DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE El dolor abdominal recurrente (DAR) es un motivo frecuente de consulta peditrica en Atencin Primaria, originando preocupacin

en los padres de nuestros pacientes y en el mismo pediatra. Dada la dificultad para la valoracin del dolor en los nios y al ser ste un sntoma subjetivo, se determinan con dificultad las caractersticas del dolor abdominal a estas edades. Siguiendo los criterios de Appley, se define como dolor abdominal recurrente:cuando se presentan tres o ms episodios de dolor abdominal en un perodo que no debe ser inferior a tres meses (ver criterios diagnsticos en Tabla I). La mayor dificultad reside en conocer si se trata de un DAR de origen funcional o de la repeticin de episodios agudos de dolor abdominal; ya que, en estos ltimos la causa orgnica es la norma y ser necesario un enfoque distinto para el diagnstico y tratamiento precoces de la causa que lo origine.En el DAR la intensidad es suficiente como para interferir las actividades habituales del nio que, en cambio,permanece asintomtico y libre de enfermedad entre los episodios de dolor. Aunque el DAR suele ser de origen funcional, existen causas orgnicas de dolor abdominal recidivante o crnico, como pueden ser: la malabsorcin de lactosa,las gastritis asociadas a infeccin por helicobacter pylori y la patologa nefrourolgica. EPIDEMIOLOGA Suele presentarse en nios entre 5-14 aos, siendo la edad de mxima presentacin entre los 5-9 aos. Es ms frecuente en el sexo femenino a partir de los 9 aos de edad. Se calcula que entre un 8-18% de los nios pueden presentar dolor abdominal recurrente en diferentes momentos de su vida. ETIOLOGA El origen del DAR funcional se encuentra relacionado con situaciones de estrs psquico o tensin emocional en el entorno del nio, aunque esta asociacin no ha sido bien establecida. Diversos factores, tanto fsicos como psquicos, podran actuar sobre nios susceptibles intensificando la percepcin del dolor (en nios con ciertos trastornos de la personalidad, ansiedad, depresin, perfeccionistas, con baja autoestima y otros).Con frecuencia, se encuentran otras alteraciones emocionales como: trastornos del sueo, enuresis, miedos injustificados, trastornos alimentarios y antecedentes de clicos del lactante durante los primeros meses de vida. Entre los familiares cercanos de estos nios, se encuentra una alta prevalencia de patologa psicosomtica,como migraa o colon irritable, y los padres de estos nios suelen mostrar un comportamiento rgido o sobreprotector, tendencia depresiva y falta de recursos para resolver conflictos. Nuevas evidencias sugieren que en estos pacientes pueda existir una hiperalgesia visceral y umbral bajo para el dolor,en relacin con cambios bioqumicos en las neuronas aferentes del sistema nervioso entrico y central.

Existen DAR de origen orgnico ; sin embargo, el dolor funcional llega a representar en algunas series el 9095%, si bien, conforme avanzan los medios diagnsticos se descubren ms causas orgnicas. Los clicos del lactante podran considerarse un cuadro equivalente de aparicin en los primeros meses de vida. CLNICA El dolor referido al abdomen es el primer sntoma y el que motiva la consulta y puede acompaarse de otra sintomatologa. Suele manifestarse de tres formas: 1. Dolor clico o paroxstico periumbilical primario (dolor funcional). 2. Dolor epigstrico asociado a la ingesta y a otros sntomas gstricos (dispepsia no ulcerosa). 3. Dolor abdominal asociado a sntomas intestinales (colon irritable). 1. Dolor abdominal recurrente funcional Esta es la forma de presentacin ms frecuente, y a la que nos vamos a referir fundamentalmente. Se manifiesta cmo un dolor de comienzo gradual en 1-3 horas,de predominio periumbilical, sin irradiacin y de duracin variable. Cuando el nio refiere el dolor a una localizacin concreta de una manera fiable, las posibilidades de organicidad son mayores que cuando es periumbilical y mal definido. Tambin, el dolor alejado de la zona periumbilical es ms probable que sea orgnico. No suele guardar relacin con la ingesta, el ejercicio o el hbito intestinal,aunque un 50% de estos nios pueden ser estreidos. No existe un predominio horario. Puede ser diario o presentarse varias veces a la semana. La intensidad es variable, pudiendo interferir con las actividades cotidianas del paciente y cuando ocurre por las tardes puede retrasar la conciliacin del sueo. Sin embargo, no suelen interrumpirlo una vez establecido ste. No suelen existir sntomas generales,ni fiebre, ni desnutricin, aunque es frecuente que durante el episodio de dolor se acompae de palidez, cefaleas, nuseas,vrtigo y sntomas vegetativos. La existencia de sntomas generales, prdida de peso, sangrado intestinal o fiebre,son sugestivas de dolor abdominal de origen orgnico, as como otros casos en que se presenten signos de alarma. 2. Dispepsia no ulcerosa El dolor est localizado en epigastrio o hemiabdomen superior, a menudo relacionado con la ingesta y con sntomas de plenitud postpandrial, nuseas o flatulencia,a veces con regurgitaciones y acidez.

Suele presentarse en nios mayores de 10 aos. Suele estar relacionado con alteraciones en la motilidad gstrica. La exploracin es negativa. 3. Colon irritable o dolor abdominal recurrente asociado a alteraciones de la motilidad intestinal El dolor abdominal suele localizarse en la zona infraumbilical y relacionarse con alteraciones en el hbito intestinal, con un patrn irregular de la defecacin y con cambios en la frecuencia y consistencia de las heces, tenesmo rectal, distensin abdominal y urgencia defecatoria. Los signos de alarma son los mismos que para el dolor abdominal recurrente funcional. El examen fsico y las pruebas complementarias normales son la regla en estos casos. DIAGNSTICO: Debe estar basado en una minuciosa anamnesis, en la que se deben recoger los antecedentes familiares y personales de trastornos orgnicos digestivos y de conflictos psicolgicos, complementada con una adecuada exploracin fsica, encaminada a descartar patologa orgnica. Dicha exploracin debe realizarse tanto en los episodios de dolor como en los perodos asintomticos. La exploracin fsica general y el desarrollo estturo-ponderal deben ser normales. La palpacin de abdomen suele ser normal, aunque con frecuencia encontramos un ligero dolor a la palpacin profunda. El tacto rectal debe incluirse y suele ser normal. Los exmenes exmenes complementarios se realizarn orientados a los diagnsticos ms probables,siempre elegidos de forma individualizada a cada caso y no deben ser protocolizadas. Deben evitarse un exceso de pruebas complementarias que, en ocasiones,podran empeorar la situacin y generar tanto en el nio como en la familia una conciencia de enfermedad grave. DIAGNSTICO DIFERENCIAL En la Tabla III se recuerdan todas aquellas situaciones patolgicas que pueden presentarse como un cuadro de DAR, si bien el diagnstico de ste ltimo debe ser un diagnstico positivo por reunir los criterios de DAR funcional, y no un diagnstico negativo al no encontrar causa orgnica que lo justifique. TRATAMIENTO Una vez que se haya descartado organicidad y establecido el diagnstico de DAR funcional el mejor tratamiento es la explicacin del cuadro a la familia, lo que facilitar su colaboracin. Se les debe tranquilizar, explicarle que el dolor existe, pero que no es grave ni evolucionar, que no existe riesgo para el nio y que se debe a un aumento de los movimientos intestinales. El tratamiento debe ir dirigido a tratar los factores desencadenantes de la sintomatologa.

Si se comprueba la existencia de un trastorno afectivo o alteraciones en las relaciones familiares, es de gran ayuda el apoyo psicolgico o psiquitrico.En los casos en los que el dolor abdominal crnico sea originado o coincidente con una causa orgnica, debe realizarse el tratamiento de la misma. En aquellos nios que presenten alteraciones del hbito intestinal, puede ser til la modificacin de la dieta, fundamentalmente en nios estreidos, en los que debe aportarse una alimentacin rica en fibra.En los nios con ingesta excesiva de sorbitol (bebidas edulcoradas y golosinas), debe insistirse en la correccin de estos hbitos. El tratamiento farmacolgico del DAR funcional es innecesario en la mayora de las ocasiones, incluso su prescripcin puede reforzar la sensacin de enfermedad por parte del nio y de su familia. Para la dispepsia no ulcerosa se ha propuesto tratamiento con dieta baja en grasas e irritantes gstricos y la administracin de anticidos,antagonistas de los H2 receptores,procinticos e inhibidores de la bomba de protones. En el colon irritable, se han usado con dudosa eficacia la loperamida,antiespasmdicos y anticolinrgicos.