OBSTRUCCION INTESTINAL

DEFINICION

Obstculo en la progresin normal del contenido intestinal, pudindose afectar desde la unin gastroduodenal hasta el ano.

MECANI CA

NO MECANI CA

MECNICA

NO MECNICA

Lesiones extrnsecas al intestino, por ejemplo bandas adhesivas, hernias internas y externas; Lesiones intrnsecas de la pared intestinal, como diverticulitis, carcinoma, enteritis regional Oclusin de la luz, por ejemplo por clculos biliares o invaginacin

Ausencia en la propulsin normal que detiene o retrasa el paso del contenido intestinal. ALTERACIONES NEUROMUSCULARES

leo paralitico. leo espstico. Segmentos intestinales sin innervacin (enfermedad de Hirschprung) Arteriales (embolia, ateroesclerosis). Venosas (estados de bajo flujo).

OCLUSIONES VASCULARES.

CLASIFICACIN
Von Walh, y Von Manenfell de la verdadera oclusin intestinal
Por estrangulacin

Por obturacin

Por embriologa

Obstrucci n simple

Complet a

Obstrucci n en asa cerrada

Parcia l

TIPOS DE
OBSTRUCCI ON

Estrangulamient o

PARCIAL
El quimo y el gas pueden atravesar el punto de obstruccin.

COMPLETA

No puede atravesarse el punto de obstruccin.

OBSTRUCCION SIMPLE

El intestino se ocluye en un solo punto.

Dilatacin intestinal. Hipersecrecin. Sobrecrecimiento bacteriano proximal y descomposicin

OBSTRUCCIO EN ASA CERRADA.

ESTRANGULAMIEN TO.

Una seccin del intestino se ocluye en dos puntos, por una lesin simple.

Cuando se compromete al aporte sanguneo.

FISIOPATOLOGIA

Distensin abdominal es causada por la acumulacin de gas y liquido proximal en el segmento obstruido y en el interior del mismo.

GAS
Entre el 70% y 80% del gas intestinal consta de aire deglutido.

LIQUIDO
Acumulacin de liquido proximal en el sitio de obstruccin no solo se debe al:

- Liquido que se ingiere. - La salida deglutida. - Jugo gstrico. - Secreciones biliares y pancreticas

Principalmente nitrgeno, el cual no se absorbe en la luz intestinal.

Interferencia en el transporte normal de sodio y agua.

12 a 24 h
Despus de la obstruccin. Disminucin en el flujo de sodio desde la luz intestinal hasta la sangre y en consecuencia de agua la cual queda en el intestino proximal y lo distiende.

Despus de 24 h
El sodio y el agua se desplazan hacia la luz intestinal y exacerban la distencin y la perdida e liquido.

La presin intraluminal aumenta desde la cifra normal de 2 a 4 hasta 8 a 10 cmH2O .

El vomito
La acumulacin de lquidos en la luz intestinal.

Secuestro de lquidos hacia la pared intestinal edematosa y la cavidad peritoneal como resultado de las alteraciones en el retorno venosos desde el intestino.

La perdida de lquidos y electrolitos es extrema y a menos que se restituya con rapidez sobrevendr:
Insuficiencia renal. Choque.

Hipovolemia.

ASA CERRADA
Los efectos generales de la distensin extrema:

Alteracin de la irrigacin: Invasin bacteriana y peritonitis.

Se alcanzan presiones de 30 a 60 cmH2O.

- Elevacin del diafragma con restriccin de la ventilacin. - Atelectasia subsiguiente.

- Alteracin del retorno venoso a travs de la vena cava inferior.

ANTECEDENTES CLINICOS
Historia quirrgica previa o la presencia de cicatrices abdominales hacen pensar en adherencias como la primera causa de obstruccin.

Radiaciones abdominales previas.

Medicamentos (anticoagulantes y agentes anticolinrgicos).

Historia de obstruccion, cirugia abdominal previa, colitis ulcerativa inespecifica, enfermedad de Whipple, enfermedad de Chagas, diverticulitis, enteritis regional, cancer, hernia, ingestion de cuerpo extrao, constipacion cronica, uso de laxantes, hemoglobinopatias, porfiria, polipos intestinales, insuficiencia vascular, radioterapia, parasitosis intestinal, enfermedad de la vesicula biliar, ulcera pptica y pancreatitis.

CUADRO CLINICO

PUEDEN OCURRIR DE FORMA AGUDA O DESARROLLARSE CRONICAMENTE.

Constipacin
Incapacidad para canalizar gases.

Vomito de contenido intestinal.

Nauseas

Distensin Dolor abdominal

Hipo

SEMIOLOGIA DEL DOLOR

OBSTRUCCION MECANICA.
Localizado en mesogastrio e intensidad severa, que disminuye debido a fatiga intestinal.

DOLOR DE ILEO O PSEUDOBSTRUCCIO N.

De localizacin difusa y de intensidad moderada. El dolor aumenta conforme progresa.

NIVEL DE LA OBSTRUCCIN
Periodicidad del dolor y semiologa del vomito.

Intestino proximal
PERIDIOCIDAD: 3 a 4 min. VOMITO. Se presenta de forma temprana, contenido biliar y algunas ocasiones en proyectil. Dolor se alivia con el vomito y usualmente no hay distencin.

Intestino distal o colonico

PERIDIOCIDAD: 15 a 20 min.
VOMITO. Ocurre tardamente, progresivo y tipo fecaloide.

Distensin progresiva y clico persistente.

ESTRANGULACION.

Dolor progresa rpidamente y se torna constante. Canalizacin de flatos.

EXPLORACION FISICA

Distensin abdominal. Bsqueda intencional de hernia externa. CANCER METASTASICO. Adenomegalias, masas subcutneas y hepatomegalia.

CARACTERISTICAS DE LA OBSTRUCCION INTESTINAL

INTESTINO DELGADO Vomito. Alta: Frecuentemente en proyectil biliar. Baja: Variable progresivo y a veces fecaloide. INTESTINO GRUESO Variable, fecaloide. ENCARCELAMIEN TO Variable.

Distensin Alta: Ninguna o ligera. abdominal. Baja: Progresiva.

Marcada, progresiva.

Variable.

Malestar Alta: Localizado, variable. abdominal. Baja: Generalizado, progresivo. Dolor. Alta: Intermitente disminuye con el vomito. Baja: Clico a continuo. NO existe o leve.

Generalizado progresivo.

Localizado, generalizado, con datos de irritacin peritoneal.

Constante, generalizado intenso.

Constante localizado. Variable.

Fiebre.

ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO DE LABORATORIO Y GABINETE

Leucocito sis leve.
*Aumentados en estrangulamiento.

Hematocrit o.

Indicador confiable en los cambios en el volumen plasmtico, perdida sangunea en neoplasias, procesos inflamatorios e infarto intestinal.

AMILASA PANCREATIC A.

GASOMETR IA
Alteraciones electrolticas (alcalosis hipocalemica compensada con acidosis respiratoria).

ESTUDIOS RADIOGRAFICOS.

Rx. TORAX
Existencia de aire libre peritoneal subdiafragmatico.

Rx. ABDOMEN PIE Y DECUBITO.

Rx. ABDOMEN PIE Y DECUBITO.

Niveles hidroarereos de varios tamaos en forma de U invertida.

Vaso sanguneos calcificados, clculos biliares, cuerpos extraos radiopacos.

Asa en centinela.

Liquido intraperitoneal.

Ausencia de gas en el colon sugiere fuertemente obstruccin de intestino delgado completa. Entre mas distal sea la obstruccin mayor numero

Masas, vlvulos.

SIGNOS RADIOLOGICOS SUGESTIVOS DE OBSTRUCCION INTESTINAL

SIGNOS Gas en estomago. Gas en intestino. LEO PARALITICO +++ +++
Disperso en intestino delgado y colon.

OBSTRUCCION MECANICA + ++ Proximal a la obstruccin. +++

Liquido en intestino. Patrn en escalera en decbito supino.

++

Patrn en escalera en bipedestacin.

++

Niveles hidroaereos de las asas intestinales en bipedestacin.

Se sitan al mismo nivel del

Tienden a estar en diferentes niveles (asas en

TRANSITO INTESTINAL Y ENEMA BARITADO.

Aportan informacin adicional como: presencia de obstruccin completa, nivel de la misma ausencia de obstruccin mecnica.

TRATAMIENTO

Independientemente del tiempo y la indicacin de ciruga, debe iniciarse la correccin de electrolitos as como la perdida de lquidos de forma adecuada y con un seguimiento estrecho de la presin venosa central y vigilancia de la diuresis.

TRATAMIENTO OBSTRUCCION INTESTINAL PARCIAL.

Ocreotide .
Observacin y semiologa del vomito.

Inicialmente ayuno.

Analgsico s.

Descompresi n nasogastrica con sondas levin o sonsas Miller Abbott.

Exploraci n fsica cada 3 horas.

Rx. Cada 6 horas.

Tratamiento de obstruccin intestinal completa.

CIRUGIA INMEDIATA.

Excepto.

Carcinomatosis difusa. Enfermedades terminales. Vlvulo del sigmoides que responde a una sigmoidectomia descompresiva.

OBJETIVOS DE LA CIRUGIA

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS PARA EL ALIVIO OBSTRUCCION INTESTINAL

1) Alivio de la obstruccin. 2) Descompresin del intestino dilatado. 3) Escisin de segmentos no viables de intestino comprometido. 4) Prevencin de obstrucciones recurrentes.

1) Lisis de adherencias, reduccin de intususcepcin o de hernia encarcelada. 2) Enterotomia para el retiro de cuerpos extraos.

3) Reseccin de la lesin obstructiva o intestino estrangulado con anastomosis primaria.

4) Derivacin entero entrica alrededor de un sitio de obstruccin. 5) Formacin de un estoma proximal al sitio de la obstruccin.