Zacznik nr 2 do uchway Nr XI/66/11

Rady Gminy Olenica z dnia 15 wrzenia 2011 r.

..................................................

..........................................................

/oznaczenie podmiotu/

/miejscowo i data/

Wjt Gminy Olenica

ul. 11 Listopada 24
56-400 Olenica
WNIOSEK
O WYPAT DOTACJI CELOWEJ
NA PROWADZENIE OBKA/KLUBU DZIECICEGO*
PRZEZ OSOBY FIZYCZNE ORAZ OSOBY PRAWNE
I JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE NIEPOSIADAJCE OSOBOWOCI PRAWNEJ
ZA MIESIC.

1. Nazwa i adres obka/klubu dziecicego*:

............................................................................................................................................................
2. Dane podmiotu prowadzcego obek/klub dziecicy*
............................................................................................................................................................
3. Nazwa i numer

rachunku bankowego

podmiotu

prowadzcego obek/klub dziecicy*,

waciwego do przekazania dotacji:

................................................................................................................................................................
4. Liczba dzieci wg stanu na 1 dzie miesica ............................wynosi:
...............................................................................................................................................................

Owiadczam, e wszystkie podane przeze mnie we wniosku dane s zgodne ze stanem faktycznym.

....................................................................
/czytelny podpis skadajcego wniosek/
*- niepotrzebne skreli