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CURSO BÁSICO FUNDACIÓN SECOT

PSEUDOARTROSIS

CURSO BÁSICO FUNDACIÓN SECOT

PSEUDOARTROSIS

Director del Curso: Luis López-Durán Stern

© Del contenido científico Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Fundación SECOT

Esta edición ha sido realizada con la colaboración de Almirall. Reservados todos los derechos. NInguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia de registro o de otro tipo, sin el permiso previo de la SECOT.

ISBN: 978-84-691-3693-5 Depósito legal: B.29432-2008 Impreso en Mozart Art SL Maquetado en Adrià e Hijos, S.L.

Comité Editorial SECOT Director F. Gomar Sancho D. Hernández Vaquero F. Rodríguez Merchán C. Villas Tomé 3 . Forriol Campos Vocales A. Maculé Beneyto F. Marco Martínez C. Carranza Bencano F.

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....................171 P..... Suárez Vázquez .....147 M.......D............. Moro Rodríguez ...... Ortega Medina Pseudoartrosis: Bases científicas de consolidación de las fracturas ...... Pérez Úbeda ...... Marco Tratamiento de la pseudoartrosis diafisaria de húmero con clavo intramedular .....................135 J... García Navarrete Principios generales del tratamiento de la pseudoartrosis con placas ....... V.... Hernández Vaquero Ausencia de consolidación de la extremidad proximal de la tibia tratada con fijadores externos o clavos endomedulares...... Gallego Juncal Pseudoartrosis del húmero distal: principios de tratamiento ..........L...... Vaquero Martín Pseudoartrosis de la extremidad proximal del húmero ...A............... Cardona Arboniés Clasificación de la pseudoartrosis........ Queipo de Llano Temboury Principios generales del tratamiento de la pseudoartrosis con clavo intramedular ......................207 R......F........ Pérez González Pseudoartrosis y fracturas en los aloinjertos óseos estructurales ..............L........91 J.....85 A............181 J...............47 J........ Fernández Martínez .......R.......................J............... Colino ................ García Crespo Enclavado intramedular en la pseudoartrosis de fémur distal ..15 A.................. Antuña Pseudoartrosis de cúbito y radio ..........L.....165 M......M............127 J.M..213 A..J.. Rodríguez ......P... Estades Rubio Tratamiento de la pseudoartrosis de escafoides carpiano ...........E........................... Cervero Suárez Principios generales del tratamiento de la pseudoartrosis con fijador externo .. García-Cimbrelo Injertos óseos vascularizados en el tratamiento de la pseudoartrosis................................................................. Rodríguez Álvarez Pseudoartrosis ........ Merino Ruiz F.................. Renovell Ferrer 5 ..J.... Tejada .R.. Indicaciones de amputación por pseudoartrosis...... Vicario Espinosa Estimulación biológica: mensajeros celulares y BMP ...61 C. Vega González La pseudoartrosis en la gammagrafía ósea....E.................G.................G............................. García Sandoval J......121 M....... del Cerro Gutiérrez ....................................................................225 T........ López Durán Pseudoartrosis de clavícula... Barco ...... López-Oliva Muñoz ........ López-Durán Radiología en Pseudoartrosis ....7 L...... Moro Rodríguez ........ Hernández-Vaquero ..........................105 A..... García López El transporte óseo en el tratamiento de la pseudoartrosis ..............J.159 F.........................................A.........................................29 J........ Albareda Albareda Tratamiento de la pseudoartrosis de cuello femoral con artroplastia...151 R........39 M......................ª P... Caja López Biomecánica del callo de fractura.141 J............... Forriol Pseudoartrosis: Epidemiología. Forriol Campos Estimulación biológica: autoinjertos .............65 F...............187 E...........................J....................................... Cano Luis ..........L....L........................S........................J............................53 F.....73 D..............................................Índice Histología del callo de fractura.....115 E................... Serrano Escalante .........F.33 A................L.95 S.....193 E......F.. García Crespo ..................................21 F.......... Cebrián Parra .L.................M..... Navarro Quilis.................... Cervelló Reconstrucción de partes blandas en el tratamiento de la pseudoartrosis y defectos óseos .. Gomar Sancho .. Sánchez Gimeno Pseudoartrosis infectada..... Silvestre Muñoz Estimulación electromagnética en el tratamiento de la pseudoartrosis.. Resines Erasun Pseudoartrosis tras fracturas cerradas de tibia ...219 C........... García-Andrade Pseudoartrosis de pelvis ........ Manrique ....................................M.. Valle ...................... Oñorbe San Francisco Pseudoartrosis diafisarias del fémur ...........79 F.. Hidalgo Pérez Pseudoartrosis del cuello femoral: tratamiento mediante osteosíntesis..................................................... Jolín Sánchez del Campo . Gil Garay .. Luna González .. Luque Pérez Tratamiento de las pseudoartrosis de las fracturas distales de fémur con placa ................

.... Síntesis directa... Vilarrubias Guillamet Pseudoartrosis de la tibia distal ............................C...................................... Fernández-Valencia Laborde Tratamiento de las pseudoartrosis distales de tibia con fijador externo .. Guijarro Galiano ........A..... Martí González Tratamiento de la pseudoartrosis distal de tibia...239 J........J.....................M..245 M...................... Tey Pons .................J.... Riba Ferret ............233 J...251 A... Ginebreda Martí J.........I.................. Francés Borrego 6 .........Tratamiento de la pseudoartrosis en fracturas abiertas de tibia......M..

HISTOLOGÍA DEL CALLO DE FRACTURA .

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Durante ellas tienen lugar tres procesos fundamentales simultáneamente: procesos celulares. y se sigue del revestimiento por osteoblastos y la producción de matriz ósea que rellena el espacio dejado por los osteoclastos aunque más lentamente. menores del 200 micras.HISTOLOGÍA DEL CALLO DE FRACTURA Luis Ortega Medina Hospital Clínico San Carlos. Implica además de la respuesta inflamatoria el reclutamiento 9 . si bien en el adulto el remodelado del hueso neoformado da lugar a un hueso maduro mecánicamente estable (1). de forma que todo el proceso puede durar entre 3 y 6 meses. éstas se pueden agrupar en tres etapas. Se produce la cicatrización sin los estadios intermedios de tejido fibroso o cartilaginoso. hemorragia con producción de un hematoma y necrosis celular que desencadenan una cascada de procesos inflamatorios que conducen a la cicatrización. 3) inflamación. con la formación del hematoma. cortical. Comienzan entonces los osteoclastos que producen una tunelización para reestablecer los sistemas haversianos que permitan la penetración de yemas vasculares que se acompañan de células mesenquimales osteoprogenitoras. Madrid HISTOLOGÍA DEL CALLO DE FRACTURA La curación de las fracturas es un proceso complejo que tiene como fin la restitución del hueso y como requisitos imprescindibles que exista un adecuado aporte sanguíneo y una estabilidad mecánica. En los puntos de contacto entran en funcionamiento las unidades de remodelado óseo. 2) inducción. La fase inflamatoria y de formación de tejido de granulación se pone en marcha. angiogénesis y formación de matriz. La tunelización se produce en los llamados “conos de corte” que avanzan unas 50 µm al día (2). CICATRIZACIÓN CORTICAL PRIMARIA En la cicatrización cortical primaria para que se reestablezca la continuidad. la cortical de ambos extremos de la fractura debe unirse. La población de estas células pueden disminuir en ciertas condiciones como los estados prolongados de ingravidez. 4) callo blando. lo que crea un ambiente mecánico con mínima movilidad entre los fragmentos. CICATRIZACIÓN SECUNDARIA Sucede cuando la estabilidad de la fractura no es perfecta. si bien las células no muestran una orientación espacial tan organizada. A diferencia de otros tejidos en los que la reparación tisular conduce a un tejido cicatrizal mal organizado. Se puede distinguir una cicatrización primaria cortical directa en la que no hay interfase cartilaginosa y una cicatrización secundaria en la que están involucrados el periostio y las partes blandas y que va a conducir a la formación del callo y en la que va a existir una fase cartilaginosa o fibrocartilaginosa antes de la formación de hueso. sino que existen puntos de contacto y de separación entre las corticales que van a dar lugar a una cicatrización secuencial comenzando por los focos de separación y siguiendo con los de contacto. Las separaciones mayores lo hacen más lentamente con hueso plexiforme. Esto sólo ocurre cuando hay estabilidad de la fractura con restauración anatómica de los fragmentos y fijación rígida interna. que comienzan con la fase inflamatoria para seguirse de la fase de reparación y de la de remodelado. se unen rápidamente con hueso maduro laminar. en las fracturas el hueso se regenera y adquiere las propiedades que tenía previamente. Aunque clásicamente se distinguían una fase de 1) impacto. periostio y partes blandas adyacentes mediante un proceso que es combinación de la osificación intramembranosa y endocondral similar a la del crecimiento esquelético. tras el impacto al disiparse la energía. aproximadamente 1 µm al día. 5) callo duro y 6) remodelado (3). Las separaciones pequeñas. En los focos de separación se produce directamente crecimiento óseo aposicional sin que exista resorción previa. Muchos de los procesos bioquímicos y celulares que tienen lugar muestran paralelismo con lo que ocurre en la placa de crecimiento. Tiene lugar en la médula. La respuesta tisular se produce en cuatro regiones del microambiente óseo: el canal medular y la zona entre ambas corticales que darán lugar al callo blando con osificación endocondral. En el momento de la fractura hay disrupción vascular con anoxia. En realidad no hay aposición perfecta. y el periostio y las partes blandas adyacentes que darán lugar al callo duro con osificación intramembranosa. Sólo en el niño se restaura la anatomía original.

condrogénico. en la cortical. 100x). constituyen una fuente de potentes mediadores que inician la reparación. ya que en éstos es donde hay un adecuado aporte vascular y escasa tensión que son imprescindibles para que ocurra este tipo de osificación. que forma el callo externo duro como respuesta muy rápida en los extremos pero no en el mismo foco. Figura 3. El periostio es fundamental al contribuir con factores de crecimiento y células a la formación del callo (7). las partes blandas muestran los cambios morfológicos de la inflamación aguda. Osificación del cartílago similar a la de la placa metafisaria (HE. el factor beta de transformación del crecimiento (TGF-ß) y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) que estimulan a las células mesenquimales para que proliferen y se diferencien hacia osteoblastos. Figura 1. La médula se reorganiza en dos zonas de baja y alta densidad celular (6) y en esta última zona las células adquieren capacidad osteoblástica dando lugar al callo endostal que a diferencia de la osteoformación en las otras regiones es independiente de las fuerzas mecánicas. exudación plasmática. independiente de las partes blandas. En la medular hay pérdida de la arquitectura trabecular y desaparición de los vasos adyacentes al coágulo con un papel fundamental de la médula ósea al aportar células que van a expresar fenotipo osteoblástico y formar hueso (6). En él tienen lugar tanto la osificación intramembranosa (Figura 2). 10 . resorción del tejido necrótico y la proliferación y diferenciación de células con potencial fibroblástico. pasados unos días. Es posible también que algunos osteoblastos hayan sido reclutados a distancia en la médula ósea y movilizados hasta el foco de fractura. con vasodilatación. La necrosis celular en el hueso y en la médula libera mediadores quimiotácticos que inician la respuesta inflamatoria reclutando células inflamatorias que reabsorben los restos necróticos de los bordes de la fractura y que. Formación ósea con proliferación osteoblástica en el estroma (Tricrómico de Masson. 200x). en el periostio y en las partes blandas adyacentes.Cursos de Actualización y proliferación de células mesenquimales (Figura 1). osteoblástico y osteoclástico. Entre ellos se encuentran las interleuquinas 1 y 6 (liberadas por los polimorfonucleares). constituido inicialmente por cartílago y fibrocartílago. sino también en la inmigración de los macrófagos al foco de fractura. linfocitos y células cebadas (4). En la cortical la hipoxia impide la osificación intramembranosa y aparece el callo interno blando. se favorece por el movimiento y se inhibe por la fijación rígida (4). Implica la revascularización. Por tanto en esta fase. formándose puentes de cartílago que unen ambos extremos. y la endocondral. Si existe una movilización excesiva se puede retardar la osificación o incluso impedir. En los bordes de la fractura la disrupción vascular produce isquemia y necrosis avascular de los extremos óseos. La activación macrofágica local durante las fases iniciales de la fractura puede interferir con la reparación. Los distintos grados de estabilidad de la fractura influyen no sólo en la osteogénesis y condrogénesis. Si bien el tipo de tejido y osificación que aparece depende de la cantidad de tensión transversal y longitudinal en el foco de fractura (8). La fase de reparación o de formación del callo comienza entre 8 y 10 horas tras la fractura (5) y tiene lugar a un tiempo en la médula. La respuesta inflamatoria se atenúa. por mecanismos poco conocidos. Además es capaz de rellenar defectos de hasta la mitad del diámetro del hueso (4) y tiene la ventaja de que da lugar a un callo duro. Osificación endocondral. histiocitos. Una vez que hay una adecuada estabilización de la fractura la matriz cartilaginosa se calcifica y es invadida por yemas vasculares que comienzan la osificación endocondral. además. Es responsable de la estabilidad precoz de la fractura. Osificación intramembranosa. La osificación endocondral (Figura 3) tiene lugar en el propio foco de fractura y se caracteriza por la producción de moléculas relacionadas con otros tejidos músculoesqueléticos (1). Estos puentes serán invadidos por vasos a través de cavidades que están revestidos por células que coexpresan marcadores endoteliales (CD31 y CD34) y osteoblásticos (osteocal- Figura 2. 200x). e infiltrado de polimorfonucleares. Hemorragia con proliferación de células mesenquimales (HE. que son tejidos que están mejor preparados para soportar las tensiones físicas y la hipoxia que ocurren a nivel cortical.

con las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs 1-8). de las arterias metafisarias y de las arterias periósticas. Esto ocurre también si la distancia es muy grande independientemente del movimiento (10). El callo cartilaginoso adopta una morfología fusiforme (Figura 4). EFECTO DE LA MOVILIZACIÓN EN LA HISTOLOGÍA DEL CALLO El proceso de reparación ósea se afecta por las cargas mecánicas y la configuración de los fragmentos de la fractura. inhibinas y sustancia inhibitoria mülleriana. MOLÉCULAS PROMOTORAS DE LA CICATRIZACIÓN DE LA FRACTURA Durante la reparación de la fractura entran en acción una serie de moléculas de señalización fundamentales en el proceso. de forma que tanto la inmovilización absoluta como el exceso de movimiento pueden inhibirla. 5) una alta la tensión hidrostática constituye un estímulo para la producción de tejido fibroso. estimulan la síntesis de matriz extracelular y la angiogénesis y reclutan células fibrogénicas. Algunos estudios recientes sugieren que el remodelado y resorción tienen lugar precozmente. Cuando la separación es mayor y hay más movimiento interfragmentario. metaloproteinasas y factores angiogénicos (16). en la zona perióstica. el TGF-ß (ß1. aunque también en la superficie endostal para recanalizar la cavidad medular (11). 1) Escasa tensión y estiramiento permiten la osificación intramembranosa. que se pueden clasificar en tres grandes grupos: citoquinas proinflamatorias. que están producidos por osteoblastos. por encima el callo perióstico a ambos lados y en el centro cartílago con osificación endocondral. especialmente en lo que se refiere a la capacidad de formar hueso. mientras que el tercio externo está perfundido por las arterias periósticas. y 6) la tensión de estiramiento asociada a tensión compresiva hidrostática estimula el desarrollo de fibrocartílago. 8. En la parte inferior se observa la cortical. El potencial reparador de las fracturas empeora con la edad. la maduración del hueso y la restauración de la estructura ósea normal. Por otra parte. En las zonas de cartílago tienen lugar la osificación endocondral. células inflamatorias y células mesenquimales del periostio. ß3). 2) cantidades bajas o moderadas de estiramiento o tensión hidrostática estimulan la osificación intramembranosa. En condiciones normales los huesos largos se vascularizan a partir de la arteria nutricia. y pequeñas ramas epifisarias que forman una red anastomótica endostal que perfunde los dos tercios internos de la cortical. Entre los factores de crecimiento (17) se encuentran los de la familia del TGFß. Otros Figura 4. condrocitos y células mesenquimales y osteoprogenitoras y que promueven los distintos estadios de la osificación intramembranosa y endocondral. la cicatrización es más lenta y se forma un callo perióstico mayor con más cantidad de tejido conectivo. En el momento de la fractura se interrumpen completamente la vasculatura endostal y perióstica. Tienen un efecto quimiotáctico.Histología del callo de fractura cina) (9). (Tricrómico de Masson 20X). especialmente en la región perióstica. Durante esta fase las células osteogénicas de las distintas localizaciones expresan proto-oncogenes. 5. En las partes blandas la reparación requiere ligero movimiento del foco. La necrosis y el proceso inflamatorio señalizan el comienzo de la revascularización que ocurre antes en la superficie endostal que en la perióstica. que se puede inhibir por la tensión compresiva hidrostática intermitente y acelerar por la tensión de deformación. La fase de remodelado comienza entre 35 y 50 días tras la fractura (5) e incluye la resorción gradual del callo perióstico osificado. 11 . mientras que los condrocitos son negativos. factores de crecimiento como los de la familia del TGF-ß y otros y por último. La movilización excesiva dificulta la neovascularización. Los vasos de mayor tamaño aparecen en la región medular y los menores en la región periférica del callo periostal (13). lo que conduce a la isquemia y necrosis ósea de los extremos del hueso fracturado. La mayor movilización produce más cantidad de tejido fibrocartilaginoso y menos hueso y además. ß2. El movimiento interfragmentario influye especialmente en las fases más iniciales de la fractura (14). activinas. Entre las primeras están las interleuquinas 1 y 6 (IL-1 e IL-6) y el TNF-α. en primer lugar en el callo perióstico. segregados por macrófagos. En la fase de remodelado son importantes las BMPs por el efecto estimulador que tienen en los osteoclastos y en la capacidad de resorción de los mismos (12). Debido a éste ligero movimiento y a las condiciones relativamente hipóxicas de ésta zona la reparación se lleva a cabo fundamentalmente mediante osificación endocondral en la que células mesenquimales indiferenciadas se diferencian hacia células cartilaginosas. el número de vasos es menor (13). 10). Este proceso ocurre hasta que el callo fibrocartilaginoso queda convertido completamente en hueso. 4) la tensión hidrostática compresiva estimula la condrogénesis. se calcifica y se reemplaza desde el interior por hueso laminar de una forma idéntica a la que ocurre en la placa metafisaria. 3) la vascularización escasa promueve la condrogénesis. Vascularización del callo de fractura Todo el proceso de reparación de la fractura requiere un adecuado aporte vascular. la estabilización de las fracturas modifica el patrón de expresión molecular (15). los factores de diferenciación del crecimiento (GDFs 1. Aspecto general del callo de fractura.. La ausencia de interleuquinas puede retrasar la reparación de la fractura.

• Formación de hueso. 12 . Las interleuquinas IL-1 e IL-6. • Neoangiogénesis y aparición de cartílago.4. que ocurren en las siguientes seis etapas: • Inicial. la matriz ósea libera BMPs que son expresadas por las células mesenquimales (19). En ese momento el callo se puede dividir en un callo duro. Hay una disminución de los niveles de citoquinas y se observa expresión de TGFß2 (Figura 5). miocitos. macrófagos. Comienza la resorción cartilaginosa y disminuye la expresión de TGF-ß2. GDF-10 y BMPs. En la osificación intramembranosa cesa la proliferación aunque continúa la actividad osteoblástica. Entre el día 7 y 10 se consigue el máximo de proliferación en las zonas de osificación intramembranosa. las plaquetas y las células madre mesenquimales y los mediadores. hacia la mitad de la segunda semana disminuye la proliferación y los condrocitos se hipertrofian y expulsan. Figura 5. desde las mitocondrias. si bien entonces disminuye la expresión. asimétricamente. donde está teniendo lugar la osificación intramembranosa con formación de hueso plexiforme. y el TNF-α que reclutan células inflamatorias y mesenquimales. sintetizado por plaquetas. Tras la proliferación de condrocitos. las fosfatasas que permiten que los fosfatos precipiten con el calcio y las proteasas que degradan los proteoglicanos que inhiben la mineralización (20). las citoquinas y BMPs. • Eliminación del cartílago. En cualquier caso el proceso de cicatrización de la fractura es tan complejo que involucra a miles de genes activados que se han de tener más en consideración que a moléculas individualmente. Los elementos celulares implicados (células mesenquimales. Además liberan dos tipos de enzimas. • Fase crónica de remodelado óseo. Disminuye la expresión de TGF-ß1 y 3. Aparece el cartílago.Cursos de Actualización factores de crecimiento son el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF a y B). calcio a la matriz extracelular en forma de vesículas de matriz que regulan la calcificación.7 y 8 y de VEGF. osteoblastos y condrocitos y que es fundamental en la angiogénesis y en la proliferación de las células mesenquimales y por último los factores de crecimiento tipo insulina (IGFs) que surgen en células endoteliales. Por último. SECUENCIA TEMPORAL DEL CALLO DE FRACTURA En la mayor parte de las fracturas se produce una cicatrización secundaria con osificación intramembranosa y endocondral. que se acompaña de coexpresión de VEGF en las células del callo (18). el factor de crecimiento de los osteoblastos (FGFs). en el remodelado óseo y para permitir la infiltración de los vasos sanguíneos. El hueso plexiforme se remodela y transforma en laminar. osteoblastos y que promueven la formación de matriz ósea. A partir del tercer día comienza la proliferación de células mesenquimales y su diferenciación hacia células osteoprogenitoras (preosteoblastos y osteoblastos) en las zonas de osificación intramembranosa. y un callo blando correspondiente a la zona de osificación endocondral. Expresión de TGF-ß en células cartilaginosas del callo de fractura (Inmunohistoquímica PAP. Una vez que el cartílago se calcifica muestra invasión vascular que se acompaña de células osteoprogenitoras de forma que entre los días 9 y 10 tras la condrogénesis comienza la osificación endocondral y hay expresión de GDF-5. La osificación endocondral tiene lugar. osteoblastos y osteoclastos) expresan BMP-2/-4 y BMP-7 desde las fases más precoces hasta la fase de remodelado. las metaloproteinasas son especialmente necesarias para degradar tanto el hueso como el cartílago en los estadios finales de la osificación endocondral. • Calcificación del cartílago. GDF-10 y BMP-5 y 6. la activación y proliferación. la angiogénesis y la quimiotaxis de nuevas células inflamatorias y plaquetas. las células mesenquimales y los osteoblastos. Las plaquetas liberan PDGF y TGF-ß que iniciarán la reparación al inducir la migración celular. con el máximo de expresión de TGF-ß2 y ß3. sintetizado por fibroblastos. Los vasos infiltran a lo largo de las células mesenquimales. Por otra parte. condrocitos. Hay expresión de BMP-3. Hacia el día 21 se produce un segundo pico de expresión de IL-1. que posibilitan un adecuado aporte sanguíneo. desde el interior del callo hacia la fractura dando lugar a una estructura ósea trabecular interna que da soporte al tejido circundante en el que se forma la cortical externa (21). Las células implicadas en esta fase son las células inflamatorias. Los condrocitos desaparecen al quedar inmersos en matriz ósea. 100x). El tercer grupo de mediadores está constituido por las metaloproteinasas y los factores angiogénicos. células endoteliales y osteoblastos y que supone un factor quimiotáctico para las células inflamatorias. Por ello juega un papel fundamental el factor de transcripción 1α inducido por hipoxia (HIF-1α). A partir del día 14 se produce hueso plexiforme con la fase osteogenética más activa hasta el día 21. Hacia la mitad de la segunda semana se observa abundante cartílago que inicia los cambios bioquímicos para calcificarse de una forma similar a la que ocurre en la metáfisis. En el primer día se forma el hematoma y se desencadena la inflamación.

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PSEUDOARTROSIS: BASES CIENTÍFICAS DE CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS .

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Consolidación primaria con contacto óseo b. la reconstrucción o no de la cortical. la posibilidad de adaptarse a nuevas situaciones mecánicas por medio de la remodelación. Algunos autores reconocen la existencia de un tercer tipo de reparación. Caja López Hospital Vall d’Hebron. La manera en que espontáneamente dos extremos fracturarios se unen es mediante el llamado callo perióstico. se trata de un proceso que ocurre en condiciones normales en el organismo. seguidos por un frente de osteoblastos formadores de hueso por aposición directa. se le denominó consolidación primaria pasando la perióstica a denominarse secundaria. por contraposición a la consolidación con formación de callo perióstico. V. El endostio. En realidad. Se observó que en osteotomías en las que la fijación era lo bastante rígida. el tejido óseo posee características propias de cicatrización que lo diferencian de cualquier otro tejido. desapareciendo con el tiempo cualquier vestigio de la lesión inicial y del proceso de cicatrización. tanto vasculares como mecánicos. los autores reseñados estaban describiendo el proceso habitual y continuo de remodelación cortical por el que las Tabla 1 Clasificación de los diferentes tipos de unión ósea según Chao y Aro (1) I. de rápida formación. origina el mal denominado callo medular que no es más que la metaplasia ósea del tejido de interposición que se forma en el canal medular. basada en la presencia o no de contacto entre los extremos fracturarios y en el tejido que forma su unión. Se caracteriza por ser el tejido que forma la unión inicialmente fibrosa o fibrocartílago. Barcelona REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS El proceso de reparación de las fracturas es similar al proceso de cicatrización de cualquier lesión del organismo pero. que en realidad representa más que un tejido con poder osteogénico. Navarro Quilis. ELEMENTOS Y TIPOS HISTOLÓGICOS DE LOS QUE DEPENDE EL CALLO La consolidación de las fracturas se entiende hoy como un proceso único modificado por factores locales. En las fracturas. pudiéndose producir la consolidación osteónica después de una unión no osteónica. el mecanismo de curación permite la evolución tisular hasta la completa restitución de las propiedades mecánicas y biológicas del tejido lesionado. se habla de un callo perióstico. conocido como la remodelación osteónica del tejido cortical.PSEUDOARTROSIS: BASES CIENTÍFICAS DE CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS A. TIPOS DE CONSOLIDACIÓN Se debe a Chao y Aro (1) (Tabla 1). A este proceso. Consolidación primaria con contacto óseo b. siendo posteriormente reemplazado por hueso neoformado. Si bien ambos procesos definen situaciones diferentes en la consolidación. que posee también capacidad de formar tejido óseo. el también mal callo cortical. Consolidación primaria en presencia de gap Consolidación ósea secundaria a. no son excluyentes. se podía conseguir el paso de túneles osteoclásticos de remodelación de un extremo al otro de la osteotomía.L. Así. voluminoso. A cada tejido óseo diferenciado corresponde un tipo de callo que depende de las cualidades histológicas del tejido del que proviene. Unión ósea no osteónica II. la clasificación más extensa de los tipos de consolidación. que depende del periostio y que es conocido como el callo externo. Unión ósea osteónica Consolidación ósea primaria a. En la década de los sesenta se produjo un cambio conceptual importante en la consolidación de las fracturas (2). Consolidación secundaria en presencia de gap 17 . dependiendo de la reconstrucción o no de las osteonas en el tejido que actúa de puente de unión entre las corticales del foco. Defienden la existencia de una unión osteónica y otra no osteónica. llamado así porque deriva de ese.

tanto si la consolidación es primaria como secundaria. factor de crecimiento insulínico-1. Frente a estos dos tipos. De hecho. algunos huesos. pero también se relaciona con la reabsorción de hueso. Las flechas indican la zona de la cortical reparada. El primer signo de regeneración vascular. en el fémur de la rata. o angiogénesis. presentan riesgo de necrosis aséptica postraumática. Reparación de un defecto cortical mediante callo medular en el fémur de la rata (hematoxilina-eosina). 18 . Se cree que el factor que la inicia es el bFGF. a su vez. ocurre lo que se denomina consolidación en presencia de gap (1) que. estimula también la secreción de VEGF. Depende de la estabilidad de los fragmentos óseos y de la presencia de infección o inflamación aséptica. reconoce que sólo se diferencia del callo externo en su localización y en que la cantidad de cartílago que se forma es menor que en el callo perióstico. Histología del callo medular. aumenta la secreción de VEGF. siendo esta inhibida por la nicotina. como ocurre en los aloinjertos y autoinjertos. La angiogénesis es la extensión de un sistema vascular preexistente. Histología del callo medular (hematoxilina-eosina). si la consolidación se produce mediante callo perióstico. o remodelación progresiva cortical. Este mecanismo ocurre también. Así. se inicia una cascada de acontecimientos bioquímicos que amplían su efecto. cabeza femoral y humeral. Así como la inestabilidad aumenta la cantidad de callo perióstico. Este factor posee un interés terapéutico espe- Tabla 2 Características de los diferentes tipos de callo (McKibbin) Tipo de callo Callo inicial Callo externo Callo medular Cortical primario Velocidad ++++ +++ ++ + Capacidad de puentear gaps + +++ ++++ Tolerancia al movimiento ++++ +++ ++ Tolerancia a la rigidez ++++ +++ ++++ Importancia de las partes blandas ++++ - Fig 1. El IGF-I. que posteriormente serán atravesadas por osteonas secundarias de un fragmento a otro. Es esencial para la reparación ósea. líneas celulares osteoblásticas producen in vitro VEGF. sino que puede durar meses hasta que consigue su objetivo. habiendo sido también relacionado con la formación de hueso. astrágalo. Se han identificado al menos 14 factores de crecimiento que estimulan la angiogénesis in vivo. Respecto a los estímulos para su formación poco se puede decir excepto que precisa de la presencia de ambos extremos fracturarios. como el escafoides. El callo invade el defecto. Estas áreas en que no hay contacto son rellenadas inicialmente por callo medular que forma laminillas óseas. 1) (Fig. la prostaglandina E2 (PGE2).Cursos de Actualización osteonas son renovadas. La comparación entre los tres tipos de callo y sus características se resumen en la Tabla 2. capaces de producir factores angiogénicos. Este tipo de consolidación requiere de tres condiciones: reducción exacta. pues no se forma en los muñones de amputación. Las células óseas y los condrocitos son. preparando el terreno para el paso de osteonas. En las áreas en las que persiste un gap. en los que la velocidad de reabsorción depende de la angiogénesis. e incluso años. A partir de él. fijación estable y aporte vascular suficiente. No se forma a través de un estadio previo de fibrocartílago y su función principal es la de rellenar gaps. Debido a ello y a circunstancias locales. o el desarrollo de novo de vasos embrionarios por agregación de fibroblastos (4). creado por perforación (señalada por la flecha). hecho que se confirma por la demostración de diferentes concentraciones de oxígeno en las regiones del callo. proceso que es conocido como la “creeping substitution”. Otra de sus características es que su actividad no es evanescente como la del callo perióstico. y no debe ser confundida con la vasculogénesis. el callo medular no está afectado por esta. habiendo desaparecido ya el callo medular. B) Microrradiografía del mismo proceso en la tibia del perro. o factor básico de crecimiento fibroblástico. o factor de crecimiento de endotelio vascular. o hueso esponjoso neoformado en el caso de consolidación primaria. RESPUESTA VASCULAR Toda fractura supone una disrupción de la circulación ósea adyacente que lleva a la necrosis aguda y a la hipoxia del hueso y médula ósea adyacentes. Su aparición es tardía respecto a ese y está controlado por factores diferentes. McKibbin (3) introduce el concepto de callo medular o endóstico (Fig. Fig 2. A) Callo medular tras defecto cortical. conocida por su capacidad osteogénica. se define como una separación entre fragmentos de al menos 1 mm. 2). se observa en el periostio.

la poliomielitis. GH. La GH. siendo. que demuestra que estas células están preparadas para su calcificación. Esta capacidad osteogénica se ha relacionado con el crecimiento y por tanto. HORMONAS Y VITAMINAS Se cita a la PTH. y las células mesenquimales indiferenciadas de la médula ósea. Este hecho ha llevado a que se considere la importancia de las “stem cells” de la médula ósea. mientras que la proliferación de condrocitos se detecta de los 7 a 21 días. aunque todavía no se ha comprobado su efecto angiogénico en primates. El reclutamiento de células de esos tejidos parece depender de la localización de la fractura y de la cantidad del daño perióstico. Igualmente.25-dihidroxi-vitamina D aumenta la matriz calcificada y el déficit de 1. La capacidad osteogénica del adulto parece disminuir con la edad. Estos factores han sido considerados como generales y locales. numerosos estudios han confirmado este hecho. El equilibrio entre los factores angiogénicos y antiangiogénicos es también importante en el desarrollo del callo de fractura. EDAD Es conocido desde antiguo que las fracturas curan más rápidamente y con más callo en el niño que en el adulto. pero estas no son las únicas células comprometidas en este proceso. la paraplejia traumática. De hecho. alrededor de los 14 días. FUNCIÓN NERVIOSA Se ha determinado que la consolidación de las fracturas está alterada en diversas enfermedades nerviosas como la lesión de un nervio periférico. La vitamina C es necesaria para la síntesis de colágeno. aunque todavía no se ha comprobado su contribución a la angiogénesis encondral y osificación del cartílago. las hormonas parecen tener un papel pleyotrópico sobre el callo por la regulación de la expresión y actividad de los factores locales de crecimiento. osteoblastos y células mesenquimales (5). En pacientes con fracturas recientes. las enfermedades vasculares cerebrales y la lesión cerebral del embolismo graso (8). a través de la IGF-2. Los trabajos tanto experimentales como clínicos de Sarmiento (6. como la de la insulina. se demostró la formación de hueso a partir de stem cells. el número de consolidaciones se elevaba hasta el 100%. se precisa una interacción compleja entre condrocitos. Se preconiza que la actividad funcional es importante al inicio y al final de la consolidación. como se observa en el callo. Este proceso estaría controlado por la presencia de alguna ci- toquina que aún está por determinar. La PTH estimula la síntesis de proteoglicanos y la proliferación celular. Los corticoides inhiben la síntesis de colágeno. más corto el período de proliferación celular en el callo duro. La denervación de 19 .Pseudoartrosis: Bases científicas de consolidación de las fracturas cial. FACTORES GENERALES QUE INFLUYEN EN LA CONSOLIDACIÓN ÓSEA Una variedad amplia de factores pueden influir en la consolidación de una fractura. Esta acción de la vitamina D puede estar muy disminuida en las afecciones hepáticas producidas por infecciones. existen dudas sobre la validez de este argumento. cada vez existen más evidencias de que lo hacen a partir de los tejidos adyacentes (3). ya que la atrofia ósea u osteoporosis no es impedimento para la consolidación. así la 24. se detecta la presencia de células indiferenciadas mesenquimales a los 3 días de la fractura. con el grosor y actividad del periostio. RESPUESTA CELULAR La reparación de cualquier fractura precisa de los osteoblastos localizados en el foco. A pesar de que en la microscopia óptica parece que las células proliferan a partir del periostio. pero los condrocitos hipertróficos producen proteínas con actividad angiogénica. Esta afirmación viene avalada por la capacidad osteogénica que demuestra el músculo en los casos en que se produce una osificación heterotópica. por tanto. En experimentos in vitro.24-dihidroxi-vitamina D produce una reducción de la calcificación de la matriz por disminución niveles de calcio sérico. pericitos. por medios histoquímicos. Otras fuentes de células progenitoras de hueso son las células mesenquimales vasculares. En general.7) así lo demuestran. habiéndose reproducido experimentalmente y en la clínica este fenómeno por medio de la utilización de BMP2. Se ha obtenido un 80% de curaciones de pseudoartrosis de tibia tratadas mediante este método y yeso. La presencia de condrocitos hipertróficos se asocia a un aumento de la fosfatasa alcalina. Los estrógenos actúan sobre el callo estimulando su formación. tóxicos (alcohol) o medicamentos (anticonvulsivantes). habiéndose descrito la existencia de receptores para los mismos y comprobándose que su deficiencia. refiriéndose que las fracturas tienden a consolidad más tardíamente en pacientes de edad avanzada. La vitamina D juega un papel importante en la calcificación. estas observaciones abren nuevas posibilidades terapéuticas en la fracturas. dificulta la consolidación. La matriz cartilaginosa es rica en factores antiangiogénicos. Posteriormente. se ha observado la presencia de picos de secreción de ESAF. aumenta la proliferación celular. pero si se añade un clavo intramedular. imprescindible para la consolidación. Si bien todavía no existen pruebas de su utilidad clínica. se ha observado la diferenciación de estas células a condrocitos. confirmándose su presencia por la determinación de colágeno tipo II y la de condrocitos hipertróficos por la de colágeno tipo X. La efectividad de las inyecciones de médula ósea en la reparación de las fracturas ha sido demostrada clínicamente. en especial en la fase de remodelación. a los estrógenos y a los corticoides como las hormonas que influyen en la consolidación. Pero. desapareciendo los signos de proliferación celular en el callo blando a los 28 días. desapareciendo antes en el callo duro. Sus efectos pueden ser secundarios a través de movimientos incontrolados debidos a lesiones cerebrales que podrían llevar a la estimulación de la formación de callo. ACTIVIDAD FUNCIONAL Ya se ha comentado la importancia de la actividad funcional en la consolidación de las fracturas. Así. factor de estimulación del crecimiento endotelial.

Chao EYS. Schenk R. Fracture healing in rat fema as affected by functional weight-bearing. 08. 355(suppl):S82-9. Recuérdese aquí sólo. se calcula que el 50% de los ancianos presentan algún tipo de desnutrición por lo que es más frecuente de lo que se cree que esta actúe retardando la consolidación. Asimismo. Quilis AN. la importancia de la actividad física (7) que se reconoce en el tratamiento funcional de las fracturas. 60-B:150-62. New York: Raven Press. pues son casos mixtos de osteoporosis y osteomalacia. en especial en la fase de remodelación. como las costillas o las clavículas. compárese la consolidación de la diáfisis femoral con la de la diáfisis tibial. 1st ed. a la atrición de las partes blandas que rodean al foco. Las fracturas de baja energía presentan mayor facilidad de consolidación que las de alta energía. la disminución de la capacidad de consolidación de estas fracturas. BIBLIOGRAFÍA 1. Yoo JU. J Bone Joint Surg (Am) 1970. En nuestro medio. de los vasos. McKibbin B. FACTORES LOCALES QUE INFLUYEN EN LA REPARACIÓN ÓSEA Grado de traumatismo La importancia del traumatismo es un factor que marca la capacidad de consolidar de un hueso. Zum histologischen bild der sogemannten primarheilung der knochenkompacta nach experimentellen osteotomien am hund. Hayes WC. La existencia de un defecto óseo. Los corticoides y antimitóticos actúan inhibiendo la formación del callo y los difosfonatos inhiben. 45:820-35. 293-336. de la síntesis de prostaglandinas. 20 . Glowacki J. Edinbourgh: Churchill Livingstone. 4. Biomechanics of fracture fixation. en especial en su tercio distal. Aro HT. Tipo de hueso afecto y su vascularización Determinados huesos en los que predominan la osificación membranosa. 19:593-8. Enis JE. 52-A:295-311. 07. J Bone Joint Surg (Am) 1977. Inflamación e infección La respuesta inflamatoria inicial es una parte de la consolidación de la fracturas. Por otra parte. más allá de la pérdida ósea que suelen presentar. Acta Orthop Scand 1974. Latta LL. 10. su inhibición. que otros en los que la osificación encondral tiene mayor importancia como los huesos largos de las extremidades inferiores. 06. Angiogenesis in fracture repair. 2. A functional below-the-knee brace for tibial fractures. en los pacientes diabéticos. Johnstone B. 1st ed. 3. sin duda. Clin Orthop 1998. The biology of fracture healing in long bones. 355 (suppl):S73-81. concretamente la prostaglandina E2. Sarmiento A. en la que segmentos importantes de la cortical quedan denudados. Lo mismo ocurre en los miembros afectos por la poliomielitis y el mielomeningocele (10) en los que sus fracturas parecen consolidar con una velocidad habitual. cabe decir lo mismo de los fumadores en los que la velocidad de consolidación es más lenta y el número de pseudoartrosis mayor. Basic orthopaedics biomechanics. es también definitoria de la facilidad de consolidación. Bone repair and fracture healing in man. 1991. Grado de pérdida ósea Clásicamente (3). y por tanto. la vascularización de los huesos. Fractures in children with myelomeningocele. Grado de inmovilización Ya se ha comentado de manera general cómo el tipo de inmovilización actúa sobre el foco de fractura.Cursos de Actualización extremidades en ratas ha llevado a resultados contradictorios (9). Acta Orthop Scand 1974. en especial por dosis de indometacina. Experientia 1963. Se explica así. The role of osteochondral progenitor cells in fracture repair. 1981. a su vez. la infección juega un papel negativo en la consolidación. Beckerman L. NUTRICIÓN Los estados carenciales influyen en la capacidad de la consolidación de las fracturas pues es necesario un aporte proteico apropiado para llevar a cabo la síntesis de proteínas necesaria para la consolidación. dependiendo de su magnitud. y por tanto. consolidan a una velocidad mayor. debido al potencial de osteonecrosis que comporta y al efecto de las toxinas bacterianas. se ha demostrado que inhibe la formación del callo. Clin Orthop 1998. Schaeffer JF. Condiciones patológicas locales particulares Además de los problemas de consolidación comentados ya. J Bone Joint Surg (Br)1978. se conoce la necesidad de la presencia de ambos extremos óseos para que se produzca la formación del callo de fractura. 59-A:369-75. a su vez. El caso extremo es el de la fractura abierta. 5. eds. Esto es debido. Quilis AN. la cobertura muscular que los aporta. que se ha relacionado con estímulos de la formación de callo. Sarmiento A. 09. la reabsorción osteoclástica. Willenegger H. Por ejemplo. Esta acción se basa en la inhibición. puede llegar a comportarse como una amputación en la que prácticamente no se observa ninguna formación de callo en el muñón. En Mow VC. Sevitt S. Healing in denervated bones. La actividad de carga axial parece influir tanto en la proliferación celular inicial del foco como en su remodelación en fases tardías. incluso en presencia de movimiento. 45:883-97. Gonzalez AP.

BIOMECÁNICA DEL CALLO DE FRACTURA .

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Es decir. Después. patología osteoarticular o por alguna modificación de los patrones de vida. El fresado y el enclavado del canal intramedular provocan en el hueso un daño adicional que aumenta la actividad osteogénica (5). quién se encarga de traducir los estímulos mecánicos en señales biológicas. Durante la reparación ósea. el esqueleto desarrolla modificaciones típicas de su forma externa según las diferentes demandas mecánicas que 23 . Esta idea sería ampliada y desarrollada por Pauwels (9) mostrando la relación entre la forma externa del hueso y su función mecánica. las líneas trabeculares sufren una reorientación alineándose con las nuevas solicitaciones que sufre el hueso. durante el crecimiento. convierte una señal mecánica en otro tipo de señal. un sistema que cambia una señal. señalaba Roux (8) que cuando la forma se adapta a la función es precisamente cuando su estructura. Los extremos fractuarios emiten sustancias osteogénicas que actúan junto a otras sustancias liberadas por la sangre en el hematoma de la fractura. su construcción interna. los tejidos adquieren una consistencia cada vez más rígida ya que los tejidos embrionarios que unen inicialmente los fragmentos de una fractura son mecánicamente insuficientes para soportar cargas. cuando las cargas externas sobre un hueso cambian a consecuencia de un traumatismo. Para Wolff (10). es decir. Forriol Unidad de Investigación. Hay que tener en cuenta que en condiciones de máxima estabilidad y de buena vascularización los extremos de los fragmentos óseos no se reabsorben sino que se recanalizan logrando la unión ósea de forma directa o primaria. El clavo intramedular. La osteosíntesis rígida a compresión. La relación entre la biología y la mecánica se pone de manifiesto en la respuesta de la reparación de las fracturas con diferentes sistemas de tratamiento. Madrid. inhibe la formación del callo perióstico mientras que favorece el callo endostal siguiendo los principios que rigen la osificación primaria. se caracteriza por la formación de un callo externo perióstico abundante y otro interno endóstico. observando cómo el grado de estabilidad de los fragmentos y. En los últimos años diferentes datos han revelado cómo las solicitaciones mecánicas y las corrientes eléctricas pueden traducirse en mediadores bioquímicos y factores de crecimiento. INFLUENCIA DE LOS ESTÍMULOS MECÁNICOS EN LA DIFERENCIACIÓN TISULAR En 1885. Tanto en uno como en otro la diferenciación tisular es sensible al aporte vascular y a la presión de oxígeno. por tanto. La fijación rígida minimiza el tejido de granulación y el callo externo. El movimiento de los fragmentos aumenta el exudado de moléculas con capacidad morfogénica y factores de crecimiento sustancias que junto con las células y la for- mación de nuevos vasos llevan a la formación de un callo exhuberante (3). Las hipótesis actuales sitúan a los factores de crecimiento en el interior de la matriz ósea hasta que la remodelación o un traumatismo ocasiona la solubilización y liberación de las proteínas (2). También hay que dilucidar cómo influyen los estímulos mecánicos en la diferenciación tisular y quienes son los mecanotransductores (6).BIOMECÁNICA DEL CALLO DE FRACTURA F. con vendaje de yeso. Si existe una separación de los fragmentos con inmovilización rígida. El tratamiento conservador. se hace funcional. Hospital FREMAP Majadahonda. por su parte desarrolla un callo perióstico exuberante inhibiendo el endostal. Por otro lado la reparación de una fractura es un proceso regenerativo en el cual se producen muchos de los procesos de diferenciación tisular observados durante la morfogénesis esquelética. la reconstrucción cortical va precedida de un relleno de la separación interfragmentaria de forma radial con hueso lamelar (1). La fijación interna cuando hay contacto entre los fragmentos produce una reconstrucción directa. con placa. verificando el principio de la naturaleza de realizar la máxima función con el mínimo material. de movilidad interfragmentaria influye en la morfología del patrón del callo óseo. posiblemente porque una elevada rigidez hace inútil la presencia de factores de crecimiento (4). Para Frost (7) el transductor es el líquido intersticial producido por la deformación del tejido producida por las cargas sobre los tejidos. el desarrollo del endoesqueleto procede en cada zona de la "Anlage" por un camino propio relacionado con el primordio cartilaginoso y no con los estímulos mecánicos.

disminuyendo temporalmente la estabilidad interfragmentaria. el llamado proceso A-R-F (activación – reabsorción – formación). la res- Figura 1. aumenta la movilidad del foco por la reabsorción ósea y la necrosis de los fragmentos óseos. el callo alcanza un 50% del módulo elástico del hueso sano. observó que el uso lleva a una hipertrofia mientras la no utilización conduce a la atrofia. por el cual existe equilibrio entre reabsorción de hueso y aposición de nuevo hueso.16) defienden la teoría de la deformación interfragmentaria. cuando el hueso se expande. que el hueso actúa dentro de una amplitud fisiológica de deformaciones mecánicas. eliminada o aumentada variará la densidad ósea. Las deformaciones mecánicas por encima de este límite producen una respuesta adaptativa positiva (aumenta hueso). Las solicitaciones mecánicas son fundamentales para guiar la diferenciación de las células mesenquimales. Hay por tanto una zona amplia de deformaciones en la que el hueso desarrolla su actividad biológica normal. en el tercer periodo. Figura 2. las tres primeras semanas. Si una de ellas es reducida. Desde el punto de vista mecánico. a 20000 MN/m2. Cuando se supera esa deformación los tejidos se rompen y se establece un balance entre la deformación interfragmentaria local y la capacidad del callo para resistir la deformación siendo este equilibrio quien determina el patrón de curación de la fractura. El aumento de carga produce una hipertrofia y reorganización del tejido óseo para reducir las deformaciones mecánicas internas a niveles óptimos. Otros autores la han ido modificando y adaptando a los nuevos conocimientos. Esquema de la actividad óseo. En la reparación de una fractura Pauwels (9) desarrolló su teoría de la histogénesis causal. haciendo especial hincapié en la diferente tolerancia de los tejidos ante la deformación. para el tejido de granulación. Cuando se sobrepasa el umbral. Los tejidos deberán adquirir una resistencia y rigidez propias del tejido óseo disminuyendo con el tiempo su índice de deformación para soportar tensiones cada vez mayores. Los cambios graduales en los tejidos durante la consolidación pueden caracterizarse por su rigidez. y el periodo de madurez donde el hueso crece y se reemplaza sólo cuando es estimulado. La contracción muscular y la gravedad son las dos solicitaciones o fuerzas primarias aplicadas al hueso. no alejándose mucho de la idea de Roux (8). 24 . Cuando el tejido presente en el foco de fractura no puede tolerar las condiciones mecánicas existentes. para quien la tensión produce un tejido fibroso. distinguiendo un valor óptimo. el hueso tiende a adaptarse. Mecánica de la reparación ósea El proceso de reparación de una fractura.12) introdujo nuevos conceptos de respuesta ósea a los factores mecánicos que pueden explicar algunos hechos clínicos y observaciones experimentales. con un límite inferior y un límite superior de tolerancia. Burny et al (15) distinguieron tres fases durante la reparación de una fractura. superior o inferior.11. y que la modelación o remodelación responden por caminos opuestos a cambios idénticos en el uso mecánico. Cada segmento esquelético tiene su propio umbral de estímulos mecánicos necesarios de respuesta (13). Pauwels (9). según Frost. Siguiendo a Roux (8). La rigidez de la fractura es el parámetro mecánico más importante pues es la función principal del esqueleto (13. El hueso debe ser rígido aunque no en exceso pues interesa que ceda ante una carga hasta cierto punto pero sin llegar a fracturarse. Este autor parte de dos ideas básicas. cambiando desde un módulo de Young de 0. por último. para el hueso maduro (14). Histogénesis causal de Pauwels. Perren et al (14.Cursos de Actualización tienen lugar sobre cada hueso a diferentes edades. (7. Las deformaciones por debajo de este límite producen una respuesta adaptativa negativa (pérdida de hueso) (Figura 1). los tejidos se desarrollan en función de las solicitaciones mecánicas (Figura 2). Frost. diferencia y crece. mientras que la presión compresiva hidrostática intermitente produce cartílago.05 MN/m2. Wolff (10) distinguía en las fases de adaptación del hueso dos comportamientos: el embrionario. En la primera fase. Las solicitaciones en cizallamiento son un estímulo específico para el desarrollo de las fibras de colágeno. es una secuencia biológica que comporta cambios en la estructura mecánica del tejido en reparación.14). En la segunda fase se produce un aumento progresivo de la estabilidad disminuyendo la deformación y. Esta teoría se basa en el concepto de que existe una deformación efectiva mínima que debe ser excedida para que se inicie una respuesta adaptativa.

presentes en el callo inicial. tensiones o deformaciones cíclicas. El tejido de granulación puede tolerar 100% de tensión. Hipótesis del proceso de reparación a partir de un tejido pluripotente. También. el tejido fibroso y cartilaginoso toleran bastante menos y el hueso compacto soporta sólo un 2% (Tabla 1). desarrollaron una hipótesis semicuantitativa para la diferenciación y reparación de las fracturas en concordancia con las teorías elaboradas previamente. si se forma cartílago o fibrocartílago. no se llega a formar hueso. Tabla I Deformación crítica de diferentes tejidos. Basándose en aspectos histológicos y mecánicos Carter et al (20. Pero si por algún motivo la vascularización es pobre. Además los elevados niveles tensionales favorecen la proliferación celular y las altas solicitaciones de cizallamiento o de tensión favorecen la formación de tejido fibroso mientras que las altas solicitaciones de compresión conllevan a la condrogénesis (Figura 5). pasando por diferentes clases de tejidos con propiedades mecánicas muy distintas. son pequeñas y existe un buen aporte vascular se forma hueso directamente. En la reparación de las fracturas se produce una disminución gradual en el movimiento interfragmentario. sostienen que la presión hidrostática y las deformaciones tensionales son las que dirigen la formación del tejido fracturario y señalan la importancia de contar con vasos o no (Figura 3). b) en isquemia. la fractura logra un estímulo osteogénico y cuando las solicitaciones. Influencia de las condiciones mecánicas y la vascularización sobre la osteogénesis reparadora. a) con vascularización adecuada.21).21). Claes y Heigele (18) mantienen que estos dos estímulos mecánicos son los que regulan la osificación encondral y la intramembranosa (Figura 4). Por el con- trario. Por último. Tejido granulación 100% Tejido fibroso 20% Cartílago 10% Hueso esponjoso 2% Hueso cortical 2% Por su parte. según Carter et al (17. Hipótesis de Claes y Heigele de la relación entre las condiciones mecánicas y el tipo de osificación. Figura 4.Biomecánica del callo de fractura puesta biológica es reducir las tensiones para llegar a una reparación ósea. siendo los principales factores reguladores de la consolidación. las solicitaciones cíclicas de cizallamiento Figura 3.21). 25 . Carter et al (17). dando lugar a fibrocartílago. Esquema de Carter et al (20. Estos mismos autores proponen que en el material del callo precoz. Figura 5. las solicitaciones intermitentes o cíclicas y el aporte vascular a las células mesenquimales indiferenciadas. Prendergast et al (19) defienden que los dos aspectos mecánicos que gobiernan la diferenciación del tejido mesenquimal son las deformaciones a cizallamiento y el fluido tisular. contribuyen a su diferenciación.20.

con el tiempo. Parte de la idea de que hay un estimulo de la proliferación de células osteoprogenitoras del periostio y del endostio a las pocas horas de producirse una fractura. Figura 6.. Sus defensores proponen que las fracturas curan en dos fases distintas. a cierta distancia del lugar de la fractura. se formará un anillo de células alrededor de cada fragmento. repercusiones mecánicas. intrínseca al tejido óseo y fue definida por McKibbin (27) como "respuesta de callo primario". 26 . Es una reacción automática de hueso al daño y parece independiente de la influencia de factores externos. el proliferativo y el multiorgánico. El hematoma se forma alrededor de los extremos del hueso fracturado por la rotura de los vasos óseos.. La curación del callo de fractura es un proceso secuencial en el que se han descrito tres formas distintas de la reparación (22). El primer estadio o "callo de respuesta primario" caracterizado por la formación de hueso subperióstico junto al lugar de la fractura durante los primeros días. La mayor o menor movilidad del foco provoca la aparición de tejidos que intentan impedir esa movilidad y también libera factores de crecimiento que estimulan la reparación. b) concepto proliferativo. c) concepto multiorgánico. estas membranas reciben numerosas capas y. En los días siguientes. La segunda fase o "callo de respuesta secundaria" se refiere al puente del espacio interfragmentario. a su vez. Los dos anillos crecen progresivamente uno hacia el otro para encontrarse y unirse algunas semanas después de la lesión (26). RESUMEN La reparación ósea constituye una secuencia biológica y molecular influidas por la mecánica que tiene. a) concepto del hematoma. Los macrófagos se encargarán de eliminar este tejido que será ocupado por células mesenquimales pluripotenciales derivadas de los tejidos vecinos y del endotelio de los capilares que invaden el hematoma (23-25). El callo de fractura es cada vez más rígido y menos deformable. El área que ocupa el hematoma constituye la estructura sobre la que crece el tejido de reparación. Posteriormente. en principio. el hematoma será invadido por tejido de granulación. Este tejido constituido por fibras de colágeno embebidas en un gel de proteoglicanos será transformado después de algunas semanas en cartílago y luego en hueso (Figura 6). especialmente mecánicas. Intenta unir las dos teorías anteriores. A.El concepto de hematoma.. que depende de las condiciones ambientales. Teorías sobre la reparación de una fractura y su comportamiento mecánico.Cursos de Actualización favorecen la osificación endocondral mientras que las de compresión la inhiben.El concepto proliferativo. C. siendo el periostio la estructura vital en la reparación de una fractura (22) (Figura 6). el concepto del hematoma. Esta respuesta celular es.El concepto multiorgánico. y dirigido por un proceso de inducción de células extraóseas derivadas de los tejidos periféricos o de factores liberados en el foco de fractura por vasos de nueva formación (Figura 6). con un callo externo perióstico. B.

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PSEUDOARTROSIS: EPIDEMIOLOGÍA .

PSEUDOARTROSIS: EPIDEMIOLOGÍA

J. Rodríguez Álvarez Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid

INTRODUCCIÓN La pseudoartrosis es una complicación que mantiene unos índices de incidencia nada despreciables. A pesar de las tendencias actuales a favor de la osteosíntesis. La incidencia de la pseudoartrosis antes de la década de los setenta, era de difícil solución y un problema acuciante en ortopedia. Aún hoy precisa de importantes gestos quirúrgicos, con una media de 1,5 intervenciones para las pseudoartrosis asépticas y de hasta 3,4 para las infectadas. La incidencia de la pseudoartrosis se estima entre el 3-4%. La localización de las posibles pseudoartrosis, presenta una clara incidencia en los huesos largos y sobre todo a nivel diafisario siendo los tres segmentos más comprometidos en este problema, el fémur, tibia y húmero fundamentalmente Una cuestión importante y de carácter diferenciador es el hecho de los denominados “retardos” de consolidación y los denominados fracasos óseos, que son independientes del concepto clínico de pseudoartrosis. Los retardos son retrasos en el tiempo esperado como habitual de consolidación y que pueden exigir gestos de diversa índole para acortar ese tiempo que se ha prolongado. Los fracasos son situaciones destinadas a la no consolidación, sin la intervención de diferentes gestos quirúrgicos, y que se diferencia claramente del concepto de pseudoartrosis. La incidencia de fracturas femorales es muy elevada con localización preferencial en el tercio proximal fundamentalmente en el área trocantérica. Las tendencias actuales quirúrgicas ha reducido la incidencia de pseudoartrosis de forma muy intensa con índices de presentación inferiores al 2% en las subtrocantéreas y menores al 1% en las trocantéricas. La incidencia de pseudoartrosis en las fracturas intracapsulares del cuello femoral presentan un sesgo importante, pues la casi totalidad de las fracturas tipo III y IV se resuelven con prótesis y sólo las del tipo I y II son candidatas a la síntesis. En nuestra serie del Gregorio Marañon el índice de revisión por pseudoartrosi o necrosis se sitúa en el 15%. Igualmente las pseudoartrosis diafisarias han descendido de forma muy notable gracias a las técnicas intra-

medulares fresadas, siendo su incidencia menor del 1%. Su presentación es más común en fracturas abiertas o las tratadas con fijación externa, focos muy complejos o síntesis inadecuadas. Revisiones a 15 años señalan índices del 3%. En el segmento femoral la incidencia mayor se localiza en las fracturas supracondíleas, sobre todo con las técnicas de emplacado que alcanzaban hasta el 10% de los casos pero en la actualidad ha mejorado su incidencia y se sitúa en el 3%. En la tibia se observa una tendencia clara para reservar los tratamientos conservadores en las fracturas estables fuera de edad laboral o con comorbilidades que desaconsejan los tratamientos quirúrgicos. No obstante el índice de pseudortrosis con este proceder no es desdeñable, entre el 4-13% de casos, con un índice de pseudartrosis del 3% con los enclavados y el 20% para las placas, con un índice del 1,6% en los enclavados para las de tipo I incrementándose las pseudoartrosis al 69% en los grados III b y C. En las fracturas humerales la incidencia de pseudoartrosis varía dependiendo del tipo de tratamiento, conservador o quirúrgico y dentro de estos, de las técnicas empleadas; las cifras según algunos autores rondan el 15%. En cambio Rockwood señala un 2% para los tratamientos conservadores y entre el 6 y el 8% respectivamente para las tratadas con placa o enclavado. Resines da cifras del 2,8% en los tratamientos conservadores y entre un 7-9% para las tratadas quirúrgicamente en las diafisarias. Por su parte Herrera señala como factores favorecedores para la pseudoartrosis aquellas fracturas que evolucionan con angulaciones mayores de 10º, diastasis superiores de 5 mm o con un contacto menor del 25% . En resumen Las fracturas abiertas pueden alcanzar índices de fracaso de la consolidación próxima al 30% con una clara incidencia para las del Grupo III B-C El término medio de procedimientos quirúrgicos, aumenta de una forma importante para las pseudartrosis en fracturas abiertas y de forma exponencial para las abiertas infectadas.

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Cursos de Actualización

Como factores determinantes en todos los segmentos, aparece la síntesis inadecuada y el no control de la rotación. Las diastasis del foco no superiores a 5 mm son bien toleradas en el segmento tibial y femoral, por los efectos favorables de la biocompresión y de la carga. Al contrario que en el segmento humeral en el cual la diastasis del foco igual o superior a 5mm es un factor desencadenante, al trabajar el húmero en descarga.

Los factores de tabaquismo, diabetes, alcoholismo o la desnutrición, no actúan como desencadenantes en nuestra series, pero sí pueden actuar como cofactores favorecedores, si existe fracaso mecánico o vascular del foco de fractura. Los tiempos medios de incapacidad laboral alcanzan el año para las pseudoartrosis asépticas y supera los 20 meses o los dos años para las sépticas.

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PSEUDOARTROSIS

metáfisis o diáfisis siendo estas las más frecuentes. Por ello hay autores que denominan a las fases iniciales de una pseudoartrosis. a pesar de una correcta inmovilización nunca llega a consolidar. Brinker et al (1. etc. L. Sin embargo. Antineoplásicos. CONCEPTO La pseudoartrosis es una complicación de las fracturas que se enmarca dentro de las llamadas complicaciones óseas tardías de las fracturas. Madrid 1. – Movilidad anómala indolora a nivel del foco. Corticoides a altas dosis así como los AINES como la indometacina interfieren además en la consolidación. aceptando como límite de tiempo esos 9 meses.Fractura de húmero incial y pseudoartrosis tras el tratamiento ortopédico. Figura 1. quimioterápicos Hidantoínas. J. tratándose antes de llegar a ese punto. mientras que la pseudoartrosis. 2.PSEUDOARTROSIS A. el retardo de consolidación y la pseudoartrosis. López-Durán Hospital Clínico San Carlos. aunque en nuestro medio lo normal es que no lleguen a ser indoloras porque no se permite la evolución clínica hacia una pseudoartrosis establecida. – Tabaco: la toxicidad sobre los pequeños vasos favorece el desarrollo de pseudoartrosis. desórdenes tiroideos y paratiroideos). – Esclerosis de los bordes de la fractura y pseudocápsula periostal. Para poder considerarse como pseudoartrosis deben aparecer los siguientes signos: – En las fracturas diafisarias. cierre completo del canal medular por un opérculo óseo. Es difícil encontrar en la actualidad este cuadro totalmente desarrollado. Colino. enfermedad de Paget. 35 . interfiere en la consolidación cuando la dosis supera los 5000 rads. por este orden: déficit de vitamina D. ETIOPATOGENIA En el desarrollo de la pseudoartrosis influyen una serie de factores que podemos resumir en generales. la hipovitaminosis D al alterar la mineralización ósea. locales y debidos al tratamiento: Factores generales: – Carencias nutricionales: avitaminosis como el escorbuto debido a su interferencia en la síntesis de colágeno.2) encontraron que los desórdenes endocrino-metabólicos más frecuentes en pacientes con pseudoartrosis eran. En los trastornos cronológicos de la consolidación de las fracturas se diferencian desde el punto de vista teórico dos cuadros. alteraciones en el balance de calcio. otros autores distinguen ambos procesos describiendo el retardo de consolidación como un retraso en la evolución del callo de fractura cuya consolidación se acaba produciendo sin variar el tratamiento (en un periodo de hasta 9 meses). apareciendo en su capa celular más interna tejido de características similares a una sinovial con producción de líquido y fibrocartílago (Fig 1). Tejada. Rodríguez. – La radiación. hiperparatiroidismo. heparina y dicumarínicos a dosis elevadas administrados durante tiempo prolongado interfieren en la evolución del callo. Se denomina pseudoartrosis a la falta absoluta de consolidación de una fractura apareciendo una falsa articulación a nivel del foco de fractura. – Hepatopatías y alteraciones metabólicas múltiples: hipercortisolismo. – Fármacos: anticoagulantes. hipogonadismo central. Puede localizarse en epífisis. retardos de consolidación. G.

La pseudoartrosis llega a hacerse indolora y puede sustituir al movimiento de la articulación vecina en las fracturas metafisarias (Fig. – Fracturas infectadas. 3). cuello femoral. – Fracturas multifragmentarias. con aporte vascular alterado. Placa de húmero y su evolución a la pseudoartrosis. La aparición de dolor se despierta a la palpación y a los intentos de movilización pasiva interfragmentaria forzada en las primeras fases. – Reducción abierta mal indicada. En las pseudoartrosis muy antiguas al cabo de años puede desaparecer el dolor. hay además claros signos inflamatorios: tumefacción. o no mantienen la inmovilización un periodo de tiempo suficiente. calor. como en las pseudoartrosis de la diáfisis femoral tras enclavado. clavos no fresados . B. – Material de osteosíntesis incorrectamente indicado y/o aplicado: placas con un número insuficiente de tornillos. Boyd et al (3) encontraron que las pseudoartrosis eran más frecuentes en: – Fracturas abiertas. en traumatismos de alta energía que producen un gran despegamiento perióstico y lesión de las masas musculares. Pseudoartrosis congénitas. El diagnóstico de interrupción de la consolidación de la fractura es fácil cuando esta detención lleva tiempo: se mantiene el dolor y la impotencia funcional del miembro más allá del plazo razonable para la consolidación de una fractura concreta sabiendo que cada metáfisis y diáfisis tiene un ritmo diferente tabla I. cuyo dolor se localiza más en la rodilla que a nivel del foco de fractura y puede llevar a diagnósticos e incluso actuaciones terapéuticas erróneas. fluctuación si se forman abscesos y después su fistulización. Clínicamente se manifiestan por dolor con la solicitación funcional dolor que tiene expresiones distintas según el tratamiento que haya recibido la fractura. Pseudoartrosis cuello húmero con movilidad anormal. yesos almohadillados que no inmovilizan en las fases iniciales el segmento de miembro suficiente (las 2 articulaciones a la diáfisis fracturada) y no permiten los estímulos funcionales necesarios como la carga en los miembros inferiores. etc. clínicamente se define como la ausencia de consolidación pasados 9 meses de la lesión con persistencia de cierto grado de movilidad del foco fracturario. FACTORES DEBIDOS AL TRATAMIENTO: – Fracturas con tratamiento ortopédico inadecuado. Con los tratamientos ortopédicos el dolor se refiere al foco de fractura y aparece con la carga. polo proximal del escafoides. (Fig. Clavo roto. En las fracturas tratadas quirúrgicamente el dolor se manifiesta en ocasiones referido a otras zonas. activas o latentes que según Merle d’Aubigne suponen entre el 8 y el 25% de los casos de pseudoartrosis. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN Una pseudoartrosis. rubor. 36 . Figura 3. En las pseudoartrosis infectadas. 2) 3. Tabla I Tiempos de consolidación normales Fracturas diafisarias LOCALIZACIÓN Clavícula Húmero proximal Húmero distal Cúbito y radio Fémur Tibia Fracturas metafisarias TIEMPO MEDIO 6 semanas 6 semanas 8 semanas 16-20 semanas 13-19 semanas 20 semanas LOCALIZACIÓN Húmero Cúbito proximal Fémur proximal Fémur distal Tibia proximal Tibia distal TIEMPO MEDIO 10-12 semanas 6 semanas 8-10 semanas 14-17 semanas 8-10 semanas 8-10 semanas Figura 2. generalmente del fragmento medio.Cursos de Actualización Factores locales: Localizaciones anatómicas concretas en las que la fractura determina la inestabilidad de uno de los fragmentos y además su devascularización: odontoides.

Brinker MR. cuando la imagen radiográfica no es clara. Brinker MR. Nonunions: Evaluation and Treatment. parálisis más o menos extendidas del plexo braquial. Estos datos son más claros cuando el cuadro está totalmente desarrollado. b . cuando muestran continuidad a través del foco de fractura es señal del restablecimiento de la circulación medular. etc. Aspecto de la pierna de una pseudoartrosis tibia distal. Earthman TP. antes de que la histología sea completa. etc. Management. J Orthop Trauma.Pseudoartrosis INSPECCIÓN Junto al dolor hay que valorar el aspecto del segmento esquelético afecto en cuanto a: Asimetría: acortamientos que tienen un significado diferente en los miembros superiores y en los inferiores.más de 10 cm. para lo cual hay que recurrir a pruebas complementarias: Datos radiográficos: – Persistencia de la línea fracturaría e incluso ensanchamiento de la misma más allá del tiempo considerado como normal para la consolidación. la medulografía intravenosa.B. mal rotación. La movilidad anormal es otro de los datos a considerar y unas veces puede manifestarse con los movimientos activos. En los casos de duda junto a las proyecciones clásicas AP y L. 2007. 2. pérdidas de masa muscular. deben hacerse además proyecciones oblicuas y radiografías forzadas. Jupiter JB. Deformidad: angulación. Exploración neuro-vascular del segmento distal: reconstrucción vascular previa en las fracturas abiertas IIIC. Estado de las partes blandas: Cobertura cutánea. La TAC y la RNM permiten un análisis más pormenorizado del callo y valorar la existencia de trabéculas puente como se explica en el capítulo correspondiente. Observations on Non-Union of the Shafts of the Long Bones. Philadelphia: W. Boyd HB. J Bone Joint Surg (Am) 1961. Al cabo de 4 a 6 meses de la fractura.Brinker MR. Monla YT. La medulografía busca demostrar la replección de los sistemas venosos endomedulares. Fístulas y exposición ósea (Fig. (eds). 1. Lesiones irrecuperables del nervio tibial posterior y anestesia de la planta del pie. coloquialmente llamadas apretadas y que Paley y Catagni (4) consideran como A2. debe recurrirse a otras exploraciones complementarias como son la gammagrafía. como en las pseudoartrosis de la diáfisis humeral donde los pacientes pueden girar casi 180º el segmento distal del miembro superior. 2003:507-604. BIBLIOGRAFÍA 1. Ilizarov treatment of tibial nonunions with boné loss. cicatrices con retracciones. injertos previos. Lipinski SW. Es importante la falta de progresión del callo o la persistencia de la misma imagen fracturaría a lo largo de 3 controles radiográficos mensuales consecutivos. O'Connor DP. 37 . Clin Orthop 1989. Figura 4. el pie equino. c .de 0 a 2 cm. Hay pseudoartrosis que tienen muy poca movilidad. and Reconstruction. Levine AM. et al. Nonunions: Evaluation and Treatment. d . Rigideces articulares como el flexo de rodilla. pero es preciso hacer el diagnóstico en las fases iníciales. paso previo a la consolidación. 241:146-65. TAC y la RNM. Saunders. 4). Wiley JH.de 6 a 10 cm. Paley D. En los inferiores habrá varios niveles de gravedad: a . Catagni M. En otras ocasiones la movilidad anormal sólo se aprecia con las maniobras exploratorias de forma pasiva. 43-A:159-168. with a Statistical Analysis of 842 Patients. 4. Browner BD. En: Trauma: 3. En: Skeletal Trauma: Basic Science. 21:557-70. Metabolic and endocrine abnormalities in patients with nonunions.de 2 a 6 cm.

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PRADIOLOGÍA EN PSEUDOARTROSIS .

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7 y 8). si bien la TC proporciona una mayor resolución espacial (Fig. de líquido sinovial interpuesto (signo de falta de consolidación). La señal de médula ósea normal en secuencias T1 es garantía de ausencia de necrosis. segmentarias. con reconstrucción tridimensional. como son las fracturas desplazadas. el grado de separación de fragmentos. y desde el punto de vista radiológico interesan los factores locales inherentes al tipo y grado de traumatismo . fracturas transversales en huesos tubulares. se considera pseudoartrosis a una zona de interrupción cortical y trabecular. más que por la imagen. También la TC permite visualizar mejor la zona de interrupción ósea en regiones anatómicas complejas. esclerosis e irregularidad de los bordes. Diversos factores condicionan la evolución a pseudoartrosis. para establecer el tratamiento adecuado. hueso afectado. 10). 11) y debe recomendarse SPETC-TC con leucocitos marcados. la existencia de edema (hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2) es un signo muy inespecífico. La TC muestra bien el gas en partes blandas y la RM el edema tanto óseo como de partes blandas y la posible existencia de fistulas y colecciones. o las pseudoartrosis inducidas por inadecuada inmovilización con dispositivos de fijación interna (Fig. una vez establecida la pseudoartrosis. Tanto la TC como la RM son de utilidad para detección de infección concomitante y favorecedora de una falta de consolidación. la TC se ha mostrado útil en la detección precoz de las diversas variedades para la adecuada planificación terapéutica. y la no unión o pseudoartrosis propiamente dicha (no hay cambios en los signos entre 6 y 9 meses después de la lesión) viene dada. y debe realizarse no sólo en la fase inicial del traumatismo. tanto en el diagnóstico de la lesión inicial. La Resonancia Magnética (RM). y que facilitan su aparición. sino también la existencia de posibles desplazamientos que favorecen la no unión y la posible repercusión sobre estructuras adyacentes (Fig. La demostración de esclerosis. de allí su gran impacto en el manejo de este tipo de pacientes (Fig. es semejante en RX y TC. 9). sugerente de necrosis avascular. y también en pseudoartrosis hipertróficas. sino en los controles evolutivos.1). La radiología convencional visualiza bien la forma clásica de presentación pero las técnicas actuales de Tomografía Computarizada (TC). zonas con posible déficit vascular.L. Sin embargo. un fragmento es hipointenso en secuencias T1 y T2 indica necrosis avascular (Fig. fracturas intracapsulares tipo III y IV en la cadera y en general todas aquellas que impliquen o sufran una inmovilización insuficiente.RADIOLOGÍA EN PSEUDOARTROSIS M. con separación. ya que puede darse tanto en necrosis como en las otras fases de curación de una fractura. visualiza peor las zonas de interrupción cortical pero identifica mejor la lesión del hueso trabecular y detecta las zonas de fibrosis y matriz cartilaginosa propias de la fase reparativa y en ocasiones. Hospital Clínico Madrid Radiológicamente. conminutas. que no sólo muestran mejor la zona de pseudoartrosis. 2). En huesos como el escafoides en el que la no unión es más frecuente en las fracturas del polo proximal y en las desplazadas o inestables. como puede suceder en zonas de transición de injertos óseos u otro tipo de intervenciones. si bien en dependencia de diversos factores estos criterios de RM pueden ser también inespecíficos (Fig. como una vez desarrollada. 3) (Fig 4). presencia o no de infección u osteonecrosis. Por el contrario. RESUMEN La tomografía computarizada es una técnica imprescindible para la prevención de las pseudoartrosis de origen mecánico. La diferencia entre el retraso de consolidación (no hay signos de consolidación en la semana 20). debido también al significado inespecífico de la captación de contraste. y extensión o no intraarticular. No está demostrada la utilidad de la RM con contraste para evaluar viabilidad del fragmento pre y postinjerto. para prevenir esta complicación. como la TC multidetector. existencia de rotación o angulación. Vega González Servicio de Diagnóstico por Imagen. por el tiempo transcurrido desde la lesión inicial (Fig. además de detectar las lesiones “ocultas” en la fase inicial de la lesión. 41 . como los extremos proximales de húmero y fémur. 5. 6. en las que el callo óseo externo o los propios materiales de fijación pueden enmascarar la zona de pseudoartrosis. permiten la obtención de imágenes en sagital y coronal y 3D de alta resolución.

c) posteriormente tratada con prótesis. Fig. 42 . Fig. Forma hipertrófica de pseudoartrosis en a) clavícula derecha y b) tibia.Cursos de Actualización Fig. Fig. 3. y superior (C). visión anteroinferior (B). b) no se visualiza la línea de fractura. La TC post-tratamiento en c) cortes axial y d) coronal. intracapsular. mostró desplazamiento anterior del cuello femoral y no unión. 1. a) Fractura basicervical b) evolucionada a necrosis avascular de cabeza femoral y falta de consolidación. así como en reconstrucciones 3D. Fractura basicervical. 2. c). pero se observa acortamiento del cuello femoral y troquíter rotado. En la RX simple a. visualizable en corte axial (A). 4. pseudoartrosis atrófica. y masa de partes blandas. Fractura de clavícula con desplazamiento superior del fragmento proximal y anterior del fragmento distal.

mejor detectada en TC. 6. Fig. en paciente con pseudoartrosis (flecha) tras injerto y fijación interna. 7. Pseudoartrosis hipertrófica de una fractura transversal de tercio distal del fémur tratada con dispositivo de fijación interna ya retirado. RX simple. Pseudoartrosis en porción proximal de zona de transporte óseo. a) RX simple y b) TC de tibia. Visión 3D. Cortes TC sagital y coronal 43 . c).Radiología en pseudoartrosis Fig. b). 5. Fig. a).

Cursos de Actualización Fig. sagital T1 postcontraste y el axial STIR. 8. Pseudoartrosis de fractura segmentaria y conminuta. El estudio TC muestra en c) cortes sagitales y d) axiales hipertrofia ósea. conminución y gas en partes blandas. a) tratamiento inicial con fijación externa. b) pseudoartrosis. la fractura con severo edema óseo y de partes blandas y fístula en cara anterointerna de la pierna. sin claras colecciones. Se realizó e) RM. corte coronal en T1. recomendando la realización de estudio SPETC-TC con leucocitos marcados. sugerente de infección. f) Reconstrucción 3D. 44 .

45 . B). 11. Paciente con a) traumatismo abierto de tibia y vasos poplíteos y sospecha de infección. Interrupción ósea. b) RM severo edema óseo en tibia y partes blandas que muestra gas tambien c) en el TC que mostraba gas. esclerosis. 9. 10. Fig. en relación con necrosis avascular del mismo. Fig.Radiología en pseudoartrosis Fig. SPETC –TC con leucocitos que confirmó infección. quistes subcondrales. Hipointensidad del polo proximal del escafoides proximal (flecha) en T1 y T2 (A. d) Cinco meses después imagen compatible con retraso de la unión. en secuencia eco de gradiente T2 . con líquido y tejido fibroso interpuesto entre los dos fragmentos ( C). detectables tanto en RX simple a) como en TC de escafoides b) compatibles con necrosis avascular al menos del fragmento proximal.

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LA PSEUDOARTROSIS EN LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA .

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dan lugar a un aumento de la captación del radiotrazador. en el retraso de consolidación de las fracturas y en las fracturas por fatiga. por lo que si se observa un incremento de la captación fuera de la distribución fisiológica del radiotrazador será sugerente de proceso infeccioso-inflamatorio (Fig. La gammagrafía ósea no está indicada en el diagnóstico y manejo de la mayoría de las fracturas. Éstos se acumulan dependiendo de la intensidad de la actividad osteogénica. fijándose por quimioabsorción de los difosfonatos al componente mineral de hidroxiapatita de la matriz ósea y a la colágena inmadura por parte del 99mTc. En el estudio con HMPAO-99mTc se extrae sangre del paciente. En la pseudoartrosis atrófica o avascular ocurre todo lo contrario. pero lo está en el caso de las fracturas ocultas en huesos pequeños de las manos y los pies. 2) el estudio con difosfonatos marcados con 99mTc. 2). En el caso de sospecha de infección de la pseudoartrosis (Fig. Hospital Clínico San Carlos. los difosfonatos marcados con 99mTc no son suficientes. ya que tanto la formación de hueso como la inflamación e infección. Esta captación del radiotrazador aumentada es debida al contenido en calcio y la gran vascularización de la zona esclerosa que rodea a la falsa unión. que aúnan la sensibilidad de la gammagrafía ósea con la precisa localización anatómica y morfología que proporciona la TAC. Los principales radiofármacos que se utilizan corresponden al MDP-99mTc (metilen difosfonato) y al HDP-99mTc (hidroximetilen difosfonato). así como procesos benignos de diversa índole. como la SPECT-TAC. 49 . Si existe infección habrá un incremento notable de la captación del radiotrazador respecto al estudio con tecnecio. estos radiofármacos se distribuyen rápidamente en el líquido extracelular y son captados por el hueso. Madrid La gammagrafía ósea es una exploración de la Medicina Nuclear indicada en patologías osteoarticulares como son los tumores y metástasis. lo que permite una valoración precisa del estado funcional óseo. La gammagrafía ósea destaca. El estudio con 67Ga debe compararse con un estudio con tecnecio. sobre todo. Si existe sospecha de infección. Tras su inyección intravenosa. se caracteriza por presentar un defecto en la fijación del radiotrazador en ese nivel. se marcan con 99m Tc y se vuelven a inyectar al paciente. aumentado su captación en procesos tumorales e inflamatorios. Cardona Arboniés Servicio de Medicina Nuclear. Por su parte. el estudio con leucocitos marcados no necesita comparación con un estudio con tecnecio y es más específico de infección que el Galio. 1) (Fig. Además. por aumento de la vascularización en la zona. El 67Ga se transporta y se extrae igual que el hierro y se fija a los neutrófilos debido al contenido en lactoferrina de los lisosomas. en la actualidad se cuenta con equipos híbridos. de la cantidad de flujo sanguíneo y del contenido de calcio. En estos casos se utilizará el citrato de Galio-67 o los leucocitos marcados con 99mTc (HMPAO-99mTc) (Fig1). aumentado la captación en procesos infeccioso-inflamatorios. por tener una elevada sensibilidad para detectar cambios metabólicos en el hueso de forma muy precoz. como hemos comentado anteriormente. En la pseudoartrosis hipertrófica o vascular se observa una persistencia en la captación del 99mTc tras el periodo normal de curación o de los cambios posquirúrgicos de la fractura. En la pseudoartrosis los hallazgos gammagráficos dependeran de su tipo. se separan los leucocitos.LA PSEUDOARTROSIS EN LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA J. no es suficiente e indicamos el citrato de 67Ga o HMPAO99mTc. Si la captación es normal el estudio no será sugerente de proceso infeccioso y si la captación en ambos estudios es similar el estudio será indeterminado.

Estudio con HMPAO. frontal y sagital de miembros inferiores en una sospecha de infección de una fractura. d) estudio con HMPAO-99mTc. el depósito localizado en tibia en la gammagrafía planar está localizado sobre la pseudoartrosis. Figura 4. sugerentes de proceso infeccioso-inflamatorio. Se observa un aumento de la captación en el tejido muscular adyacente a la fractura sugerente de proceso infeccioso-inflamatorio. Uno en el tercio inferior de la tibia derecha y otro a nivel de la planta del pie derecho.Cursos de Actualización Figura 1. por lo que sugiere el diagnóstico de pseudoartrosis infecciosa.Cortes transaxial. El depósito en la planta del pie está localizado en partes blandas. b) TAC con signos de infección (gas) en las partes blandas adyacentes a la pseudoartrosis. imágenes planares laterales. e) SPECT-TAC HMPAO-99mTc. 50 . El proceso evolucionó a una pseudoartrosis. Figura 3. a) radiografía simple de tibia con sospecha de pseudoartrosis infecciosa. c) estudio con HMPAO-99mTc con dos depósitos de radiotrazador de elevada intensidad.Tc . 99m Figura 2. Figura 5.

51 .Histología del callo de fractura Figura 6.

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CLASIFICACIÓN DE LAS PSEUDOARTROSIS .

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En ambas técnicas quirúrgicas el fracaso de la unión ósea será la complicación más temida y frecuente. se produce tras realizar una osteotomía correctora de desalineaciones. el ortopeda se ve muchas veces enfrentado con un problema de consolidación causado por la cirugía. Ser reflejo de la anatomía patológica de la lesión y de su mecanismo de producción. dentro de lo excepcional. 3. 2. 55 . originadas por una fractura de origen traumático o patológico. algunas permanecen prácticamente desconocidas y otras resultan de uso corriente en cualquier sesión clínica. una cuando intentamos hacer una artrodesis. en sí misma. las clasificaciones habituales. Pseudoartrosis tras artrodesis cervical. La difusión y seguimiento de cada una de las clasificaciones ha sido variable. La diversidad de circunstancias que concurren en las lesiones del esqueleto humano dificulta alcanzar una descripción universal de los problemas de la consolidación. se han publicado numerosas clasificaciones de las fracturas y sus complicaciones. anular el movimiento de una articulación para convertir dos huesos en uno (Figura 2). Constituir. Pseudoartrosis adquiridas • Postraumáticas • Postquirúrgicas El origen de la falta de consolidación es un criterio fundamental a la hora de definir el problema. las epifisarias o las de pelvis y será en los huesos largos en los que van a poder aplicarse más adecuadamente. Ser sencilla de manejar. en definitiva el punto de vista desde el que se analizan los casos clínicos y se pueden clasificar los defectos de la consolidación ósea según los siguientes criterios: • Origen • Localización • Grado de severidad y tiempo de evolución • Anatomía del callo • Presencia de infección CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ORIGEN 1. La pseudoartrosis congénita más frecuente.CLASIFICACIÓN DE LAS PSEUDOARTROSIS F. Sin embargo. no existe una única clasificación que cumpla con todos los objetivos antes enumerados. más habituales en la clínica. 4. Ser aplicable a todos los casos que se pueden presentar. es en la tibia (Figura 1). Figura 1. CRITERIOS CLASIFICATORIOS Las clasificaciones vienen determinadas por el criterio o factor que ordena y distribuye las diferentes categorías. Clasificar es la acción o efecto de ordenar las cosas por clases o categorías y tiene como objetivos los siguientes: 1. López-Oliva Muñoz. Pseudoatrosis congénitas 2. Las pseudoartrosis posquirúrgicas se observan en dos circunstancias. Madrid INTRODUCCIÓN La clasificación de los casos clínicos ha sido una tendencia natural o una necesidad en la medicina y. aplicar y memorizar. una guía de las indicaciones terapéuticas. Además. Figura 2. desde antiguo hasta la actualidad. no podemos unificar criterios en fracturas tan dispares en su comportamiento como la de odontoides. Pseudoartrosis congénita de tibia. astrágalo o escafoides con otras de pronóstico más benigno como son las fracturas pediátricas. La otra. Se trata de una entidad nosológica muy diferente de las pseudoartrosis adquiridas. Forriol Campos Hospital FREMAP de Majadahonda. Sin embargo. Las alteraciones en la consolidación de las fracturas también han sido objeto de clasificación. F. conferencia o publicación. tanto en su evaluación como en el tratamiento.

Esta clasificación tiene gran valor pronóstico ya que el potencial reparador residual de la pseudoartrosis es la mayor ayuda que tiene el cirujano para tratar este problema. Retardo de consolidación de una fractura de cuello femoral. según estos autores. Pseudoartrosis epifisarias Intraarticulares Extraarticulares 2. que en una mayoría de casos no permitimos que el retardo se convierta en pseudoartrosis establecida e indicamos el tratamiento mucho antes. Clasificación de Weber y Cech 56 . Sin considerar otros importantes factores locales y generales sabemos que el hueso esponjoso de las epífisis consolida con más rapidez y eficacia que el cortical diafisario y según la localización las pseudoartrosis las podemos dividir: 1.Cursos de Actualización CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN La localización de la fractura constituye un importante factor pronóstico de la falta de unión. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ANATOMÍA DEL CALLO Weber y Cech (2) definieron con este criterio la clasificación más clásica y utilizada de las pseudoartrosis. a partir de los cuales ya se considerarían pseudoartrosis (Figura 3). La observación del aspecto anatómico del callo permite. el retardo de consolidación es un concepto temporal en la valoración de la evolución de una fractura. En la actualidad ha cobrado aún más importancia ya que tratamos con más diligencia o impaciencia las fracturas que no consolidan en el tiempo esperado. una referencia de la severidad del problema de consolidación pero no aporta datos sobre la reactividad residual del hueso frente al proceso reparativo que tiene gran importancia pronóstica. • Retardo de consolidación • Pseudoartrosis – Tipo A: Pérdida ósea < 1cm A1: móvil A2: rígida A2-1: sin deformidad A2-1: deformidad – Tipo B: Pérdida ósea >1 cm B1: defecto óseo-no acortamiento B2: acortamiento –no defecto B3: defecto óseo + acortamiento Realmente. Pseudoartrosis metafisarias 3. Figura 3. Pseudoartrosis diafisarias CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SEVERIDAD Y LA EVOLUCIÓN Paley et al (1) propusieron su clasificación en la que incluyeron el término de retardo de consolidación para aquellas fracturas que no habían consolidado entre 6 y 9 meses. como ocurre en las fracturas de cuello del fémur (Figura 4). Figura 4. La clasificación de Paley es muy descriptiva desde el punto de vista radiográfico que constituye. la definición temporal de retardo sólo es aplicable a la diáfisis de los huesos largos ya que en otras localizaciones 6 meses puede ser demasiado tiempo para no hacer nada. de tal modo. Los cambios sociales y los avances de la cirugía han permitido que la recuperación funcional esperada por los pacientes y por nosotros mismos sea cada vez más rápida. Por esta circunstancia. Antes hemos destacado la dificultad de aplicar conceptos universales a todas las fracturas debido a la diversidad del proceso curativo de cada hueso y localización. indudablemente. definir la situación vascular de los fragmentos de la fractura no consolidada (Figura 5). Clasificación de Paley Figura 5.

El hueso puede crear tejido reparativo pero la falta de estabilidad no lo permite creándose un callo hipertrófico que intenta estabilizar el foco para favorecer la consolidación (Figura 6). una excelente capacidad reparativa. la pseudoartrosis y la infección.¿es posible clasificar las fracturas según estos factores?. ¿disponemos de escalas de evaluación de las características y pronóstico de las pseudoartrosis? La génesis de un fracaso de consolidación está condicionada tanto por factores generales como locales. por tanto. el tipo B de Paley o el F de Weber y Cech: el defecto óseo (Figura 7). El retraso de consolidación y las pseudoartrosis son de causa multifactorial (4-8) por lo que la existencia de una escala de valoración de pseudoartrosis debería tener en cuenta los principales factores que concurren en su génesis y. también. Entre los factores generales destacaremos el tabaco. nosotros (10) hemos introducido y empleado una escala de severidad de las fracturas (tabla II) y las características de las pseudoartrosis (tabla III). Si ambos son elevados el callo será más hipertrófico. la interposición de partes blandas o la infección. A pesar de este potencial. el hiperparatiroidismo o el estado nutricional. finalmente. la enfermedad de Paget. los factores locales más influyentes serían la lesión de partes blandas.Clasificación de las pseudoartrosis – Hipervasculares o hipertróficas A: pata de elefante B: casco de caballo C: oligotróficas – Avasculares o atróficas D: cuña de torsión E: conminuta F: defecto óseo G: atrófica Las pseudoartrosis hipertróficas presentan una buena vascularización y. la movilidad en el foco. la diabetes. La infección se puede asociar a pseudoartrosis hipervasculares pero es más frecuente en las avasculares contribuyendo a la desvitalización de los fragmentos y a la detención del proceso reparativo. que permite cuantificar la gravedad y pronóstico de cada caso. Así. Por su parte. el hueso irradiado. ESCALAS DE VALORACIÓN DE PSEUDOARTROSIS Además de las clasificaciones cualitativas es posible ordenar las patologías de forma cuantitativa empleando uno o varios criterios puntuables. El más importante es la inmovilización del foco. las características más importantes de la falta de unión que definen su gravedad y pronóstico. La aplicación de estas escalas a cada caso permite establecer la gravedad de la situación según el o los criterios dados. la conminución. Con esta cotación es posible conocer la influencia de la severidad de la fractura inicial y las características de la pseudoartrosis en la Figura 6. de tal modo que el patrón morfológico de la pseudoartrosis infectadas será. Basándose en estos antecedentes y en la importante incidencia de las fracturas y sus complicaciones en el medio laboral. • No infectadas • Infectadas – No fistulizadas • Quiescentes • Activas – Fistulizadas El tratamiento actual de las infecciones óseas está basado en la resección radical del hueso infectado. la consolidación no ha tenido éxito por la falta de algún otro factor. la diástasis de los fragmentos. 57 . Pseudoartrosis hipertrófica de tibia y peroné Figura 7: Defecto óseo tras resección de un foco de pseudoatrosis infectada. vascularización y movilidad se convierten en los condicionantes del aspecto anatómico de las pseudoartrosis. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PRESENCIA DE INFECCIÓN La infección de una pseudoartrosis es la suma de dos importantes complicaciones de las fracturas. ¿Existen factores predictivos que permitan evaluar el riesgo de falta de unión ósea?. Tscherneet al (9) tuvieron en cuenta muchos de estos factores al clasificar las fracturas cerradas según su severidad en cuatro grados como refleja la tabla I. que empeora drásticamente el pronóstico (3). Y por último. la enfermedad vascular periférica.

Esta escala fue desarrollada en una revisión retrospectiva de ciento cuarenta y seis fracturas con signos clínicos y radiográficos de falta de consolidación. Algunas características de la pseudoartrosis tienen influencia significativa en el resultado del tratamiento. valor predictivo. diabetes. reproductibilidad intraobservador y reproductibilidad interobservador. En el futuro. Nuevos avances en el conocimiento de la evaluación del proceso reparativo permitirán definir nuevas clasificaciones pronósticas y establecer los algoritmos de tratamiento. Algunos autores (11) han destacado la importancia de la imagen por resonancia magnética para evaluar el proceso reparativo de algunas pseudoartrosis. es posible avanzar hacia escalas cuantitativas que establezcan criterios terapéuticos y pronósticos. En resumen Las clasificaciones existentes son antiguas pero conocidas. De acuerdo con nuestra escala los pacientes con pseudoartrosis que presentan puntuaciones inferiores a 10 puntos presentan un alto índice de curación con el tratamiento estudiado y por ello un pronóstico más favorable. enfermedad vascular. También los análisis y marcadores bioquímicos permitirán conocer la eficiencia o potencial residual de la curación de un retardo de consolidación (12).64 puntos (5-16 puntos). etc) eficacia de un tratamiento dado. de 1 a 3. mientras que la severidad inicial de las fracturas no influyó en los resultados del estudio. los avances en el diagnóstico y evaluación de las pseudoartrosis permitirán establecer los factores predictivos más adecuados y precisos que se sumarán a los mencionados. La escala cuantitativa puntúa. enfermedad vascular.100 No Cerrada No 2 Metafisaria 25 – 75 3 fragmentos Abierta grado I y II Contusión (hematoma) 3 diadfisaria <25 > 3 fragmentos Abierta grado III Extensiva (desvitalizada) Se suma 1 punto en caso de factor general agravante (tabaco. empleadas y aceptadas por una mayoría. diabetes. 58 . Sin embargo. Las características de la pseudoartrosis puntuaron de media 11.10 severa Drenaje continuo Atrófica Inestable o fracaso material Se suma 1 punto en caso de factor general agravante (tabaco.1 puntos (6-19 puntos). En la actualidad tenemos en marcha estudios que valoren las diferentes cualidades que debe cumplir toda escala: valor discriminativo. etc) Tabla 3 Escala FREMAP para la evaluación de las características de las pseudoartrosis Puntuación Movilidad Dolor (EVA) Inflamación Infección Tipo Estabilidad 1 No 0 No No Hipertrófica Fijación estable 2 Moderada 1–5 Moderada Drenaje ocasional Oligotrófica Osteolisis 3 importante 5 . tratadas mediante campos electromagnéticos pulsátiles. Puntuación Fractura Desplazamiento (%) Conminución Situación piel Lesión partes blandas 1 Epifisaria 75 . diferentes variables clínicas y radiográficas previas al tratamiento. Clasificación de Tscherne de la severidad de las fracturas Grado C0 C1 C2 C3 Fractura Simple Leve Moderada Compleja Partes blandas Poca o ninguna Contusión superficial Contusión profunda Lesión severa Tabla 2 Escala FREMAP para la evaluación de la severidad de la fractura inicial. aplicabilidad.Cursos de Actualización Tabla I. La severidad de la fractura inicial media según la escala fue de 11.

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ESTIMULACIÓN BIOLÓGICA: AUTOINJERTOS

ESTIMULACIÓN BIOLÓGICA: AUTOINJERTOS

C. Vicario Espinosa Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo

INTRODUCCIÓN El correcto tratamiento de cualquier pseudoartrosis está basado en la estabilidad mecánica, el adecuado aporte vascular y un estímulo biológico. Dentro de los estimuladores biológicos de la consolidación ósea, el autoinjerto constituye desde comienzos del siglo XX el patrón oro (1,2). Por ello, en la actualidad y a pesar de las numerosas alternativas disponibles, continúa siendo el injerto óseo más empleado (3). El autoinjerto óseo, además de mantener propiedades como osteoconductor y osteoinductor, características de otros tipos de sustitutos óseos, mantiene una capacidad osteogénica definida como la propiedad de sintetizar hueso nuevo en el receptor proveniente del injerto (4,5). Los autoinjertos vascularizados añaden otra ventaja como es el aporte vascular, que constituye otro de los pilares del tratamiento de las pseudoartrosis (6). Aunque difícil de sistematizar, se pueden utilizar distintos tipos de autoinjertos en el tratamiento de la pseudoartrosis, autoinjerto de cresta ilíaca, aspirado de médula ósea, el recambio de clavo intramedular fresado y los injertos vascularizados. AUTOINJERTO DE CRESTA ILÍACA Aunque se puede obtener autoinjerto esponjoso de otras localizaciones (fémur distal, trocánter mayor, tibia proximal, radio distal, etc), es la cresta ilíaca la zona más frecuentemente empleada. Se ha demostrado además que los huesos de origen membranoso como el iliaco tienen más capacidad osteoinductiva que los de origen encondral (huesos largos) (7). Las células del injerto responden a estímulos locales y liberan factores de crecimiento que favorecen la angiogénesis y la formación ósea (5). En la literatura existen numerosas referencias de la eficacia del autoinjerto de cresta ilíaca en el tratamiento de la pseudoartrosis, situándose su tasa de éxitos entre el 87 y el 100% (4), ya sea en pseudoartrosis atróficas de tibia, de otros huesos largos, en casos recalcitrantes e incluso para completar la consolidación de los alargamientos óseos. Además, el autoinjerto se puede asociar a otros promotores de la consolidación ósea como el concen-

trado plaquetario, logrando buenos resultados en pseudoartrosis diafisarias (8). El principal inconveniente del autoinjerto de cresta ilíaca son las complicaciones en el sitio donante, algunas muy graves como pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas, inestabilidad pélvica, etc; otras graves, hasta en el 8%, como infecciones y hematomas; y dolor que en algunas series llega hasta el 38% (4), aunque en ocasiones son series que introducen estas tasas de complicaciones para defender el uso de otros sustitutos óseos. Como señalan Sen y Miclau (4), en el tratamiento de las pseudoartrosis, “el injerto de cresta ilíaca continúa siendo la única fuente disponible de injerto osteogénico, osteoinductivo y osteoconductivo que contiene células precursoras viables (...) por ello continúa siendo el patrón oro para el tratamiento de la pseudoartrosis”. ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA Su mecanismo de acción es osteogénico y osteoinductivo por la presencia de células progenitoras viables. La morbilidad que provoca es escasa. Se ha empleado también con diversas técnicas de concentración con tasas de fusión entre el 62 al 90% (4,9). Sin embargo, no se conoce cómo puede la inyección de un aspirado de médula ósea promover la consolidación de una pseudoartrosis sin el necesario desbridamiento quirúrgico. Por tanto, en la actualidad su papel en este tipo de tratamientos es coadyuvante. EL FRESADO EN EL RECAMBIO DE CLAVO INTRAMEDULAR Es un tratamiento eficaz en los casos de pseudoartrosis atróficas e hipertróficas diafisarias de huesos largos, con tasas de consolidación que oscilan entre el 76 y el 96% (10,11). Desde el punto de vista biológico este tipo de técnicas pueden considerarse como una variante de autoinjerto ya que se ha descrito la presencia de células óseas viables en los productos del fresado intramedular (10). AUTOINJERTOS VASCULARIZADOS Los autoinjertos vascularizados actúan como soporte mecánico y aporte vascular y biológico pero debido a que

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Cursos de Actualización

introducen una mayor complejidad técnica, se reservan para los casos más complejos como en infecciones, graves defectos estructurales, etc (6). Existen numerosas clasificaciones de los autoinjertos vascularizados, pero la principal distinción es la necesidad de anastomosis vascular, que los diferencia en libres y pediculados. Entre los injertos libres, el más empleado es el de peroné, habiéndose publicado excelentes resultados en casos de pseudoartrosis infectadas, recalcitrantes, con defectos óseos, etc (6.12). Por su parte, los injertos pedicu-

lados más habituales son los empleados en cirugía de la mano, sobre todo en la pseudoartrosis de escafoides, y se han descrito una gran variedad, de radio distal, cúbito, segundo metacarpiano, etc (6,13). RESUMEN Los autoinjertos ofrecen una amplia gama de posibilidades en el tratamiento de los defectos de consolidación, con unos resultados claramente satisfactorios, una escasa tasa de complicaciones, y aún no han sido mejorados por ningún otro tipo de sustituto óseo.

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ESTIMULACIÓN BIOLÓGICA: MENSAJEROS CELULARES Y BMP .

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β 5) y forma parte de la superfamilia TGFβ en la que se incluyen las BMPs. Universidad de Valencia INTRODUCCIÓN Los procesos biológicos son regulados por intermediarios químicos. matriz ósea Función Estimula la proliferación de células mesenquimales Promueve la diferenciación de células mesenquimales a condrocitos y osteoblastos Promueve la diferenciación de células osteoprogenitoras a osteoblastos. otras células vecina de distinto fenotipo (acción paracrina). Es mitogénico para las células mesenquimales. osteoblastos. incluida la curación de las fracturas. La mayoría de factores de crecimiento derivados del hueso son producidos por los osteoblastos y depositados en la matriz hasta que se liberan como consecuencia de un traumatismo (1). A. Gomar Sancho.ESTIMULACIÓN BIOLÓGICA: MENSAJEROS CELULARES Y BMP F. influye en el patrón de formación esquelética. matriz cartilaginosa Células osteoprogenitoras. En los fenómenos de reparación tisular los factores de crecimiento tienen una función fundamental. FACTORES DE CRECIMIENTO TRANSFORMANTE (TGF-Β) (TRANSFORMING GROWTH FACTOR) El factor de crecimiento TGF-β tiene cinco isoformas (TGF-β1 a TGF. Los factores de crecimiento son proteínas producidas por las células. Silvestre Muñoz Unidad de Traumatología. Departamento de Cirugía. células mesenquimales. FACTORES DE CRECIMIENTO Y REPARACIÓN ÓSEA (Tabla 1) Los factores de crecimientos relacionados con la biología ósea son: Factores de crecimiento transformantes (TGF-β) que junto a las BMPs forman parte de la superfamilia de TGF. La TGF-β influye en nume- Tabla 1 Origen y efectos de los principales factores de crecimiento que intervienen en el metabolismo óseo (2) Factor de crecimiento TGF-β (Transforming growt factor) Origen Plaquetas. síntesis de matriz y diferenciación celular y juegan un papel fundamental en la reparación de los tejidos musculo-esqueléticos. osteoblastos IGF (Insuline-like growth factor) PDGF (Platelet-derived growth factor) 67 . condrocitos y osteoblastos Promueve la proliferación y diferenciación de las células osteoprogenitoras Efecto mitogénico sobre células mesenquimales Quimiotaxis para macrófagos BMP (Bone morphogenic protein) FGF (Fibloblastic growth factor) Macrófagos. condrocitos y osteoblastos Matriz ósea. osteoblastos y condrocitos Plaquetas. matriz ósea. que actúan sobre los receptores de membrana de la misma célula u otras de idéntico fenotipo (acción autocrina). incluso a distancia sobre células de localización anatómicamente muy lejana (acción exocrina). Durante la reparación ósea se expresan numerosos factores de crecimiento.β Proteínas mofogenéticas BMPs Factores de crecimiento fibroblástico (FGF) Factores de crecimiento plaquetarios (PDGF) Factores de crecimiento epidérmico (EG) Otros péptidos activos Cada uno de ellos tiene un una composición molecular que se ha identificado in vivo (2). promoviendo fenómenos de división celular. factor de diferenciación y otros de menor interés (2).

El FGF-1a y FGF-2b son los más abundantes en el tejido humano (2). demostrando que mejora el relleno de defectos óseos. Factores de crecimiento fibroblástico (FGF) (fibroblast growth factor). la falta de alguna de ellas en la rata se acompaña de malformaciones congénitas (9). El primero se relaciona con la proliferación condrocítica (14) y el segundo. el primero tiene más potencia osteogena. In vitro han demostrado una acción mitogénica aunque su efecto sobre la consolidación de las fracturas no parece claro. El efecto del IGF-I es mayor cuando se utiliza combinado con TGF-β (16). pero en el relleno de hueso cortical y la consolidación de las fracturas. Factor de crecimiento endotelial (VEGF) (vascular endotelial growth factor) Tienen una función en la angiogénesis durante la reparación de las fracturas (15). la primera aumenta el contenido mineral y acelera la consolidación. dándole el nombre de proteína mofogenética. los efectos sobre la consolidación son limitados y no hay datos que apoyen su uso clínico. cartílago y en las plaquetas. 4 y 7 tienen su función en el crecimiento celular y la formación ósea. con la típica secuencia de reclutamiento y proliferación de monocitos y células mesenquimales.growth factor) tienen efectos en la reparación de las fracturas.12). se considera que tiene un potencial limitado de acelerar la consolidación ósea en la clínica. solo se han conseguido con dosis altas de estas proteínas (2). Experimentalmente en el perro.oteogenic protein 1) se han desarrollado para su uso clínico. y son los factores de crecimiento más importantes en la formación ósea. incluyendo condrocitos y osteoblastos. a dosis diversas y diferente ritmo de dosificación. diferenciación y síntesis de la matriz extracelular. poniendo de manifiesto que mejoran la reparación ósea pero de forma muy limitada. está en relación con la activación de osteoblastos (15). Factores plaquetarios (PDGF) (platelet-derived growth factors) Son secretados por las plaquetas durante las primeras fases de la curación de las fracturas (2). La función TGF-β en la reparación ósea se ha estudiado experimentalmente en animales de pequeño tamaño. fundamentalmente la IGF-I. Proteínas morfogenéticas (BMPs) Las BMPs son también miembros de la gran superfamilia TGF-β. Sólo el subgrupo de BMPs formado por la 2. Los estudios clínicos con estas proteínas se analizarán mas adelante. que ha permitido producirla mediante tecnología recombinante génica. Experimentalmente se ha puesto de manifiesto los efectos favorecedores de la reparación ósea en modelos experimentales de osteotomía y defectos críticos diafisarios en rata (10). Se han obtenido buenos resultados clínicos en las pérdidas óseas de maxilar y la mejora en la integración de implantes dentales. con distintas isoformas. más potente. En general. de las que se libera del coágulo inicial tras un traumatismo. pero el segundo es más abundante en el hueso (2). En 1988 Wozney et al (5) describió la secuencia genética de esta proteína. Agentes como las estatinas. perro (13) y primates. pero mediante osificación membranosa. sólo la rhBMP-2 y rhBMP-7 (OP1. diferenciación a condrocitos y calcificación de la matriz cartilaginosa e invasión vascular asociada a diferenciación osteoblástica y formación de nuevo hueso y médula ósea (7). Los ratones deficientes en estas tres proteínas mueren durante el desarrollo embrionario. los péptidos relacionados con la PTF (PYH-related peptide 68 . Se han utilizado en experimentación animal. todas forman parte de la superfamilia TGF-β excepto la BMP 1 que forma parte de la familia de las proteasas (4). Las BMP 2. Forman una familia de nueve polipéptidos que juegan un papel importante en la angiogénesis y mitogénesis de las células mesenquimales. Una acción importante de las BMPs en la formación de nuevo hueso es que induce la expresión de péptidos angiogénicos (VEGF) mediante acción paracrina en las células mesenquimales endoteliales (8). conejo y primates no humanos se ha conseguido acelerar la consolidación ósea y la maduración del callo de fractura (2). Se encuentra en numerosos tejidos pero especialmente en hueso. facilitan el crecimiento de una gran variedad de células. en otros casos. Factores de crecimiento insulinoides (IGF) (insulina-like growth factor) Tiene dos polipéptidos IGF-I e IGF-II. conejo (11. Aunque la eficacia de las rhBMPs en la reparación ósea es evidente en experimentación animal. No todas las BMPs tienen potencial de inducir nuevo hueso. la segunda aumenta la rigidez del callo óseo (2). Otros péptidos Las hormonas como la paratohormona (PTH) y la somatropina (GH. ya que estimula la quimiotaxis y la actividad de los osteoblastos. además se requieren dosis repetidas. La existencia de estas sustancias ya fue reconocida por Urist (3) que observó que la matriz desmineralizada inyectada en el músculo de la rata. posteriormente identificó una proteína responsable de este efecto. Hasta el momento se han descrito 20 tipos (2). Su implantación ectópica produce hueso por osificación encondral (6). Aunque la mayoría de subtipos de BMP han demostrado su capacidad osteogénica. cordero (12).Cursos de Actualización rosas actividades celulares incluidas el crecimiento. En la década de 1980 se comenzó a conocer que no se trataba de una sola sino de un grupo de proteínas. son la únicas que tienen la capacidad de emitir la señal para inducir la diferenciación de células mesenquimales a osteoblastos. era capaz de provocar hueso nuevo. experimentalmente los resultados son poco concluyentes. 7 y 9 tienen la propiedad de formación de nuevo hueso u osteoinducción (5). Parece que su efecto beneficioso está más limitado a los fenómenos de osificación membranosa.

es el transportador que se utiliza en la BMP de uso clínico. colágena. fosfato tricálcico. Las dosis que se necesitan en el hombre son mucho mayores.5mg/4L y para la rhBMP-2 12mg/8mL (19). El transportador ideal para la BMP debe ser biocompatible. por lo que hay preocupación si el colágeno alogénico tiene efecto inmunológico. b) a las 6 semanas y c) a las 12 semanas. Las únicas BMPs disponibles para uso clínico. pero el tiempo de actuación es insuficiente. aproximadamente el 30%. sin modificar la fijación interna. biodegradable y osteoconductivo. ya que aumenta la actividad osteoclástica (18). Sin embargo estudios con BMP-2 en medio acuoso sólo es detectable localmente hasta 7 días mientras que utilizando el transportador de colágeno. se sigue utilizando con transportador de colágeno tipo I aportado localmente de forma abierta en el foco de reparación ósea. seguida de la liberación continua con una vida media de 3-5 días. hidroxiapatita. la BMP es el que mejor resultado ha obtenido a nivel experimental y se han realizado estudios clínicos. hidrogeles. La BMP es más efectiva si actúa de forma prolongada y para ellos es necesario incorporarla en una matriz que sirva de transportador y se libere poco a poco de manera que actue el mayor tiempo posible. pues una parte de la proteína se une irreversiblemente al mineral (24). Mensajeros celulares y BMP PTH-rP) el péptido derivado de la trombina (TP508) y la pleiotrofina también favorecen la consolidación de las fracturas (17). Control postoperatorio. Aunque recientemente se están investigando formas inyectables de BMP. sigue detectándose a las tres semanas (22). Uso clínico de las BMP Aunque hay evidencia de que todos los factores de crecimiento analizados favorecen la reparación ósea. Se han utilizado numerosos transportadores para los factores de crecimiento: matriz desmineralizada. así como la cantidad de receptores celulares para los factores de crecimiento en los distintos estadios de la reparación ósea dentro del lugar de la fractura varía. En medio acuoso nos permite la inyección local. La inyección de BMP-2 en medio acuoso en el foco de fractura es capaz en la rata de acelerar sustancialmente la consolidación (20). pero luego desciende mucho. Las limitaciones de la aplicación clínica actual de la BMP.Estimulación biológica. obtenidas mediante tecnología recombinate génica son rhBMP-2 y rhBMP-7 (OP1. bioglas y gel de ácido hialurónico (2). y su efecto A B C Figura 1. La dosis de BMP necesaria para conseguir un efecto osteoinductivo depende de la especie animal. Es difícil determinar la dosis y la concentración local para obtener el efecto óptimo. polímeros reabsorbibles. para aplicación local en focos de fractura o pseudoartrosis (Figura 1). tratada con rhBMP-7. pero para conseguir el efecto osteogénico se requieren dosis muy altas de BMP. con formación de gran callo hipetrófico. una dosis baja tiene un efecto osteogénico insuficiente. los transportadores de base mineral tienen también una liberación rápida inicial. sin embargo. La biocinética debe evitar la rápida difusión y mantener la liberación sostenida de BMP (23). Paciente varón de 47 años con a) pseudoartrosis de diáfisis de fémur por osteosíntesis insuficiente de 13 meses de evolución. Para la rhBMP-7 se considera que la dosis terapéutica es 3. El colágeno tipo I en esponja o en polvo. ya que el tipo de células. Incluso se ha demostrado en modelo animal de fractura de tibia que la BMP-7 en medio acuoso tiene mayor efecto que en soporte de colágena (21). pues facilita el depósito de mineral y fija las proteínas no colagénicas que también inician la mineralización (9). siendo mayor cuando mayor es el tamaño de la especie. La BMP en esponja de colágena se libera rápidamente tras su implantación. las condiciones de liberación de BMP son peores. El colágeno tipo I es el transportador utilizado comercialmente con la BMP-7. pero una dosis demasiado alta puede tener efectos negativos.oteogenic protein 1). El fosfato tricálcico y la hidroxiapatita tienen la ventaja como transportador que su estructura cristalina simula la fase mineral del hueso y se puede conseguir pastas de fácil manejo quirúrgico. es que actúa durante un periodo de tiempo relativamente corto y en un determinado momento que no sabemos si es el más adecuado. La capacidad osteogénica de la BMP es dosis dependiente. si interfiere la farmacocinética de la liberación de BMP y si por algún mecanismo limita la acción osteogénica (9). La concentración local es más importante que la dosis total y su eficacia no está influida por las características del paciente (18). por lo contrario. 69 .

A los dos años no había diferencia estadística entre ambos grupos. La otra posibilidad es aplicar localmente el ADN complementario mediante vectores virales. aleatorizado. RESUMEN Aunque la mayoría de factores de crecimiento han mostrado unos efectos prometedores en la consolidación experimental. y que la evaluación clínica y radiográfica la realizó el mismo cirujano que trató la fractura. con rhBMP-7 en fracturas abiertas recientes en 124 pacientes con tratamiento de partes blandas y enclavado intramedular. divididos en tres grupos. en 450 pacientes con fracturas abiertas de tibia. fueron los primeros resultados de uso clínico de la BMP. Risteniene et al (31) pusieron de manifiesto que la adición de BMP-7. En el segundo grupo se realizó el mismo tratamiento quirúrgico. Sin embargo. Tratamiento de la pseudoartrosis El trabajo más importante sobre el tratamiento de pseudoartrosis con BMP es el de Friedlaender et al (35). Se empleó aleatoriamente rhBMP-7 en un excipiente de colágeno tipo I o injerto autólogo. pero aplicando localmente rhBMP2 a dosis de 0. Una forma de terapia génica es transferir a las células in vitro el ADN complementario e implantarlo en el lugar de la fractura (25). Geesink et al (33) fueron los primeros en inducir la curación de defectos de hueso cortical en clínica con rhBMP-7 en colágeno I. McKee et al (29) analizaron en un ensayo prospectivo.75mg/mL. Con la dosis más alta la reducción de segundas intervenciones fue del 44% y el tiempo de curación más corto. en la que se centran actualmente los esfuerzos. 37% y 26% respectivamente. Sin embargo. habían logrado la consolidación clínica y el 75% y el 84% respectivamente mostraban consolidaciones radiográficas. La aplicación de una secuencia de DNA complementaria de un factor de crecimiento a la célula. tratados con BMP purificada humana de hueso donante. (34) en un estudio prospectivo en defectos óseos de tibia comparando la reconstrucción con auto injertos. Jones et al. consiguiendo la curación del defecto en cinco casos. esto es posible con la terapia génica. pero el estudio fue observacional que incluye una amplia gama de tipos de fractura y de diversas localizaciones anatómicas. en el tratamiento de fracturas distales de tibia con fijador externo. permite que esta pueda producir el factor de crecimiento a lo largo de la vida de la célula. Después de 9 meses. En el grupo tratado con rhBMP local tuvo una tasa de intervenciones secundarias significativamente más baja que en el grupo control. y en el tercer grupo 1. Otro estudio (30) sobre 653 pacientes. Govender et al (27) realizaron un estudio multicéntrico prospectivo randomizado utilizando BMP2 sobre esponja de colágena reabsorbible. acelera la consolidación. Los autores consideran que la rhBMP-7 es equivalente al injerto autólogo. El número de pacientes que requirieron una segunda intervención fue 46%. En un estudio reciente de Swiontkowski et al (28) sobre el tratamiento de fracturas abiertas de tibia con adición de rhBMP-2 en el foco de fractura consigue mejorar sustancialmente el índice de consolidaciones. sólo la rhBMP 2 y rhBMP 7 han mostrado un efecto beneficioso en la consolidación en estudios clínicos. Datos favorables al empleo de la BMP es que el 20% de los pacientes que se les tomó autoinjertos presentaban molestias crónicas en el sitio donante y que el riesgo de infección era menor en los pacientes tratados con BMP. el 81% de los pacientes que recibieron rhMBP-7 y el 85% de los que recibieron los autoinjertos. un estudio prospectivo con rhBMP-7. lo que siempre tiene un componente subjetivo importante. En el grupo control se trataron las fracturas solamente con irrigación y desbridamiento de la herida y reducción y fijación interna con clavo endomedular. Todos los pacientes fueron tratados con clavo intramedular. los resultados deben ser valorados con precaución dada la heterogeneidad de los pacientes en cuanto a tratamientos previos. Experiencia clínica con las BMP Estímulo de consolidación de las fracturas Riedal et al (26) publicaron las primeras experiencias con rhBMP-2 sobre esponja de colágena reabsorbible en fracturas abiertas de tibia obteniendo la curación primaria en la mayoría de fracturas. tratando seis defectos críticos de peroné provocados en el curso de una osteotomía tibial. en 124 casos de pseudoartrosis de tibia en 122 pacientes de al menos 9 meses de evolución. liposomas y polipéptidos (17). Lo ideal es aplicar la BMP en las fases que existan más células receptoras o durante todo el proceso de la reparación ósea. 12% frente a 27% y el resultado funcional fue mejor. mientras que no se obtuvo el relleno del defecto cuando se dejó evolucionar espontáneamente o se le añadió sólo la esponja de colágeno tipo I. sin progresión de la consolidación en los tres meses previos. éste se ha conseguido con dosis muy altas y en el mejor de los casos los resultados sólo se aproximan a la referencia que es la capacidad osteogénica del injerto antólogo. frente a los injertos combinados con rhBMP-2 y colágeno tipo I muestra que ambos tienen la misma capacidad de reparación.Cursos de Actualización en un momento determinado puede ser escaso o menos eficaz que en otro momento determinado. aunque se desconoce qué proteínas específicas eran las responsables de la osteoinducción y su posible respuesta inmunológica. adenovirus y retrovirus. obteniendo buenos resultados. Tratamiento de defectos óseos Johnson et al (32) publicaron dos series pequeñas de pacientes con pseudoartrosis resistentes al tratamiento y defectos óseos segmentarios. La limitación en el tiempo de actuación de la BMP en 70 . El punto negativo de este estudio fue que hubo un porcentaje de clavos fresados mayor en el grupo de BMP que en el control. y a que la evaluación fue radiográfica. o no virales. con fracturas recientes tratadas localmente con rhBMP-7 obtuvieron un 82% de éxitos.5mg/mL. sin superarlo en ningún caso.

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ESTIMULACIÓN ELECTROMAGNÉTICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS .

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se han descrito muchos métodos que clásicamente se han dividido en mecánicos. Cuando el proceso de consolidación se ha iniciado es posible acelerarlo. por tanto. 2). Hernández-Vaquero (1) (2). Estos fenómenos eléctricos producen señales hacia actividades osteoblásticas u osteoclásticas. entre los cirujanos ortopédicos sobre la verdadera utilidad de esta técnica. Basset (3). de tal manera que el voltaje inducido ayuda a generar corrientes intermitentes similares a las producidas por las solicitaciones mecánicas. En realidad esta clasificación es sólo ficticia.800 pacientes. Servicio de Salud del Principado de Asturias INTRODUCCIÓN En la búsqueda de reiniciar. por tanto. Los CEMP ofrecían en los primeros trabajos publicados unos resultados de consolidación que oscilaban entre el 75% y el 80%. no obstante.000 siendo hoy el sistema más indicado y del que se tiene mayor apoyo bibliográfico. Mas bien los tres operan en diferentes niveles de la curación de la fractura y potencian sus acciones. introdujo los métodos no invasivos. siempre que se cumplan los otros requisitos ya mencionados: vascularización suficiente y condiciones físicas apropiadas. pero más bien pueden considerarse hechos anecdóticos atribuidos al descubrimiento de la electricidad y a la búsqueda de acciones de una energía que revolucionaría el tipo de vida en aquellos años. especialmente los campos electromagnéticos pulsátiles (CEMP). En 1981. a que generalmente se utilizan como el último eslabón terapéutico ante fracasos complejos y crónicos de la consolidación (con las dificultades para su resolución que ello conlleva). Sin embargo. A ello hay que añadir que los cirujanos ortopédicos y la aplicación de técnicas conservadoras puede crearnos la sensación de no actuar diligentemente. La presión aplicada a un extremo del hueso lo deforma: el lado cóncavo flexionado bajo compresión se hace electronegativo y el lado convexo bajo tensión se hace electropositivo.000 y en 1989 superaban los 100. en 1986 llegaban a los 20. Aplicando externamente una corriente alterna mediante bobinas enfrentadas se producen campos magnéticos que originan a su vez una corriente eléctrica en el hueso.000. Junto a Fukada demostró que existía neoformación ósea en la vecindad del cátodo cuando se aplicaba continuadamente una corriente eléctrica en el fémur del conejo durante cinco semanas. deben generarse señales apropiadas para que las células produzcan la matriz adecuada a cada fase de la reparación y debe existir un ambiente mecánico suficientemente adecuado para que se produzca el depósito de hueso (1. J. han sido utilizados desde hace bastantes años en la práctica clínica y existe una abundante bibliografía sobre su mecanismo de acción y resultados. en 1984 eran ya 11. potenciar o acelerar la sucesión de los acontecimientos que conducen a la consolidación. y a pesar de numerosos intentos no se ha conseguido producir un callo en humanos con métodos artificiales. cifras que se mantienen en las nuevas re- 75 . a la confusión con métodos paramédicos como el magnetismo y a la tardanza en comprobar los resultados en algunos casos.ESTIMULACIÓN ELECTROMAGNÉTICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS D. Para obtener la consolidación es necesaria una irrigación sanguínea suficiente. de una corriente eléctrica inducida.A. puede achacarse a errores en las indicaciones o en la técnica de aplicación. contribuyen a la curación de las fracturas. Se han descrito múltiples circunstancias y factores que aumentan la formación del callo y. biológicos y físicos. Se trata. Aviles. ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA Y ELECTROMAGNÉTICA La utilización de la electricidad en los fracasos de la consolidación se remonta al siglo XIX. deben estar disponibles las células viables. Facultad de Medicina. Yasuda fue el primer investigador que midió los campos eléctricos generados en el hueso como respuesta a una estimulación mecánica. había sido utilizado en más de 1. en 1974. El escepticismo que existe. salvo la aplicación local de autoinjertos. M. Los llamados métodos biológicos no entran dentro de este apartado y nos centraremos en los sistemas biofísicos y específicamente en la estimulación electromagnética. Paralelamente a estos hallazgos se desarrolló otra línea de investigación. García Sandoval (2). de ahí el nombre de acoplamiento inductivo o CEMP. La estimulación electromagnética. pero cuando no se ha puesto en marcha ninguna técnica ni método consigue reproducir la consolidación. Cervero Suárez (2) (1) Departamento de Cirugía. Oviedo (2) Hospital San Agustín. pues ni los biológicos son exclusivamente biológicos ni otros actúan solo según las reglas de la física.

con un periodo de pulsación de 1. Pero. La exposición de osteoblastos a los CEMP estimula la secreción de numerosos factores de crecimiento (BMP 2. obteniendo un 77% de uniones óseas. Ya se ha señalado. Una etapa del proceso de consolidación es la invasión del fibrocartílago por nuevos vasos originando la calcificación u osificación endocondral. Una de las razones aducidas para el escepticismo en la utilización de los CEMP ha sido la falta de estudios aleatorizados y controlados. En una revisión que analiza los niveles de evidencia de las técnicas de reparación ósea (15) se citan cuatro artículos con nivel I al utilizar los CEMP. los CEMP intentan provocar el mismo efecto. Sharrard (13) y Simonis et al (14) han demostrado la utilidad de esta técnica comparada con los tratamientos convencionales. siguiendo unas indicaciones precisas. se consigue convertir el tejido fibroso en fibrocartílago podría conseguirse la acción beneficiosa de este sistema. Por tanto. como ya se ha señalado de 10 a 20 A/cm y un voltaje de 2. sin desorganizar la formación del hueso.5 mV (5) . se obtuvo la curación en el 64% comparándolo favorablemente con otros tipos de tratamiento como aporte de injertos óseos u otras técnicas quirúrgicas. Puede resumirse su acción diciendo que los CEMP estimulan la osificación endocontral al aumentar la masa de cartílago y la producción del factor transformante beta y otros factores. Una cascada de eventos reguladores es estimulada. Las células de estirpe osteoblástica responden a los CEMP con cambios en la producción de factores locales (8). entendiendo como tal la presencia de líquido entre los fragmentos rodeados por una neocápsula en las pseudoartrosis y con movilidad incontrolada.Cursos de Actualización visiones. Los CEMP con bobinas colocadas en el foco de fractura y también conectadas a un generador externo han sido utilizados desde diferentes configuraciones aunque los sistemas que utilizamos personalmente tienen una frecuencia de 75Hz. encontrando resultados positivos entre el 72 y el 88%. Los CEMP actúan sobre el fibrocartílago acelerando la mineralización y no sólo por la rápida formación de vasos procedentes de las células endotelia- les sino por mecanismos de acción celular. no violar las reglas habituales del tratamiento de las fracturas y que no exista una separación entre los fragmentos mayor que la mitad del diámetro del hueso afectado. En las p pseudoartrosis por no unión fibrosas tampoco deben emplearse los CEMP por la propia definición del fracaso. como se indica en algunas revisiones (7).4 TGF beta. hecho similar a lo que sucede en el cartílago de crecimiento. IGF II) (9). La estimulación mediante CEMP acelera la fase precoz de la consolidación y algunos trabajos (6) demuestran que existe un aumento de actividad en el foco en las primeras fases de la curación de las fracturas recientes. Fundamentalmente se han utilizado en fracasos de la consolidación donde. Por tanto. un fragmento óseo sometido a una deformidad genera un potencial eléctrico llamado piezoelectricidad. El acoplamiento inductivo necesita ser aplicado exactamente en el foco. los CEMP no son útiles. el acoplamiento capacitativo. Favorecen la proliferación celular y la síntesis de glucosaminoglicanos en las células del cartílago de crecimiento. acelerando la osificación endocondral. produciendo polarizaciones y despolarizaciones intermitentes. los campos eléctricos pueden ser útiles en las primeras fases de la curación. por un lado el piezoeléctrico (generado por una deformidad mecánica del hueso) y por otro. Brighton y Pollack (4) comunicaron la consolidación de una pseudoartrosis de tibia tratada con otro sistema de estimulación eléctrica. En estas situaciones es previsible la presentación de un retardo de consolidación y la aplicación de la electricidad iniciada en etapas tempranas. En la p pseudoartrosis sinovial. finalizando en la síntesis de factores de crecimiento. también sabemos que sobre el hueso se registran dos tipos de potenciales diferenciados. 76 . algunos de muy larga evolución y sometidos a múltiples intervenciones previas. el bioeléctrico (generado en reposo). los resultados satisfactorios en p pseudoartrosis y retrasos de consolidación alcanzan entre el 75 y el 85% (11). También es conocido que el hueso vivo presenta electronegatividad sobre el área de reparación y crecimiento. Este denominado acoplamiento capacitativo necesita la colocación de los electrodos directamente en la piel.000 casos de fracasos de consolidación tratados con CEMP. Además. está aceptada la relación entre hueso y electricidad y podemos llegar a la conclusión de que es posible interactuar con el hueso mediante la creación de un campo magnético o eléctrico. Algunos estudios también recomiendan la aplicación de los CEMP en las fases precoces de la consolidación para acelerar las etapas fisiológicas y se acepta que en las fracturas de riesgo. siendo más eficaz la estimulación intermitente para ambas acciones. en una revisión de 11. celulares y subcelulares. El conocimiento íntimo de la acción de los campos electromagnéticos en la consolidación ósea comienza a conocerse. parece favorecer la curación de la fractura. En un estudio propiciado por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) (12) se analizó la experiencia europea con CEMP en los fracasos de la consolidación. si mediante la inmovilización del foco y la descarga. Sin embargo.3 milisegundos. pueden conseguir hasta un 75% de éxitos. RESULTADOS CLÍNICOS Existen abundantes estudios clínicos sobre los resultados de los campos eléctricos y magnéticos en la curación del hueso fracturado. Los campos electromagnéticos originan alteraciones tisulares. MECANISMO DE ACCIÓN Una carga eléctrica creada por un campo eléctrico en movimiento crea a su vez un campo magnético y viceversa.5 a 4. La FDA aprobó su utilización clínica en 1979 y previamente propició un estudio de 260 casos de fracasos en la consolidación. Goldberg et al (10). encontraron un porcentaje de curaciones en torno al 75% y en otro estudio de cohorte en pseudoartrosis longitudinales. se necesita la presencia de fibrocartílago en la pseudoartrosis para que las corrientes electromagnéticas estén indicadas. una intensidad.

247: 623-8. López-Duran Stern L.7% de consolidación cuando la separación en la pseudoartrosis era menor de 5 mm. Pollack SR. Hernández Vaquero D. 5.O. 36:429-32. 15. 39:419-29 18. randomised. 90-A (suppl1):85-91 16. Traina GC. Physical Regulation of Skeletal Repair. Rubio González A. 34 :357-62. 8. sólo lo modula y activa. Massari L. Un metaanálisis publicado este mismo año (17) analiza los resultados de 3 estudios prospectivos y 46 estudios en las pseudoartrosis con otros diseños. p:114-24. Asset CAL. Cadossi R. Saleh KJ. imita los cambios desencadenados por estímulos mecánicos y no se conocen complicaciones o efectos secundarios (18).007). Sanchez Sanz MP. Hernández-Vaquero D. Rev Ortop Traumatol 2000. Suárez Vázquez A.02). Stimulation of fracture healing with Electromagnetic fields of extremely low frequency (EMF of ELF). Consideran que existe consenso sobre las indicaciones de la técnica y sobre su utilidad. Madrid: San Martin IG. Treatment of non union of the tibia with a capacitevely coupled electric field. Nuestro trabajo que indagaba sobre los factores pronósticos relacionados con la utilización de los CEMP acababa recomendando una tabla de puntuación que orienta sobre la efectividad del tratamiento antes de comenzar su aplicación.51:354-62. Fernández Milia C. Aaron R. La EEM en Traumatología. Fernández Corona C. Simon B. Schwartz Z.001) con un 78.¿Es necesaria la inmovilización rígida? Rev Ortop Traumatol 1992. 4. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados según la separación de los fragmentos (p<0. p. La estimulación electromagnética en los fracasos de la consolidación. Griffin XL. Injury 2003. Pulsing electromagnetic fields treatment in unnited fractures and failed arthrodeses. 11. aunque la tibia fue el hueso con mayor porcentaje de consolidación (85%). 419:30-7. Mc Leod KJ. Olay Ganoso MJ. Ciombor D. 186: 293-301. Basset CAL 2005. JAMA 1982. J Bone Joint Surg (Br) 1990. La estimulación electromagnética en la patología ósea. También fue significativa la diferencia en los resultados según el tipo radiográfico de la p pseudoartrosis (83. Suárez Vázquez A. Antolin Suárez J. 12. A double-blind trial of pulsed electromagnetic fields for delayed union of tibial fractures. S. Madrid: Edit Medica Panamericana. Simon B. 17. 7. 10. En: Hernández Vaquero y López-Duran editores. Simonis RB. Menéndez Viñuela G. Ray PS. double-blind trial. Suárez Vazquez A. Peacock JL Electrical treatment of tibial non-union: a prospective. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados entre el sexo de los pacientes.7% de curación en tratamientos ortopédicos (p=0. Ryaby JP. Factores pronósticos. Luna Blanco L. Electric and magnetic stimulation of bone repair: review of the European experience. J Trauma 1984. 2008. Cebrian Parra JL. 2. por el tratamiento previo con el 81. Brubaker SW. Trans Biol Repair and Growth Soc 1982.8% de éxitos en las formas hipertróficas). 419: 21-9. 77 .01) y según el tipo del fracaso (98 éxitos de 126 casos de retardos y 4 éxitos de 11 p pseudoartrosis) (p=0. Los campos eléctricos han demostrado su potencial para modular determinados procesos biológicos. Parnell EJ. Mamaswi A. 3. J. Critical análisis of the evidence for current technologies in bone-healing and repair. Gaston SR. p. específicamente relacionados con la consolidación de las fracturas. Novicoff WM. Rosemont: American Academy of Orthophaedic Surgeons 2005. Sus ventajas son numerosas: efecto local y regulable. Stimulation of Growth Factor Synthesis by Electric and Electromagnetic Fields. Wahlström. Boyan B Ciombor D. Computer analysis of data on more than 11000 cases of ununited fracture submitted for treatment with pulsing electromagnetic fields. 44:439-43. 2:61-7. con la infección (77. Fernández Lombardia J. no altera el mecanismo fisiológico. la estimulación biofísica tiene la ventaja sobre la terapéutica farmacológica de producir un aumento sostenido de los factores de crecimiento locales sin necesitar grandes dosis que pueden tener toxicidad local o sistémica. 277-92. 6. 14. Marco Martínez F. Clin Orthop 1964. p. Sharrard WJW. Con los nuevos conocimientos que vamos teniendo en cuanto a su mecanismo de acción. Gaston. Costa M. Acción de la estimulación electromagnética sobre los fracasos de la consolidación ¿Falacia o realidad? Rev Ortop Traumatol 2007. 13. Warner F. Hernández Vaquero D. Hernández Vaquero D. Goldberg AA.39-52.Bone Joint Surg (Am) 1992. Treatment of Nonunions With Electric and Electromagnetic Fields. Hernández-Vaquero Panizo C. Tratamiento general de las fracturas. Estimulación electromagnética: indicaciones actuales y experiencia clínica. Aaron R. BIBLIOGRAFÍA 1. 72-B:347-55. The Effect of Low-Frequency Electrical Fields on Osteogenesis. Barcelona: Masson SA. 24:153-5. J Bone Joint Surg (Am).19-25. 74-A: 920-9. La conclusión de los autores es que los CEMP tienen una demostrada utilidad clínica en las p pseudoartrosis de los huesos largos. no existe riesgo de sobredosificación. Brighton CT. Clin Orthop 2004.Estimulación electromagnética en el tratamiento de la pseudoartrosis En nuestra experiencia con CEMP (16) en 137 pacientes que presentaron fracturas en extremidades conseguimos en el 74% la consolidación clínica y radiográfica. Rubin CT. Mihalko WM. Estimulación ósea con campos electromagnéticos pulsátiles en los retardos de consolidación. En: Aaron RK and Bolander ME Edit. Mitchell SN. Clin Orthop 2004. Hogan MV. ni por el trazo de fractura o la localización. En: Manual SECOT de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 1999. 2003. En: Actualizaciones SECOT 5.3% de consolidación en las formas asépticas) (p=0. The role of electromagnetic stimulation in the management of established non-unions of long fractures: What is the evidence? Injury 2008. Hernández Vaquero D. 9.

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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS CON FIJADOR EXTERNO .

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era cuando realmente se producían micromovimientos cíclicos efectivos en el punto de fractura. se inhibe la curación. En las fracturas de fémur tratadas con tracción sin tablillas (como se hacía hace muchos años). También es conocido que las fracturas tratadas con yesos se mueven considerablemente en los primeros días tras la lesión y que las fracturas de tibia tratadas de este modo. con niveles muy elevados. Los resultados iniciales con el fijador axial dinámico fueron muy alentadores y se asociaron a una baja incidencia de infección y de pseudoartrosis (1. Se permite además el control de la pseudoartrosis mediante compresión. Para cualquier forma de pseudoartrosis se aplican los principios generales del tratamiento que son realineación. 81 . a neutralización. Así pues.5. cuando existe pérdida ósea en la zona de pseudoartrosis podrá aplicarse técnicas de transporte óseo. De Bastiani (1) expuso cómo la mayoría de los traumatólogos reservaban los fijadores externos para aquellas fracturas con más lesiones de partes blandas. Las fracturas tratadas con los micromovimientos tuvieron una curación más rápida que los tratados con fijación rígida. La aplicación de pequeñas cantidades de micromovimientos en una fase inicial. estimula la formación de callo óseo externo (2). suelen curar con una sustancial formación de callo óseo. la carga progresiva contribuye a la maduración del callo óseo y se pone en marcha la tercera fase del proceso de curación. pueden aplicarse a pesar de existir infección en la zona de no unión. Los fijadores externos se pueden utilizar de tres formas. Esta reducción del micromovimiento es lo que permite la supervivencia de osteoblasto en el punto de fractura. El cierre del punto de fractura es resultado de la carga progresiva y una vez que la ligación del callo óseo calcificado se hace visible a través del punto de fractura. lo que conducía a una prolongación en el tiempo de formación del callo. se produce un descenso rápido del micromovimiento cíclico (4). como veremos al hablar de los fijadores circulares. a compresión. se indica la corrección progresiva de la angulación. muestra que con un 30% se lograba el resultado buscado con estimulación de la formación del callo óseo. Los bastidores monolaterales pueden utilizarse para la realineación de maluniones anguladas en las que la corrección inmediata en la mesa puede realizarse sin riesgo. aunque el grado de rigidez provocaba poca estimulación para el callo perióstico. en el punto de fractura se producían micromovimientos en los primeros días a continuación de la lesión y estos se asociaban con la producción de cantidades ingentes de callo óseo externo. en un esfuerzo por aumentar la estabilidad y facilitar la curación. Los dos tipos principales de movimiento que se enmarcan en dicha categoría son micromovimientos cíclicos y carga progresiva. manteniendo el miembro fuera de cargas o a distracción. En un estudio clínico. de los que a la mitad se les asignó aleatoriamente un fijador externo rígido y a la otra mitad fijador con dispositivo de micromovimientos. Se cree que es necesario cierta carga para que el proceso de curación se desarrolle. Con los bastidores se puede conseguir una excelente estabilización. neutralización o distracción. Madrid. Kenwright et al (3) participaron dos grupos de pacientes con fracturas de tibia. 5%. Si existe riesgo de secuelas neurológicas con la corrección inmediata. estabilización y estimulación. Al caminar con el fijador a la semana después de su aplicación. 60%. la remodelación ósea. comprimiendo los extremos fracturados. como el daño al nervio perineal durante la corrección de una tibia en valgus. o demasiado bajos. De Bastiani utiliza el término dinamización para describir la transferencia de una carga progresiva al punto de fractura en un momento determinado del ciclo de curación. recuperando las propiedades mecánicas normales del hueso. Ahora está reconocido que es necesario cierto grado de movimiento para la formación del callo óseo externo.PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS CON FIJADOR EXTERNO Fernando García Navarrete Jefe de Servicio Traumatología Hospital Universitario de Getafe. separando los fragmentos óseos en un intento de regenerar hueso y dar longitud al miembro.6). Respecto al grado de esfuerzo aplicado. En pseudoartrosis la fijación monolateral ha demostrado una amplia variedad de aplicaciones. ya que los clavos se sitúan lejos del foco de pseudoartrosis. En tal caso es posible utilizar articulaciones esféricas para el procedimiento de corrección. en combinación con el soporte de peso temprano.

5). a la flexión o a la rotación. pero siempre bajo el mismo principio de la compresión distracción (dependiendo de si tenemos un callo hipertrófico. rotación. un aparato de tres anillos dispuestos en una diáfisis tibial fijado con siete agujas en pretensión de 100 kilos puede soportar una carga axial máxima de 250 kilos. Los principios básicos de la técnica de Ilizarov (8) es que la tensión constante en los tejidos estimulaba y regeneraba ciertas estructuras. con lo que se favorece el aporte sanguíneo y la oxigenación tisular. distracción. Por ejemplo. o semicirculares. puesto que la pretensión aumenta la rigidez. para rigideces articulares. La fijación está distribuida sobre cuatro corticales. rigidez y elasticidad que difícilmente son superadas en su conjunto aunque le hacen más complejo en cuanto a su montaje. Para ello también disponemos de fijadores semi-transparentes. que se disponen en posición contrapuesta. realizando osteotomía proximal. la única diferencia fue en la carga axial. desviaciones axiales o transportes óseos. ya sea en pseudoartrosis. como el de Kalnberz. ELRosasy et al (10) trataron con el fijador externo de Ilizarov en 11 pacientes con pseudoartrosis y acortamiento de tibia. elaboramos un atlas anatomotopográfico de las extremidades para evitar las lesiones neurovasculares y aconsejar las mejores vías de transfixión. Para ello. donde Ace-Fisher permite menos 82 . El principio biomecánico fundamental del aparato de Ilizarov. Patel et al (9) consiguieron buenos resultados en el tratamiento de 11 pseudoartrosis de húmero utilizando el método de Ilizarov. Se puede añadir agujas de neutralización. nervio y vasos sanguíneos. que dependen de las características del metal con que han sido fabricadas. pero nunca deberá transgredirse el principio de que los vasos crecen con la distracción si no se supera unas determinadas condiciones (1-2 mm. Con el aparato de Ilizarov es posible aplicar sobre un mismo segmento óseo y a nivel del foco de pseudoartrosis fuerzas dirigidas y graduales de compresión. Su complejidad también le permite versatilidad de montajes y amplias indicaciones quirúrgicas. FIJACIÓN EXTERNA CIRCULAR Hasta la divulgación del método de Ilizarov. como complicaciones señala una refractura. transporte óseo y consolidación de la pseudoartrosis. sino de un cambio muy importante en cuanto a la filosofa de abordar la regeneración ósea. conseguiremos que regenere nuevo hueso y también las partes blandas como los músculos. Como principios biomecánicos podemos decir que se trata de un exoesqueleto que se opone a todos los desplazamientos en el plano axial.5 a 12. hipotrófico o se efectúe elongación). transportarlo o simplemente curar una pseudoartrosis infectada. aumentando la fijación del segmento óseo a seis corticales. traslación sobre el exoesqueleto circular a 360º. Se determina por tanto un efecto telescópico o de micromovilidad axial del foco de pseudoartrosis que estimula la formación natural del callo periostal y endostal. según la anatomía lo permita. nervios. siempre con las mismas piezas básicas. pero el fijador externo anular de Ilizarov presenta unas características de versatilidad. otro factor importante es el mínimo daño circulatorio local que producen las agujas. porque. ayudan a obtener las características mecánicas de rigidez. músculo. especialmente hueso piel. bien por encima o por debajo de las anteriores. Con este montaje se permite al día siguiente una carga parcial favoreciendo la contracción muscular y la rápida reactivación de la circulación periostal. elasticidad y resistencia. En la actualidad. con una media de utilización del fijador de 7. tipo bisagra de Volkov. llegar los 2 milímetros al día. Las agujas puestas en pretensión. bien con el tensor o con el bulón tensagujas. se han añadido versiones modernas de elongadores mecánicos e incluso motorizados que pueden permitir una velocidad de elongación progresiva y. comprobado sobradamente en la aplicación clínica. La aguja transósea es el medio dispuesto en cruz con un ángulo que debe aproximarse lo más posible al ángulo recto. ya que esto favorece el callo óseo y previene de las rigideces o acortamientos relativos de las fascias y tendones. También son importantes la coaxialidad de montaje-hueso y el correcto posicionamiento de las agujas. Synthes Hybrid. una lesión transitoria del nervio perineal y una contractura residual en equino. Éste respeto a la vascularización se pondrá de manifiesto cuando tengamos que elongar un hueso. al día y de forma progresiva). Toda la metódica de Ilizarov se puede conseguir con distintos fijadores. El montaje requiere un perfecto tensionado de las agujas de Kirchner. El principio se basa en el mayor respeto a la vascularización del hueso y los tejidos. y EBI DynaFix) en fractura proximal de tibia.6 meses (5. únicamente refiere un fracaso. si es así. HoffmannII. lo constituye sobre todo la elasticidad de las agujas transóseas de fijación. obteniendo excelentes resultados en 18 de los 27 pacientes tratados. Todo ello viene acompañado de una carga lo más precoz posible y de una fisioterapia intensiva. con ello. Voor et al (11). Las indicaciones pueden llegar a ser muy diversas e importantes. compararon cuatro fijadores externos híbridos (Ace Fisher. No se trata sólo de un sistema de fijación externa anular. Debemos seleccionar el fijador externo más adecuado a la región anatómica y la patología a tratar. el concepto de la curación del callo "per primam" a base de placas y tornillos con la máxima rigidez y compresión posible se había convertido en un dogma de fe. vasos y piel. pudiéndose añadir una tercera aguja. que puede ser manual o con tensores dinamométricos para conseguir los 100-120 kp dependiendo del grosor de las mismas.Cursos de Actualización Este sistema permite la conversión de fijación rígida en dinámica elástica y proporciona un medio potente de estimulación mecánica cuando esté indicada. Zhang et al (7) presentan un nuevo diseño de fijador externo unilateral en el tratamiento de osteomielitis de fémur.

J bone joint surg (br) 2007. Voor M. Roberts c. Osteosíntesis. 10. Bone joint surg (br) 1985. Richardson JB. Cattaneo r. Int j orthop trauma 1993. – La experiencia del traumatólogo. Para correcciones en varios ejes. Ilizarov G. Renzi Brivio L.Principios generales del tratamiento de la pseudoartrosis con fijador externo movilidad que el resto de marcos. 66-b:538-45. Pringle RM. 6. J. 89-b:1509-14. 30:1033-8. 2. Hybrid external fixation of proximal tibia fractures: biomechanical analysis of four commercial systems. 11. Bone joint surg (br) 1991. Patel VR. 89-b:80-8. Dynamization timing and its effect on bone healing when using the orthofix dynamic axial fixator. 07. técnica de ilizarov. A controlled. Gardner TN. Peng W. Pool RD. BIBLIOGRAFÍA 1. se suele preferir los fijadores circulares. 5. 1990 capitel editores 09. El-Rosasy MA. The influence of induced micromovement upon the healing of experimental fractures. Acute shortening and re-lengthening in the management of bone and soft-tissue loss in complicated fractures of tibia. Injury 1995. Management using the ilizarov circular fixator. Hardy JRW. Kam B. Antoci V. Dynamization and tibial fracture. Simonis RB. Aldegheri R. Bone joint surg (br) 1984. De Bastiani G. Kenwright J. A decade of tibial shaft fractures. Randomised tibial of treatment. Howard PW. 26:117-9. kenwright j. (supl iii):61-63. Zhang X. Nonunión of the humerus alter failure of surgical treatment. Orthopaedics 2007. 77-b:412-6. Reconstruction with callus distraction for nonunion with bone loss and leg shortening caused by supurative osteomyelitis of the femur. 4. Foxworthy M. 83 . Cunninghan JL. 08. ELECCIÓN DEL FIJADOR EXTERNO La elección del fijador externo se realiza en función de: – La complejidad del caso. J bone joint surg (br) 1995. Goodship ae. 82-b:977-83. J. The treatment of the fracture with a dynamic axial fixator. J bone joint surg (br) 2000. Axial movement and tibial fractures. Wallace WA. Li Z. J. – El lugar en el que vaya a colocarse. Richardson JB. J bone joint surg (br) 2007. Liu T. Menon DK. En la pierna es diferente. 73-b:654-9. en todos los casos casi el 50% de la movilidad se debía al marco y el otro 50% a los pins y agujas. En el fémur se suelen soportar mejor los fijadores monolaterales que los circulares. 67-b:650-5 3.

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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS CON PLACAS .

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS CON PLACAS

A Queipo de Llano Temboury Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

PRECEDENTES HISTÓRICOS Para casi todos los autores del principio del siglo XX como Albee 1920, Hohmann, 1921, Lexer 1922, la pseudoartrosis era incapaz de curar y provocar la unión. Para Witt (1952) la pseudoartrosis era un producto final, que solo con un estímulo biológico podría curar. Uno de los precedentes fundamentales de que los factores mecánicos influían en la producción de pseudoartrosis han sido los conceptos introducidos por Pawels (1935,1940). Una situación mecánica desfavorables puede provocar la producción de una pseudoartrosis, un ejemplo es el cuello de fémur y también la tibia. Pawels probó que mejorando las condiciones biomecánicas, las fuerzas perturbadoras de la unión podrían ser eliminadas y la pseudoartrosis podía unir, de esta manera Pauwels creó las bases de la concepción biomecánica del tratamiento de las pseudoartrosis. La biomecánica de la pseudoartrosis fue influida también en otra dirección con el advenimiento de la osteosíntesis estable fundamentalmente por los clavos intramedulares por Küntscher (1940, 1962), los fijadores externos con compresión por Greifensteiner, Klarmann, Wustmann (1948), Müller, Allgöwer (1958) y los hermanos Judet (1959, 1962) y las placas a compresión: Coaptor de Danis (1939), Razeman (1955), Decoult and Razeman (1956) y Müller (1960). Con estas técnicas el número de pseudoartrosis disminuyó y al aplicarse a las pseudoartrosis se obtuvo la consolidación de muchas pseudoartrosis. Los trabajos de M. Müller y la escuela AO promulgaron unos principios del tratamiento de las fracturas y de las pseudoartrosis desde las dos concepciones mecánicas, mediante la osteosíntesis estable (placas a compresión y enclavado IM) y biológicas, estimulando la osteogénesis (decorticación y aporte de injerto). INTRODUCCIÓN La osteosíntesis con placas al igual que con tornillos, cerclaje alambrico en banda de tensión o con enclavado intramedular son técnicas de fijación interna para tratar las pseudoartrosis asépticas y son similares a las empleadas en el tratamiento de las fracturas. La infección corno

causa de pseudoartrosis es otro tema aparte, el combatir la infección del hueso requiere otros procedimientos complejos y a veces radicales y sólo en casos excepcionales la osteosíntesis con placas. Como punto a destacar son las últimas corrientes de la osteosíntesis son los implantes llamados fijadores internos que funcionalmente se asemejan más a los FE que a las placas, pues los tornillos quedan bloqueados a la placa mediante una rosca en la cabeza del tornillo y en la placa Otra evolución posteriores son placas que tiene los agujeros de los tornillos combinados, es decir en el mismo agujero tiene la posibilidad de colocar un tornillo enroscado a la placa o un tornillo a compresión , por ejemplo la placa LCP de las siglas del inglés, Locking Compressión Plate (Synthes USA). La posibilidad de bloquear el tornillo a la placa da una estabilidad adicional al montaje que evita que los tornillos se desanclen esto es una gran ventaja para tratar hueso osteopénico. Principios de la osteosíntesis con placa La placa es probablemente el implante más adecuado para la estabilización de las pseudoartrosis, pues permite aplicar compresión interfragmentaria que permite una estabilización absoluta del foco de pseudoartrosis, el realizar una corrección de cualquier deformidad y otras técnicas reconstructivas (aporte de injertos, retirar el material de osteosíntesis, etc.) en un solo tiempo operatorio . Antes de realizar una osteosíntesis es necesario realizar una planificación preoperatoria completa, es importante determinar de qué tipo de pseudoartrosis se trata, viable o no viable y que extensión tiene si está afectada, la diáfisis, la metáfisis y/o la articulación. Es fundamental coger papel y lápiz para dibujar la osteosíntesis previa a la cirugía. Para Weber y Cech la forma de aplicación difiere de las fracturas en que es necesario adaptar la placa a la forma de la deformidad para corregirla y por otro lado recomienda placas más anchas y largas para neutralizar las fuerzas más intensas . El uso de placas requiere un amplio abordaje y por ende más posibilidades de infección no obstante se han obtenido resultados similares en pseudoartrosis diafisarias que con los clavos . La corriente actual es de emplear los clavos en la pseudoartrosis diafisarias de la extremi-

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dad inferior y placas en la extremidad superior. En la zona metafisaria las placas son más útiles que los clavos puesto que la fijación es más estable. Una desventaja de la osteosíntesis con placa puede ser la necesidad de realizar la marcha sólo con carga parcial según la evolución de la consolidación de 2 a 5 meses. Las placas pueden aplicarse en las pseudoartrosis tanto en las metafisis corno en las diáfisis según diversos principios propuestos por la AO. 1. Placa a tensión (convexidad del foco) Para realizar esta técnica debe tenerse en cuenta cual es la mejor posición de la placa, esta debe colocarse en la cara de tensión del hueso (lado convexo de la deformidad), lo que es especialmente importante cuando existen deformidades. Para conseguir una optima compresión, se aconseja la utilización del tensor articulado, pues la excursión de los agujeros de las placas DCP y LC-DCP (Synthes USA) es demasiado corta para generar el nivel de compresión requerido. La placa así puede producir compresión en la pseudoartrosis y al mismo tiempo corregir la deformidad convirtiendo fuerzas de tracción en compresión (Figura 1). 2. Placa a compresión Cuando no se puede emplear la placa a tensión podemos realizar una compresión axial con la placa, un ejemplo es el antebrazo cuando la deformidad de uno de los huesos es hacia el otro no permite colocar la placa en el sitio de la deformidad, hay que corregirla previamente y luego pretensar la placa para que la compresión sea uniforme en el foco de pseudoartrosis. Se puede usar el tensor articulado si el recorrido de la compresión así lo requiere. Otra forma de usar la placa a compresión es usando dos placas a compresión a la vez, esto se emplea en el tercio superior de la tibia o en zona epifisaria. No se debe emplear en la diáfisis bajo riesgo de devascularización. 3. Placa de neutralización Cuando la pseudoartrosis tiene un trazo oblicuo se deben usar tornillos de tracción a través del foco de pseudoartrosis bien a través de la placa o fuera de ella, la placa simplemente neutraliza o anula las fuerzas actuantes en el foco (Figura 2 a y b). Antes de poner el tornillo a com-

presión a través de la placa se puede usar el compresor; primero se fija la placa con un tornillo en el fragmento óseo con ángulo obtuso y posteriormente se tracciona desde el lado con ángulo agudo de la pseudoartrosis para una reducción del ángulo agudo debajo de la placa, una vez obtenida la compresión deseada se fija la placa en el otro fragmento, y se procede a poner un tornillo de tracción a través de la placa. 4. Placa de sostén Se emplean para pseudoartrosis con fragmentos epifisarios parcialmente articulares al igual que en una fractura, antes es necesario resecar el tejido fibroso para restablecer la congruencia articular. La placa de sostén debe comprimir el fragmento epifisario para neutralizar las fuerzas axiales. 5. Placa puente Se define placa puente aquella que pontea un defecto óseo como pérdidas de sustancia que se rellenan con injerto. La placa mantiene la longitud, el eje y las rotaciones. Un tipo especial de placa puente es la placa ondulada (figura 2 c), que es una placa normal que se moldea como un puente y se aplica en la cara de tensión del hueso por ejemplo la cara lateral del fémur. Este gesto tiene un doble beneficio biológico y mecánico, biológicamente el aporte de injerto óseo esponjoso entre la placa y el hueso permite regenerarlos más rápidamente y mecánicamente proporciona un tirante en la cortical externa distribuyéndose el estrés por toda la zona doblada . TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SEGÚN EL TIPO DE PSEUDOARTROSIS Se ha descrito las técnicas de fijación más frecuentes con placas mencionaremos las técnicas a emplear según el tipo y la localización de la pseudoartrosis. PSEUDOARTROSIS VIABLES O VASCULARES La pseudoartrosis hipertrófica como la tipo «pata de elefante»» o en «pezuña de caballo» son frecuentes en las extremidades inferiores. El método más efectivo de tratar una pseudoartrosis hipertrófica es mejorar la estabilidad del foco de fractura con una placa a compresión o un clavo intramedular fresado y bloqueado. El aporte de injerto óseo no es habitualmente necesario, aunque la

Figura 1. (a) Uso del tensor para corregir la deformidad en varo de la tibia. La placa se fija primero con tornillos en el fragmento distal. El tensor es fijado en el fragmento con un tornillo de cortical a doble rosca. Aumentando la tensión del lado lateral conseguiremos la corrección de la deformidad poniendo la cara lateral en una marcada compresión. La osteotomía del peroné solo es necesario si está muy deformada. (b) y (c) este modelo ilustra como la corrección del varo de la tibia resulta en un alargamiento de la misma a pesar del acortamiento que se produce con la compresión axial. Tomado del capítulo 19 Pseudoarthrosis del libro "Manual of Internal fixation Abridged AO manual" 3rd edition Authors Müller- Algöwer -Schneider -Willenegger , Springer Verlag Berlin Heidelberg,1970, 1971, 1991, 1992, página 731, fig.19.18 y 19.19. This work is subject to copyright. All rights are reserved, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in other ways, and storage in data banks. Duplication of this publication or parts thereof is only permitted under the provisions of the German Copyright Law of September 9, 1965, in its current version, and a copyright fee must always be paid. Violations fall under the prosecution act of the German Copyright Law.© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1970, 1979, 1991, 1992 Printed in Germany, con el amable permiso de Springer Science and Business Media.

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Principios generales del tratamiento de la pseudoartrosis con placas

decorticación osteoperióstica de Judet puede acelerar la consolidación. La resección del foco de pseudoartrosis hipertrófica debe considerarse un error, pues se extirpa tejido óseo que está dispuesto a unirse. Es típico en las extremidades superiores que las pseudoartrosis atróficas puedan ser vitales y vascularizadas, pues en los dos extremos óseos del foco de pseudoartrosis se produce atrofia debido a la ausencia de cualquier transmisión de fuerzas. La pseudoartrosis atrófica se caracteriza aquí por la ausencia de respuesta ósea, a pesar de encontrarse vascularizada. Teniendo en cuenta la vascularización local, el método más apropiado para tratar estos casos es la decorticación y el aporte de injerto y su estabilización preferiblemente con una placa a compresión. PSEUDOARTROSIS AVASCULAR NO VIABLE CON O SIN PÉRDIDA ÓSEA La pseudoartrosis avascular se produce por la desvascularización de los fragmentos óseos adyacentes al foco de fractura debida al traumatismo o a la intervención. Para que el hueso se consolide, deben crearse zonas de contacto vivas y procurar estabilidad mecánica. El tratamiento debe planificarse de acuerdo con el estado de la remodelación local y la extensión de las pérdidas óseas. En estos casos la osteosíntesis con placa debe ser empleada con el abordaje de la decorticación osteoperióstica descrita por Judet. La decorticación osteoperiostica es la forma más simple y efectiva de exponer una pseudoartrosis sin provocar una importante desvascularización y aumenta, además, la sección transversal local del hueso . Consiste en realizar el abor-

daje al hueso en el foco y en el hueso proximal y distal a el de unos 2 a 6 cm con un escoplo realizando injertos pediculados vivos que quedan adheridos al musculo, esta zona va a ser el lecho del injerto injertos óseos autólogos. Una vez expuesto el lecho de pseudoartrosis se utilizará la placa según el tipo de pseudoartrosis; en las necróticas que no haya pérdida ósea se puede plantear realizar una compresión axial del foco siempre que el defecto no provoque un importante acortamiento y puentearlo con injerto esponjosa (Figura 4). En las pseudoartrosis por defecto si este no es mayor de 4 a 6 cm se puede colocar la placa puente o en onda y rellenar igualmente el defecto con injerto esponjosa. En defectos mayores de 4 a 6 cm se deben usar otras técnicas reconstructivas como los transportes óseos, los injertos libres vascularizados del peroné, etc. PSEUDOARTROSIS METAFISARIAS Las pseudoartrosis en las metafisis son diferentes de las diáfisis, pues éstas asientan en hueso esponjoso, generalmente con un fragmento articular pequeño con probable osteoporosis que puede ser difícil de fijar, hay que comprobar que la articulación no esté afectada y la pseudoartrosis sea intraarticular quedando la articulación dividida en 2 partes. Con frecuencia, el único movimiento residual se produce en la pseudoartrosis y no en la articulación, de modo que cualquier tratamiento debe incluir una artrólisis concienzuda. La rigidez de la articulación vecina puede o no ser importante. En la intervención si hay un fragmento articular se debe exponer la articulación y posteriormente curetear, reducir y fijar anatómicamente el fragmento a compre-

Figura 2. Dos formas distintas del uso de las placas. (a) Placa a neutralización con tornillo de tracción a través de la placa. En este caso se usa la placa ancha de 4.5 para un mejor agarre de los tornillos con al menos 8 corticales a cada lado,(b) se realizara decorticación y aporte de injerto si se tratara de una pseudoartrosis no reactiva.(c) Placa onda descrita por Weber que permite una mayor penetración vascular e incorporación del injerto por debajo de la placa y además evita la concentración del estrés pues este se distribuye por el sector doblado de la placa. Tomado del capítulo 19 Pseudoarthrosis del libro "Manual of Internal fixation Abridged AO manual" 3rd edition Authors Müller- Algöwer -Schneider -Willenegger , Springer Verlag Berlin Heidelberg,1970, 1971, 1991, 1992, página 725, fig.19.6 y página 739 figura 19.19. This work is subject to copyright. All rights are reserved, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in other ways, and storage in data banks. Duplication of this publication or parts thereof is only permitted under the provisions of the German Copyright Law of September 9, 1965, in its current version, and a copyright fee must always be paid. Violations fall under the prosecution act of the German Copyright Law.© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1970, 1979, 1991, 1992 Printed in Germany. con el amable permiso de Springer Science and Bussines media.

Figura 3. Ejemplo de pseudoartrosis metafisaria hipertrófica con deformidad en valgo de tibia distal tras enclavado con peroné consolidado (a). Intervención quirúrgica osteotomía de peroné corrección de la deformidad y fijación con placa a tensión con tornillo de tracción tibia distal y fijación adicional del peroné con la placa de neutralización (b). Buena evolución a los dos meses (c). Consolidación completa osificación del foco con remodelación del callo en los dos planos (d).

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Figura 4. Ejemplo de pseudoartrosis diafisarias atrófica con rotura de la placa, véase la ausencia de callo distal por la devascularización del fragmento atornillado (a). Planificación preoperatoria con tornillo placa DCS con compresión axial (b). Intervención quirúrgica abordaje con decorticación osteoperiostica, extracción del material de osteosíntesis y fijación con placa DCS a compresión axial y tornillo de tracción al trazo oblicuo e injerto esponjosa autólogo puenteando el defecto, resultado al mes (c). Evolución del callo a los tres meses puenteando el foco (d). A los seis meses se aprecia un con abundante callo periostico puenteando el foco en tres planos (c).

sión interfragmentaria ayuda a la placa de sostén adicional. En la metáfisis se debe evaluar la alineación y la extensión de la pseudoartrosis, la intervención consistirá en una limitada decorticación local que evite la desvascularización del fragmento articular. Si no hay defecto óseo se debe corregir la deformidad y fijación de los fragmentos principales con compresión interfragmentaria. Para una estabilización adecuada del fragmento epifisario se puede reforzar mediante la utilización de placas anguladas o doble placa que se pueden poner a compresión axial con el tensor articulado. Si hay defecto es necesario el aporte de injerto óseo sobre todo en los defectos corticales metafisarios y colocar la placa en puente. A menudo es necesario realizar una cuidadosa artrolisis de las

adherencias intraarticulares que no debe comprometer la vascularización(1). En el periodo postoperatorio se debe movilizar la articulación activa y pasivamente con férula motorizada, se pueden utilizar férulas o yesos articulados que protejan externamente la osteosíntesis. Hay descargar la extremidad y evitar las movilizaciones forzadas hasta que se haya conseguido la consolidación. En el caso de pseudoartrosis del cuello del fémur es necesario realizar una osteotomía valguizante del fémur proximal para orientar a la no unión perpendicularmente a las fuerzas de carga de la cadera, evitando las fuerzas cizallantes nocivas para la consolidación de la fractura. Para realizar esta técnica se requiere una cabeza femoral viable . Se pueden usar placas anguladas o DHS.

BIBLIOGRAFÍA
1. McKee MD. Aseptic non-union. En: Rüedi TP and Murphy WM. Thieme editor AO principles of fracture management. Thieme Stuttgart – New York; 2000. Pag.: 749-763 2. Weber BG, Cech O Pseudarthrosis. Pathophysiology, biomechanics, therapy, Results. Bern: Huber. 1976. 3. Rodriguez-Merchan EC and Forriol F. Nonunion: General Principles and Experimental Data. Clin Orthop 2004; 419:4–12. 4. Babhulkar S, Pande K, and Babhulkar S. Non-union of the Diaphysis of Long Bones. Clin Orthop Relat Res; 431, pp. 50–56. 5. Ring D, Jupiter JB, Sanders RA, Quintero J, Santoro VM, Ganz R, et al. Complex nonunion of fractures of the femoral shaft treated by wave plate osteosynthesis. J Bone Joint Surg [Br] 1997; 79 (2):289-294. 6. Judet PR, Patel A Muscle pedicle bone grafting of long bones by osteoperiosteal decortication. Clin Orthop; 1972; 87:74-80. 7. Muller ME Reconstructive surgery of bone. In: Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H, et al., editors. Manual of internal fixation. 2nd ed. Berlin Heicelberg: Springer-Verlag. 1991. 5. Ring D, Jupiter JB, Sanders RA, Quintero J, Santoro VM, Ganz R, et al. Complex nonunion of fractures of the femoral shaft treated by wave plate osteosynthesis. J Bone Joint Surg [Br] 1997; 79 (2):289-294. 6. Judet PR, Patel A Muscle pedicle bone grafting of long bones by osteoperiosteal decortication. Clin Orthop; 1972; 87:74-80. 7. Muller ME Reconstructive surgery of bone. In: Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H, et al., editors. Manual of internal fixation. 2nd ed. Berlin. Heicelberg: Springer-Verlag. 1991.

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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS CON CLAVO INTRAMEDULAR .

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Si la osteosíntesis inicial es un clavo intramedular se recomienda el recambio del clavo por uno de mayor diámetro colocándolo en estático mediante la colocación de los cerrojos proximales y distales 2. 2. aséptica con osteosíntesis inestable 3. 3. fundamentalmente en los de carga. Pseudoartrosis aséptica. atrófica con osteosíntesis inestable 2. recomendamos la retirada mediante pequeñas incisiones que permitan poca desperiostización del hueso y la colocación posterior de un enclavado centromedular fresado y ajustado a la cavidad medular.1 Cambio por osteosíntesis estable. 93 . Antes de iniciar ningún tratamiento hemos de valorar ante qué tipo de pseudoartrosis nos encontramos. Lleida INTRODUCCIÓN El enclavado medular aporta al tratamiento de la pseudoartrosis. Pseudoartrosis atrófica o hipertrófica.PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS CON CLAVO INTRAMEDULAR J. Aporte de injerto. El fresado de la cavidad medular y del foco de pseudoartrosis produce una eliminación del tejido fibroso existente en el foco.J. Si precisamos de la apertura del foco para la extracción del material de osteosíntesis 2. y así puede ser atravesado por los vasos neoformados originando la formación del hueso endostal. 1. 4. Como en el caso anterior. las cuales poseen un evidente poder osteogénico que favorecen la consolidación actuando como injerto autólogo (2-4). Nos encontramos ante una osteosíntesis estable o inestable. En el caso de haber realizado un cambio de clavo por otro de mayor diámetro y realizado un fresado de la cavidad. 2.3 Aporte de injerto óseo.. Fernández Martínez. Por lo tanto podemos permitir una carga precoz a estos pacientes evitando inmovilizaciones de las articulaciones adyacentes.2 Decorticación foco de fractura. Estabilidad en el foco de fractura: El clavo centromedular encerrojado y fresado nos va aportar estabilidad a nivel del foco de fractura por contacto íntimo entre la medular del hueso y el clavo mientras que los cerrojos proximales y distales aportan estabilidad al rotacional y evitan el telescopage de los fragmentos (1). Condiciones locales tanto del paciente como del tejido sobre el que asienta (fístulas. 1.1 Cambio de osteosíntesis por una osteosíntesis estable. Mariano Sánchez Gimeno Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Pseudoartrosis aséptica atrófica con osteosíntesis estable: 1. problemas de vascularización.3 Si la pseudoartrosis se produce a nivel de la tibia recomendamos la asociación de osteotomía de peroné. Si se trata de una pseudoartrosis aséptica o séptica. en sentido beneficioso axial. Por lo tanto. eliminando el resto de fuerzas que son perjudiciales para la consolidación ósea y favoreciendo la consolidación secundaria o perióstica de los fragmentos al crear una compresión dinámica entre ellos. desnutrición. metáfisis o diáfisis. la osteosíntesis endomedular estará indicada en el tratamiento de las pseudoartrosis de huesos largos.) 5. de carga o no. Si la osteosíntesis inicial es mediante placas y tornillos. en las atróficas e hipertróficas y en aquellas que sean asépticas.3 Aporte de injerto óseo. paralelamente al eje diafisario óseo. inmunodepresión…) Una vez valorados todas estas variables nos podemos encontrar ante los siguientes casos: 1. Carga y microvilidad: La osteosíntesis intramedular fresada está basada en conseguir un buen contacto con la medular del hueso siendo capaz de reconducir las fuerzas de carga y de tono muscular. Localización de la pseudoartrosis (hueso largo.2 Decorticación de foco de fractura. epífisis.4 Carga precoz.1 Mantener la osteosíntesis. 1.2 Carga inmediata. puede no ser necesario el aporte de injerto óseo 3. Para ello hemos de tener en cuenta si se trata de: 1. 3. Pseudoartrosis hipertrófica. Además el fresado produce un acúmulo de partículas en el foco de pseudoartrosis. 3.

70-A:1453-62. Clin Orthop 1996: 212:133-41. 5. Schweiberer L. J Bone Joint Surg (Am) 1988. exéresis de fragmentos necróticos… 5.2 Limpieza del foco. Lakatos RP et al . J Bone Joint Surg (Am) 1988. 5. 2. Burgess AR.1. BIBLIOGRAFÍA 1. Brumback RJ. Kessler SB.4 Fijación mediante osteotaxis. 4.. Lakatos RP. 3. Pseudoartrosis séptica con osteosíntesis estable 5. 5. Clin Orthop 1996. Uwagie-Ero S. Poka A.1 Conocimiento microbiológico del germen causante. limpieza del foco. Webb LX. Perren SM. 4. 94 .3 En caso de no cumplirse alguna de las premisas expuestas anteriormente pasaremos a tratarla como una pseudoartrosis séptica con osteosíntesis inestable. 4.1 Extracción de la osteosíntesis. con extracción de fragmentos necróticos. Part I: Decision macking errord with interlocking fixation. 4.. En la pseudoartrosis séptica no estaría indicado el tratamiento mediante ostesíntesis endomedular para evitar la propagación de la infección con el riesgo de pandiafisitis .1 Paciente con pseudoartrosis séptica y osteosíntesis endomedular estable. Intramedullary nail in femoral shaft fractures. 5. trayectos fistulosos.1. Bhaton GH. 212:18-25. Hallfeldt KKJ.3 Tratamiento antibiótico. Intramedullary nail in femoral shaft fractures.1.3 El paciente pueda tomar una antibioterapia oral prolongada. Winquist RA.2 El germen es susceptible de antibioterapia oral. 70-A:1441-52. Brumback RJ. ante esta situación intentaremos mantener la osteosíntesis para evitar la inestabilidad si se cumplen una serie de requisitos como son: 5. Intramedullary nailing and reaming for delayed union or non-union. The effects of reaming and intramedullary nailing on fracture healing. Pseudoartrosis séptica con osteosíntesis inestable El tratamiento va encaminado hacia la resolución de la infección y posteriormente el tratamiento de la pseudoartrosis. Part II: Fracture healing with static interlocking fixation.Cursos de Actualización 4. Hansen T.2 Realizaremos un desbridamiento. La inestabilidad en el foco de fractura es uno de los factores que favorecen la infección por lo tanto la manera de actuar sería: 4. Reilly JP.

PSEUDOARTROSIS INFECTADA. INDICACIONES DE AMPUTACIÓN POR PSEUDOARTROSIS .

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Deberemos estabilizar con métodos alternativos (fijación externa). En las osteomielitis hematógenas de la edad escolar cuando no se tratan adecuadamente. no se puede hablar de pseudoartrosis hasta transcurridos por lo menos 6 meses del traumatismo. secuestros (fragmentos desvitalizados donde anidan los gérmenes) nos obligará siempre a una limpieza tumoral de las lesiones convirtiendo con frecuencia una pseudoartrosis simple en un defecto óseo segmentario de menor o mayor grado (4). Se establece así una primera clasificación de las pseudoartrosis en vitales y avitales y tenemos que incluir a la pseudoartrosis hipertrófica y atrófica. etc…) que los lleven a cumplir su obligación que es restituir la integridad del segmento óseo. El 30% eran politraumatizados y tenían una lesión de partes blandas. “la pseudoartrosis es una falta de consolidación por la ausencia de condiciones mecánicas o biológicas a nivel de un foco de fractura”. en un hueso largo. Pero además. todas estaban contaminadas y necesitaron un tratamiento de urgencia. Las fracturas de alta y máxima energía estaban todas infectadas y la gravedad de la lesión de partes blandas iba asociada a la presentación de infección y rigideces de las articulaciones vecinas. sobre todo las fracturas grado IIc y las de grado III. es la localización de esa falta de unión la que hace sentar el criterio de pseudoartrosis y se admite comúnmente que (1).PSEUDOARTROSIS INFECTADA. Siguiendo con el mismo trabajo. la presencia de fístulas que salen del foco. mientras que en otros huesos como el cuello del fémur. Nunca se incidirá bastante en la importancia de los criterios de actuación en el tratamiento primario de una fractura y eso que no hablamos de nada nuevo. Esto nos hace pensar con Masquelet (5) que las fracturas grado IIc y III y la posterior presentación de una pseudoartrosis infectada son escalones de un mismo proceso. Con el empleo de diferentes técnicas diagnósticas se ha podido demostrar que los extremos de una pseudoartrosis nunca están realmente desvitalizados. es fundamental para evitar la presencia en el futuro de una pseudoartrosis infectada. Consideramos a la infección como un valor añadido al grave problema de la pseudoartrosis. No se debe sintetizar nada. La presencia de la infección en el foco de una pseudoartrosis con afectación frecuente de las partes blandas que la rodean. Muchas pseudoartrosis infectadas son yatrógenas y que el primer tratamiento.412 fracturas tratadas durante los años 1990-1993. Sin embargo. Cervelló Hospital Universitari la Fe. estímulo biológico. limpieza. Pero es el concepto de Weber (3) el que mejor se adapta para implicar a la infección en la ausencia de formación de callo óseo. se puede sentar el criterio de pseudoartrosis. Valencia INTRODUCCIÓN Es difícil establecer la diferencia que existe entre un retardo de consolidación y una pseudoartrosis. En las fracturas grados IIc y III donde la pseudoartrosis infectada llega a alcanzar un 24-26% de incidencia (6). el que se hace en urgencias. 7% se infectaron. A menudo. A la fase de abceso 97 . sin tener la garantía de unas partes blandas bien vascularizadas que cubran el material quirúrgico que implantamos. Las tres principales causas de la pseudoartrosis infectada sobre todo en el segmento tibial donde se presentan con más frecuencia fueron las grandes osteosíntesis en las fracturas conminutas cerradas (sobre todo cuando ha habido aplastamiento del miembro). ETIOLOGÍA DE LA PSEUDOARTROSIS INFECTADA Palacios Carvajal et al. simplemente esperan encontrar las condiciones correctas (estabilidad. pero solamente un 0’8-1% desarrollaron una pseudoartrosis infectada y cuando lo hicieron la causa estuvo más en el método de tratamiento empleado que en la fractura en sí misma. en una revisión de 12. concluyeron que el 85% fueron cerradas y de entre ellas el 1. recordemos que en la guerra de Troya los aqueos al primer vendaje realizado en el campo de batalla le atribuían poderes mágicos. alineación. al tercer mes de la ausencia de callo de fractura. por lo que estábamos tratando fracturas infectadas y por lo tanto nuestro criterio de actuación debía ser diferente. en las que el cirujano se olvidó que estaba ante un traumatismo con idénticas caraterísticas a los de alta energía. fueron tratadas después de las 6 horas de haber ocurrido el accidente. el 15% de las fracturas fueron abiertas y se comportaron de modo bien distinto. Müller (2) la decribió como “la falta de consolidación tras ocho meses de tratamiento adecuado”. el defecto óseo segmentario. INDICACIONES DE AMPUTACIÓN POR PSEUDOARTROSIS S.

9) no le dan un valor determinante a las pruebas nucleares como la gammagrafía con Tec. tenemos un 85% de posibilidades de encontrarnos ante la bacteria principal de la infección. Pseudoartrosis infectadas iatrogénicas. Se deben hacer siempre y en primer lugar radiografías simples en varias proyecciones. nos lleva en primer lugar a afirmar que las pseudoartrosis infectadas constituyen un proceso multidisciplinar donde intervienen cirujanos ortopédicos. Si esto no fuera suficiente pasaremos a la TAC y después a la Resonancia Magnética. (8. Como ocurre con las prótesis. Si a estos pacientes se les pone en reposo y establecemos una terapia antibiótica empírica con betalactámicos y aminoglucósidos asociados. Pseudoartrosis por pandiafisitis antebrazo. . Pero tenemos que considerar que en las pseudoartrosis infectadas consecuencia de traumatismos de alta energía con graves lesiones de partes blandas y focos de necrosis. En las pseudoartrosis infectadas abiertas con graves lesiones de partes blandas. • Restaurar las partes blandas. como el número de intervenciones a menudo es largo no es de despreciar el apoyo psicológico a estos pacientes. microbiológos y especialistas en enfermedades infecciosas. desde Bridget (10) nosotros empleamos la “regla de los cinco cultivos”. el descenso paulatino de la PCR será el signo más fiable que nos indique que nos encontramos ante una pseudoartrosis infectada. o las de Indio o Galio radioactivo. La pseudoartrosis infectada es diferente en cada caso y por muchos métodos que lean aquí. pues del conocimiento del germen dependerá el poder aplicar una terapia antibiótica específica como complemento a la exéresis tumoral de la lesión. lo que sirvió para Figura 1. Defectos óseos segmetarios por osteomielitis hematógena de los huesos largos. Innumerables referencias bibliográficas sobre el tema y multitud de autores consultados. En estos casos la antibioterapia combinada es la regla. los que individualizando cada caso la estrategia a seguir. Si la osteosíntesis es inestable la movilidad patológica en el foco de fractura será determinante. Además. Sin embargo. Pseudoartrosis infectadas. fístulas etc. DIAGNÓSTICO E IDENTIFICACIÓN DEL GERMEN En las pseudoartrosis infectadas cerradas. TRATAMIENTO Los objetivos en el tratamiento de una pseudoartrosis infectada son (11): • Secar la infección. Pero en este tipo de afecciones necesitamos saber también cual es el germen principal que se encuentra en el foco de pseudoartrosis. internistas. 98 . lo común es encontrar una abundante flora polimicrobiana. Tratamiento con limpieza y peroné autólogo. con ellas podremos ver líneas de pseudoartrosis. los cultivos de la fístulas son engañosos y deberemos tomar varias muestras. • Obtener la consolidación ósea. III. el diagnóstico se hará ante la persistencia de signos clínicos como el dolor a la carga o en reposo en un foco de fractura pasados los 6 meses. Antes de llegar a ellas la pseudoartrosis ha tenido que estar diagnosticada. La leucocitosis puede ser discreta o no estar presente. Por desgracia muchos pacientes llegan a nuestras manos con historias clínicas excesivamente aumentadas en pruebas innecesarias como si el facultativo estuviera buscando un certificado de garantía de la pseudoartrosis infectada. vasculares y plásticos. El laboratorio nos dará una VSG aumentada acompañada también de una elevación de la PCR. acompañado en mayor o menor grado de signos flogóticos y mal estado general. extremos óseos expuestos. III. conseguimos resultados más espectaculares.Cursos de Actualización subperióstico le sigue la de las trombosis sépticas de los pequeños vasos y formación de grandes secuestros diafisarios (Fig 1) que dan lugar a defectos óseos segmentarios grados III y IV. entre otros. el diagnóstico es obvio. Gillespie et al. tomamos cinco muestras en distintos puntos de la lesión y si en 3 de ellos coincide el germen. Se establece así en cirugía ósea séptica otra clasificación de las pseudoartrosis infectadas: III. • Mantener la movilidad de las articulaciones vecinas. focos osteolíticos de osteitis y se- cuestros. secuelas de fractura de alta energía. son en estos defectos óseos de los niños. añadido a esto la experiencia.

La Técnica de Papinau (17). Esta técnica ha sido nombrada en vano. proporciona abundantes éxitos en los defectos óseos menores de 4 centímetros si se realiza adecuadamente. la fractura consolida. INJERTO INTERTIBIOPERONEO Y TÉCNICA DE PAPINAU. Una vez obtenida la consolidación puede quedar un foco de osteitis. Nosotros nunca utilizamos hueso de banco (se han descrito hasta un 60% de complicaciones con su uso). En muchas ocasiones nuestra actuación ha sido quitar un clavo inestable. Estabilización del foco 3. OSTEOTOMÍA DE PERONÉ Y YESO FUNCIONAL Siguiendo a Sarmiento (12) y Fernández Esteve (13) este método es muy sencillo y válido en las pseudoartrosis infectadas hipertróficas de la diáfisis de los huesos largos. fresar y colocar un clavo un número mayor. La decorticación simple. consiste en la limpieza del foco de infección y el abordaje a la pseudoartrosis por vía sana. al aire. 99 . tapados con gasas. En ocasiones se colocan clavos de pequeño diámetro que no ejercen su efecto estabilizador de muelle transversal y permiten movimientos que llevan a la pseudoartrosis. Es de reconocer que ya casi nadie emplea estos métodos aunque en tiempos no muy lejanos nos sacaron de grandes apuros. Limpieza tumoral de la infección 2. A veces simplemente con darle la oportunidad. Esta técnica se puede emplear cuando la pseudoartrosis infectada está limitada a una pequeña osteitis en el foco de pseudoartrosis o a un pequeño tercer fragmento que se secuestró. o la aplicación de la ingeniería tisular (factores plaquetarios de crecimiento o proteínas morfogénicas) para completar el proceso de curación de una pseudoartrosis infectada. EL ENCLAVIJADO EN LAS PSEUDOARTROSIS INFECTADAS. aunque en la década 1970-1980 adquirió gran predicamento. e ir cambiándolos poco a poco hasta que obtengamos un tejido de granulación sobre el que colocaremos un injerto libre de piel. pues las múltiples veces que hemos oído hablar de Papinau. consiste en la exéresis de todas las zonas desvitalizadas y colocación de injerto corticoesponjoso masivo dejándolo en exposición (al aire). de Judet y Letournel (14). divulgada por Merle D`Aubigné (15) y Fernández Sabaté (16). conocida en Estados Unidos como técnica de Chutro-Phemister. Decorticar es cruentar los alrededores de un foco (manteniendo su inserción) que no ha consolidado. La técnica es laboriosa aunque se han obtenido buenos resultados. C. Con el uso correcto de los yesos funcionales se obtienen unos exhuberantes callos periósticos. no siempre es la peor solución. Tal vez el seguimiento contínuo al que se debe someter el yeso funcional y los sucesivos cambios que son necesarios para que sea efectivo ha hecho que hoy no se emplee demasiado. aunque en algunos casos persistan focos de osteitis que pueden ser tratados con posterioridad. Cobertura de partes blandas. que como veremos al final del capítulo. Técnica del injerto intertibioperoneo. Con una limpieza simple se concluirá el proceso. Método fiable y seguro donde los haya. hoy abandonada. DECORTICACIÓN. Vamos a describir los métodos empleados por nosotros desde el más simple a la amputación. Muchos denominan Papinau al hecho de poner injertos en un foco de pseudoartrosis. no es cosa nueva. Hacer un Papinau es dejar los injertos expuestos. Cada proceso se debe individualizar y preparar una táctica basada en tres puntos: 1. no era la técnica del autor canadiense. Todos los métodos empleados en el tratamiento de las pseudoartrosis infectadas son quirúrgicos porque siempre se debe pasar por el secado o limpieza tumoral de la infección. Estos métodos se basan en el antiguo concepto de “contacto total”. aportando injertocorticoesponjoso llegamos a la consolidación de la pseudoartrosis. Se empleó para el cierre de cavidades osteíticas crónicas en dos tiempos y en pseudoartrosis infectadas. otras es necesaria la ayuda de aportes biológicos. para reactivar el mecanismo biológico de la consolidación. Figura 2. puede ser diferente. no se emplea hoy como técnica única.Pseudoartrosis infectada. la discutidas corrientes electromagnéticas. La estabilización de una pseudoartrosis infectada mediante un clavo.”porque la infección no impide la consolidación”. Creemos que la misma presión asistencial que sufrimos en nuestros hospitales ha desplazado este método en beneficio de los métodos quirúrgicos. El injerto intertibioperoneo (Fig 2) quizás sea la técnica clásica que se conserva más joven. y curas sucesivas realizándose un cierre posterior. B. Indicaciones de amputación por pseudoartrosis un paciente no es la norma y en otro. limpiar el foco. A. pero siempre la asociamos a cualquier aporte biológico o actuación en un foco de pseudoartrosis.

cresta ilíacas etc…). Cuando los tratamientos convencionales no bastan. una vez secada la infección. El problema del uso de las BMPS es que no hemos homogeneizado las series y por lo tanto las conclusiones han sido dispares. Primer tiempo del tratamiento de las pseudoartrosis infectadas. (no olvidemos que pueden ser pacientes multioperados y ya haber sido saqueados sus reservorios biológicos. Estabilizamos los extremos de la pseudoartrosis con un fijador externo. es lo habitual. Figura 3. En el mismo acto quirúrgico el cirujano plástico deberá cubrir toda la zona que ha quedado expuesta. este es el tiempo. Hemos establecido un protocolo terapéutico que debe realizarse en dos tiempos. La utilizamos sola o junto a corticoesponjosa cuando disponemos de poca cantidad de hueso autólogo. Solamente el tejido corticoesponjoso autólogo contiene células. Consideraremos en este segundo tiempo aquellas pseudoartrosis con pérdida de sustancia menor de 3 centímetros (la mayor distancia se comentará al referirnos a defectos segmentarios). Este es el tiempo de los aportes biológicos si se puede. Si limpiamos bien el foco y controlamos la infección la colocación de un clavo a medida bien fresado que estabilice el foco puede llevar a consolidar una pseudoartrosis infectada. Se llenó el mercado de clavos macizos. No importa si en esta fase convertimos una pseudoartrosis infectada en un defecto óseo segmentario. aunque nosotros (9) ya hicimos una serie con unos clavos de Rush de un ancho especial que nos hacían para estos casos. fresados o sin fresar. hasta dejar superficies óseas y de partes blandas sangrantes. Las coberturas simples. En el segundo tiempo del tratamiento. los microvascularizados etc…sirven de forma básica para aportar al foco de pseudoartrosis la sangre que permitirá el nivel antibiótico adecuado y la celularidad que participará activamente en la consolidación de la pseudoartrosis. extremos que pueden estar cercanos o separados por muchos centímetros. los colgajos fasciocutáneos. planteándonos qué sería lo mejor en las infecciones. Friedlander (21) afirma. La escuela mejicana introdujo en España los clavos macizos. Hoy en día existe una amplia gama de fijadores. Pero sobre todo. A la sustancia capaz de inducir esa transformación la denomina Proteína Morfogénica (BMP). 100 . Esta proteína pertenece a la superfamilia de los TGFbeta (factores titusares de crecimiento) Comercializada y vehiculizada en un colágeno. donde comienza a aplicarse la ingeniería tisular. que el único factor específico demostrado que induce a la formación de hueso es la BMP también denominada OP-1. Aunque nosotros aconsejamos que cada uno debe utilizar el fijador que mejor conozca siempre que reuna dos condiciones: una proporcionar estabilidad al foco y dos permitir correcciones posteriores con sencillez. osteoinductores y osteogeneradores. o cuando a pesar de actuar correctamente no se obtiene la consolidación es cuando se empiezan a utilizar materiales osteoconductores. LA TÉCNICA DE LOS DOS TIEMPOS Esta es la técnica que nosotros usamos en la actualidad (Fig 3). El primer tiempo consiste en realizar una limpieza tumoral de la infección e identificación del germen causal mediante 5 cultivos en diversos campos quirúrgicos. muy versátiles que cumplen los principios de la fijación elástica de McKibbin (19) y no es necesario recurrir a los montajes circulares (más difíciles de colocar y más incómodos para el paciente). También se emplean sustituto óseos casi todos de la familia de los fosfatos y sulfatos cálcicos. los libres a distancia. llega el momento del relleno de los extremos de la pseudoartrosis. No se puede hoy plantear el tratamiento de una pseudoartrosis infectada si no contamos con un cirujano plástico en nuestro equipo. y así se piensa hoy. La polémica se suscitó en las infecciones. Desde Tornetta (18) y otros muchos autores se sabe que el uso del fresado o no fresado y el empleo de clavos macizos o huecos no aumentan ni disminuyen el porcentaje de complicaciones. la hemos empleado en un total de 54 casos con resultados dispares. D. Urist en 1964 (20) introduce una matriz de hueso desmineralizado bovino en el subcutáneo de las ratas y demuestra la formación de hueso. Creemos en contra de lo que opina Chen (22) que si se mantiene la infección la OP-1 no actúa o lo hace muy poco. Pero a veces o no tenemos suficiente o ya se ha perdido en anteriores intervenciones.Cursos de Actualización La clínica además de la supuración está dominada por el dolor a nivel del foco. usar clavos macizos o huecos. sustancias osteoinductivas y material osteoconductor suficiente para formar hueso nuevo. La ingeniería tisular que se diseña y fabrica nuevos tejidos para el restablecimiento funcional de órganos alterados y la restitución de las estructuras dañadas por traumatismos o enfermedades.

la estabilización del foco y la reparación de las partes blandas mediante amplios desbridamientos y coberturas cutáneas que a veces deben repetirse es el paso fundamental en el proceso de curación de las pseudoartrosis infectada con pérdida de sustancia. En defectos entre 4-6 centímetros parecen una buena opción las técnicas de compresión distracción. en función de la distancia que separa a los extremos de la pseudoartrosis. reparación de partes blandas antes de una semana (colgajos musculares preferentemente) y aplicación de técnicas de reconstrucción ósea 4-6 semanas después. es la forma temporalizada. 101 . Las técnicas convencionales de aporte masivo de injerto al defecto cuando está bien vascularizado y aséptico. es decir. D. estabilización. Durante estas semanas colocamos un espaciador de cemento antibiótico o cadenas de bolas de PMMA-Gentamicina. se pueden discutir los métodos a emplear. Normalmente se clasifican siguiendo la Ortopaedic Trauma Association y hablamos de defectos OTA I hasta el IV. Uno de los mayores retos ante los que se puede encontrar un cirujano ortopédico es el manejo de los defectos óseos segmentarios. La curación de la infección. son para nosotros la elección en defectos inferiores a 4 cms.Pseudoartrosis infectada. 3. Figura 4. pero hay unos fundamentos que hay que asumir: 1. todos coincidimos en que el único inductor óseo de aplicación clínica es la BMP. se puede realizar la reparación de partes blandas y el aporte del injerto de forma simultánea sin encontrar elevadas tasas de fracaso (“técnica de los grandes pasos”). El peroné protibia o el peroné vascularizado simple o doble (en cañón de escopeta) podrán ser empleados según el caso (Figura 5). 2. ya sean postraumáticos (secuelas de fracturas de alta energía) ya sean consecuencia de la osteomielitis del adolescente. secundario cuando se debe a sucesivos desbridamientos de una fractura abierta infectada. Así de complicado es este proceso. Con un peroné íntegro mantenemos la alineación y nos sirve para futuras técnicas que se van a apoyar en él (intertibioperoneo). Algoritmo de nuestro tratamiento en los defectos óseos. El defecto óseo puede ser primario cuando es ocasionado por un traumatismo severo inicial o más frecuentemente. En los defectos óseos segmentarios. por las características del caso (estado de la infección controlada) o por particularidades del paciente. Siempre se finalizan con ellos los capítulos de las pseudoartrosis de los huesos. tiene un porcentaje no desdeñable de complicaciones (cercano al 10%) y si usamos el de la pierna sana y fracasamos el paciente puede verse lesionado de las dos piernas. Es muy importante saber hacer un correcto uso del peroné en esta patología. estableciendo un tratamiento secuencial que en términos generales consiste en amplios desbridamientos y limpieza. En todas las fracturas grados II y III recomendamos enclavijar el peroné en la puerta de urgencia. Figura 5. (4). 4. Estos esquemas de tratamiento no son rígidos y podemos establecer una pausa de tratamiento para cada situación. LOS DEFECTOS ÓSEOS SEGMENTARIOS. Recordemos que la técnica de transporte de Ilizarov y los aportes intertibioperoneos pretenden atacar el problema infeccioso y la pérdida de sustancia al mismo tiempo. El tratamiento en ambos casos no es diferente y se debe seguir la misma secuencia de pasos. En algunas ocasiones. Hasta la simple osteotomía del peroné para hacer pistonear el foco de pseudoartrosis tiene su lugar. Defecto óseo segmentario tratado con injerto autólogo de peroné. La secuencia óptima de tratamiento con la que mejores resultados hemos obtenido. Indicaciones de amputación por pseudoartrosis Aunque también se han usado en clínica otros mensajeros celulares PDGF (factores plaquetarios de crecimiento) o TGF beta obtenidos a partir de la sangre circulante o de la misma médula ósea. En la figura 4 presentamos el algoritmo de la actuación de nuestro servicio en los defectos óseos segmentarios. No olvidar que la técnica del peroné vascularizado.

shock y edad. ”el intervalo de tiempo entre el momento de la lesión y la llegada del paciente al quirófano”. el índice del síndrome de la extremidad lesionada. Un PSEL menor de 7 puntos es predictivo de salvación de un miembro. Al igual que el ISEL es necesaria alguna información que puede no estar disponible en el Departamento de Urgencias. Menos complicado que el sistema ISEl. La opinión del paciente y su estado anímico son factores fundamentales para el éxito del tratamiento. pero introduce una nueva variante. Del correcto manejo de estos parámetros saldrá el criterio objetivo de amputación. de una osteosíntesis desafortunada o de una infección hematógena a los criterios de evaluación de urgencia se suman como valores añadidos: • El control de la infección.” Indudablemente los recientes avances en la reparación vascular y nerviosa y el dominio de las técnicas microquirúrgicas han mejorado las posibilidades de salvamento de un miembro lesionado. Este índice tiene muchas variables que requieren de una evaluación quirúrgica. • El aspecto estético del miembro. condición médica preexistente y tiempo en que se demoró la reparación vascular. El empleo de guías que ayuden a la toma de decisión en la disyuntiva salvacion versus amputación de una extremidad severamente lesionada tiene sus orígenes durante la Guerra Civil en los Estados Unidos. Russell (29) y McNamara (30) amplían variables a este índice. suelen ser costosos y se asocian a una alta morbilidad. la pseudoartrosis infectada plantea una problemática difícil. En el terreno vascular y nervioso hoy contamos con métodos muy selectivos que nos indican el estado de la lesión. Este sistema es el único validado con un estudio prospectivo y se concluye que es útil como una guía de ayuda en la amputación del miembro inferior. así como los producidos por maquinaria agrícola.ÍNDICE PREDICTIVO DE SALVACIÓN DE UN MIEMBRO (IPS) Howe et al (27) introdujeron el índice predictivo de salvación (IPS) para el uso en pacientes con lesiones ortopédicas y vasculares combinadas. (ISEL). cuando nos encontramos con una extremidad afecta de pseudoartrosis infectada. En las grandes lesiones de los miembros que se presentan en aplastamientos. el estado de las partes blandas. consecuencia de una fractura de alta energía. • El número de operaciones a que se sometió al paciente. A todos los cirujanos ortopédicos de cierta experiencia nos han llegado pacientes solicitando la amputación y a veces me pregunto si tenemos derecho a disuadirlos. antiestético y poco funcional no puede ser el castigo para un paciente sometido a múltiples intervenciones. por lo que es imposible su aplicación en la valoración inicial de urgencia como sistema de puntuación. En resumen. que debe enfocarse en el contexto de un equipo multidisciplinario. Un miembro doloroso. publicaron las indicaciones absolutas y relativas para la amputación después de las fracturas abiertas con lesión vascular. edad. Y sobre todo la opinión del paciente.Cursos de Actualización 5. isquemia. asigna unos puntos según el grado de lesión. • El dolor a la marcha o en reposo. destacando la importancia psicosocial de esta patología que afecta al perfil personal de un paciente que suele ser joven y activo (nadie se planteará un tratamiento secuencial de más de 4 intervenciones en pacientes mayores). de un aplastamiento. Gregory (26) publicó el primer sistema de puntuación para las extremidades severamente lesionadas. el cual está basado en cuatro criterios clinicos: Lesión ósea y de partes blandas. se maneja siempre cuatro parámetros. En conclusión. índice de severidad de la lesión. No se realizaron estudios clínicos posteriores para validar el sistema. INDICACIONES DE AMPUTACIÓN La amputación de una extremidad es una opción rechazada por el paciente y por el propio cirujano en muchas ocasiones. Sin embargo los intentos infructuosos para salvar un miembro . la lesión ósea. Con un 100% de seguridad. Finalmente en muchos casos la amputación no es la peor opción. para una determinación segura de su valor. 102 . pero lo hacen más complejo y menos útil. cuando Frank Hastings Hamilton recomendó la amputación después de las fracturas provocadas por armas de fuego (23) Kirk (24) definió las indicaciones generales para la amputación: “Cualquier intento de conservación de un miembro no debe comprometer la vida del paciente ni la función de la extremidad que proponemos salvar. Este sistema combina una escala de puntos de acuerdo a la lesión de partes blandas. vascular. En la serie inicial retrospectiva un 100% de los pacientes con un ISEL mayor de 20 puntos requirieron la amputación. La amputación primaria está indicada si una de las indicaciones absolutas está presente o dos o tres de las relativas coinciden. – ÍNDICE DEL SÍNDROME DE LA EXTREMIDAD LESIONADA (ISEL). accidentes de tráfico o industriales. • El estado de las articulaciones vecinas. – PUNTUACIÓN DE SEVERIDAD DE LA EXTREMIDAD LESIONADA (PSEL) Johansen (28) propuso el sistema de puntuación de severidad de la extremidad lesionada (PSEL). lesión nerviosa. . SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN -INDICACIONES DE LANGE En 1985 Lange (25) y col. Pensamos que el PSEL es el de más sencilla aplicación. la lesión vascular y la lesión nerviosa.

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RECONSTRUCCIÓN DE PARTES BLANDAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS Y DEFECTOS ÓSEOS .

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RECONSTRUCCIÓN DE PARTES BLANDAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS Y DEFECTOS ÓSEOS

A. García López Hospital General Universitario de Alicante

INTRODUCCIÓN Podemos encontrarnos defectos de cobertura asociados a lesiones óseas agudas (fracturas abiertas) o en condiciones crónicas de pseudoartrosis aséptica o pseudoartrosis infectada. El propósito de este capítulo incluído en un libro monográfico sobre pseudoartrosis es analizar el manejo del defecto óseo y de las partes blandas de forma combinada en situaciones crónicas. No es objeto de este capítulo, por lo tanto, el tratamiento de la fractura abierta con gran afectación de partes blandas (limpieza, desbridamiento y estabilización inmediata y cobertura inmediata o precoz), aunque las técnicas de cobertura son las mismas. No obstante, existen situaciones intermedias de lesiones traumáticas con déficit de cobertura y de hueso, que llegan evolucionadas y muchas veces con gran contaminación. Estas situaciones subagudas si son objeto de desarrollo en este capítulo porque mantienen los mismos principios de tratamiento que situaciones más crónicas. Los defectos crónicos son más difícil de tratar que el cuidado de la herida inmediata. La razón principal es la gran fibrosis que se forma alrededor del defecto y que se extiende por las estructuras contiguas. Los tejidos fibróticos son de vascularización pobre que impide la curación ósea y no protege contra la infección. Por tanto la fibrosis debe ser extirpada lo que produce un aumento del defecto originado. Para conseguir una consolidación ósea adecuada en la pseudoartrosis y que no se demore es conveniente la presencia de una buena cobertura y un buen estado vascular del miembro afectado. No siempre disponemos de esta circunstancias y por lo tanto el traumatólogo debe decidir si es necesario mejorar la cobertura ósea al mismo tiempo que programamos la estabilización ósea y el aporte de injerto. Por lo tanto dependiendo del estado de las partes blandas que rodean el hueso y la situación vascular del miembro vamos a considerar un tratamiento u otro. Los principios consisten en proporcionar una cubierta adecuada con una vascularización rica especialmente en las zonas de pseudoartrosis o infectadas que permitan la curación de las mismas. En las pseudoartrosis infectadas se origina una inflamación perilesional con una situación de fibrosis que rodea todo el hueso, el músculo y se extiende por el pedículo vas-

culo-nervioso en la proximidad de la pseudoartrosis. La piel, el subcutáneo por encima del hueso pueden presentarse cicatriciales, con mala vascularización, adheridos y con mal deslizamiento. Existe un orificio fistuloso que comunica con el foco de pseudoartrosis en la zona de menor cubierta con drenaje de cantidades variables de pus. El tratamiento viene condicionado fundamentalmente a la realización de una extirpación de todos los tejidos infectados y mal vascularizados tanto óseos como de partes blandas. Esto implica proporcionar en el mismo acto quirúrgico una nueva cobertura a través de un colgajo. El cirujano ortopédico debe estar familiarizado con la evaluación y la reconstrucción de las partes blandas ya que esta va ligada inseparablemente a la reconstrucción ósea. Las técnicas de cobertura son parte de nuestra especialidad y su aplicación es inseparable de la cirugía ósea. EVALUACIÓN Un aspecto esencial en la valoración de la pseudoartrosis es el examen del estado de las partes blandas que rodean el hueso. Esta valoración incluye la cubierta muscular, fascial, tejido subcutáneo y estado de la piel. A menudo las partes blandas se encuentran comprometidas por el propio traumatismo o por el abordaje de las cirugías previas. Esto es especialmente frecuente en huesos con cubierta de partes blandas no muscular, como sucede en la tibia o en el cúbito. En ocasiones podemos encontrar situaciones con gran defecto de partes blandas después de traumatismos de alta energía, con pérdida de sustancia, en otras localizaciones como el fémur o incluso el húmero. Otra valoración importante es el estado vascular de la extremidad afectada. Con frecuencia se ven pseudoartrosis en miembros isquémicos por mecanismo traumático, especialmente en el miembro inferior, en el contexto de fracturas abiertas con lesión vascular o en situaciones de patología vascular asociada. En la extremidad inferior y en concreto en las pseudoartrosis de tibia distal el flujo arterial es inferior. El aporte sanguíneo de la extremidad inferior es muy pobre cuando lo comparamos con otras partes del cuerpo. Se basa en tres arterias: tibial anterior, tibial posterior y peronea. Cada una de las arterias discurre por compartimentos separados y rígidamente confi-

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nados por la fascia. Cada una de las arterias da ramas separadas para los músculos confinados en su compartimento. De estas ramas surgen arterias perforantes que cruzan la aponeurosis para vascularizar la piel adyacente. Las principales 3 arterias de la pierna no están muy conectadas y por lo tanto los músculos de un compartimento pueden sufrir necrosis cuando existe un compromiso de la arteria “madre”. También el drenaje venoso de la extremidad inferior es deficitario en comparación con otras regiones anatómicas. La anatomía venosa de la extremidad inferior, no ajusta completamente con el desarrollo filogenético de la postura erecta. En la ecuación: Presión arterial regional – Presión venosa regional Flujo regional sangre = ____________________________________________ Resistencia periférica regional La resistencia periférica y la presión venosa en la extremidad inferior es tan elevada que con pequeños incrementos, como sucede en situaciones de edema, reduce significativamente el flujo regional de sangre1. El mal estado vascular contribuye en la etiopatogenia de la pseudoartrosis y su compromiso va a determinar y condicionar el tratamiento. Es por tanto imprescindible en todos los casos un examen básico clínico del estado vascular y apoyarlo con pruebas como el doppler o la arteriografía en los casos donde se sospeche afectada. La evaluación de toda pseudoartrosis en las extremidades comienza con el análisis de lo que falta y la valoración de las estructuras que están expuestas (tendones, esqueleto, arterias). Pero es necesario una evaluación del estado general de cada paciente siendo datos esenciales la edad, el sexo, la presencia de lesiones asociadas, estado nutricional, tabaquismo, enfermedades (vasculitis, conectivopatias, diabetes, obesidad, hipertensión arterial, arterioesclerosis, etc.). El examen radiológico del hueso también se debe evaluar en conjunto con el estado de partes blandas. Es necesario la valoración del tipo de pseudoartrosis (atrófica o hipertrófica), la valoración de los defectos óseos, la presencia o no de hueso necrosado, secuestrado o infectado que precisará una resección y la presencia o no de material de osteosíntesis. Las pseudoartrosis que tras desbridamiento y cruentado tengan un defecto óseo en el foco pueden requerir de un colgajo que aporte injerto o realizar un autoinjerto de cresta ilíaca simultáneamente. Cuando existe presencia de material de osteosíntesis puede haber sido colocado por técnicas a foco cerrado como un enclavado endomedular o fijación externa, o por técnicas a foco abierto como la osteosíntesis con placas. Si existe una placa es imprescindible un nuevo abordaje del foco para retirar la placa. Este nuevo abordaje comprometerá más el estado de las partes blandas y puede condicionarnos a la realización de un colgajo que nos cubra la zona afectada. PLANIFICACIÓN RECONSTRUCTIVA El cirujano ortopédico, tras la evaluación de las lesiones y de las posibilidades terapéuticas debe divisar cuál será el objetivo y la posible función final de esa extremidad y planificar la secuencia de pasos terapéuticos para alcanzar

esos resultados. Las dificultades de cobertura de esta región han obligado a los cirujanos a idear una cantidad importante de técnicas, es a nivel de la pierna donde se realizaron los primeros colgajos musculares con injertos cutáneos (2), para cubrir el tercio distal de la pierna y el pie se hicieron los primer colgajos libres musculocutáneo 3 y cutáneos (4,5). Clásicamente se dividen las extremidades en tercios para planificar la reconstrucción y se enumeran los colgajos disponibles en cada tercio. Este método y la escala reconstructiva (cierre primario, injerto, colgajo local, colgajo libre) pueden ser útiles pero el cirujano, debe decidir cuál es la técnica más óptima en cada caso. No es necesario empezar por el escalón terapéutico inferior de la escala reconstructiva y fracasar para luego planificar una transferencia microvascular que estaba indicada desde el principio. Con frecuencia los colgajos libres ofrecen un resultado más estético, sin derroche de músculo local y aporta curación primaria de la herida, de modo más rápido que cualquier técnica alternativa. No hay que olvidar que existen una serie de contraindicaciones para iniciar la reconstrucción de las extremidades. Esto es especialmente importante en la extremidad inferior, el caso más claro es la pérdida del nervio tibial posterior en la pierna que derivará en una extremidad insensible. Los esfuerzos reconstructivos en extremidades inferiores insensibles o con dolor crónico van a originar un mal resultado funcional. Esto genera unas falsas expectativas en el paciente, se le somete a múltiples intervenciones con un largo periodo de convalecencia y muchas veces acaban en amputación. Esto le aparta de su actividad laboral en su periodo productivo durante un largo periodo de tiempo generando importantes repercusiones psicológicas. Además esto ocasiona un coste social y económico injustificado. Las reconstrucciones complejas deben quedar reservadas para aquellos pacientes en quienes se espera que la reconstrucción nos dirija a un resultado funcional superior al que podría aportar la amputación precoz y la utilización de una prótesis. OPCIONES PARA LA COBERTURA. Cierre directo y cicatrización dirigida. La sutura cutánea a nivel de las zonas de pseudoartrosis no plantea dificultades técnicas respecto a otras localizaciones. Pero en algunos pacientes la dermis y epidermis a este nivel presentan un grado importante de atrofia y vascularización inadecuada lo que a veces impide realizar una buena sutura en el plano subcutáneo. En la pierna es particularmente importante evitar la tensión en el cierre de las heridas debido al mal retorno venoso que se complica con edema y por lo tanto supone un riesgo de necrosis. En esos casos una evaluación previa preoperatoria nos dirigirán hacia un escalón terapéutico superior para evitar complicaciones de exposición del material de osteosíntesis o del hueso. En ciertos casos una cicatrización dirigida podrá solucionar gran parte de problemas especialmente en pequeños defectos que no exponen estructuras como el hueso o los tendones. Consiste en una primera fase de desbridamiento y limpieza, una segunda fase de granu-

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lación y luego dirigir la epidermización. Esta manipulación exige un cuidado especial supervisado y es una verdadera ciencia en el arte de cuidar heridas. En la actualidad existen ciertos dispositivos para cierre asistido por aspiración o apósitos en el mercado que luchan contra la infección, incrementan la vascularización de la herida y promueven la formación de tejido de granulación. Esto puede minimizar la necesidad de colgajos. Injertos cutáneos Injerto es parte de un tejido que se separa de su zona dadora o donante, privándola completamente de su aporte sanguíneo antes de transferirlo al lecho receptor del que se deberá nutrir. Los injertos cutáneos son en muchos casos la técnica más sencilla en la pierna o en el brazo. En general se prefieren injertos de piel parcial debido a que aportan una cobertura estable y se incorporan con más facilidad. Existen diversos métodos para fijar el injerto al lecho dependiendo de la extensión y forma del defecto, en cualquier caso es recomendable inmovilizar la extremidad en los primeros días del postoperatorio para evitar las fuerzas de cizallamiento que impedirán su nutrición. Si el hueso conserva el periostio o existe tejido de granulación bien vascularizado sobre el mismo es posible que prenda un injerto sobre su superficie. Sin embargo se trata de una cobertura inestable que probablemente acabará provocando una ulceración crónica y requerirá ser sustituida por un colgajo. En determinadas pérdidas de sustancias extensas y cuando las condiciones generales del paciente contraindiquen cirugías más complejas puede ser un método útil de forma temporal. Colgajos Es la transferencia de tejidos vascularizados para reconstruir un defecto más o menos complejo. Los objetivos básicos de los colgajos son dobles: el relleno de los defectos y la cobertura. Pero la función completa del aparato locomotor exige la integridad de sus estructuras que se pueden dividir en tres: el esqueleto constituido por los huesos unidos por las articulaciones; el aparato neuromuscular constituido por músculos y tendones y el sistema nervioso y que dinamiza el esqueleto; y la envoltura cutánea que cubre y protege el conjunto. La reparación de una pérdida de sustancia compleja no sólo se basa en cubrirlo sino que debe reunir los siguientes objetivos: 1º Reconstruir el hueso y consolidarlo. 2º Reanimar las funciones deficientes cuando existan lesiones nerviosas, musculares o tendinosas. 3º Cubrir el conjunto. Por lo tanto la reparación de una pérdida de sustancia compleja se integra en un programa de estrategia reconstructiva que incluye la elección de un colgajo y la táctica de combinación de las distintas operaciones para llegar al objetivo final que es triple: 1º reconstrucción ósea, 2º dinamización del esqueleto y 3º cobertura cutánea. Toda táctica reconstructiva incluye una reconstrucción inevitable de la zona dadora con la mínima morbilidad. Según la naturaleza existen gran variedad de colgajos: colgajo dermoepidérmico, colgajo graso, colgajo aponeurótico, fasciocutáneos o musculares. La inclusión muscular además de relleno puede abarcar una función de reanimar un movimiento perdido. Pueden incluir también hueso para la reconstrucción esquelética simultánea

y nervios para la reconstrucción nerviosa. Según la vascularización los colgajos cutáneos y fasciocutáneos se dividen en randomizados o aleatorios (basados en el plexo subdérmico), axiales (basados en el eje de una arteria principal de largo recorrido), septales (basados en arterias pequeñas que discurren por el septo y atraviesan la aponeurosis con trayecto supraponeurótico para irrigar la piel), de perforantes (basados en arterias indirectas que nacen de las arterias intramusculares y perforan la aponeurosis que recubre el músculo para alcanzar la piel). Los colgajos neurocutáneos se basan en arterias neurocutáneas que acompañan a los nervios sensitivos superficiales. Se presentan como un verdadero eje vascular y por lo tanto se asimilan como colgajos axiales. Las arterias indirectas que provienen de los músculos además de ser la base de los colgajos de perforantes también son las que irrigan los colgajos musculocutáneos. Según el tipo de transferencia los colgajos pueden ser pediculados (transferencia de tejidos locales) o libres (precisan sutura microquirúrgica arterial y venosa). Colgajos fasciocutáneos. Movilización en conjunto de la piel, tejido subcutáneo y la fascia subyacente (Figura 1). Se basa en una vascularización axial o septal. La aponeurosis está incluida o bien por necesidad (colgajos septales) o bien por seguridad (colgajos axiales). Colgajos musculares y músculo cutáneos. Cualquier músculo puede utilizarse en teoría como transferencia pediculada para cubrir un defecto local pero existen ciertas limitaciones derivadas del tipo de vascularización muscular, la longitud de los pedículos, la longitud y forma del vientre muscular y de la morbilidad (sacrificio funcional que condicionala pérdida de ese máuculo). Existen múltiples aplicaciones clínicas para deficiencias de cobertura de las extremidades solos o con paleta cutánea. Los más utilizados son el dorsal ancho y braquioradialis en el miembro superior y los dos gemelos y el soleo en la pierna. Este último transferido entero o como hemisoleo (Figura 2). A pesar de su gran difusión y fiabilidad en sus

Figura 1: a) Fractura abierta de pilón tibial con exposición ósea, obtención de colgajo fasciocutáneo neurovascular de sural. b) Paso subcutáneo del colgajo hasta el defecto en la cara anterior de la tibia distal. c) Imagen clínica una vez consolidada la fractura y curada las partes blandas.

Figura 2: a) Fractura abierta diafisaria de tibia evolucionada con exposición ósea infectada b) obtención de colgajo muscular hemisoleo c) resultado clínico tras la finalización del procedimiento.

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resultados existen ciertas desventajas que limitan su uso (6): 1º Limitación por la longitud del pedículo y su localización anatómica que lo limitan fundamentalmente a la zona proximal de los orígenes de los músculos. En la pierna fundamentalmente los tercios proximal y medio. 2º Volumen muscular demasiado pequeño para cubrir defectos profundos. La base de los músculos o inserción proximal es abultada pero su parte distal que es la parte útil para transferir se estrecha y aplanada sólo permitiendo cubrir defectos limitados. 3º Viabilidad cuestionable dependiendo del diseño del colgajo especialmente en las piernas traumatizadas. 4º Morbilidad en la zona donante tanto estética como funcional que lo hacen menos aplicables en jóvenes deportistas. Colgajos libres. Con frecuencia la mejor solución para grandes defectos o defectos complejos son las transferencias libres. Durante las tres últimas décadas el desarrollo de las técnicas microquirúrgicas y la aplicación de estas técnicas en la reconstrucción de extremidades han hecho que los colgajos libres sean en muchas ocasiones la técnica de primera elección, especialmente en grandes defectos, defectos combinados o cuando no se pueda recurrir a defectos locales. Las indicaciones son las lesiones traumáticas de alta energía, lesiones actínicas, osteomielitis y pseudoartrosis recalcitrantes. De entre los más de 60 colgajos libres descritos los más útiles para cubrir los grandes defectos del tercio medio e inferior de la pierna son los colgajos musculares como el del músculo recto abdominal, dorsal ancho, serrato y gracilis y los colgajos fasciocutáneos como el escapular, parascapular y el anterolateral del muslo. Los colgajos musculares tienen en común algunas características que los hacen idóneos para la reconstrucción de los grandes defectos de la extremidad inferior. La razón es que los músculos se pueden moldear y adaptar a la geometría irregular de la herida. Por su gran volumen son idóneos para rellenar grandes defectos si se transfieren libres. Están ricamente vascularizados, lo que es una ventaja para el ambiente isquémico que envuelve los defectos postraumáticos, los tejidos infectados o radiados de las extremidades inferiores. Su contorno mejora con el tiempo a diferencia de los fasciocutáneos que pueden hacerse edematosos o congestivos en determinadas posiciones. El resultado cosmético con un injerto sobre el músculo es aceptable aunque inferior a un colgajo fasciocutáneo. La morbilidad de la zona dadora es pequeña cuando se requiere una cantidad grande de tejido. Por último, todos aportan un pedículo vascular largo aunque la única fuente de drenaje es la vena del pedículo principal. Otro inconveniente es que al carecer de tejido subcutáneo la zona del colgajo puede tener intolerancia al frío en la zona receptora. Los colgajos fasciocutáneos tienen como ventajas que no se sacrifica ningún músculo y por lo tanto no se altera ninguna función (figura 3). Una gran ventaja es que suelen tener 2 venas y además se pueden obtener fuentes de drenaje venoso alternativo con venas subcutáneas incluídas en el colgajo. En pocos días se restaura el plexo subpapilar y subdérmico en las suturas cutáneas que hacen

el colgajo autónomo del pedículo principal. Esto permite una supervivencia tras obstrucciones tardías del pedículo principal y permite su abordaje por la mitad del colgajo en cirugías posteriores. La zona dadora, si no son muy grandes, se puede cerrar de forma directa siendo la morbilidad mínima. También están ricamente vascularizados y si se eligen correctamente tienen un magnífico aspecto estético y no desarrollan intolerancia al frío. En algunos casos se pueden utilizar con un nervio sensitivo que le proporciona cierta sensibilidad de protección, especialmente en zonas de apoyo. El pedículo en general es más corto aunque puede ser muy largo como en el colgajo de perforantes anterolateral del muslo. En general recomendamos los colgajos fasciocutáneos para medianos y pequeños defectos y reservamos los colgajos musculares para grandes defectos. El éxito de los colgajos libres en las extremidades requiere el cumplimiento de los mismos principios básicos que la reconstrucción con colgajos locales, es decir, desbridamiento adecuado, extirpación de tejidos necróticos y hueso avascular, fijación ósea rígida de los fragmentos óseos inestables. Pero para garantizar la viabilidad del colgajo se deben respetar unos principios en la elección de los vasos receptores y la técnica de micoanastomosis. Para que el flujo sea el mayor posible se recomienda la sutura arterial al vaso de mayor calibre (termino-lateral) y más proximal disponible. El flujo debe ser anterógrado y las suturas terminolaterales y oblicuas para mejorar la entrada de la sangre en el vaso, esto disminuye la formación de trombos y no sacrifica un eje vascular mayor 8. Hay acuerdo que la sutura debe ser lo más alejado posible de la llamada “zona de lesión”, por lo que Acland denominó “enfermedad vascular postraumática”(9). Se trata de un cuadro que afecta a las paredes y fascias perivasculares de los grandes vasos de las extremidades en la zona próxima a la lesión. Nos encontramos vasos adheridos y de disección más complicada, paredes fibróticas y menos elásticas y con mayor friabilidad. Para realizar unas anastomosis vasculares seguras es preciso alejarse hasta una zona donde los vasos no hayan sufrido

Figura 3: a y b) Pseudoartrosis infectada de tibia distal. c y d) Colgajo paraescapular aporte de injerto de cresta ilíaca y fijación externa. e y f) Resultado final funcional y resultado radiológico de consolidación.

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por el traumatismo. Esta enfermedad vascular es especialmente evidente en las pseudoartrosis infectadas incluso en regiones aparentemente sanas. La sutura por lo tanto debe realizarse por lo menos a 7-9 centímetros, como valor aproximado, a la lesión y si es posible cambiar de compartimento. Por ejemplo en un defecto en el tercio medio de la tibia recurrimos a los vasos poplíteos. De los tres vasos arteriales principales de la pierna la arteria peronea es demasiado profunda y tiene peor acceso y la arteria tibial que discurre en el compartimento anterior más próxima al hueso y suele estar más afectada por la enfermedad vascular postraumática, especialmente en situaciones crónicas. Por eso nuestra preferencia como vaso receptor son los vasos poplíteos o la arteria tibial posterior en sutura termino-lateral para evitar eliminar un eje vascular mayor de la pierna. Sin embargo, es un tema controvertido, ya hay autores que recomiendan las suturas termino-terminal porque son más seguras cuando hay enfermedad tromboembólica o cirugía vascular previa. Cuando la arteria receptora es la tibial posterior es mejor hacerla termino-lateral, para preservar el eje arterial. En el caso de la tibial anterior se puede hacer termino-terminal o termino–lateral si hay diferencia importante de calibres. La vena receptora es también importante, para asegurar un correcto drenaje del colgajo. La vena receptora ideal debe ser anterior, para evitar ser comprimida en el decúbito, debe tener un calibre constante, ser de fácil disección y estar situada cerca de la zona de la anastomosis arterial. La vena que cumple todas estas características es la safena. Además de la safena interna se pueden utilizar la tibial anterior, tibial posterior, safena externa e incluso la poplítea. En los casos en que no sea posible sutura próxima adecuada, podemos recurrir a dos maniobras: la utilización de puentes vasculares con injertos de vena en el mismo tiempo que el colgajo o la realización de un asa de safena en un primer tiempo para proporcionar unos vasos receptores sanos cercanos a la lesión y con un gran flujo vascular y un segundo tiempo con una demora de 2 o 3 semanas para la colocación del colgajo definitivo. Hay que tener en cuenta el calibre y longitud del pedículo de cada colgajo y las características hemodinámicas del mismo, que lo harán más o menos tolerante a la realización de un puente vascular. Cuanto mayor es el flujo arterial del colgajo mejor tolera un puente venoso entre la arteria de su pedículo y la arteria de la zona receptora. Por tanto, son los colgajos libres musculares y musculocutáneos los que mejor toleran los puentes vasculares mientras que los colgajos cutáneos los que peor la toleran. Cuando la cirugía es electiva es de utilidad la realización de una arteriografía preoperatoria. Esta determina la existencia de variantes anatómicas, de cuales son presencia de enfermedad ateroesclerótica proximal o distal, nos indica el estado y permeabilidad de los troncos distales, nos señala la presencia de fístulas postraumáticas y podemos hacernos una idea del estado de los vasos en la zona distal de la lesión. La arteriografía se debe acompañar de una buena valoración clínica y por Doppler preoperatoria y la decisión final del vaso receptor se deter-

minará definitivamente en el examen intraoperatorio de los vasos. La elección del colgajo más adecuado dependerá de las características de la pérdida de sustancia, en especial de su extensión y profundidad. Los defectos pequeños pueden cubrirse con cualquier colgajo, pero un defecto extenso requiere un gran colgajo (dorsal ancho, paraescapular, recto del abdomen, gracilis, etc.). Cuando el defecto es cutáneo podemos utilizar un colgajo cutáneo o fasciocutáneo como el escapular, paraescapular, el antebraquial radial, el anterolateral del muslo pero cuando la pérdida de sustancia es más profunda requeriremos un colgajo muscular o musculocutáneo que rellene el espacio. En ciertas circunstancias excepcionales, especialmente en el miembro superior, donde un colgajo muscular o musculocutáneo puede realizar varias funciones: las tradicionales de cobertura y de relleno y simultáneamente la de reanimación de un movimiento perdido como la flexión del codo o la flexo-extensión de los dedos. Colgajos de la pierna contralateral. Se pueden utilizar colgajos levantados en una pierna para cubrir un defecto de la pierna contralateral. Estos colgajos de piernas cruzadas fueron descritos inicialmente por Hamilton en 1854 de forma randomizada. Durante un siglo esta técnica ha dominado la reconstrucción de los grandes defectos del miembro inferior. Esta técnica tiene una serie de inconvenientes como son la inmovilización prolongada de las dos piernas juntas (por lo menos tres semanas) y la realización en dos tiempos quirúrgicos. Durante el período de inmovilización debe prevenirse la aparición de escaras por decúbito y de accidentes tromboembólicos (anticoagulantes). Más difícil de prevenir es la rigidez articular, sobretodo en personas mayores. Esta técnica de colgajo de piernas cruzadas se puede aplicar teóricamente a cualquier colgajo fasciocutáneo de la pierna. Pero para la cobertura de defectos del tercio medio e inferior de la tibia el más útil es el colgajo fasciocutáneo safeno. Aunque disponemos de mejores técnicas de primera elección en la actualidad existen circunstancias que nos pueden llevar a utilizar este recurso técnico (Figura 4).

Figura 4. a) Paciente de 55 años con pseudoartrosis expuesta de tibia y con una insuficiencia vascular de la extremidad debido a una obstrucción aórtica por debajo de la salida de las arterias renales. Ya había fracasado un colgajo local y presentaba un defecto importante no tiene suficiente flujo vascular para realizar un colgajo libre. En estos casos todavía está vigente la utilización de unas piernas cruzadas con un colgajo safeno. Aunque es incómodo para el paciente nos permite solucionar estos casos críticos. b) Aspecto del colgajo nada más liberarlo a las 3 semanas. c) Aspecto clínico a las 6 semanas.

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Para la cobertura cutánea se extrae el peroné junto al hemisóleo lateral que posteriormente se injerta o bien se asocia una paleta cutánea. La capacidad de consolidación de las fracturas dependerá de la situación vascular. Está especialmente indicada cuando no se puede realizar un desbridamiento completo o existe contaminación intensa. Lo ideal sería realizar en el mismo tiempo quirúrgico la cobertura del foco de fractura aportando tejido bien vascularizado. con o sin pérdida de sustancia. si por el contrario se van a realizar desbridamientos seriados antes de la cobertura definitiva resulta más seguro remover los fragmentos óseos antes del cierre de las partes blandas. Los huesos posee tres fuentes de irrigación: la arteria nutricia. La realización de un colgajo local o libre proporciona la vascularización necesaria para la curación de estas lesiones pero ningún colgajo por si solo curará un hueso osteomielítico. La fijación externa cuyo uso está muy difundido cuando se realiza una cobertura o se trata una fractura abierta. Entre ambas intervenciones se puede esperar un tiempo variable pero en general oscila entre 3 y 4 semanas . En las fracturas abiertas complejas no siempre se puede asegurar un desbridamiento adecuado que evite la infección en el momento de urgencia por lo que es habitual realizar el colgajo de cobertura de forma posterior a la osteosíntesis. Si se va a cubrir de inmediato los fragmentos de hueso que conservan adheridas cierta cantidad de tejidos blandos o periostio pueden ser conservados. La utilización de colgajos bien vascularizados en infecciones nos permite un planteamiento más agresivo sobre todos los tejidos afectados por la infección. radio o húmero preferimos el colgajo osteoperióstico de cóndilo femoral. Reconstrucción ósea y de partes blandas. ricamente vascularizado y en un segundo tiempo realizar el injerto óseo pero sin cortar el músculo (tunelizándolo). lo más extendido como hemos comentado es el fijador externo. Como hueso vascularizado para pequeños defectos en cúbito. Cuando se produce una fractura se interrumpe la circulación dependiente de la arteria nutricia y el segmento distal del hueso se vasculariza por los vasos periósticos y la metáfisis distal por las metafisarias.Cursos de Actualización ESTABILIZACIÓN Y RECONSTRUCCIÓN ÓSEA CON DEFECTO DE PARTES BLANDAS Fijación ósea. La circulación perióstica se convierte en la fuente sanguínea principal en el lugar de la fractura en curación. Osteomielitis. La segunda opción consiste en aportar un colgajo muscular. En grandes defectos. Pero se asocia a complicaciones como infecciones de las fichas y pseudoartrosis. En la tibia diafisarias el enclavado endomedular sin fresar y en metáfisis tibial los fijadores externos. En la actualidad. Por tanto. especialmente indicado en defectos óseos pequeños y pseudoartrosis infectadas que quedan completamente limpias tras el desbridamiento oncológico de todos los tejidos desvitalizados o infectados. El enclavado endomedular o la colocación de placas sólo se puede realizar si el hueso o la fractura está cubierta por una adecuada cubierta de partes blandas bien vascularizadas o un colgajo. La coexistencia de infección ósea en una fractura no consolidada (pseudoartrosis infectada). También se utilizan con éxito placas en la tibia proximal o distal cuando disponemos de un colgajo muy bien vascularizado (9-10). en húmero los enclavados endomedulares sin fresar en la diáfisis o la osteosíntesis con placas en las zonas metafiso-epifisarias. A la hora de realizar el desbridamiento óseo hay que tener en cuenta cuando se va a hacer la cobertura definitiva de la fractura. En los defectos óseos entre ambas intervenciones se puede colocar espaciadores de cemento antibiótico (en grandes defectos) o esponjas antibióticas (en pequeños defectos). En el tercio medio de la pierna es frecuente que se asocie un defecto cutáneo y óseo ya que aquí son habituales las fracturas abiertas de la tibia. El método de estabilización ósea depende de la localización y el hueso afectado. las ramas metafisarias que se anastomosan en la cavidad metafisaria con ramas de la nutricia por la circulación endostal y las arterias periósticas que se orientan perpendicularmente respecto al eje mayor del hueso. tejidos necróticos) y estabilización ósea. toda interrupción de la circulación perióstica compromete la curación de la fractura y debe cubrirse el hueso con tejido sano que pueda aportar neovascularización al periostio. El tipo de estabilización puede condicionar el resultado. Por último se puede aportar hueso vascularizado mediante un colgajo óseo vascularizado. escisión de los focos infecciosos (colecciones purulentas. En los casos en que hay asociada una pérdida de sustancia ósea a la cutánea. Es peor tolerada por el paciente y es molesta para curar las heridas y para realizar la cobertura. especialmente en la pierna es mejor utilizar un colgajo libre del peroné contralateral ya que sus características mecánicas son mejores que las de la cresta ilíaca. pero esto no es siempre posible en la mayoría de los centros donde se atiende traumatismos. tendemos a realizar una fijación interna inmediata y definitiva. INDICACIONES SEGÚN LA ETIOLOGÍA DEL DEFECTO Traumatismos Los traumatismos constituyen la principal causa de las pérdidas de sustancia en fase aguda o defecto de cobertura de partes blandas en situaciones crónicas en las extremidades. En situaciones agudas es indispensable asegurar la estabilidad ósea mediante una correcta osteosíntesis. secuestros óseos. Pode- 112 . 2º cobertura e injerto óseo diferido y 3º injerto óseo vascularizado. En el primer caso. en el tiempo en que se realiza un colgajo fasciocutáneo o uno muscular injertado de piel asociamos un injerto óseo preferentemente de cresta ilíaca en el mismo tiempo operatorio. tenemos tres opciones: 1º cobertura e injerto óseo en un tiempo. el primer paso para la curación es el control de la infección antes de proceder a la reconstrucción cutánea y/o ósea. Las tres maniobras necesarias para curar una infección ósea son: antibioterapia prolongada. En antebrazo preferimos la fijación interna con placas.

Nuestro planteamiento es simultanear todo en un sólo tiempo quirúrgico: abordaje del foco desbridamiento oncológico del hueso infectado hasta tejidos vivos y bien vascularizados y la extirpación de todas las partes blandas afectadas hasta piel sana. aporte de injerto autólogo de cresta ilíaca y esponja antibiótica de gentamicina. mejor que un injerto. Podemos aportar autoinjerto de cresta ilíaca sano porque tras el desbridamiento intenso sólo dejamos un lecho completamente sano y fijar el hueso incluso en los mejores casos con una fijación interna ya que vamos a cubrirlo de tejido completamente sano altamente vascularizado que va a cicatrizar rápidamente. La cobertura debe hacerse de forma precoz y mediante un colgajo. En este último caso hay que realizar las anastomosis vasculares en zona sana. En situaciones de severa contaminación o desbridamiento menos agresivo o dudoso es preferible la fijación externa. e y f) Diseño del colgajo de perforantes de tibial posterior. h e i) Aspecto clínico y radiológico tras el cierre y aporte de injerto de cresta ilíaca. TAC y RMN de pseudoartrosis infectada de tibia. estabilización ósea. Figura 5. si esto no es posible uno libre. g. a. d. Sólo en caso de que sea necesario retirar una placa anteroexterna y abordar por la antigua cicatriz defectuosa y sospechemos problemas de cicatrización planearemos un colgajo pediculado o libre de entrada. osteosíntesis con placa tibia y levantamiento del colgajo. Es necesaria la escisión de los tejidos necróticos con márgenes amplios.Reconstrucción de partes blandas en el tratamiento de la pseudoartrosis y defectos óseosl mos extirpar toda la piel mal vascularizada e infectada hasta zonas completamente sanas y un desbridamiento intenso de todo el hueso necrótico y avascular hasta zonas no infectadas. En el caso de la tibia donde con más frecuencia encontramos problemas de cobertura en pseudoartrosis diafisarias utilizaremos enclavados endomedulares. En casos de un defecto óseo importante podemos planear un colgajo que nos garantice tanto el aporte óseo como cutáneo. Se utilizarán otros recursos ortopédicos con técnicas de enclavado a foco cerrado o si es necesario el abordaje del foco se recurrirá a otros abordajes que eviten el defecto cutáneo. Debe elegirse un colgajo que aporte vascularización: muscular o músculo-cutáneo. Lo ideal es realizar un colgajo de la misma pierna. Asociamos antibioterapia parenteral durante 6 semanas según antibiograma y antibioterapia oral prolongada 6 meses con control analítico. Aunque exista un defecto de cobertura importante no se recomienda la realización de un colgajo como primera opción para su tratamiento. Como alternativa la abordaremos por una vía posterolateral. b y c) Imágenes radiológicas. limpieza y desbridamiento intenso óseo. 113 . Pseudoartrosis complicada con radionecrosis. En cuanto al sistema de estabilización ósea seguimos los mismos principios que en el tratamiento de las fracturas abiertas y realizamos una fijación interna siempre que hacemos una reconstrucción con una cobertura adecuada (Figura 5). Pseudoartrosis simple no infectada. Podemos encontrarnos pseudoartrosis de aloinjertos masivos postumorales complicada con radionecrosis postradiación.

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EL TRANSPORTE ÓSEO EN EL TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS .

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y de otros tipos de osteosíntesis y de autoinjertos hacen posible obtener la curación del proceso en los casos más sencillos (2. Madrid Los accidentes de alta energía producen un aumento creciente en el número de fracturas complejas. rigidez articular y defecto óseo. permite la carga del miembro lesionado (8-10). del empleo de antibióticos cada vez más potentes.12). (aunque con artrodesis del tobillo. mejor tolerados que los fijadores circulares. a veces. El empleo de la fijación externa permite resolver estos casos complicados de modo simultáneo (3-7) basándose en los principios desarrollados por Ilizarov (8-10).7). La compresión-distracción se utiliza en defectos menores de 4 cm (7). La fijación externa circular preconizada por Ilizarov. Tradicionalmente. d) (Cortesía Dr Fernández-Baillo) 117 . han sido utilizados también con buenos resultados (6. con o sin infección. Pacientes con pseudoartrosis cursan frecuentemente con deformidad del miembro. las pseudoartrosis se clasifican en hipertróficas o atróficas (1) si bien las pseudoartrosis infectadas pueden añadirse a esta clasificación. Figura 1. aunque presenta algunos problemas. Fijadores monolaterales (figura 1). los resultados son inconstantes y el acortamiento residual del miembro no es infrecuente en los casos más difíciles.3) pero. fresados o sin fresar. que requiere de una curva de aprendizaje. posiblemente incluyendo la circulación endomedular y la fijación externa.EL TRANSPORTE ÓSEO EN EL TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS Eduardo García-Cimbrelo Hospital Universitario La Paz. existen controversias en relación con las principales desventajas de la técnica de osteogénesis por distracción y de la fijación circular: necesidad de una buena tolerancia por parte del paciente. Incluso el empleo de clavos endomedulares y autoinjertos no siempre permiten la curación de una pseudoartrosis en pacientes sin defecto óseo. dificultad técnica de la aplicación del fijador. Las principales ventajas que ofrece la filosofía desarrollada por Ilizarov son la compresión-distracción. Sin embargo. dismetría de la pierna. La técnica consiste en acortar el miembro mediante compresión en el foco de pseudoartrosis. a) radiografía anteroposterior mostrando una pseudoartrosis infectada de tercio distal tibia en un hombre de 31 años de edad. En las pseudoartrosis atróficas y en las infectadas existe gene- ralmente un espacio entre los fragmentos óseos que puede ser resuelto mediante el empleo de la técnica de compresión-distracción (defectos menores de 4 cm) o transporte óseo (defectos mayores de 4 cm) utilizando un fijador externo (4). c) radiografía anteroposterior donde se observa un buen resultado final a los 18 meses de la intervención. y de las técnicas de reconstrucción de partes blandas. la corticotomía subperióstica que intenta respetar las partes blandas. En las pseudoartrosis infectadas el empleo de clavos intramedulares bloqueados. b) radiografía anteroposterior del mismo paciente donde se observa el transporte óseo con un fijador monolateral a mitad del tratamiento de deslizamiento. en las que la aparición de pseudoartrosis y osteomielitis son frecuentes a pesar de los nuevos avances en la fijación interna. y necesidad de seguir muy estrechamente al paciente en el largo postoperatorio con frecuentes ajustes del fijador (11.

TÉCNICA DEL TRANSPORTE ÓSEO En una serie que comprende pacientes de dos hospitales (Hospital la Paz y Hospital Monográfico ASEPEYO de Madrid) en los que se utilizó la técnica de transporte óseo por defectos óseos mayores de 4 cm (13). y del acto anestésico. Los problemas en el trayecto de las agujas fueron también clasificadas (5. Una fractura fue considerada consolidada cuando la unión ósea se observaba en las radiografías y el enfermo se encontraba asintomático. Una tercera abrazadera intermedia es utilizada para asegurar una parte del segmento proximal (o distal). y estabilidad de los fragmentos durante el examen clínico (4. complicaciones verdaderas. donde el defecto es mayor de 4 cm. que fue transportado gradualmente al ritmo de 1 mm al día. por lo que se añadió el empleo de una ortesis funcional de protección durante dos meses más. todos los pacientes fueron tratados mediante resección del hueso necrótico u osteomilítico. lesión neurovascular. Problemas fueron definidos como aquellas dificultades que se observaban durante el tratamiento ambulatorio y que podían solucionarse en la misma consulta sin necesidad de recurrir al quirófano.11). que se separa del resto del segmento mediante una corticotomía standard y que será transportado mediante la técnica de callotasis (6) en dirección al segmento óseo opuesto con nueva formación de hueso. se añade compresión hasta obtener la curación. Una vez se produce el contacto entre los dos fragmentos. eran aquellas que se podían considerar como definitivas una vez retirado el fijador externo. 0. Las dificultades que podían aparecer durante el curso del postoperatorio fueron clasificadas (14) como problemas. La evaluación clínica consistió en el análisis del dolor.Cursos de Actualización generalmente en el tercio medio-distal de la tibia. pseudoartrosis y otras patologías como tumores óseos). dependiendo de la sintomatología. y movilidad articular. Diferentes controles radiográficos fueron realizados después de la cirugía. aplicando posteriormente compresión una vez que se obtuvo la unión entre los dos fragmentos óseos. para su corrección. Aunque Ilizarov no utilizaba antibióticos en pacientes con pseudoartrosis infectadas (4). Cuando las radiografías mostraban una desviación axial de los fragmentos. Los datos de los pacientes. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Posteriormente. Todos los antibióticos fueron elegidos sobre la base de cultivos repetidos antes y durante la cirugía. infección superficial que sólo requería de limpieza con antiséptico del trayecto. El transporte óseo está indicado en situaciones asociadas con pérdida de hueso (fracturas. y grado 3. El dolor y la mala tolerancia a las agujas o clavos fueron frecuentes y requirió de la precoz retirada del fijador antes de la consolidación de la pseudoartrosis. En algunos pa- 118 . Finalmente. DISCUSIÓN La técnica de transporte óseo para defectos mayores de 4 cm ha mostrado gran utilidad para la curación de estos graves problemas. como grado 1. o secuelas. El tratamiento de fisioterapia es siempre una parte esencial de este tipo de cirugía. según el grado de supuración. trayecto de las agujas. deformidad axial. La aparición de cualquier desviación de los fragmentos se corregía con el empleo de agujas con oliva colocados en el lado opuesto a la desviación. y estimulada. La longitud del peroné se mantenía intacta para facilitar el transporte óseo y disminuir la desviación secundaria del fragmento transportado. rigidez articular. resultados y las diferentes dificultades y complicaciones estás detalladas en la tabla 1. El fijador externo fue retirado una vez teníamos la certeza de la consolidación del foco de pseudoartrosis. La infección ósea fue erradicada antes de terminar el tratamiento en todos los pacientes tras remover el hueso necrótico. Los criterios para la evaluación de los resultados finales fueron obtención de la consolidación ósea. La distracción de los fragmentos se inició a los 10 días de la cirugía alargando las barras telescópicas graduadas. existencia de osteitis residual. lo que comprobábamos retirando parcialmente la tensión de las agujas. El nivel de dolor fue clasificado sobre una escala verbal con tolerancia al aparato a tres niveles (11). y realizar un alargamiento a nivel proximal. Los obstáculos fueron definidos como las dificultades que necesitaban del quirófano. dependiendo del cultivo en pacientes con infección durante periodos mayores. El cuadro de Ilizarov (cinco anillos) fue preparado previamente a la cirugía obteniendo un segmento óseo a través de una corticotomía proximal (o distal) de la tibia. incluso tras obtener la consolidación ósea fue considerada como una complicación verdadera. La infección profunda residual. La infección es más fácilmente curada si se extirpan ampliamente todos los fragmentos necrosados completamente (4). La extensión de la resección fue determinada preoperatoriamente de acuerdo con criterios radiográficos utilizando un fijador circular de Ilizarov. obstáculos y verdaderas complicaciones. acortamiento del miembro y resultados cosméticos (5). infección profunda que afectaba al hueso y requería de la extracción de la aguja afectada. se realizó una co- rrección inmediata para evitar dificultades posteriores. Se utilizó tratamiento de antibióticos de modo profiláctico con empleo de 1 gramo de cefazolina cada 6 horas durante 2 días en pacientes sin infección y antibióticos específicos. Signos de consolidación ósea incluyen: neocorticalización comprobada en las radiografías.25 mm cuatro veces al día. la deambulación con carga del miembro operado a partir del segundo día. antes de retirar definitivamente el fijador. fue permitida. movimiento no doloroso de la extremidad operada. lo que siempre es difícil de considerar. se emplearon antibióticos durante largos períodos en todos los casos. La consolidación ósea se obtuvo en todos los casos con defecto óseo aunque fue frecuente el empleo de cirugía secundaria como autoinjerto y clavos intramedulares. grado 2 que requería del empleo de antibióticos sistémicos.14). El método consiste en estabilizar los segmentos óseos con clavos o agujas que les mantiene en su abrazadera correspondiente.

El control de una posible sepsis en el trayecto de los clavos o de las agujas es esencial para reducir la mayoría de los problemas que se asocian frecuentemente con este tipo de tratamiento. (4) refieren un índice con un rango entre 30 y 40 días por centímetro. El transporte óseo requirió frecuentemente de autoinjerto en nuestra serie (13).9).5). consideramos nuestros resultados como satisfactorios a pesar de las frecuentes deformidades residuales y de la pérdida de movilidad. Debido a la gran complejidad de las lesiones en nuestros pacientes. Los pacientes deben ser cooperadores.17. La compresión produce una necrosis local en el tejido fibrocartilaginoso y una reacción inflamatoria que estimulará el proceso de consolidación ósea (8. ***diferentes grados) Defecto óseo (>4cm) (n = 26) 12 (8-18) 8.22) 26/26 2 (1.18) y refieren resultados mejores con distracción que con apertura del foco y alargamiento utilizando la técnica de Wagner (19). Avances en la antibioterapia y los nuevos medios de fijación interna presentarán en el futuro diferentes opciones para el tratamiento de pseudoartrosis complejas. Este grupo de pacientes necesita de una adecuada nutrición. es necesario planificar adecuadamente la intervención.7 (6-12) 14-7-5 26/26 15 (12 . Antes de la operación. 119 . Aunque la consolidación ósea es obtenida. muchos autores recomiendan su uso (3-5. y estímulo para dejar de fumar (15). y que la aparición de posibles complicaciones es una probabilidad. Pacientes con problemas psicológicos pueden crear problemas de falta de colaboración y no son buenos candidatos para esta técnica. A pesar de los frecuentes obstáculos y complicaciones que siempre se observan.5-5) 2 14 1 26*** 7 11 cientes. **CI = clavo intramedular.10). Un excelente resultado óseo no garantiza un buen resultado funcional (4). especialmente en pseudoartrosis complejas. RESUMEN El transporte óseo es útil para resolver complejas y difíciles pseudoartrosis en pacientes en los que la fijación interna y el autoinjerto han fracasado. los resultados funcionales fueron inferiores a los resultados óseos. El índice para la distracción en el transporte óseo en nuestro estudio fue 45 días por centímetro. los fijadores externos pueden ser combinados con técnicas convencionales para mejorar el resultado final y reducir el tiempo del fijador (20). Paley et al. (5 refieren que el factor más importante para obtener un buen resultado es obtener un buen alineamiento de la tibia. La colaboración por parte del paciente es importante en este tipo de tratamientos. Como en otras series (4. Resultados de los pacientes operados mediante transporte óseo (13) Datos preoperatorios Tiempo desde fractura (meses) Defecto óseo preoperatorio (cm) Resultados clínicos Buenos-Regulares-Malos (n=26) Consolidación ósea (número casos) Consolidación ósea (meses) Infecciones curadas Dismetría miembro final (cm) Mala tolerancia al fijador (Nivel 3) Actos quirúrgicos sobreañadidos y Complicaciones Residuales Autoinjerto FE* por CI** Desviación axial Alargamiento del tendón Aquiles Edema residual (*FE = fijador externo. las dificultades y las complicaciones son frecuentes y pueden limitar su uso. Actualmente. que requiere de llevar el fijador durante largos períodos de tiempo (4).El Transporte Óseo en el Tratamiento de las Pseudartrosis TABLA 1. ejercicio. y comprender el largo tiempo que requieren llevar el fijador. el control del dolor fue difícil (3).12. Dendrinos et al. es necesario una buena vascularización para obtener una buena consolidación ósea. Es necesaria una curva de aprendizaje larga para tratar estos casos difíciles donde sólo la amputación es la alternativa. especialmente en aquellos con historia de adición a analgésicos. Aunque la osteogénesis por distracción se asocia a una mejoría de la circulación (8.

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INJERTOS ÓSEOS VASCULARIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS .

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Los huesos donantes más utilizados son el peroné. etc. El IOV está indicado en las pseudoartrosis con defectos óseos mayores de 6 cm. Permite reconstruir defectos tisulares compuestos en un solo tiempo (3) y como es un tejido vivo. atrófica y en casos de cirugías previas fallidas con injerto convencional. el radio. es más resistente a la infección. la pseudoartrosis infectada.5 mm. piel. músculo y fascia. Pueden utilizarse también injertos compuestos.L. J. tendinosa. la cresta iliaca y la escápula (Tabla 1). lo cual es fundamental en el tratamiento de las pseudoartrosis de huesos largos de carga (tibia. En estos casos se recomienda realizar el injerto cuando la osteomielitis esté en fase inactiva o al menos con cultivos negativos (2). el húmero. tras un periodo de resorción prolongado. la existencia de defectos tisulares compuestos (lesión nerviosa. etc) y la presencia o no de infección. por tanto está especialmente indicado en la pseudoartrosis infectada. el estado y localización de las estructuras neurovasculares vecinas. músculo. reacciona a la carga axial mediante la hipertrofia del injerto. Peroné Se utiliza sobre todo en defectos mayores de 6 cm y se pueden obtener hasta 25 cm de longitud. El injerto óseo sin vascularizar se incorpora al defecto gracias a la sustitución progresiva por el tejido óseo del huésped. Otro ejemplo sería el llamado procedimiento “Eva” (3). Se basa en la arteria peronea (calibre de 1. fascia. Puede obtenerse un injerto osteomuscular (con el sóleo) u osteocutáneo. HUESOS DONANTES La elección del tipo de IOV a utilizar depende de varios factores: el grado de fibrosis del lecho receptor. La cresta ilíaca es el hueso indicado si se precisa volumen óseo y el injerto de escápula se recomienda en la pseudoartrosis del húmero proximal porque puede utilizarse pediculado. fémur.). El peroné se emplea generalmente en defectos mayores de 6 cm. Entre sus inconvenientes se encuentra la morbilidad de la zona dadora y. acortando así el tiempo de curación. Madrid INTRODUCCIÓN El injerto óseo es uno de los procedimientos más utilizados en cirugía ortopédica. Las principales ventajas del IOV son que logra una sólida consolidación ósea independientemente de la longitud del defecto óseo y las condiciones del lecho receptor. Pérez González Hospital Clínico San Carlos.INJERTOS ÓSEOS VASCULARIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS M. la necesidad de utilizar técnicas microquirúrgicas con el aumento del tiempo de cirugía y fracasos por trombosis.5-2. indicado en reconstrucciones complejas de la mano traumática en un solo tiempo. por el que se obtiene un injerto compuesto vascularizado de costilla que incluye cartílago.J. Esto no ocurre con el uso del injerto óseo vascularizado (IOV) pues mantiene vivos los osteocitos y osteoblastos (1). el cúbito. Otros injertos donantes menos utilizados son la costilla. la deformidad y grado de pérdida ósea. longitud de 15 cm). los huesos metatarsianos y metacarpianos. como el injerto osteomuscular pediculado de costilla (con músculo serrato anterior) (4). Pérez Úbeda. El IOV puede ser pediculado o libre y precisa de técnicas microquirúrgicas. El peroné se inserta intramedu- Tabla 1 Características e indicaciones de los IOV más utilizados PERONÉ Cortical Peronea Grandes defectos Inestabilidad CRESTA ILÍACA Corticoesponjoso Ilíaca circunfleja profunda Cuello femoral Volumen óseo ESCÁPULA Corticoesponjoso Subescapular Húmero proximal Injerto fascio-cutáneo Estructura Arteria Indicaciones 123 . en los injertos libres.

Aloinjerto óseo vascularizado (14) Este tipo de injerto combina las ventajas del hueso vascularizado (mayor resistencia. En el fémur o la tibia proximal se coloca como doble empalizada debido a la desproporción que existe en los diámetros óseos. Este injerto presenta las ventajas de que es moldeable. Choudry et al (13) recogieron 12 casos de pseudoartrosis. en función de la localización del defecto óseo en la tibia. evitando la morbilidad de la Fig. b) radiografía postoperatoria tras curetaje y aporte de injerto de peroné libre vascularizado y nueva placa más tornillos interfragmentarios. Escápula Este injerto se vasculariza por una rama de la arteria circunfleja escapular. Puede utilizarse libre o pediculado (injerto musculoperióstico del tensor de la fascia lata). lo que permitía cubrir defectos desde la clavícula hasta el húmero distal (10). el pie equino. etc. para los defectos de la pelvis. El injerto escapular causa poca morbilidad funcional de la articulación del hombro y la escápula alada se puede evitar reanclando el músculo serrato en el resto de la escápula. 2) (Fig. las principales ventajas de este método son que la carga es casi inmediata. Cresta ilíaca El hueso cortical y la esponjosa se han utilizado ampliamente en cirugía ortopédica. es fundamental la alineación para disminuir las fracturas por fatiga. En casos en que el peroné sea biomecánicamente insuficiente. presenta un gran potencial intrínseco osteoformador y permite obtener autoinjerto esponjoso con el mismo abordaje (11). En un estudio anatómico en 46 cadáveres se observó que si el injerto escapular pediculado se basaba en la rama angular de la toracodorsal. 3). Después de desbridar los extremos y estabilizarlos mediante una correcta osteosíntesis interna. está bien vascularizado. o el antebrazo (8).) con las posibilidades estructurales del aloinjerto. El borde lateral de la escápula puede llegar a medir 14 cm. junto a una sólida osteosíntesis (Fig.Cursos de Actualización larmente en el hueso receptor. La estabilización interna es fundamental para obtener resultados satifactorios con este injerto (12). revascularización del tejido adyacente. como en los grandes defectos proximales del húmero. esta última indicada en los defectos tibiales distales (6). Otro injerto pediculado que se emplea en las pseudoartrosis del cuello femoral es el injerto del músculo cuadrado femoral que se inserta en la parte posterior del trocánter mayor (9). la escasa disección que se precisa hacer del peroné y la posibilidad de corregir el acortamiento residual (7). en defectos del tercio medio de la tibia (5) o invertida. c) consolidación de la pseudoartrosis a los 4 meses de la cirugía 124 . En el injerto libre la sutura puede ser proximal o distal. se lograba un pedículo más largo y por tanto mayor rango de movimiento. termino-terminal o lateral. etc. extrayendo una fina capa de cortical junto al periostio para conservar su capacidad osteogénica. Está indicado en pseudoartrosis atróficas con poco defecto óseo (en los IOV convencionales es difícil garantizar la vascularización cuando el fragmento óseo es pequeño) o en zonas receptoras que no admitan injertos voluminosos. con menos frecuencia. La longitud del injerto oscila entre 4-16 cm y está basado en la arteria ilíaca circunfleja profunda. en miembros superiores e inferiores. pseudoartrosis del cuello femoral. el injerto se coloca envolviendo el foco de la pseudoartrosis con suturas irreabsorbibles. a) pseudoartrosis atrófica del húmero intervenida en varias ocasiones. puede utilizarse el peroné vascularizado libre asociado a un aloinjerto estructural (se fresa el canal del aloinjerto y se inserta el peroné) (8) Entre las complicaciones que pueden aparecer en la zona dadora se encuentran la denervación/desinserción del flexor hallucis longus y. Otra alternativa es realizar un transporte progresivo del injerto pediculado al defecto mediante el fijador externo de Ilizarov. tratados con este injerto y obtuvieron un 75% de consolidaciones tras un periodo medio de 4 meses. 1. hipertrofia del injerto. 1) (Fig. como la clavícula. El injerto de peroné pediculado basa su vascularización en los vasos musculoperiósticos (músculos tibial anterior y peroneos) además de la arteria peronea y se puede colocar de forma anterógrada. Injerto corticoperióstico femoral Se obtiene del cóndilo femoral.

97:527-35. 5. 2003. Favre P. Dumont CE. Vascularized periosteal bone graft from the supracondylar region of the femur. Bakri K. del Pinal F. Microsurgery 1990. The vascularized medial femoral condyle periosteal bone flap for the treatment of recalcitrant bony nonunions. Tokyo: Springer. Satomi Y. The "Eve" procedure: the transfer of vascularized seventh rib. Suzuki K. 10. Plast Reconstr Surg 2007. Choudry UH. van Lenthe HG. 8:75-82. 15:30515. Free vascularized thin corticoperiosteal graft. Long and small defects. La mayoría de los estudios de investigación actualmente se centran en los distintos métodos para aumentar la viabilidad tisular (inBIBLIOGRAFÍA 1. El principal problema es el rechazo del injerto y la necesidad de utilizar inmunosupresores. 6. 12:19-28. cartilage. Innocenti M. Pelzer M. Guelinck PJ. Daruwalla JS. Vascular pedicle graft of the ipsilateral fibula for non-union of the tibia with a large defect. Ipsilateral vascularised fibular transport for massive defects of the tibia. Yajima H. 14. Doi K. Plast Reconstr Surg 1996. 7. Minami A. Vascularized bone allotransplantation: current state and implications for future reconstructive surgery. Vascularised pedicular bone grafts. Beppu M. Shimizu H. Hirata K. 8:117-38. 11:278-81. Plast Reconstr Surg 1991. Ann Plast Surg 2008. Atkins RM. 125 . Evolving concepts in the management of the bone gap in the upper limb. 38:109-22. Itoga H. and serratus muscle to reconstruct difficult defects. Kawai S. Minami A. 3. J Reconstr Microsurg 1992. Reverse-flow vascularized fibular graft: a new method. 60:174-80. Pedicled vascularized rib transfer for reconstruction of clavicle nonunions with bony defects: anatomical and biomechanical considerations. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007. General concepts of the donors of vascularized bone grafts. 81-B:1035-40. Karacor Z. Itoga H. 13. Bishop AT. adaptación del injerto por neoangiogénesis del receptor o quimerismo del injerto mediante técnicas moleculares). Hand Surg 2007. Shin AY. fascia. 4. Int Orthop 1984. Microsurgery 1994. Doi K. Sakai K. Takahashi T. Chacha PB. 12. Treatment of infected segmental defect of long bone with vascularized bone transfer. 63B:244-53. J Bone Joint Surg (Br) 1999. Tamai S. 08. Moran SL. An experimental and clinical study. Kaneda K. 60:776-92. Ahmed M. 11. 09. Werner CM. Orthop Clin North Am 2007. J Bone Joint Surg (Br) 1981. ducción de tolerancia mediante implantes de médula ósea donante. Madhavan P. Sudhakar J. 120:173-80. Sakai K. 2.Injertos óseos vascularizados en el tratamiento de la pseudoartrosis zona dadora. 87:290-8. Clinical anatomical study of pedicled vascularised scapular bone graft using the angular branch. Chacha PB. Sinsel NK. Whitwell D.

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PSEUDOARTROSIS Y FRACTURAS EN LOS ALOINJERTOS ESTRUCTURALES .

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L. Este método parece conservar en comparación con los otros sistemas mejor las propiedades mecánicas. 129 . infecciones y en la cirugía reconstructiva articular. pero presentan una reducción del 10% a la torsión. Es el más utilizado. Alteraciones biológicas Aunque se busca la completa incorporación y revitalización con la utilización de estos aloinjertos masivos. Manrique. en las cualidades mecánicas de este tejido. Madrid Los aloinjertos se aplican en las reconstrucciones tras exéresis oncológicas. en el proceso se producen múltiples procesos biológicos que pueden alterar la funcionalidad y las cualidades mecánicas. En este servicio tenemos un banco de huesos regulado desde 1984 (Figura 1). Esto sugeriría que pasado ese tiempo hay una situación de equilibro mecánico y biológico entre el injerto y el receptor (con la excepción de las complicaciones en la zona ostearticular) (4). en el campo de la traumatología tras grandes pérdidas de segmentos óseos. la actuación de los osteoclastos. López-Durán Hospital Clínico San Carlos. No es una forma habitual. El hueso pierde sus cualidades mecánicas proporcionalmente a la dosis de radiación que se le aplique.PSEUDOARTROSIS Y FRACTURAS EN LOS ALOINJERTOS ESTRUCTURALES J. E. Esta amplia utilización en la clínica diaria ha puesto de manifiesto complicaciones típicas de este sistema de reconstrucción que pueden llegar al 60 % a los 10 años (2-4). ALTERACIONES DE LOS ALOINJERTOS ESTRUCTURALES Alteraciones en la esterilización y conservación En las reconstrucciones con este tipo de tejidos se requiere un aporte estructural que soporte las cargas que se le va a solicitar.6) • Aloinjerto óseo fresco: no se usa pues presenta como inconvenientes la no esterilización de este y el potencial antigénico que puede desarrollar contra el receptor. que entre las tres suman el 85% de los fallos. Nos centraremos y analizaremos estas dos últimas en este capítulo. Dosis de 30 kGy parece que tienen poco efecto comparado con el hueso fresco a cargas a compresión. Desde las primeras fases de esterilización y conservación ya se produce un debilitamiento del hueso que es importante considerar. Se han analizado las propiedades mecánicas para cada tipo de conservación tanto en hueso en cadáver como en animales de experimentación (5. • Liofilización: tiene unas buenas propiedades mecánicas a la compresión pero presentan una reducción significativa a la torsión y las cargas laterales (7) en comparación con el hueso congelado. Cebrián. las microfracturas no reparadas. la asimetría en la revascularización del hueso y las concentraciones de cargas. desde que se implanta hasta su teórica completa incorporación (3. Tras tres años. Las primeras complicaciones debidas al fallo del aloinjerto suelen ocurrir en los tres primeros años. tras los cuales se produce una disminución drástica. El factor inmunológico puede jugar un papel importante y todavía no bien aclarado en la biología de la in- Figura 1: Resección amplia de un osteosarcoma diafisario y reconstrucción con aloinjerto. Con este sistema se produce una drástica reducción de las propiedades mecánicas.8). • Hueso irradiado. Estas incluyen principalmente: las infecciones. A 60 kGy a compresión se reduce un 20% y a torsión un 30%.L. se puede observar como el aloinjerto está consolidado al hueso receptor. • Congelación a bajas temperaturas. • Esterilización por Autoclave. Esto ha obligado a establecer medidas reguladoras para un uso seguro de estos tejidos (1). Se desconoce claramente los efectos que pueden tener la pérdida de densidad mineral. pseudoartrosis y fracturas.

Parece que la incidencia de fracturas del aloinjertos es ligeramente mayor con el uso de placas (17.18). facilitando la reabsorción lenta de este. El porcentaje de esta complicación se sitúa entre el 8 al 14% (10) (Figura 2. en los que el cirujano se ve más directamente comprometido y que por tanto. PSEUDOARTROSIS En general en las fracturas el plazo de tiempo para considerarlas como pseudoartrosis es de 6 meses. Métodos adicionales que promuevan la consolidación Se utilizan diferentes métodos adicionales para conseguir mayores tasas de consolidación: • Injertos no estructural rodeando la zona de osteotomía. 130 . La existencia de anticuerpos antígenos leucocitarios específicos se han demostrado en humanos que reciben estos aloinjertos. Esto en la clínica se encuentra con la dificultad de realizar un corte perfecto con esta forma en las dos superficies a contactar (aloinjerto y hueso receptor). Por el contrario si el espacio es mayor de 1 mm. donde la realización del puente óseo se vera especialmente comprometida (14). En su serie con 83 pacientes. Capanna caracterizó tres tipos fundamentales de contacto: Cortico-cortical. • El uso de estimuladores biológicos como la BMP puede ser utilizada en el caso de reconstrucciones no oncológicas. SISTEMAS DE FIJACIÓN Para que se consiga una consolidación con los aloinjertos estructurales la experiencia clínica muestra que es necesaria la utilización de sistemas de fijación rígidos. frente al 91% de los casos de cortico-esponjosa (13). El porcentaje de consolidación es mucho más alto si no existe este. Esto podría influir claramente en la viabilidad de injerto y en sus complicaciones. que aumentaría para estos autores la tasa de consolidación. FORMAS DE CORTE DE LA OSTEOTOMÍA Berret (15) comparó mecánicamente tres formas de corte (transversa. Por otra parte. ZONA DE CONTACTO HUESO RECEPTOR-ALOINJERTO Es importante evaluar las diferentes formas de unión del aloinjerto con el hueso receptor.Cursos de Actualización corporación del injerto en las tres complicaciones mayores de estos: pseudoartrosis. o Matriz ósea desmineralizada. se produciría una formación de anticuerpos injerto-específicos. puede influir sobre estos. el promedio de unión decrece drásticamente y más aún si excede de los 2 mm.3). Figura 3: reconstrucción con prótesis oncológica. Otro punto interesante es la distancia existente entre las dos superficies de en la osteotomía. La respuesta inmunológica es máxima en aloinjertos frescos. Existe una cierta controversia entre la utilización de placas de osteosíntesis o clavos endomedulares. sin embargo sigue existiendo en los otros tipos de conservación. Otra posibilidad es la utilización de clavos endomedulares junto con pequeñas placas de compresión en la zona de osteotomía. El corte sigmoideo ofrecería ventajas creando mayor estabilidad. en escalera y sigmoidea) sometiéndolas a cargas. Siempre que se pueda ha de tenderse a realizar contactos en los que el hueso esponjoso se vea implicado. Para otros autores el uso de enclavados endomedulares es menos efectivo para la consolidación de la zona de unión en los aloinjertos intercalares (13). fracturas e infecciones (4. cortico-esponjosa y esponjosa-esponjosa. En el caso de la unión del aloinjerto estructural con el hueso receptor. Con el uso de los aloinjertos se extendió la hipótesis de que las consecuencias inmunológicas eran mínimas. Estos pueden ser a su vez: o Autoinjertos: mayor morbilidad y mejores tasas de consolidación en principio. 50% de los cortico-cortical se unieron. En el caso de las reconstrucciones con aloinjertos en patologías tumorales en principio la Figura 2: Recontrucción con aloinjerto combinado con prótesis por un osteosarcoma. Stevenson (9) observa una fase inflamatoria en las 4 primeras semanas de la incorporación del aloinjerto. • Estimulación electromagnética en la zona de unión de la osteotomía (13). Tras esta fase. Sin embargo el uso de placas de osteosíntesis largas que protejan todo el aloinjerto o clavos a compresión parecen ser igual de efectivos en obtener artrodesis con aloinjerto. no hay un claro aumento de los beneficios utilizando diferentes tipos de corte (16). 9). o Aloinjertos no estructural: con el que se evita problemas de morbilidad y tiempo quirúrgico para la extracción. Pseudoartrosis del aloinjerto más rotura de vástago de la prótesis. En el tipo de pacientes que requieren estos transplantes existen diferentes factores generales que aumentan este riesgo (4): • Quimioterapia • Radioterapia (11) • Malnutrición • Situación de la cobertura músculo cutánea • Situación inmunológica • Fumadores (12) Junto a estos factores generales existen factores locales. el promedio se ve aumentado a 8 meses (10). La incorporación de test inmunológicos más sofisticados evidencian lo contrario.

5. Si se observa una demora en la consolidación y además existe una precaria cobertura de las partes blandas (especialmente tras sufrir los tratamientos coadyuvantes). Es junto con la infección y la pseudoartrosis la complicación más frecuente y de difícil tratamiento. El tipo I probablemente se deba a causas inmunológicas. quimioterapia) este tiempo puede verse aumentado. Existen una serie de factores predisponentes para que se produzca la fractura. Esto suele ocurrir entre el tercer al octavo mes después de la cirugía. Si en una demora de la consolidación se observa una adecuada cobertura así como una fijación estable se deberá considerar simplemente la posibilidad de añadir injerto u otros factores promotores de la consolidación nuevamente en la zona de unión. además será necesario realizar un nueva una fijación estable. Así un peroné vascularizado colocado adyacente a un aloinjerto puenteando la zona de unión permite una rápida consolidación y una estabilidad mecánica mucho mayor.6). y aparecen generalmente hasta los 3 años tras la cirugía. Mankin en una serie de aloinjertos observa un 12% en los que no se produce la unión y los que obtiene al final la consolidación tras añadir injerto en esa zona (20). 131 . En general la carga completa debe de diferirse hasta que se vea una adecuada curación del foco de osteotomía. Figura 5: Fractura del aloinjerto. TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS El tiempo que transcurre hasta la consolidación del aloinjerto es como ya se ha comentado en general más largo que en otro tipo de patologías en el que “los dos extremos pertenecen al mismo paciente”. • Tipo III: Fragmentación del área periarticular. • Tipo II: Fractura de la diáfisis. Otros autores estudian el efecto de los factores plaquetarios con resultados alentadores (19). • Extracción de tornillos y material de osteosíntesis en el aloinjerto con lo que queda esa zona desprotegida. El inconveniente principalmente es el aumento del tiempo quirúrgico con las complicaciones que esto conlleva. En los casos en los que. todavía no bien tipificadas en el hueso. Figura 4: Reconstrucción con aloinjerto combinado con prótesis por un sarcoma de Ewing. Clasificación de las fracturas de aloinjertos estructurales (24) Berrey clasificó las fracturas en tres tipos: • Tipo I: Se produce una rápida desintegración del aloinjerto. • Perforaciones de cortical. se requerirá muy probablemente un reemplazo de las partes blandas: Colgajos locoregionales (gemelos.Pseudoartrosis y fracturas en los aloinjertos estructurales BMP está contraindicada por la posibilidad de estimular estas. Figura 6: Reconstrucción con nuevo aloinjerto y prótesis de vástago largo. En este tiempo ha de controlarse especialmente la actividad del paciente así como la carga del miembro intervenido. tras el tiempo prolongado en los que no se une los dos extremos. Son: • La existencia de una pseudoartrosis añadida con lo que se solicita más al sistema de fijación y al segmento reconstruido. Algunos autores se decantan por un nuevo montaje con un cambio del aloinjerto o con una artroplastia de reconstrucción (21).) o colgajos vascularizados. FRACTURAS DEL ALOINJERTO La incidencia de fracturas del aloinjerto estructural se sitúa entre el 5 al 18% según los autores (10) (Figuras 4. Especial interés tiene el uso del peroné vascularizado tanto para prevenir como para tratar este problema (22). etc. Si el paciente recibe tratamientos coadyuvantes (radioterapia. se produce una fatiga del material de osteosíntesis. La morbilidad de la zona donante es mínima (23). Tanto el tipo II como el III no se deben de ver antes de los 6 meses. aunque no esté claramente demostrado. dorsal ancho.

Surgery for bones and soft-tissue tumors. 74-A:726 10. Su prevención se basa en una estricta atención a los sistemas de fijación y cobertura. Orthop Clin North Am. Pelker RR.Cursos de Actualización • Quimio y radioterapia. Clin Orthop 1996. Safety and FDA regulations for musculoesqueletal allografts. Stevenson S. 29(2) 3. 2007. 1988. Entre otras causas. Existen reemplazos osteoarticulares que dan clínicamente mejores resultados y son más reproductibles. Radiation induced alterations. Am J Orthop 2002. Sequential dependence of freeze-drying and irradiation on biomechanical properties of rat bone. Frielander GE. TRATAMIENTO DE LA FRACTURA DE ALOINJERTO El tratamiento vendrá determinado por el tipo de fractura. Joyce MJ. Valentí A. 25:590 13. siendo un método imprescindible en muchas ocasiones. 4. la cortical de la epífisis y metáfisis es mucho menor que la diáfisis y soportaría menos las cargas al ser un hueso sin una rápida respuesta biológica a las solicitaciones mecánicas. reparación y un proceso de reabsorción de esa zona. etc. Biomechanical aspects of bone autografts and allografts. Fracture healing. En las tipo III se puede también optar por diferentes formas de manejo. Es una técnica muy demandante en la que el promedio de complicaciones se acerca al 50%. En las tipo III en las que se ve envuelta el área periarticular. Frielander GE. Eurell JA. Berrey en las fracturas del aloinjerto con un adecuado tratamiento obtiene un 80% de buenos resultados (24). 79-A:97-106. BIBLIOGRAFÍA 1. especialmente si el paciente la acepta clínicamente. 435:36-42. 6. Como se ha podido comprobar es una seria complicación. Si se produce un colapso intraarticular probablemente la mejor opción sea realizar un reemplazo combinado aloinjerto-prótesis de esa zona o un reemplazo completo con una prótesis. Pelker RR. por ejemplo la resección hemicondilar de fémur frente a la resección bicondilar. Clin Orthop 2005. La causa es la perforación de la cortical realizada para la inserción de los tornillos se ve seguida por una fase de revascularización. si bien el 70% de los pacientes consigue unos resultados satisfactorios tras la utilización de este método de reconstrucción y la preservación del miembro. 08. Bloem RM: Biology of autografts and allografts. Wheeler DL. el desplazamiento de ésta y el estado de las partes blandas que lo cubran. 306:213 132 . EN RESUMEN El uso del aloinjerto masivo se ha extendido en las últimas décadas en la cirugía ortopédica oncológica y reconstructiva. Ramp WK: Cigarette smoking and its orthopaedic consecuences. Clin Orthop 1994. Donati D. Según se avance más en el conocimiento de este se podrán minimizar las complicaciones. Las tipos II diafisarias pueden ser tratadas sin cirugía. 18:235. Trasplante óseo. Horowitz M. Am J Orthop 1996. pero con el tiempo se muestra una evidente movilización de la prótesis con el aloinjerto en su interfase. con lo que se produciría un importante debilitamiento del aloinjerto. En general requerirán o una fijación interna y aporte de injerto (esta técnica no está universalmente aceptada) o bien un reemplazo completo de todo el aloinjerto. En general en lo estadios iniciales salvo otras complicaciones el paciente evoluciona satisfactoriamente. La superficie reabsorbida en la zona periarticular probablemente sea otro factor adicional que acelere el proceso de debilitamiento del aloinjerto. Anales. • Largos segmentos de aloinjertos sin protección (placas. The results of transplantation of intercalary allografts after resection of tumours. Tomford W. Enneking WF. 324:86-97. Capanna R.) En las fracturas tipo II se producen ligeramente más con sistemas de fijación con placas. Mankin HJ. Tomford WW. Clin Orthop 2005. Gebhardt MC. Es por eso que se aconseja que el aloinjerto sea protegido a lo largo de todo el segmento para soportar las cargas hasta que se produzca el proceso biológico de incorporación completa (25). Springfield DS. aunque normalmente se suele producir una deformidad angular progresiva que conlleve a una nueva intervención. The effects of host tissue radiation on large-segment allograft incorporation. Otros autores continúan utilizando los aloinjertos osteoarticulares en esa zona (26). 12. clavos. Harley En. J Bone Joint Surg (Am) 1992. J Bone Join Surg (Am) 1997. Ehrhart NP. 31:129-34. Los regulares resultados de la reconstrucción distal del fémur con aloinjerto han decantado a algunos cirujanos por abandonarla sustituyéndola por una prótesis de resección oncológica o una prótesis combinada con aloinjerto. 7. Kwaitkowski TC. 435:43-51. Randall RL. Ortiz-Cruz E. En al- gunos casos se ha utilizado la estimulación eléctrica pero no parece que tenga aquí utilidad. Jennings LC. 435:22-30 2. pero la tasa de consolidación es muy baja y lenta. Frielander GE. Nicholas RW. Allograft bone decreases in strength in vivo overtime. 09. et al: Effect of electromagnetic field on patients undergoing massive bone graft following bone tumor resection: A double blind study. Jennings LC. Gaddy D. Long-term results of allograft replacement in the management of bone tumours. La opción conservadora se puede evaluar. Pelker RR. Masseti C. Gebhardt MC. Clin Orthop 2005. Para evitar ésta se aconseja cementar la prótesis en el aloinjerto permitiendo una construcción mecánicamente muy estable. 5. causando colapso y fractura. The response to bone allografts. San Julián M. Clin Orthop 1997. 1987. Una forma especial de reabsorción del aloinjerto es en los casos de combinar este con una prótesis. 341:267-82. Perspective of an orthopaedic surgeon. su incidencia está entorno al 20-60% de los pacientes que reciben aloinjertos osteoarticulares. Constable PD. pp:481-496 11.

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PSEUDOARTROSIS DE CLAVÍCULA .

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en mayor o menor medida.3% de fracturas eran abiertas (4)). fracturas múltiples. sin embargo. más de las tres cuartas partes se producen en el tercio medio y el tratamiento ha sido clásicamente un tratamiento conservador.PSEUDOARTROSIS DE CLAVÍCULA J. frente al 5. Sólo Wu et al (2) retrasa esta situación hasta después de un año. CONCEPTO En la clavícula se plantean dudas sobre cuánto tiempo debe transcurrir para hablar de fracaso de la consolidación. por lo que el tratamiento óptimo de estas fracturas a día de hoy es controvertido. lo que llevó a aceptar durante muchos años el principio de que “todas las fracturas de clavícula consolidan sin problemas”. Para muchos autores la falta de consolidación ósea después de 16 semanas sería suficiente a este nivel para poder hablar de pseudoartrosis aunque otros defienden el concepto clásico de pseudoartrosis que implica la falta de consolidación seis meses después de la fractura.8% de los pacientes tratados ortopédicamente están descontentos con el tratamiento y que este resultado se relaciona con un acortamiento residual.1% de las fracturas del esqueleto y el 44% de las lesiones del hombro). Es difícil valorar la repercusión individual de estos factores en la etiología de la pseudoartrosis pero los estudios basados en la evidencia mencionan Tabla 1 Factores predisponentes de la pseudoartrosis de clavícula Dependientes de la fractura – Traumatismo de alta energía – Fracturas asociadas – Fractura conminuta – Fractura abierta – Fractura del tercio externo – Desplazamiento de los fragmentos – Interposición de partes blandas – Refractura – Edad avanzada del paciente Dependientes del tratamiento – Tratamiento conservador incorrecto – Escasa o inadecuada inmovilización – Tratamiento quirúrgico primario – Fijación interna insuficiente – Infección 137 . desplazamiento importante de fragmentos. su incidencia real es mayor de lo que el cirujano piensa. – Gravedad del traumatismo: La mayoría de las fracturas claviculares ocurren por un trauma de alta energía tras caída de bicicleta. Hasta ahora se daban cifras de incidencia tras el tratamiento conservador que oscilaban entre el 1 y el 4% pero estudios recientes demuestran que puede alcanzar entre el 15% y el 20% cuando el desplazamiento es importante (3) En el metaanálisis efectuado por Zowodzki et al (4). Un trabajo (1) muestra. Tras un breve periodo de inmovilización la fractura suele consolidar. etc. que el 25. con más de dos mil fracturas de tercio medio se señala que sólo el 2.2% de los tratamientos quirúrgicos con placas acaban en pseudoartrosis. Madrid INTRODUCCIÓN Las fracturas de clavícula son lesiones frecuentes (2. La mejoría de las técnicas de osteosíntesis y la aparición de estudios comparativos entre distintos tratamientos han demostrado que el porcentaje de consolidaciones así como las secuelas funcionales son menores tras la cirugía. El tratamiento quirúrgico reduce un 57% el riesgo de pseudoartrosis y 86% en fracturas desplazadas. conminución. Pueden acompañarse de lesión de partes blandas (1. Vaquero Martín Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Wilkins y Johnston (5) demostraron que cuanto más severo era el traumatismo inicial mayor era la frecuencia de pseudoartrosis. Generalmente debidas a un traumatismo indirecto. INCIDENCIA Aunque tradicionalmente se ha considerado que la pseudoartrosis de clavícula es infrecuente.9% de los tratamientos ortopédicos alcanzando el 15.1% si el desplazamiento es importante. moto o por el cinturón de seguridad (5). ETIOLOGÍA Existen múltiples factores que pueden llevar a la pseudoartrosis de clavícula (Tabla 1) e influyen.

En algunos estudios comparativos no se encuentran diferencias entre el enclavado y la síntesis con placa (2. En relación al trofismo en el foco. además del riesgo potencial de la migración de las agujas. las atróficas dejan de doler con el tiempo (10). algunos autores argumentan que la introducción del clavo intramedular presenta complicaciones y controla mal la rotación. Sin embargo. 6. Las pseudoartrosis de clavícula hipertróficas parecen ser más sintomáticas que las atróficas (5). Tipos de tratamiento La perforación del canal. la claviculectomía parcial. Los estudios sistemáticos de la literatura han demostrado lo contrario como ya hemos mencionado (4). Las pruebas diagnósticas complementarias exigen la realización de un estudio radiográfico anteroposterior de hombro y a 45ª de inclinación cefálica. – Localización de la fractura: El 85% de las pseudoartrosis de clavícula se localizan en el tercio medio pero los trabajos demuestran que las fracturas de tercio distal de clavícula (Tipo II) tienen una mayor predisposición a terminar en pseudoartrosis. una amplia revisión de la literatura recogió que el 79. CLÍNICA El 94. la duración de la inmovilización se han considerado durante muchos años como factores determinantes para obtener la consolidación de estas fracturas. 56. El TAC y la gammagrafía pueden confirmar la pseudoartrosis en casos dudosos de sintomatología dolorosa sin movilidad evidente. Rowe et al (7) propusieron unos tiempos de referencia que han sido aceptados.1% defectos cosméticos (6). El dolor se puede irradiar a cuello o al antebrazo y para muchos autores. Estas circunstancias pueden dificultar la actividad laboral del paciente e incluso las actividades de la vida diaria. según los estudios publicados. – Inmovilización incorrecta: El tipo y. asimetría o caída del hombro) puede contribuir a la hora de tomar la deci- sión quirúrgica. – Fractura iterativa: Es un factor de riesgo mencionado por la mayoría de los autores (5) que lo atribuyen a la alteración vascular del hueso tras la primera fractura. 17. – Reducción y síntesis abierta: En los trabajos más antiguos se mencionaba una mayor incidencia de pseudoartrosis tras el tratamiento quirúrgico (7. La radiografía anteroposterior de ambos hombros puede ser útil. Radiografía de una pseudoartrosis de clavícula atrófica con extremos óseos afilados 138 . El 25% de los pacientes presentan además síntomas neurológicos de plexo braquial o compresión de vasos subclavios al provocar un síndrome del opérculo torácico. 4-6 semanas en adulto joven y más de seis en adultos. El factor determinante parece ser entonces la incorrecta fijación y no la cirugía en sí. antes de la cirugía. La crepitación es poco frecuente.5% de las pseudoartrosis son sintomáticas (6) y producen molestias locales en el lugar de la fractura así como dolor o limitación a la movilización del hombro. Ante la duda de unión en la exploración clínica aconsejan prolongar la inmovilización. 3 semanas en niños. La deformidad estética (prominencia ósea. En la serie de Wilkins et al (5) sobre 31 pseudoartrosis. dos tercios de las fracturas serían atróficas en la radiografía (Figura 1). la inmovilización de la clavícula con vendajes no deja de ser relativa y los estudios más recientes no han podido relacionar directamente el tiempo de inmovilización con la aparición de pseudoartrosis (8).9% de los enfermos padecen dolor.Cursos de Actualización el desplazamiento superior a 2 cm y la conminución como factores de riesgo evidentes en la falta de consolidación (4). Sin embargo. la síntesis con tornillos simples y la sutura a compresión de los extremos son métodos abandonados. En las pseudoartrosis asintomáticas.11) alcanzando casi un 90% de éxitos. sobre todo. Las técnicas quirúrgicas han evolucionado al mismo tiempo que lo ha hecho el material de osteosíntesis. TRATAMIENTO La indicación para el tratamiento quirúrgico ha de ser el dolor y la limitación funcional. Hasta el 44% de estas fracturas podrían llevar al fracaso de la consolidación (6) y en esta localización hasta un 80% podrían ser asintomáticas. la extirpación de la pseudoartrosis.9) pero hay que matizar estos resultados sabiendo que las fracturas que se operaron eran las más complejas y desplazadas. Los enclavados intramedulares con agujas de Kirschner. obligando al cirujano a decidirse por un tratamiento quirúrgico. mucho menos frecuentes como ya hemos mencionado. clavos de Steimann u otros dispositivos específicos se han utilizado ampliamente con resultados aceptables. la abstención terapéutica ha de ser la norma. Figura 1. En cuanto a la frecuencia de estos síntomas. La inmovilización debe de ser suficiente hasta conseguir la unión radiográfica lo cual no siempre es fácil de determinar.7% incapacidad funcional del hombro.9% síntomas neurovasculares y 14. 7 lo eran tras una fractura iterativa. Ante la sospecha de lesión vasculo-nerviosa se puede recurrir a estudios angiográficos y electromiográficos. El tiempo transcurrido entre las dos fracturas no parece tener una importancia determinante (8). para medir la longitud de la clavícula sana y calcular el injerto a utilizar.

c) aspecto al año con la pseudoartrosis consolidada. ambas técnicas proporcionan un elevado porcentaje de curaciones. Aunque se han obtenido resultados favorables con el uso de placas sin injertos (12). aunque no son frecuentes. En las fracturas de tercio externo de tipo II se prefieren los clavos intramedulares asociados a injerto óseo ya que el fragmento distal suele ser demasiado pequeño para permitir la inserción de varios tornillos (10). Las nuevas placas en forma de “S” son más anatómicas y permiten mejor adaptación a la superficie clavicular (15). incluso tras el tratamiento ortopédico. Figura 3. tienen una incidencia no despreciable.Pseudoartrosis de clavícula A día de hoy la fijación rígida con placas atornilladas es el tratamiento de elección en estas pseudoartrosis. los tratamientos aplicados y los métodos de evaluación. Tras la cirugía la inmovilización debe de ser la norma utilizando una ortesis de hombro durante un tiempo aproximado de 3 semanas aunque se pueden realizar ejercicios pasivos a partir de los 7 días y el porcentaje de consolidaciones en los pacientes tratados quirúrgicamente con los métodos mencionados supera el 90% (6) (Figura 3). en la gran mayoría de los casos. Figura 2. Cuando hay pérdida de sustancia. un 100% de éxitos. para disminuir los síntomas. La fijación de la placa ha de ser sólida. en su serie. RESUMEN Las pseudoartrosis de clavícula. los mejores resultados se obtienen con placas y aporte biológico óseo autólogo consiguiendo Manske et al (13). Aunque no hay estudios comparativos estadísticamente válidos entre placas y enclavado. En algunos estudios se señala sin embargo que en la mitad de los casos la consolidación ósea no se correlaciona con un hombro totalmente indoloro o con una función completa y hay que matizar siempre las expectativas del paciente ante esta cirugía (16). b) a los siete meses se comprobó la falta de consolidación y se procedió a la síntesis con placa de reconstrucción e injertos esponjosos autólogos. prefiriéndose placas resistentes LC-DCP a las de tercio de tubo o de reconstrucción. con tornillos anclados en al menos seis corticales (14). Esquema de la técnica de colocación de una placa con injerto cortico-esponjoso intercalado 139 . Las variaciones reflejan la falta de homogeneidad de las poblaciones estudiadas. la pseudoartrosis es muy atrófica o hay que resecar hueso de los bordes escleróticos. es conveniente añadir un injerto intercalado para evitar el acortamiento excesivo de la clavícula (Figura 2). a las 10 semanas. Mujer de 19 años que tras un accidente de tráfico presenta a) una fractura de tercio medio-interno de clavícula derecha. Son lesiones muy incapacitantes y van a requerir un tratamiento quirúrgico.

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PSEUDOARTROSIS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL HÚMERO .

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en particular cuando la extremidad afectada es la no dominante. generalmente. Las fracturas de húmero proximal son muy frecuentes en nuestro medio. o una posición extrema. y limitación variable en el arco de movilidad. También puede haber pseudoartrosis después de un tratamiento abierto cuando la calidad del hueso es deficiente. la fijación es incorrecta o existe infección. produciéndose el 75% en pacientes mayores de 60 años. ocasionada por el extremo superior de la diáfisis. el alcoholismo y la presencia de patologías asociadas. Se considera retardo de la consolidación cuando ésta se produce más lentamente que lo clínicamente esperado según la localización y el tipo de fractura en cuestión. el tratamiento con yeso colgante. Pero este criterio no se puede aplicar a todas las fracturas. Se forma una pseudoartrosis. suponen aproximadamente el 5% de las fracturas atendidas en urgencias. Marco Hospital Clínico San Carlos. se deberá recurrir a una prótesis de cabeza humeral. Los resultados de la reconstrucción quirúrgica en la pseudoartosis de las fracturas del cuello quirúrgico son variables: el alivio del dolor suele ser satisfactorio. pérdida de la función y la deformidad. la rigidez previa de la articulación glenohumeral. la FDA define la pseudoartrosis como “establecida” cuando hayan pasado un mínimo de 9 meses desde la lesión y la fractura no muestre signos visibles de progresión hacia la consolidación durante 3 meses. aunque en pacientes mayores puede aparecer hasta en el 23% de las fracturas de cuello quirúrgico. una opción en el paciente mayor con menos síntomas es el tratamiento conservador. cuando hay una lesión articular o el hueso de la cabeza humeral es insuficiente para sostener la fijación. No obstante. músculo deltoides o fascículo largo del bíceps. En 1986. En este caso resulta difícil realizar la fijación interna con placa. Dado que se trata de una reconstrucción difícil. Los métodos de tratamiento conservador que necesitan una prolongación prolongada. En este caso existen movimientos continuos debidos a la tracción del músculo pectoral mayor sin oposición. la interposición de partes blandas como cápsula. La pseudoartrosis del húmero proximal es infrecuente y suele darse tras fracaso del tratamiento en fracturas en dos partes de cuello quirúrgico y algunas fracturas en tres y cuatro fragmentos (1. 143 . con lo que se evitarían las complicaciones asociadas a la inmovilización prolongada. pero los resultados globales son menos favorables por las deficiencias persistentes en la fuerza y la función del hombro. El estudio radiológico simple permite. por la comunicación con la articulación y el flujo de líquido articular en esta región. una fisioterapia demasiado larga. incorporando un injerto óseo autógeno de cresta ilíaca. de la edad. con revestimiento sinovial. Los factores que se asocian a una pseudoartrosis del húmero proximal incluyen un desplazamiento excesivo. con un riesgo considerable de complicaciones postoperatorias y resultados limitados. Valle. que suele ser mínimo. El fracaso en la consolidación de una fractura prolonga la incapacidad del paciente y puede tener repercusiones muy negativas para su calidad de vida. Su incidencia es difícil de determinar. como la diabetes mellitus. calidad del hueso y del estado de la misma. establecer el diagnóstico de pseudoartrosis aunque en ocasiones se precisa la realización del TC para confirmar el diagnóstico o para evaluar mejor la situación de la misma. F. Las pseudoartrosis a nivel del cuello quirúrgico son más comunes mientras que las pseudoartrosis de las tuberosidades son raras a menos que estén muy desplazadas.PSEUDOARTROSIS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL HÚMERO J. Se debe evitar la escisión de la cabeza humeral y la artrodesis. fragmentación. Se manifiesta clínicamente como dolor. debido a la calidad tan deficiente de la cabeza humeral restante. El método preferido es la reducción abierta con fijación interna. un paciente poco colaborador. Neer describió una situación patológica en la pseudoartrosis de las fracturas del cuello quirúrgico en la que se produce una resorción excesiva del hueso debajo de la cabeza y una cavitación característica del fragmento de ésta. El tratamiento de la pseudoartrosis de húmero proximal dependerá de la situación funcional del paciente. no son apropiados porque pueden ocasionar una artrofibrosis con gran incapacidad funcional.2). Madrid. así en fracturas diafisarias el tiempo de consolidación suele ser mayor. Se produce con mayor frecuencia en pacientes ancianos con osteoporosis. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son el dolor intenso. siempre y cuando exista una reserva ósea suficiente para obtener una síntesis estable que permita la rehabilitación precoz.

atrapamiento. con fractura en tres fragmentos. La artroplastia de hombro en casos de pseudoartrosis debería reservarse para aquellos casos de severa osteoporosis en los que es difícil una correcta fijación y en casos de severa cavitación de la cabeza humeral o si existe artrosis glenohumeral asociada (2). Obtuvieron un caso de persistencia de la pseudoartrosis que precisó nueva intervención mediante aporte de injerto y nueva síntesis interna. Con la fijación interna también se han obtenido buenos resultados en casos de pseudoartrosis de húmero proximal. por lo que se interviene nuevamente mediante síntesis con nueva placa Philos® larga y aporte de injerto con consolidación final de la fractura. más recientemente se han usado diferentes tipos de placas en el húmero proximal. Galatz et al (5) obtuvieron excelentes y buenos resultados con el uso de autoinjerto y osteosíntesis con placa en T en el 92% de los pacientes con pseudoartrosis del cuello quirúrgico. encontrando buenos resultados clínicos con mejoría del dolor y el rango de movilidad. Revisando la literatura se han encontrado buenos resultados tanto con el uso de la artroplastia como con la síntesis interna con placas. En ocasiones se ha recurrido a la estimulación eléctrica para favorecer la consolidación. dado que en muchos casos son pacientes reintervenidos en los que se ha aportado algún tipo de injerto. incluso en pacientes mayores de 65 años con problemas médicos. observando la consolidación a los 6 meses tras la cirugía. El protocolo de rehabilitación dependerá de cada centro aunque el protocolo clásico consta de tres fases. En todos los casos se realizó fijación interna mediante placa Philos®. b) postoperatorio tras fijación con placa Philos® de 5 orificios distales. dos fractu- ras en tres fragmentos y una fractura luxación en cuatro fragmentos. en otros tres casos se había realizado una intervención tras la fractura mediante agujas percutáneas y un caso se trató mediante osteosíntesis con placa. Otros autores han tenido como complicaciones la reabsorción de la tuberosidad mayor.4). aunque con disminución del balance articular respecto al brazo contralateral. el material a utilizar dependerá de la experiencia del cirujano. tres fragmentos (28%) y cuatro fragmentos (8%). encontrando cuatro fracturas en dos fragmentos de cuello quirúrgico. lesión del nervio axilar y artrosis glenoidea sintomática en casos de artroplastia parcial de húmero proximal (3. con aporte de autoinjerto en cinco casos y aloinjerto en dos. Figura 2. observando pseudoartrosis en el foco de fractura con movilidad del mismo. Es importante vigilar el estado de cicatrización de la herida y estar alerta ante cualquier signo infección. Pseudoartrosis de fractura de húmero proximal a) en dos fragmentos de cuello quirúrgico. Figura 1. En tres casos se había optado inicialmente por el tratamiento ortopédico mediante inmovilización tipo Gillchrist. Concluyen que es un buen método de tratamiento con bajo número de complicaciones. Al año de la cirugía se decide retirada de material. tras 9 meses. que se trató inicialmente mediante fijación interna con placa Philos® corta. Antuña et al (2) realizan artroplastia de hombro en 25 pacientes tras pseudoartrosis por fracturas en dos fragmentos del cuello quirúrgico (64%). Entre las complicaciones encontradas tras la cirugía se observaron una fractura diafisaria de húmero y luxación de la artroplastia. La aplicación de este sistema es variable y éstos se realizan tres o cuatro veces al día durante 20 a 30 minutos.Cursos de Actualización Cuando se elige el tratamiento quirúrgico y existe suficiente hueso y de buena calidad para realizar una reducción abierta con fijación interna. El tiempo medio hasta la cirugía por pseudoartrosis fue de 10 meses y la edad media de 73 años. Hubo un caso. Los ejercicios de la fase I comenzarán tras el postoperatorio. observando consolidación de la fractura. es preferible utilizar placas de bloqueo proximales. Se han usado anteriormente varillas de Ender y alambre o hilo de sutura en forma de “ocho”. Se observó consolidación de la pseudoartrosis en todos los casos al final del seguimiento con mejoría del dolor y el arco de movilidad. con consolidación al final del seguimiento. 144 . la fase I consiste en ejercicios pasivos auxiliados. el tratamiento rehabilitador debe comenzar de inmediato. Una vez intervenido y alcanzado una fijación estable. movimientos asistidos de elevación anterógrada a los que se añadirán los de extensión y rotación externa. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Los cuidados postoperatorios tras la cirugía de pseudoartrosis de húmero proximal serían similares a los que debemos tener tras la cirugía por una fractura reciente. en la fase II comienzan los ejercicios activos y los primeros con resistencia. La placa es más adecuada para los casos de pseudoartrosis de la porción proximal de la diáfisis. comenzando con ejercicios de péndulo (de Codman). A nivel del cuello quirúrgico y cuando el hueso es blando. pero a los tres meses la paciente comenzó con dolor y limitación funcional progresivas. a) pseudoartrosis en fractura de húmero proximal. la fase III es el programa de estiramiento y de reforzamiento avanzado. b) fijación interna mediante placa Philos® con consolidación de la fractura. y c) radiografía al año de la cirugía. con una reserva suficiente de hueso para que los tornillos hagan presa. En el Hospital Clínico San Carlos de Madrid se han intervenido 7 casos de pseudoartrosis de húmero proximal entre los años 2003-2006 mediante el uso de una placa de estabilización angular (Philos®). que presentó buena evolución clínico-radiológica inicialmente.

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TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DIAFISARIA DE HÚMERO CON CLAVO INTRAMEDULAR .

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entre ellas las más utilizadas son la ligamentotaxis colocando una banda de tejido blando en la concavidad del foco. están sujetas a fuerzas de distracción que dificultan la consolidación de la fractura y por lo tanto enfatizan en el uso del bloqueo distal para aumentar la estabilidad rotacional.8% para las fracturas abiertas. obesidad. Las fracturas diafisarias de húmero suponen un 3% del total de fracturas (1). proporcionar estímulo osteogénico. Por lo tanto esta complicación es poco frecuente aunque acarrea grandes déficits funcionales que obligan en la mayoría de los casos a realizar un tratamiento quirúrgico. alimentación inadecuada y falta de colaboración por parte del paciente (7). También la colocación de bandas a tensión proporciona compresión en el foco y disminución de movilidad del mismo. angulación superior a 10º y fracturas espiroideas localizadas entre tercio medio y proximal con un tercer fragmento (5. En el procedimiento quirúrgico siempre se debe incluir (9) un abordaje anterolateral al foco de pseudoartrosis. Esta desventaja del clavo frente a la placa se resolvió en parte con la aparición de los clavos bloqueados aunque el uso de estos dispositivos presenta cierta inestabilidad intrínseca debido a la discrepancia entre el diámetro de los tornillos y los orificios para los mismos (12) que condiciona una compresión inadecuada en el foco de pseudoartrosis además de una constante distracción en el mismo.6). alcoholismo. Los factores relacionados con la aparición de pseudoartrosis son el tratamiento inicial con yeso y brazo colgante y/o dispositivos ortopédicos con falta de control sobre la movilidad del foco (2). alteración de la irrigación vascular tras fracturas abiertas. 149 . la infección siempre debe descartarse antes de plantear el tratamiento quirúrgico (8) y la osteosíntesis deficiente (9). la rigidez preexistente en codo u hombro puede provocar un movimiento incrementado en el sitio de la fractura y predisponer a la pseudoartrosis. los hábitos y/o patologías relacionadas con el paciente como el tabaquismo. Sin embargo el uso del enclavado endomedular para el tratamiento de la pseudoartrosis sigue siendo controvertido (10).11) aportar estabilidad mecánica. La tasa de pseudoartrosis del tratamiento quirúrgico depende del procedimiento seleccionado en el caso del enclavado intramedular puede superar el 20% (3) mientras que la osteosíntesis entre un 2-30%. Sin embargo esta técnica no es útil en aquellas pseudoartrosis secundarias a un enclavado ya que los tejidos blandos están alterados (12). El tratamiento inicial de una fractura aguda de húmero con clavo intramedular o mediante osteosíntesis con placa tiene un resultado similar.5% para fracturas cerradas y del 5. Se ha informado de una tasa de pseudoartrosis de tan sólo el 1. Madrid. Se han descrito diversas alternativas para proporcionar mayor compresión tras la colocación del clavo. disecciones quirúrgicas amplias y presencia de terceros fragmentos. TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DIAFISARIA DE HÚMERO MEDIANTE ENCLAVADO ENDOMEDULAR Los objetivos del tratamiento quirúrgico de las pseudoartrosis de húmero son (10. la posible lesión neurovascular. El tratamiento ortopédico de las fracturas de húmero se ha considerado el tratamiento estándar con una tasa de unión del 95%. Flinkkilä et al (13) concluyeron que la inserción anterógrada del clavo condiciona una distracción del foco con la consiguiente predisposición a la pseudoartrosis y McKee et al (14) llegaron a la misma conclusión pues observaron que las fracturas humerales. liberación del nervio radial y decortización de los extremos fracturarios con refrescamiento de la cavidad medular con aporte de injerto autólogo para intentar conseguir la consolidación de la fractura. ya que se ha considerado un mal método de estabilización porque no aportaba la suficiente estabilidad axial y rotacional. Este cerclaje aporta la suficiente fuerza para compensar la distracción que se produce con la inserción anterógrada del clavo y compensar el peso del brazo.TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DIAFISARIA DE HÚMERO CON CLAVO INTRAMEDULAR Mª Pilar Gallego Juncal Hospital de Henares.6). a diferencia de las fracturas que afectan a la extremidad inferior. osteoporosis. la lesión neurológica asociada 6. Sin embargo. recuperar una situación funcional aceptable del miembro y control de la infección si la hubiese. También son un factor de riesgo determinados patrones de fractura como los trazos transversales u oblicuos cortos. La incidencia de pseudoartrosis es mayor a nivel de la unión entre los tercios medio y distal por interrupción del aporte vascular de la arteria nutricia del húmero (5. diástasis mayor de 5 mm (4). tiene algunas desventajas potenciales como la desperiostización.

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PSEUDOARTROSIS DEL HÚMERO DISTAL: PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO .

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drenaje o patologías predisponentes. hay varios requisitos para tener éxito: Ausencia de afectación de la superficie articular: La presencia de un daño significativo del cartílago articular es una contraindicación de las técnicas de osteosíntesis ya que el resultado funcional se verá comprometido por el dolor mecánico. sinovectomía y desbridamiento. Figura 2.PSEUDOARTROSIS DEL HÚMERO DISTAL: PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO R. Con frecuencia. seguido de inmovilización con yeso o fijación externa. siendo común la presencia de dolor. mediante técnicas de osteosíntesis con aporte de injerto óseo asociado o no a factores biológicos que estimulen la reparación ósea. Otros factores predisponentes incluyen la infección. INDICACIONES: El objetivo del tratamiento es conseguir la consolidación de la fractura. en los casos en los que ha habido un fallo de osteosíntesis previo. limitación de la movilidad y debilidad. S. lavados. sobre todo cuando es precoz. la sospecha se hará más firme cuando existan antecedentes de problemas con la herida en la cirugía primaria. Barco. Madrid INTRODUCCIÓN: La incidencia de pseudoartrosis tras una fractura de la extremidad distal del húmero es de alrededor de un 10%. la conminución excesiva o la afectación de partes blandas. Antuña Unidad de Hombro y Codo. es una infección larvada. siendo la causa más frecuente una técnica de osteosíntesis primaria inadecuada (1) (Figura 1). Hospital Universitario La Paz. Sin embargo. Evidentemente. La presencia de una infección obliga a erradicarla antes de efectuar el tratamiento definitivo mediante extracción del material de osteosíntesis. La antibioterapia intravenosa se administrará de acuerdo a los cultivos intraoperatorios durante un periodo mínimo de 6 semanas. Daños leves no contraindican esta opción. Codo inestable y con severa limitación funcional secundario a una pseudoartrosis del húmero distal. cirugías previas y estado de la piel. Ausencia de infección: Una de las causas del fracaso de la osteosíntesis primaria. 153 . se asocian síntomas derivados de una neuropatía cubital. Figura 1: Pseudoartrosis inveterada del húmero distal tras varios intentos de osteosíntesis. Es imperativo descartarla mediante estudios hematológicos y cultivos preoperatorios del aspirado articular. patologías sistémicas. como la inmunodepresión o la diabetes. Cuando se contempla la posibilidad de tratamiento quirúrgico es obligatorio realizar un exhaustivo examen de las condiciones médicas generales y locales del enfermo: edad. Clínicamente estos enfermos presentan habitualmente un déficit funcional. manteniendo la función del codo. Muchos casos se presentan con un codo inestable secundario por la movilidad del foco de fractura (Figura 2). Los ancianos con hueso osteoporótico son especialmente susceptibles de sufrir este problema.

está afectado el nervio cubital. lo más frecuente es utilizar una osteotomía del olécranon que permite la mejor visión de la articulación (necesario en casos con afectación articular) (7. en este sentido la propia rigidez. incrementa las solicitaciones a la que está sometida la osteosíntesis en la zona de pseudoartrosis pudiendo facilitar el fracaso (2). Las fosas coronoidea y olecraniana se deben limpiar y. Alternativamente. en ocasiones. Para facilitar la consolidación se debe asegurar un buen recubrimiento y para ello. TÉCNICA QUIRÚRGICA Osteosíntesis con placas e injerto óseo Se coloca al paciente en decúbito supino y el brazo cruzado por delante del tórax. Recubrimiento de partes blandas Nos enfrentamos a situaciones en las que con frecuencia ha habido varias cirugías previas.11. Se utilizan placas pre-configuradas que obtienen un montaje muy estable y permiten una compresión metafisaria excelente. si existe daño. Basada en los datos previamente mencionados obtenidos en la exploración física y radiológica del codo. Así. La mayoría de pacientes presenta una rigidez. la compresión metafisaria probablemente sea suficiente y es posible realizarla a través de un abordaje bilaterotricipital (6). en mayor o menor medida. Se debe utilizar la incisión que esté más centrada sobre el eje longitudinal del húmero en su cara posterior. Por una parte. Debe prepararse el acceso a la cresta ilíaca en caso de ser necesario. a. Se deben levantar colgajos fasciocutáneos hasta el borde medial y lateral del tríceps. si son lo suficientemente fuertes y rígidas que soporten las demandas mecánicas que se concentran en este tipo de osteosíntesis (13-15). si no se corrige. cuando los requisitos reflejados hasta aquí no se cumplen. Por último. el brazo completo debe ser accesible durante la cirugía. en la existencia de un gran defecto óseo y en la capacidad de reconstrucción. La mayor parte de los pacientes han sufrido alguna intervención previa por lo que es frecuente encontrar varias incisiones. Cuando existan dudas sobre la posibilidad de reconstrucción mediante el uso de una prótesis es preferible no realizar una osteotomía del olécranon y seleccionar un abordaje a través del tríceps. se puede colocar el paciente en decúbito lateral con el brazo apoyado en un soporte. La identificación proximal del nervio cubital y su disección hacia distal es crítica para evitar complicaciones posteriores (3-5). la osteosíntesis no es la mejor opción y deberíamos contemplar la implantación de una hemiartroplastia o una prótesis total de codo. todavía encontramos fracturas muy distales en ancianas en las que la capacidad de agarre de los tornillos está muy comprometida. se ha de tomar una decisión respecto a la mejor opción quirúrgica. Se debe comprobar la movilidad intraoperatoria. como podría ser el caso de una anciana con muy mala calidad ósea y una fractura distal que afecta la superficie articular. En cualquier caso. El empleo de dos placas laterales ha demostrado un comportamiento biomecánico superior a la configuración con placas ortogonales (10).Cursos de Actualización Reserva ósea adecuada: En el anciano existe el riesgo de una calidad ósea insuficiente para fijar una osteosíntesis estable. presentan estos enfermos. Habitualmente se requiere material específico para la retirada de tornillos. etc. imagen preoperatoria de una pseudoartrosis tras fractura de húmero distal tratada conservadoramente. con múltiples cicatrices y una piel con escasa vitalidad. Tras la retirada de material.8). inmovilización postoperatoria. En casos de pseudoartrosis hipertrófica. La reconstrucción se fija temporalmente con agujas de Kirschner gruesas. con limitación de la extensión. Sánchez Sotelo) 154 . A pesar de que los modernos sistemas anatómicos de reconstrucción han disminuido este problema. Para evitar el fracaso por con- Figura 3. que suele requerir una capsulectomía anterior extensa que se realiza a través de la pseudoartrosis o a través de un abordaje anterolateral independiente. que la alineación y la estabilidad sea adecuada y que no haya material de osteosíntesis que penetre en la articulación o en las fosas olecraniana y coronoidea.). en ocasiones. hemos de asegurarnos de que el enfermo será capaz de colaborar en el proceso de rehabilitación y de que entiende las limitaciones a las que se verá sometido (prohibición absoluta de fumar. siguiendo los principios que deben regir este tipo de montaje (Figura 3) (9.12). En segundo lugar. para lo que es conveniente disponer de estudios electrofisiológicos. imagen postoperatoria tras la osteosíntesis con placas paralelas e injerto óseo tricortical atornillado realizada a través de un abordaje bilaterotricipital (cortesía Dr. En el estudio preoperatorio es fundamental indagar en tres aspectos. También es posible obtener buenos resultados con una configuración ortogonal de las placas. se ha de tener en cuenta el grado de rigidez preoperatoria que siempre. El húmero tolera bien acortamientos de hasta 2 cm sin repercusión funcional y el objetivo será conseguir una aposición que permita la compresión metafisaria (9). se ha de estudiar hasta qué punto. Sin embargo. La decisión sobre la exposición de la pseudoartrosis se debe basar en si es atrófica o hipertrófica. se desbridan los fragmentos óseos hasta hueso sano y se perfora el canal endomedular del fragmento proximal. b. El primer paso consiste en la retirada de material quirúrgico previo. será preciso recurrir previamente a técnicas de expansión tisular o colgajos locales o a distancia. puede ser necesario realizar una resección parcial de la punta del olécranon.

La utilización de sustitutos óseos evita las complicaciones de la zona dadora. Se debe comprobar que el nervio cubital está liberado a lo largo de todo su recorrido y completar su trasposición en un bolsillo subcutáneo anterior. El aporte de injerto de cresta ilíaca es el mejor material osteoinductor y osteoconductor con el coste de una morbilidad postoperatoria no desdeñable. La utilización de sustitutivos óseos con capacidad de osteoinducción debe valorarse en casos recalcitrantes o en aquellos en los que queramos evitar la morbilidad de la zona dadora. imagen preoperatoria de pseudoartrosis del húmero distal con destrucción articular severa. podría ser candidato a una hemiartroplastia de recubrimiento del húmero distal (21). en casos con pequeños defectos. Si estas lo permiten. Normalmente. Se deben tomar muestras para cultivo. El ritmo de compresión oscila entre 0. debe asegurarse que el material que utilicemos tenga propiedades osteoinductivas. esto obliga a implantar una prótesis ensamblada Figura 4. los cuidados de los clavos y agujas o sus complicaciones y la mala tolerancia por el paciente. imagen postoperatoria tras la resección de los fragmentos e implantación de una artroplastia ensamblada. la fijación externa cobra sentido en las pseudoartrosis sépticas. El procedimiento quirúrgico de una prótesis total comporta la extirpación de los fragmentos óseos del húmero distal. Proximal y distalmente se pueden utilizar un medio aro y un aro de 5/8 pero en la zona de transición debe utilizarse un aro completo. La analgesia debe permitir que el paciente consiga realizar una movilización adecuada. Lógicamente. con peroné vascularizado de aproximadamente 6 a 8 cm de longitud que se encastra en la parte proximal y distal y se anastomosa a la arteria y vena braquial (20).250. No obstante. rápida y eficaz. La valoración de la consolidación ósea no es fácil y algunos autores prefieren utilizar un TAC. Fijación externa Con las nuevas técnicas para el tratamiento de las pseudoartrosis de húmero distal. La media de duración del tratamiento con el fijador externo es de aproximadamente 4 meses y medio. se comienza con ejercicios de movilidad activa. Artroplastia de codo La indicación para implantar una artroplastia total de codo sería una pseudoartrosis muy distal o con gran afectación intrarticular en un enfermo con mala calidad ósea. Posteriormente el ritmo de compresión se puede disminuir. habitualmente anciano (Figura 4). El procedimiento quirúrgico no debe obviar la liberación del nervio cubital.Pseudoartrosis del húmero distal: principios de tratamiento centración de fuerzas en la zona de la pseudoartrosis debemos intentar conseguir una movilidad funcional del codo intraoperatoriamente. la aplicación de placas a compresión y el aporte de injerto óseo de cresta ilíaca debe ser suficiente. Una vez objetivada la unión ósea del 25% en los cortes del TAC es posible retirar el fijador externo. La mayor parte de los autores recomiendan el aporte de hueso esponjoso sobre la zona de pseudoartrosis (16). Se evitan ejercicios activos contra resistencia en extensión para proteger el aparato extensor. b. el uso de antinflamatorios no esteroideos se reserva para casos que tuvieron osificación heterotópica como consecuencia de la primera cirugía. Si hubiésemos realizado un abordaje sobre el tríceps (transtricipital o de Bryan-Morrey) se repara con sutura del nº 2 irreabsorbible y con puntos transóseos a nivel del olécranon proximal. Debido a la interferencia que pueden ocasionar con la curación ósea. Otros autores preconizan el uso de dos placas de injerto corticoesponjoso que se atornillan a cada una de las columnas del húmero distal (11). La presencia de material mínimo. Las desventajas del fijador externo incluyen la colocación meticulosa. a. 155 . la posibilidad de dar compresión interfragmentaria y de conseguir un codo estable que permita iniciar la movilidad en el postoperatorio inmediato son algunas de sus ventajas (17-19). sabiendo que el staphylococcus aureus es el germen implicado con mayor frecuencia (19). desinsertándolos de los ligamentos medial y lateral y de la musculatura epicondílea y epitroclear (22). la retirada de material de osteosíntesis. Previo al cierre se realiza el aporte de injerto óseo o de sustitutos óseos sobre el defecto alrededor de la pseudoartrosis.5 mm al día durante 1 mes. Utilización de injerto óseo vascularizado En casos con un defecto metafisario mayor de 3 cm puede ser necesaria la utilización de un injerto óseo vascularizado. Un enfermo joven con afectación intrarticular que consideramos irreconstruible y sin afectación de la extremidad proximal del cúbito. La osteosíntesis en estos casos no suele obtener un montaje lo suficientemente estable por lo que es aconsejable tener previsto y hablado con el paciente la utilización temporal de un fijador externo. Finalmente se coloca una férula muy almohadillada con el brazo en extensión. En el caso de pseudoartrosis no atróficas la osteosíntesis adecuada con compresión metafisaria puede ser suficiente. el desbridamiento quirúrgico agresivo de la zona de pseudoartrosis y el aporte de injerto óseo. El día siguiente a la cirugía se retira el drenaje y se evalúa el estado de las partes blandas. Se repara la osteotomía en “chevron” con ápex distal del olécranon con 2 agujas de Kirschner y cerclaje de forma sencilla. Otra alternativa es utilizar una placa conformada al olécranon proximal que permita realizar compresión interfragmentaria.

con gran afectación articular. mediante una maniobra de rotación externa del cúbito se accede a los canales medulares del húmero y cúbito. Una vez cerrada la herida el brazo se inmoviliza con una férula posterior en extensión. esta se debe retrasar hasta que disminuyan los signos inflamatorios. elevamos el tríceps de la parte posterior del húmero a ambos lados. elevándola de la parte anterior del húmero. a problemas relacionados con el material de osteosíntesis y problemas cutáneos. Una vez preparados se colocan los implantes de prueba. (2003) Ali et al. Este tipo de cirugía no está exenta de complicaciones y algunas series reflejan tasas de reintervención de hasta el 50%. (2003) Ring et al. (2005) 20 42 meses MEPS Complicaciones 7 1 paresia de excelente/bien nervio radial. MEPS: Mayo Elbow Performance Score. de que el cemento no se escapa por los agujeros de los tornillos. localizando inicialmente el nervio cubital. tras las cuales comienza a realizar ejercicios activos de flexo-extensión.Cursos de Actualización (23). 5 neuropatías cubitales Conversión a PTC en 3 casos 1 pseudoartrosis Otros Los resultados son mejores en las extrarticulares Pseudoartrosis intrarticular 29% reoperaciones. Estos codos son rígidos preoperatoriamente y se precisa la trasposición anterior subcutánea del nervio cubital en vistas de que mejoraremos la movilidad significativamente mediante la capsulectomía anterior. para corregir la limitación de extensión. El nervio. Se utiliza un abordaje cutáneo posterior.(25) La mayor parte de éstas están relacionadas con problemas que afectan al nervio cubital. manteniéndolo elevado durante 48 horas. (1984) Helfet et al. especialmente en las zonas cercanas a los nervios. 13 mal o regular 2 pseudoartrosis 83 – 1 osteonecrosis tróclea 4 infecciones. PTC: prótesis total de codo) 156 . Tabla I: Resultados de las técnicas de reconstrucción con osteosíntesis para las pseudoartrosis de húmero distal Autor (año) Nº pacientes Edad media (Rango) 43 (18-66) Seguimiento Arco movilidad 74º Resultados Ackerman y Jupiter (1988) McKee et al. pero sin desinsertarlo del olécranon (24). dependiendo de su afectación (Figura 5). se sigue distalmente hasta tenerlo controlado durante el resto del procedimiento sin necesidad de disecarlo en su totalidad. si no ha sido transpuesto. A continuación. Es importante asegurarse. Se extrae todo el material de osteosíntesis y se extirpan los fragmentos óseos distales. en los casos en los que se ha retirado material de osteosíntesis. Para acceder a la articulación. RESULTADOS Las tablas 1 y 2 recogen los resultados publicados de la osteosíntesis y de la artroplastia en las pseudoartrosis del húmero distal. si ha sido transpuesto. la mayoría para liberaciones 50% requirió de cirugía adicional La cirugía de la fractura fue mala en la mayoría 13 39 39 (17-62) 47 (16-88) 25 meses 33 meses 97º 94º 15 16 60 (26-84) 47 (19-82) 51 meses 39 meses 95º 96º 11/13 excelente/bien 88 (ND: no disponible. Hemiartroplastia como tratamiento de una pseudoartrosis del húmero distal en un paciente joven con destrucción articular. Es muy importante la colocación del componente humeral de acuerdo al eje de flexo-extensión del codo para evitar el desgaste precoz del cartílago cubital en la fosa sigmoidea. asegurando que no queden restos óseos. se cementan ambos componentes empleando cemento con gentamicina o vancomicina y se ensamblan mediante el dispositivo específico de cada sistema. En casos en los que las partes blandas no toleren la movilización. Finalmente. podría estar indicada la implantación de una hemiartroplastia del húmero distal con o sin reconstrucción añadida de las columnas medial y lateral. Figura 5. a rigidez de codo. En la situación poco frecuente de una pseudoartrosis del húmero distal en un enfermo joven. comprobando un adecuado arco de movilidad. se diseca para transponerlo al final de la cirugía. Se practica una desinserción capsular anterior.

Jupiter JB. Treatment of nonunion of the humerus using the Ilizarov external fixator. 6:87-97. Surgical technique. 03. Driesen R. 86-A (suppl 1):18-29. infección 5 Cil et al. 13. 20:56-9. Torchia ME. 14. J Bone Joint Surg (Br) 2005. J Orthop Trauma 1990. Douglas H. Stuyck J. Toh CL. Kloen P. triple plating. Simonis RB. Olécranon osteotomy for exposure of fractures and nonunions of the distal humerus. 8:468-75 11. Sackett JR. O’Driscoll SW.5 22-135º Supervivencia: 82% a los 5 años. 33:19-33. 65% a los 10 años (HSS: baremo Hospital for Special Surgery) BIBLIOGRAFÍA 01. Jupiter JB. Rosen HS. Gulotta L. Operative treatment of osteochondral nonunion of the distal humerus. McKee MD. J Bone Joint Surg (Br) 2000. 02. The management of complex distal humerus nonunion in the elderly by elbow capsulectomy. 43:479-90. Reconstruction after malunion and nonunion of intra-articular fractures of the distal humerus. J Am Acad Orthop Surg 2003. 87-B:1107-10. International Congress on Surgery of the Shoulder (ICSS). Advances in the management of humeral nonunion. Jupiter J. Ring D. 10. J Bone Joint Surg (Am) 2007. J Bone Joint Surg (Am) 2004. Biomechanical evaluation of methods of internal fixation of the distal humerus. Anand N.Pseudoartrosis del húmero distal: principios de tratamiento Tabla II: Resultados de la artroplastia de codo en las pseudoartrosis de húmero distal. J Bone Joint Surg (Am) 2003. 89-A:961-9. Anand N. J Orthop Trauma 2004. Sanchez-Sotelo J. 07. 157 . Karras KK. 18:446-9. Unstable nonunions of the distal part of the humerus. Ramsey ML. dolor leve 1 desgaste del o sin dolor polietileno. J Bone Joint Surg (Am) 1988. Ring D. O'Connor DP. 20. Patel VR. Chin K. 21:178-84. 06. 17. 05. Sanders RA. 70-A:75-83. (1995) 36 43 años (18-66) 4-5 (24-127) 16-127º 31 18% (2 infecciones satisfactorios. 82-B:977-83. Its application in the osteosynthesis of supracondylar fractures of the humerus in children. Schemitsch EH. O´Brien RJ. 12. Hotchkiss RN. and ulnar nerve neurolysis. J Shoulder Elbow Surg 1992. profundas. Jupiter JB. 040. 353:223-30. 1:37-46. 2007. Management of the smashed distal humerus. 16. Jupiter JB. Alonso-Llames M. Wilson L. 15.fx componente 5. 11:48-59. Sánchez-Sotelo J. Revision surgery for nonunion after early failure of fixation of fractures of the distal humerus. Beredjiklian PK. Stanley D. Henley MB. O'Driscoll SW. Elbow hemiarthroplasty for acute and salvage reconstruction of intraarticular distal humerus fractures. Bilaterotricipital approach to the elbow. Ackerman G. (1989) 14 MEPS HSS 84 (57-100) Complicaciones 1 luxación 1 infección 1 aflojamiento séptico humeral Otros Complicaciones de la herida quirúrgica en 21% 1 colgajo de dorsal ancho diferido por problemas de la herida Morrey et al. Ali A. Pool RD. Colton C. Sánchez-Sotelo J. 18. Brazil. Bauduin G. Open reduction and internal fixation of delayed union and nonunion of the distal humerus. J Orthop Trauma 2006. De Smet L et al. J Orthop Trauma 1994. 08. Crouch CC. Autor (año) Nº pacientes Edad media (Rango) ND Seguimiento Arco movilidad 5 años (2-12) 100º Resultados Figgie et al. 2 sinovitis por partículas 80% Aflojamiento aséptico satisfactorio 16. Orthop Clin North Am 2002. Brinker MR. Mehlhoff TL. Parson M. Gulotta L. Katz MA. 4:254-9. Rosen HS. Recalcitrant nonunion of the distal humerus: treatment with free vascularized bone grafting. Internal fixation using a parallel-plate principle-based technique for distal humerus nonunion. McKee M. Torchia ME. 3 regular y 2 neuropatías 2 mal 91% cubitales transitorias. 76-A:614-21. Tencer AF. ORIF of delayed unions and nonunions of distal humeral fractures. Kloen P. Bennett JB. 19. 85-A:1040-46. Non-union of fractures of the distal end of the humerus. 21. Júpiter JB. Methods and results in 13 adults. Goodman LJ. Helfet DL. 09. Menon DK. Athanasian EA. (2007) 92 ND 6. Ring D. Nonunion of the humerus after failure of surgical treatment. Tech Shoulder Elbow Surg 2005. Ilizarov treatment of infected nonunions of the distal humerus after failure of internal fixation: an outcomes study. Clin Orthop 2005. O'Driscoll SW. Hughes JS. Helfet DL. Clin Orthop 1998. Open reduction and internal fixation of delayed unions and nonunions of fractures of the distal part of the humerus. Management using the Ilizarov circular fixator. Moens P. Pugh DM. J Bone Joint Surg (Am) 2003. Acta Orthop Scand 1972. 435:134-9. 85A:33-40. Lammens J. Complex distal humeral fractures: internal fixation with a principle-based parallelplate technique. J Bone Joint Surg (Am) 1994. J Orthop Trauma 2007.

Adams RA. 2007. Pedersen E. J Bone Joint Surg (Br) 1995. Richards RR. 71-A:1058-65. 25. Figgie MP. Brazil. 23. Effect of humeral condylar resection on strength and functional outcome after semiconstrained total elbow arthroplasty. Morrey BF. Linked elbow replacement: a salvage procedure for distal humeral nonunion. J Bone Joint Surg (Am) 1989. Veillette C. Salvae of non-union of supracondylar fracture of the humerus by total elbow arthroplasty. Pugh DM. 77-B:6772. Schemitsch EH. Sanchez-Sotelo J. Semiconstrained elbow replacement for distal humeral nonunion. 24. Cil A. Mow CS. J Bone Joint Surg (Am) 2003. Figgie HE 3rd. Inglis AE.Cursos de Actualización 22. 85-A:802-7. In International Congress on Surgery of the Shoulder (ICSS). 158 . Morrey BF. McKee MD. Jones C.

PSEUDOARTROSIS DE CÚBITO Y RADIO .

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Radio distal consolidado en mala posición. Dentro de los detalles de una buena técnica quirúrgica de reducción y osteosíntesis. Cuando Chapman et al (7) informaron acerca del uso de placas de 3. Ring et al (2) examinaron los factores asociados con la pseudoartrosis en pacientes maduros esqueléticamente con fracturas diafisarias de cú- Figura 1: Fractura articular de radio distal y fractura diafisaria de tercio medio de cúbito tratadas de forma insuficiente con agujas K. encontraron una tasa de pseudoartrosis por debajo del 2%.5 mm.9). F. se recomienda el uso de placas de 3. también existen casos de pseudoartrosis congénita de cúbito y radio. Figura 3: Tratamiento de pseudoartrosis de cúbito mediante osteosíntesis con placa LCP. que deben estar fijadas en al menos 6 corticales. Entre los factores predisponentes para la pseudoartrosis de cúbito y radio encontramos (2): – fractura abierta – fractura conminuta – alteración del aporte sanguíneo – infección – reducción abierta inadecuada – distracción del foco – inmovilización inadecuada Los errores técnicos constituyen la causa más frecuente de pseudoartrosis de los huesos del antebrazo (Figura 1) (Figura 2) (Figura 3). se ha de destacar la importancia de la elección de la longitud de las placas. Figura 2: Radiografía de control tras retirada de agujas K. 161 . dado que no se han presentado datos para apoyar esta recomendación (6). Durante muchos años se ha discutido sobre los beneficios del aporte de injerto óseo en las fracturas del antebrazo para evitar el retardo de consolidación o la pseudoartrosis (2. y que habría que reservar el injerto para casos de pérdida significativa de hueso. Luna González. El tratamiento de las fracturas diafisarias del antebrazo ha evolucionado con las placas de compresión dinámica de la AO. Estades Rubio Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Su recomendación de aportar injerto óseo en las fracturas conminutas que afectan a más de un tercio del diámetro del hueso ha sido ampliamente citada. pseudoartrosis hipertrófica de cúbito. M. fundamentalmente ligados a enfermedades como la neurofibromatosis y la displasia fibrosa (4. aunque esta cifra aumenta hasta un 12% en el caso de fracturas conminutas (2). con o sin injerto óseo (8. Málaga INTRODUCCIÓN Las pseudoartrosis postraumáticas de las diáfisis de cúbito y radio no son muy frecuentes pues los métodos actuales de osteosíntesis consiguen una alta tasa de éxito en la consolidación ósea (1). Anderson et al establecieron la fijación con placa y tornillos como el tratamiento más efectivo y fiable para las fracturas diafisarias de antebrazo. En un trabajo más reciente.3). actualmente.5 mm y.5). 3 en cada fragmento óseo (3). Con mucha menos frecuencia.5mm. pero también cuestionada.L. inicialmente se utilizaron placas de 4.PSEUDOARTROSIS DE CÚBITO Y RADIO F. Merino Ruiz. La tasa de pseudoartrosis después de la fijación con placas de compresión dinámica es menor del 3%. Wright et al (8) sugirieron que la fijación interna y el cuidado de las partes blandas son más importantes que el aporte de injerto óseo en las fracturas conminutas del antebrazo.J.

permitiendo realizar alargamiento de la extremidad y corrección del eje simultáneamente. TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DEL ANTEBRAZO En el tratamiento quirúrgico de las pseudoartrosis de los huesos del antebrazo no sólo es importante conseguir la consolidación. hoy la necesidad de injertar está cuestionada. tratadas con placas de tamaño adecuado y al menos tres tornillos en cada lado de la fractura. Es un buen método para el tratamiento de las pseudoartrosis del antebrazo cuando existe acortamiento y deformidad axial concomitantes (1). mediante osteotomía del hueso no afecto a nivel metafisario. se debe conseguir una recuperación funcional la cual.Cursos de Actualización bito y radio. En la mayoría de casos. basado en un fijador externo circular. a pesar de la fuerte influencia que ha tenido en los cirujanos ortopédicos la recomendación de que incluso en casos de pequeña conminución de la diáfisis debería añadirse injerto. el reestablecimiento de esas relaciones en las pseudoartrosis es mucho más difícil. Por tanto. la pseudoartrosis del cúbito está asociada con luxación de la cabeza del radio. En las pseudoartrosis aisladas del tercio distal del radio.10). si la resección de las terminaciones óseas no interfiere significativamente con la longitud de ambos huesos. así como todos los tejidos blandos y hueso desvitalizados. una vez efectuada la resección ósea. consiste en resecar la cabeza radial y realizar una nueva osteosíntesis del cúbito. si existe una marcada pérdida ósea. la recomendación sería realizar una osteosíntesis mixta. adaptándolo a la longitud residual del cúbito (10). puede ocurrir que la pérdida de sustancia en los dos huesos sea desigual. es preferible realizar una osteosíntesis con un injerto óseo interpuesto. particularmente con el desarrollo de placas de menor tamaño (3. entre ellos el aporte de injerto. se podría realizar una osteosíntesis de acortamiento. Si se asocia una deformidad angular severa con la mala unión o se obstaculiza la osteosíntesis se requiere una osteotomía subfocal del hueso mal consolidado (10). puesto que los efectos adversos de la cirugía previa. con mala consolidación del otro hueso: En esta combinación es inevitable la pérdida de pronación y supinación y una buena opción es fijar el antebrazo en posición funcional (con prono-supinación neutra). Aunque este objetivo puede ser conseguido con éxito en las lesiones agudas. Por tanto. debe ser al menos aceptable. El nivel de resección variará según el caso. Por tanto. abrió nuevas posibilidades en el tratamiento de las pseudoartrosis. es preferible realizar una osteosíntesis de acortamiento. El tratamiento variará según el tipo de pseudoartrosis: a) Pseudoartrosis de fractura-luxación de Monteggia (Figura 4) (Figura 5): En esta lesión. Clínicamente existe una limitación de la prono-supinación del antebrazo y de la flexión y extensión del codo. e) Pseudoartrosis infectada: El tratamiento inicial debe consistir en retirar toda la osteosíntesis. c) Pseudoartrosis aislada de uno de los huesos del antebrazo: Desde el punto de vista funcional. no es suficiente aspirar únicamente a la consolidación de la fractura. prolongando el hueso más corto mediante un injerto interpuesto y acortando el hueso más largo. algunas veces complicada con infección latente. sino también recuperar la relación de forma y longitud entre el radio y el cúbito. No obstante. Cuando la lesión está situada demasiado distal de forma que al menos uno o dos tornillos no puedan ser fijados en el fragmento distal. Encontraron una tasa del 12% de pseudoartrosis en su serie y ninguno de los factores estudiados. osteosíntesis con placa LCP de reconstrucción y aporte de injerto autólogo de cresta ilíaca. No existe una evidencia suficiente para apoyar que todas las fracturas conminutas diafisarias del antebrazo necesiten injerto óseo durante el tratamiento inicial (2). pues hay que conseguir estasblecer la relación de forma y longitud entre el cúbito y el radio y asegurar que la fijación produzca la misma tensión sobre los dos focos de fractura. después de la adecuada curación de la herida. tuvieron una asociación estadísticamente significativa con la tasa de pseudoartrosis. si no siempre perfecta. se puede realizar una osteosíntesis para la pseudoartrosis en conjunto con una artrodesis de muñeca.5 mm) y de contacto limitado. con conminución al menos de una de las fracturas. La introducción del método de Ilizarov. Pero cuando la pérdida de sustancia no interfiere significativamente con la longitud del antebrazo. así como las exposiciones diseñadas para preservar el aporte vascular a los fragmentos óseos (técnicas de reducción indirecta y disección extraperióstica). b) Pseudoartrosis de ambos huesos (cúbito y radio): Esta es la lesión más difícil de tratar. en algunos casos. podrían añadirse a los efectos del trauma inicial (3. El tratamiento Figura 4 y 5: Pseudoartrosis de fractura-luxación de Monteggia tratada con exéresis de cabeza radial. la estabilidad esquelética es conseguida mediante fijación interna o externa e injerto espon- 162 . d) Pseudoartrosis de un único hueso del antebrazo. con el objeto de incrementar la estabilidad del implante (10). se puede combinar la osteosíntesis de acortamiento con la resección de la epífisis del cúbito. Esta técnica obvia el uso de injertos demasiado largos sin que se interfiera significativamente con la longitud del antebrazo (10). en esta situación.

Zissimos AG. Wright RR. Rhim R. 59:436-40. 2. Otras aplicaciones del peroné vascularizado en el antebrazo serían los defectos óseos asociados con tejidos irradiados. 6. Krawczyk A. Gordon JE. Pseudoarthrosis of the ulna in neurofibromatosis. Carpenter C. Reid RL. The single-bone forearm: Reconstructive technique. las partes blandas pobremente vascularizadas pueden impedir la incorporación exitosa de un injerto óseo convencional. Congenital pseudarthrosis of the forearm treated by free vascularized fibular graft: a report of three cases and a review of the literature. Dragan S. 4. 57-A:287-97. las pseudoartrosis infectadas son refractarias a este tratamiento convencional por la severidad de la lesión original de las partes blandas y del hueso o por los procedimientos quirúrgicos repetidos y fallidos para conseguir la consolidación ósea. J Hand Surg (Am) 1999. Montanari G. Leechavengvongs S. Conminuted diaphyseal fractures of the radius and ulna: does bone grafting affect nonunion rate? J Trauma 2005. Castle ME. 11. 24:1045-55. Born CT. Arch Orthop Trauma Surg 1991. Sheppard JE. Rüedi TP. los injertos óseos vascularizados podrían ser particularmente útiles en situaciones de defecto óseo rodeado de un medio traumatizado. Dell PC. Ring D. Maffulli N. 08. Thuvasethakul P. Diaphyseal forearm fractures treated with and without bone graft. Pseudarthrosis of the forearm bones (clinical and radiographic survey of 112 operated cases). El peroné vascularizado no sólo mejora el ambiente tisular local. se han transferido colgajos miocutáneos y colgajos musculares libres en las pseudoartrosis infectadas. 5:214-9. J Bone Joint Surg (Am) 1975. J Trauma 1999. Wei SY. la vascularización del injerto permite la liberación de altas concentraciones de antibióticos. En estos casos. Specchia L. Para proporcionar unas mejores condiciones para la incorporación del injerto óseo.Pseudoartrosis de cúbito y radio joso autólogo. Ortop Traumatol Rehabil 2007. La inestabilidad y la infección persistente son frecuentemente el resultado final. los injertos óseos libres vascularizados han sido utilizados recientemente para reconstruir los de- fectos esqueléticos segmentarios. The necessity of acute bone grafting in diaphyseal forearm fractures: a retrospective review. Por otro lado. 12. J Bone Joint Surg (Am) 1989. Treatment of non-union of the forearm using distraction-compression osteogenesis. Barcelona. 7:201-14. 13. 2003. One bone forearm. 3. 09. Mazur T. Masson. Compression plate fixation of acute fractures of the diaphysis of the radius and ulna. Murphy WM. Anderson LD. Schmeling GJ. 46:1045-8. la reconstrucción esquelética se consigue con más frecuencia que con el injerto óseo autólogo convencional. En una segunda etapa. Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. Witoonchart K. 110:204-7. 9A:653-8. sino que también permite realizar la reconstrucción esquelética. múltiples intervenciones o pseudoartrosis congénitas (12. Fixsen JA. 07. Vascularized bone grafts in the treatment of infected forearm nonunion. 71-A:159-69. Además. Con su aporte sanguíneo propio. Morasiewicz L. Sisk TD. Ocasionalmente. Baker GI. J Bone Joint Surg (Am) 1974.13). infectado y con partes blandas pobremente vascularizadas. Hand 1973. Dell et al (11) informaron de cuatro casos de pseudoartrosis sépticas de radio y cúbito. Jupiter JB. Zinghi GF. 9:357-65. 11:288-94. Kulej M. 10. 163 . Chapman MW. Schwab JP. Uerpairojkit C. 56A:1223-7. J Orthop Trauma 1997. Tooms RE. Abene A. BIBLIOGRAFÍA 1. 5. Ital J Orthop Traumatol 1981. A report of four cases. J Hand Surg 1984. tratadas con injerto de peroné vascularizado y conversión a antebrazo de hueso único. Orzechowski W. Compression-plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius and ulna.

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TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES CARPIANO .

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semilunar. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PS ESCAFOIDES A) DEL CUERPO. RUSSE • Abordaje volar. • No es válida la consolidación ósea como meta final. GIBA DORSAL Y DISMINUCION ALTURA CARPO • Injerto trapezoidal (Fisk-Fernández) E) SNAC I Y II • Cirugía reconstructiva. • En caso de consolidación quedará una giba dorsal con el consiguiente acortamiento y disminución de la altura del carpo. radio carpiana.H.D.Hand Surg 19ª 1. A.TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES CARPIANO M. • Conduce inexorablemente a una artrosis radiocarpiana. Madrid TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES CARPIANO • Sigue cambios progresivos con un patrón muy concreto. F) SNAC III • Cirugía paliativa: Artrodesis: 4 esquinas. • Separación ambos fragmentos de escafoides con agujas. Madrid ** Hospital Clínico Universitario. MATTI • Abordaje dorsal • Labrado de cajetín óseo. del Cerro Gutiérrez*. • Russe (1964) Injerto corticoesponjoso por vía volar. • Abordaje volar. Posteriormente Mack y Gelberman (1984) 5 grados y Krakauer (1994) 3 grados. Estiloidectomía asociada. radio. (J. • SNAC I: Artrosis incipiente. Jimeno García-Andrade** * Hospital Gregorio Marañón. INJERTO TRAPEZOIDAL • Reducción DISI con aguja.1: DEL CUERPO CON NECROSIS AVASCULAR: Injerto óseo vascularizado por vía palmar o dorsal A. ¿Resección fila proximal? INJERTOS VASCULARIZADOS VOLARES Y DORSALES Se describen al final. • SNAC II: afectación Polo proximal escafoides-H.2: DEL CUERPO SIN NECROSIS AVASCULAR: Abordaje volar B) DEL POLO PROXIMAL B. ESTADIOS DE KRAKAUER.1ª fila carpo. • SANAC III: Afectación H. J. “INESTABILIDAD” DE LA FRACTURA • Flexión pronación del fragmento distal. Grande.2: DEL POLO PROXIMAL SIN NECROSIS AVASCULAR: Abordaje dorsal C) PSEUDOARTROSIS CONVENCIONAL: • Matti (1932) Injerto corticoesponjoso por vía dorsal.994) • Inicialmente Watson y Ballet (1984) 4 grados. • Labrado de cajetín óseo. • Extracción injerto corticoesponjoso de cresta ilíaca. • Acortamiento del escafoides. • Impactación de injerto en lecho labrado. • Impactación de injerto en lecho labrado. • Extracción injerto corticoesponjoso de cresta ilíaca. • Disminución de la altura del carpo.1: DEL POLO PROXIMAL CON NECROSIS AVASCULAR: Injerto óseo vascularizado por vía dorsal 167 . Grande B. D) SEMILUNAR EN DISI.

con un pedículo del pronador desde el radio distal (2). por vía anterior. • Abordaje dorsal. (6) El injerto vascularizado dorsal de radio distal surge tras los estudios de Zaidemberg en 1983 y publicados en 1991 al encontrar las arterias retinaculares intercompartimentales dorsales de flujo retrógrado procedentes de la arteria radial. • Colocación placa Spider. La existencia de una artrosis preoperatorio radiocarpiana se correlaciona con un pobre resultado clínico. que pueden utilizarse para aportar la vascularización del radio distal para utilizar en una variedad de sitios en el carpo (8) Los injertos basados en la arteria dorsal del segundo metacarpiano se ha utilizado experimentalmente (9) Bengochea-Beeby y cols han utilizado este injerto con éxito en el tratamiento de pseudoartrosis de la 1ª falange del 1º dedo. Sobre la cara palmar del extremo distal del radio transcurren vasos sanguíneos car- 168 . Fernández y Eghli han aconsejado la posibilidad de la implantación del segundo haz vascular intermetacarpiano a través de un agujero óseo en el polo proximal de las pseudoartrosis rebeldes (4). • Extracción escafoides. El escafoides recibe un doble aporte vascular: palmar y dorsal. (14) La preparación del escafoides se realiza de forma similar a la técnica de Russe. su rápida unión al hueso huésped y fundamentalmente en aportar vascularización a un hueso necrótico o débilmente vascularizado. presentando muy buenos resultados (7) Sheetz y cols. (5) La técnica fue simplificada por Mathoulin et al. lateral al flexor carpi radialis (FCR) con extensión distal a la mano. Colocamos el injerto dentro del defecto escafoideo y se estabiliza con dos agujas Kirschner (15) • Técnica del injerto óseo vascular de Kuhlmann`s Abordaje anterior. utilizando un injerto vascularizado libre de cresta ilíaca (3). No existe un acuerdo en cuanto a la indicación para utilizar estos procedimientos como método primario en fracturas complejas del cuerpo del escafoides o fracturas agudas del polo proximal. • Reducción DISI. (11) Las indicaciones para la realización de injertos óseos vascularizados en el contexto de la pseudoartrosis de escafoides. PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES INJERTOS ÓSEOS VASCULARIZADOS La utilización de injertos óseos vascularizados se basa en su resistencia mecánica al ser hueso vivo.2 intercompartimental (1. Inmovilización. Pechlaner y cols publican unos resultados satisfactorios en 25 casos. • Síntesis. Por ello. • Cruentación con fresa de Grande-Ganchoso-Semilunar-Piramidal. justo en la zona de inserción distal del pronador cuadrado.1 meses.2 ICSRA) es la más útil y conveniente (13) • Técnica injerto óseo con pedículo de pronador El pedículo del pronador cuadrado está basado en la arteria interósea anterior y tiene un arco de rotación limitado. Con un escoplo fino levantamos el bloque óseo en continuidad con las fibras distales del pronador cuadrado. RESECCIÓN FILA PROXIMAL • Dudosa indicación. Semilunar y Piramidal. del margen del pronador cuadrado en una rama muscular y otra dorsal con un importante plexo perióstico. (10) El injerto óseo vascularizado basado en la primera arteria metacarpiana dorsal ha sido publicado por Yuceturk y cols. describieron una serie de pedículos vasculares versátiles localizados en la cara dorsal de la muñeca. incluyen el tratamiento de aquellas pseudoartrosis con unos resultados pobres tras una cirugía primaria.3 de radio distal en el tratamiento de la pseudoartrosis de escafoides. El 70-80% restante está irrigado por vasos dorsales que provienen de la rama dorsal de la arteria radial que penetran a la altura del istmo.Cursos de Actualización • Extracción injerto trapezoidal de cresta ilíaca. Kuhlmann et al. Después de ligar y dividir la arteria interósea anterior el flujo vascular del injerto es retrógrado y puede movilizarse distalmente entre 4 y 6 cm. ARTRODESIS 4 ESQUINAS • Abordaje dorsal. Comienza la disección y utilización de la arteria intercompartimental suprarretinacular 2. 13 recomiendan el uso de un injerto basado en la arteria volar del carpo. • Extracción escafoides. particularmente en los casos en que se asocia necrosis del polo proximal. en el tratamiento de cuatro pacientes con pseudoartrosis de escafoides crónica con necrosis avascular confirmada por RMN con consolidación en 2. • Conservación ligamentos volares. • Colocación de injerto. • Cierre capsular. Braun consigue un 100% de consolidación mediante la utilización de un injerto óseo vascularizado. las fracturas proximales a estos orificios pueden comprometer la vascularización del polo proximal. Contraindicada si lesión cabeza Grande o superficie radial. El injerto puede ser rotado distalmente sobre un pedículo que se basa en la inserción cubital de las fibras musculares. El empleo de injertos convencionales como el injerto interno palmar de Matti-Russe puede estar contraindicado si se observa la presencia de un fragmento avascular (12) La arteria suprarretinacular 1. Para obviar este inconveniente autores como Rath proponen la vascularización por flujo retrógrado tras comprobar que la arteria interósea anterior se divide a 1-3. Marcamos el bloque óseo de radio con un tamaño apropiado. (1) Se han utilizado distintas zonas dadoras: En 1983. La incisión se extiende para exponer el pronador cuadrado.5 cm. El aporte palmar vasculariza el 20-30% distal entrando los vasos por el tubérculo.

aproximadamente a 5 cm. que normalmente están más desarrollados en la región radial que en la cubital (situación favorable).5 cm. Consigue la consolidación en todos los casos en 11 semanas y concluye que el injerto óseo vascularizado es la técnica de elección en necrosis del polo proximal. permitiendo que los vasos nutrientes penetren en el hueso. Su posición superficial al retináculo y directamente sobre la tuberosidad ósea entre el primer y segundo compartimento hace que su disección y uso como injerto pediculado vascularizado al escafoides sean bastante sencillos. el semilunar y el espacio escafosemilunar. trabajadores manuales y necrosis de polo proximal. comprobados por Rx simple con proyecciones en desviación cubital. pasando por detrás del supinador largo. Las ventajas de los injertos volares se basan en que la reconstrucción de la altura del escafoides es más sencilla debido a que la pérdida ósea suele ser anterior. En las sucesivas revisiones estos resultados no se mantenían y pequeñas líneas que nos parecían intrascendentes resultaron en claros signos de pseudoartrosis en su evolución en 6 de los casos. De la cara palmar del extremo distal del radio se moviliza un fragmento óseo de 1. Otra ventaja es que el pedículo suele ser constante. Se visualiza la arteria 1. y de esta forma se libera el camino hacia la arteria radial y el hueso escafoides. El injerto cubre el escafoides. que describen 72 casos operados con buenos resultados y consolidación en 60 días.5 cm. su arco de rotación es corto y en ocasiones está ausente.2 y 2. Se abre el primer y segundo compartimento dorsal justo en el sitio donde se obtendrá el injerto óseo. de alto y 1 cm. (16) Esta técnica ha sido perfeccionada por Mathoulin y cols. el arco radiocarpiano o ambos. Sin embargo. Disecamos los vasos hacia su anastomosis distal con la arteria radial. Aguilella y cols. Antes de levantar el injerto. En 8 casos los buenos y excelentes resultados clínicos y radiológicos se mantienen en el tiempo y la movilidad inicial ha mejorado notablemente persistiendo únicamente discreta limitación de la flexión dorsal. Publican en 2002 resultados pobres con la técnica de Zaidemberg en casos de pseudoartrosis con necrosis del polo proximal consolidando sólo 2 de 16 casos con necrosis y 4 de 6 pseudoartrosis sin necrosis (19). Davis y cols. se realiza una fijación interna con agujas o tornillos canulados.2 ICSRA) Los cuatro vasos que aportan arterias nutrientes a la porción dorsal del radio se describen mejor por su relación con los compartimentos extensores de la muñeca y el retináculo extensor. publican sus resultados preliminares en 2002 con injertos vascularizados en 10 pacientes con pseudoartrosis de escafoides incluyendo dos casos con necrosis del polo proximal. En estas localizaciones. Una vez insertado el injerto en el cajetín labrado previamente.2 ICSRA y las venas acompañantes proximales al injerto creando un pedículo vascular distal. Los malos resultados ocurren en pacientes con pseudoartrosis de larga evolución. TAC y RMN y con deterioro clínico en sólo un caso que precisó artrodesis de las 4 esquinas. (17) (18) Otros autores como Straw. La desventaja es que el abordaje anterior hace necesario abrir los ligamentos extrínsecos del carpo. de ancho. Concluyen que esta técnica no aporta beneficios adicionales al resto de técnicas vigentes en necrosis del polo proximal. que llega hasta la articulación radio cubital distal. para crear un manguito de retináculo que contiene los vasos y las arterias nutricias del hueso. y entre el segundo y el tercer compartimento dorsal. Es necesario un microscopio quirúrgico. El injerto vascular de Zaidemberg tiene una serie de ventajas • Acceso directo subcutáneo a través de una zona libre • Reducida iatrogénica • No desestabilización de los ligamentos extrínsecos del carpo • Mejor visualización del escafoides proximal que con el abordaje anterior • Cubre el escafoides y el trapecio. para discurrir por la superficie dorsal del retináculo de los extensores. El septo conjuntivo dorsal del tendón del músculo palmar mayor se secciona. entre el primero y el segundo. el retináculo se adhiere a un tubérculo óseo subyacente que separa sus respectivos compartimentos.3 suprarretinaculares intercompartimentales. Realizó 3 injertos vascularizados por la arteria carpiana palmar y 7 casos con la primera septal del dorso del radio (1.2 ICSRA se origina en la arteria radial. en dirección proximal a la radiocarpiana. En todos los casos había signos radiológicos de consolidación a las 11 semanas. 1). pero no cubre bien el semilunar Como inconvenientes podemos citar que destruye la entrada de vascularización dorsal del escafoides a través del istmo al labrar el cajetín que alojará el injerto y que resulta difícil restaurar la normal longitud del escafoides y corregir la deformidad en joroba acompañante. Mediante incisión radial y dorsal se expone el escafoides y la zona donante de hueso. de la articulación radiocarpiana. La arteria 1. • Técnica del injerto óseo vascularizado dorsal y distal del radio (1. Este fragmento depende de los vasos que lo irrigan desde la arteria radial. y cuyo borde distal alcanza hasta el borde vecino de la superficie articular del radio. y discurren sobre la superficie dorsal del retináculo de los extensores. lo que puede limitar significativamente su utilidad en otros huesos carpianos y en algunos pacientes. El centro de este injerto se centra aproximadamente a 1.2 ICSRA y las venas concomitantes en la superficie del retináculo entre el primer y segundo compartimento de los extensores (Fig. entra en la tabaquera anatómica para anastomosarse con la arteria radial. En dirección distal. 169 . se realiza una capsulotomía transversa dorsal para exponer la pseudoartrosis de escafoides y la preparación del mismo. Dos de los vasos tienen una localización superficial. Debido a su localización se han denominado 1. con el riesgo de inestabilidad que ello conlleva.2ICSR).Tratamiento de la pseudoartosis de escafoides carpiano pianos. En nuestra experiencia hemos podido revisar 14 pacientes operados entre 2001 y 2004. Previo a levantar el injerto se ligan la arteria 1.

Green DP.Rev Orthop Traumatol 2002. Rev Med Univ Navarra 2003. Baux S. J Bone Joint Surg (Am) 1995. Hung LK. Shin AY. Merrel GA. 70:829-31. 13. Eggli S. 20. Los injertos pediculados con flujo inverso desde la porción distal y dorsal del radio son sitios donantes preferidos. Vascular anatomy of the pronatus quadratus muscle-bone flap: a justification for its use with a distally based blood supply. Rath S. J Bone Joint Surg Br 1988. 06. Tratamiento de pseudoartrosis de escafoides mediante injerto óseo vascularizado. 23:541-4. 27:685-91. J Hand Surg Br 1987. Mincoun M. J Hand Surg Br 2002. Una vez disecado el pedículo. An anatomical study. 23B:318-23. 07. 12. J Hand Surg Am 1985. Fernandez DL. Al igual que la 1. 17. 08. J Hand Surg (Am) 1998. 09. No entramos a considerar los métodos de imagen en el estudio de esta patología y de los resultados de la cirugía de gran apoyo en nuestro trabajo y en la toma de decisiones en los que la estrecha colaboración con los radiólogos es fundamental. daje dorsal y radial. Pechlaner S. Kanzel KH. 30:263-77. Vascularized bone grafts for scaphoid nonunion and Kienbock disease. Nonunion of the scaphoid: Revascularization of the proximal pole with implantation of a vascular bundle and bone grafting. Zaidemberg C. Orthop Clin North Am 2001. su arco de rotación alcanza toda la fila carpiana proximal. 16:474-8. 6:883-93. 22:425-7. 15. J Hand Surg Br 1998. Pronator pedicle bone grafting in the forearm and proximal row. Bengoechea-Beeby MP. The arterial blood supply of the distal radius and ulna and its potential use in vascularized pedicled bone grafts. Tandogan R. Aguilella L. 10:597605. La elevación del injerto deberá centrarse aproximadamente a 13 mm en sentido proximal a la articulación radiocarpiana. Scaphoid non-union: Treatmentwith a pedicled vascularized bone graft based on the 1. 14. Orthop Trans 1983. Yamamoto K. Bishop AT. 6:883-93. Isiklar ZU. 170 .Cursos de Actualización • Injerto de la arteria 2. The effect of avascular necrosis on Russe bone grafting for scaphoid non-union. su riego sanguíneo robusto y su localización directamente adyacente al escafoides y semilunar. Los injertos vascularizados volares permiten corregir la deformidad en joroba y el acortamiento del escafoides restaurando su anatomía.2 ICSRA se basa fácilmente como pedículo retrógrado para un injerto óseo vascularizado a causa de su posición superficial al retináculo. Pronatus quadratus pedicled bone graft for old scaphoid fractures. Nonunion of the scaphoid: Revascularization of the proximal pole with implantation of a vascular bundle and bone grafting. Berger RA. Vascularized bone graft pedicled on the volar carpal artery for non-union of the scaphoid. 12:203-10. 19:302-5 04. Kawai H. Menon J. The use of the second dorsal metacarpal artery for vascularized bone grafo. Straw RG. Bishop AT. Boalighi A. J Hand Surg Am 1995. Fernandez DL. Los vasos deben transcurrir por el lado palmar. Injertos óseos vscularizados en el tratamiento de la pseudoartrosis de escafoides. J Hand Surg 1980. 47:17-22. Slade FJ. Riaz M. Pellicer-Artigot JL. Dias JJ. para permitir la colocación en la cara volar de la parte cortical del injerto que aumenta la estabilidad. Vascularized bone graft from the palmar carpal artery for treatment of scaphoid non-union. J Hand Surg (Br) 1997. Eggli S. Gelberman RH. The vascularity of scaphoid bone. Mathoulin C. debido a su anatomía predecible. 02. Braun RN. Wolfe SW. 18. Vascularized bone grafo from the second metacarpal to the thumb:a case report. 10.3 suprarretinacular intercompartimental La arteria 2. en total. se levanta un injerto óseo que incluya el tubérculo de Lister con un osteotomo. J Bone Joint Surg (Am) 1995. 05. Blasco C. los injertos vascularizados han demostrado ser valiosos en la pseudoartrosis del escafoides. Abascal-Zuloaga A. Sheetz KK. J Hand Surg 1990. 16. para incluir los vasos nutrientes (8) • Injerto óseo vascularizado en forma de cuña En los casos que el escafoides presenta gran acortamiento y deformidad angular se puede utilizar un injerto óseo vascularizado con forma de cuña a través de un aborBIBLIOGRAFIA 01. Haecle M. 27 B:413-6. Treatment of scaphoid nonunions: quantitative meta-analysis of the literature. 19.3 ICSRA se origina en dirección proximal en la arteria interósea anterior o en la división posterior de la arteria interósea anterior. Angrigiani C. Sieberg J. Alternative operationsmethode bei Kahnbeinpseudoarthrosen: Prospektive studie. Domínguez JL. Handchirurgie 1987. Tuncay C.Treatment of scaphoid nonunion with a vascularized bone grafo base don the first dorsal metacarpal artery. 46:311-6. 11. J Hand Surg (Br) 1998. Davies TRG. Aguilella L. Yuceturk A. Fargueta I.2 intercompartimental supraretinacular branch of the radial artery.2 suprarretinacular intercompartimental. En resumen En un metaanálisis publicado acerca de la pseudoartrosis del escafoides se ha demostrado que los injertos óseos vascularizados proporcionan. 15A:630-6. Small JO. Debido a su posición dorsal medio axial. Kahn K. 7:35 03. unas mejores tasas de unión en el escafoides con necrosis vascular y una tendencia a unos resultados mejores que los injertos convencionales en los pacientes en los que anteriormente la cirugía había fracasado (20) En la muñeca. J Hand Surg Am 1991. Kuhlmann JN. 20:902-14. 5:508-51. Leung PC. Discurre en sentido proximal al retináculo de los extensores. directamente sobre el tubérculo de Lister para anastomosarse con el arco intercarpiano dorsal. La elevación se realiza de manera similar a la de la arteria 1. A new vascularized bone graft for scaphoid non-union. Hussl H. Es potencialmente útil para la enfermedad de Kienbock o la pseudoartrosis de la porción proximal del escafoides. J Hand Surg Am 2002. 23:308-10.

PSEUDOARTROSIS DE PELVIS .

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recomendándose la reducción abierta y fijación interna de las fracturas inestables de pelvis para evitar la aparición de pseudoartrosis o deformidades estructurales posteriores. La tasa de mortalidad relacionada con las fracturas de pelvis es de un 10. generalmente englobando a fracturas tipo A (4) y relacionados con traumatismos de baja intensidad. Sólo los pacientes que presentan clínica significativa solicitan una cirugía correctora de secuelas. El desplazamiento craneal de la hemipelvis provoca dismetrías de 173 . El síntoma más frecuente es el dolor pélvico (5-7). abdomen y urogenitales hasta en un 60% de los casos (2). Un tratamiento adecuado es fundamental para prevenir complicaciones como las pseudoartrosis o deformidades secundarias. La inestabilidad pélvica es otro síntoma frecuente.3). Estas se dan con mayor frecuencia en lesiones tipo C de Tile tratadas inadecuadamente. dispauremia y alteraciones urológicas. La principal causa de muerte es el sangrado y en muchas ocasiones ocurre antes de llegar al centro hospitalario (3). Hidalgo Pérez Hospital Universitario Virgen del Rocío. M. Se producen principalmente tras traumatismos de alta energía. La restauración anatómica del anillo pélvico se ha asociado a mejores resultados clínicos. tórax. El tratamiento quirúrgico de estas secuelas supone un reto para el cirujano ortopeda debido a la dificultad técnica y alto riesgo que conlleva. Las fracturas de pelvis son lesiones poco frecuentes que afectan aproximadamente a 20-37 personas por cada 100. La manifestación clínica más frecuente en pacientes con secuelas es el dolor a nivel del anillo pélvico anterior y más frecuentemente posterior. Es necesario una evaluación prequirúrgica exhaustiva. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA PSEUDOARTROSIS DE PELVIS En ocasiones. especialmente las que afectan a otros huesos largos. El segundo pico afectaría a pacientes entre 50-70 años.PSEUDOARTROSIS DE PELVIS P. con un estudio radiológico completo y el diseño del plan quirúrgico que se va a desarrollar. En las lesiones tipo B2 de Tile por mecanismo de compresión lateral pueden aparecer deformidades en rotación interna si no son tratadas de forma adecuada. principalmente a nivel del anillo pélvico posterior debido a la inestabilidad de la hemipelvis lesionada durante la carga o bien a la aparición de artrosis a nivel de la articulación sacroilíaca. y de los cuadros de dolor de origen neuropático que no van a mejorar con el tratamiento quirúrgico. varones. problemas posturales (sitting y standing imbalance). Se debe informar al paciente de los riesgos quirúrgicos y de la posibilidad de que los resultados obtenidos no sean satisfactorios. El riesgo de pseudoartrosis es alto si el paciente no puede ser intervenido por las lesiones asociadas o por técnicas inapropiadas de reducción o de fijación. aunque en le- siones abiertas puede llegar al 31% (2). aunque también asocian síntomas derivados de la deformidad pélvica como son la dismetría de miembros inferiores. un pequeño porcentaje de pacientes evolucionarán hacia la pseudoartrosis a pesar de un tratamiento inicial correcto (5). cráneo. Serrano Escalante. Los pacientes con lesiones pélvicas suelen asociar otro tipo de lesiones.8%. El primero y más importante afectaría a pacientes entre 15-30 años. Menos frecuente es el dolor en el anillo pélvico anterior debido a inestabilidad residual de la sínfisis pubiana. especialmente accidentes de tráfico. las deformidades pélvicas son bien toleradas por una deformidad compensadora de la columna lumbosacra y las caderas. Su incidencia aumenta en pacientes politraumatizados apareciendo hasta en un 20% de los casos. J. Sevilla INTRODUCCIÓN Las secuelas derivadas de un traumatismo pélvico suelen producirse tras una fractura inestable que no recibe tratamiento quirúrgico o es tratada de manera inadecuada. La escasa colaboración o falta de seguimiento de estos pacientes van a contribuir a la aparición de estas complicaciones. La fijación externa es insuficiente para estabilizar la lesión posterior en la inestabilidad vertical. defectos estéticos por prominencias óseas. En las lesiones tipo B1 por mecanismo de compresión anteroposterior puede aparecer una inestabilidad anterior residual si la lesión inicial no se valoró o trató adecuadamente. por lo que su incidencia está aumentado con el paso del tiempo.000 habitantes (1). secundarios a traumatismos por alta energía. De cualquier forma. Cano Luis. Es importante diferenciar el verdadero dolor pélvico de los cuadros de lumbalgia mecánica secundarios a la curva escoliótica compensadora de la columna lumbosacra. Presentan un doble pico poblacional (2.

aunque el paciente debe de tener presente la dificultad de conseguir una corrección anatómica perfecta. Las secuelas neurológicas suelen ser debidas a lesiones por tracción del plexo lumbosacro en fracturas inestables en el plano vertical o bien en fracturas transforaminales del ala sacra. alar.3 y 5). acortamientos o compresión a nivel de la pared vaginal) (5-8). Las inestabilidades residuales. Los pacientes cursan con dolor pélvico anterior y/o posterior sin dismetrías ni alteraciones posturales. la gravedad de las lesiones aso- ciadas impide el correcto manejo de una lesión pélvica compleja pudiendo desembocar en este tipo de secuelas. Los pacientes con grandes deformidades sólo cargan la hemipelvis no deformada. Se deben solicitar 5 proyecciones radiológicas: anteroposterior. – Tipo 2: Deformidad estable (Figura 2). incluidos riesgos neurovasculares. y al no restablecimiento de la estabilidad circunferencial de la pelvis durante el tratamiento quirúrgico por no fijar el marco anterior. especialmente las bilaterales ( C2 y C3 de Tyle). obturatriz. Se debe valorar la inestabilidad prequirúrgica mediante un test de estrés manual (tracción y compresión rotacional) bajo el intensificador de imágenes (7). dismetrías y sitting-imbalance (Figuras 1. claudicación a la marcha. Su diagnóstico requiere un test dinámico de estabilidad bajo control de escopia. El dolor pélvico debe ser valorado en función de su severidad y localización. Pueden presentar síntomas derivados de un pinzamiento femoroacetabular provocado por un aumento de la anteversión femoral (5. La dismetría se determina midiendo el desplazamiento craneal del techo acetabular en la proyección anteroposterior de pelvis La medición comparativa de los dos lados se hace sobre una línea perpendicular a la línea media del sacro (8). La deformidad de la pelvis verdadera puede generar problemas obstétricos (6). En caso de deformidad pélvica bilateral se debe comparar con la anatomía normal. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La principal indicación quirúrgica en pacientes con fractura de pelvis no consolidada en 6 meses son el dolor pélvico. 2. El principal objetivo de la cirugía de las secuelas de fracturas de pelvis es la restauración de la anatomía y simetría normal de la pelvis. Puede ser valorado por una inyección intraarticular de lidocaína bajo control de radioscópico o de TAC (7). El TAC tridimensional es de gran utilidad para definir por completo la deformidad y desarrollar un plan terapéutico (5-8). Las lesiones inestables en el plano vertical son más difíciles de corregir. El dolor pélvico posterior en ausencia de pseudoartrosis es difícil de tratar y puede no mejorar al corregir la deformidad. pero no en los casos de dolor secundario a plexopatía lumbosacra. El desplazamiento medial de la tuberosidad isquiática puede comprimir el muro vaginal y producir dispauremia. Alteraciones estructurales en rotación pueden generar síntomas urinarios por la irritación vesical producida por la rama púbica superior. 3). Las inestabilidades complejas. El dolor sacroilíaco es el síntoma más común y no suele responder a analgesia habitual. (Figura 4) . El estudio radiológico permite clasificar la deformidad y compararla con un patrón anatómico normal.Cursos de Actualización los miembros inferiores y problemas en sedestación (sitting imbalance) por asimetría de las tuberosidades isquiáticas y en bipedestación (standing imbalance). En ocasiones. Las raíces que con mayor frecuencia se lesionan son las de L4 y L5. in-let y outlet. – Tipo 4:Deformidad parcialmente estable con estabilización incompleta por callo óseo o hueso heterotópico (Figura 5). – Tipo 3: Deformidad inestable y no consolidada (Figuras 1. Las lesiones por compresión lateral o anteroposterior son las de más fácil corrección. generalmente en inestabilidades rotacionales. para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Es de especial importancia en pacientes delgados y en mujeres. El TAC nos ayuda a definir mejor las lesiones y a detectar focos de pseudoartrosis. Desde nuestro punto de vista y basados en nuestra experiencia se podrían distinguir dos cuadros clínicos: 1. en pacientes con inestabilidades verticales no tratadas o tratadas de forma incorrecta.6). sitting imbalance. La mayor parte de los síntomas derivados de la deformidad pélvica como el acortamiento. aunque correcciones parciales suelen ser satisfactorias. 174 . El dolor es una indicación de cirugía cuando asocia deformidades o pseudoartrosis. Es una cirugía agresiva e invasiva que tiene una alta tasa de complicaciones. En otras ocasiones el paciente cambia continuamente de posición o bien coloca su mano sobre la hemipelvis ascendida. y si intenta un apoyo equilibrado tiende a caerse hacia la hemipelvis acortada. Al sentarse el paciente suele cargar sólo un lado. Las pseudoartrosis y deformidades pueden clasificarse en cuatro grupos (7): – Tipo 1: Pseudoartrosis sin deformidad. debidas a una mala valoración inicial de la lesión. La deformidad sacra puede ser particularmente severa en pacientes con desplazamiento bilateral de ambas hemipelvis. así como en su correlación con la inestabilidad pélvica o lesiones neurológicas. La asimetría pélvica puede provocar defectos estéticos importantes como son la prominencia del sacro o cóccix debidas al desplazamiento craneal de la hemipelvis lesionada. Permite recoger los desplazamientos lineales. 2 . dolor disestésico o lumbalgia mecánica. En los casos unilaterales permite comparar las marcas anatómicas normales de la hemipelvis sana con la contralateral patológica. además de un estudio radiológico completo. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA La evaluación preoperatoria de estos pacientes requiere un cuidadoso estudio clínico y funcional. rotacionales y verticales de la deformidad. Otras alteraciones funcionales pueden ser secundarias a una menor fuerza de la musculatura abductora o bien a malrotaciones del pié por una anómala orientación de la articulación coxofemoral. Las lesiones de vísceras abdominales o genitourinarias son menos frecuentes. Clínicamente cursan con dolor pélvico anterior y posterior. seguidas del nervio glúteo superior. dispauremia y defectos cosméticos pueden subsanarse en gran medida. la inestabilidad y las deformidades sintomáticas (problemas con la sedestación.

Se debe informar que generalmente son necesarias más de una intervención quirúrgica (8). Son necesarios realizar controles radiológicos seriados para constatar el grado de movilización que hemos obtenido. Las ventajas de la intervención en una etapa son el uso de una única via de abordaje. en las técnicas en varias etapas (8). El procedimiento consiste en una liberación posterior inicial en decúbito prono para abrir la articulación sacroilíaca y seccionar los ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos. y se conectan a un distractor femoral (11). abordaje ilioinguinal o el posterior de Kocher-Langenbeck. podemos aplicar fuerzas de tracción intensas sobre la hemipelvis afecta para conseguir la reducción que buscamos. Deben ser informados de que las grandes deformidades pueden corregirse. La instrumentación lumboilíaca es efectiva. Puede ser aplicado con el paciente en decúbito supino o prono. Las deformidades complejas requieren cirugías en distintas etapas.Pseudoartrosis de pelvis Es de gran importancia que la decisión final sea tomada por el paciente de acuerdo a unos objetivos reales y conociendo el riesgo de complicaciones. En las grandes deformidades. Frecuentemente se requieren osteotomías a nivel de los antiguos focos de fractura (Figuras 1. abordaje de Pfannestiel. Para ello se colocan unos tornillos de Shanz en estas localizaciones. pero que el resultado final no será completamente perfecto. pero implica generalmente la rotación interna de la hemipelvis afecta en 175 . La eliminación de todos los callos óseos y tejido fibroso es de gran importancia para conseguir una correcta reducción. la menor pérdida hemática. La pseudoartrosis suelen asociarse a fracturas pélvicas inestables en el plano rotacional y vertical con traslación lineal de la hemipelvis afecta hacia superior y posterior. se fijará el anillo pélvico anterior y posterior a través de las vías de abordajes empleadas para la liberación de la hemipelvis lesionada. la reducción del tiempo quirúrgico y el menor riesgo de lesión de las estructuras neurovasculares (9) (Figura 3). Es importante decidir si la reducción comienza desde anterior o desde posterior. Una vez liberada la hemipelvis la reducción puede realizarse de diferentes maneras. A continuación a través de un abordaje de Pfannestiel o de las diferentes ventanas de la vía ilioinguinal se liberan la sínfisis púbica. y requiere un amplio conocimiento de vías de abordajes. Las pseudoartrosis con mínima o nula deformidad pueden tratarse en un solo tiempo quirúrgico y la deformidad suele corregirse con la movilización del foco de pseudoartrosis (8). Una mesa de tracción puede facilitar la consecución de una óptima reducción.10.6. Se usan las vías de abordajes habituales en el tratamiento de las fracturas de pelvis. El tratamiento quirúrgico de estas lesiones se basa en la resección del foco de pseudoartrosis. En una última etapa. se puede conseguir una buena reducción a través de un único abordaje anterior. En este punto. callos viciosos y la articulación sacroilíaca anterior (5. En los casos en los que se realicen osteotomías sacras puede emplearse un sistema de síntesis lumboilíaca unilateral usando tornillos pediculares y uno ilíaca de 80-100 mm unidos a una barra para aplicar tracción y obtener la reducción. Nosotros preferimos realizarla de forma progresiva colocando una tracción esquelética transcondilea con incremento progresivo de peso durante 7-10 días hasta conseguir el descenso de la hemipelvis. Una tracción adicional en una mesa de Judet sería de ayuda para mejorar la reducción.2 y 5). para ello se han descrito diferentes técnicas: La reducción anterior requiere distracción entre la espina ilíaca anteroinferior del lado sano y el fémur o isquión del lado afecto.8. La aplicación de grandes fuerzas de tracción durante las maniobras intraoperatorias de reducción pueden provocar la traslación distal del paciente en la mesa de tracción. el riesgo aumenta debido a la necesidad de realizar osteotomías y grandes esfuerzos de reducción que pueden causar daño a las estructuras vasculonerviosas de la vecindad (Figura 2). TÉCNICAS QUIRÚRGICAS En la corrección de deformidades pélvicas es prioritaria la completa movilización del anillo pélvico para conseguir una adecuada reducción. sin desplazamientos contralaterales y evitando el efecto deformante del pivote perineal. La corrección de estas deformidades es muy exigente desde un punto de vista quirúrgico. Permite la corrección de desplazamientos craneales y mantiene la pelvis estable durante la fijación. De esta forma la hemipelvis sana queda fijada a la mesa de tracción. El uso de un pivote perineal puede provocar desplazamientos rotacionales sobre el pivote en respuesta a una tracción unilateral. técnicas de reducción y fijación (5. La distracción entre estos pins proporciona rotación externa y traslación inferior a la hemipelvis afecta. focos de pseudoartrosis. Otros autores prefieren realizar la reducción en el momento de la liberación de la hemipelvis. La planificación preoperatorio se realiza en función del estudio radiográfico de la deformidad con respecto al acortamiento y desplazamiento rotacional. la recolocación del anillo pélvico.6). Cuando en ellos se aprecia una apertura de la articulación coxofemoral la tracción debe realizarse sobre la zona supraacetabular del ilíaco (Figura 5). debemos indicarles que el dolor pélvico no asociado a pseudoartrosis o inestabilidad no se corrige con este tipo de cirugía. Requiere la colocación de un pin de 6 mm en la región subtrocantérea y otro en la espina ilíaca posterosuperior de la hemipelvis sana.11). el menor riesgo de infección. Se requiere una mesa radiotransparente y un intensificador de imágenes. Para evitar estas complicaciones podemos realizar un montaje que permita la fijación de la hemipelvis sana a la mesa de operaciones de forma que podamos aplicar una gran tracción aislada sobre la hemipelvis afecta. En las ocasiones en las que no exista desplazamiento vertical y se trate de una deformidad rotacional pura. y su posterior conexión al sistema de fijación. El pin femoral previene los desplazamientos distales y el pélvico controla las rotaciones. una vez conseguida la reducción de la deformidad y el descenso de la hemipelvis. y es útil en el tratamiento tanto de lesiones agudas como en la corrección de grandes deformidades pélvicas residuales (12). También se ha descrito el uso de fijadores externos transitorios y clamps pélvicos de reducción (5). A su vez. el relleno de defectos óseos con hueso antólogo y la aplicación de una fijación interna estable.

3 y 8 mm. COMPLICACIONES La cirugía de las secuelas de las fracturas de pelvis es compleja. La pseudoartrosis del anillo pélvico posterior puede localizarse a nivel el sacro. estos pacientes suelen requerir este tipo de cirugía debido al gran trastorno que les suponen la no unión o deformidad secundaria a las fracturas de pelvis. Utilizamos siempre injerto antólogo para favorecer la consolidación. Nosotros solemos asociar estos tres métodos.5 mm colocadas sobre la parte superior de las ramas y una segunda placa anterior cuando es necesario fijar o artrodesar la sínfisis (Figuras 1 a 5). que no usa analgésicos. Además la tasa de complicaciones es mayor en la cirugía de secuelas que en la del tratamiento inicial de las fracturas de pelvis. Se considera una corrección anatómica si ésta aparece en las tres proyecciones radiológicas. Existe un mayor riesgo de infección en la herida 176 . La limitación en la carga dependerá de los hallazgos radiológicos posteriores. de la cooperación del paciente y del riesgo de pseudoartrosis o desplazamiento secundario que pueda existir (5. los resultados no suelen ser tan buenos como en las fracturas del anillo pélvico tratadas en agudo con reducción y fijación interna. deambula de forma independiente y se ha reincorporado a las tareas normales de la vida diaria. la colaboración del paciente es esencial ya que vamos a limitar su actividad física y carga de la extremidad lesionada durante periodos prolongados de tiempo. La recuperación postoperatoria en los casos de conseguir una adecuada estabilidad conlleva la movilización inmediata del paciente. La fijación que podría ser suficiente para casos agudos puede no serlo en estos casos evolucionados. Se requiere la fijación anterior y posterior del anillo pélvico. in-let y out-let para valorar el grado de correción de la deformidad pélvica. Nosotros solemos mantenerlo en descarga mínimo tres meses. por lo que las pérdidas de reducción o la persistencia de la pseudoartrosis son posibles complicaciones (5). En el postoperatorio. El dolor debe valorarse en función de su intensidad. reincorporación al trabajo y desarrollo actividades propias de la comunidad en la que se encuentre el paciente. ilión o articulación sacroilíaca.2. VALORACIÓN POSTQUIRÚRGICA Y SEGUIMIENTO Los controles radiológicos postquirúrgicos deben incluir las proyecciones anteroposterior. La valoración postquirúrgica debe atender a tres factores fundamentales: el dolor. prescindiendo del tornillo iliacosacro cuando la reducción no ha sido buena por las potenciales complicaciones de su uso. manteniendo la extremidad afecta en descarga durante 3-6 meses. barras transiliacas.5 mm e injerto antólogo. requiriendo en ocasiones la realización de artrodesis a nivel de la sínfisis púbica o articulación sacroilíaca (5. Una corrección satisfactoria cuando existe una deformidad residual menor a 1 cm en sentido vertical y/o posterior y/o menos de 15º de deformidad rotacional en cualquier plano.3 y 5) En los pacientes con sitting-imbalance persistente a pesar de la cirugía correctora podría estar indicado la resección paliativa de la tuberosidad isquiática o la realización de una osteotomía de sustracción supraacetabular del lado sano para compensar el ascenso de la hemipelvis contralateral. A pesar de ello.5 mm o barras transilíacas. Es muy importante conseguir una reducción y fijación interna adecuada de las fracturas pélvicas inestables para prevenir este tipo de problemas (8). Para la articulación sacroilíaca podemos utilizar los tornillos iliacosacros de 7. que requiere ayuda para caminar y presenta limitaciones importantes a la hora de desarrollar las actividades de la vida diaria (7). En los casos en los que la reconstrucción sea inestable se requiere reposo en cama durante 6 semanas previa a la movilización del paciente. Una vez que la deformidad se ha establecido y se desarrollan síntomas crónicos la posibilidad de volver al estatus prelesional es menor. En una fractura inestable de pelvis desplazamientos verticales residuales mayores de 1 cm se relacionan con pobres resultados. Existe riesgo de lesión de estructuras vasculares (Figura 2) y nerviosas. uso de silla de ruedas o bastones durante semanas.8). placas anteriores de reconstrucción de 3. la función física y la reincorporación social de los mismos. La valoración física debe incluir la distancia que recorren sin necesidad de parar o bien los requerimientos de apoyos. duración y requerimientos de analgésicos tras la cirugía.Cursos de Actualización ocasiones combinada con desplazamiento en flexión. Para la fijación anterior recomendamos el uso de placas de reconstrucción de 3. Los pacientes con una elevada comorbilidad pueden someterse a cirugías paliativas como la resección de prominencias óseas o acortamiento/alargamiento femorales para eliminar el elevado riesgo de complicaciones de la cirugía pélvica reconstructiva (7). TÉCNICAS DE FIJACIÓN Los requerimientos de estabilidad mecánica en la fijación de pseudoartrosis de pelvis son mayores que en los casos agudos. La reincorporación social debe valorar la realización de tareas diarias. Un paciente no satisfecho sería aquel que requiere analgésicos diarios para el control del dolor. Así un paciente muy satisfecho sería aquel que no tiene dolor.6). En los casos en los que no se consiga una reducción anatómica. El paciente puede requerir reposo absoluto en cama. Nosotros utilizamos dos placas de reconstrucción de 3. podemos optar por la artrodesis de la articulación sacroilíaca como principal opción terapéutica (6) (Figuras 1.11). Este inconveniente debe ser controlado con radioscopia intraoperatoria (11). La fijación posterior suele requerir del uso de placas posteriores. tornillos iliacosacros o instrumentaciones espinosacras (6. Aunque la mayor parte de estos pacientes se benefician de estos procedimientos.6). especialmente de las raíces de L5 y S1. Es importante la monitorización intraoperatoria de potenciales somatosensoriales evocados para evitar lesiones iatrogénicas del plexo lumbosacro durante las maniobras de reducción (5. requiere un mayor tiempo quirúrgico y presenta una mayor tasa de complicaciones que el tratamiento quirúrgico en agudo. La reducción será no satisfactoria si la deformidad resultante es mayor a 1 cm o la deformidad rotacional mayor a 15º (7). usando técnicas modificadas e individualizadas para cada caso. o bien es intermitente. Las pseudoartrosis a nivel del ilión requieren el uso de tornillos interfragmentarios y/o placas.

Resultado a los tres meses e inicio de la carga (g. 177 .g) Figura 2: Paciente de 24 años con inestabilidad vertical a través del sacro tratada en otro centro con fijación posterior “in situ”. La pseudoartrosis a este nivel puede provocar dolor e imposibilidad para la sedestación. PSEUDOARTROSIS EN FRACTURAS PÉLVICAS DE BAJA ENERGÍA Las fracturas pélvicas de baja energía (por insuficiencia o patológicas) se dan en pacientes ancianos. secundarias a la osteopenia producida por radioterapia o tratamiento corticoideo o por el debilitamiento óseo provocado tras la obtención de autoinjerto de cresta ilíaca. las fracturas de pelvis y sus secuelas deben ser tratadas por cirujanos expertos y los pacientes ser derivados a centros de referencia para su tratamiento. Cirugía posterior y anterior con osteotomía del sacro y lesión de la arteria glútea superior que requirió embolización (d. el peor pronóstico se asocia a la radioterapia debido al deterioro significativo de los atributos mecánicos y biológicos del hueso irradiado. La reconstrucción anatómica de las lesiones pélvicas previenen este tipo de lesiones. Los síntomas suelen aparecer de forma gradual. generalmente en rotación interna. Debemos planear las técnicas quirúrgicas. Las deformidades asociadas pueden causar graves trastornos en la vida diaria de los pacientes. mujeres postmenopáusicas. La fijación in situ de la pseudoartrosis en este tipo de fracturas mejora el dolor y la sensación de inestabilidad mejorando la habilidad para la marcha (13).Pseudoartrosis de pelvis quirúrgica y de un posible fracaso del material de osteosíntesis. Figura 1: Paciente de 29 años politraumatizada tras intento de autolisis con secuela de fractura de pelvis con inestabilidad residual a través del sacro (a y b) 2 años de evolución. así como de los riesgos y complicaciones posibles. maniobras de reducción y técnicas de fijación que vamos a emplear. Es nuestra obligación informar al paciente de la importancia de la cirugía a la que se va a someter. De forma habitual estas fracturas son tratadas de forma conservadora limitando la carga durante varias semanas. e). Resultado a los tres meses tras fijación con placa de 4 orificios de la osteotomía sacra más aporte de injerto antólogo y artrodesis anterior con doble placa (d. Para reducir el número de complicaciones. Es fundamental un estudio clínico y radiológico exhaustivo del paciente para poder desarrollar un plan terapéutico efectivo. Con el rápido crecimiento de la población anciana estos problemas serán cada vez más frecuentes. un pequeño número de estas fracturas no consolidan y provocan dolor persistente y sensación de inestabilidad. Es la principal indicación quirúrgica. f . y la deformidad suele aparecer a nivel del foco de fractura. A pesar de ello. Segundo tiempo quirúrgico tras dos semanas con tracción: osteosíntesis sacro con doble placa y aporte de injerto autólogo y anterior con doble placa anterior y superior (f). Primer tiempo liberación posterior y anterior con osteotomía a nivel del foco de pseudoartrosis en ala sacra izquierda (c). c) 5 años de evolución. Consolidación del sacro en ascensión y rotación interna (a. pero es fundamental definirlo como auténtico dolor pélvico para que el tratamiento quirúrgico sea efectivo. En los casos en los que se use la distracción espinoilíaca es posible producir una desviación axial iatrogénica (11). Tracción supraacetabular de fémur progresiva y controlada hasta conseguir descenso de la hemipelvis afecta (e). Las pseudoartrosis y deformidades pélvicas cursan con el dolor como síntoma principal. debemos informarle de que no siempre los resultados serán totalmente satisfactorios y de que en ocasiones serán necesarias nuevas intervenciones quirúrgicas. En resumen La principal causa de pseudoartrosis y de deformidad pélvica tras una fractura de pelvis es el no tratamiento o el tratamiento inadecuado de la misma. A su vez. b. y supone otra causa frecuente de demanda quirúrgica. En ocasiones se asocia a fracturas del ala sacra ipsilateral pudiendo dar lugar a malrotaciones pélvicas. Rara vez evolucionan hacia deformidades pélvicas y pseudoartrosis. h). De todas ellas. El tercio medio de las ramas ilio e isquiopubianas son un lugar frecuente en el que se dan este tipo de fracturas.

h). Inestabilidad residual anterior.Cursos de Actualización Figura 3: Paciente de 31 años de edad. 178 . d) Figura 4: Paciente de 25 años psiquiátrico con fractura de pelvis por compresión anteroposterior con dolor pélvico anterior crónico (a. g). d). En un primer tiempo se realiza la liberación anterior y posterior con reducción a través de tracción supraacetabular (d. c. Paciente de 35 años de edad con inestabilidad vertical a través de la articulación sacroilíaca tratada con hamaca pélvica de 2 años de evolución. b). Figura 5. Inestabilidad vertical a través de la articulación sacroilíaca sin tratamiento inicial. b. Formaciones de hueso heterotópico a nivel sinfisario y sacriliaco (a. Test de Inestabilidad anterior bajo control de escopia (e. 6 meses de evolución (a. e). b. c). Reducción y osteosíntesis anterior de la sacroilíaca con doble placa y de la rama contralateral en el mismo tiempo quirúrgico (c. Deformidad pélvica residual con problemas de sedestación y dismetría. En un segundo tiempo se realiza la fijación anterior con doble placa y posterior con una placa sacroilíaca a los 20 días del primer tiempo (f. Artrodesis anterior con doble placa (g. f).

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PSEUDOARTROSIS DEL CUELLO FEMORAL: TRATAMIENTO MEDIANTE OSTEOSÍNTESIS .

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La decisión es conservar la cabeza femoral o bien realizar una artroplastia. el desplazamiento de la fractura (3. mecánicas y sustitución protésica (6). ayuda a establecer el diagnóstico. y otras derivadas de la morfología femoral proximal como el choque fémoro-acetabular (5). pero hay signos radiológicos que hacen pensar en la pseudoartrosis como son el desplazamiento secundario mayor de 10 mm y el retroceso de los tornillos mayor de 20 mm (6. unas derivadas de las características del paciente como es su mayor frecuencia en mujeres (3). mientras que solamente es necesaria la cirugía en un tercio de los casos de necrosis avascular (3). TRATAMIENTO El tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoral es siempre quirúrgico. Además de la clínica y la radiología. complicaciones que pueden presentarse conjuntamente dificultando todavía más su tratamiento.12).10) cuyo tratamiento es prioritario. la gammagrafía (13). de su edad fisiológica y funcional. en mayor o menor grado. de la viabilidad de la cabeza femoral por la presencia o no de necrosis avascular y su estado evolutivo (14) y del tipo de pseudoartrosis. siendo este último el tratamiento más utilizado por la edad a la que suelen producirse estas fracturas.6-10) y verticalidad del trazo. sin una influencia demostrada por la osteoporosis y la osteopenia (4). sin existir pruebas complementarias que puedan predecir su viabilidad futura (2). siendo este el tipo más frecuente que nos vamos a encontrar.11. sin grandes aportaciones. siendo la pseudoartrosis la complicación local más importante. además de problemas derivados de la intervención quirúrgica como son la incorrecta reducción de la fractura e inestabilidad tras la osteosíntesis (6. El diagnóstico de pseudoartrosis se establece por la clínica de dolor anterolateral mecánico y por la exploración. pero que en relación con otros factores puede llegar al 50% de este tipo de fracturas (1). Jackson et al (6) establecen un algoritmo terapéutico indicando la sustitución protésica en pacientes mayores de 60 años y en aquellos mayores de 50 años en los que coexista una necrosis de la cabeza femoral.PSEUDOARTROSIS DEL CUELLO FEMORAL: TRATAMIENTO MEDIANTE OSTEOSÍNTESIS J. Zaragoza La pseudoartrosis es una grave complicación que se produce en el 20% de las fracturas del cuello femoral. factores todos ellos que. Albareda Albareda Hospital Clínico Universitario. biológicas. Es preciso una vez establecido el diagnóstico de pseudoartrosis descartar o confirmar la coexistencia de una necrosis avascular de la cabeza femoral y su fase evolutiva. La fractura del cuello femoral conlleva siempre una lesión vascular. por ambas causas. e incluso mejoran clínicamente y se detiene su evolución tras la consolidación de la pseudoartrosis (7. lo que hace frecuentes. el TAC y la RNM en caso de haber utilizado como osteosíntesis primaria material de titanio (6). si es una pseudoartrosis tras una fractura no tratada hasta la fecha. Además. existiendo varias opciones. pues su resolución precisa tratamiento quirúrgico. como son el mecanismo de producción de alta energía (1). la necrosis avascular de la cabeza femoral y la pseudoartrosis. cuya reducción y resolución va a ser muy difícil. Son múltiples las causas que influyen negativamente en la consolidación de las fracturas del cuello femoral y por lo tanto determinan la producción de una pseudoartrosis. pues condicionará la actitud terapéutica. No puede establecerse el diagnóstico de pseudoartrosis antes de los 6 a 9 meses de producida la fractura. determinan una alteración biomecánica y vascular en el foco de fractura que impedirán su consolidación. También influyen las características de la fractura. pues muchos pacientes con necrosis de la cabeza femoral permanecen asintomáticos durante muchos años. Esta decisión depende de la vitalidad del paciente. A pesar de los avances y buenos resultados de la cirugía articular sustitutiva (15). o si se trata de una pseudoartrosis tras una fractura ya tratada cuya solución va a ser menos compleja. es decir. Martí et al (10) elevan la edad de sustitución protésica a los 70 años y también cuando coexista un colapso segmentario severo. en pa- 183 . en la que puede aparecer dolor en la movilización de la cadera y acortamiento de la extremidad. existen problemas biomecánicos por las perjudiciales fuerzas de cizallamiento que inciden en el foco de fractura. que determina una isquemia de la cabeza femoral en grado variable según el mecanismo de producción y desplazamiento de la fractura.13).

Nosotros utilizamos este material pero con una placa de angulación variable.10. además de permitir colocar siempre el tornillo dinámico en la porción de cabeza femoral donde no exista defecto óseo producido por el material de osteosíntesis anterior ya retirado (Fig 3). – Osteotomía femoral Han sido descritas múltiples técnicas de osteotomía femoral proximal para el tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoral. retirando el material de osteosíntesis existente. Se marca la cuña a extraer con dos agujas de Kirschner con vértice por encima o por debajo del trocánter menor en dependencia de la osteotomía a realizar inter o subtrocantérea. con un ángulo determinado preoperatoriamente. Una vez colocadas las agujas guía de la osteotomía se coloca el tornillo dinámico que se introduce 1. siendo el objetivo de la osteotomía que la trasmisión de fuerzas de carga sea perpendicular al foco de pseudoartrosis (14). lo que facilita una artroplastia de cadera en caso de ser necesaria por mala evolución (6) (Fig 3). trazándose el eje diafisario femoral y una perpendi- cular a este por encima del trocánter mayor. pediculado o vascularizado (6). realizándose un abordaje externo al fémur proximal. convirtiendo las perjudiciales fuerzas de cizallamiento en beneficiosas fuerzas de compresión horizontalizando el foco de pseudoartrosis. bien intertrocantérea o subtrocantérea. pero actualmente la mayoria de autores (6-10) y nosotros mismos. decúbito supino e intensificador de imágenes. procediendo a continuación a realizar la osteotomía. La osteotomía fue descrita por Pauwels como subtrocantérea y es realizada de esta forma por algún autor (9). b) Osteotomía valguizante intertrocantérea con consolidación de la pseudoartrosis y necrosis de la cabeza femoral con buena tolerancia clínica 184 . El voluminoso fresado necesario para su colocación aporta injerto autólogo en el foco de pseudoartrosis (6).19.5 cm o 2 cm por encima de la aguja superior. puede realizarse un cambio en los tornillos por otros de mayor diámetro o bien su sustitución por un tornillo dinámico de cadera colocando previamente por encima un tornillo antirrotatorio. valguizar la extremidad hasta que contacten las superficies óseas y colocar Figura 1: Cálculo del ángulo de osteotomía. Las opciones terapéuticas conservadoras de la cabeza femoral son la revisión de la osteosíntesis de forma que produzca fuerzas de compresión en el foco de pseudoartrosis y la osteotomía femoral. Wu et al (18) obtienen con esta técnica aislada la consolidación en todos los casos tratados. Con este ángulo calculado se realiza la intervención en mesa de tracción. libre. siendo más fácil la reducción de la osteotomía por su total posibilidad de adaptación a la diáfisis femoral. más versátil que la de ángulo fijo.Cursos de Actualización cientes jóvenes se impone el tratamiento conservador de la cabeza femoral incluso en presencia de osteonecrosis en fases precoces (7. El material más adecuado para estabilizar la osteotomía es el tornillo dinámico de cadera (8). al que hay que restar 25 grados Figura 2: Ángulo de 25 grados formado entre el eje de la diáfisis femoral (E) y la resultante de fuerzas de carga de la cadera (R) Figura 3: a) Pseudoartrosis del cuello femoral.20).16. El cálculo de la angulación se realiza en una radiografía en proyección anteroposterior y rotación interna de 20 grados (14). bien aislada o con injerto óseo añadido. El ángulo formado por esta línea y la línea que sigue el trayecto de la pseudoartrosis nos dará una cifra a la que hay que restar 25 grados. unas de medialización y otras de angulación. No hay estudios sobre el efecto de la estimulación eléctrica y ultrasonidos en la consolidación de la pseudoartrosis (6). Este tipo de osteotomía fue diseñado por Pauwels para mejorar las características mecánicas que inciden en el foco de pseudoartrosis. La osteotomía valguizante consiste en extraer una cuña de vértice interno.16. Estos 25 grados que se restan.17). preferimos la osteotomía intertrocantérea por presentar una más fácil consolidación y producir menor deformidad en el fémur proximal. siendo el resultante el ángulo de la osteotomía a realizar (Figura 1). pero Mathews et al (7) indican que la revisión de la osteosíntesis aislada sin otros gestos añadidos no consigue buenos resultados. – Revisión de la osteosíntesis En caso de pseudoartrosis con reducción anatómica del foco y esfericidad de la cabeza femoral. El ángulo de la osteotomía es el ángulo formado entre la línea perpendicular al eje femoral y la línea de pseudoartrosis. son el ángulo formado por el eje de trasmisión de fuerzas de carga a través de la cadera con el eje diafisario femoral (14) (Figura 2). siendo la más difundida y utilizada actualmente la osteotomía valguizante a nivel subtrocantéreo o intertrocantéreo (6-10. pudiendo medir la angulación formada por las agujas de Kirschner en la pantalla del amplificador de imágenes (14).

estabilización con tornillos y colocación del injerto pediculado a lo largo de la parte posterior del cuello femoral atravesando el foco de pseudoartrosis.19.17). 185 . en la mayor parte de las ocasiones. se introduce a lo largo del cuello femoral atravesando el foco de pseudoartrosis hasta situarlo en la cabeza femoral a nivel subcondral. incluso en pseudoartrosis producidas en fracturas sin tratamiento previo (1. una osteotomía valguizante. ha sido utilizado con consolidación en el 75% de los pacientes tratados. La presencia de necrosis de la cabeza femoral no contraindica la realización de una osteotomía valguizante excepto en fases muy avanzadas. Con esta técnica aislada se obtiene la consolidación de la pseudoartrosis en más del 80% de los pacientes tratados (7. Esta osteotomía produce un alargamiento de la extremidad entre 10 y 15 mm (6). sin precisar una fijación especial del injerto que puede realizarse incluso con puntos de seda (16). 16). siendo los resultados satisfactorios en cuanto a la consolidación de la pseudoartrosis pero produce cojera persistente por los cambios mecánicos en el fémur proximal debidos a la disminución del vuelo femoral y del brazo de palanca de los abductores por acortamiento del cuello.10. pudiendo realizarse una revisión de la osteosíntesis en casos de perfecta reducción del foco e inestabilidad de este por incompetencia de la osteosíntesis previa.Pseudoartrosis del cuello femoral: tratamiento mediante osteosíntesis la placa de estabilización. que es en esta asociación cuando está especialmente indicada su realización y consigue estabilizar su progreso en la mayor parte de los pacientes (9. no siendo recomendable una excesiva valguización por poder alterar la vascularización remanente de la cabeza femoral por lesión de la arteria del ligamento redondo (10) y por producir una excesiva alteración morfológica del fémur proximal que dificultaría. En todos ellos es necesaria una osteosíntesis añadida que estabilice el foco de pseudoartrosis y asociar. una artroplastia (7). favorecería teóricamente la producción de una artrosis (7) hecho no confirmado en la bibliografía. El injerto de cresta intertrocantérea pediculado del músculo cuadrado crural. El injerto de peroné. pero si la necrosis se produce tras la osteotomía. la mayor parte de las ocasiones. Recientemente ha sido publicado la utilización de recombinante humano de proteína morfogenética ósea 2 en el tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoral combinada con pseudoartrosis diafisaria de fémur con buenos resultados (21). Leung et al (13) utilizan en el tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoral un injerto con pedículo vascular de cresta ilíaca colocado longitudinalmente en un lecho labrado en la parte anterior del cuello femoral entre los dos tornillos que estabilizan el foco. con o sin necrosis de la cabeza femoral. son el injerto óseo pediculado. pudiendo añadirse la colocación de un injerto autólogo que estimule tanto la consolidación de la pseudoartrosis como la revascularización de la cabeza femoral. una osteotomía valguizante. como injerto óseo autólogo favoreciendo la consolidación de la pseudoartrosis y como soporte e injerto en caso de coexistir una necrosis de la cabeza femoral. Es necesario realizar una osteosíntesis que garantice la adecuada fijación del foco de pseudoartrosis y con frecuencia la asociación de una osteotomía valguizante (9). consiguiendo la consolidación en todos los pacientes tratados. Actuaría como un clavo biológico estabilizando la pseudoartrosis (7. de unos 10 cm de longitud. EN RESUMEN En el tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoral en pacientes jóvenes se impone la conservación de la cabeza femoral. – Injerto óseo Los injertos óseos autólogos utilizados en el tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoral. abordaje posterolateral de la cadera. La valguización media realizada es de unos 30 grados (9. La intervención quirúrgica es compleja pues exige mesa de tracción decúbito prono.19).8. o bien. suele evolucionar hacia la progresión y la artroplastia suele ser necesaria precozmente (7). el libre vascularizado o no vascularizado de peroné y el de cresta ilíaca. caso de ser necesaria. La coexistencia de necrosis de la cabeza femoral en fases iniciales no contraindica la conservación de la cabeza femoral. el aumento de presión en la cabeza femoral producido por estos cambios mecánicos. vascularizado o libre. debiendo tratarse la pseudoartrosis cuya solución es prioritaria. incluso la consolidación de la pseudoartrosis puede detener la evolución de la necrosis que clínicamente suele ser bien tolerada (10) (Fig 3).9). Además. limpieza del foco de pseudoartro- sis.20).

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TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE CUELLO FEMORAL CON ARTROPLASTIA .

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Sin embargo en pacientes mayores generalmente el tratamiento consiste en la conversión a hemiartroplastia o artroplastia total de cadera. Entre un 20 y un 36 por ciento de los pacientes precisaban una segunda intervención. asociando una mayor tasa de pseudoartrosis a aquellas fracturas con trazos de fractura más verticales. El objetivo de este tratamiento es la recuperación de la función previa lo más precozmente posible. Lu-Yao et al (2) encontraron una incidencia a los dos años de evolución de un 33% de pseudoartrosis y un 16% de necrosis avascular en aquellos pacientes tratados mediante fijación interna. Recientemente algunos autores (4) han puesto en duda la vigencia de esta clasificación. Madrid INTRODUCCIÓN El tratamiento óptimo de las fracturas del cuello femoral continúa siendo un tema controvertido. Gil Garay. el tipo de implante y la posición del mismo (3). que debemos tener muy en cuenta a la hora de la intervención. Esto es debido a que la carga sobre estas fracturas transmitiría fuerzas de cizallamiento en lugar de compresión a nivel de la fractura. estado de salud previo. En primer lugar generalmente existe un material de osteosíntesis que es necesario extraer. Esto puede suponer un problema añadido. El desplazamiento secundario con pseudoartrosis y la necrosis avascular con aplastamiento segmentario son las dos principales complicaciones tras la fijación de una fractura del cuello femoral. La elección del tratamiento adecuado se realizará en función de la edad del paciente. que en más de dos tercios de los casos consistía en la conversión a una artroplastia de cadera. F. TRATAMIENTO: ARTROPLASTIA DE CADERA. 1). la densidad ósea. lo que es muy importante en pacientes ancianos. que constituyen el grupo más prevalente en esta patología (1). grado de desplazamiento de la fractura. Así mismo se optará por una artroplastia en los pacientes jóvenes que. En un meta-análisis de 106 artículos sobre el tratamiento de fracturas de cuello femoral. demora estimada de la intervención y otros factores que sabemos que condicionan el pronóstico y la probabilidad de complicaciones. Existen cuatro opciones terapéuticas avaladas por la literatura: reducción y fijación interna. hemiartroplastia unipolar. Estos factores a menudo se consideran juntos. la calidad de la reducción. presenten daño del cartílago articular (5). la conminución de la cortical posterior del cuello femoral. Oñorbe San Francisco Hospital Universitario La Paz. Mención especial merece la influencia de los distintos trazos de fractura en la evolución posterior de la misma. El tercio restante se divide entre un nuevo intento de fijación (asociado o no a osteotomía) y extracción de material de osteosíntesis.TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE CUELLO FEMORAL CON ARTROPLASTIA E. además de tener siempre presente el defecto de Figura 1 189 . esta opción ha sido tratada en otro apartado de este curso. Los factores que han demostrado una mayor incidencia de complicaciones de la consolidación en las fracturas de cuello femoral son el grado de desplazamiento de la fractura (según la clasificación de Garden). encontrando baja correlación entre tasa de pseudoartrosis y verticalidad de la fractura. descritos como complicaciones de la consolidación. Es una clasificación con baja reproducibilidad ya que en las radiografías iniciales el fémur se encuentra en rotación externa y dificulta valorar la verticalidad del trazo. La conversión en artroplastia de una pseudoartrosis de cuello femoral tiene una serie de peculiaridades y dificultades que la distinguen de una artroplastia primaria. bien parcial o bien total. hemiartroplastia bipolar y artroplastia total de cadera. Es discutida la influencia de la edad del paciente en el posterior desarrollo de pseudoartrosis. por lo que a la hora de la planificación quirúrgica debemos prever una extracción dificultosa y tener a mano instrumental de rescate como trefinas o mordazas (5). Pauwels describió una clasificación de este tipo de fractu- ras en 3 grados según la verticalidad del trazo (Fig. En las pseudoartrosis de fracturas del cuello femoral en pacientes jóvenes se trata de conservar la cabeza femoral siempre que la superficie articular se encuentre en condiciones satisfactorias. sin embargo.

bien monopolares o bien bipolares (Fig. por lo que recomendamos no usar fresas de diámetro muy pequeño ni presionar enérgicamente durante el fresado. acrecentada en algunos casos por la debilidad ocasionada por la extracción de material de osteosíntesis previo. Este tipo de implante suponen una menor agresión quirúrgica. 2a) Fractura subcapital. Los problemas asociados con el cotilo se pueden evitar con el uso de hemiartroplastias. Pseudoartrosis de cuello femoral tratada mediante artroplastia. En casos en los que haya una afectación del cartílago articular acetabular no debemos plantearnos el uso de hemiprótesis. 190 . Se ha descrito un acortamiento medio de 16 mm respecto al miembro contralateral (7). muchas de ellos incluyen otras complicaciones de fracturas de cadera en la indicación de artroplastia. de un 4%. Los autores encuentran más de un 80% de resultados buenos o excelentes en cuanto a dolor. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Las series de casos de conversión de pseudoartrosis de cadera a artroplastia son escasas y. También en el fémur puede verse una pobre calidad ósea en relación con el desuso. que se puede mejorar utilizando tornillos suplementarios (que consideramos indicados siempre en estos casos) o mediante el uso de componentes acetabulares cementados. capacidad de deambulación y movilidad. La serie más larga (8) incluye 205 casos de complicaciones tardías de fracturas de cuello femoral a las que se implantó una prótesis de Charnley. 2). sobre todo en las maniobras de luxación. 2c) Pseudoartrosis. o en la preparación del canal medular.Cursos de Actualización la cortical lateral tras extraer el material al manejar el fémur. si da lugar. 2b) Osteosíntesis con 3 tornillos canulados. 2d) Resultado definitivo con hemiartropalstia. Una dificultad frecuentemente hallada es la contención del cemento cuando es presurizado. sin embargo con la implantación de una prótesis total conseguimos unos resultados mejores y más reproducibles en cuanto a reducción del dolor (6). Para evitar estas complicaciones se recomienda el uso de implantes cementados en casos en los que se aprecie una osteoporosis importante. Otras series (9. El cemento tiende a extruirse a través de los orificios de tornillos previos. con menor sangrado. La tasa de complicaciones es comparable a la de prótesis primarias. Esto se debe a largos periodos de descarga asociados a la osteoporosis propia de pacientes de edad avanzada. salvo una ligeramente elevada tasa de infección. aunque puede ser contenido por las partes blandas circundantes y los dedos del cirujano y los ayudantes. Esta pobre calidad ósea acetabular a menudo implica una deficiente fijación del implante. Los orificios de tornillos suponen “puntos débiles” en el hueso femoral como se señalaba previamente.10) coinciden en que los resultados obtenidos en conversión de pseudoartrosis a artroplastia total son similares a los resultados en los pacientes a los que se implantó una prótesis inmediatamente tras la Figura 2. El tiempo femoral puede estar dificultado por deformidades asociadas a la no consolidación de la fractura previa. como necrosis avascular. que pueden originar una fractura intraoperatoria en el momento de la preparación del canal. La calidad ósea acetabular en pacientes con pseudoartrosis de fracturas de cuello femoral suele ser pobre. artrosis postraumática e incluso infección. Por ello en estos casos debemos ser muy cuidadosos a la hora de fresar el cotilo ya que no son infrecuentes las fracturas o penetraciones del fondo del acetábulo.

2. Appleby D. 71-B:777-81. Dynan Y. 09. Törnkvist H. 25:949-50. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. Hui AC. Keller RB. McKinley et al (11) en su serie compara los resultados entre artroplastias implantadas como tratamiento inicial en fracturas subcapitales frente a aquellas en que se implantó en fase de secuelas. Berry DJ. Anderson GH. Internal fixation or hemiarthroplasty for undisplaced fractures of the femoral neck in octogenarians. Strömqvist B. Los pacientes tratados mediante artroplastia promediaban una estancia media de 25 días. 3. 29:521-3. 6. Total hip arthroplasty for complications of proximal femoral fractures. Eriksson K. En caso de no ser capaces de conseguir una buena reducción en pacientes ancianos. J Bone Joint Surg (Br) 2007. Thorngren KG. 11:166-9. Lu-Yao GL. Waddell JP. J Orthop Trauma 1997. 5. EN RESUMEN Consideramos que el mejor tratamiento de las pseudoartrosis de fracturas del cuello femoral es su prevención. McKinley JC. 10. Wennberg JE. 89-B:160-5. Lemos DW. Hui et al (12) compara los resultados entre fijación interna y artroplastia primaria específicamente en octogenarios. encontrando una mayor tasa de infección. Acta Orthop Scand 1993. 76-A:15-25. Tullos HS. Boyle J. Gregg PJ. J Bone Joint Surg (Br) 1994. Choudhry R. Treatment of displaced intracapsular hip fractures with total hip arthroplasty: comparison of primary arthroplasty with early salvage arthroplasty after failed internal fixation. Orthopedics 2002. Morton J. por lo que el fresado deberá ser cuidadoso. Ponzer S. J Bone Joint Surg (Am) 2002. Clin Orthop 2001. 138 patients followed for 2 years. Clin Orthop 1991. Nilsson LT. de luxación y de reintervención. Turner A. Söderqvist A. 72-B:784-7. Johansson A. 7. 185:126-30. con altas tasas de cirugía de revisión. deberemos optar. J Bone Joint Surg (Br) 1990. Herrlin K. Secondary total hip replacement after fractures of the femoral neck. Is Pauwels classification still valid? Injury 1998. Secondary arthroplasty for complications of femoral neck fracture. Wroblewski BM. con una mor- talidad del 5% a los 6 meses y del 8% al año. Clin Orthop 1984. 11. Displaced femoral neck fractures in the elderly: outcomes and cost effectiveness. Franzen H. 4. 269:32-7. por la artroplastia. por el riesgo de fractura y por la eventual cementación defectuosa por la fuga de cemento. Nilsson LT. Charnley low-friction arthroplasty for the treatment of hips with late complications of femoral neck fractures. J Bone Joint Surg (Br) 1989. Tabsh I. 13. Landon GC. 12. Saleh KJ. Iorio R. Salvage of failed hip fractures with hip replacement. Strömqvist B. Healy WL. Para disminuir al mínimo las tasas de pseudoartrosis debemos realizar una reducción anatómica y síntesis correcta lo antes posible. Otros autores sin embargo encuentran unos peores resultados funcionales en los pacientes tratados con artroplastia como método de rescate de fracaso de la osteosíntesis.Tratamiento de la pseudoartrosis de cuello femoral con artroplastia fractura. Strömqvist B. Tidermark J. Total hip arthroplasty following failed internal fixation of hip fractures. Parker MJ. 191 . 4% de reintervención. 383:229-42. 84-A:2010-5. Mehlhoff T. Factors predicting healing complications in femoral neck fractures. J Bone Joint Surg (Am) 1994. así como peores resultados funcionales. Igualmente deberemos tener cuidado al manejar el fémur tras la extracción del material de osteosíntesis. Lucchesi CA. A randomised controlled trial comparing bipolar hemiarthroplasty with total hip replacement for displaced intracapsular fractures of the femoral neck in elderly patients. 76B:891-4. Nilsson LT. Littenberg B. 08. Robinson CM. BIBLIOGRAFÍA 1. Nilsson et al (13) en una revisión 640 fracturas de cuello femoral encuentra una tasa de pseudoartrosis del 11% (75 casos). Johnsson R. salvo en una mayor dificultad quirúrgica (9) y a una mayor tasa de complicaciones. y un caso de infección y otro de fractura intraoperatoria. Llegado el caso de tener que convertir una pseudoartrosis en artroplastia es necesario tener en cuenta que el hueso subcondral acetabular no está escleroso. encontrando unos resultados peores en los tratados mediante osteosíntesis. Las tasas de complicaciones halladas son un 11% de luxaciones. de inicio. lo que le lleva a recomendar el tratamiento de entrada mediante artroplastia en las fracturas subcapitales de cadera a partir de los 80 años. Blomfeldt R. A meta-analysis of one hundred and six published reports. 64:175-7.

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PSEUDOARTROSIS DIÁFISIS FEMORAL SÍNTESIS DIRECTA CON PLACA .

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ausencia de callo o aparición de un callo hipertrófico (10). El tratamiento rápido de los problemas de consolidación repercute positivamente en la vida del paciente y disminuye la potencial rotura de los implantes.Distrófica con cuña intermedia I II .Necrótica por conminución III . Hay aspectos biológicos importantes en la consolidación de las fracturas destacando la proliferación celular. dieta pobre.Hipertrófica rica en callo (pata de elefante) I II . pérdida de contacto óseo y la pérdida ósea (6). Figura 1. tratamiento conservador). lo que se comprueba por la persistencia de las líneas de fractura. fracturas de alta energía. 195 .Atrófica Pseudoartrosis hipertrófica.Hipertrófica con poco callo (pezuña de caballo) III . Barcelona INTRODUCCIÓN El fracaso de la consolidación de una fractura prolonga la incapacidad del paciente y tiene repercusiones negativas en su calidad de vida.Por pérdida de sustancia IV . reactiva. la regeneración vascular y factores bioquímicos que asociados a los factores mecánicos serán necesarios para la consolidación de una fractura.Oligoatrófica sin callo B. (a) Pata de elefante (b) Pezuña de caballo (c) Oligoatróficas. En términos generales se considera no unión declarada entre 6-8 meses después de la fractura (10). DEFINICIÓN Se considera retardo de consolidación cuando ésta se produce más lentamente que lo clínicamente esperado según la localización y el tipo de fractura en cuestión.Pseudoartrosis viables. mientras que en la pseudoartrosis el foco de fractura ha dejado de mostrar cualquier signo de consolidación. Viables (Hipervasculares) con capacidad de reacción biológica I II . ETIOLOGÍA Las causas pueden ser multifactoriales pero hay tres importantes factores que se relacionan con la pseudoartrosis: La alteración de la vascularización. bien vascularizada con capacidad de reacción biológica (Fig 1). irradiación y neuropatías pueden afectar en la consolidación de la fractura (8). Girós Torres Hospital General de l'Hospitalet. Ocurre cuando no hay suficiente estabilidad mecánica en el foco de fractura durante la fase de curación. grandes lesiones de partes blandas. No viables (avasculares) sin capacidad de reacción biológica I II . L'Hospitalet de Llobregat. esclerosis en los extremos óseos. hábito tabáquico.. situación hormonal. con líquido sinovial (6). En sentido estricto el término pseudoartrosis se refiere a la “ausencia de consolidación” que desarrolla en el foco una neoarticulación con membrana sinovial y en ocasiones. Influyen claramente en la aparición de pseudoartrosis las fracturas abiertas.PSEUDOARTROSIS DIÁFISIS FEMORAL SÍNTESIS DIRECTA CON PLACA J. Se presenta cuando se utilizan técnicas de estabilidad relativa (Clavo IM. Dentro de las pseudoartrosis hipertróficas distinguimos las pseudoartrosis normotróficas que aún siendo vasculares “reactivas” presentan un desarrollo menos exuberante del callo “casco de caballo” (Fig 1b) y “oligoatróficas” (Fig 1c). la inestabilidad y la infección (4). Otros factores como la no colaboración del paciente. El espacio interfragmentario está ocupado por fibrocartílago con la presencia de un callo óseo exuberante “en pata de elefante” (Fig 1a). espacio vacío sin hueso. TIPOS DE PSEUDOARTROSIS Clasificación de Weber (10) A.

Cursos de Actualización Pseudoartrosis atrófica avascular sin capacidad de reacción biológica (Fig 2).. Tres son los métodos de estabilización mecánica: • Enclavado intramedular • Fijador externo • Osteosíntesis con placa ENCLAVADO INTRAMEDULAR Está indicado en las pseudoartrosis diafisarias bien alineadas o mal alineadas que puedan ser corregidas por manipulación. (d) Atrófica arreactiva. osteoinductor (reclutamiento de células mesenquiales vecinas) y osteoconductor (andamio para la invasión de hueso nuevo) (2). El patrón oro para conseguir dicho estímulo biológico es la decorticación osteoperióstica de Judet (3) y el aporte de injerto autólogo enponjoso que tiene la ventaja de ser osteogénico (foco de células vivas). Transporte óseo En términos básicos si el problema es la inestabilidad mecánica la recuperación de la misma conduce a la calcificación del fibrocartílago que sólo entonces puede ser penetrado por nuevos vasos. la estabilidad rotacional que proporciona el bloqueo dinámico que permite además la compresión dinámica axial al cargar y el aumento de la vascularización perióstica son factores importantes para estimular la consolidación. Sucede en el proceso de curación de fracturas abiertas con pérdida de sustancia ósea y atrición de partes blandas circundantes al foco. Puede realizarse cuando los tejidos blandos se encuentren en mal estado o ciertas deformidades multiplanares cerca de una articulación (6).Pseudoartrosis no viables. MÉTODOS DE ESTABILIZACIÓN La estabilización mecánica de una pseudoartrosis es el método imprescindible para permitir la calcificación del fibrocartílago. Puede aplicarse en las pseudoartrosis metafisarias y en las diafisarias. Injertos óseos vascularizados 4.± Decorticación osteoperióstica de Judet 2. (a) (b) (c) (d) Figura 2. aunque la decorticación osteoperióstica de Judet puede acelerar la consolidación (3). permitiendo finalmente la formación de puentes óseos y la remodelación del foco de pseudoartrosis (7). MÉTODOS TERAPÉUTICOS 1. Injerto esponjoso autólogo 3. FIJACIÓN EXTERNA En la mayoría de pseudoartrosis asépticas la fijación externa presenta pocas ventajas. lo que prepara el foco para el desarrollo de los primeros puentes óseos.Estabilización mecánica (osteosíntesis estable) . 196 . Biológicamente es superior a los aloinjertos o a los sustitutos óseos actuales (1). El adecuado ajuste del clavo tras el fresado del foco de pseudoartrosis sin exponerlo. El aporte de injerto óseo no es habitualmente necesario.Estimulación biológica: 1. Es imprescindible para evitar mayores complicaciones un detallado análisis de cada caso particular. Pseudoartrosis viables .Estabilización mecánica (osteosíntesis estable) . apreciación exacta de la etiología de la pseudoartrosis y la valoración de tratamientos previos. El tejido fibroso cicatricial y los detritos del fresado son beneficiosos y actúan como injertos (6). pues permite aplicar compresión interfragmentaria. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS El objetivo fundamental del tratamiento de las pseudoartrosis es aliviar el dolor. La osteogenesis por distracción del callo (Ilizarov) (11) y los injertos libres vascularizados deben tenerse en cuenta en el tratamiento de las grandes pérdidas segmentarias del hueso (+ de 6 cms). realizar la corrección de cualquier deformidad y el aporte de injerto en un sólo tiempo operatorio (6) (10). Se produce por la devascularización de los fragmentos óseos adyacentes al foco de fractura debida al traumatismo o a la intervención. Pseudoartrosis no viables . Radiológicamente se observa una ausencia de neoformación ósea evidente. conseguir una correcta alineación con consolidación ósea y restaurar la función articular y muscular de la extremidad lesionada en el menor tiempo posible (4). Puede aplicarse como placa de tensión (convexidad del foco) (Fig 3). (b) Necrótica por conminución: necrosis total del fragmento intermedio. (a) Distrófica con cuña de torsión: necrosis parcial de la cuña de torsión. Si el problema es la avascularidad el hueso debe ser estimulado para que forme callo de consolidación asociado a estabilidad mecánica. OSTEOSÍNTESIS CON PLACA Es probablemente el implante más versátil para la estabilización de la pseudoartrosis. (c) Por pérdida de sustancia. Injertos pediculados vivos (decorticación osteoperióstica de Judet) 2.

87:74-80 Müller ME. Klopper PJ. Hefte Unfallheikd 1968. Baffes GC. 1980 Ring D. Bone and cartilage allograft: biology and clinical aplications. Editorial Científico-Médica. 1989 Judet PR. Masson. An experimental study. Ed. Muscle pedicel bone grafting of long bones by osteoperiosteal decortications. Allgöwer M. Jupiter JB. Clin Orthop 1983. Shaffer JW. Editorial Científico-Médica. La desventaja de la osteosíntesis con placa es la necesidad de realizar un abordaje quirúrgico con exposición amplia del foco de pseudoartrosis. Experience with 41 cases.107(5):293-300 Weber BG. 1986 Werland AJ. los espacios entre los fragmentos de injerto esponjoso se vascularizan y pontean formando una red de hueso inmaduro plexiforme. Barcelona. neutralización de trazos oblicuos asociando tornillos de tracción o placa ondulada (Fig 4) para pontear la pseudoartrosis con aporte de injerto esponjoso autólogo entre la placa y el hueso para mejorar la consolidación (10) (5). The effect of recombinant human osteogenic protein-1 on healing of large segmental bone defects. Effect of intermitent cigarette smoke inhalation on tibial lengthening: experimental study on rabbits. J Bone Joint Surg Br 1997.42:231-8 Verbing AD. Síntesis directa con placa El injerto óseo esponjoso autólogo se vasculariza por el tejido de granulación que reemplaza al hematoma interfragmentario. Schneider R. Compresión axial en plano de pseudoartrosis transversal.. J Bone Joint Surg Am 1994. Veng MD. Vanden Hoof A et al. Técnica AO.174:87-101 197 . Durante las primeras 6 semanas. Arch Orthop Trauma Surg 1988.76(6):827-38 Goldherg JM. Figura 3. Friedlander GE editor: Biology of auto grafts and allograft.Vascularized bone autografts. J Trauma 1997. Pseudoartrosis.Placa ondulada en pseudoartrosis diafisaria de fémur. Berlin-Heidelberg-New York. Wolfe MW et al.Osteosíntesis con placa de tensión colocada sobre la convexidad. The healing of biologic and synthetic bone implants. 2003 Shenk RK.94:15-24 Steve WN. Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. BIBLIOGRAFÍA Cook SA. Clin Orthop 1972. Stevenson S. Moore JR. lo cual requiere de una técnica quirúrgica depurada para preservar la vascularidad de hueso y tejidos blandos. Part Rigde IL: American Academy of Orthopedic Surgeons. Murphy WN. Willenegger H. Figura 4.Pseudoartrosis diáfisis femoral. CONCLUSIONES El tratamiento de las pseudoartrosis diafisarias y metafisarias del fémur mediante osteosíntesis estable con placa es el método más versátil pues permite la compresión axial y la corrección de deformidades angulares en un solo tiempo quirúrgico. Willenegger M. que posteriormente se remodela debido a la influencia de la transmisión de fuerzas (9). Sanders RA et al. Experimental histological contribution to the development and treatment of pseudoarthrosis. Springer-Verlag.79(2):289-94 Rüedi TP. Barcelona. Lee My et al. Daniel RK.. Manual de Osteosíntesis. Complex nonunion of fractures of the femoral shaft treated by wave plate osteosynthesis. Cech O. Müller ME. Patel A.

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PSEUDOARTROSIS DIAFISARIAS DEL FÉMUR .

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retardos y pseudoartrosis). Hospital Clínico San Carlos. Asimismo. Un tipo especial. Este tratamiento es válido aun si son abiertas (1). Los más comunes son la fracturas abiertas (con o sin infección) y la lesión de las partes blandas vecinas. ambos tipos de complicaciones suelen estar relacionadas. e infecciones. TablaPSEUDOARTROSIS ASÉPTICA Diferentes tipos en función de 1. Su alta tasa de consolidación y la baja incidencia de complicaciones frente a otras formas de tratamiento está sobradamente contrastada en la literatura (1. en parte de la circunferencia ósea (como sucede en las fracturas con tercer fragmento) o en su totalidad. Otras series con peores resultados llevan la incidencia hasta el 5% o poco más. con movilidad excesiva en el foco. es el enclavado intramedular cerrojado. En ella se ha perdido un segmento de hueso. los factores condicionantes del tratamiento. La incidencia en fracturas abiertas varía entre el 2. Diversas series publicadas muestran que la pseudoartro- 201 . la enfermedad vascular periférica o el tabaquismo se sabe que alteran la vascularización. La incidencia de infección después del tratamiento de una fractura cerrada es de menos del 1% en la mayoría de las series(2-4). Ortopédica. Las complicaciones asociadas con el enclavado intramedular pueden relacionarse con la técnica quirúrgica o con fallos del implante.4% y el 4.1% (3). de pseudoartrosis es la pérdida ósea. Las formas asépticas son las más comunes.9%(2) y del 1. Algunas enfermedades del metabolismo óseo como el hiperparatiroidismo o el Paget óseo pueden tener relación así como determinados procesos neurológicos. En realidad. Las series más largas publicadas. La distracción del foco de la fractura o la pérdida de partes del hueso y la interposición de partes blandas impiden el contacto suficiente entre los fragmentos. La incidencia de pseudoartrosis tras el tratamiento de las fracturas femorales es baja. Madrid. El principal factor de riesgo conocido relacionado con el tratamiento y en base a estudios prospectivos y randomizados parece ser el empleo de clavos no fresados (5. Otros factores son la pérdida de estabilidad mecánica. García Crespo Servicio de Traumatología y C. denominándose entonces hipertróficas u oligoatróficas. especialmente si las fracturas son inestables o conminutas. FACTORES CONDICIONANTES DE LA PSEUDOARTROSIS Los factores que causan la pseudoartrosis pueden ser múltiples. Las complicaciones quirúrgicas pueden ser lesiones neurovasculares. CLASIFICACIÓN Inicialmente clasificaremos las pseudoartrosis femorales en asépticas e infectadas. INTRODUCCIÓN Desde hace más de tres décadas el tratamiento de elección de las fracturas de la diáfisis del fémur. para casi todos los cirujanos. factores generales como la diabetes. Sólo parece haber una indicación obvia para su empleo: la falta de disponibilidad de equipamiento e instrumental para realizar un enclavado (6).8%(5).7). poco frecuente. El empleo de placas atornilladas ha quedado relegado a ser el segundo metódo de elección para tratar las fracturas femorales diafisarias. trastornos de la consolidación (malalineamientos. que compromenten la vascularización. Cuando no se observa ningún signo evolución de la consolidación en absoluto hablamos entonces de pseudoartrosis atróficas o avitales. 2).. Asimismo. dependiendo de la extensión de la respuesta de consolidación. con empleo de clavos anterógrados fresados muestran tasas del 0. R.Pseudoartrosis diafiarias en el fémur. de acuerdo a la tipología de Weber y Cech (6) se clasifican en vitales y avitales. Moro Rodríguez. En las primeras el hueso muestra algunos signos de consolidación.PSEUDOARTROSIS DIAFISARIAS DEL FÉMUR E. Causas menos frecuentes son el síndrome compartimental o la influencia posible del los antiinflamatorios no esteroideos.

de la localización del foco. 14) destacando que el fresado debería ser de al menos 2 mm por encima del diámetro del clavo original (Figura 1). La apariencia radiográfica de la pseudoartrosis aséptica puede ser obvia. El momento de la rotura depende del diámetro del clavo. Las técnicas modernas de diseño. fresar el canal intramedular e insertar un clavo cerrojado nuevo más grueso. del metal empleado. ha demostrado su eficiencia también en el fémur (13. Las fracturas tratadas con clavo y que desarrollan pseudoartrosis no muestran movimiento anormal o dolor al forzar el foco de la fractura. Autores. a no ser que se haya producido la rotura del clavo. La dinamización. B: El tratamiento inicial fue desbridamiento y clavo intramedular cerrojado de 12 mm. materiales y fabricación han disminuido mucho la incidencia de esta complicación (16). El clavo retenido tendría un efecto de férula interna. Se ha sugerido que puede establecerse el diagnóstico una vez que se ha cumplido el 9º mes desde la fractura y la cirugía. dolor y movilidad del foco son signos inequívocos de pseudoartrosis. En tal caso. pero no siempre lo es. viendo las radiografías. habiendo pasado 3 meses sin observarse progresión radiográficamente visible de la consolidación (8). Al no progresar la consolidación el metal termina por fatigarse y se rompe.Cursos de Actualización sis aséptica de la diáfisis femoral es rara tras el uso de clavos cerrojados fresados y un poco más frecuente con los clavos no fresados. del tipo de fractura. • Clavo rotos. clavos doblados La rotura del material es la principal complicación relacionada con los implantes en un enclavado intramedular. No obstante. es decir la conversión de un clavo cerrojado proximal y distalmente en un clavo “cerrojado dinamizado” mediante la retirada de el/los tornillos proximales o los distales no ha demostrado tener efecto beneficioso para la consolidación de acuerdo a numerosos estudios (4. La existencia de un clavo roto. La experiencia del cirujano y la existencia dolor deben tenerse siempre en cuenta. puede no ser lógico esperar 9 meses en total antes de tratar todos los casos. La existencia de un clavo roto es indicativa de pseudoartrosis. tornillos rotos. la fractura puede estar consolidada parcialmente por un puente óseo pero no existir unión circunferencial completa. 9-11). Las manifestaciones clínicas son dolor persistente en el foco de la fractura acompañado de falta de progresión en la consolidación. TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS ASÉPTICA BIEN ALINEADA El método actual más usual para el tratamiento de esta forma de pseudoartrosis es el cambio de clavo con o sin aporte de injerto óseo. II y IIIa de Gustilo raramente tardan más de 6 meses en consolidar y en que las de los tipos IIIb y IIIc. suelen mostrar signos radiológicos de progresión del callo. con un clavo. En determinados pacientes parece razonable ofrecerles antes algún procedimiento quirúrgico de estimulación de la consolidación. Determinar el momento para establecer el diagnóstico de pseduoartrosis puede ser difícil. La calidad de las radiografías y la exactitud de las proyecciones no siempre permiten la comparación y la interpretación correctas. Una técnica quirúrgica inadecuada puede predisponer a la rotura cuando se eligen un diámetro o una longitud pe- Figura 1. sobre todo si se acompaña de dolor en el foco. 202 . Además. • Cambio de Clavo Por cambio de clavo se entiende retirar el clavo original. C: La no progresión de la consolidación al 5º mes llevó el diagnóstico de pseudoartrosis aséptica. pudiendo tardar más de eso. La asociación de aporte de autoinjerto es discutible. la idiosincrasia del paciente y la siempre indeterminada extensión de la lesión de las partes blandas vecinas. No obstante. en ambos casos la incidencia no llega al 5%. del peso del paciente y de su nivel de demanda funcional. Incluso con tomografías simples o computarizadas.. Este procedimiento. o con gammagrafías en ocasiones el diagnóstico puede no ser evidente. Algunos autores (12) proponen métodos alternativos como el de mantener el clavo (si es que no está roto en el nivel del foco de la pseudoartrosis) y añadir una placa atornillada. ya que el tiempo de evolución de la consolidación varía de acuerdo a factores relacionados con el tipo de fractura.A: Fractura abierta tipo IIIA de Gustilo en un varón de 39 años por traumatismo con una sierra mecánica. aunque no se trata de una pseudoartrosis propiamente dicha puede ser necesario algún procedimiento quirúrgico si es que se considera que el puente existente es insuficiente o de dudosa calidad. que es particularmente útil en el tratamiento de las pseudoatrosis tibiales. como Furlong et al. D: La fractura consolidó al sexto mes con un cambio de clavo por uno fresado cerrolado de 14 mm de diámetro. Estos plazos se basan en que se ha observado que las fracturas abiertas tipos I. (15) obtuvieron 97% de consolidación de sus pseudoartrosis sin encontrar diferencia estadísticamente significativa en los tiempos de consolidación de los casos sin y con injerto añadido.

Los últimos diseños de este clavo se fabricaron en una sola pieza. (18) obtuvieron un 90. no puede olvidarse que aun siendo una pseudoartrosis aséptica. Figura 3. La idea es reducir el daño vascular al hueso y permitir aportar injerto óseo debajo de la placa sobre el foco. No obstante. B: Consolidación tras cambio del fijador externo por un clavo intramedular fresado y cerrojado. En ocasiones termina siendo necesaria la apertura del foco para extraer la parte retenida. Insertar el clavo en un canal insuficientemente fresado puede debilitarlo. (17) obtuvieron un 92. especialmente si la pseudoartrosis es de tipo vital (oligotrófica o hipertófica). Para extraerlo pueden emplearse diversos ingenios. un sitio de rotura preferente era la unión de la zona proximal del clavo y la ranura vecina. La rotura de los tornillos de bloqueo es muy frecuente. con el destornillador. debida a accidente de tráfico. se producen solicitaciones mecánicas superiores a su límite de fatiga. Con los diseños modernos de clavos no es frecuente ver casos de marcada incurvación de clavos femorales. Una vez extraída la primera parte es aconsejable fresar el hueso hasta el nivel del segundo segmento del clavo para facilitar su salida. Ring y col. Estas placas tienen un contorno convexo así que no contactan con la zona de la pseudoartrosis. en los tipos anterógrados (o la proximal en los retrógrados). la zona de los orificios para los tornillos es también propensa a la rotura. Más aún en clavos de pequeño diámetro. 203 . para poder tirar de él. La técnica para recambiar un clavo roto por otro nuevo añade una fase de dificultad técnica que es la extracción de la parte distal del clavo roto.5% de consolidación en una serie de 42 casos. el cierre de la herida y la aplicación cerrada de un clavo intramedular fresado.6% de éxito con este procedimiento. C y D: Consolidación de la fractura a los 9 meses tras cambio a clavo intramedular fresado cerrojado. Los clavos finos suelen poder extraerse mediante el extractor y el martillo. La zona de máximo estrés parece ser el borde más proximal de los orificios distales. El sitio más común de la rotura es en el nivel de la pseudoartrosis. Si el gancho no es de utilidad. Las parte rota cercana al punto de entrada suele extraerse con más facilidad con un instrumento que suele consistir en un elemento roscado cónico que se ensambla a la entrada del clavo y que se conecta a una pieza para usar un martillo. Si una fractura es tan distal que no hay más de 5 centímetros entre la fractura y este borde. puede optarse por introducir sucesivas guías que rellenen completamente el clavo hasta lograr que queden fijas y poder tirar del clavo.. Los clavos gruesos incurvados pueden obligar a abrir el foco y cortar el metal para poder ser extraídos. La fractura no consolidaba dada la diastasis del foco.A: Fractura abierta tipo IIIA de Gustilo en un varón de 68 años. Si el clavo está más bajo que el tornillo roto esta maniobra se realizará tras elevarlo lo necesario en el momento de la extracción. en los clavos antiguos. o en alguno de sus orificios. Otros punto débiles de los clavos son las zonas de transición en la geometría del implante. Así. Es allí donde el clavo se deforma más debido al movimiento del foco.Pseudoartrosis diafisarias del fémur queños. ya que el otro lado no suele impedir la extracción del clavo. Esta zona estaba soldada. Kempf y col. con una broca más fina que el orificio del tornillo puede empujase hacia las partes blandas la sección medial retenida. En la parte distal. • Pseudoartrosis bien alineada en fémures tratados con placa El tratamiento más adecuado en estos casos es la retirada de la placa. Una alternativa es el empleo de “placas puente”. B: La fractura fue estabilizada con un fijador externo tipo Ortofix. Los más útiles son piezas alargadas terminadas en forma de gancho que se introducen hasta la punta del clavo. En todo caso. como los clavos. En ocasiones es necesario recurrir a varios de ellos hasta lograrlo.A: Pseudoartrosis tras fractura abierta tipo IIIA tratada con fijador externo. TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS ASÉPTICA CON MALALINEAMIENTO Estas formas de pseudoartrosis suelen derivar del empleo de fijadores externos o de tratamientos no quirúrgicos. El principal inconveniente de estas placas es que no permiten la carga precoz. Si el tornillo está roto desde el lado medial puede no ser necesario retirar nada más que la parte del tornillo que contiene la cabeza. Una pseudoartrosis mal alineada asociada a un fijador externo debe tratarse mediante un clavo intramedular fresado cerrojado (Figuras 2) y (Figura 3). en el clavo de Grosse-Kempf.. se añade el problema de la fre- Figura 2.

El papel de esta técnica y sus indicaciones para el fémur son aún objeto de debate. El paciente puede sufrir síntomas y signos de afectación general como febrícula o fiebre franca. como sucede en ciertas fracturas con terceros fragmentos grandes. Si el defecto interesa a más del 50% de la circunferencia puede ser útil el aporte de injerto con o sin la asociación de otros estímulos para la consolidación. Cuando en un foco de pseudoartrosis no ha habido un clavo suele existir un tapón endostal (opérculo) de tejido osteofibroso cerrando el paso del canal medular por completo. Tras el desbridamiento y el fresado. Generalmente deriva de un tratamiento fracasado de una fractura abierta. El enclavado debe retrasarse hasta eliminar la infección local. afortunadamente. Se efectúa una corticotomía a distancia del foco de la pseudoartrosis y se realiza distracción de la misma a razón de 1 mm al día. Ello facilitará el aporte de injerto en sucesivas operaciones. Después del desbridamiento y antes del cierre puede ser de utilidad la aplicación de rosarios o bolas de cemento impregnadas de antibióticos. La Proteína C Reactiva (PCR) y la Velocidad de Sedimentación (VSG) pueden elevarse. Si el diágnóstico se realizara precozmente (cosa que no suele suceder). antes de aplicar el clavo intramedular fresado. El paciente puede caminar en carga de forma inmediata. cerrojarlo y aplicar injerto óseo. desbridando adecuadamente todo los tejidos que se hallen infectados o desvitalizados. el acortamiento óseo y el empleo de alargamientos mediante trasporte óseo (osteogénesis por distracción). curetar o sobrebrocar los orificios y aplicar tratamiento local. se ha empleado con cierta difusión en las pseudoartrosis de la tibia. mediante tracción o enyesado. Su función es. un problema muy poco frecuente. 204 . Si el fémur contiene un clavo. salvo al principio de la evolución. El prodecimiento permite corregir además el malineamiento axial gracias a las propiedades del sistema de Ilizarov (20). Puede ser necesario el empleo de brocas rígidas o punzones manuales hasta romper la oclusión. la delimitación del defecto óseo evitando su ocupación por tejidos blandos. pero algunos autores lo han empleado con éxito (19). El paciente tiene dolor en el foco y. pero es posible que una fractura cerrada pueda infectarse a consecuencia de la cirugía. La compresión realizada sobre el tejido fibroso dentro del foco de pseudoartrosis causa necrosis con una respuesta inflamatoria que estimula la consolidación ósea. El método de la osteogénesis por distracción para el tratamiento de las pseudoartrosis fue desarrollado por Ilizarov basado en el concepto de la histogénesis por compresióndistracción. Con ello se forma hueso por osificación intramembranosa en el sitio de la corticotomía. con mayores ventajas biomecánicas. suelen tratarse con éxito con la estabilización con un clavo fresado y encerrojado. suele haber un absceso o una fístula drenante. éste debe ser retirado. En base a la literatura en relación con al mismo problema en la tibia. cuando no hay evidencia de absceso o fístula. no debería enclavarse un fémur cuando existe drenaje a través de los orificios. Los fijadores externos a largo plazo conllevan las frecuentes infecciones de los orificios de los pines y la rigidez articular. el fresado intramedular es también de utilidad ya que siempre existe material infectado dentro del canal. un tratamiento antibiótico adecuado tiene grandes posibilidades de éxito (6). debe fresarse el canal para retirar la membrana endomedular infectada y colocarse uno nuevo. La forma de estabilización más adecuada es motivo de controversia. Si el fémur infectado no contiene un clavo. Debe explorarse el fémur. el fémur debe estabilizarse y deben cerrarse las partes blandas. Cuando hay absceso y/o fístula es necesaria la cirugía. Si el malalineamiento es causado por un tratamiento no quirúrgico. Algunos autores recomiendan el empleo posterior de un sistema de lavado (irrigación y drenaje) pero el mantenimiento del sistema suele ser difícil. El proceso pasa por retirar el fijador. Se proponen en la literatura los fijadores externos. La ventaja de los clavos intramedulares es que exige menor disección de partes blandas que la placa. La osteogénesis por distracción. La decisión debe basarse en las imágenes radiográficas y en la consideración del aspecto clínico intraoperatorio. Este tejido puede ser muy duro y difícil de traspasar mediante las fresas flexibles convencionales. Otros autores realizan autojertos vascularizados de peroné. además de la apor- tación de antibióticos locales.Cursos de Actualización cuente infección de los orificios de los pines. La pérdida ósea de un segmento completo de circunferencia ósea en el fémur es. PSEUDOARTROSIS INFECTADAS La pseudoartrosis infectada en la diáfisis femoral es extremadamente rara. vascularizados o no. PSEUDOARTROSIS CON PÉRDIDA ÓSEA Las pérdidas óseas de segmentos de diáfisis que interesan a una parte de la circunferencia de la diáfisis. Se han empleado autoinjertos no vascularizados estabilizados con clavos fresados para tratar defectos de más de 5 cms. si es que quedan defectos de hueso importantes después de la reducción final. escalofríos y fatiga. Las opciones terapéuticas son. Diferenciar el hueso infectado del sano puede no ser fácil. es muy probable que la continuidad del canal intramedular no sea correcta y que sea entonces necesaria la cirugía de corrección abierta de la deformidad. incluyendo el hueso. Si la operación es abierta este proceso es más sencillo y es posible fresar desde el foco hacia proximal y distal. las placas y los clavos intramedulares cerrojados. La distracción rítmica forma hueso mientras que la compresión contribuye a su remodelación. Finalmente podrá pasarse el clavo. El tratamiento es independiente de si la causa de la pérdida es la propia fractura o si deriva del tratamiento de una pseudoartrosis infectada. autoinjertos óseos.

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ENCLAVADO INTRAMEDULAR EN LA PSEUDOARTROSIS DE FÉMUR DISTAL .

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ENCLAVADO INTRAMEDULAR EN LA PSEUDOARTROSIS DE FÉMUR DISTAL R. Helfet y Lorich (9) recomendaban el uso de clavo intramedular fresado para el tratamiento de la pseudoartrosis en esta localización si existe espacio distal suficiente para conseguir un bloqueo de la fijación. pseudoartrosis y defectos en la consolidación que tienen estas fracturas y que se ven aumentados cuando son abiertas. El tratamiento conservador de estas fracturas ha sido abandonado en la actualidad debido al elevado número de complicaciones que desde los años sesenta se han registrado con el mismo (3-5). La pseudoartrosis en la extremidad distal del fémur es una complicación poco frecuente en la actualidad y su incidencia varía desde un 10 %-22 % (3. Enclavado intramedular en la pseudoartrosis del fémur distal El uso de técnicas de enclavado intramedular para tratar las fracturas de la región distal del fémur y el posible desarrollo de pseudoartrosis en dicha zona es discutido. y de un 31% si se excluyen las de la extremidad proximal. Pseudoartrosis y fémur distal Arneson et al (2) consideraron la frecuencia de las fracturas de la extremidad distal del fémur de un 4-7% entre las fracturas femorales. Los distintos métodos de osteosíntesis pueden fallar por la dificultad para compensar dichas fuerzas de cizallamiento así como la relativa falta de vascularización completa del fragmento distal (Figura 1) (Figura 2). Con la mejora en las técnicas quirúrgicas y la tecnología de implantes se ha pasado del tratamiento conservador a la generalización de la cirugía de reducción y síntesis mediante técnicas abiertas (fijación con tornillos-placa). cerradas (enclavado endomedular anterógrado o retrógrado). El tipo de fractura con más índice de pseudoartrosis es la fractura supracondílea (9) seguidas por las fracturas del tipo B de la clasificación de la AO/OTA (fracturas articulares con afectación parcial) debido a que su trazo vertical está sometido a fuerzas de cizallamiento (10). R. El enclavado puede realizarse mediante técnica anterógrada o retrógrada. Los factores que predisponen al desarrollo de una pseudoartrosis en la extremidad distal del fémur son: – Dificultad de realizar una fijación estable en el hueso osteoporótico – Déficit de vascularización en la región supracondílea femoral – Pérdida ósea tras traumatismo de alta energía – Fijación inadecuada – Infección local u ósea El tratamiento de la pseudoartrosis de una fractura en la extremidad distal del fémur puede ser muy complicado y no hay un método de fijación de elección. El objetivo principal en el tratamiento de la pseudoartrosis en este tipo de fractura es obtener una estabilización lo suficientemente rígida que permita contrarrestar las fuerzas de cizallamiento a este nivel. García Crespo. 209 . El desarrollo de la pseudoartrosis supracondílea provoca con frecuencia dolor. Para conseguir un buen resultado se debe evaluar individualmente cada caso y elegir el método terapéutico más adecuado según el patrón de fractura y la experiencia personal de cada cirujano. De forma genérica se puede concluir que el tratamiento más eficaz es la profilaxis adecuada usando una fijación interna estable y una movilización articular precoz. Las ventajas del enclavado intramedular son evitar el abordaje del foco de fractura para no desvitalizar más el tejido afectado y aportar autoinjerto procedente del propio fresado. rigidez articular y movilidad en el foco de fractura yuxtaarticular.4) con el tratamiento conservador hasta un 0-4% con los actuales métodos de osteosíntesis abierta y un 1-2% tras el enclavado anterógrado o retrógrado (6-8). Luque Pérez Hospital Clínico San Carlos. La afectación articular de estas fracturas obliga a realizar una técnica quirúrgica cuidadosa para restaurar la anatomía articular y evitar los problemas derivados de una posible falta de congruencia tales como la rigidez. Madrid INTRODUCCIÓN Las fracturas de la extremidad distal del fémur han sido y continúan siendo un reto para el traumatólogo debido a su complejidad y a la variedad de técnicas quirúrgicas que se ofrecen para su tratamiento (1). E: Moro Rodríguez. No debemos olvidar los riesgos asociados de infección. las técnicas poco invasivas mediante dispositivos percutáneos o las más recientes instrumentaciones mínimamente invasivas como los sistemas MIPPO (Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis) o LISS (Less Invasive Stabilization System). síndromes dolorosos y cambios degenerativos precoces.

El fracaso en la técnica de enclavado se debe en todos los casos a un fallo en alguno de los dos apartados anteriores. Autor Wu CC Koval KJ Khan AM Zhang X Finkemeier Wang JW Biber R Revista J Trauma J Orthop Trauma Am J Orthop Chin J Traumatol COOR JBJS Unfallchirug Año 1991 1995 1999 2001 2002 2003 2007 Casos 24 16 2 15 8 3 2 210 . La serie publicada por Koval et al (14) que es la única que desaconseja dicha técnica como método de tratamiento. En otros centros combinan el empleo de técnicas intra y extramedulares así como la utilización de auto o aloinjertos en los casos complejos. Retirada de material y enclavado retrógrado. En estas series el número de casos oscila desde 2 a un máximo de 24. En todos los casos la artrolisis agresiva y la movilización de la articulación de la rodilla son esenciales para disminuir las fuerzas que actúan sobre la rodilla. La rotura del implante es una complicación que puede aparecer entre un 0%-8% (16) de los casos y en la mayoría de ellos se debe a una mala técnica quirúrgica. Fractura supracondílea tratada mediante placa Liss de fémur distal. el uso de técnicas intramedulares en la región supracondílea femoral precisa una técnica muy demandante desde el punto de vista quirúrgico si bien permite evitar desvitalizar y desperiostizar la zona dañada ósea disminuyendo el daño vascular y posible riesgo de infección local. La mayoría de estas series tienen unos buenos resultados en cuanto a tiempo de consolidación y escaso número de complicaciones. Existen pocos artículos publicados sobre el uso del enclavado intramedular para el tratamiento de la pseudoartrosis de fémur distal (Tabla 1) (11-17). De acuerdo a los resultados y conclusiones de los diversos autores hasta el momento actual. Pseudoartrosis de fémur distal con aflojamiento de material. Tabla 1 Pseudoartrosis de fémur distal y enclavado. proteína morfogenética ósea BMP o posible aporte local de material osteoinductor tipo fosfato tricálcico). Figura 2. En todas las series se recomienda realizar una indicación adecuada de la técnica quirúrgica planificando la necesidad de aporte de injerto o no de acuerdo a la evolución previa de la pseudoartrosis y efectuar una técnica quirúrgica correcta y por cirujanos con experiencia en el uso de enclavados. Independientemente del tipo de fijación usada. Hay otros autores que critican el empleo del enclavado debido por un lado a dicha dificultad técnica así como por la necesidad de aporte sistemático de injerto óseo en el foco de pseudoartrosis por lo que prefieren la realización de una síntesis abierta (18-20). el empleo de injerto óseo autólogo debería tenerse en cuenta especialmente en aquellos casos de pseudartrosis atróficas o con poca viabilidad (lesiones con gran defecto óseo tras fractura abierta o hueso osteoporótico) así como el empleo de terapias biológicas (factores de crecimiento plaquetario AGF. La adición de tornillos de compresión o la realización de dicha compresión mediante dispositivo articulado de tensión aumenta significativamente la estabilidad del montaje.Cursos de Actualización Figura 1.

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TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DE LAS FRACTURAS DISTALES DE FÉMUR CON PLACA .

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ya que la mejoría de la rigidez puede obtenerse al conseguirse la curación de la pseudoartrosis. para la elaboración de las recomendaciones que a continuación proponemos utilizaremos sus conclusiones junto a los principios generales de tratamiento de las pseudoartrosis y nuestra propia experiencia. Se ha aconsejado limitar el abordaje y la desperiostización (en especial de la región posterior y medial (7) a la zona necesaria para retirar el material de osteosíntesis previo. el tratamiento mediante osteosíntesis e injerto óseo siguiendo unas pautas estrictas respecto al respeto de tejidos blandos y a la obtención de una fijación estable.2).7). Hernández Vaquero** *Hospital San Agustín. pero debe quedar alejado al menos 7 cm de cualquier incisión previa. Aunque la metodología utilizada en estas series no permite establecer criterios de tratamiento específicos basados en evidencias científicas (8). para decidir si hay que realizar aporte óseo y su tipo. la corrección de situaciones de déficit nutricional. PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA Cualquier decisión debe basarse en una valoración cuidadosa de tres aspectos: biología. corticoides. Un buen control de la glucemia en pacientes diabéticos. permitió conseguir la consolidación en 101 de 104 casos (97%) de 5 series diferentes publicadas en los últimos 10 años (TABLA 1) (3 -7). con el fin de disminuir la agresión de tejidos blandos (3). El análisis de la osteosíntesis o del tratamiento realizado puede dar las claves sobre lo que no se debe repetir. en torno a 1/100. Para Bellabarba et al (4). D. Al igual que para las fracturas agudas. Universidad de Oviedo Las pseudoartrosis de las fracturas distales de fémur representan un problema de difícil solución ya que suelen asociarse por una parte una deficiente calidad ósea (con un fragmento distal articular corto. sobre todo si se asocian. El más utilizado es el lateral. antes incluso de que sea posible verificar el cese de toda posibilidad de curación. Avilés. Permite la introducción submuscular del material de osteosíntesis y el abordaje de la zona medial por la misma vía. Son poco frecuentes.000 habitantes/ año para una tasa de pseudoartrosis del 10% (1.5. En este tiempo puede asociarse una artrolisis con el fin de mejorar la rigidez articular. anticoagulantes y algunos antibióticos. MANEJO DE PARTES BLANDAS Y DEL FOCO DE PSEUDOARTROSIS El abordaje está condicionado por la cirugía previa. el despistaje de hipotiroidismo subclínico. Suárez Vázquez *. Sin embargo. rigidez de rodilla y en ocasiones infección. Es importante mantener la vascularización de los fragmentos viables.7). 215 . la supresión de tóxicos como tabaco y alcohol y la limitación de fármacos como antiinflamatorios no esteroideos. parapatelar lateral desplazando la rótula en dirección medial. **Facultad de Medicina. si bien se ha recomendado un abordaje más anterior. A pesar de que las fracturas pueden curar en presencia de una infección persistente. También es importante tener en cuenta una serie de factores que. estabilidad y factores propios del paciente. otros autores sin embargo recomiendan su desbridamiento (3. este es un objetivo secundario (el primario es la curación de la fractura). sin minimizar su complejidad. esta puede ocasionar desvascularización en el foco de fractura y pérdida de estabilidad de la fijación interna (9). corticales delgadas y pérdida de hueso por fallo del implante o atrofia por desuso) y por otra un significativo compromiso de los tejidos blandos. Aunque la recuperación funcional parece no alterarse en los casos con peor estado antes de la curación (4. La petalización o decorticación de Judet puede ser una buena opción sobre todo en pseudoartrosis oligotróficas o atróficas (9). Dado que la evolución normal de una fractura es hacia la consolidación ¿qué motivo existe para que en este caso no haya sido así? La respuesta a estas preguntas puede ser la clave del éxito en la obtención de la consolidación. La pseudoartrosis debe clasificarse en hipertrófica-vascular u atróficaavascular con toda la gama de posibilidades intermedias.TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DE LAS FRACTURAS DISTALES DE FÉMUR CON PLACA A. sin manipular el foco y con reducción indirecta (4). hay pocas razones para prolongar la decisión quirúrgica cuando existe dolor y rigidez. por lo que la oportunidad de adquirir experiencia en su manejo es baja. se han recomendado técnicas que respeten al máximo los tejidos blandos (11). Una buena pregunta inicial puede ser ¿está resuelto el entorno biológico y mecánico que se necesita para conseguir la curación de esta fractura? (9). pueden retrasar la consolidación. pueden ayudar a la curación (10). pero también es necesario resecar todo el hueso necrótico.

Actualmente están siendo sustituidos por las denominadas “placas con bloqueo angular de los tornillos” o simplemente “placas con bloqueo” en las que de forma completa o parcial.14). esta fijación se realiza a través de la unión firme del propio tornillo sobre la placa sin compresión sobre el hueso. sólo se ha obtenido mediante la fijación con una o más placas (9. Aunque tanto desde el punto de vista biomecánico como biológico los clavos intramedulares bloqueados podrían ofrecer algunas ventajas. utilizando para lograr la compresión tornillos de fijación con una placa en neutralización (7) o clavos o tornillos . Dado que el fracaso suele producirse en la cortical medial. La mayoría de buenos resultados de las series a las que hemos hecho referencia (3-7) se han obtenido con placas convencionales de diseño especial utilizadas en compresión.Cursos de Actualización INJERTO ÓSEO Actualmente existe un enorme interés en buscar alternativas o incluso en mejorar las propiedades osteogénicas. Aunque desde el punto de vista biomecánico parecen superiores a clavos-placa y clavos retrógrados (15) en el fémur distal y sobre todo en huesos osteoporóticos. en la que puede apreciarse como tras un retraso de consolidación con un clavo intramedular y la posterior fijación con una placa de Judet. osteoinductoras y osteoconductoras del hueso autólogo de cresta ilíaca.9). que en el fémur distal pueden funcionar como placas puente (figura 2). Dada la gravedad del problema que nos ocupa. la experiencia clínica no ha sido buena en series iniciales (13). aunque parece que su uso continuará expandiéndose. Gardner et al (7). deberían ser utilizadas en pseudoartrosis según un principio de acción combinado como placas puente y en compresión (14). como ya se ha dicho.11). en general se recomiendan los autoinjertos salvo en pseudoartrosis claramente hipertróficas (3. La importancia de la compresión dinámica queda reflejada en la figura 1. en fracturas agudas han mostrado un mayor riesgo de fallos de fijación sin ventajas adicionales en relación con las placas convencionales (8). Cuando existe un defecto en la zona medial o posterior y con el fin de suplementar la osteosíntesis lateral y aprovechar sus propiedades mecánicas.placa utilizando el principio del tirante (4). OSTEOSÍNTESIS Al igual que en las fracturas agudas. se ha recomendado la utilización de una doble placa a este nivel (3) o alternativamente aloinjerto estructural (5). obtienen buenos resultados limitando el abordaje y la manipulación del foco. se consigue la consolidación tras un colapso medial con movilización de los tornillos distales. 2002 (4) Wang et al. con la que refieren buena experiencia. Es probable que esto sea debido a una escasa experiencia y a que no se respetan los principios básicos en relación con su técnica (14). Estas placas. aportando injerto óseo en menos de la mitad de sus casos (TABLA 1). 2003 (5) 20 13 Autoinjerto en 8 Aloinjerto cortical estructural y Autoinjerto Autoinjerto Autoinjerto en 22 20 13 Haidukewych et al 2003 (6) Gardner et al. lo que aporta una mayor estabilidad mecánica al mismo tiempo que respeta la vascularización perióstica (11.16). En este caso una osteosíntesis poco adecuada permitió la curación de la fractura al adaptarse la estructura ósea espontáneamente a una situación biomecánica favorable. Bellabarba et al (4). 2008 (7) 22 31 21 30 216 . recomiendan matriz ósea demineralizada. el objetivo del tratamiento quirúrgico de una pseudoartrosis debe ser la consolidación con una alineación y reconstrucción articular anatómica y la recuperación funcional del paciente en el menor tiempo posible. algo que en este caso. 1999 (3) Número de casos 18 Técnica de fijación Doble placa en compresión en 13 Placas simples en compresión en 4 20 Placas en compresión Placa en compresión 10 Clavo en 2 Clavo y placa en 1 Reducción abierta y fijación interna Placa simple en compresión Matriz ósea desmineralizada en 9 Injerto Autoinjerto Consolidación 17 Bellabarba et al. se ha utilizado aloinjerto cortical en esa zona con buenos resultados (5). La experiencia con este tipo de placas en pseudoartrosis es limitada (7. Se insiste en la literatura en la importancia de obtener un buen contacto óseo entre los fragmentos. Principales series de tratamiento de pseudoartrosis de fémur distal con placa Autor y año Chapman et al. TABLA I. Todos estos implantes consiguen estabilizar la fractura mediante una compresión directa del tornillo sobre la placa. con el fin de evitar la morbilidad unida a su obtención y la limitación de su cantidad (12). junto al autoinjerto.

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AUSENCIA DE CONSOLIDACIÓN DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE LA TIBIA TRATADA CON FIJADORES EXTERNOS O CLAVOS ENDOMEDULARES .

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inferior a la de las consolidaciones viciosas en mala posición de las fracturas de esta región. es difícil verificar si el proceso se ha detenido o no. Las fracturas de tibia son lesiones comunes y aquellas que son simples y mantienen una buena alineación pueden ser tratadas conservadoramente (4). sus enfermedades concomitantes y la situación vascular de la extremidad afecta. hipertróficas y atróficas e incluso grupos de edad diferentes. El endoclavado endomedular es el método preferido de tratamiento debido al alto grado de consolidación y retorno al trabajo (5). el enclavado endomedular no es tan eficaz cuando se trata de localizaciones específicas fundamentalmente del tercio proximal (6). Osteotomía valguizante fijada con placa. desde el punto de vista teórico. por lo que se emplea un criterio temporal no muy bien establecido. desde luego. Por lo que las lesiones de los tejidos blandos van a influir tanto en la elección del tratamiento como en la posibilidad de desarrollar una pseudoartrosis. patrones de fracturas diferentes. En la práctica. El tratamiento quirúrgico debe reservarse a fracturas abiertas. a series de pocos casos (7). En pacientes jóvenes suelen ser el resultado de traumatismos de alta energía como accidentes de tráfico. politraumatizados. Casi siempre se producen tras traumatismos de alta energía. Pseudoartrosis de la extremidad proximal de la tibia post.AUSENCIA DE CONSOLIDACIÓN DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE LA TIBIA TRATADA CON FIJADORES EXTERNOS O CLAVOS ENDOMEDULARES C. como la interrupción del proceso osteogénico mediante el cual se produce la reparación de una fractura. 221 . la incidencia de pseudoartrosis de la extremidad proximal de la tibia es baja y. Madrid. tanto para el pronóstico como para la elección del tratamiento más adecuado en caso de producirse una pseudoartrosis. se mezclan pseudoartrosis infectadas y asépticas. Según Wirsch (2). En cualquier caso. o aquellas en las que el tratamiento conservador ha fracasado y a fracturas yuxta o intraarticulares desplazadas. Más difícil aún resulta encontrar datos sobre pseudoartrosis tras osteotomías supratuberositarias de tibia realizadas en el tratamiento de la gonartrosis (Figura 1). Es posible que prácticamente cualquier fractura consolide si se deja inmovilizada suficiente tiempo. número variable de intervenciones quirúrgicas previas. laborales etc. la mayoría de las veces. se puede definir la pseudoartrosis como la ausencia de consolidación después de seis meses de la fractura. como fracturas bicondíleas desplazadas o fracturas metafisarias con Figura 1. Las fracturas de la extremidad proximal de la tibia suponen aproximadamente el 1% de todas las fracturas del organismo y el 8% de las fracturas del anciano. tomando mayor importancia la situación general del paciente. fracturas con importantes lesiones de partes blandas. Sin embargo. Resulta muy difícil encontrar bibliografía sobre la incidencia de la pseudoartrosis de la extremidad proximal de la tibia. con grupos heterogéneos donde se incluyen fracturas abiertas o cerradas. Sin embargo. En pacientes ancianos las fracturas suelen ser el resultado de traumatismos de baja energía. La definición de Maurice Müller (1) de que la pseudoartrosis es el fracaso en la consolidación después de ocho semanas de tratamiento conservador. Oni et al (3) han demostrado la presencia de potencial osteogénico en fracturas con mayor tiempo de evolución. es el criterio arbitrario más aceptado para definir la pseudoartrosis de tibia. Resines Erasun Hospital Universitario 12 de Octubre. fracturas inestables. La consolidación es un proceso fisiológico lineal y continuo que puede durar en ocasiones más de un año y probablemente debería definirse la ausencia de consolidación en función de indicadores biológicos y no cronológicos. Los artículos publicados hacen referencia. INTRODUCCIÓN La ausencia de consolidación se define. con importantes lesiones de partes blandas y en los patrones de fractura más complejos.

Las complicaciones de las fracturas de extremidad proximal de tibia son fundamentalmente artrosis. el clínico debe ser consciente de que la elección de uno u otro tipo de tratamiento producirá unas complicaciones u otras. por lo que la cobertura ósea en esta zona es precaria. la fijación mediante placas y tornillos puede estar comprometida debido a la baja densidad del hueso ya que la metáfisis tibial proximal está compuesta por unas corticales delgadas. La pseudoartrosis es infrecuente y la infección. En el tipo IV el cóndilo medial se encuentra desplazado como una cuña. La clasificación de las fracturas de la extremidad proximal de la tibia más utilizada fue descrita por Schatzker (8). Por su parte. El 20% de estas fracturas se producen por accidentes de alta energía siendo cualquiera de las mismas susceptible de no consolidar. 222 . debido fundamentalmente a defectos técnicos en el portal de entrada del clavo (FIgura 2). pueden producirse con facilidad dehiscencias de la herida quirúrgica. Mala alineación fractura extremidad proximal de la tibia tratada con clavo endomedular debido a defecto en el portal de inserción del clavo. Figura 2. Los objetivos del tratamiento de cualquier fractura intra o yuxtaarticular son restaurar la anatomía. infección y pseudoartrosis. Solamente la parte posterior y lateral de la tibia se encuentran cubiertas por musculatura. El pequeño tamaño de los fragmentos proximales hace a menudo difícil en control de la reducción y la síntesis rígida que permita una movilización precoz de la articulación. La artrosis puede presentarse en cualquier tipo de lesión articular. fijar con una osteosíntesis estable y procurar una movilización precoz. o fragmentado y hundido y el tipo V es una fractura bicondílea y en el tipo VI la fractura disocia la metáfisis de la diáfisis asociada a cualquier tipo de patrón de fractura de las mesetas. El tipo III es una fractura llamada en escudilla consistente en una depresión central pura del platillo tibial sin interrupción de la cortical lateral. infecciones. Lang et al (6) describen un 84% de mal uniones y un 25% de pérdidas de reducción. La zona anteromedial es completamente subcutánea. cuando los tornillos proximales están demasiado cerca de la articulación. El tratamiento conservador requiere de una inmovilización prolongada con el resultado de una rigidez articular y consiguiente pérdida de función.Cursos de Actualización gran conminución o trazos metafisodiafisarios. El tratamiento de las fracturas de la extremidad proximal de la tibia es un tema de controversia. También se puede prever un mayor riesgo de pseudoartrosis en casos en los que el peroné se encuentra intacto. En fracturas de alta energía y con gran contusión en los tejidos blandos circundantes. Freedman y Johnson (10) revisaron 133 casos de enclavado endomedular con un nivel de un 58% de reducciones inadecuadas en las fracturas del tercio proximal. aunque puede producirse de forma iatrogénica como veremos más adelante. En los casos de las fracturas de la extremidad proximal de la tibia a la posible conminución de la superficie articular puede añadirse la angulación anterior de la fractura secundaria a la tracción producida por el cuádriceps (9). El tipo I es aquella fractura en la que el cóndilo femoral lateral impacta contra el platillo tibial produciendo un fragmento en forma de cuña que se desplaza hacia abajo y hacia afuera. El tipo II es igual al tipo I asociándose una conminución y compresión metafisaria. salvo en casos de fracturas abiertas es rara. y. Este sistema de osteosíntesis puede ser la causa de malas consolidaciones o pérdidas de reducción. artritis séptica de rodilla.

6 y 5. Pseudoartrosis tratada con un fijador de taylor. tiene menos fallos y complicaciones que el resto de las técnicas quirúrgicas y actúa exclusivamente sobre hueso sano sin invadir el foco de pseudoartrosis (Figura 3). La técnica de Ilizarov supone múltiples ventajas sobre los métodos convencionales de tratamiento de las pseudoartrosis proximal de la tibia con o sin pérdida de masa ósea. Las pseudoartrosis de tibia se han tratado con gran variedad de fijadores internos y externos. su profesión o aficiones y sus expectativas de resultado. Desde el punto de vista local hay que considerar el tipo de pseudoartrosis. 223 . Aquellos pacientes con fracturas de tibia en las que se pone de manifiesto una oclusión arterial de una de las tres arterias que irrigan la pierna son más propensos a la pseudoartrosis. así como de problemas derivados de la infección o intolerancia a las agujas. OPCIONES DE TRATAMIENTO En el tratamiento de la ausencia de consolidación de la tibia proximal se deben considerar factores dependientes del paciente y factores locales.7% de riesgo mayor de desarrollar una pseudoartrosis que aquellas que presentan una piel íntegra. Por último. la presencia de infecciones activas o pasadas en la zona. La destrucción de estos vasos en el momento de la fractura unido a la desperiostización producida por el acto quirúrgico de la osteosíntesis pueden contribuir al retardo de consolidación y/ o pseudoartrosis. en caso de fracaso de los métodos anteriores. La técnica de Ilizarov (14) se utiliza cada vez con mayor frecuencia en el tratamiento de las mal uniones anguladas y pseudoartrosis. lesiones de partes blandas y encuentran que las fracturas abiertas con lesiones cutáneas de más de 5 cm tienen entre un 3. El único problema es la infección de los clavos. Figura 3. mecanismo de producción. teniéndose siempre en cuenta que la fijación externa en dos planos produce una consolidación más rígida que la fijación externa en un plano. que ocurre entre un 5 y 10% de los casos. Pseudoartrosis de extremidad proximal tratada con clavo de artrodesis. el tamaño del fragmento proximal y la calidad ósea. Esta técnica es menos invasiva. otras posibles lesiones osteoarticulares que pueda presentar. el estado de articulación de la rodilla en particular y del resto del miembro inferior en general. la situación funcional previa del paciente. el estado y viabilidad de los tejidos blandos circundantes. existe la posibilidad de la inserción de un clavo endomedular tipo Russell-Taylor (15) desde el trocánter mayor hasta la extremidad distal de la tibia para conseguir un miembro funcionante e indoloro a expensas de la pérdida de movilidad de la rodilla. Hay que tener en cuenta la edad. TRATAMIENTO MEDIANTE FIJACIÓN EXTERNA Según Chao (12). tabaco. Figura 4. los tratamientos previos a los que haya podido ser sometido. la utilización de un fijador externo exige de una planificación preoperatoria adecuada y de un cirujano experto en esta técnica. Audigné et al (13). Presenta el inconveniente de precisar de revisiones muy frecuentes. Fractura extremidad proximal de tibia tratada con un fijador circular de Ilizarov. La versatilidad de este método puede ser la solución en aquellos casos en los que sea muy difícil la aplicación de otro sistema.Ausencia de consolidación de la extremidad proximal de la tibia tratada con fijadores externos o clavos endomedulares El factor común que determina la curación de una fractura tibial es la conservación de su aporte sanguíneo. pudiendo reducirse con una limpieza y control exhaustivo de los mismos. siendo estos los métodos preferidos de tratamiento en aquellos casos de infección previa y en fracturas abiertas tipo II y III con una cobertura cutánea deficiente. Los vasos nutricios aportan la vascularización endóstica la cual supone un 90 % de la vascularización interna. las enfermedades concomitantes. siempre que la pseudoartrosis esté infectada (Figura 4). asocian a la utilización de fijadores externos factores pronósticos de la consolidación de este tipo de fracturas como edad. Dickson et al (11) estudiaron la correlación entre pseudoartrosis y lesión arterial en el momento del traumatismo en un grupo de 114 pacientes. permite la deambulación precoz.

Katzman S. kellam jf. 315. Wirsch B et al: operative treatment of fractures of the tibial plateau. Audige l. Radiographic analysis of tibial platean fracture malalignement following intramedullary nailing. 4. Delgado E.64-74. Los fijadores monopolares no controlan adecuadamente las pseudoartrosis. 302. pero son técnicamente muy demandantes y precisan de una formación adecuada. 2. 17:549-54.8-24. J orthop trauma 2003. Schatzker J. 78-a:1646-57. iqbal sj. Fractures of the tibial plateau. Chao Eys. Lang GJ. 5. Paley D.185-97. Tornetta Piii. Correction using the taylor spatial frame. Griffin D. EE. 241:25-35. Johnson. Freedman el. sharpe fe. shankwiler j. J bone joint surg (am) 1996. R. 11. Springer verlag 1990. Correction of tibial malunion and nonunion with six axis analysis deformity. New york. 119-26. J orthop trauma 1989. 13. ebramzadeh e. Mcbroom. Clin orthop 1996. American academy of orthopaedic surgeons 1994.189-94. 138:94-104. Muller. shin ss. En la mayoría de los casos observados por nosotros los malos resultados se debieron a iatrogenia. 328. Proximal third tibial shaft fractures. The comprenhensive classification of fractures of long bones. gregg pj: prognostic indicators in tibial shaft fractures: servel creatinine kinase activity. cohen be. Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing. Feldman DS. devascularización en el caso de tratamiento con placas. The toronto experience. J bone joint surg (am) 1963. Semiextended position for intramedullary nailing of the proximal tibia. American academy of orthopaedic surgeons 1990. Sarmiento a. bosse mj. Rozbruch J et al. Bhandari M. koval kj. Clin orthop 1994. 14. Treatment of tibial non unions and bone defects with ilizarov / taylor spatial frame. Should they be nailed? Clin orthop 1995. Bruce. etc parecen ser los más indicados en este tipo de lesiones. Analysis of factor for delayed healing and non union in 416 operatively treated tibial shaft fractures clin orthop 2005. Contreras D. 7.Cursos de Actualización EN RESUMEN Las pseudoartrosis de la extremidad proximal de la tibia son lesiones de difícil tratamiento que requieren de planificación cuidadosa. Factors influencing the outcome of closed tibial fractures treated with functional bracing. El tratamiento con fijadores externos tipo Ilizarov. 8. 10. ME. 315. Clin orthop 1995. 2005 paper 354: 72nd.185-9. como introducción inadecuada de los clavos con falta de reducción del fragmento proximal y BIBLIOGRAFÍA 1. Dickson K. 3. 9. 224 . 438:221-32.3. The tibial plateau fracture. Rüedi TP. 68-a. Clin orthop 1995. E.345-7. Bone Lb. johnson rd. Kellam J. Taylor. The effect of rigidity on fracture healing in external fixation clin orthop 1989. 15. Collins. Perry Cr. 16. Annual meeting of the aaos. Oni OO. D. Treatment of tibial non and bone loss with the ilizarov technique.877-87. 315:25-33. normand p. fenton a. Clin orthop 1979. 12. 6. Delayed unions and non unions of open tibial fractures: correlation with arteriography results.

PSEUDOARTROSIS TRAS FRACTURAS CERRADAS DE TIBIA .

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llevándose a cabo de manera centrípeta (del periostio al canal medular) cobrando entonces gran importancia. en la unión del tercio proximal con el tercio medio de la diáfisis por encima de la inserción del músculo sóleo. En condiciones normales. con más frecuencia. tanto por el tiempo de ingreso hospitalario. en la nutrición del hueso. la nueva vascularización de tipo centrípeto va a estar afectada. por ejemplo. el número de intervenciones. siendo el hueso diafisario que más se fractura de éstos la tibia. Es rama de la arteria tibial posterior. por características inherentes a la tibia. o una lesión de la vascularización endóstica. no tiene posibilidad de consolidación sin tratamiento. Renovell Ferrer Hospital Clínico Universitario de Valencia INTRODUCCIÓN El diagnóstico de pseudoatrosis en la evolución de una fractura de tibia es un claro ejemplo de la limitación que tiene la definición de pseudoartrosis cuando incluye el factor tiempo. es otra definición posible (1). conducirá a una pseudoartrosis es de trazo transverso u oblicuo corta en algunas series. con el fresado del canal medular. ¿cómo define un especialista la lenta consolidación de una fractura de tercio distal de tibia que requiere 12 meses para consolidar? En estos casos es preferible la definición que incluye la subjetividad del traumatólogo en su diagnóstico. siendo responsable la primera de la nutrición de la mayor parte del espesor del hueso. La lesión vascular concomitante de la arteria tibial posterior está relacionada con el aumento de la incidencia de pseudoartrosis (9). en relación con el carácter abierto de la fractura.PSEUDOARTROSIS TRAS FRACTURAS CERRADAS DE TIBIA T. La vascularización de la tibia proviene de la circulación endóstica y de la perióstica. Jolín Sánchez del Campo. en opinión del especialista. pero se sitúa entre el 12-18 % (3-5) que viene determinado por una parte. se invierte el flujo sanguíneo. Así. La infección está presente entre el 25% y el 45% de las pseudoartrosis de tibia. En los miembros inferiores tienen lugar el 53. asociándose en la mayor parte de los casos. La lesión de las partes blandas es uno de los factores predictores más importantes de pseudoartrosis. las oblicuas largas o espiroideas. la circulación ocurre de manera centrífuga. se provoca la desperiostización. La no evolución hacia la consolidación en tres meses radiográficamente. el tabaco y la nicotina se ha comprobado que influyen en la revascularización del 227 . La pseudoartrosis diafisaria de tibia es la más frecuente (3) y sólo en alguna serie es más frecuente la pseudoartrosis de fémur. pues suele asociarse a fracturas causadas por mecanismos de baja energía. Las pseudoartrosis de tibia suponen un coste económico importante. y al introducirse en el canal medular se ramifica en tres ramas ascendentes y una descendente. La circulación endóstica ingresa al hueso a través de su arteria nutricia. disminuye la amortiguación de las partes blandas ante un traumatismo directo y no colabora a la vascularización perióstica. Cuando la lesión de partes blandas disminuye la vascularización perióstica o cuando. La pseudoartrosis infectada más frecuente del esqueleto es con mucho. P. la circulación perióstica (6) El hecho de existir tan sólo una arteria nutricia e ingresar en el hueso proximal. y las conminutas en otras. Tras una fractura. la pseudoartrosis sería la fractura que. por último. Las fracturas abiertas suponen el 50% de las pseudoartrosis. por la frecuencia de éste tipo de fracturas y. tras éstas las bifocales en su foco más distal (7) y. El porcentaje de pseudoartrosis tras una fractura de tibia varía según las series. seguido del tercio distal y el proximal. el tiempo de baja laboral. por otra. El tipo de fractura que. desde el canal medular hasta la cortical del hueso. favorece la mala irrigación del foco de fractura cuando ésta se lesiona a nivel del tercio medio o distal.3 % de todas las pseudoartrosis. FACTORES PROPIOS DEL INDIVIDUO En trabajos experimentales. y la incapacidad que se genera (2). la pseudoartrosis de tibia. con algunas técnicas quirúrgicas. FACTORES PROPIOS DE LA TIBIA La ausencia de inserciones musculares en la cara anterior y medial de la tibia. FACTORES PROPIOS DE LA FRACTURA La localización más frecuente de las pseudoartrosis diafisarias de tibia es en el tercio medio. El índice de pseudoartrosis es menor en pacientes con el peroné íntegro (8).

la fijación debe ser estable y la técnica lo más depurada posible. Para valorar una posible pseudoartrosis es recomendable un estudio radiográfico de buena calidad. lo más anatómica posible. el alcoholismo. FACTORES DERIVADOS DE LA CIRUGÍA Sobre los factores previamente señalados el cirujano debe actuar reconociendo los factores predisponentes. a) fractura mal reducida inicialmente con un clavo intramedular estrecho. Sea cual sea el tratamiento a emplear. la deformidad progresiva del foco y la movilidad de éste. son útiles para Figura 1. La exploración radiográfica postoperatoria aporta valiosa información. Las exploraciones radiográficas son esenciales para el diagnóstico. respetando el periostio y el resto de partes blandas. Será una pseudoartrosis laxa cuando al movilizar los fragmentos. cuando mejor puede ser valorado. valorando la posible lesión de partes blandas. la colocación o no de cerrojos. Diversos estudios de la literatura relacionan el retardo de consolidación y la pseudoartrosis en fracturas de tibia con el tabaco (10). Se deben tener en cuenta los antecedentes de la fractura (localización. patrón. b) tras recambio a clavo intramedular más grueso. el arco de movimiento sea mayor de 7º y rígido cuando sea menor de 7º. durante la exploración. La edad avanzada. Las radiografías en carga. el punto de entrada o la longitud del clavo pueden también ser importantes en la no consolidación de la fractura de tibia. En muchas ocasiones se relaciona con errores técnicos durante la primera cirugía (Fig 1) Se debe intentar una reducción. de ambos miembros inferiores. la pérdida subjetiva u objetiva de fuerza que precise la ayuda de muletas o bastones. permitiéndonos valorar en el tiempo si el tratamiento seguido está siendo el adecuado. No existe consenso en si la administración de AINEs influye o no en la aparición de pseudoartrosis. abierta o cerrada. Mención aparte merece la clínica de la pseudoartrosis infectada. particularmente en las pseudoartrosis tratadas con clavo intramedular. la presencia de fragmentos en ala de mariposa. en la que se encuentra los signos y síntomas propios de una osteomielitis. la malnutrición y el déficit vitamínico son factores que podrían influir pero sobre los que no existe datos definitivos. En las pseudoartrosis de las tibias tratadas conservadoramente la deformidad progresiva. Un clavo de poco grosor.Cursos de Actualización hueso tras una fractura y disminuyen la función osteoblástica. las enfermedades metabólicas óseas. Se debe examinar las radiografías previas al tratamiento para apreciar el grado y dirección del desplazamiento. DIAGNÓSTICO En las pseudoartrosis de tibias tratadas con osteosíntesis intramedular podemos encontrar también un dolor distal producido por el clavo como reflejo de movimiento en esa zona secundario a la inestabilidad y un dolor repentino en el foco de fractura tras meses de evolución que puede significar una rotura del material de osteosíntesis. así como la presencia de movilidad en el foco de la fractura pueden ser evidentes. e intentando mitigar su influencia para disminuir la aparición de la pseudoartrosis. Además del dolor. La reducción de la fractura. trauma violento) para sospechar pseudoartrosis y recordar que puede ser asintomática. la elección y precisión de la osteosíntesis es en este momento. Nos dará información adicional del proceso de “endurecimiento” del callo. La atrofia de la musculatura de todos los compartimentos de la pierna es otro dato en la exploración clínica a tener en cuenta. Deberían ser incluidas las proyecciones antero-posterior y lateral de toda la tibia. La distracción en el foco de fractura en la reducción es un hallazgo muy frecuente en las fracturas que evolucionan a pseudoartrosis o retardo de consolidación. c) que cura tras aporte hueso antólogo y clavo intramedular 228 . incluyendo la articulación de la rodilla y el tobillo y dos radiografías oblicuas focalizadas de la pseudoartrosis para valorar bien los detalles. debe hacernos sospechar del desarrollo de una pseudoartrosis de tibia. trazos intrarticulares o pérdidas óseas. mantiene una pseudoartrosis oligotrófica. Esta última es útil para valorar la progresiva consolidación de una fractura de tibia o de una pseudoartrosis intervenida.

atrofia o hipertrofia de extremos óseos. mientras se realiza compresión en el foco de pseudoartrosis con la carga. YESOS FUNCIONALES El tratamiento funcional de las fracturas de tibia. si bien es más indicado para aquellas que requieran aporte biológico. Por último. Es esencial un exhaustivo análisis que nos indique el porqué ha aparecido la pseudoartrosis. si bien su mecanismo todavía no es conocido. estado de las partes blandas. como para elegir el tratamiento quirúrgico a seguir. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS QUE AÑADEN SUSTRATO BIOLÓGICO La técnica de decorticación para pseudoartrosis de tibia levanta el periostio con una pequeña capa de cortical en la zona de la pseudoartrosis. pues nuestro tratamiento estará destinado a revertir estos factores. A continuación enumeraremos los posibles tratamientos a aplicar y en qué situaciones debe realizarse. deformidades. que pueden practicarse domiciliariamente. se refrescarán las superficies. oligoatróficas e infectadas.Pseudoartrosis tras fracturas cerradas de tibia descubrir alargamientos. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS QUE APORTAN ESTABILIDAD MECÁNICA El enclavado intramedular tras fresado es un excelente método para el tratamiento de pseudoartrosis de huesos largos (17-19). características morfológicas de los extremos óseos. Más tarde a esta técnica se le añadió el injerto autólogo de hueso esponjoso de cresta iliaca. localización. siendo la tasa de consolidación entre un 60% y un 88%. signos de infección. favorecen la osteogénesis. presentando mejores resultados cuanto antes se aplican. El tiempo requerido para la curación es incierto y no siempre se consigue (11). posibles enfermedades óseas. Debe ser una evaluación completa. El enclavado medular en la pseudoartrosis aporta estabilidad al foco. defectos óseos. fijándose en restos de osteosíntesis previas. de larga evolución e infectadas. problemas de la articulación de la rodilla o tobillo y problemas sensoriales o motores de la extremidad. osteoporosis. Merece ser comentado en este apartado la posibilidad de aportar proteína morfogenética (BMP) en cualquier tipo de intervención que requiera abordar el foco de la pseudoartrosis. según los principios de Böhler o Sarmiento. intentos de puente óseo o secuestros. aportando compresión. El procedimiento clásico de intervención para pseudoartrósis congénita de tibia. Más actuales son los injertos de peroné vascularizado homo o ipsilaterales. si bien es más apropiada para los tipo atróficas. que precisan de un cirujano experto en microcirugía. tratamiento previos realizados. que deben ser tomados en cuenta antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento: tipo de pseudoartrosis. que permite la revascularización de la cortical. acortamientos o deformidades. Estos tratamientos tienen un coste/beneficio económico probado. en 2/3 de la circunferencia del hueso. el tratamiento estará dirigido a aumentar la estabilidad. Actualmente este tratamiento se emplea ocasionalmente en retardos de consolidación de fracturas. deben hacernos selectivos a la hora de su uso. en pseudoartrosis atróficas aporte biológico o transporte óseo y se aumentará la estabilidad si puede ser comprimiendo el foco y en las pseudoartrosis infectadas se debe actuar tanto a nivel bacteriológico. Estos factores de crecimiento aportados en el foco de pseudoartrosis son osteoinductores. aportándole estabilidad a éste. tanto para cuantificar el desplazamiento que se debe revertir. Es posible suplementar cualquier tipo de actuación quirúrgica con este sistema (12-14). y obtienen porcentajes de éxito muy elevados. en pseudoartrosis sinoviales se resecará la Ps. Estos injertos se pueden suplementar con hueso cortico-esponjoso de cresta. se aportará hueso y se realizará compresión del foco. Este estímulo disminuye el tiempo necesario para la curación y aumentan la tasa de consolidación. con grandes defectos óseos o deformidades. como en re- tardos de consolidación y pseudoartrosis. estando admitido por la FDA y abalado por estudios multicéntricos de la Cochrane. se basa en el apoyo precoz del miembro con una polaina ajustada que impide las deformidades angulares y desplazamientos. edad y estado general del paciente. se realizará aporte biológico en los casos con poco callo o poca superficie de contacto y se mejorará la reducción con el fin de aumentar el contacto entre las superficies. movilidad del foco. El alto precio del producto y algunos estudios no concluyentes. Hay estudios recientes que demuestran el aumento de tasa de curaciones de la pseudoartrosis de tibia al añadir OP-1 (BMP-7) (16). Su beneficio es dudoso en pseudoartrosis atróficas. Este tratamiento puede emplearse en todo tipo de pseudoartrosis. ULTRASONIDOS PULSÁTILES DE BAJA INTENSIDAD Y ONDAS DE CHOQUE Estas técnicas no invasivas. Múltiples trabajos demuestran su eficacia tanto en fracturas. destacando entre ellas la modificación descrita por Illizarov para adaptarla al fijador externo circular. En pseudoartrosis hipertróficas. el peroné pro-tibia. biológico y mecánico. TRATAMIENTO El tratamiento de la pseudoartrosis de tibia va a depender de muchos factores. ELECTROESTIMULACIÓN. Presenta múltiples variantes. en pseudoartrosis oligotróficas. muchas veces siendo complementado con tratamientos que añadan sustrato biológico a la pseudoartrosis. de 8-10 cm de longitud. que aumenta la tasa de consolidación (15). osteopenia. permite la carga precoz que 229 . Hay que medir las deformidades. fue adaptado para las pseudoartrosis postraumáticas con defectos óseos. estimulando la multiplicación de células conectivas y transformándolas en células osteoprogenitoras. Esta clásica intervención está ampliamente difundida y puede aplicarse junto a técnicas de aporte de estabilidad en todo tipo de pseudoartrosis.

si bien existen también revisiones que no presentan más tasas de infección en estos casos. Hinsche AF. pues rompe con la fibrosis del foco. que es capaz de retirar con el fresado los secuestros residuales en la diáfisis y generar en el foco la estabilidad necesaria. El resultado será de casi un 100% de consolidación en los casos de pseudoartrosis hipertrófica sin necesidad de realizar aporte biológico. Itoman MJ. Granhed H. Busse JW. Sarmiento A. Bhandari M. An economic analysis of management strategies for closed and open grade I tibial shaft fractures. Está destinada a mejorar la compresión en el foco de pseudoartrosis. 42:11-9. Giannoudis PV.5 mm en 0. 34:756-62. necesidad de aporte masivo de hueso autólogo o para la realización transporte óseos. En estos casos es recomendable. Styf J. Jupiter JB. Arch Orthop Trauma Surg 2001. Injury 2003. J Bone Joint Surg (Br) 1995. pero debe suplementarse con técnicas de aporte biológico en el caso de las oligo o atróficas. Se debe tratar la osteomielitis activa antes de utilizar el clavo. siendo los resultados obtenidos algo menores. Low-intensity pulsed ultrasound treatment for postoperative delayed union or nonunion of long bone fractures. J Trauma 1997. estos casos de infección se recomienda la retirada del clavo tras la consolidación (20) EN RESUMEN El clavo fresado intramedular es el tratamiento de elección en la pseudoartrosis diafisaria de tibia. las que presenten una gran deformidad que requiera gran exposición de partes blandas y aporte masivo de injerto y las pseudoartrosis con el foco expuesto. se emplea en casos de pseudoartrosis infectadas. Pseudoartrosis. tras la retirada de ésta se puede también fijar con el clavo fresado. Sprague S. Karladani AH. Devriese L. que nos puede obligar recanalizar la díafisis en el foco. Cohen A. 2003. En ocasiones se llega a tener que abrir el foco. 23:314-6. Si se ha tratado previamente con una placa. El tratamiento de una pseudoartrosis tras el fallo de consolidación con un fijador externo ya es más controvertido. 11: 50-5. pero hay que tener en cuenta las dificultades añadidas por el posible “sellado” del canal medular. Browner BD. Vercruysse L. pues la vascularización perióstica está dañada y con el fresado limitamos la posible revascularización del foco fibroso por la circulación endóstica. Además.5 mm) e implantar un clavo de mayor grosor que el previo. Esta técnica puede realizarse sobre una pseudoartrosis ya tratada con clavo intramedular o tras otros tratamientos. No se debe realizar a la misma altura del la pseudoartrosis de tibia para no lesionar más las partes blandas (22). Bailey DE Jr. con la dificultad técnica que ello conlleva.Cursos de Actualización comprime el foco de la pseudoartrosis. Burkhalter WE. 7. Weber BG. La osteotomía de peroné. exceptuando las que presentan osteomielitis activa hasta que no se resuelva ésta. Barcelona: Editorial Científico-Médica 1986. Si la fractura ha sido tratada de manera conservadora. pues permite mantener una reducción mas anatómica tras el realineamiento. Smith R. Jameson-Evans DC. En estos casos se debe suplementar siempre con aporte biológico (21). 6. Brinker MR. Este tratamiento bastará para las pseudoartrosis hipertróficas. Hughes SPF. 76:705-12 3. Feys H. Levine AM. Escarpanter J. Es pues el tratamiento de elección en la mayoría de pseudoartrosis de tibia. El fijador externo. 12:3541. Adverse effects if smoking on healing of bones and soft tissues. aplicando la placa en la convexidad de la pseudoartrosis. Segmental tibial fractures: an assessment of procedures in 27 cases. Gafni A. Actualmente su uso ha quedado limitado a pseudoartrosis con gran deformidad. a las localizadas en zona metafisaria y en algunos casos tras la retirada de un fijador externo para evitar una pandiafisitis. Injury 1992. 105:76-81. van der Werken C. El tratamiento de la pseudoartrosis con placas a compresión era el tratamiento más empleado hasta la mejora de la técnica de enclavado intramedular. Latta LL. McCarthy ID. 11. Mattthews SJ. ha ido perdiendo vigencia con el paso de los años por el abandono del tratamiento conservador de la pseudoartrosis y la fijación con placas. las que presentan defectos óseos. 10. monolateral o circular. previamente hay que retirar el anterior y fresar progresivamente (de 0. O'Dwyer KJ. sigue siendo un tratamiento óptimo. ni lesiona las partes blandas adyacentes. 5. 2. Skeletal Trauma (3nd Edition). al fresar la medular añade células progenitoras al foco y a la vez reactiva la vascularización de la zona. The intact fibula. Orthop Sci 2007. The influence of fracture etiology and type on fracture healing: a review of 104 consecutive tibial shaft fractures. Cuando se realiza tras un enclavado previo.M. 9. 8. Puede también suplementarse con técnicas de aporte biológico o electroestimulación. Factores de riesgo para la aparición de pseudoartrosis en las fracturas diafisarias. Unfallchirg 2002. no desperiostiza el hueso. Int Orthop 2003. ya que el foco está expuesto. para ayudar a la consolidación de la pseudoartrosis de tibia. Reichert ILH. Hoogendoorn JM. En BIBLIOGRAFÍA 1. 4. Macdonald DA. Čech O. En los casos de pseudoartrosis oligotrófica y atrófica se deberá complementar con aporte biológico. 230 . Simmermacher RK. Schellekens PP. Trafton PG. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997. Mizuno K. Fracture healing in tibia fractures with an associated vascular injury. Functional bracing in the treatment of delayed union and nonunion of the tibia. Matsushita T. Acta Orthop 2005. The acute vascular response to intramedullary reaming. realizar aporte biológico y refrescar el foco de pseudoartrosis. 27:26-9. Philadelphia: Saunders. Se han publicado trabajos que alertan de la reactivación de la infección tras fijadores externos o fracturas abiertas. 77B:490-3. Jingushi S. 121:325-8. Johnson-Masotti AP. 12. Kärrholm J.

Exchange reamed nailing for aseptic nonunion of the tibia. 91:222-31. 22. 21. Cierny G. Robson MJ. DeLee JC. 18. Goulet JA. Gruen GS. Kloen P. Zucman J. Free vascularized osteocutaneous fibular graft to the tibia in 51 consecutive cases. Borens O. Partial fibulectomy for ununited fractures of the tibia. Küntscher intramedullary reaming and nail fixation for non-union of fracture of the femur and the tibia. Christensen NO. Maceachern AG. Prayson MJ. 231 . Nonunions of the distal tibia treated by reamed intramedullary nailing. Rev Chir Orthop 1991. Frielander GE. Indications and results. J Bone Joint Surg (Am) 1981. 77:241-8. 55-B:312-8. Secondary nailing of the tibia in non-unions with septic risk. J Trauma 2004. 19. Zelle BA. Cook SD.Pseudoartrosis tras fracturas cerradas de tibia 13. Tibia nonunion after intramedullar nailing for fracture: decortication and osteosynthesis by medial plating. J Bone Joint Surg (Br) 1973. J Bone Joint Surg (Am) 2001. Delayed unions of the tibia. 17. Helfet DL. Instr Course Lect 2006. Han SB. Garreau de Loubresse C. Lee KS. 63A:1390-5. Lewis AG. 55:389-401 14. Richmond J. 57:1053-9 20. J Orthop Trauma 2004. Phieffer LS. The treatment of fibrous non-union of fractures by pulsing electromagnetic stimulation. 15. Rosenblum WJ. Sutcliffe ML. Heckman JD. 64-B:189-93. Haemmerle MJ. 83-A(suppl 1):S151-8. Colleran K. Bizot P. Martin JN. Judet T. et al. Piriou P. Rev Chir Orthop 2005. Sharrard WJ. 20:277-84. Muschler GF. Perry GE. J Bone Joint Surg (Br) 1982. Osteogenic protein-1 (bone morphogenetic protein7) in the treatment of tibial non-union. J Reconstr Microsurg 2004. Klatt B. Baek JR. 16. 18:603-10. Cole JD.

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TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS EN FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA .

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Sin embargo. la osteoporosis y la edad también son importantes. La pseudoartrosis hipertrófica traduce un intento de consolidación y se consideran secundarias a una insuficiente estabilización del foco de fractura.A. J. Riba Ferret. Así. 43% para el tipo IIIB. Estas a su vez pueden subdividirse en hipertróficas y atróficas. en la que los extremos óseos se encuentran vitalizados pero la falta de movimiento impide la formación de una pseudoartrosis hipertrófica clásica. En este sentido. al igual que aumenta el grado de conminución (con posible pérdida segmentaria) y la lesión de partes blandas. la Food and Drug Adminitration (FDA) define pseudoartrosis como aquella fractura en la que no existe consolidación a los 9 meses del traumatismo y que no ha mostrado una progresión hacia la consolidación en 3 meses consecutivos en radiografías seriadas (5). sin embargo no existen otras publicaciones refrendado dicha observación. Otros posibles son la interposición de tejidos blandos en el foco de fractura. media o baja energía) (6). y 100% para el tipo IIIC. el estado de salud previo. siendo un problema relativamente común (2). Paley et al (11) describieron una clasificación para las pseudoartrosis de tibia. y el riesgo de esta complicación aumenta en las fracturas abiertas. pérdida de longitud ósea (tipo B2) o ambas (tipo B3). mayor es el riesgo de dañar la vascularización.10). en una serie por Caudle et al (7) la tasa de pseudoartrosis fue del 27% para el tipo IIIA. Entre los primeros. presentan una mayor probabili- dad de evolucionar hacia la pseudoartrosis (8). Barcelona INTRODUCCIÓN La incidencia de la pseudoartrosis en la tibia (10-30%) es muy superior a la de cualquier otro hueso largo (1). Sin embargo existe un espectro más amplio de situaciones posibles en la práctica clínica. algunos autores mencionan como retardo de consolidación. Por otro lado. Las pseudoartrosis A se subdividen en el tipo A1 (pseudoartrosis con deformidad móvil) y A2 (pseudoartrosis rígida). y en ocasiones tan pronto como en 6 a 8 semanas. un movimiento excesivo en el foco de fractura o la falta de vascularización de los extremos óseos son las principales causas. La consolidación de una fractura abierta de la tibia dependerá de la absorción de la energía durante el accidente (alta. En especial. Tratamiento no quirúrgico Cabe la indicación de tratamiento mediante inmovilización con yeso u ortesis funcional en aquellos casos de ele- 235 . la diástasis del foco y la presencia de un peroné intacto. y los datos que podemos obtener de la exploración clínica. se ha sugerido que las fracturas abiertas de tibia que presentan un síndrome compartimental. Sin existir un consenso. TRATAMIENTO 1. Las tipo A2 se subdividen en A2-1. el peroné fracturado también puede contribuir a la pseudoartrosis. las características de la fractura en controles radiológicos seriados. diferenciaremos los factores locales de los sistémicos. aquel proceso de consolidación que lleva en un tiempo mayor al promedio. Las pseudoartrosis tipo B se subdividen en aquellas que presentan un defecto óseo (tipo B1). Actualmente. diferenciando dos tipos principales: con pérdida ósea inferior a 1 cm (tipo A) y con pérdida ósea mayor a 1 cm (tipo B). Fernández-Valencia Laborde Hospital Clínic. la infección. CLASIFICACIÓN Los dos grandes grupos de pseudoartrosis son la pseudoartrosis séptica y la aséptica. Cuanta mayor es la energía. Este fenómeno es importante en el tratamiento de las pseudoartrosis de fracturas abiertas ya que éstas habrán sido debidamente estabilizadas y la estimulación para la formación de la “pata de elefante” habrá sido menor. Una vez consolidado. Desde un punto de vista etiológico.4). considerando en la tibia la semana 20 como el punto de corte (3.TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS EN FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA J. la clasificación de Gustilo correlaciona con el pronóstico en cuanto a la consolidación. habiéndose descrito por ejemplo la pseudoartrosis oligotrófica (8). La definición de pseudoartrosis de tibia se centra en tres variables: el tiempo transcurrido desde el traumatismo. pseudoartrosis rígida sin deformidad y A2-2. Los factores sistémicos como la malnutrición. los pacientes fumadores presentan un incremento significativo del riesgo de pseudoartrosis (9. El peroné casi siempre consolida antes que la tibia. una pseudoartrosis rígida con deformidad. puede disminuir las cargas sobre la fractura de la tibia. En las pseudoartrosis atróficas no existen signos de consolidación y probablemente son secundarias a una deficiente o nula vascularización de los extremos óseos.

fresado del canal y colocación de injerto asociando un método de estabilización tipo placa o enclavado encerrojado. En la práctica es frecuente esta estrategia como gesto asociado a la dinamización del clavo endomedular (16). La cantidad de osteogénesis producida por la médula ósea se encuentra directamente relacionada con la densidad celular e inversamente relacionada con la edad. En estos casos puede estar indicada una osteosíntesis con placa. preferiblemente en la zona posterior. se pueden corregir deformidades de hasta 10 a 15 grados. se puede plantear prescindir del encerrojado ya que en muchas ocasiones la fractura ha comenzado a consolidar y el foco es estable. pero la proximidad de cicatrices traumáticas anteriores lo relaciona con un aumento del riesgo de complicaciones en la herida. el fresado del canal medular y la colocación de injerto. 236 .Cursos de Actualización vado riesgo quirúrgico para el paciente. excepto para aquellos pacientes en los que se requiere de una gran corrección de la deformidad. El tejido fibroso ayuda a estabilizar los fragmentos de fractura y tiene potencial osteogénico pudiendo colaborar en la consolidación de la fractura. que la consolidación de la pseudoartrosis se puede estimular con éxito utilizando las inyecciones de médula ósea en los defectos (14). se debe asociar una osteotomía peroneal para mejorar la corrección de la deformidad. la placa se aplica lateral en deformidades en varo y medial en deformidades en valgo. estimulando la consolidación. se debe colocar un tornillo de compresión interfragmentaria cruzando el foco de pseudoartrosis. En la mayoría de pseudoartrosis hipertróficas.1. asociando un método de estabilización adecuado. es de extremada utilidad para minimizar la disección de partes blandas. El aporte de injerto de cresta supone el siguiente escalón en “agresividad quirúrgica”. Pseudoartrosis de tibia con pérdida ósea inferior a 1 cm. particularmente cuando el tratamiento inicial se realizó con fijación externa. se debe tener precaución de no alterar la unión fibrosa y de no penetrar la membrana interósea. minimizando la morbilidad en relación a la disección quirúrgica precisa para la toma del injerto en cresta ilíaca. la implantación cerrada de un clavo endomedular puede ser técnicamente difícil o imposible. Además la cantidad de injerto que se puede introducir es relativamente pequeña. con el fin de proporcionar un medio osteoconductor y osteoinductor para el foco de pseudoartrosis (15). El acceso posterolateral constituye la técnica preferida en el tercio medio y distal de la tibia (2). El acceso anterolateral se utilizó de forma frecuente en el pasado. de forma que actúe como banda de tensión.5 a 2. estando indicada una resección parcial a nivel diafiario (de 1. el uso del fresado se debe valorar con cautela en los pacientes en los que previamente existía una fractura tipo III. se deben plantear procedimientos alternativos al uso de una placa. en especial para tipos A1 y A2-1 de la clasificación de Paley. es preciso el uso de placa y de injerto óseo autólogo. también se podría plantear la corrección de la deformidad. se recomienda evitar el uso de manguito de isquemia para la inter- vención. tanto in vitro como in vivo. Si existe una historia de infección. Si el cultivo es positivo.5 cm) (18). con deformidad rígida (Paley tipo A2-2) Este grupo de pacientes se puede beneficiar del uso de fijadores externos tanto tubulares como el método Ilizarov para corregir la deformidad. La inyección percutánea de médula ósea puede ser eficaz en casos de adecuada estabilización y ausencia de deformidad. En la diáfisis es útil una placa de 4.5 mm. El enclavado con fresado se indica en el tratamiento de aquellas pseudoartrosis que fueron fracturas abiertas tipo I y II en la diáfisis de la tibia. la fibulectomía parcial e inmovilización con yeso funcional puede ser suficiente para proporcionar la consolidación (12. El uso de un distractor femoral o un dispositivo articulado de compresión-distracción. en la región metafisaria distal puede ser preferible el uso de implantes de 3. con una deformidad rígida sustancial. la estabilidad proporcionada por la placa por sí sola. los tejidos blandos se elevan sólo en el lado en el que se va a aplicar la tibia. Se debe evitar la cruentación circunferencial de la pseudoartrosis. conduce a una rápida consolidación de la fractura. La técnica consiste en la toma de injerto de médula ósea de forma percutánea de una cresta ilíaca y a continuación la inyección en el foco de pseudoartrosis tibial. Este método es muy exigente y requiere experiencia y entrenamiento. El material obtenido del fresado se debe cultivar siempre.18). sin deformidad (Paley tipos A1 y A2-1) En los casos en los que claramente el peroné es la causa de la pseudoartrosis. A través de un acceso anterior.5 mm LC-DCP. En el caso de precisar reducción y estabilización de la pseudoartrosis. En las pseudoartrosis del tercio medio. Tratamiento quirúrgico El patrón de oro para el tratamiento de la pseudoartrosis de tibia es el uso de autoinjerto. Sin embargo.2 Pseudoartrosis de tibia con pérdida ósea inferior a 1 cm. Sin embargo en las fracturas más proximales y distales. En ocasiones el peroné puede constituir un obstáculo que bloquea las fuerzas de compresión en el foco de fractura tibial. ya que acostumbra a estar bien vascularizada. Las deformidades superiores se corregirán de forma gradual. o con angulaciones sustanciales. es precisa previamente una biopsia aspirativa. 2. En pacientes con una pseudoartrosis rígida. bien a través de la placa o fuera de ella. En las pseudoartrosis atróficas. En pacientes con una pseudoartrosis tipo A2-2. 2. 2. el enclavado endomedular es quizá actualmente el implante de elección (17. En el caso de realizar fresado. realizándose osteotomías correctoras. Siempre que sea posible. los tornillos de bloqueo permitirán aumentar la estabilidad del fragmento más corto. la propia circulación realiza un “efecto refrigerante” que ayuda a evitar daños térmicos durante el fresado. Debido a las altas tasas de infección. En el caso de utilizarse en la diáfisis de la tibia. Se ha mostrado. Tras la aplicación del marco.13). Una vez se expone el foco de la fractura. junto con osteotomías correctoras. Esto permite a la médula ósea el ser utilizada como un injerto óseo autólogo. El fresado actuará por si mismo como un autoinjerto.

subrayándose que un 20% de los pacientes en los que se tomó autoinjerto. al tratar estos casos tan difíciles. acortando el periodo de convalecencia y conservando la movilidad de las articulaciones adyacentes. COMPLICACIONES Las principales complicaciones referidas por los diversos autores son: infecciones. pérdidas de corrección y reaparición de la pseudoartrosis. La secuencia de corrección de las deformidades puede variar pero se recomienda en primer lugar recuperar la longitud antes de corregir el resto de alteraciones. Pseudoartrosis séptica En la pseudoartrosis infectada. En pseudoartrosis hipertróficas con marcada infección y en pseudoartrosis atróficas. Sin embargo. En algunos casos se requiere de reconstrucción de partes blandas para cobertura del foco.5% y no se conseguía resolver la pseudoartrosis en aquellos pacientes con 8 o más intentos. En pseudoartrosis hipertróficas con mínima infección y sin secuestro óseo es posible plantear una compresión de la fractura con ayuda de fijación externa para aumentar la vascularización y la formación de callo de reparación. observándose que el éxito en conseguir la consolidación disminuía de forma dramática a partir del tercer intento mediante cirugía. se debe recordar que el principal estudio realizado sobre la misma por Friedlaender et al (23) sobre BMP-7 concluyó que fue tan eficaz y efectiva como el autoinjerto. Una vez inactivada la infección. Los pacientes con 4 intentos tenían una tasa de éxito del 38. retardos de consolidación. Sin embargo. sobre el uso de la proteínas morfogenéticas. La velocidad máxima de elongación del hueso o del tejido blando es aproximadamente de 1mm cada 24 horas. el primer tiempo consiste en el desbridamiento a cielo abierto para extirpar los segmentos necróticos e infectados en su totalidad. los resultados del tratamiento deben no sólo controlar la infección.Tratamiento de la pseudoartrosis en fracturas abiertas de tibia 2. Magadum et al (22) publicaron excelentes resultados mediante la resección del foco de pseudoartrosis séptica.3. solos o en combinación con alguno de los métodos de estabilización interna o externa. y se precisa de una inmovilización suplementaria frecuentemente. es una herramienta muy prometedora para el tratamiento de la pseudoartrosis de la tibia. 2. el aporte de injerto difícilmente ayuda en la corrección de deformidades. pero se requiere de una mayor experiencia en series de investigación clínica para poder recomendar su uso de forma generalizada. Nuevas terapias El uso de osteoconductores y osteoinductores.4. normalmente en combinación con fijación externa. La morbilidad de la zona donante se infravalora frecuentemente. La tasa de éxito para los tres primeros intentos fue del 70%. 237 . con o sin uso de injerto óseo. sin las complicaciones asociadas al mismo. Las últimas investigaciones realizadas. manteniéndose entre 4 a 6 semanas. sino obtener una consolidación precoz.5. su tasa de éxito del 88% al 95%. el acortamiento o la pérdida de hueso segmentaria (19). se puede plantear un transporte óseo mediante fijación externa. presentaba dolor crónico en la zona dadora. obtenidas mediante recombinación genética. Pseudoartrosis de tibia con pérdida de segmento óseo y/o acortamiento (Paley tipo B) En casos de una gran pérdida de hueso. deberemos plantear técnicas alternativas como el transporte óseo. En un estudio por Broderson et al (25) se revisaron retrospectivamente 163 pseudoartrosis de tibia. Se pueden utilizar para tratar con éxito defectos de hasta de 6 cm. Cuando existe un defecto superior. han dado resultados alentadores con el uso de proteínas inductoras del crecimiento óseo. se han descrito gran variedad de tratamientos. se recomienda el injerto óseo autólogo posterolateral. la compresión entre los fragmentos remanentes y la osteotaxis mediante la técnica de Ilizarov. Las ventajas del injerto óseo incluyen su status como una técnica que se ha avalado el tiempo. El método de Ilizarov proporciona un tratamiento simultáneo de la deformidad angular. pérdidas cutáneas. la incorporación del injerto puede ser lenta. y el hecho de que no se precisa de un equipo especializado para su realización. Se ha descrito incluso el uso de clavo encerrojado de cemento impregnado en antibióticos (21). se asocia la antibioterapia local con bolas de polimetilmetacrilato (PMMA) impregnadas de gentamicina (20). 2. Se han ensayado otras terapias como el injerto óseo esponjoso asociado a plasma rico en plaquetas (24) y el uso de otras proteínas morfogenéticas. La pérdida de hueso segmentaria se puede tratar mediante corticotomía y transporte gradual de un fragmento óseo hacia el fragmento principal. purificadas y naturales. Al uso de antibióticos vía endovenosa y posteriormente oral. En la cavidad se depositan bolas de PMMA impregnadas de gentamicina. por rotación y por traslación. Sin embargo existen diferentes inconvenientes para este tratamiento.

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TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DISTALES DE TIBIA CON FIJADOR EXTERNO .

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siendo necesario el conocimiento del fijador externo como instrumento indispensable para el tratamiento de esta patología. El estudio radiológico será prioritario para diferenciar el tipo de tratamiento que realizaremos con el fijador externo. Nos condicionará el pronóstico y aumentará el grado de dificultad de curación de la pseudoartrosis. Son pacientes que sufrieron una fractura distal de tibia hace más de nueve meses y que llevan más de tres meses sin mejorar radiológicamente la consolidación de su fractura. El 50% han sido abiertas y conminutas. Los fijadores externos pueden ayudarnos a conseguir estos fines permitiendo estabilizar el foco de fractura a distancia. 2º Recuperar la mayor funcionalidad de la rodilla y tobillo (10. Madrid. el tabaquismo también incide en el pronóstico (5).12). el tiempo de evolución de la misma. discrepancias y el aporte de injertos o realización de coberturas cutáneas según las necesidades. En un 20% de los casos el paciente presentó infección de su fractura en algún momento de su proceso (4).TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DISTALES DE TIBIA CON FIJADOR EXTERNO JM Guijarro Galiano (1). Pseudoartrosis hipertróficas. permitiendo la corrección de deformidades axiales. en aquellos casos en que no exista una gran discrepancia de longitud (Figura 1) con aporte de injerto (figura 2) sin aporte de injerto. Todas estas razones nos obligan como cirujanos a tener en nuestro arsenal terapéutico todas las posibilidades que nos ofrece la técnica en el momento actual. si es atrófica o si hay un tratamiento quirúrgico previo que ha fracasado. presentan dolor a nivel del foco de fractura y limitación de la función de su pierna precisando bastones para poder caminar. habiéndose producido por mecanismos de alta energía. rotacionales y acortamientos sin necesidad de nuevas cirugías (6). OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1º La consolidación del foco de fractura. si la fractura fue abierta. facilitando los cuidados de las partes blandas. • Compresión. si existe infección. 13). (1) Hospital Severo Ochoa de Leganés. El estado de las partes blandas y de otras lesiones asociadas debe ser tenido muy en cuenta. JC Martí González (2). El 80% de estas fracturas han sido intervenidas y presentan algún tipo de material de síntesis. La utilización del fijador externo en las pseudoartrosis presenta como beneficios sobre otros sistemas de estabilización la posibilidad de corregir desviaciones axiales. Figura 1. PRINCIPIOS TÉCNICOS Básicamente se siguen los siguientes pasos: 1. Madrid. 12. Figura 2. 11. (2) Hospital San Rafael. PRINCIPIO DE OSTEOGÉNESIS A COMPRESIÓNDISTRACCIÓN Ilizarov introduce este principio que consiste en la neoformación ósea bajo el estímulo mecánico por compresióndistracción. eliminando las fuerzas de cizallamiento y rotación sobre el foco de pseudoartrosis hasta producir una estructura ósea normal (11. 241 . INTRODUCCIÓN Las pseudoartrosis del tercio distal de la tibia representan un problema complejo que se asocia a una importante morbilidad y que puede comprometer la viabilidad del miembro afecto (3).

útil en defectos menores de 4 cm. seguido de distracción progresiva en ambos focos hasta contactar ambos extremos del foco de pseudoartrosis. para evitar lesionar la vascularización. diario hasta conseguir corregir el déficit de longitud. Deben realizarse controles radiográficos cada 10 a 15 días durante el periodo de distracción para poder corregir posibles angulaciones o consolidación precoz. • Conseguido el contacto entre los extremos. 3. • Periodo de reposo o latencia durante 5 a 14 días. (14. • Distracción a ritmo de 1 mm. Compresión-distracción parafocal: Se realiza compresión a nivel del foco asociado a corticotomía y distracción parafocal. (14. útil en defectos mayores de 4 cm. así como puede favorecer la consolidación la utilización de campos magnéticos y ultrasonidos (17. 16). Los nuevos fijadores con apoyo informático pueden ser de gran ayuda en estos tratamientos complejos (19). y puede ser beneficioso el aporte de BMP. 15. Transporte óseo doble: Se hace doble corticotomía parafocal. desplazando el fragmento óseo hasta ponerlo en contacto con el otro extremo del foco de pseudoartrosis. el sistema se dinamiza de forma progresiva durante cuatro a ocho semanas. 16) (figura 4). Se utiliza en grandes defectos para acortar el tiempo de tratamiento (14. se bloquea el sistema hasta constatar la evidencia radiológica de consolidación en el foco y en la zona de distracción.Cursos de Actualización • Compresión distracción en un solo foco: Compresión durante un periodo de 2 semanas seguida de distracción razón de 1 mm. siempre que el fijador sea estable. 18). Iniciando rehabilitación de las articulaciones vecinas. Figura 4. (figura 3). 242 . 15. Figura 3. Se autoriza carga parcial a partir de la primera semana y total desde la segunda a tercera semana del comienzo de la distracción. • Una vez detectados signos de consolidación. 2 Transporte óseo simple: Consiste en hacer corticotomía y distracción parafocal progresiva deslizando un fragmento óseo hasta poner en contacto ambos extremos del foco de pseudoartrosis. proximal y distal al foco de pseudoartrosis. 2. Pseudoartrosis atróficas y con pérdida de sustancia: Es aplicable tanto a las infectadas como a las no infectadas. En la fase de compresión final puede ser útil realizar aporte de hueso esponjoso autólogo de cresta ilíaca. • Estabilización del foco de fractura con fijador externo. lo que permite modificar la velocidad de distracción o modificar el fijador. 16). • Corticotomía subperióstica a nivel metafisario distal o proximal. cada 24 horas (en una sola vez o fraccionado en 2 a 4 veces). 15. Está indicada en discrepancias menores de 2 cm. Realizando controles radiológicos cada cuatro semanas. POSIBILIDADES TÉCNICAS 1.

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TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DISTAL DE TIBIA. SÍNTESIS DIRECTA .

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Por este abordaje se colocará alguno de los sistemas de estabilización de la cortical medial a modo de contrafuerte y por último se restituirá el defecto óseo de la zona metafisaria. J. En este tipo de fracturas hay que marcar una hoja de ruta donde siempre debe dejarse abierta una puerta abierta para una posible actuación local. así encontraremos pseudoartrosis sépticas y asépticas. martilleado por la diáfisis tibial sobre la cúpula astragalina que ejerce de yunque. en una zona con poca cobertura de partes blandas. El tratamiento quirúrgico persigue restaurar la longitud inicial.TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DISTAL DE TIBIA. con o sin artropatía de la articulación tibioastragalina. encaminada a restaurar la longitud y reducir la superficie articular la principal causante de dicha complicación. Las fractura del pilón es debida frecuentemente a un traumatismo de alta energía (accidentes de tráfico. I. precipitados. FRACTURA DEL PILÓN TIBIAL La fractura de tibia distal. En las distintas clasificaciones se considera el grado de desplazamiento articular y la conminución. donde no son de extrañar las complicaciones a largo plazo como son la osteomielitis. sólo en caso de ausencia de desplazamiento se considera el tratamiento conservador. incluyendo la desalineación. ya sea por manipulación externa y fijación con agujas de Kirschner percutáneas y posteriormente tornillos de compresión o por abordaje anteromedial. EPIDEMIOLOGÍA DE LA PSEUDOARTROSIS Las fracturas del extremo distal de la tibia son poco frecuentes. con fijadores monolaterales. para algunos supone el mayor reto al que se puede enfrentar el cirujano ortopédico (1). estabilizar el montaje y restituir el defecto óseo de la zona metafisaria. con una piel que habitualmente está dañada o tiene áreas de necrosis de mayor o menor tamaño. corregir el desplazamiento articular. Estos factores determinan el tipo de técnica quirúrgica. entre un 5 y un 10%. lográndose la restauración de la longitud inicial. al estado de la piel o por ser fracturas abiertas con elevada contaminación. las fracturas suelen evolucionar hacia la consolidación. el pilón es como un melón. a diferencia de la diáfisis tibial. Frecuentemente. de no hacer un tratamiento de entrada definitivo. Es una cirugía agresiva.Mª Vilarrubias Guillamet ICATME. Tey Pons. posteriormente se procede a la reducción de la superficie articular tibial. Especial atención debe prestarse a la presencia o no de infección dado que no siempre es obvia y en algunos casos podría pasar indiagnosticada si no se busca específicamente. Obviamente toda combinación de las mismas es frecuente. con deformidad residual o sin. Barcelona INTRODUCCIÓN El enfoque de la pseudoartrosis distal de tibia no debe orientarse como un mero problema de consolidación ósea y deben valorarse y tratarse paralelamente la mala vascularización local. debido a la intensidad del traumatismo inicial. la deformidad residual. También debe analizarse y entender el reto que supone el tratamiento de la fractura distal de tibia o fractura del pilón tibial. epidemiológicamente supone un reducido porcentaje de las fracturas de tibia. Cuando el estado cutáneo lo permita se procede a la síntesis abierta. SÍNTESIS DIRECTA M. Ginebreda Martí.) en el que la tibia impacta contra la cúpula astragalina rompiéndose la metáfisis distal de la tibia. para la cual se realiza una incisión posterolateral a fin de reducir la fractura del peroné y estabilizarla. Al ser la región distal de la tibia una zona bien vascularizada. Di- 247 . por lo que también lo será la aparición de la pseudoartrosis. muchas veces pese a una correcta reducción y fijación. Sin embargo suponen un verdadero reto para el cirujano. y la pseudoartrosis. Entre las causas que no favorecen la reparación de las fracturas distales de tibia debemos considerar: 1. etc. En estos casos siempre debe considerarse el uso de la fijación externa temporal. movilidad y posición de la superficie articular distal de la tibia. el estado de la piel y la problemática ósea. la artrosis tibioastragalina. para entender la cronología y los actores que llevan al fracaso de la consolidación. es necesario demorar la cirugía por la tumefacción de la extremidad. Es la cirugía. Factores inherente al traumatismo Son fracturas de alta energía que supone una mayor desestructuración ósea y de la red vascular de este. mediante tracción transcalcánea e inmovilización. transfixiantes circulares o híbridos según la posibilidad de aplicar los tornillos o las agujas transfixiantes y del estado cutáneo. Institut Universitari Dexeus.

mediante técnicas de transporte óseo como técnica definitiva o como primer paso para posteriormente realizar una síntesis abierta. Los colgajos musculares más usados son los del soleo. Los colgajos fasciocutáneos de la safena sólo se utilizan como elección para la técnica de ‘cross-legs’. La clasificación de las pseudoartrosis acorde al aspecto radiológico nos ayudará a entender las distintas causas de la misma. En último lugar. muchas veces oculta. La consolidación ósea posterior podrá realizarse manteniendo el sistema de fijación externa o bien mediante técnicas complementarias en caso de deformidad articular asociada o déficit óseo significativo. en el arsenal diagnóstico y de planificación terapéutica va a ser importante la realización de pruebas diagnósticas complementarias.Cursos de Actualización chos traumatismos conllevan además una lesión en las partes blandas que colaborará a las malas condiciones de consolidación ósea. no es menos importante conocer el estado del sistema arterial de la extremidad para valorar que posible colgajo podamos utilizar para lograr una cobertura ósea válida en cada momento. 3. por ello hay que preparar la estrategia antes de iniciar el tratamiento. a expensas del tibial anterior y extensor hallucis longus. Ante un defecto óseo metafisario estable bien vascularizado se precisará el aporte de sustitutivos óseos osetoconductivos. el correcto enfoque de esta patología no puede ser tan minimalista. son fracturas frecuentemente abiertas y por lo tanto existirá un elevado riesgo de infección. Sin embargo. 2. El primer objetivo será lograr la inmovilidad del foco de pseudoartrosis para lograr la curación de la infección con un fijador externo que en tibia distal será transfixiante circular o híbrido. que habitualmente redunda en un compromiso mayor de la vascularización y elevado riesgo de infección. para cubrir la región anteromedial del 1/3 inferior de la pierna. basados en los vasos del septo medial pueden ser útiles para la cobertura de la superficie anterior de la tibia distal. El acortamiento óseo es otra condición que habitualmente obliga a recurrir al fijador externo como primera opción. Por ello. sino que requiere trabajar con un esquema o protocolo terapéutico en el que quepan diversas técnicas que frecuentemente deben ser usadas secuencialmente. con aloinjerto de banco óseo en ‘chips’ o sustitutivos óseos. muy demandante para el paciente ya que obliga al uso de un fijador externo inmovilizando las dos extremidades por un mínimo de 3 semanas. El diagnóstico de la pseudoartrosis distal de tibia es sencillo. Los colgajos fasciocutáneos anteromediales en isla. VASCULARIZACIÓN Son clásicos los estudios sobre la vascularización de la tibia (3) y sí es importante conocer la vascularización tibial para no lesionarla durante el tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis. Factores inherentes a la fractura La deformidad ósea de la superficie articular. la pérdida de hueso de la región metafisaria y la pérdida de longitud ósea comportan una mayor exigencia terapéutica. El objetivo buscado será mantener la barrera anatómica cutánea para disminuir el riesgo de sobreinfección y restablecer el aporte vascular al foco de fractura para fomentar la formación de un callo óseo viable. El tratamiento de la pseudoartrosis distal de tibia mediante síntesis directa será la técnica de elección cuando exista una deformidad ósea residual que precise corrección mediante osteotomías y en casos de pseudoartro- 248 . La infección. y por lo tanto mayor agresividad quirúrgica. básicos cuando existe una afectación vascular y de partes blandas importante que imposibilita otras opciones locales (4-6). Además. ENFOQUE TERAPÉUTICO En el tratamiento de la pseudoartrosis distal de la tibia no cabe “nuestra técnica de elección”. Factores coadyuvantes Diversos estudios han demostrado cómo la mala nutrición y el tabaquismo están directamente relacionados con un mayor riesgo de desarrollo de pseudoartrosis (2). No es posible hacer una planificación terapéutica sin considerar la necesidad de colgajos de cobertura condicionados por la afectación vascular. existe la opción de los colgajos libres microquirúrgicos. con pedículo distal dependiente de la arteria tibial posterior. COBERTURA ÓSEA: COLGAJOS Es esencial valorar preoperatoriamente el riesgo de necrosis cutánea y considerar precozmente la mejor cobertura de partes blandas en cada caso. Ello puede ser válido en las pseudoartrosis hipertróficas u oligotróficas donde romper el cortocircuito de fuerzas que el peroné provoca puede ser suficiente para logar el estímulo mecánico necesario para la consolidación. el uso de injerto óseo esponjoso autólogo puede ser la mejor elección (7). En las pseudoartrosis atróficas con pobre vascularización no hay argumentos biológicos para usar injertos meramente osteoconductivos y debe buscarse un estímulo para la formación ósea. falta de consolidación ósea en control radiográfico y movilidad dolorosa del foco de fractura tras un período de tiempo arbitrariamente situado en torno al 6º mes tras el traumatismo inicial. La pseudoartrosis séptica no siempre será evidente. se utilizarán para la cobertura de la región lateral. será causa y consecuencia del mal estado cutáneo y afectación vascular. En todos los casos debe valorarse la práctica de una osteotomía oblícua o de sustracción en la unión del tercio medio y distal. habitualmente el hemisoleo medial. Deben siempre considerarse las causas así como los problemas asociados. SUSTITUTIVOS ÓSEOS Debe valorarse su necesidad y el tipo más adecuado para cada caso. que comporta sistemáticamente la falta de consolidación de la fractura. Está demostrado que la cobertura precoz minimiza los riesgos. Habitualmente los colgajos cutáneos de deslizamiento no son suficientes y hay que recurrir a colgajos fasciocutáneos o musculares. Los colgajos de los extensores.

Castillo RC. Vasconez LO. se debe valorar la necesidad de tenotomías del Aquiles en caso de deformidades residuales. 178:54-63. Impact of smoking on fracture healing and risk of complications in limb-threatening open tibia fractures. Urist MR. J Orthop Trauma 2005. Primary versus delayed soft tissue coverage for severe open tibial fractures. para lo que puede usarse clavos endomedula- res retrógrados o bien técnicas de transporte óseo (8). Gilbert A. Hall-Findlay EJ: Grabb's Encyclopedia of Flaps. 42:625-36. J Bone Joint Surg (Am) 1960. 1998.Tratamiento de la Pseudoartrosis Distal de Tibia. 4ª ed. Esta alternativa será válida en caso de no precisar aporte óseo como en las pseudoartrosis hipertróficas y las oligotróficas. 8. Masqulet AC. Clin Orthop 1983. El tratamiento mediante síntesis directa exige la decorticación. Además. 7. 9. Kelly PJ. Bosse MJ. Martin Dunitz Ltd. Jones RE. 249 . 5. 84-A:454-64. 1996. 88-A:205-16. el aporte de esponjosa y la osteosíntesis estable junto con la cobertura con partes blandas del hueso. Patterson BM. Strauch B. Distal metaphyseal tibial nonunion. 250:234-40. etc. Peterson LF. Síntesis Directa sis aséptica atrófica con buen estado cutáneo y un defecto óseo que haga necesario el aporte de injerto óseo. 19:151-7. and human bone morphogenetic protein (hBMP). 1995 6. Green: Fracturas en el adulto. Rockwood. Cierry G. 2 edition Lippincott-Raven Publ. 2. Alternativamente a la síntesis directa tenemos la síntesis con clavo endomedular encerrojado muy distal. 3. Deformity and bone loss treated by open reduction. Nelson GE. Lippincott-Raven Publ. En caso de existir una deformidad articular o una artropatía postraumática de la tibioastragalina debe considerarse el tratamiento de la pseudoartrosis junto con la artrodesis. A comparison of results. Johnson EE. 4. Janes JM. Goulet JA. J Bone Joint Surg (Am) 2002.. Finerman GA. Delayed Unions of the Tibia. Finkemeier CG. internal fixation. BIBLIOGRAFÍA 1. el uso de injertos intertibioperoneos por abordaje posterolateral y el uso de aceleradores de la curación ósea como las proteínas recombinantes de hueso morfogenéticas (BMPs) y otros factores estimuladores de curación (PDGF.) (9). Phieffer LS. Blood Supply of Human tibia. Bone-grafting and bone-graft substitutes. células mesenquimales pluripotenciales. J Bone Joint Surg (Am) 2006. Byrd HS. Clin Orthop1990. An atlas of flaps in limb reconstruction. MacKenzie EJ.

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PSEUDOARTROSIS DE LA TIBIA DISTAL .

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Francés Borrego Hospital Clínico San Carlos. asociando frecuente lesión de partes blandas. Para conseguir una estabilidad adecuada se necesitan al menos 2 centímetros de tibia distal para la colocación de las agujas o clavos percutáneos del fijador. Sin embargo. tipo B. incrementando el riesgo de pseudoartrosis. lateral y oblicuas de la tibia distal y el estudio con TAC (en el caso de las fracturas articulares). como el fijador de Ilizarov y los fijadores híbridos que disminuyen la incidencia de rigidez del tobillo y de infección. Es interesante repasar las modalidades de tratamiento que pueden condicionar la aparición de una pseudoartrosis aséptica. fracturas articulares parciales y tipo C. es una técnica agresiva para las partes blandas circundantes ya lesionadas. Cada categoría se subdivide en tres subgrupos dependiendo de la conminución del foco. epifisarias o metafisoepifisarias. Sin embargo. Las fracturas de la tibia distal se dividen en fracturas extrarticulares o metafisarias y fracturas que asocian un componente articular. Los yesos requieren prolongados periodos de inmovilización que asocian rigidez de tobillo. Por esto. fracturas metafisarias no articulares. En el tratamiento de las fracturas desplazadas o conminutas. Sólo en el caso de fracturas tipo A mínimamente desplazadas está indicado el tratamiento ortopédico. y la disección aumenta la devascularización de la tibia distal. fracturas articulares totales (1). las características anatómicas de la metáfisis tibial tienen personalidad propia. pero raras en niños y ancianos. La cercanía de la articulación complica el tratamiento y aumenta el momento de torsión del fragmento epifisario. e implica una transmisión de energía elevada a través de la plataforma tibial que se libera desde la fractura a los tejidos blandos cercanos. condicionando en sobremanera el resultado final (2). infección y problemas de la cicatrización de la herida (3). El objetivo del tratamiento es introducir una fijación estable con la mínima lesión de partes blandas asociadas. Madrid Las fracturas de la tibia distal presentan características diferenciadas de las fracturas diafisarias. La clasificación AO/OTA divide las fracturas en tipo A. las fracturas de la tibia distal por sobrecarga axial deben estudiarse como una entidad diferente. La fijación externa extensible puede utilizarse como método temporal antes de la estabilización definitiva mientras las partes blandas cicatrizan de forma adecuada. Su frecuencia es entre el 3% y el 10% de todas las fracturas de la tibia y menos del 1% de las fracturas de la extremidad inferior. Este mecanismo las diferencia de las fracturas maleolares del tobillo. Son fracturas más frecuentes en varones con un amplio margen de edad. La posible afectación epifisaria articular implica consideraciones de tratamiento y pronóstico diferentes. Existe una gran variedad de fijadores externos capaces de estabilizar estas fracturas sin fijar la articulación del tobillo. La región metafisaria de la tibia está constituida por tejido esponjoso en su mayoría con una cubierta cortical fina. aunque persisten algunas en relación con infecciones superficiales de los clavos percutáneos (4). Como alternativa se pueden utilizar fijadores externos extensibles transarticulares articulados que controlan la po- 253 . El uso de técnicas menos invasivas con colocación percutánea de la placa respeta las partes blandas y ofrece resultados de consolidación muy similares. Para su evaluación son necesarios los estudios radiográficos de rutina con proyección anteroposterior. con la posible propagación de la fractura hacia la articulación y haciendo que el fragmento distal sea más difícil de controlar en la reducción. Las fracturas tipo A (extrarticulares de la metáfisis tibial) son menos frecuentes y en muchos textos se incluyen junto a las fracturas de la diáfisis tibial o están poco estudiadas. La reducción abierta y la osteosíntesis con placa permite una fijación estable y reducción anatómica. con un diámetro circunferencial superior al de la diáfisis tibial.PSEUDOARTROSIS DE LA TIBIA DISTAL A. la cirugía permite una mejor reducción de los fragmentos y acorta el periodo de inactividad del paciente. Están relacionadas con traumatismos de alta energía que conllevan sobrecargas axiales en la tibia distal. Las fracturas a las que nos referimos en este escrito son las fracturas metafisarias de la tibia distal cerradas. La clasificación de las lesiones de partes blandas es de vital importancia y se basa en la evaluación clínica. La ausencia de partes blandas en esta región aumenta el riesgo de complicaciones locales. A las técnicas de fijación externa se pueden añadir osteosíntesis con tornillos percutáneos o a través de abordajes limitados. Mantener la reducción es difícil e implica repetidos cambios y ajustes.

Los resultados con clavos intramedulares no fresados también son buenos (6). en la que se procede a refrescar la zona de la pseudoartrosis y a colocar un clavo de mayor diámetro. También son una causa frecuente la síntesis inestable. Esta técnica supone un tratamiento a foco cerrado sin aporte de injerto. Se recomienda la síntesis con una placa atornillada de las fracturas del peroné a menos de 10 centímetros de su extremo distal. La alineación en valgo de estas fracturas es frecuente. Los clavos anterógrados no están indicados en las fracturas metafisarias de la tibia (5) pues necesitan un fragmento distal de al menos 3 centímetros de longitud para bloquearlo con dos tornillos. entre la cuarta y la octava semana. El tiempo de consolidación de las fracturas de la metáfisis distal de la tibia es superior a la observada en las fracturas diafisarias. El uso de fijadores externos se ha relacionado con una tasa elevada de pseudoartrosis debido a la sobredistracción. se prefiere una cirugía abierta del foco con limpieza de restos necróticos de hueso y aporte de autoinjerto. la falta de síntesis del peroné y la reducción incompleta. En el caso de fracturas oblicuas cortas o transversas se prefiere el uso de dos placas de compresión axial. El nuevo fresado aporta el suficiente autoinjerto para estimular la actividad biológica y promover la consolidación del foco de pseudoartrosis. No añadir injerto en fracturas conminutas puede llevar a una pseudoartrosis aunque se aconseja hacerlo en un segundo tiempo. La fractura de peroné asociada tiene su función en la estabilidad del foco tibial. sobre todo las fracturas abiertas. la infección del foco de fractura. El bloqueo con un solo tornillo aumenta el riesgo de pseudoartrosis. La incidencia de pseudartrosis de estas fracturas varía entre un 0% y un 58% (7) dependiendo del tipo de fractura. a la reconstrucción de un defecto óseo y a la estabilización definitiva del foco. estando la media alrededor del 20%. reposo en descarga prolongado. Esto puede provocar un desplazamiento y la presencia de falta de estabilidad secundaria que obliga a un bloqueo distal con dos o tres tornillos en dos planos distintos o a añadir tornillos de bloqueo por fuera del clavo que impiden el desplazamiento del fragmento distal. El implante de elección será una placa antidistractora si se precisa corregir alguna deformidad angular. asocian una pérdida de hueso en el foco y presentan un ritmo de consolidación lento que obliga a la realización de técnicas que aceleren y aseguren el proceso. De esta manera mejoramos la estabilidad rotacional y varo/valgo de la fractura tibial. El tipo más frecuente de pseudoartrosis encontrada en la región metafisaria tibia es de tipo hipertrófico. Los factores que se han relacionado con la incidencia de pseudoartrosis son fracturas de alta energía que aso- cian lesiones extensas de partes blandas. de su complejidad. Existe el riesgo de la propagación de una fractura metafisaria a la región epifisaria durante la inserción del clavo. disección extensa en el abordaje quirúrgico que agrava la devascularización. uso de un solo tornillo de bloqueo distal en el enclavado medular o uso de dos tornillos en el mismo plano. se puede realizar un recambio del clavo. sobre todo en las más distales. Con la técnica de síntesis con placa se puede corregir las deformidades. El problema de la pseudoartrosis tras un enclavado es la dificultad para corregir la deformidad con un nuevo clavo y así evitar una consolidación con una deformidad angular. de la técnica de síntesis y de las lesiones asociadas. frecuente por la existencia de trazos de fractura no apreciados por no estar desplazados desde la metáfisis a la superficie articular. Se añade una osteotomía del peroné para permitir una mejor compresión en el foco. OSTEOSÍNTESIS CON PLACA En los casos con una deformidad angular tras una síntesis inicial de la fractura con un clavo y en los casos en que se había realizado una osteosíntesis abierta para el tratamiento inicial de la fractura. En nuestra revisión nos referimos exclusivamente a las pseudoartrosis asépticas. cuando se ha utilizado esta técnica (7). El aumento del riesgo de fracaso de material quirúrgico. El estudio con TAC permite diagnosticar a los pacientes para evitar este riesgo. El fracaso del material de síntesis y por tanto de la estabilidad de la fractura se considera una situación precursora de la pseudoartrosis que debe ser tratada. TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS El tratamiento de una pseudoartrosis de la metáfisis tibial es una técnica compleja. que se enfrenta a la corrección de la deformidad. La estabilidad de estas fracturas se puede ver comprometida. ENCLAVADO INTRAMEDULAR En los casos en los que el procedimiento previo hubiera sido un enclavado intramedular. sobre todo en relación con la rotura de los tornillos distales y al uso de clavos modificados con técnicas no frecuentes. Una técnica con de- 254 . En ocasiones estas fracturas. ya que la región metafisaria presenta un diámetro mayor que la diafisaria y el clavo no tiene un ajuste adecuado. En el caso de líneas de fractura articulares (fracturas tipo B o C) se recomienda la colocación percutánea de uno o varios tornillos metafisarios antes del enclavado medular. como el aporte de autoinjerto en un segundo procedimiento y la dinamización de los clavos intramedulares. En el caso de fracturas oblicuas largas se podrá optar por el uso de tornillos a compresión y una placa de neutralización. fracturas conminutas. los fijadores externos con sobredistracción el peroné intacto o con placa que impide la compresión del foco tibial y el consiguiente colapso en varo. La reducción de estas fracturas durante el enclavado obliga a una técnica meticulosa durante el fresado y la introducción del clavo definitivo. alrededor de 20 semanas para las fracturas cerradas que no asocian defectos óseos.Cursos de Actualización sición del astrágalo y la reducción parcial del peroné distal. Una vez los tejidos blandos están en buenas condiciones se procederá al tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis.

Fractures with soft tissue injuries. Lambiris E. Judet T. 20:375378. Chou YJ. 31:709-14. en los casos en los que lo permita la calidad ósea. Cuando la pseudoartrosis sea muy distal. Goetzen L. Distal tibial fractures and non-unions treated with shortened intramedullary nail. 13. Megas P. Thordarson DB. 12.Pseudoartrosis de la tibia distal corticación y síntesis con una placa medial aporta tasas de consolidación de la pseudoartrosis entre el 94% y el 100% (9). Yang S-W. Wentzensen A. Garreau de Lobresse C. 531-5. epifisarias. van Kampen A. 2. Zouboulis P. Salvage of tibial pilon fractures using fusion of the ankle with a 90 degrees canulated blade-plate: A preliminary report. Löffler C. 1984. Golish R. Papadopoulos AX. Injury 2005. en las que otras técnicas de síntesis no aporten suficiente estabilidad. 3. Pochatko D. 7. Piriou P. Tzeng HM. 77-B:781-7. Martin JN. En los casos en los que los defectos óseos sean mayores. Int Orthop (SICOT) 2007. 4. Court-Brown CM. Free fibular transfer in the treatment of difficult distal tibia fractures. Müller U. 255 . 11. Karageorgos A. Rev Chir Orthop 2005. Variables contributing to poor results and complications. o bien efectuando una artrodesis transcalcánea de la articulación del tobillo. Unfallchirurg 2007. Treatment of distal tibial metaphyseal fractures: Plating versus shortened intramedullary nailing. 5. 23:11-8. En los casos donde el callo de fractura sea muy atrófico y la devascularización metafisaria haya sido extensa BIBLIOGRAFÍA 1. Tscherne H. 34851. Prince R. Retrograde intramedullary nailing for the ankle arthrodesis. Early outcome of hybrid external fixation for fracture of the distal tibia. Wiss DA. A retrospective outcome analysis of matched pairs of patients. Bern. Robinson CM. Traitement des pseudarthroses de jambe après enclouage centromédullaire: intèrêt de la dècorticacion ostéopériostée avec ostéosynthèse par plaque médiale. Müller ME Foundation. 292:108-17. 13:92-7. Müller ME. Morgan SJ. Moghaddam A. injerto óseo vascularizado o de peroné pro-tibia (10). Shepherd LE. Janssen KW. Foot Ankle Int 1995. 10. De esta manera aportamos estabilidad y poder biológico de consolidación. 1999. se podrán utilizar técnicas de transporte óseo. Berlin: Springer-Verlag. FIJADOR EXTERNO Esta modalidad de tratamiento queda reservada para las fracturas más distales. International Orthopaedic (SICOT) 2003. se pueden utilizar estimuladores de la respuesta osteogénica (factores de crecimiento morfogenético intralesional como alternativa al autoinjerto óseo o además de este) (11). Teeny SM. Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Foot Ankle Int. Pannunizo M. Comprehensive classification of fractures. Biert J. 09. Clin Orthop 1993. 1996. Treatment of distal tibial fractures: plate versus nail. 08. McLauchlan GJ. 6. Zimmermann G. Classification and treatment by locked intramedulary nailing. Brown S and Pederson W. en los casos con destrucción más severa (12) (13). Chabra B. Anglen JO. J Orthop Trauma 1999. J Reconstr Microsurg 2007. Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle. McLean IP. 110: 931-8. 91:22-31. 16:433-6. resistente al tratamiento. Moore T. J Bone Joint Surg (Br) 1995. Therapeutic outcome in tibial pseudoarthrosis: Bone morphogenetic protein 7 (BMP-7) versus autologus bone grafting for tibial fractures. con un fragmento epifisario de mala calidad o sin posibilidades de reconstrucción y asocie lesión articular con cambios degenerativos sintomáticos en la articulación del tobillo se procederá a realizar un procedimiento de salvamento bien con una artrodesis del tobillo.