PIAC - LPAN P.

FIŞA DE EXAMINARE MEDICALĂ
Disciplina aeronautică: Categoria de pregătire: Organizaţia de pregătire: Numele şi prenumele: Data naşterii (zi, lună, an): C.N.P. / Naţionalitatea: Profesia: Starea civilă: Adresa: Telefonul:
V-aţi mai prezentat la examenul medical pentru obţinerea aptitudinii de zbor? Dacă DA, aţi fost declarat:

/

Baraţi răspunsul inexact la următoarele întrebări:
DA / NU APT / INAPT ?

ANTECEDENTE MEDICALE (se completează de către candidat) Suferiţi sau aţi suferit de maladiile/tulburările de mai jos?
Dureri de cap frecvente sau severe Ameţeli sau leşinuri repetate Pierderi de conştienţă (de orice natură) Traumatisme craniene sau contuzii Tulburări oculare sau operaţii pe ochi Ochelari şi/sau lentile de contact purtate Alergii sau febra fânului Astmă sau boli de plămâni Tulburări cardiace sau vasculare Hipertensiune sau hipotensiune arterială Anemie sau boli de sânge Test HIV pozitiv Tulburări digestive Hepatită Calculi renali Prezenţa sângelui în urină Prezenţa zahărului în urină Prezenţa albuminei în urină Probleme ginecologice sau obstretricale Tulburări neurologice: atac, epilepsie, apoplexie, paralizie, etc. Tulburări nervoase de orice fel Tulburări auditive, nas, gât sau vorbire Rău de mişcare care a necesitat folosirea medicamentelor Boli cu transmitere sexuală Orice alte îmbolnăviri sau leziuni care au necesitat spitalizare Aţi avut tentative de sinucidere? Aţi urmat tratamente medicamentoase pe perioade mai lungi de o lună? Folosiţi de obicei droguri sau narcotice? Consumaţi alcool în exces? În familie aveţi rude de sânge bolnave de diabet zaharat? În familie aveţi rude bolnave de maladii cardiovasculare? În familie aveţi bolnavi de tuberculoză? Aţi primit refuzul de acordare a unei asigurări de viaţă sau a unei licenţe de zbor? Aţi fost implicat în accidente de aviaţie? Aţi fost implicat în alte accidente? Vă consideraţi sănătos fizic şi mintal? DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU DA / NU

În caz afirmativ, specificaţi data şi natura maladiilor/tulburărilor avute:

ÎMI ASUM RESPONSABILITATEA PENTRU CELE MENŢIONATE MAI SUS. Data: Semnătura candidatului:

echilibru. Se ataşează obligatoriu Electrocardiograma! 2.1. laringe Urechi (canale interne şi externe). Data: _______________ EXAMINATOR MEDICAL AUTORIZAT (AME) (semnătura şi parafa AME) . leucocite _________ Glicozurie Albuminurie Semnătura şi parafa medicului P Din punct de vedere medical candidatul este APT / INAPT pentru zbor/salt. Gât Tegumente şi fanere (mărci. faringe. sinusuri Gură.R. astfel: . corespunzător datelor clinice prezentate: .L. rupturi de perineu) NEUROLOGIE Aparat muscular (forţă) Sistem nervos (ROT. câmp vizual) Examen oftalmoscopic Pupile (egalitate de reacţie. zgomote) Puls ________ AV _________ TA (ortostatism) _________ TA (clinostatism) _________ Electrocardiograma Sistem endocrin (inclusiv sâni) CHIRURGIE Aparat osteoarticular (coloana vertebrală. nystagmus) Simt cromatic Astigmatism prezent / absent Vedere la distanţă fără corecţie corectat Ochi drept 20 / ______ 20 / ______ Ochi stâng 20 / ______ 20 / ______ Ambii ochi 20 / ______ 20 / ______ EXAMEN RADIOLOGIC (iniţial sau dacă este indicat) MRF EXAMEN SUMAR DE URINĂ prezentă / absentă prezentă / absentă EXAMENUL SÂNGELUI VDRL pozitiv / negativ Hemoglobina ________ VSH ________ Nr. hematii _________ Nr. percepţie. Faţă. Nas.Se notează valorile găsite. sau se marchează cu „N” (normal).Spaţiile alternative se barează. cicatrice. fistule) Aparat urogenital (prostată. RFM) Motilitatea oculară (mişcări paralele asociate. N MEDICINĂ INTERNĂ Talia ______ Greutatea ________ Perimetrul toracic ________ Cap. libertatea articulaţiilor) Abdomen şi viscere (hernii) Anus şi rect (hemoroizi. coordonare) PSIHIATRIE Comportament deviant (tulburări de personalitate) Astenii de cauză nervoasă. tatuaje) Sistem ganglionar limfatic Aparat respirator Cord (dimensiuni. Se completează numai de către medicul de specialitate. timpane (perforaţii) Auz murmur (metri) conversaţii (metri) urechea dreaptă ___________ ___________ urechea stangă ___________ ___________ Audiometrie / pierdere de decibeli 500 1000 2000 3000 urechea dreaptă ____ ____ ____ ____ urechea stangă ____ ____ ____ ____ OFTALMOLOGIE Ochi (examen general. respectiv „P” (patologic). depresii O.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful