You are on page 1of 2

Mẫu số: 02b-TBH

DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC Mã đơn vị:

Đơn vị chủ quản:

Tên đơn vị:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

Số tài khoản: Tại:

Số Ngày, tháng, năm sinh Nơi đăng ký KCB


Họ và Tên Mã số Địa chỉ Mức đóng BHYT Số tiền đóng BHYT Ghi chú
TT Nam Nữ ban đầu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I Đối tượng tăng

II Đối tượng giảm

Cộng

* CƠ QUAN BHXH GHI:


Phát sinh trong kỳ
STT Chỉ tiêu Đầu kỳ Cuối kỳ
Tăng Giảm
1 2 3 4 5 6

1 - Số đối tượng

2 -Số tiền phải đóng BHYT

-Thời hạn sử dụng thẻ BHYT từ ngày:__________/___________/___________ đến ngày: _________/________/_______

- Số thẻ BHYT phải cấp:________________________________

Ghi chú: Mẫu số 02b-TBH cơ quan quản lý đối tượng có trách nhiệm lập gửi cơ quan BHXH.
Mẫu số: 02b-TBH

(Nhận hồ sơ ngày:_____________/__________/____________)

Ngày _____ tháng______năm_______ Ngày _____ tháng______năm_______


Cán bộ thu BHXH Phụ trách thu BHXH Người lập biểu Người sử dụng lao động

Ghi chú: Mẫu số 02b-TBH cơ quan quản lý đối tượng có trách nhiệm lập gửi cơ quan BHXH.