You are on page 1of 6

‫‪Movement and Stability Dysfunction- Contemporary Developments‬‬

‫תקציר‪ :‬קיים קשר ברור בין פרופריוספציה לקויה‪ ,‬שינוי והאטה בגיוס יחידות מוטוריות והתפתחות של‬
‫מצבי כאב כרוניים‪ .‬תפקוד לקוי של השרירים הגלובליים והמקומיים מתקשר להתפתחות של תפקודים‬
‫לקויים‪ ,‬הקשורים לכאבים מסקולוסקלטליים‪.‬השרירים הגלובליים שולטים בטווח התנועה וביציבה‪,‬‬
‫והתפקוד הלקוי שלהם מתבטא בחוסר איזון (מבחינת גיוס ואורך) בין השרירים הגלובליים המייצבים‬
‫לשרירים הגלובליים המניעים‪ ,‬וגורם לקומפנסציות במטרה לשמור על יציבות‪ .‬השרירים המייצבים‬
‫המקומיים מראים כשל בשליטה הסגמנטלית‪ ,‬שמתבטא בהעתקה מוגזמת ובלתי נשלטת‪ ,‬או באובדן שטח‬
‫חתך באזור הפתולוגיה‪ .‬פגמים בגיוס המוטורי מתבטאים בשינוי בזמן ובאופן הגיוס‪ .‬התובנות הנ"ל הביאו‬
‫ליצירת דגם חדש להבנת ליקויים תנועתיים‪.‬‬
‫מבוא‪ :‬מטרת המאמר היא לסקור את ההוכחות לקשר שבין ליקוי שרירי והשליטה של מערכת התנועה‪.‬‬
‫ליקוי תנועתי יכול להתבטא כבעיה מקומית או גלובלית‪ ,‬למרות שבד"כ שתי הבעיות מתרחשות ביחד‪.‬‬
‫מבחינה מקומית נראה ליקוי בגיוס ובשליטה המוטורית של מערכת הייצוב הסגמנטלית העמוקה‪ ,‬הגורמים‬
‫לפגם בשליטה על המנח הניטרלי של המפרקים‪ .‬מבחינה גלובלית‪ -‬נראה חוסר איזון בין שרירים מייצבים‬
‫חד מפרקיים‪ ,‬לבין שרירים תנועתיים דו מפרקיים‪ ,‬כתוצאה משינויים באורך הפונקציונלי ובגיוס של‬
‫השרירים הללו‪ ,‬שמתבטאים ב‪ over pull, under pull -‬של השרירים הנמצאים מסביב לסגמנט תנועתי‪.‬‬
‫ניתן לזהות ליקוי תנועתי ברמה סגמנטלית ורב‪-‬סגמנטלית‪ .‬יש צורך לשקם את היציבות הרב‪-‬סגמנטלית‬
‫של מערכת הייצוב של השרירים הגלובליים‪ ,‬בבואנו לטפל בכאב הנובע ממערכת התנועה‪.‬‬
‫סיווג של שרירים מבחינה פונקציונלית‪ :‬בבואנו לבחון יציבות דינמית‪ ,‬הגיוני להתייחס לחלוקת‬
‫השרירים ביחס לפונקציה שלהם‪ .‬לשרירים המייצבים יש תפקיד יציבתי‪ ,‬הקשור בהאטה אקסצנטרית או‬
‫התנגדות למומנט (בייחוד במישור האקסיאלי)‪ ,‬ויש להם יכולת מכנית לשלוט בטווח תנועה עודף‬
‫(לדוגמה‪ .)gluteus medius, subscapularis :‬ישנם מעט שרירים ספינליים חד‪-‬מפרקיים; למרות‬
‫שהשרירים המייצבים את עמ"ש אמנם עוברים מס' סגמנטים‪ -‬אך יש להם חיבור לכל אחד ואחד‬
‫מהסגמנטים שבין התחל והאחז שלהם (‪ .)multifidus, semispinalis cervicis‬מצד שני‪ ,‬לשרירים‬
‫המניעים (‪ )rectus femoris, LD‬יש תפקיד ביצירת תנועה הקשור בהאטה קונצנטרית של חלקי הגוף‪,‬‬
‫במיוחד במישור הסגיטלי‪ .‬שרירים עמ"ש מניעים חולפים ע"פ הרבה סגמנטים‪ ,‬ואין להם חיבור לסגמנטים‬
‫הנמצאים בין התחל והאחז שלהם‪.‬‬
‫שרירים מייצבים‪Stabilizer muscles -‬‬ ‫שרירים מניעים‪Mobilizer muscles -‬‬
‫•חד מפרקיים‬ ‫•דו‪ /‬רב‪-‬מפרקיים‬
‫•בעלי חיבורים סגמנטליים‬ ‫•שטחיים‬
‫•אם הם עמוקים‪ :‬מנופים קצרים ומומנטים‬ ‫•מנופים ארוכים‪ ,‬מומנטים גדולים‬
‫קטנים‬ ‫•המומנטים מכוונים למהירות או לטווח תנועה‬
‫•אם הם שטחיים‪ :‬אינסרציות אפונוירוטיות‬ ‫גדול‬
‫רחבות ע"מ לפזר את העומס והכוח‬

‫ישנה חלוקה קלינית נוספת של השרירים‪ :‬חלוקה לפי גלובליים ומקומיים‪ ,‬בהקשר של העברת עומסים‬
‫לאורך עמ"ש לומברי‪ .‬תפקידם של השרירים המקומיים הוא לשמור על נוקשות מכנית של עמ"ש לצורך‬
‫שליטה בתנועה תוך‪-‬סגמנטלית‪ .‬השרירים הגלובליים ‪ ,‬ביחד עם הלחץ התוך בטני‪ ,‬מעבירים עומסים בין‬
‫בית החזה והאגן‪ .‬המערכת הגלובלית תלויה בכיוון ובעומס‪ ,‬ולשרירים אלו יש תפקיד מייצב או מניע‪.‬‬
‫‪Local muscles‬‬ ‫‪Global muscles‬‬
‫•השכבה העמוקה ביותר‪ ,‬עם תחל ואחז‬ ‫•שכבה שטחית של שרירים‪ ,‬ללא אינסרציות‬
‫סגמנטליים‬ ‫סגמנטליות בעמ"ש‬
‫•שולטים ומשמרים את עקומות עמ"ש‬ ‫•יוצאים או ננכנסים מבית החזה או מהאגן‬
‫•מגיבים לשינויים ביציבה‪ ,‬ומשתנים בהעמסה‬ ‫•מגיבים לשינויים בקו התנועה ולעוצמה של‬
‫אקסטרינסית נמוכה‬ ‫העמסה אקסטרינסית גבוהה‬
‫•לא תלויים בכיוון התנועה ובעומס שלה‪ .‬ככה"נ‬ ‫•מומנט פיתול גדול יוצר שרירים הנוטים לפעול‬
‫קשורים לפעילות בהעמסה נמוכה‬ ‫בהקשר של טווח תנועה‬
‫הקשר בין פרופריוספציה לגיוס המוטורי ולכאב‬
‫תנועה יעילה‪ ,‬שליטה ביציבה ובשיווי משקל תלויים בעבודה מתואמת של שרירים סינרגיסטיים –‬
‫אגוניסטים ואנטוגניסטים‪ .‬האינטרקציה הזו מחייבת אסטרטגיות סנסוריות‪ ,‬ביומכניות ומוטוריות‪ ,‬יחד עם‬
‫תגובות שנלמדו מהתנסויות קודמות‪ .‬פרופריוספציה הוא המכניזם הסנסורי העיקרי לצורך שליטה‬
‫מוטורית‪ .‬פרופ' מתייחסת למס' סוגי תחושות‪ i :‬עמדה ותנועת מפרקים; ‪ ii‬כוח‪ ,‬מאמץ וכובד העבודה; ‪iii‬‬
‫התיזמון של השרירים המתכווצים‪.‬‬
‫פרופריוספציה וגיוס‪:‬‬
‫•אינפורמציה מפרקית אָפרנטית לקויה עלולה להפחית מהרגישות של ‪ γ-motorneurones‬ולגרום‬
‫לפגמים פרופריוספטיביים‪ .‬נזק מפרקי מפחית מהרגישות של ‪ α- motorneurones‬ומפחית הפעלה‬
‫רצונית‪ .‬בכתף לא יציבה‪,‬‬
‫•נמצא כי עייפות (‪ )fatigue‬גם פוגעת בפרופ'‪ ,‬וכן שיש פגיעה בתחושת התנועה ובמידת הדיוק‬
‫בחזרה‪.‬‬
‫• במהלך כיווץ ממושך בהעמסה נמוכה‪ ,‬ההפחתה בפרופ' שינתה את סדר הגיוס של נוירונים‬
‫מוטוריים והפחיתה את הדומיננטיות של נוירונים מוטוריים טוניים‪.‬‬
‫•החוקר ‪ Gandevia‬מצא‪ ,‬שכששריר נחלש מסיבות שונות‪ ,‬יש עלייה בתחושת המאמץ= יש‬
‫אינהיביציה רפלקסיבית של הנוירונים המוטוריים‪.‬‬
‫•חוקרים אחרים מצאו כי כשהייתה הפחתה בפרופריוספציה= עבודה בעומס נמוך‪ ,‬הייתה עלייה‬
‫בתחושת המאמץ הדרושה להפעלה של יחידות מוטוריות איטיות וטוניות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬היה לנבדקים‬
‫קל יותר לכווץ את אותם שרירים‪ ,‬בעבודה בעומסים גבוהים יותר או נגד התנגדות ( ‪Phasic‬‬
‫‪ .)recruitment‬המשמעות‪ :‬כאשר יש צורך בהשקעת מאמץ גדול לצורך ביצוע של משימה בעומס‬
‫נמוך‪ ,‬סימן שיש קושי בגיוס יחידות מוטוריות איטיות ותפקוד לקוי של תגובות נורמליות של ה‪-‬‬
‫‪ .spindles‬הירידה בתחות המאמץ הדרוש לביצוע מאמץ בעומס נמוך היא נדד חשוב לשיפור‬
‫ביציבות‪.‬‬
‫פרופריוספציה וכאב‪:‬‬
‫•מחקרים רבים דיווחו על ירידה משמעותית בתחושה קינסטטית בצוואר וביכולת חזרה (‬
‫‪ )repositioning‬הקשורים לכאב ולאובדן תפקוד צווארי‪ .‬מחקרים אחרים הראו ירידה ביכולת‬
‫החזרה אצל חולים עם כג"ת‪ ,‬וציינו כי עבודה תקינה של ‪ muscle spindles‬הכרחית להחזרה‬
‫מדויקת באגן ובעמ"ש לומבו‪-‬סקרלי‪.‬‬
‫•החוקר ‪ Woolf‬העלה השערה‪ ,‬לפיה פרופ' משרירים יכולה לשמש כשער כאב‪ ,‬שמעכב העברה‬
‫אינפורמציה מנוזיספטורים אל ח"ש ומרכזים גבוהים ב‪ .CNS-‬לפיכך‪ ,‬פגיעה בפרופ' (הקשורה‬
‫לבעיה בגיוס של יחידות מוטוריות טוניות) תורמת ישירות לתחושות סנטרליות ומעוררת כאב‬
‫ותחושה של אלודניה מכנית‪.1‬‬
‫הוכחות לליקוי בתפקוד השרירים במערכת הגלובלית‬
‫‪.1‬שינויי אורך הקשורים לתפקוד השריר‪ :‬החוקר ‪ Kendall‬טען‪ ,‬כי כששריר (בעיקר דו‬
‫מפרקי) נשאר במצב מקוצר‪ ,‬הוא עובר התהדקות והתקצרות באופן אדפטיבי‪ .‬חולשת‬
‫מתיחה מוגדרת כחולשה הנובעת מהימצאות של שריר (בעיקר חד מפרקי) במצב מאורך‬
‫מעבר לתנוחת המנוחה‪ ,‬כאשר מה שקובע הוא משך המתיחה ולא עוצמתה‪ .‬חוקרים נוספים‬
‫זיהו קשר בין אורכי שריר לבין משך הימצאותו במצב מקוצר‪ /‬מאורך‪ .‬חולשה תנוחתית‬
‫מתרחשת כאשר שריר הוא מאורך= חזק ב‪ outer range -‬וחלש ב‪ . inner range -‬החוקר‬
‫‪ Wiemann‬הגדיר את אורך המנוחה הפונקציונלי של שריר כנקודה בטווח שבה הוא מפיק‬
‫מומנט מקסימלי‪ .‬האורך הזה משתנה בהתאמה לאורך שבו השריר בד"כ נמצא‪ ,‬בין אם‬
‫במנוחה ובין אם לצורך פעילות‪.‬‬
‫‪.2‬חוסר איזון בגיוס בין שרירים סינרגיסטיים או אנטגוניסטיים‪ :‬החוקר ‪ Janda‬סיווג שרירים‬
‫ל"יציבתיים" (דו מפרקיים מקוצרים) ו"פאזיים" (חד מפרקים ומוחלשים)‪ ,‬והיה הראשון‬
‫שקישר בין ליקוי בגיוס לבין פתולוגיה‪ .‬הוא בדק והשווה הבדלים בגיוס ובסידור בין‬
‫קבוצות שונות של סינרגיסטיים בתנועות פונקציונליות‪ ,‬אצל אנשים חולים ובריאים‪,‬‬
‫במטרה למצוא קשר בין ליקוי בגיוס לבין כאב‪ .‬אצל החולים הסימפטומטיים נמצאו דפוסי‬
‫גיוס אבנורמליים‪ .‬לדוגמה‪:‬‬
‫‪ -Mechanical allodynia 1‬כאב הנובע מגירוי לעור‪ ,‬שאינו קשור לפגיעה בו‪.‬‬
‫סדר גיוס‬ ‫תנועה‬
‫לא תקין‬ ‫תקין‬
‫כג"ת‪-‬‬ ‫‪Hamstrings  Gluteal‬‬ ‫‪Hip extension‬‬
‫‪Hamstrings  delayed  contralateral erector‬‬
‫‪gluteal ipsilateral‬‬ ‫‪spinea‬‬
‫‪erector spinea‬‬
‫כג"ת‪-‬‬ ‫‪Glut med  TFL ‬‬ ‫‪Hip abduction‬‬
‫‪TFL  glut med ‬‬ ‫‪ipsilateral quadratus‬‬
‫‪ipsialteral quadratus‬‬ ‫‪lumobrum‬‬
‫‪lumobrum‬‬
‫כאבים בצוואר ובכתף‪-‬‬ ‫‪Deltoids ‬‬ ‫‪Shoulder abduction‬‬
‫‪Ipsilateral upper‬‬ ‫‪contralateral upper‬‬
‫‪trapezius  deltoid ‬‬ ‫‪trapezius  ipsilateral‬‬
‫‪contralateral upper‬‬ ‫‪upper trapezius ‬‬
‫‪trapezius  lower‬‬ ‫‪lower scapula muscles‬‬
‫‪scapula muscles‬‬

‫חוקרים נוספים זיהו חוסר איזון בין אגוניסט לאנטגוניסט‪ ,‬והגיע למסקנה שמצב כזה בגו עלול לגרום‬
‫לכג"ת; בצוואר עלול לגרום לכאבי ראש; ב‪ serratus ant -‬לכאבים בכתף‪ .‬במצב תקין‪ ,‬השריר‬
‫המייצב והחד‪-‬מפרקי אמור להיות מופעל לפני השריר הסינרגיסט המניע והרב מפרקי‪ ,‬ולבסוף‬
‫מופעלים השרירים התומכים שמעבירים את העומס פרוקסימלית‪ .‬המצב פתולוגי‪ ,‬מגויס קודם כל‬
‫השריר הרב‪-‬מפרקי והמניע או השריר התומך שמעביר עומס‪ ,‬וזאת בזמן שגיוס השריר המייצב‬
‫נדחה‪ ,‬או שהשריר לא מסוגל להתקצר בתוך ה‪.Inner range -‬‬
‫‪.3‬נוקשות יחסית לעומת גמישות יחסית (תלוי כיוון)‪ :‬אם שרירים חד‪-‬מפרקיים לא מסוגלים‬
‫להתקצר‪ ,‬הם מאורכים במיוחד ומתוחים או חלשים‪ ,‬הם מאפשרים לתנועה נלווית להתבצע‬
‫במפרק כשהם פעילים‪ .‬אם לשרירים רב‪-‬מפרקיים יש יכולת הרחבה לקויה‪ ,‬או שהם‬
‫מייצרים מתח עודף‪ ,‬הם מגבילים את התנועה הנורמלית וגורמים בכך לקומפנסציה בנקודה‬
‫אחרת במערכת התנועה‪ .‬אם השרירים הללו מקושרים בתנועה פונקציונלית‪ ,‬מתפתחת‬
‫תנועה עודפת או בלתי נשלטת במפרק‪ ,‬שאינו נשלט די הצורך ע"י השרירים החד‪-‬מפרקיים‬
‫המתאימים‪ .‬במהלך תנועה פונקציונלית‪ ,‬גמישות יתר התלויה בכיוון מתחזקת‪ ,‬ובהעמסה‬
‫חוזרת עלול להיגרם נזק לרקמה‪ .‬דוגמה לכך נתן החוקר ‪ Woolsey‬שתיאר מבחן של‬
‫‪ .prone knee extension‬אם ה‪ RF-‬נוקשה יותר משרירי הבטן ומהמבנים התומכים‬
‫הקדמיים של עמ"ש לומברי‪ ,‬אז במהלך כיפוף הברך נוצר ‪ ,ant pelvic tilt‬הירך מתכופפת‬
‫ונוצר ‪ ext‬בעמ"ש‪:‬‬

‫חוקר אחר אף גילה דפוס דומה במהלך תרגילי כפיפה קדימה‪ :‬אם ההמסטרינגס נוקשים יותר‬
‫ממיישרי הגב (שאמורים להיות גמישים יותר)‪ ,‬אז במהלך כפיפה קדימה אין לירך מספיק טווח‬
‫כיפוף‪ ,‬ועמ"ש עושה כיפוף יתר בתור פיצוי‪ .‬זה עלול לגברום לכאבי גב מכניים‪ .‬החוקר ‪ Esola‬גילה‬
‫כי אנשים שבלו מכג"ת כרוניים כופפו יותר את עמ"ש לומברי בתחילת הכפיפה וההמסטרינגס שלהם‬
‫היו נוקשים‪ . .‬חוקרים אחרים גילו כי אנשים ללא כג"ת יכלו לשמור באופן אקטיבי על מנח ניטרלי‬
‫בעמ"ש במהלך ‪ º30‬ראשונות של כפיפה קדמית בזמן ישיבה (‪ ,)hip flex‬בניגוד לנבדקים עם כג"ת‪.‬‬
‫מחקרים על הצוואר גילו שינויים בטווחי התנועה הצוואריים אצל מטופלים עם פתולוגיות בצוואר‪,‬‬
‫והראו כי הגבלה חמורה בחוליה אחת תגרום לקומפנסציה של טווח מוגדל בהרבה‪ ,‬בחוליה צמודה‪.‬‬
‫ייתכן כי הסטייה מהסינכרון בין החוליות מגרה מכנורצפטורים מפרקיים ומעורר כאב‪.‬‬
‫נוקשות‪ /‬גמישות יחסית נמדדה גם בחגורת הכתפיים‪ )i( :‬תנועות פיצוי של ‪ GHJ‬כתוצאה מחולשה‪/‬‬
‫הארכה של ‪ ,serratus anterior‬שלא הצליח ליצור מספיק ‪ upward rotation‬בסקפולה במהלך‬
‫כיפוף או הרחקת הכתף (‪ ii( scapula ant tilt‬בגלל קיצור‪ /‬נוקשות של ‪lat rotator muscles‬‬
‫במהלך תנועת ‪ int rot )iii( ant translation‬של ראש ההומרוס כתוצאה מהגבלה אחורית של ה‪-‬‬
‫‪ GH‬בתנועת ‪ .int rot‬ייתכן והקומפנסציות האלה קשורות להיווצרות פתולוגיות‪ .‬ידוע כי קיים קשר‬
‫בין ליקוי ב‪( scapulo-thorachic movement -‬חוסר בתנועת ‪scapular upward rot and‬‬
‫‪ protraction‬במהלך תנועת ‪ )shoulder flexion‬לבין ‪ impingement‬וחוסר יציבות בכתף‪ .‬זה‬
‫יכול לנבוע מחולשה של טרפזיוס ושל ‪ .serratus ant‬חוקרים אחרים גילו הגבלה בתנועת ‪int rot‬‬
‫בכתף עם קומפנסציה של תנועה מוגזמת בסקפולה או ב‪ GH-‬ע"מ לשמר את טווח התנועה בזרוע‪,‬‬
‫כאשר תנועת הסקפולה מתקשרת ל‪ impingement-‬ותנועת ה‪ GH-‬מתקשרת לחוסר יציבות‪.‬‬
‫המשמעות‪ :‬בתנועה תקינה ישנם מנגנונים שמווסתים נוקשות או גמישות יתר‪ ,‬והם אף מסתגלים‬
‫לשינויים ומגינים על הרקמות‪ .‬עם זאת‪ ,‬כאשר יש הגבלה בתנועה‪ ,‬הגוף ינסה לשמר את הפונקציה‬
‫בכל מחיר מפרקים או שרירים אחרים יגדילו את התנועתיות שלהם פתולוגיה‪.‬‬

‫הוכחה לליקוי שרירי במערכת המקומית‬


‫חוקרים מסכימים‪ ,‬כי ע"מ למנוע חוסר יציבות או התעקמות של עמ"ש‪ ,‬מערכת הרצועות הספינליות‬
‫ומערכת השליטה המוטורית צריכות לעבוד יחד‪ ,‬בתוך הטווח של היציבות המכנית‪ .‬השרירים‬
‫הגלובליים מספקים נוקשות ויציבות‪ ,‬אבל השרירים הקטנים והאינטרינסים (‪ ,ES‬מולטיפידוס=‬
‫מייצבים מקומיים) הרחיים לשמירת יציבות של כל עמ"ש מותני‪ .‬דרושים רק ‪ 25%‬מהכיווץ‬
‫המקסימלי של השריר ע"מ ליצור נוקשות ויציבות אופטימליות בסגמנט התנועתי‪.‬‬
‫‪.1‬שליטה סגמנטלית לא תקינה‪ -‬העתקה סגמנטלית לא נשלטת‪ :‬ב‪ 1992-‬הגדיר ‪ Panjabi‬את‬
‫ה‪ neutral zone -‬כטווח של תנועה אינטר‪-‬ורטברלית שבו התנועה הספינלית מופקת עם‬
‫התנגדות פנימית מינימלית‪ .‬אם יש גמישות יתר (כתוצאה מהגמשה של הקפסולה או‬
‫הליגמנטים)‪ ,‬ה‪ NZ-‬גדל‪ .‬אי יציבות של מפרק או של ‪ motion segment‬מוגדרת במונחים‬
‫של ‪ , NZ‬ומתוארת כהגדלה לא תקינה של ‪ NZ‬או כחוסר בשליטה של השרירים הדינמיים‬
‫של ה‪ .NZ-‬זה מתקשר לכאבי פרקים ולשינוי בפונקציה של השרירים‪ ,‬שמנסים לשמור על‬
‫היציבות‪.‬‬
‫‪.2‬שליטה סגמנטלית לא תקינה‪ -‬שינוי סגמנטלי בתוך שטח החתך‪ :‬ירידה משמעותית בשטח‬
‫החתך נצפתה במס' שרירים מקומיים‪ ,‬היא קשורה למכניזמים של כשל בגיוס התקין או של‬
‫אטרופיה שרירית‪ ,‬ונמצאת בגובה של הפתולוגיה‪ /‬ה‪ .SX-‬לדוגמה‪ :‬הייתה ירידה בשטח‬
‫החתך של המולטיפידוס בכל סוג של כאבי גב‪ .‬שינויים אלה הם הפיכים‪ .‬נצפו שינויים‬
‫כאלה גם ב‪ ,psoas major-‬בייחוד בכג"ת כרוניים‪ .‬בכאבי צוואר כרוניים נמצאה ירידה‬
‫בשטח החתך של ‪ .sub occipital extensors muscles‬ההנחה היא שלכך יש ‪ 2‬שלבים‪:‬‬
‫אובדן אינהיביציה על ‪nociception interneurons‬‬ ‫ירידה בתמיכה המכנית המקומית‬
‫כתוצאה מירידה בפרופ' שגרמה להתפתחות הכאב‪.‬‬

‫חסר בגיוס המוטורי‪ -‬שינויים בסדר הגיוס‪ :‬יש עדות לשינוי בסדר הגיוס הן של השרירים הפריפריים‬
‫ושל מייצבי הגו המקומיים‪ ,‬הקשור לכאבים או לפתולוגיות‪ .‬השינויים חלים בתנועות פונקציונליות‬
‫רגילות‪.‬‬
‫השינוי בגיוס‬ ‫השריר‬
‫בתנועת ‪ knee flex-ext, 90%‬מהמטופלים עם‬ ‫‪VMO‬‬
‫‪ patello-femoral pain‬הראו שינוי בגיוס‬
‫‪ -VMO‬מטוני (מתמשך) לפאזי (‪)on-off‬‬
‫אנשים עם ‪ ,whiplash‬כאבי צוואר או כאבי ראש‬ ‫‪Deep cervical flexors‬‬
‫סרביקוגניים פחות יכולים לשלוט בגיוס בזמן‬
‫כפיפת הצוואר ועשו הרבה קומפנסציות‪.‬‬

‫חסר בגיוס המוטורי‪ -‬שינוי בתזמון‪ :‬שרירי הגו עברו קו‪-‬אקטיבציה בציפיה להפרעה‪ ,‬מתוכננת או לא‬
‫מתוכננת ‪ ,‬במטרה להעלות את הלחץ התוך בטני ולייצב את הגב‪ .‬באופן תקין‪Transverse abdominis ,‬‬
‫מתכווץ לפני כל תנועה של הגו או העברת עומס מג"ע‪ .‬אצל חולים עם כג"ת היה איחור בגיוס של ‪,TA‬‬
‫ולכן הגיוס המקדים‪ ,‬העלאת הלחץ התוך בטני והקשחת עמ"ש לא היו אפקטיביים יותר‪ .‬מצב זה נשמך גם‬
‫לאחר שנפתרה בעיית כאבי הגב‪ .‬חוקרים נוספים דיווח‪ ,‬שבנוסף לכיווץ המקדים של ‪ TA‬יש גם כיווץ של‬
‫הסרעפת ושל שרירי רצפת האגן (בעיקר (‪.pubococcygeous‬‬
‫גיוס מקדים של שרירים מקומיים נצפה גם בחגורת הכתפיים‪ :‬ה‪ upper trapezius -‬מתכווץ לפני הרמה‬
‫של הזרוע‪ ,‬ויש איחור בכיווץ אצל חולים עם כאבים בכתפיים‪ .‬ב‪ GHJ-‬יש כיווץ מקדים יש כיווץ מקדים‬
‫של ביספס ו‪ RC-‬לפני תנועת רוטציה‪.‬‬
‫כשל בתזמון הכיווצים הללו גורם להתפתחות של תנועות בלתי נשלטות ואובדן של יציבות פונקציונלית‬
‫או דינמית‪.‬‬

‫מודל חדש של סיווג שרירים‬


‫חיבור של המודלים "מייצב‪-‬מניע" ו"מקומי‪-‬גלובלי" יוצר מודל קליני ונוח יותר‪ .‬הכותבים מציעים חלוקה‬
‫ל‪ 3-‬סוגי שרירים‪ :‬מקומי מייצב‪ ,‬גלובלי מייצב‪ ,‬גלובלי מניע‪.‬‬
‫‪Local stabilizer‬‬ ‫‪Global stabilizer‬‬ ‫‪Global mobilizer‬‬
‫•עליה בנוקשות השקיק‬ ‫•יוצר כוח לשליטה ב‪ROM-‬‬ ‫•יוצר מומנט לקיום ‪ROM‬‬
‫לצורך שליטה על תנועה‬ ‫•כיווץ= שינוי קונצנטרי‬ ‫•כיווץ= שינוי קונצנטרי‬
‫סגמנטלית‪.‬‬ ‫באורך‪.‬‬ ‫באורך‪.‬‬
‫•שולט במנח הניטרלי של‬ ‫•האטה בעומס נמוך של‬ ‫•תאוצה קונצנטרית בתנועה‪.‬‬
‫המפרק‪.‬‬ ‫המומנטום‪.‬‬ ‫•בלימת זעזועים‪.‬‬
‫•כיווץ לא מפיק ‪.ROM‬‬ ‫•הפעילות היא תלויית כיוון‪.‬‬ ‫•הפעילות היא תלויית כיוון‪.‬‬
‫•התנועה אינה תלויית כיוון‪.‬‬ ‫•הפעילות היא פאזית‪.‬‬
‫•הפעילות מתמשכת לכל‬
‫אורך התנועה‪.‬‬
‫•‪ :Prop. Input‬מנח המפרק‪,‬‬
‫טווח וקצב תנועה‬

‫ישנם ליקויים ספציפיים לכל סוג‪ ,‬הניתנים לזיהוי‪:‬‬


‫‪Local stabilizer‬‬ ‫‪Global stabilizer‬‬ ‫‪Global mobilizer‬‬
‫•חסר בשליטה מוטורית‬ ‫•התקצרות אקטיבית של‬ ‫•אובדן של ‪myo-fascial‬‬
‫הקשור בתיזמון מאוחר או‬ ‫השריר אובדן שליטה על‬ ‫גורמת‬ ‫‪extensibility‬‬
‫בחסר בגיוס‪.‬‬ ‫‪.inner range‬‬ ‫להגבלת תנועה פיזיולוגית‬
‫•מגיב לכאב ופתולוגיה‬ ‫•אם יש גמישות יתר יש‬ ‫ו‪/‬או נלווית‪.‬‬
‫באינהיביציה‪.‬‬ ‫שליטה נמוכה על טווח נוסף‪.‬‬ ‫גיוס‬ ‫נמוך‪,‬‬ ‫‪overactive‬‬ ‫•סף‬
‫•ירידה בנוקשות השרירית‬ ‫•סף נמוך לגיוס טוני‪.‬‬ ‫בעומס נמוך‪.‬‬
‫ושליטה סגמנטלית גרועה‪.‬‬ ‫•שליטה אקסצנטרית נמוכה‪.‬‬ ‫•מגיב לכאב ולפתולוגיה‬
‫•אובדן שליטה על המנח‬ ‫‪Poor‬‬ ‫•‪rotation‬‬ ‫בספאזם‪.‬‬
‫הניטרלי של המפרק‪.‬‬ ‫‪.dissociation‬‬

‫חסר בשרירים המקומיים‪-‬מייצבים נגרם משינוי בסדר הגיוס המוטורי וגורם לירידה בשליטה הסגמנטלית‪.‬‬
‫חסר בשרירים הגלובליים‪-‬מייצבים נובע מהארכה של שרירים פונקציונליים או ירידה בסף הגיוס‪.‬‬
‫חסר בשרירי הגלובליים‪-‬מניעים נגרם מאובדן פונקציה אקסטנסבילית או מפעילות מוגברת של סף נמוך‪.‬‬
‫זה גורם לחוסראיזון בשרירים הגלובליים ולליקויים ביחס שבין גמישות לנוקשות מסביב ל‪motion-‬‬
‫‪.segment‬‬
‫מודל של חסר תנועתי‪ :‬יש הוכחות לחסר בגיוס המוטורי‪ ,‬הן במערכת הגלובלית והן במערכת המקומית‪,‬‬
‫הקשור לכאב ולפתולוגיות‪ .‬הכותבים מציעים מודל המשלב בין חסר במערכת הגלובלית והמקומית‪ ,‬הכאב‬
‫והפתולוגיהץ ישנם גורמים תורמים רבים לפתולוגיות ולכאבים‪ :‬טראומה ופציעה (גרומים ישירים)‪,‬‬
‫מנגנוני כאב לא מכניים ועוד‪.‬‬
‫כאשר יש כאב שאינו מכני המופיע באופן פתאומי‪ ,‬עם כאבים יציבתיים וכוחות חוזרניים בעצימות נמוכה‬
‫(עבודה)‪ /‬גבוהה (ספורט)‪ ,‬יהיה חסר גלובלי‪.‬‬
‫הרגלי תנועה ויציבה לקויים‪ ,‬בשילוב עם רגישות נוירודינמית יכול לתרום להתפתחות חוסר איזון בין‬
‫השרירים הגלובליים המייצבים והמניעים‪ .‬זה גורם ללחץ ומתח על המבנים השונים כאב ופתולוגיות‪.‬‬
‫נראה כי חסר במערכת המקומית מופיע רק לאחר התפתחות הכאב והפתולוגיה‪ ,‬ולכך יש חשיבות בהקשר‬
‫של התרחשות חוזרת‪ .‬לפיכך‪ ,‬יש לשקם את המערכת הגלובלית והמקומית ביחד‪.‬‬