6. Examenul clinic si afectiuni chirurgicale ale stomacului 1. Greturile si varsaturile 2. Hematemeza si melena 3. Examenul clinic in afectiunile gastrice 4.

Ulcerul gastro-duodenal 5. Cancerul gastric

6.1 GREŢURILE ŞI VĂRSĂTURILE
Definiţii - Vărsătura reprezintă exteriorizarea parţială sau totală a conţinutului gastric prin orificiul bucal, însoţită de efort (ex. stenoza pilorică). - De menţionat că senzaţia de greaţă este considerată o formă frustă de vărsătură, practic senzaţia care precede vărsătura, motiv pentru care cele două simptome se studiază împreună. - ATENŢIE!!!! Regurgitaţia reprezintă exteriorizarea parţială sau totală a conţinutului gastric prin orificiul bucal, neînsoţită de efort (ex. achalazia). Fiziopatologie

1

Fig. 1- Fiziopatologia vărsăturii

Clasificare I. Vărsăturile centrale Droguri, chimioterapice Uremia Hipercalcemia de diferite cauze Infecţiile acute, în special la copii Sarcină II. Vărsăturile reflexe 1. Cauze gastrointestinale 2

Patologie gastrointestinală, incluzând aici şi ingestia de: substanţe iritante, medicamente, alcool, otrăvuri, sare, arsenic, fosfor.

Fig. 2- Patologia tractului gastro-intestinal implicată în etiologia vărsăturilor 2. Cauze generale Infarct miocardic Patologie ovariană, renală, hepatică, pancreatică, oculară, paratiroidiană Sarcină ectopică Durerea severă (ex. traumatisme testiculare, torsiune testiculară) Tusea severă (TBC, Bordetella Pertussis)

-

3

3. înainte de a începe orice tratament. dopamina. Vărsăturile sunt iniţiate în momentul în care centrul din planşeul ventriculului IV este stimulat fie direct (vărsăturile centrale) fie pe calea diferitelor fibre aferente (vărsăturile reflexe). 2. acetilcolina. Encefalită Hemoragie cerebrală Migrenă Epilepsie Isterie Sdr. 4 . Terapia trebuie “condusă” în funcţie de patologia implicată. vizuali sau gustativi “Key points” 1. având de asemenea diferiţi mediatori (noradrenalina. Menière “Rău de mişcare” Stimuli puternici olfactivi.- 3. Cauze SNC Hipertensiune intracraniană (HIC) Traumatisme cranio-cerebrale Tumori sau abcese cerebrale Hidrocefalie Meningită. histamina. 5-hidroxitriptamina numită şi serotonină). Întotdeauna trebuie să ne gândim la cauzele mecanice.

Fig.3.Cauze generale+SNC 5 .

Apare în principal în urma unei HDS. urât mirositor (de la aproape orice nivel al tractului digestiv). păstos. Scaunul melenic apare închis la culoare (negru).reprezintă exteriorizarea de sânge digerat prin orificiul anal. Poate apărea şi în urma unei HDI.reprezintă totalitatea sângerărilor situate la nivelul tractului digestiv de la regiunea faringoesofagiană până la ligamentul Treitz. moale.6. HEMATEMEZA 6 . ca simptom al unei HDS (de la regiunea faringo-esofagiană până la ligamentul Treitz).reprezintă evacuarea de sânge proaspăt sau parţial digerat prin orificiul bucal. niciodată de HDI. datorită unui tranzit intestinal încetinit. aderent de ţesuturi.2 HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ (HDS)-HEMATEMEZA. MELENA Definiţie HDS. Melena. Hematemeza. Întotdeauna este semn de HDS.

etc. 7 . afine). 4.rar de volum mare. . 2. La tineri.sânge roşu “aprins”. Pe de altă parte. volum mic. De asemenea. Reflux esofagian. putând descrie şi o stare de lipotimie. de obicei fatală.Aspiraţia nazo-gastrică evidenţiind prezenţa sângelui în stomac. trebuie exclusă ingestia unor medicamente care pot colora scaunul în negru (preparate de fier. Gastrită erozivă. dispeptic nesistematizat. Anamneză. APP de boală hepatică.volum mic. asociată cu rectoragie masivă. ATENŢIE. Ulcer duodenal. de obicei primează anemia cronică.tumoră benignă. apare după ingestia de alcool sai AINS. .sângerare de volum mare. Apare după episoade de vărsătură. Diagnosticul pozitiv: Se face prin: A. . APP de ulcer gastric. Ulcer gastric. ne poate informa asupra unei patologii preexistente care sar putea complica cu o HDS. . asociat cu sdr. neoplasm gastric. Mallory-Weiss.Ulterior trebuie excluse şi sângerările buco-faringiene (hemoragii dentare. Neoplasm esofagian. teleangiectazii ereditare.APP de ulcer. spanac. nedureroasă. C.rar. B.Anamneza trebuie atent condusă.hematemeză care apare ca efect al traumelor esofagiene după efortul de vărsătură. hematemeză. DUODEN 1. ATENŢIE. 2. CARACTERISTICI IMPORTANTE: A. De asemenea. 3. se asociază cu regurgitări. Examenul obiectiv al pacientului. Fistulă aorto-duodenală. B. sângerare spontană. de impregnare malignă.Semne periferice de ciroză hepatică. ci doar melena. spt. precum şi sângerările din tractul respirator. 2.pacientul descrie în cursul anamnezei aspectul vărsăturii şi/sau al scaunului. cu excluderea ingestiei unor alimente cu conţinut bogat de sânge (sângerete). marea majoritate a HDS sunt produse de ulcer.ATENŢIE! 1.Nu toate episoadele de melenă sunt însoţite de hematemeză. 2. culoare roşie “aprinsă”. Leiomiom gastric. Algoritmul de diagnostic al HDS 1.Semne de anemie acută posthemoragică. apare după anevrism de aortă operat (grefă). sau a alimentelor care pot colora scaunul (sfeclă roşie. Sdr. STOMAC 1. apare mai frecvent hematemeza asociată cu melena.apare rar. Cancer gastric.instalare bruscă. 4. sânge de culoare roşu-închis.epistaxis). . La vârstnici. semne clinice de hipertensiune portală. pierderea unei cantităţi mari de sânge (800-1000ml) duce la apariţia hematemezei şi ulterior a melenei. sânge roşu “aprins”.a vinului roşu. 3.Tuşeul rectal evidenţiază prezenţa melenei. fără durere. marea majoritate a HDS sunt produse de tumori. bismut). asociat cu simptomatologie caracteristică. volum mare. ESOFAG 1. de “foame dureroasă”. Dacă pierderile de sânge sunt de mică importanţă (50-80 ml) nu apare hematemeza. sdr. volum moderat. Varice esofagiene. sdr dispeptic în APP.volum mic.

AV<100 Hb 8-10 mg/dl Indice Algover (AV/TA)<1 Semne clinice de anemie acută HDS mare Pierdere între 1500-2000ml (30-40% din volemie) TA<100.Se apreciază prin examen clinic (TA. AV>100 Indice Algover>1 Accentuarea semnelor clinice de anemie acută HDS foarte Pierdere între 200-3000ml (>50% din volemie) gravă TA<70. prin efectuarea unei endoscopii digestive superioare. . AV. nepulsatilă a sângelui dintr-o leziune FIIa Vase vizibile FIIb Cheag aderent FIIc Bază de culoare neagră a leziunii FIII Stigmat de sângerare 4. aceste inconveniente pot fi înlăturate. Hb). dar în mâinile unui endoscopist experimentat.2. Etiologia HDS Endoscopia digestivă superioară stabileşte diagnosticul etiologic în proporţie mare. Clasificarea Forrest FIa Sângerare în jet. dar mai ales paraclinic. 8 .Endoscopia digestivă superioară este mai dificilă în urgenţă. PVC) şi paraclinic (Ht. semne clinice ale unei anemii acute. HDS s-a oprit sau mai continuă? . examinare care poate fi atât diagnostică cât şi terapeutică.Aprecierea se poate face atât clinic (accentuarea semnelor clinice de anemie acută). Diagnosticul de gravitate: . cu sângerare masivă. Clasificare Orfanidi CLINIC LABORATOR HDS mică Pierdere sub 500 ml (8-10% din volemie) Ht>35% TA şi AV normale Hb 10-12 mg/dl HDS Pierdere între 500-1000ml (10-20% din volemie) Ht 25-30% mijlocie TA>100. Excepţia o constituie cazurile grave. diureză. cu origine arterială FIb Scurgere lentă.5 3. puls filiform Indice Algover>1.

Participaţi la intervenţia chirurgicală. Pilorului d. Toate răspunsurile sunt corecte 9 . Faceţi tuşeul rectal pentru a evidenţia o posibilă melenă. dacă este cazul. Hematemeza b. Ligamentul Treitz R: E. Porţiunii a-III-a a duodenului e. Examinaţi lichidul de hematemeză. Melena c. Cardiei c. Care dintre următoarele semne clinice se întâlneşte doar în hemoragia digestivă superioară? a.ACTIVITĂŢI Participaţi activ la anamneza unui pacient cu suspiciunea de hemoragie superioară. ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE 1. Hematochezia e. Rectoragia d. participând la examinare. Însoţiţi pacientul în cabinetul de endoscopie. precum şi la manvrele de resuscitare necesare. Esofagul medio-toracic b. 2. Hemoragia digestivă superioară reprezintă totalitatea sângerărilor situate la nivelul tractului digestiv de la regiunea faringo-esofagiană până la nivelul: a.

R: A. Dacă sângerarea continuă sau nu d. 3. 4. 10 . Diagnosticu de gravitate c. Ulcer Dieulafoy e. În cadrul algoritmului de diagnostic al unei hemoragii digestive superioare. Diagnosticul pozitiv b. Esofagita de reflux d. Niciun răspuns nu este corect R: A.C. în primul rând trebuie stabilit: a.B. Care din următoarele afecţiuni esofagiene pot evolua cu HDS: a. Niciun răspuns nu este corect R: A. Neoplasm esofagian b. Diagnosticul etiologic e.D. Sindrom Mallory-Weiss c.

3 EXAMENUL CLINIC ÎN AFECŢIUNILE GASTRICE A. Alt factor semnificativ incriminat în declanşarea durerii la pacienţii cu ulcer gastric sau duodenal este utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene. bruscă (“lovitură de pumnal”) (de obicei acest tip de durere apare în momentul perforaţiei unui ulcer şi concide cu momentul perforaţiei) -”crampă”. de eventualele complicaţii ale acesteia. ANAMNEZA Simptomele relatate cel mai frecvent de pacienţii cu afecţiuni gastro-duodenale sunt: durerea. condiţiile de apariţie şi condiţiile de ameliorare a durerii. ulcerul perforat cu peritonită generalizată) Iradierea durerii poate fi spre -hipocondrul drept -spre coloana vertebrală lombară -regiunea retrosternală Circumstanţele de apariţie aduc infomaţii valoroase. iradierea durerii. care orientează asupra etiologiei. scăderea ponderală. Analiza semiologică a durerii în afecţiunile gastro-duodenale are în vedere următoarele criterii: caracterul durerii. “împunsătură”. 11 . poate să aibă un caracter sezonier sau poate să apară spontan (fără a se putea identifica un factor declanşator). vărsăturile. în ulcerul duodenal necomplicat) sau pe o arie largă (de ex. sediul (localizarea. care acţionează rapid şi direct asupra ulcerului) -în ulcerul duodenal: .durerea apare precoce postprandial (actul alimentaţiei declanşează secreţia gastrică.după alimentaţie sau nocturn) când stomacul este “gol” şi aciditatea nu mai este tamponată de alimente Periodicitatea durerii: în boala ulceroasă durerea apare primăvara şi toamna în perioade de 2-6 săptămâni. inapetenţa şi anorexia. Caracterul durerii: durerea poate fi descrisă de pacienţi ca -arsură -senzaţie de foame dureroasă -durere violentă. de pragul de sensibilitate la durere al pacientului şi de nivelul său de instruire. intensitatea durerii. în ulcerul gastric şi în ulcerul duodenal se descriu -ritmicitatea alimentară a durerii (sau mica periodicitate) şi -periodicitatea durerii (sau marea periodicitate) Ritmicitatea durerii: -în ulcerul gastric: . topografia) durerii. Durerea poate să fie declanşată de alimentaţie. “sfredelire” Modul în care pacientul descrie durerea depinde de natura afecţiunii gastro-duodenale.durerea apare “pe foame” (tardiv – 3-4 ore . Sediul durerii poate fi -în epigastru -localizat pe o arie restrânsă.6. precisă . regurgitările şi pirozisul (senzaţia de arsură retrosternală). astenia şi fatigabilitatea.uneori punct dureros – (de ex. în neoplasmul gastric avansat) sau chiar la nivelul întregului abdomen (de ex. În funcţie de relaţia cu alimentaţia şi de apariţia durerii în anumite perioade ale anului. hematemeza şi/sau melena.

veche Melena este eliminarea sângelui digerat (provenit dintr-o hemoragie digestivă superioară) prin scaun. astfel intensificarea recentă a durerii la un pacient cunoscut cu boală ulceroasă traduce o complicaţie (penetraţia sau perforaţia). stomac şi duoden).în general durerea din ulcer. mai ales că pacienţiiau tendinţa spre exagerare sau folosesc comparaţii exagerate.teoretic poate fi simptom (când este relatată de pacient) sau semn clinic (când producerea vărsăturii şi conţinutul ei hemoragic sunt constatate de examinator). în ulcerul duodenal stenozat dimpotrivă intensitatea durerii diminuă treptat iar în prim-planul simptomatologiei trec vărsăturile. vărsătura cu conţinut sanguinolent) Volumul vărsăturilor este o informaţie orientativă. gastrită este descrisă de către pacienţi ca o durere intensă pragul de toleranţă la durere diferă însă de la pacient la pacient. Pentru ca scaunul să aibă aspect melenic e nevoie de o hemoragie de minim 60 ml de sânge care să stagneze în tubul digestiv minim 8 ore. 12 . volumul şi frecvenţa vărsăturilor.alimentar (vărsăturile pot conţine alimente recent ingerate sau alimente ingerate cu mult timp înainte chiar zile) . Hemoragia digestivă superioară este hemoragia care se produce la nivelul segmentelor superioare ale tubului digestiv (esofag.în cancerul gastric durerea lipseşte sau este vagă. atunci când este relatată de pacient trebuie diferenţiată de un eventual epitaxis înghiţit -după aspectul sângelui evacuat hematemeza poate fi -hematemază cu sânge proaspăt (în acest caz avem de-a face cu o hemoragie activă sau recentă) -hematemeză cu sânge digerat (aspect de zaţ de cafea) – în acest caz avem de-a face cu hemoragie oprită.în ulcerul duodenal alimentaţia ameliorează durerea . Melena este diferită de rectoragie. nerealiste Frecvenţa vărsăturilor variază în funcţie de afecţiunea care le determină şi de stadiul evolutiv al acesteia.mucos.în boala ulceroasă modificarea condiţiilor de ameliorare a durerii sugerează o complicaţie evolutivă a bolii ulceroase Analiza semiologică a vărsăturilor se face în funcţie de următoarele criterii: conţinutul vărsăturilor.hemoragic (caz în care vorbim de hematemeza. intensitatea durerii creşte în stadiile avansate ale neoplaziei Condiţiile de ameliorare a durerii: . astfel încât acest element are un caracter orientativ. de intensitate redusă. Diferenţierea melenei de rectoragie se face pe seama aspectului scaunului: cu conţinut de sânge roşu în rectoragie şi aspect de păcură în melenă. datorită prezenţei sângelui digerat scaunul are un aspect negru.Intensitatea durerii: . modificarea intensităţii durerii atrage însă atenţia asupra evoluţiei bolii. Rectoragia este hemoragia produsă în segmentele terminale ale tubului digestiv şi exteriorizată prin rect.durerea ulceroasă se ameliorează la ingestia de alcaline . hemobilia (hemoragia care se produce la nivelul arborelui biliar) este de asemenea o formă de HDS (extrem de rară) La momentul examinării hemoragia poate fi activă sau oprită. lucios (“ca păcura”). apos (aspect clar) . Hematemeza este vărsătura cu conţinut sanguinolent . Hematemeza şi melena sunt modalităţi de exteriorizare a unei hemoragii digestive superioare.bilios (conţinutul bilios este consecutiv refluxului duodenal în stomac) . Conţinutul vărsăturilor care apar în afecţinile gastro-duodenale poate fi . .

aclorhidria sunt condiţii de apariţie a cancerului gastric). Scăderea ponderală trebuie evaluată ca număr de kilograme pierdute într-un interval precizat de timp. gastro-duodenită. perioadele dureroase ale ulcerului. stenoza pilorică ulceroasă şi altele. fatigabilitatea. Simptomele generale: care pot apărea în afecţiunile gastro-duodenale sunt scăderea ponderală. Astenia şi fatigabilitatea însoţesc de obicei scăderea ponderală. sunt consecinţa anemiei şi deficitului alimentar. Inapetenţa. Eructaţiile. Astenia este starea de oboseală permanentă resimţită de pacient. hernia hiatală). anorexia. Fatigabilitatea este apariţia rapidă (la eforturi mici) a senzaţiei de oboseală. abuz de alcool). ci pot fi detectate în scaun prin teste de laborator (reacţia Adler-Gregersen). greaţa. alimentaţie condimentată. Anorexia reprezintă refuzul alimentaţiei. profesiuni cu suprasolicitare nervoasă. ulcer gastric sau duodenal) sau a unor condiţii fiziopatologice care pot conduce la afecţiuni gastro-duodenale (de ex. senzaţia este de obicei accentuată de mirosul sau vederea alimentelor şi duce la refuzul alimentaţiei. poate fi neselectivă (pentru toate alimentele) sau selectivă (pentru anumite alimente). astenia. Regurgitarea este trecerea conţinutului gastric acid din stomac în esofag. regurgitările. De exemplu anorexia (mai ales cea selectivă pentru carne şi grăsimi) într-un context clinic de scădere ponderală. Greaţa nu are o definiţie precisă. paloare sugerează un neoplasm gastric (urmând ca acesta să fie obiectivat la endoscopia digestivă superioară sau tranzitul baritat). fumatul. 13 .Atenţie: la un pacient care are simptomatologia unei hemoragii digestive superioare (hematemeză. astenie. anemia Biermer. Eructaţiile. Poate apărea în variate afecţiuni gastro-duodenale precum neoplasmul gastric (!!). senzaţia de greaţă şi anorexia se întîlnesc într-o multitudine de afecţiuni digestive şi extradigestive. în timp conduc la anemie. încât apartenenţa lor la o afecţiune gastrică este greu de stabilit. regurgitările şi pirozisul apar în afecţiunile cu reflux gastro-esofagian (de ex. prirozisul Eructaţia este eliminarea gazelor din stomac în esofag şi de aici în exterior prin faringe şi cavitatea bucală. Interpretate împreună cu alte simptome pot sugera însă diagnosticul. Pirozisul este senzaţia de arsură resimţită de pacient în regiunea retrosternală consecutivă refluxului acid în esofag. cea mai corectă descriere a sa este aceea a unei senzaţii dezagreabile de vărsătură iminentă. melenă) este obligatorie efectuarea tuşeului rectal. care sunt condiţii favorizante pentru apariţia unui ulcer . Cercetarea condiţiilor de viaţă şi muncă poate evidenţia obiceiuri şi condiţii alimentare (mese neregulate. Inapetenţa reprezintă scăderea apetitului (“poftei de mâncare”). Interogarea pacienţilor asupra antecedentelor personale patologice (sau mai bine cercetarea documentaţiei medicale) poate duce la descoperirea unor afecţiuni gastro-duodenale diagnosticate anterior (gastrită. acesta poate obiectiva prezenţa resturilor de scaun melenic în ampula rectală. ele nu se exteriorizează sub forma hematemezei sau melenei. Modificările apetitului sunt inapetenţa. În neoplasmul gastric hemoragiile sunt mici şi repetate (hemoragii oculte).

se pot evidenţia următoarele situaţii patologice: a. flancul drept (4) şi sâng (6). Examenul obiectiv general II. trebuie cunoscută împărţirea topografică a abdomenului. el va trebui revizuit. Consemnarea istoricului bolii se face după criteriile obişnuite. precum şi o linie numită bicretă.Atitudine antalgică. -B. care trece prin extremitatea distală a coastei a-X-a. regiunea epigastrică (2). încercând să evidenţiem elemente patologice.1. -Astfel. -Liniile orizontale sunt reprezentate de o linie numită şi subcostală. 14 . care trece prin punctele cele mai înalte ale crestelor iliace. Acceptarea necritică a diagnosticelor formulate anterior poate conduce la greşeli. care nu se mai ameliorează la alcaline şi care nu mai respectă ritmicitatea alimentară şi periodicitatea sezonieră sugerează penetraţia ulcerului. Fig. fosa iliacă dreaptă (7) şi stângă (9) şi regiunea hipogastrică (8). EXAMENUL OBIECTIV ÎN AFECŢIUNILE GASTRICE include: I. Examenul obiectiv general -După efectuarea anamnezei sau în timpul acesteia se efectuează un examen obiectiv general. -Liniile verticale pleacă de la jumătatea distanţei dintre spinele iliace antero-superioare şi spina pubiană. De exemplu: la un vechi ulceros intensificarea durerii. aceasta marchează de obicei o complicaţie evolutivă.Regiunile abdomenului I. În cazul pacienţilor cu afecţiuni gastro-duodenale vechi (de ex.Atenţie! Un diagnostic stabilit anterior poate să nu mai fie actual. -Se descriu astfel următoarele zone: hipocondrul drept (1) şi stâng (3). Aceasă situaţie poate fi întâlnită la pacienţii cu ulcer gastric sau duodenal în fază dureroasă. un ulcer) istoricul bolii poate evidenţia modificarea de dată recentă sau relativ recentă a simptomatologiei. dacă diagnosticul nu explică simptomatologia. sau în complicaţii ca perforaţia sau penetraţia ulceroasă.pacientul având o postură ghemuită. regiunea periombilicală (sau mezogastrul-5). Clasic abdomenul este împărţit în 9 zone delimitate prin două linii orizontale şi tot atâtea linii verticale. apăsând cu pumnul în regiunea epigastrică. Examenul obiectiv al stomacului Înainte de a dezvolta examenul clinic în afecţiunile gastrice.

c. care trebuie diferenţiat de afecţiunile gastrice. cu oase malare proeminente şi şanţurile nazolabiale adânci. când poate avea fie un caracter restrictiv (dat de prezenţa a multiple metastaze hepatice) fie compresiv (dat de compresia asupra căilor biliare de către o adenopatie voluminoasă situată în hilul hepatic).O bombare pulsatilă a regiuni epigastrice poate fi dată şi de un anevrism de aortă.se întâlneşte fie în afecţiunile benigne.3. 1.Emacierea/caşexia. Fig. cum ar fi neoplasmul gastric. 15 . d.Faciesul zigomatic -se întâlneşte în special la pacienţii cu stenoză ulceroasă. fiind mai evident în ortostatism.se evidenţiază în tumorile gastrice care vin în contact direct cu aorta abdominală. emacierea/caşexia sau prezenţa unei contracturi musculare.Retracţia regiunii epigastrice. fie în cele maligne. Palpare. Percuţie şi Ascultaţie.se poate întâlni fie în afecţiuni benigne (stenoza pilorică ulceroasă. icterul tegumentar. ATENŢIE!. concentrându-ne în special asupra hemiabdomenului superior.2.Bombarea pulsatilă a regiunii epigastrice.Icterul sclero-tegumentar. -Se împarte în: Inspecţie.Poziţie antialgică b.reprezentat de colorarea în galben a tegumentelor şi a sclerelor. Examenul obiectiv al stomacului -Se suprapune pe examenul obiectiv al abdomenului. Inspecţia -Pe lângă unele elemente descrise la examenul general. la inspecţia abdomenului mai pot fi puse în evidenţă următoarele aspecte patologice: a. II. e. de aspect teros. fiind mai evidente la persoanele emaciate.Fig. comisurile labiale sunt coborâte. c. cum ar fi de exemplu un ulcer gastric/duodenal hemoragic (HDS exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă). fie de un neoplasm gastric în fază avansată. -se întâlneşte din ce în ce mai rar având în vedere eficienţa tratamentului antiulceros actual. Faţa apare suptă. dilataţia acută gastrică) fie în cele maligne (neoplasm gastric). Întâlnit frecvent în neoplasmul gastric. aspectul general exprimând tristeţe.se descrie în gastroptoză.Paloarea.Bombarea regiunii epigastrice.dată fie de un ulcer duodenal stenozant.Bombarea abdomenului în neoplasmul gastric b. De asemenea. cum ar fi paloarea.

5. Este reprezentată de contractura musculară reflexă. cu membrele inferioare uşor flectate pentru a relaxa musculatura abdominală. -Palparea poate fi superficială sau profundă. relaxat. -Durerea poate fi viscerală. Astel. -Palparea poate fi mono-sau bimanuală. aceste mişcări (unde Kernig ) au o direcţie de sus în jos şi de la stânga la dreapta. 16 . -Uneori pot apărea şi mişcări antiperistaltice de la dreapta la sânga şi de jos în sus.În “abdomenul de lemn”.poate fi moderată în fazele dureroase ale ulcerului gastric sau poate evolua spre aşa numitul „abdomen de lemn”.Palparea abdomenului a. 2. Fig 4. -Palparea profundă se realizează rin aplicarea palmei pe peretele abdominal. ATENŢIE!. abdomenul nu mai participă la mişcările rspiratorii. Fig. -Examinatorul trebuie să fie plasat pe partea dreaptă a pacientului -Palparea se face cu faţa volară a degetelor. greu de localizat şi dificil de caracterizat de către pacient.sunt întâlnite cel mai frecvent în stenoza pilorică ulceroasă.Contractura musculară.semnul lui Kussmaul. pentru a exclude datele false obţinute prin contactura musculară reflexă. dată de iritaţia foiţei peritoneale care vine în contact cu conţinutul acid al stomacului. palma având contact intim cu tegumentul abdominal. -Palparea superficială este utilizată pentru aprecierea elementelor peretelui abdominal.d. ATENŢIE!.Palparea se efectuează cu blândeţe.Sensibilitatea dureroasă provocată -Poate apărea şi în afecţiuni benigne şi în cele maligne. creând o presiune progresivă.a-Mişcările peristaltice ale stomacului b-Mişcările antiperistaltice ale stomacului c.Mişcările peristaltice. mai precis în faza compensată. Palparea Principii generale: -Pacientul trebuie să fie aşezat în decubit dorsal. acestea putând fi confundate cu mişcările peristaltice ale intestinului gros. putând fi difuză sau circumscrisă. care se întâlneşte în perforaţia ulceroasă. când hiperactivitatea motorie a stratului muscular neted al stomacului încearcă să depăşească obstacolul.Mişcările peristaltice ale colonului e.durere surdă.

dimensiunea. dureroase/nedureroase. au o consistenţă dură. este de origine mai probabil somatică. c.durere vie. b. e. consistenţa. d. Percuţia 17 . la nivelul confluentului venos Pirogoff (format de unirea venei subclaviculare cu jugulara internă). forma. Clapotajul gastric -Semn palpatoric caracterizat de prezenţa unui zgomot hidroaeric de tonalitate joasă. -Punctul epigastric. timp în care examinatorul continuă palparea. ascuţită. fie la opt ore postprandial. fixe/mobile faţă de planurile supra-subiacente.situat la unirea treimii superioare cu cea mijlocie a liniei xifo-ombilicale. -Semnul Virchow-Troisier-adenopatie palpabilă situată supraclavicular stâng. -Punctul duodenal-situat pe linia paramediană dreaptă.Palparea regiunii supraclaviculare 3. Este o leziune imprecis delimitată. cu debut brusc. Poate fi un semn fiziologic. Fig. Dacă durerea se intensifică. Adenopatii superficiale palpabile -Întâlnite în neoplasmul gastric. sensibilitatea.pacientul în clinostatism este rugat să-şi contarcte musculatura abdominală. -Diferenţierea dintre cele două tipuri de durere se face prin manevra Carvett. el trebuie căutat fie dimineaţa. conturul. mobilitatea faţă de planurile superficiale şi profunde -Sunt situate în principal în regiunea epigastrică. Împăstarea epigastrică -Apare în special în prezenţa unui ulcer gastric/duodenal cu perigastrită/periduodenită. care indică interesarea unei structuri somatice (peritoneu parietal. unde se varsă ductul toracic. bine localizată. înainte de masă. întâlnit cel mai frecvent în stenoza pilorică. reprezintă prezenţa unor determinări secundare la acest nivel. sau poate fi patologic. apărut în special postprandial. Dacă durerea scade în intensitate. este mai probabil de origine viscerală.Tumorile stomacului -Se apreciază sediul. În acest ultim caz.-Durerea somatică. mărind progresiv presiunea asupra peretelui abdominal. situată în regiunea epigastrică.6. contur net (afecţiuni benigne) sau neregulat (neoplasm). perete abdominal). provocat prin prinderea între degete a plicii cutanate la acest nivel şi efectuarea unor mişcări de „scuturare”. aproximativ la intersecţia muşchiului drept abdominal cu orizontala care trece prin ombilic. nu se mobilizează cu respiraţia. violentă. frecvent dureroasă.

datorită pneumoperitoneului care însoţeşte peritonita) 4. Dispariţia zgomotelor hidro-aerice într-o peritonită prin perforaţie ulceroasă. Zgomotele hidro-aerice.7. c. în cazul unei stenoze pilorice vechi.8. Neoplasmul gastric g.Poziţia normală a stomacului (negru) .Hipersonoritate.în epigastru în caz de dilataţie acută gastrică. ACTIVITĂŢI Efectuaţi cât mai multe examene obiective la pacienţi cu afecţiuni gastrice ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE 5.Dispariţia matităţii hepatice şi înlocuirea ei cu timpanism (în ulcerul gastric sau duodenal perforat. Ulcerul duodenal necomplicat i. Fig. b. 6. în afecţiunile gastrice se pot evidenţia: 18 .Percuţia abdomenului a.Fig. Faciesul zigomatic se întâlneşte în: f. Stenoza pilorică ulceroasă R: E.Poziţia stomacului în stenoza pilorică (linia puncată) b. Ulcerul gastric necomplicat j.în regiunea epigastrică şi periombilical. La inspecţia abdomenului.date de undele de luptă din stenoza pilorică.Matitate. Dilataţia acută gastrică h. Ascultaţia a.

B. situată în regiunea epigastrică d. Semnul Virchow-Troisier reprezintă: a. Durere în punctul epigastric e. Zgomot hidroaeric întâlnit cel mai frecvent în stenoza pilorică c. Retracţia regiunii epigastrice c. frecvent dureroasă. Bombarea regiunii epigastrice b. Sensibilitate dureroasă provocată b.a.E. Durere în punctul duodenal R: A. Prezenţa unei leziuni imprecis delimitată. Contractura abdominală d. 19 .C.B. Clapotajul gastric e. Tumorile gastrice c. Mişcări peristaltice R:A. 7. Matitate R: A. La palparea abdomenului. în afecţiunile gastrice se pot evidenţia: a.D. Adenopatie palpabilă situată supraclavicular stâng b. Împăstare epigastrică e.C. 8. Contractura abdominală d.

peretele gastric. dreapta.glanda gastrică DEFINIŢIE Leziunea ulceroasă care apare la nivelul epiteliului esofagului.5. 20 . a stomacului sau a duodenului datorită acţiunii secreţiei gastrice la acel nivel.4 ULCERUL PEPTIC ANATOMIE Fig.1.stânga.

2. HCl 2. FACTORII DE AGRESIUNE 1. Helicobacter pylori “You get ulcer. Prostaglandinele 3. Vascularizaţia 4. Stress 8. Pepsina 3. Mucusul gastric 2.. Corticosteroizi FACTORII PROTECTORI 1. not from what you eat.!” 7.Etiologia ulcerului peptic 21 . Bicarbonatul Fig.Dezechilibru între factorii de agresiune şi cei protectori ai mucoasei gastrice/duodenale.ETIOLOGIE . but from what’s eating you. Alcool 6. Fumat 5. AINS 9. Gastrina 4.

Frecvent trezeşte pacientul în jurul orei 2-3 a.inapetenţă.În ulcerul duodenal. Simptome asociate: balonări postprandiale.Mai poate intra în discuţie întârzierea în evacuarea gastrică. cu producere de amoniac. 22 . Apare “frica de alimentaţie”. . HP scindează ureea. care apare postprandial tardiv.vărsături. ULCER GASTRIC. precum şi refluxul duodeno-gastric.greţuri. durerea apare postprandial precoce.sindromul dispeptic ulceros .AINS. . . uneori cele două asociindu-se. Având în vedere că aceşti pacienţi mănâncă pentru a calma durerea.Cel mai frecvent simptom întâlnit . este întâlnită aşa-numita „foame dureroasă”. potenţând astfel efectul acidului clorhidric şi al gastrinei.loc II.Helicobacter pylori (toludine blue stain) ATENŢIE!! -În sidromul Zollinger-Ellison există o hipersecreţie de gastrină. Fig. Helicobacter pylori afectează stratul protector de mucus gastric). Cu toate acestea.3. care afectează stratul protector de mucus. pacienţii scăzând uneori mult în greutate. ATENŢIE!! .DUREREA.În ulcerul gastric. b.scădere ponderală. pe locul I se află AINS. Clinic.predomină factorii de agresiune (infecţia cu Helicobacter pylori95%). ULCER DUODENAL.dezechilibru este dat de o scădere accentuată a fatorilor de protecţie (ex. devin obezi.m.a. fiind ameliorată de alimentaţie.

endoscopie. Evidenţiază clar leziunea ulceroasă.Ulcer gastric. cancer gastric (dreapta) 23 . Endoscopic.ATENŢIE!! Faceţi diferenţa între SDR. RITMICITATE (funcţie de alimetaţie) b.4. pliurile ajung până la nivelul leziunii ulceroase. Avantaje.5. Fig. în ulcerul gastric. Endoscopia Fig. durerea este caracterizată de: a. DISPEPTIC ULCEROS şi SDR. dispeptic ulceros. PERIODICITATE (funcţie de anotimp) Diagnostic 1.Ulcer gastric (stânga).pliurile gastrice se opresc la distanţă faţă de leziune. DISPEPTIC DUREROS NESISTEMATIZAT!!!! În sdr.1. În cancerul gastric există semnul pliului „mort în picioare”.

care este cu “minus de substanţă”. nişa este cu „plus de substanţă”. 2. administrare AINS/glucocorticoizi NUMAI la indicaţia medicului.2. Perforaţia=> AAC de tip peritonitic II. Tratament profilactic .Nu există posibilitatea recoltării materialului bioptic. Dezavantaje. Examenul radiologic. Penetraţia III.este necesară o triplă asociere!!! 24 . protectoare de mucoasă gastrică. dietă echilibrată. Complicaţii I. antisecretorii. inhibitori ai pompei de protoni. cu evitarea substanţelor acide.TRANZITUL BARITAT Fig.5. anatomopatologic se face diferenţa între ulcerul gastric şi cancerul gastric. care iese din conturul gastric. Astfel. Chirurgical O.Nu evidenţiază uneori leziuni superficiale (post ingestie de AINS) . evitare alcool. de insuficienţă evacuatorie gastrică IV. ATENŢIE!! 1.Renunţare la fumat.Ulcer gastric – aspect de “nişă” ATENŢIE!! Faţă de nişa malignă. Etiologie HP. Posibilitatea recoltării materialului bioptic. Tratament medicamentos . anticolinergice. Medical II.Antiacide. Hemoragie=> HDS Tratament O. I. în ulcerul gastric. Stenoza=> sdr. Profilactic I.

Omeprazol.antisecretorii/ inhibitori ai pompei de protoni/ protectoare de mucoasă gastrică. supraselectivă) Fig. supraselectivă (dreapta) 25 .Vagotomie tronculară (stânga). Amoxicilină. 1.6.7. II. Tratament chirurgical ATENŢIE!! . selectivă. Rezecţia gastrică Fig. Vagotomia (tronculară.(Ex.Rezecţie gastrică cu anastomoză Billroth I(stânga) şi II (dreapta) 2.Tratamentul chirurgical în ziua de astăzi este limitat la cazurile cu ulcer complicat sau la cele care nu răspund la tratamentul medicamentos. Etiologie AINS. Claritromicină) 2.

ACTIVITĂŢI . Care sunt celulele glandei gastrice care secretă HCl? a. În etiologia ulcerului duodenal.C. Celulele “mucoase” c. Pepsina c. Urmăriţi pacientul din momentul internării.Faceţi anamneza unui pacient cu suspiciunea de ulcer gastric. Prostaglandinele R: A. Helicobacter pylori e. modul în care s-a stabilit diagnosticul pozitiv. pe primul loc se află: a. ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE 1. Pepsina c. . Lucraţi în echipe. cu diagnosticul de ulcer duodenal. diagnosticul diferenţial. Helicobacter pylori R: E 26 . Fumatul d.B.Vizitaţi site-ul Pubmed şi căutaţi articole de tip recenzie „review” având ca subiect ulcerul peptic.Participaţi activ la o anamneză a unui pacient virtual. Celulele principale e. participând la gastroscopie cu biopsie. studentul “de examinat” primind în prealabil de la asistentul de grupă simptomatologia pe care trebuie să o mimeze.Însoţiţi pacientul în cabinetul de endoscopie. cu extensia „ppt”. Celulele endocrine d. . Care din factorii de mai jos sunt consideraţi “de agresiune” în patologia ulcerului peptic?: a. AINS b.Participaţi la intervenţia chirurgicală. AINS d. notând în caietul de stagiu examinările paraclinice efectuate. HCl b. Glucocorticoizii c. Prostaglandinele R: E 4. Celulele G b. .authorstream. dacă a fost cazul.com/presentation/pattersonby-94563-PepticUlcer-Disease-di-Education-ppt-powerpoint/ . precum şi intervenţia chirurgicală suferită. Helicobacter pylori e.Vizitaţi pagina de web. AINS d. Celulele parietale R: E 2. . Alcoolul e.Căutaţi pe “motorul” Google lucrări având ca subiect ulcerul peptic. HCl b.D 3. . Care din factorii de mai jos sunt consideraţi “de agresiune” în patologia ulcerului peptic?: a.http://www.

rezecţiile gastrice în antecedente. .Leziunea malignă a epiteliului stomacului. Fig. fructe.2-3/1 .5. Patologie Macroscopic: Clasificarea Bormann I. polipii gastrici adenomatoşi. Efect protector: legume.B/F. . afumare. .Mai frecvent între 50-70 ani .Dieta joacă un rol important. Epidemiologie .Distribuţie geografică variabilă Etiologie .Fumatul reprezintă un factor de risc prin carcinogenii care-i conţine.Alţi factori implicaţi: gastrita cronică atrofică HP+. Oncogenele şi genele supresoare controlează starea normală de proliferare celulară.Napoleon Bonaparte . Risc crescut: alimente conservate prin sărare. Diverse alterări la acest nivel conduc la apariţia cancerului.5 CARCINOMUL GASTRIC Definiţie . Proliferativ II. anemia Biermer. Ulcerat 27 .Etiologia neoplaziilor este multifactorială.1.Factorul genetic este responsabil de aproximativ 4% din cancerele gastrice.

Cel mai des. Extensie: . Ulcerativ-infiltrativ IV.III. Descoperirea unui “early gastric cancer” este întâmplătoare.6. Infiltrativ Microscopic: 90% din neoplaziile gastrice sunt reprezentate de adenocarcinoame. care se dezvoltă pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice. 28 .Modalităţile de extensie ale carcinomului gastric sunt reprezentate de extensia directă.Extensia prin contiguitate a cancerului gastric . Fig. carcinomul gastric se descoperă în faza de “advanced gastric cancer”. în momentul în care tumora depăşeşte submucoasa. hematogenă şi peritoneală. limfatică.

coroborate cu obţinerea de material bioptic din leziunea suspectă. Examinări endoscopice + imagistice A. cu toate că în ultimele decenii a crescut mult frecvenţa localizărilor înalte. precum şi sensibilitatea şi specificitatea scăzută a metodei în decelarea fazelor precoce ale bolii. 2. fatigabilitatea. inapetenţa/anorexia. urmărindu-se depistarea precoce a maladiei la persoanele cu risc crescut de a dezvolta această boală. II. existenţa unei anemii microcitare. 3. .. această situaţie ncesitând repetarea biopsiei. De remarcat este faptul că o biopsie negativă nu exclude diagnosticul de neoplasm gastric. carcinomul gastric se prezintă clinic sub forma primelor două sindroame amintite. Ex.se stabileşte prin efectuarea unei gastroscopii. . reprezentat de rezecţia endoscopică a mucoasei la pacienţii cu „early gastric cancer”. Diagnosticul pozitiv.Localizarea cea mai frecventă este reprezentată încă de regiunea antro-pilorică. nu trebuie neglijată. perforaţie. feriprive. pe lângă scopul diagnostic al examinării există în cazuri atent alese şi un scop terapeutic. Complicaţii: stenoză. Sindromul de impregnare malignă. 29 .De asemenea.care cuprinde mai multe simptome: astenia. ca primă manifestare a bolii. Fig.În cadrul dianosticului potiziv de cancer gastric ar mai putea intra şi tranzitul baritat.ACE nu are specificitate de organ sau de boală. hemoragie. de laborator. Diagnostic I.7. Prezentare clinică 1.Cel mai frecvent. . fiind utilizat mai mult în urmărirea postoperatorie.Gastroscopia poate fi utilizată ca şi metodă de screening.Formaţiune tumorală vegetantă gastrică . Procentul ridicat de neoplasme gastrice precoce descoperite în Japonia se datorează tocmai programului naţional de screening prin gastroscopie.caracterizat de prezenţa durerilor epigastrice care nu mai respectă ritmicitatea sau periodicitatea. cu toate că proporţia neoplasmelor gastrice complicate. scăderea ponderală. punctele negative ale acestei examinări fiind reprezentate de lipsa materialului bioptic şi deci a diagnosticului cert de neoplasm gastric. testul „Haemocult” pozitiv. .ridică suspiciunea de neoplasm prin VSH mărit. Sindromul dispeptic dureros nesistematizat.

Fig. . Diagnosticul stadial.9. ecoendoscopia este considerată ca cea mai performantă metodă. . CT/PET.8.Imagine lacunară antro-pilorică Fig.Schir gastric B. avantajele fiind reprezentate de lipsa invazivităţii. ecoendoscopia. - 30 . hidrosonografia gastrică. precum şi costul redus al examinării. radiografia toracică. adică a tumorii primare.Hidrosonografia gastrică este o metodă cu sensibilitate şi specificitate în aprecierea “T-ului” apropiată de a ecoendoscopiei.se stabileşte în urma unei baterii de teste care cuprinde: ultrasonografia gastrică. RMN.În cadrul cuantificării “T-ului”.

Radioterapia şi/sau chimioterapia pot fi utilizate atât ca tratament adjuvant celui chirurgical. Fig. sau în alte cazuri poate asigura o prelungire substanţială a vieţii pacientului. Are origine în celulele limfoide şi reticulare. . incluzând chirurgia.Tratamentul chirurgical poate fi cu viză curativă sau doar paliativă.Laparoscopia diagnostică joacă un rol din ce în ce mai important în managementul pacienţilor cu neoplasm gastric.După originea acestora. cum ar fi limfogranulomatoza malignă. cunoscută şi sub numele de boala Hodgkin. repezentând 4. liposarcoame. Clasificare . neurofibrosarcoame. intră în discuţie CT/PET ca cea mai performantă metodă. supravieţuirea la cinci ani atinge 40-50%. SARCOAMELE GASTRICE Definiţie Reprezintă totalitatea tumorilor maligne gastrice de origine mezenchimală. în cazurile intervenţiilor chirurgicale potenţial curative. În cazurile potenţial curative se aplică principiul chirurgiei de “teritoriu limfatic”. ecografia abdominală şi radiografia toracică.5% din totalitate tumorilor maligne gastrice şi 60% din sarcoamele gastrice. .Tatamentul cancerului gastric este un tratament multimodal. pe când supravieţuirea globală nu depăşeşte 5%. se clasifică în limfoame. având un prognostic mult mai bun decât al carcinomului. . ..În cadrul cuantificării “N-ului” şi a “M-ului”.Tratamentul chirurgical reprezintă singurul tratament care în anumite situaţii poate asigura vindecarea cazului. Acesta include suprimarea formaţiunii tumorale în limitele de siguranţă oncologică şi extirparea teritoriului limfatic eferent tumorii. Principii de tratament .Tratamentul optim în cazul limfomului gastric este reprezentat de gastrectomia totală cu splenectomie. urmată de RMN. Limfomul gastric ocupă locul al doilea după carcinom. în cazurile rezecabile.Limfomul gastric poate fi primitiv sau secundar unei afecţiuni sistemice. leiomiosarcoame.Supravieţuirea la cinci ani după intervenţiile potenţial curative se situează în jurul cifrei de 20%. cât şi ca tratament paliativ. 31 . angiosarcoame. Prognostic . Astfel.10-Neoplasm gastric antro-piloric . identificând metastazele la distanţă care nu au putut fi evidenţiate în cadrul examinărilor imagistice mai sus amintite. chimioterapia şi radioterapia. fibrosarcoame. . urmată de radioterapie. evitând astfel laparotomiile inutile.

studentul “de examinat” primind în prealabil de la asistentul de grupă simptomatologia pe care trebuie să o mimeze. Are originea în seroasa gastrică R: B. dacă a fost cazul.Participaţi activ la o anamneză a unui pacient virtual.D 8. Tratamentul optim este reprezentat de gastrectomie totală cu splenectomie i.Însoţiţi pacientul în cabinetul de endoscopie. Care este cea mai frecventă formă microscopică de cancer gastric? f. precum şi intervenţia chirurgicală suferită. Computer tomografie i. Reprezintă a treia tumoră ca şi frecvenţă după carcinom şi leiomiosarcom g. Leiomiosarcomul h.Vizitaţi site-ul Pubmed şi căutaţi articole de tip recenzie „review” având ca subiect neoplasmul gastric. modul în care s-a stabilit diagnosticul pozitiv de neoplasm gastric. 32 . Carcinomul i. participând la gastroscopie cu biopsie.Faceţi examenul obiectiv al unui pacient cu suspiciunea de neoplasm gastric. . Hidrosonografie h. Limfomul g. Durerile neritmate de alimentaţie i. Gastroscopie g. Greaţa R: A. Fatigabilitatea h. Endoscopie cu biopsie j. Astenia g. Urmăriţi pacientul din momentul internării.ACTIVITĂŢI . Sindromul de impregnare malignă cuprinde următoarele simptome: f. Poate fi secundar unei limfogranulomatoze Hodgkin h. Angiosarcomul j. ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE 5. cu diagnosticul de neoplasm gastric. Limfomul gastric: f. Ecoendoscopie R: D 7. Lucraţi în echipe.C.B. Fibrosarcomul R: C 6. notând în caietul de stagiu examinările paraclinice efectuate. Inapetenţa j. Diagnosticul pozitiv în cazul neoplasmului gastric se stabileşte prin: f. .Participaţi la intervenţia chirurgicală.D. . Radioterapia face parte din protocolul de tratament j. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful