Fabiocarvalhopdf

Universidade da Beira Interior Faculdade de Cincias da Sade
TRATAMENTO DA GONARTROSE NUMA ABORDAGEM CIRRGICA
Dissertao de Mestrado Integrado em Medicina Fbio Micael Pires de Carvalho
Maio de 2010
Universidade da Beira Interior Faculdade de Cincias da Sade
TRATAMENTO DA GONARTROSE NUMA ABORDAGEM CIRRGICA

Dissertao de Mestrado Integrado em Medicina Por: Fbio Micael Pires de Carvalho Orientado por: Dr. Paula Helena Ferreira da Silva
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica
Dissertao apresentada para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Medicina, realizada sobre a orientao cientfica da Dr. Paula Helena Ferreira da Silva, Mdica Ortopedista no Servio de Ortopedia do CHCB e Docente da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade da Beira Interior.
Fbio Micael Pires de Carvalho
RESUMO
A artrose resulta da senescncia e consequente destruio progressiva dos tecidos que compem a articulao, em particular a cartilagem, conduzindo instalao progressiva de dor, deformao e limitao dos movimentos. A cartilagem articular perde a sua elasticidade, integridade e consistncia, e consequentemente tambm, parte ou totalidade da sua capacidade funcional. A artrose do joelho denominada por gonartrose. Por se tratar de um processo degenerativo, lento e gradual, o que permite que se possam planear diversas intervenes ao longo da sua evoluo numa tentativa de controlar a sua progresso e sintomatologia. O tratamento da artrose do joelho , ao incio, essencialmente clinico. O objetivo aliviar a dor, sendo para isso usada terapia no farmacolgica e farmacolgica. A primeira consiste em terapia fsica/ocupacional, osteopatia e acupunctura. Quanto segunda consiste em terapia oral, atravs da administrao de glucosamina ou acetaminofeno, anti-inflamatrios no esterides ou opiides, terapia tpica com capsaicina, anti-inflamatrios no esterides ou lidocana e terapia intra-articular com a administrao de corticides ou cido hialurnico. Logo que o tratamento clinico deixar de ser eficaz, a cirurgia pode ser encarada. Em artroses pouco avancadas, uma lavagem articular artroscpica pode permitir "lavar a articulao" e regularizar pequenas leses meniscais: a irrigao com o soro fisiolgico comporta a remoo dos restos da cartilagem, fonte de inflamao, e d frequentemente um bom alvio, ainda que este temporrio (alguns meses ou anos). Mas as
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Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica duas mais importantes possibilidades teraputicas cirrgicas so osteotomia e prtese do joelho. A osteotomia do joelho corrige o eixo do membro inferior de forma a equilibrar o peso do doente sobre o compartimento oposto cuja cartilagem s. A prtese total do joelho substitui, em contrapartida, a cartilagem destruda. Em ltima instncia recorre-se fuso da articulao do joelho, cirurgia conhecida por artrodese. Esta dissertao foi feita com base numa reviso terica do que se conhece at hoje sobre as intervenes cirrgicas no tratamento da gonartrose. Palavras-chave: artrodese, joelho. gonartrose, artroscopia, osteotomia, artroplastia,
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ABSTRACT
Osteoarthritis results from progressive senescence and consequent destruction of tissues that make up the joint, particularly the cartilage, leading to the progressive pain, deformity and limitation of movement. The articular cartilage loses its elasticity, integrity and consistency, and hence also, some or all of its functional capacity. Osteoarthritis of the knee is called by gonarthrosis. Because it is a degenerative process is slow and gradual, allowing various interventions can be planned along its evolution in an attempt to control its progression and symptomatology. The treatment of osteoarthritis of the knee is at the beginning, primarily clinical. The aim is to relieve pain, being used for this non-pharmacological and pharmacological therapy. The first consists of physical therapy / occupational, osteopathy and acupuncture. The second consists of oral therapy, through administration of glucosamine or acetaminophen, nonsteroidal anti-
inflammatory drugs or opioids, topical therapy with capsaicin, anti-inflammatory steroids or lidocaine and therapy with intra-articular administration of corticosteroids or hyaluronic acid. Once the clinical treatment no longer effective, surgery may be considered. In osteoarthritis little advanced, an arthroscopic lavage may allow "wash the articulation and of small meniscal lesions: irrigation with saline solution involves the removal of debris from the cartilage, a source of ignition, and often gives a good relief, although this temporary (few months or years). But the two most important therapeutic options are surgical osteotomy and knee prosthesis. Knee osteotomy corrects
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Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica the axis of the lower limb in order to balance the patient's weight on the opposite compartment where the cartilage is healthy. Total knee prosthesis replaces, by contrast, the damaged cartilage. Ultimately one relies on the fusion of the knee joint, surgery known as arthrodesis. This thesis was based on a theoretical review of what is known today about the surgical treatment of gonarthrosis. Key words: gonarthrosis, arthroscopy, osteotomy, arthroplasty, arthrodesis, knee.
AGRADECIMENTOS E DEDICATRIA
A execuo desta dissertao partiu de um trabalho de pesquisa e investigao, que apesar de ter uma base individual, contou sempre com a participao de pessoas que se revelaram fundamentais e a quem, por isso aqui dedico palavras de sincero agradecimento.
Aos meus pais, por acreditarem em mim e pelo apoio incondicional em todos os momentos da minha vida. minha irm, pelo exemplo de persistncia e coragem. Aos meus amigos, pela presena constante. minha orientadora de dissertao, Dr. Paula Helena Ferreira da Silva, pelo entusiasmo revelado na escolha do tema e, em especial, pela partilha de experincia e conhecimentos. Dr. Rosa Saraiva, pela disponibilidade de acesso bibliografia. Ao Dr. Miguel Castelo Branco pela compreenso e apoio em todos os projectos.
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NDICE DE FIGURAS
Figura 1 Componente ligamentar articular do joelho ..............2 Figura 2 - Artrose do joelho estabelecida.... .17 Figura 3 - Tcnica de artroscopia. ... .20 Figura 4 - Osteotomias: fechada (esq.) e aberta (drt.) .......26 Figura 5 - Fase final de uma artroplastia do joelho ....... 39
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NDICE DE QUADROS
Quadro 1: Causas mais frequentes de gonalgia, por grupo etrio................. 5
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LISTA DE ABREVIATURAS
IL: Interleucina TNF- : factor de necrose tumoral-alfa IGF-1: Insulin-like growth factor 1
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NDICE
A-Reviso terica ............................................................................................... 1 A) Anatomia da articulao do joelho: .......................................................... 1 1. Componente sseo da articulao do joelho: .......................................... 1 2. Cpsula articular: ..................................................................................... 2 3. Vascularizao e inervao: .................................................................... 4 4. Movimentos da articulao do joelho:...................................................... 4 5. Anamnese: .............................................................................................. 5 B) Biomecnica da articulao do joelho: ..................................................... 9 C) Gonartrose: .......................................................................................... 111 1. Epidemiologia: ..................................................................................... 111 2. Etiologia/Factores de risco: ................................................................... 12 3. Fisiopatologia: ....................................................................................... 13 4. Clnica:................................................................................................... 16 5. Diagnstico: ........................................................................................... 16 6. Exames complementares: ..................................................................... 17 B) Tratamento Cirrgico da Gonartrose: ........................................................ 200 A) Conduta artroscpica na osteoartrose do joelho: ..................................... 20 1. Lavagem e desbridamento: ................................................................... 20 2. Estimulao da medula ssea: ............................................................ 222 3. Meniscectomia: ...................................................................................... 25 B) Osteotomia: ............................................................................................ 266 1. Artrose do compartimento medial: ......................................................... 26 2. Artrose do compartimento lateral: .......................................................... 32
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica 3. Artrose do compartimento patelo-femoral:............................................. 33 C) Artroplastia do joelho: .............................................................................. 35 1. Artroplastia interposicional:.................................................................... 35 2. Artroplastia unicompartimental do joelho: .............................................. 35 3. Artroplastia total do joelho: .................................................................... 38 D) Artrodese: ................................................................................................ 46 C) Discusso e concluses finais:.................................................................... 48 D) Bibliografia:................................................................................................ 500
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A-REVISO TERICA
A) Anatomia da articulao do joelho:
Dedico esta parte a uma breve reviso anatmica da articulao do joelho. Tentarei faz-lo de uma forma no exaustiva, por no ser esse o objectivo do trabalho.
1. Componente sseo da articulao do joelho:
A articulao do joelho a maior articulao do corpo e classificada como uma articulao sinovial bicondiliana complexa. O complexo articular constitudo por trs ossos: extremidade distal do fmur (o osso mais longo e mais pesado do corpo humano), atravs dos cndilos femorais; a extremidade proximal da tbia, atravs dos cndilos tibiais, e a rtula, o maior osso sesamide do corpo. As faces articulares caracterizam-se por apresentarem tamanho considerado grande e por serem bastante incongruentes, e de realar a inclinao medial do fmur e a quase verticalizao da tbia.1 Entre as superfcies da articulao femoro-tibial, encontram-se duas estruturas
fibrocartilagneas, denominadas meniscos semilunares (devido ao seu formato semilunar). So eles que absorvem grande parte das foras exercidas sobre o prato tibial e contribuem de forma decisiva para a lubrificao e fornecimento de nutrientes s superfcies articulares. De realar destes componentes o facto de a sua faceta articular superior ser cncava na ligao com o cndilo femoral e a sua faceta articular inferior ser plana, na ligao com a tbia e ainda aspectos anatmicos, como o facto de o menisco interno se assemelhar a um C muito aberto e o menisco externo representar um O incompleto, com
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica interrupo ao nvel da espinha da tbia. Referncia tambm tem de ser feita ao pernio, dada a sua proximidade anatmica. Este um fino osso situado pstero-externamente tbia, servindo essencialmente para a insero de msculos e no possuindo funo de sustentao de peso. Podem ser considerados trs compartimentos na articulao do joelho: femoro-tibial interno, femoro-tibial externo e patelo-femoral.
2. Cpsula articular:
Em rodeia forma de manga, estas nos
completamente inserindo-se
articulaes,
bordos da rtula e ao longo dos bordos das superfcies
articulares do fmur e da tbia. A revestir a encontra-se sua face interna, extensa
uma
membrana sinovial.2 A cpsula articular reforada por
ligamentos fibrosos bastante resistentes, que unem o fmur tbia. Os ligamentos cruzados anterior e posterior esto no interior da articulao. H cinco ligamentos extra capsulares a reforar externamente a cpsula articular: o ligamento patelar (anterior, composto pelo ligamento ou tendo rotuliano, e vai do pice e margens adjacentes da rtula at a tuberosidade da tbia), ligamento colateral fibular (externo, resistente e com forma de cordo, tem origem no cndilo externo do fmur e insero na poro ntero-externa da
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica cabea do pernio), ligamento colateral tibial (interno, mais fraco que o anterior, e por isso mais comumente lesionado com origem no cndilo interno do fmur e insero na denominada pata de ganso, contribuindo para estabilizao medial da articulao, impedindo assim o valgo) e os ligamentos popliteu oblquo
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(origem na zona posterior ao cndilo interno da tbia e fixao na
parte central da face posterior da cpsula articular) e popliteu arqueado (origem na face posterior da cabea do perneo e insero na face superior da articulao do joelho), que no seu conjunto, formam o ligamento posterior ou ligamento popliteu. Quanto aos ligamentos internos da articulao, tambm denominados ligamentos cruzados, apresentam-se em nmero de dois, unem o fmur tbia e cruzam dentro da articulao, mas fora da cavidade sinovial e so designados consoante a posio da insero tibial. O ligamento cruzado anterior, com insero distal na poro ntero-interna da espinha da tbia e superfcie triangular pr-espinhal e proximalmente na poro posterior da face interna do cndilo externo, o mais fraco dos dois ligamentos cruzados e o mais frequentemente lesionado, e tem como funo impedir que a tbia deslize anteriormente. O ligamento cruzado posterior, o mais forte dos dois ligamentos cruzados, tem origem na rea intercondiliana posterior da tbia e insero no lado interno do cndilo femoral interno, impedindo que a tbia deslize posteriormente sobre o fmur. Importante referir ainda que a cavidade articular do joelho externamente revestida por bolsas sinoviais, sendo a sua funo essencial a reduo da frico. No total encontram-se cerca de treze bolsas na articulao do joelho.
3. Vascularizao e inervao:
O suprimento arterial articulao do joelho feito atravs de artrias que so os ramos geniculares dos ramos femoral, popliteu e recorrentes anterior e posterior das artrias recorrente tibial anterior e circunflexa fibular. Quanto inervao, ela provm do nervo cutneo intermedirio da coxa, ramo interpatelar, do nervo citico, do nervo obturador, do nervo femoral, do nervo tibial e do nervo fibular comum.
4. Movimentos da articulao do joelho:
Os movimentos da articulao do joelho podem ser de quatro tipos: flexo, extenso e rotaes externa e interna. O grau de flexo depende do modo como o movimento atingido, ou seja, de forma activa ou passiva. Este movimento pode atingir os 160 se for executado de modo passivo, ou 140, na flexo activa. O movimento de extenso (0) imposto pelo msculo quadricpete femoral. J no que diz respeito aos movimentos de rotao (que devem ser avaliados com o membro flectido 90), a rotao externa mxima de cerca de 45, ao passo que a rotao interna de cerca de 30. Por considerar ter interesse para a temtica que proponho desenvolver, apresento a seguir causas comuns de dor no joelho (gonalgia) e a semiologia que deve ser feita nesses casos.
5. Anamnese:
Idade: A idade em que apareceram as primeiras queixas pode ser um forte indcio em relao a um diagnstico mais provvel.
Grupo etrio <15 anos Patologia predominante Artrite idioptica juvenil Sndroma de dor anterior do joelho Doena de Osgood-Schlatter Sndroma de hipermobilidade Doena da anca Leses meniscais Leses ligamentares Sndroma de hipermotilidade Sndroma de dor anterior do joelho Leses meniscais Leses ligamentares Burso-tendinite anserina Artrose patelo-femoral Quisto de Baker Artrite Artrose Quisto de Baker Burso-tendinite anserina
10~30 anos
30~50 anos
>50 anos
Quadro 1: Causas mais frequentes de gonalgia, por grupo etrio 7
Ritmo da dor: A dor do tipo mecnico, isto , a dor que est associada ao movimento e que alivia em repouso, caracterstica da artrose; j a dor do tipo inflamatrio, que acompanha a artrite, por exemplo, comumente de predomnio nocturno ou matinal. Instalao e evoluo: As queixas lgicas relacionadas com processos artrsicos tendem a ter instalao insidiosa, ao longo de meses ou mesmo anos, ao passo que patologias inflamatrias progridem com dores logo aps alguns dias, ou, no mximo, semanas. Leses afectando os ligamentos so normalmente agudas e relacionadas com traumatismo importante. Leses
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica implicando o menisco so acompanhadas de dor, regra geral, auto limitada e essencialmente relacionada com movimentos de rotao sobre um p, em carga. Sinais inflamatrios: A presena de sinais inflamatrios na articulao do joelho (calor, rubor, dor e edema), um indicador fortemente preditivo de patologia inflamatria. De realar o facto de, por vezes, a artrose tambm se acompanhar de um derrame articular aparentemente sem dor. Envolvimento de outras articulaes: Grande parte das patologias da articulao do joelho esto ligadas a outras artropatias, e, por vezes, possvel chegar a um diagnstico preciso pela anlise das distribuies articulares dessas patologias. Deve levar-se em considerao que, at prova em contrrio, uma artrite aguda ou subaguda isolada do joelho, representa possivelmente uma artrite sptica, e deve ser rapidamente orientada para um correcto diagnstico. Podemos considerar outro tipo de avaliao para um estudo mais aprofundado do joelho. Avaliao da articulao patelo-femoral: Com o doente deitado e o joelho em extenso e relaxado, aplique firmemente o seu indicador ao longo do plo superior da patela. Pea ao doente para contrair o quadricpete (ou fazer fora com o calcanhar contra a marquesa). A dor intensa nesta manobra sugere leso patelo-femoral.
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica Apreciao da estabilidade articular: Avaliao dos ligamentos colaterais: Segure firmemente o joelho pela face interna, com uma mo, e a perna com a outra, mantendo o joelho a cerca de 30 de flexo. Tente imprimir um movimento de desvio externo no joelho (em varo). Com esta manobra testamos a competncia do ligamento colateral externo. Posteriormente, repita a
manobra no sentido oposto, a fim de avaliar a competncia do ligamento colateral interno. A instabilidade presente nos ligamentos colaterais muito comum nos doentes com artrose evoluda. Avaliao dos ligamentos cruzados: Tambm chamados testes das gavetas anterior (usado para pesquisas leso no ligamento cruzado anterior) e posterior (usado para detectar leso no ligamento cruzado posterior),
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efectuam-se pedindo ao doente para flectir o
joelho a 90, mantendo o p assente na borda da marquesa. O examinador deve posteriormente sentar-se sobre o p, imobilizando-o e segura firmemente a extremidade proximal da tbia com ambas as mos, tentando imprimir-lhe movimento anterior e, depois, posterior. Estas manobras servem para detectar deslocaes da tbia em relao ao fmur, indicando um movimento excessivo a incompetncia de um dos ligamentos analisados. Esta, no caso dos ligamentos cruzados, , regra geral, ps traumtica.
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica Avaliao dos meniscos: Teste de McMurray: Partimos com o joelho flectido a 90. Uma das mos do observador segura o p do doente em rotao interna. A outra segura o joelho, pela face interna, fazendo um esforo de varizao (fora para fora). Mantendo estes esforos, imprimimos ao joelho um movimento repetido de extenso e flexo. Se existir dor nesta manobra significa que o menisco interno foi lesionado. Depois a manobra repetida, mas desta vez rodando o p para fora e fazendo esforo de valgizao (para dentro) no joelho, testando-se assim o menisco externo.
B) Biomecnica da articulao do joelho:

O joelho humano a maior e mais complexa articulao no corpo, sustendo foras e movimentos bastante elevados, por se situar entre dois ossos de elevado comprimento (fmur e tbia), tornando-se particularmente sujeito a leses. O movimento do joelho ocorre simultaneamente em trs planos, frontal, sagital e transverso, mas pode dizer-se que o movimento no plano sagital o principal. Vrios msculos geram foras no joelho, nomeadamente o msculo quadricpete na extenso e os msculos posteriores (bceps femoral, semitendinoso e semimembranoso) na flexo. Os movimentos permitidos na articulao do joelho so os de flexo, extenso e de rotao. A flexo e extenso so movimentos que ocorrem no plano sagital, no qual a tbia desliza anteriormente durante a extenso e posteriormente durante a flexo. O movimento neste plano, de extenso mxima para a flexo mxima, varia do 0 para aproximadamente 140.6 A rotao ocorre no plano transversal e somente quando o joelho est em flexo, pois em extenso os ligamentos e estruturas moles esto tensos e impedem o movimento. A amplitude de rotao do joelho aumenta medida que este flecte, alongando-se o mximo a 90 de flexo. Com o joelho nesta posio, a rotao externa pode variar de 0 a 45 e a rotao interna de 0 a 30. Dada a angulao entre o fmur e a tbia, as duas seces da articulao femoro-tibial, que so a interna e a externa, no esto sujeitas a foras iguais. Assim, o grau de angulao, varo ou valgus, tem uma importante influncia no padro de descarga de foras. Durante a marcha, para um
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica indivduo normal, o centro da fora est localizado internamente para a maioria das fases, e a fora de reaco no prato tibial desloca-se do lado interno para o externo. Esta assimetria de descarga extremamente importante para o alinhamento entre a tbia e o fmur aps a artroplastia total do joelho ou artroplastia unicompartimental, sendo os joelhos com um alinhamento varo mais propensos desigualdade das cargas entre o lado interno e externo, o que pode promover a perda do componente tibial. Os indivduos podem modificar a transmisso de foras adoptando mecanismos compensatrios que resultam numa menor carga para
determinado compartimento do joelho. A chave para um joelho saudvel a estabilidade da articulao. A forma ssea, os meniscos, os ligamentos, a cpsula articular e os msculos em torno do joelho contribuem para essa estabilidade. Se um desses elementos est defeituoso ou alterado, pode ocorrer instabilidade nesta articulao. Os ligamentos so os primeiros estabilizadores para a translao anterior e posterior, para a angulao valgo-varo e para a rotao interna-externa da articulao: o ligamento cruzado anterior o principal limitador do movimento no deslocamento anterior da tbia; o ligamento cruzado posterior o primeiro limitador do movimento de translao posterior da tbia; o ligamento colateral lateral o principal limitador da angulao varo; o ligamento colateral medial o primeiro limitador da angulao em valgo; a rotao interna restringida pelo ligamento colateral medial e pelo ligamento cruzado anterior. A rotao externa limitada pelo ligamento cruzado posterior.
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C) Gonartrose:
o termo dado artrose do joelho. , a partir dos 50 anos, a patologia mais comum desta articulao. Tem carcter degenerativo com incio na cartilagem articular, contrariamente ao que acontece nas patologias
inflamatrias, que se iniciam habitualmente ao nvel da sinovial e so de cariz inflamatrio.7 Como referido anteriormente, uma doena de carcter crnico, de evoluo lenta e sem comprometimento sistmico de outros rgos. Na maioria dos indivduos afectados, desenvolve-se de modo silencioso. Radiograficamente, fala-se de artrose quando se constatam: geodes
subcondrais, ostefitos nas extremidades, estreitamento da entrelinha articular e esclerose subcondral. Do ponto de vista ortopdico, estabelece-se o diagnstico de gonartrose quando h uma leso em espelho das duas superfcies articulares com abraso da cartilagem e, ao menos num ponto, o osso subcondral est exposto nas duas superfcies de contacto. A partir da, pode dizer-se que haver uma evoluo para o agravamento progressivo. A artrose evolui de maneira diferente em cada indivduo e est intimamente ligada a factores mecnicos, como sendo a hiperpresso.8
1. Epidemiologia:
A artrose mais prevalente no homem do que na mulher at aos 45 anos de idade, mas depois torna-se mais dominante na mulher. A prevalncia da doena aumenta com a idade em ambos os sexos. uma patologia pouco frequente abaixo dos 40 anos, sendo nas faixas etrias assim abrangidas, de frequncia semelhante em ambos os gneros. Estudos radiolgicos
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Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica demonstraram que 52% da populao adulta apresenta sinais radiolgrficos da doena, sendo que, somente 20% destas apresentam alteraes consideradas como graves ou moderadas. A incidncia de artrose do joelho aumenta com a idade, e estimativas sugerem o atingimento de 85% da populao at aos 64 anos, tornando-se aos 85 anos, esta patologia, universal.
2. Etiologia/Factores de risco:
A gonartrose um processo destrutivo, e encontra-se relacionada com diversos factores. De entre os mais importantes, destacam-se a idade, gnero, morfotipo e bitipo. Quanto ao primeiro, sabemos que uma patologia essencialmente de faixas etrias mais elevadas (acima dos 60 anos). No que diz respeito ao gnero, a gonartrose predomina no sexo feminino, podendo para isso contribuir a osteoporose ps menopusica (que propicia ao desgaste sseo) e ao facto de as mulheres terem, regra geral, uma musculatura menos desenvolvida que os homens;8 tambm um aspecto anatmico de extrema importncia nesta distribuio: deriva da orientao em valgo da difise femoral, que assim coloca o joelho e a tbia o mais prximo possvel do eixo de carga gerada pelo peso do corpo. Na mulher, devido maior largura da bacia (uma vantagem obsttrica), as difises femurais fazem um ngulo maior que no homem com a vertical (em mdia, 17 na mulher e 14 no homem). O ngulo que a difise do fmur tem de fazer desde a bacia at ao joelho , por isso, tanto maior quanto mais larga for a plvis. Como o quadricpete se insere ao longo dos eixos das difises femurais, actua sobre a rtula, forando ligeiramente a luxao externa. No que toca ao morfotipo, os morfotipos de eixo normal e varo sofrem predominantemente de artrose femorotibial interna
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Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica (cerca de 70%), ao passo que o morfotipo valgo geralmente afectado por artrose femorotibial externa (cerca de 30%). Por ltimo, referncia tambm ao facto de o peso corporal, ou melhor, o excesso dele, aumentar fortemente a presso sobre a articulao, acrescido ao facto de os doentes obesos terem a massa muscular menos desenvolvida. A artrose pode ser uni, bi ou tricompartimental, isto , pode afectar qualquer um dos compartimentos, isolada ou simultaneamente. Regra geral, inicia-se no compartimento interno, podendo em fase avanada atingir os trs compartimentos (pangonartrose). Uma explicao para este facto o suporte de 60% da carga pelo compartimento interno, mesmo no joelho normal. At agora, foi abordada apenas a gonartrose primria, mas h que ter tambm em conta que esta pode ser secundria, assim designada por ser secundria a diversas patologias que atingem o joelho, como a artrite reumatide, a espondilite anquilosante, psorisica e Sndrome de Reiter, a gota e pseudogota, a neuropatia de Charcot e a osteonecrose. Desalinhamentos congnitos ou adquiridos do joelho (fracturas, leses do menisco ou ligamentos), podem tambm estar na origem do aparecimento de gonartrose. Quanto ao predomnio em termos relativos, a gonartrose idioptica a mais comum, sendo as secundrias mais raras e com pico de incidncia em idades mais jovens.9
3. Fisiopatologia:
Na fase inicial da osteoartrose, ocorrem alteraes ao nvel da cartilagem (perda de gua e consequente adelgaamento e ulcerao), que
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Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica fazem com que as sucessivas camadas vo sendo afectadas, levando a micro fissuras. Numa fase posterior, ps exposio do osso subcondral e activao osteoblstica (o que acarreta esclerose ssea), h formao de quistos subcondrais e ostefitos. Por desgaste da cartilagem, a linha interarticular comea a diminuir. Quando os ossos entrarem em contacto, surge a crepitao. No osso imediatamente adjacente articulao pode haver formao de geodes (pequenos quistos, mltiplos, geralmente preenchidos por tecido fibroso mixomatoso). Sob o ponto de vista celular, a osteoartrose resulta de um desequilbrio entre a sntese e destruio de cartilagem. Apesar da sua classificao como doena de carcter no inflamatrio, alteraes articulares esto associadas inflamao. So as fases inflamatrias da gonartrose as responsveis pelas agudizaes de carcter inflamatrio. Diversas protenas e citocinas podem estar envolvidas na fisiopatologia da gonartrose. O grupo das metaloproteases formado por enzimas que contm zinco e so activas na degradao da cartilagem. Podem ser de 3 tipos: colagenases, estromelisinas e gelatinases. As primeiras encontram-se em nveis aumentados nas articulaes afectadas e so efectivos na destruio da cartilagem articular, sendo provavelmente activados via interleucina 1 (IL-1). As estromelisinas activam as colagenases e degradam colagneo. Quanto s gelatinases, tambm se encontram aumentadas nas articulaes afectadas e reconhecido o seu potencial destruidor da cartilagem. O plasminogneo (precursor da plasmina) tem potencial de activar outras enzimas catablicas, da a sua extrema importncia tambm na patogenia da artrose.
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Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica Tambm as citocinas tm um papel importante neste processo, atravs de mecanismos autcrinos e parcrinos.10 Em vrias patologias que envolvam o tecido sinovial, possvel detectar um aumento nos nveis das citocinas pr e/ou antiinflamatrias no lquido sinovial.11 A IL-1, cujos nveis aumentam em doentes com artrose, suprime a formao de cartilagem tipo 2 (articular) e promove a formao de cartilagem tipo 1 (fibrosa), para alm de activar enzimas catablicas. O factor de necrose tumoral-alfa (TNF- ) uma citocina menos potente que IL-1, e, apesar do seu mecanismo de aco estar ainda pouco claro, foi tambm j implicado, em alguns estudos, na fisiopatologia da artrose. Uma citocina anablica, o factor de crescimento semelhante a insulina (IGF-1), encontra-se diminuda em anlises sricas de doentes com artrose.12 Ela estimula a formao de matriz e cartilagem da articulao e por isso se relaciona com a formao de ostefitos. H, por seu lado, citocinas que tm propriedades anablicas e catablicas, como a interleucina 6 (IL-6), cujos nveis se encontram aumentados em articulaes atingidas.13 Por estas propriedades, se conclui que a IL-6 tem papel activo na remodelao cartilagnea, quer atravs da formao quer da destruio da cartilagem articular. Tambm o xido ntrico intervm neste processo: ele encontra-se em nveis aumentados e parece actuar pela activao das metaloproteases. Os cristais de pirofosfato de clcio coexistem tambm com a destruio cartilagnea;14 permanece no entanto a dvida entre a sua possvel interveno na patogenia da doena ou o facto de serem uma consequncia desta. No entanto, parece haver uma correlao entre o aumento dos nveis de cristais de
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Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica clcio no lquido sinovial e o agravamento da doena em termos radiolgicos.15 De realar ainda o facto de a presena de condrocalcinose nas radiografias do joelho no estar associada a perda significativa de cartilagem articular.16 H tambm atingimento de tecidos moles peri-articulares, que se tornam fibrosados e contracturados. Por todas estas alteraes, a articulao fica mais volumosa e pode haver atrofia do quadricpete, devido a um menor uso.
4. Clnica:
Os sintomas produzidos pela artrose so principalmente dor de intensidade varivel (depende da fase da doena) e dificuldade em movimentar a articulao afectada. A dor do tipo mecnico; surge e agrava com o movimento e o suporte de carga, aliviando por sua vez com o repouso. mnima ao acordar e agrava ao longo do dia, interferindo com as actividades quotidianas. Regra geral, agrava com o tempo hmido. Caracterstica igualmente importante a rigidez, que se manifesta aps perodos de repouso, mas que desaparece com o movimento. H tambm limitao da marcha, que agrava na gonartrose em estadios mais avanados. inspeco, a articulao encontra-se aumentada de volume, e a palpao pode revelar uma consistncia dura devido presena de ostefitos. Os movimentos so dolorosos e crepitantes e frequente haver um maior dfice da extenso relativamente flexo.
5. Diagnstico:
Essencialmente clnico e imagiolgico (radiografia da articulao).9 Deve no entanto, individualizar cada caso, no havendo por vezes boa correlao
16
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica clnica entre estes dois parmetros. As alteraes mais proeminentes na radiografia so: geodes subcondrais, presena de ostefitos, estreitamento da interlinha
articular e esclerose subcondral.
6. Exames complementares:
Estudos laboratoriais sistmicos so normais, caso no haja patologias concomitantes.
O lquido sinovial aparece sem alteraes, caso no esteja a ocorrer uma agudizao inflamatria.
Radiografias da articulao devem ser feitas nas seguintes incidncias: pangonograma em carga, frente em descarga, perfil a 30 e axiais das rtulas a 30, 60 e 90.
A osteoartrose de um modo geral, e em particular a artrose do joelho, est associada a gastos econmicos bastante elevados. A maior parte das despesas mesmo atribuda a efeitos como a morbilidade e a custos com o tratamento. Aproximadamente noventa bilies de dlares americanos a estimativa de Leigh et al
17
para os custos anuais da osteoartrose. Estas
despesas, segundo alguns estudos, aumentam de ano para ano.18 Estima-se que um tero dos gastos sejam devidos a medicao, enquanto
aproximadamente metade so dispendidos com cuidados hospitalares. H tambm que ter em conta os custos indirectos, igualmente elevados, e atribudos a incapacidades laborais e cuidados domicilirios. Quanto a
17
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica cuidados hospitalares, cada doente com osteoartrose cerca de 1,5 a 2,6 vezes mais caro em relao a um paciente sem patologia artrsica. Um estudo
19
comparou os custos hospitalares com o grau de severidade radiogrfica da
patologia usando a escala de Kellgren/Lawrence, que a classifica de grau 1 a grau 4 e concluiu que os custos com os doentes em ltimo grau eram 74% mais altos em relao ao grupo em que a patologia se enquadrava no grupo 1. Em termos de comparao com a artrite reumatide, a osteoartrite claramente supera os custos econmicos totais.
No que respeita a esta doena degenerativa, h duas questes muito importantes que preocupam a maioria das pessoas:
-Qual o papel do exerccio fsico na patogenia da osteoartrose do joelho?
-Uma vez estabelecido o diagnstico de artrose do joelho, qual o efeito do exerccio na dor e funes da articulao?
20
Estudos prospectivos de coorte com alto grau de fiabilidade
demonstraram no haver aumento da progresso da artrose do joelho em indivduos que praticavam desporto, desde que em grau moderado, em relao queles que eram sedentrios, alm de a prtica desportiva poder aumentar o limiar dor e aumentar a capacidade funcional da articulao. de importncia salientar que desportos vigorosos e actividades que possam de algum modo conduzir a traumatismos devem ser evitados.
21,22,23
Tambm segundo estudos,
no h evidncias cientficas que o
exerccio fsico em grau moderado provoque dor ou deformao adicionais
18
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica articulao, uma vez estabelecido o diagnstico de artrose. Guide-lines do Colgio Americano de Reumatologia
24
apontam o exerccio fsico aerbio e a
mobilidade articular do joelho como componentes essenciais das medidas no farmacolgicas no tratamento da artrose do joelho. H dados que revelam no haver uma diferena estatstica significativa nos benefcios decorrentes de medidas no farmacolgicas quando comparadas a medidas farmacolgicas no tratamento da artrose do joelho.25
19
B) Tratamento Cirrgico da Gonartrose:

A) Conduta artroscpica na osteoartrose do joelho:
As tcnicas que podem ser realizadas por artroscopia so a lavagem, desbridamento, estimulao da medula ssea, transplante osteocondral e transplante autlogo de
condrcitos; no entanto, as duas ltimas tcnicas referidas no so aplicadas na gonartrose, no
sendo por isso objecto da minha reviso.26,27 De referir que o
campo cientfico da artroscopia na abordagem gonartrose ainda algo controverso, contribuindo
para isso o facto de a maioria dos estudos publicados serem de limitada qualidade, por falta de randomizao, pouco tempo de seguimento ou uso de mtodos inconsistentes. 28
1. Lavagem e desbridamento:
O objectivo principal da lavagem articular retirar por lavagem os detritos celulares e as enzimas inflamatrias, reduzindo consequentemente os sintomas de inflamao articular e de dor, e melhorando a funo articular. Durante a lavagem, a articulao visualizada e irrigada com soluo de lactato de Ringer. O desbridamento da articulao, inicialmente popularizada por Magnusson,
29
deve incluir a resseco de toda a cartilagem instvel, com
abraso da cartilagem calcificada. O objectivo principal deste procedimento

20
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica remover fragmentos da cartilagem que causam resposta inflamatria na articulao. Alm disso, esta tcnica permite tambm o tratamento imediato de outros problemas associados, como a remoo de corpos livres, sinovial hipertrofiada e fragmentos de menisco que possam ter-se desprendido. As duas tcnicas podem mesmo ser utilizadas em conjunto num procedimento nico, potencializando os seus efeitos.
30
Num estudo levado a cabo por Kirkley e colaboradores,
foi comparado
uma combinao de lavagem artroscpica e/ou desbridamento associada a terapias fsica e medicamentosa com terapias fsica e medicamentosa isoladas. Neste estudo no foram observadas diferenas entre os dois tipos de tratamento, aps um follow-up de dois anos.
31
Num estudo efectuado por Nathan Hitzeman,
pretendia-se obter
respostas acerca da eficcia do desbridamento artroscpico como terapia na melhoria da dor e funo articular em doentes com artrose do joelho. Concluiuse com alto grau de evidncia que a tcnica no oferece benefcios no tratamento da gonartrose, independentemente da sua etiologia (mecnica ou inflamatria).
De uma reviso sistemtica de todas as publicaes nesta rea concluise que o desbridamento artroscpico benfico quando aplicado em doentes com lgrimas meniscais e osteoartrose em estgios primordiais. Concluiu-se assim que este procedimento no deve ser usado rotineiramente no tratamento da gonartrose. Importante ter em conta que nenhum destes procedimentos altera a progresso da osteoartrose. Ainda assim, a Sociedade Internacional
21
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica para a Investigao da Osteoartrose encara o desbridamento artroscpico do joelho artrsico como um tema bastante controverso. Na base de algumas evidncias, a lavagem artroscpica parece dar apenas benefcios a curto prazo a doentes que se apresentam com grau baixo a moderado de artrose do joelho e derrame, porque descomprime o joelho, diminuindo a presso intra-articular.
2. Estimulao da medula ssea:

Tambm designado de processo reparativo da cartilagem, inclui-se na categoria de processos de reconstruo da cartilagem. Designam-se reparativos porque reconstroem o defeito da cartilagem, num modo que no restaura necessariamente a arquitectura da cartilagem original, mas contribui para o alvio da sintomatologia.
O objectivo fundamental desta tcnica induzir a hemorragia a partir do osso subcondral, para que haja formao de um cogulo de fibrina, migrao de stem cells indiferenciadas do mesnquima e, consequentemente, formao de tecido fibrocartilaginoso que cobre as leses condrais em toda a sua espessura. As diferentes tcnicas que permitem a penetrao do osso subcondral so a microfractura,
32
abraso artroscpico
33
e a perfurao.
34
tcnica da microfractura bastante mais utilizada em comparao com as restantes. Introduzida por Steadman e colaboradores, em 1997, baseia-se nos mesmos princpios das outras duas abordagens, mas tem maior facilidade de execuo e tambm permite evitar leso das estruturas adjacentes pela necrose trmica.
35
O procedimento
32
consiste em desbridamento at ao nvel
sseo de toda a estrutura cartilaginosa danificada, de modo a deixar apenas as margens cartilaginosas em bom estado de conservao em redor do local
22
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica atingido. Posteriormente, recorrendo a furadores especiais, fazem-se mltiplos orifcios com 2-4mm de profundidade e distanciados entre si 3-4mm. A reabilitao ps-procedimento inclui movimentos passivos da articulao e suporte de pesos (peso corporal) parciais. A durao recomendada deste perodo de reabilitao controversa, no entanto estudos apontam para um perodo entre seis a oito semanas.
O abraso artroscpico foi introduzido por Johnson. Neste procedimento, efectuado um corte monitorizado, a fim de raspar a cartilagem atingida a uma profundidade de 1-2mm para dentro da cartilagem adjacente, a fim de permitir aderncia biolgica. O suporte do peso deve ser evitado durante 8 semanas na fase de recuperao da interveno. Num estudo de seguimento de 104 doentes, Johnson descreveu melhoria em 78% dos pacientes, agravamento em 7% e 15% no apresentaram alteraes depois de sujeitos a este procedimento.
Consideraes importantes a ter em conta so o facto de qualquer uma destas tcnicas no constituir um tratamento definitivo, uma vez que no alteram o curso natural da artrose e o tecido fibrocartilaginoso produzido pela estimulao da medula ssea no apresenta as mesmas caractersticas do tecido articular original. De facto, trata-se de uma mistura de matriz hialina com fibrocartilagem, apresentando menor densidade e menor durabilidade em relao cartilagem hialina.
36
Ainda assim, estudos revelam que muitos

37
doentes relatam alvio sintmatico da dor ao longo de muitos anos.
Resultados permitem concluir a eficcia dos procedimentos em leses condrais pequenas e localizadas, que ocorrem em doentes com grau baixo a moderado
23
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica de artrose, e ainda a sua menor efectividade em defeitos com maior atingimento da superfcie condral. De facto, quando uma radiografia da articulao do joelho, com incidncia frontal e em posio de carga demonstra um atingimento condral to intenso que as superfcies sseas contactam j entre si, o procedimento artroscpico surte pouco, ou mesmo nenhum efeito. Nesses casos, as nicas indicaes para tal procedimento podem ser a remoo de ostefitos, a fim de prevenir a sua extenso, ou a presena de intensa sinovite, com derrame subsequente. 38
Estudos desenvolvidos tentaram descobrir se a obteno de imagem de ressonncia magntica da articulao afectada traria benefcios em detectar os doentes que seriam beneficiados pela interveno artroscpica.
39,40
Os
resultados apontaram no s no sentido de estas imagens no terem grande valor na identificao destes doentes, mas ainda de elas serem
contraproducentes, devido grande frequncia de alteraes meniscais nesta populao. So assim criadas falsas expectativas na populao, expectativas essas que so posteriormente goradas devido ao pouco sucesso da interveno artroscpica. Concluiu-se portanto que a aquisio de imagens por ressonncia magntica da articulao envolvida, alm de no facilitar a aplicao da abordagem artroscpica, ainda a complica, por constituir uma varivel de confundimento.
Muitos estudos compararam as tcnicas de desbridamento com o abraso artoscpico ou a perfurao. Regra geral, concluiu-se que, ainda que o desbridamento possa causar melhoria sintomtica na artrose, a penetrao
24
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica subcondral no tem benefcios e pode ainda trazer agravamento dos sintomas.41
3. Meniscectomia:
Esta tcnica foi inicialmente introduzida no campo do tratamento da gonartrose por Jackson e Rouse.
42
Num seguimento de 2,5 anos ps-
meniscectomia, eles registaram bons ou mesmo excelentes resultados em 80% dos doentes. Noutro estudo, Lotke e colaboradores
43
observaram que doentes
que apresentavam imagens radiolgicas normais no estado pr-meniscectomia tinham melhores resultados (90%), em relao aos doentes com patologia em estado mais avanado. Pode assim dizer-se que a meniscectomia parcial em doentes com sintomatologia e evidncia radiogrfica presente de gonartrose parecem ter benefcio num curto prazo no alvio da dor. No entanto, em casos mais avanados de artrose, os resultados so menos favorveis.
25
B) Osteotomia:
A osteotomia um procedimento cirrgico, cuja introduo se deu em 1960.
44
Nesta tcnica cirrgica, efectua-se um corte ao nvel do osso alterando corrigindo de a pelos carga a o sua seu a peso
(osteotomia), posio e
alinhamento, redistribuir corporal
modo do
compartimentos
no afectados. Este ltimo mesmo considerado o objectivo principal desta cirurgia, com a consequente reduo dos
sintomas e o atraso da progresso desta patologia degenerativa. No geral, pode classificar-se como de adio ou de subtraco, em que na primeira feita uma inciso tibial alta do lado afectado da articulao e adicionado um fragmento sseo em cunha, ao passo que na de subtraco feita uma inciso ssea e retirada um fragmento sseo em cunha do lado contralateral.
Apesar de ter conhecido um perodo de estagnao aps a introduo das cirurgias artroplsticas, a osteotomia encontra-se actualmente em franco desenvolvimento em alguns pases, muito custa do desenvolvimento de novas tecnologias e de mecanismos que permitem uma melhor fixao ssea.
1. Artrose do compartimento medial:

O compartimento interno da articulao do joelho , como j foi dito, o mais frequentemente afectado pelo processo artrsico degenerativo, 26
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica associando-se ao varismo do joelho. Como foi atrs referido, a tcnica cirrgica de osteotomia foi introduzida no incio da dcada de 60, restringindo-se nessa altura ao tratamento das artroses somente do compartimento medial. No caso especfico de correco da artrose com varismo do joelho, a cirurgia designase osteotomia tibial alta de valgizao.
O doente deve ser avaliado para uma possvel interveno deste tipo quando o cirurgio ortopdico detecta desalinhamento do joelho em varo associado a artrose do compartimento medial da mesma articulao num joelho estvel ou com laxidez ligamentar, ou se for detectada dor ao nvel do compartimento medial associada a deficincias do menisco medial ou leses de osteocondrose ao mesmo nvel.
A osteotomia tem indicao em casos de doentes jovens, activos e que desempenhem funes que requerem esforo. Tambm, doentes que pretendem manter um estilo de vida activo e vigoroso devem,
independentemente da sua idade, ser considerados para osteotomia, no caso de apresentarem alteraes degenerativas unicompartimentais. Para doentes idosos, a escolha revela-se mais complicada, estando mesmo indicada a artroplastia total do joelho em idades superiores a 65 anos de idade. As ltimas guide-lines apontam como candidato ideal a osteotomia um doente que rena os seguintes critrios: ter menos de cinquenta anos de idade, ter histria de dor isolada do compartimento interno da articulao do joelho, apresentar varismo do joelho, ter desalinhamento da articulao inferior a 15, apresentar boa mobilidade do joelho, ter IMC inferior a trinta, no apresentar laxidez ligamentar e demonstrar radiograficamente evidncias de envolvimento do compartimento
27
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica medial da articulao, em grau moderado.

45,46
Como em todos os
procedimentos cirrgicos, tambm a osteotomia tem directrizes bem definidas no que toca a indicaes e contra-indicaes. pacientes com idade inferior a 60
47
Esta cirurgia est indicada em que apresentem artrose
anos,
unicompartimental, deformidade do joelho em varo com angulao entre 10 e 15, ngulo de movimento pr-operatrio de pelo menos 90, contractura em flexo de pelo menos 15 e que tenham capacidade e motivao para uma reabilitao eficaz. Como contra-indicaes esto a perda de espao articular no compartimento lateral, uma sub-luxao lateral da tbia maior que 1 cm, uma perda de osso na parte medial superior a 2-3mm, a instabilidade dos ligamentos e a presena de processo inflamatrio concomitante na articulao. Gnero feminino, obesidade e grau de severidade da osteoartrose so considerados factores de risco major na aplicao da osteotomia. 48
Por tudo o que foi dito, fcil compreender que para o sucesso da interveno, muito contribui a seleco apropriada do doente. Uma avaliao clnica objectiva compreende uma histria clnica e um exame fsico detalhados, seguidos por avaliao imagiolgica. Particularmente importante determinar quais as expectativas em relao actividade ps-operatria por parte do doente. O alinhamento das membros inferiores deve ser medido e a marcha avaliada em busca de anormalidades (por exemplo, um impulso na direco da deformidade indica uma forte componente dinmica). Deve avaliarse ainda a presena de crepitao ou derrame articulares. Os movimentos da articulao do joelho devem ser avaliados, bem como o estado de conservao dos ligamentos e a funo neurovascular do mesmo. Quanto avaliao radiogrfica, ela consiste em quatro radiografias da articulao do joelho (em
28
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica incidncia ntero-posterior em carga em extenso, pstero-anterior e perfil em carga e em flexo de 45) e ainda uma radiografia extralongo dos membros inferiores. 49,50
O principal objectivo nesta cirurgia determinar por onde passar a linha de carga no ps-operatrio e assim calcular a correco do ngulo necessria para alcanar esse ponto. Ainda hoje, o grau de correco considerado o factor mais importante para o sucesso da osteotomia. 51
52
Em estudos levados a cabo por Coventry e colaboradores,
estes
investigadores concluram que os melhores resultados obtidos com esta tcnica eram superiores quando o eixo anatmico era corrigido 8 a 10 valgo. Contudo, preciso ter em conta que uma correco superior necessria pode comprometer os resultados, particularmente ao nvel da integridade dos ligamentos.
A osteotomia alta da tbia pode ser feita por osteotomia em cunha de abertura medial, osteotomia em cunha de subtraco ou por osteotomia em cpula.
A osteotomia em cunha de abertura medial tem sido muito utilizada na Europa e comea agora a ser implementada tambm na Amrica do Norte.
53
Esta tcnica apresenta vrias vantagens, como a possibilidade de se obter correco nos planos coronal e sagital, a reconstruo da anatomia com a adio de osso no lado medial afectado, o facto de ser possvel ajustar a correco na fase intra-operatria. feita apenas uma inciso na tbia, o facto de se evitar a ruptura da articulao tbio-peroneal proximal e a invaso do
29
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica compartimento lateral e ainda a possibilidade de este procedimento se poder combinar com outros, nomeadamente a reconstruo do ligamento cruzado anterior.
Por outro lado, as desvantagens assinalveis nesta tcnica so o facto de criar um defeito que exige um enxerto sseo, com consequente aumento da morbilidade, um maior risco de no unio e a necessidade de um maior perodo de restrio de actividade no ps-operatrio. De interesse referir que, quanto ao tipo de enxerto usado, apesar de o gold-standard ainda ser considerado o auto-enxerto com osso proveniente da crista ilaca, foi recentemente descrito como alternativa bastante vivel a utilizao de alo-enxerto com osso da cabea do fmur, o que evita dor no local onde foi extrado no doador e diminui o tempo cirrgico.
Outro procedimento utilizado para realizar a osteotomia a osteotomia em cunha de subtraco, o mais descrito e bem documentado dos trs mtodos, popularizado por Coventry e Insall e respectivos colaboradores.
54
objectivo principal a correco do alinhamento, atravs da remoo de um fragmento em cunha do osso e fechando o defeito resultante.
55
A osteotomia
em cunha de subtraco requer geralmente uma osteotomia fibular, o que acarreta riscos, nomeadamente a paralisia do nervo peroneal. Para a execuo desta tcnica, so ainda necessrias duas incises e o deslocamento dos msculos extensores. Por outro lado, h a considerar tambm que uma larga rea de contacto sseo produzida, o que se revela de importncia extrema a posteriori, no processo de consolidao ssea. No perodo ps-operatrio, recomendado o uso de uma orttese durante seis semanas, e o recurso a
30
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica canadianas tambm. O follow-up clnico tambm inclui controle radiogrfico, que idealmente dever ser realizado sexta semana, trs e seis meses psoperatrio.
Por fim, a osteotomia em cpula foi popularizada por Maquet e, segundo alguns autores, til na reduo de grandes deformaes.
56
A principal
vantagem desta tcnica a possibilidade de uma correco irrestrita, o que pelo contrrio no possvel com outras tcnicas; ao contrrio do que acontece tambm com outras tcnicas, com a osteotomia em cpula, a posio da tuberosidade da tbia no alterada. O uso de fixadores externos permitem melhorar esta tcnica e aumentar a sua taxa de sucesso, que em termos de funo e sobrevivncia so similares aos das redues e fixaes internas.
57
Assim, em oposio s tcnicas de fixao e reduo internas, os fixadores externos permitem correces ps-operatrias dinmicas. Esta propriedade bastante vantajosa, uma vez que uma correco lenta permite a adaptao dos tecidos moles e tornam-se possveis as correces angulares e translacionais. O procedimento apresenta no entanto riscos possveis como sendo o risco de uma infeco no local de insero do fixador, o que pode comprometer futuras intervenes.
58
Tambm, para a eficcia do tratamento, muito contribui o
prprio doente, que precisa ser colaborante e estar disposto a seguir as fases da reabilitao. A seleco do doente para esta interveno mesmo considerada o factor mais importante para o seu sucesso. Os dispositivos externos actualmente usados podem ser controlados por computador, que permite a entrada de dados a partir de radiografias tiradas no perodo properatrio e ele prprio calcula as definies necessrias para a correco a realizar. No ps-operatrio, a mobilizao activa s se inicia entre o 7 e 14 dia.
31

59
A carga parcial permitida ao fim de 10 dias e o controlo radiogrfico feito
atravs de radiografia extralongo dos membros e os dados reintroduzidos no computador, a fim de verificar se alguma correco adicional necessria. O fixador externo s removido quando a consolidao for evidenciada radiolgica e clinicamente.
Os resultados da osteotomia so bastante satisfatrios. Uma metaanlise

60
realizada em 2004 sobre a osteotomia tibial alta demonstrou uma
taxa de fracasso da tcnica estudada nos dez anos subsequentes de 25%, e uma mdia de 72 meses na converso da osteotomia em artroplastia total do joelho. A taxa de resultados considerados bom ou excelente foi de 75% aps 60 meses e de 60% aps 100 meses.
2. Artrose do compartimento lateral:

Quando o compartimento lateral afectado, estabelece-se valgismo do joelho. Muito pouca informao est disponvel sobre o tratamento da artrose do compartimento lateral do joelho atravs da osteotomia, muito se devendo ao facto de ser muito menos frequente do que a artrose do compartimento medial. Tambm, os doentes-tipo com esta patologia so geralmente mulheres, idosos e com estilo de vida sedentrio. Para joelhos valgos, o procedimento cirrgico realizado na regio supracondiliana do fmur (osteotomia supracondiliana do fmur). Este procedimento revela-se mais complicado, e poucos cirurgies o consideram realmente eficaz.
61
As indicaes para a realizao deste
procedimento so uma deformidade em valgo da articulao do joelho inferior a 15, ngulo de movimento pr-operatrio de pelo menos 90 e contractura em flexo inferior 15.
47
Tambm esta interveno pode apresentar complicaes 32
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica srias, como a pseudartrose, alvio parcial ou inexistente da dor da articulao, leses neurovasculares e sndrome compartimental.
Resultados de um estudo em que foram seguidos durante cinco anos 21 doentes submetidos a esta cirurgia, revelou 90% de respostas consideradas como boas ou excelentes.
62
Em outro estudo em que foram seguidos
durante sete anos 49 doentes submetidos a esta cirurgia, 87% ainda no tinham convertido para artroplastia total do joelho at ao final do referido perodo. 63
3. Artrose do compartimento patelo-femoral:

A artrose isolada deste compartimento no representa um problema comum. O reconhecimento desta situao feito pela identificao de sintomas patelo-femorais, evidenciado em com leso significativa imagem da de superfcie ressonncia articular sendo ou
radiografias,
magntica
artroscopia, havendo, no entanto, preservao da articulao tbio-femoral.
No passado, o tratamento desta situao inclua patelectomia. A abordagem cirrgica ao compartimento patelo-femoral foi apenas iniciada atravs da osteotomia em 1970.
Em 2005, uma reviso sistemtica a partir da base de dados da Cochrane avaliou a eficcia da aplicao da tcnica da osteotomia no tratamento da artrose unicompartimental do joelho, quer no compartimento medial, quer no lateral.
64
Baseadas na anlise de treze estudos, concluiu-se
que a osteotomia alta da tbia melhora a funo articular do joelho e reduz a dor ao nvel da mesma, mas no h diferenas significativas entre diferentes
33
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica tcnicas utilizadas. H evidncias limitadas sobre a eficcia da utilizao da osteotomia no tratamento da artrose do compartimento medial, quando comparada com a reposio unicompartimental da articulao. ainda obscura a deciso sobre qual a tcnica a adoptar, pois vrias complicaes foram j relatadas, e no existe evidncia que a osteotomia seja mais efectiva do que a terapia conservadora.
34
C) Artroplastia do joelho:
1. Artroplastia interposicional:
Este tipo de interveno no se encontra bem documentado
cientificamente. No entanto, parece ser til no tratamento da artrose unicompartimental do joelho.

65,66
As tcnicas podem utilizar material biolgico
ou metlico, sendo actualmente o tipo biolgico (atravs de auto-enxertos) mais usado. O material metlico era utilizado inicialmente, mas foi abandonado quase em absoluto em 1970. A artrose extensa do compartimento afectado constitui uma contra indicao relativa execuo desta tcnica. Considera-se hoje que esta tcnica no garante o tratamento efectivo da artrose da articulao. Estudos relativos sua eficcia so tambm escassos, mas os que existem relatam a pobreza dos resultados: apenas um tero dos doentes apresenta bons resultados e mais de 25% requerem uma reviso cirrgica ao fim de dois anos.
2. Artroplastia unicompartimental do joelho:

Esta tcnica comeou a desenvolver-se em 1950, com a introduo de uma prtese por McKeever. Em 1979,Gunston e Marmor introduziram os primeiros rolamentos fixos cimentados unicondilianos. A taxa de reviso foi de 22%. Mais tarde, em 1978, Goodfellow e OConnor
67
introduziram a primeira
gerao de rolamentos mveis, composto de um componente femoral esfrico, um componente tibial e um rolamento de polietileno livre entre os dois primeiros, permitindo uma completa liberdade de movimentos. Os autores relataram nos seus trabalhos grande taxa de sucesso, alcanando 91% de resultados bons ou muito bons. Um estudo recente concluiu que a aplicao da
35
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica tcnica com recurso a rolamentos fixos pode ter resultados bastante positivos, havendo porm uma ligeira deteriorao durante a segunda dcada aps a cirurgia. A taxa de sobrevivncia da artroplastia foi de 85,9% aos 20 anos e de 80% aos 25 anos.
A artroplastia unicompartimental do joelho pode ser realizada atravs de uma pequena inciso parapatelar e envolve menor disseco de tecidos moles, menor resseco ssea, menor perda de sangue e menor incidncia de complicaes. Este procedimento pode ainda reduzir a morbilidade e o tempo de internamento, permitindo tambm uma reabilitao mais rpida.
A artroplastia unicompartimental do joelho indicada em casos de artrose no inflamatria de apenas um compartimento da articulao do joelho. Trata-se claramente de uma cirurgia cuja eficcia depende da experincia do cirurgio. A cirurgia mais comum reconstri as superfcies articulares do compartimento medial com duas prteses metlicas e uma insero de polietileno entre as duas. Para esta cirurgia ter indicao, todos os ligamentos do joelho devem estar intactos, a deformidade em varo deve ser passvel de correco e os outros compartimentos da articulao devem ter a estrutura conservada. Um aspecto muito importante que esta tcnica no deve ser aplicada a joelhos que foram anteriormente submetidos a osteotomia.
68
eficcia da cirurgia depende essencialmente da taxa de falha do implante e da progresso da artrose nos outros compartimentos da articulao. Esta progresso leva a que os ndices de reviso a 10-15 anos sejam superiores aos ndices observados nas artroplastias totais, sendo por seu turno o sucesso
36
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica destas taxas de reviso semelhantes s taxas de sucesso das artroplastias totais primrias.
artrose
isolada
do
compartimento
patelo-femoral
ocorre
em
aproximadamente 10% dos doentes. O nmero de doentes submetidos a artroplastia unicompartimental deste compartimento est a aumentar, e os resultados tm sido positivos. Estes doentes podem tambm ser tratados por artroplastia total. A progresso da artrose na articulao tbio-femoral pode levar falha do procedimento. Actualmente consideram-se como
recomendaes para a artroplastia patelo-femoral isolada a artrose isolada da articulao patelo-femoral, displasia troclear, artrose ps-traumtica e luxaes recorrentes.
69
Actualizaes recentes do material e tcnicas usadas tornaram
esta cirurgia mais frequente, havendo no entanto poucos estudos realizados sobre a sua efectividade. Em caso de incertezas na aplicao deste procedimento, deve fazer-se uma artroplastia total.
actualmente considerado o doente ideal para este tipo de cirurgia um doente com menos de 65 anos de idade, ligamentos da articulao do joelho estveis, grau de flexo da contractura inferior a 15 e uma mudana do eixo mecnico menor que 5-10 em relao posio neutra. Nestas condies, podem alcanar-se taxas de sobrevivncia de 90% em 10 anos e cerca de 85% em 20 anos.
So actualmente aceites como contra-indicaes para a aplicao deste procedimento: artrite inflamatria, ngulo de flexo inferior a 90, grau de flexo de contractura superior a 15, patologia sintomtica do compartimento patelo-
37
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica femoral, instabilidade dos ligamentos cruzados ou colaterais, excesso de peso e deformidades em valgo ou varo superiores a 10. 70,71
72
Uma reviso recente
de vrios estudos na rea, com o objectivo de
inferir sobre a eficcia da artroplastia unicompartimental em relao artroplastia total e osteotomia, chegou s seguintes concluses: para a funo muscular e dor ps-operatria, a primeira pareceu similar s restantes num seguimento de 5 anos; a srie de movimentos realizados foi melhor na unicompartimental; a taxa de complicaes mostrou-se similar entre as duas artroplastias, apesar de a trombose venosa profunda ter maior incidncia na artroplastia total; a osteotomia apresenta taxas de complicaes superiores artroplastia; em termos de sobrevivncia das artroplastias, a unicompartimental tem 85-95%, a total 90% em 10 anos de seguimento e a osteotomia menos de 85%, no entanto a comparao da primeira em relao s restantes no foi possvel com os dados disponveis; no se esclareceu qual das duas artroplastias apresenta maior taxa de reviso, no entanto a unicompartimental tem taxas inferiores osteotomia; quanto funo, a artroplastia
unicompartimental parece ser no mnimo to eficaz quanto os dois outros procedimentos.
3. Artroplastia total do joelho:

Tambm designada substituio total do joelho, uma das cirurgias ortopdicas com maior taxa de utilizao. Constitui mesmo o tratamento gold standard para a osteoartrose do joelho em estadio muito avanado.
73
Os
principais objectivos desta cirurgia so o de aliviar a dor do doente e restaurar a funo e mobilidade da articulao. As primeiras prteses condilianas totais
38
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica foram introduzidas por Insall e seus colaboradores, em 1972, poca que
marcou assim o incio da era moderna da artroplastia do joelho. essencialmente cartilagem de

74
A tcnica consiste resseco da sua
articular
afectada,
substituio por prteses de metal ou polietileno. Trata-se de uma cirurgia
electiva e deve ser realizada apenas aps uma exaustiva reviso e balano dos potenciais riscos e benefcios. A
artroplastia no modifica o curso da doena, mas constitui sim uma soluo mecnica para um problema biolgico.
Nos Estados Unidos, a aplicao da cirurgia nas faixas etrias mais elevadas parece ter boa relao custo-eficcia.
75
Este procedimento , regra geral, aplicado a pacientes nos quais falhou o tratamento conservador. Pode ainda ser aplicado aos doentes que se apresentem com osteonecrose, podendo estes no entanto apresentar um desfecho menos favorvel. A correco de deformidade e restaurao total da funo devem ser considerados objectivos secundrios nesta cirurgia, e no a primeira indicao.
39
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica Como contra-indicaes sua realizao consideram-se: infeco activa na articulao ou em qualquer outra parte do corpo, mecanismo extensor no funcionante, vascularizao ou enervao deficitrias ao nvel da articulao.
A cirurgia apresenta riscos: Complicaes intra-operatrias ou relacionadas com a anestesia, como todas as cirurgias em gera; Tromboembolismo atravs de trombose venosa profunda ou tromboembolismo venoso. Este risco pode ser reduzido pelo uso de terapia anticoagulante, como a heparina ou varfina; Infeco, que apesar de rara a complicao mais temvel; Distrbios patelo-femorais como a luxao, sub-luxao ou fractura da patela; Leses arteriais, que podem levar a considerveis perdas sanguneas e a embolizao perifrica. A hemartrose recorrente uma complicao rara, no entanto os mdicos devem estar atentos e o diagnstico desta complicao deve ser precoce, devido s suas consequncias graves, como por exemplo a spsis; 76 Leses nervosas ao nvel do nervo peroneal, levando a perda de sensibilidade e de fora muscular;
40
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica Fracturas
peri-protsicas,
sendo
no
entanto
as
fracturas
supracondilianas uma complicao rara; Desgaste e insucesso protsico, uma vez que o desgaste do polietileno pode provocar uma resposta inflamatria que pode, por sua vez, resultar no fracasso da prtese.
Todas as prteses so constitudas por um componente femoral, um componente tibial e um componente patelar. Quanto s tcnicas de fixao, elas podem ser cimentadas (fmur e tbia so cimentados), no cimentadas ou hbridas (normalmente o fmur no cimentado mas a tbia sim). De referir que as cimentadas so as mais aplicadas, apresentando bons resultados, em detrimento das no cimentadas.
Por ter bastante impacto na actualidade, uma considerao deve ser feita s prteses totais em cermica: vrios estudos tm vindo a ser desenvolvidos, garantindo a segurana mecnica da cermica e vantagens em relao aos materiais at agora mais utilizados. A cermica tem-se revelado uma importante opo em relao, por exemplo, liga de crmio e cobalto, em casos em que os doentes so alrgicos a ies metlicos. A incidncia de alergia a metais est em constante crescimento, e o uso de componentes em cermica cada vez mais aceite nas artroplastias totais do joelho. As caractersticas que tornam a cermica um excelente material para o uso ortopdico como superfcie articular so a sua resistncia, wettability e biocompatibilidade. Ela insolvel na gua, o que torna a sua degradao por processos de hidratao impossvel. Vantagens do uso de cermica so o facto
41
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica de apresentar um menor desgaste e no originar libertao de ies metlicos, diminuindo assim o risco de alergias. Como nica desvantagem conhecida temos o risco de fractura.
Uma considerao importante a ter em conta durante a cirurgia a reteno ou a exciso do ligamento cruzado posterior. Se, por um lado, h ortopedistas que defendem que a reteno leva a maior liberdade de movimentos, diminuio do stress no implante, propriocepo aumentada ao subir escadas e preservao de massa ssea, outros especialistas defendem que a sua exciso leva a maior correco da deformidade, maior equilbrio da articulao e eliminao de movimentos femorais excessivos que podem comprometer a fixao da prtese. No entanto, excelentes resultados podem ser obtidos com qualquer uma destas tcnicas.77
A conduta no ps-operatrio inclui profilaxia para prevenir infeces e tromboembolismo venoso e reabilitao adequada a fim de alcanar a melhor mobilidade possvel do joelho. Analgsicos opiides so frequentemente administrados a fim de controlar a dor. A motivao e consciencializao do papel interventivo que o prprio doente tem so fundamentais na sua reabilitao. Uma meta-anlise de 2007 que recolheu informao de cinco estudos concluiu que a participao do doente, aps alta hospitalar, num programa de exerccios supervisionado por um fisioterapeuta, melhorou a funo articular e a srie de movimentos em tempo mais reduzido, quando comparado com cuidados de rotina.
78
Os objectivos da reabilitao devem ser
realistas e devem ter em conta que a srie de movimentos executados no properatrio pode no melhorar muito. A mobilidade no ps-operatrio depende
42
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica essencialmente da extenso do movimento anterior. As evidncias cientficas na rea, apesar de escassas, sugerem que os doentes mais activos no dia-adia, que mantm exerccios de intensidade leve a moderada, apresentam menores taxas de reviso da artroplastia.
79
A taxa de mortalidade a 30 dias, segundo um estudo americano, 0,6% e no varia consoante a raa ou etnia.
de
H actualmente um interesse crescente em desenvolver tcnicas que tornem a artroplastia total menos invasiva, com o intuito de reduzir a leso dos tecidos moles durante a cirurgia. Todos os procedimentos assim desenvolvidos so agrupados sob a designao comum de cirurgia minimamente invasiva. Fazendo uma comparao entre a cirurgia convencional vs a aproximao minimamente invasiva, muitos parmetros podem ser avaliados: Quanto ao comprimento da inciso, na convencional de 6-9 cm, ao passo que na minimamente invasiva de 4 a 5cm; No que toca disseco cirrgica, na primeira temos uma extenso at ao tendo do quadricpete, enquanto na segunda h poupana do tendo do quadricpete; Na exposio do espao inter-articular, na primeira h everso lateral da patela (roda 180 no seu prprio tendo) e deslocamento da articulao tbio-femoral; na segunda, h retraco da patela sem everso e o deslocamento da articulao tbio-femoral evitado ou minimizado;
43
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica Ao passo que na convencional so usados retractores standard e instrumentos de corte normais, na cirurgia minimamente invasiva usam-se instrumentos pequenos e especializados; Quanto tcnica de uso dos retractores, na primeira eles so fixados para se obter uma exposio mxima, enquanto na segunda cria-se uma janela mvel, para minimizar o dano aos tecidos moles atravs da sua extenso forada.
Uma vez tomada a deciso de optar pela artroplastia total, o critrio para escolher o mtodo tradicional ou o minimamente invasivo passa pela experincia do ortopedista. Contra-indicaes relativas a esta ltima
abordagem so uma cirurgia aberta anterior, artrose ou artrite severas, obesidade, circunferncia do membro aumentada ou grande deformidade da articulao. Ainda no h na actualidade guidelines formais para o procedimento minimamente invasivo. Trata-se assim de uma tcnica bastante promissora, mas que carece de evidncias cientficas que a suportem. 80
Um estudo publicado em 2009 fez a reviso de vinte e oito estudos que relatavam 2648 cirurgias minimamente invasivas e 848 cirurgias standard. Observou-se que a perda de sangue e o decrscimo da hemoglobina no psoperatrio, os relatos de dor e recurso a analgsicos e tempo de internamento no hospital foram superiores no grupo standard em relao ao segundo. No grupo submetido a cirurgia minimamente invasiva, a capacidade de movimentar a perna foi mais precoce em relao ao outro grupo. No que diz respeito s complicaes, na cirurgia minimamente invasiva obtiveram-se piores taxas de
44
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica alinhamento articular e um maior atraso da cicatrizao das feridas. Uma concluso importante deste estudo a de que sero necessrios mais estudos de seguimento a fim de constatar a superioridade ou inferioridade deste procedimento em relao abordagem convencional. 81
O aumento do nmero de cirurgias de artroplastia total um dos factores que explica o alto nmero de revises cirrgicas. Os objectivos de uma reviso da artroplastia so o de perceber a causa do insucesso primrio, restaurar o alinhamento articular, e restaurar os componentes na interlinha articular. Quando o mecanismo de falha da artroplastia inicial no determinado, considera-se que o resultado da cirurgia de reviso subptimo. O resultado de uma cirurgia de reviso nunca to favorvel quanto os da cirurgia levada a cabo pela primeira vez. Essa reviso no uma repetio da cirurgia original, mas sim um processo bastante exigente, a nvel tcnico e econmico, sendo por isso tecnicamente mais difcil, e apresenta uma taxa de complicaes e mesmo de insucesso superior cirurgia primria. 82
Durante a reviso, pode ser encontrada uma considervel perda de massa ssea ao nvel da patela. Alguns ortopedistas consideraram uma artroplastia isolada da patela para estes casos. No entanto, doentes submetidos a este tipo de cirurgia esto mais propensos a continuar com dores e a necessitar a curto prazo de uma reoperao, em comparao com os doentes submetidos a reviso dos componentes femoral e tibial
concomitantemente. 83
45
D) Artrodese:
A artrodese da articulao do joelho, tambm designada de fuso, foi inicialmente descrita em 1971 por Nelson e Evarts, como uma opo de tratamento para casos em que falhou a artroplastia. No considerada, regra geral, primeira opo no tratamento da artrose do joelho.
84
A maior indicao
para o uso desta tcnica mesmo a falha irremedivel da artroplastia total do joelho. Se for bem sucedida, a artrodese eficaz no alvio da dor, restaurao da estabilidade e aumento da mobilidade geral do doente.
As indicaes gerais para a artrodese numa artroplastia infectada so a presena de microrganismos resistentes, cobertura de pele e tecidos moles inadequada, mecanismo extensor deficitrio ou quando os pacientes no se mostram receptivos a uma artroplastia de reviso.
Contra-indicaes artrodese do joelho incluem amputao do joelho contralateral e a presena de processos degenerativos em fase avanada na anca ou tornozelo ipsilaterais. Uma contra-indicao relativa a presena de artrodeses contralaterais ao nvel da anca ou tornozelo. O sucesso da tcnica depende de mecanismos compensatrios na coluna, anca e tornozelo, que consistem em aumento na inclinao plvica, abduo da anca e dorsiflexo do tornozelo, no lado ipsilateral. Por isso, doentes com patologia degenerativa da coluna so pobres candidatos fuso do joelho, pois estes mecanismos compensatrios fazem aumentar as foras ao nvel da coluna lombar, resultando em agravamento dos problemas locais.
46
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica Uma preparao pr-operatria exaustiva essencial para o sucesso desta tcnica. necessria uma avaliao rigorosa da funo de ancas, joelho e tornozelos, ipsi e contralaterais, bem como um exame completo da coluna vertebral. de relevncia extrema obter os detalhes de cirurgias prvias articulao considerada, bem como a extraco total dos materiais utilizados nessas cirurgias. O sucesso depende tambm da realizao de bom contacto sseo, preservao da vascularizao e de uma boa fixao. O objectivo deve ser alcanar um alinhamento global do membro com o joelho em 5-7 em valgo e 155 em flexo.
Opes
para
fixao
incluem
fixao
externa,
dispositivos
intramedulares longos ou curtos, fixao interna com placas ou uma combinao destas diferentes opes.
Estudos experimentais demonstraram que a energia dispendida pelo doente para caminhar com uma artrodese no joelho cerca de 30% mais elevada, quando comparada com a energia necessria no caso de um joelho normal.
Alternativas artrodese so a antibiotioterapia crnica, artrodese artificial, resseco artroplstica e amputao.
47
C)Discusso e concluses finais:

O joelho a mais complexa articulao do corpo humano;
7
trata-se de
uma articulao de carga, de grande amplitude de movimento, situada na poro central do membro inferior. Dotada de uma sinovial extensa e sujeita a grandes exigncias, fortemente exposta a leses degenerativas e inflamatrias. Mantida por estabilizadores estticos (meniscos, ligamentos e cpsula) e dinmicos (msculos e tendes), uma articulao sujeita a um maior nmero de patologias de origem mecnica.
8
A patologia abordada com
destaque nesta dissertao, a artrose do joelho, constitui uma das principais causas de incapacidade na comunidade. Quanto ao seu tratamento, este sempre inicialmente mdico, assentando essencialmente na correco do peso corporal, no alvio da carga na articulao afectada pelo uso de bengalas ou canadianas, na fisioterapia, no uso de medicamentos anti-inflamatrios no esterides e nos agentes condroprotectores. Nas fases inflamatrias, para alm do uso de analgsicos e anti-inflamatrios, frequente puncionar-se o joelho para drenagem do derrame articular seguido de injeco intra-articular de um corticide. Pode por vezes recorrer-se imobilizao do joelho, mas convm que seja por perodos curtos, de modo a evitar rigidez.
A interveno cirrgica considerada uma vez esgotadas as possibilidades de tratamento mdico. Na gonartrose avanada, em doentes com mais de 60 anos de idade, a artroplastia o procedimento cirrgico que apresenta melhores resultados. Apesar de haver artroplastias parciais
48
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica destinadas a substituir um nico compartimento, as mais usadas e com melhores resultados so as artroplastias totais. A artroplastia , regra geral, um procedimento efectivo, e recomendado para a artrose avanada do joelho. H uma certa relutncia em aplicar prteses em doentes com menos de 60 anos. A prtese implica restries ao nvel da actividade, e, ainda assim, tem a durao mdia de 10 a 15 anos na populao idosa. No entanto, em doentes mais activos dura menos tempo. Quanto mais jovem for o doente, maior a probabilidade de falncia da prtese. A aplicao de uma nova prtese, processo designado reviso, para alm de ser mais difcil, tem mais complicaes e uma menor probabilidade de sucesso. A osteotomia tibial recomendada quando existe artrose do compartimento interno associada a desvio em varo. Tem tanto mais sucesso quanto mais precocemente feita. Tem muito valor em doentes mais jovens, muito activos, pois uma vez consolidada a osteotomia, no h restries ao nvel da actividade. A fuso cirrgica do joelho constitui j uma abordagem final, suprimindo a dor custa da supresso da mobilidade.
49
D) BIBLIOGRAFIA:
1- Dalley, AF, Moore, KL, Anatomia orientada para a clnica, 4. edio, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, Brasil. 2001. 2- Pina, JAE, Anatomia Humana da Locomoo, 2. edio, Lidel, Lisboa, Portugal. 1999 3- Moore, Keith L. & AF Dalley, Clinical Oriented Anatomy, 5th Edition, US: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. 4- Volpon, JB, Modificaes fisiolgicas e patolgicas do joelho durante o crescimento, Rev Bras Ortop. 1995. 30: 53-56. 5- Barros Filho, TEP; Lech, O., Exame fsico em Ortopedia, 2. edio, Sarvier, So Paulo, Brasil. 2002. 6- Completo A., Estudo numrico e experimental da Biomecnica da Prtese do Joelho, 2006, Universidade de Aveiro, Departamento de Engenharia Mecnica, Retrieved Maio/2008 from http://biblioteca.sinbad.ua.pt/teses/2007001049. 7- Silva JAP, Reumatologia Prtica. Coimbra: Faculdade de Medicina de Coimbra. 2005. 8- Hebert S, Xavier R, Pardini AG, Barros Filho TEP, et al, Ortopedia e Traumatologia Princpios e Prtica. Porto Alegre. 2003. 9- Proena A, Ortopedia Traumatologia Noes Essenciais. Coimbra: Imprensa da Universidade de Coimbra. 2006. 10- Morgan MP, Whelan LC, Sallis JD, McCarthy CJ, Fitzgerald DJ, McCarthy GM. Basic calcium phosphate crystal-induced prostaglandin E2 production in human fibroblasts: role of cyclooxygenase 1, cyclooxygenase 2, and interleukin1beta. Arthritis Rheum2004 May;50(5):1642-9. 11- Loria MP, Dambra P, Moretti B, Patella V, Capuzzimati L, Cavallo E, et al. Role of cytokines in gonarthrosis and knee prosthesis aseptic loosening. J Orthop Sci2004;9(3):274-9. 12- Schneiderman R, Rosenberg N, Hiss J, Lee P, Liu F, Hintz RL, et al. Concentration and size distribution of insulin-like growth factor-I in human normal and osteoarthritic synovial fluid and cartilage. Arch Biochem Biophys1995 Dec 1;324(1):173-88. 13- Venn G, Nietfeld JJ, Duits AJ, Brennan FM, Arner E, Covington M, et al. Elevated synovial fluid levels of interleukin-6 and tumor necrosis factor
50
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica associated with early experimental canine osteoarthritis. Arthritis Rheum1993 Jun;36(6):819-26. 14- Schumacher HR, Jr. Synovial inflammation, crystals, and osteoarthritis. J Rheumatol Suppl1995 Feb;43:101-3. 15- Derfus BA, Kurian JB, Butler JJ, Daft LJ, Carrera GF, Ryan LM, et al. The high prevalence of pathologic calcium crystals in pre-operative knees. J Rheumatol2002 Mar;29(3):570-4. 16- Neogi T, Nevitt M, Niu J, LaValley MP, Hunter DJ, Terkeltaub R, et al. Lack of association between chondrocalcinosis and increased risk of cartilage loss in knees with osteoarthritis: results of two prospective longitudinal magnetic resonance imaging studies. Arthritis Rheum2006 Jun;54(6):1822-8. 17- Leigh JP, Seavey W, Leistikow B. Estimating the costs of job related arthritis. J Rheumatol2001 Jul;28(7):1647-54. 18- Bitton R. The economic burden of osteoarthritis. Am J Manag Care2009 Sep;15(8 Suppl):S230-5. 19- Loza E, Lopez-Gomez JM, Abasolo L, Maese J, Carmona L, Batlle-Gualda E. Economic burden of knee and hip osteoarthritis in Spain. Arthritis Rheum2009 Feb 15;61(2):158-65. 20- Bosomworth NJ. Exercise and knee osteoarthritis: benefit or hazard? Can Fam Physician2009 Sep;55(9):871-8. 21- Bartels EM, Lund H, Hagen KB, Dagfinrud H, Christensen R, DanneskioldSamsoe B. Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev2007(4):CD005523.
22- Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev2008(4):CD004376.
23- Latham N, Anderson C, Bennett D, Stretton C. Progressive resistance strength training for physical disability in older people. Cochrane Database Syst Rev2003(2):CD002759. 24- Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum2000 Sep;43(9):1905-15. 25- Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage2008 Feb;16(2):137-62.
51
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica 26- Hangody L, Kish G, Karpati Z, Udvarhelyi I, Szigeti I, Bely M. Mosaicplasty for the treatment of articular cartilage defects: application in clinical practice. Orthopedics1998 Jul;21(7):751-6.
27- Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, Ohlsson C, Isaksson O, Peterson L. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med1994 Oct 6;331(14):889-95. 28- Siparsky P, Ryzewicz M, Peterson B, Bartz R. Arthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee: are there any evidence-based indications? Clin Orthop Relat Res2007 Feb;455:107-12. 29- Magnusson G, Odeblad E. Apposition technique with stripping film for autoradiography. Exp Cell Res1954 May;6(2):525-6. 30- Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, Giffin JR, Willits KR, Wong CJ, et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med2008 Sep 11;359(11):1097-107. 31- Hitzeman N, Masley C. Arthroscopic surgery for knee osteoarthritis. Am Fam Physician2008 Aug 1;78(3):331-2. 32- Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Microfracture: surgical technique and rehabilitation to treat chondral defects. Clin Orthop Relat Res2001 Oct(391 Suppl):S362-9. 33- Johnson LL. Arthroscopic abrasion arthroplasty historical and pathologic perspective: present status. Arthroscopy1986;2(1):54-69. 34- Pridie, K.H. A method of resurfacing osteoarthritic knee joints. In: Proceedings and reports of councils and associations: British Orthopaedic Association Spring Meeting 1959. 35- Steadman JR, Rodkey WG, Briggs KK. Microfracture to treat full-thickness chondral defects: surgical technique, rehabilitation, and outcomes. J Knee Surg2002 Summer;15(3):170-6. 36- Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Kocher MS, Gill TJ, Rodkey WG. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy2003 May-Jun;19(5):477-84. 37- Miller BS, Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Rodkey WG. Patient satisfaction and outcome after microfracture of the degenerative knee. J Knee Surg2004 Jan;17(1):13-7. 38- Steadman JR, Ramappa AJ, Maxwell RB, Briggs KK. An arthroscopic treatment regimen for osteoarthritis of the knee. Arthroscopy2007 Sep;23(9):948-55.
52
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica 39- Berthiaume MJ, Raynauld JP, Martel-Pelletier J, Labonte F, Beaudoin G, Bloch DA, et al. Meniscal tear and extrusion are strongly associated with progression of symptomatic knee osteoarthritis as assessed by quantitative magnetic resonance imaging. Ann Rheum Dis2005 Apr;64(4):556-63. 40- Hunter DJ, Zhang YQ, Niu JB, Tu X, Amin S, Clancy M, et al. The association of meniscal pathologic changes with cartilage loss in symptomatic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum2006 Mar;54(3):795-801. 41- Bert JM. Role of abrasion arthroplasty and debridement in the management of osteoarthritis of the knee. Rheum Dis Clin North Am1993 Aug;19(3):725-39. 42- Jackson RW, Rouse DW. The results of partial arthroscopic meniscectomy in patients over 40 years of age. J Bone Joint Surg Br1982;64(4):481-5. 43- Lotke PA, Lefkoe RT, Ecker ML. Late results following medial meniscectomy in an older population. J Bone Joint Surg Am1981 Jan;63(1):115-9. 44- Coventry MB. Osteotomy of the Upper Portion of the Tibia for Degenerative Arthritis of the Knee. A Preliminary Report. J Bone Joint Surg Am1965 Jul;47:984-90. 45- Brinkman JM, Lobenhoffer P, Agneskirchner JD, Staubli AE, Wymenga AB, van Heerwaarden RJ. Osteotomies around the knee: patient selection, stability of fixation and bone healing in high tibial osteotomies. J Bone Joint Surg Br2008 Dec;90(12):1548-57. 46- Madan S, Rushforth GF. Clinical effectiveness of high tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee. Bull Hosp Jt Dis2002;61(1-2):45-8. 47- Phillips MJ, Krackow KA. High tibial osteotomy and distal femoral osteotomy for valgus or varus deformity around the knee. Instr Course Lect1998;47:42936. 48- van Raaij T, Reijman M, Brouwer RW, Jakma TS, Verhaar JN. Survival of closing-wedge high tibial osteotomy: good outcome in men with low-grade osteoarthritis after 10-16 years. Acta Orthop2008 Apr;79(2):230-4. 49- Dugdale TW, Noyes FR, Styer D. Preoperative planning for high tibial osteotomy. The effect of lateral tibiofemoral separation and tibiofemoral length. Clin Orthop Relat Res1992 Jan(274):248-64.
50- Ogata K, Yoshii I, Kawamura H, Miura H, Arizono T, Sugioka Y. Standing radiographs cannot determine the correction in high tibial osteotomy. J Bone Joint Surg Br1991 Nov;73(6):927-31.
53
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica 51- Coventry MB, Ilstrup DM, Wallrichs SL. Proximal tibial osteotomy. A critical long-term study of eighty-seven cases. J Bone Joint Surg Am1993 Feb;75(2):196-201. 52- Coventry MB. Upper tibial osteotomy for osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am1985 Sep;67(7):1136-40. 53- Magyar G, Ahl TL, Vibe P, Toksvig-Larsen S, Lindstrand A. Open-wedge osteotomy by hemicallotasis or the closed-wedge technique for osteoarthritis of the knee. A randomised study of 50 operations. J Bone Joint Surg Br1999 May;81(3):444-8. 54- Insall J, Shoji H, Mayer V. High tibial osteotomy. A five-year evaluation. J Bone Joint Surg Am1974 Oct;56(7):1397-405. 55- Billings A, Scott DF, Camargo MP, Hofmann AA. High tibial osteotomy with a calibrated osteotomy guide, rigid internal fixation, and early motion. Long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am2000 Jan;82(1):70-9. 56- Maquet P. Valgus osteotomy for osteoarthritis of the knee. Clin Orthop Relat Res1976 Oct(120):143-8. 57- Adili A, Bhandari M, Giffin R, Whately C, Kwok DC. Valgus high tibial osteotomy. Comparison between an Ilizarov and a Coventry wedge technique for the treatment of medial compartment osteoarthritis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc2002 May;10(3):169-76. 58- Weale AE, Lee AS, MacEachern AG. High tibial osteotomy using a dynamic axial external fixator. Clin Orthop Relat Res2001 Jan(382):154-67. 59- Maniscalco P. High tibial osteotomy with external fixator in the varus gonarthritic knee. Acta Biomed2003 Aug;74(2):76-80. 60- Virolainen P, Aro HT. High tibial osteotomy for the treatment of osteoarthritis of the knee: a review of the literature and a meta-analysis of follow-up studies. Arch Orthop Trauma Surg2004 May;124(4):258-61. 61- Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med2002 Jul 11;347(2):81-8. 62- Stahelin T, Hardegger F, Ward JC. Supracondylar osteotomy of the femur with use of compression. Osteosynthesis with a malleable implant. J Bone Joint Surg Am2000 May;82(5):712-22. 63- Cameron HU, Botsford DJ, Park YS. Prognostic factors in the outcome of supracondylar femoral osteotomy for lateral compartment osteoarthritis of the knee. Can J Surg1997 Apr;40(2):114-8.
54
Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica 64- Brouwer RW, Raaij van TM, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen AP, Jakma TS, Verhaar JA. Osteotomy for treating knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev2007(3):CD004019. 65- Stone KR, Walgenbach AW, Turek TJ, Freyer A, Hill MD. Meniscus allograft survival in patients with moderate to severe unicompartmental arthritis: a 2- to 7-year follow-up. Arthroscopy2006 May;22(5):469-78.
66- Lubowitz JH, Verdonk PC, Reid JB, 3rd, Verdonk R. Meniscus allograft transplantation: a current concepts review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc2007 May;15(5):476-92. 67- Goodfellow J, O'Connor J. The mechanics of the knee and prosthesis design. J Bone Joint Surg Br1978 Aug;60-B(3):358-69. 68- Rees JL, Price AJ, Lynskey TG, Svard UC, Dodd CA, Murray DW. Medial unicompartmental arthroplasty after failed high tibial osteotomy. J Bone Joint Surg Br2001 Sep;83(7):1034-6.
69- Delanois RE, McGrath MS, Ulrich SD, Marker DR, Seyler TM, Bonutti PM, et al. Results of total knee replacement for isolated patellofemoral arthritis: when not to perform a patellofemoral arthroplasty. Orthop Clin North Am2008 Jul;39(3):381-8, vii. 70- Tanavalee A, Choi YJ, Tria AJ, Jr. Unicondylar knee arthroplasty: past and present. Orthopedics2005 Dec;28(12):1423-33; quiz 34-5.
71- Emerson RH, Jr., Higgins LL. Unicompartmental knee arthroplasty with the oxford prosthesis in patients with medial compartment arthritis. J Bone Joint Surg Am2008 Jan;90(1):118-22. 72- Griffin T, Rowden N, Morgan D, Atkinson R, Woodruff P, Maddern G. Unicompartmental knee arthroplasty for the treatment of unicompartmental osteoarthritis: a systematic study. ANZ J Surg2007 Apr;77(4):214-21. 73- NIH Consensus Statement on total knee replacement. NIH Consens State Sci Statements2003 Dec 8-10;20(1):1-34.
74- Insall, JN. Historical development, classification, and characteristics of knee prostheses. In: Surgery of the knee, 2nd ed., Insall JN (Ed), Churchill Livingstone, New York, 1993. 75- Losina E, Walensky RP, Kessler CL, Emrani PS, Reichmann WM, Wright EA, et al. Cost-effectiveness of total knee arthroplasty in the United States: patient risk and hospital volume. Arch Intern Med2009 Jun 22;169(12):1113-21; discussion 21-2.
55
76- Saksena J, Platts AD, Dowd GS. Recurrent haemarthrosis following total knee replacement. Knee Jan;17(1):7-14. 77- Ansari S, Ackroyd CE, Newman JH. Kinematic posterior cruciate ligamentretaining total knee replacements. A 10-year survivorship study of 445 arthroplasties. Am J Knee Surg1998 Winter;11(1):9-14. 78- Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey M, Sackley CM. Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ2007 Oct 20;335(7624):812. 79- Ibrahim SA, Stone RA, Han X, Cohen P, Fine MJ, Henderson WG, et al. Racial/ethnic differences in surgical outcomes in veterans following knee or hip arthroplasty. Arthritis Rheum2005 Oct;52(10):3143-51. 80- Leopold SS. Minimally invasive total knee arthroplasty for osteoarthritis. N Engl J Med2009 Apr 23;360(17):1749-58. 81- Khanna A, Gougoulias N, Longo UG, Maffulli N. Minimally invasive total knee arthroplasty: a systematic review. Orthop Clin North Am2009 Oct;40(4):479-89, viii. 82- Goldberg VM. Principles of revision total knee arthroplasty: overview. Instr Course Lect2001;50:357-8. 83- Hanssen AD. Bone-grafting for severe patellar bone loss during revision knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am2001 Feb;83-A(2):171-6.
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Universidade da Beira Interior Faculdade de Cincias da Sade

TRATAMENTO DA GONARTROSE NUMA ABORDAGEM CIRRGICA

Dissertao de Mestrado Integrado em Medicina Fbio Micael Pires de Carvalho

Universidade da Beira Interior Faculdade de Cincias da Sade

TRATAMENTO DA GONARTROSE NUMA ABORDAGEM CIRRGICA

Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica

Fbio Micael Pires de Carvalho

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Quadro 1: Causas mais frequentes de gonalgia, por grupo etrio................. 5

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1. Componente sseo da articulao do joelho:

bordos da rtula e ao longo dos bordos das superfcies

articulares do fmur e da tbia. A revestir a encontra-se sua face interna, extensa

membrana sinovial.2 A cpsula articular reforada por

(origem na zona posterior ao cndilo interno da tbia e fixao na

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4. Movimentos da articulao do joelho:

Fbio Micael Pires de Carvalho

Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica

Quadro 1: Causas mais frequentes de gonalgia, por grupo etrio 7

Fbio Micael Pires de Carvalho

efectuam-se pedindo ao doente para flectir o

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B) Biomecnica da articulao do joelho:

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articular e esclerose subcondral.

para os custos anuais da osteoartrose. Estas

Fbio Micael Pires de Carvalho

comparou os custos hospitalares com o grau de severidade radiogrfica da

-Qual o papel do exerccio fsico na patogenia da osteoartrose do joelho?

Estudos prospectivos de coorte com alto grau de fiabilidade

Tambm segundo estudos,

no h evidncias cientficas que o

exerccio fsico em grau moderado provoque dor ou deformao adicionais

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apontam o exerccio fsico aerbio e a

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Tratamento da Gonartrose numa Abordagem Cirrgica

B) Tratamento Cirrgico da Gonartrose:

condrcitos; no entanto, as duas ltimas tcnicas referidas no so aplicadas na gonartrose, no