PT KOBA TIN FORMULIR BEASISWA TINGKAT PERGURUAN TINGGI TAHUN AKADEMIK 2010/2011 (Harap di isi dengan lengkap)

DATA MAHASISWA Nama Lengkap No Induk Mahasiswa Tahun Masuk Tingkat/Semester Daerah Asal Alamat Tempat Tinggal : : : : : : Tanggal lahir Tempat lahir Agama Jenis Kelamin : : : :

Jenjang Pendidikan Telp/HP/Email : Nama PTN (S1) Nama Ortu/Wali : Fakultas Pekerjaan : Jurusan Alamat Ortu/Wali : Akreditasi Program Studi Telp Rumah : Anak ke: dari : Saudara Status Ortu/Wali : Lengkap/Yatim/Piatu/Yatim Piatu PENGALAMAN ORGANISASI/PENELITIAN/PRAKTEK (sertakan fotocopy terkait) No Lokasi Organisasi Penelitian/Praktek Tgl Mulai

: : : :

Tgl Selesai

Posisi/ Keanggotaan

KURSUS-KURSUS DAN PELATIHAN/SEMINAR (sertakan fotocopy terkait) No Nama Institusi Jenis Kursus/Pelatihan

Tgl Mulai

Tgl Selesai

PRESTASI/KETRAMPILAN/OLAH RAGA/SENI (sertakan fotocopy terkait)

* Formulir boleh difotocopy

Hormat Saya

Mengetahui

Menyetujui

Pemohon

Ketua Jurusan

Orang Tua Murid/Wali