You are on page 1of 10

‫ברך ‪ -‬טכניקות בדיקות וטיפול‬

‫דגשים לראיון – ברך‬


‫‪.1‬רעשים בברך (קליקים‪ ,‬קנאקים‪ ,‬קרפיטציות‪ – )..‬האם מלווים בכאב ?‬
‫‪.2‬תחושת חוסר יציבות – ‪ – Giving Way‬תחושה שהברך בורחת מהמקום (זו תחושה‬
‫סובייקטיבית‪ ,‬כדי לקבוע חוסר יציבות צריך תחושה סובייקטיבית ‪ +‬לחמן או ‪pivot shift‬‬
‫חיובי)‪ .‬תחושת הבריחה יכולה להיות מלווה לתתנועה רוטטורית‪ ,‬יכולה להיות תחושה של חוסר‬
‫שליטה או סיפור של "טריקה לאחור" של הברך (מכוון יותר לחוסר שליטה שרירית)‪.‬‬
‫בריחה של הפיקה (או שהפיקה יוצאת מהמקום) – מכוון ל‪ malalignment -‬של הפיקה (בד"כ הבריחה‬
‫היא לטרלית)‪.‬‬
‫חוסר יציבות בזמן העברת משקל לרגל אחת (הברך בורחת לולגוס או לוארוס) ‪ ‬מכוון למניסקוס או‬
‫לרצועות‪.‬‬
‫‪.3‬תחושת ‪ Locking ‬קודם חושבים על מניסקוס (לא ‪ bucket handle‬אלא קרע דגנרטיבי) או על‬
‫גוף חופשי במפרק (הדיווח הוא על תחושת נעילה עמוקה)‪ .‬אופציה אחרת היא בעיות פטלו‪-‬‬
‫פמורליות (אחרי שיושבים הרבה זמן‪ ,‬לא מסוגלים ליישר את הברך) – יתארו תחושת נעילה‬
‫בחלק הקדמי של הברך‪.‬‬
‫‪.4‬מיקום הכאב‪:‬‬
‫‪.a‬כאב קדמי מכוון לבעיות במפרק הפיקה‬
‫‪.b‬כאב מדיאלי רצועות ‪ /‬מניסקוס ‪pes anserina /‬‬
‫‪.c‬כאב לטרלי רצועות ‪ /‬מניסקוס ‪ / sup.TF.jt /‬הקרנה‬
‫‪ /‬ראשי הגסטרו או ה‪ / hams-‬קרע בקרן האחורית‬ ‫‪.d‬כאב אחורי ‪baker cyst‬‬
‫של המניסקוס‬
‫‪.e‬הקרנה מהגב‪ :‬הקרנה בחלק לטרלי = ‪ .L5‬הקרנה בחלק מדיאלי ‪.L3,4‬‬
‫‪.f‬הקרנה מהירך‪ :‬בד"כ בחלק הקדמי של הירך והקדמי של הברך‪.‬‬
‫‪.5‬מתי מופיע הכאב‪:‬‬
‫‪.a‬שלבים בהליכה – ב‪ stance-‬או ב‪? swing-‬‬
‫‪.b‬עלייה וירידה במדרגות‪ :‬בבעיות פטלו‪-‬פמורליות קשה יותר לרדת במדרגות‪.‬‬
‫‪.c‬כיפוף‪ :‬באיזה שלב של הכיפוף (האם בירידה לכיפוף או בעליה מהכיפוף)‪,‬‬
‫באיזו נקודה בטווח‬
‫‪.d‬תנועות רוטטוריות (תנועת ‪)twist‬‬
‫‪.e‬ביצועי ספורט ספציפיים (שחיית חזה עומסי ולגוס‪ ,‬ספורט מגע‪ ,‬קפיצה‪)..‬‬
‫‪.6‬נפיחות בברך‪:‬‬
‫‪.a‬ההיסטוריה של הנפיחות (האם הופיעה מייד אחרי טראומה = שבר ‪ /‬כמה‬
‫שעות אחרי – קרע של ה‪ / ACL-‬יום אחרי – קרע במניסקוס = הצטברות נוזל‬
‫סינוביאלי)‬
‫‪.b‬מתי מופיעה (אחרי מאמץ ? האם נפוח כל הזמן ?)‬

‫‪1‬‬
‫‪.7‬היסטוריה‪:‬‬
‫‪.a‬מכניזם הפציעה‬
‫‪.b‬תזמון הופעת הסימפטומים אחרי הפציעה (מייד או כמה זמן אח"כ)‬
‫‪.c‬כאבים שהופיעו באופן פתאומי ללא טראומה ‪ /‬כאבים שהופיעו בהדרגה‬
‫(מבדיל בין ‪ AVN‬לבין ‪ OA‬בגיל המבוגר)‬
‫‪.d‬פתולוגיות הקשורות בגדילה (אוזגוד שלטר‪ ,‬למשל)‬
‫‪.8‬שימוש במדרסים (אם כן – איך משפיע על הכאבים ?)‬
‫‪.9‬אפקט של הפעלה – האם יש שינוי בכאבים‬
‫‪.10‬עלייה במשקל בזמן האחרון‬

‫בדיקות בעמידה‬
‫•נשיאת משקל (האם שווה על שתי הרגליים)‬
‫•במישור הסגיטלי‪ :‬קונטרקטורה ב‪ / flex-‬רקורווטום‬
‫•במישור הקורונרי‪ :‬וארוס ‪ /‬ולגוס‬
‫•מנח הברך ביחס לגפה השלמה‬
‫•מנח הפיקה (הסתכלות ראשונית)‬
‫•רוטציה תוך כדי עמידה (‪ ‬בעיות מניסקיאליות) – ‪Twist‬‬
‫•הליכה קדימה ‪ /‬אחורה ‪ /‬על העקבים (יוצר קומפרסיה במפרק) ‪ /‬על האצבעות (דורש שליטה‬
‫טובה של ה‪)quad-‬‬
‫•מדרגות‪ :‬נטייה לקומפנסציות כדי להמנע מהעמסה על הרגל הפגועה (עליה מהירה ותנופה ע"י‬
‫הרגל האחורית ‪ -‬אפשר לבקש להרים את האצבעות של הרגל האחורית ורק אח"כ לעלות את‬
‫המדרגה‪ ,‬כדי למנוע תנופה)‪.‬‬
‫בירידה במדרגות – נראה הגבלה בטווח הכיפוף בברך (צריך ‪ 110‬מעלות כיפוף כדי לרדת במדרגות‬
‫לעומת ‪ 60‬מעלות המספיקות להליכה תקינה)‪.‬‬
‫אם השליטה השרירית לוקה בחסר – הנבדק "יפיל" את המשקל קדימה אפשר לבקש לרדת עם הגב‬
‫ישר ולנחות על העקב של הרגל הבריאה (מחייב שליטה שרירית טובה יותר)‪.‬‬
‫הקפדה על כך שהגו אינו הולך קדימה גם בעליה וגם בירידה במדרגות‪.‬‬
‫•קימה מכסא‪ :‬האם משקל שווה על שתי הרגליים (בקימה ובהתיישבות) לאורך כל הטווח‬
‫•‪( Squat‬תומכים אם הידיים שלנו)‪ .‬אפשר לבקש רוטציה בתוך המנח של ה‪squat, bouncing-‬‬
‫(ניעות למעלה ולמטה במצב השפוף)‬

‫בדיקות בישיבה‬
‫•בדיקת אורך ה‪hamstrings-‬‬

‫‪2‬‬
‫•יישור הברך – האם מגיע ליישור‪ ,‬האם יש רעד של ה‪ quad-‬ומה יכולת השריר לשלוט‬
‫אקסצנטרית בכיפוף (כאן נאפשר ‪ tilt‬באגן‪ ,‬בניגוד לבדיקת אורך ה‪.)hams-‬‬

‫בדיקות בשכיבה על הגב‬


‫הסתכלות ומישוש‬
‫הסתכלות על מנח הרגליים ועל מנח הפיקות‪.‬‬
‫מישוש‪:‬‬
‫‪o‬מעבירים יד מתחת לחלק האחורי של הברך – נפיחות בחלק האחורי ? מגבלה ביישור (נבדוק‬
‫בו"ז בשתי הרגליים)‬
‫‪o‬טמפ' – צד פנימי‪ ,‬חיצוני (בד"כ הטמפ' שונה בחלק הפנימי לעומת החלק החיצוני)‬
‫‪o‬טונוס שרירי‪( quad, ITB :‬עד למעלה לכיוון ה‪ ,)TFL-‬גסטרו‬
‫‪o‬חלק קדמי ביישור‪ :‬מה‪ tibial tuberosity-‬אל גבולות הפיקה‪ ,quad tendon ,‬נפיחות ?‬
‫‪o‬חלק קדמי בכיפוף – פתיחת מרווח מפרקי‪:‬‬
‫מישוש מרווח מדיאלי ‪ -‬כאב כאן יכול להצביע על מניסקוס ‪ / .coronary lig /‬בעיה במשטח המפרקי‬
‫עצמו‪ .‬ה‪ MCL-‬מאד שטוחה ורחבה קשה למשש‪ ,‬אבל כשממששים את האזור שבו היא נמצאת –‬
‫רגישות יכולה להצביע על בעיה ברצועה‪ .‬רגישות ברצועה תבוא יותר לידי ביטוי ביישור‪ ,‬במצב המתוח של‬
‫הרצועה‪.‬‬
‫מישוש מרווח לטרלי – ניתן למשש את ‪ LCL‬בין ראש הפיבולה לבין ה‪ .lat.condyl of femur-‬מניסוקסים‬
‫וליגמנטים (המניסקוס במצב הזה מעט אחורי – אם נבצע ‪ ext.rot‬של הטיביה‪ ,‬נחשוף קצת את המניסקוס‬
‫המדיאלי‪ ,‬אם נבצע ‪ int.rot‬נחשוף קצת את המניסקוס הלטרלי)‪.‬‬
‫‪o‬חלק אחורי‪ :‬ביישור מלא או במעט כיפוף – גידי ה‪ + biceps femoris-‬גידי ה‪hams-‬‬
‫המדיאליים‪ ,‬ראשי הגסטרו‪ ,‬קיום של ‪baker cyst‬‬
‫‪ – Pes anserinao‬מעט מדיאלית ופרוקסימלית ל‪.tibial tuberosity-‬‬
‫‪o‬ראש הפיבולה (ביישור או בכיפוף של ‪ 90‬מעלות בברך)‬
‫‪o‬תנועות הפיקה‬

‫תנועות אקטיביות ‪:Over Pressure +‬‬


‫‪ Flexion: OPo‬ניתן ע"י יד אחת על השוק (קרוב או רחוק מהמשטח המפרקי)‪ .‬יד שניה תומכת בברך‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ End feel‬אמור להיות ‪.soft‬‬
‫אפשר לשלב עם ה‪ flex-‬אדוקציה (מבצעים דה‪-‬רוטציה בפמור עם לחץ לכיוון ‪ add‬בשוק) או אבדוקציה‪.‬‬
‫‪ :Exto‬יישור אקטיבי (רואים אם יש ‪ .)hyperextension‬יד אחת מעל הברך‪ ,‬יד שניה מרימה את הקרסולץ‬
‫את ה‪ OP-‬אפשר לתת דרך הפמור‪ ,‬באזור המפרק (ת"ל שלא לבצע קומפרסיה על הפיקה)‪ ,‬או דיסטלית על‬
‫הטיביה (זה הפוך לקינסיולוגיה של המפרק כי לוקחים את הברך ‪ AP‬ופיזיולוגית הטיביה עושה דווקא‬
‫‪.)PA‬‬

‫‪3‬‬
‫גם ‪ Ext‬אפשר לשלב עם אדוקציה (לוקחים את הרגל למעט ‪ ext.rot‬ואז בהרמת הטיביה כלפי מעלה‬
‫מקבלים לחץ של המדור המדיאלי) או אבדוקציה‪.‬‬

‫מבחני יציבות‬
‫מבחני יציבות מתבצעים ב‪ 3-‬מישורים‪ :‬סגיטלי‪ ,‬קורונרי וטרנסוורסלי (יציבות אנטרו‪-‬לטרלית‪ ,‬יציבות‬
‫פוסטרו‪-‬לטרלית‪ ,‬יציבות אנטרו‪-‬מדיאלית ויציבות פוסטרו‪-‬מדיאלית)‪.‬‬
‫חוסר יציבות אמור להיות גם תפקודי (המטופל מתלונן על בריחה של הברך) וגם מבני (מבחן חיובי)‪ .‬ייתכנו‬
‫מקרים שבהם הרצועות תקינות והיציבות המבנית שמורה אבל הנבדק יתלונן על בריחה של הברך אולי בעיה‬
‫פרופריוספטיבית או בעיה באיזון השרירי‪ .‬מצד שני ייתכן שאצל נבדק ללא סימפטומים של חוסר יציבות‬
‫תתגלה חוסר יציבות מבנית‪ ,‬שאינה מפריעה לו‪.‬‬
‫מבחן חיובי = חוסר יציבות בכיוון שאותו בודק המבחן‪ .‬ייתכן שבעיה ספציפית (למשל קרע של ‪ )ACL‬ייתן‬
‫תשובה חיובית לכמה מהמבחנים המבחנים אינם ספציפיים למבנים מסוימים‪.‬‬

‫מבחנים ליציבות קדמית‬


‫(הכיוון האנטריורי מצביע יותר על ‪ .ACL‬אין קשר ל‪.)PCL-‬‬
‫המבחנים הם ‪ anterior drawer test‬ולחמן‪ .‬מבחן לחמן מהימן יותר‪ ,‬מכיוון שה‪ ant.dr.test-‬בודק הסעה‬
‫קדמית של הטיביה בכיפוף של ‪ 90‬מעלות‪ .‬במצב הזה יכול להיות כיווץ של ה‪ hams-‬שייתנו יציבות קדמית‬
‫כלומר המבחן יהיה שלילי למרות שקיים קרע ב‪ .ACL-‬לחמן בודק את היציבות הקדמית ב‪ 30-‬מעלות כיפוף‬
‫ופחות מאפשר הפעלה של ה‪.hams-‬‬
‫‪o‬לחמן‪ :‬הנבדק שוכב על הגב‪ ,‬מתחת לברך יש כרית (או הרגל של המטפל) כדי לייצר ‪ 30‬מעלות כיפוף בברך‪.‬‬
‫העקב מחוץ למיטה‪.‬‬
‫היד הפרוקסימלית של המטפל מייצבת את הפמור מקדימה‪.‬‬
‫היד הדיסטלית מאד קרובה למפרק (כדי שלא ליצור יישור של הברך)‪ ,‬מכילה את כל הטיביה‪ .‬מפעילים‬
‫כוח בכיוון ‪ PA‬ומסתכלים האם ה‪ tibial tuberosity-‬נעה קדימה‪.‬‬
‫בבדיקה יש לשים לב מה קורה לאורך טווח התנועה ומה קורה בסוף התנועה (כמות התנועה‪ ,‬איכות‬
‫התנועה ו‪( )end feel-‬היום קיים מכשיר‪ ,KT1000 ,‬הבודק הסעה קדמית של הטיביה – נותן כמות תנועה‬
‫במ"מ אבל לא בודק את איכות התנועה – צריך בדיקה ידנית)‪.‬‬
‫את הטסט יש לעשות בצורה מאד עדינה ולהשוות בין הרגליים‪.‬‬
‫‪ :Anterior Drawer Testo‬מכופפים את הברך ל‪ 90-‬מעלות (כף הרגל מונחת על המיטה‪ ,‬המטפל מייצב את‬
‫אותה ע"י השענות עליה)‪ .‬המטפל מכניס את שני האינדקסים כמה שיותר עמוק‪ ,‬במטרה לנטרל עד כמה‬
‫שניתן את פעולת ה‪( hams-‬או לפחות להרגיש אם הם נכנסים לפעולה)‪ ,‬שתי הידיים מונחות על שני צידי‬
‫השוק‪ ,‬עוברים את הרקמה הרכה ומפעילים כוח לכיוון ‪.PA‬‬

‫בדיקות ליציבות רוטטורית‬


‫(מבצעים במנח של ה‪ – anterior drawer test-‬מטופל שוכב על הגב‪ ,‬ברך ב‪ 90-‬מעלות כיפוף)‬
‫את הבדיקות מבצעים אם הנבדק מספר שבתנועה רוטטורית (‪ )twist‬הברך בורחת לו‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫‪o‬יציבות אנטרו‪-‬מדיאלית ופוסטרו‪-‬לטרלית‪:‬‬
‫מכניסים את הטיביה ל‪ Ext.Rot-‬של כ‪ 15-‬מעלות‪ .‬בתנוחה הזו‪ ,‬יוצרים מתח על החלק המדיאלי של‬
‫הברך‪ .‬במצב הזה‪ ,‬יד אחת מייצבת את הפמור‪ ,‬יד שניה בכיוון פוסטרו‪-‬לטרלי – עובדת בכיוון אנטרו‪-‬‬
‫מדיאלי (=יציבות אנטרו‪-‬מדיאלית מידע על ‪ ,ACL, MCL‬קפסולה פוסטרו‪-‬מדיאלית‪ .‬אבל בעיקר‬
‫מאפשר פגיעה ביציבות רוטטורית בברך)‪.‬‬
‫אח"כ מייצבים את הפמור ומפעילים כוח מאנטרו‪-‬מדיאל לכיוון פוסטרו‪-‬לטרלי‪.‬‬
‫‪o‬יציבות אנטרו‪-‬לטרלית ופוסטרו‪-‬מדיאלית‪:‬‬
‫מכניסים את הטיביה ל‪ int.rot-‬של כ‪ 15-‬מעלות ובדומה לנ"ל בודקים יציבות מפוסטרו‪-‬מדיאל לכיוון‬
‫אנטרו‪-‬לטרלי ולהפך (תוך ייצוב של הפמור)‪.‬‬

‫בדיקות ליציבות אחורית‬


‫(הכיוון הפוסטריורי מכוון יותר ל‪ PCL-‬אבל יכול להעיד גם על פגיעה ב‪.)ACL-‬‬
‫‪ :Posterior Drawer Testo‬ממצב של ‪ 90‬מעלות בברך (בדומה לסימן מגירה קדמי)‪ ,‬יד אחת מייצבת את‬
‫הפמור ויד שניה מפעילה כוח לכיוון ‪ AP‬על הטיביה (ת"ל להפעלה הכוח ב‪ 90-‬מעלות לקו המפרקי ולא‬
‫במקביל למיטה)‪.‬‬
‫ת"ל‪ :‬יכול להיות מצב שבו ה‪ PCL-‬קרוע‪ ,‬וב‪ 90-‬מעלות של כיפוף בברך‪ ,‬הטיביה יושבת בסטייה אחורית (‬
‫‪ sagging) ‬ב‪ ant.dr.test-‬תהיה הרבה תנועה קדימה‪ .‬כדי לא להגיע למסקנות מוטעות יש לשים לב ש‪ :‬א‪.‬‬
‫במצב ההתחלתי ה‪ tibial tuberosity-‬אינה שקועה (ר' ‪ sagging test‬בהמשך)‪ ,‬ב‪ .‬תשומת לב ל‪ end feel-‬של ה‪-‬‬
‫‪ – ant.dr.test‬אם הוא תקין ולא ‪ – loose‬ייתכן שה‪ ACL-‬תקינה‪.‬‬
‫‪ :Sagging Testo‬ניתן לביצוע בכמה צורות‪ .‬מרימים את רגלי הנבדק ל‪ 90-‬מעלות בירך ובברך (או ששמים‬
‫את הקרסוליים על כסא או שתומכים בהם ע"י אמה אחת של המטפל או ע"י הרגל של המטפל‪ .‬יד שניה‬
‫של המטפל תומכת בחלק הפוסטריורי של הירך של הנבדק – ת"ל שלא להרים את החלק הפרוקסימלי של‬
‫הטיביה)‪ ,‬מבקשים להרפות את הרגליים ומסתכלים האם הטיביה שקעה‪.‬‬

‫בדיקות יציבות במישור הקורונרי‬


‫‪ – Varus / Valgus Stress Test‬שני המבחנים נעשים בשני מנחים של הברך – ביישור מלא וב‪ 30-‬מעלות כיפוף‪.‬‬
‫ביישור מלא הברך נמצאת ב‪ ,Close Packed Position-‬ולכן ייתכן מצב שבו הודות לתקינות המשטחים‬
‫הפרקיים‪ ,‬המבחנים לא יהיו חיוביים‪ ,‬למרות שהרצועות אינן תקינות‪ .‬ב‪ 30-‬מעלות כיפוף‪ ,‬תקינות המשטחים‬
‫הפרקיים לא תבוא לידי ביטוי ולא תעזור‪ .‬בודקים בכל זאת גם ביישור מכיוון שביישור הרצועה מתוחה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬קרע מלא יבוא בד"כ לידי ביטוי גם ביישור‪.‬‬
‫במהלך הביצוע‪ ,‬יד אחת של המטפל מייצגת את הפמור והיד השניה מניעה‪ ,‬בעזרת הגוף‪ ,‬את הטיביה‪ .‬אצבעות‬
‫היד הזו ממששות את המרווח המפרקי‪.‬‬
‫‪ :Valgus stress testo‬יד מייצבת את הפמור קרוב למפרק בחלק הלטרלי‪ ,‬ב‪ 90-‬מעלות למפרק במישור‬
‫הקורונרי (בביצוע הטסט ב‪ 30-‬מעלות כיפוף‪ ,‬יד זו גם שומרת על הכיפוף בברך)‪ .‬מרימים את הרגל מעט‪.‬‬
‫כף היד השניה נמצאת בחלק המדיאלי של הברך‪ ,‬ממששת את המרווח המפרקי המדיאלי‪ .‬הרגל אחוזה בין‬
‫המרפק של היד המניעה לבין גוף המטפל‪ .‬הפעלת הכוח נעשית ע"י היד וע"י הנעת הגוף‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪ :Varus stress testo‬יד מייצבת את הפמור קרוב למפרק בחלק המדיאלי של הברך‪ .‬הרגל של המטופל בין‬
‫היד המניעה לבין החלק החיצוני של גוף המטפל (החלק הרחוק מהמטופל‪ ,‬הרגל במעט אבדוקציה)‪ .‬היד‬
‫המניעה בחלק הלטרלי של הברך‪ ,‬ממששת את המרווח המפרקי‪.‬‬
‫טסטים לבדיקת המניסקוסים‬
‫‪o‬רגישות במישוש המרווח המפרקי (ביצוע ‪ Int/Ext.Rot‬לחשיפה טובה יותר של המשטח המפרקי‬
‫והמניסקוס המדיאלי ‪ /‬לטרלי)‪.‬‬
‫‪o‬בדיקה ללא שם‪ :‬הנבדק שוכב על הגב‪ ,‬ברך מכופפת‪ .‬המטפל מייצב את הפמור עם יד אחת‪ ,‬יד שניה אוחזת‬
‫בשוק של הנבדק (מעל הקרסול‪ ,‬בצורה שתאפשר שליטה טובה על התנועה)‪ .‬המטפל מיישר את הברך של‬
‫הנבדק ותוך כדי כך‪ ,‬בטווחים שונים‪ ,‬מבצע ‪ int/ext.rot‬של הטיביה‪ .‬תוך כדי הבדיקה המטפל שואל על‬
‫סימפטומים – האם קיימים‪ ,‬סוג‪ ,‬מיקום‪.‬‬
‫את הבדיקה הזו ניתן לבצע גם כשהנבדק יושב בקצה המיטה‪.‬‬
‫ככל שנמצאים יותר בכיפוף הבדיקה מהימנה יותר מכיוון שיש יותר קומפרסיה (בטווחים הקרובים יותר‬
‫ליישור קשה לשלוט גם על מנח הרגל‪ ,‬גם על הרוטציה וגם ליצור קומפרסיה)‪.‬‬
‫‪ :McMurry Testo‬המבחן מתייחס לדחיסה של התא המדיאלי של הברך‪ .‬מתחילים ממצב של כיפוף בברך‪.‬‬
‫עושים דה‪-‬רוטציה של הפמור לכיוון ‪ .int.rot‬לוקחים את הטיביה ל‪ int.rot-‬ותוך שמירה של הרוטציה‬
‫בטיביה לוקחים את הירך למעט אבדוקציה (יוצר וארוס בברך)‪ .‬מהמצב הזה‪ ,‬יד אחת של המטפל מייצבת‬
‫את הפמור‪ ,‬יד שניה מיישרת את הברך (שולטת דרך השוק)‪.‬‬
‫הופעת כאב (מדיאלי או לטרלי) = מבחן חיובי‪.‬‬
‫בטסט ניתן להשתמש גם כטכניקה טיפולית (עבור אנשים שאינם איריטביליים‪ ,‬שהכאב שלהם אינו‬
‫אקוטי)‪ :‬מייצבים את הפמור‪ ,‬מכניסים ל‪ int.rot-‬בטיביה ולוארוס ומתחילים ליישר את הברך‪ .‬מגיעים‬
‫לנק' שבה מופיע כאב ושם נכנסים ויוצאים מהכאב (ע"י ‪ ,flex/ext‬או ע"י כניסה ויציאה מהרוטציה‬
‫בטיביה)‪ .‬המטרה היא "לנקות" את הנקודה הכואבת בטווח‪.‬‬
‫לאורך כל ביצוע הטסט (והיישום הטיפולי שלו) יש לשאול על סימפטומים‪.‬‬
‫‪ :Apley Testo‬המבחן בודק את הברך במצב של ‪ int/ext rot‬תוך כדי ‪ traction‬או תוך קומפרסיה‪.‬‬
‫קומפרסיה משפיעה על החלקים הפנימיים יותר של המפרק‪ .‬ה‪ traction -‬משפיע על החלק החיצוני‬
‫(פריפריה של המפרק או הליגמנטים הקושרים את המניסקוס אל העצם)‪.‬‬
‫הנבדק שוכב על הבטן‪ ,‬הברך מכופפת ל‪ 90-‬מעלות‪ .‬המטפל מייצב את הפמור ע"י הנחת הברך שלו על‬
‫הירך של הנבדק‪ .‬המטפל מחזיק את השוק של הנבדק פרוקסימלית לקרסול עם שתי ידיים‪ .‬מבצע‬
‫אח"כ מבצע את אותו הדבר בתוספת ‪ traction ‬אח"כ מבצע את אותו הדבר‬ ‫‪ int/ext.rot‬של הטיביה‬
‫בתוספת קומפרסיה (בשביל הקומפרסיה אחת הידיים יכולה לעבור לכף הרגל של הנבדק וללחוץ משם‬
‫לכיוון דחיסה)‪.‬‬
‫‪o‬טסלי טסט‪ :‬המטופל עומד על רגל אחת (הנבדקת) עם כיפוף של כ‪ 20-‬מעלות בברך‪ .‬במצב הזה מבצע‬
‫תנועות רוטטוריות של הגוף ע"ג הברך (כף הרגל מסתכלת קדימה כל הזמן)‪ .‬הטסט הזה נחשב מהימן יותר‬
‫מכיוון שהוא מבוצע ב‪.closed kinematic chain-‬‬

‫‪6‬‬
‫תנועות אקססוריות‬
‫משמשות גם בבדיקה (לשם הערכת התנועתיות) וגם בטיפול‪.‬‬

‫‪Shaft Rotation‬‬
‫המטופל שוכב על הגב‪ ,‬עם כרית מתחת לברך (ע"מ לשמור על כ‪ 20-‬מעלות כיפוף בברך)‪ .‬המטפל מבצע רוטציה‬
‫של הטיביה ביחס לפמור‪.‬‬
‫הטכניקה טובה להורדת כאבים (גם במצב האקוטי וגם להורדת ‪ soreness‬טיפולי) ‪ .‬מבצעים בדרגות נמוכות‪.‬‬
‫יד אחת של המטפל מקבעת את הפמור‪ .‬יד שניה מבצעת רוטציה של הטיביה (אצבעות פונות לכיוון הברך)‪.‬‬

‫{מכיוון ש‪ int.rot-‬הולכת ע"י ‪ flex‬בברך‪ ,‬ניתן להשתמש ברוטציה במצבים של חסר ב‪ – flex-‬נכנסים לסוף‬
‫טווח ה‪ flex-‬הקיים במפרק ומשם עובדים על ‪ .int.rot‬את אותו הדבר ניתן לעשות עם ‪ .ext‬ו‪}ext.rot-‬‬

‫‪AP‬‬
‫תנועתיות של הטיביה ביחס לפמור‪.‬‬
‫שתי הידיים של המטפל חובקות את הטיביה (ה‪ tibial tuberosuty-‬בין שני ה‪ thenars-‬של המטפל)‪ .‬גוף המטפל‬
‫מעל הטיביה‪ .‬ביצוע ‪ AP‬דרך המרפק‪.‬‬
‫אופציה אחרת היא ביצוע עם יד אחת (ה‪ tibial tuberosity-‬נמצאת בין ה‪ thenar-‬ל‪ ,)hypo-thenar-‬כשהיד‬
‫השניה מייצבת את הפמור‪.‬‬
‫ת"ל‪ :‬למרות שב‪ ext-‬פיזיולוגי הטיביה עושה ‪ ,PA‬מסתבר שתנועה אקססורית של ‪ AP‬יכולה לשפר גם טווח‬
‫‪.ext‬‬
‫ניתן לבצע את הטכניקה ביישור מלא ‪ /‬בכיפוף (עם כרית מתחת לברך או כשכף הרגל עומדת על המיטה) – ת"ל‬
‫להעברת הכוח בהתאם לכיוון המשטח המפרקי‪.‬‬

‫‪PA‬‬
‫ניתן גם כן לבצע ביישור מלא (מתאים לתנועה הפיזיולוגית של הטיביה ביישור) ‪ /‬בכיפוף קל בברך ‪ /‬ב‪90-‬‬
‫מעלות כיפוף‪.‬‬
‫הביצוע דומה ל‪( ant.dr.test-‬שתי ידיים חובקות את הטיביה) או עם יד אחת‪ ,‬כשהשניה מקבעת את הפמור‪.‬‬

‫תנועתיות של ‪Superior TibioFibular Joint‬‬


‫ביצוע תנועתיות של ראש הפיבולה ביחס לטיביה בכיוון ‪ AP‬ובכיוון ‪ .PA‬ניתן לבצע בדרגות שונות של כיפוף‬
‫הברך‪.‬‬
‫יד אחת אוחזת את ראש הפיבולה (אגודל בחלק הקדמי של הראש‪ ,‬יתר האצבעות על החלק האחורי)‪ ,‬יד שניה‬
‫מחזיקה את החלק המדיאלי של השוק לצורך ייצוב‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫אם בתנועתיות הרגילה של המפרק אין כאב‪ ,‬או שמופיעים סימפטומים שאינם חד‪-‬משמעיים‪ ,‬ניתן להוסיף‬
‫קומפרסיה של המפרק‪ :‬אוחזים את ראש הפיבולה בשקע שבין ה‪ thenar-‬וה‪ .hypo-thenar-‬במצב כזה קל יותר‬
‫לבצע ‪ AP‬וקצת יותר קשה לשלוט על ה‪.PA-‬‬

‫בדיקה וטיפול במפרק הפיקה (כחלק מהטיפול בבעיות ‪)ant.knee.pain‬‬


‫(ת"ל בבדיקה ובטיפול – כאבים במפרק הפיקה עשויים להיות לטנטיים – כלומר‪ ,‬בזמן הבדיקה‪/‬טיפול לא‬
‫כואב אבל אח"כ יתעוררו כאבים לכן יש לבצע את הבדיקות בעדינות ובזהירות)‪.‬‬
‫‪.1‬הסתכלות‪:‬‬
‫•נפיחות‪ :‬קיימים מס' סוגי נפיחויות‪:‬‬
‫‪.a‬נפיחות לאורך כל הגפה‬
‫‪.b‬נפיחות ממוקדת באזור הברך‪:‬‬
‫נפיחות של ה‪( supra patellar pouch-‬מעל הפיקה‪ ,‬אולי מעט מדיאלי)‬ ‫‪.i‬‬
‫נפיחות בצד המדיאלי של הפיקה ‪pes anserina‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫נפיחות של ה‪ ,)pre-patellar bursa (house-maid knee-‬בחלק הקדמי של הברך‪,‬‬ ‫‪.iii‬‬
‫לרוב לא מלווה בכאב‬
‫התעבות משני צידי ה‪ patellar tendon  infra-patellar burse-‬או ‪fat pad‬‬ ‫‪.iv‬‬
‫‪ – Baker cyst‬נפיחות בחלק האחורי של הברך (מעבירים יד משני צידי ה‪-‬‬ ‫‪.v‬‬
‫‪ popliteal fossa‬כדי להרגיש אותה‪ ,‬לא תמיד נראית לעין)‬
‫‪.c‬נפיחות תוך מפרקית‪:‬‬
‫נפיחות סינוביאלית רכה (השלב הראשון)‬ ‫‪.i‬‬
‫נפיחות מאורגנת – נוזל שכבר עבר שינויים ביוכימיים‬ ‫‪.ii‬‬
‫(נפיחות דמית פחות נוזלית ורכה ביחס לנפיחות סינוביאלית‪ .‬נפיחות מאורגנת מרגישה כמו‬
‫ג'לי‪)..‬‬
‫לפעמים לא רואים את הנפיחות בעין – יש טסטים לבדיקת הנפיחות במפרק‪:‬‬
‫‪ :Taping test.1‬סחיטת הפיקה מכיוון דיסטלי ומכיוון פרוקסימלי‬
‫(באמצעות ה‪ web-‬של שתי הידיים)‪ .‬עם אצבע ‪ 2‬לוחצים על‬
‫הפיקה ומרגישים אם היא צפה‪ .‬בנוסף רואים בצד המדיאלי‬
‫תנועה של העור‪.‬‬
‫‪.2‬סחיטת הנוזל (בתנועה סיבובית בחלק התחתון של הפיקה)‬
‫והזזת הפיקה מעט מדיאלית רואים תנועה של העור בגלל‬
‫הנוזל המותח אותו מלמטה‪.‬‬
‫אם הנפיחות נראית לעין מודדים את הקפי הרגל‪.‬‬
‫•הסתכלות על מנח הפיקה‪:‬‬

‫‪8‬‬
‫•‪ – Tilt‬הפיקה אמורה לנוח כך שחלקה העליון והתחתון נמצאים באותו הגובה (ללא ‪tilt‬‬
‫סופריורי‪-‬אינפריורי) וכך שחלקה הלטרלי וחלקה המדיאלי נמצאים על אותו המישור‪.‬‬
‫•‪ :Glide‬הפיקה אמורה להיות בין ‪ 2‬הקונדילים של הפמור ולא קרובה יותר לאחד מהם‬
‫ביחס לשני‪ .‬הצד המדיאלי והלטרלי אמורים להיות בערך במרחק שווה מהקו המפרקי‪.‬‬
‫•רוטציה‪ :‬חוד הפיקה נמצא באופן טבעי בהמשך החלק העליון של הפיקה ולא פונה‬
‫פנימה או החוצה ביחס ל‪.tibial tuberosity-‬‬
‫•הפיקה אמורה להיות בערך באמצע מפרק הברך ולא פרוקסימלית ( ‪ )patella alta‬או‬
‫דיסטלית (‪.)patella bacha‬‬
‫‪.2‬מישוש‪ :‬גבולות הפיקה תוך התייחסות לסימפטומים‪ .‬אפשר להסיט את הפיקה מעט מדיאלית ולהרגיש‬
‫את החלק התחתון המדיאלי של הפיקה (ולהפך עבור הצד הלטרלי)‬
‫‪.3‬בדיקת תנועתיות הפיקה (יכול לשמש גם לטיפול)‪:‬‬
‫מבצעים בכיפוף של כ‪ 20-‬מעלות בברך (כלומר עם כרית מתחת לברך)‪ ,‬מכיוון שרק בכיפוף כזה הפיקה‬
‫נמצאת בתוך ה‪( groove-‬בטיפול במחלקה האורטופדית ביצענו את תנועתיות הפיקה בברך ישרה מכיוון‬
‫שבמקרים אקוטיים הברך מאד נפוחה‪)..‬‬
‫•קומפרסיה ו‪ :traction-‬כשחושדים בכאבים ע"ר פטלו‪-‬פמורלי מבצעים קומפרסיה קלה על‬
‫הפיקה עם עקב כף היד (יד שניה תומכת) ורואים השפעה על הסימפטומים‪ .‬אם קיימים‬
‫מבצעים ‪ – traction‬אוחזים בפיקה‬ ‫סימפטומים ורוצים לדעת אם הם נובעים מקומפרסיה‬
‫בשני הצדדים ומרימים מעט – ה‪ traction-‬עשוי להקל על הסימפטומים‪ ,‬אבל במקרים של מתח‬
‫של רקמה רכה ה‪ traction-‬יכול להחמיר‪.‬‬
‫•מוביליזציות‪ :‬חשיבות גבוהה למנח הידיים ביחס למנח הפיקה ב‪ – groove-‬אם הכוח לא יהיה‬
‫המשכי לפיקה‪ ,‬תיווצר קומפרסיה העלולה להחמיר את הכאב‪ .‬עדיף להשתמש בעקב כף היד‬
‫לצורך כל המוביליזציות‪ ,‬אלא אם יש משהו המונע שימוש בעקב כף היד ואז משתמשים‬
‫באצבעות‪.‬‬
‫‪ :Superior-Inferior Glide.1‬ניתן להשתמש בעקב כף היד או באצבעות (כשיש תפרים ‪/‬‬
‫כשהאזור כאוב למגע)‪ .‬יד שניה תומכת עם ה‪ web-‬בצד הנגדי לתנועה‪ .‬מסתכלים גם על‬
‫סימפטומים וגם על איכות התנועה (האם מלווה בקרפיטציות וכד')‪.‬‬
‫באופן כללי‪ ,‬עבודה צפלית‪-‬קאודלית = עידוד כיפוף‪ .‬קאודלית‪-‬צפלית = עידוד היישור‪( .‬אבל אם‬
‫לא עובד לפי ההגיון הביומכני – אפשר גם לנסות את הכיוון השני)‪.‬‬
‫‪ Glide.2‬מלטרל למדיאל‪ :‬אצבעות או עקב כף היד בצד לטרלי של הפיקה‪ .‬אם משתמשים‬
‫באצבעות‪ ,‬התנועה אמורה להגיע מהמרפקים (הורדת המרפקים לכיוון הגוף)‪ .‬מכיוון‬
‫שפעמים רבות החלק הלטרלי נמצא ב‪ tightness-‬מסוים‪ ,‬זו טכניקה טובה למתיחה‪.‬‬
‫בשביל לבצע את הכיוון ההפוך‪ ,‬אבל צריך לעבור לצד השני ע"מ שכיוון הכוח לא יגביר‬
‫קומפרסיה‪.‬‬
‫** אפשר לבצע את ה‪ glide-‬הלטרלי גם בשכיבה על הצד‪ :‬שוכבים כך שהרגל התחתונה ישרה‪,‬‬
‫רגל עליונה קדמית וכפופה‪ ,‬נתמכת על כרית (או שתיים – לא אמורה להיות ברוטציה ‪/‬‬

‫‪9‬‬
‫אדוקציה)‪ .‬מידת הכיפוף בברך בהתאם לתלונות המטופל‪ .‬מניחים יד על השוליים הלטרליים של‬
‫הפיקה (כתף וגוף מעל)‪ ,‬יד שניה תומכת‪ .‬ת"ל לביצוע התנועה בעדינות ולהמנעות מתנועת‬
‫הפמור)‪ .‬הביצוע בשכיבה על הצד עדיף על פני השכיבה על הגב במצבים שבהם רוצים לעבוד‬
‫במידה גדולה יותר של כיפוף בברך וגם כאשר יש התנגדות גדולה (בשל מתח גבוה בצד לטרלי)‪.‬‬
‫לפני המתיחה של הצד הלטרלי אפשר לבצע קודם טכניקות אחרות למתיחה כמו חימום ‪deep /‬‬
‫‪ .friction massage‬בנוסף ניתן לעסות קודם את ה‪ ITBand-‬ע"י החלקה על גביה מדיסטל‬
‫לפרוקסימל באמצעות עקב כף היד‪ .‬את העיסוי הזה ניתן לבצע לפני ה‪ med.glide-‬או תוך כדי‪.‬‬
‫‪ :Medial Tilt.3‬לחץ על החלק המדיאלי של הפיקה (גורמים לירידה של החלק המדיאלי‪.‬‬
‫בנוסף נוצרת מעט החלקה מדיאלית)‪ .‬מניחים את עקב כף היד על החלק המדיאלי של‬
‫הפיקה‪ ,‬אצבעות בצד המדיאלי‪ .‬יד שניה מרגישה מה קורה בצד הלטרלי‪.‬‬
‫‪.4‬רוטציה מדיאלית ‪ /‬לטרלית‪ :‬עבור רוטציה מדיאלית‪ ,‬אגודל היד הדיסטלית נמצא‬
‫בחלק הלטרלי ודוחף מדיאלית (מעביר את הכוח – התנועה מגיע מיד והמרפק)‪ ,‬אצבעות‬
‫יד פרוקסימלית מבצעות הסטה לטרלית‪.‬‬
‫את כל המוביליזציות ניתן לבצע בתוך טווח הכיפוף‪ .‬ההחלטה על הטווח שעליו עובדים או עד לאיזה‬
‫טווח להגיע נובעת מתלונת המטופל‪ .‬ת"ל‪ :‬ככל שתמקדמים בטווח הכיפוף מידת התנועה של הפיקה‬
‫קטנה‪.‬‬
‫ניתן ליצור אפליקציה של התנועות האלו גם במצבים של נשיאת משקל‪.‬‬
‫בנוסף ניתן לעשות ‪( combined movement‬למשל ‪ longi‬קאודלי עם אינקלינציה מדיאלית‪ .‬היד‬
‫הדיסטלית מייצבת ומכוונת את התנועה)‪.‬‬

‫בשכיבה על הבטן‬
‫•‪Apley Test‬‬
‫•ביצוע ‪ Ext‬של הירך (בברך ישרה ‪ /‬בברך כפופה) והסתכלות על הגיוס של ‪ glut.max‬ושל‬
‫‪( hamstrings‬תזמון ‪ +‬איכות כיווץ)‬
‫•כיפוף הברך בשכיבה על הבטן‪ :‬הסתכלות על פעילות ה‪ .hams-‬האם נוצרת רוטציה של הטיביה‪.‬‬
‫האם רואים ‪ shift‬של האגן‪.‬‬
‫•הגדלת טווח ‪ Flex‬בברך ע"י שילוב של תנועה פיזיולוגית עם תנועה אקססורית (‪ PA‬של הטיביה)‪:‬‬
‫יד אחת מונחת על החלק הדיסטלי של הטיביה ויוצרת כיפוף בברך‪.‬‬
‫יד שניה מונחת על החלק הפרוקסימלי של הטיביה ותוך כדי כיפוף מבצעת מוביליזציה לכיוון ‪PA‬‬
‫(ת"ל לכיוון היד המבצעת ‪ – PA‬אמורה להיות מקבילה ל‪.).tibio-demoral jt-‬‬
‫לא יכול ליצור ‪protective‬‬ ‫ה‪ quad-‬באי ספיקה אקטיבית‬ ‫היתרון של עבודה על כיפוף בשכיבה על הבטן‬
‫‪.muscle spasm‬‬

‫‪10‬‬