You are on page 1of 8

‫"بسم ال الرحمن الرحيم"‬ ‫جامعـة المنوفيـة‬

‫نمـوذج رقـم (‪)22‬‬ ‫الدراسات العليا‬


‫دراسـات عليــا‬ ‫كلية‪ /‬الطب‬

‫طـلب مناقشـة رسالـة الماجستيـر‬


‫أسم الطالب ولقبة باللغة العربية ‪ :‬عمرو سعيد علي شلبي‬
‫أسم الطالب ولقبة باللغة النجليزية‪AMR SAID ALI SHALABY :‬‬
‫سعيد علي حسين شلبي‬ ‫أسم والد الطالب ولو كان متوفيا باللغة العربية‪:‬‬
‫أسم والد الطالب ولو كان متوفيا باللغة النجليزية‪SAID ALI HUSSEIN SHALABY :‬‬
‫تاريخ الميلد كتابة وبالرقام‪ :‬الثامن عشر من يناير عام ألف وتسعمائة و سبعة وسبعون ‪18/1/1977‬‬
‫محل الميلد باللغة العربية ‪ :‬بركة السبع محافظة المنوفية‬
‫محل الميلد بالغة النجليزية‪Minoufiya Birket el sabah :‬‬
‫القسم الذى سيؤدى المتحان فيه‪ :‬النفسية و العصبية‬
‫فرع الدراسة‪ /‬التخصص باللغة العربية‪ :‬النفسية و العصبية‬
‫فرع الدراسة‪ /‬التخصص باللغة النجليزية‪neuropsychiatry :‬‬
‫عنوان الرسالة باللغة العربية‪:‬‬
‫( دراسة فى عينة مصرية‬ ‫)‬
‫‪POLYSOMNOGRAPHIC ASSESSMENT OF SLEEP IN :‬‬ ‫عنوان الرسالة باللغة النجليزية‬
‫‪(PATIENTS WITH PANIC DISORDER(A study in an Egyptian sample‬‬
‫مجال الرسالة باللغة العربية ‪ :‬اضطرا بات النوم‬
‫‪sleep disorders‬‬ ‫مجال الرسالة باللغة النجليزية ‪:‬‬
‫أسمـاء المشرفيـن‪:‬‬
‫جهة العمل‬ ‫الـوظيفـة‬ ‫السـم‬ ‫‪.‬م‬
‫طب المنوفية‬ ‫أستاذ المراض العصبية‬ ‫أ‪.‬د‪ /‬محمـد عـزت علـوان‬ ‫‪1‬‬
‫طب عين شمس‬ ‫أستاذ المراض النفسية‬ ‫أ‪.‬د‪.‬طارق اسعد عبده‬ ‫‪2‬‬
‫طب المنوفية‬ ‫أستاذ مساعد المراض النفسية‬ ‫أ‪.‬م نبيل راشد عبد الحمن‬ ‫‪3‬‬
‫تاريخ القيد أو التسجيل للدرجة التى سيمتحن فيها الطالب‪:‬‬
‫‪199/‬م إلى ‪199 / /‬م‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫مدة إيقاف القيد من‬
‫سبب إيقاف القيد‪:‬‬
‫عنوان الطالب‪ :‬بركة السبع محافظة المنوفية‬
‫بتاريـخ ‪4/2004 :‬‬ ‫رقم البطاقة الشخصية‪ /‬العائلية وتاريخ صدورها‪1700351:‬‬
‫بتاريـخ‪12/2004 / 5 :‬م‪.‬‬ ‫رقم وتاريخ سداد الرسوم الدراسية‪ :‬رقم ‪111162‬‬
‫بتاريـخ‪199/ / :‬م‪.‬‬ ‫رقم وتاريخ سداد رسوم دخول المتحان‪ :‬رقم‬
‫توقيع الطالب بخط واضح‬
‫باللغــة العربيـة‪:‬‬
‫باللغـة النجليزيـة‪:‬‬

‫البيانات المذكور بهذه الستمارة قد تمت مراجعتها بمعرفة الدارة ووجدت مطابقة لشهادة ميلد الطالب وسجلت الكلية‬
‫المسجـل‬ ‫المـراجـع‬ ‫الموظـف المختـص‬

‫التوقيع‪ :‬ـــــــــــ خاتم شعار الجمهورية‬ ‫التوقيع‪ :‬ـــــــــــ‬ ‫التوقيع‪ :‬ـــــــــــ‬


‫السـم‪ :‬ـــــــــــ‬ ‫السـم‪ :‬ـــــــــــ‬ ‫السم‪ :‬ـــــــــــ‬
‫"بسم ال الرحمن الرحيم"‬ ‫جامعـة المنوفيـة‬
‫نمـوذج رقـم (‪ )25‬دراسـات عليــا‬ ‫كلية‪ :‬الطب‬
‫تشكيل لجنة فحص ومناقشة‬ ‫قسم‪ :‬أمراض النفسية و العصبية‬
‫رسالـة علميـة‬
‫السيـد الستـاذ الدكتـور‪ /‬رئيـس القسـم‬
‫تحية طيبة وبعد ‪،،،،‬‬
‫المقيد‪ /‬المسجل لدرجة‪: :‬الما جستير فى النفسية و العصبية‬ ‫نحيط سيادتكم علما بأن الطالب‪ :‬عمرو سعيد علي شلبي‬
‫‪ ،‬وموضـوع رسالتـه هـى‪:‬‬ ‫‪ :‬بتاريخ دورة‪:‬‬ ‫تخصص‪ :‬المراض النفسية و العصبية‬ ‫فى‪ :‬الطـب‬

‫‪:‬‬
‫( دراسة فى عينة‬
‫)مصرية‬

‫‪POLYSOMNOGRAPHIC ASSESSMENT OF SLEEP IN‬‬ ‫عنوان الرسالة باللغة النجليزية ‪:‬‬


‫‪(PATIENTS WITH PANIC DISORDER(A study in an Egyptian sample‬‬
‫‪:‬‬

‫قد انتهى من‪ :‬إعداد رسالته العلمية والتى أصبحت صالحة للعرض والمناقشة‪.‬‬
‫رجاء التكرم باتخاذ اللزم نحو تشكيل لجنة فحص ومناقشة الرسالة‪ ،‬والتى نقترحها على النحو التالى‪:‬‬
‫وجهـة العمـل‬ ‫الوظيفة والتخصص‬ ‫السـم‪:‬‬
‫طب المنوفية‬ ‫أستاذ المراض العصبية‬ ‫‪ -1‬أ‪.‬د‪ /‬محمـد عـزت علـوان‬
‫طب عين شمس‬ ‫أستاذ المراض النفسية‬ ‫طارق اسعد عبده‬ ‫‪ -2‬ا‪.‬د ‪/‬‬
‫طب الزهر‬ ‫استاذ المراض النفسية‬ ‫‪ -3‬ا‪.‬د ‪ /‬محمد هاشم كمال بحرى‬
‫طب المنوفية‬ ‫أستاذ مساعد المراض العصبية‬ ‫‪ -4‬ا‪.‬د‪ /‬محمد احمد عقده‬

‫ومـرفق طيـة مـا يلـى‪:‬‬


‫‪-1‬نسخة (غير مجلدة) من الرسالة العلمية‪.‬‬
‫‪-2‬مظروف يحتوى على خمس نسخ (موقع على كل صفحة بها من أعضاء لجنة الشراف) من كل من‪:‬‬
‫‪ -2‬ملخص عربـى للرسالة‪.‬‬ ‫‪ -1‬نبذه عربية عن الرسالـة‪.‬‬
‫‪ -4‬ملخص إنجليزى للرسالة‪.‬‬ ‫‪ -3‬نبذه انجليزية عن الرسالة‪.‬‬
‫لجنــة الشــراف‪:‬‬
‫التوقيع والتاريخ‬ ‫جهـة العمـل‬ ‫الـوظيفـة والتخصــص‬ ‫السـم‬ ‫م‬
‫طب المنوفية‬ ‫أستاذ المراض العصبية‬ ‫أ‪.‬د‪ /‬محمـد عـزت علـوان‬ ‫‪1‬‬
‫طب عين شمس‬ ‫أستاذ المراض النفسية‬ ‫طارق اسعد عبده‬ ‫أ‪.‬د ‪/‬‬ ‫‪2‬‬
‫طب المنوفية‬ ‫أستاذ مساعد المراض النفسية‬ ‫أ‪.‬م‪/.‬نبيل راشد عبد الحمن‬ ‫‪3‬‬
‫تحريرا فى ‪2005/ 5 / 8‬‬
‫رأى مجلس القسم‬
‫على اقتراح لجنة الشراف بشأن تشكيل لجنة فحص‬ ‫‪2005 /‬‬ ‫‪5/ 8‬‬ ‫(موافق ‪ /‬غير موافق) بتاريخ‬
‫ومناقشة الرسالة والخاصة بالطالب المذكور بيانات عالية‪.‬‬
‫رئيـس القسـم‪:‬‬
‫)‬ ‫(‬
‫محمـد عـزت علـوان‬ ‫أ‪.‬د‪/‬‬
‫الدراسات العليا‪:‬‬
‫روجعت بيانات ووجدت (مطابقة‪ /‬غير مطابقة) لمسجلت الكلية كما انه استوفى المدة اللزمة للدراسات وليس علية اية‬
‫التزامات تجاه الكلية‪ .‬وايماء يلى بيان بالمقررات التى درسها الطالب وادى المتحان فيها بنجاح‪.‬‬
‫التقدير ‪ /‬المعدل‬ ‫المقـــرر‬ ‫م‬ ‫التقدير‪/‬المعدل‬ ‫المقـــرر‬ ‫م‬
‫‪9‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪11‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪12‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪13‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪14‬‬ ‫‪6‬‬
‫‪15‬‬ ‫‪7‬‬
‫‪16‬‬ ‫‪8‬‬
‫رئيس قسم الدراسات العليا‬ ‫المراجع‬ ‫الموظف المختـص‬
‫)‬ ‫(‬ ‫)‬ ‫(‬ ‫)‬ ‫(‬
‫رأى لجنة الدراسات العليا بالفترة‬
‫‪ 1999 /‬على اقتراح تشكيل لجنة فحص ومناقشة الرسالة على‬ ‫‪/‬‬ ‫(وافقت ‪ /‬لم توافق ) فى جلساتها المنعقدة بتاريخ‬
‫الموضح به‪.‬‬
‫وكيل الكلية للدراسات العليا والبحوث‬
‫أستاذ دكتور‪/‬‬
‫راى مجلس الكلية‬
‫‪19 / /‬على تشكيل لجنة فحص ومناقشة الرسالة المقدمة من الطالب المذكور‬ ‫(وافق ‪ /‬لم يوافق) فى جلسته المنعقدة فى‬
‫بناء على اقتراح لجنة الشراف وتوصية مجلس القسم على التشكيل التالى‪:‬‬
‫عميد الكلية‬
‫)‬ ‫(‬
‫أستاذ دكتور‪/‬‬
‫جهـة العمـل‬ ‫الـوظيفـة والتخصــص‬ ‫السـم‬ ‫م‬
‫طب المنوفية‬ ‫أستاذ المراض العصبية‬ ‫أ‪.‬د‪ /‬محمـد عـزت علـوان‬ ‫‪1‬‬
‫طب عين شمس‬ ‫أستاذ المراض النفسية‬ ‫طارق اسعد عبده‬ ‫ا‪.‬د ‪/‬‬ ‫‪2‬‬
‫طب الزهر‬ ‫استاذ المراض النفسية‬ ‫ا‪.‬د ‪ /‬محمد هاشم كمال بحرى‬ ‫‪3‬‬
‫طب المنوفية‬ ‫أستاذ مساعد المراض النفسية‬ ‫ا‪.‬د‪ /‬محمد احمد عقده‬
‫الدراسات العليا بالجامعة‬
‫تم مراجعة البيانات المذكورة بعالية وجدت (مطابقة‪ /‬غير مطابقة) لسجلت الجامعة وفى اطار القوانين واللوائح والقرارات‬
‫والمعمول بها فى هذا الشأن ويرفع المر السيد الستاذ الدكتور‪ /‬نائب رئيس الجامعة للتفضل بالنظر فى اعتماد تشكيل لجنة‬
‫فحص ومناقشة رسالة الطالب المذكور على النحو الموضح براى مجلس الكلية على ال تناقش إل بعد اسبوعين من تاريخ‬
‫اعتماد السيد أ‪.‬د‪ /‬نائب رئيس الجامعة للدراسات العليا والبحوث للجنة الفحص والمناقشة‪.‬‬
‫المدير العام‬ ‫مدير الدارة‬ ‫الباحث المختص‬
‫)‬ ‫(‬ ‫)‬ ‫(‬ ‫)‬ ‫(‬

‫رأى نائب الجامعة للدراسات العليا والبحوث‬


‫يعتمد تشكيل لجنة فحص ومناقشة الرسالة المقدمة من الطالب المذكور على النحو الموضح براى مجلس الكلية‪.‬‬
‫نائب رئيس الجامعة‬
‫للدراسات العليا والبحوث‬
‫بسم ال الرحمن الرحيم‬

‫السيد الستاذ الدكتور وكيل الكلية‬


‫للدراسات العليا‬
‫تح يـ ة طيبـة و بع ـد‬
‫نحيط سيادتكم علما بأن مجلس قسم المراض النفسية و العصبية المنعقدة بتاريخ ‪ 8/5/2005‬قد‬
‫وافق على تشكيل لجنة المناقشة لرسالة الماجستير المقدمة من الطبيب عمرو سعيد علي شلبي وهى بعنوان‬
‫(تقييم النوم عند مرضى الهلع باستخدام جهاز تخطيط النوم المتعدد (دراسة في عينة مصرية))‬
‫كلية الطب جامعة المنوفية‬ ‫أستاذ المراض العصبية‬ ‫أ‪.‬د‪ /‬محمـد عـزت علـوان‬ ‫لجنة المناقشة ‪-1 :‬‬
‫كلية الطب جامعة عين شمس‬ ‫أستاذ المراض النفسية‬ ‫أ‪.‬د‪ /‬طارق اسعد عبده‬ ‫‪- -2‬‬
‫كلية الطب جامعة الزهر‬ ‫استاذ المراض النفسية‬ ‫‪ -3‬ا‪.‬د ‪ /‬محمد هاشم كمال بحرى‬
‫كلية الطب جامعة المنوفية‬ ‫أستاذ مساعد المراض العصبية‬ ‫‪ -4‬أ‪.‬د‪ /‬محمـد أحمد عقـدة‬

‫لجنـة الشـراف ‪:‬‬


‫كلية الطب جامعة المنوفية‬ ‫أستاذ المراض العصبية‬ ‫‪ -1‬أ‪.‬د‪ /‬محمـد عـزت علـوان‬

‫كلية الطب جامعة عين شمس‬ ‫أستاذ المراض النفسية‬ ‫أ‪.‬د‪ /‬طارق اسعد عبده‬ ‫‪- -2‬‬
‫كلية الطب جامعة المنوفية‬ ‫أستاذ مساعد المراض النفسية‬ ‫‪ -3‬أ‪.‬د‪ /‬نبيل راشد عبد الحمن‬

‫وتفضلوا سيادتكم بقبول فائق الشكر‬


‫والحترام‬

‫رئيـس القسـم‪:‬‬

‫محمـد عـزت علـوان‬ ‫أ‪.‬د‪/‬‬


‫اقــ را ر خا ص با عضـا ء الش ـرا ف ع لى الـ رسال ـة‬

‫كليـة ‪ :‬الطـب‬

‫)اقـــــــرار(‬
‫نقر نحن الموقعين ادناه اعضاء لجنة الشراف على رسالة (ماجستير ‪/‬دكتوراه)بعنوان ‪:‬‬

‫تقييم النوم عند مرضى الهلع باستخدام جهاز تخطيط النوم المتعدد (دراسة في عينة مصرية)‬

‫عمرو سعيد علي شلبي‬ ‫والخاصة بالطالب ‪/‬‬

‫عام ‪2003 :‬‬ ‫المسجل فى دور ‪ :‬أكتوبر‬

‫كلية ‪ :‬الطب‬ ‫قسم ‪ :‬المراض العصبية و النفسية‬ ‫تخصص ‪ :‬المراض العصبية و النفسية‬

‫وأن الطالب المذكور ليمت لنا بصلة قرابة حتى الدرجة الرابعة ‪.‬‬

‫كلية الطب جامعة المنوفية‬ ‫أستاذ المراض العصبية‬ ‫‪ -1‬أ‪.‬د‪ /‬محمـد عـزت علـوان‬
‫كلية الطب جامعة عين شمس‬ ‫أستاذ المراض النفسية‬ ‫‪ -2‬أ‪.‬د‪ /‬طارق اسعد عبده‬
‫كلية الطب جامعة المنوفية‬ ‫أستاذ مساعد المراض النفسية‬ ‫‪ -3‬أ‪.‬د ‪ /‬نبيل راشد عبد الحمن‬
‫اقر ار خ اص ب اعضاء لج نة فحص ومناقشة ا لرسالة‬

‫كليـة ‪ :‬الطـب‬

‫(اقـــرار)‬
‫نقر نحن الموقعين ادناه اعضاء لجنة فحص ومناقشة ( ماجستير ‪/‬دكتوراه ) من داخل الكلية بعنوان ‪:‬‬

‫تقييم النوم عند مرضى الهلع باستخدام جهاز تخطيط النوم المتعدد (دراسة في عينة مصرية)‬

‫عمرو سعيد علي شلبي‬ ‫والخاص بالطالب ‪/‬‬

‫عــام ‪2003 :‬‬ ‫المسجل فى دور‪ :‬أكتوبر‬

‫كلية ‪ :‬الطب‬ ‫المراض العصبية و النفسية‬ ‫قســـم ‪:‬‬ ‫المراض العصبية و النفسية‬ ‫تخصص ‪:‬‬

‫بان الطالب المذكور ل يمت لنا بصلة قرابة حتى الدرجة الرابعة ‪.‬‬

‫التوقيع‬ ‫اعضاء لجنة الفحص والمناقشة (من داخل الكلية )‬


‫كلية الطب جامعة المنوفية‬ ‫أستاذ المراض العصبية‬ ‫‪ -1‬أ‪.‬د‪ /‬محمـد عـزت علـوان‬

‫كلية الطب جامعة المنوفية‬ ‫أستاذ مساعد المراض العصبية‬ ‫‪-2‬أ‪.‬د‪ /‬محمـد أحمد عقـدة‬

‫‪ -‬يجب مراعاة عدم وجود صلة قرابة بين الطالب وعضو لجنة الفحص ومناقشة الرسالة من الخارج وتقع على‬
‫مسئولية المشرف الرئيس‪.‬‬