TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE Traumatismele cranio-encefalice se numără printre cele mai frecvente afecţiuni ale sistemului nervos

. Sunt mai frecvente la bărbaţi, interesând mai ales persoanele tinere. Cauzele principale sunt: accidentele rutiere, accidentele de muncă, traumatismele survenite în cursul practicării unor ramuri sportive şi agresiunile. Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale se poate face după mai multe criterii, printre care se numără cele anatomice, evolutive şi clinice. Fiecare din aceste clasificări pot determina discuţii contradictorii datorită existenţei unor discordanţe dintre situaţia clinică a bolnavului imediat după traumatism, evoluţia ulterioară şi complicaţiile care pot surveni mai devreme sau mai târziu. În funcţie de criteriul anatomic care precizează existenţa unei comunicări între endo şi exocraniu, traumatismele pot fi închise sau deschise. Din punct de vedere evolutiv, traumatismele cranio-cerebrale se împart în : acute (până la 48 ore), subacute (2-3 săptămâni) şi cronice (peste 3 săptămâni). Criteriile clinice precizează afectarea craniană sau cranio-cerebral. În cazul traumatismelor craniene leziunile interesează părţile moi şi structura osoasă. Leziunile cranio-cerebrale sunt mai complexe înglobând o multitudine de leziuni, inclusiv comoţia cerebrală şi contuziile minore. Modul de transmitere a energiei asupra sistemului cranio-cerebral se poate face prin mecanisme directe, indirecte şi mediate. În mecanismele directe impactul se produce prin acceleraţie deceleraţie, acceleraţie rotatorie şi compresiune. În cazul mecanismelor indirecte, deşi nu există impact, prin mişcarea de acceleraţie sau deceleraţie masa cerebrală compusă din elemente de elasticitate şi densitate diferite, capătă viteze decalate fapt care se repercută la contactul cu structurile şi proeminenţele osoase endocraniene. Indirect, mai poate acţiona efectul de suflu sau efectul de cădere liberă sub acţunea gravitaţionalăTraumatismele mediate se referă la o serie de leziuni, în special fracturi care survin în teritoriul cranio-cerebral prin cădere de la înălţime pe ischioame sau în picioare. În toate modalităţile de producere a leziunilor cerebrale traumatice există în zona impactului o arie de inflexiune craniană în contact cu o de deflexiune care, în funcţie de energia absorbită produce leziuni reversibile sau ireversibile. Apariţia leziunilor în zone opuse impactului şi care uneori depăşesc în gravitate pe cele adiacente loviturii, explică mecanismul de contralovitură. Impactul anterior sau posterior produce prin contralovitură leziuni în zonele fronto-orbitare şi temporo-frontale. Traumatismele cranio-cerebrale produc leziuni de tip primar, secundar şi tardiv. Leziunile craniocerebrale primare sunt consecinţă directă şi imediată a impactului cu factorii mecanici. a. Leziunile de tip primar grupează: comoţia, contuzia şi dilacerarea cerebrală precum şi leziunile anatomo-patologice consecutive traumatismului. Comoţia este o scurtă abolire a stării de conştienţă prin implicarea "funcţională" a formaţiei reticulate a trunchiului cerebral, fiind considerată o întrerupere momentană a funcţiei de vigilenţă datorită depolarizării brutale a neuronilor componenţi. Starea este tranzitorie, reversibilă, durând în jur de un minut dar prin impactul iniţial poate provoca ruptura unui anevrism preexistent sau poate precipita evoluţia unei tumori. Contuzia cerebrală se soldează cu alterarea sau pierderea stării de conştienţă şi instalarea semnelor neurologice de focar. Traumatismul provoacă o necroză a ţesutului cerebral în punctul în care şocul are efect maxim, la care se adaugă participarea factorului vascular prin apariţia de

dar mai ales prin aportul radiografiilor care aduc confirmarea deşi se apreciază că există şi fracturi infraradiologice. dar mai ales contuziile şi dilacerările cerebrale sunt acompaniate de plăgi. Plăgile scalpului sunt tăiate. Suferinţele nervilor optici. tulburări biochimice şi edem cerebral. oarbe. Pentru a se încadra în criteriile de denumire ale plăgilor cerebrale este suficient însă ca leziunea să se întindă până la nivelul durei mater. leziuni vasculare şi compresiuni ale parenchimului cerebral. precum şi existenţa semnelor de focar care persistă în forma atenuată şi după remisiune. Comoţia. ţesutului cerebral şi ventriculilor. cranio-etmoidale.r.hemoragii arteriale. Contuzia cerebrală poate fi minoră.c. înţepate sau contuze şi conferă caracterul de "deschis" traumatismului în unele situaţii prin posibilitatea comunicării între mediul intracranian şi mediul extern. hematoame. . fistule lichidiene şi suferinţe din parte nervilor cranieni. iar cele mediate se datoresc rahisului sau mandibulei care transmit undele de forţă. craniului osos. . Fracturile de bază de craniu survin în urma unor traumatisme violente fiind acompaniate de leziuni cerebrale. transfixiante şi prin ricoşare.Contuzia cerebrală minoră presupune instalarea unei come cu durată de cel puţin o oră şi existenţa unor minime semne neurologice cu potenţial remisiv. .Contuzia cerebrală medie presupune comă cu durata de la câteva ore la câteva zile. Mecanismul indirect al dilacerării presupune contactul distructiv dintre structurile creierului şi elementele osoase dure ale endocraniului. mai ales în timp de război. vasoparalizie. Plăgile cranio-cerebrale conferă caracterul de "deschis" al traumatismului şi presupun leziuni ale scalpului. meningelor. indirect şi mediat. Cele indirecte apar prin mecanisme de iradiere din focarul în care impactul a avut efect maxim sau prin controlateralitate. penetrante şi forme particulare. circulare. Plăgile cu interesarea scalpului sunt relativ rare. În această formă clinică. când gloanţele şi schijele realizează penetraţia prin energia înmagazinată. olfactivi sau acustico-vestibulari oferă date în plus privind interesarea craniului osos. meningovasculare.Contuzia cerebrală gravă constă în existenţa unei come de diferite grade. interesând bolta sau baza craniului. constituirea hematoamelor care acţionează prin conuri de presiune şi edem amplificând suferinţa encefalului. Ele pot fi: tangenţiale. Fracturile craniene directe sunt liniare ( unice sau ramificate). fracturi. La rândul lor. Leziunile constituite au caracter evolutiv deşi se află în stadii diferite. . având fercvenţă şi gravitate mare. prezenţa unor fistule de l. Dilacerarea cerebrală presupune efectul distructiv al parenchimului cerebral şi constă în discontinuităţi ale zonelor cortico-subcorticale determinate direct de agentul vulnerabil sau prin fragmentele din vecinătate. a trunchiului cerebral sau a altor formaţiuni encefalice. cu durată prelungită. cranio-faciale şi craniosinusale. hemoragii venoase. fracturile pot fi simple sau complicate. medie şi gravă. Fracturile craniului se realizează în funcţie de agentul care transmite energia cinetică prin macanism direct. întâlnindu-se cel mai adesea acompaniind fracturile cerebrale. Diagnosticul lor se poate face direct prin apreciere clinică. În ultima categorie intră fracturile cranio-orbitare. cominutive ( cu denivelare ce realizează intruziunea sau extruziunea). sunt particulare. vasodilataţie. prezenţa semnelor neurologice care atestă interesarea emisferelor.

aducându-şi contribuţia la amplificarea hipertensiunii intracraniene şi a cercurilor vicioase care duc la accentuarea hipoxiei. Meningoencefalitele survin mai fracvent în cazul traumatismelor craniene deschise sau . hematoame extradurale. pierderi de substanţă cerebrală şi fistule de l. . hemoragii nazale şi otice. retroauriculare. şi a focarelor de fractură infecţiile de vecinătate pot penetra intracranian. mastoidiene şi faringiene. colaps cerebro. . occipital sau al fosei posterioare. 1 an şi peste 1an. fie numai cu irascibilitate. Tabloul clinic este conturat de elementele care atestă suferinţa formaţiilor nervoase de focar şi de semnele sindromului de hipertensiune intracraniană la care se adaugă elementele locale şi generale ale infecţiei.iar prin presiunea undei sanguine se realizează un spaţiu între duramater şi os.c. . dar şi urmarea unui tratament anticoagulant. subacut. . putând fi consecinţa unui traumatism cranian aparent fără importanţă.Hematomul extradural este adesea rezultatul unui traumatism minor al regiunii temporale care. Creşterea de volum a hematomului determină bilateralizarea semnelor clinice prin efectul compresiv al incizurii tentoriului. precum şi în jurul focarelor de dilacerare. El este însoţit de semne de deficit neurologic şi constituie urgenţă neurochirurgicală.Prin intermediul fistulelor de l. Leziunile secundare constau în: edem cerebral. 30 zile.Hematomul subdural tardiv (încapsulat) are un interval liber care poate merge până la câteva luni. cronic şi tardiv prin constituirea colecţiei. Acest tip de hematom este voluminos.ventricular. . prin fracturarea osului.Penetrarea intracraniană a aerului poate determina un pneumatocel. subdurale şi intracerebrale. manifestându-se fie ca un cert sindrom de iritaţie meningeală. hidromele subdurale şi meningitele seroase. Abcesul cerebral reprezintă principala complicaţie infecţioasă care poate apare atât în traumatismele închise. cefalee sau scăderea progresivă a acuităţii vizuale datorită arahnoiditei optochiasmatice.Hematomul subdural acut apare după un impact cranio-cerebral forte fiind însoţit de comă imediată sau după un interval liber de 24 ore. printr-o posibilă fisură a învelişurilor meningiene. cât şi a celor deschise în care mecanismul de vehiculare a infecţiei este clarificat. (rinolicvoree. Edemul cerebral este întâlnit în contuzia cerebrală medie şi gravă. Alături de sufrinţele cerebrale induse fracturile de bază de craniu asociază echimoze palpebrale. în interval de: 14 zile. Această complicaţie poate surveni acut. duce la secţionarea arterei meningee mijlocie sau a ramurilor sale.r. revărsare sanguină. În cazul localizării temporale poate produce hernie sub coasa creierului sau în foramen ovale a lui Pachioni. Hematoamele extradurale se mai pot localiza la nivelul vertexului. Revărsatele sanguine constau în hemoragii subarahnoidiene. creind rapid hipertensiune intracraniană şi fenomene de angajare. Complicaţiile traumatismelor cranio-cerebrale cele mai redutabile sunt de tip infecţios sau vascular.r.Hematomul intracerebral posttraumatic se constituie într-un ficar de contuzie sau dilacerare producând hipertensiune intracraniană mai ales prin edemul de vacinătate. b. al lobului frontal.Hemoragia subarahnoidiană se poate asocia unei comoţii cerebrale.c. otolicvoree sau orolicvoree).

asimetria facială. anevrisme şi embolii.(vezi stările comatoase). La nivelul tegumentelor pot fi depistate plăgi. examen oftalmologic. . Tromboza presupune alterarea traumatică a endoteliului urmată de constituirea obstacolului total sau parţial şi apariţia perturbărilor circulatorii ce pot merge până la infarct în teritoriul arterial sau venos compromis. Tulburările de ritm respirator şi cardiac. hematoame subcutanate sau denivelări datorită fracturilor închise sau deschise. examen ORL. tabloul clinic constă în cefalee. dura mater sau substanţă cerebrală. Tratament. Coma va fi evaluată cu ajutorul scalei Glasgow prin adiţionarea scorurilor obţinute (E+V+M) . Examinarea unui bolnav cu traumatism cerebral Examenul clinic trebuie să identifice leziunile tegumentelor. ale vaselor şi parenchimului cerebral. În clinica de neurochirurgie se vor face recomandările pentru tomografie axială computerizată. după intervale de timp variabile. sediul care le deosebeşte de cele congenitale. ale oaselor. echimoze. focalizarea lezională şi lateralizarea suferinţei este semnalată prin existenţa unei deviaţii conjugate a capului şi ochilor. La un traumatizat cranio-cerebral conştient. La un traumatizat inconştient. edeme sau hematoame. Fracturile închise sunt acompaniate de echimoze. ale meningelui. radiografii de bază de craniu. deficitele motorii. inegalitatea unor reflexe osteotendinoase şi midriaza unilaterală pledează pentru existenţa unor leziuni encefalice. Fistulele arterio-venoase presupun apariţia comunicării între arteră şi venă cu diminuarea volumelor de oxigen vehiculate intracerebral. angiografie carotidiană sau vertebro-bazilară. fracturi sau leziuni abdominale. În cazul unei hemoragii subarahnoidiene.soldate cu fistule lichidiene. fistule arterio-venoase. puncţie lombară. Midriaza unilaterală poate semnala o hernie intracerebrală prin comprimarea trunchiului cerebral. subdural şi intracerebral se pot constitui hematoame posttraumatice care vor determina. Anevrismele traumatice constituie o realitate întâlnindu-se pe arterele convexităţii. tulburările de tonus. prin prezenţa unei hipotomii sau a unei hiperactivităţi unilaterale la stimuli dureroşi. variaţiile tensiunii arteriale şi ale temperaturii sunt argumente pentru aprofundarea stării comatoase. vărsături şi semne de iritaţie meningiană. Atitudinea terapeutică se diferenţiază în funcţie de gravitatea traumatismului şi de starea bolnavului. Extradural. rezonanţă magnetică nucleară. examen de chirurgie buco-maxilo-facială. Investigarea teritoriului maxilo-facial şi cea somatică completă poate surprinde hemoragii. Suferinţele vasculare sunt realizate de tromboze. fenomene de hipertensiune intracraniană. În cazul fracturilor deschise prin plaga scalpului pot fi observate fragmente osoase. Examene paraclinice În ambulator se pot efectua radiografiile de craniu (faţă şi profil).

Fracturile cutiei craniene şi plăgile cranio-cerebrale necesită internarea în servicii de neurochirurgie. Poate fi protejată cu comprese sterile umede (ser fiziologic) pe timpul transportului. solumedrol fiole de 40. glicerol 10 % perfuzabil prin filtru milipor. Se contraindică aplicarea alcoolului. Substanţa cerebrală nu se atinge. Acesta poate fi realizat cu manitol 20 %. ~La locul accidentului Asigurarea libertăţii căilor aeriene şi poziţionarea de siguranţă pe lateral. cea de deşocare şi în unele situaţii imobilizarea rahisului sau membrelor fracturate. Este obligatorie internarea în servicii de chirurgie cel puţin 48 de ore. toaleta plăgii şi realizarea unui pansament respectând eventuala protruzie a materiei cerebrale. diazepam (intravenos sau intramuscular). În cazul existenţei unor plăgi ale scalpului se practică toaleta şi sutura plăgii.Traumatismul cranian simplu fără fracturi necesită repaos şi supraveghere la domiciliu 7-21 zile. ~ Pe timpul transportului trebuie să se asigure intubaţia. a tincturei de iod. de mare importanţă sunt măsurile de la locul accidentului şi din timpul transportului . Midriaza areactivă unilaterală poate semnifica un debut al angajării care face necesar tratamentul antiedematos. furosemid. supravegherea ambulatorie 14-21 zile. În cazul traumatismelor craniene grave cu stare de comă confirmată prin scara Glasgow. hemostaza provizorie a scalpului cu pense Kocher sau Halsted. synacten. terapia antiedematoasă. cu recontrol clinic la un interval de 4 săptămâni. a sulfamidelor şi antibioticelor pe substanţa cerebrală. nu se aspiră şi nu se comprimă. Crizele comiţiale apărute după traumatism pot fi tratate diazepam 1 fiolă sau fenobarbital 1 fiolă. 60 sau 120 mg. . În caz de crize epileptice se poate administra clonazepam. intubarea dacă scorul este sub 8. profilaxie antitetanică. Clonazepamul şi diazepamul pot fi injectate şi întravenos lent. fiind iritante şi generând crize comiţiale.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful