You are on page 1of 52

kUkI ¥UNI AS1AkI

ÞLkU8AnAN IISICLCGI
kALA II
uLerus
Lkspulsl [anln
uenyuL nadl
suhu
1ekanan darah
servlks
Þergeseran
organ dasar
panggul
meLabollsme
pernafasan
konLraksl dan dorongan
oLoL Ŷ oLoL dlndlng uLerus
konLraksl uLerus m[d lbh
kuaL dan leblh cepaL seLlap
2 menlL sekall dengan
durasl ƽ 40 deLlk
1ahap lnl kepala sudah
masuk dalam ruang
panggul
Þada saaL hls dlrasakan
ada Lekanan pada oLoL Ŷ
oLoL dasar panggul
ŴŴŴŴŴŴrasa lngln meneran
ÞerubŦ
gasLrolnLesLlnal
ÞerubŦ gln[al
ÞerubŦ
hemaLologl
1Ŧ uterusţ saaL ada hls uLerus Leraba keras ŴŴŴselr oLoL
berkonLrakslŦ Akan efekLlf blla hls berslfaL fundo/
dominon yalLu konLraksl dldomlnasl oleh oLoL
fundus yang menarlk oLoL bawah rahlm ke aLas
sehlngga akan menyebabkan pembukaan servlk
dan dorongan [anln ke bawah secara alaml
2Ŧ 5erviksţ pada kala ll servlk sudah menlpls dan
dllaLasl maxlmalŦ Þembukaan 10 porslo Lak Leraba
1Ŧ uterusţ saaL ada hls uLerus Leraba keras ŴŴŴselr oLoL
berkonLrakslŦ Akan efekLlf blla hls berslfaL fundo/
dominon yalLu konLraksl dldomlnasl oleh oLoL
fundus yang menarlk oLoL bawah rahlm ke aLas
sehlngga akan menyebabkan pembukaan servlk
dan dorongan [anln ke bawah secara alaml
2Ŧ 5erviksţ pada kala ll servlk sudah menlpls dan
dllaLasl maxlmalŦ Þembukaan 10 porslo Lak Leraba
Ŧ Perqeseron orqon dosor ponqqu/ţ
Lekanan pada oLoL dasar panggul oleh
kepala [anln ŴŴŴpaslen lngln meneran
dllkuLl perlneum menon[ol dan anus
membukaŦ
Ŧ @ţ menlngkaL 13Ŵ23 mmhg
3Ŧ ,etobo/ismeţ upaya meneran paslen
menambah akLlvlLas oLoL Ŷ oLoL rangka shg
menlngkaLkan meLabollsme
Ŧ Perqeseron orqon dosor ponqqu/ţ
Lekanan pada oLoL dasar panggul oleh
kepala [anln ŴŴŴpaslen lngln meneran
dllkuLl perlneum menon[ol dan anus
membukaŦ
Ŧ @ţ menlngkaL 13Ŵ23 mmhg
3Ŧ ,etobo/ismeţ upaya meneran paslen
menambah akLlvlLas oLoL Ŷ oLoL rangka shg
menlngkaLkan meLabollsme
Ŧ enyut nodiţ Lakhlkardl keLlka
mencapal puncak men[elang
kelahlran bayl
7Ŧ £kspu/si joninţ blla dasar panggul sdh
lbh berrelaksasl ţ kep [anln sdh Ldk msk
lg dl luar hlsŦ
8Ŧ 5uhuţ penlngkaLan 0ţ3 Ŷ 10C
9Ŧ Pernofosonţ sd kala l
Ŧ enyut nodiţ Lakhlkardl keLlka
mencapal puncak men[elang
kelahlran bayl
7Ŧ £kspu/si joninţ blla dasar panggul sdh
lbh berrelaksasl ţ kep [anln sdh Ldk msk
lg dl luar hlsŦ
8Ŧ 5uhuţ penlngkaLan 0ţ3 Ŷ 10C
9Ŧ Pernofosonţ sd kala l
10Ŧ ÞerubŦ Gastro|ntest|na|ţ penurunan
moLlllLas lambung dan absorbsl yg hebaL
11Ŧ ÞerubŦ G|n[a| ţ sd kala l (pollurlţ
proLelnurl)Ŧ Lvaluasl Llap 2 [am
12Ŧ ÞerubŦ nemato|og|ţ sd kala l (hb
menlngkaL 1ţ2 mgƷ ţ wkL koagulasl darah
berkurang dan LerdpL penlngkaLan flbrlnogen
plasmaŴŴŴŴmenurunkan rlslko perdarahan
pasca persallnanţ gula drh menurun slm
persallnanŴŴŴaklbaL penlngkaLan akLlvlLas oLoL
uLerus dan rangka
10Ŧ ÞerubŦ Gastro|ntest|na|ţ penurunan
moLlllLas lambung dan absorbsl yg hebaL
11Ŧ ÞerubŦ G|n[a| ţ sd kala l (pollurlţ
proLelnurl)Ŧ Lvaluasl Llap 2 [am
12Ŧ ÞerubŦ nemato|og|ţ sd kala l (hb
menlngkaL 1ţ2 mgƷ ţ wkL koagulasl darah
berkurang dan LerdpL penlngkaLan flbrlnogen
plasmaŴŴŴŴmenurunkan rlslko perdarahan
pasca persallnanţ gula drh menurun slm
persallnanŴŴŴaklbaL penlngkaLan akLlvlLas oLoL
uLerus dan rangka
ASUnAN SA¥ANG I8U
ÞCSISI MLNLkAN
larkan paslen
memlllh sdr poslsl
uLk meneran
selaln poslsl
LerlenLang
aLau llLoLoml
Asuhan yang amanţ
berdasarkan evldence based dan
menlngkaLkan angka
kelangsungan hldup lbu
MembanLu lbu merasa nyaman
dan aman selama proses
persallnan (menghargal keblasaan
budayaţ prakLlk kepercayaan dan
keagamaanţ mellbaLkan paslen
dan kelg sbg Þk
kehm dan persln berslfaL
alamlah ţ mk lnLervensl dan
pengob yg Ldk perlu hrs dlhlndarl
erpusaL pada paslenţ bukan pd
peLugas kesh
Men[amln bahwa paslen dan
kelgnya dlberlLahu LLg apa yg sdg
L[d
Ak sullL
kerusakan
syaraf pd kakl
dan punggung
Laserasl
perlneum
Meneran m[d
sullL krn LekŦ pd
syaraf panggul
mlnlmal
Cb[ek
Llndakan
1erbaLas dlm
melak
pergerakan
SullL
bernafas
Menambah
lama kala ll
Þembuluh aorLa
dan vena cava
lnferlor LerLekan
oleh beban beraL
[anlnţ ak dan plac
ALASAn ÞCSlSl Ll1C1CMl 1uk ulAn!u8kAn
Þos|s| Meneran
Iongkok
keunLungan ť
memakslmalkan
suduL dlm
lengkungan carus yg
memungklnkan
bahu Lurun ke
panggul dan bukan
Lerhalang (maceL) dl
aLas symplsls publs
Þos|s| Meneran
Setengah Duduk
keunLungan ť
4MembnL dlm
penurunan [anln dg
ker[a gravlLaslţ
menurunkan [anln ke
panggul dan Lrs ke
dasar panggul
4Lbh mudah bagl
bldan uLk
memblmblng kelh
kepala bayl
Þos|s| Meneran
8erd|r|
keunLungan ť
4Þaslen bs lbh mudah
mengosongkan kk yg
akan memudahkan
penurunan kepala
4Memperbesar
ukuran panggulţ
menambah 28Ʒ
ruang ouLleLnya
Þos|s| Merangkak
keunLungan ť
4MembnL kesh [anln
dlm penurunan lbh
dlm ke panggul
4alk uLk persaln dg
punggung yg skL
4MembnL [anln dlm
melak roLasl
4Þeregangan mln pd
perlneum
Þos|s| M|r|ng ke
k|r|
keunLungan ť
4okslgenasl [anln
max
4Memberl rasa
sanLal bagl lbu yg
leLlh
4Mencgh Ler[dnya
laserasl
ulSkuSl kLLCMÞCk
1Ŧ LngagemenLţ syncllLlsmusţ asyncllLlsmus
2Ŧ Mekanlsme persallnan
3Ŧ AmnloLoml dan LplsloLoml
4Ŧ 1emukan keadaan normal dan abnormal darl
parLograph
Ŧ 8ahu macet
6Ŧ Letak muka
7Ŧ Letak sungsang
8Ŧ Geme||
W 10Ŧ Aton|a Uter|
W 11Ŧ ketens|o Þ|acenta
W 12Ŧ Þer|ukaan Ia|an Lah|r ť robekan
per|neumţ robekan serv|k
W 13Ŧ Þen[ah|tan |uka ep|s|otom|] |aseras|
(anestes| |oka|ţ pr|ns|p pen[ah|tan)
ang harus dlblkln pada penyusunan
makalah (yg dl Lebal) ť
W ÞengerLlan
W LLlologl
W ÞaLoflslologl
W Þredlsposlsl
W ulagnosls
W 1lndakan/ penanganan
W Cambar
W Wewenang bldan
ASuPAn kALA ll
ÞLMAN1AUAN I8U
aŦ konLraksl
bŦ 1andaŴ Landa kala ll
cŦ 1anda vlLal
dŦ kandung kemlh
eŦ Pldrasl
fŦ Lkma[uan persallnan dan
upaya meneran
gŦ lnLegrlLas meneran
hŦ kebuLh dan [enls
eplsloLoml
ÞLMAN1AUAN IANIN
aŦ SaaL bayl blm lahlr
rekwensl d[[
agŦ 1erendah [anln
Þenurunan bagŦLerendah
[anln
bŦ SaaL bayl sdh lhr
Þenllalan sekllas sesaaL sLlh
bayl lhr
MenlL perLama kelh
MenlL ke 3 smp 10
MLNCLCNG ÞLkSALINAN SLCAkA
AÞN
LlhaL dafLar Llllk
MANUVLk 1ANGAN DALAM
ÞLk1CLCNGAN ÞLkSALINAN
No Manuver tangan A|asan Gambar
1
LeLakkan Lelapak Langan pada
baglan verLex yang LerllhaLţ sambll
haLlŴhaLl agar [angan memblarkan
Langan masuk kedalam vaglnaŦ
Lakukan penekanan Lerkendall
dan Lldak menghambaL kepala
[anln unLuk keluar
!arlŴ[arl Langan dldalam vaglna blsa
membawa masuk organlsme dan
menlngkaLkan reslko robekan
perlneumŦ 1ekanan yang dllakukan
Lerhadap kepala pada saaL lnl akan
membanLu kepala agar fleksl
sehlngga daerah subocclpuL
menyenLuh plngglr bawah slmplsls
publs dan proses pengeksLenslan
dlmulal
2 uengan Langan lalnnyaţ supporL
perlneum unLuk mencegah kepala
Lerdorong keluar Lerlalu cepaL sehlngga
merusak perlneumŦ 1uLupllah Langan
yang mensupporL perlneum dengan
handukŦ LeLakkan lbu [arl
dlperLengahan pada salah saLu slsl
perlneum dan leLakkan [arl Lelun[uk
dlperLengahan slsl perlneum yang
berlawananŦ Secara perlahan Lekanlah
lbu [arl dan [arl Lelun[uk kebawah dan
kearah saLu sama laln unLuk
mengendallkan peregangan perlneumŦ
Cerakan kebawah dan kedalam lnl
mellbaLkan [arlngan yang cukup dalam aksl
LersebuL dan mendlsLrlbuslkan [arlngan
Lambahan kearah baglan Lengah dan
perlneum yalLu daerah yang pallng besar
kemungklnannya mengalaml laseraslŦ
Panduk akan mencegah Langan yang
bersarung Langan Lerkena konLamlnasl
secara Lldak senga[a
3 Dengan cermat dan hat|Ŵhat|
perhat|kan per|neum saat
kepa|a [an|n terus muncu| dan
|ah|rţ usap|ah mu|ut bay|
dengan [ar| yang d|bungkus
ka|n kasa
Gar|sŴgar|s put|h yang t|p|s akan
segera tampak sebe|um
ter[ad|nya perobekan pada
per|neumŦ Gunakan ka|n kasa
untuk menghapus |end|r yang
mungk|n terh|sap pada saat bay|
mu|a| bernafas
4 Þada wakLu kepala sudah lahlrţ
luncurkan salah saLu [arl
Langan darl salah saLu Langan
ke leher bayl unLuk memerlksa
apakah ada llllLan Lall pusaL
dlsekellllng leher [anlnţ
blasanya Lall pusaL LersebuL
hanya perlu dllonggarkan
sedlklL agar kepala [anln blsa
dllahlrkan Lanpa kesullLan
Meluncurkan [arl Langan ke leher
bayl sampal ke puncak
punggungnya akan
memungklnkan penolong unLuk
mengeLahul dlmana leLak Lall
pusaLnya
I|ka ta|| pusat me||||t |eher bay| dengan
|onggarţ upayakan agar ta|| pusat
tersebut dapat d||onggarkan |ewat
kepa|anyaŦ I|ka ||||tan ta|| pusat tersebut
ter|a|u ketat untuk b|sa d||epas |ewat
kepa|a bay|ţ tetap| t|dak ter|a|u ketat
me||||t |eher bay|ţ |epaskan me|a|u|
bahunya saat bay| |ah|rŦ
I|ka ta|| pusat tersebut me||||t |eher bay|
dengan ketatţ pasang|ah dua buah k|em
pada ta|| pusat tersebut dengan segeraŦ
Þast|kan |bu mendapatkan pen[e|asan
tentang apa yang peno|ong |akukanţ dan
seba|knya |bu hanya bernafas pendek
sa[a dan t|dak meneran
1a|| pusat yang ketat
b|sa menyebabkan
ter[ad|nya h|poks|a
bay|Ŧ Menagan[urkan
|bu bernafas pendekŴ
pendek akan mencegah
meneran dan mencegah
||||tannya men[ad| |eb|h
ketatŦ
6 1unggu|ah sampa| ter[ad| rotas|
eksterna| pada kepa|a bay|Ŧ Sete|ah
kepa|a bay| berputar menghadap ke
paha |buţ |etakkan tangan pada kedua
s|s| kepa|a bay|ţ tangan kebawah untuk
me|ah|rkan bahu anter|oţ kemud|an
tangan mengarah keatas |ag| untuk
me|ah|rkan bahu poster|or
Menungguţ dan t|dak
me|akukan manuver tangan
h|ngga rest|tus| kepa|a se|esa|
ada|ah pent|ng untuk
kese|amatan ke|ah|ran
tersebutŦ Da|am ke|ah|ran yang
norma| per|u me|akukan
|ntervens| agar kepa|a bay|
berputarţ samb|| menunggu
ber| dukungan pada |bu
7 SeLelah bahu dllahlrkanţ leLakan salah
saLu Langan dlbawah leher bayl unLuk
menopang kepalaţ leher dan bahunyaţ
sedangkan 4 [arl Langan yang saLu lagl
menopang lengan dan bahu anLerlorŦ
(semenLara melakukan hal LersebuLţ
bungkukan badan secukupnya unLuk
mengamaLl perlneum dan memasLlkan
bahwa Lldak ada Lekanan berleblhan
pada perlneum)
adan bayl haruslah meluncur
keluar dengan dlLunLun oleh
Langan sepan[ang kurva [alan
lahlr (Carus) dan menopangnya
darl Lekanan yang berleblhan
oleh perlneum lbuŦ
Þemegangan yang seperLl lnl
akan memungklnakan penolong
unLuk mengendallkan kelahlran
Lubuh bayl
8 Þada saat badan bay| d||ah|rkanţ
|uncurkan tangan atas kebawah
badan bay|ţ dan se||pkan [ar|
te|un[uk d|antara kak| bay| dan
terus ke bawah h|ngga
menggenggam kedua perge|angan
kak| bay|
8aga|mana ||c|nnya bay|ţ cara
sepert| |n| akan menghas||kan
pegangan yang aman
9 Lahlrkan Lubuh bayl dalam gerak
lengkung yang raLa (lngaL kurva
carus) keluar supaya kepalanya
sekarang dlLopang oleh permukaan
Lelapak Langan yang saLu laglŦ
1angan yang menopang kepala
hendaknya leblh rendah darl Lubuh
baylŦ
Pal lnl akan membuaL bayl berada
dalam keLlngglan yang sama dengan
plasenLa dan mencegah bayl Lerlepas
aLau Lerkena Lekanan yang
berleblhan Lerhadap [arlngan baylŦ
Merendahkan poslsl kepala bayl akan
mendorong pengeluaran lendlr
semenLara bayl dlkerlngkan
10 Sementara mengeva|uas| kond|s|
bay|ţ ker|ngkan|ah |a|u |etakkan
bay| d|atas abdomen |bu
8ay| saat |n| harus sudah mu|a|
bernafasţ ker|ngţ dan kontak dengan
ku||t |bu sedapat mungk|n untuk
mencegah h|poterm|aţ untuk
mendorong terc|ptanya |katan bat|n
serta pember|an ASI
kL8U1UnAN I8U DALAM kALA II
Þendamplngan Lrs menerus
SupporL kelg
lmblngan meneran
Pldrasl
Þrlvasl
Suhu ruangan nyaman/ Ldk Lerlalu panas
lnformasl LLg proses persallnannya
uukungan Ǝpenghargaan darl penolong
lnformed concenL
kL8U1UnAN I8U DALAM kALA II
Þendamplngan Lrs menerus
SupporL kelg
lmblngan meneran
Pldrasl
Þrlvasl
Suhu ruangan nyaman/ Ldk Lerlalu panas
lnformasl LLg proses persallnannya
uukungan Ǝpenghargaan darl penolong
lnformed concenL
kALA III ÞLkSALINAN
IISICLCGI kALA III
Segera seLelah bayl dan alr keLuban sdh Ldk
berada dl dlm uLerusţ konLraksl uLerus akan Lrs
berlgs dan ukuran rongganya akan mengecllŦ
Þengurangan Lsb akan menyebabkan
pengurangan dlm ukuran slLus penyambungan
placenLa
SlLus sambungan Lsb m[d lbh kecllţ plac m[d lbh
Lebal dan mengkeruL serLa memlsahkan dlrl darl
dlndlng uLerus
IISICLCGI kALA III
Segera seLelah bayl dan alr keLuban sdh Ldk
berada dl dlm uLerusţ konLraksl uLerus akan Lrs
berlgs dan ukuran rongganya akan mengecllŦ
Þengurangan Lsb akan menyebabkan
pengurangan dlm ukuran slLus penyambungan
placenLa
SlLus sambungan Lsb m[d lbh kecllţ plac m[d lbh
Lebal dan mengkeruL serLa memlsahkan dlrl darl
dlndlng uLerus
ÞLkMULAAN ÞkCSLS ÞLMISAnAN DIkI DAkI DINDING
U1LkUS] ÞLLLÞASAN ÞLACLN1A
1Ŧ Mnrt Duncanţ plac lepas mulal darl bagŦ plngglr /
marglnal dlserLal dg adanya Landa drh yg keluar
darl vaglna blla plac mulal Lerlepas
2Ŧ Mnrt Schu|tzţ plac lepas mulal darl bagŦ Lengah /
senLral dg Landa adanya peman[angan Lall pusaL
yg LerllhaL dl vaglna
3Ŧ 1er[adl serempak/ komb|nas| darl keduanya
ÞLkMULAAN ÞkCSLS ÞLMISAnAN DIkI DAkI DINDING
U1LkUS] ÞLLLÞASAN ÞLACLN1A
1Ŧ Mnrt Duncanţ plac lepas mulal darl bagŦ plngglr /
marglnal dlserLal dg adanya Landa drh yg keluar
darl vaglna blla plac mulal Lerlepas
2Ŧ Mnrt Schu|tzţ plac lepas mulal darl bagŦ Lengah /
senLral dg Landa adanya peman[angan Lall pusaL
yg LerllhaL dl vaglna
3Ŧ 1er[adl serempak/ komb|nas| darl keduanya
1ANDAŴ 1ANDA ÞLLLÞASAN
ÞLACLN1A
1Ŧ Semburan darah
2Ŧ Þeman[angan Lall pusaL
3Ŧ ÞerubŦ bLk uLerus m[d globular
4Ŧ ÞerubŦ dlm poslsl uLerusţ yl
uLerus nalk dl dlm abdomen
1ANDAŴ 1ANDA ÞLLLÞASAN
ÞLACLN1A
1Ŧ Semburan darah
2Ŧ Þeman[angan Lall pusaL
3Ŧ ÞerubŦ bLk uLerus m[d globular
4Ŧ ÞerubŦ dlm poslsl uLerusţ yl
uLerus nalk dl dlm abdomen
1Lknlk
ÞLnCLCLkAn
ÞLLLÞASAn
ÞLACLn1A
1Lknlk
ÞLnCLCLkAn
ÞLLLÞASAn
ÞLACLn1A
MANAILMLN Ak1II kALA III
Adl
mengupayakan
kala lll selesal
secpL mgk dg
melak langkah2 yg
memungklnkan
plac lepas dan lhr
lbh cpL
MAnA!LMLn Ak1l kALA lll
1UIUAN
1Ŧ Mengurangl
ke[adlan perdarahan
pasca persallnan
2Ŧ Mengurangl
lamanya kala lll
kCMÞCNLN
1Ŧ Þemberlan oxyLocln lM
sgr sLlh bayl lahlr (max 2
menlL)
2Ŧ 1Þ dlklem
3Ŧ Þlac dllahlrkan dg Þ11
4Ŧ eglLu plac lhr lak
masase pd fu sec
slrkular
NC LANGkAn IN1I ALASAN GAM8Ak
1
!eplL dan gunLlng 1Þ sedlnl mgk Þen[eplLan 1Þ sedlnl mgk akan
mempercpL proses perub
slrkulasl darah pd L
2
MoLlvasl kelg uLk menempaLkan
bayl pd payudara lbu uLk smLr
bldan melak mana[emen akLlf
kala lll
Plsapan bayl pd payudara akan
merangsang pelepasan okslLosln
sec alamlah
3
Þalpasl abdomenţ memasLlkan
apakah msh ada [anln kedua
!k lnl Ldk dlpasLlkan dan bdn sdh
memberlk ln[Ŧ CkslLoslnţ mk
keadaan [anln kedua akan Ldk
balk krn okslLosln akan
menyebabkan konLraksl uLerus
dan akan memuLuskn suplal
okslgen ke [anln

!elaskan kpd paslen mengenal
pemberalan ln[ yg akan
dlberlkan
Pal ln mrpk bag darl asuhan
sayang lbuţ yl dg memberlk
pen[elasan seLlap akan melak
prosedur kpd paslen
3
SunLlkakan okslLosln 10 ul dl
slsl laLLeral 1/3 aLas paha paslen
secara lM sgr sLlh bayl lhr dan
Ldk blh dlberlk lbh dr 2 mnL
Þaha akan lbh mudah uLk
dlllhaL dlbandlng bokong
keLlka paslen sdg LerlenLangţ
serLa kcl kmk uLk L[dnya
LraumaŦ
Þemberlan okslLosln sgr berLu[
mempercpL konLraksl dan
Lerlepasnya plac shg dpL
mengurangl perdrhn yg keluar
6
Melak Þ11 dg cara ť
4 SaLu Lgn dlleLakkan pd korpus
uLerl LepaL dl aLas symphlsls Ŧ Slm
konL Lgn mendorong korpus uL dg
gerakan dorso kranlal ke arah blkg
dan ke arah kepala paslen
4 Lgn yg saLu memegang 1Þ dekaLdg
vag ƾ 3 cm darl vag dan melak
Larlkan 1Þ dl Legangan yg sama dg
Lgn ke uLerus slm konL
4!k LeLap Ldk ada Landa2 pelepasan
plac sLlh 13 mnLţ mk ulangl
pemberlan okslLosln sekall lg
4!k sLlh 2 dosls okslLosln Ldk ada
Landa pelepasan placţ ru[uk paslen
uLk dllak manual plac
Þ11 dllak hy slm uL berkonLŦ 1gn
pd uL akan dpL meraskan konL Ŧ
dn memlnLa kpd ps uLk
membrLh [k la merasak konLŦ
keLlka uL sdg Ldk berkonL ţ Lgn
bdn LLp berada pd poslsl lnl Lp
Ldk Þ11Ŧ
Þd langkah lnl panLau sll Landa2
pelepasan plac
7
anLulah ps / mnL banLuan kelg uLk
memposlslkan ps pd poslsl Legak
aLau seLengah duduk aLau
ber[ongkok uLk melahlrk plac
Caya gravlLasl akan
membnL pelepasan plac
dan akan mendorong
plac ke dlm vag
8
LeLakkan saLu Lgn pd
abdomen ps dla aLas
symphlsls publsnya uLk
menopang bag bwh dr uLţ
smLr Lgn lalnnya dg lembuL
memegang klem 1Þ
dn akan dpL merasakan uL
berkonL saaL plac lps
9
Sgr sLlh plac lpsţ uL mulal
berkonL mk doronglah lbu uLk
meneranţ smLr bdn membnL
dg melak Þ11
!k uL Ldk berkonLţ mlnLalah
pendamplng uLk melak
sLlmulasl puLlng susu
Melak Þ11 akan
memungklnkan bdn dpL
melahlrk plac sec aman sgr
sLlh pelepasan plac L[d
10 MembnL kelh plac dg
menarlk plac dg
lembuL bergerak
sepan[ang
kurva(lengkung)alamla
h dr panggulţ dg sdkL
arah posL kmdn
menu[u arah anL ps
Melahlrk plac dg
menyesualkan sumbu
karus akan men[adlkan
proses lnl efekLlf dan
eflslen
11
keLlka plac muncul dan keluar
dr vulvaţ pegang palc dg kedua
Lgn sambll menunLunnya keluar
dr vag dg gerakan memuLar
keluar searah [arum [am sec
perlahan2Ŧ[k membran robek
sblm plac keluar selrhnya ţ mk
llllLkan kasa sLerll dl sekellllng
[arl Lelun[uk dan genggam
Lampuk membran mellnLasl
servlk uLk melepaskannya dr
muluL servlk
1eknlk lnl dllak uLk mencgh
robekan kullL keLuban
12
Sgr sLlh plac dan membran lhrţ
dg penahanan yg kokoh lak
masase fu dg gerakan mellngkar
hlngga fu m[d kencang
Mencgh perdrhn yg
berleblhan dan mrpk dx cpL
dr aLonla uL
13 SmLr Lgn klrl melk
masase uLţ perlksalah
plac dg Lgn kanan uLk
memasLlk koLeledon dan
membran sdh lengkap
!k Ldk lengkap mk hal
lLu dpL menyebabkan
perdrhn
ÞemŦ
kala lll

SelapuL
keLuban
placenLa
kebuLh
lbu kala
lll
hldrasl
lnform
dukung
an
penghar
gaan
kasus
1) Þada Lgl 12 sepLember 2011 [am 07Ŧ30 wlb nyŦ ClLa
C1Þ0A0 umur 24Lh daLang ke bdŦ 8la dengan keluhan
mules se[ak [am 03Ŧ13 sudah keluar lendlr darah
PÞP1 12Ŵ12Ŵ2010 PÞL 19Ŵ9Ŵ2011
Þalpasl ť 30 cmţ pukaţ preskepţ dlvergen 3/3ţ d[[ 140x/
mnLŦ konLraksl 3x Llap 10mnL durasl 40 mnL
Þu [am 08Ŧ00 ť porslo Llplsţ pembukaan 3 cmţ preskepţ
P llţ keLuban +
1abel observasl dl bawah lnl
Iam 1D N S k n|s D[[ Ur|ne
Lama Irek Irek 1eratur
08Ŧ00 120/70 80 3 20 3x 40 140 a 100
08Ŧ30 120/70 84 3ţ3 20 3x 43 13 a
09Ŧ00 120/70 88 37 20 3x 40 144 a
09Ŧ30 120/70 80 37ţ2 20 3x 43 13 a
10Ŧ00 120/70 80 3Ŧ8 20 3x 40 148 a 100
10Ŧ30 120/70 84 37 20 3x 40 144 a
11Ŧ00 120/70 88 37 20 3x 40 13 a
11Ŧ30 120/70 84 37ţ4 20 3x 40 140 a
12Ŧ00 120/70 80 37 20 3x 40 144 a 100
Next
2) !am 13Ŧ00
lbu mengaLakan kencang2 semakln serlng dan ada kelnglnan unLuk
meneranţ bldan rla melakukan pemerlksaan kemball
Þalpasl ť penurunan kepala 1/3
Pasll ť porslo Lldak Lerabaţ pembukaan lengkap selapuL
keLuban sudah pecah 3 menlL yllţ P lll
3) ayl lahlr sponLan [am 13Ŧ33 wlb lakl Ŷ lakl 3000gr Þ 30 cm
4) 10 menlL kemudlan placenLa lahlr lengkap
3) 1abel observasl kala lv
Iam
ke
Waktu 1anda v|ta| kontŦUt 1fu kk Þerdrh
1u n S
l 13Ŧ43 110/70 80 37 keras 2 [arl psL ksg
1Ŧ00 keras 2 [arl pusaL ksg
1Ŧ13 keras 2 [arl pusaL ksg
1Ŧ30 keras 2 [arl pusaL ksg ƾ30 cc
ll 17Ŧ00 120/80 84 37 keras 2 [arl pusaL ksg
17Ŧ30 keras 2 [arl pusaL ksg ƾ40 cc
1UGAS ť
1Ŧ uaL asuhan kebldanan varney darl Llap Ŷ Llap
kalaŦ
2Ŧ ÞarLograph
ASUnAN kALA IV
2 !am ÞosL
ÞarLum
IISICLCGI kALA IV
1anda vlLal
Suhu menlngkaL krn
krgnya calran dan
kelelahan
CemeLarţ krn hlgnya
keLegangan dan energl
slm persln ŴŴŴrespon
flslologls
SlsLŦ CasLrolnLesLlnalţ
mual munLahŴŴŴ
seLengah duduk
SlsLŦ 8enalţkk dlm kondlsl
hlpoLonlk (LerllhaL kk dlm
kead penuh dan
mengalaml
pembesaran)Ÿ
kosongkan kk
SlsLŦ kardlovaskuler
SLlh persln shunL akan hlg
dg Llba2 dan volŦ drh akan
berLambŦŴŴŴdecompŦdlaLasl
dg hemokonsenLrasl agar
volŦ drh kmbl normal
Servlks
konslsLensl lunakţ
warna merah
kehlLaman (penuh dg
pembŦdrh)
SLlh by lhr Lgn bs msk
ke dlm rongga rahlmţ
sLlh 2 [am hy dpL
dlmasukl 2 aLau 3 [arl
Þengeluaran asl
lsapan lgs pd puLlng susu
lbu ŴŴŴkekuaLan konLŦ uL
vulva dan vaglna
SLlh 3 mg keml ke keadŦ
Ldk hml dan rugae sec
berangsur2 akan muncul
kmblţ labla m[d lbh
menon[ol
Þerlneum
Lbh kendurţ krn sblmnya
Leregang oleh Lekanan
bayl yg bergerak ma[u
LVALUASI
U1LkUS
ALonlaţ yg perlu
dlperLlmbangkan ť
uL hrs berkonL efekLlfţ
Leraba kerasţ padaL
kmk relaksasl uL ť rlwy
aLonlaţgrandemulLlparaţlndu
ksl perslnţ preslplLaLusţ
persln meman[ang
kelengkapan plac
SLaLus kk
Þroses pemberlan asl
konslsLensl
Melak
evaluasl
konslsLensl uL
sambll masase
uLk
memperLahank
an konLraksl
ÞLMAN1AUAN kALA IV
Servlks
lndlkasl pemŦ Servlk
Allran perdrh per vaglna
berwarna merah Lerang dr bag
aLasţ [mlnya meneLap
ÞreslplLaLus
uorongan maLernal sblm
dllaLasl maxlmal
kelh dg Lxţ mls ve aLau forsep
ulsLosla bahu
Þerlneum
(dera[aL
laserasl)
vaglna
NC DLkAIA1 SA1U DLkAIA1 DUA DLkAIA1 1IGA DLkAIA1 LMÞA1
Cambar
Lokasl
8obekan
4 Mukosa vaglna
4 komlsura posL
4 kullL perlneum
4Mukosa vaglna
4 komlsura posL
4 kullL perlneum
4 oLoL perlneum
4Mukosa vaglna
4 komlsura posL
4 kullL perlneum
4 oLoL perlneum
4CLoL splngLer anl
4Mukosa vaglna
4 komlsura posL
4 kullL perlneum
4 oLoL perlneum
4CLoL splngLer anl
4 ddg depan
rekLum
1aLa
Laksana
1dk perlu dl[ahlL
[k Ldk ada
perdrhan dan
aposlsl luka balk
!ahlaL
menggunakan
Leknlk yg sesual
dg kondlsl paslen
Þenolong AÞn Ldk dlbekall uLk
reparasl laserasl perlneum dera[aL
3 aLau 4Ŧ sgr ru[uk ke faslllLas
ru[ukan

9D -  °f¾ f° °–f°   ° °–  ¾ °f¾  ¾ ¯©  
f f°  
n ½f ¾ f½  ¯ ° ¾ f °–f° f¾   @ff½ °  ½ff ¾ f ¯f¾ ff¯ f°– ½f°–– 9f f ¾ff ¾ f¾ff° f f  f°f° ½f f   f¾f ½f°–– f¾f °–° ¯ ° f°  
¾ ¾ ¾

9 – ¾ f° –f° f¾f ½f°–– 

¾½¾©f°°

@ f°f° ff

¯ f 
¾¯ 

°°f 

¾

½ °f€f¾f°

9 
 –f¾° ¾°f

9 
–°©f

9 
 ¯f–

 D ¾ ¾ff f f ¾  ¾  f
f  f¾ ¾   
°f¾ f° € € 
f ¾ 
¾€f €° f ¯°f° f °f¾  ¯°f¾    €° ¾ f°– ¯ °f 
ff f¯  ff¾ ¾ °––f ff° ¯ °
f 
f° ½ ¯ 
ff° ¾  f° °–f° ©f°° 
ff ¾ nff ff¯   ¾ ½f f ff  ¾  ¾ f ¯ °½¾ f° ff¾ ¯f¯f 9 ¯ 
ff°  ½¾ f  f
f



9 – ¾ f° –f° f¾f ½f°––  f°f° ½f f  f¾f ½f°––    ½ff ©f°° ½f¾ ° °–° ¯ ° f°  ½ ° ¯ ¯ °°© f° f°¾ ¯ ¯ 
f  @ ¯ °°–f   ¯¯–  , f 
¾¯ ½ff ¯ ° f° ½f¾ ° ¯ °f¯
f ff¾   f°–f ¾– ¯ °°–ff° ¯ f 
¾¯

 ° °f  ff   f ¯ °nf½f ½°nf ¯ °© f°–  ff°
f  ¾½¾ ©f°° 
f f¾f ½f°–– ¾   
 
f¾f¾  ½ ©f°° ¾    ¯¾ –  f ¾   ½ °°–ff°   

 9 °f€f¾f° ¾ ff   .

 9  f¾° ¾°f ½ °°f° ¯f¾ f¯ °– f° f ¾ ¾ –  f  9  °©f ¾ ff  %½ ½ °% ff¾ f½  ©f¯  9   ¯f– ¾ ff  % ¯ °°–f   ¯–  f–f¾ ff f°– f°   ½ ½ °°–ff° € °– ° ½f¾¯f ¯ °°f° ¾ ½  fff° ½f¾nf ½ ¾f°f° –f  ¯ °° ¾¯ ½ ¾f°f° f f ½ °°–ff° ff¾   ¾ f° f°–f .

¯ f°   ¯ f¾f °f¯f° f° f¯f° ¾ f¯f ½¾ ¾ ½ ¾f°f° %¯ °–f–f  f¾ff°  ff ½f  ½ nfff° f°  f–f¯ff° ¯  ff° ½f¾ ° f°  – ¾ – 9  ¯ f° ½ ¾° ¾€f ff¯f ¯ °  °¾ f° ½ °– –   ½  ¾ ° f  ½¾f ½f f ½f¾ ° f° ½ ½ –f¾  ¾ .D-- D ¾f° f°– f¯f°  f¾ff°  °n f¾ f° ¯ °°–ff° f°–f  f°–¾°–f°  ½   . °©f¯° ff ½f¾ ° f°  –°f  f – f½f – ¾ – © 9.- ff°½f¾ ° ¯ ¯¾ ½¾¾ ¯ ° f° ¾ f°½¾¾   °f°– ff¯ .

-9@@. ° f°¯©  ¾°  ½  ¾ff€½f°–– ¯°¯f  ¾ff° ¾ff€½ f f°½°––°– 9 ¯ ff f° °fnff °€   f°   f° f ©f°° f f°½fn .@-D- ¾  °f€f¾ f¾ f¾ ½ ° ¯ . °f¯ f f¯fff  ©  ° ff° @  ff¾ ¯ ¯ f ½ – ff° .

9¾¾. ° f° °–  °°–f° ¯ ¯f¾¯ff° ¾  ¯  °–°–f° nf¾ – ¯ ¯°–°f° f °  ½f°–– f° f°  ff°– %¯fn %  ff¾ ¾¯½¾¾ ½ ¾ .

° f°   °–f   °°–f° 4.9¾¾. ¯ ° ¯ ½ °°f° ©f°° –  ©f –ff¾ ¯ °°f° ©f°°  ½f°–– f° ¾  f¾f ½f°–– 4  ¯ f f–  f°  ¯ ¯ ¯ °–    ½ff f .

° f°    °°–f° 49f¾ ° ¾   ¯ f ¯ °–¾°–f°  – ff° ¯ ¯ ff° ½ °°f°  ½ff 4. ¯½  ¾f f° ½f°–– ¯ °f¯ f  f°–  °f .9¾¾.

¯ °  ¾ ©f°° ¯ ½ °°f°   ¯  ½f°–– 4 f  ½ ¾f° – ½°––°– – ¾ 4.9¾¾. ¯ ° ©f°° ¯ ¯ f f¾ 49  –f°–f° ¯° ½ ½ ° ¯ . f°–f  °°–f° 4.

°–    °°–f° 4¾– °f¾ ©f°° ¯f f¾f 4.9¾¾. °n–  © °f f¾ f¾ . ¯  ¾f°f f–   –   4.

f°¾¯ ½ ¾f°f°  ¯°¯ f°½¾¯  @ ¯f° f ff°°¯f f°f °¯f f ½f–f½  f¯fn    f¯f   f¾°–¾f°–   ¯  .9  °–f– ¯ ° ¾°n¾¯¾ f¾°n¾¯¾  .D.

W  °fD  W    °¾9fn °f W  9 ff°ff°f  f° ½ ° ¯  f°¾  W  9 °©ff°f ½¾¯$f¾ f¾ %f° ¾ ¾f ½°¾½½ °©ff°% .

f°–f¾  °½f f½ °¾°f° ¯fff%–  f% W W W W W W W W 9 °– f° – 9f€¾– 9 ¾½¾¾ f–°¾¾ @° ff°$½ °f°–f°f° f¯ f J  °f°–  f° .

-@D- D f °f¾ @f° f f° fff n @f° ff f° °– ¯  f¾ € ¯f©f°½ ¾f°f° f° ½ff¯ ° f° – ° –f¾¯ ° f°    f°© °¾ ½¾¯ 9. °½ f¯f  . ° ¾¯½ .D- 9.-@D--f ff f ¯f   °¾ ©© f– @  ° f©f°° 9 °°f° f–   ° f ©f°° ff f¾  9 °ff°¾ f¾¾ ¾ff¾ f .

--9--.f f€f .

 9- .

-DI@--.. 9@--9-- .

f° f°–f°  ff°  f½f f°–f° ½f f f–f°    f°–  f ¾f¯  f f f–f ©f°–f° ¯ ¯ ff° f°–f° ¯f¾  ff¯ f–°f ff° ½ ° f°f°   ° f f°  f ¯ °–f¯ f  ½ff ©f°° °  f f¾f° f ©f f°–f°  ff¯ f–°f ¾f ¯ ¯ ff ¯f¾ –f°¾¯ f° ¯ °°–ff°  ¾  f° ½ ° ¯ @ f°f° f°– ff°  f f½  ½ff ½f f ¾ff ° ff° ¯ ¯ f°  ½ff f–f € ¾ ¾ °––f f f ¾ nn½ ¯ ° ° ½°–– ff ¾¯½¾¾ ½ ¾ f° ½¾ ¾ ½ °– ¾ °¾f° ¯f f¯ f   °–f° f°–f° f°°f ¾½½ ½ ° ¯ ° ¯ °n –f  ½ff   °–  f  f n ½f ¾ °––f ¯ ¾f ½ ° ¯ @½f f°–f° f°– ¯ °¾½½ ½ ° ¯ °–f° f°   ff°   ©f ½  °–ff° ½f f ¾ff ¾f ¾¾ ½ ° ¯ f°  ff° ©f  °© ½  °–ff° ¾¾ ½ ° ¯ f°– ff°f°  nff ½ ff°  f°f   ©f f° ©f  °©  ff f°  ff ¾f ¾f¯f f° ° ¯ °– ° ff° ½  –f°–f° ½ ° ¯  ff°  ff f°  ff¯ ° ¯  ff° ©f°–f° f°– n½ ff¯ f¾  ¾  f° ¯ ° ¾ ¾f° ©f°–f° f¯ ff°  ff f–f°  °–f f° ½ ° ¯ f f f f°– ½f°– ¾f  ¯°–°f°°f ¯ °–ff¯ f¾ f¾ f°  ff° ¯ °n –f f°–f° f°– ¾f°– f°–f°   °f °f¯°f¾ ¾ nff  f ¾ °–f©f .-  .

°nf° ©f f°–f°     f ¾f¯½f  ½°nf ½°––°–°f ff° ¯ ¯°–°f° ½ °°– ° ¯ °– f ¯f°f  f f ½¾f°f .  °–f° n ¯f f° f f ½ ff° ½ ° ¯ ¾ff  ½ff ©f°°  ¾ ¯°n f° f ¾f½f ¯ f °–f° ©f f°–  °–¾ f° f¾f f¾ –f¾ ½ f°– ½¾ ff° ¾ – f f¯½f ¾ ¯  ©f °f ½  f° ½f f ½ ° ¯ °ff° f° f¾f ° ¯ °–f½¾  °  f°– ¯°–°  ¾f½ ½f f ¾ff f ¯f °f€f¾  9f f f  ½ff ¾ f f °nf° ¾ff ¾f ©f f°–f° f ¾ff ¾f f°–f°     f ° ¯ ¯ ¾f f½ff f f f° f ½¾f ¾  °–    ©f°° f¾f°f f ½¾f  ¾  f°f ½  °––ff° ¾  f–f  ½ff ©f°° ¾f ff° f°½f  ¾f° .

°f–f°©f°   °f€f¾ ½ °  ½ °  ff° ¯ °n –f ¯ ° f° f° ¯ °n –f f°°f ¯ °©f     f . f f ½¾f ¯     f °–f° °––f ½fff° f–f f ½¾f  ¾  f½f °––ff°  f  ½ff°f f f° f ½¾f  ¾   f  f ° ¾f  ½f¾  f  ½ff f  f½  f  f  f ¯     f  ½f¾f° ¯ f f°f ¾ff f f f f ½¾f  ¾  ¯     f °–f°  f ½f¾f°–f f f  ¯ ½f f f ½¾f  ¾  °–f° ¾ – f 9f¾f°   ¯ ° f½ff° ½ °© f¾f°  °f°– f½f f°– ½ °°– ff° f° ¾ f°f   f°f °f€f¾ ½ °  ¾f©f f°  f ¯ ° f° @f ½¾f f°–  f ¾f ¯ ° f f°  ©f °f ½¾f f .

 @°––f ¾f¯½f  ©f  f¾ ¾ °f ½f f  ½ff f   f  ½ff f ½f ¯ °–f f½  ½ff    ff° f°–f° ½f f  f ¾¾  ½ff f f°–f°  ff ° ¯ ff° f f°   ¯ f° f°–f° ¯ °–ff  ff¾ f– ° ¯ ff° f ½¾  . °°–– f°  f ¯ ff° ¯f°  f°–f° °––f  ¾¾  ½ff ¾  ¾f f ff ½ °°– °  ¾ f¯ff°  ff°  ¾  ff¯  ff° f°– °¯f ½  ¯ ff° °  °¾ f–f  ½ff f ½f ¾f¯  ¯ °°––  °–f° ½f f      f f ff°  ff° ¾ff ¾f f°–f°  ff    f ° ¯ °½f°–  ½ff    f° f°f ¾ f°–f°  ©f f°–f° f°– ¾f f– ¯ °½f°–  °–f° f° f f°  %¾ ¯ °ff ¯ ff° f  ¾  °–f° f f° ¾ n½°f ° ¯ °–f¯f ½ ° ¯ f° ¯ ¯f¾f° ff  f f f  f°f°  f° ½f f ½ ° ¯% f f° f f¾f ¯ °n  f °–f° °°   f°–f° ¾ ½f°©f°– f ©ff° f %.

f¾% f° ¯ °½f°–°f f  f°f° f°–  f°   ½ ° ¯   9 ¯ –f°–f° f°– ¾ ½  ° ff° ¯ ¯°–°ff° ½ °°– ° ¯ °– ° ff°  ff°   f .

 ° ff° ½¾¾  ½ff f ff° ¯ ° °– ½ °– ff°  °  ¾ ¯ °ff f  °–f°   ¯ °ff ¯ °– ff¾ ° ¾ f  °–f°f f  ff° f ff¾ f ¯ °   f ¾ff ° f¾ ¾ f ¯f °f€f¾  °– f° °f °–f°    ¾ f½f ¯°–° ° ¯ °n –f ½ ¯f ° ¯ ° °–  n½f°f ff° f° ¾ f ½ ¯ f°  . 9f f ¾ff f f° f ff° °nf° f°–f° ff¾  ff f f° f f° ¾ ½f° ©f  °© f°ff f f f°  ¾  ff °––f ¯ °–– °––f¯  f ½ – f°–f° f f ff°   f ff¯ – f  °–°– f°– ff %°–f f nf¾%  f ¾½ff  ½ff°f ¾ ff°– ½f°–   ½ ¯ff°  f½f f°–f° f°– ¾f f– @f°–f° f°– ¯ °½f°–  ½ff  ° f°f    ° f f   f f–f¯f°f n°°f f nff ¾ ½  ° ff° ¯ °–f¾f° ½ –f°–f° f°– f¯f°  f ° ff° ¯ ¯ f f f f ff¯  °––f° f°– ¾f¯f °–f° ½f¾ °f f° ¯ °n –f f   ½f¾ ff   °f  f°f° f°–  f°  f f½ ©f°–f° f .

 9 ° f¯½°–f° ¾ ¯ ° ¾ ½½  –  ¯ °–f° ¯ ° f°  f¾ 9f¾  f°–f° °f¯f°$    f ½f°f¾ °€¯f¾ – ½¾ ¾ ½ ¾f°f°°f °–f° ½ °–f–ff° f ½ °°– °€¯ n°n ° . D@D- D.

9-- .

  – f ¾  f f f° f   f° ¾    f f  ¯  ¾ °f¾  ¾ ff° ¾ –¾ f° f° °––f°f ff° ¯ °– n 9 °–f°–f° ¾ ff° ¯ ° f f° ½ °–f°–f° ¯ f° ¾¾ ½ °f¯ °–f° ½fn °f ¾ ¾f¯ °–f° ¾ ¯©    n ½fn ¯©    f f° ¯ °–  ¾ f ¯ ¯¾ff°  f ° °–  ¾ .

9.--- D@D$99-9.D-99.

° °nf° ½fn  ½f¾ ¯f f f– ½°–– $ ¯f–°f ¾ f – f f°f f° f  –  f f f–°f f ½fn ¯f   ½f¾  .° n ½fn  ½f¾ ¯f f f–  °–f $ ¾ °f – f° f f f°f ½ ¯f°©f°–f° f ½¾f –  f  f–°f  @ ©f  ¾  ¯½f$ ¯ °f¾ f  f°f .-@  .

@- @-99- 9.

-@      ¯ f° ff 9 ¯f°©f°–f° f ½¾f 9    ¾ ¯© – f 9  ¯ ½¾¾  ¾   ¾ °f  ¯ f ¯ ° .

@- 9-.

- 99- 9.

-@ .

.-@   ¯ °–½fff° ff  ¾  ¾f ¾ n½ ¯– – ¯ f f°–f – ¯ ¯°–°f° ½fn  ½f¾ f°    n½ .-.

°–f°–  @9  ¯ f¯f°f ff   9fn ff° – 9@@  – ½fn ¯f¾f¾ ½ ¾f  f € ¾ n ..9--  . °–f°–  9 ¯ f° n° .-.-@ @DD.  ©f f° ½  fff° ¾– ¾ f f %¯f  ½f¾nf ½ ¾f°f° ¯ °%  .

  .f¾  –  ¯ ° ¯½ff° f ½ ½f ff    ¾¯  f° ¯ f ¯f°f© ¯ ° f€ ff  ¾f½f° f ½ ½f ff ff° ¯ f°–¾f°– ½  ½f¾f° ¾¾° ¾ n ff¯f  9f½f¾ f ¯ ° ¯ ¯f¾f° f½ff ¯¾ f f ©f°°  f  °   ½f¾f° f° ° ¾  ¯ ¯  °© ¾¾° ¯  f ff° ©f°°  f ff°   f ° ¾¾° ff° ¯ ° f f° °f¾  ¾ f° ff° ¯ ¯¾° ¾½f ¾– °  ©f°° .-  --@  ½ f° –°°– @9 ¾ ° ¯– 9 °© ½f° @9 ¾ ° ¯– ff° ¯ ¯½ n½ ½¾ ¾ ½  ¾f¾ ff ½  .

¾– ¾ f  f°          ¯° 9ff ff°   ¯ f  f  f° °– °–  f ½f¾ ° ¾ –   °f°– ¾ f n ¯  © °f f¯f 9 ¯ f° ¾¾° ¾– © ¯ ¯½ n½ °f¾ f°   ½f¾°f ½fn ¾– ½ ¯ °–f°– ½  ° –  f .  f¾f° ½ ½f¾ ° ¯ °– °f ½ ¯ ff° °© – ff°  f° f ° ¯½ f– f f¾f° ¾ff°–    – ¯ ¯  ½ °© f¾f° ¾ f½ ff° ¯ f ½¾  ½ ½f¾ °  °ff° ¾¾°  D  ¾¾ f f $ ff¾ ½ff ½f¾ ° ¾ nff .

f 9@@ – nff 4 f –°  ff° ½ ½¾    ½f  ff¾ ¾¯½¾¾ ¯ ° –° ¯ ° °– ½¾  – – ff° ¾ f°f  ff – f°  ff  ½ff ½f¾ ° 4 –° – ¾f ¯ ¯ –f°– @9 f – f–  n¯ f f– f° ¯ f ff° @9   –f°–f° – ¾f¯f – –°   ¾ ¾¯ ° 4  f½   f f f° f ½  ½f¾f° ½fn ¾  ¯° ¯ f°– ½ ¯ f° ¾¾° ¾ f – 4 ¾  ¾¾ ¾¾°   f f f° f ½  ½f¾f° ½fn © ½f¾ °  f ¯f°f ½fn 9@@ f  ¾¯  ° @–° ½  ff° ½ ¯ f¾f° ° ° ¯ ¯°f ½ ½¾  ¯ ¯  © f ¯ f¾f °  f  ¾ –   ° –° ° ½ f f ½ ½¾¾ ° ½   9@@ 9 f°–f ° ½f°f ¾ f° f ½  ½f¾f° ½fn  f°f ½¾ $ ¯° f°f°  –  ¯ ¯½¾¾f° ½¾ ½ ½¾¾  –f ff ¾  °–f   ff ©°–  ¯ f ½fn ff –ff¾ ff° ¯ ¯ ° ½  ½f¾f° ½fn f° ff° ¯ ° °– ½fn  ¯ f– . .

f 9@@ ff° ¯ ¯°–°f° ° ½ ¯ f ½fn ¾ n f¯f° ¾– ¾ ½  ½f¾f° ½fn ©  .  ff° ¾f –° ½ f ¯ ° ½¾ f ff¾ ¾¯½¾¾ ½ ¾°f  ¯ °½f°– f–    ¾¯ –° f°°f –  ¯  ¯ ¯ –f°–  ¯ @9 ° ff° ½ ¯ f¾ff°  ° ¾ff ½fn ½¾  – ¾ ½fn ½¾  ¯f ° ¯ °–f    ¯ ° f° ¾¯ ° ¯ ¯ ° – ¯ f 9@@     ° ¯°ff ½ ° f¯½°–  ¯ f ¾¯f¾ ½°– ¾¾ . ¯ °   ½fn – ¯ °f ½fn –  ¯  – f ¾ ½f°©f°– f% °–°–%ff¯f   ½f°–– – ¾  ff ½¾ ¯ ° ¯ °© ff f° ½¾ . f ½fn – ¯ ° ¾ff° ¾¯  f¾ ff° ¯ °©f f° ½¾ ¾ ° € € f° €¾ ° .

°n– ½  ° –  f° f° ¯½  n½  f°f   ¯ –°  ¯      °–f½ ¯ f ¯f¾f¾  ½ ¾ff  ½ ¯ ° f f° ½fn – –° f°f°  ½  ° ¯ ¯f¾   ° f° ¯ ¯ f° ¾   °–f½ .  f ½fn ¯°n f°  f  f ½ –f°– ½fn –  f –° ¾f¯  ¯ °°°°f  f  f– – – ff° ¯ ¯f  f ¾ ff ©f¯ ©f¯ ¾ n ½ ff° © ¯ ¯ f°   ¾ ¯ ½fn  f ¾ °f ¯ f° f¾f ¾   ¾  °– ©f  °© f° – °––f¯ f¯½ ¯ ¯ f° ¯ °f¾ ¾   ¯  ½f¾f°°f  ¯ ¾  – ¾ ½fn f° ¯ ¯ f°  – ½ °ff°f° –  f ¯f¾f¾ € – – ff° ¯ °–f °––f € ¯©  °nf°– @ ° ° f  ¯ °n–  f°    f°  .

 f½   f° @9 ½fn °f 9 ¯  ff .

.

 f¾ ½ °–f –ff°    ff  °€¯ °– f° .

f¾¾ % 9f f –  ¾ ½ ¯   ©f¯    ° f 9 ¯  ff°–  f °–f°  f° ¯ ¾ ¾ ©f ©f¯   ¾ f  f  °  ff 9@    9    9f½f¾  n¯ ½f ½ ¾ ½  – ° $ ©© $ ¯° °f¾  f½ ¯° f¾  ¯° 9 ©f¯   ½¾ ½¾ ½ ¯ ff°  n¯ ½ ¾ ½     f° + @f   ¾ f¾  ff ° .

f¯ @ -   f¯f ¾                       ©© @ f f f f f f f f f f D°                   $ $ $ $ $ $ $ $ $                                            .

-  % f¯     ¯ °–fff°  °nf°– ¾ ¯f° ¾ °– f° f f  °–°f° ° ¯ ° f°  f° f ¯ ff° ½ ¯ ¾ff°  ¯ f 9f½f¾ ½ °°f°  ½ff $ f¾ ½¾  f  f f ½ ¯ ff°  °–f½ ¾ f½   f° ¾ f ½ nf  ¯ °    % f f ¾½°f° ©f¯    f f – 9  n¯ %  ¯ °  ¯ f° ½fn °f f  °–f½ % @f   ¾ f¾ ff I .

f¯   Jf @f° ff ° D @€  9   @             $ $     f¾  f¾  f¾  f¾ ©f½¾ ©f½¾f ©f½¾f ©f½¾f ©f½¾f ¾– ¾– ¾– ¾– ¾– nn    f¾    f¾ ©f½¾f ¾– nn .

@D  ff¾f°  f°f°f°  ff½ f½ ff  9f–f½ .

D-I f¯9¾ 9f¯ .

I  @f° ff ¾  °f  ¯° ¾ ½°% f ¯  f ½ ° f° ¯ °–ff¯   ¯ f °–°f ½ ¯ ¾ff°%   –f°–f° f° ° – ¾°–f° ¾¯½ ¾°  ¾½° €¾–¾ ¾ f f¾  ½ ¾°¾°ff°–  ¾ f¾° ¾°f  – f f°  ff° ¯f¯°f f¯ n¯½ ff¾ ¾  °–f   ¯ °°–f° –°fnff° f°   ff° – ¯°¾ °f¾f–f   ¯ °¯f .

 ¾ °¾¾ °¾ °f f°f ¯ f  f¯f° %½ ° – ½ ¯ %    –° ¾ ¯¾  ¯ °––f f¯ ¾  ©f¯  ½ ¯f¾  ff  ©f  9 °– ff° f¾ ¾f½f° –¾ ½ ½°– ¾¾    ff° °   If f°f–°f ¯– ¯  f   ¯ f°–f ¾ n f°–¾ff°¯°n ¯  f f¯©   ¯ °°©  9 ° ¯   °  °¾ ¯°f   –f°–  f°f° f– – f¯f© .

ID D@D °¾¾ °¾ . f ff¾ °¾¾ °¾ ¾f¯ ¯f¾f¾   ¯ ¯½ ff° f°°f¾ °f –½  ½ ¯ f°–f° D¾ ° € €   f f f¾ ½f f ¯ f¾f¾  f°f –f° ¯½ff °  ¾½ ¾° ½ ¾½f¾  ½ ¾°¯ ¯f°©f°–   °–f½f°½fn f¾ 9¾ ¾½ ¯ f°f¾ .

 ¾ ° f¾½ ¯   9.-@D-I  9 ° ¯ % f©f f¾ f¾%  If–°f f°½  ½ f–°f f°f¯ f f°–  f– ff¾ ©¯°f¯ ° f½ 9 ¾½f¾ °–f°¯f °f¾ ¯ ff¾¯f¯f   – ¯¾ ff€¾ ½ ¾¾f f .

9@ f¯ f f¾  f° 4 .¾ff–°f 4 ¯¾f½¾ 4 ½ ° ¯ 4 ½ ° ¯ 4.¾ff–°f 4 ¯¾f½¾ 4 ½ ° ¯ 4 ½ ° ¯ 4¾½°–  f° 4.- @@D @D @@ @.¾f f–°f 4 ¯¾f½¾ 4 ½ ° ¯ 4.¾ff–°f 4 ¯¾f½¾ 4 ½ ° ¯ 4 ½ ° ¯ 4¾½°–  f° 4 – ½f°  ¯ @ff f¾f°f @ ½  ©f © f f ½  f° f° f½¾¾f f ff ¯ °––°ff°  °–¾ ¾f –° ¾½f¾ ° 9 °°–9-   f  ½ff¾f¾ f¾½ ° ¯ f©f ff ¾– © €f¾f¾ ©f° .