STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM SEMARANG

Nama Mahasiswa NIM

: Rizqa Fadla : 030.06.226

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : Dr.Diana Novitasari, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Status perkawinan Pekerjaan Alamat TMRS : 03/08/2011 A. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesa Keluhan Utama: Keluar darah ketika mengeluarkan liur sejak 6 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: OS datang mengeluh ketika mengeluarkan air liur keluar darah segar sejak 6 jam SMRS. Timbul memar kecil-kecil sejak 1 hari SMRS. Tubuh merasa lemas. Batuk, pilek, demam, mual, muntah, menstruasi dengan pendarahan yang berlebih, nyeri persendian disangkal oleh OS. Riwayat trauma, riwayat minum obat-obatan disangkal. Riwayat mendapatkan pengobatan Tuberkulosis disangkal. Riwayat perdarahan yang lama berhenti disangkal. BAK normal 3x/hr, nyeri (-), darah (-), BAB konsistensi lunak, warna kuning, darah (-), lendir (-). Tanggal: 05/08/2011 Jam: 12.00 : Ny. Asiyah : Menikah : Karyawati Jenis kelamin : Perempuan Agama Pendidikan : Islam : SMA Tempat / tanggal lahir :Semarang, 28 November 1950 Suku bangsa: Jawa

: Kebon Batur Rt.02 Rw.09 Kota : Demak, Mranggen Pukul 19 : 44 WIB

Riwayat Hipertensi. diabetes melitus. . Diabets Melitus. Riwayat penyakit hipertensi. Riwayat merokok ataupun konsumsi alkohol disangkal. Pasien memiliki riwayat alergi terhadap ikan laut. Batuk darah disangkal. asthma ataupun penyakit asthma disangkal. Asthma. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama sebelumnya.Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit jantung disangkal. Penyakit Kuning. penyakit jantung. Riwayat penyakit ginjal disangkal.

tidak ada kelainan pada kulit kepala. I. tidak teraba benjolan. : 153 cm : 65 kg : IMT = 27 : 120/80 mmhg : 80 x/menit : 36.8⁰C : 20 x/menit : Compos Mentis : (-) : (-) : aktif : 15 . distribusi merata.). PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal Tanggal: 05/08/2011 Jam: 13. Sklera ikterik ( ./ . Mata : Palpebra superior et inferior.B. Pemeriksaan Umum GCS E4 M6 V5 Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) Kesadaran Sianosis Udema umum Mobilitas (Aktif / Pasif) Kepala : Normocephali. dextra et sinistra tidak tampak edema. rambut warna hitam. tidak mudah dicabut. Refleks cahaya langsung ( + / + ). refleks cahaya tidak langsung ( + / + ).) Perdarahan Subkonjungtiva (+ / +) Pupil bulat isokor. Konjungtiva anemis (.00 di ruang Yudistira RSUD Semarang./ .

). nyeri tarik aurikel ( ./ . Mulut : Bibir kering. nyeri tekan mastoid ( / . liang telinga dekstra et sinistra lapang.). mukosa dinding faring tidak hiperemis.Telinga : Normotia. sekret ( ./ ./ . serumen ( ./ .). sekret ( . septum deviasi ( . uvula di tengah. Perlukaan (merah-keunguan) di sisi kanan lidah. edema mukosa ( .). Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar Lipat paha Dada Bentuk : normal Pembuluh darah : tidak terlihat dilatasi Buah dada : simetris kanan dan kiri : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar Paru-paru Depan Inspeksi Palpasi Perkusi Kiri Kiri Kiri simetris stasis dan dinamis vocal fremitus simetris sonor Kanan simetris stasis dan dinamis Kanan vocal fremitus simetris Kanan sonor Belakang simetris stasis dan dinamis simetris stasis dan dinamis vocal fremitus simetris vocal fremitus simetris sonor sonor .)./ . Hidung : Bentuk normal. tonsil T1-T1 tidak hiperemis.). nyeri tekan tragus ( .)./ .)./ .

NT epigastrium (-) : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba : : timpani. shifting dullness (-) : Bising usus (+) normal : normal Alat kelamin (atas indikasi)  tidak diperiksa Anggota gerak Lengan .II reguller. gallop (-) Perut Inspeksi Palpasi Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut : datar Dinding perut : supel.Auskultasi Kiri Sn vesikuler normal Sn vesikuler normal Sn vesikuler normal Kanan Sn vesikuler normal ( tidak ada suara nafas tambahan seperti ronkhi. Murmur (-). wheezing ) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis terlihat pada ics 5 dari garis midklavikularis kiri 2 jari sebelah medial : Teraba ictus cordis pada ics 5 garis midklavikularis kiri 2 jari sebelah medial : Batas atas : ics III linea parasternal kiri Batas kiri : ics V linea midkalvikularis kiri Batas kanan : ics IV linea parasternal kanan Auskultasi : BJ I .

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM: .Kanan Kulit Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain Akral Dingin Tungkai dan kaki Kanan Kulit Luka Varises Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema Akral Dingin Colok dubur (atas indikasi) : : : : : : : Memar kecil-kecil : : Normal Kesegala arah aktif +5 (-) (-) (-) (-) : memar kecil-kecil : : : : : : : : Eutrofi normal normal normal +5 - Kiri Memara kecil-kecil Eutrofi normal normal normal +5 Kiri Memar kecil-kecil (-) (-) Normal kesegala arah aktif +5 (-) (-) reflex fisiologis kedua lengan dalam batas normal C.

2 5.2 38.8 3.8 13 8. .5 – 7. 1 hari SMRS OS mengeluhkan timbul memar kecil-kecil di tangan dan kaki nya.09 19.1 15 – 43 70 – 115 50 – 200 2.8 6.44 25.5 – 5.58 27.87 4.7 2.3 – 4.31 0.5 173 0. Keluhan seperti ini baru pertama kali OS keluhkan.1.33 3.2 % % Mg/dl Ringkasan Ny.3 33 – 215 5.6 14.00 0.5 25 – 40 3–7 < 200 0.15 – 0.6 . BAK dab BAB normal.0 150 – 440 80 – 100 26 – 34 32 – 36 1.Tanggal 04/08/2011 PEMERIKSAAN Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC RDWC Lym Mid Gra Ly M Cholesterol total Creatinine Ureum GDS Trigliserida Asam Urat SGOT SGPT Protein Albumin HASIL 13.8 SATUAN g/dl % Ribu/ul Ribu/ul fl pg g/dl % NILAI NORMAL 13.07 7 92 31.1 < 31 < 31 6.8 1. tidak nyeri dan timbul tidak disadarkan pasien.9 167 56 2.3 – 6.8 34.6 – 8.0 – 10.2 – 17. A 51 tahun datang ke UGD dengan keluhan keluar darah setiap kali mengeluarkan air liur sejak 6 jam SMRS.

Methyl Prednisolon 125 mg 2 x 1 (i.8⁰C . perlukaaan kecil (memar) disisi lidah sebelah kanan. terdapat memar kecil-kecil pada kedua kaki dan tangan. 2. Cefoperazone 1g 2 x 1 (i. Nadi 80 x/menit. Vitamin C 500 mg 3 x 1 (i. Pernapasan 20 x/menit.v) Inj. Kalnex 500mg 3 x 1 (i. Anti dsDNA Rencana pengelolaan 1.v) Inj. 3. Diagnosis Kerja Idiopatic Trombositopeni Purpura Pemeriksaan yang dianjurkan Pemeriksaan Aotuantibodi trombosit Pemeriksaan ANA.v) Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : ad bonam : dubia ad malam : dubia .000/ml). 5. 4. suhu 36. IVFD Ringer Laktat 20 tpm Inj. Perdarahan subkonjungtiva.Pada pemeriksaaan fisik ditemukan Tekanan darah 120/80 mmhg.v) Inj.Dan dari pemeriksaan hasil laboratorium didapatkan trombositopenia (7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful