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Farmacología Perioperatoria en el Paciente Obeso Morbido

Farmacología Perioperatoria en el Paciente Obeso Morbido

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Conferencia magistral del Curso "Manejo Perioperatorio del paciente Obeso" el 12 de Noviembre de 2011 en el Hospital Angeles de las Lomas. La presentación aborda los aspectos más importantes de la farmacocinética en el paciente obeso mórbido y posteriormente en el manejo de los medicamentos mas usados.
Conferencia magistral del Curso "Manejo Perioperatorio del paciente Obeso" el 12 de Noviembre de 2011 en el Hospital Angeles de las Lomas. La presentación aborda los aspectos más importantes de la farmacocinética en el paciente obeso mórbido y posteriormente en el manejo de los medicamentos mas usados.

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Farmacología Perioperatoria en

el Paciente Obeso Mórbido
Farmacología Perioperatoria en
el Paciente Obeso Mórbido
Dr. Moises Auron, FAAP, FACP Dr. Moises Auron, FAAP, FACP
Staff, Departamento de Medicina Hospitalaria y Staff, Departamento de Medicina Hospitalaria y
Sección de Medicina Hospitalaria Pediátrica Sección de Medicina Hospitalaria Pediátrica
Nov ÷ 12 ÷ 2011
Conflicto de intereses Conflicto de intereses
· Ninguno
Objetivos Objetivos
· Revisar los cambios farmacocinéticos en el paciente
obeso.
· Revisar los principios generales para continuar ó
descontinuar medicamentos en la etapa perioperatoria.
· Discutir evidencia y controversias alrededor del manejo
de medicamentos en la etapa peri-operatoria
· Delinear una guia practica para el manejo perioperatorio
de medicamentos.
· Se discutirán los medicamentos más utilizados y de
mayor controversia.
ustificación ustificación
· Ìncremento en la complejidad quirúrgica
- Ìncremento en la población geriátrica
· Falta de entrenamiento formal en Medicina Perioperatoria
· Cese ó inicio involuntario de medicamentos
· EUA ÷ requerimiento federal (Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations - JCAHO) -
Objetivo Nacional de Seguridad del Paciente (NPSG)
- #3: Ìncrementar la seguridad en el manejo de medicamentos
- #8: Reconciliación de medicamentos - precisa y completa en todos
los ámbitos de transición médica.
http://www.jointcommission.org/patientsafety/nationalpatientsafetygoals
Evidencia de las recomendaciones Evidencia de las recomendaciones
· No existen estudios aleatorizados
· Consenso de expertos
· Entendimiento de la farmacología
- Farmacocinética
- Efecto terapéutico
- Ìnteracción con anestésicos
· Consideraciones teóricas (multivitamínicos)
· Reporte de casos
Whinney C. CCM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.
Principios Generales Principios Generales
· Continuar medicamentos con potencial de rebote
· Descontinuar los que:
- Ìncrementan riesgo quirúrgico
- No esenciales para la calidad de vida
· Usar el razonamiento clínico
Whinney C. CCM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.
Paciente obeso mórbido Paciente obeso mórbido
¦ gasto cardiaco
¦ peso corporal magro
¦ masa adiposa
¦ volúmen extracelular
¦ flujo sanguíneo renal y TFG
PFH anormales
¦ proteínas, ácidos grasos
libres
Leykin Y. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2011;25:27÷36
Lemmens HM. Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:485÷491.
anmahasatian S, Clin Pharmacokinet 2005; 44:1051÷1065.
Peso corporaI Peso corporaI magro magro Peso corporaI Peso corporaI magro magro
· · EIiminación EIiminación - - reIación reIación IineaI IineaI
· · CorreIación CorreIación con con Gasto Gasto cardíaco cardíaco
Lemmens HM. Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:485÷491.
anmahasatian S, Clin Pharmacokinet 2005; 44:1051÷1065.
edidas de tamaño corporaI edidas de tamaño corporaI
· Peso ideal ÷ misma talla = misma dosis
· Ìndice de masa corporal ÷ no diferencía grasa de músculo
· Superficie corporal total (DuBois) - No distingue grasa de
masa magra
· Masa corporal magra
- Absorción por Rayos X de doble energía
- Ìmpedancia bioeléctrica
- Peso submarino
- Plicometría
- Fórmula de anmahasatian
Morrish GA. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2011; 7(6): 697-706
· Absorción ÷ sin cambios
· Volúmen de distribución (Vd).
- Unión a proteinas
- Composición corporal
- Ìrrigación sanguínea
- Propiedades fisicoquímicas (liposolubilidad,
ioniazión, tamaño molecular)
· Medicamentos de uso crónico
- Depuración
Paciente obeso mórbido Paciente obeso mórbido
Morrish GA. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2011; 7(6): 697-706
ain R. Clin Pharmacol Ther. 2011; 90(1): 77-89
Volúmen de Distribución Volúmen de Distribución
· Fármacos liposolubles ÷ TBW
· Fármacos hidrosolubles ÷ LBW
Morrish GA. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2011; 7(6): 697-706
ain R. Clin Pharmacol Ther. 2011; 90(1): 77-89
Metabolismo Metabolismo
· Ìncremento en la actividad de CYP2E1
· Glucuronidación
· Sulfación
Morrish GA. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2011; 7(6): 697-706
ain R. Clin Pharmacol Ther. 2011; 90(1): 77-89
Consideraciones
Farmacocinéticas
Consideraciones
Farmacocinéticas
· Thiopental Peso magro (PM)
· Propofol Peso corporal total (PCT)
· Succinilcolina PCT
· Benzodiazepinas PCT (una dosis); PM (infusión)
· Rocuronio Peso ideal (PÌ)
· Cis-atracurio PÌ
· Vecuronio PÌ
· Fentanil PM (incremento gradual)
· Ìsoflurano Recuperación prolongada
· Sevoflurano Recuperación rápida
· Desflurano Recuperación rápida
· Neostigmina 0.04÷0.08 mg/kg
Leykin Y. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2011;25:27÷36.
Caso 1 Caso 1
Hombre de 75 años con masa renal izquierda. Historia de hipertensión
arterial y enfermedad coronaria (stent metálico en ACD 3 meses atrás).
Toma Atenolol 25 mg/d; Clopidogrel 70 mg/d y Aspirina 81 mg/d
Programado para hemi-nefrectomía robótica.
¿ Cual es su recomendación para el manejo peri-operatorio de anti-
plaquetarios?
a) Continuar el clopidogrel y aspirina
b) No administrar el clopidogrel ni la aspirina el día de la cirugía
c) Suspender el clopidogrel 5 días antes de la cirugía y continuar aspirina
d) Suspender el clopidogrel y la aspirina 7 días antes de la cirugía
e) Suspender la aspirina 7 días antes de la cirugía y continuar clopidogrel
Aspirina (ASA) Aspirina (ASA)
· Ìnhibición irreversible de ciclooxigenasa (COX)
· 7-10 días para regeneración plaquetaria
· Uso perioperatorio ¸ morbilidad cardiovascular
· El cese > 5 días Ŧ riesgo de ECV y SCA
· Decisión de continuar vs. descontinuar depende del riesgo
hemorrágico vs. morbilidad cardiovascular perioperatoria.
- E.g. Neurocirugía; cirugía de próstata, etc.
· Reiniciar 24 horas después de la cirugía (ACCP 2008)
Oscarsson A. Br Anaesth. 2010 Mar;104(3):305-12.
O'Riordan M. Arch Surg. 2009;144(1):69-76.
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 un;133(6 Suppl):299S-339S.
Stents intracoronarios Stents intracoronarios
2007 ACC/AHA Perioperative Task Force. Circulation. 2009;120:e169-e276.
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 un;133(6 Suppl):299S-339S.
Otros antiplaquetarios Otros antiplaquetarios
· Tienopiridinas - Ìnhibición irreversible de la
agregación plaquetaria inducida por ADP
· Descontinuar:
- Clopidogrel ÷ 5 días
- Prasugrel ÷ 7 días
- Ticlopidina ÷ 10-14 días
· Reiniciar a la brevedad.
· En pacientes con stents, continuar ASA
Cohn S. Perioperative Medicine. Mc Graw Hill. 2007. Pp 36-49.
affer A. CCM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.
AÌNES AÌNES
· Ìnhibición reversible de COX-1 ¸ TXA
2
¸
agregación plaquetaria
- Nefrotoxicidad
- Ìncrementan riesgo de sangrado 1.5x a 2x
· COX-2 (celecoxib) ÷ efecto mínimo en función
plaquetaria
- Nefrotoxicidad
- Efectos cardiovasculares deletéreos
- ¸ opioides post-operatorios
· AÌNES no acetilados (salsalato) ÷no tienen efecto
antiplaquetario
Straube S. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:601-613.
O'Riordan M. Arch Surg. 2009;144(1):69-76.
AÌNES AÌNES
· Se sugiere suspenderlos debido a su nefrotoxicidad y
riesgo de hemorragia gastrointestinal.
· Efecto antiplaquetario depende de su vida media
- Análisis de función plaquetaria (PFA-100) ÷
normalización in-vitro 24 horas después de
suspender ibuprofeno.
· Descontinuar 3 días antes de la cirugía
- ibuprofen puede usarse hasta 24 horas antes.
Goldenberg NA. Ann Ìntern Med 2005 Apr 5;142(7):506-9.
Guías ACCP 2008 Guías ACCP 2008
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 un;133(6 Suppl):299S-339S.
affer A. CCM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.
Calificación CHADS
2
Calificación CHADS
2
Snow V. Ann Ìntern Med 2003; 139:1009÷1017.
affer A. CCM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.
Guias ACCP 2008 Guias ACCP 2008
· Trancisión a heparina de bajo peso molecular
ó heparina no fraccionada:
- Riesgo tromboembólico moderado-alto.
· Dosis profiláctica de heparina de bajo peso
molecular:
- Riesgo tromboembólico bajo.
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 un;133(6 Suppl):299S-339S.
Trancisión de anticoagulantes Trancisión de anticoagulantes
· Vida media x 4 = tiempo de suspensión
- Warfarina ~ 5 días
- Ìniciar UFH o LMWH 36 horas después de última
dosis de warfarina
- Ultima dosis de LMWH 24 horas antes de cirugía
- Detener UFH 6 horas antes de cirugía
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 un;133(6 Suppl):299S-339S.
Levy H. Anesthesiology 2010; 113(3):726 ÷ 45.
Caso 2 Caso 2
Mujer de 90 años con enfermedad vascular periférica y fibrilación auricular.
Medicamentos: warfarina 5 mg/d; aspirina 325 mg/d; diltiazem ER 180
mg/d. Programada para cirugía de catarata.
¿Cual es su recomendación para el manejo perioperatorio de warfarina y
aspirina?
a) Continuar warfarina y aspirina
b) Suspender aspirina 7 días antes y warfarina 5 días antes
c) Trancisión de warfarina a heparina de bajo peso molecular
d) Cancelar cirugía debido a la edad de la paciente
e) Suspender warfarina 5 días antes y continuar aspirina
Continuar antiplaquetarios y
anticoagulantes en cirugía de catarata
Continuar antiplaquetarios y
anticoagulantes en cirugía de catarata
· Estudio prospectivo de cohortes (N = 19,283) no
diferencia significativa en complicaciones locales
(hemorragia) ó sistémicas (TÌA, SCA) en pacientes que
continuaron vs. detuvieron ASA y warfarina.
· Estudio retrospectivo (N = 48,862) ÷ Auditoria de base de
datos nacional de catarata ÷uso de warfarina y clopidogrel
no se asoció con incremento sigificativo de
complicaciones anestésicas o hemorrágicas que
comprometan la visión
Katz . Ophthalmology 2003 Sep;110(9):1784-8.
Benzimra D. Eye. 2009;23(1):10-16.
Guías ACCP 2008 Guías ACCP 2008
· Continuar antagonistas de vitamina K
- Procedimientos dentales - con uso de agentes pro-
hemostáticos orales (epsilon-aminocapróico)
· Higiene dental, extracciones simples, prótesis,
restauraciones, endodoncia, periodoncia
- Procedimientos dermatológicos menores
· Mohs; excisiones simples
- Cirugía de catarata y trabeculectomía
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 un;133(6 Suppl):299S-339S.
affer A. CCM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.
Nuevos anticoagulantes Nuevos anticoagulantes
Levy H. Anesthesiology 2010; 113(3):726 ÷ 45.
Nuevos anticoagulantes Nuevos anticoagulantes
Suspender x 4 VM = ~ 2 días
Levy H. Anesthesiology 2010; 113(3):726 ÷ 45.
· = 223 - cirugía bariátrica
· iveIes de Xa activado
· B < 50 kg/m
2
- 40 mg sq B
· B > 50 kg/m
2
- 60 mg sq B
Surg Obes Rel Dis. 2008;4: 625÷631
Caso 3 Caso 3
Hombre de 65 años con hiperlipidemia, hipertensión y
diverticulosis severa. Medicamentos: rosuvastatina y clortalidona.
Programado para hemicolectomía izquierda en 2 semanas.
El paciente sube 2 pisos de escaleras sin problemas.
¿Que recomendación le daría al paciente?
a) Suspender la clortalidona el día de la cirugía
b) Suspender ambos medicamentos el día de la cirugía
c) Continuar la rosuvastatina y la clortalidona
d) Ìniciar atenolol ahora y ajustar dosis a un pulso de 60-70x'
Diuréticos Diuréticos
· Se recomienda descontinuar el día de la cirugía
- Hipovolemia
- Trastornos electrolíticos
· Hipokalemia
· Hiponatremia
· Hipo/Hipercalcemia
· Ìndividualizar en pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva
Whinney C. CCM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.
Ìnhibidores del eje RAA Ìnhibidores del eje RAA
ECA
BRA
Antagonistas de aIdosterona
· EpIerenona, espironoIactona
BIoqueador directo de renina
· AIiskiren
nhibición deI efecto vasoconstrictor
de Angiotensina
AIdosterona
¦ Agentes vasodiIatadores
(Bradykinina, , prostacicIinas)
AESTESA
+
Fyhrquist F. Ìntern Med. 2008 Sep;264(3):224-36.
Comfere T. Anesth Analg. 2005;100:636-644.
¦ hipotensión post-inducción
¦ Uso de vasoconstrictores (agonistas
adrenérgicos, vasopresina)
"PooIing" de sangre venosa
Gasto cardíaco
RR de hipotensión tratada con vasopresores post-inducción
Rosenman D. Hosp Med. 2008 ul;3(4):319-25.
Ìnhibidores del eje RAA Ìnhibidores del eje RAA
Rosenman D. Hosp Med. 2008 ul;3(4):319-25.
RR de infarto miocárdico post-operatorio
Ìnhibidores del eje RAA Ìnhibidores del eje RAA
· Estudio retrospectivo (1996 - 2008)
· N = 10,023 (3,052 ÌECA vs. control ÷ analisis de propensión)
· ÌECA preoperatorio complicaciones postoperatorias
- Mortalidad (OR: 2.83, 95% CÌ: 1.03 to 7.8; P = 0.04)
- Nefrotoxicidad (OR: 1.7, 95% CÌ: 1.22 to 2.38; P = 0.0002
- Fibrilacion auricular (OR: 1.33, 95% CÌ: 1.17 to 1.51; P = 0.0001)
- Ìnotropicos (OR: 1.17, 95% CÌ: 1.07 to 1.29; P = 0.0001).
· Mortalidad total: 1%.
- ÌECA: x 2 (1.3% vs. 0.7%; OR: 2.00, 95% CÌ: 1.17- 3.42; P = 0.013).
Am Coll Cardiol 2009;54:1778÷84.
· Descontinuar ÌECA ÷ una dosis
· Descontinuar BRA ÷ 24 h
· Aliskiren ÷ VM ~ 24 h ~ 3 días?
· Espironolactona ÷ una dosis
· Eplerenona ÷ una dosis
Postgrad Med . 2011 ul;87(1029):472-81.
Fisiopatología de isquemia perioperatoria Fisiopatología de isquemia perioperatoria
¦ tono simpático ¦ tono simpático
¦ catecolaminas séricas ¦ catecolaminas séricas
¦¦ cortisol cortisol
¦ ¦ VO VO
2 2
miocárdico miocárdico
Estado inflamatorio Estado inflamatorio
- - TNF TNF d d
- - Prot C reactiva Prot C reactiva
- - ÌL ÌL- -1 and ÌL 1 and ÌL- -6 6
- - Ac. grasos libres Ac. grasos libres
¦ Función plaquetaria ¦ Función plaquetaria
Disfunción endotelial Disfunción endotelial
· · Anestesia Anestesia
· · Compartimentalizacion de líquidos Compartimentalizacion de líquidos
· · Anemia Anemia
· · Dolor Dolor
· · ¦ Demanda metabólica ¦ Demanda metabólica
++
++
¦ fuerza tensional en la placa ¦ fuerza tensional en la placa
de ateroma de ateroma
Ruptura de la placa Ruptura de la placa
¸O ¸O
2 2
tisular tisular
ÌAM No ÌAM No÷ ÷Q Q
Betabloqueadores Betabloqueadores
Chopra V. AMA. Feb 10 2010; 303(6): 551-2.
Devereaux P, et al. Lancet 2008; 371: 1839 ÷ 47.
ECV uerte
ResuItado 1´ A
HR 0.84, 95%CÌ 0.70÷0.99 HR 0.73, 95%CÌ 0.60÷0.89
HR 2.17, 95%CÌ 1.26÷3.74
HR 1.33, 95%CÌ 1.03-1.74
= 8351
- etoproIoI 4174
- PIacebo 4177
ResuItado primario -
compuesto de mortaIidad
CV, A no fataI, paro
cardiaco no fataI
Succinato de
metoproIoI 200 mg/d
Betabloqueadores Perioperatorios Betabloqueadores Perioperatorios
Lindenauer PK. N Engl Med 2005;353: 349-61.
RCR
Diabetes
Enfermedad coronaria
Enfermedad cerebrovascular
Ìnsuficiencia cardiaca
Ìnsuficiencia renal (cre > 2)
· N = 940 pacientes de cirugía vascular
· Eventos cardiacos a 30 días:
- 1-4 semanas - O.R. 0.46, 95% CÌ: 0.27 to 0.76
- > 4 semanas - O.R. 0.48, 95% CÌ: 0.29 to 0.79
· Mortalidad a largo plazo:
- 1- 4 semanas ÷ H.R. 0.52, 95% CÌ: 0.21 to 0.67
- > 4 semanas ÷ H.R. 0.50, 95% CÌ: 0.25 to 0.71
Flu W. Am Coll Cardiol, 2010; 56:1922-1929,
BetabIoqueadores BetabIoqueadores BetabIoqueadores BetabIoqueadores
· Clase Ì - continuar en los pacientes con uso activo
· Clase ÌÌa
- Probablemente recomendados en cirugía vascular en
pacientes de alto riesgo (CAD; Prueba esfuerzo +)
- Razonable en pacientes con CAD o > 1 factor de riesgo CV.
· Clase ÌÌb
- Ìncierto en ausencia de enfermedad coronaria
- Ìncierto en ausencia de factores de riesgo
· Class ÌÌÌ
- No usar en pacientes con contraindicaciones.
- Peligroso iniciar dosis elevadas sin incremento paulatino en
pacientes que no usaban BB.
Circulation 2009;120;e169-e276;
Hipolipemiantes Hipolipemiantes
· Estatinas
- Evidencia favorable (¸ complicaciones cardiovasculares)
· DECREASE ÌV
- Disminución de tromboembolismo venoso
- Se sugiere su continuación
· Colestiramina
- Disminuye absorción de otros fármacos
· Fibratos y Niacina
- Rabdomiolisis
- No ofrecen beneficios perioperatorios
2007 ACC/AHA Perioperative Task Force. Circulation. 2009;120:e169-e276.
Dunkelgrun M. Ann Surg. 2009;249:921-926.
Glynn R. N Engl Med. 2009;360:1851-1861.
Descontinuar
Otros medicamentos cardiovasculares Otros medicamentos cardiovasculares
· Clonidina
- Propiedades ansiolíticas
- Efecto de hipertensión de rebote
- Se sugiere su continuación perioperatoria.
· d bloqueadores
- Usados en hipertrofia prostática
- Tamsulosina ÷ descontinuar antes de la cirugía de catarata
· Síndrome de iris flácido intraoperatorio
- Se sugiere descontinuar pre-operatoriamente
· Calcioantagonistas
- Se sugiere su continuación.
· Anti-anginosos y antiarrítmicos
- Se sugiere su continuación.
Abdel-Aziz S. Curr Opin Ophthalm. 2009; 20:37÷41
Wallace AW. Anesthesiology. 2004;101:284-293.
Bell CM. AMA. 2009;301:1991-1996.
Wijeysundera DN. Anesth Analg. 2003;97:634-641.
Caso 4 Caso 4
Hombre de 25 años con DM tipo 1, ÌCC (EF 30%), ÌRCT
candidato a transplante renal. Medicamentos ÷ bomba de
infusión de insulina, atorvastatina, carvedilol, lisinopril.
¿Qué recomendación sugiere para el manejo pre-operatorio de
la insulina?
a) Suspender la bomba y convertir a insulina de larga duración
b) Continuar infusión basal de insulina
c) Ìniciar infusión intravenosa de insulina y glucosa
d) Suspender la bomba e iniciar escala de insulina subcutánea
ajustada a glucosa capilar
Objetivos del control glicémico Objetivos del control glicémico
· Evitar hipo- e hiperglicemia
· Mantener equilibiro hidroelectrolítico
· Prevenir cetoacidosis
· Mantener control glicémico estricto
- UTÌ: > 110 mg/dL < 180 mg/dL
- No UTÌ: > 100 mg/dL < 140 mg/dL
Meneghini LF. CCM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59
Diabetes Care. un 2009; 32(6):1119-1131.
Manejo pre-operatorio de DM Manejo pre-operatorio de DM
Mañana de la cirugía:
· Suspender hipoglucemiantes orales
- Clorpropamida (~2 días antes)
- Metformin continuar el día previo
- Tiazolidinedionas (pioglitazona)
- agonistas GLP-1 (exenatida, liraglutida)
- inhibidores de DPP-4 (sitagliptina)
- Amilina sintética (pramlintida)
Meneghini LF. CCM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59
Duncan AÌ. Anesth Analg. 2007;104:42-50.
Salpeter S. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD002967.
· Ìnsulina
- Día previo mismo régimen
- Día de la cirugía:
· No usar insulina de acción rápida
· Ìnsulina de larga duración: 50% dosis
· Bomba de infusión continuar tasa basal
Meneghini LF. CCM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59
Duncan AÌ. Anesth Analg. 2007;104:42-50.
Salpeter S. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD002967.
Manejo pre-operatorio de DM Manejo pre-operatorio de DM
· Ìnsulina 70/30
- Componente de larga duración
(NPH): 50%
- 50 u 70% = 35 u
· Administrar la mitad ~ 17 u
Manejo pre-operatorio de DM Manejo pre-operatorio de DM
Meneghini LF. CCM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59
Duncan AÌ. Anesth Analg. 2007;104:42-50.
Salpeter S. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD002967.
Caso 5 Caso 5
Mujer de 50 años con enfermedad bipolar y esquizofrenia paranoide.
Sus medicamentos incluyen carbonato de Litio, ácido valpróico,
olanzapina y escitalopram.
Programada para mastectomía para cancer de mama triple negativo.
¿Cuál es su recomendación para el manejo de los psicofármacos?
a) Suspender todos el día de la cirugía
b) Continuar ácido valpróico y Litio exclusivamente
c) Continuar olanzapina y escitalopram exclusivamente
d) Suspender olanzapina
e) Continuar todos
Medicamentos Neuropsiquiátricos Medicamentos Neuropsiquiátricos
· Ìnhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina:
- Potencial efecto antiplaquetario
- Su suspensión puede causar supresión
· Se continúan perioperatoriamente.
- En ciertos procedimientos (neurocirugía)
puede considerarse su suspensión ÷ discutir
con Psiquiatría y suspender gradualmente.
Huyse F. Psychosomatics 2006; 47:8÷22
Weinrieb RM. Expert Opin Drug Saf. 2005;4:337-344.
Movig KL. Arch Ìntern Med. 2003;163:2354-2358.
Michelson D. Br Psychiatry. 2000;176:363-368.
· Antidepresivos tricíclicos:
- inhiben la recaptura de norepinefrina y
serotonina
· teorético de disrrítmias
· Suspensión abrupta Efecto colinérgico
· Se continúan perioperatoriamente.
Medicamentos Neuropsiquiátricos Medicamentos Neuropsiquiátricos
Huyse F. Psychosomatics 2006; 47:8÷22
Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 36-49.
Wolfe RM. Am Fam Physician. 1997;56:455-462.
Kroenke K. South Med . 1998;91:358-364.
· Benzodiazepinas continuar
· Antipsicóticos continuar
- Documentar ECG (QTc)
· ÌMAO suspender 2 semanas antes
- Riesgo de HTN con simpatomiméticos
- Síndrome serotoninérgico
- Evitar meperidina, tiramina
- Usar simpatomiméticos directos (fenilefrina)
Medicamentos Neuropsiquiátricos Medicamentos Neuropsiquiátricos
Huyse F. Psychosomatics 2006; 47:8÷22
Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 36-49.
Noble WH. Can J Anaesth. 1992;39:1061-1066.
· Litio continuar
- Monitorizar estado hidroelectrolítico (Diabetes
insípida nefrogénica)
· Antiepilepticos continuar
- Monitorizar niveles séricos
- Considerar uso intravenoso
· Antiparkinsonianos continuar
- Suspensión abrupta sx neuroléptico maligno
- Consulta a Neurología
Medicamentos Neuropsiquiátricos Medicamentos Neuropsiquiátricos
Huyse F. Psychosomatics 2006; 47:8÷22.
Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 36-49.
Fujii T. Surg Today. 2009;39(9):807-810.
Gálvez-iménez N. Neurol Clin. 2004;22(2):367-377.
Gray E. Oral Maxillofac Surg. 1996;54:909-912.
Caso 6 Caso 6
Mujer de 50 años con glioblastoma multiforme.
Medicamentos: Dexametasona, Levetiracetam, Ginseng, ajo, Gingko-
biloba. Programada para craniotomía y resección del tumor en 2
semanas.
¿Cuál es su recomendación para el manejo de medicamentos?
a) Continuar todos los medicamentos
b) Suspender todos los medicamentos el día de la cirugía
c) Suspender el Levetiracetam el día de la cirugía
d) Suspender el Ginseng y Gingko-biloba el día de la cirugía
e) Suspender el ajo, Gingseng y Ginkgo-biloba ahora
Hierbas y suplementos Hierbas y suplementos
· Usados por 33% de pacientes quirúrgicos
· Sus complicaciones incluyen:
- ÌAM, ECV, hemorragia
- Potenciación de los anestésicos
- Refracteridad a los anestésicos
- Ìnteracciones farmacológicas
Ang-Lee MK. JAMA. 2001;286:208-216.
Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125÷139.
Rowe D. Aesthetic Surg 2009;29:150÷157.
Hierbas y suplementos Hierbas y suplementos
Ginseng
Hypoglucemia
Ìnhibe agregación plaquetaria (irreversible)
PT-PTT en animales
Efecto anticoagulante de warfarina
Efedra (ma huang)
ÌAM, ECV
Depleta depósitos endógenos de catecolaminas
Ìnestabilidad hemodinámica intraoperatoria
Ìnteracción fatal com ÌMAOs
Ajo
Ìnhibe agregación plaquetaria (irreversible)
fibrinolisis riesgo de hemorragia
Actividad hipotensora errática.
Gingko-biloba
Ìnhibe FAP (Factor activador de plaquetas)
riesgo de hemorragia
Ang-Lee MK. JAMA. 2001;286:208-216.
Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125÷139
Rowe D. Aesthetic Surg 2009;29:150÷157.
Hierbas y suplementos Hierbas y suplementos
Kava kava
Sedación, ansiolysis
Efecto sedante de anestésicos
Potencial adictivo supresión
St. ohn's Wort
(hierba de San uan)
Múltiples interacciones farmacológicas inducción
del sistema microsomal (P450)
Echinacea
Activación de la inmunidad celular
Reacciones alérgicas; inmunosupresión
Potencía barbitúricos
Valeriana
Efecto sedante de la anestesia
Supresión; refractareidad a la anestesia
Ang-Lee MK. JAMA. 2001;286:208-216.
Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125÷139
Rowe D. Aesthetic Surg 2009;29:150÷157.
· Otros: camomila (manzanilla) ÷ anticoagulante
· Otros recursos:
- www.nccam.nih.gov - (Centro Nacional del
Medicina Alternativa y Complementaria)
- www.fda.gov/consumer (Administración de
Drogas y Alimentos de EUA)
- www.herbmed.org (Fundación de Medicina
Alternativa)
Hierbas y suplementos Hierbas y suplementos
Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125÷139.
Rowe D. Aesthetic Surg 2009;29:150÷157.
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