Presentasi Kasus SEORANG LAKI-LAKI 64 TAHUN DENGAN STROKE HEMORAGIK ET CAUSA ICH DAN IVH

Oleh : Pantun S. Sagala GilangA Artati Fikriyanti Andynata Giantoko G0003 G0005 G0006047 G0006

Pembimbing : Dr. Diah.............

KEPANITERAAN KLINIK SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

tidak mual dan tidak kejang. pasien pernah mengalami hal serupa. tidak muntah. lalu tidur selama + 30 menit karena kepala bertambah berat. Keluhan Utama Lengan dan tungkai kiri lemah C. ANAMNESIS A. yakni kelemahan anggota gerak kiri mendadak kemudian didiagnosis stroke. Pada saat bangun. Sebelumnya. 9 tahun sebelum masuk rumah sakit (tahun 2002). Riwayat Penyakit Sekarang (Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis) 3 jam sebelum masuk rumah sakit. pasien merasa nyeri kepala ketika sedang berada di sawah. bibirnya sedikit merot ke kiri. pasien merasa lengan dan tungkai kirinya mendadak lemah. Ketika dibawa ke RSDM. dan bicara agak pelo. Pasien tidak rutin kontrol : : : : : : : : : : : Tn. Pasien tidak pingsan. pasien mengaku tidak sering nyeri kepala maupun kesemutan. S 64 tahun Laki-laki Klego Boyolali Jawa Islam Menikah Petani 01090592 12 Oktober 2011 17 Oktober 2011 . Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Status Pernikahan Pekerjaan No. baru diketahui bahwa penderita menderita tekanan darah tinggi. RM Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan B.LAPORAN KASUS I. Kemudian pasien pulang ke rumah.

D. tidak rutin berobat : tidak diketahui : tidak diketahui : (+) karena stroke pada tahun 2002 . Riwayat Kebiasaan Kebiasaan merokok Kebiasaan berolahraga teratur G. Sejak saat itu. pasien menjadi sering mengompol hingga saat ini. kali perhari. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa Riwayat sakit tekanan darah tinggi Riwayat sakit kencing manis Riwayat sakit jantung F. kadang ayam. Penderita menggunakan pembayaran dengan fasilitas ASKES. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit tekanan darah tinggi Riwayat sakit kencing manis Riwayat sakit jantung Riwayat mondok E. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah seorang petani pensiunan PNS.tekanan darah dan tidak rutin minum obat. Setelah sembuh. H. sayur. telur atau ikan. Riwayat Gizi Penderita. makan 3 Penderita kadang makan buah-buahan. pasien dapat kembali beraktivitas dan kekuatan lengan dan tungkai berangsur pulih. sebelum sakit. tahu. : (+) sejak + 30 tahun yang lalu : disangkal : tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui : diketahui sejak tahun 2002. BAB tidak ada keluhan. porsinya sedang dengan nasi lauk-pauk tempe. Penderita tinggal di rumah beratap genteng dan alas tegel.

pandangan berputar (-) : mimisan (-). panas (-). kesemutan di kedua kaki (-). ujung jari terasa dingin (-). tidak bisa BAK (-) Ekstremitas atas : luka (-). sakit kepala (+). kejang (-). tremor (-). nyeri (-) Sistem muskuloskeletal : lemah (+) lengan dan tungkai kiri. botak (-) : kuning (-). berdebar-debar (-) : mual (-). gusi berdarah (-). darah (-) : merot ke kiri. kancing nanah (-). tremor (-). mengi (-) tidur mendengkur (-) : sesak nafas saat beraktivitas (-). kesemutan (-). bengkak (-). nyeri dada (-). panas (-) . dahak (-). nggliyer (-) : rambut mudah rontok (-).I. mulut kering (-). air kencing berwarna merah (-). sakit sendi (-). gatal (-). Anamnesis Sistem Sistem saraf pusat Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorokan : berkunang-kunang (-). berkeringat (-) Ekstremitas bawah : luka (-). muntah (-). sakit perut (-). kaku (-) Sistem genitourinaria : mengompol (+). benjolan pada leher (-) nyeri tekan (-). pandangan dobel (-). batuk (-). pelo (+) : sakit menelan (-). pilek (-) : pendengaran berkurang (-) . sulit memulai kencing (-). batuk darah (-). sakit sendi (-). berdenging (-) keluar cairan (-). nyeri (-). kaku kuduk (-). bengkak (-). dapat digerakkan (-) Sistem respirasi Sistem kardiovaskuler Sistem gastrointestinal : sesak nafas (-). suara serak (-). penglihatan kabur (-). . ujung jari terasa dingin (-). diare (-) nyeri sendi (-). keluar darah (-). nyeri saat kencing (-).

pernafasan torakoabdominal. sklera ikterik (-/-). uban (+). Thorax leher kaku (-). distensi vena-vena leher (-) Bentuk normochest. gelisah (-). fungsi penghidu baik Sianosis (-). kering (-). isi dan tegangan cukup Frekuensi Respirasi : 24 x/menit. luka pada sudut bibir Leher (-). pembesaran KGB . retraksi intercostal (-). nyeri tekan mastoid (-). nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-).6)2 = 22.6 0C peraxiller Warna coklat. sekret (-). kesemutan (-). mukosa kering (-) JVP (R+3) cm. strabismus (-/-) Membran timpani intak. epistaksis (-).) : kulit kuning (-). pembesaran kelenjar tiroid (-). irama reguler. darah (-). pucat (-). luka (-) Mata cekung (-/-). ikterik (-) Bentuk mesocephal. trakea di tengah. emosi tidak stabil (. sela iga melebar (-). lidah kotor (-). turgor menurun (-). pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm). mudah rontok (-). gizi kesan cukup. papil lidah atrofi (-). pengembangan dada kanan = kiri. reflek Telinga Hidung Mulut cahaya (+/+).Sistem neuropsikiatri Sistem Integumentum : kejang (-). edema palpebra (-/-). kemerahan (--) PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kompos Mentis. kedalaman cukup Kulit Kepala Mata Suhu : 36. pembesaran limfonodi cervical (-). pucat (-). rambut warna hitam. spider nevi (-). mengigau (-). hiperpigmentasi (-). gatal (-). GCS E4V5M6 Status gizi BB58 kg TB160 cm Tanda Vital BMI 58 / (1. simetris. simetris. sekret (-).6 kg/m2 (normoweight) Tensi : 200/130 mmHg Nadi : 96 x/ menit. bibir kering (-). petechie (-). konjunctiva pucat (-/-). gusi berdarah (-).

retraksi (-) Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri. gallop (-). nyeri ketok . intensitas normal. simetris. bising (-). tidak kuat angkat Batas jantung ka atas : SIC II linea parasternalis dextra Batas jantung ka bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC V 2 cm lateral linea medioklavicularis sinistra Auskultasi Pulmo depan: Inspeksi → konfigurasi jantung kesan melebar Bunyi jantung I-II murni. Palpasi Statis sela iga tidak melebar. simetris Perkusi Auskultasi Pulmo belakang Inspeksi Fremitus : fremitus raba kanan = kiri. Statis : simetris kanan = kiri. reguler. retraksi (-) : simetris Dinamis : pergerakan kanan = kiri. lordosis (-). suara tambahan (-/-) kifosis (-).axilla (-/-) Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis teraba SIC V 3 cm medial linea medioklavicularis sinistra. sela iga tidak melebar. simetris Kanan : sonor Kiri : sonor Suara dasar vesikuler (+/+) di kedua lapang paru. suara tambahan (-/-) Statis Dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi Punggung : punggung kanan = kiri simetris : pengembangan dada kanan = kiri. skoliosis (-). simetris Fremitus raba kanan = kiri simetris Kanan : sonor Kiri : sonor Suara dasar vesikuler (+/+) di kedua lapang paru.

sikatrik (-). O2 nasal Rasa Nyeri Tusukan (n /↓) Rasa Kortikal Stereognosis Barognosis : : normal normal . nyeri ketok costovertebra (-/-) Supel.kostovertebra (-). nyeri tekan (-). venektasi (-). striae (-). pekak alih (-). Abdomen : Inspeksi Auscultasi Perkusi Palpasi Ekstremitas Akral dingin _ _ _ _ CRT (capilary revil time) <2” Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur Fungsi Sensorik Rasa Ekseteroseptik Suhu Nyeri Rabaan Rasa Propioseptik Rasa Getar Rasa Posisi Rasa Nyeri Tekan Lengan (n / ↓ ) ( n / ↓ ) Lengan (n / ↓ ) (n / ↓ ) (n / ↓ ) (n / ↓ ) Lengan (n / ↓ ) (n /↓) (n / ↓ ) (n / ↓) (n / ↓ ) (n / ↓) (n / ↓ ) Tungkai Tungkai Tungkai : GCS E4V5M6 : dalam batas normal Odem _ _ _ _ Dinding perut sejajar dinding thorak. caput medusae (-) Peristaltik (-) Timpani. hepar/lien tidak teraba Fungsi Vegetatif : IV line. undulasi (-). distended (-). DC kateter.

Pengenalan 2 titik : Fungsi Motorik dan Reflek : Kekuatan otot Extremitas Atas normal (5/2) Atas Tengah ka/ki n/n n/n ka/ki n/n n/n Extremitas Bawah (5/2) Bawah Ka/ki a. Lengan Pertumbuhan Tonus Reflek Fisiologis +2+2 +2/+2 -/ -/ n/n n/n Reflek Biseps Reflek Triseps Reflek Patologis Reflek Hoffman Reflek Tromner Atas Bawah Ka/ki b. Tungkai Pertumbuhan Tonus Klonus n/n n/ n Tengah ka/ki n/n n /n -/-/ka/ki n/n n/n Lutut Kaki Reflek Fisiologis .

XII Parese sinistra UMN III.5 110 Satuan g/dl % 106 /µL 103 /µL 103/µL mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L Rujukan 12-16 38-47 4. VII Parese sinistra UMN N.5-11 150-440 <110 Negatif 10-50 0.50 6.6-1.Reflek Patella Reflek Achilles Reflek Patologis Reflek Babinsky Reflek Chaddock Reflek Oppenheim Reflek Schaeffer Reflek Rosolimo c. III :reflek cahaya (+ /+).1 136-146 3.0 40 4.4 4.1 98-106 B.5-5. Foto Thorax PA . diameter pupil isokor (3mm/3mm) N.2-5. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah (12 Oktober 2011) Pemeriksaan Hb Hct AE AL AT Gol Darah GDS HbSAg Ureum Creatinin Na K Cl Hasil 13. Reflek Kulit Reflek Dinding Perut (+/+) Refleks Bulbocavernosus (+) +2/+2 +2/+2 +/+ -/-/-/-/- Nervus Cranialis N.0 261 O 98 Non Reaktif 30 1. Hasil Pemeriksaan Radiologi (12 Juli 2011) 1.3 143 3.

: Hypertension Heart Disease (HHD) CT-Scan Polos Kepala .Foto kurang inspirasi Cor Pulmo : Membesar dan bentuk kesan normal Tampak elongasi aorta : Tak tampak infiltrat Corakan bronkovesikuler normal Sinus costophrenicus kanan-kiri tajam Diafragma normal Trakhea simetris Sistem tulang baik Kesan 2.

Zona transisi : V2-V3 e. HR : 96 x b. 64 tahun.Gelombang Q ukuran <0.Tampak lesi hiperdens di capsula interna dextra (volume perdarahan: cc) dan intraventrikel . sinus ethmoidalis.. RESUME Pasien seorang laki-laki. mastoid dextra&sinistra dalam batas normal . lalu tidur selama + 30 menit karena kepala bertambah berat. Irama : sinus ritme d. Morfologi gelombang: .Segmen ST isoelektrik dan ketinggiannya sama dengan gelombang T & P berikutnya Kesimpulan : left ventrikel hipertrofi IV.Orbita. 3 jam sebelum masuk rumah sakit. . cerebellopontine angle tak tampak kelainan . pasien merasa nyeri kepala ketika sedang berada di sawah.Gelombang P pada lead I-V6 normal tidak meninggi . cerebellum. Pada saat bangun. Ritme : reguler c.04 detik dan kedalaman <2mm .Sisterna normal dan system ventrikel lateral tampak melebar.Pons. Elektrokardiogram a.Tak tampak kalsifikasi abnormal Kesan : ICH di kapsula interna dextra dan IVH Brain atrofi C. pasien merasa lengan dan tungkai .Sulci dan gyri tampak dalam . dating dengan keluhan utama kelemahan lengan dan tungkai kiri. Kemudian pasien pulang ke rumah.Tak tampak midline shifting . Axis : normal f.

tidak muntah. V. dan bicara agak pelo. tekanan darah 200/130 mmHg. Dari pemeriksaan Nervi Craniales. PLANNING IpDx IpTx :: Mondok bangsal O2 nasal 3 liter/menit Head up 300 Infus RL 20 tpm : Hemiparesis sinistra. ASSESMENT Klinis Topis Etiologi VI. bibirnya sedikit merot ke kiri. didapatkan parese sinistra UMN pada Nervus VII dan XII. kekuatan otot menurun pada lengan dan tungkai kiri.5oC. Pasien tidak pingsan. frekuensi napas 24x/menit. Dari pemeriksaan laboratorium darah tidak didapatkan kelainan. suhu 36. Sedangkan dari CTScan kepala polos didapatkan kesan ICH di kapsula interna dextra dan IVH serta brain atrofi.c ICH dan IVH . tidak mual dan tidak kejang. pasien pernah mengalami kelemahan anggota gerak kiri mendadak kemudian didiagnosis stroke dan baru diketahui bahwa penderita mengompol hingga saat ini. Setelah sembuh. Dari pemeriksaan fisik didapatkan GCS E4V5M6. Parese N. dan muncul reflek patologis Babinsky (+/+). Fungsi sensorik menurun pada lengan dan tungkai kiri. VII dan XII sinistra UMN : Subcortex : Stroke Hemoragik e.kirinya mendadak lemah. Pada tahun 2002. pasien mengaku tidak sering nyeri kepala maupun kesemutan. pasien dapat kembali beraktivitas dan kekuatan lengan dan tungkai berangsur pulih. Dari foto rontgen thorax PA didapatkan kesan HHD. Sebelumnya. BAB tidak ada keluhan. nadi 96x/menit.

IpMx Ip Px Infus Aminofluid 1 flab/24 jam Inj. Catapress 1 ampul dalam 50 cc NaCl (syringe pump kecepatan 2 cc/jam) Inj. Citicolin 1 ampul/12 jam Inj. Sohobion 1 ampul/24 jam (drip) Inj. Difenhidramin 1 ampul/24 jam : : dubia . Ranitidin 1 ampul/12 jam Inj.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful