You are on page 1of 3

Mẫu số: 03-TBH

DANH SÁCH ĐIỀU CHỈNH


LAO ĐỘNG VÀ MỨC ĐÓNG BHXH, BHYT BẮT BUỘC Mã đơn vị :

Đơn vị chủ quản:

Tên đơn vị:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

Số tài khoản: Tại:

Thời gian điều Số tiền điều Số tiền điều


Mức lương cũ Mức lương mới Chênh lệch tiền lương
chỉnh chỉnh tăng chỉnh giảm

Số Phụ cấp Phụ cấp tăng giảm Ghi


Họ và Tên Mã số
TT Tổng chú
Tiền Tiền Từ đến
Mức Mức Mức Mức số BHXH BHYT BHXH BHYT
lương TN TN lương TN TN tháng tháng
CV KV CV KV đóng về đóng về đóng về đóng về tháng
VK nghề VK nghề
BHXH BHYT BHXH BHYT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Điều chỉnh lao


động, tiền lương
A
đóng BHXH,
BHYT.

I Tăng lao động


1

II Giảm lao động

Điều chỉnh tiền


III lương tăng.

Điều chỉnh tiền


IV lương giảm.

Ghi chú: Mẫu 03-TBH lập khi đơn vị có điều chỉnh về lao động, tiền lương và mức đóng BHXH, BHYT bắt buộc.
Mẫu số: 03-TBH

Điều chỉnh mức


B đóng BHXH,
BHYT.

Tổng cộng

* CƠ QUAN BHXH GHI:

Phát sinh trong kỳ


Số
TT
Nội dung Đầu kỳ Cuối kỳ
Tăng Giảm

1 Lao động

2 Quỹ lương BHXH

3 Phải đóng BHXH (20%)

4 Trừ 2% đơn vị giữ lại

5 Quỹ lương BHYT

6 Phải đóng BHYT (3%)


Điều chỉnh số phải đóng
7
BHXH

Điều chỉnh số phải đóng


8
BHYT

- Số tờ khai của người lao động:

-Số thẻ BHYT phải cấp:

-Số thẻ BHYT phải thu hồi :

( Nhận hồ sơ ngày:_________/_________/___________)

Ngày _____tháng_____năm _____ Ngày _____tháng_____năm _____

Ghi chú: Mẫu 03-TBH lập khi đơn vị có điều chỉnh về lao động, tiền lương và mức đóng BHXH, BHYT bắt buộc.
Mẫu số: 03-TBH

Cán bộ thu BHXH Phụ trách thu BHXH Người lập biểu Người sử dụng lao động

Ghi chú: Mẫu 03-TBH lập khi đơn vị có điều chỉnh về lao động, tiền lương và mức đóng BHXH, BHYT bắt buộc.