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Para responder a este Documento, favor citar este número: 8008-1-168945

Bogotá D.C., 23 de mayo de 2006

Doctor ÁLVARO RODRÍGUEZ MORENO DIRECTOR GRUPO ASEGURAMIENTO ALCALDÍA DE IBAGUÉ CALLE 60 Nº 2-30 INTERIOR SECRETARÍA DE TRÁNSITO MUNICIPAL CAM DEL NORTE, B/ LA FLORESTA. TEL 2740442 IBAGUÉ - TOLIMA.

Referencia: ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS EN INSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADAS. Respetado Doctor En atención a la solicitud efectuada mediante el oficio NURC 8008-1-168945, esta dependencia se permite efectuar el siguiente análisis: LA CONSULTA Solicita que le sea informado el procedimiento a seguir para la Atención Inicial de urgencias en las IPS públicas o privadas, "con el fin de avitar inconvenientes en la atención de apacientes de otras partes del país que en cualquier momento van de paso por alguna ciudad y por no poseer ARS de ese Dpto no reciben atención médica (de urgencias)". FUNDAMENTOS Esta dependencia, en consideración a que el tema, involucra uno de los aspectos neurálgicos de la atención en salud, en la medida en que está de por medio la oportunidad en la atención en salud, estima pertinente efectuar una serie de reflexiones en torno a la garantía en su acceso, en general, para desembocar en los lineamientos normativos y jurisprudenciales que rigen la atención de urgencias. La sociedad colombiana ha sido conmocionada, no pocas veces, con escenas extraídas del más profundo de los avernos; un niño es trasladado de IPS en IPS y rechazado por cada una de ellas hasta fallecer en una ambulancia, si es que pudo acceder a ese servicio, lo que ha denominado en el argot como el fatídico "paseo de la muerte". Es importante señalar que el sistema de seguridad social en salud rige para todo el territorio nacional y por ello se habla tanto de obligatoriedad como de protección integral, características porpias de un servicio público esencial, las cuales se acentúan respecto del tema que usted somete a consideración de este despacho. De entrada, debe aclararse que la atención de urgencias no está sometida a cobro ni costo alguno,

tal y como se deriva de lo indicado infra. En los términos, enunciados se pasa entonces poner de presente los lienamientos propios que rigen la atención de urgencias. 3.1. La garantía de acceso a la salud Acorde con la Constitución Política que nos rige, Colombia es un Estado Social y Democrático de Derecho. El carácter social del mismo no es una fórmula retórica o vacía (así lo manifestó la Corte Constitucional en Sentencia T-406 del 5 de junio de 1992 con ponencia del Magistrado Ciro Angarita Barón), sino que, por el contrario, la naturaleza social tiene clara expresión en la prevalencia de los derechos fundamentales y en el deber de toda persona de obrar de acuerdo con el principio de solidaridad social, respondiendo con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas. Así se deriva del preámbulo mismo de este ordenamiento, pues de allí se desprende que la normativa debe garantizar un “orden político, económico y social justo”. La adjetivación de “social” y “democrático” con las que el artículo 1º de la Constitución especifica el significado de nuestro Estado de Derecho no pueden entenderse de otro modo que como una cláusula programática dirigida a encauzar en beneficio de todos los ciudadanos la acción de los poderes públicos; implica, también, que la Constitución debe leerse con clave garantista. Al respecto, la Corte Constitucional en la sentencia SU-747/98, precisó que la acepción del término “Estado Social” implica que “la acción del Estado debe dirigirse a garantizarle a los asociados condiciones de vida dignas. Es decir, con este concepto se resalta que la voluntad del Constituyente en torno al Estado no se reduce a exigir de éste que no interfiera o recorte las libertades de las personas, sino que también exige que el mismo se ponga en movimiento para contrarrestar las desigualdades sociales existentes y para ofrecerle a todos las oportunidades necesarias para desarrollar sus aptitudes y para superar los apremios materiales”
Sentencia SU-747 de 2 de diciembre de 1998, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.

La cláusula “social” del Estado de Derecho no es, pues, una simple manifestación de intenciones, sino que la misma tiene un valor vinculante dentro del Estado que conlleva que el mismo se hace cargo de lo social, de tal modo que, por ejemplo, está a cargo del Estado la indefensión material del individuo, que no puede valerse por sí mismo y que requiere, por tanto, para su digna subsistencia, de la asistencia pública. Existe, como antes se dijo, una estrecha interdependencia, genética y funcional, entre el Estado de Derecho y los derechos fundamentales, ya que el Estado de Derecho exige e implica garantizar los derechos fundamentales, mientras que éstos implican y exigen para su realización al Estado de Derecho (En
tal sentido ver Antonio Enrique Pérez Luño, “Los derechos fundamentales”, ed. Tecnos, pp. 19.) En tal sentido, los derechos fundamentales constituyen la principal

garantía con que cuentan los ciudadanos en un Estado de Derecho de que el sistema jurídico y político se orientará hacia el respeto y la promoción de la persona humana. No puede perderse de vista que los derechos fundamentales han dejado de ser meros límites al ejercicio del poder político, o sea, garantías negativas de los intereses individuales, para devenir en conjunto de valores o fines directivos de acción positiva de los poderes públicos. De este modo, los derechos

fundamentales permean todo el ordenamiento jurídico de un país. Al respecto, anota el constitucionalista español Antonio Enrique Pérez Luño que: “... en nuestros días, la casi totalidad de los sistemas políticos desde las democracias occidentales a las socialistas admiten virtualmente, y en forma oficial, alguna doctrina sobre los derechos fundamentales” Pérez Luño, Antonio Enrique, ob cit., pp.
26.

El Estado colombiano no ha sido ajeno a este fenómeno. Así la Asamblea Nacional Constituyente de 1991 señaló constitucionalmente ciertos derechos considerados fundamentales, a la vez que erigió la tutela como mecanismo reforzado de defensa de tales derechos. La acción de tutela incorporada al texto constitucional se convirtió así en la garantía procesal decisiva para llevar al terreno de la experiencia práctica el contenido de los derechos fundamentales. De otra parte, incluyó en la misma Constitución, los derechos económicos, sociales y culturales que conforman el eje sobre el cual gira el sistema de los derechos fundamentales. Estos derechos se dirigen a explicar las exigencias de los valores de igualdad y de la solidaridad. Gurvitch definió estos derechos como “derechos de participación de los grupos y de los individuos, derivados de su integración en colectividades y que garantizan el carácter democrático de éstas”.
Citado por Pérez Luño, ob. Cit., pp. 183.

Tales derechos se entienden “en sentido objetivo, como el conjunto de las normas a través de las cuales el Estado lleva a cabo su función equilibradora de las desigualdades sociales. En tanto que, en sentido subjetivo, pueden entenderse como las facultades de los individuos y de los grupos a participar de los beneficios de la vida social, lo que se traduce en determinados derechos y prestaciones, directas o indirectas, por parte de los poderes públicos” Ibídem, pp. 184. Así, los derechos sociales propiamente dichos se refieren a aquellos derechos que garantizan la actividad práctica del hombre. Ahora bien, “en el Estado Social de Derecho los poderes públicos asumen la responsabilidad de garantizar a la generalidad de los ciudadanos las prestaciones y servicios públicos adecuados para subvenir a sus necesidades vitales. Así, el Estado Social de Derecho considera como sus tareas ayudar a los ciudadanos asegurándoles su asistencia frente al paro, la enfermedad, la falta de vivienda, o la degradación del medio ambiente. De ahí que se le haya denominado, en ocasiones, Estado asistencial o Estado de bienestar (Welfare State). Estas actividades – que ya no se conciben como meras exigencias morales, sino como auténticos deberes jurídicos para los poderes públicos – han sido el fruto histórico de un largo y trabajoso proceso reivindicatorio de las clases trabajadoras, cuya lucha adquirió especial importancia y relieve desde el pasado siglo” Ibídem, pp.
194.

Al igual que en el caso de los derechos fundamentales, la Constitución reconoce una serie de derechos sociales de marcada significación, dentro de los cuales se garantiza el mantenimiento de un régimen público de Seguridad Social (artículo 48) y junto a este derecho social, nuestra Ley superior reconoce el derecho a la salud y el saneamiento ambiental como servicios públicos a cargo del Estado (artículo 49).

Sin duda, la vinculación del derecho a la salud con la defensa de un medio ambiente sano, está estrechamente vinculado con el propósito constitucional de asegurar a todos una “digna calidad de vida”. Tal propósito supone, al propio tiempo, “una definida opción a favor de un progreso integral de la sociedad, y el expreso rechazo a un mero desarrollo cuantitativo, a tenor de la lógica del “Leviatan económico”; esto es, de la dominación ciega del mundo natural y humano por el imperio de las leyes económicas, que producen la alienación de las personas y conducen a un desastre planetario sin precedentes” Ibídem, pp 195.. Ahora bien, la proposición jurídica que protege el derecho a la Seguridad Social, está diseminada en diferentes textos de la Constitución: − − − El artículo 48 se refiere a la Seguridad Social en general. El artículo 49 se refiere concretamente a la salud. El artículo 44 expresamente se refiere a la Seguridad Social y a la salud de los niños como derechos fundamentales. El artículo 366 fija como uno de los objetivos fundamentales del Estado la solución a las necesidades insatisfechas y la primera que se reseña es la salud.

No pueden pasarse por alto disposiciones de ese mismo rango que persiguen un propósito de protección al ciudadano y que persiguen una igualdad de trato relacional (art. 13 C.Pol.) Sólo de esta manera una sociedad puede responder a las exigencias sociales y económicas de una población y garantizar la plenitud de los derechos de que son titulares sus ciudadanos. Los artículos 48 y 49 constitucionales están desarrollados por la Ley 100 de 1993 que, a su vez, está reglamentada por una buena cantidad de decretos y resoluciones, así como cuenta con gran desarrollo jurisprudencial. Se menciona en la Constitución que el Sistema de Seguridad Social se rige por los principios de solidaridad, eficiencia y universalidad. La aplicación de los principios está basada en el artículo 2º de la C.Pol. que señala como uno de los fines del Estado “garantizar la efectividad de los principios”. Así, el cumplimiento de las normas sobre Seguridad Social en Salud, efectiviza los principios de obligatoriedad, universalidad y solidaridad que rigen el sistema, de tal modo que el acatamiento de tales normas se constituye en un deber primordial e inaplazable que garantiza los derechos de todos los ciudadanos. Como antes se dijo, la garantía de tutelar del derecho a la salud se encuentra ampliamente desarrollada por la Corte Constitucional, entre otras, en las Sentencias SU-480 de 1997 en cuanto a cobertura para el POS; T-1237 de 2001 en cuanto al Régimen subsidiado; T-202 de 1997 sobre continuidad en el servicio; T378 de 2000 respecto a la mora en las cotizaciones; T-1169 de 2000 menciona cuando debe prestarse la atención médica, aunque no se cumpla con el número de semanas cotizadas; T-477 de 1995 se refiere al consentimiento informado (caso del niño castrado); SU-200 de 1997 sobre salud mental; T-1266 de 2001 en cuanto

se han dado órdenes para diagnóstico; T-301 de 2005, sobre el respecto al concepto del médico tratante; T-810 de 2005, en relación con la prevalencia de la atención en salud; T-1304 de 2005, en cuanto al suministro de medicamentos no incluidos en el POS; T-1287 de 2005, sobre el reconocimiento de la licencia de maternidad; T-003-06, el reconocimiento de los gastos de desplazamientos al paciente; T-025 de 2006, relacionada con la actualización del MAPIPOS; T-037 de 2006, en cuanto a la obligación de decidir aplicando el principio pro homine, esto es, aplicando la interpretación que resulte más favorable a la protección de los derechos de la persona; entre otras decisiones de relevancia. Como se advierte, la labor de la Corte Constitucional en sede de tutela ha estado signado por una marcada tendencia garantista en los múltiples escenarios que comporta la salud. En efecto una lectura atenta y sistemática de esta jurisprudencia permite avizorar cómo se resalta continuamente el carácter social del Estado de Derecho. Ello permite inferir que la naturaleza de la salud no debe sujetarse a la dinámica y principios del mercado sino éste y toda otra forma de suplir servicios de salud debe tener en cuenta que lo que se pretende es garantizar el acceso a la salud en condiciones de calidad y continuidad. El mercado es pues un instrumento de la prestación de un servicio público esencial y no a la inversa, como en ciertos escenarios se ha tendido a desvirtuar. Un punto muy importante en el desarrollo jurisprudencial es el relativo a la protección del derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida en condiciones dignas. En la sentencia SU-111 del 6 de marzo de 1998, la Corte Constitucional Sala de Revisión de Tutelas, señaló:
El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido prestacional que no es ajeno a la conservación de la vida orgánica. No obstante, los mencionados derechos sociales, por esta razón, no se convierten en derechos fundamentales de aplicación inmediata. El derecho a la vida comprende básicamente la prohibición absoluta dirigida al Estado y a los particulares de disponer de la vida humana y, por consiguiente, supone para éstos el deber positivo de asegurar que el respeto a la vida física sea el presupuesto constitutivo esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derecho fundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya aplicación no se supedita a la interposición de la ley y puede, por lo tanto, ser amparado a través de la acción de tutela. El carácter social del Estado lo vincula a la tarea de procurar el cuidado integral de la salud de las personas que es, a la vez, asunto que concierne al individuo y a la comunidad. La salud de los habitantes del territorio nacional se convierte en cometido específico del Estado. Se parte de la premisa de que en las condiciones de la sociedad actual, sólo la instancia pública es capaz de organizar y regular el servicio de salud de modo tal que toda persona pueda efectivamente contar con el mismo cuando ello sea necesario. En otras palabras, hay aspectos del bienestar personal que en un sentido global escapan a las fuerzas del individuo y que por su carácter perentorio no pueden en ningún momento ser ajenos a la órbita pública, así la prestación eventualmente se preste por conducto o con el concurso de entes privados. Es el caso de la salud, que reúne las características de bien básico para el individuo y la comunidad. El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido prestacional que no es ajeno a la conservación de la vida orgánica. No obstante, los

mencionados derechos sociales, por esta razón, no se convierten en derechos fundamentales de aplicación inmediata. El derecho a la vida protegido por el artículo 11 de la C.P., comprende básicamente la prohibición absoluta dirigida al Estado y a los particulares de disponer de la vida humana y, por consiguiente, supone para éstos el deber positivo de asegurar que el respeto a la vida física sea el presupuesto constitutivo esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derecho fundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya aplicación no se supedita a la interposición de la ley y puede, por lo tanto, ser amparado a través de la acción de tutela."

Así mismo, la Alta Corporación, en Sentencia SU-480 del 25 de septiembre de 1998, manifestó:
La realización del servicio público de la Seguridad Social (art. 48) tiene como sustento un sistema normativo integrado no solamente por los artículos de la Constitución sino también por el conjunto de reglas en cuanto no sean contrarias a la Carta. Todas esas normas contribuyen a la realización del derecho prestacional como status activo del Estado. Es decir, el derecho abstracto se concreta con reglas y con procedimientos prácticos que lo tornan efectivo. Lo anterior significa que si se parte de la base de que la seguridad social se ubica dentro de los principios constitucionales de la igualdad material y el Estado social de derecho, se entiende que las reglas expresadas en leyes, decretos, resoluciones y acuerdos no están para restringir el derecho (salvo que limitaciones legales no afecten el núcleo esencial del derecho), sino para el desarrollo normativo orientado hacia la optimización del mismo, a fin de que esos derechos constitucionales sean eficientes en gran medida. Es por ello que, para dar la orden con la cual finaliza toda acción de tutela que tenga que ver con la salud es indispensable tener en cuenta esas reglas normativas que el legislador desarrolló en la Ley 100/93, libro II y en los decretos, resoluciones y acuerdos pertinentes. Lo importante es visualizar que la unidad de los principios y las reglas globalizan e informan el sistema y esto debe ser tenido en cuenta por el juez de tutela. Corte Constitucional, Sentencia SU-111 de 1998. M.P. Eduardo Cifuentes Muñóz.

Igualmente, la misma Corporación en Sentencia T-860 del 28 de octubre de 1999, se pronunció respecto al derecho a la vida a la luz de la jurisprudencia constitucional, en el siguiente sentido:
En reiteradas ocasiones, la Corte Constitucional ha sostenido que el derecho a la vida reconocido por el Constituyente en el artículo 111 de la Carta, no comprende solamente la posibilidad de que el individuo exista, es decir, de que se mantenga vivo de cualquier manera, sino que esa existencia debe entenderse a la luz del principio de la dignidad humana, también reconocido por el Constituyente en el artículo 12 de la Carta y de carácter fundamental en este Estado Social de Derecho, lo cual implica "tanto el respeto por la no violencia física y moral, como el derecho al máximo trato razonable y la mínima disminución posible del cuerpo y del espíritu" Y ha considerado esta Corporación que no es la muerte la única circunstancia contraria al derecho constitucional fundamental a la vida, sino también todo aquello que la haga insoportable y hasta indeseable. El dolor o cualquier otro malestar que le impida al individuo desplegar todas las facultades de que ha sido dotado para desarrollarse normalmente en sociedad, ha dicho la Corte, aunque no traigan necesariamente su muerte, no solamente amenazan, sino que rompen efectivamente la garantía constitucional señalada, en tanto que hacen indigna su existencia”.

Y, específicamente, en relación con la dignidad humana, dijo la Corte:
"Es que el concepto de dignidad humana no constituye hoy, en el sistema colombiano, un recurso literario u oratorio, ni un adorno para la exposición jurídica, sino un principio constitucional, elevado al nivel de fundamento del Estado y base del ordenamiento y de la actividad de las autoridades públicas. La dignidad de la persona se funda en el hecho incontrovertible de que el ser humano es, en cuanto tal, único en relación con los otros seres vivos, dotado de la racionalidad como elemento propio, diferencial y específico, por lo cual excluye que se lo convierta en medio para lograr finalidades estatales o privadas, pues, como lo ha repetido la jurisprudencia, la persona es 'un fin en si misma'. Pero, además, tal concepto, acogido por la Constitución, descarta toda actitud despectiva frente a sus necesidades corporales y espirituales, todas las cuales merecen atención en el Estado Social de Derecho, que reconoce en el ser humano la razón de su existencia y la base y justificación del sistema jurídico. Ese concepto se traduce en la idea, prohijada por la Corte, de que no se garantiza bien ningún derecho de los que la Constitución califica de fundamentales – intrínsecos a la persona- si a un individuo de la especie se lo condena a sobrevivir en condiciones inferiores a las que la naturaleza le señala como ser humano. Es decir, cuando, como en los casos materia de examen, personas menores deben afrontar una evolución irregular de sus sistemas físico y psicológico en condiciones de desamparo" Corte Constitucional, Sentencia T-556 de 1998. M.P. José Gregorio Hernández.

Ahora bien, frente a la protección del derecho a la salud en tratándose de menores de edad la Alta Corte, en Sentencia T-036 del 27 de enero de 2006 ya mencionada, reiteró la jurisprudencia sobre el carácter fundamental autónomo de este derecho independientemente de cualquier conexidad en tratándose de niños. Dijo la Corte:
“Fundamentada en la disposición constitucional del artículo 44[2] y en los tratados internacionales, la Corte en reiterada jurisprudencia ha señalado que para el caso de los menores el derecho a la salud es fundamental autónomo por cuanto no requiere que su afectación se encuentre en conexidad con otro derecho fundamental.[3] Se trata entonces de un derecho prevalente y por tanto incondicional y de protección inmediata cuando se vulnera su núcleo esencial[4]. La sentencia SU-819 de 1999 M.P. Alvaro Tafur Galvis se refirió a este asunto el los siguientes términos: “El derecho a la salud en el caso de los niños, en cuanto derivado necesario del derecho a la vida y para garantizar su dignidad, es un derecho fundamental prevalente y por tanto incondicional y de protección inmediata cuando se amenaza o vulnera su núcleo esencial. En consecuencia, el Estado tiene en desarrollo de la función protectora que le es esencial dentro del límite de su capacidad, el deber irrenunciable e incondicional de amparar la salud de los niños”. [5] (T- 093 de 2005).

En este mismo sentido, la sentencia T-610 de 2000, señaló que:
“No hay ninguna duda que la seguridad social y la salud de los niños son derechos constitucionales de carácter fundamental, tal y como lo prevé el artículo 44 de la Constitución Política y, en cuanto interesa a la viabilidad de la acción de tutela para protegerlos, ésta procede directamente y no, como sucede en otros casos,

exclusivamente cuando su amenaza o vulneración afectan derechos fundamentales como la vida y la integridad personal.” [6] “Es indudable que en el evento bajo estudio están en juego los derechos de un niño, y la Constitución consagra un régimen de protección especial para los menores, en el que se proclama la prevalencia de sus derechos sobre los derechos de los demás. Además, en aplicación de ese régimen especial, la Corte Constitucional ha reiterado que en tratándose de los niños, la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social tienen el carácter de derechos fundamentales por expresa disposición del artículo 44 de la Carta Política”. En este orden de ideas, es claro que lo pretendido por la norma superior y la jurisprudencia es proteger de manera especial y preferente a los niños frente a la posible afectación de sus derechos fundamentales, ello significa que ante situaciones que representen peligro para un menor, el juez constitucional está en la obligación de actuar bajo el postulado de la primacía de sus derechos y en el entendido que para el caso del derecho a la salud este se constituye en fundamental sin necesidad de establecer algún tipo de conexidad.

Del anterior panorama, se colige que la garantía en el acceso a la salud no constituye un postulado formal y amarillento del ordenamiento sino que el mismo se materializa en toda la serie de circunstancias que atentan contra la salud, la vida y la integridad física. Los operadores del sistema son los llamados a que dicha prestación se materialice en condiciones de oportunidad y calidad, tal y como acontece en el momento de una urgencia. 3.2. La atención de urgencias Ahora bien, a efectos de tener presente los aspectos normativos en el análisis del caso concreto, resulta preciso efectuar una revisión de las normas que regulan el actuar de las IPS, obviamente como corolario del marco constitucional ya relatado. Es indispensable tener en cuenta que la atención de urgencia es un tema que tiene un contenido normativo protector. A través del mismo se adecúa la gravedad de la situación con la respuesta, en oportunidad, de la Institución Prestadora de Servicios. Así, la Ley 10 de 1990 regula lo concerniente a la atención inicial de urgencias y su obligatoriedad, así como sus principios básicos. En la misma se establecen las siguientes definiciones:
Artículo 3º Definiciones. siguientes definiciones: Para los efectos del presente Decreto, adóptase las

Urgencia. Es la alteración de la integridad física y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que genere una demanda de atención médica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte. Atención inicial de urgencia. Denomínase como tal a todas las acciones realizadas a una persona con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad

que realiza la atención inicial de urgencia, al tener de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud. Atención de urgencia. Es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de atención generada por las urgencias. Servicio de urgencia. Es la unidad que en forma independiente o dentro de una entidad que preste servicios de salud, cuenta con los recursos adecuados tanto humanos como físicos y de dotación que permitan la atención de personas con patología de urgencia, acorde con el nivel de atención y grado de complejidad previamente definidos por el Ministerio de Salud para esa unidad. Red de urgencias. Es un conjunto articulado de unidades prestatarias de atención de urgencias, según niveles de atención y grados de complejidad, ubicado cada uno en un espacio poblacional concreto, con capacidad de resolución para la atención de las personas con patologías de urgencia, apoyado en normas operativas, técnicas y administrativas expedidas por el Ministerio de Salud. La red actuará coordinadamente bajo una estructura conformada por subsistemas de información, comunicaciones, transporte, insumos, educación, capacitación y de laboratorios.

Estos aspectos son retomados en los artículos 168 de la Ley 100 de 1993, el Decreto 783 de 2000, la Resolución 5261 de 1994 y la Circular 14 de 1995. En cuanto a las obligaciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en la Ley 100 de 1993 se destaca, como fundamento de dicho servicio, la calidad en la atención (artículo 153, numeral 9, Ley 100 de 1993). Precisamente, el Decreto 2174 de 1996, refiriéndose a las características de calidad de la atención en salud indica:
ARTÍCULO 3o. Características de la calidad de la atención en salud. La Calidad de la atención en salud está dada por el conjunto de características técnico-científicas, humanas, financieras y materiales que debe tener la Seguridad Social en Salud, bajo la responsabilidad de las personas e instituciones que integran el sistema y la correcta utilización de los servicios por parte de los usuarios. Las características principales de la calidad de la atención en salud son: la accesibilidad, la oportunidad, la seguridad y la racionalidad técnica. La calidad integra características adicionales como la idoneidad y competencia profesional, la disponibilidad y suficiencia de recursos, la eficacia, la eficiencia, la integralidad, la continuidad, la atención humanizada y la satisfacción del usuario con la atención recibida. ARTÍCULO 6o. responsabilidad de las entidades promotoras de salud y de los prestadores de servicios de salud. Las entidades promotoras de salud y las que se asimilen, y los prestadores de servicios de salud son responsables de la Calidad de la atención en salud de su población afiliada y usuaria, en el marco de las obligaciones que les asigna la ley; sin perjuicio de las responsabilidades propias de los demás integrantes del sistema.

El artículo 168 de la Ley 100 de 1993, a su vez, señala la obligación de toda IPS de brindar la atención inicial de urgencias a todas las personas independientemente de su capacidad de pago:
LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de

salud, a todas las personas independientemente de la capacidad de pago. Su prestación no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios será pagado por el Fondo de Solidaridad y Garantía en los casos previstos en el artículo anterior, o por la Entidad Promotora de Salud al cual esté afiliado, en cualquier otro evento”

El artículo 10 de la Resolución 5261 de 1994, señala:
Artículo 10. ATENCIÓN DE URGENCIAS: La atención de urgencias comprende la organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia. Todas las entidades o establecimientos público o privados, que presente servicios de consulta de urgencias, ATENDERÁN OBLIGATORIAMENTE CASOS EN SU FASE INICIAL aún sin convenio o autorización de la E.P.S. respectiva o aún en el caso de personas no afiliados al sistema...Las urgencias se atenderán en cualquier parte del territorio nacional sin que para ello sea necesario autorización previa de la E.P.S. o remisión, como tampoco el pago de cuotas moderadoras. La I.P.S. que presta el servicio recibirá de la E.P.S. el pago correspondiente con base en las tarifas pactadas o con las establecidas para el S.O.A.T. en todo caso es el médico quien define esta condición y cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una urgencia deberá pagar el valor total de la atención”. (Resaltado y mayúsculas ajenos al texto).

Y el artículo 12 del Decreto 783 de 2000, establece:
Artículo 12 de Decreto 783 de 20001 que reemplazó el artículo 10 del Decreto 047 de 2000: “En concordancia con lo establecido en el artículo 41 del Decreto 1406 de 1999, durante los primeros treinta días a partir de la afiliación del trabajador dependiente se cubrirá únicamente la atención inicial de urgencias, es decir, todas aquellas acciones realizadas a una persona con patología de urgencia consistentes en: a) Las actividades, procedimientos e intervenciones necesarios para la estabilización de sus signos vitales; b) La realización de un diagnóstico de impresión; c) La definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud. Las autoridades de inspección y vigilancia velarán por el estricto cumplimiento de esta disposición. En ningún caso se podrá exigir contrato u orden previa para la atención inicial de urgencias. No obstante, conforme las disposiciones legales es deber de las Entidades Promotoras de Salud a efectos de proteger a sus afiliados, velar por la racionalidad y pertinencia de los servicios prestados y garantizar el pago ágil y oportuno a la institución de salud a la cual ingresó el afiliado, expedir las correspondientes autorizaciones, cartas de garantía o documentos equivalentes, esenciales en el proceso de pago de cuentas, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 1600 del Código Civil. Una vez se estabilice la persona y se defina su destino inmediato, será requisito indispensable para la realización de los siguientes procedimientos la autorización por parte de la Entidad Promotora de Salud.

Parágrafo. Los trabajadores independientes y sus beneficiarios tendrán derecho a partir de la fecha de su afiliación y pago a los beneficiarios señalados en el Plan Obligatorio de Salud”. (resaltado fuera del texto).

Dada la situación que convoca esta investigación, no sobra insistir en el alcance y contenido de la urgencia, en la forma y términos en que lo ha expresado el Tribunal de Constitucionalidad en su misión de amparo a los derechos fundamentales, tal y como se extrae de la siguiente jurisprudencia:
De las reglas anteriormente expuestas (en materia de urgencias) se infiere: En primer lugar, que todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar atención a las víctimas de accidentes de tránsito, sin poderles exigir prueba de capacidad de pago o cualquier otro requisito. El incumplimiento de esta obligación, de conformidad con los numerales 2° y 3° del artículo 195 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y el Decreto 2878 del mismo acarrea sanciones para las instituciones y para los funcionarios. En efecto, según estas normas, los establecimientos hospitalarios o clínicos que se nieguen a suministrar atención en salud a los accidentados quedarán sujetos a sanciones tales como multas, intervención de las actividades administrativas y técnicas de la institución, suspensión y hasta pérdida definitiva de la personería jurídica, en caso de ser personas jurídicas privadas, o de la autorización para prestar servicios de salud. De igual manera, las mismas indican que los representantes legales, administradores y funcionarios de dichas instituciones quedan sujetos a sanciones personales de hasta 300 salarios mínimos legales diarios y podrán, incluso, ser destituidos. La imposición de tales sanciones corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud. En segundo lugar, la atención médica que los hospitales y clínicas están obligados a prestar a los lesionados en accidentes de tránsito debe ser integral, es decir, debe comprender desde la atención inicial de urgencias hasta la rehabilitación final del paciente. Así, el carácter “integral” incluye la atención de urgencias, hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamientos y procedimientos quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación.[17] Sobre el tratamiento integral que se debe brindar a las víctimas de accidentes de tránsito, ver las sentencias T-111 de 2003, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra y T-1196 de 2003, M.P. Jaime Córdoba Triviño. [17] La institución médica sólo podrá remitir al accidentado a otro centro de atención si no cuenta con la capacidad o los recursos para atender la complejidad del caso. Sin embargo, siempre debe indicarle en cual centro asistencial le puede ser suministrado el servicio y su responsabilidad sobre el paciente no termina sino hasta el momento en que éste ingresa a la entidad receptora y se garantiza la atención. [18] La Superintendencia de salud, en la CIRCULAR EXTERNA No. 014 de 1995, mediante la cual se imparten “instrucciones que permitan garantizar el acceso a la atención inicial de urgencias y a la atención de urgencias, así como orientar al sector salud sobre la forma de garantizar la financiación de este tipo de atención”, señaló que la atención de víctimas de accidentes de tránsito, “deberá ser integral para el caso de las víctimas de accidente de tránsito, y la remisión a que se refieren los puntos anteriores sólo

podrá hacerse si la entidad no cuenta con la capacidad o los recursos para la complejidad del caso” [18] Así, en la sentencia T-1196 de 2003[19] M.P. Jaime Córdoba Triviño. [19], al abordar el caso de una menor que fue atropellada por una motocicleta y quien, como consecuencia, sufrió fracturas en varios dientes, razón por la cual requería la práctica de una radiografía panorámica que el centro hospitalario donde venía recibiendo asistencia se negaba a practicar por carecer de los equipos necesarios para ello, la Corte manifestó: “Conforme a lo obrante dentro del expediente, la Sala advierte que efectivamente el Hospital accionado no poseía los medios técnicos para llevar a cabo la radiografía prescrita a la menor. No obstante, la falta de medios necesarios para brindar el tratamiento médico no eximía a la entidad de cumplir con su obligación de prestar de manera integral el servicio de salud[20] Ello se precisó en la Sentencia T-111 del 13 de febrero de 2003 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), en la cual se ordenó al Seguro Social que para cumplir con su obligación de atención médica, remitiera al paciente a una institución que contara con el aparato médico requerido o, en caso de ser necesario, adquiriera la máquina pasiva de hombro necesaria para la terapia del afectado. [20]. Esta tenía el deber de disponer lo necesario para que a la paciente se le practicara de manera efectiva el examen ordenado, mucho más cuando se encontraba de por medio la salud de una niña. Le correspondía realizar todas las diligencias tendientes a que ello se llevara a cabo, tales como traslados a otro hospital o clínica, y estaba en la obligación de informar en debida forma a la madre o familiares sobre el trámite o diligencias a seguir en los casos en que, como este, la institución está imposibilitada para realizar algunos procedimientos. Tanto el personal administrativo como el médico y paramédico de los centros asistenciales deben estar prestos a guiar y orientar a los pacientes sobre las gestiones que les corresponde adelantar no sólo ante la entidad hospitalaria sino fuera de ella, en caso de que físicamente no se cuente con la infraestructura necesaria para la atención integral en salud. En este último evento deben instruirlos sobre las otras instituciones a las cuales puedan acudir, con el fin de que el paciente no quede a la deriva, desinformado y sin la posibilidad de acceder al tratamiento u obtener la rehabilitación requerida.” En tercer lugar, una vez prestado el servicio, la institución puede reclamar a la compañía aseguradora que expidió el SOAT, el pago de gastos médicos hasta por 500 salarios mínimos diarios legales vigentes, al FOSYGA, subcuenta ECAT, por los gastos no cubiertos por el SOAT hasta 300 salarios mínimos diarios legales vigentes, y en lo que faltase, podrá repetir contra la EPS o la empresa de medicina prepagada a la que se encuentre afiliado el accidentado, a la ARP, si se trata de una accidente de trabajo, o contra el conductor o propietario del vehículo cuando su responsabilidad ya haya sido declarada judicialmente. Para el efecto, el numeral 4° del artículo 195 del citado Estatuto prescribe una acción a favor de los prestadores de los servicios médicos para reclamar a las entidades aseguradoras por los costos de la atención prestada. Por tanto, la compañía aseguradora como entidad administradora del capital necesario para respaldar el SOAT, no es la responsable de la prestación directa de ningún servicio médico; su obligación se restringe al pago posterior del costo de la atención que haya sido suministrada a las víctimas de accidentes de tránsito, hasta el monto señalado por la normativa vigente. CORTE CONSTITUCIONAL, sentencia T-959 de 15 de septiembre de 2005, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.

De la anterior normativa y de la jurisprudencia que la acompaña, se desprende, sin lugar a duda, la obligación de toda entidad, pública o privada, que preste servicios de salud de brindar atención inicial de urgencias a todas las personas, independientemente de su capacidad de pago, sin mediar contrato ni orden previa, entendiendo por atención inicial de urgencias “todas las acciones realizadas a una persona con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle su destino inmediato”. Es también claro que todos los establecimientos hospitalarios o clínicas y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud, están obligados a prestar atención médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidente de tránsito. Su infraestructura debe adecuarse a esta situación de forma que sea acorde con las exigencias que, de hecho, dieron lugar a que fuese habilitada y que se insisten en el Decreto 1011 de 2006. Los servicios a que tienen derecho las víctimas de accidente de tránsito son, básicamente, los siguientes: (i) servicios médico quirúrgicos, (ii) indemnización por incapacidad permanente, (iii) indemnización por muerte, (v) gastos funerarios y (vi) transporte al centro asistencial. En lo que nos interesa se tiene que los servicios médico quirúrgicos comprenden las siguientes actividades: Atención de urgencias, Hospitalización, Suministro de material médico quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, Suministro de medicamentos, Tratamiento y procedimientos quirúrgicos, Servicios de Diagnóstico y Rehabilitación De otra parte, y previamente a resolver lo que en derecho corresponda, esta Superioridad considera pertinente elaborar unos breves comentarios relacionados con la oportunidad en la prestación de los servicios de salud. Al respecto, debe indicarse que mediante Sentencia T-889 del 16 de agosto de 2001, con ponencia del Magistrado Manuel José Cepeda Espinosa, la Corte Constitucional resolvió la una tutela originada en la “negación de una verdadera prestación del servicio de salud integral”. El problema jurídico resuelto por la alta Corte fue la manera negligente y tardía como Cajanal había venido prestando los servicios de salud a una de sus afiliadas, aquejada por una serie de dolencias. En breve alusión a la oportunidad como característica del servicio prestado por las EPS y el derecho a la salud reconocido por la Constitución, dijo la Corte:
“Sin duda, una de las características sobre las que se apoya el eficaz servicio que prestan a sus afiliados las distintas entidades que conforman el sistema de salud (bajo la supervisión y control del Estado), tiene que ver con la oportunidad con que se realicen los procedimientos médicos recomendados por los especialistas tratantes. De hecho, buena parte del éxito al que se aspira a alcanzar con el tratamiento, control y superación de las dolencias que aquejan al ser humano, depende de que los protocolos sugeridos por los profesionales que están a cargo del cuidado de un paciente sean cumplidos con celeridad. De poco sirve el remedio o la terapia que se dispensa con retraso cuando, como acontece generalmente, se combaten patologías que se desarrollan progresivamente aumentando la afectación y el dolor, llegando incluso hasta el punto de comprometer la propia existencia y la vida digna.

Nada nuevo hay en estas afirmaciones que, además de ser corolario natural del tipo de bienes que están en juego cuando se habla de salud, ya han sido parte de la interpretación que ha hecho la Corte sobre el contenido del derecho a la salud que consagra la Carta Política (arts. 48 y 49 C.P.) (...) Ahora bien, la necesidad de brindar una atención oportuna es un deber que se predica de todas las Entidades Promotoras de Salud que, en principio, debería extenderse a todo tipo de patologías. Sin embargo, no se puede desconocer el hecho de que el Sistema de Seguridad Social en materia de salud no cuenta con los recursos suficientes para responder con igual rapidez todas las demandas de sus afiliados. En todo caso la constatación de esta realidad jamás podrá ser razón suficiente para proponer o dilatar indefinidamente la prestación del servicio de salud en aquellos casos en que está directamente comprometido el derecho a la vida digna y a aliviar los sufrimientos que impiden el goce efectivo del derecho a la integridad”

Y, mediante Sentencia T-347/96, dijo la Corte:
“Las entidades públicas y privadas prestadoras de servicios asistenciales de salud y de seguridad social en salud, deben, directamente o mediante un tercero, suministrar la atención médica, quirúrgica, hospitalaria y demás servicios indispensables en los lugares y condiciones que exija el caso concreto de cada paciente, teniendo muy en cuenta su estado de gravedad; el Estado es responsable de garantizar que las entidades de previsión social estén dispuestas en todo momento a brindar atención oportuna y eficaz a sus usuarios”.

Es, así mismo, pertinente indicar, en concepto de esta Superioridad, que el derecho a la vida no debe entenderse restringidamente como el de poseerla, sino el de gozarla en condiciones dignas y justas, según lo ha puntualizado la Corte Constitucional. Igualmente, destaca este Despacho que la Corte Constitucional en reiteradas Sentencias, entre ellas la T-281/96, ha precisado que:
"Un procedimiento quirúrgico recomendado no puede ser aplazado, cancelado o suspendido, sino con base en claros y precisos conceptos médicos y no como ocurrió con el peticionario, a quien se le aplazó el procedimiento iniciado, por un equivocado diagnóstico de sida, y luego como el paciente dejó de estar vinculado a la entidad al ser despedido de su empleo y por transcurrir el término de atención obligatoria previsto en la ley se le canceló la operación" .

Y agregó:
"Cuando existe un nexo directo e inescindible entre el funcionamiento del servicio de salud y un estado de disminución recuperable de la integridad física, como ocurre en el caso de un aplazamiento injustificado de una cirugía recomendada previamente, que termina en la disminución de la capacidad de locomoción del paciente afiliado a la entidad, es preciso ordenar en sede de tutela que, si es prudente y razonable, se continúe el tratamiento recomendado e iniciado, salvo concepto obligatorio en contrario, siempre que el paciente sea informado y acepte la continuación del procedimiento con sus riesgos clínicos".

De esta manera se colige que la atención en salud a que están obligadas las prestadoras de salud y demás entidades integrantes del Sistema tienen, como primera exigencia, la prestación del servicio con eficiencia, calidad y oportunidad. Esto conlleva una serie de obligaciones por parte de los prestadores entre las que debe destacarse llevar un registro de las actividades médicas que realizan con miras, entre otras cosas, a lograr la recuperación del paciente. Las urgencias se atenderán en cualquier parte del territorio nacional sin que para ello sea necesario autorización previa de la EPS o remisión, como tampoco el pago de cuotas moderadoras. El costo de los servicios será asumido por la Entidad Promotora de Salud o Administradora del Régimen Subsidiado a la cual se encuentre afiliada la persona o la Dirección de Salud correspondiente, o con cargo al FOSYGA en los casos de accidentes de tránsito o eventos catastróficos, o por las personas con capacidad de pago y que no se encuentren afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud. Todas las entidades o establecimientos públicos o privados, que presten servicios de consulta de urgencias atenderán obligatoriamente estos casos en su fase inicial, aún sin convenio o autorización de la EPS, inclusive en el caso de personas no afiliados al sistema. Se entiende por calidad la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo a los estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. Así mismo, y como es apenas obvio dentro de la concepción humanista que es el fundamento del Estado social de derecho, dado que la urgencia médica, por sus propias características, puede presentarse en cualquier lugar del territorio Nacional, cualquier IPS está en obligación de atenderla inmediatamente, adelantando todas las actividades procedimientos e intervenciones necesarios para la estabilización del paciente. Todo lo anterior no es ajeno a las Empresas Sociales del Estado, las cuales fueron creadas para la prestación de los servicios de salud en forma directa y constituyen una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas por la Ley o por las asambleas o concejos, según el caso, sometidas al régimen jurídico previsto en este capítulo (artículo 194 de la Ley 100 de 1993) “Es pues la Empresa Social del Estado una forma o modalidad de prestación del servicio de salud en una actividad económica o empresarial en la que concurre y compite con los particulares, por no tratarse de una función administrativa propia y ordinaria de la administración del Estado, sino de una actividad económica, de la prestación de un servicio, también realizable por los particulares." (ver sentencias C-209/97 y C-484/95). Como se observa, existe suficiente acervo normativo y jurisprudencial, a través del cual se concluye que ningún operador del sistema (ARS, EPS, IPS, etc.) puede negar la atención de urgencias o solicitar cobros para su atención. Obviamente, la resistencia a ello genera sanciones ejemplarizantes por parte de esta Superintendencia. En esta forma esperamos haber atendido su consulta. El anterior concepto se emite dentro de los términos del artículo 25 del Código Contencioso administrativo. Cordialmente,

JUAN FERNANDO ROMERO TOBON
JEFE OFICINA JURIDICA (E)
Copia: Observaciones: No. Folios: No. Anexos: Redactó: , SIN OBSERVACIONES 1 0 ANA RUIZ

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