Perdarahan SCBA

DEFINISI
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentum Treitz meliputi hematemesis dan atau melena. Untuk keperluan klinik, dibedakan perdarahan varises esophagus dan non-varises, karena antara keduanya terdapat ketidaksamaan dalam pengelolaan dan prognosisnya. Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar (bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran pencernaan atas yang signifikan. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal/ter, dengan bau busuk, dan perdarahannya sejumlah 50-100 ml atau lebih. Melena menunjukkan perdarahan saluran cerna bagian atas. Tinja yang gelap dan padat dengan hasil tes perdarahan samar (occult blood) positif menunjukkan perdarahan pada usus halus dan bukan melena.

EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia sebagian besar ( 70 – 80 % ) perdarahan SCBA berasal dari pecahnya varises esophagus akibat penyakit sirosis hati. Dari 1673 kasus perdarahan saluran cerna bagian atas di SMF penyakit dalam RSU DR. Sutomo Surabaya, penyebabnya 76,9% pecahnya varises esofagus, 19,2 % gastritis esophagus, 1 % tukak peptic, 0,6% kanker lambung, dan 2,6 % karena sebabsebab lain. Laporan dari RS pemerintah di Jakarta, Bandung, dan Yogyakarta

1

Hal ini dikarenakan bertambahnya kasus perdarahan dengan usia lanjut dan akibat komorbiditas yang menyertai. antara lain: 1. masih berkisar 8-10%. Adapun penyebab dari perdarahan SCBA. dan dibawah diagfragma vena esophagus masuk kedalam vena gastrika sinistra. menyebabkan perdarahan yang bersifat fatal. Melena (feses berwarna hitam) biasanya berasal dari perdarahan SCBA. Aliran kolateral melalui vena esofagus menyebabkan terbentuk varises esophagus (vena varikosa esophagus). 2. misalnya perdarahan tersamar sampai pada keadaan yang mengancam hidup. 70-75%). Walaupun pengelolaan SCBA telah berkembang namun mortalitasnya relatif tidak berubah. Sutomo Surabaya. Esophagus bagian bawah merupakan saluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal. walaupun perdarahan usus halus dan bagian proksimal kolon dapat juga bermanifes dalam bentuk melena. Hematemesis adalah muntah darah segar (merah segar) atau hematin (hitam seperti kopi) yang merupkan indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) atau proksimal dari ligamentum Treitz. Sedangkan laporan RS pemerintah di Ujung Pandang. Di negara barat. ETIOLOGI Perdarahan saluran cerna dapat yang bermanifestasi klinis mulai dari yang seolah ringan. tukak peptik menempati urutan pertama penyebab perdarahan SCBA. Perdarahan tukak peptik (ulkus peptikum) Pecahnya varises esophagus (tersering diIndonesia lebih kurang 2 .urutan ketiga terbanyak perdarahan SCBA sama dengan RSU dr. Vena esophagus daerah leher mengalirkan darah ke vena azigos dan hemiazigos. Hubungan antara vena porta dan vena sistemik memungkinkan pintas dari hati padfa kasus hipertensi porta. tukak peptik menempati urutan pertama penyebab perdarahan SCBA dengan frekuensi sebesar 50%. Vena yang melebar ini dapat pecah.

Banyak sekali etiologi yang dapat menyebabkan terjadinya gastritis. Angiodisplasia ialah kelainan vaskular kecil. 3 . Walaupun ulkus disetiap tempat dapat mengalami perdarahan. dan pembentukan jaringan parut dan striktur. Esofagitis refluks kronis merupakan bentuk esofagitis yang paling sering ditemukan secara klinis. 6. kafein. aspirin dan infeksi H.Perdarahan merupakan penyulit ulkus peptikum yang paling sering terjadi. Sekuele yang terjadi akibat refluks adalah peradangan. seperti yang terdapat pada traktus intestinalis. 5. pylori lebih sering dianggap sebagai penyebab gastritis akut. Gastropathi hipertensi portal Esofagitis Esofagitis yang dapat menyebabkan perdarahan ialah esofagitis refluks kronis. misalnya kanker lambung. dapat ditemukan satu atau beberapa laserasi mukosa lambung mirip celah. 4. 8. antara lain endotoksin bakteri. karena ditempat ini dapat terjadi erosi arteri pankreatikoduodenalis atau arteria gastroduodenalis. Gastritis (terutama gastritis erosive akibat OAINS) Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang dapat bersifat akut. perdarahan. Gangguan ini disebabkan oleh sfringter esophagus bagian bawah yang bekerja dengan kurang baik dan refluks asam lambung atau getah alkali usus ke dalam esophagus yang berlangsung dalam waktu yang lama. Sindroma Mallory-Weiss Hematemesis atau melena yang secara khas mengikuti muntah-muntah berat yang berlangsung beberapa jam atau hari. sedikitnya ditemukan pada 15-25% kasus selama perjalanan penyakit. Keganasan Angiodisplasia Keganasan. difus. namun tempat perdarahan tersering adalah dinding posterior bulbus duodenum. 3. atau local. 7. kronik. alcohol. terletak memanjang di atau sedikit dibawah esofagogastrikum junction.

darah ini juga dapat bersama makanan masuk ke usus dan akhirnya keluar bersama feses yang menyebabkan feses berwarna kehitaman (melena). Mekanisme patogenik dari ulkus peptikum ialah destruksi sawar mukosa lambung yang dapat menyebabkan cedera atau perdarahan. Selain dimuntahkan. Darah dari pecahnya varises esofagus ini akan masuk ke lambung dan bercampur dengan asam klorida (HCL) yang terdapat pada lambung. 4 . Darah yang telah bercampur dengan asam clorida menyebabkan darah berwarna kehitaman. Peningkatan tekanan pada vena porta menyebabkan terjadinya aliran kolateral menuju vena gastrika sinistra yang pada akhirnya tekanan vena esofagus akan meningkat pula. Varises esofagus merupakan salah satu komplikasi dari sirosis hepatis. Hematemesis dan melena juga dapat ditemukan pada penyakit tukak peptik (ulcus pepticum). Terjadinya perdarahan ini bergantung pada beratnya hipertensi porta dan besarnya varises. dimana cedera tersebut nantinya akan menimbulkan ulkus pada lambung. Sirosis ini menyebabkan peningkatan tekanan pada vena porta yang biasa disebut dengan hipertensi porta. Varises esofagus ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan. Jika darah ini dimuntahkan maka akan bermanifestasi sebagai hematemesis. Peningkatan tekanan pada vena esofagus ini menyebabkan pelebaran pada vena tersebut yang disebut varices esofagus.PATOFISIOLOGI Penyebab tersering dari perdarahan saluran cerna adalah pecahnya varises esofagus.

merangsang sekresi asam dan pepsin lebih lanjut dan meningkatkan permeabilitas kapiler terhadap protein. dan zat-zat lain yang merusak mukosa lambung mengubah permeabilitas sawar kapiler. alkohol. Sama seperti varises esofagus. Mukosa kapiler dapat rusak. Mukosa menjadi edema. MANIFESTASI KLINIS 5 . dan sejumlah besar protein plasma dapat hilang. Histamin dikeluarkan. garam empedu. mengakibatkan terjadinya hemoragi interstisial dan perdarahan.Aspirin. terutama pembuluh darah. sehingga memungkinkan difusi balik asam klorida yang mengakibatkan kerusakan jaringan. darah ini akan dapat bermanifestasi sebagai hematemasis dan atau melena.

Adanya penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. suku. nyeri dada. gastritis. tidak nyeri. nyeri kepala. Riwayat penyakit sekarang : Pernahkah pasien muntah darah atau ada ’butiran kopi’? Berapa banyak. DIAGNOSIS Anamnesis 1. disertai darah yang mengalami perubahan (“coffee ground”). misalnya varises esophagus. alamat. ulkus peptikum. Jadi hematemesis dan atau melena adalah gejala klinis dari perdarahan saluran cerna bagian atas yang didasari oleh suatu penyakit primer. atau nyeri abdomen? Adakah lemah. berapa kali. disertai adanya bekuan darah. dan lain-lain. Identitas pasien : Nama. volumenya besar. umur. Perdarahan pada ulkus peptikum seringkali menimbulkan perdarahan dalam ukuran besar. dan sejak kapan pasien muntah? Apakah muntah pertama mengandung darah atau hanya yang berikutnya? (Pertimbangkan kemungkinan perdarahan akibat robekan Mallory-Weiss karena robekan esofagus setelah muntah. berkeringat atau mual? 6 .) Berapa perkiraan jumlah darah yang keluar? Adakah gangguan pencernaan. 3. jenis kelamin. Perdarahan pada gastritis biasanya merah terang dengan volume yang sedikit.Manifestasi klinis dari perdarahan saluran cerna bagian atas dapat berupa 1) anemia defisiensi besi dan 2) hematemesis dan atau melena. dan darah berwarna merah kehitaman. pekerjaan. kemungkinan perdarahan awal yang lebih kecil. refluks asam. pendidikan. agama. onsetnya tiba-tiba. Keluhan utama : Muntah darah (hematemesis) dan buang air besar berdarah (melena). Perdarahan pada varises esophagus tidak nyeri. perkawinan. 2.

obat bius 7. penyakit hati kronis. toleransi Adakah nyeri abdomen (pertimbangkan ulkus)? olahraga menurun. dispepsia. angina. sindrom Osler-Weber-Rendu (lesi di bibir). 7 . khususnya saat duduk/berdiri dapat mencapai 103o F (39. tegak? Rasa pusing yang dipengaruhi posisi tubuh. Kebiasaan : Riwayat konsumsi alkohol berlebihan (pertimbangkan gastritis. hemofilia atau telangiektasia hemoragik herediter. kolitis. ulkus atau perdarahan varises). Riwayat penyakit keluarga : Riwayat keganasan usus. Penurunan kesadaran pada hematemesis atau melena menunjukkan perdarahan yang signifikan secara hemodinamik. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat perdarahan sebelumnya.- Adakah kehilangan darah per rektum atau melena (yang menunjukkan perdarahan gastrointestinal bagian atas)? Apakah darah tercampur atau terpisah dari tinja? Apakah tampak pada kertas toilet? Berapa perkiraan jumlah darah yang hilang? Adakah perubahan kebiasaan buang air besar? Adakah rasa nyeri saat defekasi? Adakah lendir? Adakah diare? Apakah ada demam? Demam biasanya tidak tinggi. tetapi suhu Apakah pasien pingsan atau pusing. 8. Riwayat konsumsi obat : Konsumsi aspirin dan OAINS (pertimbangkan ulkus peptikum). atau Fe (menyebabkan tinja berwarna hitam). 5. sesak napas)? 4. Riwayat keracunan (intoksikasi) : Keracunan alkohol. sirosis (pertimbangkan varises). misalnya hepatitis B atau C. 6. Adakah gejala yang menunjukkan anemia kronis (pucat.5o C). anemia. lelah. tukak/ulcer. cepat kenyang. obat antikoagulan misalnya warfarin.

 hemoragik herediter. penurunan kesadaran. ikterus. dan darah samar pada feses.  atau massa. Pemeriksaan laboratorium leukosit. fibrinogen. spider nevi. venektasi dinding perut (caput medusa). jumlah eritrosit. hipotensi ortostatik. Ht. JVP (Jugular Vein Pressure) meningkat.   Tanda-tanda anemia : pucat. waktu pembekuan. takipnu. oliguria. anoreksia. ginekomasti. melena. APTT. 8 . morfologi darah tepi. trombosit.  Tanda-tanda penyakit hati kronis dan sirosis : hipertensi portal (pecahnya varises esofagus. penurunan berat badan.  Pemeriksaan rektal untuk massa. asites. epistaksis Tanda-tanda keganasan : limfadenopati. Adanya nyeri tekan epigastrik merupakan tanda ulkus peptikum. eritema palmarum. dan mukosa pipi. waktu perdarahan. PT. edema tungkai dan sakral. splenomegali). dan crossmatch jika diperlukan transfusi. rasa lemah. golongan darah. akral dingin dan lembab. organomegali (hepatomegali.   splenomegali). darah.Pemeriksaan Fisik  Tanda-tanda syok : takikardia. dan adanya hepatosplenomegali meningkatkan kemungkinan varises. distensi. Pemeriksaan abdomen : untuk mengetahui adanya nyeri tekan. memar. Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin < 10 g% atau hematokrit < 30 %. koilonikia.  Pemeriksaan darah lengkap : Hb. Pemeriksaan Penunjang a. telangiektasia Tanda-tanda sindrom Peutz-Jegher : bintik-bintik coklat pada kulit muka Lesi-lesi telangiektasi yang berdenyut merupakan indikasi telangiektasi Koagulopati : purpura. asteriksis (flapping tremor).

kemungkinan perdarahan berasal dari saluran cerna bagian atas (SCBA). Bila di atas 35. Normal perbandingannya adalah 20. Derajat azotemia tergantung pada jumlah darah yang hilang. K+ bisa lebih tinggi dari normal akibat absorpsi dari darah di usus halus. Cl-. kemungkinan perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB). AntiHBS. Di bawah 35. Nilai yang meninggi dapat memberi petunjuk adanya koma hepatik. HBSAg.  Penentuan NH3 darah merupakan indikasi pada sirosis hepatis.  Pemeriksaan fungsi hati : AST (SGOT). menentukan sumber perdarahan. b. 50 – 70 mg/100 ml mempunyai mortalitas setinggi 33%. memungkinkan pengobatan endoskopik awal. informasi prognostik (seperti identifikasi stigmata perdarahan baru).  Pemeriksaan elektrolit : kadar Na+. Nilai puncak biasanya dicapai dalam 24-48 jam sejak terjadinya perdarahan. BUN sampai setinggi 30mg/100ml mempunyai prognosis yang baik. Azotemia terjadi tidak tergantung pada penyebab perdarahan.  Tes guaiac positif : pemeriksaan darah samar dari feses masih dapat terdeteksi sampai seminggu atau lebih setelah terjadi perdarahan. BUN = 2. lamanya perdarahan. bilirubin. K+. fosfatase alkali. albumin. BUN mempunyai kepentingan untuk menentukan prognosis. Azotemia sering terjadi pada perdarahan saluran cerna. Pemeriksaan ureum dan kreatinin : Perbandingan BUN (Blood Urea Nitrogen) dan kreatinin serum dapat dipakai untuk memperkirakan asal perdarahan.14 x nilai ureum darah. Endoskopi 9 . Alkalosis hipokloremik pada waktu masuk rumah sakit menunjukan adanya episode perdarahan atau muntah-muntah yang hebat. kolinesterase. Endoskopi Endoskopi digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis. dan derajat integritas fungsi ginjal. gama GT. protein total. ALT (SGPT). Nilai di atas 70 mg/100 ml mengakibatkan keadaan fatal. globulin.

dan doudenum untuk melihat ada tidaknya varises di daerah 1/3 distal esofagus. lambung. EKG. Pemeriksaannya meliputi : 1) tekanan darah dan nadi.dilakukan sebagai pemeriksaan darurat sewaktu perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti. terdapat ulkus. diduga penyebabnya adalah pecahnya varises esofagus karena secara tidak langsung memberi informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik. terutama pada pasien > 40 tahun. 4) kelayakan napas. 10 . - Pemeriksaan radiologis Barium meal : dengan kontras ganda dilakukan pemeriksaan esofagus. 6) produksi urin. PENATALAKSANAAN A. lambung. dengan cara yang non invasif dan tak memerlukan persiapan sesudah perdarahan akut berhenti. 2) perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi. Barium enema : untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab USG : untuk menunjang diagnosis hematemesis/melena bila perdarahan saluran cerna bagian bawah. sirosis hati dengan hipertensi portal. Juga berguna untuk mendeteksi lesi yang menyebabkan perdarahan. polip atau tumor di esofagus. Arteriografi abdomen : untuk menentukan letak perdarahan. keganasan hati. c. 3) ada tidaknya akral dingin. doudenum. 5) tingkat kesadaran. terutama pada penderita dengan perdarahan aktif. foto toraks : untuk identifikasi dini adanya penyakit jantung paru kronis. menentukan PEMERIKSAAN AWAL Langkah awal pada semua kasus perdarahan saluran makanan adalah beratnya perdarahan dengan memfokuskan pada status hemodinamik.

Pemeriksaan Penunjang : laboratorium. radiologis D. DIAGNOSIS ETIOLOGI 11 . Penderita dengan perdarahan 500 – 1000 cc perlu diberi infus Dextrose 5%. Pemeriksaan Fisik 3.9%. 3. Ringer laktat atau Nacl 0. 4. C. Berdasarkan : 1. tanda syok). endoskopis. Anamnesis 2. Terdapat tanda – tanda oksigenasi jaringan yang menurun. Pemberian transfusi darah dipertimbangkan pada keadaan berikut ini: 1. 2. MEMBEDAKAN PERDARAHAN SALURAN CERNA Perdarahan SCBA Hematemesis dan atau melena Berdarah Meningkat > 35 Hiperaktif Perdarahan SCBB Hematokesia Jernih < 35 Normal Perdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan jumlahnya 1 liter atau lebih. PEMERIKSAAN LANJUTAN Perdarahan pada kondisi hemodinamik tidak stabil (tanda – BAGIAN ATAS ATAU BAWAH Manifestasi klinik pada umumnya Aspirasi nasogastrik Ratio ( BUN/kreatinin ) Auskultasi usus E.B. berikan infus cairan kristaloid dan pasang monitor CVP (central venous pressure). STABILISASI HEMODINAMIK Pada kondisi hemodinamik tidak stabil. hemoglobin < 10 g% atau hematokrit < 30 %. Tujuannya untuk memulihkan tanda-tanda vital dan mempertahankan tetap stabil.

atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per infus 0. Vasopressin Menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas lewat efek vasokostriksi pembuluh darah splanknik.5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diulang tiap 3-6 jam. maka disarankan bersamaan preparat nitrat. sedangkan untuk octreotide.Menegakkan diagnosis etiologi dari perdarahan saluran cerna bagian atas dilakukan dengan     F. menyebabkan aliran dan tekanan vena porta menurun. Pemberian vasopressin dengan mengencerkan sediaan vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5%. Terdapat dua bentuk sediaan yaitu. Pemberian diawali dengan bolus 250 mcg/iv.5 U/menit. 1.1-0. Endoskopi gastrointestinal Radiologis dengan barium Radionuklir Angiografi TERAPI 12 . diberikan 0. pitresin (vasopressin murni) dan preparat pituitary gland (vasopressin dan oxcytocin). dilanjutkan per infus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti. Dapat digunakan pada pasien perdarahan akut varises esofagus. dosis bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infus 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai peradarahan berhenti. Somatostatin dan analognya (octreotide) Dapat digunakan untuk perdarahan varises esofagus dan perdarahan nonvarises. Non-Endoskopis Pemberian Vitamin K Boleh diberikan dengan pertimbangan tidak merugikan dan relatif murah. Vasopressin dapat memberikan efek samping berupa insufisiensi koroner mendadak.

Keberhasilan terapi endoskopis mencapai di atas 95% dan tanpa terapi tambahan. cyanoacrylate. dan antagonis reseptor H2 dapat diberikan untuk penyembuhan lesi mukosa penyebab perdarahan. skeloterapi dapat digunakan sebagai terapi alternatif. Endoskopis Terapi ini ditujukan untuk perdarahan tukak yang masih aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang tampak. Bila ligasi sulit dilakukan. Balon Tamponade Sengstaken Blakemore tube (SB-tube) mempunyai tiga pipa serta dua balon masing-masing untuk esofagus dan lambung. alcohol. Terapi pilihan adalah hemostasis endoskopi. sukralfat. Ligasi varises mengurangi efek samping dari pemakaian sklerosan. heater probe). Komplikasi pemasangan SB-tube antara lain pnemoni aspirasi.5-1 ml tiap kali suntik dengan batas dosis 10 ml atau alkohol absolut (98%) tidak melebihi1 ml. Pilihan pertama untuk mengatasi varises esofagus adalah ligasi varises. laserasi sampai perforasi. atau pemakaian klip). antasida. Diawali bolus omeprazol 80 mg/iv dilanjutkan per infus 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam. Metode terapi meliputi : 1) Contact thermal (monopolar atau bipolar elektrokoagulasi. serta lebih menurunkan frekuensi terjadinya ulserasi dan striktur. 2) Noncontact thermal (laser). 3. perdarahan ulang frekuensinya sekitar 15-20%. Terapi Radiologi 13 . Terapi endoskopis yang relatif mudah dan tanpa banyak peralatan pendukung ialah penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan menggunakan adrenalin 1:10000 sebanyak 0. 2. Pada perdarahan SCBA.Obat Anti sekresi asam Bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA. polidokanol. dan 3) Nonthermal (misalnya suntikan adrenalin.

seperti ikterus. PROGNOSIS Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. dan lain-lain. Mengingat tingginya angka kematian dan sukarrnya dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati. Pembedahan Pembedahan dasarnya dilakukan bila terapi medik.Terapi angiografi perlu dipertimbangkan bila perdarahan tetap berlansung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan. terjadi/tidaknya perdarahan ulang. Ahli bedah seyogyanya dilibatkan sejak awal dalam bentuk tim multidisipliner pada pengelolaan kasus perdarahan SCBA untuk menentukan waktu yang tepat kapan tindakan bedah sebaiknya dilakukan. atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat berisiko. 14 . pada perdarahan varises dapat dipertimbangkan TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic shunt). keadaan hati. Bila dinilai tidak ada kontraindikasi dan fasilitas dimungkinkan. Tindakan hemostasis yang bisa dilakukan dengan penyuntikan vasopressin atau embolisasi arterial. 4. kadar Hb. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur. ensefalopati dan golongan menurut kriteria Child. endoskopi dan radiologi dinilai gagal. tekanan darah selama perawatan. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat.

Oxford : Blackwell Science Gleadle. M. Hal 65. A. 2007. 2007. Glenda N. Adi. Brown and Company. Edisi 4. Pedoman Dasar Anamnesis dan Pemeriksaan Jasmani. Davey. 2. 2006. 12. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.DAFTAR PUSTAKA 1. 1985. W. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Pangestu. Kauver. Massachussets : Little. Jonathan. 4. 6. 2007. Hal 15 . Hal 7. J. Michigan : Elsevier Science. Oxford : Blackwell Science Ltd. 428. At a Glance Medicine. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Patofisiologi Konsep Klinis dan ProsesProses Penyakit Volume 1 Edisi 6. Hal 173-9. Hal 36-37. Ltd. 5. 2006. Diagnosis Medis Beorientasikan Masalah. Jakarta : Sagung Seto. Lindseth. Hal 289-92. Patrick. Herdin. Sibuea. Frenkel. 3.