You are on page 1of 3

‫"‪recalcitrant chronic low back pain and leg pain- a new theory and different approach‬‬

‫‪ -"to management‬מאמר‪ -‬סיכום‪:‬‬

‫סיבות לכאבי גב וסימנים‪:‬‬


‫‪)1‬הליכה גורמת לכאבי גב תחתון בעיקר משום שהרוטציה החיצונית והפשיטה בירך הם‬
‫מוגבלים‪.‬‬
‫‪)2‬ירידה בכפיפה צידית‬
‫‪)3‬ירידה בלורדוזה מותנית‪.‬‬

‫אצל הסובלים מכאבי גב כרוניים ישנם גם סימפטומים מוקרנים וישנה פגיעה גם בפעילויות דינמיות (לא‬
‫ישיבה)‪ .‬רוב כאבי הגב חולפים ספונטנית אך הם משאירים אחריהם אטרופיה של מולטיפידוס‪.‬‬

‫כאב גב תחתון מופיע כאשר ישנה אי יציבות תנועתית שבאה לפצות על הגבלות בתנועה באזורים‬
‫סמוכים‪( .‬נוקשות בירך‪ -‬העמסה על גף תחתון‪ -‬פגיעה בתפקוד הגב התחתון)‪.‬‬
‫ב"אזור הנייטרלי" אין כמעט התנגדות של גורמים ומבנים פסיביים‪ ,‬ולכן הוא מועד במיוחד לכאבי גב‪ .‬אז‪,‬‬
‫המע' הנאורלית והאקטיבית יפצו על ידי כך שהן תענקנה יציבות דינמית לעמה"ש‪.‬‬
‫‪Dye's model- how long will it take before uncompensated movment causes‬‬
‫‪?symptoms‬‬
‫התשובה לשאלה זו מוגדרת על ידי דיי כפונקציה של כמות ותדירות‪ .‬אלה תלויים ב‪:‬‬
‫‪)1‬גורמים אנטומיים‪ -‬מבנים פסיביים‪.‬‬
‫‪)2‬גורמים קינטיים‪ -‬פרופריוספציה‪ ,‬רפלקסים ספינליים והפעלה של יחידות מוטוריות‪.‬‬
‫‪)3‬גורמים פיזיולוגיים‪ -‬גנטיקה שמכתיבה הומאוסטזיס והחלמה שלרקמה (מנגנונים‬
‫צלולריים)‪.‬‬
‫‪)4‬גורמים טיפוליים‪ -‬שמרניים וניתוחיים‪.‬‬

‫כוחו של המטפל מוגדר במודל כיכולת למזער את ההחמרה של הדלקת ברקמות‪ ,‬וזאת על ידי שיפור‬
‫השליטה באמצעות המע' הדינמית‪.‬‬
‫בעת בדיקה‪ ,‬חשוב לוודא שהמפרק מצוי במנח נייטרלי‪ ,‬וזאת על מנת לנטרל את הגורמים כמו"‬
‫נוקשות מבנית‪ ,‬הדיקות של רקמה רכה‪.‬‬
‫לדוגמא‪ :‬קרע ב‪ , PCL-‬חשוב לבדוק גם את מצב הטיביה במנוחה‪ ,‬ורק לאחר מכן לבדוק סימן מגירה‬
‫ב‪ 30-‬מעלות כיפוף בברך‪.‬‬

‫בכל פעם אנו מבצעים כפיפה בגב‪ ,‬ישנו כיפוף ורוטציה פנימית בירך‪ .‬נמצא כי באנשים הסובלים‬
‫מכאבי גב‪ ,‬ישנה גמישות רבה בגב ולכן גם נטייה להשמש באופן עודף בסיבוב פנימי של הירך‪.‬‬
‫השימוש העודף גרם להתקצרות בשרירים המבצעים רוטציה חיצונית ופשיטה‪ ,‬כתוצאה מכך‪ ,‬היה‬
‫שימוש עודף בגב התחתון בהליכה‪ ,‬עומס וכאבים‪(.‬פגיעה באנולום)‪.‬‬

‫המודל מתאר זאת כך ‪ :‬חוסר תנועה במפרקי הירכיים‪ +‬חולשת שרירי הבטן‪+‬‬
‫פעולה חוזרנית‪ +‬עודף תנועתיות בגב תחתון = כאבי גב תחתון‪.‬‬

‫בלימת זעזועים‪:‬‬
‫כאשר אין בלימה טובה בהליכה‪ ,‬רוב הזעזוע עובר מן הקרסול והברך‪ ,‬אל האגן‪.‬‬
‫‪ -APT‬מגביל פשיטה ורוטציה חיצונית‪ -PPT ,‬טרנדלנבורג "‪, "swing back‬חולשה של גלוטאוס‪.‬‬
‫האצבע הגדולה ברגל מאפשרת דחיפה של הרצפה וניצול טווח התנועה המלא בקרסול‪ .‬נוקשות‬
‫המפרק סבטלרי ופשיטת יתר בברך יגרמו לעלייה ברוטציה בירך‪ ,‬לחץ על האגן ועומס על הגב‬
‫התחתון‪.‬‬

‫הפיצוי הדינמי נוצר על ידי הגוף כדי שהעלות האנרגטית תהיה מינימלית‪ .‬אז‪ ,‬נוצר גם חוסר איזון‬
‫שרירי‪ ,‬גירוי אחורי של ה‪ SIJ-‬שעורר את המולטיפידוס‪ ,‬ואילו גירוי קדמי של ה‪ SIJ-‬שעורר את‬
‫‪.quadratus lomborum‬‬
‫מה קורה לעמ"ש ברוטציה? (‪:)zaj and annulus fibrosis‬‬

‫ברוטציה‪ ,‬החלק התחתון של החוליה ינוע לאותו כיוון וישפיע על האנולוס‪ .‬האנולוס‪ ,‬תמיד יתנגד‬
‫לתנועה עם חצי מהסיבים שלו ( זוהי גם הסיבה לכך שהמכניזם העיקרי הפוגע בגב הוא רוטציה)‪.‬‬
‫המקסימום שאפשר להסתובב ללא פגיעה בדיסק הן ‪ 3‬מעלות‪ 35% :‬התנגדות של הדיסק ו‪65%-‬‬
‫התנגדות של אלמנטים פוסטריוריים‪ -‬על כל מעלה של רוטציה ישנה השפעה דחיסתית של חצי‬
‫מילימטר על הדיסק!!‬
‫רוב הרוטציה נספגת על ידי ה‪ ,ZAJ-‬ולכן יש להם חשיבות גדולה בשמירה על הדיסקים הבין‬
‫חולייתיים‪.‬‬
‫רוב האנרגיה לא מנוצלת כדי להחזיר את המצב לקדמותו!!‬
‫השימוש העודף בגב בתחתון יגרום להארכה של סיבי האנולוס‪ ,‬כך שברוטציה פתאומית לא‬
‫תתאפשר ספיגה של הזעזוע על ידם‪ ,‬וכל האנרגיה תופנה לדיסקים‪( .‬עודף תנועה ב‪ ZAJ -‬יגרום‬
‫לפגיעה בהם ויגרום היסטרזיס)‪.‬‬

‫סיכום‪ :‬מי שמוגבל ברוטציה חיצונית ופשיטה בירך‪ ,‬יתאפיין במבנים אנטריוריים הדוקים‪.‬‬

‫עמה"ש התורקלי‪ :‬מתאפיין בספיינוס פרוסס ארוך וצלעות מגבילות‪.‬‬


‫נוקשות בחלק תורקלי תביא לפיצוי לומברי (עודף תנועה)‪ ,‬ושליטה סגמנטרית (שליטה לקויה‬
‫בשרירים)‪.‬‬
‫השרירים השטחיים יפצו על חוסר תפקוד של השרירים העמוקים וזה יתבטא בכאבי גב‪.‬‬
‫הכאב הכרוני יכול להיות בעל ביטויים פריפריים (נזק מקומי לרצפטורים) או בעל ביטויים מרכזיים‬
‫(פירוש שונה או חוסר פירוש פרופריוספטיבי מתאים)‪.‬‬
‫סיכום‪ -‬מאפיינים של כאבי גב תחתון‪:‬‬

‫‪)1‬מבנים קדמיים הדוקים‪ -‬בעיקר אדוקטורים‪ ( .‬בדיקה ‪ :‬מטופל שוכב על הבטן‪,‬רגל אחת‬
‫כפופה‪ ,‬האגן אמור לגעת במיטה במצב תקין)‪.‬‬
‫‪)2‬נוקשות של עמ"ש תורקלי‪.‬‬
‫‪)3‬שליטה סגמנטרית לקויה‪ -‬עם פיצוי של שרירים שטחיים על חוסר פעילות של שרירים‬
‫עמוקיםץ‬

‫אנשים אלה יתקשו בביצוע משימות הדורשות תשומת לב (כמו‪ :‬תרגילים)‪ ,‬וזאת משום שדעתם מוסחת‬
‫ע"י הכאב‪ .‬מכאן בא הצורך בטייפינג‪ -‬על מנת שהטיפול לא יחמיר את המצב הקיים‪.‬‬
‫ישנה בעיתיות רבה בהפחתת כאב כרוני לעומת אקוטי‪( .‬דוגמאות‪ :‬נמצא כי ‪slump test and test for‬‬
‫‪ MCL‬הביאו להחמרת הסימפטומים בעת הבדיקה והטיפול)‪.‬‬
‫ישנו צורך באי העמסה על ידי קיצור של הרקמה המטופלת‪ .‬הכיוון של ההדבקה תלוי בתגובת‬
‫הסמפטומים‪.‬‬

‫ההשפעות של טייפינג כפי שנבחנו בטיפול והפחתת כאב פטלו –פמורלי‪:‬‬


‫‪)1‬הפעלה מוקדמת של ה‪.VMO-‬‬
‫‪)2‬איכות תנועה טובה בקוואדריספס‪.‬‬
‫‪)3‬הגדלה של הכפיפה ‪ ,‬בתגובה לעומס‪.‬‬
‫‪)4‬השפעה פרופריוספטיבית‬
‫‪)5‬שינוי אוריינטציה של פציות‬

‫טייפינג על החלק האחורי של הירך גורם לעיכוב של המסטרינג אקטיבי מדי‪( .‬המסטרינג המפצה על‬
‫פעילות עצבית לקויה)‪.‬‬
‫טיפול בכאבי גב תחתון‪-‬סיכום‪:‬‬
‫‪)1‬הנעה של ‪ MP1‬במקרה וישנה הפרעה ב‪ PUSH OFF-‬בזמן הליכה‪.‬‬
‫‪)2‬הנעה של מפרק סב טלרי נוקשה‪.‬‬
‫‪)3‬שימוש אקצנטרי בקוואדריספס (השגת שליטה בספיג זעזועים בברך)‪.‬‬
‫‪)4‬העלאת הממוביליות של עמ"ש תורקלי והירך‪.‬‬
‫‪)5‬יציבות עמ"ש לומברי (חיזוק מולטיפידוס‪ ,‬טרנסוורסוס אבדומיניס)‪.‬‬
‫‪)6‬הליכה בברכיים כפופת ב‪ 10-15-‬מעלות‪.‬‬
‫‪)7‬יציבות האגן‪ -‬חיזוק גלוטאוס מדיוס (שיפור של אנשים עם טרנזלנבורג)‪.‬‬

‫בקורת‪:‬‬
‫מדוע חיזוק שרירים והגמשת שרירים אחרים לא יכול לטפל בבעיה כרונית באופן מוחלט אלא רק‬
‫להקל עליה? האם זה טיפול סימפטומתי בלבד? מדוע זה לא נחשב לטיפול במקור לבעיה עצמה?‬