You are on page 1of 4

‫‪)Physical Examination and Patellofemoral Pain Syndrome (PFPS‬‬

‫מבוא‬
‫תופעת ‪ PFPS‬מהווה ‪ 25%‬מכלל פגיעות הספורט‪ ,‬והיא מולטיפקטוריאלית במקורה‪ :‬ביומכניקה‬
‫לקויה של ג"ת‪ ,‬כיווץ של רקמות רכות‪ ,‬חולשת שרירים ואימון יתר יכולים לגרום לעלייה במתח‬
‫הסחוס והעצם הסב‪-‬כונדרלית‪ PFP ,‬ומנח לקוי של הפיקה‪ .‬הגורמים שייתכן כי קשורים ל‪-‬‬
‫‪ :PFPS‬זווית ‪ Q‬אבנורמלית‪ ,‬רפיון ליגמנטים‪ ,‬היפו‪/‬היפרמוביליות ורגישות של ‪lateral patellar‬‬
‫‪ ,retinaculum, patellar tilt‬העתקה מדיולאטרלית של הפיקה‪ ,‬ירידה בגמישות ‪ ITB‬וקואד‪,‬‬
‫חולשה של ‪ .quad, abductors, external rotators‬בשל כל הנ"ל‪ ,‬הן הבדיקה והן הטיפול‬
‫מאתגרים מאוד‪ .‬מחקרים קליניים טרם הצליחו להדגים הבדלים ביומכניים בין מטופלים עם‬
‫‪ PFPS‬לאנשים בריאים‪ ,‬אולי כי לא יודעים איפה נגמר המנח התקין ומתחיל המנח הלקוי‪ .‬בדיקה‬
‫פיזיקלית המבוצעת באופן סיסטמטי עשויה להבליט מקורות אפשריים למנח הלקוי של‬
‫הפטלופמורל‪ ,‬ולהנחות את הטיפול‪ .‬אין בדיקה אבחנתית אחת ל‪ PFPS-‬ולכן מומלץ כי האבחנה‬
‫תתבסס על כמה ממצאים אוביקטיביים מהבדיקה‪ .‬מטרת הסקריה הזו היא להציג את הבדיקות‬
‫הנפוצות ל‪.PFPS-‬‬

‫‪Q angle‬‬
‫•לפי ‪ ,Brattström‬זווית ‪ Q‬היא הזווית הנוצרת בין קוי המשיכה של ‪quadriceps, patellar‬‬
‫‪ tendon‬כשהם מצטלבים במרכז הפיקה‪ .‬זווית ‪ Q‬היא מדד לנטיית הפיקה לזוז לאטרלית‬
‫כששרירי הקואדריספס מכווצים; ככל שהזווית גדולה יותר‪ ,‬כך הנטיה הזו גדולה יותר‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬בדיסקציות התגלה כי המנח של שרירי הקואדריספס הוא לאטרלי יותר מכפי שנראה‬
‫בזווית ה‪ ,Q-‬ולכן היחסים בין זווית ‪ Q‬ל‪ PFPS-‬אינם ברורים‪ :‬יש מחקרים שמראים קשר בין‬
‫זווית ‪ Q‬גבוהה ל‪ ,PFPS-‬אך מחקרים אחרים לא מצליחים להראות הבדל בין אנשים עם‬
‫זווית ‪ Q‬גדולה לאנשים רגילים‪.‬‬
‫•החוקר ‪ Aglietti‬תיאר שיטה למדידת זווית ‪ :Q‬המטופל שוכב על הגב בברכיים ישרות‬
‫ורגליים רפויות‪ .‬זווית ‪ Q‬נוצרת בין הקווים ‪ - ASIS‬מרכז הפטלה‪ ,‬מרכז הפטלה – ‪Tibial‬‬
‫‪ .tuberosity‬חוקרים אחרים ממליצים למדוד את הזווית בשהמטופל עומד או יושב‪ ,‬תוך‬
‫הקפדה על מנח נייטרלי של כף הרגל‪.‬‬
‫•מדידת זווית ‪ Q‬מועדת לטעויות בגלל‪:‬‬
‫‪-‬הצורך בהגדרת הקו המחבר בין מרכז הפטלה ל‪.tibial tuberosity -‬‬
‫‪-‬ע"מ שמהדידה תהיה מדויקת‪ ,‬הפטלה חייבת להימצא בתוך הטרוכלאה בזמן המדידה‪.‬‬
‫‪-‬הרגל הנבדקת צריכה להיות במנח ניטרלי לחלוטין מבחינת רוטציה‪ :‬סיבוב הירך החוצה‬
‫הקטנת זווית ‪ ,Q‬סיבוב הירך פנימה הגדלת זווית ‪.Q‬‬
‫•ייתכן כי יש הבדל בזווית ‪ Q‬בין המינים (נשים > גברים) אך גם זה לא הוכח חד משמעית בכל‬
‫המחקרים‪.‬‬

‫מישוש ה‪Patellar Retinaculum -‬‬


‫•החוקר ‪ Fulkerson‬בדק את מיקום הכאב אצל אנשים שסבלו מ‪ .PFPS-‬הממצאים‪:‬‬
‫‪Lateral retinaculum - 90%-‬‬
‫‪-‬אינסרציה של ‪VL/ Epicondylopatellar band – 27%‬‬
‫‪Medial patellofemoral joint- 10%-‬‬
‫•מחקרים מסוימים הראו פגיעה עצבית או היפראינרבציה ברטינקולום הלאטרלי אצל‬
‫מטופלים עם ‪ :patellofemoral malalignment‬יש אצלם גורמי גדילה בעודף בסיב העצב‬
‫ובדופן כלי הדם‪ ,‬וזה מעודד שיחרור של ‪( substance P‬נוירוטרנסמיטור המשמש בהעברת‬
‫סיגנלים של כאב מהפריפריה ל‪.)CNS-‬‬
‫•החוקר ‪ Fulkerson‬תיאר את מישוש ה‪ Patellar rteinaculum -‬כדלהלן‪:‬‬
‫‪-‬הברך ביישור מלא‪.‬‬
‫‪-‬ממששים בעדינות חלקים מהרטינקולום המדיאלי והלאטרלי ע"מ לראות האם יש מקור‬
‫ברור לכאב‪.‬‬
‫‪-‬יש להניע את הפטלה מדיאלית ולאטרלית ולמתוח את כל החלקים של ה‪peripatellar -‬‬
‫‪ retinaculum‬ע"מ לראות אם זה מפיק כאב‪.‬‬
‫‪-‬למישוש מדויק יותר‪ ,‬יש להניע את הפטלה אל הצד הנבדק כדי להגביר את המתח על סיבי‬
‫הרטינקולום הנבדקים‪ ,‬כשהם מורחקים ממבנים מקושרים‪.‬‬
‫‪-‬יש למשש ביסודיות את האינסרציה של הגיד של ‪ VL‬לחלק הפרוקסימלי של הפטלה‪.‬‬

‫‪Patellar Tilt Test‬‬


‫•הטייה לאטרלית מוגזמת של הפיקה יכולה להביא לירידה בתנועתיות המדיאלית של הפיקה‬
‫ולכוחות גבוהים ואבנורמליים בין המשטח הלאטרלי של הפיקה לחלק הלאטרלי של‬
‫הטורכליאה‪.‬‬
‫•ביצוע ‪ Patellar Tilt‬עפ"י שיטתם של ‪:Grelsamer, McConnell‬‬
‫‪-‬שכיבה על הגב‪ ,‬ברך ישרה‪ ,‬קואדריספס רפוי‪.‬‬
‫‪-‬מידת ההטייה הלאטרלית והמדיאלית נקבעת ע"י השוואה בין גובה הגבול המדיאלי של‬
‫הפיקה לגובה הגבול הלאטרלי‪.‬‬
‫‪-‬הבודק מניח את האגודל והאצבע המורה על הגבולות המדיאלי והלאטרלי‪ ,‬בגובה שווה‪ .‬אם‬
‫האצבע שעל הגבול המדיאלי אנטריורית יותר‪ ,‬סימן שהפיקה מוטית לאטרלית‪ ,‬ולהיפך‪.‬‬
‫•שיטת בדיקה אלטרנטיבית של ‪ :Kolowich‬הבודק מרים את הקצה הלאטרלי של הפיקה‬
‫מהקונדיל הפמורלי הלאטרלי‪ .‬יש הגבלה לאטרלית‪ ,‬המודגמת ע"י זווית שלילית‪ /‬נייטרלית‬
‫בכיוון מאוזן‪ .‬גברים נוטים להיות נוקשים יותר מנשים‪.‬‬
‫•אפשר למדוד בעזרת גוניומטר‪ :‬הזרועות מונחיות על האספקטים המדיאלי והלאטרלי של‬
‫הפיקה (דווחה אמינות גבוהה יותר עבור אותו בודק ועבור בודקים שונים)‪.‬‬

‫‪Mediolateral Glide‬‬
‫•זו מדידה נוספת לכיוון הסטטי של הפטלופמורל‪ .‬השיטה של ‪ :McConnell‬נעזרים ב‪tape -‬‬
‫ע"מ לתעד את המרחק בין מרכז הפטלה (נקבע לפי הערכה ויזואלית) לאפיקונדיל הפמורלי‬
‫הלאטרלי והמדיאלי‪ .‬המרחק צ"ל ‪ ±5mm‬כשהברך נמצאת ב‪ º20 -‬כיפוף‪ .‬בדיקה זהה ב‪-‬‬
‫‪ MRI‬לא העלתה את אותן תוצאות‪ ,‬ולכן השיטה הזו לא מומלצת‪.‬‬
‫•חוקר אחר מצא שתזוזה לאטרלית של ‪ 5‬מ"מ של הפטלה גורמת לעלייה של ‪ 50%‬במתח של‬
‫‪.VMO‬‬

‫‪Patellar Mobility Test‬‬


‫•המבחן הזה בודק את ה‪ ROM-‬המדיולאטרלי ממצב המנוחה של הפטלה‪ ,‬ואת הכיווץ של‬
‫האלמנטים המגבילים המדיאליים והלאטרליים‪ .‬החוקר ‪ Puniello‬מצא קשר בין‬
‫היפומוביליות של הפטלה לבין ‪ ITB‬מכווצת‪.‬‬
‫•היפרמוביליות עם החלקה לאטרלית של הפיקה קשורים לרפיון של ‪medial patellofemoral‬‬
‫‪ ligament‬או של ‪ , patellomeniscal ligament‬וזה בד"כ מתקשר לסבלוקסציה של הפטלה‪.‬‬
‫•אופן ביצוע הבדיקה עפ"י ‪:Kolowich‬‬
‫‪-‬הברך מכופפת ל‪ º 20 -º 30 -‬והקואד רפוי (על ירך המטפל או על כרית)‪.‬‬
‫‪-‬הפטלה מחולקת ל‪ 4-‬רבעים לונגיטודינליים‪ .‬מנסים להזיז את הפטלה בכיוון מדיאלי‬
‫ואח"כ לאטרלי‪ ,‬בהנחיית האגודל והאצבע המורה‪ .‬תנועתיות לאטרלית של הפטלה‬
‫ב‪ 3-‬רבעים מצביעה על מייצבים מדיאליים לקויים; תנועתיות מדיאלית ב‪ 3-‬רבעים‬
‫ומעלה מעידה על פטלה היפרמובילית‪.‬‬
‫•הערכה מנואלית של תנועתיות מדיולאטרלית היא קשה‪ ,‬ובמחקרים שונים התקבלו תוצאות‬
‫שונות (אמינות הבדיקות שבוצעו נמוכה)‪.‬‬
‫•נעשה שימוש במכשיר ידני בשם “‪ ”Patellar Pusher‬שיוצר כוח קבוע ונותן מדידה מדויקת‬
‫יותר‪ .‬הערכים שנמדדו‪ :‬תנועתיות מדיאלית ממוצאת של ‪ 9.3‬מ"מ‪ ,‬ולאטרלית של ‪ 5.3‬מ"מ‪.‬‬

‫‪Patellar Apprehension Test‬‬


‫•בדיקה זו תוארה לראשונה לפני למעלה מ‪ 60-‬שנה‪ :‬אנשים שסבלו מפריקה של הפטלה הראו‬
‫סימני חרדה בעת תזוזה לאטרלית של הפטלה‪.‬‬
‫•תאור הבדיקה עפ"י ‪ :Hughston‬לחיצה עם ‪ 2‬האגודלים על הצד המדיאלי של הפטלה‪,‬‬
‫בברכיים כפופות ל‪( º 30 -‬על כרית‪ /‬רגל המטפל) וקואד רפוי‪ .‬המטופל יראה סימני חרדה ואי‬
‫נוחות כשהפטלה מגיעה לתזוזה פסיבית מקסימלית‪ ,‬ואף ינסה להתנגד לתנועה ע"י יישור‬
‫הברך ומשיכה של הפטלה חזרה‪.‬‬
‫•המבחן הזה מאפשר זיהוי לא מדויק של חוסר יציבות של הפטלה‪ ,‬אך הוא לא מספיק רגיש‬
‫לזיהוי ‪.PFPS‬‬

‫‪Patellar Compression Test‬‬


‫•המטופל שוכב על הגב בברכיים ישרות‪ .‬הבודק מניע את הפטלה למעלה ולמטה תו"כ לחיצה‬
‫על הפטלה כנגד ה‪ .femoral groove -‬אם מופיע כאב‪ ,‬המבחן חיובי‪ .‬מטופלים רבים עם‬
‫‪ PFPS‬קיבלו מבחן חיובי גם ברגל החולה וגם ברגל הבריאה‪.‬‬

‫‪Crepitus‬‬
‫•קרפיטוס מוצג בד"כ כסימפטום של סימן ל‪ .PFPS-‬עם זאת‪ ,‬אין קשר ברור בין קרפיטוס‬
‫לכאב‪ ,‬ולפיכך המשמעות הדיאגנוסטית של הסימפטום הזה מוטלת בספק ‪.‬‬

‫‪Patellar Tracking Test‬‬


‫•ניתוב דינמי של הפיקה הוא מדד לאי יציבות פטלופמורלית‪ .‬בזמן ההערכה‪ ,‬הבודק מבקש‬
‫מהנבדק היושב ליישר את הברך באופן אקטיבי מ‪ º90-‬עד ליישור מלא‪ ,‬ומסתכל על תנועת‬
‫הפטלה‪.‬אצל רוב האנשים‪ .‬נראה שהפטלה זזה פרוקסימלית‪ ,‬עם תזוזה קלה לאטרלית‬
‫לקראת סוף הטווח‪.‬‬
‫•המונח ‪ J sign‬מתאר את המסלול של הפטלה במצב של ניתוב לקוי‪ :‬במקום לנוע למעלה‬
‫כשהברך מתיישרת‪ ,‬הפטלה סוטה לאטרלית באופן פתאומי לקראת סוף היישור ויוצרת צורת‬
‫‪ J‬הפוכה‪ .‬הסיבה לכך אינה ברורה‪ .‬ייתכן כי סימן זה (ביישור וכיפוף פסיביים) נובע מחולשה‬
‫של ‪ ,VMO‬ממורפולוגיה גרמית (דיספלזיה של הטרוכליאה‪ )patella alta ,‬או מחוסר ש"מ בין‬
‫רקמות רכות מדיאליות ולאטרליות‪ .‬אין מחקרים שקישרו בין ‪ J sign‬ל‪.PFPS -‬‬

‫‪Muscle Flexibilty‬‬
‫•לעתים קרובות מקשרים בין ‪ PFPS‬לירידה בגמישות של הגפה התחתונה‪ .‬מס' מחקרים‬
‫רטרוספקטיביים הראו קשר בין ירידה בגמישות של קואדריספס‪ /‬המסטרינגס לבין ‪PFPS‬‬
‫אצל ספורטאים‪ .‬זה תומך ברעיון לפיו קואדריספס מתוח יוצר מתחים גבוהים על‬
‫הפטלופמורל במהלך ספורט או ‪ .ADL  PFPS‬הקשר למתח של המסטריגנס לא לגמרי‬
‫ברור‪.‬‬
‫•מדידת מתח של קואדריספס לפי ‪ :Post‬המטופל שוכב על הבטן ומכופף כל ברך בעזרת יד‬
‫אחת (עקב כמה שיותר קרוב לישבן)‪ ,‬תו"כ ייצוב של האגן‪ .‬יש לתעד את המרחק בין העקב‬
‫לישבן‪ ,‬וכן לתאר כל אסימטירה בצדדים‪ .‬אם העקב מגיע למרחק של פחות מ‪ 8-‬אצבעות‬
‫מהישבן‪ ,‬קל יותר למדוד את הגמישות של הקואדריספס בבדיקת ‪.prone knee flexion‬‬
‫•יש מחקרים שהעלו השערה לפיה מתח של ‪ ITB‬תורם להתפתחות ‪ .PFPS‬לפי המחקרים‬
‫הללו‪ ,‬מידת ה‪ ER-‬של הטיביה שנדרשה מרקדנים עם ‪ ITB‬מתוח‪ ,‬הייתה גדולה בהרבה‬
‫מרקדנים רגילים‪ .‬החוקרים טוענים כי ‪ ITB‬מתוח מושך את הפטלה לאטרלית בזמן התנועה‬
‫של כיפוף הברך‪ ,‬ובכך מגדיל את הכוחות הריאקטיבים של ‪ .patellofemoral jt‬בגלל‬
‫שהסיבים של ‪ ITB‬עוזרים לחזק את ה‪ ,superficial oblique lateral retinaculum -‬ייתכן כי‬
‫קיצור ורטיקלי של ‪ ITB‬עלול להוביל לקיצור אופקי של הרטינקולום הלאטרלי‪.‬‬
‫• ‪ :Ober’s test‬מבחן למדידת מתח ב‪ .ITB-‬המטופל שוכב על הצד‪ ,‬הירך התחתונה מכופפת‬
‫ע"מ לבטל את הלורדוזה הלומברית‪ .‬הברך העליונה מכופפת ל‪ .º90-‬המטפל אוחז בעדינות‬
‫בקרסול עם יד אחת‪ ,‬ותומך בירך עם היד השנייה‪ .‬הרגל העליונה מבואת ל‪ abd+ext-‬כך‬
‫שהירך נמצאת בקו ישר עם הגוף‪ .‬אם יש ‪ ,abduction contracture‬הרגל תישאר באבדוקציה‬
‫פסיבית‪ ,‬כתלות בקיצור של ה‪ .ITB-‬יש חוקרים שממליצים לבצע את המבדק כשהברך‬
‫העליונה ישרה‪.‬‬
‫•שיטות נוספות למדידת מתח של ‪ :ITB‬הסתכלות‪ ,‬גוניומטר (זרוע מקבילה לציר האופקי והזרוע‬
‫השנייה מונחת בין ה‪ ASIS-‬לאמצע הפטלה וזזה עם הרגל בכיוון אדוקציה)‪ ,‬אינקלינומטר (אמינות‬
‫מאוד טובה)‪.‬‬
‫•עפ"י מס' חוקרים‪ ,‬אם הרגל יכולה להימתח באופן פסיבילמצב הוריזונטלי‪ ,‬אך לא באדוקציה‬
‫מלאה למיטה‪ ,‬סימן שהמתח מינימלי‪ .‬אם לא ניתן בכלל לעשות אדוקציה פסיבית לכיוון‬
‫המיטה‪ ,‬סימן שהמתח מקסימלי‪.‬‬

‫כוח שרירים‬
‫•חולשה של קואדריספס היא נפוצה בקרב מטופלים עם ‪ ,PFPS‬אך לא כל המחקרים הוכיחו‬
‫זאת (לדוגמה במחקרים איזוקינטיים על אצנים עם ‪.)PFPS‬‬
‫•חוקרים נוספים מצאו חולשה של אדוקטורים ו‪ external rotators -‬אצל מטופלים עם ‪.PFPS‬‬
‫•הקינמטיקה של המפרק הפטלופמורלי בעת נשיאת משקל היא סיבוב של הפמור מתחת‬
‫לפטלה‪ .‬חוסר שליטה ב‪ add+ir -‬של הירך כתוצאה מחולשה של ‪abductors+ external‬‬
‫‪ rotators‬יכולה להיות סיבה ראשונית למנח לקוי של הפיקה‪.‬‬
‫•הערכת כוח ‪ abductors‬נעשית כשהמטופל שוכב על הצד‪ .‬המטופל יכול לעשות קומפנסציות‬
‫על חולשה‪ /‬אינהיביציה של ‪ gluteus medius‬ע"י הסתמכות על ‪( TFL‬שיעשה ‪)IR+ flexion‬‬
‫ו‪/‬או ‪( Quadratus lumobrum‬שיעשה ‪.)Hip Hiking‬‬
‫•קשה לזהות חולשת שרירים ב‪ MMT-‬אצל ספורטאים‪ ,‬ועדיף לבצע להם בדיקות‬
‫פונקציונליות המדגימות את הדרישה לנשיאת שקל על הברך בזמן הפעילות הגופנית‪ .‬בדיקות‬
‫שבוצעו ונחקרו‪anteronedial lunge, step down, single leg press, bilateral squat, :‬‬
‫‪.)balance+reach‬‬

‫‪General Ligamentous Laxity‬‬


‫•מדידת רפיון של מפרקים נעשית ע"י בדיקות פשוטות להערכת טווח התנועה של המפרק‪.‬‬
‫•כמה חוקרים יצרו מבחן להערכת גמישות יתר‪ ,‬וזאת ע"י הערכת של ‪ 5‬תנועות‪:‬‬
‫‪1. Passive dorsiflexion of the little fingers beyond 90º‬‬
‫‪2. Passive apposition of the thumbs to the flexor aspects of the forearm‬‬
‫‪3. Hyperextension of the elbows beyond 10 º‬‬
‫‪4. Hyperextension of the knees beyond 10 º‬‬
‫‪5. Forward flexion of the trunk, with knees straight, so that the palms of the‬‬
‫‪hands rest easily on the floor.‬‬

‫לא ברור האם גמישות יתר סיסטמית קשורה ל‪ ,PFPS-‬למרות שפריקות ברך היו שכיחות פי ‪6‬‬
‫יותר אצל אנשים היפרמוביליים‪.‬‬