You are on page 1of 4

‫‪Facet Tropism and Interfacet‬‬ ‫‪Shape‬‬ ‫‪in‬‬ ‫‪the‬‬

‫‪Thoracolumbar Vertebrae‬‬
‫‪Characterization and Biomechanical Interpretation‬‬

‫מטרות המחקר‪ :‬איפיון וניתוח של הגודל והצורה של ‪ thoracolumbar facet & interfacet‬ביחס‬
‫למין‪ ,‬קבוצה אתנית וגיל‪ ,‬וכן ולזהות את הטווח התקין של משיכת הפאסטים בעמ"ש מותני‪ .‬למידת הצורה‬
‫של ‪ interfacet distances‬בעמ"ש נורמלי תוכל לאפשר בעתיד השוואה לפתולוגיות בעמ"ש כמו‬
‫‪ ,(isthmic spondylolysis ( pars interarticularis defects‬וכן יגביר תארויות ביומכניות חדשות‬
‫בנוגע לתנועתיות בעמ"ש‪ .‬התפקיד הביומכני המרכזי של ה‪ zygapophyseal facet joint-‬הוא להקל‬
‫על תנועה מבוקרת בין החוליות ‪ ,‬תוך הגנה על הדיסקים מפני כוחות גזירתיים ו‪/‬או כיפוף מוגבר ורוטציה‬
‫אקסיאלית‪ .‬לכן חשוב להכיר את מפרקי הפאסט על כל צדדיהם‪ ,‬שכן גודלם וצורתם יכולים להתקשר‬
‫לכמות המתח המופעלת על עמ"ש‪ ,‬ולקינמטיקה של הסגמנטים התנועתיים בעמ"ש‪ .‬לבסוף‪ ,‬הקשר בין‬
‫משיכת הפאסטים לבין פתולוגיות בעמ"ש עדיין אינו ברור‪ ,‬ככה"נ בכגלל חוסר ידע לגבי משיכת‬
‫הפאסטים‪.‬‬
‫שיטות המחקר‪ :‬מחקר זה הינו אחד משרשרת מחקרים מורפומטריים על עמ"ש הגבי‪-‬מותני באופן כללי‪,‬‬
‫ובפרט לגבי המורפולוגיה של ה‪ .ZAJ-‬החוקרים מדדו חוליות של ‪ 240‬גופות המוצגות במוזיאון‬
‫בקליבלנד‪ .‬הגופות הן של נשים וגברים‪ ,‬שחורים ולבנים‪ ,‬מהשנים ‪ ,1825-19120‬רובם ממעמד‬
‫סוציואקונומי נמוך‪ ,‬שסיבת מותם לא הייתה מחלה המשפיעה על עמ"ש‪ .‬השלדים הבאים הוצאו מהמחקר‪:‬‬
‫עמ"ש נגוע (‪ ,(spondyloarthropathies‬עמ"ש עם עקמת אידיופאטית (גוף החוליה נוטה לאטרלית באמצע הטורקס‬
‫ויש דפורמציה רוטטורית של העקומה כשכל החוליות ‪ T-L‬אסופות יחד(‪ ,‬חוליות עם שברי דחיסה או טראומות‬
‫אחרות‪ .‬השלדים חולקו ל‪ 4-‬קבוצות‪ ,‬בהתאם למין ולשיוך האתני; בתוך הקבוצות נעשתה חלוקה נוספת‬
‫לפי קבוצות גיל‪ .‬סה"כ נמדדו ‪ 4080‬חוליות ‪ ,T1-L5‬במערכת קוארודינטות תלת מימדית‪ .‬כל המדידות‬
‫נותחו באופן סטטיסטי‪.‬‬
‫הגדרת המדידה‬ ‫מדד‬
‫המרחק בין הגבול העליון והתחתון של הפאסט‪ ,‬מימין ומשמאל‬ ‫‪Facet Length‬‬
‫(‪(Rt sup+inf facet, Lt sup+inf facet‬‬
‫המרחק בין הגבול הלאטרלי והמדיאלי של הפאסט‪ ,‬מימין ומשמאל‬ ‫‪Facet width‬‬
‫(‪(Rt sup+inf facet, Lt sup+inf facet‬‬
‫במישור הסגיטלי‪:‬‬ ‫‪Interfacet width‬‬
‫•המרחק הנמדד בין הגבול העליון‪ ,‬השמאלי והימני‪ ,‬של ה‪superior -‬‬
‫‪ articular facet‬והגבול התחתון‪ ,‬הימני והשמאלי‪ ,‬של ‪inferior articular‬‬
‫‪.facet‬‬
‫•המרחק בין הגבול התחתון מימין ומשמאל של ה‪inferior articular facet -‬‬
‫במישור הפרונטלי‪:‬‬ ‫‪Interfacet height‬‬
‫•המרחק בין הגבול העליון של ‪ lt sup articular facet‬לבין הגבול התחתון‬
‫של ‪lt inf articular facet‬‬
‫•כנ"ל בצד ימין‬

‫תוצאות‪:‬‬
‫הקשר בין מימדי הפאסט והאינטר‪-‬פאסט למין‪ ,‬גיל ושיוך אתני‪ :‬הגובה הממוצע של השלדים היה‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ 1.65‬ס"מ‪ ,‬כאשר הגברים גבוהים יותר מהנשים‪ .‬המשקל הממוצע היה ‪ 55.7‬ק"ג‪ ,‬כשהגברים‬
‫כבדים יותר מהנשים‪ .‬נמצא יחס משמעותי‪ -‬אך נמוך‪ -‬בין מימדי הפאסט והאינטרפאסט‪ ,‬לבין גובה‬
‫ומשקל‪ .‬לא נצפו הבדלים משמעותיים הקשורים לגיל‪ ..‬באופן כללי‪ ,‬הפאסטים גדולים יותר אצל‬
‫גברים לעומת נשים לעומת זאת‪ ,‬היחס אורך‪/‬גובה בפאסט אינו תלוי מין או מוצא (לגבי רוב‬
‫החוליות(‪ .‬הרוחב של האינטרפאסט גדול יותר בלבנים‪ ,‬אך הגובה של האינטרפאסט אינו תלוי מוצא‪.‬‬
‫‪Measure‬‬ ‫‪Gender‬‬ ‫‪Age‬‬ ‫‪Ethnic Group‬‬
‫‪Lt sup facet length‬‬ ‫‪T1-T11, L2-L5‬‬ ‫‪T5, L5‬‬ ‫‪T7, T8, L2, L4, L5‬‬
‫‪M>F‬‬ ‫יורד עם הגיל‬ ‫‪Bl > Wh‬‬
‫‪Rt sup facet length‬‬ ‫‪T3-T11, L2-L4‬‬ ‫חסר משמעות‬ ‫‪T8, T9, L1, L4, L5‬‬
‫‪M>F‬‬ ‫‪Bl > Wh‬‬
‫‪Lt inf facet length‬‬ ‫‪T1, T3-T4, T6-T8, T11,‬‬ ‫‪T1, T7, L1-L2‬‬ ‫‪T7‬‬
‫‪L2-L3‬‬ ‫יורד עם הגיל‬ ‫‪Bl > Wh‬‬
‫‪M>F‬‬
‫‪Rt in facet length‬‬ ‫‪T5-T7, L2-L3‬‬ ‫‪T2‬‬ ‫‪T7, L1, L4’ L5‬‬
‫‪M>F‬‬ ‫יורד עם הגיל‬ ‫‪Bl > Wh‬‬
‫‪Lt sup facet width‬‬ ‫‪T2-T11, L1-L5‬‬ ‫‪T6, L5‬‬ ‫‪T11‬‬
‫‪M>F‬‬ ‫יורד עם הגיל‬ ‫‪Bl > Wh‬‬
‫‪Rt sup facet width‬‬ ‫‪T2-T11, L1, L3-L5‬‬ ‫לא משמעותי‬ ‫‪T2‬‬
‫‪M>F‬‬ ‫‪Wh > Bl‬‬
‫‪Lt inf facet width‬‬ ‫‪T2-L4‬‬ ‫לא משמעותי‬ ‫לא משמעותי‬
‫‪M>F‬‬
‫‪Rt inf facet width‬‬ ‫‪T1-L4‬‬ ‫לא משמעותי‬ ‫לא משמעותי‬
‫‪M>F‬‬
‫‪Sup interfacet width‬‬ ‫‪T1- L5‬‬ ‫לא משמעותי‬ ‫‪T2-T10‬‬
‫‪M>F‬‬ ‫‪Wh > Bl‬‬
‫‪Lt interfacet height‬‬ ‫‪T1-T10, T12-L4‬‬ ‫‪T3‬‬ ‫‪T3-T10‬‬
‫‪M>F‬‬ ‫‪Go vdhk‬‬ ‫‪Wh > Bl‬‬
‫‪Lt interfacet height‬‬ ‫‪T1-L5‬‬ ‫לא משמעותי‬ ‫לא משמעותי‬
‫‪M>F‬‬
‫‪Rt interfacet height‬‬ ‫‪T1-L5‬‬ ‫לא משמעותי‬ ‫לא משמעותי‬
‫‪M>F‬‬

‫מאפיינים של מימדי ה‪ facet, interfacet -‬לאורך עמ"ש טורקלי‪-‬לומברי‪:‬‬ ‫‪.2‬‬


‫אורך ורוחב של פאסט‪ :‬באזור הטורקלי‪ ,‬האורך והרוחב יוצרים פיזור פאראבולי‪ :‬הגודל‬ ‫א(‬
‫פוחת ב‪ ,T1-T8 -‬וגדל שוב לקראת ‪ .12T‬זה גורם להבדלים משמעותיים בגודל של הפאסטים‬
‫באיזורים הטורקליים העליונים והתחתונים‪ .‬באזור הלומברי‪ ,‬האורך והרוחב משתנים באופן חד‬
‫ומגיעים לערכם המקסימלי ב‪ .5L-‬הפאסטים הצרים ביותר הם ב‪ 6T -‬ו‪ ,12T-‬והרחבים ביותר הם‬
‫ב‪ 1T-‬וב‪.5L-3L-‬‬
‫בכל החוליות (למעט ‪ (5T, 1L‬הצד השמאלי ארוך יותר מהימני‪ .‬בחוליות ‪ 5L-3L‬היחס‬
‫אורך‪/‬רוחב נותן לחוליה צורה כמעט מרובעת בצד שמאל‪ ,‬בעוד שבחלק הטורקלי האמצעי החוליה‬
‫יותר מלבנית בצידה השמאלי‪ .‬בצד ימין של החוליות ‪ 6T-1T‬הפאסטים יותר ארוכים מרחבים‪,‬‬
‫בשונה מהחוליות הלומבריות‪ .‬היחס רוחב‪ /‬אורך הנמוך ביותר הוא ב‪ ,12T -‬שם אורכו של הפאסט‬
‫השמאלי התחתון גדול בהרבה מרוחבו‪ .‬בחוליות ‪ 5T-1T‬הפאסטים יוצרים צורה מרובעת‪ ,‬אך‬
‫בהדרגה ולקראת ‪ 12T‬מתקבלת צורה מלבנית‪.‬הפאסטים הימניים התחתונים בחוליות הלומבריות‬
‫נשארים מלבניים‪.‬‬
‫גובה ורוחב של ‪ :Interfacet‬הרוחב של האינטרפאסטים העליונים יורד בחדות מ‪ 1T-‬עד‬ ‫ב(‬
‫‪ ,6T‬ואז עולה בהדרגה עד ‪ .5L‬הרוחב של האינטרפאסטים התחתונים יורד בהדרגתיות מ‪ 1T-‬עד‬
‫‪ 5T‬ועולה לקראת ‪ .2L‬ב‪ 5L-2L-‬הרוחב של האינטרפאסטים התחתונים יורד באופן דרמטי‪ .‬ב‪-‬‬
‫‪ 5L‬הרוחב של האינטרפאסט התחתון הוא כמעט כפול מזה שב‪ .1T-‬הגובה של האינטרפאסטים‬
‫משמאל ומימין זהה עבור כל חוליה‪ ,‬ועולה מ‪ 1T-‬עד ‪ .2L‬היחס רוחב‪/‬גובה מעיד על כך שגובהם‬
‫של האינטרפאסטים גדול מרוחבם‪ ,‬מלבד בחוליות ‪ 1T‬ו‪ .5L-‬במבט אחורי‪ ,‬החוליות ‪ 3L-3T‬יצרו‬
‫צורת משולש באינטרפאסט‪ ,‬כשהרוחב הוא כ‪ ⅔-‬מהגובה‪ 1T .‬יוצר צורת טרפז (שהופך למלבן(‪,‬‬
‫כאשר הרוחב והגובה של האינטרפאסט העליון גדולים ב‪ 25%-‬מהתחתון‪ .‬ב‪ 2T-‬רוחבו של‬
‫האינטרפאסט העליון גדול ב‪ 19%-‬מהתחתון‪ ,‬והגובה > רוחב צורה מאורכת‪ .‬מ‪ 3T-‬ההפרש‬
‫קטן עוד‪ ,‬ומ‪ 5T -‬והלאה הרוחב זהה והגובה כמעט כפול מהרוחב‪ .‬מ‪ 3L-‬האינטרפאסט הופך חזרה‬
‫לצורת טרפז (אך לא באותה מידה כמו ב‪ .(1T-‬ב‪ 3J-5L-‬הרוחב של האינטרפאסט התחתון >‬
‫מהעליון‪ ,‬והאינטרפאסט הופך קצר יותר‪.‬‬

‫אסימטריה במדדי הפאסט‪:‬‬ ‫ג(‬


‫•בכל החוליות הטורקליות מלבד ‪ ,12T‬ה‪ ,LSFL > RSFL-‬ללא תלות במין או בשיוך האתני‪.‬‬
‫‪1‬‬

‫•בחוליות הלומבריות מלבד ‪.5L, RSFL > LSFL‬‬


‫•בחוליות ‪.2T, 10T-6T , LIFL > RIFL‬‬
‫•ב‪.12T , 3L-1L - RIGL > LIFL-‬‬
‫•ב‪ 4L, 5L -‬אין הבדלים‪.‬‬
‫•ב‪ .6T-1T, RSFW > LSFW -‬בכל השאר (מלבד ‪ (1L‬אין הבדל משמעותי‪.‬‬
‫•ב‪.8T-6T, 5L-4L, LIFW > RIFW -‬‬

‫דיון‪ :‬לטענת החוקרים‪ ,‬סוג זה של מחקר עדיף ע"פ מחקרים המבוצעים בעזרת דימות; עם זאת‪ ,‬הבדיקות‬
‫הקליניות המבוצעות כיום הן בעזרת טכניקות דימות‪ .‬יש דמיון בין הממצאיםי במחקר הנ"ל ובמחקר של‬
‫‪ Panjabi‬לגבי השינויים בממדי הפאסטים לאורך עמ"ש‪ ,‬וזאת למרות הבדלים בין המחקרים‪ .‬נושא‬
‫האסימטריה של הפאסטים הוזכר גם במחקרים אחרים‪ ,‬אך המחקרים האחרים לא הדגימו זאת בצורה‬
‫טובה‪ .‬הנושא של משיכת הפאסטים מעלה שאלות רבות‪ :‬האם זוהי תכונה מולדת? האם זה נובע מלחץ‬
‫מכני? האם זו תוצאה של דפורמציות קיימות בעמ"ש? מס' מחקרים קודמים תמכו ברעיון כי האסימטריה‬
‫הינה תוצר לוואי של הפרעות מסוימות בעמ"ש‪ .‬אך אם באנשים מסויימים זוהי תכונה מולדת‪ ,‬זה יכול‬
‫להוביל להעמסה לא סימטרית על עמ"ש ולגרום להתפתחות לקויה ולדפורמציות‪ .‬חוקרים מסוימים השוו‬
‫בין מבנה החוליות בעמ"ש סקוליוטי לבין עמ"ש תקין‪ ,‬ומצאו הבדלים משמעותיים; אך הם לא סיפקו כל‬
‫הסבר לקשר שבין הבדלי המבנה לבין הדפורמציות‪.‬‬
‫נושא מעניין אחר הוא הקשר שבין האסימטריה של הפאסטים לפתולוגיות בפאסטים‪ .‬האם האסימטריה‬
‫מגבירה אסמטריות פתולוגיות בעצמות המקיפות את הפאסטים? ניתן להניח כי התופעה ההפוכה למשיכת‬
‫הפאסטים בעמ"ש נורמלי (שבו צד שמאל ארוך יותר מצד ימין באזור הטורקלי‪ ,‬ולהיפך באזור הלומברי(‬
‫היא תופעה שאינה קשורה בגיל‪ ,‬וזה מחזק את ההשערה שמשיכת הפאסטים היא תופעה מולדת‬
‫שבאמצעותה הגוף מייצב ומאזן את עצמו‪ .‬העובדה שמימדי הפאסטים אינם משתנים עם הגיל‪ ,‬בעוד‬
‫שהעקומה הלאטרלית בעמ"ש סקוליוטי מתקדמת‪ ,‬תומכת ברעיון שמשיכת הפאסטים אינה נגזרת של‬
‫דפורמציה בעמ"ש‪.‬‬
‫הקשר בין צורת הפאסטים לבין מידת הרוטציה בעמ"ש במישורים השונים‪ ,‬ידוע ומוכר‪ .‬עם זאת‪ ,‬לא‬
‫ברור האם משיכת הפאסטים תורמת לתנועתיות בעמ"ש נורמלי‪ .‬לדוגמה‪ ,‬בזמנ תנועה סגיטלית של עמ"ש‬
‫(‪ ,(flex-ext‬ה‪ articualr facets -‬של ‪ ZAJ‬מבצעת תנועת החלקה (‪ ,(translatory motion‬בדיוק כמו‬
‫כל מפרק סינוביאלי רגיל‪ .‬כמות התנועה המתאפשרת ב‪ ZAJ-‬תלויה חלקית בגודל של מפרקי הפאסט‬
‫(כמו במשטח חיבורי של כל מפרק אחר(‪ .‬לפיכך‪ ,‬כשהפאסטים בצד אחד ארוכים יותר מבצד השני‪,‬‬
‫התנועה מבוזרת ונוטה אל הצד של הפאסט הקצר יותר‪ ,‬כתוצאה מאפקט רוטטורי מסביב לציר של‬
‫הפאסט הקצר‪ .‬לפי תאוריה זו‪ ,‬האסימטריה במימדי הפאסט עשויה להחליף תנועה פשוטה במישור אחד‪,‬‬
‫לתנועה מורכבת ורב מישורית‪ .‬מחקר קודם של הכותבים הדגים אף הוא את האסימטריה בכיווני‬
‫הפאסטים‪ .‬השילוב בין אסימטריה זו לבין המימדים הלינאריים של הפאסטים מחזקת את הימצאות‬
‫האסימטריה של הפאסטים בעמ"ש טורקלי‪-‬לומברי‪ .‬המאפיין המורפומטרי הזה יכול להוביל לתנועה‬
‫משולבת בעמ"ש‪ ,‬בכל פעם שה‪ articular facets -‬מחליקים זה ע"ג זה בתוך ה‪ ,ZAJ-‬המסתיימת‬
‫בתנועת רוטציה אוטומטית במהלך התנועה בעמ"ש‪.‬‬

‫‪ ,Left superior facet length 1‬וכן הלאה‪.‬‬


‫בניגוד לטורקס‪ ,‬הפאסטים הימניים העליונים של ‪ 4L-1L‬ארוכים מהשמאליים‪ .‬לכן‪ ,‬ניתן להניח‬
‫שהאסימטריה במימדי הפאסטים מאוזנת בחלקים הטורקליים והלומבריים‪ .‬סביר להניח שזה מתרחש‬
‫כתיקון התפתחותי במטרה למנוע סימטריה חד צדדית מוגזמת‪ .‬החולית ‪ 5L-4L‬הן היחידות עם סימטריה‬
‫באורכי הפאסטים התחתונים‪ ,‬וזה מעיד על חשיבותן ביצירת יציבות מכנית מקומית במהלך נשיאת משקל‪.‬‬
‫החשיבות הקלינית של האסימטריה של הפאסטים‪ ,‬של גודל האסימטריה ושל שינוייה לאורך עמ"ש‪,‬‬
‫יכולה להיות מוסברת בשני אספקטים‪ :‬תנועתיות ויציבות‪ .‬אם ברצוננו לשפר תפקוד של עמ"ש‪ ,‬עלינו‬
‫לזכור את המגבלות האנטומיות על ‪ ,ROM‬ולדעת כי לחץ מוגבר על צד "מוגבל" עלול לגרום לנזק‪.‬‬
‫היציבות מתייחסת לעובדה‪ ,‬שרוב שתלי עמ"ש (בניתוחי החלפת דיסק או ‪ (long fixation‬מתעלמים‬
‫מקיום האסימטירה במפרקי הפאסט‪ .‬זה עלול להוביל לחוסר יציבות ואף לדפורמציות‪.‬‬
‫החשיבות של היציבות המכנית מודגת גם בצורה הטרפזית של ה‪ .interfacet-‬האינטרפאסט בחוליות‬
‫המותניות הנמוכות מאופין בצורה טרפזית נורמלית‪ ,‬עם בסיס גדול וגובה מופחת‪ ,‬שגורמים להגברת‬
‫היציבות המכנית של עמ"ש תחתון‪ .‬העובדה שהצורה הטרפזית הזו גדלה במורד עמ"ש (‪ (5L-3L‬תומכת‬
‫בחשיבותה ליציבות המכנית הלומברית‪ .‬ללא עלייה במרחקים בין האינטרפאסטים‪ ,‬נוצר ‪impingement‬‬
‫ולחץ מוגבר על מבנים כמו ה‪ laminae-‬וה‪ .pars interarticularis-‬הצורה הטרפזית באזור הלומברי‪,‬‬
‫לעומת הצורה המלבנית באזור הטורקלי‪ ,‬עשויה להגביר דרישות תנועתיות הנדרשת באזור הלומברי‪,‬‬
‫ולפיכך תורמת לאיזון הדרוש בין תנועתיות ליציבות באיזורים לומבריים נמוכים‪ .‬מפני שצורת הפאסטים‬
‫וכיוונם אינם תלויים בגיל‪ ,‬מין או שיוך אתני‪ ,‬ניתן להניח שתרומת מבנה הפאסטים והאיסמטריה שלהם‬
‫לתפקוד עמ"ש זהה בכל הגילאים שבים ‪ .20-80‬זה סותר תוצאות של מחקרי ‪ MRI‬ו‪ ,.CT-‬שהראו‬
‫שינויים במפרק עם הגיל‪.‬יש לזכור כי מחקרים מעין אלו מושפעים מאוד מתהליכים ארתריטיים במפרק‪.‬‬
‫סיכום‪ :‬למידת המורפומטריה של ‪ Zygoapophyseal facets‬ושל המרווחים ביניהם חשובה להבנת‬
‫האופי הביומכני של עמ"ש תקין‪ .‬יש מקום למחקרים נוספים‪ ,‬שישוו בין עמ"ש בריא לחולה‪ ,‬ע"מ להכיר‬
‫לעומק את ההשפעות של תהליכים ארתריטיים על מבנה עמ"ש (או להיפך(‪.‬‬

‫לא היה קל‪ ,‬המאמר הזה‪.‬‬