You are on page 1of 2

COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM

Ñoäc laäp - Töï do - Haïnh phuùc


------
DANH SAÙCH NGÖÔØI LAO ÑOÄNG HÖÔÛNG TRÔÏ CAÁP BHXH
Ñôït…….Thaùng Naêm
Teân ñôn vò : toång soá lao ñoäng: ngöôøi; Trong ñoù nöõ: ngöôøi; Toång quyõ lö
Soá ñieän thoaïi: ; Soá hieäu taøi khoaûn - Ngaân h
Loaïi cheá ñoä: Thai saûn

Ñôn vò ñeà nghò

Tieàn löông
Soá soå Thôøi gian ñoùng
STT HOÏ VAØ TEÂN thaùng Soá ngaøy
BHXH BHXH
ñoùng BHXH nghæ
trong kyø

1 2 3 4 5 6

Coäng

Cô quan BHXH duyeät: -


Soá ngöôøi :
Soá ngaøy :
Soá tieàn: ( Baèng chöõ:………………………………………………………………………

Ngaøy thaùng naêm


Caùn boä QL thu Caùn boä giaùm ñònh chi Giaùm ñoác BHXH
HÓA VIEÄT NAM Maãu soá C04-BH
( Ban haønh keøm theo QÑ 140/1999/QÑ-BTC
ngaøy 15/01/1999 cuûa Boä Taøi Chính)
ÔÛNG TRÔÏ CAÁP BHXH

où nöõ: ngöôøi; Toång quyõ löông trong kyø:


ûn - Ngaân haøng

Ñôn vò ñeà nghò Cô quan BHXH duyeät

Soá ngaøy nghæ


Ghi chuù
Tieàn trôï Luyõ keá Tieàn trôï caáp
caáp Trong kyø töø ñaàu
naêm
7 8 9 10 11

……………………………………………………………………………………………………………………………….)

Ngaøy thaùng naêm Ngaøy thaùng naêm


Giaùm ñoác BHXH Keá toaùn ñôn vò Thuû tröôûng ñôn vò