Historial del Alumno

(Instrumento Para Tutores)
Ministerio de
Educación

Responde con sinceridad
A. DATOS PERSONALES:
1.- Nombres y apellidos:……………………………………………………………………
2.-Grado y Sección:………………..

3.- Edad:…………

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(Frente al parque Pascual Saco) Lambayeque

4.- Lugar y fecha de nacimiento:………………………………………………………………………..
5.- Domicilio:…………………………………………………………………………………………………………
6.- Teléfono en caso de emergencia: ………………………… 7.- email: ………………………………
B. DATOS Y RELACIONES FAMILIARES:
8.- ¿Con quién vives? Se puede marcar más de una alternativa.
(
(
(

) Padre y madre
(
) Madre
) Padre
(
) Hermanos
) Otros. Especifique: ……………………………..

(
(

) Abuelos
) Tíos

9.- Nombre del padre: …………………………………………………………………………………………….
Edad: ……

¿A qué se dedica? ….……………………………………………..

10.- Nombre de la madre:………………………………………………………………………………………
Edad: ……

¿A qué se dedica? ….……………………………………………..

11.- Número de personas que viven en tu casa? (

)

12.- ¿Qué ubicación ocupas entre hermanos? ……………………(1º - 2º - 3º….último)
13.- Menciona los problemas que existen en tu casa:
……………………………………
……………………………………
14.- ¿Cuáles crees que son las causas de estos problemas?

……………………………………

……………………………………
……………………………………
……………………………………
15.- Tienes conflictos con algún miembro de la familia No (
)
Sí (
)
¿Con quién?................................... ¿Por qué?..................................................
16.- ¿En casa, de quién recibes más afecto y cariño?
(
(
(
17.-

(
) otros
) papá
(
) tíos
) mamá
(
) abuelos
Especifica: …………………
) ambos
(
) hermanos
¿Con quién tienes más confianza para conversar de tus problemas?

(
(
(
18.-

) papá
) mamá
) ambos
¿En tu casa, cuentas con

(
) amigos (as)
(
) ninguno
(
) hermanos
(
) Otros.
(
) abuelos
Especifica:……….…………
un ambiente adecuado para estudiar: Sí ( ) No( )

19.- ¿En tu casa, quién es el que supervisa o te ayuda en las tareas escolares?
(
) papá
(
) ambos
(
) mamá
(
) ninguno
C. ANTECEDENTES ESCOLARES:

(
) Otros:
Especificar: ………………..

20.- Has repetido de grado (NO) (SÍ) ¿En qué grado y año: ………………………………….

21.- Has reprobado alguna área: (NO) (SÍ) Especifica: área – grado - año
Ej.: Matemática/1º/2008
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
22.- En qué áreas tienes mejor rendimiento:
……………………………………
……………………………………
D.- REFERENCIA VOCACIONAL:

……………………………………

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(Frente al parque Pascual Saco) Lambayeque

23.- Tienes un proyecto de vida para el futuro? (NO) (SÍ) Descríbelo brevemente.
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……………………………………………………………………………………………………………………………………….
24.- Todos poseemos habilidades, ¿cuál o cuáles son las tuyas? (tocar un
instrumento – bailar – hablar – practicar un deporte, etc.)
……………………………………
……………………………………
25.- ¿Qué anhelas ser en el futuro?

……………………………………

……………………………………
E.- RELACIONES SOCIALES

……………………………………

……………………………………

26.- ¿Trabajas? (NO) (SÍ) Si tu Rpta. es sí ¿En qué?...........................................
27.- ¿Cómo consideras tu relación con tus amigos y amigas?
Buena ( )
Regular ( )
Muy conflictiva ( )
()

No tengo amigos

28.- ¿Cuáles son tus debilidades o aspectos negativos?
……………………………………
……………………………………
F. PREFERENCIAS Y EMPLEO DEL TIEMPO LIBRE

……………………………………

29.- ¿Cuáles son tus «hobbies» o entretenimientos?
……………………………………
……………………………………
30- ¿Qué temas desearías que se traten en tutoría?

……………………………………

……………………………………
G.- REFERENCIA DE SALUD

……………………………………

……………………………………

31.- ¿Padeces o has padecido alguna enfermedad?
(NO) (SÍ) ¿Cuál? ………………………………………………………………………………………………………….

OBSERVACIONES: (Para ser llenadas por el tutor)
Tutor 2011: _______________________________________________________
(Nombre y apellidos)

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Tutor 2012: _______________________________________________________
(Nombre y apellidos)

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(Frente al parque Pascual Saco) Lambayeque

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Tutor 2013: _______________________________________________________
(Nombre y apellidos)

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Tutor 2014: _______________________________________________________
(Nombre y apellidos)

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