DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH KANTOR PELAYANAN PAJAK NPWP Diisi Oleh

eh Petugas :

UNTUK WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)

PERMOHONAN PENDAFTARAN WAJIB PAJAK

NPWP Induk (diisi untuk pendaftaran Wajib Pajak dengan status cabang/isteri yang tidak pisah harta/Orang Pribadi Pengusaha tertentu.)

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1 Titel /Gelar 2 Nama Wajib Pajak
(ditulis nama lengkap tanpa titel/gelar)

3 Tempat /Tanggal lahir 4 Status Perkawinan 5 Kebangsaan

(tgl-bln-thn)

/ 1 Kawin Indonesia Asing 2 Tidak Kawin NIK/No. KTP: No. Paspor:

KLU
6 Pekerjaan 1 PNS 4 Pegawai Swasta 2 TNI/POLRI 5 Pegawai lepas lainnya 3 Pegawai BUMN/BUMD 6 Usaha sendiri (diisi oleh petugas)

B. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG

7 Alamat tempat tinggal: Jalan

Blok Nomor RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Kode Pos Propinsi 8 Telepon/Facsimile dan E-mail : Nomor Telepon No. Handphone E-mail
No. Faksimile

C. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI YANG MELAKUKAN USAHA SENDIRI

KLU

9 Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas

(diisi oleh Petugas)

10 Alamat tempat usaha: Jalan

Blok Nomor RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Kode Pos Propinsi /

Nomor Telepon 11 Merk Dagang/Usaha 12 Mengajukan permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak

No. Faksimile

Ya

Tidak

(Jika diisi "Ya" WP melanjutkan mengisi formulir permohonan pengukuhan Pengusaha Kena Pajak)

D. PERNYATAAN
13 Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

.. Tanggal Petugas, Pemohon,

..

..........................................

..........................................