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RADIOLOGIA DE ABDOMEN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN RADIOLOGIA DEL TRACTO DIGESTIVO ESOFAGO ESTMAGO DUODENO INTESTINO DELGADO COLON DEFECOGRAFIA

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN La radiografia simple de abdomen forma parte esencial en la evaluacion diagnostica del paciente con sntomas abdominales. Se puede evaluar: la dilatacin de asas, el gas extraluminal, liquido libre intraperitoneal y calcificaciones. Tambien es esencial los aspectos radiologicos en el diagnostico del abdomen agudo. Podemos detectar cuerpos extraos, obstruccin de intestino delgado y grueso, la presencia de masas, liquido, calcificaciones Se debe realizar en decbito supino. Resulta esencial : La lectura sistematica: realizar una valoracin global, para despus detenernos en partes osea, partes blanda, musculos (pared, lineas del psoas), siluetas viscerales (riones, higado, bazo, vejiga), que van a poder verse gracias a la interfase de densidad liquido y a la grasa que rodea a las visceras; se valorara el luminograma areo (gas contenido en la luz del intestino) para determinar si hay un patrn intestinal normal, se valora la presencia de calcificaciones (su ubicacin y morfologa), la presencia de cuerpos extraos, u otras alteraciones como la presencia de aire extraluminal, masas que desplazan estructuras moviles, principalmente el intestino) Vemos una radiografia de abdomen normal: vemos silueta hepatica, riones y lineas del psoas. Vemos el luminograma del estomago con la letra E; tambien debajo, superpuesto a el rion derecho vemos el luminograma de intestino: colon trasverso. Es una persona joven porque presenta una calcificacion abundante y ademas no presenta consolidaciones oseas

Esta radiografia muestra la interfase grasa/agua de la musculatura de las paredes laterales del abdomen. Tambien estan identificados el borde inferior del lbulo hepatico derecho, y la silueta del rion izquierdo. La silueta del rion derecho no esta definido, en su lugar vemos entre la linea del psoas derecha y el lbulo hepatico derecho vemos un patron tipico del colon ascendente, es el llamado patron en miga de pan: heces disueltas con aire, (es normal).

En esta radiografia vemos el luminograma del colon ascendente, trasverso, descendente y recto, memos marcado el borde del higado y del bazo, es de tamao excesivo (supera los 12 cm). La radiografia muestra la interfase grasa/agua de las paredes laterales del colon . Se ve tambien el luminograma del colon. Se ven calcificaciones: de forma caracteristica moldea pelvis renal izquierda, infuldibulos y calces, los depositos de mineral da aspecto de calculo colariforme, en forma de coral o cuerno de alce.

Una indicacin de la radiografia de abdomen es su utilizacin previa en estudios con contraste. Es una radiografia, este caso sin contraste. Vemos en la imagen de la izquierda una calcificacin con centro radioopaco, que en la imagen de la derecha una urografia intravenosa vemos que se situa en la pelvis renal; la calcificacion pelvica aparece mas radioluminicente que la luz, llena de contraste. Se observa la distribucin del luminograma de colon y estomago.

Esta otra radiografia muestra numerosas calcificaciones: unas en hipocondrio derecho, calcificaciones de las costillas costales, desde la punta osea de la costilla a apfisis xifoides. Dentro del circulo en la parte ms medial hay 3 o 4 calcificaciones redondeadas que no corresponden a calcificaciones de los cartilagos; se localizan en al cara inferior del higado que corresponden a litiasis de la vescula biliar. Muestra un luminograma del colon trasverso. En pala iliaca izquierda hay calcificaciones, mas densas en la periferia, son quistes con pared calcificaciones, que se localizan en area glutea, son quistes oleosos por antiguas inyecciones que contenian un elemento oleoso que quedan calcificadas.

En la imagen de la izquierda vemos calcificaciones que siguen un recorrido lineal desde el hipocondrio izquierdo, pasa por linea media, hasta el ileo hepatico o la vesicula , sigue el recorrido tomografico del pncreas, y corresponde a una pancreatitis cronica en la que se presentan calcificaciones de la glandula. En la imagen de la derecha muestra un grupo de calcificaciones en la zona teorica de la vescula biliar, debido a coleolitiasis.

Estas otras radiografias muestran elementos extraos en el abdomen, la radiografia de la izquierda muesta un elemento metalico, con forma de T, es un dispositivo intrauterino. muestra tambien una imagen redondeada en la vertebra lumbar 2 que puede ser un boton de la vestimenta. En la imagen de la derecha se ve en el colon numerosas ovalos de droga.

La radiografia muestra la imagen de una masa pelvica, un tumor, un abceso?. Toda el area de la pelvis esta muy opaquisicada, hay algo de densidad liquido y de un espesor considerable; no hay luminograme aereo de la pelvis pero todo el luminograma del colon esta dilatado, debido a la obstruccin que ocasiona la masa pelvica.

La presencia de liquido intraabdominal opacifica globalmente todo el abdomen: se pierde interfase grasa/agua, no se ve la linea del psoa, ni las interfases abdominales. El luminograma intestinal tiende a estar localizado en el centro puesto que el paciente esta en decubito supino.

La dilatacin intestinal es algo importante de diagnosticar, cuando el intestino se dilata se pierde el patron de austras del colon o el patron de valvulas del intestino delgado.

La obstruccin de asas intestinales se manifiesta con dilatacin anterograda a la obstruccin y un punto de stop a partir del cual hay ausencia de gas intraabdominal, en este caso de colon descendente. Es un paciente de edad que ademas de osteopenia hay cambios significativos de la columna vertebral.

El neumoperitoneo se identifica por la ubicacin extraluminal del gas intestinal, puesto que la radiografia se realiza en decubito supino, se puede apreciar cuando el gas es abundante una linea que delimita el gas intraabdominal y un ennegrecimiento de la silueta hepatica. Hay otro signo del neumoperitoneo que es la doble pared intestinal, normalmente solo vemos la pared interna del tubo digestivo, sin embargo en la presencia de aire extraluminal se ven las paredes internas y externas. Se ve tambien el recorrido de una sonda nasogastrica de la nariz al estomago.

RADIOLOGIA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL Es esencial la utilizacin de contraste y de mesas especificas, mesas telemando, telecomandadas desde fuera de la sala donde se localiza el paciente, permite inclinar al paciente: pasar de decubito a la bipedestacin, la posicin trendelembur, y angular el tubo para ver por detrs estructuras localizadas anteriormente. Estudios baritados Los estudios radiologicos del tubo digestivo se conocen como estudios baritados, ya que se utilizan suspensiones de bario. Requieren preparacin previa del paciente ( en ayunas, con dieta especifica pobre en residuos, y someterse a enemas de limpieza o sistemas de evacuacion ( cuando se hacen estudios de colon). Se puede introducir aire o gas: doble contraste (el tubo digestivo dilatado por el gas y el bario impregnando las paredes. Existen diversos tipos de estudios baritados: 1. Transito esofagico. 2. Estudio EGD. Esfago gastro-duodenal. 3. Transito intestinal. Se toma suspensin de bario via oral. 4. Enteroclisis (con sonda naso yeyunal) 5. Enema opaco, estudio baritado del colon. 6. Defecografia. (estudio especifico de funcion evacuadota del recto) En cuanto a la semiologa basica radiologica de estudios baritados: El numero dos muestra una lesion que protruye a la luz desde la pared, muestra un defecto de replecin; las lesiones de la pared pueden dar un defecto de replecion irregular caracteristico de una invasion tumoral, nos habla de infiltracin de la pared, los canceres de tubo digestivo tiende a infiltrar toda la circunferencia de la pared si crecen suficientemente, y produce una imagen, en el numero 4, de infiltracion de la pared y estenosis de bordes irregulares. Cuando es la pared la que se eventra y sale hacia fuera,

produce una imagen de adicion, con el numero 5, son producidas por diverticulos o ulceras. En el numero 6 aparecen compresiones extrinsecas al tubo digestivo, que comprimen a la luz dando una morfologa regular bien definida a esa compresin.

La radiologa del esfago debe realizarse: 1. En ayunas. 2. En bipedestacion ( si la causa son disfagias) y decubito 3. Oblicuas que permitan ver la mucosa en todos sus margenes. 4. Se debe explorar el reflujo esofagica. Indicaciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Disfagias Ardor retroesternal o pirosis. Hematemesis. Masas mediastinicas posteriores causantes de disfagia Alteraciones de la deglucin Traumatismos y/o intervenciones quirurgicas. Sospecha de cuerpos extraos.

Es una imagen de un esfago normal, vemos 3 instantaneas seriadas que muestra la proyeccin del bario en el esfago en una onda peristaltica, vemos en la imagen de la izquierda que hay una escotadura extrinseca provocada por el cayado aortico, otra producida por el bronquio principal izquierdo, ambas normales. Las lesiones del esfago pueden ser localizadas o difusas. Las lesiones localizadas pueden ser : 1. Intrinsecas: se dividen en images de adicin ( diverticulos o ulceras) o defectos de replecion: pueden ser benignos o malignos, y en infiltracin o estenosis de la pared producidas por cncer o causticos (bien por ingestin de causticos por actuaciones suicidas o por irritacion de acido clorhdrico en reflujos gastroesofagicos que producen esofagitis pptica). La diferencia entre infiltracin por cancer o por ingestin de causticos

est en que en el cancer esta es focal mientras que los causticos producen irritaciones mas distribuidas. En este caso vemos adems del efecto de la compresin extrinsica que produce el cayado artico, en el tercio medio del esfago una imagen de adicin, es una eventrasion sacular el esfago, se trata de un diverticulo esofgico, una pared bien definida con un cuello de conexin, en cuyo interior hay un nivel hidroaereo.

En este otro caso vemos en el tercio medio una infiltracin de la pared irregular focal, que nos habla de la presencia de un cancer de esfago.

Otro caso de cancer de esfago en la imagen de la izquierda, pero con doble contraste con el bario dibujando la pared y la luz distendida por gas. La imagen de la derecha muestra defectos de replecion a lo largo de toda la mitad inferior del esofago en forma de cordon, lobulados, caracteristicos de varices esofagicas, plexos varicosos del esfago que crecen y que provocan defectos de replesion de la luz, que en ocasiones constituyen lesiones difusas del esfago.

Lesiones difusas Las lesiones difusas hablan de: Dilataciones globales provocada por: 1. achalasia ( por dificultad motora del esfnter del cardias) 2. Cancer que obtruye la luz Alteraciones de la mucosa: con varices esofagicas. RADIOLOGIA DEL ESTMAGO La radiologa del estomago se realiza cada vez menos porque las endoscopia gastroduodenal ha reducido las indicaciones radioscopias tanto de estomago como del duodeno. El paciente debe venir en ayunas. Indicaciones: 1. Hematemesis y/o melena 2. Dolor epigstrico 3. Perdida de peso 4. Vomitos 5. Control postquirurgico Es una imagen caracteristica de una radiografia del estomago lleno de contraste y distendido por detrs; el paciente esta en decubito supino, el fundus de ubicacin posterior aloja el contraste mientras que el estomago, de situacin anterior se encuentra distendido por detrs, se muestran la distribucin de los pliegues gastricos. Se ve en el lado derecho del paciente la imagen del piloro.

Esta radiografia es del mismo paciente pero se ha modificado la posicin: es oblicua, casi lateral, y el paciente a elevado la parte izquierda, el hemiabdomen izquierdo esta elevado; por tanto el fundus queda arriba y se distiende por el gas, mientras que el cuerpo del estomago y el antro del estomago se llenan de gas y comienza a faciarse; se empieza a ver el bulbo duodenal

En esta radiografia se muestra un transito gastroduodenal, se ve el fundus gastrico con gas, el cuerpo del estomago, el antro pilorico y en situacin prepilorica una imagen de adicin correspondiente a una ulcera; a continuacin piloro, bulbo duodenal, porcion descende del duodeno y 3 porcion del duodeno, despus vemos el patron normal del intestino delgado.

Esta otra radiografia vemos otra ulcera pero esta vez en el piloro:

Observemos otro ejemplo de ulcera pilora, la imagen de adicin no se modifica en las imgenes seriadas.

Una de las indicaciones era l a valoracin postquirugica: vemos en este caso una achalasia esofagica, una dilatacin del esfago, con tipico final en forma afilada; hay una sonda esfago-gastrica y se aprecia que falta parte de estomago y duodeno, se ha realizado gastroyeyunostomia.

RADIOLOGIA DEL DUODENO Se realiza al mismo tiempo que el estudio gastrico, por ello se hacen estudios esfagogastroduodenales. Se usan contraste simple y doble; modificando la posicin del paciente permitimos que pase contraste o gas al duodeno. La realizacin de estudios endoscopicos ha propiciado que se reduzcan los estudios radiologicos duodenales. Indicaciones: 1. Similares al estudio gastrico: Hematemesis y/o melenas Dolor epigastrico. Perdida de peso. Vomitos. El duodeno presenta un patron carasteristico en pluma de ave. Dependiendo de la posicion del paciente vamos a favorecer el vaciado del contraste al duodeno, el paso de aire del estomago al duodeno (imagen central y de l a derecha), que permite verificar la normalidad de la mucosa.

Semiologa radiologica gastroduodenal Nos encontramos lesiones intrinsecas: 1. imgenes de adicin: diverticulos ulceras (benignas o malignas) 2. Defectos de replecin: (benignas o malignas) 3. Infiltracin. Estenosis. 4. Alteraciones generalizadas: aumentadas o disminuidas del tamao. Nos encontamos tambien lesiones extrinsecas por estructuras que estan en vecindad. En estas imgenes vemos dos casos de lesiones caracteristicas: en la imagen de la izquierda nos muestra una imagen de adicin , cuando se ve de perfil se ve que sale saliendo fuera de la linea del perfil del tubo digestivo, pero cuando se ve en la cara frontal o posterior se ve una mancha de bario que persiste en la oquedad, bien un diverticulo, bien una ulcera. La imagen de la derecha muestra defectos de reflecion en duodeno, son defectos de replecion nodulares, que engrosan los pliegues a ese nivel; que son tipicos de polipos duodenales.

RADIOLOGIA DEL INTESTINO DELGADO Se realiza mediante transito intestinal (ingiere bario que va avanzando gracias a la motilidad gastro-intestinal), o mediante enteroclisis ( la suspensin de bario se realiza mediante una sonda naso-yeyunal y ademas se introduce posteriormente metilcelulosa continua que va arrastrando el bario y distendiendo el intestino. Esta tecnica es mas incomoda para el paciente pero tiene la ventaja de que no hay superposicin de estomago y duodeno a la zona de yeyuno estudiada y ademas permite una mejor visualizacion de hallazgos de pequeo tamao.

Indicaciones: 1. Dolor abdominal con disminucin de peso y diarrea. 2. Vomitos y sangrados no localizados. 3. Estudio de: Esteatorrea Sospecha de Crohn Fistulas Obstrucciones. Pasos de la realizacin tecnica de enteroclisis: 1. 2. 3. 4. Paso de la sonda naso-yeyunal, que puede provocar nauseas. La sonda se guia mediante una guia metalica La sonda queda dispuesta en el duodeno Se infla con aire una especie de balon para fijar la sonda a las paredes del yeyuno. 5. Se procede a la introducion de bario 6. Se introduce metilcelulosa a infusin continua, tiene dos funciones: arrastre y dilusion del bario y distencion de las paredes intestinales Vemos en la imagen de la izquierda el recorrido de la sonda, el balon inflado, y la via semirrigida, y en la imagen de la derecha el intestino delgado replecionado por bario y la distencion y el efecto de trasparencia que se observa al introducir la metilcelulosa a chorro. Vemos como se identifica la mucosa y los pliegues de intestino delgado.

Semiologa radiologica del intestino delgado Normalidad 1. 2. 3. 4. Replecion uniforme de las asas Calibre y tono sin modificaciones Desplazamiento de asas a la compresin. Pliegues normales.

Alteraciones: 1. Topografica: compresiones y desplazamientos. (por ejemplo procesos inflamantorios que desplazan los pliegues. 2. Modificaciones en los pliegues: El aumento de los pliegues puede indicar edema. Los cuadros inflamatorios pueden causar desaparicin de los pliegues La destruccin va a disminuir el calibre. Trayectos anomalos: fistulas ileoileales, ileocolicas, duodenocolicas. 3. Defectos de replecion. Causados por polipos, cuerpos extraos, tumores 4. Imgenes de adicin: Diverticulos, ulceras. 5. Deformaciones de la luz causadas por adherencias, fistulas, fibrosis. 6. Alteraciones de la consistencia del barium provocadas en sndromes de mala absorcin, porque hay tanta cantidad de secreciones que diluyen y fragmenta la suspencion de bario y se produce una imagen en nevada. Esta radiografia corresponde a un transito intestinal; el contraste ya ha llegado al colon y vemos la fragmentacin del contraste y aumento del grosos de los pliegues de las asas sealadas en el circulo. Se trata de un sndrome de mala absorcin.

Esta imagen corresponde a una enteroclisis: vemos la sonda nasoyeyunal, el contraste ha llegado al colon, y en el ileon terminal hay segmentos estenosados con la mucosa de forma irregular, es lo que se conoce como patron en empedrado (hay areas inflamatorias con ulceras lineales interpuestas) es caracteristico de la enfermedad de Crohn. Afecta al ileon terminal a segmentos discontinuos; previamente a cada segmento estenosado hay

una dilatacin preestenotica por el intento del intestino delgado de vecer la obstuccion mecanica que supone la estenosis.

En este otro caso vemos el ileon terminal, tambien estentico, pero lo interesante es ver como el fenmeno inflamatorio reclaza las asas vecinas impidiendo la proximidad de estas.

Este otro caso de enteroclisis muestra una afectacin por crohn del ileon terminal: Se aprecian con asteriscos ulceras lineales, y marcados con flechas vemos como la inflamacin rechaza las asas vecinas desplazandolas.

RADIOLOGIA DEL COLON Se conoce como enema opaco, se introduce el bario por via rectal; se realizan estudios de doble contraste aprovechando el aire del colon o introduciendo aire por via rectal. La preparacin del paciente es importantisima: Se debe realizar en ayunas, se usan soluciones evacuantes y enemas de limpieza, es fundamental que el colon este limpio de rectos de heces, sino estos van a causar defectos de replecin. Indicaciones: 1. Variaciones del ritmo intestinal. 2. Anemia, sangre oculta, rectorragias 3. Diarreas, estreimiento o dolor abdominal. Esta es una imagen de enema opaco: Con todo el marco colico lleno de contraste, se ve como la vlvula iliofecal no es competente y pasa contraste al intestino delgado. Viene etiquetada. Con el numero 1 el trayecto del recto En el 2 el comienzo del colon sigmoide que viene descendiendo desde el angulo esplenico numero 4 Con el 5 esta etiquetado el colon trasverso, con defectos de replecin provocados posiblemente por efectos de heces. El angulo hepatico del colonnumero 6 El ciego corresponde al 7 El 8 y el 9valvula ileofecal y el ileo respectivamente El 10 corresponde a la apendice vermiforme

Hay que movilizar al paciente para desplazar el aire y el bario y ver la totalidad del intestino grueso: de esta forma inclinamos el paciente en una posicin oblicua para que desplace el aire del angulo hepatico y posteriormente movilizarlo para se desplace el aire del ngulo esplnico, as veremos tambien colon sigmoide, recto

En este otro caso vemos una imagen de recto y colon sigmoide distendido por doble contraste: aparece ciego y apndice vermiforme. 1colon transverso, muy redundante 2colon descendente 3apendice vermiforme 4recto 5colon sigmoide, es muy redundante 6ciego, del cual sale el apndice vermiforme

Semiologa radiologica del colon 1. Anomalias de rotacin. 2. Imgenes de adicin provocados bien por ulceras o diverticulos, o bien enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa ( enfermedades inflamatorias) 3. Defectos de replecin:pueden encontrarse en enema opaco, pueden ser defectos de replecin polipoideos. 4. Infiltracin, estenosis: circuscritas o infiltrantes (neoplasias) Vemos un enema opaco, que produce la perdida de austras, indica que es una afectacin difusa; en colon ascendente, descendente y trasverso se aprecian imagenes de adicion: son ulceras de cuello estrecho y ancho, es por ello que se les denomina ulceras en boton de camisa, caracteristicas de colitis ulcerosa.

En este caso el patron de austras se conserva, pero el angulo hepatico del colon vemos una estenosis de bordes irregulares que recuerda a una manzana mordida, se les denomina estenosis en bocado de manzana; son producidas por cancer de colon, son lesiones infiltrantes de la pared.

Otro ejemplo situado en colon sigmoide: vemos dos proyecciones con defecto de replecion irregular correspondiente a una infiltracin de la pared que estenosa la luz. Hay repleciones anterogradas debidas a las heces que no pueden pasar por la estenosis. Se trata de una cancer de colon sigmoide.

Es importante recordar que la imagen correspondiente al cancer de tubo digestivo que vemos en estudios baritados es la impronta del cancer sobre la luz; pero el cancer en si solo se ve en estudios como la TC. En esta diapositiva se ven varios cortes en los que se ve el ciego con la pared engrosada, la luz es irregular con contraste en su interior. El carcer constituye el engrosamiento de la pared

En el enema opaco: En la imagen de la izquierda se ven varios diverticulos en colon sigmoide y en colon transverso, cerca del angulo hepatico. Al realizar una radiografia en un paciente con diverticulos que ha sido sometido previamente a un enema opaco se

ven, al pasar unos dias, persisten en colon sigmoide rectos de bario almacenados en diverticulos. En la imagen de la derecha se aprecia el luminograma del recto y colon con el patron de austras caracteristicas y hay elementos redondos de pequeo tamao debido al acumulo de bario.

Otra imagen correspondiente a un enema opaco en la que se ve recto y sigma, hay un defecto de replecin en recto que tendra 2 cm y esta vinculado a la pared, es un polipo aislado de tamao considerable.

Este otro ejemplo muestra un hallazgo semilogico basico: multiples defectos de replecion redondeados, las imagen estan fijas a la pared y corresponden a poliposis.

DEFECOGRAFIA

Tecnica que solo se realiza en centros radiologicos especializados. Valora la funcionalidad de la funcion ebacuadora de recto. Para ello se administra por via rectal 200-300 cc de pasta de bario obtenida mezclando sulfato de bario diluido, con un material espesante. Indicaciones Alteraciones funcionales de la defecacin ( dificultad o incontinencia ), que no tenga causa morfologica demostrada; y la patologa del suelo pelvico. Metodologa En ocasiones ademas de opacificar el recto, tambien la vejiga (introduciendo contraste con sonda vesical), intestino delgado (introduciendo contraste via oral y esperando un tiempo) e incluso la vagina para demostrar la relacion de estos elementos con la funcion defecatoria, e identificar el posible prolaso que se pueda producir de estas estructuras en el momento de la evacuacin. Mas del 90% de personas a las que se le indica la defecografia son mujeres. Para la defecografia la paciente debe localizarse en el equipo radiodiagnstico en una posicin adecuada, para ello existen sillas especificas radiotransparente para que el paciente se siente el ellas. La defecografia debe realizarse en condiciones de respeto de la intimidad del paciente, disminuyendo la luz ambiente y preservando la sensacin de pudor que la ebacuacin provoca en las personas. A nivel diagnostico nos interesa obtener imgenes en reposo, realizando esfuerzo pero sin defecar, imgenes forzando la contencin ( imgenes de retencin) y posteriormente valorar mediante radioscopia obteniendo imgenes seriadas el proceso de la evacuacin para valorar la cantida de heces retenidas. Mostramos 2 secuencias de evacuacin de dos pacientes diferentes en las que se muestran alteraciones de la defecacin: en imagen superior se ve un rectocele, una protuccion del recto hacia delante, as la presion que se ejerce no se realiza sobre el ano sino en el rectocele, y por mas que la persona lo intente solo va a aumentar el rectocele. Las imgenes inferiores vemos un cistocele, la vejiga desciende por el suelo pelvico comprimiendo el rectocele y por tanto dificultando la defecacin.