!!

]ornada de controversias
en citodiagnóstico ginecológico
S!STENA BETHESDA
! Workshop, 1388 Bethesda (Maryland) USA
Objetivo de establecer una nomenclatura uniforme y
aclaratoria que facilitase la comunicación entre el
citólogo y el clínico.
!! Workshop, 1331
Se evaluó su impacto y se revisaron categorías
!!! Workshop, 2001
S!STENA BETHESDA 2001
#eunión: 30 de Abril al 2 de Mayo de 2001
400 profesionales entre citopatólogos,
citotécnicos y ginecólogos
45 sociedades profesionales, procedentes
de 20 países (ACS, ACOG,CAP,WHO...)
Se formaron nueve foros de discusión
S!STENA BETHESDA 2001
Foros (Diane Solomon)
Calidad de la muestra
Cambios no neoplásicos
Células endometriales
ASCUS
Lesiones intraepiteliales escamosas
AGUS
Pruebas complementarias
Diagnóstico asistido por computadora
#ecomendaciones
Diane Davey
Geopge Birdsong
H Buck
Teresa Darragh
Paul Elgert
Michael Henry
Heather Mitchell
Suzanne Selvaggi
S!STENA BETHESDA 2001
474 alidad de la muestra
Satisfactoria
para evaluación
Satisfactoria
para evaluación
Satisfactoria para evaluación
pero limitada por...
Bethesda 1331 Bethesda 2001
Ìnsatisfactoria
para evaluación
Ìnsatisfactoria
para evaluación
S!STENA BETHESDA 2001
474 alidad de la muestra
ategorias
Satisfactoria para evaluación
Describir la presencia o ausencia de
componente endocervical o de zona de
transformación.
Factores que afecten parcialmente a la
calidad de la muestra:
(< 75% -hemorragia, inflamación, artefactos, etc-)
S!STENA BETHESDA 2001
474 alidad de la muestra
Hemorragia Agrupamiento
Defecto de fijación !nflamación
S!ENPRE QUE NO vEANOS UAS ANONAAS
S!STENA BETHESDA 2001
474 alidad de la muestra
Ìnsatisfactoria para evaluación
uestra no procesada (especificar razón)
alta de identificación, preparación rota, etc)
uestra procesada y examinada pero
insatisfactoria para evaluar anomalías de la
celularidad epitelial (especificar razón)
(> 75% hemorragia, inflamación intensa, mala fijación;
insuficiente celularidad escamosa, etc.)
lula escamosa atipica
Tricomonas
Bethesda 1331:
lulas epiteliales escamosas bien preservadas,
presentes en mas del 10º de la preparación"
Bethesda 2001:
a muestra ha de tener un minimo
estimado de aproximadamente 8.000·
12.000 clulas epiteliales escamosas
bien preservadas"
S!STENA BETHESDA 2001
474 alidad de la muestra
elularidad escamosa
Representation of microscopic fieIds with the foIIowing parameters:
Objective 4X
OcuIar 10X
FieId Number 20
# of "ceIIs" 157
The "ceII" size reIative to the entire fieId corresponds to superficiaI
squamous ceIIs (50 um)
Objetivo: 4x Ocular: 10x ampo: 1S7 clulas
Se precisa toda la preparación: 10000 clulas
S!STENA BETHESDA 2001
474 alidad de la muestra
elularidad escamosa
Objetivo: 4x Ocular: 10x ampo: S00 clulas
Se precisan 20 campos: 10000 clulas
Representation of microscopic fieIds with the foIIowing parameters:
Objective 4X
OcuIar 10X
FieId Number 20
# of "ceIIs" 500
S!STENA BETHESDA 2001
474 alidad de la muestra
elularidad escamosa
Objetivo: 4x Ocular: 10x ampo: 1000 clulas
Se precisan 10 campos: 10000 clulas
Representation of microscopic fieIds with the foIIowing parameters:
Objective 4X
OcuIar 10X
FieId Number 20
# of "ceIIs" 1000
The "ceII" size reIative to the entire fieId corresponds to superficiaI
squamous ceIIs (50 um)
10 fieIds wouId need to be covered at this density to have 10,000 ceIIs
S!STENA BETHESDA 2001
474 alidad de la muestra
elularidad escamosa
Representation of
Objective 4X
OcuIar 10X
FieId Number 20
# of "ceIIs" 100
The "ceII" size reIa
squamous ceIIs (5
10 fieIds wouId ne
Representation of microscopic fieIds with the foIIowing parame
Objective 4X
OcuIar 10X
FieId Number 20
# of "ceIIs" 500
Representation of microscopic fieIds with the foIIowing parameters:
Objective 4X
OcuIar 10X
FieId Number 20
# of "ceIIs" 157
The "ceII" size reIative to the entire fieId corresponds to superficiaI
squamous ceIIs (50 um)
1S7 ES S00 ES 1000 ES
Preparación 20 campos 10 campos
S!STENA BETHESDA 2001
474 alidad de la muestra
elularidad escamosa
Preparados con ThinPrep o Autote Prep
Se requiere un minimo de S.000 clulas epiteliales
escamosas bien preservadas"
S!STENA BETHESDA 2001
474 alidad de la muestra
elularidad escamosa en citologia liquida
Ocular FN20
Objetivo 10x
Ocular FN20
Objetivo 40x
Diametro
del circulo
mm
Area del
circulo
Número
de campos
Número
de células
por campo
Número
de campos
Número
de células
por campo
12 113.1 36 138.3 S76 8.7
13 132.7 42.3 118.3 676 7.4
20 314.2 100 S0.0 1600 3.1
S!STENA BETHESDA 2001
474 alidad de la muestra
elularidad escamosa en citologia liquida
itopreparación liquida
itopreparación liquida
S!STENA BETHESDA 2001
474 alidad de la muestra
omponente endocervical/zona de transformación
studios transversales:
Mayor probabilidad de encontrar SÌL en los frotis con
presencia de componente endocervical
(Voojs PG, Acta Cytologica 1985)
Presencia de más de 50 células endocervicales
(Mintzer M, Cancer Cytopathology,1999)
<10 cells, 10-25 cells, 26-50 cells, > 50 cells
S!STENA BETHESDA 2001
474 alidad de la muestra
omponente endocervical/zona de transformación
studios longitudinales:
Han fracasado en demostrar más SÌL en pacientes con
frotis sin CE que en aquellas con CE.
(Mitchel H, Lancet 1991; Birdsong, Diagn Cytopathol 2001)
No asociación de falsos negativos y la ausencia de CE
(O`Sullivan JP, Cytopathology 1998)
S!STENA BETHESDA 2001
474 alidad de la muestra
omponente endocervical/zona de transformación
Nancy Young
Marluce Bibbo
Sally-Beth Buckner
Terence Colgan
Doroty #osenthal
Edward Wilkinson
S!STENA BETHESDA 2001
474 ambios no neoplasicos
Bethesda 1991 Bethesda 2001
Clasificación general - categorías (opcional)
S!STENA BETHESDA 2001
474ambios no neoplasicos
entro de Ios Iímites de Ia
normaIidad
Negativo para Iesión
intraepiteIiaI o MaIignidad
(Ìncluir organismos y cambios
celulares reactivos)
Cambios ceIuIares benignos
Anomalías de la celularidad
epitelial
AnomaIías de Ia ceIuIaridad
epiteIiaI
(especificar escamosa o glandular)
Otros: Ej: Presencia de células
endometriales en mujer de > 40 años.
Neoplasias no epiteliales.
Bethesda 1991 Bethesda 2001
Diagnóstico descriptivo Ìnterpretación/#esultados
S!STENA BETHESDA 2001
474ambios no neoplasicos
Cambios ceIuIares benignos Negativo para LI o maIignidad
Ìnfección Organismos
Cambios reactivos
Cambios celulares reactivos
asociados con: Ìnflamación (reparación
típica), #adiación, DÌU, atrofia (vaginitis
atrófica), otros.
Otros haIIazgos no neopIásicos:
(opcional)
Cambios celulares reactivos
asociados con: Ìnflamación (reparación
típica), #adiación, DÌU
Atrofia
Células glandulares en posthister.
(endometriosis, adenosis, metaplasia #")
S!STENA BETHESDA 2001
474ambios no neoplasicos
istado de Organismos
Trichomonas vaginalis
Hongos morfológicamente consistentes con andida
Desviación de flora vaginal sugestiva de vaginosis
bacteriana* a
Bacterias morfológicamente consistentes con
Actinomces
ambios celulares asociados con virus Herpes Simplex
Otros.
* Predominio de cocobacilos consistentes con desviación en
flora vaginal"
ongos·candida vaginosis bacteriana
Organismos
'ricomonas erpes simplex
Organismos
ambios celulares reactivos
!nflamación
ambios celulares reactivos
Reparación tipica
ambios celulares reactivos
Radioterapia
Ann T. Moriarty (moderador)
Edmund Cibas
Gary W. Gill (CT)
Meg McLachlin
Ellen Sheets
Theresa M. Somrak (CT)
#osemary E. Zuna
S!STENA BETHESDA 2001
474 lulas endometriales
S!STENA BETHESDA 2001
474lulas Endometriales
Células endometriales
Introducción
a citologia cervicovaginal no es una prueba
adecuada para la detección de lesiones endometriales
no debe ser utilizada para tal fin si se sospechan"
Células endometriales citológicamente benignas
Células glandulares intactas exfoliadas, no arrastradas por
procedimientos técnicos
(se excluyen células estromales e histiocitos)
S!STENA BETHESDA 2001
474lulas Endometriales
uando debemos informarlas?
W En el pasado: Mujeres postmenopausicas y premenopausicas
(fuera de fase perimenstrual)
W Bethesda 1991: Lo redujo a mujeres postmenopausicas
(" Anomalías de la celularidad epitelial ÷ Celulas glandulares ")
n mujeres menores de 40 anos, rara vez esta asociada
a patologia endometrial
(Cra ]. Diagn topathol 1333)
l empleo de la '& y tamoxifeno ha cambiado el
significado de la presencia de estas células en los frotis
(Sarode vR Acta tol 2001)
alta de información clinica
TOA MUJER A PARTIR E 40 AÑOS
(CON TE#APÌA HO#MONAL O SÌN ELLA)
S!STENA BETHESDA 2001
474lulas Endometriales
Células endometriales
ategoria Ceneral: Otros
!nterpretación/Resultados:
Presencia de cells endometriales.· ver comentario"
No evidencia de S! (opcional)
omentario:
a presencia de cells endometriales a partir de los 40 anos
fuera de fase o tras la menopausia puede estar asociada
con endometrio benigno, alteraciones hormonales
menos frecuentemente con anomalias uterinas o
endometriales. Se recomienda correlación clinica"
S!STENA BETHESDA 2001
474lulas Endometriales
Evaluación hormonal
&e recomienda no incluir éste apartado en
la clasificación
No se correlaciona con niveles de estrógenos
plasmaticos
as muestras son frecuentemente inapropiadas
Falta de información clinica.
élulas endometriales
Mark Sherman
adi Abdul-Karim
Jonathan Berek
Patricia Braly
#obert Gay
Celeste Powers
Mary Sidawy
Sana Tabbara
Lesley Turnbull
S!STENA BETHESDA 2001
474 ASUS
S!STENA BETHESDA 2001
474 ASUS
Bethesda1991 Bethesda 2001
Anomalías de la celularidad epitelial
ASCUS CéIuIas escamosas atípicas
ASCUS-
Probable proceso reactivo
ASCUS-
Probable SÌL
ASC-US
De significado indeterminado
ASC-H
No puede ser excluido una
lesión escamosa de alto grado
(HSÌL)
S!STENA BETHESDA 2001
474 ASUS
lulas escamosas atipicas (AS)
EFINICIÓN
" Cambios citológicos sugestivos de lesión intraepitelial
escamosa que son cuantitativa o cualitativamente
insuficientes para una interpretación definitiva¨
Esta categoría no debe exceder el 5% del total
de muestras
La ratio ASC:SÌL no debe superar 2:1, 3:1
Células escamosas atípicas (ASC)
ASC-US (significado indeterminado)
90-95% de la totalidad de ASC
Minoría de casos ASCUS-proceso reactivo
Muchos casos ASCUS-NOS o ASCUS-SÌL
Se excIuyen Ios casos que sugieren HSIL
S!STENA BETHESDA 2001
474 ASUS
élulas escamosas atipicas
A&·U&
élulas escamosas atipicas
A&·U&
Células escamosas atípicas
ASCUS-US
" Cambios citológicos sugestivos de lesión intraepitelial
escamosa que son cuantitativa o cualitativamente insu-
ficientes para una interpretación definitiva¨
Células escamosas atípicas (ASC)
ASC-H (no puede excIuirse HSIL)
5-10% de la totalidad de ASC
Tiene un alto valor predictivo para CÌN2-3
Bibliografía: su asociación con CÌN2-3 es inferior
al HSÌL pero suficientemente mayor que para el
ASC-US
Se sugiere comprobación histopatológica
S!STENA BETHESDA 2001
474 ASUS
élulas escamosas atipicas
A&·
Tom Wright
#ichard DeMay
#ose Marie Gatscha
Lydia Howell
#onald Luff
Volker Schneider
Leo Twiggs
S!STENA BETHESDA 2001
474 esión intraepitelial escamosa
Categorías
Lesión intraepiteIiaI escamosa bajo grado
(HPV, CÌN1/DÌSPLASÌA LEVE)
Lesión intraepiteIiaI escamosa aIto grado
(CÌN2,CÌN3/DÌSPLASÌA MODE#ADA, SEVE#A O CÌS)
HaIIazgos sospechosos de invasión
S!STENA BETHESDA 2001
474 lesión intraepitelial escamosa
Discusión
Discusión acerca de volver a la denominación CÌN
(algunos clínicos diferencian el manejo entre un CÌN
2 y un CÌN 3)
#azones biológicas que justifican mantener las 2
categorías de alto y bajo grado, con línea divisoria
entre el CÌN 1 y CÌN 2
Las diferencias entre CÌN 1 y CÌN 2 son más
reproducibles que de CÌN 2 y CÌN 3
S!STENA BETHESDA 2001
474 lesión intraepitelial escamosa
esión intraepitelial escamosa
Bajo Crado: !N·!/#v
esión intraepitelial escamosa
Bajo Crado: !N·!/#v
esión intraepitelial escamosa
Alto Crado: !N·!!/#v
esión intraepitelial escamosa
Alto Crado: !N·!!/#v
esión intraepitelial escamosa
Alto Crado: !N·!!!
esión intraepitelial escamosa
Alto Crado: !N·!!!
esión intraepitelial escamosa
Alto Crado: !N·!!! &ospecha de microinvasión
arcinoma epidermoide invasor
David Wilbur
David Chhieng
J Thomas Cox
Jamie Covell
Barbara Guidos
Kenneth Lee
Dina Mody
S!STENA BETHESDA 2001
474 ACUS
Bethesda 1991 Bethesda 2001
Anomalías de la celularidad epitelial
AGUS CéIuIas gIanduIares atípicas
EndocervicaI-Prob. reactivo
EndometriaI-Prob. reactivo
GIanduIar-Prob. reactivo
EndocervicaIes-Nos
EndometriaIes-Nos
GIanduIares-Nos
EndocervicaI-Prob. neoplásico
(incIuido AIS)
EndometriaI- Prob. neoplásico
GIanduIar- Prob. neoplásico
EndocervicaIes-Prob. neoplásico
(EndocervicaIes prob. AIS)
GIanduIares- Prob. neoplásico
S!STENA BETHESDA 2001
474 ACUS
Células glandulares atípicas (AGC)
Este diagnóstico no debe superar el 1% del total
(0.3-0.5%)
Seguimiento y correlación histológica (Bibliografía)
SIL: 9-43%
Carcinoma: 3-9%
AIS: 1-7%
S!STENA BETHESDA 2001
474 ACUS
Células glandulares atípicas (AGC)
Criterios MorfoIógicos
"Muestran soIo aIgunos de Ios criterios que definen eI AIS"
Benignidad-malignidad
Membrana nuclear irregular
Células sueltas atípicas
Citoplasmas escasos
S!STENA BETHESDA 2001
474 ACUS
Adenocarcinoma ndocervical ¨in situ"
Adenocarcinoma ndocervical ¨in situ"
Adenocarcinoma ndocervical ¨in situ"
Adenocarcinoma ndocervical ¨in situ"
élulas glandulares atipicas
AC·NO&
élulas glandulares atipicas
AC·#robable proceso neoplasico endocervical
élulas glandulares atipicas
AC·#robable proceso neoplasico glandular
Adenocarcinoma
iagnóstico de AGC : colposcopia y biopsia EC
Muestra endometrial si > 35 años
AGC con coIposcopia y biopsias negativas :
seguimiento cada 4 a 6 meses hasta que tenga 3 o 4
citologías normales. Si aparece un segundo AGC,
plantearse conización, biopsia endometrial o Eco
pélvica, entre otros.
Test de HPV de aIto riesgo, pueden ayudar en
colposcopias negativas
S!STENA BETHESDA 2001
474 ACUS
onsideraciones sobre el manejo clinico
Stephen #aab
Karen Allen
Christine Bergeron
Diane Harper
Walter Kinney
Alexander Meisels
S!STENA BETHESDA 2001
474 HPv (pruebas complementarias)
S!STENA BETHESDA 2001
474Pruebas complementarias
Pruebas Complementarias
Detección por ejemplo de DNA #v por PR,
hibridación in situ, etc.
as recomendaciones clinicas asociadas al test
de hpv deben limitarse a AS·US
· Nodelo probabilistico estableciendo riesgo
· Nodelo interpretativo: S! ó N!
Marianne Prey
Mike acik
Albrecht #eith
Max #obinowitz
Mary #ubin
Sue Zaleski
S!STENA BETHESDA 2001
474 Diagnóstico asistido por computadora
S!STENA BETHESDA 2001
474itologia cervical automatizada
Sistemas automáticos
emos de incluir el sistema automatico
empleado y los resultados
En informe propio firmado por el director del
laboratorio en cribados sin revisión.
omo apartado en los casos revisados firmado
por el citopatólogo.
#.Marshall Austin
Lisa lowers
Blair Holladay
Paul krieger
Dennis McCoy
Gabriele Medley
Dennis O`Connor
Mark Sidoti
S!STENA BETHESDA 2001
474 Recomendaciones notas
S!STENA BETHESDA 2001
474Recomendaciones
#ecomendaciones y notas
Proporcionan un medio de comunicación entre
citólogo clinico.
Son opcionales.
as recomendaciones han de ser concisas
basadas en guias de practica clinica publicadas
por organizaciones profesionales.
as notas podriamos usarlas incluso para
explicar un resultado negativo.
Este resultado es de un test de screening con una inherente,
aunque baja, probabilidad de error. Tu paciente deberia
consultarte inmediatamente si experimenta cualquier signo o
sintoma sospechoso, a pesar del resultado de la Pap."
!! ]ornada de controversias
en citodiagnóstico ginecológico

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534410998/01.31.93080750# 80.14 70-2:/0  7.214349.1:0.113.0- .91. 33.6"03.7.: &790:.:.&&' '& 474 .847.50.9. 0.54.9.46:.9.: 870902. "/.476:0 33.4760 33.4:.

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