You are on page 1of 12

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI

THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC.

Mã số : 5 0 2 1 3 5 2 1 1 2

A. NGƯỜI LAO ĐỘNG

- Họ và Tên : NGUYỄN VĂN THANH Nam X Nữ

- Ngày, tháng, năm sinh : 25 / 07 / 1977 Dân tộc : Kinh Quốc tịch Việt Nam

- Nơi sinh : Phú Bình - An Phú - Tỉnh An Giang.

- Nơi ở hiện nay: Phường Mỹ Bình - TP. Long Xuyên - An Giang.

- Hộ khẩu thường trú : Thị Xã Châu Đốc - An Giang.

- Giấy CMND số : 5035211253 Do công an An Giang cấp ngày 12/07/1995

-Đã được bảo hiểm xã hội : An Giang cấp sổ BHXH ngày 12/ 07/ 2006

-Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu : Bệnh viện Đa khoa An Giang

-Quyền lợi khám chữa bệnh:

+ Người có công :

Loại A :

Loại B :

+ Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III :

Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:

Thời gian đóng


Phụ cấp
Từ Đến Đơn vị làm việc, Nghề BHXH
Tiền lương,
tháng/ tháng/ địa điểm đơn vị nghiệp, công ghi chú
tiền công
năm năm đóng. việc TN, TN
Chức vụ VK nghề Khu vực Năm tháng
( %) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

01/06 07/06 Cty TNHH MC Công nhân 1,000,000


lái xe cẩu 40
tấn - 7
08/06 12/06 X X 1,200,000
- 5
Ghi rõ lý do thời
gian tham gia
01/07 03/07 x x x x x x x x
BHXH bị gián
đoạn

Công nhân
04/07 06/07 Cty TNHH MC 1,200,000 3
lái xe cẩu 40
tấn

Cộng : 1 3

B. THÂN NHÂN : ( Ghi theo điểm 2 Điều 64 Luật BHXH )


Ngày,
STT Họ và Tên tháng, năm Quan hệ Nghề nghiệp Thu nhập Nơi cư trú.
sinh.

1 Hồ Xuân Trang 02/1984 Vợ Nội trợ -


2 Nguyễn Văn Tèo 05/2006 Con Học sinh -
... .............................. ............... ................. ...............

Cam kết : Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước
pháp luật.

Long Xuyên, ngày __05___tháng___07___năm__2007______


Người khai

Nguyễn Văn Thanh


C. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
Cơ quan, đơn vị, tổ chức: Cty TNHH MC
sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông(Bà) Nguyễn Văn Thanh
Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực.
An Giang, ngày __10___tháng ___07__năm __2007____

Người sử dụng lao động.


(Ký tên, đóng dấu)

D. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI :


Bảo hiểm xã hội: An Giang sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân và hồ sơ đóng
BHXH của đơn vị xác nhận :
Thời gian đóng BHXH tính đến ngày __30____/__06___/__2007___ là :____01___năm____03____tháng

An Giang, ngày __15__tháng__07____năm___2007___


Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH
(Ký tên) (Ký tên, đóng dấu)
Trường hợp đề nghị
cấp lại sổ BHXH.

ghi bằng chữ


in hoa.

ghi theo hướng dẫn


của Cơ quan BHXH

ghi đầy đủ những


công việc nặng
nhọc, độc hại.
ghi đầy đủ những
công việc nặng
nhọc, độc hại.

Không đóng BHXH do


thôi việc, nghỉ ốm dài
hạn, hoặc nghỉ ốm từ
14 ngày trở lên...

2. Thân nhân của Người lao động, bao gồm:

a) Con chưa đủ mười lăm tuổi; con chưa đủ mười tám tuổi nếu còn đi
học; con từ đủ mười lăm tuổi trở lên nếu bị suy giảm khả năng lao động từ
81% trở lên;

b) Vợ từ đủ năm mươi lăm tuổi trở lên hoặc chồng từ đủ sáu mươi tuổi
trở lên; vợ dưới năm mươi lăm tuổi, chồng dưới sáu mươi tuổi nếu bị suy
giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

c) Cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng,


người khác mà đối tượng này có trách nhiệm nuôi dưỡng nếu từ đủ sáu
mươi tuổi trở lên đối với nam, từ đủ năm mươi lăm tuổi trở lên đối với nữ;
d) Cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng,
người khác mà đối tượng này có trách nhiệm nuôi dưỡng nếu dưới sáu
mươi tuổi đối với nam, dưới năm mươi lăm tuổi đối với nữ và bị suy giảm
khả năng lao động từ 81% trở lên.

GHI CHÚ Thân nhân quy định tại các điểm b, c và d khoản này phải
không có thu nhập hoặc có thu nhập hằng tháng nhưng thấp hơn mức
lương tối thiểu chung.

Người sử dụng lao động đối chiếu


hồ sơ gốc đang quản lý, bao gồm :
- Hợp đồng lao động.
- Lý lịch xin việc.
- V/v...
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI

THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC.

Mã số : 5 0 2 1 3 5 2 1 1 2

A. NGƯỜI LAO ĐỘNG

- Họ và Tên : NGUYỄN VĂN THANH Nam X Nữ

- Ngày, tháng, năm sinh : 25 / 07 / 1977 Dân tộc : Kinh Quốc tịch Việt Nam

- Nơi sinh : Phú Bình - Ninh Phụng, Ninh Hòa, Khánh Hòa

- Nơi ở hiện nay: 41 Lý Thánh Tôn Nha Trang

- Hộ khẩu thường trú : 41 Lý Thánh Tôn Nha Trang

- Giấy CMND số : 5035211253 Do công an Khánh Hòa cấp ngày 12/07/1995

-Đã được bảo hiểm xã hội : Khánh Hòa cấp sổ BHXH ngày 12/ 07/ 2006

-Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu : Bệnh viện Đa khoa Khánh Hòa

-Quyền lợi khám chữa bệnh:

+ Người có công :
Loại A :
Loại B :
+ Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III :

Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:

Thời gian đóng


Phụ cấp
Từ Đến Đơn vị làm Nghề BHXH
Tiền lương,
tháng/ tháng/ việc, địa điểm nghiệp, công ghi chú
tiền công
năm năm đơn vị đóng. việc TN
TN, VK
Chức vụ nghề Khu vực Năm tháng
( %)
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

01/06 07/06 Cty TNHH MC Công nhân 1,000,000


lái xe cẩu 40
tấn - 7

08/06 12/06 X X 1,200,000


- 5
Ghi rõ lý do
thời gian tham
01/07 03/07 x x x x x x x x
gia BHXH bị
gián đoạn

Công nhân
04/07 06/07 Cty TNHH MC 1,200,000 3
lái xe cẩu 40
tấn
Cộng : 1 3

B. THÂN NHÂN : ( Ghi theo điểm 2 Điều 64 Luật BHXH )


Ngày,
STT Họ và Tên tháng, năm Quan hệ Nghề nghiệp Thu nhập Nơi cư trú.
sinh.

1 Hồ Xuân Trang 02/1984 Vợ Nội trợ -


2 Nguyễn Văn Tèo 05/2006 Con Học sinh -
... .............................. ............... ................. ...............

Cam kết : Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước
pháp luật.

Nha Trang, ngày tháng năm 2007


Người khai

Nguyễn Văn Thanh


C. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
Cơ quan, đơn vị, tổ chức: Cty TNHH Viễn Thông Hòang Ngọc
sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông(Bà) Nguyễn Văn Thanh
Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực.
Nha Trang, ngày tháng năm 2007

Người sử dụng lao động.

(Ký tên, đóng dấu)

D. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI :


Bảo hiểm xã hội:TP Nha Trang sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân và hồ sơ đóng
BHXH của đơn vị xác nhận :
Thời gian đóng BHXH tính đến ngày ___/___/___ là :____năm____tháng

Nha Trang, ngày tháng năm 2007


Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH
(Ký tên) (Ký tên, đóng dấu)
Trường hợp đề nghị
cấp lại sổ BHXH.

ghi bằng chữ


in hoa.

ghi theo hướng dẫn


của Cơ quan BHXH

ghi đầy đủ những


công việc nặng
nhọc, độc hại.

Không đóng BHXH do


thôi việc, nghỉ ốm dài
hạn, hoặc nghỉ ốm từ
14 ngày trở lên...
2. Thân nhân của Người lao động, bao gồm:

a) Con chưa đủ mười lăm tuổi; con chưa đủ mười tám tuổi nếu còn đi
học; con từ đủ mười lăm tuổi trở lên nếu bị suy giảm khả năng lao động từ
81% trở lên;

b) Vợ từ đủ năm mươi lăm tuổi trở lên hoặc chồng từ đủ sáu mươi tuổi
trở lên; vợ dưới năm mươi lăm tuổi, chồng dưới sáu mươi tuổi nếu bị suy
giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

c) Cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng,


người khác mà đối tượng này có trách nhiệm nuôi dưỡng nếu từ đủ sáu
mươi tuổi trở lên đối với nam, từ đủ năm mươi lăm tuổi trở lên đối với nữ;
d) Cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng,
người khác mà đối tượng này có trách nhiệm nuôi dưỡng nếu dưới sáu
mươi tuổi đối với nam, dưới năm mươi lăm tuổi đối với nữ và bị suy giảm
khả năng lao động từ 81% trở lên.

GHI CHÚ Thân nhân quy định tại các điểm b, c và d khoản này phải
không có thu nhập hoặc có thu nhập hằng tháng nhưng thấp hơn mức
lương tối thiểu chung.

Người sử dụng lao động đối chiếu


hồ sơ gốc đang quản lý, bao gồm :
- Hợp đồng lao động.
- Lý lịch xin việc.
- V/v...
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI
THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC.

Mã số :

A. NGƯỜI LAO ĐỘNG


- Họ và Tên : Nam Nữ
- Ngày, tháng, năm sinh : Dân tộc : Quốc tịch
- Nơi sinh :
- Nơi ở hiện nay:
- Hộ khẩu thường trú :
- Giấy CMND số : Do công an cấp ngày
-Đã được bảo hiểm xã hội : cấp sổ BHXH ngày
-Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu :
-Quyền lợi khám chữa bệnh:
+ Người có công :
Loại A :
Loại B :
+ Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III :

Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:


Từ Đến Đơn vị làm Nghề Thời gian đóng
Tiền lương, Phụ cấp
TN
tháng/ tháng/ việc, địa điểm nghiệp, công TN, VK BHXH ghi chú
tiền công Chức vụ nghề Khu vực Năm tháng
năm năm đơn vị đóng. việc ( %)
1 2 3 4 5 6 7 (%8 ) 9 10 11 12

Cộng :

B. THÂN NHÂN : ( Ghi theo điểm 2 Điều 64 Luật BHXH )


Ngày,
STT Họ và Tên tháng, năm Quan hệ Nghề nghiệp Thu nhập Nơi cư trú.
sinh.

Cam kết : Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước
pháp luật.
Nha Trang, ngày tháng năm 2007
Người khai
C. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
Cơ quan, đơn vị, tổ chức:
sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông(Bà)
Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực.
Nha Trang, ngày tháng năm 2007
Người sử dụng lao động.
(Ký tên, đóng dấu)

D. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI :


Bảo hiểm xã hội:TP Nha Trang sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân và hồ sơ đóng
BHXH của đơn vị xác nhận :
Thời gian đóng BHXH tính đến ngày ___/___/___ là :____năm____tháng

Nha Trang, ngày tháng năm 2007


Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH
(Ký tên) (Ký tên, đóng dấu)