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Sémiologie Partie 3 Cardiovasculaire v1

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Objectif 725 : Reconnaître une dyspnée et ses caractéristiques.

Dyspnée : perception consciente d’une gêne respiratoire, symptôme subjectif. Mécanismes de la dyspnée La dyspnée survient lorsque le travail respiratoire est excessif (par exemple quand la paroi thoracique ou les poumons sont moins compliants ou quand il y a augmentation de la résistance au débit aérien, on observe alors une augmentation de la force nécessaire aux muscles respiratoires pour produire une modification de volume). La dyspnée est liée à une transduction de stimuli mécaniques en stimuli nerveux chaque fois que la force générée par ces muscles lors de la respiration approche une certaine fraction de la force maximale. On pense que plusieurs mécanismes interviennent à des degrés différents dans des situations différentes, mais dans chaque cas, la dyspnée se caractérise par une activation excessive et anormale des centres respiratoires dans le tronc cérébral. Cette activation se produit à partir des stimuli transmis à partir de et par : - Récepteurs intrathoraciques, par intermédiaire du vague - Nerfs somatiques afférents provenant par exemple des muscles respiratoires et de la paroi thoracique - Chémorécepteurs du cerveau, de l’aorte…. Quantification de la dyspnée La classification de la dyspnée s’appuie sur l’importance de l’activité physique qui fait apparaître cette sensation. Certains types de dyspnées ne sont pas directement liés à l’exercice physique. Diagnostic différentiel de la dyspnée = Insuffisance cardiaque = maladie coronarienne (angor atypique) = embolie pulmaire = pathologie respiratoire = anémie sévère La dyspnée en pathologie cardio-vasculaire est caractérisée par sa survenue à l’effort (dyspnée d’effort), parfois elle peut survenir en décubitus (orthopnée). L'orthopnée est un essouflement en décubitus dorsal avec amélioration par la position assise. Elle est provoquée par la stimulation de terminaisons nerveuses pulmonaires sous l’effet d’une augmentation de la P capillaire pulmonaire (due à une redistribution liquidienne entre les tissus péripheriques et les poumons lorsque le patient est en décubitus). Causes : Insufissance cardiaque congestive et habituel chez les patients avec obstruction sévère des voies aériennes leur diaphragme est souvent plat et inefficace et peut attirer les côtes vers l’intérieur plutôt que vers l’extérieur. Qd ils s’allongent, le diaphragme ne peut plus assurer de ventilation correcte. Beaucoup d’asthmatiques ont une bronchoconstriction nocturne et se

- Sémiologie partie III : Cardiovacsculaire page 1/6 -

Objectifs de sémiologie partie III : Cardiovasculaire

Objectifs : 725, 727, 729, 734, 736, 738, 739, 740, 741, 748, Manque les objectifs : 744, 750, 756, 757, 763.

Je tiens ici à remercier tout ceux qui ont collaboré à la réalisation du document et en particulier les personnes qui ne sont pas issues du monde médical et pour qui beaucoup de termes semblaient provenir d'une langue étrangère...

réveillent avec des sifflements et une dyspnée très semblables aux signes d’IC gauche. A l’opposé, les patients avec une obstruction bronchique fixée dorment plus tôt bien. La dyspnée paroxystique nocturne est caractérisée par le réveil du patient la nuit de façon brutale ; elle oblige le patient à s’asseoir pour retrouver son souffle. Elle s’accompagne d’une toux et d’une expectoration blanchâtre. Généralement, le volume sanguin est accru la nuit en raison de la résorption de l’œdème à partir des portions déclives du corps. Le mécanisme de la dyspnée d’effort est la conséquence d’une augmentation de la P capillaire pulmonaire qui elle-même est due au dysfonctionnement ventriculaire gauche. L’augmentation de P hydrostatiques dans lit vasculaire pulmonaire entraîne une transsudation de liquide dans l’espace interstitiel, d’où stimulation des récepteurs J de l’espace interstitiel alvéolaire. L’augmentation de liquide dans espace interstitiel diminue la lumière des petites voies aériennes et cela augmente la résistance des voies supérieures et donc, augmente le travail respiratoire. La dyspnée d'effort est d'origine cardiaque (insuffisance cardiaque, valvulopathie, hypertension artérielle systémique. et pulmonaire. cardiopathies congénitales, cyanogènes) En générale, les dyspnées associées à une respiration sifflante (whiggisme) sont rarement d’origine cardiaque mais évoquent le plus souvent une pathologie bronchique obstructive (cf. orthopnée chez les asthmatique plus haut). Les patients qui décrivent des sensation de dyspnée non liée à l’effort, les obligeant à hyperventiler ou qui ont constamment l’impression de manquer d’air, ne sont en général pas atteints de pathologie cardiaque. Ces symptômes sont des manifestations de l’anxiété. Des épisodes dyspnéiques brutaux et inattendus survenant au repos peuvent accompagner certaines pathologies comme les embolies pulmonaires par exemple. Il est toujours difficile de déterminer si la dyspnée est d’origine cardiaque ou respiratoire. La dyspnée paroxystique nocturne ou l'orthopnée sont évocatrices de cardiopathies (insuffisance cardiaque gauche).

- Sémiologie partie III : Cardiovacsculaire page 2/6 -

Objectif 727 : Décrire les caractéristiques et opposer cyanose centrale et cyanose périphérique.
CYANOSE = coloration bleue ou pourpre de la peau ou des muqueuses provoquée par un excés d'Hb réduite dans le sang ( > 5g/dl). L’élévation de la quantité de désoxyhémoglobine dans les vaisseaux des muqueuses qui produit la cyanose peut être due : - à la hausse de la quantité du sang veineux (suite à la dilatation des veinules) - à la baisse de la saturation en O2 du sang. En général, la cyanose devient apparente lorsque la concentration capillaire moyenne de Hb dépasse 40g/l Dans la cyanose, l’important est plus la quantité absolue de d'Hb que la quantité relative. Exemple : Chez un patient anémique, la quantité relative de d'Hb dans le sang veineux peut être très importante par rapport à la quantité globale de Hb dans le sang. Cependant, puisque la concentration d’Hb est très basse, la quantité absolue d’Hb réduite peut être encore faible, ce qui fait qu’un patient avec anémie sévère ne présente pas de cyanose. A l’inverse, plus le contenu en Hb total est élevé, et plus la propension à la cyanose sera élevée. On peut distinguer : Cyanose périphérique : Les extrémités sont cyanosées mais la langue conserve une couleur rose jaune. Elle est visible dans toutes les circonstances amenant un ralentissement de la circulation périphérique qui laisse plus de temps pour l’extraction de l’O2 à partir de l’Hb (plus d’Hb désoxygénée). Elle est dûe à une vasoconstriction ou à une diminution du débit sanguin périphérique. Lorsque le débit cardiaque est bas, il se produit une vasoconstriction cutanée qui agit de façon à détourner le sang de la peau vers les zones plus vitales telles le cœur et le cerveau. Ceci peut provoquer une cyanose intense associée aux extrémités froides. Même lorsque la saturation du sang artériel est normale, la réduction de volume sanguin cutané et la réduction de PO2 aux extrémités veineuses des capillaires entraînent une cyanose. Exemples :

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vasoconstriction due au froid (réflexe) insuffisance cardiaque (diminution de la perfusion extr.) insuffisance cardiaque congestive maladie de Raynaud choc

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Cyanose centrale : Elle est la conséquence d’une diminution de la saturation en O2 du sang artériel ou d'une anomalie de l'Hb. Les extrémités sont cyanosées, la langue et les muqueuses également (bleuâtres). Exemples :

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maladies pulmonaires où il y a une inadaptation entre ventilation et perfusion shunt droite-gauche provoqué par une cardiopathie congénitale qui mélange le sang veineux et le sang artériel => insuffisances respiratoires graves, IV gauche, fibroses pulmonaires.

En cas d’anémie, la cyanose pourra ne pas se marquer et pourra apparaître après une transfusion (car la transfusion contient une proportion importante de globules rouges) La cyanose est rarement en rapport avec des pigments anormaux. Pléthore : Aspect du visage où la peau a une apparence inhabituellement rouge ou bleuâtre (cyanose). La pléthore faciale est habituellement provoquée par une concentration en Hb élevée (polycythémie)

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Objectif 729 : Décrire et opposer les caractéristiques de la douleur liée à un

angor ou à une pneumonie lobaire.

Douleur liée à angor : Douleur thoracique par ischémie myocardique. La douleur angineuse est de très forte intensité et atteint son maximum en quelques minutes. Elle est rétrosternale et irradie fréquemment vers l’ensemble du thorax, les épaules et les bras, en particulier du côté gauche. Elle peut aussi irradier vers le cou et la mâchoire, voire même, vers les espaces interscapulaires. La douleur est fréquemment accompagnée d’une très grande angoisse et de difficultés respiratoires. Le patient transpire, est nauséeux et peut être atteint de vomissements. Elle ne résiste pas à l’administration de composés nitrés (diagnostic différentiel avec l’infarctus) (disparaît après une à deux minutes de repos). Il s'agit du type le plus fréquent de douleur thoracique associée à une cardiopathie = angine de poitrine. Elle est dûe à un déséquilibre entre apports sanguins et besoins du cœur. La plupart des patients ont un rétrécissement (sténose des artères coronaires) et la douleur est provoquée par l’augmentation des besoins métaboliques sous l’effet d’un effort ou d’une émotion. (plus rarement, l’angor est un symptôme de rétrécissement aortique ou de cardiomyopathie hypertrophique). La caractéristique la plus typique de l’angine de poitrine est sa survenue à l’effort et sa disparition immédiate à l’arrêt de l’effort. Cette douleur est décrite comme un broiement, une pesanteur ou une douleur constrictive. Résumé des caractéristiques de l’angor.

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Habituellement rétrosternale Irradie vers thorax et membre supérieur gauche Angoisse difficulté respiratoire Transpiration Nausée Cède aux dérivés nitrés SL (sous la langue) Provoquée par l’effort physique / l’émotion Disparaît au repos ressenti comme un broiement, une constriction, douleur en étau,... Aggravé par la digestion ou le vent froid

Une douleur angineuse qui survient au repos peut être en rapport avec un angor instable ou infarctus du myocarde. La douleur du myocarde est intense, persistante (+) nausées ou sensation de mort imminente. Douleur liée à une pneumonie lobaire. Elle varie en fonction de la respiration et en fonction du siège de l’infection. Elle peut se ressentir derrière tout le thorax et ne se restreint pas uniquement à une localisation

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rétrosternale. Elle ne sera ressentie que lorsque la plèvre est atteinte. Elle peut inhiber la respiration profonde.

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Objectif 734 : Caractérisez une douleur périphérique d’origine vasculaire selon la cause de celle-ci.
Douleurs thoraciques causes cardio-vasculaires
Etiologies principales Douleur typique ANGOR SATBLE - rétrosternale - constrictive - irradiations - liée à l'effort - TNT + (cède aux dérivés nitré) FDR (facteurs de risque) Normal INFARCTUS du MYOCARDE - idem angor mais SPONTANEE - continue - TNT - parfois précédée par un syndrome de menace (angor instable) FDR - Chute TA - signe dig. trompeurs (IDM inf.) - fièvre décalée Onde de Pardee Onde Q EMBOLIE PULMONAIRE - brutale - basithoracique - unilatérale - dyspnée associée DISSECTION AORTIQUE - brutale - irradiation dos - migration descendante - intense PERICARDITE - localisée - augmentée par l'inspiration - calmée par l'antéflexion

Contexte Clinique Examen

Alitement, chirurgie thromboflébite - polypnée - épanchement - syndrome de condensation Tachycardie BBD S1Q3 dextrorotation

HTA, FRD Marfan - abscence de poul - souffle diastolique IAo normal

Sujet jeune - contexte infectieux - frottement péricardique Troubles diffus concord. Repolarisation, microvolt, PQ Normale (élargissement du coeur) Normales Normale, épenchement

ECG

Periode critique : ST Période intercritique : normale normale

RP

Normale (parfois OAP) Normale, hyperclarté

Élargissement du médiastin Normales

CPK / Troponines Echocardiographie

Normales Normale

Elevées Akinésie localisée

Normales

Normale ou coeur droit Dissection, fuite aortique Scanner spiralé Scanner/ETO/IRM

Clé du diagnostique

ECG/ECG effort

ECG

Echographie

- Sémiologie partie III : Cardiovacsculaire page 7/13 -

Objectif 736 : Enoncez les signes cutanés et oculaires d’une hyperlipidémie.
Xanthélasma = xanthome plan des paupières Taches jaunes cireuses en carte de géographie, localisées à la partie nasale des paupières  non spécifique après 50 ans. Xanthome = petite tumeur bénigne de tissu conjonctif formée de cellules histiocytaires au protoplasme spumeux riches en dépôts lipidiques (surtout cholestérol)  au niveau de coudes, articulations, fesses, faces palmoplantaires, tendon

d’Achille. (placards ou nodules jaunâtres) (voir xanthome tendineux palmaire diffus).
Arc cornéen = arc lipidique = opacité d’un blanc grisâtre formée de substances lipidiques disposées en forme de cercle au niveau de la circonférence de la cornée.  chez les patients hypercholestérolémiques fréquente chez les sujets âgés (arc sénile) mais peut apparaître plus précocement (arc juvénile)  non spécifique après 50 ans Lésions rétiniennes

+ souffle systolique éjectionnel

- Sémiologie partie III cardiovasculaire : page 8/13-

Objectif 738 : Décrire les caractéristiques du pouls et les paramètres que celui-ci permet d’évaluer.
A chaque contraction cardiaque le ventricule éjecte du sang dans l’aorte ce qui est à l’origine d’une onde transmise à la périphérie. L’onde de pouls est transmise à la périphérie beaucoup plus rapidement que la vitesse réelle de l'écoulement sanguin. Enregistrement intra artériel de la pression -> la morphologie de l’onde de pouls est plus ou moins identique à ce qu’on ressent par la palpation digitale d’une paroi artérielle. Le pouls radial droit est habituellement mieux perceptible avec les doigts de la main gauche de l’examinateur. La palpation renseigne sur le rythme cardiaque et sa fréquence. Comme l’artère radiale et le cœur sont éloignés, ce pouls n’est pas adéquat pour préciser les caractéristiques de l’onde de pulsation. S’il y a un doute sur une anomalie de la crosse aortique ou sur l’artère des membres supérieurs -> prendre le pouls radial de façon bilatérale et simultanée et comparer l’amplitude et la synchronisation.. Chez les patients avec (suspicion de) coarctation de l’aorte -> palper simultanément pouls radial et pouls fémoral. Si coarctation : non seulement l’amplitude du pouls fémoral est basse mais elle est retardée en comparaison avec le pouls radial.

- Sémiologie partie III cardiovasculaire : page 9/13 -

Objectif 739 : Enoncer les anomalies d’un pouls.

Noms

Perceptions

Associées à une …

Normal

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Elévation lente

sténose aortique

Bisférien

sténose aortique lâche avec insuffisance aortique

Bondissant

insuffisance aortique ou persistance du canal artériel

Aboli

Oblitération de l’artère humérale axillaire

- Sémiologie partie III cardiovasculaire : page 10/13 -

Objectif 740 : Précisez les variations normales de la fréquence cardiaque selon l’âge et le sexe.
Le rythme cardiaque varie physiologiquement chez un adulte jeune entre 40/minute durant le sommeil et 180/minute ou davantage lors d’un sport intense. Le contrôle de ce rythme se fait grâce à un équilibre entre l’activité du système nerveux sympathique qui accélère le rythme cardiaque et le système des pneumogastriques (vague ou parasympathique) qui ralentissent le rythme. Chez le nouveau-né : 110 – 160/minute

La fréquence cardiaque maximum se calcule en ôtant l’âge du patient de 220. 220 – AGE

âge 18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-75

homme 75 70 72 70 70

Femme 77 70 74 77 80

72
110 – 160 /minute 95 – 145 /minute 080 – 120 / minute 60 – 100 /minute

Nourrissons et nouveaux-nés Enfants (préscolaire) Enfants (âge scolaire) Ados

- Sémiologie partie III cardiovasculaire : page 11/13 -

Objectif 741 : Enoncer les limites anormales pour définir une hypertension et une hypotension chez un sujet adulte.
Chez les patients dont la PA est très élevée, on trouve d'autres signes en faveur d'une maladie hypertensive sous la forme d'une hypertrophie ventriculaire gauche ou d'une protéinurie. Ne pas poser de diagnostique définitif sur base d'une seule mesure de la PA. Les mesures doivent être répétées (on observe souvent une diminution progressive de la tension artérielle au fur et à mesure des répétitions. Syndrome de la blouse blanche). Dans les populations occidentales, il y a une augmentation de la tension artérielle systolique et diastolique avec l'âge. La plupart des experts définissent l'hypertension avec une Pdiastolique > 100 mmHg de façon répétée. Une Pdiastolique > 120 mmHg associée à des lésions d'un organe cible => hypertension artérielle sévère. On définit l'hypotension par une PA trop basse. Bien que l'état de choc soit en partie définit par une PA systémique < 100 mmHg, l'hypotension est plutôt déterminée par ses conséquences (à savoir une diminution des fonctions cérébrale et rénale) plutôt que par un chiffre arbitaire du niveau de pression. Remarque : certains patients ont hypotension orthostatique qui se manifeste par un étourdissement lors du passage à la position verticale. Nouvelle classification OMS – ISH des niveaux de PA

PAD (mmHg)
Pression optimale Pression normale HT légère (grade I) HT modérée (grade II) HT sévère (grade III) HT syst. < 120 <130 140 - 159 160 - 179 ≥ 180 ≥ 140 < 80 <85 85 - 89 90 - 99

PAS (mmHg)

Pression normale supérieure 130 - 139

100 - 109 ≥ 110 ≥ 90

- Sémiologie partie III cardiovasculaire : page 12/13 -

Objectif 748 : Décrire les bruits du coeur normaux et leur signification
B1
– – – – –

fermeture des valves mitrale et tricuspide sépare le grand silence du petit début de systole sourd, grave, prolongé 3 groupes de vibrations
• • •

mise sous tension ventriculaire fermeture des valves auriculo-ventriculaires ouverture sigmoïde

– –

plus facilement audible avec le pavillon du sthétoscope mais la membrane est indispensable pour analyser B2 en plaçant le stéthoscope à mi-hauteur du bord gauche du sternum. modification de B1 • dédoublement de B1 : banal • variation d'intensité de B1 dépendent de : la position des valvules auriculoventriculaire, conduction auriculo-ventriculaire, tonus orthosympatique.

B2
– – – – –

fermeture des valves aortique et pulmonaire plus bref, plus sec que B1 (tonalité moins sourde) fin de systole fermeture des valvules sigmoïdes dédoublement physiologique de B2 très marqué à l'inspiration car le retour veineux augmente à l'inspiration et diminue à l'expiration => la fermeture des valvules pulmonaire et aortique n'est pas synchrone. En inspiration, la valvule pulmonaire se refermera moins vite car le retour veineux augmente.

- Sémiologie partie III cardiovasculaire : page 13/13 -

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