You are on page 1of 3

‫‪Physical therapy and rehabilitation programsin the‬‬

‫‪management of hip osteoarthritis‬‬

‫מבוא‬
‫השכיחות של ‪ OA‬בירך היא גבוהה‪ ,‬ונוטה לעלות עם הגיל‪ .‬ה‪ SX -‬של ‪ -OA‬כגון כאב ונוקשות מפרקית‪-‬‬
‫מוביל להגבלה בתנועה ולירידה באיכות החיים‪ .‬כיום אין דרך למנוע את המחלה או להאט את התקדמותה‪,‬‬
‫והמטרה העיקרית היא להקל על ה‪ , SX-‬לשמר תנועתיות מפרקית ולהקטין את המוגבלות‪ .‬הטיפול כולל‬
‫אלמנטים פרמקולוגיים (‪ ,NSAID‬משככי כאבים) ולא פרמקולוגיים כאחד‪ .‬מטרת הסקירה שלהלן היא‬
‫להציג את העקרונות וההוכחות המדעיות ליעילות של כל אחד מהטיפולים הלא פרמקולוגיים‪ ,‬שמטרתם‬
‫היא להפחית כאב ולשפר פונקציה‪.‬‬

‫‪Patient Education‬‬
‫חלק מתוכנית הטיפול הכוללת בחולי ‪ OA‬חייב להיות הסבר מקיף על המחלה‪ ,‬ועל הדרכים להתמודד‬
‫איתה ולהישאר פעילים‪ .‬ההסברים יכולים להינתן באמצעות ספרים‪ ,‬סרטי וידיאו וכו'‪ .‬הוכח גם ששיחות‬
‫טלופן תקופתיות מאנשי הצוות המטפל הקלו על כאבי הפרקים וסייעו לשיפור התפקוד‪ .‬גם קבוצות‬
‫תמיכה במסגרות שונות מסייעות מאוד לחולים בהתמודדות עם המחלה (לדוגמה‪ASMP= Arthritis :‬‬
‫‪ .)Self Management Program‬בקבוצות הללו מקבלים החולים הסבר מקיף על הפתופיזילוגיה‪,‬‬
‫הטיפולים הקיימים ודרכי ההתמודדות עם המחלה‪ ,‬וכן משלבות אלמנט פסיכוסוציאלי חשוב ביותר‪.‬‬

‫‪Weight Loss‬‬
‫ישנן מס' הוכחות להשפעה ההרסנית של עודף משקל על התפתחות ‪ OA‬בירך‪ ,‬מתוך הנחה המתבססת על‬
‫העמסת משקל מכנית ע"ג מפרקים נושאי משקל‪ .‬עם זאת‪ ,‬אין מחקרים המצביעים על קשר בין הפחתת‬
‫משקל בקרב אנשים שמנים‪ ,‬לבין ההיארעות של ‪ .Hip OA‬עם זאת‪ ,‬ניסויים קליניים הראו‪ ,‬כי חולים‬
‫שהפחיתו ‪ 5-10‬ק"ג ממשקלם דיווחו על ירידה בכאבי הפרקים‪ .‬למרות שאין מחקרים בתחום‪ ,‬הטיפול ב‪-‬‬
‫‪( Hip OA‬כמו ב‪ )Knee OA -‬כולל המלצה לתוכניות של ירידה במשקל (התעמלות‪ ,‬מדכאי תאבון‪,‬‬
‫דיאטנית וכו')‪.‬‬

‫‪Exercise‬‬
‫מחקרים קליניים הראו חולשת שרירים‪ ,‬הגבלה בתנועה המפרקית ו‪( Deconditioning -‬ירידה בכושר‬
‫הגופני) בחולים עם ‪ .Hip OA‬ניכרה ירידה משמעותית בכוח השרירים הפלקסורים‪ ,‬האבדוקטורים‬
‫והאדוקטורים‪ ,‬וכן ירידה בשטח החתך של שרירי הירך והאגן‪ -‬יותר ברגל החולה מאשר ברגל הבריאה‪.‬‬
‫הסיבות לחולשה הן ‪ disuse atrophy‬כתוצאה מכאבי פרקים‪ ,‬אינהיביציה של פעולת השרירים כתוצאה‬
‫מ‪ 1pain related arthrogenous -‬ואינהיביציה רפלקסיבית של שרירים המניעים את המפרקים‬
‫הנגועים‪ .‬אנשים עם ‪ Hip OA‬הראו הגבלה בתנועות הבאות (ביחס לאנשים בריאים)‪ext  int rot :‬‬
‫‪ . abd  ext rot  add  flex‬חולים עם ‪ OA‬גם הראו ירידה בצריכת החמצן המקסימלית‪ ,‬וזה‬
‫מעיד על יכולת פונקציונלית נמוכה‪.‬‬
‫המטרות בטיפול ב‪ OA-‬בעזרת תרגילים הן‪ :‬הפחתת כאב‪ ,‬הגדלת מרחק הליכה ושיפור המצב‬
‫הפונקציונלי (הגדלת‪ /‬שימור התנועתיות המפרקית‪ ,‬כוח השריר וכושר גופני כללי)‪ .‬הטיפול צריך לכלול‬
‫תרגילי חיזוק‪ ,‬מתיחות‪ ROM ,‬ותרגילים אירוביים‪.‬ישנם מחקרים שתומכים ביעילותם של תרגילים‬
‫התעמלות להתמודדות עם ‪ .Knee OA‬לעומת זאת‪ ,‬כמעט ואין מחקרים לגבי תרגילים ל‪ :Hip OA -‬אין‬
‫הנחיות לגבי מינוני תרגילים או לגבי ההשפעות השונות של התרגילים השונים‪ ,‬וכן אין כל הוכחה לגבי‬
‫היעילות לטווח הארוך‪ .‬בכל מקרה התרגילים צריכים להינתן ולהתבצע תחת פיקוח של פיזיו‪ /‬מרפא‬
‫בעיסוק‪ ,‬אך הוכח שגם תירגול בבית אפקטיבי לצורך השיקום‪.‬‬
‫‪( CI, Precautions‬כפי שהוגדרו ע"י ‪:)American Geriatrics Society Panel‬‬
‫‪ -‬מחלות קרדיו‪-‬וסקולריות שונות (הפרעות קצב‪ ,3rd degree heart block, MI ,‬אנגינה פקטוריס לא‬
‫מיוצבת‪ ,‬מחלות של המסתמים)‬
‫‪ -‬ל"ד לא מיוצב‬
‫‪ -‬מחלות מטבוליות‬
‫עצימות התירגול גם מושפעת ממצב ה‪.OA-‬‬
‫‪Arthrogenous- developing vegetative resting cells )as arthrospores( that function as spores 1‬‬
‫תרגילי גמישות ( ‪ :)ROM‬זהו חלק אינטגרלי מכל תוכנית אימונים שנועדה להפחית נוקשות‪ ,‬להגדיל‬
‫תנועתיות מפרקית ולמנוע קונטרקטורות‪.‬ב‪ Hip OA -‬יש קיצור בעיקר של ‪iliopsoas, rectus‬‬
‫‪ .femoris, adductors‬מטרת התרגילים‪ -‬טווח מלא של ‪ ext‬ו‪ .flex 30 -‬מומלץ לחמם את השריר לפני‬
‫התרגילים‪ ,‬ולבצע אותם בעדינות‪ .‬יש להחזיק את המתיחה למשך ‪ 15-30‬שניות‪ .‬מינון‪ 5-10 :‬חזרות‪,‬‬
‫לפחות ‪ 3‬פעמים בשבוע (מומלץ מדי יום)‪.‬‬
‫תרגילי חיזוק‪ :‬מכוונים לשרירי ה‪ add, ext -‬של מפרק הירך‪ .‬תרגילים לדוגמה‪:‬‬
‫‪ -‬שכיבה על הצד והרמת רגל כנגד התנגדות‪.‬‬
‫‪ -‬הירכיים בתנוחת גשר (‪ ;)bridged position‬ביצוע ‪.knee ext‬‬
‫‪ -‬שכיבה על הבטן ע"ג שולחן כשהרגליים בחוץ‪ ,‬וביצוע ‪.leg ext‬‬
‫כאשר מפרקי הירך מודלקים‪ ,‬יש לחזק את השרירים בצורה איזומטרית ובאופן יומיומי‪ .‬מינון‪ :‬משך‬
‫הכיווץ‪ -‬עד ‪ 6‬שניות; ‪ 8-10‬חזרות‪ ,‬עם ‪ 20‬שניות הפסקה בין כיווץ לכיווץ‪ ,‬ובערך ‪ 40-60%‬של כיווץ‬
‫רצוני מקסימלי‪.‬‬
‫אם המפרקים אינם מודלקים‪ ,‬אפשר לבצע תרגילים דינמיים כנגד התנגדות של כ‪ .40-60% -‬מינון‪ :‬סט‬
‫אחד של ‪ 6-15‬חזרות‪ 2-3 ,‬פעמים בשבוע‪ ,‬תוך המנעות מהגעה ל‪.fatigue-‬‬
‫תרגילים אירוביים‪ :‬שחייה‪ ,‬הליכה‪ ,‬רכיבה על אופניים‪ ,‬סקי וריקודים הן פעילויות שמומלצות מאוד‬
‫לאנשים הסובלים מ‪ ,Hip OA-‬כאשר העצימות נקבעת בהתאם ל‪ ,SX-‬ועפ"י עקומות של קצב הלב עפ"י‬
‫הגיל (להגיע ל‪ 50-60%-‬מהמקסימום)‪ .‬תדירות התרגול‪ 30-60 :‬דקות‪ 3-5 ,‬פעמים בשבוע‪ .‬פעילויות‬
‫בעצימות גבוהה (טיפוס מדרגות‪ ,‬ג'וגינג) יהיו קשות לחולים‪.‬‬

‫‪Physical Modalities‬‬
‫‪ :Thermal and Electromagnetic Modalities‬נעשה שימוש בטכניקות רבות (קריותרפיה‪,‬‬
‫תרמותרפיה‪ ,TENS ,‬לייזר) לצורך הקלה על ה‪ .SX-‬עם זאת‪ ,‬רוב השיטות הללו הן פסיביות‪ ,‬ולא ניתן‬
‫להשתמש בהן באופן עצמאי‪ .‬אין גם די הוכחות ליעילות השימוש בטכניקות אלו לטיפול ב‪.OA-‬‬
‫‪ -‬לאחרונה בוצע מחקר שבחן את השפעה עיסוי עם קרח על ‪ ,Knee OA‬והתגלה כי זה עזר ל‪,ROM-‬‬
‫תפקוד‪ ,‬כוח והפחתת נפיחות‪ -‬אך אל השפיע על הכאב‪.‬‬
‫‪ -‬טיפולי ‪ US‬לא התגלו כיעילים יותר מפלאצבו‪ /‬גלים קצרים‪.‬‬
‫‪ TENS -‬התגלה כמשפיע באופן חיובי על כאב ב‪.Knee OA-‬‬
‫‪ -‬האמינות לגבי ‪ Low Level Laser Therapy‬כטיפול ל‪ OA-‬נמוכה‪.‬‬
‫** רוב המחקרים בתחום בוצעו על אנשים עם ‪ Knee OA‬ולכן קשה להסיק מסקנות לגבי חולים עם‬
‫‪.OA‬‬
‫‪ :Manual Modalities‬מתיחות‪ ,‬מוביליזציות ומניפולציות משמשות לטיפול ב‪ Hip OA -‬במטרה‬
‫לשמר תנועתיות מפרקית‪ ,‬ולדחות את הנוקשות המפרקית האופיינית‪ .‬ע"מ להשיג הפרדה במפרק הירך‪,‬‬
‫יש להפעיל כוח מתיחה של לפחות ‪ ,400N‬ולפיכך אפשר לבצע את המתיחה הזו באופן ידני‪ .‬נראה כי‬
‫תוכניות טיפוליות המתמקדות במוביליזציות ומניפולציות‪ ,‬עדיפות ע"פ תוכנית טיפולים המבוססת על‬
‫תרגילים‪.‬‬

‫ריפוי בעיסוק‬
‫אנשים הסובלים מ ‪ OA‬מתקשים בהליכה‪ ,‬רחצה‪ ,‬התלבשות והליכה לשירותים‪ .‬תפקידו של המרפא‬
‫בעיסוק הוא לעזור לחולה לשפר את ה‪ ADL-‬שלו‪ ,‬תוך לימוד דרכים לחיסכון באנרגיה ולהגנה על‬
‫המפרקים‪ .‬יש חשיבות גם להתאמות בבית ולציוד עזר‪ ,‬כגון מושבי אסלה מוגבהים‪ ,‬ידיות‪ ,‬מעקות וכו'‪.‬‬
‫ניתן להיעזר בהליכונים או מקלות הליכה לצורך הפחתת נשיאת המשקל‪ .‬מומלץ גם להתאים נעליים עם‬
‫בולמי זעזועים‪.‬‬

‫שיקום פרה ופוסט אופרטיבי‬


‫לאחר ניתוח של ‪ Total Hip Arthroplasty‬נצפו שיפורים משמעותיים בתפקוד‪ ,‬במעורבות החברתית‬
‫ובבריאות הכללית‪ .‬הגורמים העיקריים שמשפיע על משך השהייה במחלקה הכירורגית ועל הצורך‬
‫בשיקום הם גיל ומחלות נלוות‪ ,‬כמו סוכרת‪.‬‬
‫יש מעט הוכחות לגבי היעילות וההשפעות של טיפול פיזיו' פרה אופרטיבי (עבור חולים העוברים ניתוח‬
‫להחלפת מפרק הירך) לגבי משך השהייה בבי"ח‪ ,‬כאב ותפקוד‪ .‬עם זאת‪ ,‬ביצוע תרגילים לפני ואחרי‬
‫הניתוח שיפרו את השיקום הפונקציונלי מבחינת נוקשות‪ ,‬כוח הירך ומהירות הליכה לאחר ‪ .THA‬טיפול‬
‫פיזיו' בבית לאחר הניתוח‪ ,‬או אימונים על הליכון תוך נשיאת משקל חלקית‪ ,‬משפרים מאוד את כוח‬
‫שרירי הירך‪ ,‬מהירות ההליכה והפעילות הפונקציונלית‪.‬‬

‫הערכה של כאבי פרקים ותפקוד ב‪Hip OA -‬‬


‫הרופא אחראי על ביצוע האבחה‪ ,‬והוא גם זה שיעריך את מצב המפרק וחומרת המחלה‪ .‬הפיזיו'‪ /‬מרפא‬
‫בעיסוק יעריכו מקרוב את התפקוד המוסקולוסקלטלי ע"י בדיקת היציבה‪ ,‬הליכה‪ ,ROM ,‬כוח שרירים‬
‫גורמים סביבתיים‪.‬‬
‫הערכת כאבי פרקים‪ ,‬תפקוד ואיכות חיים בהקשר של מצב בריאותי מבוצעת בעזרת מס' שאלונים‬
‫(לדוגמה‪ ,Western Ontario amd McMaster Universities OA Index= WOMAC :‬שבודק ‪SX‬‬
‫כמו כאב‪ ,‬נוקשות‪ ,‬תפקוד ולקויות אצל חולי ‪ .OA‬נחשב למהימן יותר מ‪.)Lequesne Index -‬‬
‫ישנם מס' טסטים שמאפשרים להערך תפקוד פיזיקלי וכוח שרירים‪ ,‬אך נדיר שמשתמשים בהם לגבי‬
‫חולים עם ‪ .Hip OA‬גם המהימנות של הטסטים הללו לא נבדקה היטב‪:‬‬
‫‪ -‬המבחנים שניתן לחזור עליהם באופן המדויק ביותר הם צעידה במקום וטיפוס מדרגות‪.‬‬
‫‪ -‬את הנוקשות ניתן להעריך בעזרת מדידת ‪ ROM‬של המפרקים‪ ,‬אך אין סטנדרטים מקובלים של ‪ROM‬‬
‫לגבי ‪.Hip OA‬‬

‫מסקנות‬
‫הטיפול ב‪ Hip OA-‬משלב טיפולים פרמקולוגיים‪ ,‬שמרניים וניתוחיים‪ .‬ישנה חשיבות רבה לשילוב פיזיו'‬
‫וריפוי בעיסוק בטיפול‪ ,‬ואין להסתפק בטיפול תרופתי בלבד‪ .‬הגישות הטיפוליות מדגישות את הצורך‬
‫בהפחתת משקל וחינוך‪ ,‬וגם להתעמלות מסוגים שונים יש אפקט חיובי על המחלה‪ .‬יש להפוך את‬
‫ההתעמלות לחלק משגרת היומיום של המטופלים‪ ,‬ולהתאימה באופן אישי לכל מטופל‪( .‬וכמובן‪ ,‬כמו בכל‬
‫מחקר‪ )-‬יש מקום למחקרים נוספים‪.‬‬