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DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA AUDITORÍA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HSVP - MARZO

INSTITUCIÓN: PERÍODO AUDITADO: FECHA DEL INFORME:

HSVP MARZO 28 de septiembre de 2001 ACTIVIDADES DESARROLLADAS

INFORME Nro.

2
CUMPLIMIENTO
FECHA SI NO P

Nro. OBSERVACION / RECOMENDACIÓN
La información que se presenta mes a mes, en la que se relacionan los pacientes atendidos, debe ser confiable en la totalidad de las variables exigidas. En la columna 1. que informa sobre los diagnósticos y los procedimientos realizados, no hay correspondencia con lo anotado en la historia clínica, en algunos casos.

2. En toda atención brindada a pacientes vinculados con cargo a la DSSA, debe dejarse
constancia escrita en la historia clínica, del nivel del Sisben ( copia del certificado expedido por la oficina del Sisbén) y constancia (sello y firma) del funcionario de la institución, responsable de la verificación en la base de datos suministrada por la DSSA. historia clinica debe diligenciarse conforme lo establece la Resolución 1995 de 1999.Especial atención deberá prestarse a los hallazgos encontrados y al tratamiento formulado. secciones no está estandarizado. En algunas historias se encuentra el formato de órdenes médicas (hoja amarilla), en otras no. medicamentos no incluidos en el POS (formato de "Hechos de Naturaleza Asistencial" ), no está siendo adecuadamente diligenciado por el profesional que debe hacer la justificación. La ausencia de éste formato y el no cumplimiento de los soportes en la HC serán causal de glosa. Especial importancia tiene la indicación del medicamento". pacientes con ARS. De persistir ésta deficiencia, se entenderá como sistemática y se glosará automáticamente en todo paciente con ARS.

3. El soporte médico de la atención de pacientes con Dx de SIDA, es insuficiente.La

4. En relación con el manejo de historias clínicas, el diligenciamiento de las diferentes

5. Se insiste en la observación ya formulada previamente: "El formato de justificación de

6. Se continúa facturando a la DSSA, las atenciones iniciales de urgencias realizadas a

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En el servicio de obstetricia, se continúa la atención de partos, correspondientes al primer nivel de atención, que son atendidos por profesionales en formación (internos o residentes), pero que al estar en un servicio bajo el cuidado de especialistas, le son facturados a la DSSA. La Seccional de Salud sólo reconoce aquellos casos que 7. cuenten con la respectiva remisión y su estancia en un tercer nivel sea justificada. Para una mayor racionalización de los recursos, se sugiere asesorar a los médicos para que las pacientes sean remitidas al segundo nivel de atención más cercano a su sitio de residencia. Estas atenciones deben ser facturadas al municipio respectivo.

8. En la revisión de algunos casos, en los cuales el paciente es visto por varios

especialistas, no es claro, finalmente, quien es el responsable del paciente. Lo anterior conlleva a un retardo en la toma de decisiones, a complicaciones, a riesgos innecesarios y por consiguiente se genera un mayor gasto injustificado. certificada por el organismo competente.

9. Se recuerda a la institución que la condición de "indigente" debe estar debidamente 10. Los pacientes autorizados para atención mediante oficio de la DSSA, y que
corresponden a fallos de tutela, deben ser facturados en un formato que especifique que corresponden a autorizaciones por tutela. estar debidamente registrados (original en la historia clínica) y contar con un mecanismo explícito para identificar el responsable del resultado. El no cumplimiento de lo anterior será causal de glosa. clara, el detalle del tratamiento suministrado (ciclos, tiempo, etc), y debe quedar constancia de aplicación realizada por el técnico del área. Se insiste en que no deben utilizarse siglas en los diferentes registros. La no aplicación de lo anterior dará lugar a objeciones. Las notas de las atenciones en terapia ocupacional y terapia del lenguaje deben reflejar un plan de manejo y evolución del paciente, y demostrar las actividades realizadas para el cumplimiento de los objetivos en cada sesión.. La aplicación de plasma debe anotarse en el control de las transfusiones de la historia clínica. Las Cooperativas que a través de sus profesionales tengan contrato para atención de pacientes en el hospital, deben relacionar el listado de profesionales adscritos y el sello que los identifica, tal como lo exige la Seccional de Salud.

11. Los exámenes de laboratorio y demás resultados de ayudas diagnósticas, deben

12. El especialista del área de radioterapia, debe consignar en la historia clínica en forma 13. 14. 15. 16.

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17.
En el caso de los pacientes afiliados al régimen contributivo, en período de carencia, deben contar con la certificación de las semanas cotizadas en el momento de la atención. Igualmente, el médico tratante debe certificar la urgencia de la atención, razón por la cual no se podría esperar a completar el período mínimo. procedimientos.

18. Informar a la DSSA, a dónde están colocando los fax para informar los 19. Se recuerda que "la utilización de las Denominaciones Comunes Internacionales
(nombres genéricos) en la prescripción y dispensación de medicamentos es de carácter obligatorio", según el artículo 4 del Acuerdo 83 del CNSSS. En repetidas ocasiones se encuentra que no se está dando cumplimiento a ésta disposición.

20.

Dado que en repetidas ocasiones se ha encontrado que el TAC que ordena el médico general en el servicio de urgencias, es suspendido por el especialista, la DSSA solo reconocerá los TAC debidamente ordenados y justificados por el especialista. no deben ser cobrados aparte.

21. Los gases arteriales hacen parte de la atención que se brinda en la UCI, por lo tanto,

AUDITORÍA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

DSSA

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INSTITUCIÓN: Clínica Oftalmológica San Diego PERÍODO AUDITADO: Primer semestre de 2001 FECHA DEL INFORME: Julio 23 de 2001. Nro. OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES
conforme lo establece la Resolución 1995 de 1999. Especial cuidado debe tenerse en el cumplimiento del artículo 4 que dice: "Obligatoriedad del registro. Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución". Y el artículo 5 que reza: " La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma". En tal sentido, se recomienda institucionalizar la aplicación de un sello con el nombre, especialidad y registro del profesional, el cual se acompaña de la firma. A partir del 1 de agosto, debe darse cumplimiento a lo anteriormente expuesto con el fin de evitar las glosas.

INFORME Nro.

1
ACTIVIDADES DESARROLLADAS CUMPLIMIENTO
FECHA SI NO P

1. Toda atención brindada a un paciente, debe consignarse en la historia clínica

2. Se sugiere definir los formatos que soportan la atención brindada al paciente, con sus
respectivos membretes, identificación del paciente, nombre del registro, fecha, descripción (detalle). deficientes, para que se tomen los correctivos y no se incurra en las mismas deficiencias durante el segundo semestre.

3. Se anexa relación de pacientes atendidos durante el primer semestre, con soportes 4. En relación con el proceso administrativo, la elaboración de los cargos, la

presentación de las facturas, soporte de afiliación del paciente, etc, son adecuados y permiten una buena evaluación. 5. Se recuerda que todo paciente que solicite una atención, y sea clasificada por el profesional como una urgencia, debe ser atendida y facturada a la entidad respectiva. Para el caso de los pacientes vinculados, se presenta la facturación a la DSSA con los debidos soportes. La DSSA, no expide autorizaciones, sólo se hace como respuesta a una tutela, en la cual se autoriza a la institución el procedimiento demandado.

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INSTITUCIÓN: FRESENIUS MEDICAL CARE PERÍODO AUDITADO: Primer semestre de 2001 FECHA DEL INFORME: Agosto de 2001 Nro. 1.
Cualquier acuerdo al que se llegue con la DSSA, para la atención de pacientes, no teniéndose contrato, debe constar por escrito, y presentarse a los auditores en el momento de realizar la auditoría.

INFORME Nro.

1
ACTIVIDADES DESARROLLADAS Para ser diligenciado por el hospital CUMPLIMIENTO
FECHA SI NO P

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

2.

Es recomendable la implementación de un mecanismo a través del cual sea verificado y validado por la institución, el derecho del usuario al subsidio por parte de la DSSA, y dejar constancia en los soportes de la facturación presentada. Todo paciente que esté recibiendo atención por el especialista y amerite seguimiento en su tratamiento, debe contar con historia clínica debidamente diligenciada. Las evaluaciones deben ser completas y dejar suficiente evidencia de la calidad de la atención brindada. El no cumplimiento de ésta norma (Ver Resolución 1995 de 1999) será motivo de glosa.

3.

4.
Toda atención brindada a un paciente, debe consignarse en la historia clínica conforme lo establece la Resolución 1995 de 1999. Especial cuidado debe tenerse en el cumplimiento del artículo 4 que dice: "Obligatoriedad del registro. Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución". Y el artículo 5 que reza: " La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma". En tal sentido, se ha institucionalizado la aplicación de un sello con el nombre, especialidad y registro del profesional, el cual se acompaña de la firma.

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5. En la historia clínica, deben diferenciarse claramente las notas que corresponden a
enfermería de las de los médicos y otros profesionales.

6. Pacientes con EPS, pero que están en período de carencia, deben facturarse a la
DSSA en el porcentaje faltante menos la cuota de recuperación, anexando como soporte, la certificación de las semanas cotizadas a la EPS.

7. La leyenda exigida por la DSSA: "Este servicio fue posible gracias al subsidio

otorgado por el Departamento - DSSA", en las facturas de pacientes vinculados a cargo del Departamento, debe ser legible y de fácil lectura por el paciente. indicación de los procedimientos realizados y la vía, firmados por el especialista con indicación del nombre, especialidad y registro legible.

8. En los procedimientos quirúrgicos, la nota operatoria debe ser completa, legible, con 9. 10. Mientras no se tenga suscrito contrato con la DSSA, sólo pueden atenderse los

pacientes urgentes. Las atenciones electivas realizadas, deben contar con autorización mediante acto administrativo idoneo, y se deben pasar en relaciones diferentes (pacientes sugiere anexar relación, por programa.

11. En el caso de los pacientes que hacen parte de los programas de la institución, se 12. La concienciación que se logre hacer en el personal clínico, médico y paramédico,
sobre la captura del dato de manera oportuna, será factor de éxito importante para el resultado final del proceso de facturación.

13. Las actividades, intervenciones y procedimientos diferentes a los urgentes, deben

contar con remisión del prestador del primer nivel de atención, y para su atención, deben estar debidamente autorizados por la DSSA. Esta autorización no es individual por paciente excepto las tutelas.

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INSTITUCIÓN: Hospital Manuel Uribe Angel ENVIGADO PERÍODO AUDITADO: Primer semestre de 2001 FECHA DEL INFORME: 27 de julio de 2001 Nro. 1. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES
Toda atención brindada a un paciente, debe consignarse en la historia clínica conforme lo establece la Resolución 1995 de 1999. Especial cuidado debe tenerse en el cumplimiento del artículo 4 que dice: "Obligatoriedad del registro. Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución". Y el artículo 5 que reza: " La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma". En tal sentido, se ha institucionalizado la aplicación de un sello con el nombre, especialidad y registro del profesional, el cual se acompaña de la firma. No todas las atenciones están garantizando lo anterior, y está constituyendo la causa de objeción más frecuente. En los diferentes registros sustentatorios de la atención, debe haber concordancia en la información. Es frecuente encontrar que el nivel del Sisben anotado en la factura, no corresponde con el soporte físico. La cuota de recuperación se basa en dicha información y debe cobrarse en consecuencia a lo reportado en la factura y el medio magnético presentado a la DSSA. Ej. La factura 331499 reporta nivel Sisben 1, pero la copia del Sisben reporta nivel 3. La cuota de recuperación cobrada al paciente corresponde al 30%. Al aparecer en la factura nivel 1 y un cobro del 30%, automáticamente es detectada por el software para ser objetada. Recomendamos hacer la corrección del nivel del Sisben en la factura, antes de ser entregada al paciente. otorgado por el Departamento - DSSA", en las facturas de pacientes vinculados a cargo del Departamento, debe ser legible y de fácil lectura por el paciente. Recomendamos aumentar el tamaño a 12, o colocar un sello legible. por enfermería, en un registro establecido para tal fin y que deberá permanecer en la historia clínica.

INFORME Nro.

1
ACTIVIDADES DESARROLLADAS Para ser diligenciado por el hospital CUMPLIMIENTO
FECHA SI NO P

2.

3. La leyenda exigida por la DSSA: "Este servicio fue posible gracias al subsidio

4. La fecha y hora de inicio y terminación de la aplicación del oxígeno, debe anotarse

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OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES
5. En la historia clínica, deben diferenciarse claramente las notas que corresponden a
enfermería de las de los médicos y otros profesionales.

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6. Se encuentra subfacturación de las biopsias. Cuando se hacen estudios de dos o

más fragmentos, se factura con el código 20110, no con el 20101. Ej. Ver la relación Nro. 41484. paciente en los diferentes registros. En la factura Nro. 331115, aparece "cirugía endoscópica transanal", debe ser "cirugía endoscópica transnasal".

7. Debe procurarse una adecuada denominación de los procedimientos efectuados al 8. La DSSA tiene la competencia de garantizar la atención de II y III nivel de atención a

la población vinculada del Departamento, realizadas por especialista (Ver Resolución 14707 de 1991, donde se definen los niveles de atención). Las atenciones realizadas por optómetra, no corresponden a la DSSA. la historia clínica, debidamente firmadas y con sello. Si la lectura de los RX la hace otro profesional, debe quedar constancia en las notas de evolución en la historia clinica.

9. Los resultados de las lecturas de los RX efectuadas por radiólogo, deben anexarse a

10. En los procedimientos quirúrgicos, la nota operatoria debe ser completa, legible, con

indicación de los procedimientos realizados y la vía, firmados por el especialista con indicación del nombre, especialidad y registro legible. 11. Todo paciente que ingresa a la institución por una atención en urgencias, debe contar con la hoja de "Atención inicial de urgencias". 12. Los procedimientos realizados en el área de consulta externa, deben ser facturados en forma individual y detallada.

13. En varias historias clínicas se encuentra adecuadamente diligenciado un registro de

"Autorización de Auditoría de la Historia Clínica". Esta es una actividad que diferencia a la institución de otras y le agrega valor al Sistema de Garantía de Calidad. La institución debe generalizar su uso y fortalecerlo. mantenerse esta fortaleza.

14. En términos generales, se aprecia buen ordenamiento en la historia clínica. Debe 15. Se aprecia una adecuada valoración y cobro de los servicios prestados, conforme a
las instrucciones emanadas de la DSSA.

16. Todo examen realizado a un paciente y entregado al mismo sin dejar nota en la

historia clínica, debe contar con la firma del paciente en el soporte, Sis 412 A como constancia de que recibió el servicio. en su tratamiento, debe contar con historia clínica debidamente diligenciada. Las evaluaciones deben ser completas y dejar suficiente evidencia de la calidad de la atención brindada. El no cumplimiento de ésta norma (Ver Resolución 1995 de 1999) será motivo de glosa.

17. Todo paciente que esté recibiendo atención por el especialista y amerite seguimiento

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OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

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18. En relación con las atenciones de optometría, éstas serán reconocidas por la DSSA,
siempre y cuando hagan parte de un tratamiento integral y ordenadas por el oftalmólogo.

19. Las actividades, intervenciones y procedimientos diferentes a los urgentes, deben

contar con remisión del prestador del primer nivel de atención, y para su atención, deben estar debidamente autorizados por la DSSA. Esta autorización no es individual por paciente excepto las tutelas. pacientes urgentes. Las atenciones electivas realizadas, deben contar con autorización mediante acto administrativo idoneo, y se deben pasar en relaciones diferentes (pacientes urgentes y pacientes electivos).

20. Mientras no se tenga suscrito contrato con la DSSA, sólo pueden atenderse los

21. Se encuentra, con relativa frecuencia, que no hay concordancia en las fechas de la

atención y las registradas en la factura. 22. La facturación de procedimientos quirúrgicos, en los cuales se contó con ayudantía, deben estar debidamente soportados en la historia clínica, en el informe de procedimientos quirúrgicos.

23. La concienciación que se logre hacer en el personal clínico, médico y paramédico,

sobre la captura del dato de manera oportuna, será factor de éxito importante para el resultado final del proceso de facturación.

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