THOMAS

S. SZASZ

professor de psiquiatria da Universidade de Nova York, em Syracuse

PSYCHE

. ideologia e doenca mental
ENSAIOS SOBRE A DESUMANIZACÃO PSIQUIÁTRICA DO HOMEM

Tradução JosÉ

de

SANZ

Segunda

edição

Z.AHAR
RIO

EDITORES
DE JANEIRO

1. INTRODUÇÃO
Dentre os vanos absurdos ditos por Rousseau, um dos mais insensatos. e também o mais famoso. diz: "O homem nasce livre e, no entanto, está sempre aprisionado". Essa frase presunçosa obscurece a natureza da liberdade. Porque, se a liberdade é a capacidade de escolha livre de coerções, então o homem nasce aprisionado. E o desafio da vida é a libertação. A capacidade do indivíduo de fazer escolhas livre de coerções depende de suas condições internas e externas. Suas condições internas, isto é, seu caráter, personalidade ou mentalidade - compreendendo suas aspirações e desejos, bem como suas aversões e autodisciplina - o impulsionam a agir de várias maneiras. ou o impedem. Suas condi ões externas, isto é, sua cons-~ tituição biológica e seu ambiente físico e social - comprendendo àS potencialidades de seu corRo, e õ clima, cultura, leis e tecnologta e sua sociedade - o estimulam a agir de determinadas m eiras e ümrbem-a agtr e outras. Essas condições configuram definem a extensão e qualidade das opções de um indivi.diÍo- Em geral, quanto mais controle o homem adquire sobre suas condições internas e externas, tanto mais livre se torna, enquanto que o fracasso na aquisição de tal controle, ou a perda do mesmo, o escraviza. Há, contudo, uma limitação importante à liberdade do homem: a liberdade dos outros homens. As condições externas que o homem procura controlar incluem outras pessoas e 'instituições sociais, formando uma rede complexa de interações e interdependências. Com freqüência, a única maneira de uma pessoa aumentar suas possibilidades de livre opção é pela redução das de seus semelhantes. Isso é verdadeiro, mesmo que o indivíduo aspire somente ao autocontrole e deixe os outros em paz: sua autodisciplina tornará mais difícil aos outros, se não impossível, controlá-Ia e dominá-lo. Pior ainda, se o indivíduo aspira contro-

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MENTAL

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se refere a ocorrências físico-químicas que não são afetadas ao torn.ar-se. pÚ,bl~cas,o te:mo "doença mental" refere-se a eventos Só',~ ClO-P~ICO,logICOS, crucialmente afetados quando tornados públicos. • '§t O psiquíatra desse modo não pode, e não consegue, ficar alheio à ~. pe~soa que, observa, con;o pode fazer e o faz o patologista. O psi. ~ qUlatr~ esta comprometido com um quadro daquilo que considera \) ~ a realidade e com o que pensa que a sociedade considera real' ~ observa e julga o comportamento do paciente à luz dessas cren~ ça~~ A simples n~ção. de "sintoma mental" ou de "doença menta.!: , desse modo, .ImplIca uma comparação dissimulada e freqíientem.ente em conflito, en~re observador e observado, psiquiatra e paciente, Apesar de ÓbVlO,esse fato precisa ser reenfatizado como no caso de alguém que, como eu, deseja contra-atacar a tendência prevalente de negar os aspectos morais da Psiquiatria e substituílos por conceitos. e intervenções médicas pretensamente isentas. . A Psicoterapia é, pois, praticada como se não acarretasse nada além de restaurar o paciente de um estado de enfermidade mental .para um estado de sanidade mental. Enquanto for geralmente aceI~o que a d?ença mental tem algo a ver com as relações sociais ..ou interpessoais do homem, paradoxalmente se sustentará que os problemas de v~lor;s - isto é! da Ética - não aparecem nesse processo. O propno Freud fOI longe o suficiente para afirmar' "Considero. a. ~tic:'l ~Jo:n0já si~tematizada. Na realidade não fi; nada de .ngn~f~catwo . 6 Essa e uma afirmação assombrosa em particular, para alguém que estudou o homem como um se; social tão profundamente quanto Freud. Menciono-a aqui para mostrar como a noção 'de "doença" - no caso da Psicanálise "Psicopat?lo.gia", ou "doen~a mental" - foi usada por Freud, e pela maioria de seus seguidores, como meio de classificar certos tipos d; comportamento humano, como que dentro do âmbito da Medicma e, desse modo, por decreto, fora do domínio da Ética, No enta~to, de ~ato. permanece que, em certo sentido, grande parte da Psicoterapia gIra. em torno d.a elucidação e avaliação de objetivos e valores - muitos dos quais podem ser mutuamente contraditórios -, e os meios pelos quais podem ser melhor harmonizados concretizados ou abandonados. ' , . Devido à longa ~éri.e de valores humanos e de métodos pelos quais podem ser atingidos - e porque muitos dos fins e meios são persistentemente desconhecidos -, os confitos de valores são a principal fonte de conflitos nas reia ões humanas. De fato dizer que as re ações l1ümanas a to os os níveis - da mãe à criança,
16 I consider ethics to be taken for granted. Actually I have never dane a mean thing. (N. do T.)

do marido à es )osa, de nação a na ão - são carre adas de depressão, tensão e desarmonia e, maIS uma vez, tornar o o VIOex ~E no- entanto, que po e ser o VIOpo e também ser parcamente compreendido. . E isso é, creio, o que ocorre nesse caso, pois a mim parece que, em nossas teorias científicas de com ortal}1ento,falhamos em aceitar o simples fato de que as relações manas são inerentemente carregadas de dificuldades e que torná-Ias, mesmo relativamente, harmoniosas re uer muita aciência e' traba ho ár uo. uglro que a I era e oença mental esteja ago'ra sendo trabalhada para obscurecer certas dificuldades que no presente possam ser inerentes - não que sejam irremovíveis - às relações sociais das pessoas. Se isso é verdade, o conceito funciona como um disfarce: em vez de chamar atenção para necessidades, aspirações e valores humanos conflitantes, o conceito de doença mental produz uma "coisa" moral e impessoal --: uma "doença" - como uma explicação para problemas existenciais, Com relação a isto podemos nos lembrar que, não faz muito tempo, os diabos e as feiticeiras eram responsáveis' pelos problemas na vida elo homem. A crença na doença mental, como algo diferente do problema do homem em conviver com seus semelhantes, é a própria herdeira da crença em demônios e feitiçaria. Assim, a doença mental existe ou é "real" exatamente no mesmo sentido no qual as feiticeiras existiam ou eram "reais",

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VI Enquanto sustento que as doenças mentais não existem, obviamente não sugiro ou quero dizer que as ocorrências sociais e psicológicas às quais este rótulo é fixado também não existam. Tan~ to quanto os problemas pessoais e sociais que se tinha na Idade . Média, os problemas humanos contemporâneos são suficientemente reais. O que me preocupa são os rótulos que lhes damos e, tendo-lhes rotulado, o que fazer a respeito. O conceito demonológico dos problemas existenciais deram lugar à terapia baseada em linhas teológicas. Hoje, a crença em doença mental implica _ ou melhor, requer - uma terapia baseada em linhas médicas ou psicoterápicas. Não me proponho aqui a oferecer uma nova concepção de "doença psiquiátrica" ou uma nova forma de "terapia". Meu objetivo é mais modesto e, no entanto, ao mesmo tempo mais arnbicioso; ~ ~erir gue o fenômeno atualmente chamado ~e doenças mentai e revisto e mais sim lesmente ue fosse removido da cate or" de doen as, e que fosse considerado como expressões do esfor m com o ro e'lna e como e 'ãeVeria

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~~. Esse problema é, sem dúvida vasto, sua enormidade refletindo não somente a inabilidade do homem em fazer frente ao seu ambiente, como também, e até mais, seu crescente grau de auto-reflexão. Por problemas existenciais, pois, refiro-me àquela explosiva reação em cadeia que começou com a perda pelo homem da graça divina ao tomar do fruto da árvore do conhecimento. A conscientizacão do homem de si mesmo e do mundo que o cerca parece estar numa constante expansão, trazendo em seu despertar uma sempre maior carga de conhecimentoF' Esta carga é esperada e não deve ser mal interpretada. Nosso único meio racional para amenizá-Ia é adquirir mais conhecimento e agir de forma apropriada, baseando a ação neste conhecimento. A principal alternativa consiste em agir como se a carga não fosse o que percebemos que é. e refugiarmo-nos na antiga visão teológica do homem. Nessa perspectiva o homem não modela sua vida nem muito "do mundo que o cerca, mas meramente vive seu destino num mundo criado por seres superiores. Isso pode, logicamente, levá-Io a pleitear a não-responsabilidade em lugar de dificuldades intransponíveis e problemas insondáveis. No entanto, se o homem não se fizer cada vez mais responsável por suas ações, tanto individual quanto coletivamente, parece improvável que algum poder ou ser superior assuma esta tarefa e lhe carregue o fardo. Além disso. este parece ser um momento propício da História ao obscurecimento da questão da responsabilidade do homem por suas ações, escondendo-se por trás de um concepção forjada de doença mental.
VII

hado em E. Jones: The Liie and Work 01 Sigmund Freud (Nova York: Bnsic Books, 1957), vol. 111, p. 247. Zahar Editores, Vida e Obr« de Slgm und Freud.
17

algum outro significado ou valor. Uma vez satisfdtas as necessi: dades de eservação do corpo, e .talvez da, raçª",.Q homem se fron a com? ,PEo ema o ,Jpgm icado pessoal: o ~ue deve~la Ia- (If zef e i mesmo? .Por q11e deveria VIVg? a esao ao mito a doe~ça mental permife às pessoas evitar confrontar-se com este problema, acreditando que a saúde mental, concebida como a ausência de doença mental, automaticamente assegura a escolha certa e segura na condução da vida. Mas os fatos são contr~rios a isto. N a vida, são as escolhas sensatas que as pessoas consideram, retrospectivamente, como evidência de saúde ~ental.. _ Quando afirmo que a doença mental e um mito, na? quero dizer que a infelicidade pessoal e o comportamento soclalm~nte desviado não existam; o que estou dizendo é que os categonzamos como doenças por nossa própria conta e risco. A expressão "doença mental" é uma metáfora que erradamente consideramos como fato. Chamamos as pessoas de doenteS! fisicamente guando o funcionamento de seu cor o VIOla certas nl!!"mas anatômicas e fisiológicas; de form,a ~ga, c~amamos 'de mentalmente msanas as pessoas cu' a conduta essoal VIOla certas normas éticas, políticas e sociai " Isso explica porque mui~as figuras históricas, de Jesus a Castro, e de Jó a Hitler,. tê!;! ~Ido diagnosticadas como sofrendo desta ou daquela doença. pSlqUlatn~a. Finalmente b mito da doença mental nos encoraja a acreditar em seu corolário ló ico: ue a interação social seria harmoniosa, satisfatóna e a se se ra ara uma VI a sau ave, não fosse pelas influências desa re, adoras a oen a menta ou SICOato o Ia. ontu o a felicidade humana universal, pelo menos nessa forma, não é senão um outro exemplo de desejos utópicos. Creio na possibilidade da felicidade humana, ou do bem-estar - não somente para uns poucos, mas numa escala anteriormente inimaginável. Contudo, isso pode ser atingido somente se muitos homens, não só' uns poucos estiverem desejosos e forem capazes de confrontar francamente e atacar com coragem seus conflitos éticos, pessoais e sociais. Isso significa ter a coragem e integridade de renunciar a batalhas empreendidas em frentes falsas, à procura de soluções para pro.blemas substitutivos - por exemplo, lutar na batalha contra a aClde.z estomacal e fadiga crônica, em vez de enfrentar' um conflito conjugal. N ossos adversários não são demônios, feiticeiras, o destino ou a doença mental. Não temos inimigos contra os quais pos~amos lutar exorcizar, ou dissipar' pela "cura". O que temos, Sim, são problemas existenciais - que podem ser bio~ógicos! econômicos políticos, ou sócio-psicológicos, Neste ensaio detive-me somente nos problemas .pertinentes à última categoria apresentada,
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e dentro deste grupo, com ênf~se naqueles 'pertinente,s valores m,.?r~is O campo abrangido pela Psiquiatria moderna e ,:,a~to e na? • o M fiz .esforço para abrange- 1 t od o. . eu ar mento limitou-se a . . ~ de ue a doença mental e um mito cu a unçao e 1~ro OSI ao -E, r e assim tornar mais aceitavel, a amarga pl'1u 1a dos co 1tos morais nas relaçoes umanas.

3.

A ÉTICA DA SAúDE MENTAL

; mecemos com algumas definições. De acordo com o W ebsier' s Dictionary, (edição integral), Ética é "a <liciplina que trata do que é bom e mau ou certo e errado ou do dever e do compromisso moral ... "; é também "um J~rupo de princípios morais ou série de valores ... " e "os princípios de conduta que governam um indivíduo ou uma profissão: pndrões de comportamento ... " A Ética é, assim, uma questão essencialmente humana. Existe m "princípios de conduta" que regem indivíduos e grupos, mas 11 I há princípios semelhantes governando o comportamento dos mimais, das máquinas ou das estrelas. De fato, a palavra "conduta" implica que somente as pessoas conduzem-se; os animais comportam-se, as máquinas funcionam, e as estrelas movem-se. É demais dizer, pois, que qualquer comportamento humano qu constitua conduta - a qual é, em outras palavras, produto da c' c lha ou escolha potencial e não simplesmente de um reflexo c', ipso facto conduta moral? Em qualquer conduta, as consideJ uções de bom e mau ou certo e errado desempenham um papel. l.ogicamente, seu estudo pertence ao domínio da Ética, cujo pesqui ador é um cientista do comportamento, por excelência. Se examinarmos a definição e prática da Psiquiatria, contucio, veremos que é uma redefiniçâo dissimulada da natureza (' ibjetivo da Ética. De acordo com o Webster's, a Psiquiatria é "11111 ramo da Medicina que tem relação com a Ciência e prática cio tratamento de desordens mentais, emocionais, ou de comport '111 rito, especialmente as de origem endógena, ou resultantes de (c'l\ ionamentos interpessoais falhos"; mais adiante, é "uma teor" u tratado, ou texto, sobre a Etiologia, reconhecimento, traI un nto ou prevenção de desordens mentais, emocionais ou de c umportamento, ou a aplicação de princípios psiquiátricos a qual'/'hird N ew I nternatlonol

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quer área da atividade humana (Psiquiatria Social)" ~ ou ainda, é "o serviço psiquiátrico num hospital geral (este paciente é um caso de Psiquiatria)." O objetivo nominal da Psiquiatria é o estudo e tratamento de desordens mentais. Mas o que são desordens mentais? Aceitar a existência de uma classe de fenômenos chamados "doenças mentais", ao invés de questionar as condisões sob as quais algumas pessoas designam outras de "mentalmente doentes", é o passo decisivo na adoção da Ética da saúde mental." Se tomarmos seriamente a definição do dicionário desta disciplina, o estudo de uma grande parte do comportamento humano será transferido da Ética para a Psiquiatria. Pois, enquanto o estudioso da Ética supostamente se preocupa apenas com o comportamento normal (moral), e o psiquiatra somente com o comportamento anõrmal (emocionalmente desordenado), a distinção essencial entre os dois reside em bases .• éticas. Em outras palavras, ~ afirmação de que uma essoa é mental ente envolve um .ul amento moral 50 re a mesma. Além disso, devido às conseqüências SOCiaiSde fãl Julgamento:- tanto o "paciente" como aqueles que dele tratam como tal tornam-se atores duma peça de moralidade, embora seja esta expressa num jargão médico-psiquiátrico. Tendo removido o comportamento mentalmente desordenado do escopo da Ética, o psiquiatra vem tendo que justificar sua reclassificação. Tem feito isso pela definição d!J,qualidade ou n,Nureza do comportamento que estuda: enquanto o estudloSO da Ética trata do comportamento moral, O" psiquiatra estuda o mecanismo biológico ou mecanismo do comportamento. Nas palavras de Webster's, a preocupação do psiquiatra é com o comportamento "originado de causas endógenas ou resultantes de relacionamentos interpessoais falhos". Deveríamos aqui concentrar nossa atenção nas palavras "causas" e "resultantes". Com estas palavras, a ·transição da Ética para a Fisiologia, e conseqüentemente para a Medicina e Psiquiatria, está seguramente completa. A Ética tem significado somente num contexto de indivíduos 3utônomos ou grupos exercendo escolhas mais ou menos livres· de coação. A conduta resultante de tais escolhas é dita como tendo razões e significados, mas não causas. Esta é a bem conhecida polaridade entre determinismo e voluntariasmo, causalida~e e livre arbítrio, Ciência natural e Ciência moral. \ Definir a Psiquiatria do modo acima leva não somente à reavaliação das disciplinas ensinadas nas universidades, mas tam-

1>é111 proporciona um ponto de vista sobre a natureza de alguns ti-

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pos de comportamento humano e sobre o homem em geral. Pela assinalação de "causas endógenas" ao comportamento humano, o comportamento é classificado co,m.,q tato em vez de como açEfl.. O diabetes é uma doença causada por uma falta ~endóg'ena de enzimas necessárias ao metabolismo dos caril idratos. ~Nessa estrutura de referência, a causa endógena de uma depressão deve ser, ou um defeito metabólico (isto é, um evento químico antecedente) ou um defeito nas "relações interpessoais" (isto é, um evento histórico antecedente). .EventQs....Q!l .xpec1.ativasfut~s são excluídos como "causas" possíveis de uma . nsação de depressão. Mas isso é razoável? Consideremos o milionário que se encontra financeiramente arruinado devido a rev ses nos negócios. Como explicarmos sua "depressão" (se assim quisermos rotular seu sentimento de tristeza)? Considerando-a c mo o resultado dos eventos mencionados, e talvez de outros .m sua infância? Ou como a ~pressão de sua visão de si mesmo e de seus poderes no mundo, presentes e futuros? Escolher a Primeira é redefinir a condtltãêtica como um mal psiquiátrico. As artes de curar - especialmente a Medicina, religião e Psiquiatria - operam dentro da sociedade, não fora dela. Na realidade, são uma parte importante da sociedade. Não é de surpr ender, conseqüentemente, que estas instituições reflitam e proJl1 vam os valores morais primários da comunidade. Além disso, hoje como no passado, uma ou outra dessas instituições é usada para moldar a sociedade pelo apego a certos valores e oposição l utros. Qual é o papel da Psiquiatria em promover um sistema t ico dissimulado na sociedade americana contemporânea? Quais os valores morais que ela abraça e impõe à sociedade? Ten~ /ar i sugerir algumas respostas pelo exame da posição de certos t rnbalhos psiquiátricos representativos e pela explicitação da nat \I r za da ética da saúde mental. E tentarei demonstrar que no di. I go entre as duas maiores ideologias de nosso tempo - indivldualisrno e coletivismo - a ética da saúde mental se enquadra JlO lado do coletivismo.
II

homem deseja a liberdade e dela tem medo. Karl R. I'opper fala dos "inimigos da sociedade aberta't-" e Erich Fromm,
I \I

18 Ver T. S. Szasz: The Myth of Mental IlIness: Foundations of a Theory of Personal Conduct (Nova York: Hoeber-Harper, 1961). (A ser publicado por Zahar Editores sob o título O Mito da Doença Mental.)

1'1 uceton

K. R. Popper: The open Society University Press, 1950).

and lts Enemies,

(Princeton,

N. J.:

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daqueles que "fogem à Überdade".J2O Ansiando por liberdade e autodeterminação, os homens desejam colocar-se como indivíduos mas te~endo a solidão e a responsabilidade, eles também desej~m s~ umr aos seus semelhantes como membros de um grupo. T.e~ricamente, o individualismo e o coletivismo são princípios ar:tagomcos: para o pnmeiro, os valores supremos sã.o a aJl1;QRomIa e a liberdade individual; para o último, a solidariedade ~ o ru o e a se ran a coletiva. Na prática, o antagonismo é s~ mente parcr : o ornem precisa ser ambos - sozinho como um indivíduo solitário, e, com seus semelhantes, corno membro de um g~upo. Thoreau, em Walden Pond, e o homem de terno de flanela cinza em sua organização burocrática são dois extremos .de um espectro: muitos homens procuram orientar-se numa direção. entre e~tes extremos. O individualismo e o coletivismo podem assim ser f1gurado~ co~o as duas margens de um rio que corre veloz, entre as, qUâ.IS nos - como homens morais - devemos nav:gar. cauteloso, o tímido e talvez o "sábio" tomarão a posiçao mediana : como o político prático, tal pessoa procurará acomod~r~se à "realidade social" pela afirmação e negação tanto do coletivismo como do individualismo. .. Apesar ~e que! em geral, um sistema ético que valoriza o coletivismo sera hostil àquele que valoriza o individualismo e viceversa, uma diferen a im ortante entre os dois deve ser notada: numa SOCle a' em IVI ualista, os omens nao são proibidos pela or a e ormar assoCIa õe5Võllinfanas nem -mlr a éis submissos_ nos ru os. Em contraste numa sociedade coletiyista •. os. homens são for~dos a p-Jlrticipa de certas atividades organizacionais, e são punidos !l0r levar uma existência sõfitana e. m e er:den e.. . :azã~ desta diferença é simples: com:o uma ÉtIca SocIal, o m?IVlduabsmo procura minimizar a coerção e favorece o ?e?envolvlm~nto de uma sociedade pluralista; enquanto o coletivismo considera a coerção como meio necessário para atingir as finalidades desejadas e favorece o desenvolvimento de uma sociedade singularista. A Ética Coletivista é exemplificada na União Soviética como no caso d.e Iosif Brodsky. ~oeta judeu de 24 anos, Brod~ky foi l~v~do a Julgamento em Leningrado por "levar uma vida parasita:la". A acusação tem raiz num "conceito legal soviético, que fOI decretado em 1961 para permitir o exílio de cidadãos residentes que não realizam 'trabalho socialmente útil' ''.21

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111t)lsky teve duas audiências, a primeira a 18 de fevereiro e, '1'IIIIdtl, a 13 de março de 1964. A transcrição do julgamento 1I I l.urdcstinamente da Rússia e foi publicada a sua tradução no I li, NI"w LeaderP' Na primeira audiência, Brodsky foi acusado 'I" uru-iue de ser um poeta e não "produzir" trabalho. Como re1I"ldo, o juiz ordenou que BrodsRy fosse enviado "para um exa111 II Il[lIj:ílrico oficial durante o qual sefia determina dó se Brodsky. 1111I d' algum tipo de doença psicológica ou não, e se tal doença 11111' ia que fosse Brodsky mandado para uma localidade distantlll , IIIII~ trabalhos forçados. Levando em consideração que, a parI, d.\ história de sua doença, aparenta Brodsky ter-se evadido I IUI pitalização, é ordenado à divisão n.? 18 da milícia encarre11 " dt' levá-lo ao exame psiquiátrico oficial."23 (I ponto de vista é característico da Ética Coletivista. É tamI••111 udistingiiível da psiquiatria institucional americana contempoI 1111. I',m ambos os sistemas, a pessoa que não fez mal a ninI 111111, ma é considerada como um "desvio" é definida como doen· I 111I'l1ln[;ar ena-se-lhe ser submetida a um exame si uiátrico r I siste, Isto e VISto como maIs um sma e sua anorma 1 ade I '11111." li r ' dsky foi julgado culpado e mandado "a uma localidade 01 I 11111' por um período de cinco anos de trabalhos forçados".z 11.1 -utença, deve ser notado, foi a um tem o tera êu ica, no que 1'1111111' promover o "bem-estar" 11 de rodsky, e penal, no que I'11111 u puni-lo pelo mal que ele infligiu à comunidade. 1r Essa 11111111'\11a tese coletivista clássica: o que é bom para a comué 11dlld,' , bom para o indivíduo. Já que ao indivíduo é negada '111 11'111 existência que não a do grupo, esta equação de um com r 1/11I" os é bastante lógica. \)111 outro homem de letras russo, Valer Tarsis, que havia 1'II111kdo um livro na nglaterra, descrevendo a difícil situação .111 I ritores e intelectuais sob o regime de Kruschev, foi encarI' 1 uln nu~ hospital psiquiátrico em Moscou. Pode-se lembrar que 111111 P eta americano Ezra Pound aconteceu o mesmo: ele foi I) 1111 1Il"lrado num hospital psiquiátrico em Washington.P' Em sua 1111 ,111autobiográfica, Ward 7 (Pavilhão 7), Tarsis dá a impressão
"The trial of Iosif Brodsky: A transcript." The New Leader, 47:6-11' I I1 ,I agosto), 1964 I Ilskl., p. 14. • I'lIfO uma comparação entre a legislação criminal soviética e a leglsIII~11 nmcricana de higiene mental, ver T. S. Szasz: Law, Liberty, and " I'/'"illlry: An Inquiry into The Social Uses of Mental Health . Practices; 1 NIIVIIYork: Macmillan, 1963) pp. 218-21. h "Th trial of Iosif Brodsxy", op, cit., p. 14. n V r zasz, Law Liberty and Psichiatry, supra, Capo 17.

20 E. Fromm: "O Medo à Liberdade" (Nova York: Rinehart 1941). Edição brasileira Zahar Editores. ' 21 Citado no The New York Times, a 31 de agosto de 1964, p. 8.

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de que a hospitalização mental involuntária é uma técnica soviética largamente usada para reprimir o desvio social.ê? . Parece claro que o inimigo do estado soviético não é o capitalista, mas o operário solitário não os Rockefellers, mas os Thoreaus. Na religião do coletivismo, a heresia é o individualismo: o pária por excelência é aquele que se recusa a fazer parte do time. Argumentarei que a maior ameaça da Psiquiatria americana contemporânea - como a exemplifica a Psiquiatria Comunitária, é a criação de uma sociedade coletivista, com todas as suas implicações em matéria de política econômica, liberdade pessoal e conformidade social. .

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S,e por "P~iquia~ria Comunitária:' entenden;nos os cuidados d~ saude mental providos pela comunidade através de fundos públicos ~ em vez de pelo indivíduo, ou por grupos voluntários através de fundos privados - então a Psiquiatria Comunitária é tão antiga quanto a Psiquiatria americana. (Em muitos outros países, a Psiquiatria também começou como urna empresa comunitária e nunca cessou de funcionar nesse papel.) Novo como é o termo "Psiquiatria Comunitária", muitos psiquiatras livremente admitem que este é somente mais um sloqan da incessante campanha da profissão para se vender ao público. N o quarto encontro anual da Associação de Médicos Superintendentes -de Hospitais Psiquiátricos, o tópico principal era Psiquiatria Comunitária - "O que é e o que -não -é".28 "O que é Psiquiatria Comunitária?" - perguntou o diretor de um hospital estadual do Leste. Sua resposta: "Estive em dois congressos na Europa, neste verão, e desconheço o que se quer dizer com esse termo... Quando se fala sobre ele, raramente é claro o que significa".29 Para um psiquiatra de um estado do Meio-Oeste, "Psiquiatria Comunitária... significa que nós colaboramos dentro da estrutura das facilidades médicas e psiquiátricas existentes.t'ê? Este ponto de vista foi apoiado por U111 psiquiatra de um hospital estadual do Leste, que afirmou: "Na Pensilvânia, os hospitais estaduais já estão servindo às comunidades nas
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11'/11 cstâo localizados ... Estão executando Psiquiatria Cornunit I I "111 Tal é o curso do progresso na Psiquiatria. {) que achei particularmente perturbador neste relato foi que, '1" 1II cl muitos que assistiam à reunião estarem incertos sobre 11 'IIH' ra ou poderia ser a Psiquiatria Comunitária, todos declaI IIIII1Isua firme intenção de tomar um papel de liderança na mes1111 I isse um psiquiatra de um hospital estadual do Meio-Oeste: "c '111' quer que seja ou venha a ser a Psiquiatria Comunitária, 1 1111,111 tomarmos parte dela. É melhor tomarmos a liderança r 1111 tC'r('mos uma parte a nós relegada. Deveríamos estar funcio1IIIIdo omo hospitais psiquiátricos comunitários. Se nos omitir"111 • dissermos que não somos centros psiquiátricos comunitáI 11 • t remos um grande número de pessoas nos dizendo o que 1I '1'1',"112 O presidente da organização de médicos superintendenII ('015.0 conclamou os membros a "assumir um papel de lideran1 I", I Iouve concordância geral sobre isso: "A não ser que parI \ pt't11 S e tomemos uma parte dominante, seremos relegados ao 111\ da fila",33 preveniu um psiquiatra de um hospital estadual ,1/1 Mio-Oeste. isto é Psiquiatria Comunitária, o que há de novo a resI" 1 ()? Por que é enaltecida e recomendada como se fosse algum IIIIVOacanço médico que promete revolucionar o "tratamento' dos "rluent s mentais"? Para responder a essas perguntas seria neces1110 um estudo histórico de nosso tema, o qual não procurarei Ilfl'r aqui.34 Que seja suficiente apontar as forças específicas que 111\<; m a Psiquiatria Comunitária como um movimento ou disci11', "I un listinta. Estas forças são de dois tipos - um político, outro II quiátrico As políticas sociais do liberalismo intervencionista moderno, 1111t;llda neste país por Franklin D. Roosevelt, recebeu reforço 1'IIIIc'ro o durante a presidência de John F. Kennedy. A "Mensa~111\ 1\0 Congresso" do . Kenned "sobre Doen en1,11", de 5 de fevereiro de 1963, reflete este espírito, Apesar de '1tll' os CU! a os com o doente mental hospitalizado tenham sido, I,.nllcionalmente, uma operação de bem-estar governamental - leIIln a cabo através das facilidades dos vários departamentos go1111I1111 ntais de Higiene Mental e a Administração dos Vetera1111 advogou ele um programa ainda mais extenso, sustentado I" 11 fundos públicos. :Qisse o presidente: "Proponho um progra11/

V,

Tarsis:

'Ward 7: An
1:12

Autobiographicai
& 9 (15 de

Novel,

trad.

paru

() inglês

por Katya Brown (Londres e Glasgow: Collins and Harvill, 1%5). 28 "Roche Report: Community psychiatry and mental hospitals". Frontiers
O] Hospital Psychiatry, 29 Ibid., p. 2. 30 Ibid.
novcmbro) , 19fí4.

tbkl,
lbid., Ibld. p. 9.

I l'ura discussão mais aprofundada, ver T. S. Szasz: "Para onde ca1111111111 n Psiquiatria?" Este volume, capítulo 13.

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ma nacional de saúde mental, para auxiliar no InICIOuma nova abordagem e ênfase no cuidado com o doente mental... O Governo em todos os níveis - federal, estadual e local - fundações privadas e os cidadãos, individualmente, devem assumir suas responsabilidades nesta área."35 Gerald Caplan, cujo livro Robert Fe1ix chamou de a "BÍblia. '. daqueles que trabalham com saúde mental comunitária", saudou esta mensagem como "o primeiro pronunciamento oficial sobre este tópico por um chefe de governo deste ou de qualquer outro pa~s:"36Doravante, acrescentou, "a prevenção, o tratamento, e a reabilitação do doente mental e do retardado mental deverão ser consi~eradas uma responsabilidade comunitária e não um problema privado a ser tratado pelos indivíduos e suas famílias em consulta com seus conselheiros médicos'l.ê" . . Sem definir claramente o que é a Psiquiatria Comunitária ou v que pode ou.•. poderá fazer, proclamaram-na meramente boa' por s~r um esforço grupal, envolvendo a comunidade e o governo, e nao u~. esforç? pessoal, envolvendo indivíduos e suas associações VOluntanas, DIzem-nos que a promoção da "saúde mental comunitária" é um problema tão complexo que requer a intervenção do governo - mas que o cidadão individual é responsável por seu ucesso. . . ~ A Psiquiatria Comunitária mal sai dos conselhos de planejamento; sua natureza e seus progressos não são mais que frases bombásticas e promessas utópicas. Na realidade, talvez a única coisa clara a respeito é a hostilidade ao psiquiatra em prática privada que presta serviços ao paciente individual: ele é descrito como engajado em uma atividade infame. Seu papel tem mais que uma le,:e semelhança ao de Brodsky, o poeta-parasita de Leningrado. Michael Gorman, por exemplo, cita com aprovação as reflexões d~ Henry Brosin so~re 0J>ape1 social do psiquiatra: "Não há dúVIda de que o desafio do papel da PSlqUlatna está conosco todo o tempo. O aspecto interessante é como seremos no futuro. Não os estereótipos e os homens de palha dos velhos empreendedores privados da AMA.n38
35 J, F. Kennedy: "Message frorn The President of The United States Relative to Mental I1Iness and Mental Retardation" (5 de fevereiro de 1963), 88. Cong., Primeira Sess, , "House of Representatives" Documento n." 58; reimpresso no Amer. J, Psychiatry ; 120:729-37 (fev.), i964, p. 730, 36 G. Caplan: "Principies of Preventive Psychiatry" (Nova York: Basic 13ooks, 1964), p. 3. :37 lbid. :38 Citado em M. Gorman: "Psychiatry and public policy", Amer. J Psychiatry, 122:55-60 (jan.)' , 1965, p. 56.
0

'i os pontos de vista de alguns dos propagandistas da PsiComunitária. Mas, e sobre o trabalho em si? Seu objeI " pdncipal parece ser a disseminação de uma Ética. de saúde 111 111 11 orno um tipo de religião secular. Sustentarei este ponI" di' vista por citações do principal livro-texto de Psiquiatria Co1111111 I 'iria, Princípios de Psiquiatria Preventiva. de Gerald Caplan. () que Caplan descreve é um sistema de Psiquiatria burocrátil 11 qual mais e mais psiquiatras realizam cada vez menos II 111.11110 real com os assim chamados pacientes. O papel principal .111 p i [uiatra comunitário é o de ser um "consultor de saúde ment ti"; isso significa conversar com as pessoas, que conversam com 111111 1 pessoas e, finalmente, alguém conversa ou tem algum tipo li I outato com alguém que é considerado, real ou potencialmente, dllt III mental". Este esquema funciona em conformidade com a I 1 11 Parkinson :39 o perito, no topo da pirâmide, é tão imporI 11111 'tão ocupado que necessita de um enorme exército de sut,,"dinados para ajudá-lo, e seus subordinados precisam de um vas111" ircito de subordinados de segunda ordem, e assim por dianI1 Numa sociedade confrontada com uma larga escala de desern1"/ pu devido à automatização e grandes avanços tecnológicos, o 1'111 p cto de uma indústria de saúde mental "preventiva", pront" apaz de absorver uma grande quantidade de mão-de-obra, ti, Into, deveria ser politicamente atraente. E o é. Olhemos mais ""Iltamente para o trabalho real do si uiatra comunitário. , gunâo-Cãpfan, uIi1atarefa fundamental do psiquiatra co11 11I uitário é prover mais e melhores "condições sócio-culturais" ~ 1',11 as pessoas. Não está claro quais sejam estas condições. Por I' "lIlplo, "o especialista em saúde mental" é descrito como alguém '11'" "oferece .con:ulta a l~gislado:es e adr;:in~stradores e cola~ora 111111 utros cidadãos em influenciar as agencias governamentais a 1IIIIIIifi ar as lei e regularnentos'l.s" Em português claro, um opinqIltlt~1 para a burocracia da saúde mental.] . psiqUIatra comunitário tambem auxilia "os legisladores e urlnridades do Bem-Estar Social a melhorar o clima moral nos( 1111' onde crianças (ilegítimas) estão sendo educadas, e a influenI ,,. fluas mães a casar, dando-lhes, assim, pais estáveis".~ ApeI," <1 Caplan mencionar a preocupação do psiquiatra cornunitáI1 111 L
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1:

Parkinson: Parkinson's Law and Other Studies in Adminis(1957), (Boston: Houghton Miff1in Co. 1962). 111 .aplan, op. cit., p. 56. I1 Lobbyist, no original em inglês: aquele que freqüenta os corredores ti lima câmara legislativa com o fim de influenciar os representantes tio povo (N, do T.). I' lbid. , p. 59.
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A I 111 \101m palavras, 111111111. Comunitária I IIr I ,a política.

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rio quanto aos efeitos do divórcio sobre as crianças, não há comentário sobre o aconselhamento de mulheres que querem ajuda para recorrer a divórcios, abortos ou anticoncepcionais. Uma outra função do especialista em saúde mental é revisar "as condições de vida de seu grupo-problema na população e desse modo influenciar aqueles que ajudam a determinar estas condições, a fim de que suas leis, regulamentos e políticas ... sejam modificados numa direção apropriada."43 Caplan enfatiza que não está advogando o governo para os psiquiatras; ele conhece a possibilidade do psiquiatra tornar-se, desse modo, o agente ou porta-voz de certos grupos políticos ou sociais. Conclui o problema, declarando que cada psiquiatra deve tomar uma decisão por si mesmo e que seu livro não se dedica àqueles que desejam servir a certos grupos de interesses especiais, mas àqueles "que dirigem seus esforços primordialmente à redução da desordem mental em nossas comunidades=j+ Mas admite que a distinção entre psiquiatras que exploram seu conhecimento profissional a serviço de uma organização e "aqueles que trabalham em uma organização para atingir os objetivos de sua profissão" não é tão simples na prática. Por exemplo, comentando sobre o papel de consultores psiquiátricos no Corpo de Paz, brandamente observa que seu sucesso "não está dissociado do fato de que eles foram capazes de aceitar por completo os principais objetivos daquela organização, e que este entusiasmo foi de pronto percebido por seus líderes".45 Sobre o papel indicado para o psiquiatra na clínica médica . de sua comunidade (especificamente com relação à sua função numa clínica, atendendo a uma mãe que tem uma relação "perturbada" com seu filho), Caplan escreve: "Se o psiquiatra preventivo pode convencer as autoridades médicas nas clínicas de que suas operações são uma extensão lógica da prática médica tradicional, seu papel será aprovado por todos envolvidos, incluindo ele mesmo. Tudo que lhe resta é resolver os detalhes técnicos."~ Mas é precisamente isso o que eu considero a questão centraI: o chamado trabalho de saúde mental é "uma extensão lógica da prática médica tradicional", seja preventivo, seja terapêutico? Digo que não é uma extensão lógica, mas sim retórica."47
Ibid., pp. 62-63. Ibid., p. 65. Ibid. 46 Ibid., p. 79. 47 Ver Szasz: The Myth ot Mental lllness, supra; também "O mito da doença mental", neste volume, capítulo 2; e "A retórica da rejeição", neste volume, capítulo 4.
43 41 45

a prática da educação da saúde mental e pSi-f não é prática médica, mas persuasão moral

IV
. mo foi apontado anteriormente, saúde mental e doença 111' li!." não são mais que palavras novas para descrever valores 111111 , Mas em geral a semântica do movimento de saúde men1 I li 11() passa de um novo vocabulário para promover um tipo parI 1111 de Ética secular. li' I',st ponto de vista pode ser sustentado de várias maneiras. '1111 ntarei fazê-lo pela citação de opiniões expressas pelo ScienI 1111 C mmittee of the World Federation for Mental Health na 1I\11\I1prafia intitulada Mental H ealth and Value S)'stems, editada 1"11 I nneth Soddy. N primeiro capítulo, os autores sinceramente admitem que "" iúde mental é associada a princípios dependentes da religião .111 cI \ logia prevalente da comunidade em questão."48 J) pois, então, segue um retrospecto dos vários conceitos de 11 I!' mental proposto por vários autores. Por exemplo, na opi11 11 (I cl Soddy, "A resposta de uma pessoa sadia à vida é despro'0111 de constrangimento; suas ambições estão dentro do limite 011 rcnlizaçâo prática ... "49 Enquanto que, na opinião de um co11"1 .ujo ponto de vista ele cita. a saúde mental "envolve boas I1111.) S . ilJte!pessoais consi o' ropno, com os ou ros e com 11,1\ "DO uma definição que co oca slmp esmente todos os ateu 1\I (I sse dos doentes mentais. autores consideram o desgastado problema da relação entre lt1 1)11. ão social ç e da saúde mental e têm um sucesso admirável 1111esquivar-se dos problemas que afirmam estar atacando: "A 11',,1 mental e adaptação social não são idênticas ... o que pode I I Ilustrado pelo fato de que poucas pessoas considerariam al"lI 111 que se tornou melhor ajustada como resultado de ter deixado 11 1 munidade e se mudado para uma sociedade diferente, como 11 wlo desse modo se tornado sadia mentalmente. " No passado, 11111\0 ainda hoje em algumas sociedades, a adaptação à sociedade I 11(11.a ser altamente valorizada. " como um sinal de saúde menI li , a falha em adaptar-se era ainda mais acentuadamente condi rnda como sinal ele má saúde... Há ocasiões e situações nas '1111 , do ponto ele vista da saúde mental, a rebelião e a não COI1'" f
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li/ai

"

. Soddy, org.: Cross-Cultural Health, and Value Syslems, lb/d., p. 72. lbid., p. 73.

Studies in Mental Health: Identit y, (Chicago: Quadrangle, 1962). p. 70.

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formidade podem ser muito mais importantes que a adaptação 50cial."Gl Mas nenhum critério é fornecido para distinguir, "dQ. ponto de vista da saúde mental", as situações às quais dev~ríamos nos conformar daquelas contra as uais deveríamos nos rebelar. muitos outros exemp os esse tipo e o agem ipócrita, Assim, nos dizem que, "conquanto seja improvável que haja concordância sobre a proposição de que todas as pessoas 'más' sejam mentalmente insanas, pode ser provável um acordo sobre que nenhuma pessoa 'má' poderia ser considerada como tendo o mais alto nível possível de saúde mental, e que muitas pessoas 'más' são mentalmente insanas."5~ Os problemas de que a quem cabe decidir quem são as pessoas "más", e sob que critérios são tomadas as decisões, são encobertos. Esta evasão da realidade dos valores éticos conflitantes no mundo como existem é o aspecto mais importante deste estudo. Talvez um dos objetivos de propor-se uma ética mental., confusa, mas compreensível, é o de manter esta recusa. De fato, o verdadeiro objetivo do psiquiatra comunitário parece ser o de recolocar um vocabulário político claro com uma semântica psiquiátrica obscura e um sistema pluralístico de valores morais com uma ética de saúde mental singularista. Aqui está um exemplo de como isto é realizado: "N osso ponto de vista é de que o ato de um grupo social assumir uma atitude de Superioridade em relação a outro não é proveitoso para a saúde mental de nenhum deles."1I3 Alguns comentários simplistas sobre o problema do negro nos Estados Unidos têm seqüência. Sem dúvida, o sentimento aqui expresso é admirável. Mas os problemas reais da psiquiatria estão ligados não a grupos abstratos, mas a 'indivíduos concretos. N o entanto, nada é dlto sobre as rela ões reais entre as pessoas - por exemplo, entre a u tos e crianças, médicos e pacientes, peritos e clientes; e como nessas várias situações a consecução de um relacionamento, que é tanto igualitário quanto funcional, requer uma habilidade e esforço extremos de todos os envolvidos (e pode, em alguns casos, até ser impossível a sua realização). O estudioso da Ética da saúde mental revela-se quando analisa a saúde e a doença mental, e sua posição moral é ainda mais clara quando discute tratamento psiquiátrico. De fato, o promotor da saúde mental surge agora como um engenheiro social em grande escala: não se satisfará com nada menos que a permissão de exportar sua própria ideologia para um mercado mundial.
á

51 52
113

Ibid., pp. 75-76. Ibid., p. 82. Ibid., p. 106.

Os autores começam sua discussão da promoção da saúde .ntal apontando as "resistências" contra a mesma: "Os princí)11 s que sustentam o sucesso em tentativas de alterar condições t nlturais no interesse da saúde mental, e os riscos de tais tentatiVIlS, são considerações muito importantes para o trabalho de saúde mental prático... A introdução de modificações numa com~nidade pode estar ~ujeita a),cond~ções não diferente~ daquelas obti- il dns no caso da cnança... (grifo nosso).M AqUI; reconhecemos o familiar modelo médico-psiquiátrico de relações humanas: o cliente é como a criança ignorante que deve ~er "protegida''., se 1\ .cessário autocraticamente. e sem seu- consenttmento, 2..~~nto, . flue se parece com o pai onicornpeterite. . - O psicoterapeuta que adota este ponto de VIsta e se compromete com esse tipo de trabalho. adota uma titude condescendente com seus clientes (relutantes): ele os considera, na melhor das hipóteses, como crianças estúpidas que necessitam de educação . •• na pior das hipóteses, como criminosos diabóli~os que necessitam ser corrigidos. Muito freqüentemente, procura Impor a muda~ça de valores através da força e da fraude, ;m lug~r de ser atraves do exemplo e da verdade. Em resumo, nao pratica o que prega. A atitude igualitária e de amor para com os semelhantes, a qual o psicoterapeuta está tão ansioso de exportar para as áreas "psiquiatricamente subdesenvolvidas" do mundo, parece estar em falem toda parte. Ou deveríamos ignorar as relações entre branos e negros nos Estados Unidos, e entre psiquiatra e paciente involuutário? Os autores não estão inteiramente esquecidos destas dificuldades. Mas parecem pensar que é suficiente admitir seu conhecimento de ta-is problemas. Por exemplo, depois de comentar sobre as semelhanças entre a lavagem cerebral realizada na China e o tratamento 'psiquiátrico involuntário, escrevem: "O termo lavagem cerebral tem ... sido aplicado com conotações infelizes na prática psicoterapêutica por aqueles que a ela são hostis. Consideramos que esta lição deva ser decorada por todos que são responsáveis por assegurar tratamento psiquiátrico a pacientes que não o desejam. O uso da compulsão ou do embuste certamente parecerá, àqueles que vêem com antipatia e que têm medo dos objetivos da Psicoterapia, imoral" (grifos nossos).5'6 O déspota "benevolente", quer político, quer psiquiátrico, não gosta de ver questionada a sua benevolência. Se o é, recorre à tática clássica do opressor: tenta silenciar seu crítico e, se isso . falha, tel1ta degradá-lo. O psiquiatra faz isso, rotulando aqueles
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Ibid., p. 173. .lbid., p. 186.

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isto é, que" muitos clientes são conduzidos a clínicas tamiliares à própria revelia."58 Analogamente, muitos outros mais. são conduzidos a hospitais mentais estaduais e a clínicas mantidas por comunidades. A Psiquiatria Comunitária assim emerge, pelo menos em minha opinião, como uma nova tentativa de revitalizar e expandir a velha indústria da higiene mental. Primeiro, há uma nova campanha publicitária: a educação de saúde mental é uma tentativa de induzir pessoas insuspeitas a se tornarem clientes dos serviços de saúde mental comunitários. Depois, tendo criado uma procura - ou, neste caso, talvez meramente a aparência de uma -, a indústria se expande: isso toma a forma de consumos estavelmente crescentes para os hospitais psiquiátricos e clínicas existentes e para a criação de novas e mais altamente automatizadas fábricas, chamadas "centros de saúde mental comunitários". Antes de concluir essa crítica à Ética do trabalho psicoterápico, quero brevemente comentar sobre os valores advogados pelos autores de M ental H ealth and Value Systems. Promovem a mudança como tal; a direção da mudança, no entanto, é freqüentemente mantida inespecífica. "O suc~sso da promoção da saúde mental depende parcialmente da criação de um clima favorável à mudança e uma crença de que a mudança é desejável e possível."59 Também enfatizam a necessidade de um exame minucioso de certas "pressuposições não comprovadas; nenhuma delas, contudo, diz respeíto à natureza do trabalho psicoterápico. Em vez disso, alistam, entre as pressuposições nã.Q... com rovadas idéias tais como ti. •. a mãe é sem re a melhor pessoa para tomar conta e seu próprio filh.o." Acredito que devêssemos objetar a tudo isto sobre fundamentos morais e lógicos básicos: se os valores morais devem ser discutidos e fomentados, devem ser considerados pelo que são - valores morais, não valores de saúde. Por quê? Porque _os valores morais são, e devem ser do' eresse le ítimo de todos e não deve ser a com etencia es ecial d um ru o em ar ICU ; etiqüanto que os valores de saúde (e especialmente sua implementação técnica ) são, e devem ser, principalmente, do interesse de peritos em saúde e, em especial, dos médicos.

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K. Davi~: "~e .ap~licat,~on of science to personal relations: A critique to the farnily clinic idea, A mero Sociological Rev., 1:236-47 (abril) 1936, p. 238. 57 Ibid., p. 241.
~6

A despeito de como a chamamos, a saúde mental atualmente é um grande negócio. Isto é verdade em toda sociedade moderna,
ss Ibid ..
59 60

Soddy, op. cit., p. 209. Ibid., p. 208.

INTRODUÇÃO

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lar seus semelhantes, sua liberdade acarreta a escravidão dos demais, Um máximo ilimitado de escolhas livres para todos é daramen~e impossível. Assim, acontece q~e a "liberdade .J..ndividual !!m sido sempre" e rovavelmente continuará sendo, qm-premlo ~ifícil de se obter, por requerer um equilíbrio delicado entre autodeterminação suficiente para salvaguardar a autonomia pessoal autocontrole suficie te Rara p1=0J~~ a autonomia dos outros, O fiomem nasce aprisionado, vítima. inocente e desespe nçada de paixões interiores e controles externos que o moldam e dominam, O desenvolvimento pessoal é, assim, um process.o de libertação individual no qual o autocontrole e a auto direção suplantam a anarquia interna e a coação externa, Portanto, os prérequisitos da liberdade individual - libertação do controle arbitrariamentepolítico e interpessoal, o domínio das complexidades técnicas de objetos sofisticados, autodeterminação e autoconfiança ....:.... não. são. suficientes para o desenvolvimento e manifestação das potencialidades criativas do- indivíduo, mas também, e ainda mais importante, a autodisciplina. A interação dialética de tendências opostas' ou temas de liberdade e escravidão, liberação e opressão, competência e incompetência, responsabilidade e licenciosidade, ordem e caos, tão essenciais ao crescimento, vida e morte do indivíduo, é transformada, em Psiquiatria e campos associados, em tendências opostas ou temas de "maturidade" e "imaturidade", "independência" e "dependência", "saúde mental" e "doença mental", e "sanidade" e "loucura", Acredito que todos' esses termos psiquiátricos São inadequados e insatisfatórios, porque todos negligenciam ou desviam a atenção do caráter essencialmente moral e palítico do desenvolvimento humano e da existência social, Assim, a linguagem psiquiátrica retira o caráter ético e político das relações humanas e da conduta pessoal. Em grande parte do meu. trabalho, tenho procurado desfazer isso pela recolocação da Ética e da Política em seus devidos lugares, nas questões referentes' às habitualmente denominadas saúde mental e doeriça mental. Em 'resumo, tenho tentado restaurar a índole ética e política da linguagem psiquiátrica, Apesar dos ensaios reunidos nesse volume terem sido escritos num período de aproximadamente dez anos, em cada um deles está relacionado algum aspecto do mesmo problema, a saber: a relação entre ideologia e. insanidade, enquanto refletida na teoria- e prática psiquiátricas, Acredito que os resultados dessa investigação tenham um duplo significado: definem os dilemas morais do psiquiatra contemporâneo e, ao mesmo tempo, iluminam problema político fundamental de nosso' tempo ou, talvez, da própria condição humana,

e

II . , • . h a ou do processo vital, peA conquista da eXlstenCla umana, . id if . , l' ou com a I entllcaIas profissões ligadas à saude menta começ, lminou em ção e classificação das chamadas doençdas men,tdals,e cu "problema , fi ~ de que tu o na VI a e um nossos dias com a a irmaçao d "resol, " . " .. cia do' comportamento eve ~~~~~I,a~~~ndoqu;s ;or~~~ozes mais proeminentes .da ~siqui~r~J esse' processo agora, está com~le~o, ,Por eX,e~plo, re~ . Rome consultor senwr em PSlqUl~tnana, Clínica ~ayo . p,_ sident~ da Associação Psiquiát:-ica. ~enca?a,; afmr:a, sem vacl_ I ' "Na realidade o mundo inteiro e o umco. reCipiente apr,? . a~ , d . ra o cauda.!' da Psiquiatria contemporanea,· e esta nao pna o pa , d d t ía."! deve se apavorar pela magmtu e a are a, .

°ew:~_

and foreign 1 H, P. Rome: "Psychiatry J. psychiatry .petence of psychiatry." ·Amer. p. 729.

-----

afrairs: The expanding 125:725-30 (dezembro),

com1968,

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qualquer que seja sua estrutura política. É impossível, conseqüentet;'le.nte, compreender o debate entre valores individualistas e col:.t1Vlsta? em Psi<I,uiatria sem uma clara compreensão da organizaçao social dos cuidados de saúde mental. S~rpreendente como possa parecer, nos Estados Unidos 98% dos cuidados para com o doente mental hospitalizado são providos p~l.:>s gov~r~os Ít;dera1, estadual e dos condadosê- (N. do T.: di. VIS~~ admll:~s~rattva). A situação na. Grã-Bretanha é parecida, Na Uma o Soviética a taxa é. de 100%, evidentemente. . Para ser ~claro, este não é o quadro total para os Estados Umdos ou Gra-~retanha. A prática privada ainda é o que se infere do termo: p~lvada. No entanto, isso não significa que os cuidad?s .com o paciente' psiquiátrico interno sejam pagos com fundos publt~o~, ou. que os cuidados com pacientes psiquiátricos de ambulatono seJ.am pag~s ~om fundos particulares. Os serviços para c~m . os pacíerjtes .:lao-mternos são financiados tanto por fundos p~bhc~s como pa~lculares. Incluindo todos os tipos de cuidados, fOI estimado que .aproximada~ente 65 % de todos os serviços de tratamento de. paclent~s mentais são sustentados por impostos e 35% por serviços particulares e voluntários't/'ê As in:plicações do ~asto e expansivo envolvimento do governo em cU1d~dos de saude mental têm sido, penso, insuficienteme~te apreciadas. Além disso, quaisquer que sejam os problemas ad~~n~os do contr?~e governamental nos cuidados hospitalares psiqUI~tncos, suas dificuldades estão relacionadas com um problema lo~lca~ente a?tecedente: qual o objetivo dos cuidados oferecidos? Nao ajuda .dlzer que é o de transformar os doentes mentais em pessoas sadias. Vimos que os termos "sa.úde mental" e "d " d . r oen~ ~enta 1 . eSl~~a~ ,va.1ores éttcos e desempenhos sociais. O sistema do hospl~al psíquiàtríco então .serve, se bem que dissimu1adamente, para. estimular ;ertos. valores e desempenhos, e suprimir outros. Quais val0.res sao eS~lmu1ados e quais são suprimidos depende, é cla,ro, do tipo de sociedade. que está patrocinando os "cuidados de saúde". . Mais uma vez, esses pontos não são novid~de. Pontos de vista semel?a~tes ~oram articulados por outros. Davis observou que aos possrveis clientes de clínicas psicoterapêuticas "é dito de um modo ou de. outro, através de conferências, publicidade em jornais,

nnúncios discretos, que a clínica existe com o propósito de lidar indivíduos a resolver seus problemas; enquanto que na vertllcI. elas existem com o propósito de ajudar a ordem social esta111 II ida. Uma vez induzido a ir à clínica, o indivíduo pode ser unvumente desiludido, sob a forma de propaganda que tenta con'I 11 ê-lo de que seu melhor interesse reside em fazer o que ele, Ip,(I' ntemente, não quer fazer, como se o "melhor interesse" de 1111I indivíduo pudesse ser julgado por qualquer coisa que não seus pl6prios desejos."M Devido ao caráter involuntário deste tipo de clínica ou hospital, sucede, segundo Davis (e eu concordo com ele), que o serviu "deve encontrar subsídios (filantrópicos ou governamentais) em v z de lucro através de honorários. Mais adiante, já que seu propô ito na maioria dos casos se identifica com a comunidade em vez de com a pessoa a quem serve, e já que requer o uso da força ou embuste para levar a cabo seu propósito, deve funcionar corno uma arma da lei e do governo. Não é permitido o uso da força e da fraude com indivíduos em sua capacidade privada ... • nseqüentemente, para apaziguar conflitos familiares pelo reforço de normas sociais, uma clínica psicoterapêutica deve estar rev stida do poder ou pelo menos do manto de alguma instituição uitorizada pelo Estado para o exercício da decepção sistemática, t 1 como na Igreja."M A comunidade poderia sustentar uma clínica devotada a estimular os melhores interesses do cliente, em lugar dos da comunidade? Davis considerou esta possibilidade e concluiu que não. Porque, se este tipo de clínica está por existir, então, "como aquela do outro tipo, ela deve usar de força e de logro - não sobre o cliente, mas sobre a comunidade. Deve interferir nos correti res legislativos; empregar armas políticas e, acima de tudo, negar seu verdadeiro propósito.'?" (Temos visto a Psicanálise americana organizada fazer justamente isso.) 66 Davis não deixa dúvidas sobre as alternativas básicas que a Psiquiatria deveria, mas se recusa, enfrentar: "A clínica individualística aceitaria os critérios de seu cliente. O outro tipo de clínica aceitaria os critérios da sociedade. Na prática, somente a úlI

(111

01
(10

Davis, op. cit., pp. 241-42. Ibid., pp. 242-43.
lbid., p. 243. .' .

6:. D.ofBlain: pnvate sector mental health:Opportunities and ':Action in lities the of society". Amer. J. Psychiatry
(nov.) , 1964, p. 425.'
62

responsibi121 :422-27

.~

,

Ibid.

Ver T. S. Zzasz: "psychoanalysis and taxation: A contribution t. the theoríc of the disease concept in psychiatry". Amer. J. Psychothearapy. 18:635-43 (out.) , 1964; "A note on psychiatric rhetoric." Amer. J. psychiatry, 121: 1192-93 (junho) , 1965.

ou

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os soviéticos têm

tima é aceitável. porque o Estado está revestido do poder de usar da força e da fraude."67 Na medida em que as clínicas psicoterapêuticas ou outros tipos de facilidades de saúde mental tentam render serviços de ambos os tipos, "estão tentando montar em dois . cavalos colocados em direções opostas."68 A comparação dos cuidados oferecidos pelos hospitais psiquiátricos, na Rússia e nos Estados Unidos, sustenta o argumento de que os valores e desempenhos que a Psiquiatria estimula ou suprime estão relacionados com a sociedade que patrocina o serviço psiquiátrico. A proporção de médicos e leitos hospitalares para a população é aproximadamente a mesma em ambos os países. Contudo, essa semelhança é enganadora. Na União Soviética, existem aproximadamente 200.000 leitos em hospitais psiquiátricos;· nos Estados Unidos, aproximadamente 750.000. Por outro lado, "11,2% de todos os leitos hospitalares na União Soviética são ocupados por pacjentes psiquiátricos, comparados com 46,4% nos Estados Unidos."69 Esta diferença é melhor explicada por certas políticas sociais e psiquiátricas que encorajam a internação em hospitais psiquiátricos nos Estados Unidos, mas desencorajam na Rússia. Além disso, a principal ênfase soviética nos cuidados psiquiátricos é o trabalho forçado, enquanto a nossa é a frivolidade forçada; eles compelem os pacientes psiquiátricos a produzir, enquanto nós os compelimos a consumir. Parece improvável que estas ênfases "terapêuticas" não devessem ser relacionadas com a escassez de trabalho crônica na Rússia e o nosso crônico excesso. Na Rússia, "Iaborterapia" difere do trabalho comum no fato de uma ser levada a cabo sob os auspicios de uma instituição psiquiátrica e a última sob os auspícios de uma fábrica ou fazenda, respectivamente. Além disso, como vimos no caso de Iosií Brodsky, o criminoso russo é sentenciado para o trabalho - não para a frivolidade (ou abertura de novos empregos), como seu correspondente americano. Tudo isto advém de duas fontes básicas: primeiro, da teoria sócio-política soviética que sustenta que "trabalho produtivo" é bom e necessário tanto para a sociedade como para o indivíduo; segundo, do fato sócio-econômico soviético de que num sistema de burocracias colossais (onde faltam controle e equilíbrio adequados) mais e mais pessoas são necessá-

Davis, op. cit., p. 244. lbid., p. 245. J. Wortis, and D. Freundlich: "Psychiatric work therapy in the Soviet Union. Amer J. Psychiatry, 1211: 123-25 (agosto), 1964, p. 123.
67 68 69

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I

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Ibid. Ibid., p. 124. lbid., p. 127.

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IDEOLOGIA E DOENÇA MENTAL

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ÉTICA DA SAÚDE MENTAL

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te inclina-se para menos de 5% da força de trabalho (sem incluir muitas pessoas mais velhas capazes de trabalhar). Ao mesmo te~po, nos hospitais psiquiátricos americanos o trabalho si nificativo e pro UIVO e esencoraja o e, se necessário, roibido ela for . Em vez de defInir o trabar 10 "f'õrãdo como tera ia como _O fazem os soviéticos - nós definimos a ociosidade forçada como terapia. .o único trabalho permitido ou encora' ado e o tra alho necessário ara manter as instala ões e servi os hospitalares e, mesmo nesta categona, somente o tra a 10 ue e consl era o nao competitivo com as empresas privadas. Como sugeri naalgum tempo, li a mternação em hospitais psiquiátricos serve como uma função sócio-econômica dupla. Primeiro, pela defini ~o das essoas internadas como inca azes e rduzir tra alho (e freqüentem ente proibindo-as de trabalhar mesmo -ªpós a alta), o sistema de cuidados psiquiátricos serve para diminUIr nossa taxa nacional de desemprego; um. grande número de pessoas são "clas'sificadas como mentalmente insanas em vez de incompetentes socialmente ou desempregadas. Segundo, pela criação de uma vasta organização de hospitais psiquiátricos e instituições filiadas, o sistema de cuidados com a saúde mental ajuda a oferecer novos empregos; de fato, o número de empregos psiquiátricos e parapsiquiátricos assim criados é assustador. Como resultado, maiores cortes nos gastos da burocracia da saúde mental ameaçam o mesmo tipo de deslocamento econômico, da mesma forma que o fazem os cortes nos gastos com a Defesa, e são, talvez. igualmente "impensáveis". Parece-me, conseqüentemente, que, ao contrário da repetida propaganda sobre os altos custos da doença mental, nós temos um engenhoso interesse econômico para perpetuar e até mesmo aumentar tal "doença". Confrontados como estamos com a superprodução e desemprego, podemos evidentemente sustentar o "custo" de cuidar de centenas de milhares de "pacientes mentais" e seus dependentes. Mas podemos sustentar o "custo" de não tomar conta deles e assim acrescentá-Ios ao número de desempregados, não somente os assim chamados doentes mentais, mas também as pessoas que deles "tratam" atualmente e neles "pesquisam"? Quaisquer que sejam os objetivos ostentados pela Psiquiatria comunitária, suas operações reais são passíveis de serem influenciadas por considerações e fatos sócio-econômicos e políticos tais como os que discutimos aqui.
73 T. S. Szasz: "Review of The Economics oi Mental lIlness, por Rashi Fein" (Nova York: Basic Books, 1958). AMA Archives of General Psychiatry, 1:116-18 (julho), 1959.

VI
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é uma empresa moral e social. O psiquiatra de problemas de conduta humana. E; conseqüentemen!e, .c~1,11 udo em situações de conflito - freqüentemente entre o indivítllll) o grupo. Se quisermos compreender a Psiquiatria, não pod'IIlOS desviar os olhos desse dilema: devemos saber de que lado , I(L O psiquiatra do lado do indivíduo ou do grupo. Os componentes da ideologia da saúde me?tal~ descrevem .0 I" oblema em termos diferentes. Pela não enfatização dos confli111 entre as pessoas, evitam colocar-se explicitamente. con;o agenII ou do indivíduo ou do grupo. Como preferem visualizar, em VI I. de promover os interesses de um ou outro partido ou valor moral, promovem a "saúde mental". .. Considerações como essas levaram-me a concluir que o conI I'it de doença mental é uma traição ao senso comum e a uma vi fio ética do homem. Para ser claro, quando quer que falemos di' um conceito de homem, nosso problema inicial é o de definiI 10 e de filosofia: o que siFínifica homem? Seguindo na tradiçã~ do individualismo e racionahsmo, sustento que um ser humano e uuia pessoa na medida em que faz escolhas livres, não coagidas. trualquer coisa que aumente sua liberdade. aumentar~ ~ua. hu11 mnidade ; qualquer coisa que diminua sua liberdade dIminUI sua humanidade. Liberdade independência e responsabilidade progressivas levam o indivíduo a ser um homem; escravidão, dependência irresponsabilidade progressivas, a ser uma c.oisa. Hoj~, ~ inevitavelmente claro que, a despeito de suas origens e objetivos, o conI' -ito de doença mental serve para escravizar o homem. O fa~ pela J H'rmissão na realidade, ordenação de um homem Impor un vontade sobre outrem. Vimos que os fornecedores de cuidados com a saúde mental, I pccialmente quando tais cuidados sã~ oferecidos pel.o gov~rx:o, I) na realidade os fornecedores dos interesses morais e SOCIO1'(' nômicos do Estado. Isto dificilmente surpreende. Que outros nl resses poderiam eles representar? Seguramente não .aqueles do pn iente, eu j os interesses são freqüenternente antagomcos aos do Estado. Desse modo, a Psiquiatria - agora orgulhosamente 1 hamada de "Psiquiatria Comunitária" -: torna-se la.r~amen~e ~ III·j de controlar o indivíduo. Numa SOCIedade massiíicada, ISto e 11\ lhor realizado pelo reconhecimento de sua existência, do. p~d snte somente como membro de um grupo e nunca como um indivlduo. ti
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A Psiquiatria

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IDEOLOGIA E DOENÇA MENTAL

O perigo é claro e foi apontado por outros. Nos Estado Unidos, quando a ideologia do totalitarismo é promovida como fascismo ou comunismo, ela é friamente rejeitada. Contudo, quando a mesma ideologia é promovida sob o disfarce de cuidados de saúde mental ela é calorosamente abraçada. Assim, parece possível que, onde o comunismo e o fascismo falharam em coletivizar a sociedade americana, a Ética da saúde mental possa ainda ter sucesso.

4. A RETóRICA DA REJEIÇÃO

Num ensaio anterior." tentei esclarecer o conceito de doença mental, oferecendo uma análise lógica da mesma. Nas ciências físicas,· nde a linguagem é usada principalmente de forma descritiva i to é, para comunicar como as coisas são - é freqüente que tal análise seja suficiente para dissipar as obscuridades. Contudo, nas ciências sociais ou humanas, onde a linguagem não é só usada des-. ritivamente, mas também promocionalrnente - ou seja, para comunicar não somente como as coisas são, mas também como deveriam ser - isso não basta e deve, conseqüentemente, ser complcmentado por uma análise dos aspectos históricos, morais e tátic s do conceito em questão. O objetivo deste ensaio, assim, é de melhor esclarecer o .conceito de doença mental pelo exame de eus antecedentes históricos, implicações morais e funções estratégicas.
II

A linguagem tem três principais funções: transmitir informações, induzir estado de ânimo e promover a ação.n Deve ser nfatizado que a clareza conceitual é necessária somente para o uso da linguagem cognitiva ou de transmissão de informações. Falta de clareza pode não ser um defeito quando a linguagem é usada para influenciar as pessoas; na verdade, freqüentemente é uma vantagem. As ciências sociais - a Psiquiatria entre elas - se dedicam no estudo de como as pessoas se influenciam umas às outras. O uso promocional da linguagem é, conseqüentemente, um aspecto significativo das observações que as ciências sociais tentam desT. S. Szasz: "O mito da doença mental". Neste volume, capítulo 4. H. Reichenbach: "Elernents of Symbolic Logic, (Nova York: Macmillan, 1947), pp. 1-20.
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IDEOLOGIA

E DOENÇA

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INTRODUÇÃO

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Como todas as, invasô~s, a invasão da Psiquiatria na jornada do homem atraves da vida começou nas fronteiras de sua existêf,1cia.e daí se estendeu gradualmente rumo ao seu interior. Os primeiros a sucumbir foram o que viemos observar como os ca'b'" sos o VIOS ou graves,"d" e doença mental" - isto é a chamada histe.ria co:r:versivá e as psicoses - as quais, apesar' de agora sere?'l mques~lOnavelmente aceitas como doenças psiquiátricas, pertenciam anteriormente ao domínio da Literatura da Mitologia e da Religião. Esse domínio da Psiquiatria foi sustentado e inc~tado pela lóg-ica:rias fan.tasias e pela retórica da Ciência. esprcialrnente a Medicina, ASSim, quem poderia opor-se à afirmação de que a pessoa que age como doente, mas não o é relamente deveria ser chamada de "bistérica" e ser declarada merecedora de atendimento por neuropsiquiatras? Isso não foi, por acaso, simplesmente um avanço da Ciência Médica semelhante aos progress~s em Bacteriolçgia ou Cirurgia? Da mesma forma, quem poderia se opor a que outras "pessoas perturbadas" - por exemplo, aquelas que se afastavam do desafio da vida real recolhend~-se às suas ~rópr~as produções dramáticas, ou as q~e, insatisfeitas com suas Identidades reais, assumiam outras falsas - fossem reivindicadas pela Psiquiatria como "esquizofrênicas" e "paranóicas" ? A partir do início do século, especialmente depois de cada u~a das duas g~erras mundiais, o ritmo dessa conquista psiquiátrica cre,~ceu.rapldamente. :~sultado é que hoje, em particular n OCidente, todas as difIculdades e roblemas da vida são C? iderados doenças pSlquatncas e to os (exceto aqueles que dia ostlcam sao consl era os doentes m n is. De fato, não é exagero izer que a propna vida é atualmente vista como uma en~e:midade que começa com a concepção e termina com a morte, exigindo, a cada passo desse caminho, a assistência hábil dos médicos e, especialmente, dos psiquiatras. .? .leitor perspicaz poderá aqui detectar uma vaga nota de f:ml1landade. A ideologia psiquiátrica moderna é uma adaptaçao - para uma era científica - da ideologia tradicional da teologia cristã. Em vez de nascer para o pecado, o homem nasce para a doença. Em vez de a vida ser um vale de l~e-rimas, é um val ,ele doenças. E, como antigamente em sua jornada dI)' berço ao. túrnulo o homem era guiado pelo' sacerdote, da mesma forma h J é guiado pelo médico. Em resumo, enquanto que na Idade da Fé a ideologia era a cristã, a tecnologia era clerical e o perito ra acerdote, na Idade da Loucura a ideologia é médica, a tecnologia '. clínica, e o perito é o psiquiatra.
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Atualmente, esse processo de ~ar médicos e. psiq~i~tri11 . em eral écni os - os roblemas essoals SOCiaise 1'1I1\t 'como tem sido notado freqüent,eI?ente, é uma ca~acterísicos til lominante na era moderna e burocrática. O que tentei captar 111'11 .m algumas palavras - ~ais, ext.ensamente nos ensaios <I'U' nstituem este volume - n~o e ~IS .qu~ .um aspec:o? emI11 lia importante, dessa moderna ideologia clentIÍlco-tecnologlca, a d)'r: a ideologia da sanidade e insanidade, da saúde mental e da .10 '11 a mental. orno sugeri anteriormente, essa ideologia não é mais que \1111 velho artifício em nova roupagem. Os poderosos sempre conspiraram contra seus súditos e procuraram mantê-Ios no cativeiro; I', para atingir seus objetivos, s.empr; se v~l:ra~ d<1: a e da .for5 fraude. De fato, quanto mais eficaz e a retonca J.uStlhCa~1V~ com lL qual o opressor esconde e f~lseia seus ve:da~elr.os ??Jetlvos e métodos - como foi o caso antigamente da nrama justificada pela l elogia, e é agora o da tirania justific.ada pela !e.rapia - o opr~ssor tem sucesso não somente em sub u ar a VItIma, mas tambem m roubar-lhe um vocabu ano com o qua possa articul~r sua condi ão de vítima, transformando-a, desse modo, num catIvo des ro'TIdo de todos os meios e escapar. A ideologia da insamdade atingiu exatamente esse resultado em nossos dias. Tem tido sucesso em privar um vasto número de pessoas' - às vezes parece que quase todos nós -~e se,:t próprio vocabulário, com o qual possam estruturar sua situaçao sem venerar uma perspectiva psiquiátrica que. desvaloriza o homem como pessoa e o oprime como cidadão. III Como todas as ideologias, a ideologia da insanidade - expressa através do jargão científico dos "diagnósticos", ."prognósticos" e "tratamentos" psiquiátricos, e incorporada no sistema burocrático da Psiquiatria institucional e seus campos de concentração chamados "sanatórios". - encontr<l; sua expressão. característica naquilo a que se opõe: compromisso com uma Imagem ou definição de "realidade" oficialmente proibida, As pessoa~. a quem chamamos de "loucos" tomaram, para melhor ou para pior, uma posição com relação às questões realmente significativas da vida cotidiana. Ao fazer isso, podem estar certos ou errados, podem ser sensatos ou estúpidos, santos ou pecadores ... mas pelo menos não estão indiferentes. O louco não murmura timidamente que não sabe quem é, como o "neurótico" poderia fazer; em .vez disso, declara enfaticamente que é o Redentor ou o descobndor

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IDEOLOGIA E DOENÇA MENTAL

INTRODUÇÃO

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",,-.~~r ••.professor associado de Psiquiatria da Escola de Medicina Albert Einstein, de Nova York, "ele considera a questão da cone! 'nação moral do indivíduo como improcedente... Exatamente (' mo as funções do corpo enfermo e do corpo sadio correspondem ~ leis fisiológicas, assim também as mentes enfermas e sãs funionam de acordo com as leis psicológicas. .. A descoberta de que! lguém é criminalmente responsável significa para o psiquiatra que o criminoso deve mudar de comportamento antes que possa; r 'assumir seu papel na sociedade. Esta imposição não é ditada pela moral, mas, por assim dizer, pela realidade." (Grifo nosso.)" Analogamente, experiências levadas a cabo na Prisão de Clinton, em Dannemora, Nova York, por Ernest G. Poser, um professor associado dos departamentos de Psicologia e Psiquia? . tria da Universidade McGill, de Montreal. e sustentados por uma f' f)J.i}?? concessão do Comitê Governador Rockefeller para Delinqüentes Criminais, são descritas como promissoras de " ... ajudar-nos a atingir, algum dia, um ponto em que a decisão de colocar uma pessoa atrás das grades será baseada nas possibilidades de a mesma vir a cometer um outro crime, e não sua culPa ou inocência!' (grifes nossosj P . Karl Menninger, o decano dos psiquiatras americanos, tem pregado este evangelho por mais de quarenta anos. Em seu último livro, cujo título. revelador é O Crime da Punição, escreve: "A palavra justiça irrita os cientistas. Nenhum cirurgião espera que lhe perguntem se uma operação de câncer é justa ou não... Os cientistas comportamentistas consideram igualmente absurdo invocar a questão de justiça na decisão do que fazer com uma rnu-. lher que não resiste à sua propensão para a cleptomania, ou com um homem que não pode reprimir um impulso de assaltar ./. alguém.'" c; O çrime, conseqüentemente, já não ' mais um roblema de Direitó e Moral mas, ao invés dísso, da Medicina e dos tera:, eutas.. ssa trans ormaçao oetlco em tecnico - de crime em oença, de Direito em Medicina, Criminologia em Psiquiatria, e '~ de uni - o em tera ia - é, além disso, entusiasticamente abraça a por mui os médicos, cientistas sociais e leigos. Por exern1.::? plor, numa crítica de O Crime da Punição no New York Times, rp Roger Jellinek declara: "Como prova o Dr. M~nin e tão con-,..if ~w

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2 E. J. Sachar: "Behavioral science and the criminal law", Scientiiic !ollf' Ameriçan, 209:39-45 (novembro), 1963, p. 41. V 8 D. Burnham: ·"Convicts treated by drug therapy". The New York Times, 8 de dezembro de 1968, p. 17. 4 K. Menninger: "The Crime of Punishment" (Nova York: Viking, 1968), p. 17.

IDEOLOGIA

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MENTAL

INTRODUÇÃO

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certamente são doentes ... ", dizem os "ciene seus seguidores. Aqueles que punem 'ã crimino Q, acrescenta Menninger. Ssmws, assim, levados .a acreditar que os atos ilegais dos cri ino ós ão sintomas de doenas mentais e que os atos e ais dos executores da lei são crimes. e é as . a ueles ue unem são também criminosos e, ortanto, e es tam em são "doentes e não diabólicos". A ui a an amos o ideólogo dã. insanidade em sua atividade predileta - a abricaão da loucura." "Os criminosos certamente são doentes ... " Pense nisso! E lembre-se que qualquer um culpado de ter infringido a lei é, por definição, um criminoso: não somente o assassino profissional, mas também o médico que executa um aborto ilegal; não somente o ladrão armado, mas também o negociante que sonega seu imposto de renda; não-r somente o incendiário e o ladrão mas também o apostador e o fabricante, o vendedor e freqíienternente o consumidor de drogas proibidas (o álcool, durante a Lei Seca, e atualmente a maconha). Todos criminosos! Não diabólicos nem, certamente, maus; somente doentes mentais - todos, sem exceção. Mas lembremo-nos: deverão ser sempre eles' nunca nós! . Em resumo, enquanto o assim chamado louco é aquele que caracteristicamente se compromete} o psiquiatra é aquele que se caracteriza por se manter descomprometido. Expressando, então, uma falsa neutralidade com relação à questão, ele exclui o louco e seus problemas tumultuosos com a sociedade. (Curiosamente, o procedimento pelo qual essa exclusão se realiza também se chama de "recolhimento".') 7

Criminosos

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jam, a maioria dos becos-sem-saída intelectuais e morais da Psiquiatria permanece desconhecida e sem exan~e.. Esses po~em ser olocados sucintamente sob forma de uma serre de questoes que envolvam escolhas fundamentais sobre a natureza, objetivo, métodos e valores da Psiquiatria: , 1 _ O objetivo da Psiquiatria é o estudo e t.r~tamento .de, condições médicas, ou o estudo de desempenhos S?ClaIS e das mfluências sobre eles? Em outras palavras, os objetos de estudo da Psiquiatria são as doenças. ou os papéis, acontecimentos ou
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IV
Devido ao fato de os psiquiatras evitarem tomar uma posição decidida e responsável C0111relação aos problemas que mane1\ R. M. Jellinek: "Revenger's tragedy". The New York Times, 28 de dezembro de 1968, p, 31. 6 T. S. Szasz: The Manujacture 01 Madness: A Comparative Study 01 lhe Inquisition and the Mental Health Movement, (Nova York: Harper & Row, 1970). (Publicado no Brasil por Zahar Editores sob o título A Fabricação da Loucura; Rio, 1976). 7 Em inglês, 10 commit onesel] significa comprometer-se. Commitment quer dizer recolhimento à prisão, cometimento, além de compromisso. O autor usou o significado duplo de commitment para ironizar. (N. do T.)

açoes A finalidade da Psiquiatria é o e~tudo do comporta-J mento humano, ou o controle do (mau) comportamento humano? Em outras palavras, o objetivo da Psiquiatria é o avanço do conhecimento, ou a regulamentação da (má) conduta? . 3 - O método da Psiquiatria é o intercâmbio de COl!1U~l1Ca1 cão, ou o uso de testes diagnósticos e tratamentos ,t~rapeU!lco.~. Em outras palavras, no que consiste realmente .a P!atlc,: pS1qUta trica - ouvir e falar~ ou prescrever drogas, pS1coclrur Ia, e con mamento e pessoas rotu a as oentes men~al~ ", , . ., 4 _ Finalmente, o valor diretivo da Psiquiatria e o individualismo ou o coletivismo? Em outras palavras, a Psiquiatria aspir'a a servir ao indivíduo ou ao Estado?, . . A Psiquiatria contemporânea se caractenza slste~abcamente por respostas evasivas a ess~s quest~es .. , º.uase todo h~ro ~u artigo escrito por uma autondade psiquiátrica reconhecida ilustra essa afirmativa. Dois breves exemplos deverão bastar: No artigo citado anteriormente, Sachar rejeita ~xplicitamente o ponto de vista de que o psiquiatra t0r,na. partido no co~flito. Escreve: "Para o bem de quem o psiquiatra tenta modificar o criminoso? Para o bem do criminoso ou da sociedade? Para o bem de ambos, argumentaria, exatamente como o médico que quando em face de um caso de varíola, pensa imediata, id d "8 mente em salvar o paciente bem como proteger a comum a e . Num ensaio dedicado à da idéia de ue a "doen!... mental" é uma enfermidade, Roy R. Grinker, Sr., diretor do I?sfituto para Pesquisas pSiCossomáticas e ~siquiátricas do ~ospltal e Centro Médico Michael Reese em Chicago, escreve: O verdadeiro modelo médico é aquele no qual a Psicoterapia é apenas uma parte. O campo total em termos de terapia .inclui. .. ~ ~scolha do ambiente terapêutica, tal como a propna casa, clínica
Sachar,
op. cit., pp.

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41-42.

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IDEOLOGIA E DOENÇA MENTAL

2.

O MITO DA DOENÇA MENTAL

Na essência de praticamente todas as teorias e práticas psiquiátricas contemporâneas repousa o conceito de doença mental. Um exame crítico desse conceito é, conseqüentemente, indispensável para compreender as idéias, instituições e procedimentos dos psiquiatras. Meu objetivo nesse ensaio é questionar se existe /0 que se chama de doença mental e defender a idéia de que não existe. Sem dúvida, doença mental não é uma coisa ou objeto físico; portanto, só. pode existir da mesma maneira que os outros conceitos teóricos. No entanto, as teorias conhecidas tendem a apare.cer, mais cedo ou mais târde, para aqueles que nelas acreditam, como "verdades objetivas" ou "fatos". Em certos· períodos históricos, conceitos explicativos tais como divindades, feiticeiras e instintos apareceram, não· somente como teorias, mas como causas evidentes por si de um vasto número de eventos. Hoje em dia a doença mental é vista, largamente, de um modo semelhante, ou seja, como a causa de inúmeros acontecimentos diferentes. Como antídoto ao uso complacente da noção de doença mental como um fenômeno, teoria .ou causa é evidente por si perguntemos: o que se quer dizer quando se afirma que alguém é doente mental? Nesse ensaio descreverei os principais usos do conceito de doença mental, e demonstrarei que essa noção tem .sobrevivido a .despeitada utilidade que possa ter tido para o conhecimento, e que agora funciona como um mito.
--""'7

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11

R. R. Grinker: "Emerging concepts of mental illness .and rnodels of treutrnent: The meclical point of view". A mer. J. Psychiatr y, 125 :·865-69 (janeiro). 1969, p, 866.

'Sífilis ou paresia cerebral. Uma das formas de neurossífilis com envolvimento do córtex cerebral. Sintomatologia:· decréscimo na capacidade de concentração, perda de memória, irritabilidade. Surpreendente
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IDEOLOGIA E DOENÇA

MENTAL

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MITO

DA DOENÇA

MENTAL

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'ntoxica ões or exem 10 nos uais as essoas odem mani~ • estar certas desor ens do pensamento e comportamento. om precisão, contudo, essas são doenças do cérebro, não da 'me'i1te": De acordo com certa escola de pensamento, toda assim chamada doença mental é desse tipo. A suposição é de que algum defeito n~urológico, talvez muito tênue, será, or fim encontrado pa~ hcar todas as desorden de ensamento e com ortamento. M' ,I . tos médicos, psiquiatras e outros cientistas contemporâneos man~tlveram esse ponto de vista;. o qual implica a inferência ele que . :9s ro emas as pessoas não poâem ser causa os por necessi(!ã:"" ~ . es pessoaIs con btJvas, .opmioes, as Ira ões socIaIs va ores e . assim por dIante. EssasaiIícu, a es - as quais, pe~so, possam' ser c am~ a~ SImplesmente de pro ema,s e;>;~stenc~a~sT- são desse modo atribuídas a processos pSICOqUll11lCOSue, em tempo deviq do, s,er.ão descobertos (e sem dúvida corrigidos) pela pesqui- I sa médica, ~. I As doenças mentais são, assim, consideradas como basicarnent~ similares às outras doenças. A única diferença, nessa perspectJ;a, entre d?ença e ~orporal é que a primeira, afetando o r cer~b:o, manifesta-semental meio de sintomas mentais; enquanto que por a ultima, afetando outros sistemas do organismo por exemplo, a pele, o fígado e assim por diante - manifesta-se por sintomas referentes àquelas partes do corpo. _ Em minha opinião, essa perspectiva é baseada em dois erros fundamentais: em rimeiro lugar, uma doença do cérebro.ana 0ga a uma doença dapele ou dos ossos, é um defeito neurolózico. não u.m problema existencial. Por exemplo, um defeito' no siste~ ma VIsual de uma pessoa pode ser explicado, correlacionando-o a certas lesões no sistema nervoso. Por outro lado, a crença de uma pessoa seja no cristianismo, no comunismo, ou na idéia de , que seus ór~ãos' internos est~o apodrecendo e seu corpo já ~sta :n0rto - nao pode ser explicada por um defeito ou doença no sistema nervoso. A explicação desta sorte de fenômeno s~pondo-se . que o. pesquisador se interesse pela crença em si e nao a c?nsl~er~. sln:plesmente c~mo um sintoma ou expressão de algo mais .significativo - devera ser procurada em várias fontes. )' Q. se. n?o erro é, epistemológico. Consiste em interpretar comurncaçoes entre nos e o mundo ao nosso redor como sintomas de funcionamento neurológico .. Esse é um erro não de obse:vação e raciocínio, mas de organização e expressão do co11h cimento. Nesse caso, o erro está em estabelecer um dualismo ntr sintomas mentais e físico!, um dualismo que é .urn hábito
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d linguagem e não o resultado de observações conhecidas. Vejamos se não é assim, Na prática médica, quando falamos de distúrbios físicos, pensamos ou em sinais (por exemplo, a febre) ou sintomas (por xernplo, a dor). Falamos de sintomas mentais, por outro lado, quando nos referimos às comunicações do paciente consigo próprio, (' m os outros, com o mundo que o rodeia. O paciente pode afirmar que é N apoleão, ou que está sendo perseguido pelos comu- O nistas; estes seriam considerados sintomas mentais somente se o 'F' ~ bservador não acreditar que o paciente seja Napoleão, ou que ~ ~ steja sendo perseguido pelos comunistas. Isso torna evidente o' que a afirmação de que "X é um sintoma mental" implica faze ~ ~ um julgamento que traz a comparação oculta entre as idéias con ~ , eítos ou cren s do aciente e as o ooserva or e a socieda ('111 (ue vivem. A noção ele sintoma mental está, desse modo, intrin~ a amente ligada ao contexto social e particularmente ético n ~ qual é elaborada,' assim como a noção de sintoma físico está ligada a um contexto anatômico e genético.P Concluindo: para quem considera os sintomas mentais como inais de doença cerebral, o conceito de doença mental é desnecessário e enganador. Se querem dizer que as pessoas assim rotuladas sofrem de doenças cerebrais, parece melhor, para fins de clareza, dizer somente doenças cerebrais e nada mais.

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O termo "doença mental" é também de amplo uso para descrever algo totalmente diferente de doença cerebral. Atualmente muitas pessoas têm como certo que viver é uma tarefa árdua. A dificuldade ela vida para o homem moderno deriva não tanto da luta pela sobrevivência biológica quanto das depressões e tensões inerentes à interação social entre personalidades humanas complexas. N esse contexto, !!:....ll.9-ç.ã!> -ºQençª-.J11~tal de é usada para identificar ou descrever algum ~s ecto ~a assim ~mada personalidade de um 111 IVI uo. Doença mental - .sgmo deformação da ersonalidade, or assim diZer - é, então, vista como a causa a desarmonia humana. Está implícito nessa explicação que a interação social. entre pessoas, é vista como algo inerentemente harmonioso, sendo o seu distúrbio devido somente à presença da "doença mental" em várias pessoas. Está claro que esse
Il Ver T. S. Szasz: Pain and Pleasure: A Study of Bodily Peelings, (Nova York: Basic Books, 1957), especialmente pp. 70-81; "O problema. da nosologia psiquiátrica". Amer. J. Psychiatry, 114:405-13 (novembro). 1957. (Publicado no Brasil por Zahar Editores sob o título Dor e Prazer. m Estudo das Sensações Corpôreas; Rio, 1976.)

mudança
Jl~1 ótica.

de

comportamento:

a

pessoa

torna-se

irresponsável '

confusa ,

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IDEOLOGIA E DOENÇA MENTAL

O MITO DA DOENÇA MENTAL

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raciocínio é falho, porque faz da abstração "doença mental" a causa de certos tipos de comportamento humano, apesar desta abstração ter sido originalmente criada para servir somente como expressão. taquigráfica para aqueles. Torna-se, aqui, necessário perguntar: que tipos de comportamento são considerados como indicativos de doença mental, e comportamento de quem? .O conceito de enfermidade, seja física ou mental, implica desvio de alguma norma claramente definida. No caso de enfermidade física, a norma é a integridade estrutural e funcional do corpo humano. Assim, apesar da conveniência da saúde física como tal ser um valor ético, a questão o que é a saúde pode ser respondida em termos anatõmicos e fisiológicos. Qual é a norma da qual o desvio é considerado doença mental? Essa questão não pode ser respondida facilmente, mas, qualquer que seja a norma, podemos estar certos de uma coisa: essa deve ser est.abelecida em termas de CQllceitos_psico~is, ~ticos e legais. Por exemplo, noções tais como "repressão excessiva" e "agindo de acordo com um impulso inconsciente" ilustram o uso de conceitos psicológicos para julgar a assim chamada "saúde" e "doença mental". A idéia de que a hostilidade crônica, vingatividade, ou o divórcio são indicativos de doença mental ilustra o uso de normas éticas (isto é, anelo por amor, delicadeza, um relacionamento conjugal estável). Finalmente, a opinião psiquiátrica difundida de que somente uma pessoa mentalmente perturbada cometeria um homicídio ilustra o uso de um conceito legal como uma norma de saúde mental. Em reSMmo,quando arém fala de doença mental, a norma à ual o deSVIOe com ara o. e um. adrâo Sl.cossocial e ético. Contudo, o medicamento é rocurado em mos ·de medidas mé zcas que - se espera e se supõe - são livres da. vasta gama de valores éticos. Desse modo, a definição e os termos ns quais se pesquisa a cura da perturbação diferem bastante. O significado prático desse dissimulado conflito entre a alegada natureza da falha e a cura real só dificilmente poderia ser exagerado. Tendo identificado as normas usadas para medir os desvios nos casos de perturbação mental, voltemo-nos para a questão: quem define as normas e os conseqüentes desvios? Duas respostas básicas podem ser oferecidas: primeiro, pode ser a própria pessoa - isto é, o paciente - quem decide se se desvia de uma norma.; por exemplo, um artista pode acreditar que sofre de uma inibição para o trabalho e pode corroborar essa conclusão procurando, ele .próprio, a . ajuda de um psicoterapeuta. Ou pode ser outra pessoa, que não o "paciente", quem decide se este é perturbado - por exemplo, os parentes, médicos,. autoridades

ser rocura a numa esr utura medica. Isso cria uma situaao na qua se a Irma ue os esvlos SICO ci' s ., .s ~ ,QQill'm ser corrigidos pela ação médica. Já que as intervenções ~~ médicas são designadas- para curar somente problemas médicos, ~ ~
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12 Ver T. S. Szasz: The Ethics of Psychoanalysis: The Theory and Method of Autonomous Psychotherapy, (Nova York: Basic Books, 1965). (Publicado no Brasil por Zahar Editores sob o título A Ética da Psicanálise; Rio, 1975.) . 18 Ver T. S. Szasz: Law, Liberty, and Psychiatry: An Inquiry into lhe Social Uses of Mental Health Practices, (Nova York: Macrnillan, 1963).

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IDEOLOGIA

E DOENÇA

MENTAL

o

MITO

DA DOENÇA

MENTAL

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logicamente é absurdo esperar que resolvam problemas cuja existência tem sido definida e estabelecida em bases não médicas.

IV
Qualquer coisa que as pessoas façam - em contraste com o que Ihes aconteça'» tem lugar num contexto de valores. Assi~, nenhuma atividade humana é desprovida de implicações morais. Quando os valores que sustentam certas atividades são largamente compartilhados, quem deles participam não raro os perde de vista. A discipina da Medicina tanto como ciência pura (por exemplo, a pesquisa), como enquanto ciência aolicada ou tecnológica (por exemplo, terapia) - contém muitas considerações e julgamentos éticos. Infelizmente, esses são freqüentement~ ~egad?s.' minimizados ou obscurecidos, porque o ideal da profissão médica, bem .•como das pessoas a quem serve, é ter um sistema de atenção médica ostensivamente isento desses valores. Essa noção sentimental é expressa por fatores tais como o desejo do médico de tratar todos os pacientes a despeito de sua religião ou credo político. Mas tais afirmações só servem para obscurecer o fato de que as considerações éticas enzlobam uma vasta série de questões humanas. Tornar a prática m~dica neutra com respeito a algumas questões específicas de valor moral (tais como raça ou sexo) não deve querer dizer, e sem dúvida não significa, que isso possa ocorrer quanto a outras questões morais (tais como controle da natalidade ou regulamentação de relações sexuais). Assim, controle da natalidade, aborto, homossexualismo, suicídio e eutanásia continuam a representar problemas importantes para a ética médica. A Psiquiatria está muito mais intimamente relacionada aos problemas éticos que a Medicina em geral. Utilizo aqui a palavra "Psiquiatria" para me referir à disciplina contemporânea concernente aos problemas existenciais, e não às doenças cerebrais, pertencentes à ~ eurolo~a. f\s dificuldades nas rela ões humanas 01 dem ser. analisadas terpr.etad o das de slgmÍica o somente dentro de contextos sociai _éticos nalogamente, as orienta ões sócio-" s do iguiatra influenciarão suas opiniões so re o que há de errado o aciente, o ue merece comentário ou 111 er retação, em ue dire ões a mudan a serra des~jáv 1, e assim por iante. Mesmo na própria Medicina esses fatores têm um pape, ilustrados pelas orientações divergentes que os

médicos, dependendo de sua filiação religiosa, têm com relação a coisas tais como o controle da natalidade e o aborto terapêutico. Alguém poderá realmente acreditar que as idéias do psícoterapeuta sobre religião, política e questões correlatas não exercem um papel em seu trabalho prático? Se, por outro lado, têm importância, que devemos inferir disto? Não parece razoável que talvez devêssemos ter diferentes terapias psiquiátricas - cada uma delas reconhecida pelas posições éticas que incorpora - para, por exemplo, católicos e judeus, religiosos e ateus, democratas e comunistas, racistas e negros, e assim por diante? De fato, se olharmos para o modo como a Psiquiatria é praticada atualmente, sobretudo nos Estados Unidos, veremos que as intervenções psiquiátricas que as pessoas procuram e recebem dependem mais de seu status sócio-econômico e credos morais do que das "perturbações mentais" de que ostensivamente sofrern.P Esse fato não deveria causar surpresa maior do que o fato de católicos praticantes raramente freqüentarem clínicas de controle da natalidade, ou cientistas cristãos pouco consultarem psicanalistas.

v
A posiçao delineada acima os psicoterapeutas contemporâneos lidam com problemas existenciais, não com doenças mentais e suas curas - está em agudo contraste com a posição hoje prevalente - os psiquiatras tratam de doenças mentais, que são tão "reais" e "obj etivas" como as doenças físicas. Suponho que os defensores da última hipótese não têm qualquer evidência para justificar sua afirmação, que é na realidade uma espécie de ro a anda psiquiátrica: seu objetivo é criar na mentalidade popu ar uma convicção de que a doença m~ntal é um tipo de entidade patológi_ca, como uma infec.Ção ou moléstia. Se fosse verdade oder-se-ia .f!:P..anhar ou contrair uma doença mental, poder-se-ia ter ou ac~.llU'r oder-se-ia transmiti-Ia para outros, finalmente, po er-se-ta lLVrar dela. Não somente não FiáUrI.1 miríimo e-êViUênclas para sustentar essa idéia. como pelo contrário, todas as evidências apontam o ponto de vista contrário: ue o ue 110' e as essoas chamam de doen as mentais são em ran e arte C0111,Umcações, expressando jdéias inaceitáveis fre üentemente or anizadas. entro de uma linguagem incomum. Esse não e o lugar iTIãís adequado para considerar em detalhes as semelhanças e diferenças entre as doenças mentais e fisias. É suficiente enfatizar que. enquanto o termo "doença física"
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~§pedfu:n.s...

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K

R. . Peters: The Concept 01 Motivation, un Paul, 1958), especialmente pp. 12-15.

(London:

Routledge

&

A. B. Hollingshead e F. C. Redlich: (Nova York: Wiley, 1958).

Social Class and Mental

Illness,

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