TB/HIV Coinfection

13 November 2009

Anna Uyainah ZN
Divisi Pulmonologi Dep. IPDalam FKUI/RSCM
ISTC Training Modules 2008

Prevalensi HIV di Asia

ISTC Training Modules 2008

HIV Prevalence in the South-East Asia Region: 2008
Nepal 70,000 Myanmar 242,000

India: 2,300,000

Thailand 610,000

Five countries account for the majority of PLHIV in the Region Four of these countries are among the countries with the highest burden of TB

Indonesia 293,000

ISTC Training Modules 2008

Perkiraan HIV di Jakarta

ISTC Training Modules 2008

Estimated TB Incidence Rates Rate per 100 000 0-9 10 .24 25 .300 300 or more No Estimate The countries of SEAR account for over a third of the global burden of TB.49 50 .99 100 . >90% in five high TB burden countries ISTC Training Modules 2008 .

Progress of HIV testing for notified TB patients Global 2004 Proportion of TB patients tested for HIV Key No reported activity < 15% 2005 3% 2006 15 to 50% 51 to 75% More than 75% 9% 2007 12% 16% ISTC Training Modules 2008 .

Progress of HIV testing for notified TB patients Asia Pacific 2004 18 2005 22 2006 27 2007 0.7% 6.3% Proportion of TB patients tested for HIV Key No reported activity < 15% 15 to 50% 51 to 75% More than 75% 0.2 of 3.9% 3.1 million notified TB patients were tested in ASIA PACIFIC REGION in 2007 ISTC Training Modules 2008 29 1.0% .

2007 100 80 60 % 40 20 0 North Africa and Middle East (3) (Number of countries reporting) Oceania (2) Sub.7 Source: UNGASS data provided by countries.Percentage of incident tuberculosis cases in people living with HIV receiving both antiretroviral and anti-tuberculosis medications. 2008.GLOBALCaribbean Latin Eastern South East (76) (10) Saharan America Europe and Asia (14) (12) Africa and South(22) Central East Asia (8) Asia (12) Western and Central Europe (3) (Note: No data from North America) 5. ISTC Training Modules 2008 .

Mortalitas TB dan HIV TB merupakan penyebab kematian utama bagi penderita HIV di seluruh dunia ISTC Training Modules 2008 .

Jumlahkasus TB HIV meningkat 2 kali lipat pada tahun 2007 Th 2006 : 0.7 juta --> Th 2007 : 1.37 juta Perhatian terhadap pencegahan dan penatalaksanaan kasus TB HIV perlu ditingkatkan ISTC Training Modules 2008 .

Efek TB terhadap progresifitas Infeksi HIV TB meningkatkan progresifitas HIV Penderita TB dengan HIV sering mempunyai viral loads HIV yang tinggi Penurunan imunitas lebih cepat. dan pertahanan hidup bisa lebih singkat walaupun pengobatan TB berhasil Penderita TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup lebih singkat dibanding penderita HIV yg tidak pernah kena TB ART menurunkan tingkat kematian pada pasien TB/HIV ISTC Training Modules 2008 .

ISTC Training Modules 2008 .

Di daerah dg prevalensi HIV tinggi Siapa .Pasien TB dengan keluhan tanda/ gejala yg menimbulkan dugaan HIV ISTC Training Modules 2008 .Pasien TB dg risiko tinggi terkena infeksi HIV Bgmn .Dugaan Infeksi HIV pada pasien TB Kapankah pemeriksaan uji HIV pada pasien TB ? Dimana .

Kalimantan Barat. Jakarta. Bali.Daerah dengan prevalensi tinggi: • Sub-Sahara Afrika • Indonesia . Jawa Timur dan Jawa Barat. beberapa daerah tertentu di: Papua. Kepri. Jawa Tengah dan Sumatra Utara Kelompok orang dengan risiko tinggi: Pengguna narkoba suntik Pekerja seks komersial Biseksual Homoseksual Narapidana ISTC Training Modules 2008 .

Gambaran Klinis TB dengan suspek HIV • Gejala klinis TB ditambah kelainan dibawah ini : • Penurunan berat badan >10kg (atau >20% dari berat badan) dalam 4 bulan • Diare >1 bulan • Nyeri saat menelan (odynophagia) • Perasaan terbakar di kaki (neuropathy) ISTC Training Modules 2008 .

Tanda : • Bekas herpes zosteR • Skin rash yg gatal • Lesi kulit atau membran mukosa yg berwarna gelap atau kemerahan (Kaposi’s sarcoma) • Limfadenopati generalisata • Oral Candidiasis • Oral hairy leukoplakia • Necrotizing gingivitis • Aphthous ulcers (severe or recurrent) • Persistent painful genital ulceration •Angular chelitis ISTC Training Modules 2008 .

Diagnosis TB pada Penderita HIV Tidak sama dengan gejala umum TB Demam dan penurunan berat badan merupakan gejala yang penting Batuk bukan gejala yang umum Banyak variasi pada gambaran foto toraks Lebih banyak TB ekstra paru dan TB disseminata Diagnosis diferensial lebih luas ISTC Training Modules 2008 .

pericardial Genitourinary tract Central nervous system: meningitis.Lokasi TB Ekstraparu yg sering ditemukan Lymph Nodes: Cervical > axillary > inguinal Serosal disease: pleural. tuberculoma Bone and joint Soft tissue abscesses Disseminated disease ISTC Training Modules 2008 .

TB Ekstraparu: Diagnosis Prosedur Diagnostik: foto toraks. TB ekstraparu merupakan tanda bahwa penyakitnya sudah lanjut (advanced) ISTC Training Modules 2008 . perlu diperiksa apakah disertai dengan TB paru berdasarkan sputum BTA dan foto torak Pada HIV. ultrasonografi. jika penyakit lain dapat disingkirkan dan spesimen dari lesi sulit didapat Pada TB Ekstraparu. biopsi Diagnosis dapat ditegakkan dengan dugaan klinis. aspirasi jarum halus.

HIV diperlukan utk : Mencegah HIV pada pasien TB Mencegah TB pada pasien HIV Pemeriksaan pasien dan kontak ( untuk TB dan HIV ) Koordinasi pengobatan dan penyediaan obat ISTC Training Modules 2008 .Kolaborasi TB/HIV Koordinasi program TB .

atau • 6 bulan dengan INH and EMB (kegagalan pengobatan lebih tinggi pada pasien HIV) • Dosis OAT seharusnya mengikuti anjuran Internasional • Kombinasi dosis tetap sangat dianjurkan ISTC Training Modules 2008 . RIF. and EMB • Fase lanjutan: 4 bulan INH and RIF.Paduan OAT pada pasien TB HIV Semua pasien (termasuk mereka yg terinfeksi HIV) yg belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional : • Fase awal: 2 bulan INH. PZA.

Pemberian OAT dan ARV Pada pemberian OAT dan ARV perlu dipertimbangkan: Interaksi antar obat-obat yang digunakan Peran antiretroviral therapy (ART) Overlap efek samping obat Immune-reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) • Masalah kepatuhan pengobatan • • • • ISTC Training Modules 2008 .

ISTC Training Modules 2008 . keputusan untuk memulai ART didasarkan faktor2 berikut.Pemberian ART pada pasien TB HIV Indikasi pemberian ART pada pasien TB/HIV berdasarkan: • Status penyakit HIV (kadar CD4) • Keberhasilan pengobatan dan paduan OAT yang sedang dilakukan • Kepatuhan pengobatan dan efek samping • Jika belum diobati dengan ART pada saat diagnosis TB.

350 > 350 ISTC Training Modules 2008 .Kapan Memulai Antiretroviral pada pasien TB HIV dalam OAT Jika pemeriksaan CD4 tersedia : Nilai CD4 ART Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek samping ( 2 – 8 minggu OAT) Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai Tunda ART sampai pengobatan TB selesai < 200 200 .

Kapan Memulai Antiretroviral pada pasien TB HIV dalam OAT Jika pemeriksaan CD4 tidak tersedia : Gambaran klinis Adanya TB paru dan tanda HIV advanced . berat badan bertambah dengan pengobatan. berat badan bertambah dgn pengobatan. tanpa tanda/gejala HIV advanced TB paru BTA positif. adanya TB ekstra paru TB paru BTA negatif. tanpa tanda/gejala HIV advanced ISTC Training Modules 2008 ART Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek samping ( 2 – 8 minggu OAT) Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai Tunda ART sampai pengobatan TB selesai . atau tidak ada perbaikan secara klinis.

Antivir Hiviral Stavir.Obat ARV di Indonesia Nama Generic Zidovudine/AZT Lamivudine/3TC Stavudine Didanosine Nevirapine Nelfinavir Efavirenz/EFZ Zidovudine + Lamivudine Stavudine + Lamivudine Stavudine + Lamivudine + Nevirapine Grup NRTI NRTI NRTI NRTI NNRTI PI NNRTI Nama Merek Zidovex. GPOVir ISTC Training Modules 2008 . Zerit Videx Neviral Nelvex Evafir Duviral Coviro-LS3* Triomune.

Semua pasien TB yang positif HIV seharusnya menerima Terapi Pencegahan Kotrimoksasol (CPT) tanpa peduli jumlah CD4. paling tidak selama dalam pengobatan TB. CPT dianjurkan untuk semua pasien dengan jumlah sel CD4 kurang dari 200 sel/mm3 [Anjuran WHO] ISTC Training Modules 2008 .Pemberian Kotrimoksazol pada pasien TB/HIV (3 dari 3) Pasien TB dan infeksi HIV seharusnya diberi kotrimoksasol sebagai pencegahan infeksi lainnya.

INH Hepatitis Leukopenia. INH RIF Burman et al. RIF. Am J Respir Crit Care Med 2001 .Efek Samping OAT/ARV Efek Samping Skin rash OAT PZA. anemia ISTC Training Modules 2008 PZA. muntah PZA. RIF. RIF. INH ARV Nevirapine Efavirenz Abacavir Zidovudine Ritonavir Amprenavir Indinavir Nevirapine Protease inhibitors Zidovudine Mual.

IRIS Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) Perburukan klinis pada saat respons yang baik terhadap ART Reaksi paradoksal dimana kondisi menjadi lebih parah saat respon ART baik Waktu timbulnya IRIS • Umumnya dalam 6 minggu pertama pemberian ART (sering dalam waktu 2–3 minggu. tapi dapat juga beberapa bulan setelah memulai ART) Rujuk ke spesialis jika menduga IRIS ISTC Training Modules 2008 .

SC U LE A C P AB LL O RA O TB VE TI IV /H CT A ES ITI IV ISTC Training Modules 2008 .

WHO Policy on TB/HIV Strategy for TBHIV in the SEA Region 3 I’s + the “4th I” “Integrated case management” + D. NGOs ISTC Training Modules 2008 . Systems strengthening • Establish regular interaction • Resource mobilization • Capacity building • Involve communities.

Isoniazid preventive therapy ( IPT) 3. Infection control (IC) for TB in HIV care (+) 4.The 3 “I’s” (+ The 4th “I”) 1. Integrated Case Management (ICM) ISTC Training Modules 2008 . Intensified TB case finding (ICF) 2.

27000 cases) 2007 (45 countries. 29000 cases) Progressing but still poor implemented… ISTC Training Modules 2008 .Implementation of IPT (2005-2007) 2005 (10 countries. 26000 cases) 2006 (25 countries.

Diperlukan penerapan "The 3 I’s” Diperlukan koordinasi pengobatan TB dan HIV ISTC Training Modules 2008 .RINGKASAN TB meningkatkan progresifitas HIV HIV meningkatkan progresifitas TB Jika ada tanda. gejala dan/atau faktor risiko HIV pada pasien TB. lakukanlah uji HIV Pada infeksi TB yang disertai HIV. gambaran klinis dan foto toraks dari TB bisa tidak khas (atypical) Pengobatan TB standard umumnya menyembuhkan TB dengan ko-infeksi HIV ART bagi pasien yg memenuhi syarat sangat meningkatkan immunitas.

ISTC Training Modules 2008 .

putih2 dilidah (+). tb (-) & kuning (-). tdk dpt bngn dari tmpt tidur. muntah (-). hanya 1 bulan. mual (+). 1 minggu yg lalu Semakin lemas. Riwayat DM. BAB & BAK normal. dahak (+). 30/11/07. ISTC Training Modules 2008 . IVDU (+). biaya dengan gakin DKI. asma. free sex (+). penurunan BB (+). Saat ini tidak bekerja. 3 hr smrs mencret (+). kuning dan alergi (-). belum menikah. batuk (+). Diketahui HIV (+). mual.Tn X. Riwayat keluarga dengan sakit yg sama (-). HTN. 1 bulan yg lalu Badan semakin lemah. 1 tahun yg lalu Diketahui menderita tb paru. nafsu makan turun. minum OAT. 27 thn. komunikasi menurun. IGD RSCM : KU : Lemas sejak 1 bulan smrs.

Nfs 24. Mulut : oral trush (+). suhu 37. gallop (-). wheezing (-/-). Jantung : BJ I & II normal. hepar dan lien sukar dinilai. THT : kelainan (-). TD 120/80. kaku kuduk (+). Leher : JVP 5-2. sklera ikterik (-). NT (+) epi dan sekitar. GCS 11 (E3 M5 V3). hangat. murmur (-) . KGB -/-. BU (+) N. Abd : datar. lemas.KU : Som & del. Eks : udem -/-. Paru : Bronkovesikuler. Nd 100. rhonki (+/+) basah kasar. Mata : konjungtiva pucat (+).8oC. ISTC Training Modules 2008 .

1.3 • Clorida 101 • GDS 96 • AGD: pH 7. ISTC Training Modules 2008 .6 • SGOT 481 • SGPT 152 • Natrium 136 • Kalium 4.LAB Tgl 29/11/07: • Hb 9. pCO2 29.000 • Ureum 164 • Kreatinin 2.482. HCO3 22.0. Sat02 94.7. pO2 82.4 • CCT hit 26.8 • Ht 31 • Leukosit 2.200 (-/1/3/82/12/2) • Trombosit 98.

kemungkinan lesi intrakranial blm dpt disingkirkan.Ro thoraks PA & lateral (29/11/07) proses spesifik di paru Konsul neurologi : penurunan kesadaran susp meningitis Tb. rawat bersama. Masalah : • Penurunan kesadaran susp meningitis tb • SIDA dengan generalized weakness • Candidiasis oral dan intake sulit • Tb paru kasus putus obat dan infeksi sekunder • GEA • Anemia mikrositik hipokrom • Gangguan fungsi hati susp CLD • Trombositopenia susp CLD • ARF dd acute on CKD ISTC Training Modules 2008 .

Therapy : Nutrisi NGT dan parenteral O2. kateter kondom. miring kanan & kiri tiap 2 jam Ronde divisi paru : • Ethambutol 1x750 mg PO • Levofloxacyn 1x500 dilanjutkan dengan 1x250 IV • Streptomicyn 1x500 mg IM • Cefoperazone 2x1 gr IV • Steroid 10 mg IV dilanjutkan dgn 4x5 mg IV off (sesuai konsul neuro) 3 hari taper KoTrimoxazol 2x2 tab Mycostatin drop 4x1 cc Ambroxol 3xC1 Pantoprazole 1x40 IV New Diatab 2 tab sprn Hp Pro ISTC Training Modules 20083x1 PO .

TIBC. CCT ukur. sero marker hepatitis. Lumbal pungsi. gram. kultur + MOR. CT scan kepala dengan kontras USG hepar dan ginjal ISTC Training Modules 2008 . kultur BTA + resistensi CD4.Rencana Diagnosis : Sputum BTA 3x. analisa feses lengkap. SI. Feritin. LFT.

GCS 13 (E3 M6 V4) VS : 120/80. batuk (+).Follow up (4/12/07): S/ Kontak (+). 24x.q.t. A/ Penurunan kesadaran. P/ Teruskan therapy sebelumnya ============================================================= ISTC Training Modules 2008 .t. mencret (-). 92x. mulut : oral trush berkurang Paru : Rh +/+ Abdomen : NT (+) perbaikan Lainnya s. komunikasi perbaikan. O/ KU : TSS. demam (-). candidiasis oral & GEA perbaikan. CM-Som.q. 37. lainnya s.50C Leher : kaku kuduk (-).

ISTC Training Modules 2008 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful