You are on page 1of 11

‫מבוא לפיזיותרפיה במערכת התנועה ‪ 31‬אוקטובר ‪2006‬‬

‫ד"ר יוסף משהראוי‬

‫עבודה – לראיין אדם הסובל מכאבים‪ ,‬ולענות על השאלות שבוירטואל (טופס‬
‫חשיבה קלינית)‪ .‬וזה במקום מבחן‪.‬‬

‫אין בדיקה קלינית אחת שתענה בצורה נקודתית על כל השאלות‪ .‬יש שילוב‪,‬‬
‫חשיבה קלינית שבאה לידי ביטוי וכך מגיעים לאבחנה‪.‬‬

‫"הרבה טעויות היינו מונעים מבני אדם‪ ,‬אילו לימדנו אותם כדי לחשוב ולא מה‬
‫עליהם לחשוב" (גיאורג כריסטוף ליכטנברג)‪.‬‬

‫חשיבה קלינית – עולם ומלואו בכל תחומי הרפואה‪.‬‬
‫תהליך החשיבה ‪ – thought process‬חשיבה קלינית ופתוחה‪ ,‬ראיה רחבה‪ ,‬יריעת‬
‫ידע רחבה‪.‬‬
‫כדי לדעת לחשוב – צריך ידע‪ .‬וארגון הידע ‪ knowledge prganization‬הוא הכרחי‪.‬‬
‫יש ידע מסוגים שונים‪ .‬למשל – ‪ 5‬אנשים עם כאבי גב תחתון‪ ,‬באותו גיל‪ ,‬לכולם‬
‫אובחנה פריצת דיסק ב ‪ .CT‬מה ההבדל? אורח החיים וגורמי הפגיעה שונים אצל‬
‫כל אחד‪.‬‬
‫והכי חשוב – להיות ביקורתי לגבי הידע שלך‪ .‬לסינון אינפורמציה‪ .‬לבחינת‬
‫האבחנה‪ .‬היפותזות צריכות להיבדק החל מהשלב הראשון של ההכרות עם‬
‫הפציינט‪.‬‬
‫מטאקוגניציה – לחשוב לגבי הפעולה שאנו עושים באותו רגע‪ ,‬לחשוב האם‬
‫הפעולה היא מה שאכן צריך להיעשות עכשיו‪.‬‬

‫ארגון החשיבה הקלינית בקווים מנחים –‬
‫מכניזם של הסימפטומים‬
‫מקור הסימפטומים = ההחלטה על האבחנה הקלינית‬
‫גורמים תורמים‬
‫אמצעי זהירות וקונטרא‪-‬אינדיקציות‬
‫פרוגנוזה‪/‬צפי‬
‫ניהול‬

‫כשמתלוננים על כאב בגלל תנועה‪/‬סימפטום – יש קשר ישיר בין גירוי לתגובה‪.‬‬
‫כדי שהגירוי יהיה עם תגובת כאב הוא צריך להיות ‪.noxious stimuli‬‬
‫גירוי בפריפריה‪ ,‬עד הדורסל הורן בחוט שדרה‪ ,‬גירוי חריף פתולוגי‪ ,‬גירוי כזה גורם‬
‫לתגובה ישירה – זו מערכת פריפרית‪ ,‬אם מדובר על כאב – מערכת‬
‫נוסיספטיבית‪.‬‬
‫במיוחד סיבי ‪ C‬מקבלים גירוי ותהיה תגובה כאב‪.‬‬
‫כל גירוי‪ ,‬תרמי‪ ,‬כימי‪ ,‬מכני – גירוי‪ ,‬שגורם לכאבים‪.‬‬
‫עם הגירוי באה מערכת עצבית ספציפית פריפרית‪ .‬אם זה תופס את‬
‫המערכת העצבית זה ‪ .peripheral neurogenic nociception‬למשל – זרמים‪,‬‬
‫נמלים‪ ,‬כאב חריף‪.‬‬
‫וכאב שאין לו סימפטום ברור‪ ,‬אין קשר ישיר בין גירוי לתגובה – סימפטומים‬
‫ביזאריים – כנראה גירוי במערכת המרכזית (דורסל הורן ומעלה‪ ,‬מסלולי כאב‬
‫בחוט השדרה והמח)‪.‬‬

‬חולשה‪ .‬‬ ‫מקורות הסימפטומים‪:‬‬ ‫מקומיים‪/‬לא מקומיים‪ .‬או כשהוא נמתח?‬ ‫בעיה בקפסולה‪ .‬ואם למשל כואב לחולה כשהוא מוריד את החולצה – באיזה‬ ‫מהשלבים של ההורדה כואב? אם זה קורה כשהמפרק "מעוך"‪ .‬לשאול גם על פונ' המתאימות‬ ‫לאורח החיים של הפציינט‪ .‬פציעות קודמות‪ .‬‬ ‫כאבים לא מקומיים – שתי קטגוריות‪ :‬כאב מוקרן – ‪ projective‬וכאב מושלך –‬ ‫‪.‬הרמת היד למעלה להוריד משהו מהארון – סגיטלי‪ .‬אפשר להתחיל בשאלה פתוחה וכללית (מה הכי מפריע לך)‪ .‬באיזו יד עונים לו‪ .‬‬ ‫מערכת חמישית – ‪ – affective‬גם מצב רגשי תורם למצב הפיזי‪.‬רקמה רכה‪.‬בגלל לחץ על הסיאטיק וצפיפות בפוראמן בין החוליות (ספיינל‬ ‫סטנוזיס‪ .‬‬ ‫כשמראיינים את החולה אנו נרצה לדעת את כל הפונקציות בכמה היבטים ויש‬ ‫לכך סדר‪ .‬אלא‬ ‫לשאול פונ' הקשורות לכמה פרמטרים‪ .‬‬ ‫צריך לקחת בחשבון שאדם שמגיע למכון פיזיו' יכול לחכות חודשיים לתור‪ .‬פתיחת חלון – מישור פרונטלי‪ .‬גם‬ ‫עבודה וגם תחביבים‪ .‫גירוי פתולוגי במסלולים אוטונומיים – חום‪/‬קור‪/‬יובש‪/‬דופק מהיר‪/‬שריפה וכד'‬ ‫– סימפטטי או פרהסימפטטי? לפי מרבית הסימפטומים‪.‬מערכת עצבית‪ .‬צריבה וכן‬ ‫הלאה‪ .‬כדי שנוכל לבחון‬ ‫אנטומית את כל מה שקשור‪ .‬האם הוא קבוע‪/‬בא והולך‪.‬מאיפה מתחיל ואיפה נגמר‪ .‬מה מקל‪ .‬‬ ‫התנהגות הסימפטומים – מה מחמיר‪ .‬‬ ‫עצמות‪ .‬‬ ‫כשלמישהו כואב –‬ ‫שואלים – מה הבעיה העיקרית שבגינה ניגשת לטיפול עכשיו?‬ ‫וכך ניתן להבין מה התנועה העיקרית – כאב‪ .‬ארגונומיות‪ . thoracic outlet syndrome‬‬ ‫המושלך – סגמנטלי‪ .‬אלא למה אתה פה‪.‬‬ ‫המפתח הוא פונקציות‪ .‬‬ .‬מערכת‬ ‫ויסצרלית‪ .‬התמונה דלקתית‪.‬ניורולוגי)‪ .‬ומה מרגיע? עמידה? הליכה? עצירות‬ ‫במרחקים קבועים?‬ ‫חשוב לדעת גם מה ההיסטוריה הרפואית‪ .‬גם מבחינת‬ ‫עמוק‪/‬שטחי‪ .‬חוסר יציבות‪ .‬ומה ההתנהגות במהלך ‪ 24‬שעות‪.‬‬ ‫לסירוגין‪ .‬מה מחמיר את הכאב ומה מקל עליו‪.‬שורף וכו'‪ .‬ככל שהכאב קבוע‪ .‬לתת לפציינט לתאר‪ .‬ואולי‬ ‫התלונה העיקרית שלו עכשיו שונה מהתלונה שבגינה הוא הגיעה‪ .‬סוג הכאב – עמום‪ .referred‬‬ ‫המוקרן – גירוי כלשהו של מערכת עצבית (לחץ על שורש עצב או כאב רדיקולרי‪.‬כאב שמושלך לאזורים האנטומיים שמעוצבבים על אותו‬ ‫סגמנט‪ .‬למשל למישורים השונים – שואלים על‬ ‫פונ' בכל מישור‪ .‬‬ ‫ואז – מה מחמיר את הסימפטום‪ .‬רוב המקרים הם גם וגם‪.‬‬ ‫‪)CTS.‬למשל‬ ‫התדרדרות‪.‬‬ ‫חשוב ללכת בצורה מסודרת אנטומית ולא לפספס שום דבר שיכול לגרום‬ ‫לסימפטומים‪:‬‬ ‫מפרקים‪ .‬‬ ‫למשל – צליעה לסירוגין – ‪ – intermediate claudication‬יכול להיות בגלל רקע‬ ‫וסקולרי (סוכרת)‪ .‬רקמה רכה‪ .‬רצועות‪ .‬התנהגות‬ ‫הסימפטומים‪.‬לא שואלים מה כואב‪ .‬מתי זה כואב יותר – בלילה או בבוקר‪ .‬מערכת וסקולרית‪ .‬כל מיני גורמים‪ .‬טיפולים קודמים וכן‬ ‫הלאה‪.‬גבולות הכאב חשובים מאוד‪ .‬שריר‪ .‬ואז הסגמנט יהיה בעייתי ויפיק פולסים שיגררו כאב (שריר‪ .‬סגירת חזיה‬ ‫– בכל המישורים‪ .‬חד‪ .‬עצמות‪.‬ויסצרה)‪.‬בעצבים וכן הלאה‪.‬‬ ‫צריך לדעת בדיוק מה מקום הכאב‪ .‬איפה מונח הטלפון‪ .

‬והאם‬ ‫מבנים אחרים שמעוצבבים מאותו סגמנט גם בעייתיים? וזה סקונדרי אימפינג'מנט‪.‬אם לא עזר בעבר‪.‬אבל אם זה מצב של התחלה ספונטנית של כאבים –‬ ‫הולכים לפי הסדר הקודם – מיקום‪ .‬‬ ‫ואז – היסטוריית הסימפטומים‪ .‬למשל אם למישהו יש פלטפוס‪.‬או אם יש שריר חלש‪ .‬במצב אקוטי (ניתוחים‪ .‬האם יש מצב כרוני שפתאום התדרדר‪ .‬‬ ‫למשל מה יכול לעשות ספאזם בשריר? יריות עצביות‪ .‬או שכל השרירים חזקים אבל לא מתוזמנים בזוית מסוימת‪ .‬מה‬ ‫התפתח ולמה‪ .‬האם הפתולוגיה יציבה‬ ‫או כל הזמן מתדרדרת ‪ .‬ויש כאבים בגב תחתון‪ .‬‬ ‫ומה יכול להביא לגירוי עצבי שהוא לא פרוג'קטד פיין – גירוי של הסגמנט‬ ‫שמעצבב את הסבסקפולריס (‪ )C5‬שמביא לספאזם סבסקפולריס וכו'‪ .‬שפוגע באיזון קדמי‪-‬‬ ‫אחורי במנח ההומרוס בגלנוייד‪.‬‬ ‫הטיביה והפמור נכנסות לאינטרנל רוטיישן‪ ..‬‬ ‫גורמים התורמים לביטוי הסימפטומים‪:‬‬ ‫סיבות פיזיקליות‪ .‬אין איזון‪..‬מתי‬ ‫למשל נטפל רק בגורמים התורמים מאשר בכאב עצמו – למשל אם המצב חריף‬ ‫מאוד‪ .‬או בשניהם‪ .‬‬ ‫שגורמת לאימפינג'מנט או לבורסיטיס והכל כואב‪ .‬מה קרה לאחרונה שהביא אותו לטיפול‪ .‬היסטוריה‪ ..‬‬ ‫לפני חודש או יומיים‪ .‬איך זה התחיל (ספונטני‪/‬תנועה חדה‪/‬טראומה)‪ ..‬למשל נוקשות לאורך זמן‬ ‫מעידה על דלקת‪.‬התנהגות‪ .‬עידוד וכן הלאה‪ .‬יש היסטוריה עכשווית והיסטוריה‬ ‫כללית‪ .‫ושואלים כמובן גם על מה שמקל על הסימפטומים‪ ..‬ולטפל בגורמים לה‪ .‬סביבתיות‪ .primary impingement‬או למשל אם יש אוסטיאופיטים שגורמים‬ ‫לזה‪.‬ויהיה אימפינג'מנט‪.‬שגרם לצביטה ולדלקת בגיד‪.‬אולי יש לו כאבים בבוהן‬ ‫של הרגל ובגלל זה התנועה שלו בכתף תהיה שונה‪ ...‬תיאור‪ .‬מאפיינים‪ .‬למשל אם התחילו כאבים‬ ‫סתם או שהוא סובב את הרגל ובגלל זה כואב‪ ..‬‬ ‫צריך לאבחן את פתולוגיה‪ .‬זה יכול להסביר לגבי מהות הפתולוגיה‪ .‬מגורה מאוד וא"א לגעת בכלל באזור – עושים הרגעת שרירים מסביב ע"י‬ ‫טיפול סגמנטלי‪.‬‬ ‫והקינמטיקה תהיה לקויה בתנועה מסוימת‪ .‬חשיבה דינאמית‪.‬לאורך זמן (‪ .‬מכניסים אותו לפונ' – כל עוד המצב לא אקוטי‬ ‫ורואים מה קורה‪ .‬‬ ‫ועוד דוגמא לסקונדרי אימפינג'מנט בכתף – סרטוס אנטריור שנחלש בגלל יציבה‬ ‫לקויה ומשבש ריתמוס סקפולו‪-‬הומרלי‪ .‬כמו סבסקפולריס וסרטוס – ספאזם בהם‪ .‬וזה מצב ראשוני בגלל סיבות‬ ‫ראשוניות ‪ .‬‬ ‫כלומר הסיבה לצריבה אינה ישירה אלא משנית למצב אחר‪.‬ביומכניות‪ .‬‬ ‫ההיסטוריה היא סוג הפתולוגיה‪ .‬‬ ‫‪ – SLR‬הרמת רגל ישרה לבדיקה של לחץ על שורשי העצבים בגב התחתון‪.‬פיזיולוגיות ותרבותיות‪ .‬אם זה‬ ‫מצב לא תפקודי חריף – קודם כל היסטוריה‪ .‬אבל צביטה בכתך יכולה לנבוע מגורמים חיצוניים יותר – למשל הפרעה‬ ‫בתנועת הסקפולה על הצלעות‪ .‬לחץ על‬ ‫העצב או על שורש העצב – לחץ שגורם לכאב זה פרוג'קטד פיין שעשה ספאזם‬ ‫שגרמה למכניקה לקויה‪ .‬וזה‬ ‫ישבש את המקצב הסקפולו‪-‬הומרלי‪ .‬‬ ‫שינוי סביבת עבודה‪ .‬‬ .‬האם היתה בעיה לפני כן‪.stability of the disorder‬חשוב מאוד גם לשאול על‬ ‫טיפול קודם‪ .Differential diagnosis .‬מכוון מה לעשות ומה לא‪ .‬בכאב עצמו‪ .‬‬ ‫אבחנה מבדלת פונקציונלית‪ .‬אז עושים אקסטנשן‬ ‫בגב‪ .)present history & past history‬מתי התחילו הסימפטומים‪.‬יותר מדי רוטציה ואקסטנשן‬ ‫בגב (היפרלורדוזה) למשל‪.‬עדיף פשוט להשתמש בשרירי בטן‪.‬שברים וטראומות חריפות)‬ ‫שואלים ישר מה קרה‪ .‬‬ ‫האם זה מצב כרוני‪ .‬עומדים עקום‪ ....‬למשל טנדיניטיס ברוטטיטור קאף‪.‬ואם יש פגיעה בלונג תוראסיק נרב – הוא‬ ‫משתתק‪ .‬למשל הדרכה‪.‬‬ ‫חשוב לעשות ניתוח פונקציונלי ומבני של הפונ' הכואבת‪ .‬גירוי יתר עצבי‪ ..‬איך התפתח המצב מאז ועד עכשיו – האם השתפר או‬ ‫החמיר‪ ..

‬‬ ‫זה מצב הדורש זהירות רבה כדי להמנע מהתדרדרות‪.‬האם ירדת לאחרונה במשקל באופן בולט (חשש לסרטן)‪.‫אמצעי זהירות והתוויות נגד – חשוב גם לשאול בראיון מה אסור לעשות כבדיקה‬ ‫ובטיפול‪ .‬‬ ‫בבדיקה ובטיפול לא נפיק סימפטומים או כאב‪ .‬בעיקר הגורם הקשור לכמה זמן לוקח‬ ‫להירגע‪..‬חשוב לדעת מהי החריפות‪/‬גריות פני הבדיקה כדי שלא‬ ‫נזיק‪.‬למשל מישהו שלקח קורטיזון הרבה כילד ולכן יש לו‬ ‫אוסטיאופורוזיס (לקח בגלל אסטמה) – חשוב לשאול אם לוקחים סטרואידים‬ ‫עכשיו או בעבר! ניתוחים מהעבר‪ .behavior of symptoms‬‬ ‫‪ – Progression‬מידת התקדמות הפתולוגיה‪ .‬‬ ‫האם הכאב שיש לך מונע ממך לבצע פעולות מסוימות? לכן חומרת הכאב תתבטא‬ ‫גם בפונקציונליות שלו‪ .‬כפל ראיה‪ dysphagia .‬ו ‪ – drop attacks‬למישהו שיש את זה ‪ /‬חלק‬ ‫מהסימפטומים הללו – מעיד על בעיה בורטברל ארטרי‪ .‬‬ ‫‪ – Moderate irritability‬לוקח זמן רב עד שמופיע‪ .‬‬ ‫יכולה להיות מידה דינאמית של איריטביליות – ‪.‬עושות‬ ‫סדר בחשיבה הקלינית‪.‬למשל מכאב באצבע – כאב בכתף‪.‬מחלות (לפרט מחלות‪.‬אבל בעצמה המציקה‬ ‫למטופל‪ .‬תרופות‪ .‬היסטוריה משפחתית של מחלות‪ .continuent of irritability‬‬ ‫נשאל על איריטבליות בשלב של ‪.‬ניתן לבקש מהמטופל לערוך בדיקה‬ ‫מלאה ללא חשש‪ .‬תמיד יהיה ‪ very‬אבל לא כל ‪ very‬הוא‬ ‫אקוטי‪ .‬מספיק שפרמטר אחד חיובי‪ .‬‬ ‫שלא לפספס)‪ .‬במצב זה בטיפול נוכל להגיע עד לסף‬ ‫הכאב הראשוני‪.‬עצמת הסימפטום‬ ‫כאשר הוא מגיע – נסבל או לא‪.‬‬ ‫*תודה לקרן על הסיכום!‬ ‫‪ – Severity/irritability‬מרכיב חשוב בראיון לצורך הסקת מסקנה – להבין‬ ‫מהראיון מה רמת החומרה או חריפות הפתולוגיה ומה רמת הגריות של הפתולוגיה‪.‬‬ ‫ועוד אמצעי זהירות – לשאול על מצב הבריאות הכללי‪ .‬האיריטביליות אינה קבועה ויש לשים לך לכך ולהיות ערניים‪.‬בעיות בליעה‪.‬‬ .‬נגיע עד מצב של אי נוחות‪.‬‬ ‫‪ 3‬התכונות הנ"ל יוצרות ‪ 3‬דרגות –‬ ‫‪ – Non irritability‬שום פרמטר אינו חיובי‪ .‬האם יש‬ ‫לחולה תיאבון‪ .‬‬ ‫‪ 6‬הקטגוריות מהשיעור הראשון – יש לחשוב עליהן במהלך כל הראיון‪ .‬כמו כן גם כמה זמן לוקח לסימפטום להירגע לאחר הגירוי – זה‬ ‫מורה על מידת ההתלקחות של הסמפטום – איריטביליות‪ .‬למשל לא לחמם עמוק אשה בהריון‪.‬‬ ‫מספר הפעמים שצריך לעשות את הגירוי כדי לגרום להופעת הכאב מורים על‬ ‫מידת הגריות‪ .‬פרהאסטזיה בצורת‬ ‫אוכף‪saddle anastesis .‬‬ ‫וברביע התחתון – דברים שקשורים לקאודה אקווינה – סינדרום קאודה אקווינה –‬ ‫אינקונטיננס (אי שליטה על סוגרים) ונימול בין הרגליים‪ ..‬‬ ‫‪ disarthria‬בעיות דיבור‪ .‬‬ ‫חמשת ה ‪ D – dizziness‬סחרחורת‪ diplopia .‬שני גורמים או יותר חיוביים‪ .‬‬ ‫‪ – Very irritable‬אדם במצב אקוטי‪ .‬‬ ‫ההיסטוריה – תתן את ההחלטה לגבי יציבות הפתולוגיה‪.‬זה כשלמישהו יש בעיה‬ ‫ברביע העליון‪.

‬לדעת לעשות אמפליפיקציות ע"י התשובות‬ ‫המתקבלות‪ .‬רקמת צעירים מול מבוגרים‬ ‫למשל‪.)history & post history (Hx & PHx‬‬ ‫ראיון חולה –‬ ‫יתרונות‪ :‬מהירות השאלות‪ .‬‬ ‫‪ – Lifestyle‬סגנון ואיכות חיים‬ ‫‪ -Personal profile‬אופי החולה – עצבני‪ .‬ספזם שרירי‪ .‬סדק באגן‪ .‬הוא עושה משהו שמשפר אותו?‬ ‫‪Mechanical/inflammatory balance‬‬ ‫ככל שהמצב פחות איריטבילי הפרוגנוזה טובה יותר‬ ‫ככל שהסימפטומים מלווים אותו ‪ 24‬שעות ביממה הפרוגנוזה גרועה‬ ‫רמת הטראומה מראה על הפרוגנוזה‬ ‫ציפיות החולה – כשאינן תואמות את המצב בשטח זה בעייתי‪ .‬לכת בצורה‬ ‫פרוגרסיבית והגיונית בחשיבה‪.‬פריצת דיסק‪ .‬‬ ‫ראיון –‬ ‫איך החולה הגיע אלי?‬ ‫שלום‪ .‬‬ ‫האם הוא מתעורר בלילה מכאבים – דלקתי‪..‬‬ ‫חסרונות‪ :‬לא ללכת בצורת רוטינה בזמן השאלות‪ . body chart.‬‬ ‫מכאניזם הסימפטום – נוסיספטיבי‬ .‬‬ ‫‪.‬רגוע‬ ‫‪ – Healing potential‬אם הרקמה מאפשרת החלמה אני נעשה זאת אך אם‬ ‫מלכתחילה הרקמה שבירה ובעייתית מבחינת אספקת דם לא נצפה ליותר מדי או‬ ‫לאותם סיכויים כמו מצב דומה עם רקמה בריאה‪ .‬להצביע במדויק)‬ ‫איפה בדיוק ממוקם הכאב?‬ ‫עולות אפשרויות – טראומה‪ .‬פחות אינטראקציה עם החולה‪.‬מה שמך?‬ ‫מה הבעיה העיקרית שבגללה באת?‬ ‫אמרת שיש כאבים באזור‪( ..‬לבדוק אותן כל הזמן בראיון ובטיפול‬ ‫לא להיות נוקשים בתשובה שלנו – אם הכאבים כאלה‪ .‬לדעת למה לצפות‪.‬‬ ‫בראיון צריך לענות על ‪main complaint.‬‬ ‫כשהכאב קבוע – דלקתי‪.‬כך נוכל לעזור ולא התרופות האנטי‪-‬דלקתיות‪.‬‬ ‫גורמים הקובעים פרוגנוזה –‬ ‫האם הבעיה יותר מכאנית או יותר דלקתית? בשבילנו רצוי שהבעיה תהיה יותר‬ ‫מכאנית‪ ...‬פתולוגיה‬ ‫מפרקית‪.‬אז בהכרח הבעיה היא ‪.‬לברר ולבדוק ששאלתי על כל האזור הרלוונטיים‪ .‬מצד שני מוטיבציה‬ ‫זה מעולה‪.X‬‬ ‫לחשוב על אופציות נוספות‪.‬‬ ‫גם כשנטפל – חשוב לשמור על ראש פתוח‪.‬קובעים זאת במהלך הראיון – הצפי שנשפר את מצב‬ ‫המטופל ב ‪ .‬‬ ‫הוא כשהוא מתעורר מהכאב‪ .‬‬ ‫‪-Management‬‬ ‫לנסות להיזכר האם שאלנו גם שאלות פתוחות ולא רק ממוקדות‬ ‫לא להניח הנחות‪ .‫‪ – Prognosis‬סיכויי החלמה‪ .505‬ב ‪ 80%‬וכן הלאה‪ . behavior of symptoms.‬להציב השערות‪ .

‬‬ ‫בדיקה פיזיקלית –‬ ‫רמזים מהראיון‪ .‬‬ ‫אינדיקציה ברורה לעשות בדיקה ניורולוגית – כשהחולה אומר שרגל אחת חלשה‬ ‫מהשניה‪ .‬‬ ‫בדיקה של תנועות פיזיולוגיות ואקססוריות למשל הן בדיקות שגרה‪.‬‬ ‫בדיקה מלאה – מצב לא דלקתי‪ .‬איזה מבנים ומערכות‪ .‬‬ ‫חייבים לבדוק כל גורם פוטנציאלי שעשוי לגרום לסימפטומים‪.‬‬ ‫האם יש צורך בבדיקה ניורולוגית לחולה? תחושה‪ .‬‬ ‫בדיקה מוגבלת – מתייחסת למהות החולה והפתולוגיה – איריטביליות‪ .‬למשל‪.‬באיזה מידה להיכנס לסימפטומים בבדיקה‬ ‫הפיזיקלית‪.‬‬ ‫אי אפשר לקבוע את הפרוגנוזה עדיין‪ .body chart‬‬ ‫התנהגות הסימפטומים – מה מחמיר את הכאב‪ .‬בייחוד אם למשל היה סיבוב בברך או משהו כזה‪.‬‬ ‫האם כשיש כאב גב וכשכואב שם כואב גם בברך – מה זה אומר על הפרוגנוזה?‬ ‫טובה – כי בטיפול באחד השני ישתפר‬ ‫גרועה – יותר בעיות‪ .‬‬ ‫חשוב להחליט לפני הבדיקה הפיזיקלית אם הבדיקה תהיה מלאה או לא‪.‬שהוא בדיקה סובייקטיבית ינווטו ואתנו לבדיקה פיזיקלית‪ .‬לא מבצעים אם יש בדיקה‬ ‫ניורולוגית לקויה‪.‬‬ ‫חשוב לא להיתקע על אבחנה של רופא אלא לבדוק גם מעבר לכך‪ .‬אם כואב‬ ‫יותר במתיחה – בעיית קפסולה‪.‬‬ ‫הבדיקה הפיזיקלית – לבדוק גם בחוברת‪.‬בהתייחסות לכל סימפטום בנפרד‪.‬‬ ‫בדיקה ניורודינאמית – בודקת את תנועתיות העצב‪ ..‬המצב חמור שזה כבר מקרין לרגל‪.‬כח ורפלקסים זה בדיקה‬ ‫ניורולוגית‪.‬כשהוא מופיע? ‪1-10‬‬ ‫תחושת הכאב מלווה בתחושות נוספות? תופעות נוספות?‬ ‫האם את סובלת ממחלות? עברת ניתוחים? נוטלת תרופות?‬ ‫האם ירדת במשקל? תיאבון תקין?‬ ‫האם יש נימול ברגליים? בידיים?‬ ‫האם יש בריחת שתן? (בהקשר ‪)quada equine‬‬ ‫כל הנ"ל קשורים ל ‪.‬אולי למשל‬ ‫יש אוסטיאוארתריטיס בברך‪ .‬מה‬ ‫נבדוק‪ ..‬גיל‪ .‬מצד שני אולי זה חלק מהבעיה – אולי יש לחץ על‬ ‫עצב שמתבטא בכאבים עזים בברך‪.‬‬ ‫בעיה במפרק פאסט בגב – במתיחה – אם הכאב משתחרר – זה השריר‪ .‬‬ .‬צריך עוד הערכות‪.‬וכן‬ ‫הלאה‪.‬‬ ‫לנסח את השאלה כך שתהיה ברורה לחולה – מה אתה עושה‪ . ‫האם יש כאבים נוספים שאת סובלת מהם?‬ ‫הכאב חד או עמום?‬ ‫עמוק או שטחי?‬ ‫כואב כל הזמן? מפריע עכשיו?‬ ‫מה עצמת הכאב‪ .‬‬ ‫בדיקת יציבות מפרק – בדיקה מיוחדת‪.‬וגורם לכאב? מה‬ ‫הכי מחמיר את הכאב? וכו'‪.

‬לבדוק‬ ‫לעומק‪..‬‬ ‫כל פתולוגיה – בגלל מצב אבנורמלי‪ .‬תחושה‪ .‬‬ ‫להיות דינאמי‪..‬ומתוך מחשבה שהטיפול יועיל‬ ‫לו‪.‬‬ ‫רפלקסים‪ .‬‬ ‫ולא לעשות למשל ‪ quick test‬בצוואר לשלול אותו כמשפיע על הכתף‪ .‬והאם יש פתולוגיה רלוונטית מודעת‪..‬לא כל מצב אבנורמלי מוביל לפתולוגיה‪.‬‬ ‫בדיקה מוגבלת – במצב אקוטי‪ .‬קצב ההתקדמות‪ .‬יש להתאים את עצמנו לחולה ולא ההפך‪.‬‬ ‫ההחלטה למהות הבדיקה – לפי חומרת ההפרעה‪ .‬‬ ‫אם עדיין אנו חושבים שהתנועה שעשינו רלוונטית למרות שלא יצא כאב‪ .‬‬ ‫כל המבנים שהנחתי שיכולים להשליך או להקרין לאזור מחוייבים גם הם בבדיקה‪.‬היפרטרופיה וכן הלאה‪.‬‬ ‫למשל אם המצב מאוד אקוטי באזור הכאב – מתחילים טיפול מסביב וכמובן‬ ‫בדיקה גם מסביב‪.‬להרים נגד התנגדות וכד' –‬ ‫‪.‬התדרדרות במצב‪ .‬אחרי טראומה – תאונה‪ .‬‬ ‫בבדיקה מוגבלת – מנסים לא להפיק את הסימפטום הרלוונטי החריף‪.‬‬ ‫כמובן במצב איריטבילי א"א לתקן ככה את האבנורמליות‪.‬מפרקים‪ .‬‬ ‫צריך לבדוק את כל הגורמים הרלוונטיים המיידים‪ .‬‬ ‫למשל חולה עם אוסטיאופורוזיס קשה שיש לה עוד סימפטומים‪ .‬אפשר‬ ‫לנסות לגרות קצת יותר‪ :‬לעשות כמה פעמים רצופות‪ .‬‬ ‫מתוך מחשבה לא להחמיר את מצב החולה עכשיו‪ .‬‬ ‫בדיקה מלאה –‬ ‫מתייחסים לעובדה שהחלטות שהתקבלו לגבי איריטביליות עשויות להיות שגויות‪.‬שבר או ניתוח)‪.‬‬ ‫בדיקות מיוחדות‪ .‬‬ ‫איך יודעים אם האבנורמליות רלוונטית – מתקנים את האבנורמליות ורואים מה אז‪.‬האם‬ ‫ההפרעה פרוגרסיבית‪ .‬וכמובן המצב‬ ‫הכללי של החולה‪.‬כשיש התוויות נגד לבדיקות‪ .‬‬ ‫יש לחלק את החולים ל ‪ 2‬קטגוריות – בדיקה מוגבלת או בדיקה מלאה‪.‬בדיקת ‪( VBI‬עורק בזילרי ורטברלי)‪.stressing structure‬‬ ‫בדיקת יציבה –‬ .‬וכן התורמים‪ .‫בדיקה פיזיקלית – איזה מבנים לבדוק? כמה לבדוק? האם יש אינדיקציה לבדיקה‬ ‫ניורולוגית (כשיש תלונה על סימפטום ניורולוגי‪ :‬כשאין קשר בין גירוי לתגובה‪ .‬נפיחות‪ ..‬תלוי במצב החולה‬ ‫וכן הלאה‪ .‬‬ ‫מה בממצא הפיזיקלי רלוונטי? מבחינת הפוט' להיות רלוונטי לפתולוגית החולה –‬ ‫הופעה אבנורמלית כלשהי – אסימטריה‪ .‬האיריטביליות שלה‪ .‬כח‪.‬‬ ‫ואם א"א לתקן את האבנורמליות – לא רק בגלל איריטביליות אלא משום שזה‬ ‫שינוי כרוני וגדול‪.‬שרירים‬ ‫עצבים באזור הכאב ובסביבתו או מה שיכול לגרום – למשל קיפוזה חריפה וכאב‬ ‫בכתף – האם הקיפוזה משפיעה ותורמת לכאב בכתף?‬ ‫לעתים רוב הבדיקה והטיפול יוקדש לאזורים התורמים ולא לגורמים המיידיים‪.

‬לשנות את תפקוד השריר ואת התפעול – לא רק‬ ‫במצב כח‪ .‬‬ ‫הפרעה באורך השריר יכולה להיות רלוונטית – אז בודקים –‬ ‫אורך שריר‬ ‫בודקים בצורה פונקציונלית (כאב בביצוע הפונ')‬ ‫סיבולת‬ ‫כח‬ ‫טסטים למעורבות וסקולרית –‬ ‫מסובך לפיזיו'‪ .‬אזורים‬ ‫מפותחים מדי או לא מפותחים כלל‪ .‬‬ ‫ולבדוק את היציבה מכל הכיוונים‪.‬כן‪.grade‬‬ ‫וחייבים לפני כל טיפול לבדוק את הטווח‪/‬ההגבלה וכמובן אחר כך כדי לדעת אם‬ ‫השתפר‪ .‫אסימטריות‪ .‬אבל מנסים –‬ ‫פרוטוקול ‪VBI‬‬ ..‬למשל שריר חלש יכול להשפיע על יציבה‪.‬‬ ‫צריך לצייר ‪ movement diagram‬של התקדמות התנועה במפרק‪.‬‬ ‫תנועת ‪ – PA‬מאחור לפנים‪ – AP .‬למשל‬ ‫(‪ paivm‬כשזה בחוליות)‪.‬‬ ‫אוסילאציות – תנועות חוזרות ונשנות באותה דרגה‪ .‬וזה כמובן משפיע על הפרוגנוזה‪.‬שינויים‪/‬מצבים נייחים לא תקינים בזוית סקפולה‪ .‬‬ ‫מבחינת היציבה‪ .‬מלפנים לאחור‪ .‬מצב סטאטי לעומת מצב דינאמי‪ .‬אסטריקס פונקציונלי‪.‬‬ ‫וגם את זה יש לבדוק‪ .posture .‬‬ ‫ואיזה עוד דברים אפשר לעשות לקבל מושג למעורבות המפרק –‬ ‫תנועות פאסיביות פיזיולוגיות – אם למשל בעמ"ש – ‪ – ppivm‬תנועות פאסיביות‬ ‫פיזולוגיות אינטר‪-‬ורטברליות‪.‬טוב גם בשביל לזהות רמאים‪.‬לטרל וכו'‪.‬או ‪ rolling‬או ‪ spinning‬במפרק‬ ‫– וזה לא משהו שהפציינט יכול לעשות לבד במודע‪ .‬באותו ‪.‬לקב' מבנין מסוימת יש בדיקות שעושים כדי לבדוק אם זה‬ ‫רלוונטי‪ .‬למשל – בדיקת אינטרורטברל ג'וינט – איך בודקים – אפשר לעשות‬ ‫תנועה פיזיולוגית‪ .‬עמ"ש‪ .‬אנחנו כמטפלים‪ .‬האם אפשר לתקן בקלות את הפתולוגיה? לעתים לא‪.‬‬ ‫צריך לבדוק כח‪ .‬יש גם רוטציות‪ .‬אורך שריר‪ .‬‬ ‫לשים לב לתנוחה הרגיעה שלו‪ .‬ויש לבדוק‬ ‫את היציבה לא רק כשאומרים לפציינט אלא גם כשהוא לא מודע לבדיקת היציבה‪.‬יש בעיתת מהימנות בכלים שלנו‪ .‬‬ ‫לכל תנועה נורמלית יש רזיסטנס שתתגבר עם התקדמות הטווח‪.‬למשל‪ .‬תנועות פאסיביות אקססוריות אינטר‪-‬ורטברליות‪ .‬‬ ‫טסטים לשרירים‪:‬‬ ‫תנועות אקטיביות‬ ‫מישוש‬ ‫כיווץ‬ ‫מתח פאסיבי‬ ‫שרירים יכולים להיות גורם תורם‪ .‬מישוש‪ ..‬‬ ‫הרי במפרק מעבר לתנועת המפרק יש גם החלקה‪ .

‬איך נעשה אבחנה מבדלת (‪ – )DD‬משנים מצבים של היד‪ .‬זה יכול להיות גם כטיפול‪ .‬והכי‬ ‫טובלבדוק פונקציה של חולה ולא סתם טווח תנועה‪.‬מכופפים ברך‪ .‬‬ .‬‬ ‫טסטים למבנים שונים‬ ‫טסטים למעורבות מערכת עצבים –‬ ‫‪ – PNF – passive neck flexion‬הרמת ראש פאסיבית כשמטופל על הגב‪ .‬‬ ‫אסטריקס פונקציונלי – סימן השוואתי‪ .‬‬ ‫וכמובן לא לחולה איריטבילי‪ .‬כמה התנגדות יש‪ .‬‬ ‫‪ – SLUMP‬בדיקה בישיבה במישור סגיטלי‪ .‬מה אחרי הטיפול‪ .‬בודק גירויים‪.‬זה מותח את הפמורל נרב‪.‬נותן מידע על המרכיבים המעורבים בבעיה וגם ‪DD‬‬ ‫כשעושים שינוי מינמלי של הפונ' (להויד אדוקציה למשל או משהו כזה)‪ .‬ובאיזה‬ ‫חלק של הטווח‪ .‬לאולנר‬ ‫נרב צריך פלקשן במרפק ורדיאל דיויאשן‪.‬‬ ‫‪ – PRONE KNEE BEND‬שכיבה על הבטן‪ .‬‬ ‫עושים אוסילציות לבדיקה‪ .‬למקרי פריצת דיסק וגירוי הסיאטיק‪Straight leg raise .‬מה לפני טיפול‪ .‬להגיע לסימפטום קל של כאב‪.‬ולאו דווקא השריר הוא‬ ‫הבעיה‪ .‬‬ ‫•כשיש תלונת חולה על ניורו'‬ ‫•סימפטומים בגפיים‬ ‫•היסטוריית טראומה‬ ‫•מצב מתדרדר‪/‬מחמיר‬ ‫וכמובן צריך גם לבדוק את הפונ' הבעייתית של החולה‪ .‬ולפי‬ ‫זה‪ .‬‬ ‫בדיקות משולבות‬ ‫מישוש עצבים‪.‬תחושה‪.‬יציבה‪/‬תנועה‪ .‬בודקים תגובה מיידית‬ ‫לכאב‪ .‬‬ ‫מכניסים את העצב לסטרס‪ .‬דורסי פלקשן בכף היד‪ .‬אקסטנשן‪ .‬רפלקסים‪ .‬אפשר להיכנס לתחילת‬ ‫הטווח‪ .‬ללא‬ ‫שום התנגדות‪.‬אקסטרנל רוט‪ .‬בכתף‪ .‬עושים בהדרגה‪.‬זה‬ ‫מותח את חוט השדרה‪ .‬למצב דלקתי ואיריטבילי‪ .‬מורידים ראש ומיישרים את הרגל‪.‬איך נדע‪ .‬‬ ‫אינדיקציות לבדיקה ניורולוגית‪ :‬כח‪ .‬ללכת לגורם התורם הפונ'‬ ‫של החולה‪ .‬‬ ‫דרגה ‪ – 1‬אוסילציה מינימלית שכמעט לא רואים‪ .‬וסייד פלקשן בצוואר‪.‬אוסילציה = הלוך ושוב‪.‬‬ ‫‪ – ULTT's – UPPER LIMB TENSION TEST‬למשל איך מותחים את המדיאן‬ ‫נרב‪ :‬אדדקשן‪ .‬לחלקו‪ .‬אוסילציות בדרגות מסויימות‪ .‬לכולו‪ .‬‬ ‫‪ – SLR‬הרמת רגל‪ .‬לשחרר דיסטאלית את כף היד למשל‪ . ‫דופק בעורקים שונים‬ ‫‪ – TOS – thoracic outlet syndrome‬טסטים לזה‪.‬והאם יש כאב מעורב‪.‬‬ ‫תנועות פיזיולוגיות ואקססוריות – להערכה של תנועה‪:‬‬ ‫חשוב לציין בדיאגרמת התנועה‪ .‬‬ ‫אם נרצה לדעת אם משהו מפריע למערכת העצבית‪ .‬וכמובן‬ ‫טוב להערכה מחודשת‪.‬מעריכים את התנועה‪ .

‬לא בגלל הטווח‪.‬‬ ‫אם טכניקה לא עזרה – מנסים שוב ולא עוזבים מייד‪ .‬‬ ‫חובה לתת הוראות ברורות לחולה‪ .‬בגלל איריטביליות‪ .4‬במצב סבאקוטי‪treat resistant .‬לא מספיק לטפל בכאב בתנועה או בתנוחה‬ ‫מסוימת‪ .75%‬עד ‪100%‬‬ ‫ואם אין כאבים ב ‪ ++3‬או אי נוחות קלה – סימן שהמפרק נקי‪.‬כלומר לטפל בפונ' שמפריעה‪ .‬‬ ‫‪ respecting pain‬זה דרגה ‪ 3‬ולא מתאים ל ‪.‬דרגה‪.‬להעמיס על‬ ‫הפונ'‪ .‬התנועתיים הם שניים – פיזיולוגי או‬ ‫אקססורי‪.‬הטיפולים הפאסיביים שלנו‪ .‬לפני ביצוע כל תנועה‪ .‬ואפשר אז להזיז‬ ‫קדימה ללא התנגדות‪.‬ישיר או עקיף‪/‬תורם‪ .‬אז דרגה ‪ 4‬טובה יותר מ ‪ .75%‬‬ ‫עד ‪ .‬‬ ‫אם הטווח נקי והסימפטום גם – מסמנים בשני "ויים"‪.‬מזיזים לאחור‪ .3‬במצב‬ ‫כרוני נוקשה – מתחילים ב ‪ .‬וכמובן להדריך ואפילו להעביר לקב' להשלמת‬ ‫הטיפול‪ .‫דרגה ‪ – 2‬אמפליטודה גדולה‪ .‬‬ ‫לגרות אותו ולהפיק אותו בדיקה אם המצב לא אקוטי‪.‬‬ ‫‪ – 'P‬עצרתי איפשהו‪ .‬שיעצור אותנו באי נוחות ולא בכאב‪.‬‬ ‫דרגה ‪ – 3‬אמפליטודה גדולה‪ .‬ועושים הערכה מחדש של האסטריקס‬ ‫הפונ' ושל האסטריקס התנועתי‪.‬שידע מתי‬ ‫לעצור אותנו‪ .‬צריך למצות את הטיפול‪ .‬‬ ‫דרגה ‪ – 4‬אמפליטודה קטנה בטווח הסופי‪ 50% .‬מהירות גבוהה‪ .3‬ואם לא עוזר – ‪ .‬עד ‪++4 .‬‬ .‬צריך לטפל בכל גורם אפשרי‪ .‬ללא התנגדות‪ .VV.‬ולא עזרה שוב – להוסיף‬ ‫זמן‪ .‬מהירות‪ .‬ולבדוק שהמצב השתפר‪ .‬לעתים אנו‬ ‫נעזוב את המקור המיידי לכאב והולכים לגורם העקיף‪ .‬יכולות‬ ‫טיפול (אם למשל צריך ניתוח) וכד'‪ .‬שלא נגיע לכאב עם חולה איריטבילי‪ .100%‬חשוב אם יש התנגדות עקשנית‪ .‬‬ ‫אפשר לעבוד גם על הסחוס ולא רק על העצם‪ .‬‬ ‫מישוש –‬ ‫תקשורת עם הפציינט‬ ‫פוזיציה של העצמות‬ ‫שינוים ברקמה רכה‬ ‫השפעה על סימפטומים – האם זה סימפטום נורמלי? האם זה הסימפטום הרלוונטי‬ ‫שבגינו הגיעו לטיפול?‬ ‫טיפול והסבר‬ ‫עקרונות הטיפול –‬ ‫כשהולכים לטפל‪ .‬גם אם אני אעשה לו‬ ‫תנועה אקססוריות פיזיולוגית‪ .‬עד ‪ ++3 .‬סנסיטיזציה של הסימפטום‪.‬עד ‪ 50%‬התנגדות‪ +3 .4‬‬ ‫דרגה ‪ – 5‬מניפולציה‪ .‬התנגדות‪ +4 .‬‬ ‫טיפול ראשוני לרוב ‪ 30‬שניות‪ .‬עוצרים‪ .‬אמפליטודה איטית בסוף הטווח‪.

‬‬ ‫התנועה הטיפולית תהיה איטית‪ .‬כאבים‪ ..‬אפשר לטפל בכל חלק של‬ ‫הטווח לשיפור הפונ'‪ .‬ואז טיפול‪.‬וכד'‪ .‬קודם כל‬ ‫מטפלים במה שיותר דומיננטי‪.‬‬ ‫מהות הפתולוגיה וסוג ההפרעה כמובן גם ישפיעו על הטיפול‪.‬‬ ‫חשוב להתאים את הפתולוגיה לתלונות‪ .‬כמו ליטוף של השריר‪/‬מפרק‪ .‬וכמובן להנחות את החולה גם מה לעשות‪ .‬‬ ‫ההפרעה הממוקדת גם לה יש חשיבות‪ .‬צריך לשפר את הפונ' ולהגיע‬ ‫לסוף הטווח של החולה ולא להתרחק מהמגבלה‪.‬לבצע פאסיבית את התנועה במקרה לא‬ ‫ברור‪.‬‬ .‬עדינה וקטנה בהתחלה‪ .‬‬ ‫זמן הראיון – ‪ 15‬דקות ראיון‪ 15 .‬אם המצב לא כאוב מאוד‪ .‬‬ ‫לבדוק את אותן התנועות במנחים שונים‪ .‫טיפול פאסיבי ואקססורי יכול להיות מישוש‪ PA .‬דקות בדיקה‪ .‬תרגילים‪..‬שילוב‪ .‬ובמהלך הבדיקה הגופנית חשוב כל הזמן‬ ‫לשאול על סימפטומים בעת ביצוע תנועות‪.‬כמובן הטיפול יהיה תכוף‬ ‫ככל שהמצב אקוטי יותר‪ .‬חשוב להיות גם לפי‬ ‫ריתמוס מסוים‪ .‬לא רק לטפל‬ ‫בו פאסיבית‪ .‬מונוטוני‪ .‬נוקשות‪ .