P. 1
PENGONTROLAN INFEKSI

PENGONTROLAN INFEKSI

|Views: 269|Likes:

More info:

Published by: Riezky Putra Daerah Gresik on Nov 08, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/03/2015

pdf

text

original

PENGONTROLAN INFEKSI

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS: Mahasiswa akan dapat: a. Menjelaskan pengertian infeksi b. Mengetahui penyebab infeksi c. Mengetahui sifat infeksi d. Memahami rantai infeksi e. Mengetahui proses infeksi f. Menjelaskan infeksi nosokomial g. Mengetahui konsep asepsis h. Memahami proses pengendalian infeksi i. Asuhan keperawatan dengan infeksi

PENDAHULUAN Kesehatan yang baik tergantung sebagian pada lingkungan yang aman. Praktisi atau teknisi yang memantau atau mencegah penularan infeksi membantu melindungi klien dan pekerja kesehatan dari penyakit. Setiap tahun diperkirakan 2 juta pasien mengalami infeksi saat dirawat di Rumah Sakit. Hal ini terjadi karena pasien yang dirawat di Rumah Sakit mempunyai daya tahan tubuh yang melemah sehingga resistensi terhadap mikroorganisme penyebab penyakit menjadi turun, adanya peningkatan paparan terhadap berbagai mikroorganisme dan dilakukannya prosedur invasive terhadap pasien di Rumah Sakit. Mikroorganisme bisa eksis di setiap tempat, dalam air, tanah, permukaan tubuh seperti kulit, saluran pencernaan dan area terbuka lainnya. Infeksi yang di derita pasien karena dirawat di Rumah Sakit, dimana sebelumnya pasien tidak mengalami infeksi tersebut dinamakan infeksi nosokomial. Menurut Patricia C Paren, pasien dikatakan mengalami infeksi nosokomial jika pada saat masuk belum mengalami infeksi kemudian setelah dirawat selama 48-72 jam klien menjadi terinfeksi. Infeksi nosokomial bisa bersumber dari petugas kesehatan, pasien yang lain, alat dan bahan yang digunakan untuk pengobatan maupun dari lingkungan Rumah Sakit. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi nosokomial antara lain: faktor internal (seperti usia, penggunaan obat, penyakit penyerta, malnutrisi, kolonisasi flora normal tubuh, personal hygiene yang rendah, perilaku personal dll) serta faktor eksternal (seperti banyaknya petugas kesehatan yang kontak langsung dengan pasien, banyaknya prosedur invasif, lama tinggal di RS, lingkungan yang terkontaminasi dll). Dengan cara mempraktikkan teknik pencegahan dan pengendalian infeksi, perawat dapat menghindarkan penyebaran mikroorganisme terhadap klien. Infeksi adalah proses invasif oleh mikroorganisme dan berpoliferasi di dalam tubuh yang menyebabkan sakit (Potter & Perry, 2005). Infeksi adalah invasi tubuh oleh mikroorganisme dan berproliferasi dalam jaringan tubuh. (Kozier, et al, 1995). Dalam Kamus Keperawatan disebutkan bahwa infeksi adalah invasi dan multiplikasi mikroorganisme dalam jaringan tubuh, khususnya yang menimbulkan cedera seluler setempat akibat metabolisme kompetitif, toksin, replikasi intraseluler atau reaksi antigen-antibodi. Munculnya infeksi dipengaruhi oleh beberapa faktor yang saling berkaitan dalam rantai infeksi. Adanya patogen tidak berarti bahwa infeksi akan terjadi. Mikroorganisme yang bisa menimbulkan penyakit disebut pathogen (agen infeksi), sedangkan mikroorganisme yang tidak menimbulkan penyakit/kerusakan disebut asimtomatik. Penyakit

timbul jika pathogen berkembang biak dan menyebabkan perubahan pada jaringan normal. Jika penyakit bisa ditularkan dari satu orang ke orang lain, penyakit ini merupakan penyakit menular (contagius). Mikroorganisme mempunyai keragaman dalam virulensi/keganasan dan juga beragam dalam menyebabkan beratnya suatu penyakit yang disebabkan. TIPE MIKROORGANISME PENYEBAB INFEKSI Penyebab infeksi dibagi menjadi 4 kategori, yaitu: Bakteri Bakteri merupakan penyebab terbanyak dari infeksi. Ratusan spesies bakteri dapat menyebabkan penyakit pada tubuh manusia dan dapat hidup didalamnya, bakteri bisa masuk melalui udara, air, tanah, makanan, cairan dan jaringan tubuh dan benda mati lainnya. Virus Virus terutama berisi asam nukleat (nucleic acid), karenanya harus masuk dalam sel hidup untuk diproduksi. Fungi Fungi terdiri dari ragi dan jamur Parasit Parasit hidup dalam organisme hidup lain, termasuk kelompok parasit adalah protozoa, cacing dan arthropoda. TIPE INFEKSI Kolonisasi Merupakan suatu proses dimana benih mikroorganisme menjadi flora yang menetap/flora residen. Mikroorganisme bisa tumbuh dan berkembang biak tetapi tidak dapat menimbulkan penyakit. Infeksi terjadi ketika mikroorganisme yang menetap tadi sukses menginvasi/menyerang bagian tubuh host/manusia yang sistem pertahanannya tidak efektif dan patogen menyebabkan kerusakan jaringan. Infeksi lokal : spesifik dan terbatas pada bagain tubuh dimana mikroorganisme tinggal. Infeksi sistemik : terjadi bila mikroorganisme menyebar ke bagian tubuh yang lain dan menimbulkan kerusakan. Bakterimia : terjadi ketika dalam darah ditemukan adanya bakteri Septikemia : multiplikasi bakteri dalam darah sebagai hasil dari infeksi sistemik Infeksi akut : infeksi yang muncul dalam waktu singkat Infeksi kronik : infeksi yang terjadi secara lambat dalam periode yang lama (dalam hitungan bulan sampai tahun) RANTAI INFEKSI Proses terjadinya infeksi seperti rantai yang saling terkait antar berbagai faktor yang mempengaruhi, yaitu agen infeksi, reservoir, portal of exit, cara penularan, portal of entry dan host/ pejamu yang rentan. AGEN INFEKSI Microorganisme yang termasuk dalam agen infeksi antara lain bakteri, virus, jamur dan protozoa. Mikroorganisme di kulit bisa merupakan flora transient maupun resident. Organisme transient normalnya ada dan jumlahnya stabil, organisme ini bisa hidup dan berbiak di kulit. Organisme transien melekat pada kulit saat seseorang kontak dengan obyek atau orang lain

dalam aktivitas normal. Organisme ini siap ditularkan, kecuali dihilangkan dengan cuci tangan. Organisme residen tidak dengan mudah bisa dihilangkan melalui cuci tangan dengan sabun dan deterjen biasa kecuali bila gosokan dilakukan dengan seksama. Mikroorganisme dapat menyebabkan infeksi tergantung pada: jumlah microorganisme, virulensi (kemampuan menyebabkan penyakit), kemampuan untuk masuk dan bertahan hidup dalam host serta kerentanan dari host/penjamu. RESERVOAR (sumber mikroorganisme) Adalah tempat dimana mikroorganisme patogen dapat hidup baik berkembang biak atau tidak. Yang bisa berperan sebagai reservoir adalah manusia, binatang, makanan, air, serangga dan benda lain. Kebanyakan reservoir adalah tubuh manusia, misalnya di kulit, mukosa, cairan maupun drainase. Adanya microorganisme patogen dalam tubuh tidak selalu menyebabkan penyakit pada hostnya. Sehingga reservoir yang di dalamnya terdapat mikroorganisme patogen bisa menyebabkan orang lain menjadi sakit (carier). Kuman akan hidup dan berkembang biak dalam reservoar jika karakteristik reservoarnya cocok dengan kuman. Karakteristik tersebut yaitu oksigen, air, suhu, pH, dan pencahayaan. PORTAL OF EXIT (jalan keluar) Mikroorganisme yang hidup di dalam reservoir harus menemukan jalan keluar (portal of exit untuk masuk ke dalam host dan menyebabkan infeksi. Sebelum menimbulkan infeksi, mikroorganisme harus keluar terlebih dahulu dari reservoarnya. Jika reservoarnya manusia, kuman dapat keluar melalui saluran pernapasan, pencernaan, perkemihan, genitalia, kulit dan membrane mukosa yang rusak serta darah. CARA PENULARAN Kuman dapat menular atau berpindah ke orang lain dengan berbagai cara seperti kontak langsung dengan penderita melalui oral, fekal, kulit atau darahnya;kontak tidak langsung melalui jarum atau balutan bekas luka penderita; peralatan yang terkontaminasi; makanan yang diolah tidak tepat; melalui vektor nyamuk atau lalat. PORTAL MASUK Sebelum seseorang terinfeksi, mikroorganisme harus masuk dalam tubuh. Kulit merupakan barier pelindung tubuh terhadap masuknya kuman infeksius. Rusaknya kulit atau ketidakutuhan kulit dapat menjadi portal masuk. Mikroba dapat masuk ke dalam tubuh melalui rute atau jalan yang sama dengan portal keluar. Faktor-faktor yang menurunkan daya tahan tubuh memperbesar kesempatan patogen masuk ke dalam tubuh. DAYA TAHAN HOSPES (MANUSIA) Seseorang terkena infeksi bergantung pada kerentanan terhadap agen infeksius. Kerentanan bergantung pada derajat ketahanan tubuh individu terhadap patogen. Meskipun seseorang secara konstan kontak dengan mikroorganisme dalam jumlah yang besar, infeksi tidak akan terjadi sampai individu rentan terhadap kekuatan dan jumlah mikroorganisme tersebut. Beberapa faktor yang mempengaruhi kerentanan tubuh terhadap kuman yaitu usia, keturunan, stress (fisik dan emosional), status nutrisi, terapi medis, pemberian obat dan penyakit penyerta.

PROSES INFEKSI Infeksi terjadi secara progresif dan beratnya infeksi pada klien tergantung dari tingkat infeksi, patogenesitas mikroorganisme dan kerentanan penjamu. Dengan proses perawatan yang tepat, maka akan meminimalisir penyebaran dan meminimalkan penyakit. Perkembangan infeksi mempengaruhi tingkat asuhan keperawatan yang diberikan. Berbagai komponen dari sistem imun memberikan jaringan kompleks mekanisme yang sangat baik, yang jika utuh, berfungsi mempertahankan tubuh terhadap mikroorganisme asing dan selsel ganas. Pada beberapa keadaan, komponen-komponen baik respon spesifik maupun nonspesifik bisa gagal dan hal tersebut mengakibatkan kerusakan pertahanan hospes. Orangorang yang mendapat infeksi yang disebabkan oleh defisiensi dalam pertahanan dari segi hospesnya disebut hospes yang melemah. Sedangkan orang-orang dengan kerusakan mayor yang berhubungan dengan respon imun spesifik disebut hospes yang terimunosupres. Efek dan gejala nyata yang berhubungan dengan kelainan pertahanan hospes bervariasi berdasarkan pada sistem imun yang rusak. Ciri-ciri umum yang berkaitan dengan hospes yang melemah adalah: infeksi berulang, infeksi kronik, ruam kulit, diare, kerusakan pertumbuhan dan meningkatnya kerentanan terhadap kanker tertentu. Secara umum proses infeksi adalah sebagai berikut: Periode inkubasi Interval antara masuknya patogen ke dalam tubuh dan munculnya gejala pertama. Contoh: flu 1-3 hari, campak 2-3 minggu, mumps/gondongan 18 hari Tahap prodromal Interval dari awitan tanda dan gejala nonspesifik (malaise, demam ringan, keletihan) sampai gejala yang spesifik. Selama masa ini, mikroorganisme tumbuh dan berkembang biak dan klien lebih mampu menyebarkan penyakit ke orang lain. Tahap sakit Klien memanifestasikan tanda dan gejala yang spesifik terhadap jenis infeksi. Contoh: demam dimanifestasikan dengan sakit tenggorokan, mumps dimanifestasikan dengan sakit telinga, demam tinggi, pembengkakan kelenjar parotid dan saliva. Pemulihan Interval saat munculnya gejala akut infeksi PERTAHANAN TERHADAP INFEKSI Tubuh memiliki pertahanan normal terhadap infeksi. Flora normal tubuh yang tinggal di dalam dan luar tubuh melindungi seseorang dari beberapa patogen. Setiap sistem organ memiliki mekanisme pertahanan terhadap agen infeksius. Flora normal, sistem pertahanan tubuh dan inflamasi adalah pertahanan nonspesifik yang melindungi terhadap mikroorganisme. Flora normal Secara normal tubuh memiliki mikroorganisme yang ada pada lapisan permukaan dan di dalam kulit, saliva, mukosa oral dan saluran gastrointestinal. Manusia secara normal mengekskresi setiap hari trilyunan mikroba melalui usus. Flora normal biasanya tidak menyebabkan sakit tetapi justru turut berperan dalam memelihara kesehatan. Flora ini bersaing dengan mikroorganisme penyebab penyakit unuk mendapatkan makanan. Flora normal juga mengekskresi substansi antibakteri dalam dinding usus. Flora normal kulit menggunakan tindakan protektif dengan meghambat multiplikasi organisme yang menempel di kulit. Flora normal dalam jumlah banyak mempertahankan keseimbangan yang sensitif dengan mikroorganisme lain untuk mencegah infeksi. Setiap faktor yang mengganggu keseimbangan ini mengakibatkan individu semakin

diinhalasi melalui pernafasan atau dicerna melalui makanan. Memasukkan kateter urine. trauma. menahan kencing. Saluran gastrointestinal a. Permukaan. kurang lembab. Makrofag Merokok. dehidrasi 3. lapisan yang utuh b.berisiko mendapat penyakit infeksi. Tindakan pembilasan dari aliran urine b. daerah maserasi Mandi tidak teratur Mandi berlebihan 2. air dingin Merokok 4. obstruksi karena pertumbuhan tumor. Setiap sistem organ memiliki mekanisme pertahanan yang secara fisiologis disesuaikan dengan struktur dan fungsinya. karbondioksida & oksigen konsentrasi tinggi. Lapisan mukosa yang utuh b. Lapisan epitel yang utuh Obstruksi aliran normal karena pemasangan kateter. 5. Pergantian lapisan kulit paling luar c. Pada puberitas. saluran pernafasan dan saluran gastrointestinal sangat mudah dimasuki oleh mikroorganisme. Lapisan silia di jalan nafas bagian atas diselimuti oleh mukus b. Sebum Luka abrasi. Saluran urinarius a. Saluran pernafasan a. Pertahanan sistem tubuh Sejumlah sistem organ tubuh memiliki pertahanan unik terhadap mikroorganisme. Keasaman sekresi gaster b. Kulit. luka pungsi. Kulit a. Berikut ini adalah mekanisme pertahankan normal terhadap infeksi: No Mekanisme pertahanan Faktor pengganggu pertahanan 1. pergerakan kontinyu dari kateter dalam uretra. Organisme patogen dengan mudah menempel pada permukaan kulit. Vagina a. cabut gigi Higiene oral yang tidak baik. Peristaltik yang cepat dalam usus kecil Pemberian antasida Melambatnya motilitas karena pengaruh fekal atau obstruksi karena massa 6. Saliva Laserasi. flora normal menyebabkan sekresi vagina untuk mencapai pH yang rendah Antibiotik dan kontrasepsi oral mengganggu flora normal . Mulut a.

sanguinosa (mengandung sel darah merah) atau purulen (mengandung SDP dan bakteri). leukositas. Sisa mikroorganisme tersebut yang akan memicu respon imun. Bila inflamasi menjadi sistemik akan muncul tanda dan gejala demam. Imunitas selular Ada kelas limfosit. nyeri/nyeri tekan. Ikatan ini mengaktifkan limfosit CD4T untuk membagi diri dengan cepat untuk membentuk sel yang peka. kemerahan. Peningkatan darah tersebut menyebabkan kemerahan pada inflamasi. c. 1. panas. pembentukan eksudat inflamasi akumulasi cairan dan jaringan mati serta SDP membentuk eksudat pada daerah inflamasi. memungkinkan lebih banyak darah masuk dala sirkulasi. protein dan sel memasuki ruang interstisial. Ada reseptor antigen pada membran permukaan limfosit CD4T. mual. Gejala hangat lokal dihasilkan dari volume darah yang meningkat pada area yang inflamasi. Respon inflamasi dapat dicetuskan oleh agen fisik. Proses ini menetralisasi dan mengeliminasi patogen atau jaringan mati (nekrotik) dan memulai cara-cara perbaikan jaringa tubuh. Akhirnya eksudat disapu melalui drainase limfatik. Sel baru mengalami maturasi bertahap sampai sel tersebut mencapai karakteristik struktur dan bentuk yang sama dengan sel sebelumnya Respon imun Saat mikroorganisme masuk dalam tubuh. Trombosit dan protein plasma seperti fibrinogen membentuk matriks yang berbentuk jala pada tempat inflamasi untuk mencegah penyebaran. Limfosit yang peka bergerak ke daerah inflamasi. Substansi kimia seperti histamin menstimuli ujung syaraf. Materi asing yang tertinggal (antigen) menyebabkan rentetan respon yang mengubah susunan biologis tubuh. Sebagai akibat dari terjadinya perubahan fisiologis dari inflamasi. prostaglandin dan serotonin. Bila antigen bertemu dengan sel yang reseptor permukaannya sesuai dengan antigen. muntah dan pembesaran kelenjar limfe. Cidera menyebabkan nekrosis jaringan dan akibatnya tubuh mengeluarkan histamin. berikatan dengan antigen dan melepaskan limfokin. respon seluler dan vaskuler Arteriol yang menyuplai darah yang terinfeksi atau yang cidera berdilatasi. anoreksia. Limfokin menarik & menstimulasi makrofag untuk .Inflamasi Inflamasi merupakan reaksi protektif vaskular dengan menghantarkan cairan. Pembengkakan jaringan yang terinflamasi meningkatkan tekanan pada ujung syaraf yang mengakibatkan nyeri. Eksudat dapat berupa serosa (jernih seperti plasma). Tanda inflamasi termasuk bengkak. akibatnya muncul edema lokal. bagian tubuh yang terkena biasanya mengalami kehilangan fungsi sementara dan akan kembali normal setelah inflamasi berkurang. malaise. Limfosit T memainkan peran utama dalam imunitas seluler. dan hilangnya fungsi bagian tubuh yang terinflamasi. bradikinin. Mediator kimiawi tersebut meningkatkan permeabilitas pembuluh darah kecil. kimiawi atau mikroorganisme. perbaikan jaringan Sel yang rusak akhirnya digantikan oleh sel baru yang sehat. b. antigen tersebut bergerak ke darah atau limfe dan memulai imunitas seluler atau humural. produk darah dan nutrien ke jaringan interstisial ke daerah cidera. limfosit T (CD4T) dan limfosit B (sel B). Cairan. maka akan terjadi ikatan. Setelah antigen masuk dala tubuh. Tanda lain inflamasi adalah nyeri. Respon inflamasi termasuk hal berikut ini: a. pertama kali akan diserang oleh monosit.

D. Imunitas humoral Stimulasi sel B akan memicu respon imun humoral. yang berarti rumah sakit. maka akan terjadi serangkaian proses katalitik. Imunoglobulin M dibentuk pada saat kontak awal dengan antigen. alat dan bahan yang digunakan untuk pengobatan maupun dari lingkungan Rumah Sakit Unit perawatan intensif (UPI) merupakan area dalam RS yang berisiko tinggi terkena Inos. pasien dikatakan mengalami infeksi nosokomial jika pada saat masuk belum mengalami infeksi kemudian setelah dirawat selama 48-72 jam klien menjadi terinfeksi Infeksi nosokomial bisa bersumber dari petugas kesehatan. Komplemen diaktifkan saat antigen dan antibodi terikat. Pembentukan antibodi merupakan dasar melakukan imunisasi. yang bukan merupakan flora normal. Antibodi Merupakan protein bermolekul besar. Infeksi Nosokomial Nosokomial berasal dari kata Yunani nosocomium. pasien yang lain. Inos dapat terjadi secara eksogen dan endogen.Menurut Patricia C Paren.menyerang antigen 2. Infeksi eksogen didapat dari mikroorganisme eksternal terhadap individu. terbagi menjadi imunoglobulin A. 5. G. yaitu terkena hama penyakit. Infeksi endogen terjadi bila sebagian dari flora normal klien berubah dan terjadi pertumbuhan yang berlebihan. 3. kata nosokomial artinya "yang berasal dari rumah sakit" kata infeksi cukup jelas artinya. E. Sel B mensintesis antibodi dalam jumlah besar untuk mempertahankan imunitas. Komplemen diaktifkan. Interferon Pada saat tertentu diinvasi oleh virus. 4. Faktor yang berpengaruh pada kejadian infeksi klien: • Jumlah tenaga kesehatan yang kontak langsung dng pasien • Jenis dan jumlah prosedur invasif • Terapi yang diterima • Lamanya perawatan Penyebab infeksi nosokomial meliputi: Traktus urinarius: . Alasan ruang UPI berisiko terjadi infeksi nosokomial: • Klien di ruang ini mempunyai penyakit kritis • Peralatan invasif lebih banyak digunakan di ruang ini • Prosedur invasif lebih banyak dilakukan • Seringkali prosedur pembedahan dilakukan di ruang ini karena kondisi darurat • Penggunaan antibiotik spektrum luas • Tuntutan tindakan yang cepat membuat perawat lupa melakukan tehnik aseptik Infeksi iatroigenik merupakan jenis inos yg diakibatkan oleh prosedur diagnostik (ex:infeksi pada traktus urinarius yg terjadi setelah insersi kateter). sedangkan IgG menandakan infeksi yang terakhir. M. sedangkan sel B memori untuk mempersiapkan tubuh menghadapi invasi antigen. Sel B plasma dan sel B memori akan terbentuk apabila sel B berikatan dengan satu antigen. menyebabkan sintesa imunoglobulin/antibodi yang akan membunuh antigen. Komplemen Merupakan senyawa protein yang ditemukan dalam serum darah. Interferon akan mengganggu kemampuan virus dalam bermultiplikasi. Maka.

Asepsis bedah. menggunakan cangkir untuk obat. Sterilisasi membunuh semua mikroorganisme dan spora. Obyek dinyatakan terkontaminasi jika mengandung/diduga mengandung patogen. Dua sistem isolasi yang utama adalah: Centers for disease control and prevention (CDC) precaution . klien dan pengunjung. merupakan prosedur untuk membunuh mikroorganisme.Pemasangan kateter urine Sistem drainase terbuka Kateter dan selang tdk tersambung Obstruksi pada drainase urine Tehnik mencuci tangan tidak tepat Traktus respiratorius: Peralatan terapi pernafasan yang terkontaminasi Tdk tepat penggunaan tehnik aseptif saat suction Pembuangan sekresi mukosa yg kurang tepat Tehnik mencuci tangan tidak tepat Luka bedah/traumatik: Persiapan kulit yg tdk tepat sblm pembedahan Tehnik mencuci tangan tidak tepat Tdk memperhatikan tehnik aseptif selama perawatan luka Menggunakan larutan antiseptik yg terkontaminasi Aliran darah: Kontaminasi cairan intravena saat penggantian Memasukkan obat tambahan dalam cairan intravena Perawatan area insersi yg kurang tepat Jarum kateter yg terkontaminasi Tehnik mencuci tangan tidak tepat Asepsis Asepsis berarti tidak adanya patogen penyebab penyakit. Prinsipprinsip asepsis bedah adalah sebagai berikut: Segala alat yang digunakan harus steril Alat yang steril akan tidak steril jika tersentuh Alat yang steril harus ada pada area steril Alat yang steril akan tidak steril jika terpapar udara dalam waktu lama Alat yang steril dapat terkontaminasi oleh alat yang tidak steril Kulit tidak dapat disterilkan Tehnik isolasi Merupakan cara yang dibuat untuk mencegah penyebaran infeksi atau mikroorganisme yang bersifat infeksius bagi kesehatan individu. tehnik ini digunakan untuk tindakan invasif. mengganti linen. Contoh tindakan: mencuci tangan. Asepsis terdiri dari asepsis medis dan asepsis bedah. Tehnik aseptik adalah usaha yang dilakukan untuk mempertahankan klien sedapat mungkin bebas dari mikroorganisme. disebut juga tehnik steril. Asepsis medis dimaksudkan untuk mencegah penyebaran mikroorganisme. Obyek terkontaminasi jika tersentuh oleh benda tidak steril.

influensa pada anak-anak. rubela scabies Mencegah penyebaran infeksi dengan membatasi kontak Perlu ruangan khusus Harus menggunakan gaun jika ada cairan Harus menggunakan masker jika kontak dengan klien Memakai sarung tangan jika menyentuh bahan-bahan infeksius Perlu cuci tangan setiap kontak Menggunakan disposal 3. varicella Untuk mencegah penyebaran lewat udara Perlu ruangan khusus.Body Subtance Isolation (BSI) System CDC meliputi prosedur untuk: Category-Specific Isolation precaution Disease-Specific Isolation Universal precaution Category-Specific Isolation precaution meliputi: 1. cap dan sepatu yang direkomendasikan Harus menggunakan masker Harus menggunakan sarung tangan Perlu cuci tangan setiap kontak Menggunakan disposal 2. Respiratory isolation Untuk epiglotis. bersin. pneumonia dll Untuk mencegah penyebaran infeksi oleh tisu dan droplet pernapasan karena batuk. Contact isolation Untuk infeksi pernafasan akut. meningitis. Tuberculosis isolation Untuk TBC Untuk mencegah penyebaran acid fast bacilli Perlu ruangan khusus dengan tekanan negatif Perlu menggunakan gaun jika pakaian terkontaminasi Harus memakai masker Tidak perlu menggunakan sarung tangan Perlu cuci tangan setiap kontak . inhalasi Perlu ruangan khusus Tidak perlu gaun Harus memakai masker Tidak perlu menggunakan sarung tangan Perlu cuci tangan setiap kontak Menggunakan disposal 4. Strict isolation Untuk wabah dipteri pneumonia. pintu harus dalam keadaan tertutup Setiap orang yang memasuli ruangan harus menggunakan gaun. pertusis. herpes simplex. infeksi kulit.

membatasi kontak langsung maupun tidak langsung dengan cairan tubuh Tidak perlu ruangan khusus kecuali kebersihan klien buruk Perlu gaun jika pakaian terkontaminasi Tidak perlu masker Perlu sarung tangan jiak menyentuh darah dan cairan tubuh Perlu cuci tangan setiap kontak Menggunakan disposal Disease-Specific Isolation Untuk pencegahan penyakit specifik Contoh tuberkulosis paru Kamar khusus Gunakan masker Tidak perlu sarung tangan Body Subtance Isolation (BSI) System Tujuan Mencegah transmisi silang mikroorganisme Melindungi tenaga kesehatan dari mikroorganisme dari klien . meningitis Untuk mencegah penyebaran infeksi melalui kontak langsung atau tidak langsung dengan feces Perlu runagn khusus jika kebersihan klien buruk Perlu gaun jika pakaian terkontaminasi Tidak perlu masker Perlu sarung tangan jika menyentuh bahan-bahan infeksius Perlu cuci tangan setiap kontak Menggunakan disposal 6. infeksi kulit. abses. Drainage/ secretion precaution Untuk drainasi lesi. demam tipoid. infeksi luka bakar. gastroenteritis. diare dengan penyebab infeksius. kolera. konjungtivis Mencegah penyebaran infeksi. encepalitis. sipilis. Blood/ body fluid precaution Untuk hepatitis b. malaria Mencegah penyebaran infeksi.Bersihkan disposal dan disinfektan meskipun jarang menyebabkan perpindahan penyakit 5. luka dekubitus. AIDS. membatasi kontak langsung maupun tidak langsung dengan material tubuh Tidak perlu ruangan khusus kecuali kebersihan klien buruk Perlu gaun jika pakaian terkontaminasi Tidak perlu masker Perlu sarung tangan jika menyentuh bahan-bahan infeksius Perlu cuci tangan setiap kontak Menggunakan disposal 7. Enteric precaution Untuk hepatitis A.

lahir mempunyai antibody dari ibu. bersin. jaringan trauma. supresi SDP. Kerentanan klien Usia Bayi mempunyai pertahanan yang lemah terhadap infeksi. supresi respon inflamasi. Dewasa awal sistem imun telah memberikan pertahanan pada bakteri yang menginvasi. sistem imun semakin matur. masker. namun bayi masih rentan terhadap organisme penyebab demam. karena fungsi dan organ tubuh mengalami penurunan. sedangkan system imunnya masih imatur. infeksi usus. Stress Tubuh berespon terhadap stess emosi atau fisik melalui sindrom adaptasi umum. system imun juga mengalami perubahan. Pada usia lanjut. Status mekanisme pertahanan  Pertahanan primer tidak adequat (kulit/mukosa rusak. bernapas langsung dengan orang lain Perhatian pada tanda dan gejala infeksi Pertahankan intake Proses Keperawatan Pengkajian Perawat mengkaji hal-hal dibawah ini: a. sepatu. Status nutrisi Pengurangan asupan protein dan dan nutrien lain seperti karbohidrat menyebabkan penurunan pertahanan tubuh. kacamata Membuang semua alat invasif yg telah digunakan Tempat linen sebelum dicuci Tempatkan diposibel pada sebuah plastik Cuci dan sterilkan alat yang telah digunakan Tempatkan semua specimen pada plastik sebelum ditranport ke laboratorium Pencegahan infeksi di rumah: Cuci tangan Jaga kebersihan kuku Gunakan alat-alat personal Cuci sayuran dan buah sebelum dimakan Cuci alat yang akan digunakan Letakkan alat-alat yang terinfeksi pada plastik Bersihkan seprei Cegah betuk. Jika stess terus . dan penyakit infeksius lainnya (mumps dan campak). obstruksi aliran limfe.Elemen BSI Cuci tangan Memakai sarung tangan bersih Menggunakan gaun. penurunan mobilitas) Pertahanan sekunder tidak adequat (penurunan Hb. Perawat mengkaji asupan diet klien dan kemampuan klien untuk mengkonsumsi makanan (ada tidak gangguan dalam proses menelan maupun sistem pencernaannya). leukopenia) b. gangguan peristaltik. Seiring bertumbuhnya anak. cap.

c. Klien yang mengalami sakit komplek (komplikasi) lebih berisiko terhadap infeksi. mengontrol portal keluar dan masuk. mencegah bakteri menemukan tempat untuk tumbuh) Tindakan perawatan akut (pemberian antibiotik yg tepat dan tindakan perawatan lainnya) Kontrol agen infeksius: Pembersihan Membuang semua material asing seperti kotoran dan materi organic dari suatu obyek.d kerusakan jaringan • Risiko cidera b. Diagnosa • Risiko infeksi b.d gangguan sirkulasi • Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kebiasaan diet yg buruk • Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. Proses penyakit Klien yang sakit pada system imun berisiko terutama terhadap infeksi. menghindari tindakan penularan. Desinfeksi Merupakan proses memusnahkan bakteri. termasuk spora.d gangguan fungsi GI Perencanaan Tujuan umum dari perawatan termasuk hal berikut: Pencegahan paparan terhadap organisme infeksius Memantau & menurunkan penyebaran infeksi Mempertahankan resistensi terhadap infeksi Klien & keluarga belajar tentang kontrol infeksi Implementasi  Pencegahan penyakit (menghancurkan reservoar infeksi. Data laboratorium Perawat mengkaji hasil pemeriksaan laboratorium klien. kecuali bagian spora Sterilisasi Penghancuran dan pemusnahan seluruh mikroorganisme.berlangsung.d gangguan imunitas • Kerusakan integritas kulit b. d. kadar kortison yan tinggi menyebabkan daya tahan tubuh menurun. Perawat perlu mengkaji obat yang dikonsumsi klien.d gangguan imunitas • Risiko infeksi b. Penampilan klinis Tanda dan gejala infeksi bisa berupa infeksi lokal maupun sistemik. Perawat perlu mengkaji tanda yang muncul pada klien. Terapi medis Beberapa obat dan terapi medis mempengaruhi system imun. Hereditas Kelainan hereditas tertentu mengganggu pertahanan individu terhadap infeksi. .

Misalnya. bila masalah sudah teratasi. apabila tindakan belum bisa menyelesaikan masalah maka tindakan keperawatan diteruskan. jangan lupa mencuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa pasien.Kontrol reservoar Mandi secara teratur Mengganti balutan yang basah atau kotor Benda terkontaminasi dibuang pada tempat yang tepat Jarum terkontaminasi dibuang pada tempat yang tepat Luka bedah dirawat dengan benar Perawatan botol & kantong drainase Pertahankan larutan dalam botol Pengendalian penularan: Cuci tangan Menghindari penggunaan alat yg sama pada beberapa pasien Menghindari benda kotor menyentuh seragam perawat Instruksikan pengunjung untuk cuci tangan sebelum mengunjungi klien Biasakan klien untuk cuci tangan Kontrol terhadap portal masuk Mempertahankan integritas kulit & membran mukosa Kulit dijaga tetap lembab Pengaturan posisi Lakukan hygiene oral Hati-hati dlm merawat luka Hati-hati dalam membuang alat-alat medis sekali pakai Perlindungan terhadap penjamu yang rentan: Tindakan isolasi Pertahankan status nutrisi Pertahankan personal hygiene Berikan dukungan sosial pd klien yg diisolasi Lingkungan protektif Perlindungan terhadap pekerja: • Gown • Masker • Sarung tangan • Kacamata pelindung • Pengumpulan spesimen • Membungkus barang atau linen Evaluasi Evaluasi tindakan/implementasi yang telah dilakukan. Tidak menggunakan satu alat secara berturut-turut pada beberapa pasien tanpa dibersihkan dengan baik . tindakan dihentikan.

After the suggestion by Louis Pasteur. Suture material or xenografts have been sterilized beforehand. Ernst von Bergmann introduced the autoclave. History The first step in asepsis is cleanliness. a concept already espoused by Hippocrates. and skin is exposed to a germicide (i. Antiseptis is a term used sometimes as a synonym. an iodine solution such as betadine). Antibiotics kill specifically bacteria and work biochemically. Antibiotics are often not necessary in a "clean" case. However. Antiseptics are agents that reduce or kill germs chemically and are applied to skin and wound surfaces. and kept clean between surgical cases. Instruments are sterilized through autoclaving. if disposable. the free encyclopedia Asepsis is the practice to reduce or eliminate contaminants (such as bacteria. members of the surgical team wash hands and arms with germicidal solution. KEPERAWATAN PERIOPERATIF PENDAHULUAN Tindakan operasi atau pembedahan merupakan pengalaman yang sulit bagi hapir semua pasien. possibly shaved. Dirty and biologically contaminated material is subject to regulated disposal. gunakanlah antibiotik secara bertanggung jawab. when a case is considered "contaminated. yaitu hanya terhadap bakteri dan fungi yang rentan. The procedure room is laid out according to specific guidelines. viruses. not sterility.lebih dahulu setelah dipakai pada seorang pasien. but also applies to the uses of antiseptics. a device used for the sterilization of surgical instruments. that is. A patient who is brought for the procedure is washed and wears a clean gown. Ideally.. Lister introduced the use of carbolic acid as an antiseptic and reduced surgical infections rates. Operating surgeons and nurses wear sterile gowns and gloves. The modern concept of asepsis evolved in the 19th century. introducing principles and practices that have remained valid to this day. elimination of infection is the goal of asepsis. and parasites) from entering the operative field in surgery or medicine to prevent infection. dan dalam jumlah yang memadai serta di bawah pengawasan dokter. tetapi harus dikerjakan dengan penuh tanggung jawab akan keselamatan pasien terhadap ancaman infeksi nosokomial. a surgical procedure where no infection is apparent. Lawson Tait went from antisepsis to asepsis. The surgical site is washed." they are usually indicated. are used once. disinfectants are chemicals applied to inert surfaces and are usually too harsh to be used on biological surfaces. Berbagai kemungkinan buruk bisa saja terjadi yang akan membahayakan bagi pasien. a field is "sterile" — free of all contaminants — a situation that is difficult to attain. Dressing material is sterile. Semmelweis showed that washing the hands prior to delivery reduced puerperal fever. Memandikan dan membersihkan pasien jangan dianggap pekerjaan rutin yang harus diselesaikan selekasnya. Asepsis From Wikipedia. Untuk ikut serta mencegah timbulnya resistensi bakteri dan fungi terhadap antibiotik. subject to regulations concerning filtering and airflow.e. or. In contrast. Hair is covered and a surgical mask is worn. fungi. Foremost remains good hygienic practice. however. they can be used externally or internally. Irrigation is used in the surgical site. Methods Today's techniques include a series of steps that complement each other. In turn. Maka tak heran jika seringkali pasien dan keluarganya menunjukkan sikap yang agak berlebihan dengan .

Mengingat hal terebut diatas. Pasien dapat mempersiapkan diri dengan menjalani pemeriksaan dignostik dan persiapan praoperatif lain sebelum masuk rumah sakit. jenis pembedahan yang dilakukan dan pasien sendiri. Kecemasan yang mereka alami biasanya terkait dengan segala macam prosedur asing yang harus dijalani pasien dan juga ancaman terhadap keselamatan jiwa akibat segala macam prosedur pembedahan dan tindakan pembiusan. Tetapi bagi pasien sendiri pembedahan mungkin merupakan hal yang paling mengerikan yang pernah mereka alami. Tindakan perawatan perioperatif yang ?berkesinambungan dan tepat akan sangat berpengaruh terhadap suksesnya pembedahan dan kesembuhan pasien. baik elektif maupun kedaruratan adalah peristiwa kompleks yang menegangkan. Dari ketiga faktor tersebut faktor pasien merupakan hal yang paling penting. Istilah perioperatif adalah suatu istilah gabungan yang mencakup tiga fase pengalaman pembedahan. maka pasien bisa langsung mendatangi rumah sakit untuk dilakukan prosedur pembedahan. meskipun beberapa prosedur yang lebih sederhana tidak memerlukan hospitalisasi dan dilakukan di klinik-klinik bedah dan unit bedah ambulatori. Perubahan tidak hanya terkait dengan hal-hal tersebut diatas.kecemasan yang mereka alami. yaitu? . Individu dengan masalah kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan mencakup pula pemberian anastesi atau pembiusan yang meliputi anastesi lokal. maka sangatlah pentig untuk melibatkan pasien dalam setiap langkah-langkah perioperatif. peralatan by Pass yang lebih canggih dan peralatan monitoring yang kebih sensitif. Perawat mempunyai peranan yang sangat penting dalam setiap tindakan pembedahan baik pada masa sebelum. yaitu penyakit pasien. Prosedur tindakan pembedahan pun mengalami kemajuan yang sagat pesat. Dimana perkembangan teknologi mutakhir telah mengarahkan kita pada penggunaan prosedur bedah yang lebih kompleks dengan penggunaan teknik-teknik bedah mikro (micro surgery techniques) atau penggunaan laser.? Kemajuan dalam bidang teknik pembedahan dan teknik anastesi tentunya harus diikuti oleh peningkatan kemampuan masingmasing personel (terkait dengan teknik dan juga komunikasi psikologis) sehingga outcome ?yang diharapkan dari pasien bisa tercapai. sehingga pemulihan pasien akan berjalan lebih cepat. Kebanyakan prosedur bedah dilakukan di kamar operasi rumah sakit. regional atau umum. Kemajuan yang sama juga ditunjukkan dalam bidang farmasi terkait dengan penggunaan obat-obatan anstesi kerja singkat. Tingkat keberhasilan pembedahan sangat tergantung pada setiap tahapan yang dialami dan saling ketergantungan antara tim kesehatan yang terkait (dokter bedah. Ada 3 faktor penting yang terkait dalam pembedahan. misalnya : hernia. Sejalan dengan perkembangan teknologi yang kian maju. Kemudian jika waktu pembedahannya telah tiba. KONSEP DASAR KEPERAWATAN PERIOPERATIF Tindakan operasi atau pembedahan. dokter anstesi dan perawat) di samping peranan pasien yang kooperatif selama proses perioperatif. Untuk pasien-pasien dengan kasus-kasus tertentu. Namun juga diikuti oleh perubahan pada pelayanan. Sehingga akan mempersingkat waktu perawatan pasien di rumah sakit. Intervensi keperawatan yang tepat diperlukan untuk mempersiapkan klien baik secara fisik maupun psikis. karena bagi penyakit tersebut tidakan pembedahan adalahhal yang baik/benar. selama maupun setelah operasi. Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien.

preoperative phase. aims to prepare patient for surgery Pre operative patient teaching. Masing. melakukan pemantauan kondisi fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien. POST OPERATIVE Begins when the patient admitted to the PACU and ends when surgery related nursing care is no longer required. Pada fase ini fokus pengkajian meliputi efek agen anstesi dan memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi. pemberian medikasi intaravena. Fase pasca operatif dimulai dengan masuknya pasien ke ruang pemulihan (recovery room) dan berakhir dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau di rumah. aims to alliviate the patient?s pain and nausea and support the patient until normal physiologic responses return Monitoring fluid intake dan output. meeting nutritional and activity needs.? Contoh Aktivitas Keperawatan dalam Peran Perawat Perioperatif FASE PRAOPERATIF FASE INTRAOPERATIF FASE POSTOPERATIF Pengkajian: . Fase intra operatif dimulai ketika pasien masuk atau dipindah ke instalasi bedah dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan.masing fase di mulai pada waktu tertentu dan berakhir pada waktu tertentu pula dengan urutan peristiwa yang membentuk pengalaman bedah dan masing-masing mencakup rentang perilaku dan aktivitas keperawatan yang luas yan dilakukan oleh perawat dengan menggunakan proses keperawatan dan standar praktik keperawatan. Lingkup aktivitas keperawatan selama waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien di tatanan klinik ataupun rumah. providing guidace and return to functional level. medication administration. skin preparation. Disamping perawat kegiatan perioperatif ini juga memerlukan dukungan dari tim kesehatan lain yang berkompeten dalam perawatan pasien sehingga kepuasan pasien dapat tercapai sebagai suatu bentuk pelayanan prima. PRE OPERATIVE Begins with decision for surgery and ends when the patient in transfered to the operating room. assesing cardiac and respiratory function. Aktivitas keprawatan kemudian berfokus pada peningkatan penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan. perawatan tindak lanjut dan rujukan yang penting untuk penyembuhan dan rehabilitasi serta pemulangan. Fase pra operatif dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan intervensi bedah dan diakhiri ketika pasien dikirim ke meja operasi. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan mencakup ? pemasangan IV cath. INTRA OPERATIVE Begins when patient is laced on the operating room bed and ends when the patient transferred to the postanesthesia care unit (PACU). wawancara pra operatif dan menyiapkan pasien untuk anstesi yang diberikan dan pembedahan. Contoh : memberikan dukungan psikologis selama induksi anstesi. bertindak sebagai perawat scrub. aims to protect the patiens during surgery Surgical asepsis. ? Berikut adalah gambaran umum masing-masing tahap dalam keperawatan perioperatif Phases of Surgery Phase Description Typical activities. intraoperative phase dan post operative phase. minimazing traffic flow. Lingkup aktivitas keperawaan mecakup renatang aktivitas yang luas selama periode ini. atau membantu mengatur posisi pasien d atas meja operasi dengan menggunakan prinsipprinsip dasar kesimetrisan tubuh. maintaning patient safety.

Memberitahukan pada klien apa yang terjadi 2.Rumah/Klinik: 1.Mengidentifikasi pasien 4. Mengkaji status emosional klien 4. 4.b. Memastikan bahwa jumlah spongs.Memastikan kelngkapan pemeriksaan pra operatif 5. Pemantauan Fisiologis : 1.Menjelaskan fase-fase dalam periode perioperatif dan hal-hal yang diperkirakan terjadi. Mempertahankan posisi sepanjang prosedur operasi 2. Mengkomunikasikan status emosional pasien pada anggota tim kesehatan yang lain yang berkaitan.Mengkaji kebutuhan klien terhadap transportasi dan perawatan pasca operatif Unit Bedah : 1. Berdiri di dekat klien dan memberikan sentuhan selama prosedur induksi 3.Koordianasi penyuluhan terhadap pasien dengan staf keperawatan lain. Memasang alat grounding ke pasien 3. Memberikan isyarat sebelumnya tentang rangsangan yang merugikan.Memastikan daerah pembedahan Perencanaan :1. Memantau kondisi cardiopulmonal 3. Memberikan dukungan emosional pada pasien 2. 4. Mengkoordinasi pelayanan dan sumber-sumber yang sesuai (contoh: Tim Operasi) . Penatalaksanaan Keperawatan : 1. Melakukan pengkajian perioperatif awal 2. Mempertahankan lingkugan aseptik dan terkontrol 3. Melengkapi pengkajian praoperatif 2. Melakukan balance cairan 2.Menentukan status? psikologis 3. Pemantauan terhdap perubahan vital sign Dukungan Psikologis (sebelum induksi dan bila pasien sadar) 1. Safety Management : 1.Membuat rencana asuhan keperawatan. jarum da instrumen tepat. seperti : nyeri.Menelaah ulang lembar? observasi pasien (rekam medis) 3.Mengkaji tingkat kesadaran klien.Melibatkan keluarga dalam wawancara.Pemajanan area pembedahan c. Menjelaskan jenis pembedahan yang dilakukan . Mengkomunikasikan status emosional klien ? kepada tim kesehatan. 3. Mengelola sumber daya manusia secara efektif. Menentukan rencana asuhan 2. 3. Atur posisi klien : a. Komunikasi dari Informasi Intra operatif : 1. Dukungan Psikologis : 1. 4. Kesejajaran fungsional. Melakukan prosedur? keselamatan bagi klien 2.Merencanakan metode penyuluhan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. 2. Ruang Operasi :1. Menyebutkan nama pasien 2. Memberikan dukungan fisik 4.

Contoh : bedah kosmetik. tindakan pembedahan di bagi menjadi : 1. Kuratif : Eksisi tumor atau mengangakat apendiks yang mengalami inflamasi 3. . Indikasi pembedahan merupakan pilihan pribadi dan biasanya terkait dengan estetika. Palliatif : seperti menghilangkan nyeri atau memperbaiki masalah. yaitu : 1. Pilihan. Pasien harus dioperasi ketika diperlukan. Menimbulkan trauma fisik yang luas. Menimbulkan trauma fisik yang minimal dengan resiko kerusakan yang minim. Menentukan tingkat kepuasan pasien 3. Contoh : perdarahan hebat. Contoh : Hiperplasia prostat tanpa obstruksi kandung kemih. meliputi pemasangan drain atau kateter. Menetukan status psikologi pasien 5. Mengevaluasi efektivitas dari asuhan keperawatan di ruang operasi. Contoh : infeksi kandung kemih akut. 3. Tentkan persepsi keluarga tentang pembedahan. Contoh : Total abdominal histerektomi. Pasien membutuhkan perhatian segera. Menurut urgensi dilakukan tindakan pembedahan. Diagnostik : biopsi atau laparotomi eksplorasi 2. perbaikan vaginal. Rekonstruktif/Kosmetik : mammoplasty. contoh : pemasangan selang gastrostomi yang dipasang untuk mengkomponsasi terhadap ketidakmampuan menelan makanan. PEMBEDAHAN : INDIKASI DAN KLASIFIKASI Tindakan pembedahan dilakukan dengan berbagai indikasi. Kaji persepsi pasien tentang pembedahan dalam kaitannya dengan agen anastesi. hernia sederhana. 2. katarak. Diperlukan. Indikasi dilakukan pembedahan tanpa di tunda. reseksi colon. 4.nSedangkan menurut faktor resikonya. damapak pada citra tubuh. Mengevaluasi produk-produk yang digunakan pada pasien di ruang operasi. kekambuhan peristiwa-peristiwa yang tidak diperkirakan. Contoh : perbaikan Scar. 2. Pasien membutuhkan perhatian segera. Pembedahan dapat direncanakan dalam bebeapa minggu atau bulan. Gangguan tyroid. Mayor. diantaranya adalah : 1. batu ginjal atau batu pada uretra. bila tidak dilakukan pembedahan maka idak terlalu membahayakan. Urgen. sirkumsisi 2. 5. Indikasi pembedahan. Pembedahan dapat dilakukan dalam 24-30 jam.3. Contoh : incisi dan drainage kandung kemih. Minor. gangguan mungkin mengancam jiwa. resiko kematian sangat serius. Menerangkan gangguan akibat pembedahan 6. 4. Melaporkan tingkat kesadaran praoperatif klien 7. maka tindakan pembedahan dapat diklasifikasikan menjadi 5 tingkatan. Pasien harus menjalani pembedahan. atau bedah plastik 5. obstruksi kandung kemih atau usus. 5. Elektif. luka tembak atau tusuk. fraktur tulang tengkorak. Mengkomunikasikan tentang peralatan yang diperlukan. Membantu dalam perencanaan pemulangan Rumah/Klinik : 1. Keputusan tentang dilakukan pembedahan diserahkan sepenuhnya pada pasien. Pengkajian Pasca operatif di Rocovery Room : Menentukan respon segera pasien terhadap pembedahan Unit Bedah : 1. Menggambarkan faktor-faktor intraoperatif. 4. Reparatif : Memperbaiki luka multipel 4. penyimpangan dan immobilisasi 2. luka bakar sanagat luas. dll. Kedaruratan/Emergency. Menjelaskan pembatasan fisik dan keterbatasan fisik yang dialami pasien.

Keperawatan Pre Operatif b. fungsi ginjal dan hepatik. Pengakajian secara integral dari fungsi pasien meliputi fungsi fisik biologis dan psikologis sangat diperlukan untuk keberhasilan dan kesuksesan suatu operasi. Persiapan di unit perawatan b. tubuh lebih rileks sehingga bagi pasien yang memiliki riwayat hipertensi. Pada kondisi yang serius pasien dapat mengalami sepsis yang bisa mengakibatkan kematian. kadar protein darah (albumin dan globulin) dan keseimbangan nitrogen. c. dan lain-lain.TAHAPAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF Keperawatan perioperatif dibagi menjadi 3 tahapan. Kondisi gizi buruk dapat mengakibatkan pasien mengalami berbagai komplikasi pasca operasi dan mengakibatkan pasien menjadi lebih lama dirawat di rumah sakit. Segala bentuk defisiensi nutrisi harus di koreksi sebelum pembedahan untuk memberikan protein yang cukup untuk perbaikan jaringan. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah infeksi pasca operasi. Persiapan di ruang operasi Berbagai persiapan fisik yang harus dilakukan terhadap pasien sebelum operasi antara lain : a. fungsi endokrin. pemeriksaan fisik lengkap. penting dilakukan pemeriksaan status kesehatan secara umum. Keperawatan Intra Operatif c. ?Selain itu pasien harus istirahat yang cukup. PERSIAPAN KLIEN DI UNIT PERAWATAN I. yaitu : a. Keperawatan Post Operatif KEPERAWATAN PRE OPERATIF _____________________________________________________________________________ A. .70 ? 1. antara lain status hemodinamika. karena dengan istirahat dan tidur yang cukup pasien tidak akan mengalami stres fisik. status kardiovaskuler. meliputi identitas klien.5 ? 5 mmol/l) dan kadar kreatinin serum (0. Kesalahan yang dilakukan pada tahap ini akan berakibat fatal pada tahap berikutnya. B. lingkar lengan atas. status pernafasan. tekanan darahnya dapat stabil dan bagi pasien wanita tidak akan memicu terjadinya haid lebih awal. dehisiensi (terlepasnya jahitan sehingga luka tidak bisa menyatu). riwayat penyakit seperti kesehatan masa lalu. demam dan penyembuhan luka yang lama. Status kesehatan fisik secara umum Sebelum dilakukan pembedahan. kadar kalium serum (normal : 3. b. lipat kulit trisep. Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan sangat tergantung pada fase ini. Keseimbangan cairan dan elektrolit Balance cairan perlu diperhatikan dalam kaitannya dengan input dan output cairan. PERSIAPAN FISIK Persiapan fisik pre operasi yang dialami oleh pasien dibagi dalam 2 tahapan. Status Nutrisi Kebutuhan nutrisi ditentukan dengan mengukur tinggi badan dan berat badan. riwayat kesehatan keluarga. fungsi imunologi. Hal ini disebabkan fase ini merupakan awalan yang menjadi landasan untuk kesuksesan tahapan-tahapan berikutnya. Kadar elektrolit yang biasanya dilakuakan pemeriksaan diantaranya dalah kadar natrium serum (normal : 135 -145 mmol/l). yaitu : a. Demikaian juga kadar elektrolit serum harus berada dalam rentang normal. PENDAHULAN Keperawatan pre operatif merupakan tahapan awal dari keperawatan perioperatif.50 mg/dl).

Pada pasien yang kondisi fisiknya kuat diajurkan untuk mandi sendiri dan membersihkan daerah operasi dengan lebih seksama. Daeran yang dilakukan pencukuran tergantung pada jenis operasi dan daerah yang akan dioperasi. Maka pengosongan lambung dapat dilakukan dengan cara pemasangan NGT (naso gastric tube). h. Biasanya daerah sekitar alat kelamin (pubis) dilakukan pencukuran jika yang dilakukan operasi pada daerah sekitar perut dan paha. Tindakan pencukuran (scheren) harus dilakukan dengan hati-hati jangan sampai menimbulkan luka pada daerah yang dicukur. uretrolithiasis. insufisiensi renal akut. Misalnya : apendiktomi.00 WIB). g. Kecuali pada kasus-kasus yang mengancam jiwa. Selain untuk pengongan isi bladder tindakan kateterisasi juga diperluka untuk mengobservasi balance cairan. seperti : nyeri daerah operasi. Namun jika ginjal mengalami gangguan seperti oliguri/anuria. Tujuan dari pengosongan lambung dan kolon adalah untuk menghindari aspirasi (masuknya cairan lambung ke paru-paru) dan menghindari kontaminasi feses ke area pembedahan sehingga menghindarkan terjadinya infeksi pasca pembedahan. Personal Hygine Kebersihan tubuh pasien sangat penting untuk persiapan operasi karena tubuh yang kotor dapat merupakan sumber kuman dan dapat mengakibatkan infeksi pada daerah yang dioperasi. Meskipun demikian ada beberapa kondisi tertentu yang tidak memerlukan pencukuran sebelum operasi. Selain terkait daerah pembedahan. Pengosongan kandung kemih Pengosongan kandung kemih dilakukan dengan melakukan pemasangan kateter. Kebersihan lambung dan kolon Lambung dan kolon harus di bersihkan terlebih dahulu. Intervensi keperawatan yang bisa diberikan diantaranya adalah pasien dipuasakan dan dilakukan tindakan pengosongan lambung dan kolon dengan tindakan enema/lavement. seperti pada pasien kecelakaan lalu lintas. Lamanya puasa berkisar antara 7 sampai 8 jam (biasanya puasa dilakukan mulai pukul 24.Keseimbangan cairan dan elektrolit terkait erat dengan fungsi ginjal. Sering kali pasien di berikan kesempatan untuk mencukur sendiri agar pasien merasa lebih nyaman. nefritis akut maka operasi harus ditunda menunggu perbaikan fungsi ginjal. d. herniotomi. pencukuran pada lengan juga dilakukan pada pemasangan infus sebelum pembedahan. misalnya pada pasien luka incisi pada lengan. hal ini sangat penting sebagai persiapan pasien dalam menghadapi kondisi pasca operasi. batuk dan banyak lendir pada tenggorokan. Khusus pada pasien yang menbutuhkan operasi CITO (segera). Pencukuran daerah operasi Pencukuran pada daerah operasi ditujukan untuk menghindari terjadinya infeksi pada daerah yang dilakukan pembedahan karena rambut yang tidak dicukur dapat menjadi tempat bersembunyi kuman dan juga mengganggu/menghambat proses penyembuhan dan perawatan luka. Latihan yang diberikan pada pasien sebelum operasi antara lain : 1. hemmoroidektomi. Latihan Pra Operasi Berbagai latihan sangat diperlukan pada pasien sebelum operasi. e. operasi pemasangan plate pada fraktur femur. Sebaliknya jika pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri maka perawat akan memeberikan bantuan pemenuhan kebutuhan personal hygiene. Jika fungsi ginjal baik maka operasi dapat dilakukan dengan baik. ? f. Latihan nafas dalam . Dimana ginjal berfungsi mengatur mekanisme asam basa dan ekskresi metabolit obat-obatan anastesi.

3.Hirup udara sebanyakbanyaknya beberapa saat (3-5 detik) kemudian secara perlahan-lahan. Dengan melakukan latihan tarik nafas dalam secara efektif dan benar maka pasien dapat segera mempraktekkan hal ini segera setelah operasi sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Dengan terasa banyak lendir kental di tenggorokan. Banyak pasien yang tidak berani menggerakkan tubuh karena takut jahitan operasi sobek atau takut luka operasinya lama sembuh. Selain itu teknik ini juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan oksigenasi darah setelah anastesi umum. Sehingga ketika sadar pasien akan mengalami rasa tidak nyaman pada tenggorokan. latihan gerak sendi 1. namun tidak berbahaya terhadap Ulangi lagi sesuai kebutuhan. 2. Karena pasien akan mengalami pemasangan alat bantu nafas selama dalam kondisi teranstesi. Keuntungan lain adalah menghindarkan penumpukan lendir pada saluran pernafasan dan terhindar dari kontraktur sendi . Latihan Gerak Sendi Latihan gerak sendi merupakan hal sangat penting bagi pasien sehingga setelah operasi. Latihan Batuk Efektif Latihan batuk efektif juga sangat diperlukan bagi klien terutama klien yang mengalami operasi dengan anstesi general. Latihan nafas dalam dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut : -Pasien tidur dengan posisi duduk atau setengah duduk (semifowler) dengan lutut ditekuk dan perut tidak boleh tegang. Pandangan seperti ini jelas keliru karena justru jika pasien selesai operasi dan segera bergerak maka pasien akan lebih cepat merangsang usus (peristaltik usus) sehingga pasien akan lebih cepat kentut/flatus. Latiihan batuk efektif 3. Latihan batuk efektif sangat bermanfaat bagi pasien setalah operasi untuk mengeluarkan lendir atau sekret tersebut.Hal ini bisa menimbulkan ketidaknyamanan. Pasien dapat dilatih melakukan teknik batuk efektif dengan cara : Pasien dancondong ke depan dari posisi semifowler. pasien dapat segera melakukan berbagai pergerakan yang diperlukan untuk mempercepat proses penyembuhan. udara dikeluarkan sedikit demi sedikit melalui mulut.2.Tahan nafas kali)Lakukan hal ini berulang kali (?15 Lakukan latihan dua kali sehari praopeartif. pasien nafas dalam seperti cara nafas dalam (3-5 kali)Kemudian Segera spontan. pastikan rongga pernafasan terbuka dan tidaklakukan batuk hanya batuk dengan mengadalkan kekuatan tenggorokan saja karena bisa terjadi luka pada tenggorokan. Latihan Nafas Dalam Latihan nafas dalam sangat bermanfaat bagi pasien untuk mengurangi nyeri setelah operasi dan dapat membantu pasien relaksasi sehingga pasien lebih mampu beradaptasi dengan nyeri dan dapat meningkatkan kualitas tidur. Jika operasi terasa nyeri. Pasien/keluarga pasien seringkali mempunyai pandangan yang keliru tentang pergerakan pasien setalah operasi. pasien bisa menambahkanselama batuk daerah dengan menggunakan bantal kecil atau gulungan handuk yang lembut untuk menahan daerah operasi dengan hati-hati sehingga dapat mengurangi guncangan tubuh saat batuk. Letakkan tangan diatas perut dengan menggunakan hidung dalam kondisi mulut tertutup rapat. jalinkan jari-jari tangan letakkan melintang diatas incisi sebagai bebat ketika batuk. incisi.

vitamin A. vitamin C. zat besi dan seng (diperlukan untuk sintesis protein). Status kesehatn fisik merupakan faktor yang sangat penting bagi pasien yang akan mengalami pembedahan. pasien bernafas tidak optimal saat berbaaring miring dan karenanya mudah mengalami hipoventilasi dan komplikasi pulmonari pascaoperatif. Bahaya lain yang mengancam adalah asidosis atau glukosuria. Penyakit Kronis Pada pasien yang menderita penyakit kardiovaskuler. Nutrisi-nutrisi tersebut antara lain adalah protein. Alkohol dan obat-obatan . Merokok Pasien dengan riwayat merokok biasanya akan mengalami gangguan vaskuler. dan insufisiensi ginjal menjadi lebih sukar terkait dengan pemakian energi kalori untuk penyembuhan primer. PPOM. keadaan umum yang baik akan mendukungh dan mempengaruhi proses penyembuhan. Vitamin K. Oleh karenanya dehisiensi dan infeksi luka. endokrin. 2. Oleh karena itu sangatlah penting untuk mempersiapkan fisik pasien sebelum dilakukan pembedahan/operasi. hepatik dan penyakit biliari terjadi lebih sering pada pasien obes. umum terjadi. flebitis dan kardiovaskuler. vitamin B kompleks. seperti dibetes mellitus yang tidak terkontrol. Selama pembedahan jaringan lemak. Hal ini diakibatkan cadangan fisiologis pada usia tua sudah sangat menurun . Nutrisi Kondisi malnutris dan obesitas/kegemukan lebih beresiko terhadap pembedahan dibandingakan dengan orang normal dengan gizi baik terutama pada fase penyembuhan. Latihan perpindahan posisi dan ROM ini pada awalnya dilakukan secara pasif namun kemudian seiring dengan bertambahnya kekuatan tonus otot maka pasien diminta melakukan secara mandiri. berbagai kondisi fisiologis dapat mempengaruhi proses pembedahan.dan terjadinya dekubitus. Atau juga akibat masukan karbohidrat yang tidak adekuart pasca operasi atau pemberian insulin yang berlebihan. Selain itu. Dan juga pada penyakit ini banyak masalah sistemik yang mengganggu sehingga komplikasi pembedahan maupun pasca pembedahan sangat tinggi. Intervensi ditujukan pada perubahan posisi tubuh dan juga Range of Motion (ROM). distensi abdomen. Pada pasien yang mengalami obesitas. obesitas meningkatkan permasalahan teknik dan mekanik. Tujuan lainnya adalah memperlancar sirkulasi untuk mencegah stasis vena dan menunjang fungsi pernafasan optimal. Pasien obes sering sulit dirawat karena tambahan beraat badan. terutama sekali sangat rentan terhadap infeksi. kalori. sedangkan pada bayi dan anak-anak disebabkan oleh karena belum matur-nya semua fungsi organ. 3. air. Sebaliknya. Selain itu. terutama terjadi arterosklerosis pembuluh darah. Faktor resiko terhadap pembedahan antara lain : 1. yang akan meningkatkan tekanan darah sistemiknya. bahaya utama yang mengancam hidup pasien saat dilakukan pembedahan adalah terjadinya hipoglikemia yang mungkin terjadi selama pembiusan akibat agen anstesi. Usia Pasien dengan usia yang terlalu muda (bayi/anak-anak) dan usia lanjut mempunyai resiko lebih besar. Demikian juga faktor usis/penuaan dapat mengakibatkan komplikasi dan merupakan faktor resiko pembedahan. Ketidaksempurnaan respon neuroendokrin Pada pasien yang mengalami gangguan fungsi endokrin. 6. diabetes. Pada orang malnutisi maka orang tersebut mengalami defisiensi nutrisi yang sangat diperlukan untuk proses penyembuhan luka. Pengguanaan oabat-obatan kortikosteroid harus sepengetahuan dokter anastesi dan dokter bedahnya. 5. Pasien yang mendapat terapi kortikosteroid beresiko mengalami insufisinsi adrenal. 4.

dokter melakukan berbagai pemeriksaan terkait dengan keluhan penyakit pasien sehingga dokter bisa menyimpulkan penyakit yang diderita pasien. limfosit. USG (Ultra Sono Grafi). abdomen. Pemeriksaan Radiologi dan diagnostik. MRI (Magnrtic Resonance Imagine). Pada kasus kecelakaan lalu lintas yang seringkali dialami oleh pemabuk. Setelah dokter bedah memutuskan untuk dilakukan operasi maka dokter anstesi berperan untuk menentukan apakan kondisi pasien layak menjalani operasi. Cystoscopy. PERSIAPAN PENUNJANG Persiapan penunjang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari tindakan pembedahan. Pemeriksaan yang biasa digunakan adalah pemeriksaan dengan menggunakan metode ASA (American Society of Anasthesiologist). BNO-IVP. jumlah trombosit. laboratorium maupun pemeriksaan lain seperti ECG. Uji KGD biasanya dilakukan dengan puasa 10 jam (puasa jam 10 malam dan diambil darahnya jam 8 pagi)? dan juga dilakukan pemeriksaan KGD 2 jam PP (ppst prandial). Mammografi. peredaran darah dan sistem saraf. yaitu tindakan sebelum operasi berupa pengambilan bahan jaringan tubuh untuk memastikan penyakit pasien sebelum operasi. Biopsi biasanya dilakukan untuk memastikan apakah ada tumor ganas/jinak atau hanya berupa infeksi kronis saja. dan lain-lain. foto tulang (daerah fraktur). Pemeriksaan Laboratorium. Biopsi. Sebelum dokter mengambil keputusan untuk melakukan operasi pada pasien. Pemeriksaan Kadar Gula Darah (KGD) Pemeriksaan KGD dilakukan untuk mengetahui apakah kadar gula darah pasien dalan rentang normal atau tidak. CT scan (computerized Tomography Scan) . Dan lain-lain PEMERIKSAAN STATUS ANASTESI Pemeriksaaan status fisik untuk dilakukan pembiuasan dilakukan untuk keselamatan selama pembedahan. ECHO. natrium. dll. b. Tanpa adanya hasil pemeriksaan penunjang. CT ?BT. angka leukosit. BUN. sperti gangguan ginjal dan hepar yang akan meningkatkan resiko pembedahan. Hemoglobin. Pemeriksaan penunjang antara lain : a. Berikut adalah tabel pemeriksaan ASA. namun tergantung pada jenis penyakit dan operasi yang dijalani oleh pasien). dll. ureum kretinin. d. c. berupa pemeriksan darah : hemoglobin. Dibawah ini adalah berbagai jenis pemeriksaan penunjang yang sering dilakukan pada pasien sebelum operasi (tidak semua jenis pemeriksaan dilakukan terhadap pasien. seperti : Foto thoraks. protein darah.? Bisa juga dilakukan pemeriksaan pada sumsun tulang jika penyakit terkaut dengan kelainan darah. Renogram. Maka sebelum dilakukan operasi darurat perlu dilakukan pengosongan lambung untuk menghindari asprirasi dengan pemasangan NGT. elektrolit (kalium. Pemeriksaan penunjang yang dimaksud adalah berbagai pemeriksaan radiologi. CIL (Colon in Loop). . LED (laju enap darah). pasien akan mengalami pemeriksaan status fisik yang diperlukan untuk menilai sejauh mana resiko pembiusan terhadap diri pasien. EEG (Electro Enchephalo Grafi). Untuk itu dokter anastesi juga memerlukan berbagai macam pemrikasaan laboratorium terutama pemeriksaan masa perdarahan (bledding time) dan masa pembekuan (clotting time) darah pasien. Pemeriksaan ini dilakukan karena obat dan teknik anastesi pada umumnya akan mengganggu fungsi pernafasan. Sebelum dilakukan anastesi demi kepentingan pembedahan. II. EKG/ECG (Electro Cardio Grafi). maka dokter bedah tidak meungkin bisa menentukan tindakan operasi yang harus dilakukan pada pasien. protein total (albumin dan globulin). e. dan hasil pemeriksaan radiologi berupa foto thoraks dan EKG. dan chlorida).Individu dengan riwayat alkoholic kronik seringkali menderita malnutrisi dan masalah-masalah sistemik. elektrolit serum.

. Oleh karena itu setiap pasien yang akan menjalani tindakan medis.. bayi muda yang sehat 0. Bahkan seringkali pasien dapat pulang kembali ke rumah dalam keadaan sehat tanpa komplikasi atau resiko apapun segera setelah mengalami operasi.. cukup istirahat.. tidak semua tindakan operasi mengakibatkan komplikasi yang berlebihan bagi klien..... kepatuhan terhadap pengobatan..... Umur : ..ASA grade Status fisik Mortality (%) I Tidak ada gangguan organik....5 IV Penyakit/gangguan sistemik berat yang menbahayakan jiwa yang tidak selalu dapat diperbaiki dengan pembedahan... Inform Consent sebagai wujud dari upaya rumah sakit menjunjung tinggi aspek etik hukum... Berikut ini merupakan contoh? form inform consent : PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/OPERASI NAMA PASIEN : (L/P) No... pembedahan dilakukan sebagai pilihan terakhir.. maka pasien atau orang yang bertanggung jawab terhdap pasien wajib untuk menandatangani surat pernyataan persetujuan operasi... Dan dalam kondisi nyata. tahun Jenis kelamin? : .... Hal ini sangat penting untuk dilakukan karena jika tidak meka penyesalan akan dialami oleh pasien/keluarga setelah tindakan operasi yang dilakukan ternyata tidak sesuai dengan gambaran keluarga.. Tentunya hal ini terkait dengan berbagai faktor seperti: kondisi nutrisi pasien yang baik. misalnya : insufisiensi koroner atau infark miokard 25 V Keadaan terminal dengan kemungkinan hidup kecil.. hal lain yang sangat penting terkait dengan aspek hukum dan tanggung jawab dan tanggung gugat. Misal: penderita dengan obesitas. operasi sekecil apapun mempunyai resiko... biokimia dan psikiatri. ?Pasien maupun keluarganya sebelum menandatangani surat pernyataan tersut akan mendapatkan informasi yang detail terkait dengan segala macam prosedur pemeriksaan. Jika petugas belum menjelaskan secara detail.. Meskipun mengandung resiko tinggi tetapi seringkali tindakan operasi tidak dapat dihindari dan merupakan satu-satunya pilihan bagi pasien. penderita dengan bronkitis dan penderita dengan diabetes mellitus ringan yang akan mengalami appendiktomi 0. wajib menuliskan surat pernyataan persetujuan dilakukan tindakan medis (pembedahan dan anastesi).4 III Penyakit sistemik berat.. Misal: penderita syok berat karena perdarahan akibat kehamilan di luar rahim pecah. Artinya apapun tindakan yang dilakukan pada pasien terkait dengan pembedahan... 4....05 II Gangguan sistemik ringan sampai sedang yang bukan diseababkan oleh penyakit yang akan dibedah.. maka pihak pasien/keluarganya berhak untuk menanyakan kembali sampai betul-betul paham.. pembedahan serta pembiusan yang akan dijalani.. 50 INFORM CONSENT Selain dilakukannya berbagai macam pemeriksaan penunjang terhadap pasien. yaitu Inform Consent... misalnya penderita diabetes mellitus dengan komplikasi pembuluh darah dan datang dengan appendisitis akut.. Baik pasien maupun keluarganya harus menyadari bahwa tindakan medis.. kerjasama yang baik dengan perawat dan tim selama dalam perawatan. Misal: penderita dengan herinia ingunalis tanpa kelainan lain. RM : UNIT RAWAT?? : Saya yang bertnda tangan di bawah ini : Nama : . orang tua sehat... keluarga mengetahui manfaat dan tujuan serta segala resiko dan konsekuensinya. .

3. akan tetapi sesungguhnya perasaan takut dan cemas selalu dialami setiap orang dalam menghadapi pembedahan....... sehingga operasi terpaksa harus ditunda Setiap orang mempunyai pandangan yang berbeda dalam menghadapi pengalaman operasi sehingga akan memberikan respon yang berbeda pula.............. Dokter yang merawat.. Saksi dari keluarga... 2...... Tindakan pembedahan merupakan ancaman potensial maupun aktual pada integeritas seseorang yang dapat membangkitkan reaksi stres fisiologis maupun psikologis(Barbara C... Saya yang menyatakan.. Yogyakarta. Pasien dengan riwayat hipertensi jika mengalami kecemasan sebelum operasi dapat mengakibatkan pasien sulit tidur dan tekanan darahnya akan meningkat sehingga operasi bisa dibatalkan.. PERSIAPAN MENTAL/PSIKIS Persiapan mental merupakan hal yang tidak kalah pentingnya dalam proses persiapan operasi karena mental pasien yang tidak siap atau labil dapat berpengaruh terhadap kondisi fisiknya.................Alamat : . Long) Contoh perubahan fisiologis yang muncul akibat kecemasan/ketakutan antara lain: 1.... ... Berbagai alasan yang dapat menyebabkan ketakutan/kecemasan pasien dalam menghadapi pembedahan antara lain : . Menyatakan? SETUJU/TIDAK SETUJU‫ ٭‬bahwa pasien tersebut akan dilakukan tindakan medis operasi dalam rangka penyembuhan pasien.2007 Mengetahui. Suami/istri/ayah/ibu /keluarga‫٭‬ ____________________________________________________ (tanda tangan dan nama lengkap) (tanda tangan dan nama lengkap) Saksi dari Rumah Sakit........................... 2........ Saya juga mengerti dan memahami tujuan dan kemungkinan resiko akibat pembiusan yang dapat terjadi sehingga bila terjadi sesuatu diluar kemampuan dokter sebagai manusia ddan dalam batas-batas etik kedokteran sehingga terjadi kematian/kecacatan pada pasien maka saya tidak akan menuntut siapapun baik dokter maupu Rumah sakit.. Suami/istri/ayah/ibu /keluarga‫ ٭‬dari pasien yang bernama : .. Pasien wanita yang terlalu cemas menghadapi operasi dapat mengalami menstruasi lebih cepat dari biasanya... Saya juga menyetujui dilakukannya tindakan pembiusan baik lokal maupun umum dalam kaitannya dengan tindakan medis/operasi tersebut. _____________________________________________________ (tanda tangan dan nama lengkap) (tanda tangan dan nama lengkap) kadit gnay teroc ‫ ٭‬perlu III. Saya mengerti dan memahami tujuan serta resiko/komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan medis/operasi yang dilakukan terhadap pasien dan oleh karena itu bila terjadi sesuatu diluar kemapuan dokter sebagai manusia dan dalam batas-batas etik kedokteran sehingga terjadi kematian/kecacatan pada pasien maka saya tidak akan menuntut siapapun baik dokter maupun Rumah Sakit. 1....

faktor pendukung/support system. gelisah. f. Takut keganasan (bila diagnosa yang ditegakkan belum pasti) d. Misalnya: jika pasien harus puasa. Keluarga hanya perlu mendampingi pasien sebelum operasi. manfaatnya untuk apa. pasien perlu diberikan penjelasan tujuan dari pemeriksaan darah . seperti adanya orang terdekat. dll. gerakangerakan tangan yang tidak terkontrol. Disamping itu perawat perlu mengkaji hal-hal yang bisa digunakan untuk membantu pasien dalam menghadapi masalah ketakutan dan kecemasan ini. • Pengetahuan pasien tentang situasi/kondisi kamar operasi dan petugas kamar operasi. g. Takut/cemas mengalami kondisi yang dama dengan orang lan yang mempunyai penyakit yang sama. Persiapan mental dapat dilakukan dengan bantuan keluarga dan perawat. Sehingga tidak jarang pasien menolak operasi yang sebelumnya telah disetujui dan biasanya pasien pulang tanpa operasi dan beberapa hari kemudian datang lagi ke rumah sakit setalah merasa sudah siap dan hal ini berarti telah menunda operasi yang mestinya sudah dilakukan beberapa hari/minggu yang lalu. Ketakutan dan kecemasan yang mungkin dialami pasien dapat dideteksi dengan adanya perubahan-perubahan fisik seperti : meningkatnya frekuensi nadi dan pernafasan. intra. seperti : latihan nafas dalam. Dengan mengetahui berbagai informasi selama operasi maka diharapkan pasien mejadi lebih siap menghadapi operasi. dll. e. menayakan pertanyaan yang sama berulang kali. menunjukkan tempat kamar operasi. sulit tidur. post operasi) • Pengetahuan tentang latihan-latihan yang harus dilakukan sebelum operasi dan harus dijalankan setalah operasi. Takut operasi gagal. meskipun demikian ada keluarga yang tidak menghendaki pasien mengetahui tentang berbagai hal yang terkait dengan operasi yang akan dialami pasien. Gunakan bahasa yang sederhana dan jelas. Takut mati saat dibius/tidak sadar lagi. antara lain : • Pengalaman operasi sebelumnya • Pengertian pasien tentang tujuan/alasan tindakan operasi • Pengetahuan pasien tentang persiapan operasi baik fisik maupun penunjang. Membantu pasien mengetahui tentang tindakan-tindakan yang dialami pasien sebelum operasi. perawat akan menjelaskan kapan mulai puasa dan samapai kapan. memberikan informasi pada pasien tentang waktu operasi. telapak tangan yang lembab. Peranan perawat dalam memberikan dukungan mental dapat dilakukan dengan berbagai cara: 1. Memberikan penjelasan terlebih dahulu sebelum setiap tindakan persiapan operasi sesuai dengan tingkat perkembangan. Persiapan mental yang kurang memadai dapat mempengaruhi pengambilan keputusan pasien dan keluarganya. hal-hal yang akan dialami oleh pasien selama proses operasi. tingkat perkembangan pasien. Takut/ngeri menghadapi ruang operasi. peralatan pembedahan dan petugas. ROM. Takut terjadi perubahan fisik. perawat dapat menanyakan hal-hal yang terkait dengan persiapan operasi. sering berkemih. dan jika diambil darahnya. Oleh karena itu persiapan mental pasien menjadi hal yang penting untuk diperhatikan dan didukung oleh keluarga/orang terdekat pasien. Takut nyeri setelah pembedahan b. 2. Kehadiran dan keterlibatan keluarga sangat mendukung persiapan mental pasien. memberikan doa dan dukungan pasien dengan kata-kata yang menenangkan hati pasien dan meneguhkan keputusan pasien untuk menjalani operasi. Untuk mengurangi dan mengatasi kecemasan pasien. Perawat perlu mengkaji mekanisme koping yang biasa digunakan oleh pasien dalam menghadapi stres. menjadi buruk rupa dan tidak berfungsi normal (body image) c. batuk efektif. • Pengetahuan pasien tentang prosedur (pre.a.

PERSIAPAN PASIEN DI KAMAR OPERASI Persiapan operasi dilakukan terhadap pasien dimulai sejak pasien masuk ke ruang perawatan sampai saat pasien berada di kamar operasi sebelum tindakan bedah dilakukan. • Perawat yang bertindak sebagai instrumentator harus mengatahui dengan baik dan benar prosedur dan prinsip-prinsip drapping. kecemasan yang dialami oleh pasien akan dapat diturunkan? dan mempersiapkan mental pasien dengan baik 3. Diharapkan dengan pemberian informasi yang lengkap. dll. harus yakin bahwa sarung tangan tang digunakan steril dan tidak bocor. 4. Antibiotik yang dapat diberikan adalah ceftriakson 1gram dan lain-lain sesuai indikasi pasien. perawat bertindak sebagai omloop harus berdiri di belakang instrumentator untuk mencegah kontaminasi. Obat-obatan premedikasi yang diberikan biasanya adalah valium atau diazepam. Prinsip tindakan drapping adalah: • Seluruh anggota tim operasi harus bekerja sama dalam pelaksanaan prosedur drapping. Antibiotik profilaksis biasanya di berikan sebelum pasien di operasi. Pasien akan diberikan obat-obatan permedikasi untuk memberikan kesempatan pasien mendapatkan waktu istirahat yang cukup.3 kali. Dan memberi kesempatan pada pasien dan keluarga untuk berdoa bersama-sama sebelum pasien di antar ke kamar operasi. Memberi kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk menanyakan tentang segala prosedur yang ada. 5. OBAT-OBATAN PRE MEDIKASI Sebelum operasi dilakukan pada esok harinya. C. satu lapis menggunkan kertas water prof atau plastik steril dan lapisan selanjutnya menggunakan alat tenun steril. Mengoreksi pengertian yang saah tentang tindakan pembedahan dan hal-hal lain karena pengertian yang salah akan menimbulkan kecemasan pada pasien. Untuk memberikan ketenangan pada pasien. Di dalam kamar operasi persiapan yang harus dilakukan terhdap pasien yaitu berupa tindakan drapping yaitu penutupan pasien dengan menggunakan peralatan alat tenun (disebut : duk) steril dan hanya bagian yang akan di incisi saja yang dibiarkan terbuka dengan memberikan zat desinfektan seperti povide iodine 10% dan alkohol 70%. seperti valium dan diazepam tablet sebelum pasien tidur untuk menurunkan kecemasan dan pasien dapat tidur sehingga kebutuhan istirahatnya terpenuhi. Kolaborasi dengan dokter terkait dengan pemberian obat pre medikasi. • Sebelum tindakan drapping dilakukan. • Drape yang terpasang tidak boleh dipindah-pindah sampai operasi selesai dan harus di jaga kesterilannya. • Gunakan duk klem pada setiap keadaaan dimana alat tenun mudah bergeser. . • Pada saat pelaksanaan tindakan drapping. keluarga juga diberikan kesempatn untuk mengantar pasien samapi ke batas kamar operasi dan diperkenankan untuk menunggu di ruang tunggu yang terletak di depan kamar operasi. petugas kesehatan di situ akan memperkenalkan diri sehingga membuat pasien merasa lebih tenang. persiapan anastesi dan kemudian prosedur drapping. Pada saat pasien telah berada di ruang serah terima pasien di kamar operasi.yang dilakukan. Persiapan di ruang serah terima diantaranya adalah prosedur administrasi. antibiotika profilaksis biasanya di berikan 1-2 jam sebelum operasi dimulai dan dilanjutkan pasca beda 2. • Jumlah lapisan penutup yang baik minimal 2 lapis. Antibiotik profilaksis yang diberikan dengan tujuan untuk mencegah terjadinya infeksi selama tindakan operasi.

untuk itu diperlukan kerjasama yang baik antara masing-masing komponen yang berkompeten untuk menghasilkan outcome yang optimal. tentunya diperlukan tenaga kesehatan yang kompeten dan kerja sama yang sinergis antara masing-masing anggota tim. • Jika ragu-ragu terhdap kesterilan alat tenun. Tentunya pada saat dilakukan pembedahan akan muncul permasalahan baik fisiologis maupun psikologis pada diri pasien.Teknik Drapping : • Letakkan drape di tempat yang kering. Aktivitas yang dilakukan pada tahap ini adalah segala macam aktivitas yang dilakukan oleh perawat di ruang operasi. namun juga harus berfokus pada masalah psikologis yang dihadapi oleh pasien. Maka perawat omloop bertugas menyingkirkan alat tenun tersebut. koreksi atau menghilangkan masalah-masalah fisik yang mengganggu pasien. Persiapan fisik maupun pemeriksaan penunjang serta pemeriksaan mental sangat diperlukan karena kesuksesan suatu tindakan pembedahan klien berawal dari kesuksesan persiapan yang dilakukan selama tahap persiapan. Secara umum anggota tim dalam prosedur pembedahan ada tiga kelompok besar. meliputi pertama. lebih baik alat tenun tersebut dianggap terkontaminasi. Perawat intra operatif bertanggung jawab terhadap keselamatan dan kesejahteraan (well being) . lantai di sekitar meja operasi harus kering • Jangan memasang drape dengan tergesa-gesa. jangan menyentuh hal-hal yang tidak perlu. yaitu kesembuhan pasien secara paripurna. KEPERAWATAN INTRA OPERATIF _____________________________________________________________________________ A. Untuk menghasilkan hasil terbaik bagi diri pasien. • Hindari tangan yang sudah steril menyentuh daerah kulit pasien yang belum tertutup. ahli anastesi dan perawat anastesi yang bertugas memberikan agen analgetik dan membaringkan pasien dalam posisi yang tepat di meja operasi. PENDAHULUAN Keperawatan intra operatif merupakan bagian dari tahapan keperawatan perioperatif. kedua ahli bedah dan asisten yang melakukan scrub dan pembedahan dan yang ketiga adalah perawat intra operatif. • Setelah semua lapisan alat tenun terbentang dari kaki sampai bagian kepala meja operasi. • Jaga kesterilan bagian depan gaun operasi. • Jangan melempar drape terlalu tinggi saat memasang drape (hati-hati menyentuh lampu operasi) • Jika alat tenun yang akan dipasang terkontaminasi. Tindakan keperawatan pre operetif merupakan tindakan yang dilakukan oleh perawat dalam rangka mempersiapkan pasien untuk dilakukan tindakan pembedahan dengan tujuan untuk menjamin keselamatan pasien intraoperatif. Kesalahan yang dilakukan pada saat tindakan preoperatif apapun bentuknya dapat berdampak pada tahap-tahap selanjutnya. berdiri membelakangi daerah yang tidak steril. Untuk itu keperawatan intra operatif tidak hanya berfokus pada masalah fisiologis yang dihadapi oleh pasien selama operasi. harus teliti dan memepertahankan prinsip steril • Pertahankan jarak antara daerah steril dengan daerah non steril • Pegang drape sedikit mungkin • Jangan melintasi daerah meja operasi yang sudah terpasang drape/alat tenun steril tanpa perlindungan gaun operasi. Aktivitas di ruang operasi oleh perawat difokuskan pada pasien yang menjalani prosedur pembedahan untuk perbaikan. Sehingga pada akhirnya akan menghasilkan outcome berupa asuhan keperawatan yang terintegrasi.

penggunaan instrumen. desinfeksi lapangan operasi dan tindakan drapping. mempertahankan kesterilan alat pada saat pembedahan dengan menggunakan teknik tanpa singgung dan menjaga agar tidak bersinggungan dengan benda-benda non steril. PRINSIP-PRINSIP UMUM a. serta perawat bedah dan dokter bedahnya. didokumentasikan dan dikomunikasikan dengan staff PACU. memberikan pemajanan pada daerah operasi. teknik-teknik tersebut juga digunakan untuk memberikan perlindungan bagi tenaga kesehatan terhadap bahaya yang didapatkan akibat prosedur tindakan. Peran sebagai RNFA ini sudah berlangsung dengan baik di negara-negara amerika utara dan eropa. temuan yang tidak diperkirakan. yaitu : Scrubbing (cuci tangan steril). Prinsip asepsis pasien Pasien yang akan menjalani pembedahan harus diasepsiskan. dan Gloving (teknik pemakaian sarung tangan steril). seluruh sarana kamar operasi. topi dan lain-lainnya) dan juga cara membersihkan/melakukan desinfeksi dari kulit/tangan b. Secara umum fungsi . celana. jahitan bedah dan pemberian hemostatis. Peran perawat sebagai RNFA diantaranya meliputi penanganan jaringan. syok. C. Maksudnya adalah dengan melakukan berbagai macam prosedur yang digunakan untuk membuat medan operasi steril. Hal ini diperlukan untuk meghindarkan bahaya infeksi yang muncul akibat kontaminasi selama prosedur pembedahan (infeksi nosokomial). tindakan mekanis atau tindakan fisik. Prinsip asepsis instrumen Instrumen bedah yang digunakan untuk pembedahan pasien harus benar-benar berada dalam keadaan steril. Untuk itu perawat intra operatif perlu mengadakan koordinasi petugas ruang operasi dan pelaksanaan perawat scrub dan pengaturan aktivitas selama pembedahan. kesulitan pernafasan harus dicatat. permasalahan cairan dan elektrolit. Prinsip asepsis ruangan Antisepsis dan asepsis adalah suatu usaha untuk agar dicapainya keadaan yang memungkinkan terdapatnya kuman-kuman pathogen dapat dikurangi atau ditiadakan. Tindakan yang dapat dilakukan diantaranya adalah perawatan dan sterilisasi alat. dll) seperti HIV/AIDS. Namun demikian praktiknya di indonesia masih belum sepenuhnya tepat. FUNGSI KEPERAWATAN INTRA OPERATIF Selain sebagai kepala advokat pasien dalam kamar operasi yang menjamin kelancaran jalannya operasi dan menjamin keselamatan pasien selama tindakan pembedahan. Termasuk dalam cakupan tindakan antisepsis adalah selain alat-alat bedah. Prosedur-prosedur itu antara lain adalah kebersihan pasien. baju. d. c. Hepatitis dll.pasien. masker. Prinsip asepsis personel Teknik persiapan personel sebelum operasi meliputi 3 tahap. baik secara kimiawi. alat-alat yang dipakai personel operasi (sandal. informasi mengenai pasien harus dijelaskan pada ahli anastesi dan perawat anastesi. Gowning (teknik peggunaan gaun operasi). Semua anggota tim operasi harus memahami konsep tersebut diatas untuk dapat memberikan penatalaksanaan operasi secara asepsis dan antisepsis sehingga menghilangkan atau? meminimalkan angka kuman. Untuk menjamin perawatan pasien yang optimal selama pembedahan. semua implantat. Selain itu segala macam perkembangan yang berkaitan dengan perawatan pasien di unit perawatan pasca anastesi (PACU) seperti perdarahan. Peran lain perawat di ruang operasi adalah sebagai RNFA (Registered Nurse First Assitant). B. cairan peritoneum. Bahaya yang dapat muncul diantranya penularan berbagai penyakit yang ditularkan melalui cairan tubuh pasien (darah. Disamping sebagai cara pencegahan terhadap infeksi nosokomial.

Selain itu perawat scrub ?juga membantu dokter bedah selama prosedur pembedahan dengan melakukan tindakan-tindakan yang diperlukan seperti mengantisipasi instrumen yang dibutuhkan. Daerah operasi b. drainage dan peralatan lain serta terus mengawasi kondisi pasien ketika pasien dibawah pengaruh anastesi. Monitoring Fisiologis c. Monitoring Psikologis d. spon. Perawat sirkuler juga memantau praktik asepsis untuk menghindari pelanggaran teknik asepsis sambil mengkoordinasi perpindahan anggota tim yang berhubungan (tenaga medis. Tanggung jawab utamanya meliputi memastikan kebersihan. kelembapan. pemahaman dan kemampuan untuk mengantisipasi kebutuhan-kebutuhan dan untuk bekerja sebagai anggota tim yang terampil dan kemampuan untuk menangani segala situasi kedaruratan di ruang operasi. Pengaturan dan koordinasi Nursing Care Safety Management Tindakan ini merupakan suatu bentuk jaminan keamanan bagi pasien selama prosedur pembedahan. kassa dan instrumen sudah dihitung lengkap Kedua fungsi tersebut membutuhkan pemahaman. Saat luka ditutup perawat harus mengecek semua peralatan dan material untuk memastikan bahwa semua jarum. kassa. respirasi. Aktivitas perawat sebagai scrub nurse ?termasuk melakukan desinfeksi lapangan pembedahan dan drapping. menjaga peralatan tetap berfungsi dan ketersediaan berbagai material yang dibutuhkan sebelum. pengetahuan dan ketrampilan perawat tentang anatomi. Perawat perioperatif mengerti bahwa berbagai posisi operasi berkaitan dengan perubahan-perubahan fisiologis yang timbul bila pasien ditempatkan pada posisi tertentu. perawatan jaringan dan prinsip asepsis. diatermi dan peralatan khusus yang dibutuhkan untuk pembedahan. D. AKTIVITAS KEPERAWATAN SECARA UMUM Aktivitas keperawatan yang dilakukan selama tahap intra operatif meliputi 4 hal. Faktor penting yang harus diperhatikan ketika mengatur posisi di ruang operasi adalah: a.perawat di dalam kamar operasi seringkali dijelaskan dalam hubungan aktivitas-aktivitas sirkulasi dan scrub (instrumentator). Nyeri : normalnya nyeri dialami oleh pasien yang mengalami gangguan pergerakan. mengatur meja steril. pencahayaan. Perawat sirkuler juga memantau kondisi pasien selama prosedur operasi untuk menjamin keselamatan pasien. yaitu : a. Safety Management b. Tipe anastesi e. rontgen dan petugas laboratorium). Perawat sirkulasi berperan mengatur ruang operasi dan melindungi keselamatan dan kebutuhan pasien dengan memantau aktivitas anggota tim bedah dan memeriksa kondisi di dalam ruang operasi. seperti artritis. Posisi yang diberikan tidak boleh mengganggu sirkulasi. selama dan sesudah operasi. Berat badan pasien d. Usia c. tidak melakukan penekanan yang berlebihan pada kulit dan tidak menutupi daerah atau medan operasi. menyiapkan alat jahit. suhu yang sesuai. mengerti tentang tujuan pembedahan. . Pengaturan posisi pasien Pengaturan posisi pasien bertujuan untuk memberikan kenyamanan pada klien dan memudahkan pembedahan. Tindakan yang dilakukan untuk jaminan keamanan diantaranya adalah : 1.

mastectomy atau pun reseksi usus. Pemantauan terhadap perubahan vital sign Pemantauan tanda-tanda vital penting dilakukan untuk memastikan kondisi klien masih dalam batas normal. Misalnya dengan pemberian cairan infus. Jika terjadi gangguan harus dilakukan intervensi secepatnya. Mengkomunikasikan status emosional klien? kepada tim kesehatan (jika ada perubahan) . Misal : Lamninectomy • Trendelenburg : dengan menempatkan bagian usus diatas abdomen. 4. laparotomy eksplorasi. Memantau kondisi cardiopulmonal Pemantaun kondisi kardio pulmonal harus dilakukan secara kontinu untuk melihat apakah kondisi pasien normal atau tidak. Memberikan dukungan fisik dan psikologis pada klien untuk menenagkan pasien selama operasi sehingga pasien kooperatif. perdarahan dll. Hal ini selain untuk mempermudah proses pembedahan juga sebagai bentuk jaminan keselamatan pasien dengan memberikan posisi fisiologis dan mencegah terjadinya injury. Memberikan dukungan emosional pada pasien 2. Dengan pengetahuan tentang hal ini perawat dapat mempersiapkan daerah operasi dengan teknik drapping c. Memasang alat grounding ke pasien 3. Melakukan balance cairan Penghitungan balance cairan dilakuan untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien. • Pronasi : operasi pada daerah punggung dan spinal. Mengkaji status emosional klien 4. . Operasi yang berbeda akan membutuhkan posisi yang berbeda pula. Monitoring Fisiologis Pemantauan fisiologis yang dilakukan meliputi : 1. sering digunakan untuk operasi pada daerah abdomen bawah atau pelvis. 2. Berdiri di dekat klien dan memberikan sentuhan selama prosedur induksi 3. Kesejajaran fungsional Maksudnya adalah memberikan posisi yang tepat selama operasi. nadi dan tekanan darah. Pemenuhan balance cairan dilakukan dengan cara menghitung jumlah cairan yang masuk dan yang keluar (cek pada kantong kateter urine) kemudian melakukan koreksi terhadap imbalance cairan yang terjadi. b. Pemajanan area pembedahan -Pemajanan daerah bedah maksudnya adalah daerah mana yang akan dilakukan tindakan pembedahan. saturasi oksigen. Pemantauan yang dilakukan meliputi fungsi pernafasan. jarum dan instrumen tepat. • Lithotomy : posisi ini mengekspose area perineal dan rectal dan biasanya digunakan untuk operasi vagina. appendiktomi. oksigen. Memastikan bahwa semua peralatan yang dibutuhkan telah siap seperti : cairan infus. jumlah spongs. dada dan pinggul. Mempertahankan posisi sepanjang prosedur operasi Posisi pasien di meja operasi selama prosedur pembedahan harus dipertahankan sedemikian rupa. 2. laparotomy.Hal-hal yang dilakukan oleh perawat terkait dengan pengaturan posisi pasien meliputi : a. Contoh : • Supine (dorsal recumbent) : hernia. 3. Dukungan Psikologis (sebelum induksi dan bila pasien sadar) Dukungan psikologis yang dilakukan antara lain : 1. Dilatasi dan kuretase dan pembedahan rectal seperti : Hemmoiroidektomy • Lateral : digunakan untuk operasi ginjal.

mengimplementasikan dan mengevaluasi aktivitas keperawatan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien. ahli patologi dll. Perawat Instrumentator (Scub nurse) Non Steril : a. E. Bila pasien sadar atau bangun selama prosedur pembedahan. Ketika pasien sadar dari pengaruh anastesi. pemajanan peralatan. Circulating nurse d. Anggota tim operasi secara umum dibagi dalam dua kelompok besar. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Implementasi tindakan? keperawatan yang bisa dilakukan antara lain : 1. Memberikan dukungan emosional Kesejahteraan emosional pasien harus dijaga selama operasi. Membatu ahli bedah dan asisten saat prosedur bedah berlangsung c. b. Memelihara komunikasi antar anggota tim di ruang operasi. Hal ini dilakukan terhadap semua pasien. Ahli anastesi b. Mempertahankan prinsip dan teknik asepsis D. Sebelum dianastesi perawat bertanggung jawab untuk membuat pasien nyaman dan tidak cemas. Memanage keamanan fisik pasien 2.d kondisi lingkungan eksternal misal struktrur lingkungan. terutama pada operasi dengan sistem anastesi lokal maupun regional. Membantu mengatasi masalah yang terjadi. Berikut adalah bagan anggota tim operasi. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan pada tahap intra operatif yang biasanya muncul adalah: infeksi b. Mengkaji. Menyiapkan bantuan kepada tiap anggota tim menurut kebutuhan.d prosedur invasif (luka incisi)Resiko -Resiko injury b. Membantu persiapan pelaksanaan alat yang dibutuhkan seperti jatrum. maka sekarang kita akan membahas anggota tim yang terlibat dalam operasi. Mempersiapkan pengadaan alat dan bahan yang diperlukan untuk operasi b. F.) Surgical Team Perawat steril bertugas : a. yaitu anggota tim steril dan anggota tim non steril. Teknisi (operator alat. Mempertahankan lingkungan yang aman dan nyaman c. kassa dan instrumen yang dibutuhkan untuk operasi. Perawat bertugas menjelaskan prosedur tindakan yang dilakukan. pisau bedah. penjelasan dan pendidikan kesehatan perlu dilakukan. . Perawat sirkuler bertugas : a. Ahli bedah b. e. Steril : a. Perawat anastesi c. merencanakan. instrumentasi dan penggunaan obat-obatan anastesi.Pengaturan dan Koordinasi Nursing Care Tindakan yang dilakukan antara lain : 1. memberikan dukungan psikologis dan menyakinkan pasien. d. TIM OPERASI Setelah kita tahu tentang aktivitas keperawatan yang dilakukan di kamar operasi. Asisten bedah c.

Monitoring secara kontinu diperlukan untuk menentukan tindakan pencegahan dan penanganan sedini mungkin sehingga tidak menimbulkan komplikasi yang dapat merugikan pasien. Pasien harus dijaga sehangat mungkin untuk meminimalkan kehilangan panas tanpa menyebabkan vasodilatasi yang justru menyebabkan bertambahnya perdarahan. Setelah luka operasi dijahit kemudian dibalut dengan kassa steril untuk mencegah kontaminasi luka.Pemantauan kondisi pasien akan mempengaruhi kondisi fisik dan kerja sama pasien. Ketika jaringan tidak tertutup kulit akan terekspose oleh udara. Penutupan luka dilakukan lapis demi lapis dengan menggunakan benag yang sesuai dengan jenis jaringan. serum. infeksi respirasi dan shock. Memonitor terjadinya hipertermi malignan Monitoring kejadian hipertermi maligan diperlukan untuk mencegah terjadinya komplikasi berupa kerusakan sistem saraf pusat atau bahkan kematian. Perawat bertanggung jawab terhadap kesterilan alat dan bahan yang diperlukan dan juga bertanggung jawab terhdap seluruh anggota tim operasi dalam menerapkan prinsip steril.debris dari tempat operasi yang bila tidak dikeluarkan dapat memperlambat penyembuhan luka dan menyebabkan terjadinya infeksi. karena disamping memalukan bagi pasien juga merupakan salah satu predisposisi terrjadinya kehilangan panas. 6. 4. Penutupan kulit menggunakan benang bedah untuk mendekatkan tepi luka sampai dengan terjadi penyembuhan luka operasi. tidak dalam bentuk darah lagi. Dan bentuk produk sudah serous. Perawat bertanggung jawab mengkaji bahwa drain berfungsi dengan baik. jahitan biasanya bisa dibuka setelah 7 sampai dengan 10 hari tergantung letak lukanya. Membantu penutupan luka operasi Langkah terakhir dalam prosedur pembedahan adalah penutupan luka operasi. Luka yang terkontaminasi dapat terbuka seluruhnya atau sebagian saja. Lihat keterangan di atas. 7. mengabsorpsi drainage. Memindahkan pasien dari ruang opersai ke ruang pemulihan/ICU Sesudah operasi. 5. maka instrumen yang terkontaminasi harus segera diganti. 2. . Menjaga kestabilan temperatur pasien Temperatur di kamar operasi dipertahankan pada suhu standar kamar operasi dan kelembapannya diatur untuk mengahmabat pertumbuhan bakteri. 8. Pasien biasanya merasa kedinginan di kamar operasi jika tidak diberik selimut yang sesuai. Mempertahankan keadaan asepsis selam pembedahan Perawat bertanggung jawab untuk mempertahankan keadaan asepsis selama operasi berlangsung. Mengatur posisi yang sesuai untuk pasien Posisi yang sesuai diperlukan untuk memudahkan pembedahan dan juga untuk menjamin keamanan fisiologis pasien. Membantu drainage Drain ditempatkan pada luka operasi untuk mengalirkan darah. Selama pembedahan ini tim operasi meghindari membawa pasien pasien tanpa pakaian. Darain bisaasanya dicabut bila produk drain sudah berkurang dalam jumlah yang signifikan. kemudian memindahkan pasien dari meja operasi ke barankard. Kehilangan panas pada pasien berasal dari kulit dan daerah yang terbuka untuk dilakukan operasi. tim operasi akan memberikan pasien pakain yang bersih. sehingga terjadi kehiilangan panas akan berlebihan. 3. Jika penyembuhan luka terjadi tanpa komplikasi. dan membantu penutupan incisi. ukuran dan dalamnya luka operasi serta usia dan kondisi pasien. Ada beberapa tipe drain bedah yang dipilih berdasarkan ukuran luka. Ahli bedah memilih metode dan tipe jahitan atau penutupan luka beedasarkan daerah operasi. Jika ada sesuatu yang diangggap tidak steril menyentuh daerah steril. Posisi yang diberikan pada saat pembedahan disesuaikan dengan kondisi pasien.

misalnya dari litotomi ke posisi horizontal kemudian kearah supinasi dan lateral. Selama anastesi. Komplikasi yang paling sering muncul adalah hipotensi. Hipertermi Malignan Hipertermi malignan sering kali terjadi pada pasien yang dioperasi. Penggunaann topi operasi juga dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya hipotermi. enfluran) dan relaksan otot (suksinilkolin) dapat memicu terjadinya hipertermi malignan. Pencegahan yang dapat dilakukan untuk menghindari hipotermi yang tidak diinginkan adalah atur suhu ruangan kamar operasi pada suhu ideal? (25 ? 26. kavitas atau luka terbuka pada tubuh. sehingga menungkinkan operasi lebih cepat dilakukan dengan jumlah perdarahan yang sedikit.6 oC). Hindari juga memindahkan pasien dengan tiba-tiba dan perubahan posisi yang terlalu sering yang merupakan predisposisi terjadinya hipotensi. maka perlu kewaspadaan perawat untuk selalu memantau kondisi fisiologis pasien. infus dengan cairan yang dingin.5 oC). caiaran intravena dan irigasi dibuat pada suhu 37 oC. inhalasi gas-gas dingin. agen anastesi inhalasi (halotan. pasien ditutup dengan selimut dan dipasang sabuk pengaman. tubuh akan melakukan mekanisme pemompaan untuk mengembalikan kalsium ke dalam kantong . terutama fungsi kardiovaskulernya agar hipotensi yang tidak diinginkan tidak muncul. Pengaman tempat tidur (side rail) harus selalu dipasang untuk keamanan pasien. Angka mortalitasnya sangat tinggi lebih dari 50%. gaun operasi pasien dan selimut yang basah harus segera diganti dengan gaun dan selimut yang kering. Sehingga diperlukan penatalaksanaan yang adekuat. dan lain-lain). hipotermi dan hipertermi malignan. kalsium di dalam kantong sarkoplasma akan dilepaskan ke membran luar yang akan menyebabkan terjadinya kontraksi. Hipotensi yang disengaja ini biasanya dilakukan melalui inhalasi atu suntikan medikasi yang mempengaruhi sistem saraf simpatis dan otot polos perifer. biasanya dilakukan dengan pemberian obat-obatan tertentu (hipotensi di induksi). Hipotermi yang tidak diinginkan mungkin saja dialami pasien sebagai akibat suhu rendah di kamar operasi (25 ? 26. H.6 ? 37.mencegah luka operasi terkontaminasi serta kenyamanan pasien. KOMPLIKASI Komplikasi selama operasi bisa muncul sewaktu-waktu selama tindakan pembedahan. Hipotensi ini memang diinginkan untuk menurunkan tekanan darah pasien dengan tujuan untuk menurunkan jumlah perdarahan pada bagian yang dioperasi. karena pasien biasanya akan mengalami periode gelisah saat dipindahkan dari ruang operasi.? Secara normal. Hipertermi malignan terjadi akibat gangguan otot yang disebabkan oleh agen anastetik. Agen anastetik inhalasi yang biasa digunakan adalah halotan. anastetik umum. Oleh karena adanya hipotensi diinduksi ini. usia lanjut atau obat-obatan yang digunakan (vasodilator.6 oC (normotermi : 36. Saat memindahkan pasien post operasi harus dilakukan ekstra hati-hati dan mendapatkan bantuan yang adekuat dari staff. namun juga sampai saat pasca operatif. Penatalaksanaan pencegahan hipotermi ini dilakukan tidak hanya pada saat periode intra operatif saja. aktivitas otot yang menurun.6 oC) jangan lebih rendah dari suhu tersebut. Hipotensi Hipotensi yeng terjadi selama pembedahan. Hipotermi Hipotermia adalah keadaan suhu tubuh dibawah 36. Sesudah memindahkan pasien ke barnkard. Perubahan posisi pada pasien harus dilakukan secara bertahap. Ketika diinduksi agen anastetik. dan bila muncul hipotensi yang sifatnya malhipotensi bisa segera ditangani dengan penanganan yang adekuat.

natrium dantrolen. Setelah selesai tindakan pembedahan. Banyak luka ditutup dengan tegangan yang cukup tinggi. Selain itu pasien diposisikan sehingga ia tidak berbaring pada posisi yang menyumbat drain dan selang drainase. 3. lakukan juga monitoring terhadap kondisi pasien meliputi tanda-tanda vital. 2. Memperhatikan hal ini. KEPERAWATAN POST OPERATIF _________________________________________________ A. TAHAPAN KEPERAWATAN POST OPERATIF Perawatan post operatif meliputi beberapa tahapan. elektrolit dan analisa gas darah. EKG. Pemindahan pasien dari kamar operasi ke unit perawatan pasca anastesi (recovery room). Perawatan di ruang rawat 1. Seperti posisi litotomi ke posisi horizontal atau dari posisi lateral ke posisi terlentang. Selama perjalanan transportasi tersebut pasien diselimuti dan diberikan pengikatan diatas lutut dan siku serta side rail harus dipasang untuk mencegah terjadi resiko injury. asuhan keperawatan post operatif sama pentingnya dengan prosedur pembedahan itu sendiri. Sehingga otot-otot akan kembali relaksasi. Upaya yang dapat dilakukan diarahkan untuk mengantisipasi dan mencegah masalah yang kemungkinan mucul pada tahap ini. Pengkajian dan penanganan yang cepat dan akurat sangat dibutuhkan untuk mencegah komplikasi yang memperlama perawatan di rumah sakit atau membayakan diri pasien. gaun pasin yang basah (karena darah atau cairan lainnnya) harus segera diganti dengan gaun yang kering untuk menghindari kontaminasi. PERAWATAN POST ANASTESI DI RUANG PEMULIHAN (RECOVERY ROOM). menghilangkan nyeri dan pencegahan komplikasi. Pertimbangan itu diantaranya adalah letak incisi bedah. Pengkajian yang cermat dan intervensi segera membantu pasien kembali pada fungsi optimalnya dengan cepat. mekanisme ini tidak terjadi sehingga otot akan terus berkontraksi dan tubuh akan mengalami hipermetabolisme. Namun pada orang dengan hipertermi malignan. Transportasi pasien ke ruang rawat 5. PEMINDAHAN PASIEN DARI KAMAR OPERASI KE RUANG PEMULIHAN. Untuk menghindari mortalitas. Akibatnya akan terjadi hipertermi malignan dan kerusakan sistem saraf pusat. aman dan nyaman. Selang dan peralatan drainase harus ditangani dengan cermat agar dapat berfungsi dengan optimal. Perawatan post anastesi di ruang pemulihan (recovery room). Pemindahan pasien dari kamar operasi ke ruang pemulihan atau unit perawatan pasca anastesi (PACU: post anasthesia care unit) memerlukan pertimbangan-pertimbangan khusus. Selama periode ini proses keperawatan diarahkan pada menstabilkan kondisi pasien pada keadaan equlibrium fisiologis pasien. Segera setelah pasien dipindahkan ke barankard atau tempat tidur. Untuk itu pasien harus dipindahkan secara perlahan dan cermat. Bahkan memindahkan pasien yang telah dianastesi ke brankard dapat menimbulkan masalah gangguan vaskuler juga.sarkoplasma. paseien harus dirawat sementara di ruang pulih sadar . maka segera diberikan oksigen 100%. perubahan vaskuler dan pemajanan. Hipotensi arteri yang serius dapat terjadi ketika pasien digerakkan dari satu posisi ke posisi lainnya. PENDAHULUAN Keperawatan post operatif adalah periode akhir dari keperawatan perioperatif. dan setiap upaya dilakukan untuk mencegah regangan sutura lebih lanjut. B. diantaranya adalah : 2. 4. Selain hal tersebut diatas untuk mempertahankan keamanan dan kenyamanan pasien. Letak incisi bedah harus selalu dipertimbangkan setiap kali pasien pasca operatif dipidahkan. natrium bikarbonat dan agen relaksan otot.

defibrilator. kateter nasal. narkotika dan medikasi kegawatdaruratan. Mual dan muntah dalam kontrol. Balance cairan. TUJUAN PERAWATAN PASIEN DI PACU adalah : 1. Cairan harus balance untuk mencegah komplikasi lanjutan. saturasi oksigen minimal 95% dan tingkat kesadaran yang baik. Vomitus atau muntahan mungkin saja terjadi akibat penagaruh anastesi sehingga perlu dipantau kondisi vomitusnya. Mempertahankan sirukais darah dapat dilakukan dengan pemberian caiaran plasma ekspander 4. dan rak penyimpanan catatan medis dan perawatan. set pembuka jahitan. yaitu tekanan darah stabil. peralatan bronkhial. Tanda-tanda vital stabil. 3. Mempertahakan sirkulasi darah. side rail. waktu dan orang Haluaran urine tidak kurang dari 30 ml/jam. seperti kesadaran dan sebagainya. Seperti tiang infus. peralatan parenteral. 5. seperti dehidrasi akibat perdarahan atau justru kelebihan cairan yang justru menjadi beban bagi jantung dan juga mungkin terkait dengan fungsi eleminasi pasien. Mempertahankan jalan nafas mengatur posisi. tempat tidur beroda. memasang suction dan pemasangan mayo/gudel. kateter vena. Hal ini disebabkan untuk mempermudah akses bagi pasien untuk (1) perawat yang disiapkan dalam merawat pasca operatif (perawat anastesi) (2) ahli anastesi dan ahli bedah (3) alat monitoring dan peralatan khusus penunjang lainnya. laringoskop.(recovery room : RR) sampai kondisi pasien stabil. Nyeri minimal. Alat monitoring yang terdapat di ruang ini digunakan untuk memberikan penilaian terhadap kondisi pasien. Hasil oksimetri nadi menunjukkan saturasi oksigen yang adekuat. Selain itu di ruang ini juga harus terdapat alat yang digunakan untuk memantau status hemodinamika dan alat-alat untuk mengatasi permasalahan hemodinamika. observasi vomitus dan drainase Keadaan umum dari pasien harus diobservasi untuk mengetahui keadaan pasien. termasuk tekanan darah. Orientasi pasien terhadap tempat. Selain alat-alat tersebut diatas. Selain itu drainase sangat penting untuk dilakukan obeservasi terkait dengan kondisi perdarahan yang dialami pasien. seperti : apparatus tekanan darah. pasien post operasi juga harus ditempatkan pada tempat tidur khusus yang nyaman dan aman serta memudahkan akses bagi pasien. set trakheostomi. torniquet. Dan dilengkapi dengan kelengkapan yang digunakan untuk mempermudah perawatan. tidak mengalami komplikasi operasi dan memenuhi syarat untuk dipindahkan ke ruang perawatan (bangsal perawatan). ventilator mekanik dan peralatan suction. Jenis peralatan yang ada diantaranya adalah alat bantu pernafasan : oksigen. plasma ekspander. 2. Mempertahankan ventilasi/oksigenasi Ventilasi dan oksigenasi dapat dipertahankan dengan pemberian bantuan nafas melalui ventilaot mekanik atau nasal kanul. Kriteria penilaian yang digunakan untuk menentukan kesiapan pasien untuk dikeluarkan dari PACU adalah : Fungsi pulmonal yang tidak terganggu. set kateterisasi dan peralatan drainase. Bahan-bahan balutan bedah. . Pasien tetap berada dalam PACU sampai pulih sepenuhnya dari pegaruh anastesi. Harus diperhatikan untuk mengetahui input dan output caiaran klien. PACU atau RR biasanya terletak berdekatan dengan ruang operasi. fungsi pernafasan adekuat. set intravena. seperti : pemindahan darurat. Observasi keadaan umum.

sedangkan untuk pasien dengan anastesi umum. Waspadai hal-hal berikut : henti nafas. Jenis pembedahan. Tempatkan pasien pada tempat tidur yang nyaman dan pasang side railnya. Jenis anastesi. 3. Hal-hal yang harus diketahui oleh perawat anastesi di ruang PACU adalah : 1. Penting bagi perawata RR untuk mengetahui apa yang terjadi selama operasi (dengan melihat laporan operasi) terutama jumlah perdarahan yang terjadi. disorientasi dan beresiko besar untuk jatuh. aspirasi selama transportasi. TRANSPORTASI PASIEN KE RUANG RAWAT . Misalnya : pasien mempunyai riwayat hipertensi.6.? 7. Faktor-faktor yang harus diperhatikan pada saat transportasi klien : .? 2. diperlukan intervensi keperawatan yang tepat juga kolaborasi dengan medi terkait dengan agen pemblok nyerinya. Karena dengan mengetahui jumlah perdarahan akan menentukan transfusi yang diberikan. Pemberian tranfusi selama operasi. maka pasien diposisika supine dengan posisi kepala sejajar dengan tubuh. Kondisi patologis klien. karena hal ini penting untuk pemberian posisi kepada pasien post operasi. 5. Hal ini sangat terkait dengan jenis posisi yang akan diberikan pada pasien. Perlu diperhatikan tentang jenis anastesi yang diberikan. tidak masalah jika pasien dipindahkan ke ruang perawatan asalkan kondisinya stabil. Jumlah dan jenis cairan operasi harus diperhatikan dan dihitung dibandingkan dengan keluarannya. 6. Jika anda dapat tugas mentransfer pasien. Komplikasi yang paling sering muncul adalah hipotensi. Pada pasien dengan anastesi spinal maka posisi kepala harus agak ditinggikan untuk mencegah depresi otot-otot pernafasan oleh obatobatan anastesi. Jumlah dan jenis terapi cairan selama operasi. Nyeri biasanya sangat dirasakan pasien. 4. maka jika pasca operasi tekanan darahnya tinggi. Jenis pembedahan yang berbeda tentunya akan berakibat pada jenis perawatan post anastesi yang berbeda pula. Hal ini diperlukan untuk menentukan apakah pasien masih layak untuk diberikan transfusi ulangan atau tidak. Kondisi patologis klien sebelum operasi harus diperhatikan dengan baik untuk memberikan informasi awal terkait dengan perawatan post anastesi. Tidak perlu menunggu terlalu lama. 3. hipotermi dan hipertermi malignan. Komplikasi selama pembedahan. Transportasi pasien bertujuan untuk mentransfer pasien menuju ruang rawat dengan mempertahankan kondisi tetap stabil. Apakah selama operasi pasien telah diberikan transfusi atau belum. pastikan score post anastesi 7 atau 8 yang menunjukkan kondisi pasien sudah cukup stabil. jumlahnya berapa dan sebagainya. Keluaran urine yang terbatas < 30 ml/jam kemungkinan menunjukkan gangguan pada fungsi ginjalnya. Jumlah perdarahan intra operatif. Apakah ada faktor penyulit dan sebagainya. Mempertahanakn kenyamanan dan mencegah resiko injury Pasien post anastesi biasanya akan mengalami kecemasan. vomitus.

c. kita harus mempertimbangkan 4 hal berikut: 1. pastikan luka tidak mengalami perdarahan abnormal. Memodifikasi lingkungan rumah sehingga tidak mengganggu kondisi klien. c. Sumber daya manusia (ketenagaan) bukan sembarang orang yang bisa melakukan prosedur ini. nafas dalam dan juga batuk efektif yang penting untuk mengaktifkan kembali fungsi neuromuskuler dan mengeluarkan sekret dan lendir. Untuk perawat : pecegahan infeksi pada area stoma. Observasi discharge untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. Untuk perawat : berisi point-point discahrge planing yang diberikan kepada klien (sebagai dokumentasi) . Home care preparation. Rehabilitasi. Ketika pasien sudah mencapai bangsal. Amati kondisi luka operasi dan jahitannya. maka hal yang harus kita lakukan. Mobilisasi dini. : 1. Monitor tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien. Rehabilitasi diperlukan oleh pasien untuk memulihkan kondisi pasien kembali. e. Contoh nota discharge planning pada pasien post tracheostomy.a. dan komplikasi. b. Berikan edukasi tentang kondisi klien. Sehingga hendaknya sekali jalan saja. Prosedur Untuk beberapa pasien setelah operasi harus ke bagian radiologi dulu dan sebagainya. PERAWATAN DI RUANG RAWAT . Orang yang boleh melakukan proses transfer pasien adalah orang yang bisa menangani keadaan kegawatdaruratan yang mungkin terjadi sselama transportasi. 2. Ekstra waspada terhadap kejadian lift yang macet dan sebagainya. b. 4. Passage (jalur lintasan) Hendaknya memilih jalan yang aman. Pemerikasaan ini merupakan pemmeriksaan pertama yang dilakukan di bangsal setelah post operasi. 2. d. Client/family education. Cara merawat luka dan hal-hal yang harus dilakukan atau dihindari kepada keluarga klien. Manajemen luka meliputi perawatan luka sampai dengan pengangkatan jahitan. e. Contoh : klien harus diatas kursi roda/pakai alat bantu jalan. misal : tabung oksigen. Untuk pasien : dengan bahasa yang bisa dimengerti pasien dan lebih detail. Eguipment (peralatan) Peralatan yang dipersipkan untuk keadaan darurat. tube/selang. Manajemen Luka. Rehabilitasi dapat berupa berbagai macam latihan spesifik yang diperlukan untuk memaksimalkan kondisi pasien seperti sedia kala. d. sampai selimut tambahan untuk mencegah hipotermi harus dipersiapkan dengan lengkap dan dalam kondisi siap pakai. Merencanakan kepulangan pasien dan memberikan informasi kepada klien dan keluarganya tentang hal-hal yang perlu dihindari dan dilakukan sehubungan dengan kondis/penyakitnya post operasi. Prosedur-prosedur pemindahan pasien dan posisioning pasien harus benar-benar diperhatikan demi keamanan dan kenyamanan pasien. Begitu pasien tiba di bangsal langsung monitor kondisinya. nyaman dan yang paling singkat. Ada 2 macam discharge planning : a. Harus seimbang. . Kita harus juga memastikan ada yang merawat klien di rumah. b. drainage. Perencanaan Pemindahan klien merupakan prosedur yang dipersiapkan semuanya dari sumber daya manusia sampai dengan peralatannya. Dalam merencanakan kepulangan pasien. terutama orang yang merawat klien. Discharge Planning. yaitu : a. Untuk klien : tutup lubang operasi di leher dengan kassa steril (sudah disiapkan) . Perhatikan juga perbandingan ukuran tubuh pasien dan perawat. buat agar lantai rumah tidak licin. Mobilisasi dini yang dapat dilakukan meliputi ROM.

Perubahan perfusi jaringan sekunder terhadap hipovolemia dan vasikontriksi b. Jadi jika dalam keadaan darurat bisa segera ada pertolongan. Psychososial preparation Tujuan dari persiapan ini adalah untuk memastikan hubungan interpersonal sosial dan aspek psikososial klien tetap terjaga.t fuid loss during surgery g. INTERVENSI KEPERWATAN Secara umum intervensi keperawatan yang diberikan kepada pasien psot operasi meliputi hal-hal sebagai berikut : 1. Memastikan fungsi pernafasan yang optimal 2.t surgical incision and positioning during surgery d. sedation and immobility f. Impaired skin integerity r.t anasthesia agent and immobility h. 4.Pengaturan posisi 14. Potensial injury r. Knowledge deficit r. Menghilangkan cegukan 8.t surgery and prolonged bed rest i. Menghilangkan kegelisahan 5. C. KOMPLIKASI POST OPERASI . Activity intolerance r.t residual effect of anasthesia b. Mempertahankan status nutrisi yang normal 11. Dan lain-lain D. Menghilangkan ketidaknyamanan pasca operatif : nyeri 4. Health care resources Pastikan bahwa klien atau keluarga mengetahui adanya pusat layanan kesehatan yang terdekat dari rumah klien. Meningkatkan ekspansi paru 3.Latihan di tempat tidur E. Meningkatkan eliminasi usus 13. seperti rumah sakit. Pain r. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul? pada saat pasca operasi a. Hipovolemia c. Meningkantkan fungsi urinarious yang normal 12.t increased secretion c.t effect of anasthesia. Menghindari cedera 10.3.t surgical woud. Menghilangakn distensi abdomen 7. pain adn treatment regimen j. Ambulasi 15. Fluid volume deficit r. puskesmas dan lain-lain. Mempertahankan suhu tubuh normal 9. drains abd wound infection e. Impaired gas exchange r.t surgical wound. Selfcare deficit r.menghilangkan mual dan muntah 6. PK : infeksi d. Ineffective airway clearance r. Altered patterns of urinary elimation (decreased) r.t lack of information about treatment regimen Masalah kolaboratif : a.

Luka bedah harus selalu diinspeksi terhadap perdarahan. Pergantian cairan koloid disesuaikan dengan kondisi pasien. Jika perdarahan terjadi. 3. basah Pernafasan cepat Sianosis pada bibir. Penyebabnya adalah . anus dan vagina. diuretik. Pasien diberikan posisi terlentang dengan posisi tungkai kaki membentuk sudut 20 derajat dari tempat tidur sementara lutut harus dijag tetap lurus. gusi dan lidah Nadi cepat. Komplikasi serius yang bisa ditimbulkan adalah embolisme pulmonari dan sindrom pasca flebitis. Trombosis vena profunda Trombosis vena profunda adalah trombosis yang terjadi pada pembuluh darah vena bagian dalam. kassa steril dan balutan yang kuat dipasangkan dan tempat perdarahan ditinggikan pada posisi ketinggian jantung. fungsi pulmonal dan juga pemberian oksigen melalui intubasi atau nasal kanul. Retensi urin Retensi urine paling sering terjadi pada kasus-kasus pembedahan rektum. Seperti edema perifer dan edema pulmonal. Perdarahan Penatalaksanaan perdarahan seperti halnya pada pasien syok. syok nerogenik jarang terjadi. vasodilator dan steroid.1. Penyebab perdarahan harus dikaji dan diatasi. Terapi obat yang diberikan meliputi obat-obatan kardiotonik (natrium sitroprusid). Intervensi mandiri keperawatan meliputi : Dukungan psikologis. Terapi pernafasan dilakukan dengan memantau gas darah arteri. 2. Cairan yang digunakan adalah cairan kristaloid sperti ringer laktat dan koloid seperti terapi komponen darah. Syok Syok yang terjadi pada pasien bedah biasanya berupa syok hipovolemik. Pembatasan penggunaan energi. Pencegahan hipotermi dengan menjaga tubuh pasien agar tetap hangat karena hipotermi mngurangi oksigenasi jaringan Melakukan perubahan posisi pasien tiap 2 jam dan mendorong pasien untuk melakukan nafas dalam untuk meningkatkan fungsi optimal paru Pencegahan komplikasi dengan memonitor pasien secara ketat selama 24 jam. plasma. 4. Pemantauan reaksi pasien terhadap pengobatan Peningkatan periode istirahat. lemah dan bergetar Penurunan tekanan darah Urine pekat Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah kolaborasi dengan dokter terkait dengan pengobatan yang dilakukan seperti terapi obat. penggantian cairan per IV dan juga terapi pernafasan. albumin. Atau juga setelah herniofari dan pembedahan pada daerah abdomen bawah. Tanda-tanda syok secara klasik adalah sebagai berikut : Pucat Kulit dingin.

cemas dan sianosis. Intervensi keperawatan seperti ambulatori pasca operatif dini dapat mengurangi resiko embolus pulmonal. 8. Komplikasinya meliputi obstruksi intestinal. Infeksi luka operasi (dehisiensi. 6. nyeri dan juga distensi abdomen. udara dan lemak) yang terlepas dari tempat asalnya terbawa di sepanjang aliran darah. evicerasi. Pencegahan infeksi penting dilakukan dengan pemberian antibiotik sesuai indikasi dan juga perawatan luka dengan prinsip steril. nekrose. fistula. Sepsis dapat menyebabkan kematian bagi pasien karena dapat menyebabkan kegagalan multi organ. 7. . Sepsis Sepsis merupakan komplikasi serius akibat infeksi dimana kuman berkembang biak. Komplikasi Gastrointestinal Komplikasi pada gastrointestinal paling sering terjadi pada pasien yang mengalami pembedahan abdomen dan pelvis. Embolisme Pulmonal Embolsime dapat terjadi karena benda asing (bekuan darah.adanya spasme spinkter kandung kemih. Embolus ini bisa menyumbat arteri pulmonal yang akan mengakibatkan pasien merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dan sesak nafas. 5. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah pemasangan kateter untuk membatu mengeluarkan urine dari kandung kemih. abses) Infeksi luka psot operasi seperti dehiseinsi dan sebaginya dapat terjadi karena adanya kontaminasi luka operasi pada saat operasi maupun pada saat perawatan di ruang perawatan.

3./.770. /.933807:2    2.

/  .

203.-071:38 203.3820.8.3.3/03.3.:.907.2.3/.3805079 4:7./.4507.3.3-.8908 .3:.9.7.0802-.1:383.31:383.308708209.2:3..5.9/.-494-.8.9 4-.2-.3009749907...3. 2.8/. -.2.3.3. .9:720.3.9/03.

/.:92.30302.  / 0-078.:9 301798.7... /-07.393/./.7:8/-078.2-:3/..3203.203:3: 507-. 38:18038703.39.2.8:8 .:.2-:3/.31:383.7:8/9:3/.4507..3.39070-/.5.35034843.3.8.3..9..3/. 0..3443.8.:.3443 ...393/.3443/03.:: 3907.3.803/5:..0380507.8:8.3.3-8.3/..5..3/.3:7.2-:3 /.

8 2.8:3.3907../9025.39/.8108080.07.3% 3.70.7.3/.31085./.7.3.3 :8:85.8 !03.3502-0/.9/./.02039 ./.8 .703..75034843..3.2-:3/.8.857.203.:39.3203-:9:..07.:.7: /.3/03.3:39:2033/.3 2033/.3.7907.25..8.::7/.5034843. 502.3108 5.5.2-:305.7.502-0/.7.803..3.3/.7439.23./.32:.5.3:.8./3..2 -.7.::7..2-:3/.3 443.3803./.2.::7..5::  %::./.5:.8%  8007.8.4507.3.8/9::.3.35.:./.84.07. .39.3/.3.8030.:.5:..502-0/. 5./3.-078.5.3.2-:9.9203.:39:2033/..3:.8.9:-0  0 !03.3/.9 -07802-:3:2./.34507.897.0.4507.8.. 8050795.7..7.2033/..7: 5.3./.

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

803.884-0.9039:9..803..05.39:-:.4507.5.703.-0707.802-: !.39/.2.9.3.:9.8038073.05.2.320307.8038008.8/.30-.9207.9. :897:.38.7.83.30-.4507.5...-07.:9.2025:3.:9:.38007.307:9039.9.3/..803.807:.5.4507.380507930.5.8 .5.703.350707.803 809...3.35.3/.3.3 4507.9:8:8 803.3.3 :8:8 50789.0:.5.

/.7.9:8 0:39:3.3503:25:. 2033/.3.35073.303/75./.1..8.3/.39073/.1.3.7/.9:7803/ .74397.:7.8.

803/239.1.3-... 3907. 5.9318207:5.7:574808 50302-:..:.31.3203:3.3  02.33.3/7  $9.3:2:2.3.3 $0-.:.3.0.1.7.813.3:.3 0..38073/03.3-079.38.2:302:/.89././.3.0:.7:574808502-0/.5..3943:849492.20.507:-..5.2-.3203/::3/.2 502-0/.947.3..#..3907.038/9::.3././3.88 ./0:-9:8 %::.30414943 #  .380.9:8080./. -07-.7.9.350753/.3202503...3:....3# 35.9.787:.35.803.31:385073.202507.947:88. /.43/818448/.5..950393-.2.3.34592.8.8:39:203...03.380.././.35488 9:-:/..3.3203.9202503.35488/..

3/...5.3185.-.8/..3502-0/.3425.5.947 7084502-0/.50393:39:2025078.3..9:8.3207:5.3.9.503:.9203.3  0.803 80-0:2/.31.:.703.9.

.3907./.9477084907..:2:/.8  .39. !.803/03. -.4507.7.3:8..3.3  &8..5502-0/.

3.3.3.-. .9:.802:.3.3./..34-089.8:/.7 ./..8.3/.3   :978 43/82.-.-.1:3847././80-.3.3:92025:3.3:978/.-0:22. .8.9203:7:3 80/.9:7 3.3.3184485.703.3 5..340. /.3:8.3.9.:8.3./.70840- -08.

9 4-.347.89/./3..8502-0/./08038/.9.82033./.85:243.2..03.9/507:./.3:./ !. !./.8.4592.3. 203. 8.3203.39: 4-089.2.8:07 907:9.73273/.3 /03.33108:.920744-.3/4907.889023..23 .3/..5402.3  0.2./.   0744 !.3 .32:33907.24-089. 907..2...-/4203 10-98/.5.803.8034-08   !03.9.8:07 /.703.3/-./..7/4..3 !.3...3./.2.2./03.47.9/.93-.8:07 03/473 05.9.2:/.7907.3.803/03..2-.-.703./.338:180383.. !03:./..993   09/.38908 9.9-.9.8.:.8:./.2/:55.8.7.2.:502-07.3.3203.357207 .390.803-073.34-.338:3.47.3 479489074/.803.97438 !.3 2.503.-..7-4/7.92.1.9.3503.9.34.9/.3..574903 .3203.7:88050309..3..2342508 .-0908 !!  /.3:.::./.703.5..7907.3:39:839088574903  !.47:39:50302-:.8025:73.8038.9/03.502-:8..1.3/3.8034-0880738:9 /7.3203.30--07084907.9 907.9.502-0/.9./ .7.3.302.23 '9.3502.795.203.503.3.3:803..3:.32033.3./703.23  .8.8 $0.2..3:39:574808 50302-:.8./0:.3.2.38.33472. 5..7 .3.9.47 .3.39:  /89038.3502-0/../.3 20.370854330:7403/473 !..3907.:9.3/4907-0/.:5:35.9-.7..7/4.75. :978 3:97890780-:9.5502-0/.3.35..3-07..5.-.803.254.3.3 -070-./0-8:. ... :2:2907..3 .3:.3.4507.3203/.37.2.502-0/.3.91 $0.3425.9.5479489074/-07084203.73.35072./80.3..3.39.3 .425.9-08/.3803 /507:.238:1838./0- 80735.53108 $0.5./..8908/.002:.31:3803/473 805079/-0908209:8. 90743974 -.::48:7.4507.8/488.3203.9 4-.039.39/.3.39/.32..390780-:9203.9-07-.3203/079..803.30307.907:9..3.3.3:98 2..5.9.3203.2/0180383:978.9.9...38.88902.:..79074807488502-::/..8.. ..8.3903/. 907:9.907./..   44/.9.5.8050302-:..3-.8/.80...8....97039.

25027. !02078.39.9/.30:.8.32033..3:39:/..3 .5.3.8..3:.2 8948.3//079.3907.20207:.3 /2.39/./44 -07:5.502078.502-0:.8.30  '! #0347.3 4507.3-07-.8/03..32./44/.9/03.803803.803 !02078..3502-0/.8:/.3  %../..8 9/.85...2.3 502.343/85.:.803 !02078.9/58.8 &39:9:/4907.425:9070/%4247.3 .../..3 .803 /490720.203.3/.803 009749807:2 0244-3 574903/.8 .8.35.3503:3.3./4907-8.3.3 4507.038503.947:2 907:9.82.3.2.3.1  4433445  .20:33-8.80-0:2/.2.7./.32.9507:/.2-:3:39:2033/.3.:.2-05:9:8./.3 -07-..8577.3805079  /.3  $0-0:2/4907203.7:7.3-.7. 2../.38908-07507.8.02.34507. ./.3.3.3 !.3:39:203039:.35.3..802:.3/..38073/.202:9:8.:. 203039:.3/.3 /.32.3503:3..95.3 2.-47.3503:3.793/.803 $090.5.3.37.34507.33.37..3. #0843.35./.393/.3..:5:3502078.379.37084502-0/.4993920  /.8/.3503:3.5$.8..3 .38073.3503.8502078.3..3503:3.9.8908:./.3 -0//3920 /..3#.3.44.3:39:20.803 80-0:24507.3207:5.3503.803..3..8/.55..-/4203 14949:.9/.507/.:.:..39:3 5.502078...038502078..9..3%   !#$!!& !078.-: .7438073..240502..9:7 &$ &97.8. 88902 85079.:.7..07..-47.7.9.0./.$4347.5.2:3907.:.8502078./4907./...8.34507.1494947.45 .5.3..5.. /.3907.5.2247.7.038502078.3  -.203/079.:.3.3 4507...37.3./4907-0/. 20325:.3/.35034843..3  # .5.:39.5.7.3405././:/03..7:8/.3:978/.8:80.8..-07-.3489 805079494947.3/./44 ./.305.1 %8../4907-0/..947:22.803 3..502078..-07-. 17..

30.7/47.3.3.8:28:39:.7.3-.3.9907.9743.3. .47/.34-:3 009749 .95.:. 0.380-0:24507.502078.89.-47.503./.73.97:2 /./.1 /  - !02078.39:-::39: 202..3 5.503.3503.80380-0:24507.3502078.05.5/.9:247.974.5.7.:..2-.89.3:39:202../.8-07:5.8.47. %% :70:270933 & / 8.:./.3 ..3/.9:93/.7.3/. :2.  .0:489 21489   .8.8 458-.3.3.:2  3.-:23/.3.0244-3 ..947:2 -07:5.3..9742-489 574903949. 458 .:03.1   0.:9/03.

 /.3 203:3.3/03.9. 502-0/.3$  .9:818:39:/.9/.8..3.3.7.2 5:..2 2.4-.3 5070/....9.2.389.3502-:.  / !02078.3.1..3$4.9:818.8.7.5..803/...3 .3 5.3 !#$$%%&$$%$ !02078.25.3.8.2..3 $0-0:2/.3:. .803 !02078.3907.5/75.3.:..3502-0/.803.3/./.3502078.3./.7.:.3.37039.3.2-/.2/.5.9.3/03.3 /. &-.703..3.3./.3 .09413.3889028.3 /./.1 07:9..:.3/.-07:5.8908/02050393.7:.3:1:385073../....89084489 !02078.35:.3/.7.3 203.8.:2.310874388..3203...9.-0502078.89085.   !02078.3903.:./..80...:.7..7:.3.:.389.:.33/.502078.8..2502078.7084 502-:8.:9/.380./..32094/0$ 207./.3:39:080..3-.  0 .7..3:39:20309.:2:23.:.3:39:203...3 3472.././:3./.3/507:.2!! 558957.:.8.3.3.

358.2:/./.3.3 47.5503/942  !03.39:./03.9 -./.503/079./03.9   %/.9.3.503/079.3:3.3:.347.3 /-0/.35.3.-.-0908209:8/03.9./0$9.3/80.38890273.8 9..5503/898.34-089.97 8.9  .3-74398/.-0908209:873.80.3073.3.3 -42.3 /.3/. 8.3.3425..3.0.988902-07.:9   '!03.8502-:: /.340503.3:../03..8 503/079.$7.9:818479.80/..-./.3./.7.380.25.3203.3503/079.3..3-:./03.9.503/079.2.928.38.3/03.

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

38.3.-09: -09:5.50308.950393:39:/..7.3.703.3/..3.9/.3.3..:39:203.240 5.803.-07.:.25.20..8..302-.0:.2  ..

8.808:.8090.4394147231472.7.39073.34507.2-.3/.9.3 0:.7..0:.438039 !#% !#$%&&%$.3./03.:.9/.3.  07:93207:5.7..93/.

!#$!$ .

2.!  4 # &%#% $.3-0793/.:3 0380.3 ..23  .  &2:7 9..3/-.3.9..

2.9  $:.2..

897.

...

-:.

803..7. /.9.2.3$%&&.75.0:.3-073.   03.

29::.%$%&& -.50302-:.:...3202.803   $.27....393/.203079/.38079.35.3.80390780-:9.5.3 20/84507..3/.8/.7084.

320/8.//..425.7 93/.8.32:33907.

8090/4907..703././.3/.3803.340./808:.9.907.55..2.8 -.3:8.702.9: /:.9.3907.907.8./ 02.803/.3/490780-.9:-.2-.3.:.9.5:.4507.3/.

8.2 ./.3203:39:98.35.93/.....0.9.393/.8032.9/.:5:3 #:2.../49072.3502-:8.$.:..:5:3:2:2/.5.9   $..5....4.3-.33.20309::/.2.:.320/8./03.33.5:3-.9.

//..9:/:.3:8.2-.25:.9.3202.-.8 -..-.29::.2.9.8090/4907.9907.3...9502-:8.9./808:./ 02.3/490780-.3/.:.3803.3/.907.3/.890780-:9 $.203079/.37084.3.7 02.4507.5./803.907.3 02:33.

..3203:39:98..5.0.9  4.3  4907.9.5:3-.9/./49072..8..    0309..8.3203.:5: #:2...:  $.8032..3207..9.35.9 $:.5../.79..2.

897.

...

-:.

2.33.2.7#:2.     ***************************************************** 9.8/.2.5  $.3/.4709.03.9.0:.3.3/.9 $.3/.5  9.3.39/.33.03.  **************************************************** 9.03.5  .03.9.70:.9.3/.7.3/.507:     !#$!%.3/.3/.33.7.5  9.$.3/.3.8/.2.33.3.9.

8 .703.5./..9.:.:.2039.:5:3.3.39/.02.3207:5.803..2.503933.5.543/8183..3502-0/..5.9-07503..370../.9202-.7:907. 43  4394507:-.3/.8.-/./.7-.34507.3549038.9:..7.32:3.5.39.3.  %3/.318448.5..8808047..5.3 .90.207:5.-.25748085078.39/.3.8.5.!$$ !078.2.32039.:5:358448 ..390079.889708184482.3.

:.8..9.8/.-.3.3-07-0/.3.9803.5808:3:3.5.2.803.5503.3.3/..3.547. 803../..:9.39. .39..05.3202-07./. $09. /-.390...3/..32025:3./.37.2203..5:.35.2809.3907.3.3.2203897:.3.3.8.3.4507.9203..880.3-07-0/...4507.7:8/9:3/.2203.:9.:/.8203.8.803/03..:9 /.02.203.7-.8038:99/:7/.7.54507.92030-.9.8/.507.5.02.9 203.3/..9 /.5..89075..3708543..09..5.547./.3909.8.7.8 803.380-0:24507.20.-.95079038.8.80-.34507.3 07-.32033.8-8..3  !.02..5502-0/..39.309.3 /.3   !.

02.2203.3 .3..8.803/.35.5502-0/./..7.0.39..

318 203.3/90.:90.:93078090.89  / %.3-0:25...502-0/../507:-.:9907.0  . %. -4/2./-:7:7:5.:9.3 -..-071:383472..348. %./.3.3 - %.39/./.8.

8203.  0 %.3/.3.2.:9../03.243/8.3 8.02..2.347.32025:3.503.9.3.

.307203.34507..98.8  1 %./.8 507.3502-0/.9.3509:.3/..57:.:92.9/-:8.

39/.2203.47.3 07.:94507.5.3/..02.9..803/. .3.39:5./.3-8. 203././.3.3.-07:...3 5079.8.803/.2.:9.39.7.302-../:3..2203.3-..30.  09.950702-.3405.8. 8:99/:7 8073-0702 !07.170:0383...09. 507:-.3.02.3.33 805079.9507:203.32:33/..1.38.8.9507:203.3.9 93.3820453.947503/::3.3:39:202-.3 07.35073./.3907/0./:3..8.90743974 90..9/.93./..25..3/.3.3 5.30.//.3188050792033..9//0908/03.589708 8.3..3..803/..803 1.3.3.08.3 507:-.3.:9.8.8.5 2.5.8.2539: 507.   %. 20..

3 W!03.7.3.9/.3203..80.5.803 507.35078.8.5. ..2.3..34507.8039039. W!03079.35.39.35.3/..34507..8:5547988902  &39:203:7.8 .9203.9.3.9/03.3 907.02.39::.880-0:23.

3  W!0309...34507.8039039.8 W!0309.393/.5.:.34507.35.8-.8.8.35.182.:5:3503:3.389:.35078.:.8039039..

7:8/.7.3.35.8035:.39039.33. $03.:.3 809.1.9:01091 #  /  !078.90..74507.8:/.8  W!0309.07:2.7990.207./.5.3.5.8 805079.4507.5/.32039.8.8.3202.:.5.7.2.9.702:/.8.8.43/8.:.8039039.3 .305:9:8.357480/:7 570 397.35.9.4507.3.35.3.4507.3-0-07.2-..3.9 809.8:/.2.3 0:.:.4507.8032034.9/.8.8/.5.9202503.3/..7:8/.3 -.74507.380-0:23..8  W!0309..2 -./. 54894507..8/.3.803/.3-0-07.320893./809::/.3.5.7.8.3:7.380-0:24507.9.3-07.3.8/.7:503.3509:.203:3/.8..3.8/.39.35.. /.9.

5.:  0.9.32039.9:5078.7.3//::3400:.350393:39:/507.3/.5. ./.23:.3.703.803203.

/.3/.25...3.93.3-.3.3.3/03. .9..8.950702-.9/.803   02-07..9:4507.507: 203/.32:...880.5.7.32039.5 203.7.2.32039.39025.:9039.3.3.803:39:203.7.8 /  03.. .3.5.2-/.803/.47....9 0.35078.  02-./.3-.305:9:8./.3..803/03.20303/./. .82.39:./.7:85:.3 2.80320309.80380-0:24507..35030..2535.30:.:-07-.3-07-.5748084507.32039.5.7..5.8.:9039.80380-0:24507.3.35.31.85.34507.7502078.::80-0:2809.3/.32030:.8  !07.9203/::35078..5.7.9.2202-07.380/07.8808:.8 8.3./7.7.8.39070-/..31472.8 203:3:.3 93/../.7./.393.320303.3..9.95.9/.3.80320.5.803507:/-07.593/.9.5.39:5.5.8..0:.7.3-07-..5.5.9/./.3507./0-8.30.3 :3.34507..35030.3. .:.:39: .9.3.39/. 507.803 20309..3907.2.8.3.25.5:.8  202-07..5.34507.8.331472.30:.9/03.803 0:../..2.3907/0. 5.803 .5.3/.3 0907-.3./.35.3/::3./..5.3.32030.3/4.74507.95..38.3/.3/.54507.35.3/::3.3/03..:.2.803  !078.320309.8 2085:3/02..8 202-07. /..8.39::.393/.8039039..3. /03.8.2405..3507.5.803 80.4507.8 .3/.

44   !738593/.7..8.280-0:24507..8039/:7:39:203:7:3.8..85.9/9:7:3.3:93.439..3.3.380.907.5.3.3907-:.3502-0/.320250703.-4.33..3.3 57480/:7/7...3:39:203:3:/7:.7.8.5.  39-49././.25.3.5.3507.9/-07.57480/:7.35.2.4507./-07./..42445.8 509:.3.2405.3 /.3 .8080.553.232.2.803.:.8.//05.3.05.3-0/. !.9903:38907  .8.947.7:8203.3:39:203.803207./-07.5.34507.250./.:/.39039..35./3.35.9903:32:/.2.:..:2/..3../.2.9. W$0:7:.70.3/03.3/03.380...25...05.32025078.5741.084./04/30 /.8032.:39:-07/4.74507.9:-07:5.9:503:9:5.553.3/.803/.3.3 /7.924507...3-.:.3/.3507.3.5.553   /.9:897.3./.-.74507..553  W!07.3-.3897:2039.9.9075741 .8  W:3.3.35.9.803   4.:.38.-078.3/7.3/7803.9.553  W$0-0:293/.-0980-0:25..7:8/.3502-07.88008.2.3-..898907/..30.9-0793/.3./.3.32032-:.0.9/03.35.-47.3203:3.8 39-495741.3-03.9 /083109..39.3.8.9.3907.02.553 507.8.5.3807..0-903.7:8-07/7/ -0.3/4907907.3808:.35.803 0:.8.380-0:25.803/.9...93:39:203.3..2.93.34-.3/-07..3-.8.380507954.3/.5..5..3202-07.2 39-495741.5.95. .7 57480/:7/. 80-0:25.3 9::.3/-07././-07.947:39:203..5.9 4-.3 /.8/.8   034708503079.0.3.35.58.3502-07.0197..3 &39: 202-07.8..3 90709.803/.85078.3 8.8 805079.357480/:7/7.99/:7 803.203:3.-070807  W7.8038.9.3/7.9..3.8/../..8..5 0.93/.3.803/2:.30:./.3/.58.7.3-0793/.5.3 57020/..8.02.907503:  !.3/-07./.58203:3.8.3503:9:5.5.39:3:.3.3 !078.8.3/.50-..8/../.39/.3/./.  W:2..9903:3 /80-:9/: 8907 /.74507.3.8:07:./.:39:203.2.50.:5.3.34507.3907/./.3.80390.3/7././.3 .-07.3202-0708025./. .880-0:293/.5.47  W!.23.88 -.3/50703.2/.3/ 89:.803   !#$!!$# !#$ !078.3.32039.7.9.3.:.88.703.2.803/03.302:/./03.310880.38907 /.5..8.3/ 7:.30:.73.3079.803..8 .7:8.8/03.0-:9:.9.803/.349.55.88.393/.2.331472.39.33897:2039.2.8/2:.-0/.3..55.3/:025.3897..2.303..3/.9.39/.95.9039.3..:/03.308025.8 :39:202-07./.74507..3/-.8.80-.:.74507.02.38..3.30./.3 / .7.8..7.950.8  % %!#$ $0-0:24507.2.3./..553/.9:.9.3/:3.80-.39075.35.57480/:7 .50.350720/.3-.357385 57385/7.30903.9072.3.35.5.393/.9 4-.3807..88 -..7:8/.803/03.. 8..34-.93/.39.95.3..8.803-07.3..957020/.74507.3. 503079..3.202-:.803/4507.39-49.58 8.3.809.803..7:8-007....7:39.3/2.29.  02-0708025..3.9..8908/.803203/.8.:2.9072.9..9.3:9.7 5.8.8./7:.3/.308025.8. .39.-40/53/.::5  -./23897.5. 53/.:..8437.5. 08907.3/3./././.803/.80.3.3 .8 5078.

8.4507.8.3202.38:/.9...50/03.7.3/7./.3573858907 W!079.9075.553 W09.4507.50/9025.20./809. 08.7:8073 W.390708.3/7.7.39.3/7.07.%037.320205079.3/.5080/92:33 W.7:8909/..3. .07.3/7.3.39.3073 .3.3.8/.07.3.8.8907/03.3438907 W!0..50.8.720.32039.

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

:.7:9.3/083108/.20.

7.3507843080-0:24507.7:8202.9 202-07./..9.53108348442.3 //.57480/:7502-0/.0.080.80588/.5 .503:..9.320.-.:/..7. .3..7:39.3:39:203/.3.7.3/.880.3.3...8:39:/..7.903.9439.349.34.:.3-.:.3....3 .  8.:20232./.397.3503.3.957480/:793/.:2.3.8.3 ...5-.35079430:2 / 805079 '.8205:99..2.35073/:3.24380590780-:9/...3. /:3.-.3/507:..9..7.9..3 3108348442.7.9.5.25380-. 503.5.7...3.34507.805885078430 %035078.9.3 8907 $02:..9.5.3.8.39:-:5.3980588803.3:39:202-07...503.3 8907 433 90350:3.38.3 - !7385.3907.880.23..3 2:3.8 /.3 903502.92:3.9..203.3907. 903 90390780-:9:.3108....7.7:--3 .9:$..:34507.3/9:.:.3.3-07-.3 .803 /.924507.5.3-..

3/03./.9/.3:39:202-:...93/..2..0-078.8/.3203...34507.7..9.3.3203.998/  .8/.3502-0/.507.../.. 83:3/...3203. -03/.-0783:3./03.2.553  / !7385.7.35..3:39:502-0/.35.3 93/.:.3/.230.308907.2 0.803.95.39.33..3-03/.3.:2:21:38 ..3203.920/..7:8-03.35./.3.389078./..5... !7385.9502-0/.:.3/7.3438907   &$!#%%# !#% $0...2.3/..7 -03.8:/3..805883897:203 3897:203-0/.8.80588.805885.3.3.39039..3 20..95./.9...3 ...34507./..803 !.7:8/..3502-0/..257480/:7.74507././.35.3..3/03.3 $0..3.3/:3..3/:3.80380.3/.3.79/.23080.803/.3-07-.8.38907 %3/..2.7-07..4.$ 05.3.8. 4507.3.88907  !7480/:7 57480/:79:.39..9  2025079.5.7.380-.7..803.803 /083108.05.2.3203:3.

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

:./.3 !039:3. .380...3/::3.3502-07..3:39:20203:0-:9:...3 202-:9:.57480/:73/:8  03.9:8024843.35488.-/4203-././.3/.9.7.84803 507/.3-.39.370.331:8 4803  :2..3:39:4507.3.507:-..3943..8038..:5:370808:8:8  W!743.3 3.3:39: 4507.9:8024843. !02. /. 080.:.39.3:./.3 -.3202-07./. 025079.3/.3.9.2. !02.980.83472..3.8/.0.803  07/7//0.7.7.7./.553 ./.:.8 /03.9. 43/85.3.3-.74942 .803205:9 .35488805.:.:.35.5:3:3/.318/.390.8  W9494254883203085480.3.-0/.9.85438 ..318448.350309.3..2.85.1.30:. 4507...:.8:/3.7..5:.907.80/.8:/3.5./.5.4507.805079022474/0942 W.3.3 7:5.35./.3/::3..:9/.357480/:74507.:.3  .38039:.3 907.:.9.2039:3:2.3907.907.7.32.92025078.3/.7/45:243.39039.9907.2.80380.0.3205:9  0.320..3.3.80-..3...8..3:39: 4507.3/.07.85.-/4203 8073/:3.3548818448/.3202-07...390.9..3-07-0/.05.3/.52-.8.3:39:2025072:/.5.3903/7./.93.880.3..5.34708907.3.2. 9.3/.3203025.8.393/.3..3.8.8 !4885.343/8032.3503.942.39.8803.803 !0203:.3507..3 !02.802:.3..89.2./3.9/03.3.50393/.  ::3.7.9/.8.3/   !02. .3:7    02.370. ..3:39:202.7 .89..380/02.83 !02.3/-:9:.:343/8.3.8033472.3/03.3 080.7.502-0/.39.:./03.3/.8 ./.3.7:8/5079.70.39.3.83./.:43/8.3:8:8/...974:3/305.0.03  0342:3.5503/942  2.3502-0/.:./ /..3..3/..2.803/03.8..8. 8.:.2 -...8:/.70.23.3205:91:385073.890.7/45:243.57480/:7502-0/./.3905./..3024843..3/.803/20.3 03.389.331:8   02.3.3:..07. 8.8/..0.5.3.7:2/.9.:.7:8/./.:.3-.202-07..9.3 .3..3-..7.3203.05.3-./:3.358448.353:   - !02.33897:203905...3.8  507..39..942 W%703/003-:7/03.3853.907.803  02-07./..:.5805079.5..3 502-0/.3.70.9...9.354885.80344507.3-.3.9.:50.07.9  4394738448 !02.3.903/.7494208547...33907.50730.5507:-.39.:.9.9:7.340507.574808502-0/.5.2.7.31:3843.:.7:8/.84507./../.92080.4507.7.35488.3  02-07.380.4393::39:20..07.7.9:7..07..03880.. .90907:730 02:/.3/.0...9. .8./.03:39:20303.-039:. .9.0305.3-07-0/.3.3!8448 80-0:23/:8/.5.39.91   02.9.35.3.3:709.3/.507..3.7.4507.7.:.7  ::3.5./ 8.2330.:2-039 073./:3. 4394 W$:530 /478.3584485./.89.380.3/..

5.3 2032502039.5.3../     $!#% .9.7.3 3897:203.2.9 4-.8.9.5..80507.02.3./. -0/.04254-08.38:3 .-:39:202-:.3..5397.3  3897:2039.8908507.3805079...9.3. 02-..28.:..9-079:.3.33:3.893/.3903.92.9.2 !07.!03.7.34-. 7.933:780 / %038 4507.5.5802:.9..8.3/::3..35...7.9/.3 /..305.3:39:4507.9.7.35.89084.3/.3024843.350.%0.8 $0-0:2/../.9.4507./.0507.39:203.8038.3.5.8././.9.9.8.803 907:9.5.32030.35.7:.3.8908 5030.3203. .2.. 20703.70 %3/.3/./.9.920203:0-:9:.8  $907 .3185.7 .8 .3503:3.349.:-3:780  43$907 . 3108- /57480/:73./.9.8 .8.3 .7/.33.:.9.7.3.924507.8  #084 #0843:7.803  025079.889038.349.2.349.349./.74507.3.2.2.3.3.3-.3/.7 503.:9039.80588  % !#$ $090. - 88903-0/.3.80..7.3  / 020.81 :.880.348.. 080. 03.39.8908 - !07.957480/:7-0/.2.987:07-079:.3.9.3080.:.3907.4507.3/.82030..8  !07.3 907.3.3.3  02-07.357480/:793/.3/507:.3 9...3-.8/. !07.93897:2039.3..5.:.3:3.8.3.3202-.3..2.8 349...3.:.. 03.2.3/.3  02...358448/.39.9..8/03..3/.:./.5.92203:7:90-:9:./..3.-07.3.3.8 2.924507..3/.803  - 025079.947.3/-:9:.9.2.80507.42:3..3/.8.92/7:.3/::3.8 .2/:.3/-:9:.91..3507:/.3.388902.82.4507.3.7.8 - 02-.39/.3.95..39:5078.9.3 .24507..8.2:3./.30507.9:7.3:380..: -.9.39..57480/:7502-0/..803 09.:5:37043.80.3447/3.3.8908   !%$!#% 2502039.  .3503..3-.97:2 58./43/83:3..923438907 07:9 .9:./.3/.907.3 .928907/.8033.3 502.8.8:783.947 $.:-0/.3.00.349.3-8...-0/.34507.3907-.5.:.88.39:..8038.98907-079:.:.3 !07. 025078.3 202-07..3089073..:2:2 /-. .349./.3.9 .3...3507.357385/.3:39:4507.3..8  0 02-.7:8/.944/  $:7.9:.9 -079. .803.5.-.3...9/.:.3/.897:97:73:3.9.3024843.3503//.3..9.5.8908 .

3/.35.5.3/.:-.3038.39/.59/.393/.9:75488.3-0/.9-079.8907:39:203.3././.50302-:.3808:.3950.-:9-.8 ../.3..803.8/./.3  !.3.3.3202503./0:.3-0/.79025.9.3.-8...3..39:309. -0/.3808:..0.3:.907.33.207.3907-:.9907-:..3.8-07.9-079.3.3.3..803 !488.25.   02-.58/03.3 907439./.8.07.7...3-.3-.3.4507./ 50302-:.3.349.8 ::7.3/-.39:503:9:5. !07.9:75./03.3-071:38/03.3.7.9.-907/.3/.950302-:. 5.425.23. 574/:/7.:.35.7.3/.3203:3.803-..4507..3202-.257480/:7502-0/.-.23.4507.8.90907.3.9.3:.!02.3184485./.9:7:39:203.3808:.07:.3 .3-.9/.3:.3:9203:3.:..-907..3:3.3108 /..3/.503:9:5. 4507.2.3/..9./03.7:8/.92:33:39:20232. 2032-:.:503:9:5.-.3.50790722. .35.3/5-07/.8:.924507.3-03..30.33.3.8 .3/507:.439..8:39:203.3/.74507. 803.3-070-.3503.8 09.3.3-039:574/:8:/.9:.8058880./.9.8 :.35.3:.:.23.:39:5.3831..507/.85. 203.3.3 :39:203039:.3/.7.3:..8.80.32030-.3:.15:8....3./.8   025079.3.3..8.3/.2.907.07.-07:7.2..3.8.3.25.7.3/03.9/.3..39.3:./.35.3.8907203039:/.8/.3::7.8  .3905:.8058880.7907.803 $090.:39:203.3 002-..8.   023/.3   0243947907.302.8907 2.3:.907 !.7..35.8 /..3/.220307.3.3907439.8./507:.3/.80:7:3.3  !03:9:5.3-.23..9:7/.907.3.950/7.7/.3 !07.3 .:39:/.8.. -079.8../9.9207:.07:8..4507.0.07. 0.2-.8../0.35.-..8.-.8.425.390708548040:/.-./..8 -07:5.9..343/85..-00/.3-079.3.3502-0/.350790722.:8.3425.7.345078..5.30.9.3:3.9...803   02-.089..4507.30.3.3 43/85.2.3503./3./..2022094/0/.38:3  !07.3573858907 ./../7.5.803-07.34507.94507.9/...3/.7.3. .35..:39:203/0..5..2502-0/.73.9..2:2.3907.74507.3:3.39:/7.74507.9202507.3 43947380.7.3:3./-07802:9.3.7.3-.8.5.7.3:39:202:/./-:.3:897:2030-.3889028.3/.2.2./03.8/.3 4394730.3.4507.343/85.902:/.:9/03.3-03./.5.8 !03:9:5.23 0.8090.9 -079.3902507.803 %02507../.8074:8  9/.84/.3/808:.39:503:9:5.-:39:2025079..2-.2.-84758 /7.3-8.7.:./3.73.307..3897:203.0 7.77:.4507.9.4393:/507:.3502:.2-039:/./3.808:.-.803.. 9079:9:5:9.:./.-203.:80-.8.3/507:. 807:2 /0-78/.803/.38:/.3:.9.58/02..9502-0/.8. /.89.5./.35.:.39   03.7:88007.8.380/32:33803.3.803 !488.803 .-0-07.3808:. 0/33.0.3.3/./.8::89.:.508907.3 907.35.95079:2-:. 2030-..7:43/818/.803   03.3/9025.3:.8/5079.88.3 8.88079.907.7:9/.0 /..3:39:203..3/.9/.3/-07.8 .580:7:.

3 2023/.384.8 310870857.253202.803/.8.8 203/.8035.703./3.3 .3.803 :..8/..35.7.9:570/854889077.8035.5.5.35.7202-.3202-07.3-.7/ $0.8 924507.4507.2.33924507..8.3.38.3.0.720./8.4507.502-0/.& $08:/....  ..80-..3-078 02:/.3.:.35..8039.35.5.207:5.

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

8203.3.3502..8.3./.4.3 2./.   025079.32:39.33.2 :..8.243974  07232.3..  %&&!#%!$!&./.38:.943/...9:75488 202.1.

039.:/0   025079.8.3.3..

/.8'039.:.39:/7..25.3.8/.803    .7...75.425.7.3..3/...8/.. '429:8.3 502-07.39:..:35:9/./.0:39:203.:.3.85..7: .:3.3:897:203. 025079.7.8907.507:/5.3 805079/0/7.7.3:2:2 4-807.7..7.5.387:.3/03.9507/.-..3:9. $0.4920.8.3.303 .34:95:9.0...7..9/03.35.803 805079 08.3/7.39.3.80 0.9/03./..2:33907.5.:0.343/8507/..3/03...3.1.8/.7:8/4-807.3/07    -807./.9.39:3/.429:83.: :897:00-./.:2:39.907.039.9503.3.:..3.803   .9/.3-.8908803.8.3:39:20309.3-.0.8:39:20309./-0-.7:8/507.3 .35.3.82..80.820.9/5079....950393:39: /.808.4803.085...3.3/.3.7.34803.7.3 1:380023./.34-0807.3 502-07.3.7:8-..803.33.3.380-..9.3:.8/.9.-.3 .:43/8.3.8.3:2:2/..429:8/.8.32:338.3:   025079.3.9.7.387:.

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

3203:3:...3:39:20397.2..5.589.35.8 .820397..- .947503:9/.8.380-.385479.9.38.3 5.37.7:8/507.3 425.803 .85.3.880..350790722..502-0/.    425.3.997./.1.99:.85.:...35.3./.947./.8   .880.- .97.3.8038:/.343/8909.1:383..803-079::.    %#$! #%$!$#&#%  %7. -07:90393.1./.947 1.202:33.9/03.3/. ..3..803203::7:.3 2025079.803 5.3.3:.:.385479./.385479.429:8 .380732:3.8908./.8..9.381075.2.89.857.3.549038  549072/.3203:3:.381075.343/85.::589.470 5489.35.

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

3.0203 :.3.:.35.2.80-.91.  #0.7.8  09:5.3405.-9.3 5022078.5....3205:9#  3.303/7  / #0.9..9. 4-8.425.8090..70:39:203.8/507:. 5.3202-07..3/507:.3503.38.89.80302-...7.82.803:39:202:.3/-.3 80709/.3:.9039.3  .3./03.333 0703.70!.3.7.350393:39:203.3507:/3/.7/.0..8/3.-9..3.3/03.33207:5. 03/.203.8.8/.. !0207.1.9/.3:9 .803/.3 43/8.3.331472.30:.3..8/8.8  - .3 /.3.32030:..0203:.35079.3.2.1:3830:742:8:07/.805..25.305:.80.9./.380:-:3.9/.80380507980/.33.8039-.3/.2/.8/3 4-8..4507...8/.54894507. 2.  -807.9.3.3/. -.2 507/.3425.  0 8.-3472.205:9507.3:39: 202.2.5..:..9.302-./-.8/.3/..9:01091.3:.-07-..8.9-07:5.8 #0.:. .385081.-9.943/8:.38:324394743/83.343/85.343/85.38.3:.

7:820250792-.305..3.37:2. 4394349.3/-07..93.803 9.88./8.-07:9   420./2030795..705705.705...305:.   &39:039:9:5:-.5.3. /4:2039..220703... &39:507.048942   &39:507.3.3.333 .8:7874/.503.7:8/.70..3335.0. /8.803/.3-.803.33....8907 8:/./.7.3.803548997.34507.3   .803/03.8  /.2/8.3:43/8 03 439403.9-0785439 5439/8..03 80-.705.3-8.950...83:3.8.943 024/1.203.8   - &39:5.9/.8942..35.331085.54894507.705.8/007/03./.5..30-/09.9./..2.

89. .3 9..7:2...9-..9/.202.3 -:.5..9.3207.7:8:..39.7.903/7:2.3./..39:.   039..

.3207./.207.1.7:8/.3.30/:.20/:.3.9.943 07.:.7.2. .89039./.47.9:..03 907:9.:/3/.903  .343/803 .0:.3.3.. .705.7.

91307  03.3/.3.7.35071:8.3.3 .0:.943.5079443.32:.3.3907/0.3.9:83:978.  033.-07:9  02..7.2.20309.0. !3108 / .32:332:3.4848./.1.943 /0.20.70.939407.70/01.73./.38...943 %::.39.3.8.3.3  025079.8908.75078.3.8205:9.0.-/4203  03.31:385073.-47.707084:7./.843978 - 54..8.8/.89.:2:23907..70/.32:39.8.3 ..5.70.03..07 98:707.9.848.3/5489433/:738:707 / 25.:.80.9.8908.3.9.3.97 91:/488/:738:707  9070/5.943..9 5:8082.3:77 90110.3.95. 80-./3970.77:2.3023.4131472.3.70943 .850 584848.039.89.31:38:73./.07 93.5.3/.0380507..3/224-9 1 :/.3.3/224-9  .7.:5.3..34592.97 98:7.7.03 8050797:2..35.-/4:3/310.  033.70/833900797 98:7.97 9.3  203.  033./.9.3/89038.  033/.33907507843.9..0507.8908.:39:202.5:8.0/07.3   %#'$!#% $0..3.3:-:3.4507./.309/.3/574430/-0/7089  $01..7.3.3.7.3-.33.3008.99/:7   !$! $% !#$  .9.380:3/07907.9./.3085./.7:  03.8  .37 98:7.8007..9.3..3.. !8.3/9025.7:7.80/80.80358494507.89.943 0 !49038.8. !..9...4:20/01.91 .3.35488  2-:.99073841:73.305.9.. 25.80/ 7 9.385.3.3.402.9 -8.389.38::9:-:3472..5907.:0:.33472.4507.9..4:/ /7.402.74:8.  03.3 ./.702.33472..3     $!#% .   0.8.8..3080..9:7.941. - 30110./. !07:-.3.8:8:8  !03./.843.08 !.554.. .3.3.8 .348..0110.9203970203 .4:3/ 5.3. 80/.9203970203  340/0/01..3.5705./.4.03909.-4:9970.3/-07.3.  025079.307 9708/:.9 /.941. .

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

./.7.8974390893.8/. 2-4820/.8807:8.8./.9.9.703.3:...3 .3:730/.3.-.-808  3108:.302.85.:.82.3-0702-. $0588/.9203:7.8/.3488 3907.4507.07.803.9507.703.3203.32:947./.94507./.3.91/3/.-/4203/.-.92030-.3:./03.3. 507.5.3.3/..58494507..390705.3 8.8 189:.3.3...2-:.9: 2030:.83 -0:.9907.1.7.9.    425.2502-0/.23.9475.3425.0.3203.9.5.5.8805079/08038/.8:..4507.3/7:.3:.3.3/.-/4203     .3  !03.3.:2.205:94-897:8390893.85..703./89038 .8.8..37084 02-4:85:243.9907..3.350.3805079. .. 307480 .502.803./../.3.9/.:.9 2030-.02.8974390893.3808.9.9.3/:302    3108:.35.3.9./.8.5.302.39-49808:. :/.203:2-./././5.. 307/.3.8.79075:243.8./.-03/.93108/2..0380507.5.38073907.-.8 /08038 0.3507..3    2-4820!:243.803207.3/.7 9025.907-.8 425.3/./805.4507.85.3573858907   $0588 $0588207:5..7..30.83.9.9.5. 439..5.5.3-.3.8 .307805079/9:8: 9:8:/.3/:302  3907.3/03. 2-4:83-8.3-.380-./.3310850393/.3502-07..90907:39:202-.0380507.7.7. .7.. 425.8/.5.820853907./.:5:35.8.3..-.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->