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Obstetricia - Clase de Rciu

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Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) -Definición Se considera que un feto presenta RCIU cuando se le estima un peso inferior al percentil

10 de la curva de percentilos, correspondiente para su edad gestacional, o aquellos quienes crecieron en un percentil normal y caen 2 desvíos estándar. a) Factores de riesgo preconcepcionales. • Bajo nivel socioeconómico cultural • Edades extremas • Baja talla y/o bajo peso • Enfermedades crónicas: Hipertensión, diabetes con vasculopatia, nefropatías • Antecedentes de recién nacidos de bajo peso. b) Factores de riesgo durante el embarazo • Embarazo múltiple • Aumento de peso inferior a 8kg • Intervalo intergenésico menor de 12 meses • Hipertensión inducida por el embarazo • Anemia • Infecciones: rubéola, CMV, varicela. Micoplasma, Clamydia, Toxoplasmosis. • Malformaciones congénitas c) Factores de riesgo ambientales y del comportamiento • Habito de fumar • Consumo de alcohol, café y drogas • Stress • Ausencia de control prenatal -Diagnóstico • Evaluación del incremento de altura uterina • Evaluación del incremento ponderal materno • Antropometría fetal ecográfica. Deberá sospecharse Retardo del Crecimiento Intrauterino cuando los valores de la altura uterina sean inferiores al percentil 10 de la curva normal de altura uterina y los pertenecientes al incremento de peso materno sean inferiores al percentil 25 de la curva normal. La medición de la altura uterina con cinta métrica, cuando se tienen datos confiables de amenorrea, tiene una sensibilidad del 56% y una especificidad del 91%. Cuando se asocian los dos métodos, la sensibilidad diagnóstica alcanza el 75%. El perímetro abdominal, por ecografia, es el parámetro de elección para evaluar las alteraciones del crecimiento fetal, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 100%. Existen dos tipos de RCIU (Dependiendo del momento en que actúa la noxa el tejido es más sensible al daño cuando esta en su momento de mayor velocidad de crecimiento):

a) Simétrico: La lesión es temprana y afecta a todas las medidas (perímetro craneal, talla, peso) b) Asimétrico: La lesión es tardía y afecta a la circunferencia abdominal con disminución del peso. -Presunción clínica en RCIU 1) Determinación precoz de la edad gestacional 2) Control de aumento de peso materno (promedio entre 9-12 kg) 3) Medición de altura uterina (<Percentil 10) 4) Identificación de los factores de riesgo. 5) Disminución de movimientos fetales 6) Oligoamnios -Estudios diagnósticos • Laboratorio: Hemograma, Serología para infecciones: TORCH-HIV Proteinuria: Descartar preeclampsia . Urocultivo • Ecografia obstétrica  Entre 16-20 semanas: para evaluar edad gestacional y descartar anomalias.  Entre 32-34 semanas: evalúa el crecimiento fetal. El tamaño fetal se obtiene de la combinación de las dimensiones de la cabeza, abdomen y fémur. La asociación con oligoamnios indicaría una menor producción de orina fetal debido a hipoxemia. De todas las variables estudiadas por ecografía: la velocidad del perímetro abdominal fetal según el valor previo es el de mayor eficacia diagnostica con una sensibilidad del 76% y especificidad de 86%. La velocidad de crecimiento de perímetro abdominal tiene mayor sensibilidad para el diagnóstico de RCIU simétrico y la razón perímetro abdominal/ longitud de fémur tiene mayor sensibilidad para RCIU asimétrico. Control de la vitalidad fetal anteparto (la periodicidad de estos estudios se solicitarán de acuerdo a grado de compromiso materno y fetal). Se efectuará: • Monitoreo fetal anteparto • Eco doppler Esta métodologia permite el estudio de la velocidad del flujo sanguíneo en los vasos placentarios y fetales, como la arteria umbilical y la arteria cerebral media. La asociación entre RCIU y la relación sístole / diástole de la arteria umbilical elevada presenta un pronostico perinatal adverso. En grados extremos de disfunción placentaria el flujo sanguíneo diastolico puede estar ausente (diástole 0) o incluso invertido y pronostica una muerte fetal inminente. Los estudios de los vasos fetales han sido propuestos para evaluar la centralización del flujo (redistribución sanguínea) que ocurre como respuesta a una hipoxemia fetal. (El feto responde a esta vasodilatando la arteria cerebral con aumento de la diástole) En la mayoría de los casos, el descubrimiento de anomalías de la onda Doppler precede en unos días o semanas a la aparición de patrones patológicos en el monitoreo electronico.

Conductas habituales y evidencias • En general se recomienda a la paciente que permanezca en reposo en decúbito lateral izquierdo. No hay suficiente evidencia de que sea efectivo • Los betamiméticos podrían promover el crecimiento fetal por elevar el suministro de nutrientes y por disminuir la resistencia vascular. Inducen a efectos adversos sobre el metabolismo de los carbohidratos. No hay diferencias significativas entre su uso o no utilizarlo. • Habitualmente las pacientes con este diagnóstico se internan, para completar los estudios y realizar controles de vitalidad fetal. No hay evidencias que estando la paciente internada se beneficie y mejore su patología. • La hipoxemia fetal crónica puede causar RCIU, dar oxígeno por mascara continua hasta el parto, se asocia con baja mortalidad perinatal. Sin embargo no se encontraron suficientes evidencias de los riesgos y beneficios de administrar oxigeno a la madre. Maduración pulmonar fetal Se realiza maduración pulmonar fetal a las edades gestacionales entre las 24-34 semanas con diagnóstico de RCIU. También se maduran las pacientes que presenten signos de inmadurez en la ecografía obstétrica. Mejorar las medidas generales: • Prohibir el tabaco, cafeína, calmar la ansiedad de la paciente, llevar una dieta adecuada para mejorar el peso materno. • Tratamiento de la patología materna: hipertensión, anemia, etc. • Repetir ecografías cada 2 semanas para evaluar crecimiento fetal. -Pronóstico El RCIU se asocia con una notable morbilidad perinatal. La incidencia de muerte fetal, asfixia durante el parto, aspiración de meconio, hipoglucemia e hipotermia neonatal esta aumentada. El pronóstico a largo plazo se relaciona claramente con la naturaleza y la severidad del problema subyacente. El RCIU al que no se llega a determinar la causa que lo provoca, en general son por insuficiencia placentaria. Se recomienda interrumpir el embarazo cuando se observa: • detención del crecimiento • alteración de la vitalidad fetal • la asociación con enfermedades que comprometen el flujo útero placentario como hipertensión y preeclampsia-eclampsia. La vía de finalización: Si las condiciones obstétricas lo permiten se realizará inducción monitorizada del trabajo de parto. Se debe monitorizar el trabajo de parto ya que frecuentemente puede presentarse alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. En general hay una función placentaria deficiente con caída flujo útero-placentario y asociada al oligoamnios predispone la compresión de cordón con aumento en la incidencia de parto por cesárea.

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