ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I (49 TH) POST LE + PERITONITIS DIFUSE E.C APP PERFORASI + URETEROLITHOTHOMY DI RUANG GICU RSUP Dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH: HARISHA ULFAH 220112090508

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIX FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I DENGAN POST LE + PERITONITIS DIFUS E.C APP PERFORASI + URETEROLITHOTHOMY PENGKAJIAN 1. IDENTITAS Identitas Klien Nama Usia Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat No. Medrec Tgl Masuk GICU Tgl Pengkajian 2. RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama Ketika dikaji klien mengeluh nyeri di bagian perut Alasan Masuk Rumah sakit 4 hari SMRS klien mengeluhkan perut kembung disertai muntah, perut dirasakan nyeri dan muntah bila diisi makanan, BAB cair dan BAK tidak ada, klien kemudian dibawa ke RSHS. – Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat dikaji Klien mengeluh nyeri dibagian perut. GCS E4M6V5. Terpasang NRM 6 liter. Terpasang monitor EKG, saturasi oksigen 99%, Tekanan darah 160/95, Respirasi 24, suhu 35,7, nadi 135. Ronchi (-/-), wheezing (-/-), bentuk dan gerak dada simetris, terpasang kateter urine dengan warna urine kuning agak merah, diuresis (+), terpasang NGT cairannya berwarna hitam, bunyi jantung : Ny.I : 49 tahun : Islam :: Ibu Rumah Tangga : Sunda/Indonesia : Pasir Huni Desa Laksana RT 01 RW 03 Kab Bandung : 11020452 : 20 Januari 2011 : 22 Januari 2011

S1 S2 reguler, murmur (-), CRT <2 detik, terpasang CVP . 1. SURVEY PRIMER 1.1 Air Way Pasase udara +/+, sekret (-), air way clear 1.2 Breathing Iarama napas reguler, RR = 24 x/menit, retraksi ics (-), pergerakan dada simetris antara yang kiri dan kanan, ronchi -/-, wheezing -/-. 1.3 Circulation TD: 160/95 mmHg, MAP 126, SaO2 99%, JVP tidak meningkat CRT Kurang dari 2 detik 2. SECONDARY SURVEY 2.1 Disability GCS : 15 E4M6V5 Klien bedrest, dibatasi dalam mobilisasi dan beraktifitas 2.2 Exposure Terdapat luka post LE, drain (+) 2.3 Fluid dan kateter Terpasanng kateter, terpasang CVP 2.4 Tanda-tanda vitals Tekanan Darah: 160/95, HR: 135, R: 24 x/menit, SaO2: 99% Suhu: 35,70C 3. HEAD TO TOE HISTORY 3.1 Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15 Penampilan umum : Tampak gelisah BB: 50 Kg 3.2 Kepala Rambut berwarna hitam, penyebaran merata, tidak ada lecet pada kulit kepala, tidak ada benjolan pada kepala. 3.3 Mata Pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, penglihatan jelas, tidak menggunakan alat bantu. 3.4 Hidung

Keadaan hidung bersih, pasase udara +/+, sekret (-), Deviasi (-), terpasang non rebreathing mask 6 liter/menit, terpasang NGT dengan warna cairan hitam 3.5 Telinga Serumen (-), fungsi pendengaran baik, bentuk simetris 3.6 Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa mulut dan bibir lembab, keadaan mulut bersih, bentuk simetris. 3.7 Leher Pergerakan bebas, JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran tyroid 3.8 Dada Pergerakan dada simetris, ronchi -/-, wheezing -/-, bunyi nafas vesikuler kanan=kiri, bunyi jantung S1 dan S2 normal, bunyi reguler 3.9 Abdomen Bentuk datar, lembut, klien mengeluh nyeri di bagian perut dengan skala nyeri 3 dari 1 sampai 5 3.10Ekstremitas Bentuk dan pergerakan ekstremitas atas dan bawah simetris, terpasang infus cvp, kuku pendek, bersih tidak ada oedema, kekuatan otot 4. AKTIVITAS SEHARI-HARI Pola aktifitas sehari-hari a. Nutrisi : Di RS klien sedang dilakukan tes feeding melalui selang NGT b. Eliminasi : Pasien BAK melalui Foley kateter, diuresis (+), warna urine kuning agak kemerahan. Pada saat pengkajian, klien belum BAB. c. Istirahat/tidur : klien tampak gelisah d. Aktivitas : Klien dibantu oleh perawat e. Kebersihan diri : Klien dimandikan pada pagi hari 1x/hari oleh perawat, dan dilakukan 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Foto Thorak

Tanggal 20 Januari 2011 Foto asimetris, ekspirasi COR sulit dinilai Simuses dan diafragma normal Pulmo : – – – Hili kabur Corakan bronkhovaskuler bertambah Tampak perbercakan di lapang bawah paru kanan

a. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 21-01-2011 1. Hematologi Hasil Darah rutin

Nilai Rujukan

Hb Ht

10,6 gr/dl 31 % 25200/mm3

12,0-16,0 g/dL 35-47 % 4400-11300/mm3

Leu kosi t

• •

Eritr osit Tro mbo sit

3,48 juta /ml 158.000/mm3

3,6-5,8 juta/UL 150.000-450000/mm3

Index Eritrosit • • • MC V MC H MC 33,9 % 32-36 % 30,5 pg 26-34 pg 89,9 fL 80-100 fL

HC Kimia klinik Glukosa darah sewaktu Na K Cl Kalsium (ca bebas) Magnesium e. Terapi a. Ceftazidime 1 x 2 gr iv b. Tramadol 3 x 100mg iv  stop d. flumucil 3 x 1 e. amiodopin 1 x 5 mg f. Ranitidin 2 x 50 g. metroclopramid 3 x 10 mg h. MO 20 mg/KgBB/jam i. midajaron 5 mg/jam 143 50 111 4,29 2,27 135-145 3,6-5,5 98-108 4,7-5,2 1,70-2,55 127 <140

ANALISA DATA NO 1 DATA Ds: – Klien mengeluh nyeri pada daerah perut – Skala nyeri 3 oedema jaringan DO: – K – penimbunan udara dan cairan dalam usus besar Tindakan pembedahan Histerectomy radikal Inkontinuitas jaringan Merangsang ujung saraf nyeri Traktus Spinothalamus Thalamus Peningkatan eksudat perforasi dari afendisitis Afendisitis yang meradang ETIOLOGI Infeksi bakteri MASALAH Gangguan rasa nyaman terputusnya kontinuitas jaringan nyeri berhubungan dengan

Cortex cerebri Nyeri dipersepsikan Trauma – o Fraktur costa 3-11 di bagian sinistra
– k – u – T – H

2

DS;DO:

Gangguan keseimbangan cairan

Trauma ginjal Volume urine berkurang Udem Gangguan keseimbangan

3

DS;DO:

cairan Terdapat luka akibat pemasangan WSD terpasang WSD Tempat masuknya = mikroorganisme suhu 37,2°C

Resiko infeksi b.d adanya jaringan tempat kerusakan sebagai masuknya

mikroorganisme

leukosit = 20100/mm
3

Reiko terjadinya infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah: 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
2. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan penurunan produksi

urine

3. Resiko infeksi b.d adanya kerusakan jaringan sebagai tempat masuknya

mikroorganisme

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N Diagnosa Tujuan 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, rasa nyaman klien terpenuhi Kriteria Hasil : – – – Skala nyeri berkurang TTV dalam batas normal Ekspresi wajah klien tenang 5. Kolaborasi pemberian anlgetik tramadol 2 Gangguan keseimbangan cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Perta

o. Keperawatan 1 2 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

Perencanaan Intervensi 4 1. Kaji skala nyeri dan intensitas nyeri 2. Observasi tanda-tanda vital

Rasional 5 1. Skala nyeri dan intensitas nyeri dapat menentukan tindakan keperawatan selanjutnya 2. Mengetahui perubahan nyeri pada klien 3. Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri 4. Lingkungan yang nyaman dan tenang dapat meningkatkan dan dapat analgetik untuk kenyamanan 5. Tramadol yang

3. Ajarkan 4. Berikan

klien

melakukan yang

teknik distraksi dan relaksasi lingkungan nyaman dan tenang

mengurangi rasa nyeri sebagai berfungsi

menurunkan rasa nyeri 1. Untuk mencega

hank

berhubungan dengan penurunan produksi urine

selama 3x24 jam, keseimbangan cairan dan elektrolit adekuat, ditandai dengan: – – – – Input-output balance Tidak terjadi oedem Turgor kulit (+) Nilai CVP sesuai dengan instruksi yang diberikan – Nilai elektrolit tubuh dalam batas normal

an secar a ketat intak e dan outpu t

h

dan

mengide ntifikasi secara dini terjadi kelebiha n cairan
2. Untuk

2. Hitun

dapat menetap kan keakurat an dan output
3. Kekuran

glah jumla h IWL melal ui respir asi dan

dari

intake

jumla h humi difik asi yang digun akan
3. Moni

gan cairan dapat menunju kan gejala peningk atan nadi, dan tekanan darah menurun . 4. Mengeta hui adanya kelebiha n cairan
5. Penurun

tor tanda vital, seper ti; Teka nan darah , nadi.

4. Moni tor CVP

an cardiak out aruh pada perfusi fungsi otak. Kekuran gan cairan selalu diidentif ikasikan dengan turgor kulit berkuran g, put berpeng

5. Catat

lah perub ahan turgo r kulit, kondi si muko sa mulu t, dan karak ter

sputu m.

mukosa mulut kering, dan sekret

6. Hitun

yang kental.
6. Member

glah jumla h caira n yang masu k dan kelua r.

ikan informas i tentang keadaan cairan tubuh secara umum untuk mempert

7. Kola

ahankan nya

boras

i caira n perin fus jika diind ikasi kan
8. Kola

tetap seimban g
7. Memper

tahankan volume sirkulasi dan tekanan osmotik.
8. Elektroli

boras i moni tor kadar elektr olit jika diind ikasi

t, khususn ya potasiu m dapat berkuran dan sodium

kan

g

jika

pasien mendapa tkan diuretika

3

Resiko adanya jaringan tempat

infeksi

b.d Setelah dilakukan

1. Periksa

darah/sputum kultur

1.

kerusakan tindakan keperawatan sebagai selama 7x24 jam, tidak masuknya terjadi infeksi, ditandai dengan: – Suhu tubuh dalam batas normal (36,5◦C-37,0◦C)

sesuai indikasi
2. Berikan

antibiotik

sesuai

mikroorganisme

indikasi

3. Catat

faktor-faktor

resiko

Lekosit dalam batas normal (4.40011.300/mm3)

untuk terjadinya infeksi.

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi 4. Lakukan perawatan WSD secara teratur

5. Observasi

warna, bau, dan resiko infeksi

2.

karakteristik sputum.. Kurangi faktor

nokosomial melaksanakan keperawatan.

seperti;

cuci

tangan sebelum dan seseudah tindakan Pertahankan

tehnik suction secara steril
6. Pertahankan hidrasi dan nutrisi

yang adekuat.

7. Menjaga kebersihan/perawatan

DC, NGT, ETT, kebersihan area mulut, area insersi infus

3.

4.

5.

6.

7.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/ Jam

No dx

Implementasi

Evaluasi

Paraf

22-12011 1

Mempertahanka n posisi head up 300

1

Mengobservasi pernapasan

RR:28x/mnt,

sat O2:98%

Tipe:BIPAP ASB, RR:10, TV:232, IPL:10, PEEP:10, FiO2:85, peak pressure:20

1

Mengobservasi ventilator

1

Mengobservasi ETT

Diameter 7,5, kedalaman 22

– 1 – Melakukan suction – 2 – Mengobservasi intake-output

Suction dilakukan lewat ETT setelah itu suction dilakukan lewat mulut Intake: MO=2cc, miloz=3cc, NaCl=110cc, makan perNGT=230cc

Outpu:urine=85cc, IWL=10xBB(suhu 37,4) =25

TD=127/72mmHg, HR=128x/mnt, T=37,20C

2 – Mengobservasi

TTV 23.0 0 1 – 1 – Mengobservasi pernapasan Mengobservasi ventilator

RR:26x/mnt,

sat O2:97% – TV:257, peak pressure:19

Mengobservasi intake-output

2

Intake: MO=1cc, miloz=2cc, NaCl=150cc, Outpu:urine=75cc, IWL=21(suhu 36,3)

– 2 – 3

Mengobservasi TTV Mengobservasi suhu tubuh

TD=127/72mmHg, HR=128x/mnt

T=36,30C

Mengobservasi pernapasan – RR:28x/mnt,

1 24.0 0 1

Mengobservasi ventilator

sat O2:98% – TV:241, peak pressure:20

Mengobservasi intake-output –

2

Intake: MO=-cc, miloz=2cc, NaCl=50cc, Outpu:urine=44cc, IWL=24(suhu 37,4)

Mengobservasi TTV

– 2 –

Mengobservasi suhu tubuh Mengobservasi

TD=122/70mmHg, HR=126x/mnt

pernapasan 3 – Mengobservasi ventilator 1 01.0 0 1 – 2 – Mengobservasi TTV Mengobservasi suhu tubuh – Mengobservasi intake-output

T=37,40C

RR:32x/mnt,

sat O2:98% – TV:247, peak pressure:20

Intake: MO=1cc, miloz=3cc, NaCl=50cc, Output:urine=50cc, IWL=25(suhu 37,5)

2

Mengobservasi pernapasan

TD=114/64mmHg, HR=124x/mnt

– 3 –

Mengobservasi ventilator Mengobservasi intake-output

T=37,50C

RR:34x/mnt,

1

sat O2:97% – TV:248, peak pressure:19 – Mengobservasi TTV – Intake: MO=1cc, miloz=3cc, NaCl=20cc, makan=200

02.0 0

1

2 – Mengobservasi suhu tubuh

Mengobservasi pernapasan

Output:urine=20cc, IWL=24(suhu 37,4) – TD=103/54mmHg, HR=123x/mnt

– 2

Mengobservasi ventilator

Mengobservasi intake-output

T=37,40C

3

RR:34x/mnt,

sat O2:97% 1 – Mengobservasi TTV 03.0 0 – 2 – 1 – Mengobservasi suhu tubuh Mengobservasi pernapasan Mengobservasi ventilator – 2

TV:239, peak pressure:19

Intake: MO=1cc, miloz=2cc, NaCl=110cc, Output:urine=12cc, IWL=24(suhu 37,4)

Mengobservasi intake-output

TD=102/51mmHg, HR=122x/mnt T=37,40C

3 – Mengobservasi TTV 1 – Mengobservasi suhu tubuh 1 04.0 – Mengobservasi pernapasan – RR:33x/mnt,

sat O2:96% – TV:212, peak pressure:19

0 2

Mengobservasi ventilator

Intake: MO=1cc, miloz=-cc, NaCl=100cc, Output:urine=35cc, IWL=25 (suhu 37,5)

Mengobservasi intake-output –

TD=90/55mmHg, HR=119x/mnt

2

Mengobservasi TTV

T=37,50C

3

Mengobservasi suhu tubuh

RR:26x/mnt,

1

Mengobservasi pernapasan

sat O2:97% – TV:119, peak pressure:19

– 1 05.0 0 2 –

Mengobservasi ventilator Mengobservasi intake-output –

Intake: MO=1cc, miloz=4cc, NaCl=150cc, Output:urine=15cc, IWL=26(suhu 37,6)

– 2 – Mengobservasi TTV – 3 – 1 Mengobservasi suhu tubuh Menghitung balance cairan –

TD=80/45mmHg, HR=119x/mnt T=37,60C

RR:26x/mnt,

sat O2:97% – TV:206, peak

pressure:19 1 – Mengobservasi pernapasan 06.0 0 – 2 – Mengobservasi ventilator Mengobservasi TTV – Mengobservasi suhu tubuh 2 – – Intake: MO=-cc, miloz=-cc, NaCl=100cc, makan perNGT=250 Output:urine=-cc, IWL=29(suhu 37,9) TD=95/49mmHg, HR=1x/mnt

T=36,30C Intake 24jam=3567

– 3

Output 24jam=3070 Keseimbangan cairan=

2

+497 – RR:38x/mnt,

sat O2:97% 1 – TV:209, peak pressure:20

2 – TD=108/55mmHg, HR=122x/mnt

T=36,30C

07.0 0 3