You are on page 1of 4

KUISIONER PENELITIAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA SISWA MADRASAH ALIYAH NEGERI 3 MAKASSAR Petunjuk Pengisisan

a. b. c. Isilah terlebih dahulu biodata anda pada tempat yang telah Bacalah dengan seksama setiap pertanyaan, sebelum anda Berilah tanda check list (√ ) pada jawaban yang anda benar ! disediakan ! menjawabnya ! A. Biodata 1. Nama (Inisial) : 2. NIS 3. Umur 4. Angkatan : 2006 : 2009 B. Perilaku Merokok 1. Apakah anda pernah merokok ? a. Ya b. Tidak : : : : 2007 : 2010 : 2008

( Jika jawaban anda tidak, anda tidak perlu menjawab pertanyaan selanjutnya)
2. Jika ya apakah masih merokok sampai sekarang ? a. Ya a. Ya a. Ya sehari ? b. Tidak b. Tidak b. Tidak 3. Apakah anda merokok sejak duduk di bangku SD? 4. Apakah anda menghabiskan 1 sampai 4 batang rokok sehari ? 5. Jika tidak, apakah kurang dari 4 batang rokok anda habiskan dalam

Ya tanpa menyadarinya ? a. Ya a. Ya a. Ya b. Tidak 2. Jika tidak merokok dalam sehari apakah anda merasa ada sesuatu yang . Tidak b. Apakah setelah merokok anda dapat menyelesaikan masalah anda ? 4. Ya a. Tidak 2. Ya a. Apakah anda hanya merokok pada tempat tertentu ? 7. Tidak b. Apakah anda merokok jika menghadapi suatu masalah ? 3. Faktor kebiasaan : b. Tidak 6. Jika tidak apakah anda sering merokok di tempat umum? 1. Faktor reaksi emosi yang positif 1. Ya C. Tidak b. Tidak b. Pada saat menyalakan rokok apakah anda melakukannya secara otomatis b. Ya a. Apakah dengan merokok anda merasa lebih jantan dan dewasa ? 6. Tidak b. Ya D. Tidak b.a. Tidak b. Tidak b. Tidak b. Ya kurang ? a. Apakah anda merokok setiap hari ? a. Ya a. Ya a. Ya a. Tidak b. Tidak 4. Pada saat merokok apakah anda menikmatinya ? a. Apakah hanya dengan memegang sebatang rokok anda merasa puas ? b. Ya a. Apakah anda merokok sekedar rutinitas tanpa motif apa-apa ? 5. Apakah anda teratur merokok beberapa kali dalam sehari ? 3. Apakah anda merokok setelah makan atau minum secangkir kopi ? 5.

Apakah anda mengidolakan ayah anda ? 3. Alasan Sosial 1. Jika ya apakah mereka membiarkan hal ini ? 7. Ya a. Tidak b. Ya a. Ya a. Ya b. Tidak b. Ya kepada anda ? a. Jika teman anda sedang merokok apakah mereka selalu menawarkan . Tidak b. Jika ditawarkan. Tidak b. Apakah ayah anda tahu jika anda seorang perokok ? 6. Ya a. apakah anda menerimanya ? 11. Ya a. Tidak 2. Ya a. Ya a. Tidak b.D. Apakah ada anggota keluarga lain yang perokok ? 5. Tidak b. Tidak 8. Ya a. Apakah anda merokok agar dapat diterima dalam kelompok anda ? b. Tidak b. Apakah anda tinggal bersama dengan orang tua ? a. Ya a. Tidak b. Ya a. Tidak b. Apakah ayah anda seorang perokok ? 4. Apakah anda memiliki teman akrab atau teman kelompok ? Apakah teman anda adalah perokok ? 7. Apakah orang tua anda menyediakan rokok atau uang rokok anda ? 8. Ya a. Tidak b. Apakah anda pertama kali merokok karena ingin tahu ? 9. Tidak b. Apakah anda pernah dipaksa untuk merokok ? 10.

Ya a. Tidak b. Apakah niat anda berhenti merokok berhasil ? . Ya a. Apakah anda pertama kali merokok karena ingin tahu ? a. Tidak 4. Setelah rokok pertama apakah anda ingin mencobanya lagi ? 3. Pengaruh nikotin b.a. Ya b. Ya a. Tidak 2. Tidak 1. Ya b. Apakah anda pernah berniat untuk berhenti merokok? 5. Tidak b. Semakin lama menjadi seorang perokok apakah jumlah batang rokok yang anda habiskan dalam sehari semakin bertambah? a. Tidak b. Ya E.