Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C.

Gua de prevencin

vigilancia epidemiolgica y control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en las unidades de

recien nacidos

Clara Lpez Obregn Alcalde Mayor de Bogot, D. C. (E) Hctor Zambrano Rodrguez Secretario Distrital de Salud Juan Varela Beltrn Subsecretario Distrital de Salud Ricardo Rojas Higuera Director de Salud Pblica Mara Patricia Gonzlez Cullar Enfermera. Salubrista Epidemiloga. Daibeth Henrquez Iguarn Mdico Especialista en Epidemiologa Secretara Distrital de Salud Direccin de Salud Pblica Carrera 32 No. 12-81, cuarto piso Bogot, D. C. www.saludcapital.gov.co Coordinacin Editorial Oficina Asesora de Comunicaciones en Salud - SDS ISBN Primera edicin Bogot, Junio 2011 Diseo, diagramacin e impresin Dinilayer - Gama Print Ltda.

CONTENIDO
INTRODUCCIN OBJETIVOS METODOLOGA 7 9 10

1. PRINCIPIOS GENERALES
1.1 1.2 Unidades de Recin Nacidos (UCIN) Transmisin de Agentes Infecciosos en las UCIN

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13 17

2. DEFINICIN DE LAS IACS EN LA UCIN

2.1 Infeccin del Torrente Sanguneo

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25 25 27 30 30 30 32 32 33 36 37 39 39 40

.1.1 Infeccin del Torrente Sanguneo Confirmado 2 por Laboratorio (ITS) 2.1.2 Infeccin del Torrente Sanguneo Asociadas a Catter Central (ITS-AC) 2.2 Infeccin Sistmica (IS)

2.2.1 Infeccin Diseminada (ID) 2.2.2 Sepsis Clnica (SEPC) 2.3 Infeccin del Sistema Cardiovascular (SVC) Infeccin Arterial o Venosa (VASC). Endocarditis (ENDO) Miocarditis o Pericarditis (CARD) Mediastinitis (MED)

2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.4

Infeccin del Sistema Nervioso Central (SNC)

2.4.1 Absceso Espinal Sin Meningitis (AE) 2.4.2 Infeccin Intracraneana IC: (incluye absceso cerebral, epidural o subdural, Encefalitis)

2.4.3 Meningitis o Ventriculitis (MEN) 2.5 Infecciones de la Piel y los Tejidos Blandos (PTB)

41 44

2.5.1 Piel (PIEL) 44 2.5.2 Tejidos Blandos (TB) Fascitis necrotizante, celulitis necrotizante, Miositis infecciosa, Linfadenitis o Linfagitis 45 2.5.3 lcera de Decbito (DECU) incluye tanto las infecciones superficiales como profundas 46 2.5.4 Quemadura (QUEM) 47 2.5.5 Onfalitis (ONFA) 50 2.5.6 Pustulosis Infantil (PUST) 50 2.5.7 Circuncisin en el Recin Nacido (CIRC) 51 2.6 Infecciones de ojos, odos y garganta 53 53 55

2.6.1 Conjuntivitis (CONJ) 2.7 Infecciones del Sitio Quirrgico (ISQ)

2.7.1 Infeccin del Sitio de Incisin Quirrgica Superficial (ISQ - IQS) 55 2.7.2 Infeccin del Sitio de Incisin Quirrgica Profunda (ISQ - ISQP) 57 2.7.3 Infeccin del Sitio Quirrgico de rgano/ Espacio (rgano/Espacio) 59 2.8 Neumona (NEU) 62

.8.1 Neumona Definida Clnicamente (NEU 1) 62 2 2.8.2 Neumona con Patgenos Bacterianos Comunes u Hongos Filamentosos Patgenos y Hallazgos Especficos de Laboratorio (NEU 2) 64 2.8.3 Neumona en pacientes inmunocomprometidos (NEV 3) 66 2.9 Infeccin del Sistema Gastrointestinal (GI) 71 71 72 72 74

2.9.1 Enterocolitis Necrotizante (NEC) 2.10 Infeccin del Tracto Urinario (ITU) 2.10.1 Infeccin Sintomtica del Tracto Urinario (ISTU) 2.10.2 Otras Infecciones del Tracto Urinario (OITU): rin, urter, vejiga, uretra o tejido que rodea el espacio retroperitoneal o espacio perinefrtico

2.11 Infecciones sea y de las Articulaciones (OA) 2.11.1 Osteomielitis (OSEA) 2.11.2 Articulacin o Bursa (ART) 2.11.3 Infeccin del Espacio Discal (DISC)

76 76 77 78 81 83 83 84 84 85 86 86 87 88 88 89 92 92 95 97 97 98 102 103 104 105 105 106 108

3. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE LAS IACS EN LAS UCIN

3.1 Estndares Fsicos y Normas Ambientales 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.1.8 3.1.9 Localizacin de la Unidad de Cuidado Neonatal Espacio Mnimo y Privacidad Necesidades Elctricas, de Gas y Mecnicas Sistema de Ventilacin reas de Recepcin y Entrada de Familiares Estaciones para Lavado de Manos Espacio de Soporte y Mantenimiento General Espacio de Soporte del Profesional de la Unidad reas de Aislamiento

3.1.9.1 Ubicacin del paciente de acuerdo al tipo de aislamiento 3.1.9.2 Transporte de pacientes infectados. 3.1.10 Aseo General de la Unidad 3.1.10.1 Limpieza y Cuidado de Incubadoras 3.2 Medidas Preventivas de Tipo Asistencial

3.2.1 Precauciones Estndar y Basadas en la Transmisin 3.2.1.1 Lavado o higiene estricta de manos 3.2.1.2 Uso de guantes 3.2.1.3 Uso de bata 3.2.1.4 Uso de mascarillas 3.2.1.5 Proteccin ocular con gafas y caretas faciales 3.2.1.6 Prctica de Inyeccin segura 3.2.1.7 Normas de conducta frente a la tos 3.2.2 Medidas Preventivas Enfocadas en el Cuidado del Paciente

3.2.2.1 Nutricin 108 3.2.2.2 Cuidado meticuloso piel 109 3.2.2.3 Profilaxis ocular 109 3.2.2.4 Disminucin de la ventilacin mecnica 110 3.2.2.5 Acceso vascular 110 3.2.2.6 Dispositivos mdicos 114 3.2.2.7 Educacin a las Madres y Cuidadores 115

3.2.2.8 Cultura de la Unidad

115

3.2.3 Medidas de Prevencin de Enfermedades Especficas 117 3.2.3.1 Prevencin de Infecciones del Torrente Sanguneo 117 3.2.3.2 Prevencin de Neumona Nosocomial 118 3.2.3.3 Prevencin de Gastroenteritis 119 3.2.3.4 Prevencin de Onfalitis 120 3.2.3.5 Prevencin de Infeccin del Tracto Urinario 121 3.2.3.6 Prevencin de Infeccin del sitio Quirrgico 124 3.3 Estrategias Preventivas con base en Medidas Administrativas 133 133 136 136 137 139 140 145

3.3.1 Medidas Generales 3.3.2 Personal 3.3.2.1 Distribucin del personal 3.3.2.2 Salud del Personal 3.3.2.3 Atuendo Protector del personal 3.3.3 Visitas 4. BIBLIOGRAFA 5. PLAN DE IMPLEMENTACIN DE LA GUA DE PREVENCIN, VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y CONTROL DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD EN LAS UNIDADES DE RECIN NACIDO EN BOGOT DISTRITO CAPITAL PARTICIPANTES AGRADECIMIENTOS

153 174 178

INTRODUCCIN Las Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS) son responsables de un porcentaje importante de morbilidad y mortalidad entre los pacientes de la unidad de cuidado intensivo, con gran impacto desde el punto de vista de la evolucin del paciente y, adems, en la esfera social y econmica, convirtindolas en un verdadero problema de salud pblica. Segn estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)1 cada da mueren 247 personas en los Estados Unidos como resultado de una infeccin asociada con el cuidado de la salud. Uno de cada cuatro pacientes en unidades de cuidados intensivos adquiere una infeccin durante su estancia hospitalaria (en pases en desarrollo esta tasa puede llegar a duplicarse). En Colombia las estadsticas revelan que la tasa de IACS es de 13.9 x 1000 das/estancia mientras en Bogot el ndice global de IACS est alrededor de 2.4 por cada 100 egresos hospitalarios, segn el promedio histrico del ndice para 2002-2006 reportado por el Boletn Epidemiolgico Distrital de Infecciones Intrahospitalarias publicado en el ao 20072. La Incidencia de Infecciones Adquiridas en el Hospital (IAH) en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) es muy alta comparada con las adquiridas en los dems sitios dentro del mismo hospital contribuyendo a mayor morbilidad y mortalidad tardas3. De otra parte, las tasas de
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colonizacin por grmenes patgenos se han incrementado en las ltimas dcadas. El principal factor involucrado en este fenmeno es el aumento de la supervivencia de recin nacidos de muy bajo peso al nacer (menos de 1500 grs.). Los Recin Nacidos de Bajo Peso (RNBP) han creado una poblacin particular con grandes posibilidades de adquirir IACS por sus mltiples factores de riesgo, entre otros, la inmunosupresin y la exposicin a procedimientos invasivos. Vale la pena resaltar que el neonato es un paciente de alto valor social por todo aquello que representa para la comunidad de la cual proviene; es adems un ser indefenso por sus condiciones propias y, por ende, objeto de proteccin de sus cuidadores inmediatos como lo son en este caso el personal mdico y paramdico involucrado directa o indirectamente con su estancia hospitalaria, los representantes de la ley y, por supuesto, sus padres y familiares. Siempre el recin nacido debe ser beneficiario de atencin prioritaria en salud, proteccin y del resguardo de sus derechos fundamentales an en ausencia de estos ltimos. Por lo tanto, y teniendo en cuenta el impacto de las IACS en las Unidades de Recin Nacidos, se requieren estrategias efectivas en su prevencin que profundicen en el conocimiento del paciente, los factores de riesgo y las polticas de control de infeccin.

OBJETIVOS Objetivo General Estandarizar criterios en la prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en unidades de recin nacidos, a travs de informacin para la toma de decisiones orientada a la reduccin de la morbimortalidad por IACS, aplicable en todas las instituciones prestadoras de servicios de salud a nivel distrital y evaluable en un tiempo determinado posterior al lanzamiento de este documento. Objetivos Especficos Estandarizar las definiciones de infecciones para ser aplicadas en el Sistema de vigilancia epidemiolgica de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud en su componente relacionado con las Unidades de Recin Nacidos. Generar recomendaciones orientadas a la prevencin y control de las Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud en las Unidades de Recin Nacidos.

METODOLOGA La presente Gua fue desarrollada mediante un proceso de documentacin en fuentes primarias y secundarias y la generacin de recomendaciones a travs de mtodos de consenso formal en las principales reas de inters de la misma. En aquellos temas donde la informacin disponible no fue considerada de suficiente calidad o era inexistente, se realizaron consensos mediante el mtodo Delphi para lograr recomendaciones adaptables a nuestro contexto. La Estrategia de Consenso Delphi consisti en la recirculacin de cuestionarios en grupos de expertos, donde cada participante complet el instrumento diseado por la coordinacin y recibi la retroalimentacin annima de las respuestas de los dems expertos participantes. En la fase de generacin del cuerpo de evidencia de la gua, el proceso incluy la encuesta a expertos, la bsqueda ampliada de la literatura y la clasificacin de la evidencia cientfica en fuentes primarias y secundarias, de esta ltima categora se incluyeron con especial inters las Guas de Prctica Clnica relacionadas. La bsqueda ampliada de literatura sigui el proceso propuesto por el Instituto Nacional
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de Excelencia Clnica del Reino Unido (NICE) para el desarrollo de las fases de revisin, as como otra estrategia modificada para el proceso actual dirigida a la identificacin de documentos gua o publicaciones secundarias relacionadas. Se hicieron revisiones ampliadas de la literatura en las bases de datos Medline y Cochrane, incluyendo los artculos publicados entre el primero de febrero de 1993 hasta el primero de julio de 2008, para aquellos casos donde a partir de las publicaciones secundarias identificadas no se pudiera dar cobertura a las preguntas de inters. Para la calificacin de los estudios primarios, como los ensayos clnicos controlados, los estudios de cohortes y de casos y controles, se utilizaron las plantillas de la red intercolegial para el desarrollo de guas de Escocia (por su sigla en ingls SIGN), y en el caso de la evaluacin de calidad de las guas de prctica clnica, se realiz usando el instrumento AGREE.

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1. PRINCIPIOS GENERALES 1.1 Unidades de Recin Nacidos (UCIN) Con los avances en la tecnologa e infraestructura mdica, se ha observado un incremento en el nmero de nios con una variedad de condiciones mdicas o quirrgicas que sobreviven en unidades de cuidado intensivo peditrico o de recin nacidos y que requieren atencin y hospitalizaciones complicadas. Adicionalmente, los avances en el manejo antenatal y la disponibilidad de UCIN han cambiado el pronstico de los prematuros en los ltimos 10 a 15 aos de tal manera que ms de 85% de los neonatos prematuros extremos sobreviven el parto pretrmino. Esto se traduce en un cambio dramtico en las poblaciones de recin nacidos ocupando las camas de UCIN. La duracin de la estancia hospitalaria es inversamente proporcional a la edad gestacional siendo de por lo menos 2 meses en los prematuros de 26 semanas de gestacin. Los neonatos prematuros extremos, los neonatos de muy bajo peso o aquellos con patologa estructural de base con hospitalizaciones prolongadas son los ms susceptibles a IACS4,5. Las IACS constituyen una de las mayores causas de morbilidad en las unidades de cuidado intensivo neonatal con costos elevados e importantes implicaciones en la seguridad de los pacientes. Los pacientes con IACS permanecen 3 veces ms tiempo, requieren ms cuidado domiciliario que aquellos que no han desarrollado ningn tipo de infeccin y su tratamiento resulta 3 veces ms costoso. La incidencia de IACS en las UCIN vara entre 7 y
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24,5% dependiendo de los factores ambientales y las diferencias en la prctica clnica6. Las unidades peditricas de cuidado intensivo, especialmente las UCIN, son ambientes hospitalarios nicos con intervenciones invasivas, lo que las convierte en un nicho ideal para el desarrollo de IACS en una poblacin altamente susceptible a infeccin, debido a la vulnerabilidad asociada a factores de riesgo intrnsecos como el sistema inmune limitado funcionalmente, la falta de acidificacin del sistema gastrointestinal, la fragilidad cutnea o la presencia de flora microbiana no protectora7. Las IACS en las unidades de recin nacidos constituyen un grave problema de salud por su elevada frecuencia, la cual es 5 a 10 veces mayor que en otras unidades. As, por ejemplo, en Bogot, D.C, segn el sistema de vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias de la Secretara Distrital de Salud en el 20078, la tasa de infeccin hematgena asociada a catter central, en todas las UCIN de tercer nivel de complejidad, fue de 9.6 casos por 1000 das catter, siendo ms alta que la de otros servicios de UCI adulto (8,0), coronaria (4,9) y peditrica (4,5 casos por 1000 das catter). Lo mismo ocurre con la tasa de neumona asociada a ventilador, la cual es mayor en las UCIN de tercer nivel de complejidad, siendo de 11,8 por 1000 das ventilador, en comparacin con la de la UCI adulto (11,6), UCI coronaria (6,9) y UCI peditrica (5,7 casos por 1000 das ventilador). Sin embargo, estas infecciones pueden no estar nicamente relacionadas con el proceso de
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enfermedad primario del neonato sino tambin con las acciones de los trabajadores de salud. Los resultados de estudios iniciales de prevalencia de IACS en UCIN en diferentes pases del mundo demuestran que el uso prevalente de intervenciones teraputicas no slo enfatiza la intensidad del cuidado requerido por la poblacin neonatal, sino que definitivamente se asocia al desarrollo de infecciones9. Se calcula que 1.6 millones de recin nacidos en el mundo mueren cada ao por infeccin 10. Aunque la mayora de estas muertes ocurren en pases en desarrollo en donde las tasas de mortalidad neonatal son muy elevadas, la incidencia de infeccin en pases desarrollados vara entre 2.2 a 8.6 por 1000 nacidos vivos. A pesar del subregistro entre 33 y 66% de los neonatos admitidos a UCIN son diagnosticados con algn tipo de infeccin durante su estancia en estas unidades11. Dentro de los microorganismos implicados en las IACS, se encuentran distintos grmenes Gram negativos (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas sp.) y otros Gram positivos como Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo. Alrededor del 70% de estas infecciones no estn cubiertas adecuadamente por esquemas empricos de antibioticoterapia lo cual conlleva a elevar las tasas de morbimortalidad y los costos sociales derivados. Para el caso de Bogot, de acuerdo con informacin del Sistema de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana (SIVIBAC), en los servicios de unidades de recin nacidos fueron obtenidos 2790 aislamientos en el 2007, de los cuales los
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grmenes aislados con mayor frecuencia fueron Staphylococcus epidermidis (30%) Escherichia coli (11%), Staphylococcus aureus (9%), Klebsiella pneumoniae (9%) y otros Staphylococcus coagulasa negativa (4%). En comparacin con el ao 2006, se observa similitud en los microorganismos aislados con mayor frecuencia12 (figura 1). Figura 1. Frecuencia de aislamientos en el servicio de UCI Neonatal III nivel ao 2009 y su comportamiento en el ao 2008.
Candida albicans Klebsiella oxytoka Enterococcus faecalis Enterobacter cloacae Sthapylococcus aureus ss. Aureus Sthapylococcus coagulase nega ve Sthapylococcus hominis ss. Hominiss Klebsiella pneumoniae ss. Pneumoniae Escherichia coli Sthapylococcus epidermis 0 100 200 300 400 500 600 700 Candida albicans 40 42

Klebsiella Sthapylococc Sthapylococc Sthapylococc Enterobacter Enterococcus Klebsiella Sthapylococc Escherichia pneumoniae us hominis us coagulase us aureus ss. cloacae ss. us epidermis faecalis oxytoka coli nega ve Aureus ss. Hominiss Pneumoniae

2008=3540 2009=4269

574 572

223 247

183 186

112 107

98 103

92 149

69 86

62 76

45 49

Fuente: Secretara Distrital de Salud- rea de Vigilancia en Salud Pblica- SIVIBAC

Si bien, en trminos generales, las IACS se definen como aquellas infecciones de comienzo tardo, es decir, que aparecen despus de las 72 horas de vida o de admisin a la Unidad de Recin Nacidos; el diagnstico de infeccin en recin nacidos y, especialmente en los prematuros, es difcil debido a la poca especificidad de las manifestaciones
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clnicas. No existen definiciones estandarizadas, siendo necesario adaptar las definiciones del CDC para menores de un ao de edad. Estas infecciones se han convertido en un problema serio y han promovido el desarrollo de programas para su control y vigilancia. La prevencin del parto pretrmino es potencialmente la estrategia ms efectiva para disminuir el riesgo de sepsis nosocomial al reducir el tamao de la poblacin susceptible en las UCIN1. Las estrategias requieren un enfoque multifactico y estn dirigidas a limitar la susceptibilidad a las infecciones reduciendo los factores de riesgo, mejorar los mecanismos de defensa del husped, interrumpir la transmisin de microorganismos por los trabajadores de la salud y promover el uso apropiado de antimicrobianos. 1.2 Transmisin de Agentes Infecciosos en las UCIN A nivel hospitalario, las Unidades de Recin Nacidos ofrecen condiciones ms favorables para que los pacientes adquieran IACS, se colonicen con grmenes multirresistentes y se produzcan infecciones cruzadas entre pacientes13. La transmisin de agentes infecciosos requiere tres elementos: Fuente o reservorio del agente infeccioso o reservorio humano incluyendo pacientes, personal de la salud, visitantes y miembros de la comunidad.
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Polin RA, Saiman L. Nosocomial infections in the Neonatal Intensive Care Unit. NeoReviews 2003; 4: e81-e88.

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 Husped susceptible o paciente con factores de riesgo tales como edades extremas (neonatos),enfermedades concomitantes, utilizacin de antimicrobianos que alteran la flora normal, procedimientos quirrgicos y alteracin de defensas naturales con utilizacin de dispositivos invasivos. Va de transmisin: se conocen cinco rutas principales de transmisin. 9 Vas de transmisin de agentes infecciosos La transmisin de agentes infecciosos puede ocurrir de varias maneras, mediante la transmisin por contacto que puede ser directo, cuando los microorganismos son transferidos de una persona a otra o indirecto, que puede ocurrir a travs de objetos contaminados como equipos y dispositivos biomdicos usados en el cuidado del paciente (ej.: termmetros, aparatos para el monitoreo, endoscopios entre otros) contaminados con sangre u otros fluidos corporales y que no han sido adecuadamente limpiados y desinfectados entre usos. Los juguetes, que pueden contaminarse y en ausencia de un adecuado lavado y desinfeccin entre pacientes pueden transmitir infecciones a un nuevo husped (ej.: virus sincitial respiratorio, Pseudomonas aeruginosa, etc.)14 La transmisin tambin puede ser respiratoria por Gotitas de Pflugge, las cuales son generadas desde una persona que acta como fuente primaria, al hablar, durante la tos o estornudo y en procedimientos realizados a los pacientes como
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aspiracin y broncoscopias. Su tamao es superior a las 5 micras de dimetro. Las Gotitas de Pflugge pueden alcanzar distancias superiores a 1 metro. Por tal razn se modific la recomendacin que sealaba la necesidad de colocarse proteccin con mascarilla quirrgica si el personal se acercaba a 1 metro de la cama del paciente, por la de ingresar directamente a la habitacin del paciente con la mascarilla quirrgica colocada y no retirarla hasta abandonar la misma. Otra va de transmisin de agentes infecciosos la constituye la respiratoria area, la cual se produce por diseminacin de aerosoles que cursan por el aire que al evaporarse liberan partculas de tamao igual o inferior a 5 micras y que contienen microorganismos que quedan suspendidos en el aire por largos periodos de tiempo contenidos en partculas de polvo. Por tal razn, es necesario un sistema de ventilacin que evite la transmisin respiratoria. Los microorganismos transmitidos por esta va son el virus varicela zoster, el virus del sarampin y el Mycobacterium tuberculosis. Los microorganismos tambin pueden ser transmitidos por un vehculo comn como los alimentos, el agua, los medicamentos, superficies y equipos mdicos. Sobre superficies o equipos mdicos, la transmisin puede ser prevenida mediante limpieza y desinfeccin diaria, especialmente en los elementos que rodean el entorno del paciente (incubadora, bandejas con medicamentos, etc.) y de los equipos utilizados para su monitoreo y tratamiento (electrocardigrafo,
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monitor cardaco, bombas de infusin, asistencia respiratoria mecnica, estetoscopio, etc.)15. Finalmente, cabe mencionar la transmisin por vectores como mosquitos, moscas, ratas y parsitos, la cual no es una forma de transmisin comn en hospitales. 9 Agente Infeccioso Cualquier microorganismo puede ser causante de infeccin en el medio hospitalario. Estos se pueden agrupar como: Patgenos convencionales: los que causan enfermedades en personas sanas susceptibles; pueden generar epidemias en el medio hospitalario. Agentes condicionales: los que producen enfermedades en personas con disminucin de las defensas, ocasionada por procedimientos invasivos, terapias depresoras, etc. Grmenes oportunistas: los que causan enfermedades en personas con severa alteracin del sistema inmunolgico, como pacientes en unidades de cuidados intensivos, recin nacidos, quemados, SIDA, entre otros. 9 Factores de riesgo Los factores de riesgo para adquirir IACS pueden ser de tipo endgeno o inherente al paciente y de tipo exgeno, como la virulencia de la cepa o inherente a la institucin.
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Las tasas de infeccin en los pacientes peditricos varan de acuerdo con factores tales como el peso al nacer, edad, enfermedades de base y cuidado mdico, entre otros, pero suelen ser mayores en menores de 1 ao de edad y en nios que requieren estancia en Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico (UCIP), especialmente en las UCIN. La poblacin de neonatos de UCIN puede compartir los factores de riesgo de los mayores tales como prdida de la integridad de piel, invasin por mltiples microorganismos y enfermedad de base. Sin embargo, existen diferencias en las infecciones de adultos y nios segn el sitio y etiologa del proceso infeccioso. De otro lado, las terapias invasivas y la administracin de surfactante han generado una poblacin de prematuros menores de 1500g que requieren hospitalizaciones prolongadas con mayor riesgo de IACS. Adems, se debe tener en cuenta que la vulnerabilidad del neonato tiene caractersticas especiales, tales como: Desarrollo en medio intrauterino estril de colonizacin transitoria con flora materna y posterior adquisicin de flora del sitio. Inmadurez del sistema inmunolgico con bajos niveles de gamaglobulina, reservas limitadas en granulocitos y disminucin de la quimiotaxis de neutrfilos y monocitos.
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 Fragilidad de la piel del prematuro. Finalmente, es de anotar que en el caso de los neonatos existen dos situaciones particulares en las cuales la infeccin NO se considera infeccin asociada al cuidado de la salud, estas son: Cuando la infeccin se asocia a una complicacin o extensin de una infeccin presente al momento de la admisin, a menos que el cambio en el microorganismo aislado o la clnica sugiera fuertemente que se trata de una nueva infeccin. Cuando en el neonato o lactante se comprueba la adquisicin de la infeccin por va transplacentaria.

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2. DEFINICIN DE LAS IACS EN LA UCIN Se considera Infeccin Asociada al Cuidado de Salud, antes llamada infeccin nosocomial, toda aquella infeccin localizada o sistmica que resulte de la reaccin adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina y que no se encuentre presente o incubndose en el momento de la admisin al hospital16,17 Adems se considera como criterio que sea de etiologa bacteriana y que no se haga evidente hasta las 72 o ms horas de la admisin o del nacimiento si ha permanecido hospitalizado. Sin embargo, se debe individualizar cada paciente dado que el perodo de incubacin puede variar con el tipo de patgeno y con la condicin subyacente del paciente y puede manifestarse hasta dentro de 10 das del egreso hospitalario. En algunas circunstancias, como en el caso de las heridas quirrgicas, puede manifestarse posterior al egreso del paciente hasta 30 das a un ao dependiendo de la presencia o no de prtesis o material sinttico (sistemas de derivacin, material de osteosntesis, mallas o cualquier cuerpo extrao)18,19 Adicionalmente, existen dos condiciones que no se consideran Infeccin y ameritan ser aclaradas: Colonizacin: presencia de microorganismos (en piel, membranas mucosas, heridas abiertas, excreciones, secreciones) que no generan sntomas o signos clnicos. Inflamacin: condicin que resulta de una respuesta tisular a una lesin por un agente no infeccioso.
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Como ocurre en la poblacin adulta, estas infecciones son comunes en los pacientes peditricos. Sin embargo, las tasas de los tipos especficos de infeccin difieren an entre las instituciones de adultos y peditricas20. Son muchos los factores que explican las diferencias etiolgicas entre nios y adultos; existe mayor frecuencia de condiciones de comorbilidad en adultos que los predisponen a IACS especficas, mientras que los nios son ms susceptibles a infecciones virales que pueden ser transmitidas con frecuencia en el medio hospitalario adems de las infecciones bacterianas o fngicas. Dada la amplia variedad de indicadores de IACS, a nivel local e internacional, es importante el uso de definiciones estandarizadas. Las definiciones presentadas a continuacin corresponden a las definiciones adoptadas por la Secretara Distrital de Salud, siguiendo la nomenclatura de la Red de Vigilancia de Seguridad del Cuidado de Salud (NSHS) de los Estados Unidos utilizada por el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC). Las definiciones de vigilancia no pretenden reemplazar el diagnstico clnico de la enfermedad, sino estandarizar el proceso de deteccin y reporte de este fenmeno de inters para la salud pblica.

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2.1 Infeccin del Torrente Sanguneo (ITS) Las Infecciones Primarias del Torrente Sanguneo (ITS) son infecciones del torrente sanguneo confirmadas por laboratorio (ITS-CL) que no son secundarias a una infeccin conocida en otro lugar. Reportar ITS como asociado a catter central cuando una lnea central o catter umbilical est presente en el momento o en las 48 horas previas al inicio del evento. No hay un periodo mnimo de tiempo que deba estar puesta la lnea central para ser considerada ITS asociada a catter central. 2.1.1. Infeccin del Torrente Sanguneo Confirmada por Laboratorio (ITS CL) Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios: 1. El paciente tiene un patgeno reconocido aislado en uno o ms hemocultivos y el organismo cultivado en sangre no est relacionadoa infecciones en otro sitio. 2. En los neonatos (as como en pacientes 1ao de edad) se acepta que presenten mnimo 1 de los siguientes signos y sntomas: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar o < 37.0oC rectal Apnea Bradicardia
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+ Signos y sntomas con resultados de laboratorio no relacionadas con infeccin en otro foco. + Deteccin de contaminantes comunes de piel (ej.: difteroides tipo Corynebacterium spp), Bacillus (no B. anthracis) spp, Propionebacterium spp, Staphylococcus coagulasa negativa (incluyendo S. epidermidis), grupo de S. viridans, Aerococcus spp, Micrococcus spp obtenidos en 2 o ms hemocultivos tomados en ocasiones diferentes. Consideraciones Los siguientes aspectos deben ser tenidos en cuenta para determinar la igualdad de microorganismos obtenidos de cultivos de sangre: Si el microorganismo habitual de piel del cultivo No. 1 se identifica con el nivel de especie (ej.: S. epidermidis) y el cultivo No. 2 identifica el microorganismo con el nivel de gnero (ej.: Staphylococcus coagulasa negativa) se asume que los organismos son los mismos. Si los microorganismos aislados en dos cultivos diferentes e identificados con especie son coincidentes pero se obtiene antibiograma slo para uno de ellos, se asume que es el mismo organismo. Si los contaminantes comunes de piel aislados en cultivos diferentes tienen antibiograma
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que difieren en la sensibilidad a dos o ms antibiticos, se asume con los microorganismos son diferentes. Para efectos de la vigilancia, la categora de intermedio no se usar para diferenciar dos organismos. 2.1.2 Infecciones del Torrente Sanguneo Asociadas a Catter Central (ITS AC) En neonatos, se considera bacteremia o fungemia cuando uno o ms hemocultivos perifricos son positivos asociados a manifestaciones clnicas de infeccin, sin otra fuente aparente de infeccin adems del uso de catter. Las siguientes definiciones deben ser tenidas en cuenta para la vigilancia de este tipo de infecciones: El catter central es un dispositivo intravascular est muy cerca del corazn o de los grandes vasos (aorta, arteria pulmonar, vena cava superior, vena cava inferior, venas braquiceflicas, vena yugular interna, venas subclavias, venas iliacas externa, venas femorales). En neonatos, el catter umbilical es un dispositivo vascular central insertado a travs de la arteria o vena umbilical en un neonato. Las lneas centrales permanentes incluyen: a) catteres tunelizados incluso catteres de dilisis; b) catteres implantables. Se utilizan para la administracin de
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lquidos, medicamentos, o para monitoreo hemodinmico. Ni el sitio de insercin ni el tipo de dispositivo pueden ser utilizados aisladamente para determinar si es un catter central. Los introductores son considerados como catteres intravasculares; los electrodos de los marcapasos y otros dispositivos no tunelizados no son considerados catteres centrales debido a que no son utilizados para infundir lquidos. Infusin es la administracin de una solucin a travs del un vaso sanguneo utilizando un catter. Incluye medicamentos, nutricin parenteral o transfusiones sanguneas Instrucciones de reporte La flebitis purulenta confirmada por cultivo semicuantitativo positivo de punta de catter, pero con cultivo negativo o sin hemocultivo, se considera como una infeccin del sistema cardiovascular arterial o venosa y no como Infeccin del Torrente Sanguneo. Se deben reportar organismos hemocultivados como ITS-CL cuando no sea evidente otro sitio de infeccin. Ocasionalmente un paciente puede tener simultneamente un catter central y un acceso venoso perifrico y desarrollar una infeccin del torrente sanguneo. Si hay signos claros de infeccin atribuible al acceso perifrico (pus en el sitio de insercin y cultivos
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positivos para el mismo patgeno en sangre y en la secrecin) se reportar como Infeccin del Torrente Sanguneo Asociada a Catter Perifrico (ITS-CP).

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2.2 Infeccin Sistmica (IS) 2.2.1. Infeccin Diseminada (ID) La infeccin diseminada es aquella que compromete mltiples rganos o sistemas sin aparente sitio nico de infeccin; usualmente es de origen viral. 2.2.2 Sepsis Clnica (SEPC) 1. El paciente presenta al menos uno de los siguientes signos o sntomas sin una causa reconocida: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar o < 37.0oC rectal Apnea o Bradicardia. 2. + Hemocultivo no realizado o hemocultivos negativos. No aparente sitio de infeccin. Terapia para sepsis instaurada por mdico.

3. 4.

+ +

Instrucciones de reporte Usar este cdigo para infecciones virales que comprometan mltiples sistemas de rganos (ej.: Sarampin, Paperas, Rubola, Varicela,
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Eritema Infeccioso). Estas infecciones a menudo pueden ser identificadas solamente por criterio clnico. No emplee este cdigo para infecciones asociadas a cuidados de salud con mltiples metstasis, tales como con la endocarditis bacteriana; slo se debe reportar el sitio primario de estas infecciones. No reporte como ID la fiebre de origen desconocido. Reporte exantemas virales o enfermedad eruptiva. Reporte sepsis neonatal como sepsis clnica (SEPC)

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2.3 Infeccin del Sistema Cardiovascular (SCV) 2.3.1 Infeccin Arterial o Venosa (VASC) Debe llenar uno de los siguientes criterios: 1 Organismos cultivados de las arterias o . venas removidas durante un procedimiento quirrgico y hemocultivos no realizados o sin microorganismos detectados en sangre. 2. Evidencia de infeccin arterial o venosa vista durante un procedimiento quirrgico o examen histopatolgico. 3. Paciente neonato o lactante menor de 1 ao de edad con mnimo uno de los siguientes signos o sntomas sin otra causa aparente: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar o < 37.0oC rectal. Apnea Bradicardia Letargia o dolor Eritema o calor en el sitio de insercin del acceso vascular Y
>15 colonias cultivadas de la punta del catter
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por mtodo micuantitativo

Y Hemocultivos no realizados o negativos. 4. Paciente con drenaje purulento en el sitio de insercin del catter y hemocultivos no realizados o negativos. Instrucciones para reporte Debe reportar las infecciones de fstulas arteriovenosas o sitio de cnula o catter intravascular con hemocultivos negativos como VASC y no como infeccin del torrente sanguneo. Reporte las infecciones intravasculares con hemocultivos positivos como infeccin del torrente sanguneo confirmada por laboratorio (ITS-CL). 2.3.2 Endocarditis (ENDO) Debe llenar los siguientes criterios: 1. Cultivo positivo de la vlvula o la vegetacin o 2. Paciente 1 ao de edad incluido neonato que tenga dos o ms de los siguientes signos y sntomas sin otra causa reconocida: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar o < 37.0oC rectal.
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 Apnea. Bradicardia. Soplo nuevo o cambiante. Fenmenos emblicos, manifestaciones cutneas (petequias, hemorragias en astilla, ndulos cutneos dolorosos). Falla cardaca congestiva o anomalas en la conduccin cardaca. Y al menos 1 de los siguientes: Dos o ms hemocultivos positivos. Organismos vistos en la tincin de Gram de la vlvula cuando el cultivo es negativo o no fue realizado. Vegetacin valvular vista durante un procedimiento quirrgico o autopsia. Prueba de antgeno positivo en sangre u orina (ej.: H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis o estreptococo del grupo B). Evidencia de vegetacin nueva vista en ecocardiograma. Y si el diagnstico es hecho ante-mortem, que el mdico haya iniciado la terapia antimicrobiana apropiada.
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3. Paciente peditrico con Cardiopata Congnita que tenga dos o ms de los siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o o Hipotermia < 36.5 C axilar o < 37.0 C rectal. Apnea. Bradicardia. Soplo nuevo o cambiante. Fenmenos emblicos. Manifestaciones cutneas (ej.: petequias, hemorragias en astilla y ndulos subcutneos dolorosos). Falla cardaca congestiva o anomalas en la conduccin cardaca, deterioro de una condicin basal por cardiopata congnita especfica. Y al menos uno de los siguientes: Dos o ms hemocultivos positivos. Organismos vistos en la tincin de Gram de la vlvula cuando el cultivo es negativo o no fue realizado. Vegetacin valvular vista durante un procedimiento quirrgico o autopsia.
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 Deteccin de antgeno positivo en sangre u orina (ej.: H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis o estreptococo del grupo B). Evidencia de vegetacin nueva vista en ecocardiograma Y si el diagnstico es hecho ante-mortem, el mdico inicia terapia antimicrobiana apropiada. 2.3.3 Miocarditis o Pericarditis (CARD) Debe llenar los siguientes criterios: 1. Cultivos positivos del tejido pericrdico o liquido obtenido con aspiracin por aguja o durante un procedimiento quirrgico. 2. Paciente 1 ao de edad incluido neonato que tenga al menos dos de los siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar o < 37.0oC rectal. Apnea. Bradicardia. Pulso paradjico2 Aumento del tamao del corazn.
Pulso paradjico: disminucin de la presin sistlica en ms de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal durante la inspiracin.
2

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Y al menos uno de los siguientes: Electrocardiograma anormal consistente con miocarditis o pericarditis. Deteccin de antgeno positivo en sangre (ej.: H. influenzae, S. pneumoniae). Evidencia de miocarditis o pericarditis en el examen histolgico del tejido cardaco. Elevacin de 4 veces los ttulos de anticuerpos especficos con o sin aislamiento de virus de la faringe o de las heces. 2.3.4 Mediastinitis (MED) 1. Cultivo positivo de tejido mediastinal o de lquido obtenido durante un procedimiento quirrgico o con aspiracin por aguja. 2. Evidencia de Mediastinitis durante un procedimiento quirrgico o examen histopatolgico. 3. Paciente 1 ao de edad incluido neonato que tenga al menos uno de los siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar o < 37.0oC rectal. Apnea, bradicardia. Inestabilidad esternal.
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Y al menos uno de los siguientes: Secrecin purulenta del rea mediastinal. Organismos cultivados de sangre o de la secrecin del rea mediastinal. Ensanchamiento mediastinal visto por radiologa. Instrucciones para reporte Reportar la Mediastinitis posterior a una ciruga cardaca que est acompaada por osteomielitis como infeccin del sitio operatorio mediastinal (ISQ-MED).

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2.4 Infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC) 2.4.1 Absceso Espinal Sin Meningitis (AE) Presencia de al menos uno de los siguientes criterios: 1. Cultivo (+) del absceso en espacio subdural o epidural. 2. Diagnstico durante acto operatorio, autopsia o examen histopatolgico. 3. Presencia de al menos uno de los siguientes signos o sntomas: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar o < 37.0oC rectal. Radiculitis. Paraparesia o paraplejia. Y al menos uno de los siguientes: Hemocultivo (+) Evidencia radiolgica de absceso espinal (ej.: hallazgos anormales en mielografa, ultrasonido (ecografa), TAC, resonancia nuclear magntica, gammagrafa de galio o de tecnecio, entre otros). Y si el diagnstico es realizado antes de muerte, el mdico inicia terapia antimicrobiana apropiada.
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Instrucciones para reporte Reportar Absceso Espinal con Meningitis como MEN. Reportar Absceso Espinal sin Meningitis como AE. 2.4.2 Infeccin Intracraneana IC: (incluye absceso cerebral, epidural o subdural, Encefalitis) Debe llenar por lo menos uno de los siguientes criterios: 1. El microorganismo debe ser cultivado en tejido cerebral o duramadre. 2. Absceso o evidencia de infeccin durante la ciruga o por histopatologa. 3. Dos o ms de los siguientes criterios sin otra causa conocida: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o o Hipotermia < 36.5 C axilar o < 37.0 C rectal. Signos de focalizacin neurolgica. Cambios en el nivel de conciencia. Apnea. Bradicardia.
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 Convulsiones. Y al menos uno de los siguientes: Cultivo positivo de tejido de cerebro o absceso, obtenido por aspiracin con aguja o biopsia durante el acto quirrgico o autopsia. Deteccin de antgeno en sangre u orina. Evidencia radiolgica de infeccin (ej.: hallazgos anormales en ultrasonido, TAC, RMN, Gammagrafa Cerebral o Arteriografa). Ttulo nico de anticuerpo IgM o incremento de 4 veces de anticuerpo IgG para patgeno Y si el diagnstico es realizado antes de muerte, el mdico inicia terapia antimicrobiana apropiada. Instrucciones de reporte La asociacin simultnea de Meningitis y absceso cerebral debe ser reportada como IC. 2.4.3 Meningitis o Ventriculitis (MEN) Debe llenar por lo menos uno de los siguientes: 1. Microorganismo patgeno aislado en el cultivo de LCR. 2. Instauracin de terapia antimicrobiana adecuada
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3. El paciente presenta al menos uno de los siguientes criterios: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar o < 37.0oC rectal. + Fontanela abombada y/o tensa. Letargia. Cambios en el nivel de conciencia. Compromiso de pares craneales o focalizacin. Irritabilidad. Apnea. Bradicardia. Pobre aceptacin de va oral. Vmito. Convulsiones. + Una de las siguientes anormalidades en el laboratorio: Aumento de clulas blancas, protenas elevadas y/o glucosa disminuida al LCR. Microorganismos vistos en tincin de Gram del LCR. Hemocultivo positivo.
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 Deteccin de antgenos de grmenes patgenos en LCR, sangre u orina. Ttulo nico de anticuerpo IgM o incremento de 4 veces de anticuerpo IgG para patgeno. Y si el diagnstico es realizado antes de muerte, el mdico inicia terapia antimicrobiana apropiada. Instrucciones de reporte Reportar Meningitis a menos que exista evidencia que indique que la meningitis fue adquirida transplacentariamente. Reportar infeccin por derivacin del LCR como ISQ-MEN. La Meningoencefalitis debe ser reportada como MEN, del mismo modo que la Meningitis asociada a absceso espinal.

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2.5 Infecciones de la Piel y los Tejidos Blandos (PTB) 2.5.1Piel (PIEL) Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios: 1. Que el paciente tenga drenaje purulento, pstulas, vesculas o fornculos. 2. Que el paciente tenga al menos dos de los siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: Dolor o sensibilidad Inflamacin localizada Enrojecimiento o calor Y al menos uno de los siguientes: Cultivos positivos del aspirado o drenaje del sitio afectado; si los organismos son de la flora normal de la piel (ej.: difteroides (Corynebacterium spp), Bacillus spp (no B. anthracis), Propionebacterium spp, estafilococos coagulasa negativa (incluyendo S. epidermidis), estreptococos del grupo viridans, Aerococcus spp, Micrococcus spp deben ser un cultivo puro. Hemocultivos positivos.
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 Prueba de antgeno positivo realizada en tejido o sangre infectada (ej.: Herpes simple, Varicela zoster, H. influenzae, N. meningitidis). Evidencia de clulas gigantes multinucleadas en examen microscpico del sitio afectado. Ttulo nico de anticuerpos tipo IgM o incremento aumento de 4 veces el ttulo de anticuerpos IgG para un patgeno. 2.5.2 Tejidos Blandos (TB) Fascitis necrotizante, celulitis necrotizante, miositis infecciosa, Linfadenitis o Linfagitis Debe cumplir al menos uno de las siguientes: 1. Microorganismo aislado de tejido o fluido del sitio involucrado 2. Absceso u otra evidencia de infeccin vista durante ciruga o histopatologa. 3. Drenaje purulento del sitio afectado. 4. Por lo menos dos de los siguientes: Dolor local. Edema. Calor. Eritema.
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Y cualquiera de los siguientes: Microorganismo aislado en el o los hemocultivos. Deteccin de Ag positivo en sangre u orina (H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae, Streptococcus Grupo B, Candida sp.). Ttulo diagnstico de IgM o aumento x 4 de los ttulos de IgG especficos. 2.5.3 lcera de Decbito (DECU) Incluye tanto las infecciones superficiales como profundas 1. Las lceras de decbito deben llenar al menos dos de los siguientes: Sensibilidad. Edema de los bordes de la lcera. Eritema. Y cualquiera de los siguientes: Microorganismo aislado por puncin o biopsia recogida adecuadamente. Microorganismo aislado en el o los hemocultivos. Comentario La presencia de drenaje purulento aislado no es suficiente como criterio diagnstico.
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 La toma de material de la superficie de la lcera no es considerada como material vlido para el diagnstico. El material valido para cultivo debe ser obtenido por aspiracin por aguja o biopsia de tejido del margen de la lcera. Instrucciones de reporte Reportar lceras de decbito como DECU 2.5.4 Quemadura (QUEM) Las infecciones de quemaduras deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios: 1. Que el paciente tenga un cambio en la apariencia o carcter de la quemadura tal como una rpida separacin de la escara, o decoloracin marrn oscura, negra o violcea de la misma, o edema en el margen de la herida Examen histolgico o biopsia de quemadura que muestre invasin de organismos en el tejido viable adyacente. 2.Que el paciente tenga un cambio en la apariencia o carcter de la quemadura tal como una rpida separacin de la escara o decoloracin marrn oscura, negra o violcea de la misma, o edema en el margen de la herida.

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Y al menos uno de los siguientes: Hemocultivos positivos en ausencia de otra infeccin identificable. Aislamiento de virus herpes simple, identificacin histolgica de inclusiones por microscopa ptica o electrnica, o visualizaciones de partculas virales por microscopa electrnica en biopsias o raspados de lesin. 3. Paciente con quemadura que tenga al menos dos de los siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar o < 37.0oC rectal. Hipotensin. Oliguria (<20cc/h) Y al menos uno de los siguientes: Examen histolgico de biopsia de quemadura que muestra invasin de organismos en el tejido viable adyacente. Hemocultivos positivos. Aislamiento virus de herpes simple, identificacin histolgica de inclusiones por microscopa ptica o electrnica, o visualizaciones de partculas virales por microscopa electrnica en biopsias o raspados de lesin.
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Comentarios Solamente la purulencia en el sitio de la quemadura no es un criterio adecuado para el diagnstico de infeccin de quemadura; tal purulencia puede reflejar un cuidado incompleto de la herida. Solamente fiebre en un paciente quemado no es un criterio adecuado para el diagnstico de infeccin de quemadura, debido a que sta puede ser el resultado del trauma del tejido o que el paciente pueda tener una infeccin en otro sitio. Los cirujanos en los centros regionales para quemados, quienes cuidan de esta clase de pacientes en forma exclusiva, pueden requerir el Criterio 1 para el diagnstico de infeccin de quemadura. Los hospitales con centros regionales para quemados, pueden, adems, dividir las infecciones de quemadura en: sitio de la quemadura, sitio de la quemadura cubierta con injerto, sitio donante para cubrir quemadura, sitio donante cadver para cubrir quemadura. La NHSN, sin embargo, clasifica todas stas como QUEM. Instrucciones de reporte Reportar como QUEM las quemaduras infectadas.

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2.5.5 Onfalitis (ONFA) Debe cumplir por lo menos uno de los siguientes criterios: 1. Paciente con eritema y/o drenaje seroso a nivel del ombligo y por lo menos uno de los siguientes: Microorganismo aislado de cultivo umbilical por drenaje o aspiracin. Microorganismo aislado en hemocultivo. 2. Paciente tanto con eritema como secrecin purulenta a nivel umbilical (puede presentar adems edema, calor o dolor local y/o mal olor a nivel umbilical). Instrucciones de reporte Reportar Onfalitis en los infantes como ONFA. Las infecciones de vena o arteria umbilical relacionadas a catter se reportan como VASC si el o los hemocultivos son negativos o no fueron realizados. Reporte como asociada al cuidado de la salud al tipo de infeccin que ocurre en un neonato en los primeros 7 das despus de su egreso. 2.5.6 Pustulosis Infantil (PUST) Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:
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1. Paciente con una o ms pstulas y diagnstico clnico de infeccin en piel. 2. Paciente con una o ms pstulas e instauracin de terapia antimicrobiana adecuada. Instrucciones de reporte Reportar pstulas en los infantes como PUST No reportar eritema txico del recin nacido y causas no infecciosas de pustulosis. Reportar como asociada al cuidado de la salud, si la infeccin ocurre en un neonato en los primeros 7 das despus de su egreso. 2.5.7 Circuncisin en el Recin Nacido (CIRC) Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios: 1. Neonato con drenaje purulento en el sitio de la circuncisin. 2. Neonato con al menos uno de los siguientes signos y sntomas sin otra causa diferente a la circuncisin: Eritema. Edema. Sensibilidad. Cultivo positivo del sitio de la circuncisin.
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3. Neonato con al menos uno de los siguientes signos y sntomas sin otra causa diferente a la circuncisin: eritema, edema, sensibilidad y cultivo contaminante positivo del sitio de la circuncisin Difteroides (Corynebacterium spp), Bacillus spp (no B. anthracis), Propionebacterium spp, estafilococos coagulasa negativa (incluyendo S. epidermidis), estreptococos del grupo viridans, Aerococcus spp, Micrococcus spp) y diagnstico clnico de infeccin o instauracin de terapia antimicrobiana apropiada. Instrucciones de reporte Las infecciones en el sitio de la circuncisin en neonatos y lactantes se reportan como CIRC.

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2.6 Infecciones de ojos, odos y garganta 2.6.1 Conjuntivitis (CONJ) Debe cumplir por lo menos uno de los siguientes: 1. Microorganismo patgeno aislado de cultivo de exudado purulento obtenido de conjuntivas, prpados, crnea o glndulas de Meibomio o glndulas lacrimales. 2. Por lo menos uno de los siguientes: Enrojecimiento de la conjuntiva o alrededor del ojo. Dolor. Y cualquiera de los siguientes: Leucocitos y grmenes vistos en el Gram del exudado. Exudado purulento. Ag positivo (ej.: ELISA o IFI para Chlamydia trachomatis, HSV, adenovirus) en exudado o raspado conjuntival. Clulas gigantes multinucleadas en exudado o raspado conjuntival. Cultivo viral positivo en el exudado. Ttulo diagnstico de IgM o aumento x 4 de los ttulos de IgG especficos.
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Instrucciones de reporte Otras infecciones oculares se deben reportar como OJO. No se debe reportar como infeccin una conjuntivitis qumica producida por nitrato de plata (AgNO3) o medicamento elegido para profilaxis ocular. No se deben reportar como Conjuntivitis los cuadros que acompaan a las infecciones virales sistmicas (Sarampin, Varicela o infeccin respiratoria alta).

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2.7 Infeccin del Sitio Quirrgico (ISQ) 2.7.1 Infeccin del Sitio de Incisin Quirrgica Superficial (ISQ IQS) Debe cumplir los siguientes criterios: 1. La infeccin ocurre dentro de los 30 das despus del procedimiento quirrgico y compromete slo la piel y el tejido subcutneo de la incisin y el paciente tiene al menos uno de los siguientes: Drenaje purulento de la incisin superficial. Organismos aislados de un cultivo de lquidos o tejido obtenido aspticamente de la incisin superficial. Al menos uno de los siguientes signos o sntomas de infeccin: dolor o sensibilidad dolorosa, edema localizado, eritema o calor; reporte positivo de cultivo o ausencia de toma de cultivo cuando la herida quirrgica es deliberadamente abierta por el cirujano. El hallazgo de un cultivo negativo hace que no se cumpla este criterio. 2. Diagnstico de infeccin de sitio operatorio superficial incisional hecho por el cirujano o el mdico tratante. Existen dos tipos especficos de infeccin de sitio operatorio- ISQ- incisional superficial:
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9 Incisional superficial primaria (ISP) ISQ incisional superficial que es identificada en la incisin primaria en un paciente que haya tenido una ciruga con una o ms incisiones (ej.: incisin lumbar para colocacin de colgajo en una correccin de mielomeningocele). 9 Incisional superficial secundaria (ISS) ISQ incisional superficial que es identificada en la incisin secundaria en un paciente que ha tenido una ciruga con ms de una incisin (ej.: infeccin del colgajo o el sitio donador en una correccin de mielomeningocele). Instrucciones de reporte No reportar un absceso puntual (inflamacin mnima y descarga confinada a los puntos de penetracin de la sutura) como una infeccin. Si la infeccin incisional compromete o se extiende a las capas muscular o de fascia, reprtela como una ISQ incisional profunda. Reportar como CIRC la infeccin del sitio de circuncisin en los recin nacidos. La circuncisin no es un procedimiento quirrgico NHSN. Clasificar la infeccin que comprometa los sitios de incisin superficial y profunda como ISQ de incisin profunda.
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2.7.2 Infeccin del Sitio de Incisin Quirrgica Profunda (ISQ IQP) Debe cumplir los siguientes criterios: 1. Las infecciones ocurren dentro de los 30 das posterior a la ciruga, en caso que ningn implante se haya colocado, o dentro de un ao si el implante ha sido colocado y la infeccin parece estar relacionada al procedimiento quirrgico comprometiendo tejidos blandos profundos (ej.: capas muscular y fascia) de la incisin y el paciente tiene al menos uno de los siguientes: Drenaje purulento de una incisin profunda pero no del componente rgano/espacio de la herida quirrgica. Incisin profunda espontneamente dehiscente o que es deliberadamente abierta por un cirujano y un reporte positivo del cultivo o en ausencia de toma del mismo, cuando el paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o sntomas: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar o < 37.0oC rectal o dolor o sensibilidad localizada. Absceso u otra evidencia de infeccin que compromete la incisin profunda presente al examen directo, durante una reoperacin o por examen histopatolgico o radiolgico. Diagnstico de ISQ incisional profunda por un cirujano o por su mdico tratante.
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Existen dos tipos especficos de ISQ incisional profunda: 9 Incisional Profunda Primaria (IPP) Una ISQ incisional profunda es identificada como incisin primaria en un paciente que ha tenido una operacin con ms de una incisin (ej.: infeccin del colgajo o el sitio donador en una correccin de mielomeningocele). Instrucciones de reporte Clasifique la infeccin que compromete tanto los sitios de incisin profunda superficial como los de infeccin incisional profunda. 9 Incisional Profunda Secundaria (IPS) Una ISQ incisional profunda que es identificada en la incisin secundaria en un paciente quien ha tenido una operacin con ms de una incisin (p ej., infeccin del colgajo o el sitio donador en una correccin de mielomeningocele). Instrucciones de reporte Clasifique la infeccin que compromete tanto los sitios de incisin profunda como superficial como ISQ incisional profunda.

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2.7.3 Infeccin del Sitio Quirrgico de rgano/ Espacio (rgano/Espacio) Una ISQ rgano/espacio compromete cualquier parte interna del cuerpo, excluyendo la incisin de la piel o las capas musculares, que es abierta o manipulada durante el procedimiento quirrgico. Se debe identificar la localizacin de la infeccin con el fin de poder reportar adecuadamente. Una ISQ rgano/espacio debe cumplir los siguientes criterios: 1. La infeccin ocurre dentro de los 30 das despus del procedimiento quirrgico si no tiene implante o dentro del primer ao de colocacin del implante, si la infeccin parece estar relacionada con el procedimiento quirrgico y compromete cualquier parte del cuerpo, excluyendo la incisin de la piel, fascia, o capas musculares, que es abierta o manipulada durante el procedimiento quirrgico y el paciente presenta al menos uno de las siguientes manifestaciones: Drenaje purulento de un dren colocado a travs de una herida dentro del rgano/espacio. Organismos aislados de un cultivo obtenido aspticamente de lquido o tejido en el rgano/espacio. Un absceso u otra evidencia de infeccin que compromete el rgano/espacio que es encontrado al examen directo, durante una reintervencin quirrgica o por examen radiolgico o histopatolgico.
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 Diagnstico de una ISQ rgano/espacio por un cirujano o medico tratante. Instrucciones de reporte Sitios especficos de ISQ de rgano/espacio (ver tambin los criterios para estos sitios):

Fuente: Criterios para la notificacin de infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud al Subsistema de Vigilancia Epidemiolgicas en Bogot.

Ocasionalmente una infeccin de rgano/ espacio se drena a travs de la incisin, tal infeccin, por lo general, no implica reintervencin y se considera como una complicacin de la incisin; por consiguiente, es necesario clasificarla como una ISQ de incisin profunda. Se debe reportar la Mediastinitis despus de
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ciruga cardaca que se acompaa como Osteomielitis como ISQ-MED ms que ISQOSEA. Si se encuentran en un mismo paciente Meningitis y absceso cerebral concomitantes se debe reportar la infeccin como IC. Si se encuentra absceso espinal con Meningitis, despus de ciruga de columna, reportar como ISQ-MEN.

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2.8 Neumona (NEU) Es definida usando la combinacin de criterios radiolgico, clnico y de laboratorio. Se reporta como asociada al cuidado de la salud aquella infeccin que inicia despus de las 48 horas de la admisin y no se encuentra en perodo de incubacin al ingreso. Reportar NEU como asociada a ventilador cuando esta se presenta 48 horas post-intubacin. 2.8.1 Neumona definida clnicamente (NEU 1) Presencia despus de 48 horas de ingreso al hospital o en los 7 das posteriores al egreso hospitalario de 1 criterio radiolgico y 1 criterio clnico de los expuestos a continuacin: 1. Criterio Radiolgico: dos o ms radiografas seriadas con al menos uno de los siguientes: Infiltrado nuevo o progresivo y persistente. Consolidacin. Cavitacin. Neumatoceles. En pacientes sin enfermedad cardaca o pulmonar subyacente (ej.: SDRA, displasia broncopulmonar, edema pulmonar o EPOC), se acepta una radiografa de trax definitiva. 2. Criterio Clnico: empeoramiento de intercambio de gas (ej.: desaturacin de oxgeno, aumento
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en los requerimientos de oxgeno o aumento de la demanda del ventilador) y al menos 3 de los siguientes: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar o < 37.0oC rectal o inestabilidad trmica sin otra causa reconocida. Hipo o Hiperglicemia. Acidosis Metablica. Ictericia. Mala Perfusin Distal. Leucopenia (<4000 PMN/mL) o leucocitosis (15000 PMN/mL) y desviacin a la izquierda (Relacin de PMNN inmaduros/ maduros 20%). Nueva secrecin respiratoria purulenta o cambio en las caractersticas de la secrecin respiratoria o aumento en las secreciones respiratorias o requerimientos de succin. Apnea, taquipnea, aleteo nasal, retraccin torcica o quejido. Sibilancias, estertores o roncus. Tos. Bradicardia (<100 latidos/min) o taquicardia (>170 latidos/min)
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2.8.2 Neumona con Patgenos bacterianos comunes u Hongos filamentosos patgenos y hallazgos especficos de laboratorio (NEU 2) Criterios radiolgicos y clnicos descritos en NEU1 + criterios microbiolgicos: 1. Presencia de al menos uno de los siguientes: Hemocultivo positivo no relacionado a otra fuente de infeccin. Cultivo positivo de lquido pleural. Cultivo cuantitativo positivo de una muestra mnimamente contaminada del tracto respiratorio bajo (lavado broncoalveolar o cepillado protegido) Una proporcin 5% de clulas obtenidas por lavado broncoalveolar con bacterias intracelulares en el examen microscpico directo (Ejemplo: Tincin de Gram). Examen histopatolgico que muestre al menos una de las siguientes evidencias de neumona: Formacin de abscesos o focos de consolidacin con acmulos intensos de PMN en los bronquiolos y los alvolos. Cultivo cuantitativo positivo del parnquima pulmonar. Evidencia de invasin del parnquima pulmonar por hifas o pseudohifas.
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 Al menos uno de los siguientes: Cultivo positivo para virus o Chlamydia de secreciones respiratorias, Deteccin de antgeno viral o anticuerpo de secreciones respiratorias (ej.: ELISA, PCR y otros mtodos). Elevacin de ms de cuatro diluciones en los ttulos de sueros pareados (IgG) para diferentes patgenos (Virus de Influenza, Chlamydia). PCR positiva para Chlamydia o Mycoplasma, Test positivo de micro inmunofluorescencia para Chlamydia, Cultivo positivo o visualizacin por microinmunofluorescencia de Legionella spp., de secreciones respiratorias o tejido, Deteccin de antgenos L. pneumophila serogrupo I en orina por radioinmunoanlisis o ELISA, Elevacin del ttulo de L. pneumophila serogrupo I a ms de 1:128 en sueros pareados de fase aguda y convaleciente por IFA indirecta.

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2.8.3 Neumona en pacientes inmunocomprometidos (NEU 3) Debe cumplir los siguientes criterios: 1. Criterio Clnico. Paciente que est inmunocomprometido y presenta al menos 1 de los siguientes: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar < 37.0oC rectal sin otra causa reconocida. Secreciones respiratorias purulentas de nuevo inicio o cambio en las caractersticas del esputo o aumento en las secreciones respiratorias o requerimientos de succin. Inicio o empeoramiento de la tos, la disnea o la taquipnea. Estertores o ruidos respiratorios bronquiales, Empeoramiento del intercambio de gas (ej.: desaturacin de oxgeno PaO2/FiO2 240, aumento en los requerimientos de oxgeno o aumento de la demanda del ventilador) 2. Criterio de Laboratorio: paciente que presenta al menos uno de los siguientes: Hemocultivo positivo o cultivo de esputo con Candida spp.(Tabla 1) Evidencia de hongos o Pneumocystis jiroveci de una muestra mnimamente contaminada de tracto respiratorio inferior (lavado
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broncoalveolar o cepillado protegido) de uno de los siguientes: Examen microscpico directo. Cultivo positivo para hongos, Cualquiera de los criterios de laboratorio definidos en NEU2, Consideraciones Ocasionalmente, en pacientes no ventilados, el diagnstico de neumona asociada al cuidado de la salud puede ser claro en base a los sntomas, signos y una nica (y definitiva) radiografa torcica. Sin embargo, en pacientes con enfermedad pulmonar y cardaca (ej.: enfermedad pulmonar intersticial o falla cardaca congestiva) el diagnstico de Neumona puede ser particularmente difcil. Otras condiciones no infecciosas (ej.: edema pulmonar de una falla cardaca congestiva) puede similar la presentacin de neumona. En estos casos ms difciles, se debe examinar una secuencia radiogrfica del trax para ayudar a separar infecciones de procesos pulmonares no infecciosos. Para confirmar los casos difciles puede ser til la revisin de radiografas en el da del diagnstico, 3 das antes del diagnstico y en los das 2 y 7 despus del diagnstico. La neumona puede tener un inicio rpido y una progresin, pero no resuelve rpidamente. Los cambios radiogrficos de la neumona persisten despus de varias semanas. Como resultado, una rpida resolucin radiogrfica sugiere que
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el paciente no tiene Neumona sino ms bien un proceso no infeccioso como Atelectasias o falla cardaca. Hay varias formas de describir la apariencia radiogrfica de la Neumona. Los ejemplos incluyen, aunque no se limitan nicamente a, enfermedad del espacio areo, opacidad focal, reas de aumento de densidad en parches. Aunque estas descripciones no son definidas especficamente por el radilogo como Neumona, en el escenario clnico apropiado las mismas pueden ser consideradas como hallazgos positivos potenciales. Secrecin respiratoria purulenta se define como secreciones de los pulmones, bronquios o trquea que contienen 25 ms neutrfilos y 10 menos clulas escamosas epiteliales por bajo campo de poder (10x). Evite el reporte en trminos cualitativos. Una sola anotacin de secrecin respiratoria purulenta o cambio en el carcter de la secrecin purulenta no es suficiente; anotaciones repetidas en un perodo de 24 horas son ms indicativas del inicio de un proceso infeccioso. Cambio en el carcter de la secrecin purulenta se refiere al color, consistencia, olor o cantidad. Taquipnea se define como ms de 75 respiraciones por minuto en un prematuro nacido antes de 37 semanas de gestacin y hasta la semana 40 y como ms de 60 respiraciones por minuto en nios menores de dos meses.
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 Los estertores tambin puede describirse como crepitaciones. La medida de oxigenacin arterial se define como la relacin entre presin arterial (PaO2) y la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2). Se debe tener cuidado con determinar la etiologa de la Neumona en un paciente con hemocultivo positivo y evidencia radiogrfica de Neumona, especialmente si el paciente tiene dispositivos como catteres intravasculares o una sonda vesical. En general, en un paciente inmunocompetente, los hemocultivos positivos para estafilococos coagulasa negativos, contaminantes de piel frecuentes y levaduras no sern la causa etiolgica de la Neumona. Una vez la Neumona sea confirmada como causada por virus sincitial respiratorio, adenovirus o virus de influenza en un hospital, el diagnstico clnico presuntivo de estos patgenos en casos subsecuentes tales como un cuadro clnico similar, es un criterio aceptable de la presencia de una infeccin asociada al cuidado de la salud. Se pueden ver escasas bacterias en tinciones de secreciones respiratorias de pacientes con neumona por virus. Los cultivos semi-cuantitativos o no-cuantitativos del esputo obtenidos por tos, induccin, aspiracin, o lavado son aceptables. Si el cultivo cuantitativo resulta disponible, refirase a los algoritmos que incluyen tales hallazgos de laboratorio.
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Valores umbrales para muestras cultivadas usadas en el diagnstico de Neumona

Muestra/Tcnica Parnquima pulmonar * Muestras obtenidas broncoscpicamente Lavado broncoalveolar (LBA) LBA protegido Cepillado protegido Muestras no obtenidas broncoscpicamente (ciegas) Lavado broncoalveolar LBA protegido 10 10
4 4

Valores 10
4

UFC/g de tejido

10 10 10

4 4 4

UFC/mL UFC/mL UFC/mL

UFC/mL UFC/mL

Fuente: Criterios para la notificacin de infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud al Subsistema de Vigilancia Epidemiolgicas en Bogot. *Las muestras de biopsia a cielo abierto y las muestras post-mortem inmediato obtenidas por una biopsia transtorcica o transbronquial.

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2.9 Infecciones del Sistema Gastrointestinal (GI) 2.9.1 Enterocolitis Necrotizante (NEC) a. Debe tener por lo menos dos de los siguientes signos o sntomas, sin otra causa conocida: Vmito. Distensin abdominal. Residuos ingesta previa. + Sangre macroscpica o microscpica en heces. b. y al menos uno de los siguientes hallazgos radiolgicos: Neumoperitoneo. Neumatosis intestinal. Asa fija.

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2.10 Infeccin del Tracto Urinario (ITU) 2.10.1 Infeccin Sintomtica del Tracto Urinario (ISTU) Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios sin otra causa reconocida: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar < 37.0oC rectal. Apnea. Bradicardia. Letargia o vmito. + Urocultivo positivo tomado en forma estril por cateterismo vesical con ms de 105 unidades formadoras de colonias/mL de orina con no ms de dos especies de microorganismos. Y adicionalmente, alguno de los siguientes criterios: Test de estearasa leucocitaria y/o nitritos positivo. Piuria (orina con ms de 10 leucocitos/mm3 o ms de 3 leucocitos por campo de alto poder). Tincin de Gram positiva en muestra no centrifugada de orina.
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 Urocultivo con recuento menor o igual a 105 Unidades Formadoras de Colonias (UFC)/ml de orina de un nico germen, en pacientes que estn recibiendo tratamiento antibitico adecuado. Comentarios Las puntas de las sondas vesicales no deben ser cultivadas y no son aceptables para el diagnstico de una infeccin del tracto urinario. Los urocultivos deben ser obtenidos mediante una tcnica apropiada, como la recoleccin limpia o el cateterismo. Los urocultivos de orina de sondas vesicales deben ser obtenidos por aspirado a travs de los puertos de muestreo desinfectados. Se recomienda revisar el Manual para la toma de muestras para anlisis microbiolgico de la SDS. En los bebs, los cultivos de orina deben ser obtenidos por sonda vesical o por puncin suprapbica; los urocultivos positivos de muestras no fiables recolectados por bolsa deben ser confirmadas por la tcnica adecuada. Las muestras de orina deben ser procesadas tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de las primeras dos horas posteriores a la recoleccin. Si las muestras de orina no se pueden procesar luego de los 30 minutos de la recoleccin debern ser refrigeradas o inoculadas en medios de aislamiento primario antes de su transporte o trasportados adecuadamente. Los especmenes refrigerados deben ser cultivados dentro de las 24 horas siguientes a la refrigeracin.
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 Las etiquetas de muestras de orina deben indicar si el paciente es sintomtico. Reporte Corynebacterium (ureasa positivo) como especies de Corynebacterium no especificadas (COS) o, como C. urealyticum (CORUR) segn sea el caso. 2.10.2 Otras Infecciones del Tracto Urinario (OITU): rin, urter, vejiga, uretra o tejido que rodea el espacio retroperitoneal o espacio perinefrtico 1. Deben cumplir uno de los siguientes criterios habiendo excluido otras causas reconocidas: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar o < 37.0oC rectal. Vmito. Apnea. Bradicardia. Letargia. Y por lo menos uno de los siguientes: Drenaje purulento del sitio afectado diferente de orina con aislamiento de microorganismos de cultivo de lquido diferente a orina o tejido de sitio afectado.
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 Hemocultivo infeccin.

positivo

compatible

con

la

Evidencia radiogrfica de infeccin (Ultrasonido, TAC o RMN abdominal anormales). Diagnstico realizado por medico tratante. Inicio de tratamiento antibitico apropiado para infeccin del tracto urinario por el mdico tratante.

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2.11 Infecciones sea y de las Articulaciones (OA) 2.11.1 Osteomielitis (SEA) Debe cumplir por lo menos uno de los siguientes criterios: 1. Paciente con aislamiento microbiano en cultivo de hueso. 2. Paciente con evidencia de Osteomielitis en el examen directo de hueso, en procedimiento quirrgico o examen histolgico. 3. Paciente con al menos dos de los siguientes signos o sntomas sin otra causa conocida: Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar < 37.0oC rectal. Edema localizado. Calor, color o secrecin en el sitio sospechado de Osteomielitis. Sensibilidad. Drenaje en el sitio de sospecha. Y por lo menos uno de los siguientes: Microorganismo cultivado en sangre. Test de antgeno positivo en sangre (ej.: H. influenzae, S. pneumoniae)
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 Evidencia radiolgica de infeccin: (hallazgos anormales en radiografa, TAC, RMN o Gammagrafa). 2.11.2 Articulacin o Bursa (ART) Debe encontrarse por lo menos uno de los siguientes criterios: 1. Paciente con aislamiento microbiano del cultivo de lquido articular o biopsia sinovial. 2. Paciente con evidencia de Artritis o Bursitis observada durante procedimiento quirrgico o examen histopatolgico. Paciente quien presenta al menos dos de los siguientes signos o sntomas sin otra causa conocida: Dolor articular. Edema, eritema, calor. Evidencia de efusin o limitacin para el movimiento. Sensibilidad. Y al menos uno de los siguientes: Microorganismo y polimorfonucleares observados en la Tincin de Gram. Test de antgeno positivo en sangre, orina o liquido articular.
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 Perfil celular y qumico del lquido articular compatible con infeccin que no es explicado por un desorden reumatolgico de base. Evidencia imagenolgica de infeccin (radiografa, TAC, RMN, Gammagrafa). Instrucciones de reporte: Por las condiciones anatmicas del neonato, las infecciones seas y articulares epifisiales suelen con frecuencia presentarse simultneamente y, si no se logra establecer el foco infeccioso en forma independiente, reportar como OA. 2.11.3 Infeccin del Espacio Discal (DISC) Presencia de al menos uno de los siguientes criterios: 1. Aislamiento de microorganismos del tejido del espacio discal vertebral obtenidos durante un procedimiento quirrgico o con aspiracin por aguja. 2. Evidencia de infeccin del espacio discal vertebral durante un procedimiento quirrgico o examen histopatolgico. Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar < 37.0oC rectal sin otra causa reconocida. Dolor en el espacio discal vertebral comprometido
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 Evidencia radiolgica de infeccin (hallazgos anormales en radiografa, TAC, RMN, gammagrafa sea). 3. Que el paciente tenga Fiebre > 37.5C axilar > 38C rectal o Hipotermia < 36.5 C axilar < 37.0oC rectal sin otra causa reconocida. Dolor en el espacio discal vertebral comprometido. Deteccin del antgeno positivo en sangre u orina (ej.: H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis o estreptococo del grupo B). *El estudio de lquido articular debe incluir el recuento de leucocitos, el porcentaje de polimorfonucleares, el valor de glucosa, y el cultivo. El lquido sinovial infeccioso se caracteriza por presentar > 50000 leucocitos/l (LR+7.7), >90% de PMN (LR+3.4) glucosa baja (LR+3.4). Instrucciones de reporte En caso de presentarse infeccin sea y articular simultneamente informe como Infecciones sea y de las articulaciones (OA).

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3. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE LAS IACS EN LAS UCIN Sabemos que los nios en las UCIN estn en alto riesgo de infecciones por sus condiciones de base, inmadurez del sistema inmune y exposicin a procedimientos y dispositivos invasivos. La forma como la unidad neonatal est diseada puede aumentar o inferir con los recursos utilizados en el control de infecciones, como la higiene de manos o el manejo de los desechos. En la prevencin y control de las IACS en la UCIN es importante tener en cuenta una serie de estndares propios de su estructura fsica y administrativa, que han sido adaptados principalmente de las ltimas Guas de Cuidado Perinatal de la Academia Americana de Pediatra y Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia y del Sexto consenso de diseo de unidades neonatales realizado en Tampa, Florida en el 2006. Estos estndares no estn incluidos en las Guas de prevencin y control de infecciones asociadas al cuidado de la salud del CDC pero se basan en experiencia clnica y en evidencia cientfica en progreso. Es importante sealar que se trata de recomendaciones que sirven de gua en el proceso de planificacin de aspectos funcionales de las actividades que afectan los nios, familias y trabajadores de la salud en las UCIN. Se consideran estndares ideales aunque no necesariamente obligatorios. En las indicaciones con niveles de recomendacin, se tiene en cuenta la siguiente valoracin:
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9 Categora IA Fuertemente recomendada para todas los hospitales. Fuertemente apoyadas por estudios experimentales o epidemiolgicos bien diseados. 9 Categora IB Fuertemente recomendada para todos los hospitales. Revisadas como efectivas por expertos en el campo. Basado en un fuerte racionamiento y evidencia sugestiva pero sin estudios cientficos definitivos. 9 Categora IC Fuertemente recomendada. Basada en regulacin estatal. 9 Categora II Sugerida por implementacin en muchos hospitales. Recomendaciones pueden ser apoyadas por estudios epidemiolgicos o clnicos, una fuerte base terica racional, o estudios definitivos aplicables a algunos, no a todos, los hospitales.
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Las recomendaciones se deben protocolizar y dar a conocer a todo el personal mdico-asistencial que labore en la UCIN, adems se debern implementar estrategias para que haya retroalimentacin permanente de estas estrategias as como un sistema de auto auditora dentro de la unidad21,22. 3.1 Estndares fsicos y Normas ambientales Las unidades de recin nacidos deben ser configuradas para individualizar el ambiente de cuidado y brindar los servicios para cada nio y su familia. Los objetivos y metas deben ser congruentes con la filosofa de cuidado y calidad incluyendo una descripcin de todos los servicios necesarios para la operacin eficiente y, a la vez, debe plantear la necesidad potencial de ampliar los servicios en caso de aumento de la demanda. 3.1.1 Localizacin de la Unidad de Cuidado Nonatal Debe estar localizada en un rea distinta dentro de la institucin hospitalaria con acceso y ambiente controlados, cercana a otros servicios perinatales, en donde stos existan. Debe brindar una circulacin efectiva para el paciente, personal, familiares y equipos, que facilite el transporte seguro respetando su privacidad.[IB] El trfico de otros servicios no debe pasar por la unidad de recin nacidos. [IB]
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3.1.2 Espacio mnimo y Privacidad La unidad de recin nacidos debe estar diseada con espacio suficiente para el cuidado apropiado de los pacientes; tener espacio para el equipamiento y el nmero adecuado de piletas para el lavado de manos. En unidades de cubculos con mltiples cunas o incubadoras, se requiere mnimo 11 metros cuadrados por paciente con una distancia mnima de 1 metro entre la unidad del paciente, de manera tal que permita la privacidad y el paso de equipos cuando sea necesario. [IB] En unidades con habitaciones individuales, se requiere un espacio mnimo de 14 metros cuadrados por nio para proveer espacio adecuado para el nio, equipos y familia. La amplitud de los corredores o separaciones entre las habitaciones deben permitir el movimiento de los equipos que pueda requerir el nio. 3.1.3 Necesidades elctricas, de gas y mecnicas Los requerimientos mecnicos incluyendo tomas de electricidad y gases debe ser organizada para facilitar seguridad, acceso y mantenimiento. Se recomienda un mnimo de 20 tomas para electricidad, 3 de gas, 3 de aire y 3 de extractores simultneamente.
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 Debe existir una provisin a cada incubadora de paciente crtico, si no es posible ubicarla dentro de la unidad, debe existir la posibilidad de hacerlo en otras reas de la institucin. 3.1.4 Sistema de ventilacin Proveer los sistemas de ventilacin requeridos para los cuartos de aislamiento y de esta manera evitar transmisin area. [IB/IC]23 Debe haber entrada del flujo de aire positivo desde el techo, de manera que el polvo baje y salga fcilmente. [IB] Los filtros con 100% de eficiencia o HEPA deben ser utilizados. [IB] Debe haber mnimo de 10-15 cambios de aire por hora.[IB] Se debe contar como mnimo con un rea de aislamiento respiratorio para aerosoles, en lo posible dentro de la unidad. [IB] El aire fresco se colocar al menos a 7,6 metros (25 pies) de las ventanillas de escape de los sistemas de ventilacin, de las fuentes de combustin de los equipos, de los sistemas de aspiracin mdico-quirrgicos, de la plomera o de las reas que puedan contener emisiones vehiculares u otros gases txicos. [IB]

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3.1.5 rea de recepcin y entrada de familiares Debe existir un rea claramente identificada para entrada y recepcin de familiares, en contacto inmediato con personal de salud de la unidad. Debe contar con gabinetes o casilleros para guardar pertenencias y una zona independiente para el lavado de manos. 3.1.6 Estaciones para lavado de manos En unidades con habitaciones individuales, debe existir una estacin de lavado de manos por paciente. [II] En unidades con cubculos compartidos debe existir una estacin dentro de 6 metros de cada cuna o incubadora, no menor de 1 metro de distancia. Se recomienda una estacin por cada 4 a 6 incubadoras o cunas. [IB] Los lavamanos deben ser lo suficientemente grandes para evitar que el agua salpique y se retenga. Deben tener sistema libre de manos en lo posible. Las dimensiones mnimas son de 61cm x 41cm x 25cm desde el fondo a los bordes. Debe tener espacio al frente para colocar instrucciones del proceso de lavado. [IB] Las paredes del rea de lavado de manos deben ser construidas de material no poroso
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que sea fcil de lavar y resistente a tintes. Debe existir espacio para los dispensadores de jabn, toallas de papel y recipientes para desechos ordinarios.[IB] El rea debe contar con recipientes para residuos biosanitarios y ordinarios. [IB] Los lavamanos deben ser lavados diariamente usando detergente y desinfectante. [IB] 3.1.7 Espacio de soporte y mantenimiento general La primera rea de almacenamiento debe ser la central del hospital y contar con reas separadas para guardar los materiales limpios y sucios. 9 rea para el depsito de materiales limpios de uso frecuente en los pacientes (ej.: paales, batas de aislamiento, folletos de informacin, etc.). Esta rea debe ser adyacente pero acsticamente separada del rea de cuidado de los pacientes. rea de depsito de material sucio: para colocar el material usado y contaminado antes de su remocin del rea. Excepto si se utiliza como rea transitoria, este cuarto debe tener una zona separada de conteo y una estacin independiente de lavado de manos. Idealmente debe contar con presin negativa y su localizacin debe permitir la remocin de material sin pasar a travs de la unidad neonatal.
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rea o estacin de trabajo del personal de la unidad: debe contarse con una zona cerca de la entrada de la unidad en donde se pueda vigilar el trfico hacia la unidad y sirva de estacin de trabajo del personal que labora en la unidad. En este espacio se puede colocar un mueble para las historias clnicas fsicas, rea de computadores y mueble para colocar los formatos de uso frecuente en la unidad.

3.1.8 Espacio de soporte del personal de la Unidad Debe haber un rea aparte para gabinetes para el personal de la unidad. El rea de descanso durante los turnos con su bao privado debe estar cerca pero separada del rea de atencin y cuidado de los recin nacidos. 3.1.9 reas de aislamiento Si es posible, debe ser una habitacin o rea aislada de mnimo 14 metros cuadrados dentro de la unidad de recin nacidos que cuente con un rea de lavado de manos antes de su entrada. [IB] para colocacin de atuendos limpios y sucios. Si es posible, se debe contar con un sistema de comunicacin de manos libres de emergencia para evitar la salida y entrada permanente. [IB]
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 Debe asegurarse un sistema de ventilacin con presin negativa que asegure salida de 100% del aire, puertas de cierre automtico y hermtico. Se puede utilizar individualmente; sin embargo, en caso de varios pacientes afectados con la misma condicin infecciosa, puede ser utilizado para cohortes. [IB] Si no hay pacientes que requieran este tipo de aislamiento puede ser utilizado para otros propsitos clnicos. [IB] 3.1.9.1 Ubicacin del paciente de acuerdo al tipo de aislamiento Evitar todo riesgo de hacinamiento. Cuando existe un nmero limitado de habitaciones individuales, es prudente priorizarlas para aquellos pacientes que tienen condiciones que faciliten la transmisin de material infeccioso a otros pacientes y para aquellos con mayor riesgo de adquirir infecciones (inmunosupresin, heridas abiertas, catteres implantados, estancia hospitalaria prolongada, dependencia total del personal de salud para la realizacin de sus actividades diarias como en los recin nacidos). Los pacientes que requieren aislamiento areo, de contacto o por gotas, deben ser asignados a una habitacin individual. Los pacientes con patgeno cuyo reservorio es el tracto gastrointestinal deben cumplir las
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prcticas de higiene y precauciones estndar. Adicionalmente, se les debe asignar lavamanos exclusivo en el rea, as como limpieza y desinfeccin de muebles y equipos que pudieran estar contaminadas con materia fecal (pesa paales) y de las superficies adyacentes (cuando no se dispone de habitacin individual). La formacin de cohortes (agrupacin de pacientes que estn colonizados o infectados con el mismo microorganismo para confinar su cuidado a un rea y prevenir el contacto con otros pacientes) est basada en el diagnstico clnico, la confirmacin microbiolgica (cuando est disponible), la epidemiologa y el modo de transmisin del agente infeccioso. Solo se implementa la cohorte despus de que las medidas de control de la infeccin rutinarias han fallado para controlar el brote. Se han utilizado para manejar brotes de microorganismos multirresistentes incluyendo Staphylococcus aureus resistente a meticilina-oxacilina (SARM), enterococos resistentes a vancomicina (ERV), bacilos Gram-negativos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), Pseudomonas aeruginosa, Virus Sincitial Respiratorio (VRS), adenovirus causante de Queratoconjuntivitis, Rotavirus y SARS. La asignacin en cohortes del personal de salud para cuidar slo pacientes infectados o colonizados con un patgeno blanco, limita la transmisin posterior del patgeno a pacientes no infectados con ste patgeno.
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 Durante las estaciones en las cuales el virus sincitial respiratorio, metapneumovirus humano, parainfluenza, influenza y otros virus respiratorios o rotavirus estn circulando en la comunidad, la cohorte basada en sndromes clnicos es una prioridad si no hay disponibilidad de habitacin individual. La incapacidad de los nios de contener sus fluidos corporales y el estrecho contacto fsico que ocurre durante su atencin incrementa el riesgo de transmisin de la infeccin tanto para pacientes como para el personal. Se recomienda colocar seales a la entrada de las instituciones o en la recepcin para que los pacientes informen de sntomas potencialmente transmisores de infecciones. La presencia de diarrea, exantema o se sabe o sospecha exposicin a una enfermedad transmisible (Sarampin, Tos Ferina, Tuberculosis) tambin deben incluirse. La ubicacin inmediata de los pacientes potencialmente infectados en habitaciones de examen limita el nmero de individuos expuestos. Para pacientes con Tuberculosis, Sarampin, Varicela debe utilizar Respirador con filtro de alta eficiencia N95

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3.1.9.2 Transporte de pacientes infectados Si los pacientes bajo precauciones de aislamiento deben transportarse para estudios especiales, lo harn acompaados de su tarjeta de aislamiento, a efectos de que los servicios que los reciban conozcan las precauciones a emplear durante su atencin. Como se haba mencionado anteriormente, una de las funciones que debe cumplir el rea administrativa de cada institucin para complementar la prevencin de IACS en la UCIN consiste en mantener todos los elementos requeridos para la permanente asepsia y antisepsia. 3.1.10 Aseo general de la Unidad La limpieza y desinfeccin de superficies no crticas en las reas de cuidado de pacientes hacen parte de las precauciones estndar. En general, estos procedimientos no necesitan cambiarse para pacientes basados en la ruta de transmisin. La limpieza y desinfeccin de todas las reas de cuidado de los pacientes es importante, especialmente en aquellas que se tocan frecuentemente, como las ms cercanas al paciente, que son ms propensas de contaminarse (ej.: barandas, mesas de noche, perillas de la puerta, lavamanos, superficies y equipos en estrecha proximidad con el paciente). La frecuencia o intensidad de la limpieza puede requerir cambiarse dependiendo del grado de higiene del paciente
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y la contaminacin ambiental o ciertos agentes infecciosos cuyo reservorio es el tracto intestinal. Durante la sospecha o confirmacin de brotes donde se sospecha de un reservorio ambiental, los procedimientos de limpieza rutinarios deben revisarse y asegurarse un reentrenamiento al personal de limpieza. La adherencia deber monitorearse y reforzarse para promover el correcto y consistente desempeo. Se debe realizar el aseo de la unidad en el siguiente orden: reas de pacientes, reas accesorias y luego reas adyacentes. [IB] En el procedimiento de limpieza no debe haber dispersin de polvo en el aire [IB] No se deben utilizar aspiradoras elctricas porttiles por riesgo de contaminacin con partculas y microorganismos. [IB] Despus de que el polvo sea removido, debe utilizarse trapeador con solucin desinfectante. Las cabezas de los trapeadores deben ser lavadas a mquina y mantenerse casi secos, con la mecha colgada hacia abajo. [IB] Los gabinetes, superficies de reas de trabajo o similares deben limpiarse diariamente con detergente/desinfectante y toallas o paos limpios. Se debe realizar la limpieza por friccin para asegurar la remisin fsica de reas sucias y de microorganismos. [IB]
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 Las superficies contaminadas con secreciones del paciente deben ser limpiadas y desinfectadas cuidadosamente. [IB] Las paredes, ventanas, reas de almacenamiento deben ser limpiadas regularmente como parte de las funciones del programa general de limpieza. [IB] Los lavamanos deben ser limpiados diariamente con un detergente y desinfectante. [IB] Los desinfectantes o detergentes / desinfectantes deben tener el registro Sanitario INVIMA. En cuanto a su uso, ste debe ser de acuerdo a las recomendaciones del fabricante respecto a cantidad, dilucin y tiempo de contacto suficiente para remover patgenos de las superficies de las habitaciones donde han estado pacientes infectados o colonizados. Estos incluyen aquellos patgenos resistentes a mltiples clases de antimicrobianos (ej.: C. Difficile, ERV, MRSA, Bacilos Gram Negativos multirresistentes). Ms an, los reservorios ambientales de patgenos durante los brotes se relacionan con fallas en seguir los procedimientos recomendados para la limpieza y desinfeccin ms que a los agentes especficos empleados. Ciertos patgenos (ej.: Rotavirus, Norovirus, C. difficile) podran ser resistentes a algunos desinfectantes usados rutinariamente en la institucin. El papel de desinfectantes especficos para limitar la transmisin de
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rotavirus se ha demostrado experimentalmente. Por ejemplo, C. difficile puede llegar a niveles elevados de formacin de esporas cuando se expone a agentes limpiadores basados en sustancias diferentes a clorados, y las esporas son ms resistentes que las clulas vegetativas para los desinfectantes usados comnmente. La necesidad de cambiar los desinfectantes basados en la presencia de estos microorganismos puede determinarse en consulta con el comit para el control de infecciones. Debe contar con una unidad de aseo independiente y con espacio suficiente, en este sitio se ubican los detergentes, desinfectantes, paos de limpieza, guantes, bolsas para desechos los cuales debern ubicarse en un estante, repisa o similar, contar con un espacio para colgar traperos, escobas y motosos, espacio para la pileta destinada para el lavado de los traperos y otros elementos. 3.1.10.1 Limpieza y cuidado de Incubadoras Se debe realizar la limpieza y desinfeccin de las incubadoras y cunas de la unidad en forma meticulosa removiendo las partes que se puedan remover. [IB] Si la incubadora tiene un ventilador, ste debe ser limpiado y desinfectado siguiendo las instrucciones del fabricante para evitar su dao. [IB]
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 El filtro de aire debe ser mantenido de acuerdo con las instrucciones del fabricante. [IB] Se deben reemplazar los colchones cuando la superficie se rompa porque se puede dificultar su desinfeccin efectiva. [IB] Se debe asegurar la limpieza y desinfeccin regular de los soportes y colgadores con jabn recin preparado y desinfectantes. [IB] Las incubadoras que no estn en uso deben ser secadas con la incubadora prendida en calor caliente sin agua en el reservorio por 24 horas despus de la desinfeccin. [IB] Los nios que permanecen por largos perodos en la unidad deben ser transferidos peridicamente a sta para que su sitio sea limpiado. [IB] Contar con un rea para lavado de incubadoras y otros equipos, los cuales debe tener poseta y mesn que facilite el proceso de lavado, secado y desinfeccin de cada elemento y con estantes para la ubicacin de los detergentes, desinfectantes, paos, guantes y otros insumos.

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3.2 Medidas preventivas de Tipo Asistencial 3.2.1 Precauciones Estndar y basadas en la transmisin Se basan en el principio de que toda la sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones como la saliva, la piel no intacta y las membranas mucosas pueden contener agentes infecciosos. Estas incluyen: higiene de manos, uso de guantes, uso de bata, mscara, proteccin ocular o facial, prcticas de inyeccin seguras. Deben ser conocidas y seguidas por todo el personal de salud de la unidad o del hospital que ingrese a la unidad. Para su consulta se remite al lector a la Gua de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de las precauciones de aislamiento de la Secretara Distrital de Salud25, as como a la consulta de la literatura que ofrezca la mejor evidencia cientfica disponible al respecto. Las precauciones estndar deben ser aplicadas en todas las circunstancias ante contacto con los pacientes. Las precauciones basadas en transmisin (ej.: de contacto, por gotas, por aerosoles) deben ser aplicadas de acuerdo con la gua y la indicacin por el personal mdico o del comit de infecciones.

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3.2.1.1 Lavado o higiene estricta de manos Se debe implementar la tcnica de higiene de manos recomendada por la OMS26. Realizar atencin especial a la higiene de manos con monitorizacin y vigilancia de la prctica y adherencia a la higiene de manos. La OMS considera que una estrategia multimodal ofrece el mtodo ms fiable para lograr mejoras a largo plazo de la higiene de las manos en todos los centros de atencin sanitaria, se remite al lector para su consulta, a la Gua para la aplicacin de la estrategia multimodal de mejoramiento de la higiene de las manos27. Idealmente debe contarse con soluciones de alcohol glicerinado para ser utilizadas en los 5 momentos de la OMS en la higiene de manos: 9 9 Primer momento: antes del contacto con el paciente. [IB] Segundo momento: antes de realizar una actividad limpia o asptica. [IB]. Este momento corresponde a la manipulacin o colocacin de un dispositivo, independientemente de si el trabajador de la salud utiliza guantes. Tercer momento: despus del contacto con lquidos corporales o excreciones, membranas mucosas, piel no intacta o manipulacin de apsitos de heridas. [IA]
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9 9

Cuarto momento: despus del contacto con el paciente. [IB] Quinto momento: despus del contacto con superficies inanimadas u objetos ubicados en el rea del derredor del paciente (zona del paciente). [II] El personal de salud debe seguir las tcnicas de lavado e higiene de manos del protocolo de la Institucin para minimizar la transmisin de infecciones. [IB] La higiene de las manos puede ser realizada por medio del frote con sustancias a base de alcohol o mediante lavado con agua y jabn antimicrobiano como clorhexidina. La tcnica recomendada por la OMS28, es descrita a continuacin:

9 Tcnica de lavado de manos con agua y con jabn: Cuando se laven las manos con agua y jabn, mojarlas con agua y aplicar la cantidad de producto necesaria para extenderlo por toda la superficie de las mismas. Frotarse enrgicamente ambas palmas con movimientos rotatorios y entrelazar los dedos para cubrir toda la superficie. Enjuagarse las manos con agua y secarlas completamente con una toalla desechable. Siempre que sea posible, utilizar agua corriente limpia. Utilizar la toalla para cerrar el grifo [IB]. Evite usar agua caliente, ya que incrementa el riesgo de dermatitis [IB]29. La duracin del lavado de manos debe ser de 40 a 60 segundos.
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 Se recomienda utilizar la cantidad de jabn recomendada por el fabricante. de solucin de clorhexidina para lavado de manos, la cual debe ser aplicada en toda la superficie de las manos por mnimo 15 segundos para un mximo efecto30. 9 Tcnica de higiene de manos con preparaciones alcohlicas: Cuando descontamine las manos con sustancias basadas en alcohol, aplique el producto en la palma de la mano y luego frote las dos manos cubriendo la superficie de manos y dedos hasta que seque. [IB] La duracin del frote higinico de manos debe ser de 20 a 30 segundos. 9 Indicaciones para el lavado e higiene de manos: El personal debe removerse anillos, relojes y brazaletes antes del lavado e higiene de manos y de entrar al rea de pacientes. [IB] Las uas deben estar cortas y no se deben permitir uas pintadas ni postizas en el personal de salud. [IB] Cuando las manos estn visiblemente sucias, contaminadas o untadas con sangre u otros fluidos, lavar las manos con agua y jabn clorhexidina. [IA] Si las manos no estn visiblemente sucias usar higiene de manos en seco con un antisptico basado en alcohol, de forma alternativa usar agua y jabn antimicrobiano. [IB]
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 Descontaminar las manos si se mueve de un rea corporal contaminada a un sitio limpio durante el cuidado del paciente. [II] Descontaminar las manos despus de remover los guantes. [IB] Antes de comer y despus de usar el bao lavar las manos con agua y jabn. [IB] Proveer al personal con productos eficaces para la higiene de manos con bajo potencial de irritacin, adecuada fragancia y sensacin al tacto. El costo no es el primer factor de seleccin. [IB] Evaluar los sistemas de dispensador de varios productos antes de escoger. [II] No reenvasar jabn a parcialmente vaco. [IA] un dispensador

Proveer al personal de salud de crema o lociones para minimizar la Dermatitis de contacto. [IA] Educar al personal de salud en las tcnicas de higiene de manos, independiente de las actividades que realice. [II] Monitorear la adherencia del personal de salud a las prcticas de higiene de manos. [IA] Hacer que la adherencia a la higiene de manos sea una prioridad institucional, con adecuado soporte administrativo y financiero. [IB]
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3.2.1.2 Uso de guantes Constituyen una barrera protectora previniendo la contaminacin de las manos del personal cuando: Se prev contacto directo de membranas mucosas, piel no intacta, con sangre o fluidos corporales u otro material potencialmente infeccioso. [IB/IC] Se tiene contacto directo con pacientes colonizados o infectados con patgenos transmitidos por la ruta de contacto. [IB] Maneja o toca equipo de atencin las superficies ambientales visibles potencialmente contaminadas. [IB] o o

Existen normas para la utilizacin de guantes, a saber: durante el cuidado del paciente puede reducirse la transmisin de microorganismos si se conserva el principio de trabajo limpio a contaminado. Puede ser necesario cambiar los guantes durante el cuidado del paciente para prevenir la contaminacin cruzada entre diversos sitios del cuerpo o si el cuidado involucra tocar algn instrumento o equipo. Es necesario descartar los guantes para prevenir la transmisin de material infeccioso y realizar lavado de manos para garantizar que no se porte material infeccioso. Los guantes no se deben lavar para reutilizarse porque no se garantiza la remocin de todos los
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microorganismos y no se asegura la integridad posterior. La reutilizacin de guantes se asocia con transmisin de Staphylococcus aureus resistente a meticilina y bacilos Gram negativos multirresistentes. [IB] Cuando los guantes se utilizan con otros elementos de proteccin personal, stos deben colocarse al final. No usar el mismo par de guantes cuidado de ms de un paciente31,32 para el

Existen estudios que demuestran que los guantes de vinilo pueden presentar mas fallas en las condiciones simuladas de uso que los de ltex o nitrilo. Por esta razn se prefieren guantes de nitrilo o ltex para procedimientos que requieran destreza manual y/o que involucran ms de un breve contacto con el paciente. Para actividades como manejo o limpieza de equipos o superficies contaminadas se recomiendan guantes ms gruesos33. 3.2.1.3 Uso de bata No existe evidencia que el uso de batas disminuya la incidencia de IACS. No son necesarias por parte de las visitas, excepto si la ropa est visiblemente sucia. Sin embargo, se pueden utilizar batas de manga larga con control estricto en su retiro antes de salir de la unidad neonatal, su uso adems se requiere para:
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 La asistencia de pacientes fuera de cuna o incubadora. Estos deben ser para uso exclusivo con ese paciente y cambiados cada 8 a 12 horas. Cuando se prev contaminacin con sangre o lquidos corporales. La asistencia de pacientes en aislamiento de contacto. La utilizacin de batas, gorro, gafas, mascarillas y guantes son necesarias durante procedimientos quirrgicos que incluyen la colocacin de accesos endovasculares centrales y cateterizacin umbilical.

3.2.1.4 Sobre uso de mascarilla quirrgica Protegen al personal de salud del contacto con material infeccioso de pacientes (secreciones respiratorias y roco de sangre o fluidos corporales). [IB/IC] Todo personal que permanezca en la unidad de recin nacidos, deber usar mascarilla de proteccin durante los procedimientos que generen aerosoles (intubacin orotraqueal, broncoscopias, succin del tracto respiratorio) en quienes no hay sospecha de estar infectados para un agente para el cual se recomiende proteccin respiratoria. [IB] Descarte de mascarillas: la mascarilla quirrgica debe ser descartada despus de su uso y no
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debe llevarse colgado sobre el uniforme de trabajo o guardarse en el bolsillo para volver a utilizar34. 3.2.1.5 Proteccin ocular con gafas y caretas faciales La eleccin de la proteccin ocular para situaciones especficas depende de las circunstancias de exposicin, de otros elementos de proteccin personal utilizados y de las necesidades personales. La proteccin deber ser confortable, permitir suficiente visin perifrica y ser ajustables para asegurar su fijacin. La remocin debe hacerse despus de retirar los guantes y lavarse las manos35. 3.2.1.6 Prctica de Inyeccin segura Emplear agujas y jeringas de un slo uso, estriles, desechables para cada inyeccin. Siempre que uso de dosis especialmente administrada a sea posible es preferible el nica sobre viales multidosis cuando la medicacin ser mltiples pacientes.

Para asegurarse que todos los trabajadores de la salud entiendan y se adhieran a las prcticas recomendadas, a los principios de control de
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la infeccin y a la tcnica asptica, reforzar los programas de entrenamiento e incorporar en las polticas institucionales el monitoreo de la adherencia. Lavado de manos (antes y despus del contacto directo con pacientes o superficies y equipos potencialmente contaminados). Manejo de cortopunzantes. No doblar, encapuchar o romper con las manos ni agujas u otros elementos cortopunzantes. Descartar en contenedores de paredes rgidas que resulten resistentes y seguros para su transporte posterior. Los contenedores para corto punzantes deben contar con cierre final hermtico, se descartan en bolsa plstica roja. Manejo de jeringas. El contenedor para corto punzantes ideal es aquel que permite el desecho de jeringas y agujas en forma conjunta. Sin embargo, las leyes de nuestro pas permiten el descarte en forma separada exigiendo que se cuente por lo menos, con contenedores de paredes rgidas para los cortopunzantes. 3.2.1.7 Normas de conducta frente a la tos Brindar educacin al personal de salud, pacientes y visitantes con lenguaje apropiado para la poblacin atendida y promover el uso del pauelo desechable.

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 Garantizar una separacin espacial mayor de 1 metro de personas con infecciones respiratorias en reas de espera comunes. El personal de salud debe utilizar precaucin por gotas (mscara) y la higiene de manos cuando examinen y atiendan pacientes con signos y sntomas de infeccin respiratoria. El personal de salud que presente infecciones respiratorias debe evitar el contacto con pacientes, especialmente aquellos de alto riesgo. Si no es posible deber utilizar la mscara mientras atienda al paciente. Educar al personal de salud sobre la importancia de las medidas de control, especialmente durante los brotes estacionales de infecciones virales del tracto respiratorio (VSR, Adenovirus, Parainfluenza). [IB] Brindar educacin a pacientes y familiares que presenten signos y sntomas de infeccin respiratoria al ingreso a la institucin para identificacin, manejo de etiqueta de tos y lavado de manos despus de tener contacto con secreciones respiratorias. [IB]36 Realizar higiene de manos despus del contacto con secreciones respiratorias.

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3.2.2 Medidas preventivas enfocadas en el cuidado del paciente. 3.2.2.1 Nutricin Iniciar alimentacin enteral temprana. Promover el uso de leche materna, asegurando apropiada recoleccin. No alterar las soluciones de soporte nutricional parenteral despus de su preparacin. Disminuir los das de nutricin parenteral, especialmente de lpidos. Disminuir el riesgo de infeccin sistmica por preparaciones nutricionales o medicamentos con la preparacin de muestras centralizadas en la cmara de flujo laminar y por el personal profesional altamente calificado. Enfatizar el uso de tcnica asptica y lavado de manos durante el proceso de preparacin y manipulacin de frmulas. Las enfermeras son las responsables de que todas las frmulas sean manipuladas sin contaminacin. Si se utiliza bomba extractora de leche se debe asegurar el lavado de los componentes de la bomba con agua jabonosa, enjuague y esterilizacin despus de su utilizacin.
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 Si se utilizan jeringas para alimentacin, stas deben ser desechables y de uso nico. Si se utilizan tubos o equipos de alimentacin enteral se debe asegurar tcnica asptica en su colocacin. 3.2.2.2 Cuidado meticuloso de la piel Establecer un protocolo de cuidado de la piel de los prematuros < 1000 grs., para promover la maduracin de la piel y evitar lesiones. Minimizar la toma de muestras que requieran venopunciones. Desarrollar un enfoque sistemtico que evite la frecuencia y nmero de punciones cutneas para la colocacin de catteres intravenosos. Debe existir un protocolo de cuidado del mun umbilical. Se debe asegurar tcnica asptica utilizando torundas de algodn estriles en agua estril para la piel y 0.5 cc de clorhexidina al 2% en ombligo. 3.2.2.3 Profilaxis ocular Usar yodo-povidona tpica al 2.5% [IB]. Se debe asegurar algodn estril para el cuidado del rea de los ojos.
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 En lo posible utilizar paquete individual de elementos de profilaxis ocular tpica. Despus de realizar succin de secreciones respiratorias, tener precaucin de no contaminar el rea ocular del recin nacido con el goteo del catter. 3.2.2.4 Disminucin de la ventilacin mecnica Minimizar los das de intubacin. Minimizar la interrupcin del circuito ventiladortubo endotraqueal. 3.2.2.5 Acceso vascular Reducir el uso de catteres centrales y, en caso de requerirse, minimizar la frecuencia de entradas y duracin de su uso. Realizar una colocacin prospectiva de catteres centrales cuando se anticipa que ser de larga duracin. Establecer polticas y procedimientos para el cuidado y acceso de la lnea, as como la monitorizacin regular a la adherencia a estas prcticas. El cuidado de la venopuncin: especial atencin en el procedimiento de asepsia al momento de colocar una venoclisis o un catter, la rotacin
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del sitio de puncin debe ser valorada para cada caso en particular aunque siempre debe prevalecer el criterio clnico, por esta razn es importante que todas las venoclisis y catteres cuenten con la identificacin de la fecha y hora en la cual fueron colocados; que se procure mantenerlos limpios y, sobre todo, que se manipulen lo menos posible. Para el mantenimiento del catter se establecen las siguientes recomendaciones: (1) Mantener libre de sangre y humedad el sitio de entrada del catter.

(2) Evitar el uso de conexiones en Y. (3) Siempre que sea posible evitar las extracciones de sangre a travs del catter. El banco de sangre o unidad de transfusiones debe tener su sistema de vigilancia en todo momento puesto que todos los controles que all se establecen repercuten en la institucin de salud y por ende en la UCIN. 9 Capacitacin y entrenamiento formal en la instalacin de los catteres: La educacin del equipo mdico y paramdico en proceso de insercin y mantenimiento de los catteres intravasculares disminuyen la infeccin asociada a catter37. [IA] Realizar evaluacin peridica del cumplimiento y aceptacin de las normas en el personal a
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cargo de colocar y cuidar los catteres. [II] Asegurar la relacin enfermera-paciente en las UCIN. [IB] 9 Insercin del catter: Tcnica asptica y lavado de manos: utilizar soluciones antispticas o gel de alcohol y seguir las precauciones de barrera estriles durante la colocacin del catter. Se debe utilizar bata, gorro, mascarilla quirrgica, guantes y campos estriles. [IA] Material del catter: existen ventajas relativas entre los diferentes materiales de los catteres para disminuir la infeccin. Es as como los catteres de tefln o poliuretano presentan menor complicacin que los de polietileno o silicona. Sitio anatmico de insercin: la eleccin del sitio anatmico depende de la experiencia del equipo, de la duracin estimada del uso y de los factores anatmicos del paciente. Se recomienda la va subclavia ms que la yugular o femoral para disminuir las infecciones; sin embargo, los estudios no son conclusivos hasta ahora38.El catter epicutneo colocado en miembros superiores produce mayor tasa de infeccin comparada con la colocacin en miembros inferiores en recin nacidos39. Impregnar los catteres con antispticos y heparina: puede disminuir el riesgo de infeccin asociada a catter en pacientes adultos con
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catteres venosos transitorios. La aplicacin de esta medida no est generalizada para los pacientes recin nacidos (Nivel de Evidencia en recin nacidos no establecida). Usar antispticos cutneos con apsitos de clorhexidina sobre el sitio de insercin del catter brinda proteccin contra la colonizacin. Sin embargo, existe riesgo de inducir dermatitis de contacto debiendo evitarse su uso en la primera semana de vida y en prematuros menores de 28 semanas40. Se recomienda utilizar alcohol 70% o solucin de yodopovidona. [IB] Terapia de bloqueo con infusin de heparina con antimicrobianos o antispticos ha sido evaluada utilizando cido fusdico con heparina41 o vancomicina con heparina42 en recin nacidos con disminucin en las infecciones del torrente circulatorio. [IA] 9 Otras consideraciones especiales en neonatos Catteres perifricos: deben ser removidos hasta cuando se requiera la administracin de lquidos o medicamentos o se presente complicacin. Si no se pudo asegurar una tcnica apropiada en su colocacin, debe ser cambiado dentro de las primeras 48 horas. [II] Catteres venosos centrales: se recomienda (1) mantener vigilancia estricta del estado de estos catteres para su retiro ante signos locales o sistmicos de infeccin segn lo
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antes recomendado; (2) tener un grupo de personas expertas en su colocacin; (3) no cambiar rutinariamente los catteres si no hay evidencia de complicaciones infecciosas o mecnicas. [II] Catteres umbilicales: debe limitarse su duracin a mximo 5 das los arteriales y 14 das los venosos; ante signos de infeccin deben ser retirados y no se debe intentar utilizar esta va de acceso vascular. Se recomienda utilizar baja dosis de heparina para mantener su permeabilidad. [II]43 3.2.2.6 Dispositivos mdicos Disminuir la colonizacin sistmica al romper las barreras anatmicas, intensificando y no rompiendo la tcnica asptica. Disminuir la manipulacin de los dispositivos mdicos o de monitoreo invasivo, tanto mdicos como enfermera deben disminuir los procedimientos que aumenten el riesgo de infeccin. La realizacin de cultivos en los recin nacidos es recomendable porque puede proporcionar al mdico informacin importante para ayudar al criterio teraputico. Se debe asegurar tcnica asptica en la manipulacin y mantenimiento de los equipos de infusin de lquidos o medicamentos intravenosos.
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 Los equipos y materiales de soporte nutricional parenteral deben ser proporcionados desde la farmacia con estndares para evitar contaminacin e infecciones cruzadas. Se deben proveer viales de dosis individuales para medicamentos endovenosos. Deben seguirse los protocolos para prevencin de infecciones por dispositivos vasculares, respiratorios, urinarios u otros en forma especfica. 3.2.2.7 Educacin a las madres y cuidadores Las madres o cuidadores deben ser tratados con respeto, comprensin y paciencia. Ensear desde el primer contacto, la importancia de la higiene personal y las prcticas adecuadas de lavado e higiene de manos. Enfatizar la importancia de utilizar las batas de proteccin cuando ingresen a la unidad. Ensear la importancia de evitar el contacto del nio con material potencialmente contaminado. 3.2.2.8 Cultura de la Unidad Promover el cuidado de apoyo del desarrollo con nfasis en mnima manipulacin.
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 Desarrollar y mantener una cultura de cooperacin y trabajo en equipo que apoye y estimule a todos los miembros del equipo para sentirse responsables de los resultados.

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3.2.3 Medidas de Prevencin de Enfermedades Especficas 3.2.3.1 Prevencin de Infecciones del Torrente Sanguneo Instaurar precauciones de contacto y aislamiento mientras se establece agente etiolgico o permanente si se documentan microorganismos multiresistentes. Reportar e iniciar anlisis con el servicio de infectologa peditrica (si dispone de ste) o con el comit de infecciones intrahospitalarias. Solicitar los estudios diagnsticos dirigidos de acuerdo con lo indicado en las guas de prctica clnica de enfoque diagnstico. Establecer soporte hemodinmico, ventilatorio y nutricional. Determinar si hay un foco evidente que requiera manejo quirrgico inmediato. Retirar accesos vasculares con signos locales evidentes de infeccin solicitando tincin y cultivos con toma de hemocultivos simultneos por catter y va perifrica. Brindar apoyo administrativo desde el nivel superior. institucional

Establecer el grupo responsable para manejo de

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catteres en la UCIN con el apoyo del personal del comit de infecciones hospitalarias. Aplicar la Estrategia del Todo o Nada, Ramillete o Bundle: Ha sido utilizada en adultos y nios mayores en unidades de cuidado intensivo como una estrategia novedosa pero sencilla que ha demostrado disminuir en forma significativa las infecciones del torrente sanguneo. Consta de 5 componentes que deben ser cumplidos en su totalidad para su xito y requiere de un equipo multidisciplinario con un lder del grupo para asegurar su cumplimiento44. Puede ser implementada con el apoyo administrativo local. Los componentes son: (1). Higiene estricta de manos. (2). Precauciones de revisar el catter. barrera al colocar o

(3). antisepsia local apropiada con clorhexidina al 2%45 (4). Seleccin ptima del sitio de insercin del catter. (5). Revisin diaria de la necesidad del acceso vascular y del retiro del catter. 3.2.3.2 Prevencin de Neumona Nosocomial Realizar observacin de las precauciones estndar.
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 Evitar el uso de profilaxis para sangrado de tubo digestivo. Mantener el paciente con cabecera elevada a 30 grados. Reducir en lo posible procedimientos de penetracin corporal. Realizar aspiracin orotraqueal conservando la tcnica asptica. Realizar la desinfeccin adecuada del material utilizado. Cambiar circuitos cada 48 horas. Marcar los equipos con nombre del paciente y fechas para evitar cambiarlos accidentalmente. Ejecutar lavado de manos por parte de todo el personal mdico y paramdico. Retirar los tubos endotraqueales y gstricos lo ms rpido posible. Brindar soporte nutricional adecuado y precoz. Evitar sobredistensin gstrica. Evitar la sedacin y relajacin innecesarias. 3.2.3.3 Prevencin de Gastroenteritis Observar las precauciones estndar.
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Usar guantes de manejo para el contacto directo con el paciente, con el paal y todos aquellos objetos que hubiesen estado en contacto con sus evacuaciones. Los recin nacidos hijos de madres con diarrea debern permanecer con aislamiento de contacto durante la sospecha o comprobacin de infeccin intestinal. En caso de brote de diarrea intrahospitalario todos los recin nacidos en condiciones de salida debern ser dados de alta. Manejar adecuadamente las normas de residuos hospitalarios y similares; al igual que la ropa. 3.2.3.4 Prevencin de Onfalitis El cuidado del mun umbilical es un aspecto sujeto a controversia. Ningn mtodo ha demostrado ser superior en limitar la colonizacin bacteriana y la sepsis46,47 El mantener secos los bordes es un rgimen aceptable. Entre las alternativas aceptadas se encuentra la aplicacin local diaria de alcohol, colorante triple o bacitracina, los cuales pueden retrasar o reducir la colonizacin pero su beneficio no es superior al cuidado seco si las tasas de onfalitis o infecciones de piel son bajas. Hay evidencia de los beneficios del uso de Clorhexidina en diferentes escenarios: Lavado vaginal intraparto: disminuye transmisin vertical de Streptococcus agalactiae y de
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otros grmenes con disminucin en la mortalidad en recin nacidos de bajo peso. [IB] La limpieza del ombligo con clorhexidina48 al 2%: disminuye las infecciones por S. aureus. Se ha demostrado disminucin significativa de las infecciones del cordn umbilical moderadas y las severas. [IB] 3.2.3.5 Prevencin de Infeccin del Tracto Urinario 9 Cuidados de la tcnica asptica de colocacin Evitar en la medida de lo posible el paso de sondas vesicales a los recin nacidos limitndola a indicaciones mdicas. [IA] Aplicar en forma normas generales de a la manipulacin de especialmente al paso [IA] estricta todas las bioseguridad previa los recin nacidos, de sondas vesicales.

Realizar un exhaustivo lavado de manos verificando la realizacin del mismo por parte de todo el personal de salud que se encuentra en contacto con el recin nacido. [IA] Garantizar la higiene perineal y del meato urinario con soluciones antispticas. [IB] La colocacin de catter vesical debe ajustarse a la tcnica asptica con uso de guantes y campos estriles. [IA] 49,50
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9 Los cuidados del catter urinario incluyen Utilizar siempre sistemas cerrados de control de diuresis conectados a las sondas vesicales. [IA] Fijar en forma adecuada la sonda a nivel del tercio superior del muslo con el fin de prevenir desplazamientos accidentales de las sondas y requerimiento de nueva manipulacin de la uretra. [IA] Mantener el paciente entre 30 y 45 grados por encima del sistema cerrado conectado a la sonda, con el fin de evitar reflujo de orina hacia el paciente. [IA] Utilizar siempre tcnica asptica durante la manipulacin del catter vesical, drenaje y llave de 3 vas. [IA] Limpiar el circuito (desprender cogulos) sin desconectar catter vesical excepto si realiza lavado vesical a travs de un sistema de irrigacin continua. [IA] Utilizar irrigacin en recin nacidos solamente para evitar obstruccin cuando ha sido sometido a cirugas urolgicas. [IA] Cambiar de sistema si se evidencia obstruccin, se rompe la tcnica asptica o se produce desconexin del sistema. [IB] No obstruir el catter vesical con tapones o ampollas debido al riesgo de contaminacin. [IB]
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 Asegurar vaciamiento regular de la bolsa recolectora con uso de recipiente estril para cada paciente. [IA] No programar cambio del catter vesical a intervalos fijos. [IB] No se recomienda el uso de antibiticos para lavado del sistema ni la utilizacin de antibiticos sistmicos durante sondaje urinario debido al riesgo de promover resistencia antimicrobiana. [IB] 51,52 9 Respecto a la toma de muestras, se recomienda: Obtener directamente la muestra de orina para estudios no microbiolgicos de la bolsa colectora sin contaminar la punta de la vlvula de drenaje. [IA] Obtener urocultivo por puncin suprapbica con tcnica asptica apropiada. [IA] Obtener muestra de urocultivo con nuevo catter urinario si ha tenido catter urinario. [IB] 53,54 9 Indicaciones de cateterismo urinario: Es una indicacin mdica. [IA] Obstruccin del tracto urinario. Vejiga neurognica, disfuncin o retencin urinaria.
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 Ciruga urinaria o de estructuras contiguas (ej.: Onfalocele, Gastrosquisis). Control estricto de diuresis en neonato crticamente enfermo o bajo parlisis o sedacin extrema. Nunca debe utilizarse por comodidad del paciente. 55, 56 3.2.3.6 Prevencin de Infeccin del sitio quirrgico Para disminuir la incidencia de estas infecciones se deben tener en cuenta las diferentes etapas relacionadas con el procedimiento: prequirrgica, intraquirrgica y posquirrgica. 9 Etapa prequirrgica Mantener las condiciones hemodinmicas lo ms estables posible. Evaluar probables infecciones y tratarlas previo al acto quirrgico. Mantener las medidas de aislamiento necesarias para disminuir los riesgos de recurrencias. Realizar higiene del paciente el da anterior a la ciruga y antes de dirigirse al quirfano. Supervisar que el paciente se encuentre en ptimas condiciones y que se hayan
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cumplido todas las indicaciones prequirrgicas inmediatamente antes del traslado al quirfano. Bao prequirrgico: se efectuar 2 horas antes de ingresar al quirfano, independientemente del bao diario. Se recomienda disponer de antisptico jabonoso (Gluconato de Clorhexidina al 2%), que ser de uso individual para el paciente siguiendo las siguientes recomendaciones: Humedecer un apsito y embeber con el antisptico jabonoso. Lavar al nio comenzando por la cabeza,la cara, el cuello y luego los brazos y axilas. (3)Cambiar el apsito y lavar el tronco, la espalda, las piernas y los pies. Cambiar nuevamente laregin genital. el apsito y lavar

Enjuagar con apsitos nuevos en el mismo orden. Secar con toalla limpia, sin uso previo o con apsito. El traslado del paciente al rea quirrgica se realizar en incubadora de transporte con los elementos necesarios de acuerdo a la condicin clnica. En quirfano se utilizar una camilla de uso interno exclusivo.

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9 Etapa en quirfano Personal: El nmero de personas y la circulacin deben ser limitadas. Los materiales e instrumentos deben prepararse previo al inicio de la ciruga. Respetar las precauciones universales y las normas de bioseguridad. Vestimenta: La utilizacin adecuada de barreras antispticas (mascarilla quirrgica, guantes, bata y gorro) es importante ya que los microorganismos pueden desprenderse no slo de la piel sino tambin del cabello y membranas mucosas. Lavado de manos: Realizar lavado quirrgico de manos segn la indicacin realizada por el comit de infecciones de la institucin. Tiempo quirrgico: Es aconsejable reducir al mnimo el tiempo operatorio (pasada las cuatro horas, aumenta el riesgo de infeccin). Realizar antisepsia de la zona quirrgica.
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 Administrar el antibitico de la profilaxis prequirrgica por va endovenosa 30 a 60 minutos antes de la incisin en piel. En caso de que sea requerida vancomicina (reintervenciones, aislamiento de portador de Gram positivo multirresistente), su infusin deber realizarse 2 horas previas y en un tiempo no menor a 1 hora. Secar con compresas estriles. Pincelar la piel con solucin antisptica (yodopovidona) desde el centro hacia la periferia. En pacientes con alergia al yodo la alternativa es solucin alcohlica de clorhexidina, si estuviese disponible, aunque se debe evitar en prematuros extremos, menores de 1000 gramos de peso y de 7 das de edad. Antes de la incisin deber esperarse a que el antisptico se haya secado. 9 Recomendaciones para profilaxis antibitica prequirrgica Consideraciones generales La recomendacin de la profilaxis antibitica depende del riesgo de infeccin en el sitio quirrgico, la gravedad potencial como consecuencia de la infeccin, la eficacia de la profilaxis en la ciruga y las consecuencias para el paciente [IA].
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 La mayor concentracin del antibitico durante el acto quirrgico debe estar asegurada, iniciando la administracin 60 minutos antes, en la induccin anestsica en la mayora de los casos. La duracin de la profilaxis no deber ser mayor a 24 horas. Hay estudios comparativos que mencionan que una nica dosis de antibitico preinduccin es suficiente, igualmente efectiva y no se observ beneficio con la administracin de dosis despus de finalizado el procedimiento quirrgico en las cirugas limpias; sin embargo, resulta difcil evaluar al recin nacido posquirrgico por su variabilidad hemodinmica y decidir si existe o no compromiso infeccioso inmediato, como para reducir la profilaxis a una monodosis tal como es la recomendacin actual para los pacientes peditricos o adultos. La presencia de drenajes no justifica la prolongacin de la profilaxis. Los antibiticos seleccionados deben tener cobertura para los agentes etiolgicos sobre la base del tipo de ciruga para evitar la emergencia de cepas resistentes.

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9 Tipo de heridas quirrgicas y profilaxis anbiotica recomendada Limpia Sin signos de infeccin ni de inflamacin. Ciruga electiva, sin ruptura de tcnica asptica. Sin involucrar aparato respiratorio, digestivo, genital o urinario. Involucra reas cerradas y si requiere drenaje, cuando se realiza drenaje Cerrado. Ciruga cardiovascular. Ciruga de cabeza y cuello sin apertura orofarngea. Ciruga ocular. Neurociruga. Ciruga ortopdica. Colocacin de prtesis cardiovasculares y del sistema nervioso central. Laparotoma exploradora. Ciruga de la hipertensin portal. Ciruga de columna. Biopsia sea, de ganglio o heptica.

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Limpia contaminada Sin evidencia de infeccin, con trasgresin mnima de la tcnica quirrgica asptica, involucra al aparato respiratorio, digestivo, genital o urinario sin contaminacin adicional o con mnimo derrame de contenido. Neuroquirrgica transesfenoidal y otras que atraviesan mucosa sinusal u oral. Ciruga de cabeza y cuello con apertura orofarngea (traqueotoma, cuerdas vocales). Ciruga torcica (neumonectoma). Reparacin de hernia diafragmtica. Pancreatectoma. Ciruga biliar. Ciruga urolgica. Gastrectoma. Ciruga colnica electiva. Ciruga reparadora de defecto de pared abdominal. (Onfalocele, gastrosquisis). Biopsia pulmonar, renal o rectal.

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Contaminada Evidencia de reas expuestas recientes (<4 horas), accidentales con signos inflamatorios sin supuracin. Con trasgresin de la tcnica quirrgica asptica (masaje cardaco abierto). Involucra al tracto gastrointestinal con derrame de contenido, o entrada al tracto genitourinaria o biliar en presencia de orina o bilis infectada. Enterocolitis aguda sin perforacin ni gangrena. Ciruga urolgica con orina infectada. Ciruga gstrica por hemorragia digestiva. Puncin abdominal. Sucia Evidencia de infeccin o perforacin de vscera. Involucra reas traumticas con ms de 4 horas de evolucin, con tejidos desvitalizados o sucios. Peritonitis secundaria por perforacin colnica. Drenaje de abscesos. Remocin de implantes protsicos con material purulento. Recidiva de ciruga de pared abdominal.

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9 Comentarios generales previos a realizar cualquier procedimiento Aunque ha sido claramente bien documentado que la aplicacin de antibiticos 2 horas antes de la ciruga reduce significativamente el riesgo de infeccin de herida quirrgica57, el tiempo definido de la aplicacin del antibitico es 30 a 60 minutos antes de la incisin de la piel. El antibitico profilctico de eleccin es una cefalosporina de primera generacin. En casos de alergia a los betalactmicos se deber aplicar clindamicina o vancomicina. En ciruga limpia58, se recomienda una sola dosis de antibitico prequirrgica. En ciruga limpia contaminada se recomienda profilaxis antibitica en nica dosis slo si la ciruga es menor a 3 horas; 3 dosis si la ciruga dura ms de 3 horas. En ciruga contaminada se recomienda aplicar antibitico en dosis pre, intra y postoperatoria. Los antibiticos postoperatorios deben ser continuados por 1 a 3 das de acuerdo con la severidad de la enfermedad. Cuando la herida est sucia o infectada, se aplica antibitico pre, intra y postoperatorio y stos deben ser suspendidos de acuerdo con la condicin clnica y los reportes de laboratorio en cada caso.
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3.3 Estrategias preventivas con base en Medidas administrativas 3.3.1 Medidas generales Respetar los criterios del personal idneo. Concientizar del riesgo al personal que labora en la UCIN. Brindar educacin continuada (participativa). Realizar una escogencia del personal con carisma para la UCIN. El comit de infecciones intrahospitalarias debe procurar un nmero que permita una discusin enriquecedora, pues los comits demasiado grandes o muy pequeos auto limitan sus capacidades. Incorporar dentro de los objetivos de la atencin en la institucin la prevencin y el control de la infeccin. [IB/IC] Capacitar y monitorizar la adherencia a las precauciones estndar para prevencin de la infeccin. [II] Realizar acciones administrativas para mejorar la seguridad del paciente y los trabajadores, con participacin de los trabajadores en los planes de seguridad.
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 Desarrollar un sistema de informacin para identificar y comunicar informacin acerca de pacientes con agentes potencialmente transmisibles. Las normas y procedimientos para la prevencin y control de IACS deben estar claramente establecidas, escritas, implementadas, mantenidas y actualizadas peridicamente. Deben estar validadas cientficamente y demostrar costo-efectividad. Tambin, deben ser dadas a conocer a todo el equipo de salud perinatal y se debe exigir su cumplimiento, el cual debe ser una prioridad en el servicio. Para lograr esto es fundamental comunicar los resultados de la vigilancia epidemiolgica a todo el personal asistencial y contar con que los elementos necesarios para su adecuado cumplimiento estn disponibles en forma permanente59,60 Monitorizar los aspectos como cultura institucional, comportamiento individual de trabajadores y del ambiente de trabajo. Realizar la socializacin del proceso para el personal nuevo. Proveer educacin y entrenamiento en el trabajo o actividad especfica para prevenir la transmisin de agentes infecciosos asociados con la atencin, actualizar la informacin peridicamente durante el desarrollo de los programas de educacin. Entrenamiento a todo el personal de salud. [IB]
134

 Proveer el soporte de microbiologa clnica para monitorear la transmisin de microorganismos, planear y conducir investigaciones epidemiolgicas, y detectar patgenos emergentes. [IB] Proveer suministros y equipos necesarios para la observancia consistente de las precauciones estndar, incluyendo los productos de higiene de manos y elementos de proteccin personal. [IB/IC] Desarrollar e implementar polticas y procedimientos para asegurar el equipo reusable para el cuidado del paciente. [IA/IC] Identificar indicadores de desempeo de la efectividad de las medidas especficas de la institucin para prevenir la transmisin de agentes infecciosos, establecer procesos de monitoreo para evaluar la adherencia a aquellas medidas y proveer retroalimentacin a los miembros del equipo. [IB] Los programas de la educacin del personal de salud en principios y prcticas que prevengan la transmisin de agentes infecciosos se asocian con mejor adherencia a las prcticas recomendadas y reduccin de las IACS relacionadas con el uso de dispositivos mdicos. El equipo para control de la infeccin (Comit de Vigilancia Epidemiolgica) deber: Preparar planes para atender brotes de influenza anual, Influenza Pandmica, Tos Ferina, entre otros.
135

 Participar en la prevencin de la transmisin de organismos multiresistentes. Evaluar nuevos productos mdicos asociados con el incremento de la infeccin. Mantener la comunicacin con reguladores y el equipo del hospital. entes

Realizar reportes mensuales sobre los tipos de patgenos y la frecuencia de la IACS. La informacin deber ser entregada como ndices e incidencias para todas las infecciones nosocomiales y para el sitio de infecciones relacionado con el nmero de admisiones en el perodo. Participar en proyectos de investigacin local y multicntricos61,62 3.3.2 Personal 3.3.2.1 Distribucin del personal Una planta de personal adecuada es necesaria para asegurar y mantener la adherencia a la higiene de manos entre pacientes. La relacin personal de enfermera recomendado es: 1 enfermera profesional por cada pacientes en cuidados mnimos. 1 enfermera profesional por cada pacientes en cuidados intermedios.
136

6-8 2-3

1 enfermera profesional por cada pacientes en cuidado intensivo. Mantener personal estable (No rotacin).

1-2

Proveer recursos humanos y financieros para mantener los programas para el control de la infeccin y salud ocupacional. Disponibilidad de equipos de proteccin personal apropiada. [IB/IC] Proveer recursos humanos y fiscales para cubrir las necesidades de salud ocupacional relacionadas con el control de la infeccin (inmunizacin del personal de salud, evaluacin y cuidado post-exposicin, evaluacin y manejo del personal de la salud con infecciones comunicables). [IB/IC] 3.3.2.2 Salud del personal La prevencin de las enfermedades infecciosas en los trabajadores de la salud tiene 3 propsitos: a. La salud del trabajador b. La prevencin de restricciones laborales c. La reduccin de la infeccin asociada a los cuidados de la salud. El personal debe estar inmunizado contra Rubola,Sarampin y Varicela. [IA] Tener disponibilidad de inmunizacin anual con vacuna de Influenza. [IB]
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 Las personas con infecciones respiratorias, gastrointestinales y cutneas no deben tener contacto con los pacientes. [IB]. La inmunizacin contra hepatitis B debe ser requerida en lo posible. El personal debe conocer muy bien las polticas de prevencin de accidentes con agujas o cortopunzantes. El personal debe estar preparado para utilizar equipo de proteccin personal (EPP) cuando la situacin lo requiera si se anticipa contacto con sangre o fluidos corporales. El personal de la UCIN que curse con una enfermedad infectocontagiosa no debe laborar en la unidad durante el periodo de contagio. Los objetivos del control de la infeccin deben ser planeados por los comits de control de la infeccin y salud ocupacional. Se deben dirigir hacia la higiene personal, monitoreo de brotes de enfermedades infecciosas, exposiciones, identificacin los de riesgos infeccin, medidas de de prevencin institucionales, desarrollando acciones de educacin, inmunizacin y la prevencin de infecciones a los trabajadores de la salud, la cual tambin previene la transmisin de infecciones a los pacientes. Para decidir el tipo de infeccin y las medidas de control que se requieren, se deben tener en cuenta el tipo de labor del trabajador de la salud, el riesgo de exposicin y el patgeno infeccioso sospechado.
138

 Implementar el instrumento para la deteccin temprana de personas potencialmente infecciosas en los puntos de contacto iniciales del paciente externo y proveer materiales de instruccin para pacientes y visitantes sobre las recomendaciones de lavado de manos y las prcticas para las normas de conducta para tos /higiene respiratoria. [IB/II] La educacin es un factor importante para mejorar la adherencia a las guas y medidas de prevencin. Todos los trabajadores de la salud necesitan conocer los riesgos de la infeccin y la ruta de transmisin de los patgenos. La higiene personal es fundamental para prevenir la transmisin de enfermedades infecciosas a los pacientes. La inmunizacin debe ser utilizada para proteger a los trabajadores de la salud de agentes infecciosos. La prevencin de infecciones a los trabajadores de la salud tambin previene la transmisin de infecciones a los pacientes. 3.3.2.3 Atuendo protector del personal Establecer una norma respecto al uso de uniforme en el personal que trabaja en la unidad. Asegurar la disponibilidad y uso de batas estriles de manga larga si se requiere un procedimiento invasivo en el neonato. [IB]
139

 Utilizar bata si el recin nacido debe ser sacado de su cuna o incubadora y debe ser cambiada regularmente. [IB] En procedimientos invasivos se debe contar con gorro, mascarilla quirrgica y guantes estriles. [IB] Se deben utilizar guantes hasta que la sangre o lquido amnitico sea removido de la piel del neonato. [IB] 3.3.3 Visitas Los visitantes se han identificado como la fuente potencial de varios tipos de IACS. No se han estudiado mtodos efectivos para seleccionar los visitantes. La seleccin de stos es especialmente importante durante los brotes en la comunidad de enfermedades infecciosas y para unidades de pacientes de alto riesgo. La seleccin puede ser pasiva a travs del uso de signos de alerta a los miembros de la familia y a visitantes con signos y sntomas de enfermedades transmisibles para que no ingresen a las reas clnicas. La seleccin activa puede realizarse a travs de cuestionario solicitando informacin relacionada con exposiciones recientes o sntomas comunes. Si la exclusin del visitante no puede realizarse por consideraciones de familiares del paciente,
140

el visitante deber utilizar mscara permanente mientras est en la institucin, y permanecer en la habitacin del paciente evitando exponer a otros. La educacin relacionada con normas de conducta referente a la tos/higiene respiratoria (etiqueta), es ayuda til en la seleccin de los visitantes. Las recomendaciones especficas del uso de batas, guantes o mascarilla por los visitantes pueden variar entre instituciones y segn las recomendaciones antes mencionadas. Debe contarse con una gua o manual de instrucciones para los visitantes para maximizar las oportunidades para las visitas y minimizar el riesgo de transmisin de patgenos por los visitantes. [IB] Los visitantes deben ser tratados de manera individual. No se debe permitir el acceso de personas con infecciones respiratorias, gastrointestinales, cutneas, ni con enfermedades transmisibles recientes. Se debe documentar en la historia de cada paciente. [IB] Debe asegurarse el lavado de manos en cada persona que ingrese como visitante. [IB] La Academia Americana de Pediatra y el Colegio de Obstetras y Gineclogos recomiendan:
141

 Acceso a los padres sin restricciones durante las 24 horas del da para todos los niveles de asistencia. Cada unidad debe tener polticas de visitas para los hermanos, y antes de su ingreso deben ser entrevistados para determinar el estado de salud de cada hermano. Ninguna persona con fiebre, sntomas de Enfermedad Aguda Respiratoria, gastrointestinal o de la piel pueden ingresar a la unidad. Los nios y adultos no inmunes expuestos a infecciones transmisibles como varicela, sarampin, o rubola o que puedan estar en perodo de incubacin, no pueden ingresar a la unidad. Las visitas deben ser instruidas sobre la tcnica de lavado de manos y deben realizarla antes de su ingreso. Desarrollar e implementar polticas para limitar las visitas a los pacientes de personas con signos y sntomas de infecciones transmisibles. [IB] Las visitas de personas en buen estado de salud instruidas para el lavado de manos no son un peligro para los recin nacidos. Las visitas no deben entrar en contacto con otros recin nacidos internados en la unidad y no deben tocar el equipo.
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El personal mdico-asistencial deber realizar educacin a familiares y visitantes de los pacientes: La educacin de miembros de la familia y visitantes en las instituciones de salud acerca de las precauciones estndar, especialmente higiene de manos, higiene respiratoria/etiqueta de tos, vacunas (especialmente influenza) y otras estrategias de prevencin de infeccin rutinarias deben incluirse dentro del material que se le entrega a los visitantes.

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144

BIBLIOGRAFA
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147

24. Ibd. 25. Secretara de Salud. Guas para la prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de Infecciones Intrahospitalarias. Precauciones de Aislamiento. Primera edicin. Bogot (CO): Secretara Distrital de Salud. Bogot D.C, Direccin de Salud Pblica; 2004 26. World Health Organization. Clean Care is Safer Care. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. [En lnea] 2010 [fecha de acceso 18 de febrero de 2010]. URL: disponible en: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2009/9789241597906_eng.pdf 27. World Health Organization. Gua para la aplicacin de la estrategia multimodal de mejoramiento de higiene de las manos de la OMS. [En lnea] 2010 [fecha de acceso 9 de marzo de 2010]. URL: disponible http://www.minproteccionsocial. gov.co/vbecontent/library/documents/ DocNewsNo18149DocumentNo8553.PDF 28. Organizacin Mundial de la Salud. Clean Care is Safer Care. Alianza mundial para la seguridad del paciente. Directrices de la OMS sobre higiene de manos en la atencin sanitaria (Borrador avanzado): resumen. Unas manos limpias son manos ms seguras. [En lnea] 2010 [fecha de acceso 18 de febrero de 2010]. URL: disponible en: http://formacion.seguridaddelpaciente.es/doc/ Spanish_HH_Guidelines.pdf 29. Siegel JD, Rhinehart E, Jeckson M, Chiarello L. Guideline for isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings; 2007.
148

30. Garner JS. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee: Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 53-80. 31. Siegel, op. cit. 32. Duarte M. Aislamientos. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard. 2004; 24 (4). 33. Siegel JD, Rhinehart E, Jeckson M, Chiarello L. Guideline for isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings; 2007. 34. Ibid. 35. Ibid. 36. Ibid. 37. Merrer J, De Jongle B, Golliot et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients. A randomized controlled trial. JAMA 2001; 286: 700-707. 38. Ibid. 39. Hoang V, Chandler M, Busalani E, Clifton-Koeppel R. Percutaneously inserted central catheter for total parenteral nutrition in neonates: complications rates related to upper versus lower extremity. Pediatrics 2008; 121: 1152- 1159. 40. Levy I, Katz J, Solter E, et al. Chlorhexidine-impregnated dressing for prevention of colonization of central venous catheters in infants and children: A randomized controlled study. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 676-679
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150

Pediatric Infectious Diseases, 3rd edition, Churchill Livingstone, 2008; Chapter 101. Acceso por MEDCONSULT. 50. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. CDC: Guidelines for isolation precautions: Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007; http: //www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ pdf/isolation2007.pdf 51. Coffin, op.cit. 52. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. CDC: Guidelines for isolation precautions: Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007; http: //www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ pdf/isolation2007.pdf 53. Coffin SE, Zaotutis TE. Healthcare-associated infections. In: Long S. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, 3rd edition, Churchill Livingstone, 2008; Chapter 101. Acceso por MEDCONSULT. 54. Siegel. op. cit 55. Coffin, op.cit. 56. CDC. Guidelines for preventing of Health-care associated Urinary Tract Infections, 2003 57. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N Engl J Med 1992; 326, 281-6 58. Ibid.
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5. PLAN DE IMPLEMENTACIN DE LA GUA DE PREVENCIN, VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y CONTROL DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD EN LAS UNIDADES DE RECIN NACIDOS EN BOGOT, DISTRITO CAPITAL ANTECEDENTES Los cambios en el nivel tecnolgico de los servicios sanitarios se acompaan de un incremento en pacientes recin nacidos en unidades de cuidado intensivo peditrico o neonatal, muchos de los cuales requieren de hospitalizaciones prolongadas y en ocasiones complicadas por eventos infecciosos. La prematurez, el bajo peso al nacer y la patologa estructural de base, incrementan la susceptibilidad de esta poblacin a las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS). Estas a su vez representan una seria preocupacin para los servicios de atencin sanitaria por su asociacin con una mayor morbilidad, mortalidad, uso de recursos econmicos e implicaciones negativas para la seguridad de estos pacientes. Las salas de cuidados intensivos neonatales padecen este problema, lo que se refleja en importantes tasas de IACS. Dado el inters en torno a este tema, la Secretara Distrital de Salud en Bogot, a travs del rea de Vigilancia en Salud Pblica ha coordinado el desarrollo de una Gua de prevencin, vigilancia epidemiolgica y control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en las unidades de recin nacidos en Bogot, Distrito Capital.
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Este documento gua resume un conjunto de instrumentos y definiciones para el reconocimiento, seguimiento y control de las IACS en esta poblacin en los mbitos hospitalarios de la ciudad y sintetiza una serie de estrategias reconocidas para prevenir las infecciones asociadas con el cuidado de la salud, mejorar el nivel de conocimiento de los cuidadores del paciente y los profesionales sanitarios, reducir la presencia de factores de riesgo y favorecer la implementacin y seguimiento de las polticas de control de infeccin en unidades de recin nacidos. OBJETIVO Establecer los mecanismos,estrategias de difusin y acciones tendientes a la adopcin, implementacin y seguimiento de la Gua de prevencin, vigilancia epidemiolgica y control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en las unidades de recin nacidos en Bogot Distrito Capital en las instituciones que prestan servicios sanitarios a la poblacin de recin nacidos. POBLACIN OBJETO La Gua y el presente documento de implementacin estn dirigidos a los trabajadores de salud, personal en entrenamiento, prestadores de servicios de salud, empresas promotoras de salud subsidiadas y contributivas, reguladores y dependencias de seguimiento y control, que estn relacionados con la planeacin, provisin, seguimiento y mejoramiento de los servicios de atencin sanitaria a la poblacin de recin nacidos en la ciudad de Bogot. Consecuentemente, su contenido puede ser empleado en
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procesos de informacin y vinculacin al cuidado de estos pacientes de padres, cuidadores y terceros interesados. IMPLEMENTACIN Y DIFUSIN DE UNA GUA Importantes recursos se invierten en la generacin de un cuerpo de evidencia y el acuerdo de profesionales del sector en torno a las recomendaciones de una gua para el actuar clnico. Sin embargo, las guas por s solas no mejoran el xito en el cuidado de los pacientes, y en ocasiones se acompaan de fallos en la implementacin, lo que limita su efectividad. En muchos casos las fallas en la implementacin estn relacionadas con factores extrnsecos a la gua, tal es el caso de las condiciones organizacionales, obstculos inherentes al sistema en el cual se realiza la provisin de la atencin, y en otras ocasiones se deben a caractersticas propias de la gua que limitan su adecuada difusin, comprensin y uso. La implementacin de una gua involucra todas las actividades concretas e intervenciones que deben ser llevadas a cabo para convertir las polticas y recomendaciones en los resultados deseados. Se reconoce que a nivel de medicin del impacto de la gua existen indicadores de proceso importantes como el conocimiento y la adherencia de los profesionales sanitarios. Este sin duda constituye un paso intermedio indispensable en la bsqueda de mejores resultados en la salud de los pacientes. A continuacin se establecen las responsabilidades generales en la implementacin de la presente Gua para los diferentes actores.
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Es responsabilidad de la Secretara Distrital de Salud de Bogot: 1. Divulgar las recomendaciones de la Gua entre las instituciones prestadoras de salud (IPS), las empresas promotoras de salud contributivas y subsidiadas, la Academia, los centros de pensamiento e investigacin, los organismos reguladores del sistema como el Ministerio de la Proteccin Social, el Instituto Nacional de Salud, las asociaciones cientficas, las asociaciones de pacientes, los usuarios y la comunidad general. 2. Presentar al Comit de Infecciones Intrahospitalarias Distrital y en audiencias que incluyan a los prestadores, aseguradores y dems profesionales interesados las actividades que hacen parte de la implementacin y seguimiento de la presente Gua. 3. Proveer soporte tcnico a las instituciones en el proceso de implementacin adecuada de esta Gua y el seguimiento de su plan de implementacin. 4. Ajustar los componentes de vigilancia de la IACS en unidades de cuidado neonatal de la Gua con el sistema de vigilancia epidemiolgica de la infeccin hospitalaria en la ciudad. 5. Consolidar la informacin enviada por las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) de la ciudad en forma de indicadores de vigilancia de IACS en unidades neonatales.
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6. Difundir los resultados de la vigilancia en un formato claro y de fcil acceso para los interesados del sistema. 7. Realizar una evaluacin del proceso de implementacin de la gua en las instituciones prestadoras de servicios de la Red Distrital a corto plazo (1 a 2 aos). Esta debe incluir aspectos relacionados con la cobertura del proceso de difusin, la generacin de procesos autnomos institucionales para asegurar la implementacin de las recomendaciones y el nivel de conocimientos acerca de los contenidos de la gua. 8. Actualizar peridicamente los contenidos y herramientas de la gua de acuerdo con la mejor evidencia disponible, en concordancia con los lineamientos de vigilancia y control del nivel distrital y nacional. Es responsabilidad de las IPS: 1. Recibir y acoger la Gua y el presente plan de implementacin dentro de sus actividades de mejoramiento de la calidad, vigilancia epidemiolgica y de seguimiento y control. 2. Garantizar la difusin interna de la Gua a nivel institucional, en todas las instancias relevantes a la implementacin de sus acciones. 3. Disear y ejecutar el plan de implementacin institucional de la Gua de prevencin, vigilancia epidemiolgica y control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en unidades de
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recin nacidos. que contemple los elementos esenciales de este documento, un anlisis de barreras y del contexto para lograr su adecuada ejecucin. 4. Procurar los recursos fsicos, humanos y organizacionales mnimos para la adecuada implementacin de la gua. 5. Incorporar en los procesos de auditora interna de la institucin las herramientas de seguimiento, evaluacin y mejoramiento relacionadas con la gua y el presente plan. 6. Generar a partir de la informacin del seguimiento del plan de implementacin, estrategias de mejoramiento. Es responsabilidad de las Aseguradoras: 1. Recibir y acoger la gua y el presente plan de implementacin tanto en las actividades de seguimiento y control a las IPS como en sus actividades internas de mejoramiento institucional. 2. Garantizar la difusin de la Gua a nivel interno y a nivel de las instituciones de su red prestadora propia y contratada, orientada a la implementacin de sus acciones. 3. Promover la generacin de programas de prevencin, manejo y control de las IACS en las unidades neonatales de su red de prestadores. 4. Incorporar en los procesos de auditora a las
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instituciones prestadoras de servicios las herramientas de seguimiento, evaluacin y mejoramiento relacionadas con la gua y el presente plan. 5. Consolidar los resultados de estos procesos de auditora con la periodicidad que se establezca y asegurar su diseminacin en la red de prestadores orientado al mejoramiento de la prestacin de servicios. 6. Enviar a la Secretara Distrital de Salud ubicada en Bogot los informes de seguimiento que se establezcan y cuyos lineamientos para la primera fase les sern suministrados por parte del ente territorial en diciembre de 2010. 7. Apoyar a la Secretara Distrital de Salud de Bogot en el proceso de mejoramiento y actualizacin de la Gua y el plan de difusin e implementacin de esta versin y/o versiones posteriores. Es responsabilidad de la Academia: 1. Recibir y acoger la Gua y el presente plan de implementacin dentro de sus documentos de referencia y consulta. 2. Promover la difusin y lectura de la Gua en la comunidad acadmica y en las instancias de formacin relacionada con la salud de la poblacin blanco. 3. Remitir a la Secretara Distrital de Salud de Bogot inquietudes, sugerencias y observaciones para el
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mejoramiento de la gua y el plan de difusin e implementacin en esta versin o versiones posteriores. 4. Propender por la incorporacin de los temas que aborda la presente gua en sus procesos de investigacin, formacin, gestin del conocimiento e innovacin tecnolgica. 5. Participar en los procesos de actualizacin de la gua, especialmente en lo relacionado con el soporte metodolgico, pedaggico y tcnico. Es responsabilidad de las Asociaciones cientficas: 1. Recibir y acoger la Gua y el presente plan de implementacin dentro de sus documentos de referencia y consulta. 2. Promover la difusin y lectura de la Gua en la comunidad cientfica y sus asociados. 3. Incorporar los temas que aborda la presente Gua en su agenda de actividades y procesos de opinin. 4. Apoyar el posicionamiento de la Gua en el sistema a travs de sus lderes de opinin. 5. Remitir a la Secretara Distrital de Salud inquietudes, sugerencias y observaciones para el mejoramiento de la Gua y el plan de difusin e implementacin en esta versin o versiones posteriores. 6. Participar en los procesos de actualizacin de la gua.
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DIFUSIN DE LA GUA La difusin de la gua debe estar orientada a poner en contacto los usuarios potenciales de la misma (profesionales sanitarios y agremiaciones, administradores, aseguradores, auditores y representantes de los organismos de control) con su contenido y herramientas de implementacin y seguimiento. Para la presente gua estas estrategias se agrupan en: 9 Difusin pasiva Entrega de la Gua impresa en formato completo a los representantes y delegados seleccionados por la Secretara Distrital de Salud. Disposicin de la Gua en formato electrnico en la pgina web www.saludcapital.gov. co, Direccin de Salud Pblica, rea de Vigilancia en Salud Pblica, Infecciones asociadas al cuidado de la salud. Socializacin de esta disponibilidad mediante carta directa, presentacin en eventos cientficos, anuncios en comits y eventos distritales, anuncios en reuniones y visitas a instituciones de la red. Publicacin de reseas en medios cientficos, tipo boletines de circulacin Distrital o revistas de circulacin nacional. Disposicin de la Gua en formato electrnico en la pgina web de las IPS.
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9 Difusin activa (Informacin orientada a la generacin de conocimientos y habilidades) Talleres enfocados en la vigilancia, prevencin o control al interior de las instituciones prestadoras de servicios de salud o a nivel de redes institucionales, orientados a los profesionales de los servicios en mencin. Formacin profesional en las universidades y centros de formacin tcnica en los contenidos descritos. Formacin continuada a cargo de las universidades, centros de formacin tcnica y sociedades cientficas. A continuacin se establece un cuadro de responsables potenciales para las actividades de difusin mencionadas. Este desarrollo se plantea en funcin de las capacidades contempladas de cada actor.

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IMPLEMENTACIN A continuacin de una serie de herramientas seleccionadas se presenta una relacin de las estrategias ms apropiadas para el proceso de implementacin de la presente Gua:

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IMPLEMENTACIN A NIVEL DISTRITAL Todos los actores relacionados con la implementacin de este plan, debern concertar esfuerzos para cubrir la mayor cantidad de actividades de difusin e implementacin descritas. Un ejercicio posterior de evaluacin de la Gua y de este plan de implementacin debe incluir las acciones existentes o carentes en las siguientes reas, consideradas fundamentales para el funcionamiento de la Gua como intervencin para el mejoramiento de la atencin de la poblacin de recin nacidos en unidades neonatales del sistema. Pilares de la implementacin de la Gua y de cada plan institucional son: 9 Diagnstico situacional: anlisis de las condiciones objeto de vigilancia e intervencin de la Gua, incluye un anlisis de barreras en la difusin e implementacin. 9 Priorizacin y planeacin de acciones: una vez generado el listado de acciones propuestas por
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la Gua, se definen una serie de criterios para seleccionar las que se adaptan a la realidad de la institucin o servicio y se genera un mecanismo de organizacin de las mismas en orden de importancia. 9 Vigilancia epidemiolgica: seguimiento continuo o intermitente a las IACS en la UCIN. 9 Educacin formal y no formal: procesos propios o externos de formacin del talento humano. Incluye la seleccin de profesionales con formacin especfica que favorezca su desempeo en la UCIN. 9 Programas de control de infecciones: implantacin de las intervenciones de control de las IACS propuestas en un sistema organizado y monitorizado por un comit de infecciones o vigilancia epidemiolgica. 9 Investigacin y evaluacin: desarrollo de proceso de seguimiento convencional y planeacin de procesos sistemticos de reflexin de la realidad en busca de soluciones. 9 Gestin del talento humano: incluye identificacin de capacidades tcnicas y debilidades profesionales, reorganizacin del sistema y de los profesionales para favorecer su desempeo, generacin de procesos y memoria de saberes, entrenamiento y generacin de nuevas capacidades o capacidades y habilidades carentes, socializacin de experiencias e intercambio de saberes.
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9 Desarrollo de servicios sanitarios: reorganizacin de infraestructura y procesos de atencin. Coordinacin de acciones con otras reas de la institucin (p.e. laboratorio clnico, imgenes diagnsticas, archivo y estadstica, facturacin, entre otros) 9 Movilizacin de actores: vinculacin de profesionales, directivas, pacientes, reguladores y dems interesados en el diseo, implementacin y seguimiento del plan. 9 Seguimiento y control: definicin de indicadores y sistemas de registro, estrategias de seguimiento, consolidacin de evaluaciones, retroalimentacin a los involucrados y uso de la informacin en toma de decisiones. PLAN DE IMPLEMENTACIN INSTITUCIONAL El plan de implementacin institucional persigue la adecuacin de las herramientas sealadas de difusin e implementacin a cada institucin prestadora y unidades de cuidado neonatal. A la hora de disear un plan de implementacin institucional se deben considerar las siguientes actividades esenciales requeridas: 1. Definir el grupo responsable del diseo del plan institucional de implementacin, estableciendo un coordinador y la distribucin de funciones. 2. Realizar un anlisis de la situacin de IACS en la UCIN.
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3. Realizar una revisin detallada del contenido de la Gua y sus recomendaciones. 4. Socializar con las directivas de la institucin y de la unidad los contenidos de la gua y el plan de implementacin en la institucin. 5. Vincular otros actores institucionales en torno a las actividades de difusin, implementacin y seguimiento descritas. 6. Determinar el alcance del plan, su costo y estrategias de seguimiento. 7. Desarrollar herramientas comunicacin interna. de difusin y

8. Identificar limitaciones de origen administrativo, organizacional, financiero a nivel institucional para la implementacin de la gua. 9. Socializar los aspectos de la implementacin y difusin con un grupo de profesionales de la institucin, que incluya directivos de la misma. Ajustar el plan en funcin de la socializacin y al anlisis de limitaciones.Garantizar la ejecucin del plan de implementacin establecido a nivel institucional. 10. Realizar seguimiento para cada actividad, estrategia, responsabilidad o intervencin contemplada en su plan institucional.

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Seguimiento y Evaluacin del Plan de Implementacin a Nivel Institucional: La institucin debe establecer indicadores y contar con todos los soportes que den cuenta de los lineamientos establecidos en el presente plan y de la estructuracin del proceso a nivel institucional Lo expuesto anteriormente debe estar disponible en el momento que cualquier autoridad competente los requiera. La informacin derivada de estos indicadores se presentar en el Comit de Infecciones institucional, para generar los planes de mejoramiento respectivos. COBERTURA DE LAS ESTRATEGIAS DE DIFUSIN 1. Tiempo de difusin de la Gua: corresponde al nmero total de horas dedicadas a capacitacin en aspectos relacionados con la presente gua del total de horas de capacitacin y entrenamiento planeadas para las actividades de los miembros del comit de infecciones. Este indicador debe ser medido y reportado semestral y anualmente. El responsable de la medicin del Indicador es el Comit de infecciones intrahospitalarias, quien debe garantizar la disponibilidad de la informacin en las visitas de seguimiento o auditora. (Horas de los miembros del comit de infecciones institucional dedicadas en actividades de capacitacin y difusin de la gua / Total de horas programadas para capacitacin y difusin por parte de miembros del comit de infecciones institucional) X 100
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2. Cobertura de capacitacin: corresponde al nmero de personas que asisten a la capacitacin del total de poblacin planeada a capacitar por 100; debe ser reportado por cargo (mdico general, mdico especialista, enfermera, auxiliar de enfermera, nutricionista, terapeuta respiratoria, terapeuta fsica, personal radiologa, otros.) y global institucional. Este indicador debe ser medido semestral y anualmente. Se debe enviar un primer informe de este indicador a la Secretara Distrital de Salud de Bogot en Noviembre de 2011, posteriormente se remitirn informes anuales comprendiendo la informacin de enero a diciembre de cada ao. El estndar para considerar que la institucin cumple con este indicador ser mayor de 90%.El responsable de la medicin del Indicador es el Comit de infecciones intrahospitalarias. (Nmero de personas capacitadas/total de personas planeadas a capacitar) X 100 ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Y CONTROL DE IACS 3. Higiene de manos y medidas de aislamiento: las instituciones prestadoras de servicios de salud deben contar con lineamientos, guas y/o protocolos y correspondientes planes de implementacin encaminados a la prevencin de IACS, medidas de aislamiento e higiene de manos, dirigidos a los trabajadores de la salud y familiares o visitantes de la unidad de recin nacidos. Las guas y/ o protocolos a ser implementados en las Instituciones prestadoras
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de servicios de salud deben estar acordes con los lineamientos establecidos en la Gua de prevencin, vigilancia epidemiolgica y control de infecciones asociadas al cuidado de la salud en las unidades de recin nacidos y en la evidencia cientfica disponible que pueda no haber quedado incluida, en el caso especfico de higiene de manos se solicita a las IPS efectuar la implementacin de la estrategia multimodal de mejoramiento de la higiene de manos de la OMS. Las IPS deben contar con soportes del proceso realizado al interior del servicio para la implementacin de medidas de higiene de manos, aislamiento y soportes del seguimiento en la adherencia a la higiene de manos, implementacin de medidas de aislamiento y prevencin de IACS. De igual forma, deben contar con soportes de la retroalimentacin efectuada al servicio de lo encontrado y plan de mejora efectuado de ser requerido. Los soportes correspondientes a este componente deben encontrarse disponibles en la institucin para revisin por parte de cualquier instancia competente, en la forma y momento que sean requeridos, estos salvo solicitud expresa, no deben ser remitidos a la Secretara Distrital de Salud de Bogot. Estos procesos deben ser evaluados por personal del comit de infecciones institucional en un ejercicio de corte transversal al menos una vez al trimestre, procurando la no contaminacin de los sujetos observados en la UCIN. Los indicadores propuestos de obligatorio cumplimiento no limitan la generacin de otros adicionales o complementarios, orientados a
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prioridades institucionales o situaciones de inters particular. Consideraciones finales implementacin: sobre alcance en la

Se considera pertinente que cada institucin establezca con base en su perfil epidemiolgico, prioridades de vigilancia, seguimiento y control, y que acorde con estas realidades se opte por la implementacin de paquetes de recomendaciones apropiados, as como por el seguimiento sistemtico y verificable del cumplimiento de los mismos.

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REFERENCIAS
1. Secretara Distrital de Salud. Gua de prevencin, vigilancia epidemiolgica y control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en las unidades de recin nacidos en Bogot Distrito Capital. Bogot, 2010. [En proceso de publicacin]. 2. Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Connell RO, Essaihi A, Michel G, et al. GuideLine Implementability Appraisal v. 1.0. Disponible en: http://ycmi.med.yale.edu/GLIA. 3. Grupo de mtodos para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica, Universidad Nacional de Colombia. Captulo 22: Evaluacin de la implementacin. En: Gua para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia: Manual Metodolgico. 2009. Disponible en: www.gets.unal.edu.co. 4. Grupo de mtodos para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica, Universidad Nacional de Colombia. Captulo 23: Estrategias para la implementacin y diseminacin de las GPC. En: Gua para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia: Manual Metodolgico. 2009. Disponible en: www.gets.unal.edu.co.

Para solucin de dudas sobre los contenidos de la Gua, sus herramientas o la generacin de un plan de implementacin Institucional, comunquese con: infeccionesih@yahoo.es 173

PARTICIPANTES DAIBETH HENRQUEZ IGUARN Mdica y Cirujana, Especialista en Epidemiologa. Profesional especializada, rea de Vigilancia en Salud Pblica, Infecciones intrahospitalarias y resistencia bacteriana, Secretara Distrital de Salud. MARTHA ISABEL LVAREZ LARRAAGA Mdica y Cirujana, Especialista en Pediatra e Infectologa Peditrica y Mster en Salud Pblica y Medicina Tropical. Jefe de Infectologa Peditrica de la Fundacin Cardioinfantil, vocal Asociacin Colombiana de Infectologa, Captulo Central, representante de la Sociedad Colombiana de Pediatra ante el Comit Nacional Programa de Inmunizaciones de Colombia, representante de la Asociacin Colombiana de Infectologa ante Comit de Guas del Nio Inmunocomprometido de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa. Docente en los programas de residencia en Pediatra de las Universidades del Rosario, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud [FUCS] y de La Sabana, Bogot. ROCO BARRERO BARRETO Mdica y Cirujana, Especialista en Pediatra e Infectologa Peditrica. Infectloga Pediatra de los Hospitales San Rafael, Santa Clara y El Tunal, Bogot.
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SANDRA BELTRN HIGUERA Mdica y Cirujana, Especialista en Pediatra e Infectologa Peditrica. Jefe de Infectologa Peditrica Organizacin Sanitas Internacional. Miembro Comit Nacional Programa de Inmunizaciones del Ministerio de la Proteccin Social. Miembro Comit de Inmunizaciones e Infeccin por VIH-SIDA Peditrico de Asociacin Colombiana de Infectologa. IVOHNE FERNANDA CORRALES COBOS Mdica y Cirujana, Especialista en Pediatra y Neonatologa, Universidad del Rosario. CLARA GALVIS Mdica y Cirujana, Pediatra, Especialista en Neonatologa Peditrica. Jefe Servicio y docente del servicio de Neonatologa Hospital Militar Central de Colombia, Bogot. LUS ENRIQUE GMEZ ARCINEGAS Mdico y Cirujano, Magster en Salud Pblica, Postgrado en Sistemas de Calidad en Salud, Epidemiologa y Auditora Mdica. Director de Calidad en Salud y Gestin Ambiental, Gerente Clnica Partenn Ltda., Bogot, D.C. CRISTINA MARIO Mdica y Cirujana, Especialista en Pediatra y dedicada al rea de Infectologa Peditrica, pediatra, docente y jefe de Infectologa Peditrica del Hospital Militar Central. Presidenta de la Sociedad Colombiana de Pediatra, representante de la Sociedad
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Colombiana de Pediatra ante el Comit Nacional Programa de Inmunizaciones del Ministerio de Proteccin Social. JAIME PATIO Mdico y Cirujano, Especialista en Pediatra e Infectologa Peditrica, Magster en Epidemiologa Clnica (Candidato). Infectlogo pediatra Fundacin Cardioinfantil, docente en programa de residencia de Pediatra Universidades del Rosario, La Sabana y Fundacin Universitaria de la Salud, Bogot. NATALIA RESTREPO Mdica y cirujana. Especialista en Neonatologa. Clnica Colsanitas. CATHERINE ROJAS Mdica y Cirujana. Especialista en Neonatologa. Centro Policlnica del Olaya. MNICA SUREZ MALPICA Mdica y Cirujana, Especialista en Pediatra y dedicada al rea Neonatologa Peditrica. Hospital de la Samaritana, Bogot. GLORIA TRONCOSO Mdica y Cirujana, Especialista en Pediatra y Neonatologa Peditrica. Coordinadora, Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, Fundacin Cardioinfantil, docente programa residencia de Pediatra Universidad del Rosario. TAILANDIA MARA RODRGUEZ GUTIRREZ Mdica Clnica - Universidad Nacional de Buenos
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Aires (Argentina), Infectloga Pediatra - Hospital JUAN P GARRHAM de Buenos Aires (Argentina), Miembro de la Asociacin Latinoamericana de Infectologa Peditrica, Docente Adscrito al Programa de Pediatra de la Universidad El Bosque Infectloga Pediatra Hospital Simn Bolvar y Clnica Colsubsidio Orquideas MARA EUGENIA RODRGUEZ CALDERN Enfermera, Especialista en Epidemiologa. Hospital La Victoria III Nivel. MARTHA INS MARTNEZ HIGUERA Auxiliar de enfermera. Diplomado en Epidemiologa Universidad el RosarioHospital Universitario Mayor.

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AGRADECIMIENTOS AURA LUCA LEAL CASTRO Mdico y Cirujano, Especialista en Microbiologa Clnica. Magster en Control de Enfermedades Infecciosas. Profesor Departamento Microbiologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. JORGE ALBERTO CORTS LUNA Mdico y Cirujano, Especialista en Medicina Interna e Infectologa. Profesor del Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Presidente Asociacin Colombiana de Infectologa, Captulo Central. ENRIQUE ARDILA Mdico y Cirujano, Especialista en Medicina Interna y Endocrinologa. Profesor del Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. JUAN CARLOS LPEZ Mdico, Pediatra, Infectlogo Pediatra Hospital San Ignacio. JOS MOJCA Mdico, Pediatra - Hospital Militar, Infectlogo Pediatra - Hospital Infantil de Mxico. Asesor Mdico de la Direccin Mdica de Sanofi Pasteur. Hospital Meissen II nivel. Adscrito a Sanitas.
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A la ASOCIACIN COLOMBIANA DE INFECTOLOGA (ACIN) por sus aportes en la construccin de este documento.

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