P. 1
Borang Format Baru

Borang Format Baru

|Views: 0|Likes:
Published by Zuhairy Putera

More info:

Published by: Zuhairy Putera on Nov 04, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/28/2014

pdf

text

original

Sn/31072009

FEFlMCATAM( FFL)

'. TlLAK VLVlrLA . VLVLLArc
VArA · VArA lLRKA:AAr A:AL
lcRVA: LlLALAV LcRArc lLRAKLAr.

2. FAe:lKAr eLVLA LcKLVLr :LLAl
Lllel . LlLLrcKAlKAr LAr LleLR:AKAr
LLrcAr LcKLVLr YArc LllLRLLKAr
eAlAJA.

O. FAe:lKAr eLVLA eALlrAr LcKLVLr
:LLAl LleAlKAr.

4. FAe:lKAr ArLA VLrcLVLKAKAr
LcRArc eLrARAl eLVAK ¨clLcKLle:¨
LLReLR:A LcRArc lLRAKLAr eL:lAl
KALl LllAr:AR .

U. FAe:lKAr eLVLA LcKLVLr :LLAl
Ll:ArLA:ArcArl cLLl lrLlVlLL .
FFL.CLRL ELeAR.




Sn/31072009
JADUAL KETIGA ( I )

BORANG PERAKUAN PENGE5AHAN DALAM PERKHIDMATAN
(Pcraturan 27)


5aya dcngan InI mcngcsahkan bahawa ........................
, Nn. Kad Pcngcna!an : ............ tc!ah mcnja!ankan tugasnya dcngan
jujur, tckun dan bcrkcbn!chan dan saya bcrpuas hatI dcngan sIfat pcrIbadI dan
kc!akuannya dan dcngan InI mcmpcrakukannnya untuk dIsahkan da!am pcrkhIdmatan
mu!aI...............ª.


............ ..............
Tandalangan Tandalangan
Cuiu ßosai Iogavai IoIajaian Daoiah



............. .............
Nana Nana
Cuiu ßosai Iogavai IoIajaian Daoiah



............ ...............
Cop Rasni SokoIah Cop Rasni Iojalal IoIajaian Daoiah



............ ............
Taiikh Taiikh







ª TarIkh InI akan dIambI!kIra n!ch 5uruhanjaya PcrkhIdmatan Pc!ajaran (5PP) da!am
mcncntukan tarIkh PDP.TarIkh yang dItcntukan n!ch 5PP ada!ah muktamad.


AJIB BIN AB&AH
831205-01-6557
02.01.2009
Sn/31072009
LampIran A

( Fnrmat InI pcr!u dIIsI n!ch Kctua Jabatan yang mcmpcrakukan
tarIkh PDP pcgawaI pada tarIkh yang !aIn darIpada tarIkh pcgawaI
!ayak scpcrtI cnntnh dI para 6 (III) 5urat Pckc!I!Ing PcrkhIdmatan.
( PARA 9 (III ) )



Saya nonpoiakukan IDI pogavai di alas pada laiikh loisolul di JADUAL KETIGA dan

JADUAL KETIGA (I) koiana
..............................

.........................................
.

.........................................
.

.........................................
.

.........................................
.

.........................................
.

.........................................
.

.........................................
.

.........................................
.

.........................................
.

.........................................
.

.........................................
.

Sn/31072009





ª 5ckIranyan Kctua Jabatan tIdak mcmbcrIkan scbarang pcnjc!asan,
5uruhanjaya PcrkhIdmatan Pc!ajaran akan mcncntukan tarIkh PDP
mcngIkut kacdah yang dItctapkan.




JADUAL KEEMPAT

BORANG PERAKUAN PERLANJUTAN TEMPOH PERCUBAAN
[ subpcraturan 28(4) ]

Saya dongan ini nongosahkan lahava ...................... , No. Kad IongonaIan :
............. loIun dapal dipoiakukan unluk disyoikan lagi pongosahan daIan
poikhidnalan dan dongan ini nongosyoikan supaya lonpoh poiculaan pogavai ini diIanjulkan sc!ama ...
bu!an/tahunª dcngan dcnda/tanpa dcnda*. Iogavai loIun dapal dipoiakukan lagi Iongosahan DaIan
Ioikhidnalan alas solal-solal yang loiikul :
(a) lidak hadii/gagaI* daIan Kuisus Induksi
(l) lidak hadii/gagaI* daIan popoiiksaan,
Taiikh }onis Ioipoiiksaan Kopulusan
...... .................... ........
...... ................... ........
(c) solal-solal Iain :
(i) ...............................
(ii) ...............................
............ ..............
Tandalangan Tandalangan
Cuiu ßosai Iogavai IoIajaian Daoiah

............. .............
Nana Nana
Cuiu ßosai Iogavai IoIajaian Daoiah


Sn/31072009
............ ..............
Cop Rasni SokoIah Cop Rasni Iojalal IoIajaian Daoiah


............ ............
Taiikh Taiikh




" µotong mana µang tldak berkenaan

JADUAL KELIMA

BORANG OP5YEN
BAGI 5KIM KUMPULAN WANG 5IMPANAN PEKERJA MENGIKUT 5UB5EK5YEN 6A(1)
AKTA PENCEN 1980
(Pcraturan 35)

5aya ...................... , Nn. Kad Pcngcna!an : ........
yang dI!antIk scbagaI ........................... da!am
pcrkhIdmatan ........................... pada
........ dcngan InI bcrsctuju / tIdak bcrsctuju ª mcmI!Ih 5KIM KUMPULAN
WANG 5IMPANAN PEKERJA.
2. 5aya faham bahawa jIka saya tIdak mcmI!Ih 5KIM KUMPULAN WANG
5IMPANAN PEKERJA atau mcngcmba!Ikan bnrang InI tanpa mcnyatakan apa-apa
pI!Ihan atau mcnyatakan apa-apa syarat kcpada pI!Ihan atau tIdak mcngcmba!Ikan
bnrang npsycn InI mcngIkut pcraturan yang dItctapkan, maka saya hcndak!ah
dImasukkan kc da!am skIm bcrpcnccn mcngIkut Akta Pcnccn 1980.

5ckIan, TcrIma kasIh.
ang ßonai,

.................
(Tandalangan Iogavai)
Taiikh : .......

AJIB BIN AB&AH 831205-01-6557
PEGAWAI PERKHIATAN PEAJARAN SISWAZAH
PENG&R&SAN AN PROFESIONA
02.01.2009
Sn/31072009
Disaksikan OIoh : ............ Nana :..........
(Tandalangan Iogavai IoIajaian Daoiah/Cuiu ßosai)
No. KIT : ..........
Taiikh : ........ }avalan : ..........


"µotong mana µang tldak berkenaan


JADUAL KEENAM

PERAKUAN PEMBERIAN TARAF BERPENCEN
(Pcraturan 36)



5aya dcngan InI mcngcsahkan bahawa ....................... ,
Nn. Kad Pcngcna!an : ............ tc!ah dIsahkan da!am jawatannya yang
sckarang dan tc!ah gcnap tcmpnh sc!ama tIdak kurang darIpada ... tahun
pcrkhIdmatan yang bn!ch dImasuk kIra dan saya dcngan InI mcmpcrakukan pcgawaI InI
untuk dIbcrI taraf bcrpcnccn .



............ ..............
Tandalangan Tandalangan
Cuiu ßosai Iogavai IoIajaian Daoiah





............. .............
Nana Nana
Cuiu ßosai Iogavai IoIajaian Daoiah




............ ..............
Sn/31072009
Cop Rasni SokoIah Cop Rasni Iojalal IoIajaian Daoiah




............ ............
Taiikh Taiikh





PEPERIK5AAN YANG DI5YARATKAN DALAM PERKHIDMATAN


Saya dongan ini nongosahkan lahava ...................
No KIT ........... yang loIah diIanlik nuIai ............
ko javalan ........................... dongan lonpoh
poiculaan soIana 1 hingga 3 lahun loIah IuIus dongan jayanya Kuisus Induksi dan sonua
popoiiksaan yang disyaialkan daIan poikhidnalannya sopoili lulii-lulii loiikul:



BI!


PcpcrIksaan


TarIkh


Kcputusan

Rujukan dan
TarIkh 5urat
PcmbcrItahuan


Catatan

1

2









3

Kuisus Induksi

Iopoiiksaan (lagi
KTßM) :
i)

ii)

iii)

iv)

Kuisus KIKIK (lagi
DC17 ko DC27)



18.11.2OO8
-O6.12.2OO8


LULUS















O6.12.2OO8
NO.SIRI: 15O6O4



Tandalangan :.....................
(Iogavai IoIajaian Daoiah / Cuiu ßosai)
AJIB BIN AB&AH
831205-01-6557
PEGAWAI PERKHIATAN PEAJARAN SISWAZAH
02.01.2009
Sn/31072009

Nana Ionuh :.....................
(Iogavai IoIajaian Daoiah / Cuiu ßosai)

Cop Rasni Iojalal IoIajaian Daoiah / SokoIah :


Taiikh :.




3.9.2-47..89.3.9.507..: 1472.3802:.9//.202-:.:.3507. /8.3 2./4:20390.3    !.3. 2.

3507.9.5.-47.89.7    !.3    !.3802:. /9.5 .3/8079.3./4:20390.89./8.3/.89  -078079.    !..20302:.39./03.3803.89.3.3/.3/./:.3 -47.3/507:../.3802:.3 /03.3/4:203 90.8..:.0. .3 8.3403/.3/4:203.3809.802...3.7.

 !!.

:7:08.7      $3.

   .

/    $3. /03.3 ::7  90:3 /.07.2.3 /.7           45#.7.9 /03.3.2 507/2. /./ !0303.3.3 9:..3.3..3    & $.07.340$!!.!0.3 0.7                         %.3 !0...39.9.2.3 :7:08.9:7.:.!07/2.7.8 .3.9./ /.3 2:.7        %...7    ..3 /. :39: /8. -075:.9.!0...  4  ..2-7..                 ..3        90.3/.-.3 8.  :7:08.3 3 202507.9 507-.3 3 20308.73.2:9.7.&%     #!#&!$!#% !07.333.40$:7:.3 /03.3 -070-40.07.          %.:.3 $!! /.83.9!0.9..3.2..7.3/9039:.3.. /03.3/. 203..3!0. !0.33./.3/...3 -.3 81.82$04.7!! %.2 203039:.    %.7..82!0.      %.  45#.

     .

.3 9.93507:/84009:.202507.9.9. ..85./.790780-:9/&%/.9.:.3  !#       $..3/.3202507.7!!50..3  472.:.3.750.  $:7.3.257.805079.7.9..5.                         $3.9../.75./.3.7.4394/5..3  &%  07.-.9.9!003!07/2./.3!!50.

   .

      $07.0/.:-.!07/2.3 /.202-07.9.7.380-.3/.7!! 203:9.3.2 507/2.3320308..  -:.9.  -0:2 /...3       &!%   #!#&!#&%%! !#& 8:-507.39.3  (  4 .3.39/..90254507..3.35030. 50308.-..3.332030847.:.3:9.9:7.3  $..350..309:.3/03..9 /507..8./03...38:5./!0303..3-.5.5.3/.3 -..380.9..3  $:7:.7.3203039:.3!0.2.3/909.3 :39: /847.

:3  /03.9.3 /03/.

880-.:.3 -.3-07:9 .9.- 80-.9.35.9.. - 9/..3.  !0.2 !07/2../7.5. !0308.3 . /03/. -0:2 /.9 /507..-.

...2:78:83/:8 9/./7.. /.

. !0. /.7.3 !0.2.07.-. $3.9.2505078..   .2.3 %..7    .3      038!075078.3.3.3    %...7                                  %.3.7.  :7:08.07.3/.9... 80-.3 :7:08.!0..3.- 80-..3/.!0.7  .3         05:9:8.

   .

39 80-.7 549432.07..  45#...7               45#.3.39/.-0703.           %./.      /03. &      4 .3   $..-.3  5...3.2 !&#&$!# $  507/2.9:7.3     &   # !$ $&!&$!!#&%$&$$   %!  !07.3 /.82!0..  /./!0303.9.3 3 -07809:: .3  !!#%!#$$ .82$04.    %.9!0.7.

7      %. 9/.3 .9..3 %072.3. 8.2 -.3 -47.9.8  .3  2....3 3 9..!03.5. /2. 202 $ &!&  $! !# .3 .35...: 203. 5.8:..5. 20302-. 203. -07809::  202 $ &!& $!!#    $.5.03   $0./. 5.7. 8.3 /909.3 .. .9.5.  %.303.5.9:7.03203:99...9 05.. 9/.3/.3!0.3 . . 8. ...3 45803 3 203:9 507.30/.3 .: 20302-. 1.9. 03/.282-07503.3 -47.7  $3.9.: 9/.9..

       .

.3 0 .9..8.3!0.3.3.!0.7.  %.3/.8..07.2.

07. 03.3     90.3     $. /8.3... 4  .7              4 !% .!0.3 /./03.../.3 !0.9:7.7./ !0303.:3 80.3-.39/.2 .3320308.3.!0..3   %..7                   %.3 :39:/-079.-0703.2.9.  :7:08.:.. 9/.1-07503. .9.03      %.3.3 /...3-40/2.3.:7:08.8:7.3.9.33202507.5 90254 80.3/.33.. :7.3  9..3/.350.7.9.3 90.07.        $3.. !0./03...3 :7:08.3 /.                 .2..7..3./.7   549432..9.2.3   &  !#&!#%##! !07.7      .7.75. 507/2.38.

   .

 0.3 %..-.         4!% .07.33.../.3  &&$                #::. 505078.3  :78:83/:8  !05078.3.3   %.2507/2...2..3       $#      .390254 507.:78:83/:8/.:.82$04.9.9.9.!0.9!0.3/.380..:390..3      !0.7              !!#$$#%!#%   & $.7     45#.9..9.3.7             05:9:8.3.7$:7.805079-:97 -:97-07:9                     !05078.           %.392:.::8/03.3802:.3.7.3 !!#%!#$$   /03.82!0.07./03. %          .      %..3/.9.9..3320308.....3/.3.3.3 -.3-.   :78:8!! -. 0      %.7.9 !02-079.45#.3/8.7.3.390.:-.

:7:08.7    $3.

   .

07..2.7..!03:      !0.3..!0. .

82!0.7.7   45#.3.-.9!0.:7:08..07..

    %.7          $3.$04.

   .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->