PENGAMATAN / OBSERVASI

Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada praktiknya kita lebih sering menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi :
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara rinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak, saya akan menghitung nafas Bapak dalam satu menit“ kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya. 2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien. 3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain. Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat adanya kelainan fisik, adanya perdarahan, ada bagian tubuh yang terbakar, bau alkohol, urin, feses, tekanan darah, heart rate, batuk, menangis, ekspresi nyeri, dan lain-lain.

PEMERIKSAAN FISIK

Tahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya , klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak. Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu : 1. Inspeksi

misalnya tentang : temperatur. vibrasi. dan lain-lain. perkusi daerah hepar. 2. dan lain-lain. · Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering · Kuku jari perawat harus dipotong pendek. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : Sonor : suara perkusi jaringan yang normal. simetris. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi. bentuk dan konsistensi jaringan. Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah : . Palpasi Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. krepitasi (patah tulang). Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. bentuk dan kebersihan tubuh klien. misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna. misalnya daerah caverna paru. 4. dan bising usus. suara nafas. Contoh : mata kuning (ikterus). Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. terdapat struma di leher. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung. bentuk.Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. kulit kebiruan (sianosis). Misalnya : adanya tumor. ukuran. · Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir. posisi. bentuk. kelembaban. pada klien asthma kronik. Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi : · Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai. warna. Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong. 3. oedema. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. turgor. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data. ukuran. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh.

genetalia. pola tidur-istirahat. kognitif-pola perseptual. Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii…. sedang. 3. Mulai dari : keadaan umum. tanda vital. makanan dan cairan. ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh. Pleura Friction Rub . seksualitas. eliminasi. koping-pola toleransi stress. hidung. Misalnya pada bronchitis akut. peran-pola berhubungan. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. penyuluhan / pembelajaran. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1. sistem persyarafan. asma. 4. telinga. 2. sistem kardiovaskuler. TBC. Misalnya pada edema paru.    Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus. mulut dan tenggorokan. nilai-pola keyakinan. nyeri / ketidaknyamanan. nursingbegin. sirkulasi.com/tag/pemeriksaan-fisik/ . tanda-tanda vital. kepala. sistem muskuloskeletal dan integumen. aktifitas-pola latihan. neurosensori. paru. Pola fungsi kesehatan Gordon. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura. bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. pola eliminasi. ginjal. sistem pernafasan. rectum. seksualitas-pola reproduksi. kasar). interaksi sosial. jantung.k”. sistem reproduksi. Misalnya pada klien pneumonia. punggung. leher. hygiene. Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. sistem pencernaan. nutrisi-pola metabolisme. mata. wajah. DOENGOES (1993) Mencakup : aktivitas / istirahat. dada. abdomen. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. sistem perkemihan. keamanan. yaitu : keadaan umum. ektremitas. integritas ego. pernafasan. 1982 Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus.

Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ 2. Kontaminasi bakteri 5. dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. 3. perdarahan dan bengkak. dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang. pencernaan. yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka. Luka insisi (Incised wounds).5%. 4. 4.11%. Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. blister atau lubang yang dangkal. dibagi menjadi : Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. 7. terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Luka memar (Contusion Wound). Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi. Lukanya sampai pada lapisan epidermis. Luka gores (Lacerated Wound). kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% . Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi) 2. merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi. yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar. 6. Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. pencernaan. fresh.PERAWATAN LUKA DEFINISI Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan. Kemungkinan infeksi luka 10% . . Luka lecet (Abraded Wound). Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi). kontaminasi tidak selalu terjadi. Misal yang terjadi akibat pembedahan. genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol. 2. Clean Wounds (Luka bersih). 5. terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak. 3. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% . Contamined Wounds (Luka terkontaminasi). Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup. Kematian sel Mekanisme terjadinya luka : 1. Respon stres simpatis 3. terjadi akibat adanya benda. terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.17%. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi). jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal. inflamasi nonpurulen. termasuk luka terbuka. luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna. Perdarahan dan pembekuan darah 4. pada kategori ini juga termasuk insisi akut. Ketika luka timbul. Luka tusuk (Punctured Wound). Luka tembus (Penetrating Wound). yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan. beberapa efek akan muncul : 1. Jackson – Pratt). genital dan urinari tidak terjadi. terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka. Luka Bakar (Combustio) Menurut tingkat Kontaminasi terhadap luka : 1.

pemaparan sel fibroblas sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Menurut waktu penyembuhan luka dibagi menjadi : 1. fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka. oedema dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4. kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi (kolagen. Nyeri (pain) dan kerusakan fungsi (impaired function).Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. Tujuan yang hendak dicapai adalah menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing. Periode ini berlangsung 5-10 menit dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler akibat stimulasi saraf sensoris (Local sensory nerve endding). fibronectin dan proteoglycans) yang berperan dalam membangun (rekontruksi) jaringan baru. Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses reonstruksi jaringan. Pada awal fase ini kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya platelet yang berfungsi sebagai hemostasis. Fase Proliferatif Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. yang dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak (swelling). Sesudah terjadi luka. Selanjutnya terjadi penempelan endotel yang akan menutup pembuluh darah. Proses penyembuhannya mencakup beberapa fase : 1. tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas. Histamin juga menyebabkan peningkatan permeabilitas vena. Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati. sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan. panas (heat). hangat pada kulit. Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan. Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan). Secara klinis fase inflamasi ini ditandai dengan : eritema. Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot. bradikinin. memberikan pertanda bahwa makrofag. hyaluronic acid. pembuluh darah baru dan juga fibroblas sebagai kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka. elastin. 2. PROSES PENYEMBUHAN LUKA Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan “proses peradangan”. 2. sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah dan masuk ke daerah luka dan secara klinis terjadi oedema jaringan dan keadaan lingkungan tersebut menjadi asidosis. serotonin dan sitokin). Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru (connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannya substrat oleh fibroblas. kemerahan (redness). Sejumlah sel dan . Fase Inflamasi Fase inflamasi adalah adanya respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadi pada jaringan lunak. local reflex action dan adanya substansi vasodilator (histamin. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot) dan juga mengeluarkan “substansi vasokonstriksi” yang mengakibatkan pembuluh darah kapiler vasokonstriksi. dapat karena faktor eksogen dan endogen.

8. Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk. Abses ini timbul dari serum. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA 1. 6. 3. terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth faktor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet. 3. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar. 4. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah perlukaan. Hipovolemia Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka. Benda asing Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Penderita muda dan sehat akan mencapai proses yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi. lokasi serta luasnya luka. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi. sehingga menghambat proses penyembuhan luka. namun outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung pada kondisi biologis masing-masing individu. diserta penyakit sistemik (diabetes mielitus). yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (“Pus”). Tujuan dari fase maturasi adalah . baik panjang maupun kedalaman luka. Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. warna kemerahan dari jaringa mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. 7. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Pengobatan · Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera . Diabetes Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah.pembuluh darah baru yang tertanam didalam jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan “granulasi”. jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah). Hematoma Hematoma merupakan bekuan darah. menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu. nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Usia Semakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan jaringan 2. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh. Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan parut mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktifitas normal. Iskemia Iskemi merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Meskipun proses penyembuhanluka sama bagi setiap penderita. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh. sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka. 5. fibrin. Fase Maturasi Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Infeksi Infeksi tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi dapat juga menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjang. sehingga akan menambah ukuran dari luka itu sendiri.

Hematoma (Hemorrhage) Perawat harus mengetahui lokasi insisi pada pasien. absorbsi drainase 3. sel darah putih meningkat. yaitu infeksi lanjutan dari selulitis atau abses yang menuju ke sistem limphatik. meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing 7. · Lymphangitis. merupakan infeksi bakteri terlokalisasi yang ditandai oleh : terkumpulnya pus (bakteri.· Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan · Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence adalah rusaknya luka bedah Eviscerasi merupakan keluarnya isi dari dalam luka d. hangat dan nyeri. Jenis infeksi yang mungkin timbul antara lain : · Cellulitis merupakan infeksi bakteri pada jaringan · Abses. Proses peradangan biasanya muncul dalam 36 – 48 jam. memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka 2. jaringan nekrotik. b. denyut nadi dan temperatur tubuh pasien biasanya meningkat. tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular. Infeksi (Wounds Sepsis) Merupakan infeksi luka yang sering timbul akibat infeksi nosokomial di rumah sakit.9% Bahan untuk Menutup Luka · Verband dengan berbagai ukuran Bahan untuk mempertahankan balutan · Adhesive tapes · Bandages and binders KOMPLIKASI DARI LUKA a. Keloid . c. NURSING MANAGEMENT Dressing/Pembalutan Tujuan : 1. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup. sehingga balutan dapat diinspeksi terhadap perdarahan dalam interval 24 jam pertama setelah pembedahan. menekan dan imobilisasi luka 4. memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien ALAT DAN BAHAN BALUTAN UNTUK LUKA Bahan untuk Membersihkan Luka · Alkohol 70% · Aqueous and tincture of chlorhexidine gluconate (Hibitane) · Aqueous and tincture of benzalkonium chloride (Zephiran Cloride) · Hydrogen Peroxide · Natrium Cloride 0. mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis 5. Hal ini dapat diatasi dengan istirahat dan antibiotik. luka biasanya menjadi bengkak. Sel Darah Putih). mencegah luka dari kontaminasi bakteri 6.

Keloid ini biasanya muncul tidak terduga dan tidak pada setiap orang. .Merupakan jaringan ikat yang tumbuh secara berlebihan.

tanpa ATS.500 IU (tes dulu) atau TT 0. Jika darah berhenti -> jahitan dilanjutkan. benang yang dipotong yaitu pada ujung yang berlawanan dengan simpul (untuk menghindari benang bagian luar ikut menyusup ke dalam) Kalau pada jahitan terdapat PUS -> buka -> bersihkan. dengan pinset sirurgi tepi kulit dibuat ektropion (membuka keluar) Kontrol sebaiknya pada hari 3-4 setelah dijahit -> angkat jahitan pada hari ke 6-7 Pada luka yang terlalu panjang atau terjadi infeksi -> jahitan diangkat selang-seling (tidak sekaligus) Pada waktu mengangkat jahitan. cukur dulu sekitar luka sebelum dijahit. Setelah selesai dijahit ternyata masih merembes -> bongkar -> Jahit ulang -> bekas jahitan didep agak kuat. bila ada perdarahan -> ditampon / verban -> rujuk ke RSUD. terlebih dahulu klem dan jahit yang rapat pada sumber darah. Jika masih merembes -> rujuk ke RSUD Pada kondisi terputusnya pembuluh darah besar -> klem/dep/ tampon yang kuat dengan kasa steril -> rujuk ke RSUD dengan infus terpasang Selesai menjahit. kompres dengan Revanol 2 kali sehari http://askep-askeb. jahitan sebaiknya mulai dari tengah Luka berbentuk V. Jahitan pada kepala dapat diangkat pada hari kelima atau kurang Luka yang cukup dalam harus dijahit berlapis.html .com/2009/09/cara-perawatan-luka. tanpa AB Luka kecil yang hanya membutuhkan 1 jahitan boleh tanpa anestesi Anestesi lokal diberikan sebelum luka dibersihkan.CARA PERAWATAN LUKA Penatalaksanaan    Antisepsis sekitar luka o Cuci dengan betadine o Pada fraktur terbuka : cuci dengan NaCl 0. bagian dalam memakai cut gat dan bagian luar memakai silk Luka yang cukup panjang. sudut dasar V dijahit terdahulu Luka yang banyak mengeluarkan darah.blogspot. PP (tes dulu) atau inj Ampisilin 4×500mg-1gr per hari Amoksisilin 3-4×500 mg Analgesik -> jika perlu Catatan Penting                Luka lecet cukup diolesi betadine tanpa ditutup.9% Antisepsis luka o Untuk luka kotor : cuci dengan H2O2 (perhidrol) kemudian NaCl 0. untuk mengurangi rasa sakit Luka pada kepala. Pengobatan     Bila luka kotor/lebar/dalam beri ATS 1.9% -> tutup dengan kasa steril. tetapi dicuci dengan NaCl 0.5 ml Inj.9% o Untuk fraktur terbuka : cuci dengan NaCI 0.9% o Untuk luka bersih : cuci o Selanjutnya beri betadine -> untuk semua jenis luka Hecthing (Jahit) kalau memang diperlukan Perhatikan : luka dengan fraktur/ruptur tendon jangan dijahit.

Atau bisa dikerjakan secara aktif. kulit. bekas operasi. Jenis kuman yang menginfeksinya bisa oleh bakteri. Luka kronis umumnya dimaksud adalah luka yang terinfeksi yang masa penyembuhannya tidak sesuai lagi dengan kondisi normal. namun belum juga menampakkan tanda tanda penyembuhan. terutama luka kronis dengan baik. termasuk juga pekerja medis belum memahami benar bagaimana merawat luka. Ada bakteri yang menghasilkan banyak nanah. fistel. Yang memang sudah dianggap biasa untuk merawat luka oleh pasien atau keluarga sekalipun. pembuluh darah. merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri. tahap penanganan luka kronis secara lokal dibagi menjadi empat. Luka tersebut bisa berasal dari luka karena trauma. Jika tidak mendapatkan penanganan yang benar. selain menghilangkan jaringan mati juga membersihhkan luka dari kotoran yang berasal dari luar yang termasuk benda asing bagi tubuh. menjadi apa yang disebut dengan sepsis hingga mengancam nyawa seseorang. sekali waktu pernah merasa tidak percaya diri dalam menghadapi jenis luka yang penyembuhannya membandel ini. ada bakteri yang menimbulkan nanah serta bau khas. abses. Pengertiannya. Jadi . upaya apapun dikerjakan tidak akan berhasil. Mengangkat jaringan mati Semasih di dalam luka ada jaringan mati (nekrotik). Lebih jauh dari itu. waktu merawatnya pun sudah teratur dan disiplin. menyebabkan jaringan (bagian yang membentuk tubuh. ulcus. Banyak pula jenis produk perawatan luka yang dipakai. dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke seluruh tubuh melalui darah. saraf. gangguan vaskuler dan lain-lain. nanah semakin banyak dan kerusakan jaringan tambah lama tambah luas. relatif lebih praktis. Padahal segala upaya telah dilakukan. sehingga jaringan yang rusak inipun menjadi mati dan membusuk. Cara ini tidak cukup dikerjakan 1 atau dua kali. tekanan. Upaya untuk membersihkan luka macam ini disebut dengan debridement. lemak. jamur. Ada juga yang kurang umum diketahui. dapat menimbulkan kerusakan yang lebih luas pada jaringan tubuh di sekitarnya. fascia. luka karena keganasan. Mengakibatkan koloni bakteri akan makin berkembang. otot bahkan tulang) menjadi mati atau nekrosis. yang saling terkait dan tidak bisa dikerjakan tanpa berurutan. parasit ataupun virus.PERAWATAN LUKA Banyak di antara kita. menghasilkan gas gangrene dan bau busuk yang menyengat dan ada yang dominan menyebabkan jaringan menjadi mati / nekrosis. Memang dibutuhkan keberanian melakukan hal ini walaupun pertimbangan estetik tubuh bukan lagi menjadi prioritas. luka diabetic. yakni dengan mechanical debridement dan biological debridement (menggunakan serangga). dengan melakukan pembedahan. Cara yang dikerjakan bisa secara pasif dengan mengompres luka menggunakan cairan atau beberapa material perawatan luka yang fungsinya untuk menyerap dan mengangkat bagian-bagian luka yang nekrotik. Menghilangkan nanah Luka bernanah kebanyakan disebabkan karena bakteri. mesti beberapa kali hingga butuh beberapa hari. Sebab dengan adanya bagian jaringan yang membusuk. Untuk mudah diingat.

luka harus tetap dijaga bersih serta hindari dari trauma sebab dengan pembentukan jaringan yang baru tumbuh ini. kelainan vena. Namun demikian harus tetap dijaga kelembaban luka. hendaknya diatasi dulu sebelum serius merawat luka atau setidaknya dilakukan perbaikan bareng dengan perawatan luka yang menjadi keluhan utama penderita. Tersedia juga banyak produk perawatan luka. cream. gel atau pasta yang berguna untuk merangsang terbentuknya sel-sel baru. basahnya kasa penutup luka juga semakin diperas. Semasih produksi cairan ini berlebihan. Sehingga dengan demikian waktu untuk mengganti penutup luka pun bisa diperjarang. baik berupa cairan. Sebetulnya sembuh tidaknya luka tersebut ditentukan oleh tubuh kita sendiri. malnutrisi-. Menunjang masa penyembuhan Penyembuhan luka atau masa granulasi dimulai jika dasar luka sudah tampak kemerahan. namun harus dinilai apa yang mendasari terbentuknya luka kronis tersebut. but just able to promote the healing process….com/2009/01/perawatan-luka-kronis/ . Hal itu meliputi faktor usia. Walaupun sangat dibutuhkan pemeriksaan cultur –pembiakan kuman. Justru hal inilah yang potensial menghambat penyembuhan luka. membentuk kolagen dan mengisi bagian tubuh yang rusak dan tergerus sebelumnya.dari kondisi luka saja sudah dapat diduga kuman penyebabnya. Namun jika lukanya luas. Makin kering kondisi luka. Material yang digunakan bisa sama dengan yang digunakan untuk mengurangi nanah seperti di atas. Selain tetap menjaga kelembaban. Upaya ini akan lebih lengkap jika diiringi dengan perawatan luka menggunakan absorbent agent atau yang lebih sederhana cukup dengan cairan fisiologis yang nantinya kalau basah. basah dilawan dengan basah. Dengan pembedahan. tidak seperti tahap tahap sebelumnya. Bisa diibaratkan seperti penampakan daging segar. Kata di text book: We can’t heal the wound.untuk mencari secara pasti jenis kuman penyebab guna menentukan therapy antibiotika yang tepat. Tahap tahapan di atas. penurunan imunitas dan kondisi psikis serta keterbatasan gerakan fisik. JIka hal hal itu ada. kanker. fase berikutnya adalah keluarnya cairan bening yang merupakan cairan tubuh sebagai petanda tahap penyembuhan luka akan segera dimulai. kering diimbangi dengan penutup luka yang semakin kering juga. diabetes. penyakit penyerta -seperti. http://spesialisbedah. Upaya upaya yang dilakukan di atas hanya terbatas membuat suasana agar tubuh lebih terpacu untuk menyembuhkan dirinya sendiri. pembungkus luka bisa diganti beberapa kali. sekali lagi hanya memperhatikan perawatan terlokalisir di luka tersebut semata. Akan lebih cepat masa penyembuhannya jika produksi nanah oleh luka ini belum sampai menimbulkan jaringan nekrotik yang luas. Problem yang biasanya dihadapi pada fase ini adalah penutupan luka di permukaan. rawan sekali akan terjadinya perdarahan. Menjaga kelembaban luka Setelah jaringan mati berhasil dibersihkan dan pengeluaran nanah oleh luka dapat diminimalisir. bisa dilakukan penjahitan skunder dengan lebih mendekatkan tepi tepi luka atau sekalian dilakukan flap atau tandur kulit yang mengambil kulit dari bagian lain tubuh. dibutuhkan usaha untuk menguranginya atau mengeringkan luka tersebut. bisa berharap kulit di sekitar luka akan tumbuh juga untuk melapisi luka. Kalau lukanya tidak luas. Sedangkan penyembuhan luka tidak hanya tergantung dari perawatan itu saja. Seperti prinsip yang sudah umum diketahui dalam menangani luka. membuka serta mengalirkan nanah yang terperangkap di dalam tubuh merupakan cara terbaik untuk mengurangi pembentukan nanah. Banyaknya nanah menjadi salah satu indikator tingkat perbaikan luka. kondisi nutrisi penderita –terutama kandungan protein-.

Sprain. pembuangan debris dan kotoran serta penjahitan luka secara sempurna. Open Fracture dan Luka Gigit (Vulnus Morsum). Close Fracture. Tusuk (Ictum). Laserasi. Bula. Macam luka terbuka : Luka iris (Scissum). Penjahitan luka membutuhkan pengetahuan tentang penyembuhan luka. Luka (Vulnus) Luka adalah kerusakan anatomi karena hilangnya kontinuitas jaringan oleh sebab dari luar. Luka terbagi menjadi dua : Luka terbuka (Vulnus Appertum) dan Luka tertutup (Vulnus Occlusum). Macam luka tertutup : Memar (Contusio). Bakar (Combustio).PERAWATAN LUKA DAN TEKNIK JAHITAN Pendahuluan Luka baru yang belum memasuki waktu kontaminasi Frederich (6 – 8 jam post trauma) dapat dirawat secara primer yaitu dengan melakukan pembersihan luka dan lapangan sekitarnya. merapikan luka dan penjahitan sementara atau situasi. serta alat dan bahan untuk menjahit dan yang terpenting sekali menguasai teknik jahitan (suture techniques). Lecet (Excoriasi/Abrasio). Hematoma. Laserasi organ dalam. Tembak (Sclopetum). Dislokasi. Teknik Perawatan Luka ¨ Desinfeksi ¨ Irigasi ¨ Debridement ¨ Perawatan perdarahan ¨ Penjahitan Luka . Penetrasi. Avulsi. sedangkan yang melebihi waktu kontaminasi bisa dilakukan pembersihan luka dan daerah sekitar luka.

bahan serta beberapa peralatan lain. bahan dan perlengkapan yang di butuhkan Alat yang dibutuhkan : Naald Voeder ( Needle Holder ) atau pemegang jarum biasanya satu buah. Boor water. Hibiscrub (Chlorhexidine 4%) Teknik : Desinfeksi sekitar luka dengan kasa yang di basahi bahan desinfeksan Tutup dengan doek steril atau kasa steril Bila perlu anestesi Lido/Xylo 0. PZ Bilas dengan garam faali atau boor water Debridement (Wound Excision) Adalah membuang jaringan yang mati serta merapikan tepi luka Memotong dengan menggunakan scalpel atau gunting Rawat perdarahan dengan meligasi menggunakan cat gut Perawatan Perdarahan Adalah suatu tindakan untuk menghentikan proses perdarahan Yaitu dengan kompresi lokal atau ligasi pembuluh darah atau jaringan sekitar perdarahan Penjahitan luka Penjahitan luka membutuhkan beberapa persiapan baik alat. Urutan teknik juga harus dimengerti oleh operator serta asistennya. Betadine 10%. Savlon.5-1% Pembersihan Luka Adalah mencuci bagian luka Bahan yang di gunakan : Perhidrol. Pinset Chirrurgis atau pinset Bedah satu buah Gunting benang satu buah. Perhidrol 3%. tergantung ukuran cukup dua buah saja. Normal Saline. Antiseptik atau Germisida) Adalah tindakan dalam melakukan pembebasan bakteri dari lapangan operasi dalam hal ini yaitu luka dan sekitarnya. Macam bahan desinfeksi: Alkohol 70%. Alat. Savlon (Cefrimid +Chlorhexidine). . Jarum jahit.¨ Bebat Luka ¨ Angkat Jahitan Desinfeksi (Sin.

Teknik : – Melakukan penusukan jarum dengan jarak antara setengah sampai 1 cm ditepi luka dan sekaligus mengambil jaringan subkutannya sekalian dengan menusukkan jarum secara tegak lurus pada atau searah garis luka. digunakan juga untuk jahitan situasi. perawatan luka Macam-macam jahitan luka 1. debridement dan eksisi tepi luka 6. Interrupted mattress Jahitan dengan melakukan penusukan seperti simpul. Persiapan asisten dan operator 3. . Lain-lain : Doek lubang steril Kasa steril Handscoon steril Operasi teknik Urutan teknik penjahitan luka ( suture techniques) 1. Desinfeksi lapangan operasi 4. penjahitan luka 7.Bahan yang dibutuhkan : Benang jahit Seide atau silk Benang Jahit Cat gut chromic dan plain.Simpul di letakkan ditepi luka pada salah satu tempat tusukan . sebelum disimpul dilanjutkan dengan penusukan sejajar sejauh 1 cm dari tusukan pertama. . Simple Inerrupted Suture Merupakan jenis jahitan yang sering dipakai. . Persiapan alat dan bahan 2.Simpul tunggal dilakukan dengan benang absorbable denga jarak antara 1cm.Benang dipotong kurang lebih 1 cm. Jahitan matras Horizontal Sinonim : Horizontal Mattress suture. 2. Anestesi lapangan operasi 5. Jahitan Simpul Tunggal Sinonim : Jahitan Terputus Sederhana.

Biasanya menghasilkan hasiel kosmetik yang baik. 7. Merupakan variasi jahitan jelujur biasa. Biasanya menghasilkan penyembuhan luka yang cepat karena di dekatkannya tepitepi luka oleh jahitan ini. Interlocking suture Jahitan kontinyu dengan mengaitkan benang pada jahitan sebelumnya. Interrupted dermal stitch. Jahitan Jelujur sederhana Sinonim : Simple running suture. Donati. biasanya dipakai untuk menjahit area yang dalam kemudian pada bagian luarnya dijahit pula dengan simpul sederhana. tidak disarankan penggunaannya pada jaringan ikat yang longgar. Continous over and over Jahitan ini sangat sederhana. 3. Simple continous. 4. Jahitan Jelujur horizontal Sinonim : Running Horizontal suture Jahitan kontinyu yang diselingi dengan jahitan arah horizontal. Jahitan Simpul Intrakutan Sinonim : Subcutaneus Interupted suture. 6. Jahitan simpul pada daerah intrakutan. sama dengan kita menjelujur baju. Near to near and far to far Jahitan dengan menjahit secara mendalam dibawah luka kemudian dilanjutkan dengan menjahit tepi-tepi luka. Jahitan Matras Modifikasi Sinonim : Half Burried Mattress Suture Modifikasi dari matras horizontal tetapi menjahit daerah luka seberangnya pada daerah subkutannya. Jahitan Jelujur Feston Sinonim : Running locked suture. Jahitan Matras Vertikal Sinonim : Vertical Mattress suture. jahitan ini terkenal menghasilkan kosmetik yang baik Tutup atau Bebat Luka Setelah luka di jahit dengan rapi di bersihkan dengan desinfeksan (beri salep) . 5. 8. biasa sering dipakai pada jahitan peritoneum. Intradermal burried suture.Memberikan hasil jahitan yang kuat. Jahitan Jelujur Intrakutan Sinonim : Running subcuticular suture. Jahitan jelujur subkutikular Jahitan jelujur yang dilakukan dibawah kulit. 9.

wordpress.Tutup luka dengan kasa steril yang dibasahi dengan betadine Lekatkan dengan plester atau hipafix ( bila perlu diikat dengan Verban) Angkat Jahitan Adalah proses pengambilan benang pada luka Berdasarkan lokasi dan hari tindakan: ¨ Muka atau leher hari ke 5 ¨ Pereut hari ke7-10 ¨ Telapak tangan 10 ¨ Jari tangan hari ke 10 ¨ Tungkai atas hari ke 10 ¨ Tungkai bawah 10-14 ¨ Dada hari ke 7 ¨ Punggung hari ke 10-14 http://agung118galih.com/2008/04/10/perawatan-luka-dan-teknik-jahitan/ .

907/:.547.-070-.:9/.3 04/3-.39/.3                           .5.2:3.809..8.3..9.3./.39:2-:80.3. /.07:5.73.7.

.

9J@-D WZS`SS_SZSSZ O °¾ ½¾¾¾ ff 4 .

n °–f° f °  4 9f f€f  f nn °–f°-f.

   O °¾ ½¾¾f 4 D°f nn °–f°%½  % ¯ f°-f.

   4 D°€f  f nn °–f°-f.

   4 D°f ¾ nn 4  f°©°f  f °  °¾ ¯f© °¾f O  n°–%f%ff¯ ¯f°– ½ f° W^S`SZ :./03.317.9:7.

507/.3./03.7.7:59:7903/43.  9:9:5/03./.2543.8.9 909..5/.3 .:..3 /9.3.8907 -.3/.

.07-.3 7::0#$&  WZY[TS`SZ O O O O ff$ f$ ff¯ @ D% ¾ %ff@@ ¯ °© 99% ¾ %ff°©¯½¾°+¯– –½ f ¯¾¾° +¯– °f– ¾ ©f½  S`S`SZ WZ`ZY O O O O O O O O O O O O O O O f n n½  ¾ f ° f°½f ½ f°½f@ f°½f  f nf°–f°f¯ ¯ f°©ff°  f°½ff° ¾ ¾ ° ¾ ¾f  f°¾ ¯f  ¾f° °¯ °–f°–f¾f¾f f½f f ½ff n ¾ ff¾ ¯ ©f ff°½f f ½ff f½f f°–f½f f f ¯ffff°– ff°–n½ ff¯f¾ ©f f½¾  f–f° ff¯¯ ¯ffn–f f° f–f°f ¯ ¯ff¾ ff°–n½½f°©f°– ©ff°¾ f°f¯f f °–f f  °I ¾  f¾fI ©f  f ff°– f°f¯ °– ff° ff    f ¯ f°©ff°–f½f½f f¾¯  ff f ff  ° ©ff° f°©f°    f¾  ¾f ©f °ff¯f¾¯  ¯ ¾  °–f ff°–  f¾©ff°  ½ f–ff f¯f¾¯  ¯ ¾ © D 9f f° ¾ ½¾°f½ ¯  ff ¾f  ¯$ ½$f¯½°f°–f °–f°f¾f¾  © D °–f°°€¾ ½f¾f°–   ¾f¯ °©f  °–f°½°¾ ¾– ½  f ½°%¯ ¯ f f% °¾ f°f½f ff ¾  f ©f f°–f©ff°½f ff   9f fff°– f½f°©f°–ff ©f °€ ¾ ©ff° f°–f¾ f°– ¾ °–% f¾ f–¾% 9f ff¯ °–f°–f©ff°  °f°–f°– ½°–f½f f©°–f°– ff°f° °–f° ¾¯½%°¯ °–° f °f°– f–f°f¯ °¾½  ff¯% ff½f f©ff°  f½f9D  f  ¾f° ¯½ ¾ °–f° f°f¾ f ½ $$f¾ ½ f¾ –¾½ n¯$$$nff ½ fff° f ¯  .

 :.  203.9 :.3/.  502-:: /.  2089 -0-07.3 . .5 038 :../-.:5:3 50792-.40-.7./07. .3 :7..83 -.7.9/.3.39/.-.73.3.320331083.3805883.907 .8  203.3 -0702-.4.3 3108 0 80:7: 9:-: 20.39/.8 .8.3203.7.3 907.9.3.  03. 907:9. / .:.0.: /.3  .3. -. 9.9.3 /07. .. 808:./ 57479. 40 5. /2. 20/8 -0:2 202./ 2.3 9.3..3.3 .743880.91 0- 57.33. 202-078.5.8: :.: -8.907 .::5 /07..9 :.3 ..35.9.3:.3 /80-.:5:3.3 0- :.9 30749  :5.9: 5073.3 20/. 80.73. 90780-:9 -8.2-. 80.5 -. .8:/ .3/.3..8.3.73.3:. . :.3 202.39.3 2032-:. 038 574/: 507..33.8: -03/.703..5:3  80.5.2:.3 443 -.8:07/.3.3 .  8.  . .3 /853  3.7 . .3 203..3 20.. 3.3 -03.3..9J@-D .3.5.3.39/.-.8./.907.808047.7.8 //./.9 /.3 -07.3 503.9.3 203425708:.. . 2.1  4949 -.907  03.3 -44.5. .3 -.7 :.2 -03.-8.33.. 3 .203:3...9.-. 7438 :2:23.3. .73.25.3 . -..2.3:..3.907 .9.3 .3..7../ 2.  . 5:.3  3.3.7  /.3.3 2.907  /. .3 ..3.3 .. /.-. 203. 9.3 202-:8:  &5. .803 ..  80.3 202-:8:  207:5.32030-.3 90.9 ..8 5.93.7.91 70..7  9. 2.3 /0-7/02039  !03079.73.3 2.3 9:.9.3 -.3.5:3 /07.8  /. 1.703. /.8..89.39..3 /-:9:..3 .:. :5./. /7 /.3 0-07.3 502-0/.3..3.  -0. 50302-:. -./.. .23.. :39: 5079:2-:.907 .3. 8079.3 08909 9:-: -:.3 3.  :.330749 . :39: 207.8./. . 35:3 203..:-0-07.3 -.  9072.2 3 /80-:9 /03.3 2./3.7.: 0:.9 2032-:.3 :.3.3 9.2..: /.9:7 /.3.3 /03..38.  . 907...507.3..9.../ .3 /5.8  $0-.  2030-.3. 507.3.5503.3 . -073. /.7.3  03. 202-.2:7 5.3 :. 0-.3 :2:2 /09.7 -.3203.3 .3... 5:3 8:/. :.2-.203/.3 50302-:. -:9: -0-07.3 9073108 .2:3 -0:2 :.3 -..3 /80-:9 /03.7. .. 9/..3 :.-8. /. 97.9  $02.3  .. 9.73./.3 7:8.3/0 3  !.7.5. 9:-:  .5.5.: /:. 207.3 203.. .3 20.3. .98  /03. /.8.-09.3 . .3 038 :2.:8 :.-07:7:9.3:.2.73.81/03.8.3 202-039:9:-: :9  02. 3..-808 :.5.:2.3 8:/.3.9.73.3 07:8.31:383.7. 9/. /0-7/02039 /. /0-7/02039 203:3. 50302-:.3 .3.9.73.3  02.37030 /./.3 -8.203./..3  :.7:8 ...3  203..3 9:-: / 809.3 -07.3  &39:2:/. :39: 202-078.2 203. 203.3/423.8  1890  . /.3 5030-.73. .:  . -.9.9. :.7..: -:8:.. -07.320303./025.3 9072..5.8.3 07:8. 90.9 .380.8  803..7 9:  /.3807.9: 207.3 ..:39: 20307.3 -..9-.9 9.3 20.703..-.: 307488  0- .3 43/8 3472..7 :.3.3 -.7 4947./.3 2.3.3 -.:.7. /03.: . :.9/. /07.9 203.3 . 5007. 207. :. 7438 /03.9/. 80..9 :./2. 802. -.8.3 .3.3.8 4507.33.- /03. .3 -.5/.32.3.203.

/ .307488 .

:.-094 574249090 0.3-033. . /.3 ./.55.2..907-.9.3.8 /.3:.7.:.3 .7 43/8 :. :2:2 /09..5 /.3./.3-8.9 :.: 2. .8 /-078.3.3 /507...:39:20..:5.3.39:-:80-.7:8 909.5 :9/809.3.:.8 -8.3 3.3..3 /.3 9:-: .94793.503:9:5.:..8.. 8:/..89. .3 .3..3 9 0. /-.9.3203.. -.3 507.907.. 40 :.8.3 3.: 9. 202507.9/.9.::.947 :8.3 502078.393. 3.7:8 909.8 -8. . :. 90780-:9 /9039:. 8.03 /. .  ..  .8.3.9 507-..3 :2.2032-:. $0/..002-.9.89 038 :2.2 0.9.3 07.90780-:9 .9.7.. :2.5.  &5.9. .38007.- /03..-07.3 /...3 43/8 588 8079.25.3 /.-.3 1.. 5..3 9/. 803/7  &5.8.3 0- 03. :..3.39:3/. :.3.8 /:: 80-0:2 807:8 207./03.80-.7..87 / :.7-.3 /-:9:.3 507-..3 8:/.3  8.2 203./.33. . 8079...:.  03:3.3 3.. /.3.9.7 /. :39:203:7.. /.39-0-07. 805079 / ./0:.3.3 -.9.3 574903  503.3 :.3:.3:.5 /. 90780-:9 802. /909 -44 0 .5 9.3 502-039:.3-07:3.5 .3.3907-039:3...9. 203./.3/:3./507. 907:9. /.3 /73.-3..9.9.39:2-::.3 %0780/.3 502-0/.3 :.9.3 40 9:-: 9.3/02.3 /03.:2.3 0- 80/07. .3907.3 :. $03.7.  502-:3:8:.797. 7.7:9:2-:3  7.59.7.. 574/:8 3.3 /. 802-: 9/.-0908  0. -.7./2:.350302-:.50302-:..-.9.9.3.98:.  ..507/.3 .3.2:3 /02.3503:9:5:.3207:5.703 /03. /./.:./..3073:.3:9. $090.3 7:8..  43/8 3:978 503/079. 503:9:5 :.80 80-.3907507.73...8  $05079 57385 .7. .3:.3:.9.9.5.307  2.8050799.29:-: 207:5.-.3507.3 -. .3 502-039:..3.9:3/. 9: ..3:.3 203/.503/079.3 -.3:.3 18448 . :5.9.25../3.9 50302-:./.574/:507.5:3-8.73.8.3 ..3:8./8..3 :.3 -..088  ½ $$¾½ ¾f¾ f n¯$$$½ fff° f °¾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

9:70/.3:..942..8 4807.8 .807..7 439:84 :..3:. 02..84 %02-. ..3 84..2:.2  %03!07.:8  5037.9.3:.8 0-7/02039 !07.4509:2 .-7.3/.8 !03097. $.9.9079:9:502.9:70  . 083108 7.3 !03.807.847.7..3507/.9. 9 ':3:8478:2  . $57.

.3/083108.3-.308908/4.3.73.:.:0728/.9: :.907/.....93/.3 083108 $3 398059.8.8.3../..9.3/408907.3/.9.8.9:.3.  .9.-./03.3/-.2. 3..3 %:9:5/03.7:.3502-0-.5..3/08310844  09.  /.43 0172/ 470/30 -8.7:- 470/30  %03083108809.3809.34507.8/.8907 .2-.507:./30  !07/74 $.9.220.7.8..0-.:.

207.9.7.9478079.3:.3.9.3.3..3:..843  /.9..7.3-0-07.907 0-7/02039 4:3/.9.7:2-.73.38079.907 472.:.7.5078. 024943/03.3/..:5020.  .  .9..3 .3. !03.7507/.3..3/-:9:.5.39:3::7.:538090/.4   !02-078.3 ..3/-:9:. .....::5/:. /. :393-03.43 447.-:.3 /.98079.7:8/203079404507.3-.3203:3.3.3/03.3.3.3574808507/.9:/03.350703.-.3809.3!07/.34257084.9.3.5.3:39:203039.202-:9:..3903:....9.9:-:.7.3 .8203:3.:.3905:.21.203.7.7:2./'40/07 00/04/07 .  !380977:78.30 ! .38.8.5.3:.8/03.38.9...9 -.3!07/74 $.5..889033.50..:...320...3:.::393 #.9 907.9..9.9:93/.3 !03.:-447.8.507.8.73.9:-:.  .32.$.8:....-0-07.8.5.9:9 !07....202-:.9507/.8502-::/.9 -.9.3/:3.3  &7:9.3.9:-:..7.

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

5.. 8.9:.:0-.3 5.5.84/1.9.  .39.07.8.2030::7-.7.:9.1:770/.5.34393:.3.3203.3/.. -.97.9.3./.3/03.899.30::7-.. $3432#:33347439..3 -078.7941.9.8.30::78:-:9:.9.3203.3.203. $3432$2507:3338:9:70 $250.9.05.9.3-.3.33.72..703.7. .:./.33.: .:9.73. %:9:5.30:83907:590/8:9:70 397.3/083108.73.:././072.33   .3..30::708943 $3432#:3334.:9.80 48209.3825:5.9.8.40./.8'079.:39:203.07.3:.3.3/1.202:/..3$25:397.07.33.9.78:9:70 .338.9.3./.8073/5.:9./.3390703.203/.3.9   . ..9.980.35.79430.:./.3/4.//0.7   ./03.3 -.02:/.3.70.3503:3.7 ..33.30::780/07. $090.   .3 $3432#:3338:-.7 .02-07.9.203.8 $3432.5/-078.9.:9 .3/.07.9.3.3:.9.9.8./5.905 905:.:.3/803/03.97./8..203.3825:80/07. 8:-:9..9 0.847439.3:9.9/.8.9.350302-:.909.3.:./03.7.3-03.397.3.980/07.997088$:9:70 4/1.9.3/-.3.7.37.43934:8 43934:84.9..9 905 905:.30::7397.8:9:70 .9.8. 9/..80-07.2/-.3.3/03.380-0:23..9.8.5203.95:.-.9970888:9:70 43./.97.   .9.8./.9.38:9:70 .07 .34393:/03.3..348209.2.3-.   .343.8/.9/03.:9. $3432'079.3 $3432$:-.30::747439.3..3:.9.-:770/8:9:70 39077:590//072.3.9.7.3203.47439.3/03.05  ./.9..0/8:9:70 39074.9.30::7.3/.9.8.35079430:2 07:5.8.   .3.

3-09..1 -.9.8./03..:.3-03..70 !070:9.3.34.3 :.3  3.9.9..%:9:5:.:5./30 0.70   %0..8.3.:007.70  %:3.70  ½ $$f–°––f  ½ ¾¾ n¯$$$$½ fff° f f°  ° ©ff°$  .9.9/03.7.35.3.9.  .3/03.3508907.79./.8907.-./.70  %:3.8/.3..9.507:/.3 /.793/.2-. 07/.9.3  .70 !:3:3.3/-.8.3'07-./03.8.574808503.3.5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful