-'.--.

":

:..::]-_EF

PEMARINTAH KABTIPATEN SUBANG KECA}IATAI{ CIASEM

DESA CIASEM TENGAH

frlw"atr

f-h'* f"rrirr*dl*""* ?14,. 66 A&,ar- f*rtefu,^.^*9..f".'V +f#5

I f\

Nomor :

145

14 1l

/ Pemr / 201I

Yang' bertanda'ttrgan dibawah--ini Kepala Desa Ciasem'-Tengah,

Kabupaten Subang, menerangkan bahwa ;

KecmnAn

Ciasem,

NarnaLe4gkap

Teupat lTgl,Lahir
I(ewarganegmamt

, &t* E.ta{s T,iFsffiIKatiiil : '15 ;pri1 1?6;

: Indonesia

Ag ama
Pekerjaan

:"h
: . *,i ro ea+a sta :DusunKr, j*r;

Almat

ti:li** Rt@t l@1

Desa Ciasem te,ngatr, Kecamatan Ciasem

Kabupatn Subang"

Nama tersebut diatas adalah benar warga masyarakat kauri yang

krdomisili . U*shr*:;-.9;rx.j*r

.tinur

. . . 1 at a t 4t i t aI

d+s

Ci-eem;eragah Kec. Ciesen ii;b.$uban6*

+I . I .

-1

t t t r r . . at a. r 4! r t t t . - 4r . , +r r - I . I +. aat 44. 1.

Demikian
bakepontingaa

srat

keterangan

ini

kami buat yang sebenarnya dan kepada pihak

yang

a$r meqiadi'r hu adaaya

Ciasem tengalu S..S.lcto ber....201 I Tengah