P. 1
Distosia

Distosia

|Views: 40|Likes:
Published by Asairul Hidayat

More info:

Published by: Asairul Hidayat on Nov 15, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/12/2014

pdf

text

original

0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŵ

Pendahuluan
Persalinan lama adalah proses persalinan yang mempunyai masalah Iase laten yang
panjang. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih bayi belum lahir. Persalinan lama
disebabkan oleh his tidak eIisien, Iaktor janin, dan Iaktor jalan lahir (panggul sempit,
kelainan serviks, vagina, dan tumor)
Bila tidak didapatkan adanya CPD (Cepalo Pelvic Disproportion) atau adanya
obstruksi. Memberikan penanganan umum yang mungkin akan memperbaiki kontraksi dan
mempercepat kemajuan persalinan.

Isi
Anamnesis
Anamnesis yang baik dan cermat, sudah dapat diperkirakan prognosisnya dan
rancangan tindakan untuk melakukan pertolongan persalinan.
Status Biologis
Tujuan untuk dapat membedakan dengan jelas seandainya terdapat kesamaan
sehingga tidak terjadi kemungkinan kesalahan dalam intepretasi dan intervensi medis.





Berdasarkan prognosis, kehamilan dapat digolongkan sebagai berikut:
1. Primi muda: hamil dibawah umur 16 tahun
2. Primi tua:
a. Sekunder juka umur anak terkecil telah berumur diatas 5 tahun
ata Status Keterangan
Nama :
Umur : Umur ikut menentukan prognosis
Alamat :
Pekerjaan :
Nama Suami :
Agama :
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŶ

b. Primer jika baru hamil setelah berumur 35 tahun
1

Anamnesis tentang menstruasi (pola menstruasi)
eterangan tentang menstruasi penting untuk dapat memperkirakan Iaal alat genital
normal atau juka terdapat penyimpangan seperti tabel dibawah ini
Pola Menstruasi eterangan
Menarke O Menstruasi pertama sekitar umur 13 15 tahun
O Akibat arus inIormasi global, pancaindra makin mudah menjadi
matang sehingga umur menarke semakin muda
eteraturan
Menstruasi
O Sekitar umur menarke sampai umur 18 tahun, ada kemungkinan
mestruasi belum teratur dengan baik
O Berkembang alat genital sekunder, seperti payudara,
pertumbuhan bulu, timbunan lemak sesuai dengan pola
perempuan
O Menstruasi yang teratur menunjukan bahwa aksis hipotalamus
hipoIisis ovarian aksis dengan pancaindra telah menunjukan
keharmonisan yang baik
O ni berati bahwa setiap mentruasi akan dilepaskan ovum sehingga
dapat terjadi kehamilan
O Menstruasi yang tidak teratur menunjukan aksis diatas belum
sempurna
Durasi
menstruasi
O Durasi menstruasi normal sekitar 4 7 hari
- Darah yang keluar encer karena darah tidak mengandung
Iibrin
- Puncak derasnya menstruasi terjadi pada hari ke 3 sampai ke
4
- Pembalut setiap harinya 2 3 penuh
O Durasi menstruasi yang kurang berlangsung hanya sekitar 2 3
hari
- Pendarahan sedikit
- Pembalut hanya 1 2, tidak penuh
- ni menunjukan kurangnya rangsangan esterogen sehingga
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŷ

Iase proloIerasi tidak normal, kurang subur
O Menstruasi banyak disertai gumpalan darah karena tidak sempat
terjadi pembekun
- Pembalut yang dipakai lebih darii 3 buah setiap harinya
- arena disertai gumpalan darah, terdapat kemungkinan
dismenorea
- Bau darah menstruasi khas
O Darah menstruasi berwarna merah hitam
Dismenorea O #asa nyeri saat mentruasi sehingga dapat mengganggu pekerjaan
sehari hari
O Dismenorea dapat disebabkan oleh kelainan anatomis uterus:
- Terlalu ante/retroIleksi
- Terdapat mioma uteri
- analis servikalis yang sempit
- Polip endometrium atau serviks
Menstruasi
terakhir
O Penting diingat karena keterlambatan menstruasi bagi usia subur
berarti terdapat kemungkinan untuk hamil
O Umur kehamilan dan perkiraan tanggal persalinan dapat dihitung
berdasarkan durasi kehamilan 230 258
1


asalah Kawin
Dari sudut obstetri, lama kawin merupakan masalah penting. Hal itu dapat dijabarkan
dalam tabel dibawah ini:
1

Jumlah awin eterangan
DeIinisi kawin O Hubungan seksual tanpa hambatan dan dilakukan secra normal
O Hubungan seksual yang rata rata dilakukan 2 3 kali setiap
minggu
O Hubungan seksual dengan keadaan alat reproduksi yang normal
seharusnya dapat menghasilkan kehamilan di sekitar tahun
pertama
Jumlah kawin O Jumlah kawin dipandang dari sudut obstetri tidak terlalu penting
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŸ

O awin tanpa kehamilan menjadi masalah
O Jika tidak terjadi kehamilan, pasangan ini termasuk tidak subur
Lama kawin O Lama kawin merupakan hal penting karena kawin normal
seharusnya telah hamil pada tahun pertama
O Hamil setelah perkawinan lebih dari 5 tahun, yang disebut primi
tua, harus diperhatikan.
- Primi tua primer: hamil setelah 5 tahun kawin
- Primi tua sekunder: jika anak terkecil lebih dari 5 tahun ,
kehamilan terjadi tanpa menggunakan metode B yang jelas.


asalah kehamilan, persalinan serta masa nifas dan jumlah anak
Masalah ini ditanyakan dengan tujuan untuk membedakan klasiIikasi kehamilan, yaitu
kehamilan dengan resiko rendah, meragukan atau resiko tinggi.
Menggolongkan kehamilan berdasarkan resiko diperlukan untuk mengetahui jenis
pertolongan yang adekuat, cepat, dan tepat untuk setiap kasus. Hal tersebut dapat dijabarkan
sebagai berikut:
1

ehamilan eterangan
Hamil pertama O Lama kawin
- ehamilan ideal setelah menikah adalah sebagai berikut:
nam bulan pertama 60°
Satu tahun 75 80°
Dua tahun 60°
Tiga tahun 40°
mpat tahun 30°
Lima tahun 10 25°
- ehamilan setelah lima tahun dianggap hamil dengan resiko
tinggi karena nilai kehamilan yang tinggi dan besar
kemungkinan menghadapi resiko sebagai berikut:
Umur ketika mengandung
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŹ

ehamilan dengan kesehatan reproduksi sehat optimal
berkisar antara 20 hingga 30 tahun
Umur hamil/ nikah lebih dari 6 tahun mempunyai
resiko tinggi
Saat hamil berusia 35 tahun atau lebih mempunyai
resiko tinggi saat kehamilan dan persalinan
Multigravida O Sudah mengalami beberapa kali kehamilan
O Umur anak terkecil lebih dari 5 tahun dianggap sekunder primi
tua sekunder karena akan menghadapi kemungkinan resiko saat
kehamilan dan persalinan. Diperlukan sikap proaktiI
Persalinan O lasiIikasi pertolongan persalinan
- Persalinan normal. utosia adalah sebagai berikut:
Spontan belakang kepala
Aterm
Hidup
ni berarti bahwa Iaktor 3P (power, passage, dan passanger)
sudah menunjukan kemampuan kerja sama yang baik.
O Penolong persalinan
Persalinan yang aman dan bersih dilakukan oleh tenaga medis
dengan klasiIikasi khusus, misalnya bidan, dukun terlatih atau
dokter
O Perjalanan persalinan di luat aterm, spontan, dan hdup dianggap
mempunyai resiko tinggi seperti:
- Pernah mengalami persalinan
- Persalinan dengan induksi
- Persalinan dengan operasi transabdominal atau transvaginal
Persalinan O Sikap menghadapi pertolongan persalinan dengan bekas tindakan
adalah proaktiI dan evaluasi cermat sehingga sikap yang pasti
dapat ditetapkan secara dini
O Hasil akhir yang hendak dicapai adalah well born baby dan well
healt mother
O omplikasi pertolongan persalinan yang perlu mendapat
perhatian adalah:
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWź

- Trauma jalan lahir
- Pendarahan postpartum
- emungkinan inIeksi
Masa niIas O Masa niIas adalah 2 jam setelah persalinan sampai 42 hari pasca
partum (6 minggu)
O onsep perawatan masa niIas adalah early mobilization sehingga
lokia akan lancar dan mengurangi kemingkinan inIeksi
O omplikasi yang perlu mendapat perhatian
- Pendarahan karena atonia uteri sekunder
- Sisa plasenta yang menimbulkan pendarahan
- nIeksi puerperium karena sisa plasenta atau inIeksi pada
pelukaan jalan lahir
- Pemberian AS ekslusiI berarti memberikan Air Susu bu
minimal selama 4 6 bulan.
O euntungan AS ekslusiI adalah:
- Bertindak sebagai metose B selama 4 6 bulan
- Mempercepat proses involusi uteri
- Mengurangi kemungkinan inIeksi
Bayi O Saat persalinan selesai, nilai APGA# harus ditetapkan
O Hal hal yang harus dilakukan saat kelahiran adalah
- Menentukan jenis kelamin bayi untuk segera diberitahukan
kepada ibu atau keluarga
- Memberikan kesempatan untuk memberikan AS (bahkan
sebelum tali pusat dipotong), hal ini dilakukan untuk
merangsang pengeluaran AS dan oksitosin prolaktin
- Menentukan waktu kelahiran (jam dan menit)
- Mengukur panjang dan berat badan bayi
O Hal hal yang perlu diklariIikasi jika bayi meninggal adalah
- Waktu meninggal
- Lahir mati atau tidak
- Lahir hidup kemudian meninggal
- Nilai APGA# saat lahir
- Upaya pertolangan yang telah diberikan
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŻ

- Apakah sudah berkonsultasi dengan dokter spesialis anak
Semuanya penting untuk menghindari tuntutan hukum dari
masyarakat yang mulai sadar hukum
1


#iwayat kehamilan sekarang
Pertanyaan pertanyaan dalam tabel berikut sangat penting untuk menentukan hal hal
berikut ini:
1. Prognosis kehamilan
2. #encana pertolongan persalinan
3. Diperlukan kehadiran dokter spesialis anak karena bayi mempunyai nilai sangat
tinggi, baik saat ini maupun di masa datang.
1

Pertanyaan eterangan
eadaan
kehamilan
O Apakah saat hamil muda mengalami hal hal berikut?
- Hiperemis gravidarum
- Mungkin dapat terjadi preeklamsia
- klamsia
- Pernah terjadi pendarahan
- Ada kemungkinan dapat menjadi plasenta previa
O Apakah terdapat kelugan keluhan seperti ini saat hamil tua?
- Sakit kepala
- Pendarahan
- dema ekstemitas
- Sakit pinggang
- Sakit saat bekemih
O eluhan harus mendapat perhatian
O npartu
Perhatikan his teratur dengan interval makin pendek, adapun ciri
cirinya adalah sebagai berikut:
- Mengeluarkan lendir/ darah
- Air ketuban
- Pendarahan
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYW%

eadaan
kehamilan
O Bagaimana dengan keadaan patologisnya?
- Disertai pusing, mata kabur, BB cepat bertambah
- Disertai pendarahan atau mengeluarkan air
- Disertai panas badan
- Gerak bayinya berkurang
Anamnesis
keluarga
O Apakah mempunyai penyakit keturunan herediter?
- Cacat bawaan herediter
- Penyakit ginjal
- Penyakit diabetes melitus
- penyakit TBC
O Apakah pernah mengalami kehamilan ganda?
1


Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Iisik harus dilakukan secara menyeluruh karena telah terjadi perubahan
akibat kehamilan, yang bersumber dari perubahan hormonal. Perubahan sistem hormonal ini
dapat memperberat penyakit ibu yang diderita sebelumnya sehingga saling memengaruhi
antara kehamilan dan penyakitnya. Selain itu, dasar keadaan umum sebelum hamil
merupakan bagian penting karena akan memengaruhi tumbuh kembangnya janin.
1

a. Pemeriksaan Fisik Umum
Dari pemeriksaan umum sering didapat keterangan-keterangan yang menuju kearah
tertentu dalam usaha membuat diagnosis.
Bentuk konstitusi tubuh mempunyai korelasi dengan keadaan jiwa penderita.
Penimbunan dan penyebaran lemak mempunyai hubungan dengan makanan, kesehatan
badan, penyakit menahun, dan Iaal kelenjar-kelenjar endokrin. Pertumbuhan rambut,
terutama di daerah pubis, betis, dan kumis, menunjuk kearah gangguan endokrin.
Selanjutnya, perlu diperiksa nadi, suhu badan dengan perabaan tangan (kalau perlu
dengan thermometer), tekanan darah, pernapasan, mata (anemia, ikterus, eksoItalmus),
kelenjar gondok (struma), payudara, kelenjar ketiak, jantung, paru-paru, dan perut. Adanya
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYW%

edema, pannikulus adiposus yang tebal, asites, gambaran vena yang jelas/melebar, dan
varises-varises perlu pula mendapat perhatian yang seksama.
1

Pemeriksaan
Fisik
Penjabaran eterangan
esadaran
Umum
O esadaran penderita sangat
peting dinilai, dengan
melakukan anamnesis
O esadaran dinilai baik jika
dapat menjawab semua
pertanyaan
O Penderita sadar akan
menunjukan tidak ada kelainan
psikologis
eadaan gizi O Hubungan antara tinggi
badan/ berat badan seimbang
O Berat badan ideal adalah tinggi
badan dikurangi 100, sebagai
perhitungan dasar
O Berat badan bumil akan
bertambah terus sesuai tumbuh
kembang kehamilan
O Tidak anemia, dapat diartikan gizi
cukup. Anemia akan dapat
dibuktikan dengan pemeriksaan
laboratorium.
ulit/mukosa O kterus O Menunjukan adanya kemungkinan
kelainan Iungsi liver
Jantung/ paru O Dispneu
O Sianosis
O emungkinan terdapat desakan
uterus yang terlalu besar
O emungkinan penyakit paru dan
atau jantung
O Warna biru di bagian akral,
menunjukan kekurangan konsumsi
O
2
yang dapt disebabkan oleh
penyakit jantung/ paru
dema O Dapat terjadi pada muka,
kaki dan tangan
O Dapat merupakan gejala dari
preeklamsia, eklamsia
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŵŴ

-. Pemeriksaan Fisik Khusus Kehamilan (pemeriksaan O-stetri)
Pemeriksaan Inspeksi
Daerah Perubahan eterangan
Muka O elopak mata (pucat
atau tidak)
O eadaan lidah serta
gigi
O Gambaran tentang anemia
O Gangguan lidah kotor serta gigi
O pulis karena emesis gravidarum
- Hiperemesis gravidarum
- Hipersalivasi
O dema muka O Menunjukan hipoalbuminemia
- Penyakit jantung
- Penyakit ginjal
- Preeklamsia berat
O Penyakit jantung
O ekurangan albumin dalam darah
O ekurangan vitamin B
1
/ kompleks
#eIleks O #eIleks lutut paling penting O Berkaitan dengan kekurangan
vitamin B
1
, atau penyakit saraI,
intoksikasi magnesium sulIat
Tekanan Darah O Pada umumnya normal
O Batas terendah tekanan darah
adalah 140/90 mmHg yang
merupakan titik awal
kemungkinan preeklamsia
O enaikan tidak boleh lebih dari 30
sistolik atau 15mmHg pada
diastolik
O Lebih dari batasan tersebut ada
kemungkinan mulai terdapat
preeklamsia ringan
Berat badan O Bertambahnya berat badan
merupakan ukuran penting
O Trsismester pertama,
kenaikan BB masih sukar,
karena dalam masa emesis
hravidarum
O Berat badan diperbolehkan naik
sekitar 0,5 kg/mg
O enaikan berat badan tidak
melebihi 16 20 lg
O #ata rata kenaikan BB sekirat 12
16 kg, selama hamil
O enaikan berlebih harus
dievaluasi
1

0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŵŵ

- ekurangan gizi
- Bentuk anemia
O loasma gravidarum
serta hiperpigmentasi
kulit, dahi dan pipi
O Hiperpigmentasi pipi simetris kanan
kiri chloasma gravidarum
O Akibat peningkatan melanocyte
stimulating hormone dari hipoIisis
anterior
Leher O Bandungan vena O Akibat penyakit jantung
O Perhatikan keadaan lain
- elenjar tiroid
- Pembengkakan kelenjar limIa
Buah dada O Bertambah besar O Timbunan lemak air dari karena
pengaruh esterogen
O Pembuluh darah tampak karena
esterogen untuk persiapan AS
O Hiperpigmentasi
areola payudara
O Pengaruh melanocyte stimulating
hormone dari hipoIisis anterior
O Puting susu menonjol
O elenjat Montgomery
tampak

Perut O Makin membesar
sesuai umur
O Uterus makin besar
O Hiperpigmentasi kulit
- Linea alba
- Striae gravidarum
O Bekas luka insisi
O melanocyte stimulating hormone
Vulva O Perlukaan perineum
O Varises
O Tanda Chadwick
O Penyakit daerah kulit
- ondiloma
akuminata
O Pada mulitipara bekas episiotomi
O Warna biru akibat pembuluh vagina
O nIeksi virus dan gonore
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŵŶ

- Tampak leukore
Tungkai bawah O dema O Faktor mekanis
O Tanda preeklamsia/eklamsia
O Varises O Bendungan vena akibat multigravida
atau herediter
O Bekas luka O Akibat inIeksi yang meninggalkan
sikatrik limIavenerium inguinalis
1
















Gambar 1: Chloasma Gravidarum








0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŵŷ

Gambar 2: Striae Gravidarum














Gambar 3: Hiperplasia Gingiva








Gambar 4: pulis Gravidarum

Pemeriksaan Palpasi
Tujuan melakukan pemeriksaan palpasi dalah:
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŵŸ

1. Menentukan besar serta tinggi Iundus uteri sehingga dapat diperkirakan usia
kehamilan
2. Menentukan letak janin dalam rahim yang akan menetapkan jalan persalinan dan
sekaligus prognosisnya
3. Menentukan terdapatnya kelainan yang akan ikut serta menentukan jalannya
pertolongan persalinan, diantaranya:
a. epala janin sampai pada waktunya belum masuk pintu atas panggul
b. Terdapat tumor di jalan lahir yang mungkin dapat mengganggu proses
persalinan per vaginam. Dengan demikian, perlu dipertimbangkan tindakan
persalinan dengan operasi.

Metode pemeriksaan palpasi yang lazim dilakukan:
1. Tehnik palpasi menurut Leopold,
2. Tehnik palpasi menurut neble,
3. Tehnik palpasi menurut AhIold,
4. Tehnik palpasi menurut Buddin,
5. Tehnik palpasi menurut Pawlik,
edudukan janin dalam uterus sebagian besar letak membujur (99°), sedangkan letak
lintang hanya 1°. Berbagai kedudukan kepala pada pintu atas panggul sebagian besar letak
Ileksi. Dengan demikian, pada akhirnya dapat terlahir spontan belakang kepala artinya
suboksiput sebagai hipomoklionnya.
Dengan demikian, ukuran lingkarang kepala yang terkecil yang dapat melalui jalan
lahir adalah suboksipito bregmatika sekitar 33 cm.
Sebelum pemeriksaan dilakukan, harus diyakini bahwa kandung kencing dan rectum kosong
karena kandung kencing penuh teraba sebagai kista dan rectum penuh menyulitkan
pemeriksaan. Jikalau perlu, penderita disuruh kencing/buang air besar lebih dahulu, atau
dilakukan kateterisasi (ingat bahaya inIeksi).
Penderita diberitahu bahwa perutnya akan diperiksa, supaya ia tidak menegangkan
perutnya dan bernapas biasa. Jikalau perlu, kedua tungkai ditekuk sedikit dan wanita disusuh
bernapas dalam.
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŵŹ

Perabaan perut dilakukan perlahan-lahan dengan seluruh telapak tangan dan jari-jari.
Mula-mula diraba saja (tanpa ditekan) seluruhnya sebagai orientasi dengan satu atau kedua
tangan, dimulai dari atas (hipochondrium) atau di tempat yang tidak dikeluhkan nyeri. Lalu,
diperiksa dengan tekanan ringan apakah dinding perut lemas, tegang karena rangsangan
peritoneum, ataukah dirasakan nyeri, dan di mana yang paling nyeri. Sekaligus diperiksa pula
gejala nyeri lepas.
Baru kemudian dilakukan palpasi lebih dalam, sebaiknya bersamaan dengan irama
pernapasan, untuk mencari kelainan-kelainan yang tidak tampak dengan inspeksi. ni
sebaiknya dimulai dari bagian-bagian yang tampaknya normal, yaitu yang tidak dirasakan
nyeri dan tang tidak menonjol/membesar. arena telapak tangan dan jari-jari bagian ulna
lebih peka, maka palpasi dalam dilakukan dengan bagian ulna ini. #asa nyeri yang letaknya
lebih dalam menjadi lebih jelas. Perlu diperhatikan bahwa tidak boleh ditimbulkan perasaan
nyeri yang berlebihan karena wanita sangat menderita, dan secara reIlex menegangkan
perutnya.
2

Pemeriksaan Leopold yang dinyatakan sebagai metode pemeriksaan palpasi paling
lengkap dijabarkan secara skematis sebagai berikut:
1

Tehnik palpasi Pelaksanaan eterangan
Leopold -V Persiapan:
O Tidur terlentang dengan
tangan dibawah kepala/
sejajar dengan badan
disampingnya
O Penutup abdomen dibuka
secukupnya
O aki sedikit ditekuk sehingga
dinding abdomen menjadi
lemas
O Ajaklah penderita sedikit
berdiskusi tentang palpasi
sehingga sehingga perhatiannya
beralih dan dinding abdomen
menjadi lemas
Leopold O edua telapak tangan ada di
Iundus uteri untuk meraba
pada letak membujur
- Apa yang ada di Iundus
- Tingginya Iundus uteri
O epala keras, bulat dan terdapat
gerak balotemen



0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŵź

O 95° letak kepala O Fundus uteri berisi bokong dengan
identitas:
- Lunak, tidak bulat
- Tanpa balotemen
- Besar
O Tinggi Iundus uteri dapat
diukur dengan materal:
- Menentukan umur
kehamilan
- Menentukan berat janin
dalam rahim
O Pada letak lintang, Iundus
uteri akan kosong, kepala
dijumpai dengan
pemeriksaan Leopold di
kanan atau kiri
O Menentukan umur kehamilan
dengan ukuran tingginya
O Metode pengukuran umur
kehamilan menurut:
- Bartholomew
- Skala biasa
O #umus: FU 3½ umur kehamilan
Leopold O edua telapak tangan
dipindakan dengan
menelusuri ke samping
Iundus uteri
O Ciri ciri punggung:
- Tahanan besar, rata
- Teraba tulang iga seperti
papan cuci
O Bagian kecil janin berada
berlawanan dengan
punggung janin
O Pada letak membujur untuk
menentukan letak punggung janin
O Pada letak lintang menentukan
letak dari kepala janin
O Pada punggung dapat ditetapkan
pungtum maksimum detak jantung
janin
O Leipold dan disebut palpasi
abdominal (berdiri menghadap
muka penderita)
- Palpasi Iundud uteri sama
dengan Leopold
- Palpasi umbilikus yang sama
dengan palpasi Leopold
Leopold O Posisi masih menghadap
penderita
O Dipergunakan satu tangan
O Dinamakan palpasi pelvis, menirut
Pawlik

0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŵŻ

kanan
O Bagian terendah dipegang
antara ibu jari dan jari
lainnya
O Ciri ciri kepala adalah
bulat, keras dan bentuk yang
pasti
O riterianya sebagai berikut:
- Apakah msih dapat
digoyang



- Tidak dapat digoyang








O Goyangan ringan berarti sudah
masuk sebagian kecil
O Goyangan keras/ lebar berarti
bagian terendah belum masuk ke
PAP
O ni berati bagian terendah sudah
masuk PAP
Leopold V O Pemeriksaan terhadap kaki
penderita
O Dengan dua tangan
menentukan:
- Apa bagian paling
rendahnya
- Apakah sudah masuk PAP
atau belum
- Jika sudah masuk, berapa
bagiankah yang sudah
masuk?
-
O Leopold V tidak dilakukan
jika kepala (bagian terendah)
masih tinggi
O ntepretasi leopold V
- Tangan konvergen yang
berarti hanya sebagian
O arena bentuk kepala yang oval,
ada kemungkinan dalam posisi
Ileksi atau deIleksi. Dengan
demikian terdapat tonjolan dahi
(Ileksi) atau tonjolan belakang
kepala (deIleksi)
O Situasi tersebut akan menyulitkan
jika kedua tangan dimasukan ke
PAP.






O Akibatnya hanya satu tangan akan
dapat lebih masuk ke dalam
dibandingkan dengan tangan
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŵ%

kecil bagian kepala yang
masuk ke PAP
- Tangan sejajar yang
berarti setengah bagian
kepala janin masuk ke
PAP
- Tangan divergen yang
berarti sudah sebagian
besar kepala masuk ke
pintu atas panggul
O Penurunan kepala janin
masuk PAP ditetapkan
dengan telapak tangan
O Perhitungan adalah dengan
menggunakan 5/5, 4/5. 3/5,
2/5 dan akhirnya 0/5
lainnya.
O Satu tangan akan ditahan oleh
benjolan kepala.
O Jika benjolan kepala berlawanan
dengan bagian kecil, ini berarti
kepala dalam keadaan deIleksi
karena tangan ditahan oleh
benjolan belakang kepala.
O Jika terdapat benjolan simetris
dengan bagian kecil, ini berarti
kepala dalam keadaan Ileksi
karena benjolannya merupakan
dahi.
O riiteria tentang ,masuknya
kepala janin ke PAP
O Masuknya kepala menurut
perhitungan telapak tangan
dipergunakan pada patograI
WHO
1











0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŵ%

Gambar 5: Pemeriksaan Leopold
Penurunan Kepala 1anin ke dalam PAP
Pada primigravida dengan ruang panggul yang normal, kepala janin akan sudah masuk ke
PAP mulai minggu ke 36, dan dapat disebabkan oleh hal hal berikut:
1. ontraksi ritmis Braxton Hicks
2. etegangan dinding abdomen
3. etegangan diaIragma abdomen, dan
4. etegangan ligamentum rotundum
Masuknya kepala janin ke PAP pada minggu ke 36 dijumpai pada sekitar 90 95°.
adang dijumpai kepala janin belum masuk ke PAP setelah minggu ke 36 yang mungkin
disebabkan oleh:
1. esalahan perkiraan umur kehamilan
2. Panggul yang sempit
3. Bantuk panggul yang abnormal
4. emungkinan terdapat lilitan tali pusat (umbilikus) pada leher janin yang
menghambat masuknya kepala
5. emungkinan terdapat tumor yang menghalangi masuknya kepala ke PAP
6. Belum sempurnanya pembentukan segmen bawah rahim (SB#)
7. emungkinan terdapat plasenta previa
8. elainan posisi saat masuk ke PAP
Untuk dapat menegakan kemungkinan tersebut diatas dapat dilakukan pemeriksaan seoerti di
bawah ini:
1. Pemeriksaan ultrasonograIi
2. Semua kemungkinan tersebut dapat ditegakan khususnya oleh mereka yang berbekal
pendidikan/ latihan
3. emungkinan kesempitan panggul dapat ditetapkan dengan pemeriksaan:
a. Pemeriksaan Osborn
b. Pemeriksaan head Iitting test menurut Muller err
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŶŴ

c. Pemeriksaan dengan rontgen
Penurunan kepala menurut bidang Hodge
Hodge menetapkan bidang bidang pada jalan lahir. Tujuan untuk menetapkan apakah
persalinan dapat dilakukan pervaginam atau harus melalui sektio sesarea. Jika kedudukan
kepala lebih tinggi dari Hodge , dilakukan persalinan SC karena lebih legeartis dan
atraumatis.
1




Bidang Hodge eterangan





V
Bidang yang dibuat sama dengan PAP
Bidang yang dibuat sejajar dengan bidang pertama langsung di bawah
simIisis
Bidang sejajar dengan bidang pertama dan kedus melalui spina
ischiadika
Bidang yang sejajar dengan ketiga bidang di atas melalui ujung os
sakrum

Persalinan pervaginam yang kini dianjurkan hanyalah persalinan spontan belakang kepala,
outlet vakum dan Iorceps, artinya hanya jika sudah berada pada H atau lebih. Dengan
demikian akan tercapai well born baby dan well health mother.
1

Pemeriksaan Os-orn
Pemeriksaan Osborn dipergunakan untuk melakukan pemeriksaan dari luar tentang
kemungkinan kesempitan panggul sebagai berikut:
1. epala janin dipegang dan diupayakan untuk dapat masuk PAP
2. Jika tidak dapat masuk PAP karena masih tinggi, harus diukur dengan jari untuk
mengetahui seberapa tingginya dari simIisis pubis.
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŶŵ

3. Jika tingginya sekitar 2 jari di atas simIisis, ini disebut Osborn positiI yang berarti ada
kemungkinan panggul sempit.
4. Untuk membuktikan kebenaran Osborn positiI selanjutnya masih dapat dibuktikan
dengan trial oI labor (persalinan percobaan).
Tanpa pemeriksaan Osborn, kemungkinan kesempitan panggul akan dijumpai pada hasil
pemeriksaan palpasi Leopold (Pawlik), yaitu:
1. epala janin masih tinggi di atas simIisis
2. Masih dapat digoyangkan di atas simIisis.
Menghadapi kepala janin yang masih melayang, terdapat kemungkinan sebagai berikut:
1. Terdapat kesempitan panggul atau disproporsi seIalopelvik
2. emungkinan lilitan tali pusat pada leher yang menghambat masuknya kepala janin
ke PAP
Sekarang ini untuk menghadapi kehamilan primigravida dengan kepala janin masih tinggi
dapat langsung dilakukan seksio sesarea. Dengan semikian, dapat tercapai well born baby dan
well health mother
1

Kelainan attitude kepala janin
elainan attitude kapala janin ditentukan oleh seberapa jauh keadaan deIleksi kepala janin.
Perubahan attitude kepala janin menunjukan perubahan pada lingkaran yang akan melalui
jalan lahir.
Lingkaran terbesar yang akan melalui jalan lahir dijumpai pada letak dahi, yaitu
oksipitomentalis berukuran sekitar 35 cm. Pada palpasi dengan Pawlik/ Leopold V, dapat
diraba benjolan pada kepala yang belum masuk PAP. Jika situasi ini tidak berubah dalam
perjalanan persalinan dengan kekuatan his, berarti deIleksi kepala masih belum masuk ke
PAP. Tindakan yang dianjurkan adalah seksio sesaria sehingga trauma yang akan dialami
oleh bayi dan ibu dapat diminimalkan.
Pemeriksaan dengan metode Muller err
Untuk lebih membuktikan kesempitan panggul setelah pemeriksaan Osborn menunjukan
hasil yang positiI, dapat dilakukan pemeriksaan Muller err yang disebut Iitting head test.
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŶŶ

Tehnik pemeriksaan dilakukan sebagai berikut:
1. Tangan kiri menekan kepala janin yang berada di atas simIisis menuju PAP
2. Tangan dua jari, tangan kanan dimasukan ke vagina saat mencapai PAP untuk
membuktikan apakah kepala dapat ditekan masuk ke PAP
3. Jika kepala tidak dapat ditekan ke PAP artinya terdapat kesempitan panggul atau
seIalopelvik disproporsi.
Tindakan pertolongan persalinan dengan melakukan seksio sesarea.
1




Letak penderita
Untuk pemeriksaan ginekologik dikenal tiga jenis letak
O Letak litotomi
Letak ini yang paling popular, terutama di ndonesia. Untuk itu, diperlukan
meja ginekologik dengan penyangga bagi kedua tungkai.
7
Penderita berbaring di tasnya sambil lipat lututnya diletakkan pada penyangga
dan tungkainya dalam Ileksi santai, sehingga penderita berbaring dalam posisi
mengangkang. Dengan demikian, dengan penerangan yang memadai (sebaiknya
denga lampu sorot), vulva, anus, dan sekitarnya tampak jelas dan pemeriksaan
bimanual dapat dilakukan sebaik-baiknya. Juga pemeriksaan dengan speculum
sangat mudah.
7
Pemeriksa berdiri atau duduk di depan vulva. Pemeriksaan in spekulo dilakukan
sambil duduk, sedang pemeriksaan bimanual sebaiknya sambil berdiri.
7
Pemeriksaan bimanual dapat dilakukan juga tanpa meja ginekologik. Penderita
berbaring terlentang di tempat tidur biasa, sambil kedua tungkai ditekuk di lipat
lutut dan agak mengangkang. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan penderita,
sambil dua jari tangan dimasukkan ke dalam vagina, dan tangan kiri diletakkan di
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŶŷ

perut. Dengan cara demikian, inspeksi vulva, anus dam sekitranya tidak seberapa
mudah.
7
O Letak miring
Penderita diletakkan di pinggir tempat tidur miring ke sebelah kiri, sambil
paha dan lututnya ditekuk dan kedua tungkai sejajar. Posisi demikian hanya baik
untuk pemeriksaan in spekulo.
7
O Letak sims
Letak ini hampir sama dengan letak meiring, hanya tungkai kiri hampir lurus,
tungkai kanan ditekuk kea rah perut, dan lututnya diletakkan pada alas (tempat
tidur), sehingga panggul membuat sudut miring dengan alas, lengan kiri di
belakang badan dan bahu sejajar dengan alas. Dengan demikian, penderita
berbaring setengah tengkurap.
7
Dalam keadaan tertentu, posisi Sims mempunyai keunggulan, yaitu dengan
penggunaan speculum Sims atau speculum cocor bebek; pemeriksaan in spekulo
dapat dilakukan lebih mudah dan lebih teliti, teutama pemeriksaan dinding vagina
depan untuk mencari Iistula vesikovaginalis yang kecil.
7







Gambar 6. Pelbagai letak posisi untuk pemeriksaan ginekologik. (A) Letak
miring. (B) Letak Sims. (C) pemasangan spekulum Sims (belakang) pada wanita
dalam letak miring. (D) Letak litotomi.
Pemeriksaan genitalia eksterna
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŶŸ

Dalam letak litotomi alat kelamin luar tampak jelas. Dengan inspeksi perlu
diperhatikan bentuk, warna, pembengkakan, dan sebagainya dari genitalia eksterna,
perineum, anus, dan sekitarnya; dan pakah ada darah atau Iluor albus. Apakah hymen
masih utuh dan klitoris normal? Pertumbuhan rambut pubis perlu diperhatikan.
7
Terutama dicari apakah ada peradangan, iritasi kulit, eksema, dan tumor; apakah
oriIisium urethra eksternum merah dan ada nanah, apa ada karunkula atau polip. Nanah
tampak lebih jelas, apabila dinding belakang urethra diurut dari dalam ke luar dengan jari.
Apakah ada benda menonjol dari introitus vagina (prolapsus uteri, mioma yang sedang
dilahirkan, polypus servisis yang panjang); adakah sistokel dan rektokel; apakah glandula
Bartholini membengkak dan meradang; apakah hymen masih utuh; apakah introitus
vagina sempit atau lebar; dan apakah ada parut di perineum; adakah condyloma
akuminata atau kondiloma lata?. Pada perdarahan per vaginam dan Iluor albus perlu pula
diperhatikan banyaknya, warnanya, kental atau encernya dan baunya. Dalam menghadapi
prolapsus uteri, penderita disuruh batuk atau meneran sambil meniup punggung
tangannya, sehingga tampak lebih jelas. Sekalian untuk pemeriksaan apakah ada stress
inkontinensia.
7
Pemeriksaan dengan spekulum
Untuk wanita yang belum pernah melahirkan dipilih spekulum yang lebih
kecil. Spekulum sims dipasang lebih dahulu ke dalam vagina bagian belakang. Mula-
mula ujung spekulum dimasukkan agak miring ke dalam introitus vagina, didorong ke
dalam sedikit, dan diletakkan miring dalam vagina lalu spekulum ditekan ke belakang dan
didorong lebih dalam lagi, sehingga hujung spekulum menyentuh puncak vagina di Iornik
posterior. Pada proses yang mudah berdarah di porsio pemasangan spekulum ini harus
harus dilakukan sangat hati-hati sehingga ujung spekulum tidak menyentuh/atau menekan
posio yang mudah berdarah itu. Ujung spekulum harus diarahkan lebih ke belakang lagi
dan langsung ditempatkan di Iornik posterior pada dinding belakang vagina. Setelah
spekulum pertama dipasang dan ditekan ke belakang, maka pemasangan spekulum Sims
yang kedua (depan), yang harus lebih kecil daripada yang pertama, menjadi lebih mudah,
ujungnya ditempatkan di Iornik anterior dan ditekan sedikit ke depan. Biasanya porsio
langsung tampak dengan jelas.
Untuk pemasangan spekulum colok bebek, dalam keadaan tertutup spekulum
dimasukkan ujungnya ke dalam introitus vagina sedikit miring, kemudian diputar kembali
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŶŹ

menjadi melintang dalam vagina dan didorong masuk lebih dalam ke arah Iorniks
posterior sampai di puncak vagina. Lalu spekulum dibuka melalui mekanik pada
tangkainya. Dengan demikian, dinding vagina depan dipisah dari yang belakang dan
porsio tampak jelas dan dibersihkan dari lendir atau getah vagina.
Dengan menggunakan spekulum, diperiksan dinding vagina (rugae vaginales,
karsinoma, Iluor albus) dan porsio vaginalis servisis uteri (bulat, terbelah, melintang,
mudah berdarah, erosio, peradangan, polip, tumor, atau ulkus terutama karsinoma). Selain
itu, dapat juga dilakukan pemeriksaan pelengkap, seperti usap vagina dan usap serviks
untuk pemeriksaan sitologi, getah kanalis servikalis untuk pemeriksaan gonorea, dan
getah dari Iorniks posterior untuk pemeriksaan trikomonoasis dan kandidiasis.


Pemeriksaan -imanual
Pemeriksaan genitalia interna dilakukan dengan kedua tangan (bimanual), dua
jari atau satu jari dimasukkan ke dalam vagina, atau satu jari dimasukkan ke dalam
rectum, sedang tangan lain (biasanya empat jari) diletakkan di dinding perut.
7
Untuk memperoleh hasil yang sebaik-baiknya, penderita berbaring dalam letak
litotomi; diberitahu bahwa padanya akan dilakukan pemeriksaan dalam dan harus santai,
tidak boleh menegangkan perutnya. Pemeriksa memakai sarung tangan dan berdiri atau
duduk di depan vulva.
7
Sebelum tangan kanan dimasukkan, vulva dibersihkan dengan kapas sublimat
atau kapas detol. Waktu tangan kanan akan dimasukkan ke dalam vagina, jari telunjuk
dan jari tengah diluruskan ke depan, ibu jari lurus ke atas, dan dua jari lainnya dalam
Ileksi. Vulva dibuka dengan dua jari tangan kiri. Mula-mula jari tengah dimasukkan ke
dalam introitus vagina, lalu kommisura posterior ditekan ke belakang supaya introitus
menkadi lebih lebar. Baru kemudian jari telunjuk dimasukkan juga. Cara ini dimasukkan
untuk menghindari rasa nyeri, apabila dinding belakang urethra tertekan terlampau keras
oleh kedua jari yang dimasukkan sekaligus. ni tentu tidak berlaku bagi multi-para dengan
introitus dan vagina yang sudah lebar.
7
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŶź

Pada nullipara apabila memang mutlak diperlukan pemeriksaan dalam
dilakukan hanya dengan satu ajri (jari telunjuk).
7
Pera-aan vulva dan perineum
Pemeriksaan dapat dimulai dengan perabaan glandula bartholini dengan jari-
jari dari luar, yang kemudian diteruskan dengan perabaan antara dua jari di dalam vagina
dan ibu jari di luar. Dicari apakah Bartholinitis, abses, atau kista. Dalam keadaan normal
kelenjar Bartholini tidak dapat diraba. Selanjutnya, diperiksa keadaan perineum,
bagaimana tebalnya, tegangnya, dan elastisitanya.
7
Pera-aan vagina dan dasar panggul
Hymen yang masih utuh atau kaku (hymen rigidus) merupakan kontraindikasi
bagi pemeriksaan dalam per vaginam. Apabila tidak demikian halnya, sebaiknya dua jari
dimasukkan ke dalam vagina. Diperiksa apakah introitus vagina dan vagina sempit atau
luas, apakah dinding vagina licin atau kasar bergaris-garis melintang (rugae vaginalis);
apakah teraba polip, tumor, atau benda asing; apakah ada kelainan bawaan, seperti
septum vagina; apakah puncak vagina teraba kaku oleh jaringan parut atau karsinoma
servisis uteri tingkat dan . Pada pemeriksaan vagina tidak boleh dilupakan perabaan
kavum Douglasi dengan menempatkan ujung jari di Iorniks posterior.
7

Pera-aan cervix
Yang perlu diperhatikan diantaranya adalah:
10
Cervix lunak atau kenyal?
Tipis dan mendatar atau tebal dan memanjang?
Mudah didilatasian atau tidak?
Tertutup atau terbuka? alau terbuka, perkirakan lebarnya diameter cincin cervix.

Ketu-an
Terabanya kantong ketuban merupakan bukti bahwa ketuban masih utuh. eluarnya
cairan, meconium dan rambut janinyang dapat dijepit dengan sebuah klem, semuanya
menunjukan ketuban telah pecah.
10
Pemeriksaan rektal
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŶŻ

Pemeriksaan ini dilakukan dengan memakai sarung tangan dan pelumas.
Pemeriksaan rektoabdominal dilakukan pada virgo atau wanita yang mengaku belum
pernah bersetubuh pada kelainan bawaan seperti atresia himenalis atau atresia vaginalis,
himen ridigus dan vaginismus. Pemeriksaan rektovaginal dapat dilakukan untuk menilai
penebalan dinding vagina dan septum rektovaginal, kista dinding vagina, dan inIiltrasi
karsinoma rekti.


0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŶ%

Pemeriksaan Auskultasi
Auskultasi berarti mendengarkan detak jantung janin dalam rahim. Untuk dapat mendengar
detak jantung janin dapat dipergunakan stetoskop Laeneck atau alat Doppler.
Detak jantung janin beru terdengar dengan stetoskop bulan ke 5, sedangkan dengan alat
Doppler sudah mulai terdengar pada akhir bulan ke 3.
Detang jantung janin yang terdengar merupakan yanda pasti kehamilan. Lebih lanjut lagi
berarti janin ada dalam rahim hidup atau masih hidup.
Pada pemeriksaan auskultasi yang ikut terdengar adalah:
1. Dari janin:
a. Bunyi detak jantung janin
b. Gerak janin
c. Bising tali pusat
2. Dari sudut ibunya terdengar:
a. Bising arteri uterina
b. Bunyi aorta abdominalis
c. Bunyi bising usus
Detak jantung janin dikendalikan oleh beberapa Iaktor sebagai berikut:
1. Pacemaker yang terdapat pada atrium jantung
2. eseimbangan antara saraI simpatis dan parasimpatis
3. Beroreseptor dan kemoreseptor yang terdapat pada arteri karotis janin. #eseptor
tersebut sensitiI terhadap perubahan PO
2
janin.
4. Makin dewasa janin makin dominan pengeruh serabut saraI parasimpatis, yaitu nervus
vagus.
Pillai dan James 1990, mengemukakan bahwa dominannya nervus vagus dalam
mengendalikan detak jantung janin ditunjukan dengan menurunkannya, yaitu 'setiap minggu
1 detak jantung janin sampai bayi berumur 8 minggu¨.
Sebagai gambaran dapat disampaikan bahwa detak jantung janin sebagai berikut:
1. Takikardi berat: detak jantung janin diatas 180 x/menit
2. Takikardi ringan: antara 161 180 x/menit
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŶ%

3. Normal: antara 120 160 x/menit
4. Bradikardi ringan: antara 100 119 x/menit
5. Bradikardi sedang: antara 80 100 x/menit
6. Bradikardi berat: kurang daro 80 x/menit
Dalam keadaan asIiksia artinya kekurangan PO
2
dalam darah janin, akan dinilai dulu dengan
adanya takikardia yang selanjutnya diikuti bradikardia terutama disertai detak jantung janin
yag tidak teratur.
enyataan ini menunjukan bahwa janin mengalami asIiksia berat intrauterin sehingga
memerlukan tindakan terminasi.
Cara menghitung detak jantung janin adalah:
1. Upayakan agar dapat diketahui letak punggung janin, yang dapat menjadi penunjuk
letak pungtum maksimum. Dalam keraguan dalam menentukan letak punggung janin
dapat dicari di bagian atas umbilikus.
2. Setelah dapat ditetapkan letak pungtum maksimum dari detak jantung janin, untuk
memudahkan perhitungannya dapat dilakukan dengan secara interval setiap lima
detik. ni berarti jumlahnya dihitung selama lima detik diselingi lima detik bebas,
selanjutnya dihitung kembali. Dengan demikian, jumlahnya menjadi 3 kali 5 detik.
Tujuan interval ini adalah untuk mengurangi kelelahan mengitung dan mengurangi
kesalahan perhitungan.
3. Selanjutnya deengan jumlah 3 kali 5 detik dikalikan 4 maka didapatkan jumlah detak
jantung janin untuk satu menit.
Detak jantung janin merupakan Iaktor yang paling dominan sebagai indikasi untuk segera
melakukan persalinan. Hilangnya detak jantung janin berarti janin telah mati intrauteri. ni
berarti kehamilan dan observasi menjadi sia sia.
Disamping itu, kematian janin impartu kini dapat merupakan kesalahan dokter dan akan
menjadi tuntutan 'mediko legal¨ secara hukum medis.
Masyarakat kini sudah mulai sadar akan hak haknya untuk menerima pelayanan yang
adekuat dan juga merasa berhak melakukan tuntutan hukum jika dianggap merugikan.
1

Untuk dapat membedakan suara yang terdengar saat melakukan pemeriksaan auskultasi:
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŷŴ

Jenis Suara Terdengarnya eterangan
Bising umbilikus O Suara mirip tiupan
O Frekuensi sama dengan detak
jantung janin
O arena umbilikus tertekan
aliran darah akan melalui
lumensempit dan terdengar
seperti meniup
O Dengan mengubah posisi ibu
suara dapat menghilang atau
semakin keras
O Umbilikus makin longgar atau
tertekan
Gerak janin O Suara seperti pukulan pada
dinding uterus
O eras dan jumlah suara tidak
teratur
O Setelah minggu ke 16 gerakan
pertama sudah dapat dirasakan
O "uickenning
Bising uterus O Suara mendesis, Irekuensinya
sama dengan detak jantung
ibu
O Suara disebabkan oleh arteri
uterina
O Terdengarnya disamping dinding
uterus
Bising aorta O Suara terdengar jauh
dibelakang
O Frekuensinya jauh dari nadi
ibu
O Detak jantung janin lebih cepat
O Terdengar pada punggung janin
Bising usus O Suara tidak teratur
O Suara terdengar diluar uterus
O Suaranya tidak khas
O Suaranya seperti aliran gas
dan cairan dalam usus
O Terjadi aliran karena peristaltik
usus
O Suara akibat kerja usus untuk
metabolisme
1






0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŷŵ

. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan La-oratorium
Pemeriksaan
Laboratorium
Hasil Data eterangan
Darah lengkap
O Hb

O Anemia jika Hb kurang dari
11 gr

O Mengganggu tumbuh kembang
O Lahir dengan anemia
O Gangguan persalinan post partum
O Leukosit O Normal ibu hamil 8.000
10.000
O Lebih dari 10.000
kemungkinan inIeksi
O nIeksi ibu hamil jika leukosit
lebih dari 12.000/mm
Urin Lengkap
O Gula dalam
Urin

O Umumnya negatiI

O Terdapat gula dalam urin
menunjukan kemungkinan:
- Penyakit DM
- Fruktosa dalam urin
O Dilanjutkan pemeriksaan dengan
tes toleransi glukosa
O Sedimen
dengan
leukosit
O Terdapat leukosit, tetapi
jarang
O Tidak ada keluhan inIeksi
O Bakteri dalam
urine
O nIeksi tanpa gejala klinis O Perlu terapi sehingga tidak terjadi
inIeksi lokal atau bakterimia
Pemeriksaan
Iungsi hati
O valuasi penyakit hati O Umumnya dalam batas normal
Hbs Ag O Menentukan ibu sebagai
inIeksi atau karier hepatitis B
O Bayi perlu diimunisasi hepatitis B
O Berbahaya, dapat menjadi
hepatoma pada usia muda
Fungsi ginjal O Umumnya normal
O Terdapat ganguan
O valuasi adanya penyakit ginjal
karena gangguan lebih sering
terjadi pada organ ini
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŷŶ

O Memerlukan pengobatan setelah
konsul bagian ilmu penyakit
dalam
TO#CH O umpulan inIeksi yang
memberikan gejala dan
komplikasi yang serupa
O Paling sering adalah
toksoplasmosis, inIeksi natal
terjadi melalui kontak dengan
kucing peliharaan.
O Diperlukan pengobatan khusus
sehingga dapat menghindari
adanya kelainan kongenital
1


-. Pemeriksaan Tam-ahan
Pemeriksaan
husus
eterangan
Pemeriksaan
#ontgen
O Tidak banyak dilakukan lagi
O Masih dipergunakan khususnya untuk menetapkan kematian janin
dalam rahim
O Digantikan USG dengan hasil yang lebih baik
O Menentukan pelvis dan ukurannya
Pemeriksaan
UltrasonograIi
O Menentukan hamil muda untuk kepastian diagnosis
O Menentukan letak janin jika palpasi tidak jelas
O Diagnosis hidramnion oligohideamnion
O lasiIikasi plasenta
O Menentukan penyebab pendarahan antepartum
O Menentukan kelainan kongenital
O Menentukan kelahiran gemeli
Pemeriksaan
Biologis
O Untuk menentukan kehamilan dengan jelas melalui uji biologis
O iri banyak dipergunakan reaksi serologis
Pemeriksaan
Amnioskopi
O Mempergunakan amnioskop untuk menentukan jumlah dan warna air
ketuban
O Pada bekas asIiksia dapat dijumpai air ketuban yang dicemari oleh
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŷŷ

mekonium
Pemeriksaan
Amniosintesis
O Pengambilan air ketuban transabdominal/ transvaginal untuk
memastikan keadaan janin atau kelainan kongenital dengan
pemeriksaan khusus
O Dapat dilakukan pemeriksaan kematangan paru dengan uji kocok
Pemeriksaan
Sitologi
O Umumnya sitologi caritan vagina dan sekitar seviks
- Menentukan kematangan aterm janin
- emungkinan terjadi keganasan serviks
- Terdapat inIeksi lokal yang memerlukan pengobatan lebih
lanjut
Pemeriksaan
Biopsi
O Dengan tuntunan USG dapat dilakukan pengambilan contoh vili
korealis untuk menentukan kemungkinan kelainan kongeital
O ndikasi pemeriksaan ini adalah
- Umur diatas 35 tahun
- emungkinan terjadi kelainan neural tube deIect
- #iwayat pernah melahirkan bayi dengan sindrom Down atau
kelainan kromosom
- ehamilan terdahulu mempunyai kelainan kongenital
- #iwayat penyakit sex linked
Thalasemia
HemoIilia
DistroIi otot Duchenne
Pasangan yang mempunyai kelainan penyakit
metabolisme
1


iagnosis
Persalinan lama, disebut juga 'distosia¨, dideIinisikan sebagai persalinan abnormal/
sulit. Sebab sebabnya dapat dibagi dalam 3 golongan berikut ini:
O Kelainan tenaga (kelainan his). His yang tidak normal dalam kekuatan atau siIatnya
menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan,
tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan.
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŷŸ

O Kelainan janin. Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacettan karena
gangguan atau kemacetan karena kelainan dalam letak atau dalam bentuk janin.
O Kelainan jalan lahir. elainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa
menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan.
3

Ta-el. Penye-a- istosia
3 kelainan penyebab distosia menurut
American College of Obstetricians and Gynecologist
elainan kekuatan
(power)
elainan jalan lahir
(passage)
elainan yang melibatkan janin
(Passenger)
elainan His :
1. nertia uteri
2. Tetani uteri
3. Uterus
inkoordinasi
1. Panggul ÷ CPD, dll
2. Vulva ÷ edema, stenosis,
tumor, dll
3. Hymen dan vagina ÷
stenosis, prut episotomi,
septum, tumor, dll
4. Serviks uteri ÷ kaku, edema,
dll
5. Ovarium ÷ kista, polip, dll

1. Posisi oksipitalis posterior
persisten
2. Presentasi kepala janin
3. Presentasi muka
4. Presentasi dahi
5. Letak sungsang
6. Letak lintang
7. Presentasi ganda
8. Makrosomia
9. HidroseIalus
Sum-er: O-stetri Williams panduan ringkas
Working iagnosis
istosia e.c CP (Cephalo Pelvic isporpotion) e.c panggul sempit
a. Pemeriksaan
Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk
mendapatkan keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul. Dengan
pelvimetri roentgenologik diperoleh gambaran yang jelas tentang bentuk-bentuk
panggul dan ditemukan angkaangka megenai ukuran-ukuran dalam ketiga bidang
panggul. Akan tetapi pemeriksaan ini pada masa kehamilan mengandung bahaya,
khususnya bagi janin. Pengukuran biparietalis dengan cara ultrasonik yang sudah
banyak dilakukan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Cara ini tidak
berbahaya dibandingkan dengan pemeriksaan roentgenologik.
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŷŹ

Pada hamil tua dengan janin presentasi kepala dapat dinilai agak kasar adanya
disproporsi seIalopelvik dan kemungkinan mengatasinya. Untuk hal ini
pemeriksaan dengan tangan yang satu menekan kepala janin dari atas kearah
rongga panggul, sedang tangan yang lain diletakkan pada kepala, menentukan
apakah bagian ini menonjol di atas simIisis atau tidak (metoda osborn).
Pemeriksaan yang lebih sempurna adalah metoda Muller Munro err.
b. Diagnosis
Partus Percobaan. Suatu penilaian kemajuan persalinan, untuk memperoleh bukti
tentang ada atau tidaknya CPD. Untuk menilai hal ini perlu titik tolak tertentu,
keadaan pada satu titik berikutnya, dan juga suatu jangka waktu minimum antara
keduanya. Bila partus berjalan secara Iisiologis, terjadi perubahan pada pembukaan
serviks, tingkat turunnya kepala, dan posisi kepala. Perubahan bisa terjadi
bersamaan, berurutan, atau bergantian. Selama didapat perubahan, walaupun hanya
dalam satu jenis gerakan saja, masih dapat dikatakan partus maju. Jika tidak ada
perubhan pada ketiganya, disebut partus tidak maju. Jadi penilaian berdasarkan
ketiga Iaktor diatas. Syarat-syarat yang harus dilengkapi, yaitu :
1
His normal dan adekuat
Serviks lunak
Janin presentasi kepala dan viable
Pemeriksaan dilakukan antara 2-4 jam dan saat ketuban pecah. Bila terdapat inersia
uteri atau distosia servikalis, maka partus percobaan tidak dapat dilakukan.
eadaan patologik ini harus diperbaiki dahulu. Terdapat beberapa kemungkinan
:
1,6
a. Partus percobaan berhasil.
b. Partus percobaan gagal.
c. Partus percobaan dihentikan dengan indikasi. Tiap indikasi yang berlaku
pada partus biasa juga berlaku pada partus percobaan.
Maka jelaslah sekarang bahwa partus percobaan adalah salah satu cara untuk
mendapatkan diagnosis, apakah ada atau tidaknya CPD
6


0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŷź

Pembagian tingkatan panggul sempit :
6
Tingkat 1 : C.V 9-10cm÷borderline
Tingkat 2 : C.V 9-8cm÷relatiI
Tingkat 3 :C.V 6-8cm÷ekstrim
Tingkat 4 :C.V 6cm÷mutlak(absolut)
Pembagian menurut tindakan
SC primer ÷ 11 cm ........................... partus biasa
CV ÷ 8 10 cm ................................ partus percobaan
CV ÷ 6 8 cm .................................. SC primer
CV ÷ 6 cm ........................................ SC mutlak (absolut)
nlet dianggap sempit bila CV kurang dari 10 cm atau diameter transvesakurang dari
12 cm. arena yang biasanya diukur adalah conj. Diagonalis (CD) maka inlet
dianggap sempit bila CD kurang dari 11,5 cm.
6

c. tiologi
1. esempitan pintu atas panggul
2. esempitan panggul tengah
3. esempitan pintu bawah panggul
4. esempitan panggul umum(kombinasi kesempitan diatas)
PINTU ATAS PANGGUL YANG SEPIT
efinisi
Pintu atas panggul biasanya dianggap menyempit jika onfugata vera yang
merupaan uuran paling pende panfangnya urang dari 10,0 cm atau fia diameter
transversa yang merupaan uuran paling lebar panfangnya urang dari 12,0 cm. onjugata
vera umumnya diperkirakan dengan pengukuran secara manual panjang konjugata diagonalis
yang sekitar 1,5 cm lebih besar. Dengan demikian, kesempitan pintu atas panggul biasanya
diartikan sebagai keadaan dengan onfugata diagonalis yang beruuran urang dari 11,5 cm.
Dengan melakukan pengukuran panggul secara klinis dan kadang-kadang pelvimetri
radiology, kita harus menentukan konjugata vera yang merupakan diameter terkecil yang
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŷŻ

harus dilewati kepala janin. adang-kadang korpus vertebra sakralis pertama bergeser
kedepan sehingga ukuran yang paling kecil ini sebenarnya berada di antara promontorium
sacrum yang palsu atau abnormal dan simIisis pubis.
6

Diameter biparietalis kepala janin yang aterm bisa ditentukan dengan pemeriksaan
ultrasonograIi sebelum persalinan, dan pada populasi klinik yang berbeda-beda mempunyai
kisaran rata-rata dari 9,5 cm sampai ukuran terbesar 9,8 cm. arena itu, sebagian bayi sukar
atau bahkan tidak mungkin dapat melewati pintu atas panggul dengan konjugata vera yang
panjangnya kurang dari 10 cm. Mengert (1948) dan altreider (1952), dengan menggunakan
pelvimetri roentgen, memperlihatkan bahwa insiden persalinan yang sulit akan meningkat
sampai suatu derajat yang sama kalau konjugata vera kurang dari 10 cm, atau diameter
tranversalis pintu atas panggul kurang dari 12 cm. alau kedua ukuran tersebut sempit,
insiden kesulitan obstetric akan jauh lebih besar daripada kalau hanya salah satu saja yang
sempit. onIigurasi pintu atas panggul juga merupakan Iaktor penting yang menentukan
apakah ukuran panggul memadai, tanpa tergantung pada hasil pengukuran sebenarnya
konjugata diagonalis serta diameter trasversalis dan 'daerah-daerah¨ yang dikalkulasikan.
Wanita yang kecil barangkali akan memiliki panggul yang kecil, namun lebih besar
kemungkinannya pula untuk mempunyai bayi yang kecil. Thoms (1937), dalam suatu
penelitian terhadap 362 wanita primigravida, mendapatkan bahwa berat rata-rata bayi yang
dilahirkan oleh para wanita tersebut lebih rendah secara bermakna (278 gram) pada wanita
dengan panggul kecil daripada wanita dengan panggul atau besar. Dalam bidang obstetric
veteriner kerapkali ditemukan bahwa pada sebagian besar spesies hewan, Iaktor penting yang
menentukan besar janin bukan terletak pada ukuran paternal melainkan pada ukuran
maternal.
6

&uran Kepala 1anin
Tehnik-tehnik pemeriksaan secara klinis, radiologist ataupun ultrasonograIik telah
digunakan dengan berbagai derajat keberhasilan dalam menentukan ukuran kepala janin
terhadap ukuran pintu atas panggul.
6

Pemerisaan Klinis
Masuknya kepala janin kedalam panggul, seperti dijelaskan oleh Muller (1880), dapat
memberikan inIormasi yang berguna. Pada presentasi belakang kepala (oksiput), dokter dapat
memegang bagian dahi dan suboksiput melalui dinding abdomen dan melakukan
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŷ%

penekanankuat ke bawah menurut sumbu pintu atas panggul. Tekanan pada Iundus yang
diberikan oleh pada saat yang sama biasanya akan membantu pemeriksaan ini. Akibat
tekanan pada penurunan kepala janin dapat dievaluasi melalui palpasi dengan tangan yang
mengenakan sarung tangan steril didalam vagina. Jika tidak terdapat disproporsi, kepala
janinsudah akan masuk ke dalam panggul dan persalinan pervaginam dapat diramalkan.
Namun demikian, ketidakberhasilan kepala janin untuk masuk ke dalam panggul tidak selalu
menunjukkan bahwa persalinan per vaginam tidak mungkin berlangsung.
Gambaran yang memperlihatkan secara jelas kepala janin dalam posisi Ileksi yang bertumpuk
dengan simIisis pubis merupakan bukti presumptive adanya disproporsi.
6

Pemerisaan Radiologi
Pada umumnya, pengukuran diameter kepala janin dengan teknik radiograIik akan
memberikan hasil yang mengecewakan.
6

Pemerisaan &ltrasonografi
Pengukuran diameter biparietalis dan sirkumIerensia kepala janin dengan alat
ultrasonograIik akan memberikan hasil yang tepat. epala janin yang mengapung dengan
bebas, seperti halnya pada presentasi bokong, sayangnya bisa bergerak cukup leluasa selama
dilakukannya pemeriksaan USG sehingga mengurangi keabsahan hasil pengukuran tersebut.
Di samping itu, kepala janin pada presentasi bokong dapat mempunyai diameter
oksipitoIrontalis yang panjang (dolikoseIali)(asby dan Poll, 1982).
epala dolikoseIalik atau juga dinamakan kepala bokong ini dapat terlihat pula pada
kehamilan kembar dan pada kasus-kasus oligohidramnion (Berkowitz dan Hobbins, 1982).
Hasil pengamatan tersebut dapat menyebabkan dokter yang melakukan pemeriksaan USG itu
menaksir terlalu rendah berat janin dan usia kehamilan. alau pada USG terlihat
dolikoseIalik, hasil pengukuran sirkumIerensia kapala akan memberikan perkiraan ukuran
janin yang lebih akurat.
6

Presentasi an Posisi 1anin
Pintu atas panggul yang sempit mempunyai peranan yang penting sebagai penyebab
presentasi abnormal. Pada wanita primipara yang normal, presentasi janin umumnya turun
kedalam rongga panggul sebelum awal persalinan pada kehamilan aterm. Akan tetapi, kalau
pintu atas panggul amat sempit, penurunan tersebut biasanya tidak terjadi sampai awal
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŷ%

persalinan betul-betul terjadi. Presentasi kepala (verteks) masih merupakan presentasi yang
paling sering dijumpai pada panggul sempit, namun karena kepala mengambang secara bebas
di atas pintu atas panggul atau terletak lebih lateral pada salah satu Iosa iliaka, sedikit
pengaruh saja sudah membuat janin tersebut mengambil presentasi lainnya. Sebagai contoh,
presentasi muka dan bahu terjadi tiga kali lebih sering pada wanita dengan panggul sempit,
dan prolapsus Iunikuli serta ekstremitas empat sampai enam kali lebih sering.
6

Prognosis
eberhasilan persalinan per vaginam janin-aterm pada kasus-kasus kesempitan
panggul yang berat dengan konjugata vera kurang dari 9 cm menunjukan prognosis yang
hamper tanpa harapan. Untuk kelompok kasus yang ada pada borderline dimana konjugata
vera hanya sedikit di bawah 10 cm, prognosis bagi persalinan per vaginam dipengaruhi secara
bermakna oleh sejumlah variable, termasuk variable berikut ini:
1. Presentasi janin merupakan hal yang sangat penting. ecuali presentasi
belakang kepala, semua presentasi lainnya merupakan keadaan yang tidak
menguntungkan.
2. Ukuran janin jelas menjadi masalah penting. Meskipun sudah banyak kemajuan
yang dicapai dalam bidang pemeriksaan ultrasonograIi, perkiraan besar janin yang
aterm, khususnya kepala janin, kerapkali tidak tepat.
3. Faktor yang memegang peranan penting bukan saja diameter pintu atas panggul
tetapi juga bentuknya.. Pada panggul bentuk android, dengan panjang konjugata
vera berapapun, ruangan bagi lewatnya kepala janin kurang tersedia, khususnya
pada bagian depan panggul.
4. Frekuensi dan intensitas kontraksi uterus yang spontan merupakan inIormasi yang
penting. DisIungsi uterus, yaitu kontraksi uterus dengan Irekuensi yang jarang dan
intensitas yang rendah, lazim menyertai keadaan disproporsi yang bermakna.
Uterus jarang menimbulkan kerusakan pada dirinya sendiri.
5. Perilaku servik dalam persalinan mempunyai makna prognostic yang besar. Pada
umumnya, kemajuanpersalinan spontan yang teratur hingga tercapai dilatasi
lengkap menunjukkan bahwa persalinan per vaginam besar kemungkinannya
untuk berhasil.
6. Asinklitisme yang ekstrim dan moulase yang tampak nyata tanpa adanya
engagement, merupakan tanda prognostic yang tidak menguntungkan.
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŸŴ

7. nIormasi mengenai hasil-akhir persalinan dan persalinan bayi-aterm yang
sebelumnya, di samping berat badan bayi yang sebelumnya, merupakan halyang
sangat membantu.
8. Akhirnya, prognosis untuk keberhasilan persalinan per vaginam akan diubah oleh
kondisi yang mengganggu aliran darah uteroplasenta, misalnya preeklamsia. Pada
keadaan semacam ini, kontraksi uterus yang cukup untuk menghasilkan dilatasi
serviks dan mendorong bayi melewati jalan lahir, sangat besar
kemungkinannyauntuk menghalangi lebih lanjut perIusi darah plasenta yang
sudah menurun sampai suatu derajat yang mengakibatkan fetal distress.
6

%indaan
Penanganan terhadap kesempitan pintu atas panggul terutama ditentukan oleh
prognosis untuk persalinan per vaginam yang aman. Apabila, berdasarkan pada criteria yang
diulas di atas, suatu proses persalinan yang aman baik bagi ibu maupun janinnya tidak bisa
diperkirakan, maka tindakan seksio sesarea harus dilakukan. Sekarang ini sudah jarang
dilakukan tindakan kraniotomi, karena janin yang sudah mati sekalipun, pada kasus-kasus
kesempitan panggul, seringkali dilahirkan melalui seksio sesarea. Hanya pada sejumlah kecil
kasus tidak bisa disimpulkan prognosisnya sebelum awal persalinan. Partus percobaan yang
dilaksanakan dengan hati-hati merupakan alternative yang disukai pada sebagian besar kasus.
Wanita dengan kesempitan pintu atas panggul cenderung memperlihatkan kontraksi uterus
yang lemah dalam kala pertama persalinan dan membutuhkan tenaga yang kuat untuk
mengejan dalam kala kedua. arena itu, penggunaan blok anestesi harus dihindari. Proses
persalinan harus dipantau secara ketat dan prognosis ditentukan sesegera mungkin. Meskipun
tanda-tanda rupture uteri yang membakat harus selalu dicari jika kontraksi rahim terlalu kuat,
bahaya terjadinya peristiwa ini cukup kecil pada wanita primigravida. Namun, dengan
meningkatnya paritas, kemungkinan terjadinya ruptura uteri turut meningkat pula. Akhirnya,
pemberian oksitosin dengan adanya kesempitan panggul dalam bentuk apapun, kecuali bila
kepala janin sudah melewati titik obstruksi, merupakan malapetaka bagi janin maupun
ibunya.
6

KESEPITAN PANGGUL TENGAH
efinisi
Bidang obstetric panggul tengah membentang dari margo inIerior simIisis pubis,
lewat spina iskiadika, dan mengenai sacrum di dekat sambungan tulang vertebra keempat dan
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŸŵ

kelima. Linea transversal yang secara teoritis menghubungkan kedua spina iskiadika
membagi panggul tengah menjadi bagian anterior dan posterior. Bagian yang pertama
dibatasi di sebelah anteriornya oleh margo inIerior simIisis pubis dan di sebelah lateralnya
oleh ramus iskiopubikum. Bagian posterior dibatasi di sebelah dorsal oleh sacrum dan di
sebelah lateral oleh ligamentumsakrospinosum sehingga membentuk batas-batas inIerior
Ioramen iskiadikum mayor. Ukuran panggul tengah rata-rata adalah sebagai berikut: diameter
transversa (interspinosum), 10,5 cm; konjugata vera (dari pinggir bawah simIisis pubis ke
sambungan vertebra sakralis keempat dan kelima), 11,5 cm; dan diameter sagitalis posterior
(dari titik tengah linea interspinosum ke titik yang sama pada sacrum), 5 cm. Meskipun
deIinisi kesempitan panggul tengah belum dapat ditetapkan dengan ketepatan yang sama
seperti pada kesempitan pintu atas panggul, namun panggul tengah mungkin sempit kalau
jumlah diameter interspinarum dan diameter sagitalis posteriorpelvis (normalnya, 10,5 plus 5
cm, atau 15,5 cm) mencapai 13,5 cm atau lebih kecil lagi. onsep ini ditegaskan oleh Chen
dan Huary (1982) dalam mengevaluasi kemungkinan kesempitan panggul tengah. alau
diameter interspinarum kurang dari 10 cm, kita sudah mempunyai alas an untuk mencurigai
adanya kesempitan panggul tengah. Bila diameterinterspinarum lebih kecil dari 9 cm,
panggul tengah sudah pasti sempit. DeIinisi kesempitan panggul tengah yang sebelumnya,
tentu saja, tidak mengatakan bahwa distosia harus terjadi pada panggul semacam itu, tetapi
hanya menyebutkan bahwa distosia bisa terjadi. Terjadinya distosia pada kesempitan panggul
tengah juga tergantung pada ukuran serta bentuk pelvis bagian depan dan besar kepalajanin,
disamping derajat kesempitan panggul tengah sendiri.
6

Pengenalan
Meskipun tidak ada metode manual yang tepat untuk mengukur kesempitan panggul
tengah, tanda-tanda yang menunjukkan kesempitan panggul tengah kadang-kadang dapat
diperoleh dengan memastikan lewat pemeriksaan vagina bahwa spina iskiadika menonjol ke
dalam, dinding sampingpelvis berkonvergensi atau Ioramen iskiadikum mayor teraba sempit.
ller dan Mengert (1974) lebih lanjut menunjukkan bahwa hubungan antara distansia
tuberum dan distansia spinarum pada iskium cukup konstan sehingga penyempitan distansia
spinarum dapat diantisipasi kalau distansia tuberum sempit. Meskipun demikian, distansia
tuberum yang normal tidak selalu menyingkirkan kemungkinan distansi spinarum yang
sempit.
6

0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŸŶ

Prognosis
esempitan panggul tengah mungkin lebih sering dijumpai daripada kesempitan pintu
atas panggul, dan sering menjadi penyebab kemacetan kepala janin dalam posisi melintang
(transversearrest) dan kesulitan dalam melakukan tindakan Iorsep tengah.
6

%indaan
Dalam penanganan persalinan yang dipersulit dengan adanya kesempitan panggul
tengah, tindakan pertama adalah membiarkan tenaga persalinan yang alami untuk mendorong
diameter biparietalis kepala janin melewati hambatan spinarum yang potensial tersebut.
Pemasangan Iorsep pada kepala janin mungkin sukar sekali dilakukan karena diameter yang
paling besar belum melewati bagian panggul tengah yang sempit. esukaran ini dapat
dijelaskan berdasarkan dua alasan: (1) penarikan kepala dengan Iorsep akan menghilangkan
Ileksi, sementara dorongan dari atas meningkatkan Ileksi; dan (2) kendati daun Iorsep hanya
memakan tempat beberapa millimeter, namun hal ini sudah mengurangi lagi ruangan yang
tersedia. Hanya kalau kepala janin sudah turun sampai perineum menonjol dan verteks benar-
benar terlihat, barulah kita mempunyai alas an untuk merasa yakin bahwa kepala janin sudah
melewati tempat obstruksi. Dalam keadaan ini, biasanya Iorsep sudah dapat dipasang dengan
aman. Dorongan yang kuat dari atas Iundus tidak boleh digunakan untuk mencoba memaksa
kepala janin melewati tempat obstruksi.
Pemakaian Iorsep untuk membantu persalinan pada kesempitan panggul tengah, yang
biasanya tidak terdiagnosis, bertanggung jawab atas begitu banyak kutukan yang dilontarkan
pada tindakan Iorsep tengah. arena itu, persalinan dengan Iorsep tengah merupakan
kontraindikasi pada setiap kasus kesempitan panggul tengah, dimana diameter biparietalis
kepala janin belum melewati tempat yang sempit itu. alau tidak, angka mortalitas dan
morbiditas perinatal yang menyertai tindakan tersebut akan tinggi sekali.
Penggunaan alat vakum ekstraksi telah dilaporkan memberikan hasil yang baik pada
beberapa kasus kesempitan panggul tengah setelah serviks benar-benar berdilatasi penuh.
Traksi yang dilakukan tidak perlu menimbulkan deIleksi kepala janin dan alat vakum juga
tidak memakan ruangan seperti halnya Iorsep. Seperti pada persalinan dengan Iorsep, vakum
ekstraksi tidak boleh dipasang sebelum diameter biparietalis melewati tempat obstruksi dalam
panggul. Oksitosin tentu saja tidak mempunyai tempat dalam penanganan distosia yang
disebabkan oleh kesempitan panggul tengah.
6

0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŸŷ

KESEPITAN PINTU BAWAH PANGGUL
efinisi dan Insiden
esempitan pintu bawah panggul biasanya diartikan sebagai keadaan dimana
distansia tuberum 8 cm atau lebih kecil lagi. Pintu bawah panggul secara kasar dapat
disamakan dengan dua buah segitiga. Distansia tuberum merupakan alas kedua segitiga
tersebut. edua sisi segitiga yang di depan adalah ramus osis pubis, dan puncaknya terdapat
pada permukaan inIerior-posterior simIisis pubis. Segitiga yang dibelakang tidak mempunyai
sisi tulang tetapi puncaknya dibatasi oleh ujung vertebra sakralis terakhir (bukan ujung os
koksigeus). Floberg dan kawan-kawan (1987) melaporkan bahwa kesempitan pintu bawah
panggul ditemukan pada 0,9 persen dari 1.429 primigravida aterm yang tidak diseleksi;
semua primigravida ini dirawat pada rumahsakit di Stockholm.
6

Prognosis
Dalam Gambar 20-4 tampak nyata bahwa pengurangan distansia tuberum yang
mengakibatkan penyempitan segitiga anterior pada pintu bawah panggul tanpa bisa dihindari
harus mendorong kepala janin kea rah posterior. arena itu, kelangsungan proses persalinan
sebagian akan tergantung pada ukuran segitiga posterior atau lebih spesiIik lagi pada
distansia tuberum dan diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul, seperti yang terlihat
dalam Gambar 20-4 hingga 20-7. Pintu bawah panggul yang sempit tak banyak
mengakibatkan distosia karena kesempitannya sendiri mengingat keadaan ini sering disertai
pula dengan kesempitan panggul tengah. esempitan pintu bawah panggul tanpa disertai
kesempitan pada bidang panggul tengah jarang dijumpai.
Bahkan sekalipun disproporsi antara ukuran kepala janin dan pintu bawah panggul
tidak cukup besar untuk menimbulkan distosia yang berat, namun keadaan tersebut tetap
menjadi bagian yang penting sebagai penyebab rupture perineum. Dengan semakin
sempitnya arkus pubis, oksiput tidak bisa muncul langsung di bawah simIisis pubis tetapi
akan terdorong lebih jauh ke bawah pada ramus iskiopubikum. Pada kasus-kasus yang
ekstrim, kepala janin harus berputar di sekeliling garis yang menghubungkan kedua tuber
iskiadikum. Sebagai akibatnya, perineum harus semakin tegang dan dengan demikian
menghadapi ancaman terjadinya rupture yang besar. pisiotomi mediolateral yang luas
biasanya diperlukan pada keadaan ini.
6


0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŸŸ

ifferential iagnosis
istosia e.c CP e.c akrosomia
a. Diagnosis
Menentukan besarnya janin secara klinis memang sulit. adang-kadang baru
diketahui adanya janin besar setelah tidak adanya kemajuan persalinan pada
panggul normal dan his yang kuat. Besarnya kepala dan tubuh janin dapat
diukur pula secara teliti dengan menggunakan alat ultrasonik.
Berat neonatus umumnya kurang dari 4000 gr dan jarang melebihi 5000 gr.
Yang dinamakan bayi besar ialah bila berat badannya lebih dari 4000 gr. Pada
panggul normal, janin dengan berat badan 4000-5000 gr pada umumnya tidak
mengalami kesulitan dalam melahirkan.
10

b. tiologi
Makrosomia ini disebabkan oleh terjadinya hiperglikemia pada janin ( akibat
hiperglikemia pada ibu) dan hiperinsulinisme janin yang menyebabkan :
10
Timbunan lemak subkutan janin dan glikogen hati bertambah
Pertambahan ukuran dan berat dari hampir seluruh organ, yang
memperlihatkan hipertroIi dan hiperplasia seluler
Hematopoiesis ekstramedularis khususnya dari hepar yang menyebabkan
pertambahan berat badan
Selain itu, Iaktor keturunan serta aSupan gizi pada saat kehamilan juga
memegang peranan penting dalam terjadinya makrosomia. Faktor lain seperti
postmaturitas dan grande multipara juga dapa menyebabkan terjadinya
makrosomia.
10
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŸŹ

Gambar 7. Bayi besar yang lahir dari ibu yang menderita DM

Sumber www.google.com
c. PatoIisiologi
Pada panggul normal, janin dengan berat badan kurang dari 4500 gr pada
umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. esukaran dapat terjadi
karena kepala yang besar atau kepala yang lebih keras tidak dapat memasuki
pintu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul.
10
d. Penatalaksanaan
omplikasi dari persalinan pervaginam pada bayi makrosomia bisa dihindari
bila ukuran janin diketahui lebih dlu dengan pemeriksaan USG. Persalinan
pervaginam harus dipertimbangkan baik-baik mengingat besarnya resiko terjadi
distosia bahu. Namun demikian bila dipertimbangkan tindakan sectio sesarea
dikerjakan untuk berat janin lebih dari 4000 gram maka angka sectio sesarea
akan mencapai 50° pada ibu diabetetes yang tergantung insulin
10
e. omplikasi
Makrosomia berisiko mengalami hipoglikemia, hipokalsemia, hiperviskostas,
dan hiperbilirubinemia.
10
1. Hipoglikemia
stilah hipoglikemia digunakan bila kadar gula darah bayi secara bermakna
dibawah kadar rata-rata. Dikatakan hipoglikemia bila kadar glukosa darah
kurang dari 30 mg/dl pada semua neonatus tanpa menilai masa gestasi atau
ada tidaknya gejala hipoglikemia. Umumnya hipoglikemia terjadi pada
neonatus umur 1 2 jam. Hal ini disebabkan oleh karena bayi tidak
mendapatkan lagi glukosa dari ibu, sedangkan insulin plasma masih tinggi
dengan kadar glukosa darah yang menurun
10
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŸź

2. ipoalsemia
Bayi menderita hipokalsemia bika kadar kalsium dalam serum kurang dari
7 mg/dl (dengan/tanpa gejala). ejadiannya adalah kira-kira 50°. Beratnya
hipokalsemia berhubungan dengan beratnya diabetes ibu dan berkurangnya
Iungsi kelenjar paratiroid. adar kalsium terendah terjadi pada umur 24-72
jam.
10

3. Polisitemia dan hiperviskositas
Penyebab polistemia kurang jelas akan tetapi mungkin disebabkan oleh
meningkatnya produksi sel darah merah yang sekunder disebabkan oleh
hipoksia intra uterin kronik pada ibu dengan penyakit vaskuler
10
4. Hiperbilirubinemia
Dengan adanya polisetemia akan menyebabkan hiperviskositas darah dan
akan merusak sirkulasi darah. Selain itu peningkatan sel darah yang akan
dihemolisis ini meningkatkan beban hederobin potensial
heperbilirubinemia. Bayi makrosomia dapat menderita Iraktur klavikula,
laserasi limpa atau hati cedera Ilesus brakial, palsi Iasial, cedera saraI Irenik
atau hemoragi subdural.
10

istosia e.c CP e.c Hidrosefalus
HidroseIalus ialah keadaan dimana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam
ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar dan terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-
ubun. Cairan yang tertimbun dalam vetrikel biasanya antara 500-1500 ml, kadang mencapai 5
lt. HidroseIalus seringkali disertai kelainan bawaan misalnya spina bivida. HidroseIalus akan
menyebabkan disproporsi seIalopelvik dengan segala akibatnya.
2,9

Gambar 8. elainan hidroseIalus

Sumber : www.google.com
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŸŻ

iagnosis. Bila janin dalam presentasi kepala. Diagnosis tidak terlalu sulit. Untuk
memudahkan pemeriksaan, kandung kencing harus dikosongkan terlebih dahulu. Pada
palpasi ditemukan kepala lebih besar daripada biasa serta menonjol diatas simIisis. Pada
pemeriksaan dalam diraba sutura-sutura dan ubun-ubun yang melebar dan tegang, sedangkan
tulang kepala sangat tipis dan mudah ditekan. Untuk menghilangkan keragu-raguan dapat
pula dibantu dengan pemeriksaan secara USG atau M#.
2,9

Gambar 9. HidroseIalus pada letak kepala dan letak sungsang

Sumber : Cunningham, Gary F.,et al. 2006. Obstetri Williams Jolume 1 Edisi 21.
Prognosis. Apabila tidak segera dilakukan pertolongan, bahaya ruptura uteri akan
mengancam penderita tersebut.
2,9

Penanganan. Persalinan pada wanita dengan janin hidroseIalus perlu dilakukan
pengawasan yang seksama, karena bahaya terjadi ruptura uteri selalu mengancam. Pada
hidroseIalus yang nyata, kepala janin harus dikecilkan pada permulaan persalinan. Pada
pembukaan 3 cm cairan cerebrospinalis dikeluarkan dengan pungsi pada kepala meggunakan
jarum spinal. Setelah kepala mengecil, bahaya regangan segmen bawah uterus hilang,
sehingga tidak terjadi kesulitan penurunan kepala ke dalam rongga panggul.
2,9

istosia e.c Incoordinate uterine action
Disini siIat his berubah. Tonus otot terus meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya
berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronasi kontraksi bagian bagiannya. Tidak
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŸ%

adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah, dam bawah menyebabkan his tidak
eIisien dalam mengadakan pembukaan.
Disamping itu, tonus otot uterus yang menaik menyebabkan rasa nyeri yang lebih
keras dan lama bagi ibu dapat pula menyebabkan hipoksia janin. His jenis ini juga disebut
sebagai incoordinated hypertonic uterine contraction. adang kadang pada persalinan lama
dengan ketuban yang sudah pecah, kelainan his ini menyebabkan spasmus sirkuler setempat,
sehingga terjadi penyempitan kavum uteri pada tempat itu. ni dinamakan lingkarang
kontraksi atau lingkaran konstriksi. Secara teoritis lingkaran ini dapat terjadi dimana mana,
tetapi biasanya ditemukan pada batas antara bagian atas dengan segmen bawah uterus.
Lingkaran konstriksi tidak dapat diketahui dengan pemerikasaan dalam, kecuali jika
pembukaan sudah lengkap, sehingga tangan bisa dimasukan ke dalam kavum uteri. Oleh
sebab itu, jika pembukaan belum lengkap, biasanya tidak mungkin mengenal kelainan ini
dengan pasti. Ada kalanya persalinan tidak maju karena kelainan pada seviks yang
dimanakan distorsia servikalis. elainan ini bisa primer atau sekunder. Distorsia servikalis
dinamakan primer kalu serviks tidak membuka karena tidak mengadakan relaksasi berhubung
dengan incoordinated uterine action. Penderita biasanya seorang primigravida. ala
menjadi lama, dan dapat diraba jelas pinggir serviks yang kaku. alau keadaan ini dibiarkan,
maka tekanan kepala terus menerus dapat menyebabkan nekrosis jaringan serviks dan dapat
mengakibatkan lepasnya bagian tengah serviks secara sirkuler. Distorsia servikalis sekunder
disebabkan oleh kelainan organik pada serviks, misalnya karena jaringan parut atau karena
karsinoma. Dengan his kuat serviks bisa robek dan robekan ini bisa menjalar ke bagian
bawah uterus. Oleh kerena itu, setiap ibu yang pernah operasi pada serviks, selalu harus
diawasi persalinannya di rumah sakit.
3

tiologi
elainan his terutama ditemukan pada primigravida, khususnya primigravida tua.
Pada multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang bersiIat inersia uteri. Faktor herediter
mungkin memegang peranan pula dalam kelainan his. Sampai seberapa jauh Iaktor emosi
(ketakutan dan lain lain) mempengaruhi kelainan his, khususnya inersia uteri, ialah apabila
bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti pada
kelainan letak janin atau pada disproporsi seIalopelvik. Peregangan berlebihan pada
kehamilan ganda ataupun hidramnion juga dapat merupakan penyebab inersia uteri yang
murni. Akhirnya, gangguan dalam pembentukan uterus pada masa embrional, misalnya
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŸ%

uterus bikornis unikolis, dapat pula mengakibatkan kelainan his. Akan tetapi, pada sebagian
besar kasus kurang lebih separuhnya, menyebab inersia uteri tidak diketahui.
3

Penanganan
Dalam menghadapi persalian lama oleh sebab apapun, keadaan ibu yang
bersangkutan harus diawasi dengan seksama. Tekanan darah diukur tiap empat jam, bahkan
pemeriksaan ini perlu dilakukan lebih sering apabila ada gejala preeklamsi. Denyut jantung
janin dicatat tiap setengah jam dalam kala dan lebih sering dalam kala . emungkinan
dehidrasi dan asidosis harus mendapat perhatian sepenuhnya. arena pada persalinan lama
selalu ada kemungkinan untuk melakukan tindakan pembedahan dengan narkosis, hendaknya
ibu jangan diberi makan biasa melainkan dalam bentuk cairan. Sebaiknya diberikan inIus
cairan glukosa 5° dan larutan NaCl isotonik secara intravena berganti ganti. Untuk
mengurangi rasa nyeri dapat diberikan peridin 50 mg yang dapt diulangi; pada permulaan
kala dapat diberikan 10 mg morIin. Pemeriksaan dalam perlu dilakukan, tetapi harus selalu
disadari bahwa setiap pemeriksaan dalam mengandung bahaya inIeksi. Apabila persalinan
berlangsung 24 jam tanpa kemajuan yang berarti, perlu diadakan penilaian yang seksama
tentang keadaan. Selain penilaian keadaan umum, perlu ditetapkan apakah persalinan benar
benar sudah mulai atau masih dalam tingkat false labour, apakah ada inersia uteri atau
incoordinated uterine action, dan apakah tidak ada disproposi seIalopelvik biarpun ringan.
Untuk menetapkan hal yang terakhir ini, jika perlu dilakukan pelvimetri roenthenologik atau
Macnetic Resonance Imaging (M#). Apabila serviks sudah terbuka untuk sedikit
sedikitnya 3 cm, dapat diambil kesimpulan bahwa persalinan sudah mulai.
3

Dalam menentukan sikap lebih lanjut perlu diketahui apakah ketuban sudah atau
belum pecah. Apabila ketuban sudah pecah, maka keputusan untuk menyelesaikan persalinan
tidak boleh ditunda terlalu lama berhubung dengan bahaya inIeksi. Sebaiknya dalam 24 jam
setelah ketuban pecah sudah dapat diambil keputusan apakah perlu dilakukan seksio sesarea
alam waktu singkat atau persalinan dapat dibiarkan berlangsung terus.
3

elainan ini hanya dapat diobati secara simtomatis karena belum ada obat yang dapat
memperbaiki koordinasi Iungsional antara bagian bagian uterus. Usaha yang dapat
dilakukan ialah mengurangi tonus otot dan mengurangi ketakutan penderita. Hal ini dapat
dilakukan dengan pemberian analgetika, seperti morIin dan peridin. Akan tetapi persalinan
tidak boleh berlangsung berlarut larut apalagi kalau ketuban sudah pecahdalam hal ini pada
pembukaan belum lengkap, perlu dipertimbangkan seksio sesarea. Lingkaran kontriksi dalam
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŹŴ

kalai biasanya tidak diketahui, kecuali kalu lingkaran ini terdapat dibawah kepala janin
sehingga dapat diraba melalui kanalis servikalis. Jikalau dignosis lingkaran kontriksi dalam
kala dapat dibuat, persalinan harus diselesaikan dengan seksio sesarea. Biasanya lingkaran
konstriksi dalam kala baru diketahui setelah usaha melahirkan dengan cunam gagal.
Dengan tangan yang dimasukan ke dalam kavum uteri untuk mencari sebab kegagalan
cunam, lingkaran konstriksi mungkin dapat diraba. Dengan narsosis dalam, lingkaran tersebut
kadang kadang dapat dihilangkan dan janin dapat dilahirkan dengan cunam. Apabila
tindakan gagal dan janin masih hidup terpaksa dilakukan seksio sesarea.
Pada distorsia servikalis primer diambil sikap seperti pada incoordinated uterine
action. Pada distorsia servikalis sekunder harus dilakukan seksio sesarea sebelum jaringan
parut serviks sobek, yang dapat menjalar ke atas sampai segmen bawah uterus.
3

istosia e.c Inertia uteri
ontraksi uterus kurang dari normal, lemah dan dalam durasi yang pendek
6
a. tiologi
Hingga saat ini masih belum diketahui, akan tetapi terdapat beberapa Iactor yang
dapat mempengaruhi :
6,7
i. Faktor umum
9

1. Primigravida terutama pada usia tua
2. Anemia dan asthenia
3. Perasaan tegang dan emosional
4. Pengaruh hormonal karena kekurangan prostaglandin atau oksitosin
5. etidaktepatan penggunaan analgetik
ii. Faktor Lokal
9

1.Overdistensi uterus
2.Perkembangan anomali uterus misal hipoplasia
3.Mioma uterus
4.Malpresentasi, malposisi, dan disproporsi cephalopelvik
5.andung kemih dan rektum penuh
b. Gambaran klinis
9

Waktu persalinan memanjang
ontraksi uterus kurang dari normal, lemah atau dalam jangka waktu pendek
Dilatasi serviks lambat
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŹŵ

Membran biasanya masih utuh
Lebih rentan terdapatnya placenta yang tertinggal dan perdarahan paska
persalinan karena intarsia persisten
TokograIi : Gelombang kontraksi kurang dari normal dengan amplitude pendek
c. Penatalaksanaan
Pemeriksaan umum :
1,7

1. Pemeriksaan untuk menentukan disproporsi, malpresentasi atau malposisi
dan tetalaksana sesuai dengan kasus
2. Penatalaksaan kala 1 yang baik
3. Pemberian antiobiotik pada proses persalinan yang memanjang terutama
pada kasus dengan membrane plasenta telah pecah
Amniotomi
8

1. Bila cervik telah berdilatasi ~ 3 cm
2. Bila presentasi bagian terbawah janin telah berada pada bagian bawah uterus
3. #uptur membrane buatan (artiIicial) yang dapat menyebabkan augmentasi
kontraksi uterus. Hal ini terjadi karena pelepasan prostaglandin, dan
terdapatnya reIlex stimulasi kontraksi uterus ketika bagian presentasi bayi
semakin mendekati bagian bawah uterus.
8

Oksitosin
5 unit oksitosin (syntocinon) dalam 500 cc glukosa 5° diberikan V. Tetesan
inIuse mulai dari 10 tetes/menit, dan kemudian meningkat secara bertahap
sehingga mendapatkan kontraksi uterus rata rata 3x dalam 10 menit.
8,9
d. omplikasi
nersia uteri dapat menyebabkan persalinan akan berlangsung lama dengan akibat-
akibat terhadap ibu dan janin (inIeksi, kehabisan tenaga, dehidrasi, dll)
9

istosia e.c posisi oksipitalis posterior persistens
Pada persalinan presentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui pintu atas
panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring, sehingga ubun-ubun kecil
dapat berada di kiri melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri
belakang atau kanan belakang. Meskipun ubun-ubun kecil berada di kiri atau kanan
belakang pada umumnya tidak akan terjadi kesulitan perputarannya ke depan, yaitu
bila kepala janin dalam keadaan Ileksi dan panggul mempunyai bentuk serta
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŹŶ

ukuran normal. Dalam keadaan Ileksi, bagian kepala yang pertama mencapai dasar
panggul ialah oksiput. Oksiput akan memutar ke depan karena dasar panggul
dengan muskulus levator ani-nya membentuk ruang yang lebih luas di depan,
sehingga memberikan tempat yang lebih sesuai sebagai oksiput. Dengan demikian
keberadaan ubun-ubun kecil di belakang masih dapat dianggap sebagai variasi
persalinan biasa. Pada kurang dari 10° keadaan, kadang ubun-ubun kecil tidak
berputar ke depan, sehingga tetap di belakang. eadaan ini dinamakan posisi
oksiput posterior persistens.
1
a. tiologi
Salah satu penyebab terjadinya posisi oksiput posterior persistens tersebut ialah
usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul, sebagai contoh,
misalnya : apabila diameter anteroposterior panggul lebih panjang dari diameter
transversa seperti pada panggul antropoid, atau segmen depan menyempit
seperti pada panggul android, maka ubun-ubun kecil akan mengalami kesulitan
memutar ke depan. Sebab-sebab lain ialah otot-otot dasar panggul yang sudah
lembek pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat, sehingga tidak
ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar ke depan.
1
b. Penatalaksanaan
Dalam menghadapi persalinan dengan ubun-ubun kecil di belakang sebaiknya
dilakukan pengawasan persalinan yang seksama dengan harapan terjadinya
persalinan spontan. Tindakan untuk mempercepat jalannya persalinan dilakukan
apabila kala terlalu lama, atau tanda-tanda bahaya terhadap janin.
1,6

Gambar 10. kstrasi cunam

Sumber www.obstetricgynecology.com
arena ekstraksi cunam pada persalinan letak kepala belakang akan lebih
mudah bila ubun-ubun kecil berada di depan, maka harus diusahakan terlebih
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŹŷ

dahulu apakah ubun-ubun kecil dapat diputar ke depan. Perputaran kepala
tersebut dapat dilakukan dengan tangan penolong yang dimasukkan ke dalam
vagina atau dengan cunam. Apabila putaran dapat dilakukan dengan mudah,
maka janin dilahirkan dengan ubun-ubun kecil di depan. Tetapi bila hal tersebut
sulit atau yang melakukan pembedahan tidak berpengalaman, hendaknya
putaran tersebut tidak dipaksakan dan janin dilahirkan dengan cunam dalam
keadaan ubun-ubun kecil tetap di belakang. Untuk itu perlu dilakukan epiostomi
medio lateral yang cukup luas. Tetapi pada waktu dilakukan tarikan, ada
kalanya terjadi perputaran secara spontan, sehingga ubun-ubun kepala kecil
berada di depan.
6
Pada presentasi belakang kepala, kadang-kadang kala mengalami kemacetan
dengan kepala janin sudah berada di dasar panggul dan posisi ubun-ubun kecil
melintang. eadaan ini dinamakan posisi lintang letak rendah (deep transverse
arrest). Apabila ada alamat untuk menyelesaikan persalinan dapat dilakukan
ekstraksi vakum atau dilakukan ekstraksi cunam yang dipasang miring terhadap
kepala miring terhadap panggul.
6
c. Prognosis
Persalinan pada posisi oksiput posterior sulit diramalkan hal ini disebabkan
karena kemungkinan timbulnya kesulitan selalu ada. Persalinan pada umumnya
berlangsung lebih lama, kemungkinan kerusakan jalan lahir lebih besar,
sedangkan kematian perinatal lebih tinggi bila dibandingkan dengan keadaan di
mana ubun-ubun lebih kecil berada di depan.
6

1. Presentasi kepala janin
Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam
keadaan Ileksi. Dalam keadaan-keadaan tertentu Ileksi kepala tersebut tidak terjadi,
sehingga kepala dalam keadaan deIleksi. Bergantung pada derajat deIleksinya
maka dapat terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi atau presentasi muka.
Presentasi puncak kepala atau disebut juga presentasi sinsiput, terjadi apabila
derajat deIleksinya ringan, sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah.
Presentasi dahi, bila derajat deIleksinya lebih berat, sehingga dahi merupakan
bagian yang paling rendah. Presentasi muka bila derajat deIleksinya maksimal,
sehingga muka janin merupakan bagian yang terendah.
1,6,7
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŹŸ

Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara, yang
kemudian akan berubah menjadi presentasi belakang kepala. Mekanisme
persalinannya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persistens, sehingga
keduanya seringkali dikacaukan satu dengan yang lainnya. Perbedaannya ialah :
pada presentasi puncak kepala tidak terjadi Ileksi kepala yang maksimal,
sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumIerensia
Irontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simIisis adalah
glabella.
1,6

A.Presentasi uka
Presentasi muka adalah keadaan dimana kepala dalam kedudukan deIleksi
maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian
terendah menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah
terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder apabila baru terjadi pada
waktu persalinan.
6,7
a. tiologi
Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan-keadaan
yang memaksa terhadinya deIleksi kepala atau keadaan-keadaan yang
menghalangi terjadinya Ileksi kepala. Oleh karena itu presentasi muka dapat
ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. Multiparitas dan perut
gantung juga merupakan Iaktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka.
Selain itu kelainan janin seperti anenseIalus dan tumor di leher bagian depan
dapat mengakibatkan presentasi muka. adang-kadang presentasi muka juga
dapat terjadi pada kematian janin intrauterin, akibat otot-otot janin yang telah
kehilangan tonusnya.
6,7
b. pidemiologi
Angka-angka kejadian di beberapa rumah sakit dengan jumlah persalinan yang
banyak di ndonesia sukar dibandingkan, karena perbandingan antara kasus-
kasus terdaItar dengan kasus-kasus tidak terdaItar berbeda-beda antara rumah
sakit satu dengan rumah sakit lainnya. Di #umah Sakit Dr.Cipto
Mangunkusumo selama 5 tahun angka kejadian presentasi maka kurang dari
0,1° di antara 12.827 persalinan.
8
c. Penatalaksanaan
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŹŹ

Pada persalinan dengan presentasi muka jarus dilakukan pemeriksaan yang teliti
untuk menentukan adanya disproporsi seIalopelvik. Bila tidak ada dan dagu
berada didepan, maka diharapkan terjadi persalinan spontan. alau dagu berada
di belakang, harus diberi kesempatan kepada dagu untuk memutar ke depan.
Harus diingat bahwa putaran bagian dalam baru terjadi setelah muka mencapai
dasar panggul. Bila selama pengamatan kala terjadi posisi mento posterior
persistens, maka tidak ada gunanya untuk menunggu lebih lama lagi.
Diusahakan lebih dahulu untuk memutar dagu ke depan dengan satu tangan
yang dimasukkan ke dalam vagina. Apabila usaha ini berhasil, selanjutnya
ditunggu kelahiran spontan, tetapi apabila tidak berhasil atau bila didapatkan
disproporsi seIalopelvik sebaiknya dilakukan seksio sesarea.
6,7
Dalam keadaan tertentu dapat dicoba untuk mengubah presentasi muka menjadi
presentasi belakang kepala dengan cara memasukkan tangan penolong ke dalam
vagina, kemudian menekan muka pada daerah mulut dan dagu ke atas. alau
dengan cara ini tidak berhasil, dapat dicoba perasat Thorn : bagian belakang
kepala dipegang oleh tangan penolong yang dimasukkan ke dalam vagina
kemudian ditarik ke bawah, sedang tangan yang lain berusaha meniadakan
ekstensi tubuh janin dengan menekan dada dari luar. Untuk mengubah
presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala, harus dipenuhi beberapa
syarat :
1,6
1) Dagu harus berada di belakang, sebab bila dagu berada di depan akan
terjadi presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil di belakang
yang tidak lebih menguntungkan bila dibandingkan dengan presentasi
muka dengan dagu di depan;
2) epala belum turun ke dalam rongga panggul dan masih mudah
didorong ke atas.
Indikasi untuk melakukan ekstraksi cunam pada presentasi muka dapat
berasal dari ibu, dari janin atau bila kala telah berlangsung lebih dari 2 jam.
Di samping syarat-syarat umum yang berlaku untuk penggunaan cunam, pada
presentasi muka dagu harus sudah berada di depan. ndikasi untuk melakukan
seksio sesarea pada presentasi muka adalah : posisi mento posterior persistens,
kesempitan panggul dan kesulitan turunnya kepala dalam rongga panggul.
1,7
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŹź

d. Prognosis
Pada umumnya persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa kesulitan.
Hal ini dapat dijelaskan karena kepala masuk ke dalam panggul dengan
sirkumIerensia trakeloparietale yang hanya sedikit lebih besar daripada
sirkumIerensi suboksipitobregmantika. Tetapi kesulitan persalinan dapat terjadi
karena adanya kesempitan panggul dan janin yang besar yang merupakan
penyebab terjadinya presentasi muka tersebut. Di samping itu dibandingkan
dengan letak belakang kepala, muka tidak dapat melakukan dilatasi serviks
secara sempurna dan bagian terendah harus turun sampai ke dasar panggul
sebelum ukuran terbesar kepala melewati pintu atas panggul.
7,8
Dalam keadaan di mana dagu berada di belakang prognosis kurang baik bila
dibandingkan dengan dagu di depan, karena dalam keadaan tersebut janin yang
cukup bulan tidak mungkin dapat lahir per vaginam. Angka kematian perinatal
pada presentasi muka ialah 2,5°-5°.
6

B.Presentasi dahi
Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara Ileksi
maksimal dan deIleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada
umumnya presentasi dahi ini merupakan kedudukan yang bersiIat sementara, dan
sebagian besar akan berubah menjadi presentasi belakang kepala. Angka kejadian
presentasi dahi kurang lebih satu di antara 400 persalinan.
1
a. Diagnosis
Pada permulaan persalinan, diagnosis presentasi dahi sulit ditegakkan.
Pemeriksaan luar memberikan hasil seperti pada presentasi muka, tetapi bagian
belakang kepala tidak seberapa menonjol. Denyut jantung janin jauh lebih jelas
didengar di bagian dada, yaitu di sebelah yang sama dengan bagian-bagian
kecil.
elainan presentasi ini harus dicurigai apabila pada persalinan, kepala janin
tidak dapat turun ke dalam rongga panggul pada wanita yang pada persalinan-
persalinan sebelumnya tidak pernah mengalami kesulitan. Pada pemeriksaan
dalam dapat diraba sutura Irontalis, yang bila diikuti, pada ujung yang satu
diraba ubun-ubun besar dan pada ujung lain teraba pangkal hidung dan
lingkaran orbita. Pada presentasi dahi ini mulut dan dagu tidak dapat diraba.
1
b. tiologi
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŹŻ

Sebab terjadinya presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya
presentasi muka. Semua presentasi muka biasanya melewati Iase presentasi dahi
lebih dahulu.
6,7

Gambar 11. Anak dengan moulase dan kaput suksedaneum berat

Sumber : www.obstetricgynecologi.com
c. Patogenesis
epala masuk melalui pintu atas panggul dengan sirkumIerensia
maksilloparietalis serta sutura Irontalis melintang atau miring. Setelah terjadi
moulage, dan ukuran terbesar kepala telah melalui pintu atas panggul, dagu
memutar ke depan. Sesudah dagu berada di depan, dengan Iossa kanina sebagai
hipomoklion, terjadi Ileksi sehingga ubun-ubun besar dan belakang kepala lahir
melewati perineum. emudian terjadi deIleksi, sehingga mulut dan dagu lahir di
bawah simIisis. Yang menghalangi presentasi dahi intuk berubah menjadi
presentasi muka, biasanya karena terjadi moulage dan kaput suksedaneum yang
besar pada dahi waktu kepala memasuki panggul, sehingga sulit terjadi
penambahan deIleksi.
6,7
arena besarnya ukuran ini, kepala baru dapat masuk ke dalam rongga panggul,
setelah terjadi moulage untuk menyesuaikan diri pada besar dan bentuk pintu
atas panggul. Persalinan membutuhkan waktu lama dan hanya 15° berlangsung
spontan. Angka kematian perinatal lebih dari 20°, sedangkan persalinan per
vaginam berakibat perlukaan luas pada perineum dan jalan lahir lainnya.
1,7
d. Penatalaksanaan
Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak akan dapat
lahir spontan per vaginam, sehingga harus dilahirkan dengan seksio sesarea.
Pada janin yang kecil dan panggul yang luas pada garis besarnya sikap dalam
menghadapi pesalinan presentasi dahi sama dengan sikap dalam menghadapi
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŹ%

presentasi muka. Bila persalinan menunjukkan kemajuan, tidak perlu ada
tindakan. Demikian pula bila ada harapan presentasi dahi dapat berubah menjadi
presentasi belakang kepala atau presentasi muka. Jika pada akhir kala belum
masuk ke dalam rongga panggul, dapat diusahakan mengubah presentasi dengan
perasat Thorn, tetapi jika tidak berhasil, sebaiknya dilakukan seksio sesarea.
Meskipun kepala sudah masuk ke rongga panggul, tetapi bila kala tidak
mengalami kemajuan sebaiknya juga dilakukan seksio sesarea. Bayi yang lahir
dalam presentasi dahi menunjukkan kaput suksedaneum yang besar pada dahi
disertai moulage kepala yang hebat.
6
e. Prognosis
Janin yang kecil masih mungkin lahir spontan, tetapi janin dengan berat dan
besar normal tidak dapat lahir spontan pervaginam. Hal ini disebabkan karena
kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumIerensia
maksilloparietalis (36cm) yang lebih besar daripada lingkar pintu atas panggul.
6
istosia Servisis
Merupakan kelainan pada serviks uteri yang menyebabkan terhalangnya persalinan.
Walaupun his normal dan baik, kadang-kadang pembukaan seriks menjadi tidak
lancar/macet karena adanya kelainan yang menyebabkan serviks tidak mau
membuka.
6
lasiIikasi: (1) Serviks kaku (rigid cervix ÷ cervical rigidity)
(2) Serviks gantung (hanging cervix)
(3) Serviks konglumer (Conglumeratio servicis)
(4) dema serviks

1. Serviks kaku (rigid cervix ÷ cervical rigidity)
Suatu keadaan di mana seluruh serviks kaku. eadaan ini sering dijumpai
pada primigravida tua, atau karena adanya parut-parut bekas luka atau bekas
inIeksi atau pada karsinoma serviks.

0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŹ%

ejang atau kaku serviks dibagi 2 :
6
a. Primer : karena takut atau pada primi gravida tua
b. Sekunder: : karena bekas luka-luka tau inIeksi yang sembuh dan
meninggalkan luka parut
Diagnosis
Diagnosis distosia persalinan karena serviks kaku dibuat bila terdapat his
yang baik dan normal pada kala disetai pembukaan, dan setelah dilakukan
beberapa kali pemeriksaan dalam waktu tertentu. Juga pada pemeriksaan terasa
serviks tegang dan kaku.
6
Penanganan:
Bila setelah pemberian obat-obatan seperti valium dan petidin tidak
merubah kekauan, tindakan kita melakukan seksio sesaria
6

2. Serviks gantung (hanging cervix)
Adalah suatu keadaan dimana ostium uteri eksternum dapat terbuka lebar,
sedangkan ostium uteri internum tidak mau membuka. Serviks akan tergantung
seperti corong.
6






Gam-ar 1. Serviks gantung (hanging cervix)
6
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWźŴ

Bila dalam observasi keadaan tetap dan tidak ada kemajuan berkembang
pembukaan ostium eksternum, maka pertolongan yang tepat adalah dengan seksio
sesaria.
6
3. Serviks konglumer (conglumeratio cervix)
Adalah suatu keadaan dimana ostium uteri internum dapat terbuka sampai
lengkap, sedangkan ostium uteri eksternum tidak mau terbuka.
6

eadaan ini sering dijumpai pada ibu hamil dengan prolaps uteri disertai
servik dan porposi yang panjang (elongation services at portionis).
6









Gam-ar 13. Serviks konglumer (conglumeratio cervix)
6
Dalam hal ini servik menjadi tipis, namun ostium uteri eksternum tidak
membuka atau hanya terbuka 5 cm.
6

Penanganan
Penanganan tergantung pada keadaan turunnya kepala janin:
6

a. Ostium uteri eksternum dicoba melebarkan pembukaannya secara digital atau
memakai dilatator.
b. Ostium uteri eksternum duperlebar dengan cara membuat sayatan menurut
Duhrssen (duhrssen incision). nsisi ini dilakukan pada arah jam 10,2,6 dengan
masing-masing lebar 1-2cm. Janin dilahirkan dengan Iorsep dan insisi di jahit.
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWźŵ

Persalinan dengan insisi ini harus dilakukan pada keadaan serviks tipis dan
pembukaan hampir lengkap.
c. Bila hal-hal di atas tidak berhasil atau tidak mungkin sebaiknya dilakukan
seksio sesarea.
4. dema serviks
Bila dijumpai edema yang hebat pada serviks dan disertai hematoma serta
nekrosis, maka ini merupakan tanda adanya obstruksi. Bila syarat-syarat untuk
ekstraksi vakum atau Iorsep tidak dipenuhi, lakukan seksio sesarea.
6
Diagnosa distosia serviks
6
· Dapat ditemukan melalui inspeksi atau sewaktu pemeriksaan bimanual
· His baik tetapi pembukaan serviks tidak bertambah.
· Pemeriksaan dilakukan 2-3 kali antara1-2 jam.

Penyait yang apat Menyebaban Kelainan &terus
ISTOSIA AKIBAT KELAINAN HIS
1. Anemia
Sebagian besar perempuan mengalami anemia selama kehamilan, baik di negara maju
maupun negara berkembang. Badan esehatan Dunia atau World ealth Organi:ation
(WHO) memperkirakan bahwa 35 - 75 ° ibu hamil di negara berkembang dan 18 ° ibu
hamil di negara maju mengalami anemia. Namun, banyak di antara mereka yang telah
menderita anemia pada saat konsepsi, dengan perkiraan prevalensi sebesar 43 ° pada
perempuan yang tidak hamil di negara berkembang dan 12 ° di negara yang lebih
maju.
17

Pada pemeriksaan Iisik penderita anemia dapat ditemukan kelainansebagai berikut:
17
a. Warna kulit : pucat, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning seperti jerami
b. uku : koilonychias (kuku sendok)
c. Mata : ikterus, konjugtiva pucat, perubahan pada Iundus
d. Mulut : ulserasi, hipertroIi gusi, atroIi papil lidah
e. LimIadenopati, hepatomegali, splenomegali
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWźŶ

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
O Hitung darah lengkap (CBC) harus dilakukan menggunakan penghitung sel
automatis sebagai pemeriksaan penunjang awal. ndeks sel darah merah (mean
corpuscular volume ÷ MCV; mean corpuscular haemoglobin ÷ MCH; mean
corpuscular hemoglobin concentration÷ MCHC; red cell distribution width
÷#DW) dan jumlah sel darah merah (SDM x 10
12
/L
-1
) akan memberikan
indikator jenis anemia (misalanya deIisisensi besi atau makrositik).
18

O #etikulosit adalah sel darah merah tidak berinti dan imatur yang menahan
#NA. Sel ini dapat dihitung dengan hitung diIerensial manual pada slide yang
diwarnai khusus dan dinyatakan sebagai presentase sel darah merah (noemal ÷
1-3°); atau dihitung secara otomatis menggunakan penghitung sel dan
dinyatakan sebagai bilangan absolute (kisaran normal÷ 50- 150 X 10
9
/L).
jumlah sel ini meningkat, yang menunjukkan Iungsi sumsum tulang intak,
setelah terjadi peningnkatan kehilangan sel darah merah (misalnya
perdarahan) atau destruksi (misalanya hemolisis) atau setelah pengobatan
deIisiensi hematinik.
18

O Apusan darah dibuat dengan menyebarkan tetesan darah di atas slide kaca,
mewarnainya dengan pewarnaan #omanowsky, dan memeriksanya di bawah
mikroskop dengan pembesaran rendah (x10) pada awalnya dan kemudian
dengan pembesaran lebih tinggi (x40).
18

Apusan darah yang diwarnai adalah cara yang sangat baik untuk
memeriksa morIologi sel darah merah, sebagai petunjuk untuk mengetahui
patologi penyebabnya. Apusan darah juga memungkinkan perkiraan hitung
diIerensial sel darah putih, meskipun saat ini hal tersebut biasanya dilakukan
secara otomatis dengan penghitung sel. Apusan darah juga memungkinkan
pemeriksaan morIologi sel darah putih, trombosit, dan semua sel non
hemopoietik dalam sirkulasi (misalnya parasit)
18
O Gangguan hemoglobin merupakan keadaan herediter yang paling sering terjadi
pada manusia. lektroIoresis hemoglobin adalah suatu tekhnik sederhana
dimana sel darah merah dilisis untuk melepaskan hemoglobin, dan lisat
ditempatkan pada gel yang diberi aliran listrik. romatograIi cair kinerja
tinggi (high perIormance liquid chromatography, HLPC) dalah tekhnik
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWźŷ

automatis yang semakin banyak digunakanuntuk menggantikan elektroIoresis
hemoglobin. Tekhnik ini meungkinkan deteksi hemoglobin abnormal; dan
deteksi proporsi relative dari berbagai hemoglobin normal (HbA, HbA
2
,
HbF)
18

O adar Hematinik (yaitu vitamin B
12
, Iolat, Ieritin, besi dalam serum, dan
kapasitas pengikatan besi) diperiksa menggunakan alat penganalisis dengan
menggunakan immunoassay. Hasilnya dapat mengindikasikan penyebab yang
mendasari anemia.
18

Diagnosis
Anemia secara praktis dideIinisikan sebagai kadar Ht, konsentrasi Hb, atau hitung
eritrosit di bawah batas 'normal¨. Namun, nilai normal yang akurat untuk ibu hamil sulit
dipastikan karena ketiga parameter laboratorium tersebut bervariasi selama periode
kehamilan. Umumnya ibu hamil dianggap anemic jika kadar hemoglobin di bawah 11
g/dl atau hematokrit kurang dari 33°. Namun, CDC membuat nilai batas khusus
berdasarkan trimester kehamilan dan status merokok. Dalam praktik rutin, konsentrasi Hb
kurang dari 11 gr/dl pada akhir trimester pertama dan ·10 g/dl pada trimester kedua dan
ketiga diusulkan menjadi batas bawah untuk mencari penyebab anemia dalam kehamilan.
Nilai- nilai ini kurang lebih sama nilai Hb terendah pada ibu- ibu hamil yang mendapat
suplementasi besi, yaitu 11,0 g/dl pada trimester pertama dan 10,5 g/dl pada trimester
kedua dan ketiga.
17
Tabel 2. Nilai batas untuk anemia pada perempuan
17
Status kehamilan Hemoglo-in (g/dl) Hematokrit
Tidak hamil 12,0 36
Hamil
O Trimester 1 11,0 33
O Trimester 10,5 32
O Trimester 3 11,0 33

Derajat Anemia menurut WHO
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWźŸ

Nilai ambang batas yang digunakan untuk menentukan status anemia ibu hamil,
didasarkan pada criteria WHO tahun 1972 yang ditetapkan dalam 3 kategori, yaitu normal
(_11 gr/dl), anemia ringan (8-11 g/dl), dan anemia berat (kurang dari 8 g/dl). Berdasarkan
hasil pemeriksaan darah ternyata rata-rata kadar hemoglobin ibu hamil adalah sebesar
11.28 mg/dl, kadar hemoglobin terendah 7.63 mg/dl dan tertinggi 14.00 mg/dl.
19
Pembagian Jenis Anemia berdasarkan Penyebab:
Penyebab anemia tersering adalah zar- zat nutrisi. Seringkali deIisiensinya bersiIat
multipel dengan maniIesyasi klinik yang disertai inIeksi, gizi buruk, atau kelainan
herediter seperti hemoglobinopati. Namun, penyebab mendasar anemia nutrisional
meliputi asupan yang tidak cukup, absorbs yang tidak adekuat, bertambhanya zat gizi
yang hilang, kebutuhan yang berlebihan, dan kurangnya utilisasi nutrisi homopoietik.
Sekitar 75° anemia dalam kehamilan disebabkan oleh deIisiensi besi yang
memperlihatkan gambaran eritrosit mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi.
Penyebab tersering kedua adalah anemia megaloblastik yang daoat disebabkan oleh
deIisiensi asam Iolat dan deIisiensi vitamin B12. Penyebab anemia lainnya yang jarang
ditemui antara lain adalah hemoglobinopati, proses inIlamasi, toksisitas zat kimia, dan
keganasan.
17
1. Anemia DeIisiensi Besi
Dua kausa tersering anemia selama kehamilan dan masa niIas adalah
deIisiensi besi dan kehilangan darah akut. Tidak jarang keduanya saling berkaitan
erat, karena pengeluaran darah yang berlebihan disertai hilangnya besi hemoglobin
dan terkurasnya simpanan besi pada satu kehamilan dapat menjadi kausa penting
anemia deIisiensi besi pada kehamilan berikutnya.
20
arena itu anemia DeIisiensi besi pada kehamilan terutama merupakan
konsekuensi dari ekspensi volume darah tanpa ekspansi normal massa hemoglobin
ibu.
20
DeIisiensi besi merupakan deIisiensi nutrisi yang paling sering ditemukan
baik di negara maju maupun negara berkembang. #esikonya meningkat pada
kehamilan dan berkaitan dengan asupan besi yang tidak adekuat dibandingkan
kebutuhan pertumbuhan janin yang cepat.
17
Anemia deIisiensi besi merupakan tahap deIisiensi besi yang paling parah,
yang ditandai oleh penurunan cadangan besi, konsentrasi besi serum, dan saturasi
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWźŹ

transIerin yang rendah, dan konsentrasi hemoglobin atau nilai hematokrit yang
menurun. Pada kehamilan, kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal
ke janin untuk eritropoiesis, kehilangan darah pada saat persalinan, dan laktasi yang
jumlah keseluruhannya dapat mencapai 900 mg atau setara dengan 2 liter darah. Oleh
karena sebagian besar perempuan mengawali kehamilan dengan cadangan besi yang
rendah, maka kebutuhan tambhana ini berakibat pada anemia deIisiensi besi.
17
Hubungan antara konsentrasi Hb dan kehamilan masih merupakan lahan
kontroversi. Di negara- negara maju misalnya, tidak hanya anemia, tetapi juga
konsentrasi hemoglobin yang tinggi selama kehamilan telah dilaporkan meningkatkan
resiko komplikasi seperti kelahiran kecil untuk masa kehamilan (M) atau small-
Ior-gestational age (SGA), kelahiran premature, dan mortalitas perinatal. adar Hb
yang tinggi terkait dengan inIark plasenta sehingga hemodilusi pada kehamilan dapat
meningkatkan pertumbuhan janin dengan cara mencegah thrombosis dalam sirkulasi
uteroplasental. Oleh karena itu, jika peningkatan kadar Hb mencerminkan kelebihan
besi, maka suplementasi besi secara rutin pada ibu hamil yang tidak anemik perlu
ditinjau kembali.
17

2. Anemia Megaloblastik
Pada wanita normal tidak hamil, kebutuhan asam Iolat harian adalah 50
sampai 100 mikro gram per hari. Selama kehamilan, kebutuhan akan asam Iolat
meningkat, asupan dianjurkan 400 mikro gram per hari.
20
Pada kehamilan, kebutuhan Iolat meningkat lima sampai sepuluh kali lipat
karena transIer Iolat dari ibu ke janin yang menyebabkan dilepasnya cadangan Iolar
maternal. Peningkatan lebih besar dapat terjadi karena kehamilan multiple, diet yang
buruk, inIeksi, adanya anemia hemolitik atau pengobatan antikonvulsi. adar
estrogen dan progesterone yang tinggi selama kehamilan tampaknya memiliki eIek
penghambatan terhadap absorbsi Iolat. DeIisiensi asam Iolat oleh karenanya sangat
umum terjadi pada kehamilan dan merupakan penyebab utama anemia megaloblastik
pada kehamilan.
17
Anemia tipe megaloblastik karena diIisiensi asam Iolat merupakan penyebab
kedua terbanyak anemia deIisiensi zat gizi. Anemia megaloblastik adalah kelainan
yang disebabkan oleh gangguan sintesis DNA dan ditandai dengan adanya sel- sel
megaloblastik yang khas untuk jenis anemia ini. Selain karena deIisiensi asam Iolat,
anemia megaloblastik juga dapat terjadi karena deIisiensi vitamin B12 (kobalamin).
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWźź

Folat dan turunannya Iormil FH4 penting untuk sintesus DNA yang memadai dan
produksi asam amino. adar asam Iolat yang tidak cukup apat menyebabkan
maniIestasi anemia megaloblastik.
17
Gejala- gejala deIisiensi asam Iolat dama dengan anemia secara umum
ditambah kulit yang kasar dan glositis. Pada pemeriksaan apusan darah tampak
precursor eritrosit secara morIologis lebih besar (makrositik) dan perbandingan inti-
sitoplasma yang abnormal juga normokrom. MCH dan MCHC biasanya normal,
sedangkan MCV yang besar berguna untuk membedakan anemia ini dari perubahan
Iisiologik kehamilan atau anemia deIisiensi besi. Untuk MCV, adanya peningkatan
saturasi besi dan transIerin serum juga bermanIaat. Neutripenia dan trombositopenia
adalah akibat maturasi granulosit dan trombosit yang abnormal. Tanda awal deIisiensi
asam Iolat adalah kadar Iolat serum yang rendah (kurang dari 3 ng/ml). namun, kadar
tersebut merupakan cerminan asupan Iolat yang rendah pada beberapa hari
sebelumnya yang mungkin meningkat cepat begitu asupan diperbaiki. ndicator status
Iolat yang lebih baik adalah Iolat dalam sel darah merah, yang relative tidak berubah
di dalam eritrosit yang sedang beredar di sirkulasi sehingga dapat mencerminkan laju
turnover Iolat pada 2-3 bulan sebelumnya. Folat dalam sel darah merah biasanya
rendah pada anemia megaloblastik karena deIisiensi Iolat. Namun, kadarnya juga
rendah pada 50° penderita anemia megaloblastik karena deIisiensi kobalamin
sehingga tidak dapat digunakan untuk membedakan kedua jenis anemia ini.
17
DeIisiensi asam Iolat ringan juga telah dikaitan dengan anomaly congenital
janin, terutama deIek pada penutupan tabung neural (neural tube deIects). Selain itu,
deIisiensi asam Iolat dapat menyebabkan kelainan pada jantung, seluran kemih, alat
gerak, dan organ lainnya. Mutasi gen yang mempengaruhi enzim- enzim metabolism
Iolat terutama mutasi 677C T pada gen MTHF#, juga berpredisposisi terhadap
kelainan kongenital.
17
Anemia megtaloblastik yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 selama
kehamilan sangat jarang terjadi. Ditandai oleh kegagalan tubuh menyerap vitamin B
12 karena tidak adanya Iactor instrinsik. ni adalah suatu penyakit autoimun yang
sangat jarang pada wanita usia subur.
20

3. Anemia Hemolitik
ni adalah penyakit yang jarang dan penyebab penyimpangan pembentukan
antibody tidak diketahui. Anemia yang disebabkan oleh Iactor Iactor ini mungkin
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWźŻ

disebabkan oleh autoantibody aktiI-hangat ( 80 90 ° ), antibody aktiI-dingin atau
kombinasinya. Anemia hemolitik akibat kehamilan yang tidak jelas sebabnya pada
kehamilan jarang dijumpai tetapi mungkin merupakan entitas tersendiri dan pada
kelainan ini terjadi hemolisis berat yang dimulai pada awal kehamilan dan reda dalam
beberapa bulan setelah melahirkan. Penyakit ini ditandai oleh tidak adanya bukti
mekanisme imunologik atau deIek intra atau ekstraeritrosit.
20
Anemia hemolitik disebabkan penghancuran/pemecahan sel darah merah yang
lebih cepat dari pembuatannya, ini disebabkan oleh:
1. Faktor intrakorpuskuler, dijumpai pada Anemia hipolitik henditer, talasemia,
Anemia sel sickle (sabit) hemoglobin nabati C, D, G, H, T dan paraksismal
nokturnal hemoglobinurea.
2. Faktor ekstrokorpuskuler, disebabkan Anemia, sipsis, keraiunam zat logam dan
dapat beserta obat-obatan, lukimia, penyakit hodgkin, gejala utama adalah Anemia
dengan kelainan-kelainan gambaran darah, kelebihan, kelemahan,s erta gejala
komplikasi bila terjadi kelainan pada organ-organ Iital.
Gejala-gejala yang lazim dijumpai ialah gejala proses hemolitik seperti
anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, hiperbilirubinemia, hiperurobilinuria, dan
sterkobilin lebih banyak dalam Ieses. Disamping itu terdapat tanda regenerasi darah
seperti retikulositosis dan normoblastemia serta hiperplasia eritropoesis sumsum
tulang. Pada hemolisis yang berlangsung lama dijumpai pembesaran limpa dan pada
kasus herediter kadang disertai kelainan radiologis pada tengkorak dan tulang lain.
Perbandingan mielosit:eritrosit biasanya 3 : 1 atau 2 : 1 dalam kehamilan berubah
menjadi 1 : 1 atau 1 : 2. Frekuensi pada kehamilan tidak tinggi, biasanya terjadi pada
sel sabit dan thalasemia.
21



4. Anemia Hipoplastik/ Aplastik
Walaupun jarang dijumpai pada kehamilan, anemia hipoplastik adalah suatu
penyulit yang parah. Diagnosis ditegakkan bila dijumpai anemia, biasanya disertai
trombositopenia , leukopenia, dan sumsum tulang yang sangat hiposelular.
20
Anemia hipoplastik pada kehamilan pada sebagian besar kasus anemia
hipoplastik dan kehamilan tampaknya terjadi bersamaan secara kebetulan. arena
sekitar sepertiga wanita membaik setelah terminasi kehamilan, dipostulasikan bahwa
kehamilan melalui suatu cara memicu hipoplasia eritroid. Yang jelas pada
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWź%

beberapa wamita, anemia hipoplastiknya pertama kali diidentiIikasi saat hamil dan
kemudian membaik atau bahkan sembuh saat kehamilan berakhir, namun kambuh
pada kehamilan berikutnya.
20
Anemia hipoplastik disebabkan oleh hipoIungsi sumsum tulang, membentuk sel-
sel darah baru, untuk diagnosis diperlukan pemeriksaan pemeriksaan darah lengkap,
pemeriksaan Iungsi sternal, pemeriksaan retikolusit, dll.

PatoIisiologi
Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan
produksi eritropoietin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel darah merah
(eritrosit) meningkat. Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang
lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga trejadi penurunan
konsentrasi hemoglobin (Hb) akibat hemodilusi.
17

kspansi volume plasma merupakn penyebab anemia Iisiologik pada kehamilan.
Volume plasma yang terekspansi menurunkan hematokrit (Ht), konsentrasi hemoglobin
darah (Hb), dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah absolute Hb atau eritrosit
dalam sirkulasi, mekanisme yang mendasari perubahan ini belum jelas. Ada spekulasi
bahwa anemia Iisiologik dalam kehamilan bertujuan menurunkan viskositas darah
maternal sehingga meningkatkan perIusi plasental dan membantu penghantaran oksigen
serta nutrisi ke janin.
17

kspansi volume plasma mulai pada minggu ke-6 kehamilan dan mencapai
maksimum pada minggu ke 24 kehamilan, tetapi dapat terus meningkat sampai minggu
ke- 37. Pada titik puncaknya, volume plasma sekitar 40° lebih tinggi pada ibu hamil
dibandingkan perempuan yang tidak hamil. Penurunan hematokrit, konsentrasi
hemoglobin, dan hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-7 sampai ke-8
kehamilan dan terus menurun sampai minggu ke-16 sampai ke-22 ketika titik
keseimbangan tercapai.
17

Suatu penelitian memperlihatkan perubahan konsentrasi Hb sesuai dengan
bertambahnya usia kehamilan. Pada trimester pertama, konsentrasi Hb tampak menurun,
kecuali pada perempuan yang telah memiliki kadar Hb rendah (11,5 g/dl). onsentrasi
paling rendah didapatkan pada trimester kedua, yaitu pada masa kehamilan sekitar 30
minggu. Pada trimester ketiga terjadi sedikit peningkatan Hb, kecuali pada perempuan
yang sudah memiliki kadar Hb tinggi ( ~14,6 g/dl) pada pemeriksaan pertama.
17

0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWź%

Gambaran hasil pemeriksaan laboratorium:
18
1. Anemia deIisiensi besi
O Anemia mikrositik hipokrom
O Jumlah trombosit meningkat
O Gambaran apusan darah meliputi sel hipokromik/ mikrositik, anisotosis/
poikilositosis, sel target, dan sel pensil`.
O Sumsum tulang- tidak diperlukan untuk diagnosis: eritroblas memperlihatkan
sitoplasma ireguler kasar; tidak adanya besi dari simpanan dan eritoblas.
O Feritin serum berkurang, besi serum rendah dengan peningkatan transIerin dan
kapasitas pengikat besi tidak jenuh
O #eseptor transIerin yang dapat larut dalam serum meningkat
2. Anemia Megaloblastik- DeIisiensi B
12
atau DeIisiensi Folat
O Anemia makrositik dengan makrosit oval dan hipersegmentasi neutroIil (~5
lobus inti)
O Penurunan sedang dalam jumlah leukosit dan trombosit (kasus berta)
O Uji biokimiawi memperlihatkan peningkatan bilirubin serum (indirek), laktat
dehidorgenase
O Pada deIisiensi B12, B12 serum rendah, Iolat serum normal atau meningkat,
dan Iolat sel darah merah normal atau rendah.
O Sumsum tulang hiperseluler, peningkatan perbandingan sel- sel awal,
eritropoiesis megaloblastik, dan metamielosit raksasa.
O Peningkatan asam metilmalonat (deIisisensi B
12
) , penignkatan hemosistein
serum (deIisiensi B
12 a
tau Iolat)

omplikasi
Yang dimaksud dengan komplikasi anemia pada kehamilan adalah pengaruh
anemia pada kehamilan dan janin:
22
Pengaruh anemia terhadap kehamilan
1. Bahaya selama kehamilan:
O dapat terjadi abortus
O persalinan prematuritas
O hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim
O mudah terjadi inIeksi
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŻŴ

O ancaman dekompensasi kordis ( Hb · 6 gr ° )
O mola hidatidosa
O hiperemesis gravidarum
O perdarahan antepartum
O ketuban pecah dini ( PD )

2. Bahaya saat persalinan :
O gangguan his kekuatan mengejan
O kala dapat berlangsung lama, dan terjadi partus terlantar
O kala berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan
tindakan operasi kebidanan
O kala uri dapat diikuti retensio plasenta, dan perdarahan postpartum karena atonia
uteri
O kala V dapat terjadi perdarahan postpartum sekunder dan atonia uterus
3. Bahaya terhadap janin
O Abortus
O Terjadi kematian intra uterin
O persalinan prematuritas tinggi
O berat badan lahir rendah
O kelahiran dengan anemia
O dapat terjadi cacat bawaan
O bayi mudah mendapat inIeksi sampai kematian perinata
O inteligensia rendah

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan anemia deIisiensi besi adalah dengan pemberian besi secara
oral- Ierrous sulIate, Iumarate, atau gluconate- dengan dosis per hari 200 mg besi
elemental. Pada wanita yang intoleran pada preparat besi oral, maka dapat diberikan
terapi besi parenteral. Untuk memperbaiki cadangan besi, terapi oral harus dilanjutkan 3
bulan setelah anemia membaik.
TransIuse sel darah merah atau whole blood jarang diindikasikan untuk penanganan
anemia deIisiensi besi kecuali pada hipovolemia akibat kehilangan darah akut. atau
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŻŵ

sebuah prosedur operasi emergensi harus disiapkan pada wanita hamil dengan anemia
berat.
20
Penatalaksanaan deIisiensi asam Iolat adalah pemberian Iolat secara oral sebanyak
1 sampai 5 mg per hari. Pada dosis 1 mg, anemia umunya dapat dikoreksi meskipun
pasien mengalami pula malabsorbsi. bu hamil sebaiknya mendapat sedikitnya 400 ug
Iolat per hari.
17
Pada anemia deIisiensi B12. Pemantauan vitamin B12 dan tetap berikan asam
Iolat. Berikan 1000 mg sianokobalamin ( vitamin B12 ) M bagi mereka yang telah
menjalani gastrektomi total, sedangkan jika parsial tidak usah diberikan.
20
Pada Anemia hemolitik. Terapi kortikosteroid terhadap ibu biasanya eIektiI. Obat
ini digunakan untuk mengurangi respons autoimun.
20
Belum ada obat eritropoitik yang pada anemia lain dapat menyembuhkan remisi
secara eIektiI. Terapi untuk anemia hipoplastik adalah transplantasi tulang atau sel
induk.
20

PreventiI
Anemia dapat dicegah dengan mengonsumsi makanan bergizi seimbang dengan
asupan zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Zat besi dapat diperoleh
dengan cara mengonsumsi daging (terutama daging merah) seperti sapi. Zat besi juga
dapat ditemukan pada sayuran berwarna hijau gelap seperti bayam dan kangkung, buncis,
kacang polong, serta kacang-kacangan. Perlu diperhatikan bahwa zat besi yang terdapat
pada daging lebih mudah diserap tubuh daripada zat besi pada sayuran atau pada
makanan olahan seperti sereal yang diperkuat dengan zat besi.
17
Pencegahan anemia deIisiensi besi dapat dilakukan dengan suplementasi besi dan
asam Iolat. WHO menganjurkan untuk memberikan 60 mg besi selama 6 bulan untuk
memenuhi kebutuhan Iisiologik selama kehamilan. Namun, banyak literatur
menganjurkan dosis 100 mg besi setiap hari selama 16 minggu atau lebih pada kehamilan.
Di wilayah- wilayah dengan prevalensi anemia yang tinggi, dianjurkan untuk
memberikan siplementasi sampai tiga bulan postpartum.
17

Prognosis
Prognosis anemia deIisiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu dan
anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa perdarahan banyak atau
komplikasi. Anemia berat yang tidak diobati dalam kehamilan muda dapat menyebabkan
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŻŶ

abortus, dan dalam kehamilan tua dapat menyebabkan partus lama, perdarahan
postpartum, dan inIeksi. Walaupun bayi yang dilahirkan tidak menunjukkan Hb yang
rendah, namun cadangan besinya kurang sehingga beberapa bulan kemudian tampak
sebagai anemia inIantum.
22
Anemia megaloblastik dalam kehamilan umumnya mempunyai prognosis yang
cukup baik. Pengobatan dengan asam Iolat hampir selalu berhasil. Apabila penderita
mencapai masa niIas dengan selamat dengan atau tanpa pengobatan maka anemianya
akan sembuh dan tidak akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak
keperluan akan asam Iolik jauh berkurang. Sebaliknya anemia pernisiosa memerlukan
pengobatan terus-menerus juga di luar kehamilan. Anemia megaloblastik dalam
kehamilan yang berat tidak diobati mempunyai prognosis kurang baik. Angka kematian
bagi ibu mendekati 50° dan anak 90°.
22

Biasanya anemia hipoplastik karena kehamilan apabila selamat mencapai masa niIas akan
sembuh dengan sendirinya. Dalam kehamilan berikutnya biasanya wanita menderita
anemia hipoplastik lagi. Pada kondisi yang berat jika tidak diobati mempunyai prognosis
yang buruk bagi ibu maupun anak.
22

2. Hidramnion
tiologi dan epidemiologi
Sebuah kasus tunggal polihidramnion mungkin memiliki satu atau lebih penyebab.
Sekitar 14° kasus adalah karena ibu diabetes mellitus , yang menyebabkan janin
hiperglikemia dan mengakibatkan poliuria (kencing janin merupakan sumber utama
cairan ketuban) dan juga rh-isoimmunisation dapat menyebabkan itu. Sekitar lain 20°
dari kasus yang berhubungan dengan anomali janin yang merusak kemampuan janin
untuk menelan (janin biasanya menelan cairan ketuban). Anomali ini meliputi:
23
O gastrointestinal kelainan seperti atresia esoIagus , duodenum atresia , sumbing wajah,
leher massa, dan Iistula tracheoesophageal
O Janin ginjal gangguan yang mengakibatkan produksi urin meningkat selama
kehamilan, seperti dalam antenatal sindrom Bartter. Diagnosis molekuler yang
tersedia untuk kondisi ini.
O elainan kromosom seperti Sindrom Down dan sindrom dwards (yang itu sendiri
sering dikaitkan dengan kelainan G)
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŻŷ

O elainan neurologis seperti anencephaly , yang merusak reIleks menelan.
Pada kehamilan ganda kehamilan, penyebab polihidramnion biasanya adalah
sindrom transIusi kembar-kembar.
23
Hal ini juga dapat disebabkan oleh beberapa kondisi medis sistemik pada ibu, termasuk
jantung atau ginjal masalah. Juga dapat disebabkan oleh inIeksi intrauterin (TO#CH).
Selain itu, chorioangioma plasenta juga dapat menyebabkan kondisi ini.
Namun, harus dilaporkan bahwa pada 60-65° kasus tidak diketahui mengapa
polihidramnion terjadi.
Batasan hidramnion adalah jika air ketuban melebihi 2000cc atau dalam
pemeriksaan AF di atas 25cm atau satu poket air ketuban di atas 8 cm.
Batasan lain menyeutkan habwa jika air ketuban melebihi presentil ke-95 (atau
hampir dua kali lipat jumlah normal).









Gam-ar 14. Amniotic Fluid Index
PatoIisiologi
Pada awal kehamilan, ronnga amnion terisi oleh cairan yang komposisinya sangat
mirip dengan cairan ekstrasel ibu. Selama trismester pertama kehamilan, terjadi
perpindahan air dan molekul-molekul kecil lain yang tidak hanya melewati amnion, tetapi
juga melalui kulit janin. Selama trismester kedua, janin mulai berkemih, menelan dan
menghirup cairan amnion. Proses ini hampir mungkin memiliki peranan pentingdalam
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŻŸ

memodulasi pengendalian volume cairan amnion. Penyebab hidramnion yang paling
sering terjadi pada diabetes ibuselama trismester ketiga yang belum diketahui.salah satu
kemugkinan penjelasannya adalah bahwa hiperglikemia ibu menyebabkan hiperglikemia
janin dan menimbulkan diuresis osmotik yang akhirnya menyebabkan jumlah cairan
amnion berlebih. Pada kasus-kasus obstruksi G. pada janin juga ditemukannya
hidramnion yang dikarenakanoleh janin tidak dapat minum atau menelan. Pada inIeksi
berat ibu juga dapat menyebabkan gangguan sirkulasi cairan ketuban melalui
pembuangannya ke aliran darah materna.
23
Diagnosis Hidramnion
bu hamil datang dengan keluhan makin berat yang dirasakan pada gangguan
pernapasan adalah sebagai berikut:
24
O abdomen tampak tegang bahkan mengkilat
O palpasi abdomen ditemukan
- tegang, seperti penuh dengan cairan
- bagian janin sukar diraba
- balotemen sangat jelas (jika dapat dilakukan)
O auskultasi janin:
- bunyi jantung janin sulit didengar atau terdengar jauh
O pemeriksaan penunjang dengan ultrasonograIi:
- AF diatas 25 cm atau satu poket lebarnya diatas 8 cm.
- Dapat ditentukan:
- elainan kongenital janin
- ehamilan ganda

Hidramnion dapat berkembang secara:
24
O Mendadak/akut
4 Jika terjadi kenaikan Iundus uteri sekitar 1 cm dalam sehari atau berlangsung
dalam waktu 14 hari
4 Terdapat keluhan diantaranya:
Tidak nyaman
Sesak napas
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŻŹ

Dapat terjadi takikardi
4 Diperlukan terapi segera untuk mengurangi keluhan
4 omplikasi maternal antara lain:
Morbiditas, mortalitas semakin tinggi oleh karena kelainan kongenital
janin
Terjadi persalinan prematuritas beserta akibatnya
Lebis sering terjadi solutio plasenta
Gangguan sirkulasi retroplasenta menyebabkan:
O Hipoksia janin Ietal distress
O Asidemia
O Hidramnion menahun
4 ejadiannya berlangsung lebih lama dari 14 hari
4 eluhannya tidak terlalu berat atau mendadak
4 Mungkin pemeriksaan auskultasi dan palpasi masih bisa dilakukan.
Terapi Hidramnion
Pengobatan hidramnion dapat dibagi menjadi tiga jenis terapi:
24
1. Hidramnion menahun. Terapi yang diberikan adalah obat oral:
a. indometasin 25-50 mg tiga kali/hari
O euntungannya:
4 menurunkan produksi urin janin sehingga menurunkan jumlah air
ketuban.
O erugiannya:
4 Dapat menimbulkan vasokonstriksi umum pembuluh darah
termasuk yang menuju SSP.
4 Mempercepat tertutupnya ductus arteriosus Bothali sehingga terjadi
perubahan hemodinamik setelah lahir.
b. Pemberian obat indometasin harus diikuti dengan pemmeriksaan USG untuk
menetapkan AF atau poket vertikal dalam kantong amnion sehingga dengan
demikian dapat dihindari terjadinya oligohidramnion.


0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŻź

2. Hidramnion akut. Terjadi mendadak pada usia kehamilan kurang dari 35 minggu.
Penatalaksanaannya dilakukan memalui dua metode:
24

a. Amniosentesis
O Mengeluarkan air ketuban sekitar 500cc setiap kali tindakan
O Dilakuakn pada janin yang masih prematur dengan usia kehamilan kurang
dari 35 minggu.
b. Memecahkan ketuban (Amniotomi)
Amniotomi dapat dipertimbangkan untuk induksi persalinan dan
mengharapkan ¨eutanasia¨terhadap janin yang tidak mungkin bertahan hidup,
kareana kelainan kongenitalnya bersiIat Iatal. Amniotomi dilakuakn jika pada
hasil USG ditemukan adanya kelainan kongenital yang berat tanpa
memandang usia kehamilan dan diperlukan terlebi dahulu persetujuan
keluarga dengan ¨inIormed Consent¨.
3. Hidramnion mendadak dengan usia kehamilan diatas 35 minggu. Amniotomi
mmerupakan satu-satunya tindakan untuk mencapai sasaran:
24

a. Mengurangi keluhan maniIestasi klinik hidramnion akut.
b. Bahwa dnegan usia diatas 35 minggu diharapkan janin dapat diselamatkan
dengan kempuan perawatan dan pelayanan prematuritas.
Teknik amnoitomi yang dapat dilakukan sebagai berikut:
a. Harus ada pembukaan sedikitnta 2 cm untuk bisa memasukan alat pemecah
ketuban.
b. Setelah ketuban pecah, jari pemeriksa masih di dalam vagina sehingga aliran
air ketuban dapat dikendalikan.
c. Pengendalian air ketuban ini untuk menghindari sebanyak mungkin
komplikasi yang mungkin terjadi.
omplikasi amniotomi pada hidramnion:
a. Terjadinya Ietal distres sehingga harus dilakuakn seksio sesarea.
b. Solusio plasenta dan prolaps tali pusat, pada aliran air ketuban yang deras
akan meningkatkan tindakan sesio sesarea pada hidramnion.


0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŻŻ

omplikasi hidramnion pada janin:
23
O Prematuritas
O elainan kongeital
O egagalan Iungsi alat vitas (prematur)
O Mudah terjadi inIeksi
omplikasi hidramnion pada materna:
23
O Pendarahan postpartum
O nIeksi postpartum
O Trauma persalinan
Prognosis
Secara umum semakin parah tingkat hidramnion semakin tinggi angka kematian
perinatal. Prognosis janin pada hidramnion berat adalah buruk, bahkan jika sonograIi
menunjukan janin yang tampak normal, prognosis masih meragukan karena sering terjadi
malIormasi dan kelainan kromosom janin. Mortalitas perinatal meningkat akibat
kelahiran prematurdan hambatan pertumbuhan janin.
23

omplikasi yang paling sering pada para ibu adalah solutio plasenta, disIungsi
uterus dan pendarahan postpartum. adang-kadang plasenta terlepas secara dini setelah
cairan amnion keluar dalam jumlah besar karena berkurangnya luas uterus dibawah
plasenta. DisIungsi uterus dan pendarahan postpartum sering terjadi karena atoni uterus
yang disebabkan oleh peregangan yang hebat.
23

ISTOSIA AKIBAT KELAINAN 1ANIN
1. Diabetes melitus gestasional (DMG)
Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) dideIinisikan sebagai gangguan toleransi
glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan
apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama
kadar glukosa akan turun antara 55-65° dan hal ini merupakan respon terhadap
transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga
diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin.
24
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŻ%

Di ndonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6° dan sekitar 40-60° wanita yang
pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap
diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan penyaring dapat
dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post prandial (pp). Bila
hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi
glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg°.
Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg° berarti bukan DM dan bila nilainya diantara
100-200 mg° belum pasti DM.
24
Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan test
tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glikosa darah
diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan melebihi 140
mg° maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral.
24
Patofisiologi
Pada DMG, selain perubahan-perubahan Iisiologi tersebut, akan terjadi suatu
keadaan di mana jumlah/Iungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika
insulin dan resistensi terhadap eIek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam
plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).
24
Melalui diIusi terIasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga
ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi
berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga
mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia,
hiperbilirubinemia, dan sebagainya
24
Penatalaksanaan
Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga
terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.
24
O ontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih
dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin memdadak.
Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui drips.
O Hindari adanya inIeksi saluran kemih atau inIeksi lainnya. Lakukan upaya
pencegahan inIeksi dengan baik.
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYWŻ%

O Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan inIus
glukosa.
O Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB
ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah.
O Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal ÷ (TB-100)-10° BB.
O ebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:
4 alori basal 25 kal/kgBB ideal
4 alori kegiatan jasmani 10-30°
4 alori untuk kehamilan 300 kalor
4 Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB
Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai
normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2
jam pp di bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai.
24
Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah
kapiler. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya,
dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin
selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai.
Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :
24
O Mempertahankan kadar glukosa darah puasa · 105 mg/dl
O Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp · 120 mg/dl
O Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) · 6°
O Mencegah episode hipoglikemia
O Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik
O Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal.
Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap
hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah). Dianjurkan kontrol sesuai
jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol
semakin sering. Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali.
24
enaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama dan
selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYW%Ŵ

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal
12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg).
24
Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung digunakan. nsulin
yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin), karena insulin yang
bukan berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan
terbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar
darah plasenta (placental blood barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin.
24
Pada DMG, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja
intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Pada DMH, pemberian insulin mungkin harus
lebih sering, dapat dikombinasikan antara insulin kerja pendek dan intermediate, untuk
mencapai kadar glukosa yang diharapkan.
24
Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena eIek teratogenitasnya
yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui AS.
Gambar 15. Penatalksanaan DM.






0niversitos Kristen KriJo Wocono SYW%ŵ

Komplikasi CP
Proses persalinan
alau kelainan panggul cukup menonjol dan menghalangi masuknya kepala dengan
mudah ke dalam pintu atas panggul, proses persalinan akan memanjang dan kerap kali tidak
pernah terjadi persalinan spontan yang eIektiI sehingga membawa akibat yang serius bagi ibu
maupun janinnya.
AKIBAT PAA IBU
A-normalitas pada ilatasi Serviks
Normalnya, dilatasi serviks dipermudah dengan adanya tekanan hidrostatik yang
ditimbulkan oleh ketuban yang utuh, atau setelah ketuban pecah terjadi tekanan langsung
bagian presentasi pada serviks. Tetapi , kalu kepala janin macet dalam pintu atas panggul
pada panggul yang sempit, maka keseluruhan tenaga uterus akan berkerja langsung pada
bagian ketuban yang terdapat di daerah serviks yang berdilatasi itu. Sebagai akibat,
kemungkinan terjadinya ruptur dini spontan pada membran amnion, semakin berat.
Setelah selaput ketuban atau membran amnion pecah, hilangnya tekanan kepala janin
pada serviks dan segmen bawah uterus merupakan predisposis kurang eIektiInya kontraksi
uterus. Dengan demikian, dilatasi serviks lebih lanjut dapat berlangsung lambat sekali atau
sama sekali tidak terjadi. Cibils dan Hendricks (1965) melaporkan bahwa adaptasi mekanis
passenger (janin dalam kandungan) terhadap passage (jalan lahir) yang berupa tulang,
merupakan bagian penting dalam menentukan eIesiensi kontraksiuterus. Semakin baik
adaptasi tersebut, semakin eIisien kontraksinya. arena adaptasi pada panggul sempit amat
buruk, pemanjangan proses persalinan sering terjadi. Pada kesempitan panggul pada derajat
yang menghalangi persalinan pervaginam, serviks jarang menunjukan dilatasi yang
memuaskan. Jadi, perilaku serviks ini mempunyai arti prognostik dalam hasil hasil akhir
persalinan pada wanita dengan pintu atas panggul yang sempit.
6

Bahaya #uptur Uteri
Penipisan segmen bawah uterus yang abnormal membawa bahaya yang serius pada
partus lama. alau disporposi antara kepala janin dan panggul ibu begitu besar sehingga
engagement dan penurunan janin tidak terjadi, maka segmen bawah uterus akan semakin
teregang dan bahaya ruptur uteri menjadi ancaman. Pada kasus kasus semacam ini,
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYW%Ŷ

lingkaran retraksi patologis dapat terjadi dan teraba sebagai suatu alur yang melintang
(transversal) atau oblik pada salah satu bagian uterus diantara simIisis pubis dan umbilikus.
alau saja terlihat keadaan seperti ini, persalinan segera merupakan indikasi mendesak. Bila
sectio sesarea tidak dilakukan untuk mengakhiri persalinan, pada keadaan ini akan terjadi
bahaya ruptur uterus yang besar disamping ancaman serius terhadap kelangsungan hidup
janin.
Tim-ulnya Fistula
alau bagian presentasi sudah terIiksasi kuat dalam pintu atas panggul, tetapi tidak
mau bergerak maju setelah ditunggu dalam waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang
terjepit diantara bagian presentasi dan dinding panggul bisa mengalami tekanan yang
berlepih. Dengan terganggunya sirkulasi pada bagian tersebut, nekrosis bisa terjadi beberapa
hari setelah persalinan dengan terlihatnya Iistula vesikovaginalis, vesikoservikalis, atau
rektovaginalis. Dahulu, ketika persalinan lewat operasi ditunda sedapat mungkin, komplikasi
Iistula sangat sering dijumpai, tetapi sekarang sudah jarang terlihat. omplikasi yang masih
sering terlihat adalah nekrosis akibat tekanan yang terjadi sesudah persalinan dengan kala dua
yang sangat lama.
Infeksi Intrapartum
nIeksi merupakan ancaman serius lainnya yang dihadapi ibu maupun janin dalam
proses persalinan yang dipersulit oleh ketuban pecah lama. Bahaya inIeksi semakin
meningkat dengan dilakukannya pemeriksaan vagina dan berbagai tindakan manipulasi
intravaginal dan intrauteri yang berkali kali. Jika cairan ketuban terinIeksi, selama
persalinan bisa timbul panas.
6

AKIBAT PAA 1ANIN
Partus lama sendiri merupakan keadaan yang berbahaya bagi janin. Pada wanita
dengan lama persalinan lebih dari 20 jam atau pada wanita dengan kala dua persalinan lebih
dari 3 jam. Hellman dan Prystowsky (1952) mendapatkan, secara imum, peningkatan
bermakna pada angka mortalitas perinatal. Jika panggul sempit dan disertai dengan ketuban
pecah dini serta inIeksi intrauteri, maka resiko terhadap janin, disamping terhadap ibu sendiri,
akan semakin berlipat ganda. nIeksi intrapartum bukan saja merupakan komplikasi yang
serius bagi ibu, tetapi juga menjadi penyebab kematian janin dan neonatus yang penting
mengingat bakteri dalam cairan ketuban dapat melintasi selaput ketuban serta mengenai
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYW%ŷ

dinding pembuluh darah vili korialis sehingga menimbulkan bakterimia janin. Pneumonia,
yang disebabkan oleh aspirasi cairan ketuban yang terinIeksi itu merupakan akibat serius
lainnya bagi janin.
6

Pem-entukan Kaput Suksedanum
aput suksedanum yang besar sering terbentuk pada bagian kepala yang paling
tertekan selama persalinan jika panggul sempit. aput suksedanum dapat terjadi dengan
proporsi yang cukup besar dan mengakibatkan kekeliruan diagnostik yang serius. aput
tersebut bisa mendekati dasar panggul sementara kepala janin belum engaged, yaitu diameter
biparietalis belum melewati pintu atas panggul. Dokter yang belum berpengalaman dapat
melakukan upaya persalinan dengan Iorseps yang terlampau dini dan tidak dibenarkan.
Secara khas, kaput yang berukuran besar itu akan menghilang dalam waktu beberapa hari
setelah kelahiran bayi.
6
oulase Kepala 1anin
Dengan adanya tekanan dari kontraksi uterus yang kuat, tulang tulang kepala janin
akan saling bertumpuk pada garis sutura utama; proses ini dinamakan moulase atau molding.
Biasanya margo medialis atau os parietalis yang mengenai promontorium sakrum akan saling
tumpang tindih karena bagian sakrum ini; hal yang sama juga terjadi pada tulang tulang
Irontalis. Akan tetapi, tulang oksipitalis akan terdorong ke bawah tulang tulang parietalis.
Perubahan ini sering terjadi tanpa akibat yang membahayakan bayi, sekalipun bisa saja
terjadi robekan tentorium kalau distorsinya terlalu besar, dan perubahan intrakranial yang
Iatal kalau ada pembuluh darah yang pecah. Moulase kepala janin tersebut dapat mengurangi
diameter biparietalis sebanyak 0,5 cm atau lebih tanpa menimbulkan cedera kepala. Namun,
kalu derajat moulase yang terjadi itu lebih besar lagi, kemungkinan cedera intrakranial akan
meningkat.
6

Besamaan dengan moulase kepala, tulang parietalis yang mengenai promontorium,
dapat memperlihatkan tanda tanda adanya tekanan yan nyata pada tulang tersebut yang
kadang kadang terjadi datar sekali. Akomodasi kepala janin lebih mudah terjadi bila tulang
tulang kepala belum mengalami osiIikasi sempurna. Proses yang penting menjelaskan
perbedaan dalam perjalanan persalinan pada dua buah kasus yang tampak serupa dimana
panggul ibu dan kepala janin memiliki ukurang yang sama. Pada kasus yang satu, kepala
janin lebih lunak dan lebih mudah mengalami moulase sehingga persalinan bisa berlangsung
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYW%Ÿ

spontan. Pada kasus lainnya, kepala yang lebih mengalami osiIikasi itu tetap
mempertahankan bentuknya yang semula sehingga untuk melahirkan bayi ini diperlukan
tindakan operasi.
Tanda tanda tekanan yang khas dapat terbentuk pada kulit kepala janin yang
menutupi bagian kepala yang melintasi promontorium sakrum. Dari lokasinya, kita seringkali
dapat memastikan gerakan yang dialami kepala janin dalam melintasi pintu atas panggul. Hal
yang jauh lebih jarang lagi, tanda tanda serupa terlihat pada bagian kepala yang mengenai
simIisis pubis. Tanda tanda tersebut biasanya menghilang beberapa hari setelah kelahiran,
kendati pada kasus kasus yang merupakan kekecualian, tekanan yang hebat tersebut dapat
mengakibatkan nekrosis kulit kepala.
6

adang - kadang kita menemukan Iraktur tulang tengkorak, yang biasanya terjadi
sesudah melakukan upaya persalinan yang dipaksakan, sekalipun adakalanya dijumpai pula
pada persalinan spontan. Ada dua macam Iraktur, yaitu Iraktur dengan alur dangkal dan
Iraktur kompresi yang berbentu seperti sendok, tepat disebelah posterior sutura koronaria.
Jenis Iraktur yang pertama relatiI sering ditemukan, namun karena hanya mengenai lempeng
luar tulang tengkorak, Iraktur ini tidak berbahaya. Akan tetapi, Iraktur yang kedua, bila tidak
dikoreksi, dapat mengakibatkan kematian neonatus karena Iraktur tersebut melintasi seluruh
tebal tulang tengkorak dan menyebabkan penonjolan pada permukaan dalam tulang tersebut
yang menimbulkan cedera pada otak, serta mengakibatkan pendarahan. Begitu tanda tanda
Iraktur ini terlihat, bagian tulang tengkorak yang mengalami kompresi atau melekuk itu harus
dinaikan atau dihilangkan.
6

Prolapsus Funikuli
omplikasi janin yang serius adalah prolaps Iunikuli (tali pusat menumbung)yang
dipermudah oleh ketidaksempurnaan adaptasi antara bagian presentasi dan pintu atas
panggul. Bila persalinan tidak segera diselesaikan, kematian janin dapat terjadi. Tetapi atz
dan kawan kawan (1988) melaporkan bahwa pengisian kandung kemihsecara cepat dengan
500 hingga 700 ml larutan garam Iisiologis untuk menaikan bagian presentasi janin dan
pemberian inIus ritodrin untuk melemaskan uterus sebelum dilakukan sectio sesarea ternyata
memperbaiki keadaan neonatus yang dilahirkan.
6


0niversitos Kristen KriJo Wocono SYW%Ź

Kelainan 1anin
eadaan janin yang besar juga dapat menyebabkan distosia. Janin besar biasanya juga
dapat dijumpai pada ibu yang mengalami diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada grande
multipara(terjadi abnormalitas . bu yang makan banyak saat mengandung masih diragukan
kaitannya dengan janin besar. Factor keturunan memegang peranan penting sehingga dapat
terjadi bayi besar. Normal berat neonatus pada umumnya 4000gram dan jarang ada yang
melebihi 5000gram. Berat badan neonatus lebih dari 4000gram dinamakan bayi besar. lmu
kebidanan.
3

PENCEGAHAN CP
ANTENATAL CA#E
Jadwal unjungan Asuhan Antenatal
Bila kehamilan termasuk resiko tinggi perhatian dan jadwal kunjungan harus lebih
ketata. Namun, bila kehamilan normal jadwal asuhan cukup empat kali. Dalam bahasa
program kesehatan ibu dan anak, kunjungan antenatak ini diberi kode angka yang
merupakan singkatan dari kunjungan. Pemeriksaan antenatal yang lengkap adalah 1, 2,
3, dan 4. Hal ini berarti, minimal dilakukan sekali kunjungan antenatal hingga usia
kehamilan 28 minggu, sekali kunjungan antenatal selama kehamilan 28 36 minggu dan
sebanyak 2 kali kunjungan antenatal pada usia kehamilan di atas 36 minggu.
12
Selama melakukan kunjungan untuk asuhan antenatal, para ibu hamil akan
mendapatkan serangkaian pelayanan yang terkait dengan upaya memastikan ada tidaknya
kehamilan dan penelusuran berbagai kemungkinan adanya penyulit atau gangguan kesehatan
selama kehamilan yang mungkin dapat menggangu kualitas dan luaran kehamilan.
dentiIikasi kehamilan diperoleh melalui pengenalan perubahan anatomic dan Iisiologik
kehamilan. Bila diperlukan, dpaat dilakukan uji hormonal kehamilan dengan menggunakan
berbagai metode yang tersedia.
12
EUKASI KESEHATAN BAGI IBU HAIL
Tidak semua ibu hamil dan keluarganya mendapat pendidikan dan konseling
kesehatan yang memadai tentang kesehatan reprosuksi, terutama tentang kehamilan da upaya
untuk menjaga agar kehamilan tetap sehat dan berkualitas. unjungan antenatal member
kesempatan bagi petugas kesehatan untuk memberikan inIormasi kesehatan esesnsial bagi ibu
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYW%ź

hamil dan keluarganya termasuk rencana persalinan (di mana, penolong, dana, pendamping,
dan sebagainya) dan cara merawat bayi. Beberapa inIormasi penting tersebut adalah sebagai
berikut.
12
Nutrisi yang adekuat
alori
Jumlah kalori yang diperlukan ubu hamil untuk setiap harinya adalah 2500 kalori.
Pengetahuan tentan berbagai jenis makanan yang dapat memberikan kecukupan kalori
tersebut sebaiknya dapat dijelaskan secara rinci dan bahasa yang dimengerti oleh para
ibu hamil dan keluarganya. Jumlah kalori yang berlebih dapat menyebabkan obesitas
dan hal ini merupakan Iactor predisposiso untuk terjadinya preeclampsia. Jumlah
pertambahan berat badan sebaiknya tidak melebihi 10- 12 kg selama hamil.
12

Protein
Jumlah protein yang diperlukan oleh ibu hamil adalah 85 gram per hari. Sumber
protein tersebut dapat diperoleh dari tumbuh- tumbuhan (kacang- kacangan) atau
hewani (ikan, ayam, keju, susu, telur). DeIisiensi protein dapat menyebabkan
kelahiran premature, anemia, dan edema.
12
alsium
ebutuhan kalsium ibu hamil adalah 1,5 gram per hari. alsium dibutuhkan untuk
pertumbuhan janin, terutama bagi penyembangan otot dan rangka. Sumber kalsium
yang mudah diperoleh adalah susu, keju, yogurt, dan kalsium karbonat. DeIisiensi
kalsium dapat menyebabkan riketsia pada bayi atau osteomalasia pada ibu.
12
Zat besi
Metabolism yang tinggi pada ibu hamil memerlukan kecukupan oksigenasi jaringan
yang diperoleh dari pengikatan dan pengantaran oksigen melalui hemoglobin di dalam
sel- sel darah merah. Untuk menjaga konsentrasi hemoglobin yang normal, diperlukan
asupan zat besi bagi ibu hamil dengan jumlah 30 mg/hari terutama setelah trimester
kedua. Bla tidak ditemukan anemia pemberian besi per minggu cukup adekuat. Zat
besi yang diberikan dapat berupa Ierrous gluconate, Ierrous Iumarate, atau Ierrous
sulphate. ekurangan zat besi pada ibu hamil dapat menyebabkan anemia deIisiensi
zat besi.
12
Asam Iolat
0niversitos Kristen KriJo Wocono SYW%Ż

Selain zat besi, sel- sel darah merah juga memerlukan asam Iolat bagi pematangan sel.
Jumlah asam Iolat yang dibutuhkan oleh ibu hamil adalah 400 mikrogram per hari.
ekurangan asam Iolat dapat menyebabkan anemia megaloblastik pada ibu hamil.
12

Prognosis
Apabila persalinan dengan CPD dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan
tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin.
6


Kesimpulan
Persalinan lama disebabkan oleh banyak Iaktor diantaranya adalah kelainan his,
kelainan janin dan kelainan jalan lahir. Persalianan lama dengan kelainan his diantaranya
karena inertia uteri dan incoordinate uterine action, sedangkan janin biasa dikarenakan janin
yang terlalu besar atau karena Iaktor keturunan. Dan pada kelainan jalan lahir dapat
disebabkan karena kelainan panggul atau CPD.
Tindakan yang dapat diberikan berbagai macam, tergantung pada penyebab dari
persalianan lama itu sendiri. Dapat diberikan oksitosin apabila terdapat inertia uteri sampai
dilakukannya seksio sesarea pada kesempitan panggul yang tidak memungkinkan bayi lahir
pervaginam.









0niversitos Kristen KriJo Wocono SYW%%

aftar Pustaka
1. Manuaba . B.G, Manuaba Chandranita, Manuaba Fajar. Pemeriksaan
ehamilan.Pengantar uliah Obstetri. Jakarta: GC,2007.h.208-238
2. Winknjosastro H, SaiIuddin AB, #achimhadhi T. Pemeriksaan ginekologik. lmu
kandungan. disi ke-2. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;
1994.h.132-74
3. Prawirohardjo Sarwono. Persalinan Lama. lmu ebidanan. disi V. Jakarta : F U,
2010.h.562-579
4. Supriyadi Teddy, Gunawan Johanes. Hidramnion. apita Selekta edaruratan
Obstetri dan Ginekologi. disi . Jakarta : GC, 1994.h.230-231
5. Supriyadi Teddy, Gunawan Johanes. Anemia. apita Selekta edaruratan Obstetri
dan Ginekologi. disi . Jakarta : GC, 1994.h.84-88
6. Cunningham Gary. Distosia Akibat esempitan Panggul. Dalam : Suryono Joko,
editor. Obsetri Williams. disi 18. Volume 1. Jakarta : CG, 1995.h.435-443
7. Mochtar, #ustain. Sinopsis obstetri : obstetri Iisiologi, obstetri patologi. Jilid . d. 2
Jakarta : GC, 1998.h. 375-7
8. Oxorn H, Forte W#. lmu kebidanan: patologi dan Iisiologi persalinan, editor; M.
Hakimi. d. 1. yogyakarta : AND YM; 1990.
9. At a Glance Hematologi/ Sylvia Anderson Price, Lorraine McCarty Wilson; alih
bahasa, Huriawato Hartanto; editor edisi bahasa ndonesia, Amalia SaIitri, #ina
Astikawati- Jakarta: Penerbit rlangga, 2006
10.SaiIuddin, Abdul editor. Buku Panduan Praktis Pelayanan esehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002


-  !7207,-,7:,28090,-07:2:79,:3  3,230889039,3203897:,8 54,203897:,8  0907,3,3 9039,3 203897:,8 50393 :39: /,5,9 2025077,,3 1,, ,,9 039, 3472,,9,::,907/,5,950325,3,38050799,-0/-,,3 !4,03897:,8 03,70 0907,3,3 O 03897:,85079,2,809,7:2:7 9,:3 O -,9 ,7:8 31472,8 4-,  5,3.,3/7, 2,3 2:/, 203,/ 2,9,3803,:2:7203,70802,32:/, 0907,9:7,3 03897:,8 O $09,7:2:7 203,70 8,25, :2:7  9,:3  ,/, 02:33,3 20897:,8-0:2907,9:7/03,3-, O 0702-,3 507025:,3 O 03897:,8 ,3 907,9:7 203:3:,3 -,, ,88 549,,2:8  54188  4;,7,3 ,88 /03,3 5,3.,3/7, 90, 203:3:,3 0,72438,3,3-, O 3-07,9-,,809,520397:,8,,3/05,8,34;:2803, /,5,9907,/0,2,3 O 03897:,8 ,3 9/, 907,9:7 203:3:,3 ,88 /,9,8 -0:2 8025:73, :7,8 203897:,8 O :7,8203897:,83472,809,7 ,7 
,7, ,3 0:,7 03.07 ,703, /,7, 9/, 203,3/:3 1-73 
!:3.,/07,83, 203897:,8907,/5,/,,708,25,0  
!02-,:9809,5,73, 503: O :7,8 203897:,8 ,3 :7,3 -07,38:3 ,3, 809,7    ,7 
!03/,7,,380/9 
!02-,:9,3,  9/,503: 
3 203:3:,3 :7,33, 7,38,3,3 08907403 803, ,,9 039, 80:3/07  805079 5,:/,7, 

5079:2-:,3 -::  92-:3,3 02, 808:, /03,3 54, 

ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS 

SYW 

1,805744107,89/,3472, :7,38:-:7 O 03897:,8 -,3, /8079, :25,,3 /,7, ,703, 9/, 8025,9 907,/502-0:3 
!02-,:9,3/5,,0-/,7-:,809,5,73, 
,703, /8079, :25,,3 /,7,  907/,5,9 02:33,3 /8203470, 
,:/,7,203897:,8,8 O ,7,203897:,8-07,73,207,9,2 8203470, O #,8,3078,,9 20397:,8803,/,5,9203,3:5007,,3 80,7 ,7 O 8203470,/,5,9/80-,-,3400,3,3,3,9428:907:8 
%07,:,390

70974108 
%07/,5,9242,:907 
,3,8807;,8,380259 
!4503/42097:2,9,:807;8 03897:,8 907,7 O !0393 /3,9,703, 0907,2-,9,3 203897:,8 -, :8, 8:-:7 -07,79907/,5,902:33,3:39:,2 O &2:70,2,3/,35077,,39,3,5078,3,3/,5,9/9:3 -07/,8,7,3/:7,80,2,3     ,8,,,3 ,78:/:94-89097 ,2,,3207:5,,32,8,,50393 ,9:/,5,9/,-,7,3 /,,29,-0/-,,3  :2,,3 0138,3 0907,3,3 O :-:3,3808:,9,35,,2-,9,3/,3/,:,380.7,3472, O :-:3,3 808:, ,3 7,9,  7,9, /,:,3    , 809,5 23: O :-:3,3 808:, /03,3 0,/,,3 ,,9 70574/:8 ,3 3472, 80,7:83, /,5,9 203,8,3 0,2,3 / 809,7 9,:3 5079,2, :2,,3 O :2,,3/5,3/,3/,78:/:94-890979/,907,:50393 

ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS 

SYW 

203.2.:3  .7  9.30.3 O .7:8/507.80-.2 /03.2./.8. 0.9:9.99.9.3907. 0- /.80.8./.3 5078.3 .2.5 .:3    :.25..35.2.3 .3 -07/.9 /.2. O .3   !729:.2.-.3..38079.8.3.3  0.25079. 9.3.3.5.5708480-.:3    0.:3   %.31.90.79./9.:3  0.3 . O .7.2.9/.:35079..3 7084 /507:.2.90780-:9/.9/.9.3 8090.2.2.3 /80-:9 572 9:.57207.2./2. 507.8:9/.:.8:-:7 .8:8 .2.9.:3   25./.0..9:39:809.3/9.9: 0.907.:3   2.3/03. ..703.8    .37084 93 .8090.5. ..2. 2.9 . 80:3/07 .3 :39: 20309.7 02:33. .   $.3905.3 93 /. 3.7:83.203:3.3:39:202-0/.9.: 038 5079443. 80.3 5.81.35..-07:9  &2:709.3 80-..3 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .339072.3 -08.28090.3  !72 9:..2-:.9.7. 9070.39. .2. 50393 ..3 3472.37084703/..3.9..3 . 207.0.:3 /.3 0- /.9..8.39::..O .-07:9  3. .35079. O .3.05.:3.3/:3 0907.8.-07:9 0.:708493  03443.28090.3.3 207:5.203.3 0.3./0.3:2.3.2.3203..2.2.3/03.8.3.8/.32094/0./0:..3.3.3/0.3203.703.2.

39. 3.3/03.7.370574/:880.2.3080.7. 9.:3  &2:7 . 0.2. -078.9.94592.

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bW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  ..9 .2-0-07.3-0.307  8:/.9 .8..3..8 .3.3.3 .3 .2.34507.3 :97.:. .307.:3 /. 20/8 /03.25078./.9.:3 2025:3. 708493  $..2.5.203.3 ..3.3 ..3.

50794.3.7..8.31..8.9507.  .9...3 $ 08:81 -07.  02-07. 88.  .9.8././.8./-07. 5.7/:502:/.9:0..8.4:8:907  03:7.28090.3  O 0:39:3.79:2 23:  O 43805507.30233. 5.3203:7. 5:8.38.9..79:2  02:33.31..3...0.2.93  03039:.32033.3.79 202-07.35030:.3  02507.-.3 $ -.  . /-079.703.3507:203/.3/..3 :39: 202-07..3.3 7 $:8: -: 232../..80.3.354895.  03039:. O $.8 O .3 80-0:2 9.20948080.3.724-.38.3$/.5078. 50:.:90780:3/07  $8.3.3$08:81.3 :39: 207.  .9.38.703.8039.95078..7. .3. -:.3.32.. 3 /.:9/.2033. -:.9... 4.5.:.9.9-.8..3503/.25.05.3489483 574.5.7...943803.3 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .80-.3.23 -. .7.3 08025./.3.2/.7.: 3108 5.8039.33108 O 425.302:33.7/.3  3108 5:07507:2 .7.75..8.3.390.33108 .3 05.. 3.9 /54943  .7  !03/.3.7.8.3-07./.32032-:./.31.3507:/.:0:.72.:.33108 .38008..3 .3. ..9:2033.7:8/909.  %7..7  &5..:2..3-.  0793/.5..3 038 0.943./.:..7:8/.71.3  !03/.32039   03::75.2./..7  !02-07.95748083.90.!#.3 O . O .9.!#8.9. :39: 8007.-:.

8/03.932.30:.7 2.3 ::2 /.3.7:2  :33/.9.3.7::2   #.8.9.907.7./.7./.3  /02.3.2.5..3.380. .3  /.3   507:.9.5:3.3 0.5.29:...8.-0-07:98.7 .3 0.8...9:7/03.28.2./5700. $02:.3   #03..9 93 -.3. -./.32:.3.570. 2025:3..3  !079.9507.3. .3.  !03/.  $.:5:3/2...79: !07.. ...73..3 !079.907/./.3/49078508.3/..2. 2./7.8.-07:9  030:.3.-07:9  5070287.35078.089029.703.5.22:/.2.203. -07:93   !7434880...380507938.3  $.9203.8 .7.9.8.3/.  .3 0.. 8.950393:39: 203039:.02:33.3 /4907 8508..3503/0 ./. 3. 50393 :39: 2033/.  5.28.9...90:.3.8039.905..33907.7.-07438:9.953.29.3 O 5.9-002 O 0:.90..8.5079443. O 5.7.9907.80-../5.3.98..  !073.3 O 35./503/.9.3 5079.38907.8:/.3.3 0907.7:8203/.5./.7 9:39:9.303/7.8  $.3..

  709:-./.3  !03/.7.7.3 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  ..

3070/907  ./ 507:-.  .20.3 0.-07:7.203.3 /.3 //079..3 O .-.3 1.35.3 :2:2 80-0:2 ...3 2. 0..3 .7.3 /...3  080.7.7: 5... 80-0:23.9 202507-07.3 ../.703.  !032-:3.2. 2025:3..2.  907:8  08419.7./.7.5..3/. !07:-..3070/907  !03.9-.7 502078.7  8079.:2030:.  !02078.7.0.3 /03. 503/079.3.7.3 -.  !03.3 02.7 43/4 897:2.9.-./.302.3:28 203:3:0.3 503.9.2..7.907..9/./. 3.7 09..9.5.202-:.7507:-.7.:..7.380.3-.9 503.  507: /5078.3 .  003.94483..:3  /.3.  5..39:3  5./.2..8 /03.9/.90.9 -: .2-.93.3  2.  8079.2:8.7:  /.3.  8079.8-..347243.320203.3..3 /.-:7 .503/..93.//.05.2.3 /.33.9 0907.3 ..9-079.2./03.33  .-. :-:3.3 /03.38&2:2  .9./  8:: -.9 203. O 5.3.3:..3.7:8 /.8.3 0907.3 3.7 03/473  !079:2-:..3 7.5073.909:7:3.7 0.350393.-0908209:8  503.90.3 9.30.5:-8 -098 /.3. 470.303/473   $0. 9079039:/.3.:/.3 18 . 2030:7: ./..3 .3:93.3 9:  /. .3 203:: 0.503.5. 803.8...3.07.7.: 507: /03.703..3   !02078.38 !02078...3.3  07.2-:9  907:9.3 0.3-078:2-07/.7:9:2-:02-..38890247243.  !02078. 8.39.3488   039: 43899:8 9:-: 2025:3.  5073.5.3..3 507.5:83 2.3.9% O 5..3  503.3 5030-./..2025:3.7: . ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW% .3 9072420907  90.3 20203.3 :2:2 8073 //.23088 0:.7 003.3 507:9  /.2 207:5.2:8  003.  $0. 003.

 5. .8.03.3 0.3 90-.33::8 .7.  .0/02./548:8 .2-.8908  .3 .

7./. 8.3 /:7./.9 203./. 5079.3 -:2 .3 203:3:.3.7.3 58448 8.3808. -..3.3 9/.3. 5093 /3..3 /3..7808507:5:./.3 /0./.3.3 20./.3. . 0.5. 93 -.../.3   80-.2.9507./.3 .23088 O 08.3/.7. .200-.3 .  !02078.9 -.3 0907.3 O :-:3.3 !03.- 802:.7.3 503/079.3.7 O 07.7808 ..5.3. ./.././.3.-.3 &2:2 O 08.9 O !03/079.9. 93 O 07.3 -.8.  /03. 5079:3. /.39.3 8 08.7  /.9 -.3 0..7..:.7 ..203/.

 .2.3 .3 -079.30.302.3 O %/./.2-.9 /-:9.947:2  :9.5..3 /03.-07.9/. 9:2-: 02-.3 /. 907:8 808:.5.79.9-. /..::5  302.3802-.3 ..3 502078.-47.

39:3.31:38. O 907:8 O 03:3:.3.07 .2:48./.02:33.3 0.3.3.

.30:7.7.3.5.3 .39:3 O .-.3488 O 02:33..3907.9.3 907/.7: /.39:3.9 5.3 40 503.7 O 02:33.73.3 503.3438:28  .5.:.9.:-08.3 :907:8.3 /.59 /80-.7: O 8530: O $. -7: / -.3 .9 /08.  203:3:.

3 0. O . SYW% .9 907.5.  O .28.3 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  5700.39.7 . 2:.5.3.. 0.9 207:5.7: /02.. /./.5./.28./ 5.

7.-:23/.3.3.O !03.9.3.3.39:3 O 0:7.9. O 0:7.2/..23.

350393 O 07.3 .90.1  3948.9.9.82..: 503.9.308:28:1.3 /03.3.7.3/.42508 #0108 O #0108:9:95.23   ./. .  .9 %0.890703/.9.3. O .3./.3472.9 8.:2:23.3 0:7.3. O !.7.7.

7 -.9./.3 3.7  8894 /.28.2-.3 90780-:9 . 207:5.9 -.8.5./.-400-/.894 .3 02:33.9-..3 O 079. -07.3 /507-40.28.  22 ../.73.3::7..3 O 07.35700. 907/.7 .3.: 22 5.3 2:.39/./..3 207:5.9 -.9 5700. . 02:33. O 0- /.3 99 O 03. 07.9.350393 O %788208907 809./.

.28.338508 .2..  O 03...2 -07.9 7.39:3  !03.. O 5:8. 5079.93.020887. 7.2-./..2 O 03.3807.7:2  5078.3 O 045...7:2  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .703.9.2 2.8 O /02.2:.  O .. !07:-.9.3 /..  507020887.:./.7  200-   .302..:9/.9 O 0.3.3 9/./. 8079.03.3  2.3 502078.49478079.9..9..3.8 8:. O 03:3:.3:.2.3 03.38:8:80..3/.-:2302. /. 02088 O #.3 -89097  !02078.7:8 -  !02078.-07.07.3 0907././.  !03. 5:.8.7.7:2  80.8 -070- ..  !700..3 /0.703.9 O . 2.354.2.9...9 -. :. .39039.

-0.355 7./.8 :9 /.3003.7 54188 808:.9502-::..93472430  30.390747 007 O .9.2:95.4.3-08.3  003.. .90 892:.73.9 .7974/  !02-03.721.3. O 079.7808 O %.3 20. O !07:.3/:3.7 . !07:9 O .  $97.34.90892:. O !03.:23.7.7: 20.93 472430 /./.3..343470 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .7.3$ O 50752039.07.07.390747 5033. 503.34..9 4394207 9././.03..3 02.3  039:. :.7 O !03.-./.7:8/.3./.7:2 O 0.:/./. O 3108.3 8079.7 O &907:82./.8 55 820978 .90 892:. .2-.82.-.8 .7 /.3. 7.302.5.8:9 O 20. 50752039. O !. O !:938:8:203434  O 003.34.5.704.93 472430/.9.-7:.7:2 O 50752039.388 ':.-08.3 202-08. .:9  43/42.39:3 O !07.80584942 O ./.9.:2:7 O 50752039..754188.7.7. O 4.3/. 9. 08907403:39:5078...  0:7.350730:2 O '.3.7 O %2-:3..703..25.703.9/.9.7:08907403 O !02-:: /.7:2 O -.8:. O -.25.30.82.9503.

38 O %. O /02..25.0:470 %:3.  %.-.28.5700. O .94720.3/.

:070/907 O 0..9 3108 .-.3 2033. . O -.0./.7...92:97.82.3 8.9721.3./.0307:23:3.9.7808 O 03/:3.8                          ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .7:2 .74. O '.28.8:..03.2-..

.3.8/.75075.75:87.2-.                            .2-. .320.07.7:2  .7:2  !02078...8../.7$97..3!.35. ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  ./.2-.:.5.3502078.5..8 %::.

 /8:7: 03.2/./. 539:.2  $0-0:2502078.. /.2.3  5.709.3 -08.85..3 2:33 /.2 7..3 502078.3 /02.3.3 :9 8079.7 85439.5.3..3 05.25.  05..9:2 503: 203:9.  03039:.9:24843 .3 /.5.338.5.7.  0/:/:.3.5.3-.5.34507.9 203.3 /02.3 503: 907.3.5.2  03. 5079443.3.3 .3.3 -0.35...3/:3 03.3 /02..33 /..5.5.9 907.9 /5077.3 507 .3 70.3: 80-..7 ..7...: . . 80-.202-::7  80/.3 . .. 0..3 /.3.: 507:  503/079.3 -08.3 907/. .8203:7:90454/    %035.8:539:.   03039:.793.  03.8203:7:9!.3 05.3 /.8203:7:9://3    %035.3/.93.5.3 05.370.3: -  %07/.309.9 20.3  .3/:303.5.3 80.3 ..  .3.33. 203039:.9.3/03..5./.3 .3   03039:.7 09./. 39..8:-48594-702. 07-. 0/:/:.3 5078.3 .3/.85.9:3.3-08.8   094/0502078.5.9.7 8079..3 20309.3 93/./.3. .703.5424433.3 5078.9 9:247 / ..3: 574808 5078.33/. 108  03.3   %035.809.-.7:8/..5..:.3  507: /50792-. 0.73.3  ::7.-0:22.3 :8.5.3 09..5.3 . 8:-485:980-. /.3 ...2 .:857434883..3 3.35078.3.8203:7:930-0    %035...3 .3 .:.7. .. 89. /. 93 1:3/:8 :907 803.3.2:907:880-..3 9070.8203:7:914/    %035.9.39.7.3. .3.8.

7 0- /.3.: -.2  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  ..8/.:.:507: 0/:.5.909078.: /.3108   !03/079. 507:93../90:80/9/.5. .8-. 2030.9-.7 -08../. .::  .8.-:./8:8: -073.39..8 3..3 . .9. 9/...3 507:93.3-073.3.  8:5.3.9:3. /-079.3 /5078.

3507. 47039.9.3 90.7  :. /2:.35.3307 .38.8  . 5073.39/.3. /..43/7:2 .3 /.3 .2  80-.3 /2:.:.35. 3472.3..3/2.5./0:.8.3.  .9. /03.9.2.3.3 38508  3 80-..:8/5078.3 9/. 9.3 .3 /03.5. /7.-..3 8.8 54.. !07.3.3 5.3 9/.8 /03. 203434.: 0/:.3.25.-.8.3 7.3 9/.30705.3 80:7:90.25.9..3 9.5:. 9.7 .3  :39: 203.3 /.3307 /. -078.7.5. /90.3 -.3 307 /.:.3 .2.8  90.3 .3.5. /3/3 507:9 02.3 0.3 5079430:2 .3  80:7:3.3/03.8 0- /..3 9.. 7.703.8. 9..3 .3./7.3307 $0.9: .9..:/9025. /7.. 2:.3.:..8.7 0.3 73.9.:  /5078. /03.7: 02:/.3.3507:9/.9: .7 -. 80-.. 0..3./..

.3:3.3 .5/.8 5.3 /3.-.3 03.3 /.-40 /92-:.3 80.5.7 -..2 203. 90.3 -070-.8..8 !07:/507.8 0454/ ' !0.9.3.802.9880-.3.3 #.7  .5. 9./0-0.3 80.  /.3507..3 ..3-.3 05.7 .8. 7010 2030.7.3 80-.7..9...2/..309.380. 8.9 203/079. 0-50.703. 2094/0 502078.3/03. 0-/.7.5.39.:..3-.3 307 .3. .5.3 O %/:7 9.3 /-..3 0454/ .5.3 5..307.703.5.  !02078.8.7 907039..3 !078.202-08.-07:9  %035.. /03.  2.3.3..3.3 /03...9/.8/.3 :3..3 507:93.

3 503/079./02.5. 9.3..8 /8./1:3/:8  %33.3 .3 /3/3 . O !03:9:5 . 07.33./.09.5. -. 507. 5. 90.5.3..-. 80.3. O .-/4203 /-:.490203 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  .3 907/.8 0454/ O 0/:.9.3 O ./.8 803. 803././. 9039.202-::7  5.-.2533.9 /. / O 05.-/4203 203./ 02.1:3/:8:907    SYW  07. /. -07/8:8 0907.3 80/9 5.-/4203 203.80/9/90:803. /3/3 .::53.9 1:3/:8 :907 :39: 207.8  -:.. -07.

3-08.2.3./. /03.2 :2:7 O 094/0 :2:7 0.82:2/09.-.3.3 :907 .7 7.35.9:.3 8.  %07. O !.3 /03.8 :2-:8 .3  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .3 5:39:22. /03.850.2.7  O %3 1:3/:8 :907 /.5.3203:7:9  .253 O !.3933./..8.3 /::7/03. 202-::7 :39: /53/. /03.490203  08.805079 5.5..907. O 507:3.3 0454/  / .39:3 . /:25.5 /03.33 /.3 8..3::7.5. 39.503/079.5../. .8 2037:9 !.33 -07.75:3:3 203039:.5.3 203039:.3 2:..3 0 09.9.9 O 03039:.2.2.3.5.30454/  !.2.9  %.:.9.3 O !.-.. -07..2.-:.35. O :3/:8:907-078-443/03.5.05.3  03039:.3 :2:7 0.3 /0399..3.5.32.2. 9/. 39././. 90.3 09.5.8 1:3/:/ :907 8.33 8.3 -07..3.3 2030:8:7 1:3/:8:907 O 7 .3 4843  05.794420  $. 09./. 503/079./.  03039:. 09. O ..9: 9.3 0.80454/  %.8 .3 0.3.8  :3..:7 0454/ O 0/:.3. -07/7 203..5 O 3..33 0454/ O !488 2./.27. 5:3:3 /.. 9. /03.3 502078.3  /80-:9 5.9 /909.3  1:3/:8 O #:2:8& :2:70.3 5:3:3..33 O !.705.5:3:3.309.35.O 09.-. 503::7.33 O 054/  /.-/423.3.5.8 203.   !.9 .

8.9/4./.7  .3  /.3.79 8:/.30.39.7 /...9 O 4.3 -07.-07:9  5.3.80-. O 7 5.3     %/./.7 05.33.3.3.3 -039: .5.3 07.8 /. /4.    -:..8:80-.3 90703/... -: . O 4.7.3 28   .9  07.3 73.. /50. 2.3  .3 .3  O .5. .89 O 7907..

3 90703/.9. 108  .3 5...3 9.3  5.3...3 43.8: 0 /.: 9434..  2.3 -0.3.9 9434.3 SYW  .2 5488 108 .9:9../. .2.3  .5.3 907.3 907/..80454/'  %.8:.: /0108  03.2 /-.3 /.0703 .8. 2.3 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS   O -..8:/.5.3. O 03. O .3 /.8:     . 2.5..93.3 .3 .. 02:33.3. 9. -.3.:..9.3 203:9. -.3 90703/.8 90780-:9 . 8:/.8:!! 0454/' O !02078..3 203039:. 9.3.3 /03. /.3 8:/.3 4..3 05. 8:/.3/3.  503/079.9 -. 80-. -039: 05.7 -07.3.3 /02.3 /:.3.3.3 /2. .3 0 !!  O 0454/ ' 9/. 05.8:!! O $9:..79 . -0:2 2.8: 0 !! O 3 -07./.   2.. /0108  703/.79 -.. -.3 -07.8:  -07.:-0:2  .. 0-.3 90703/.9. 0/:..3 /.  5.893 O 3905709.9 0- 2.703.5 .3.

 207:5..79 05.305. /03.3 .9 -034.3.3 /9...2 0.390.3.8: 05.3 2. -07.305..3./.3 .3 /.3 05..703.5.3 -07..3-0.9..703.3 /9.8:3. -034.3 ..  O $.5.2 0.3 /0108 .0703 ..79 8:/.33 2.  -08.. 9..3 05.3 2. -034..3 -.3 /03.5.3 /03.79 80903. !! /909...  9039..3 O .9...33.9: 9...8:0!!  %.  3 -07.. -.3 -.3 820978 539:.3 .7 05. .33 /03.3 0. .3: O !03:7:3.3 0.. 80-.3 O 7907.79 05.3. /.  3 -07. /.3 2.33.3 /.3 05.0.8: 0 O . 907/./.3 40 -034.3 108 . 2. 203:3..7 .  -07./.3 40 -034. .8: 0 !!  %.85.3 O !079:3.3.3 80.. -.....3.

  .

  .

  

/,3,73,

 O ,8:3, 5079:3,3 

05,,,330!! 05,, 90,5, 5,/, 203:7:9 9,3,3 5,947,1

/507:3,,3            
ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS   

SYW %

     ,2-,7!02078,,30454/

!03:7:3,305,,,330/,,2!!
!,/, 5727,;/, /03,3 7:,3 5,3: ,3 3472,  05,, ,33 ,,3 8:/, 2,8: 0 !!2:,23:0 /,3/,5,9/80-,-,340, ,-07:9   4397,879287,943 .8   090,3,3/3/3,-/4203   090,3,3/,17,2,,-/4203 /,3   090,3,3,2039:2749:3/:2 ,8:3,05,,,330!!5,/,23:0/:25,5,/,809,7    ,/,3 /:25, 05,, ,33 -0:2 2,8: 0 !! 8090, 23: 0  ,3 2:33 /80-,-,340   08,,,35077,,3:2:70,2,3   !,3:,380259   ,39:5,3:,3,-3472,   02:33,3 907/,5,9 9,3 9, 5:8,9 :2-:8  5,/, 007 ,33 ,3 203,2-,92,8:3,05,,   02:33,3907/,5,99:247,3203,,32,8:3,05,,0!!   0:28025:73,3,502-039:,380203-,,7,2 $#    02:33,3907/,5,95,8039,570;,   0,3,354888,,92,8:0!! &39:/,5,92030,,302:33,390780-:9/,9,8/,5,9/,:,3502078,,3804079/ -,,3   !02078,,3:97,84347,1   $02:,02:33,390780-:9/,5,9/90,,3:8:83,40 2070,,3-07-0, 503//,3

.5.3 ..35.  !02078.3502078./19939089203:7:9:07 077 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW % ..30.3080259.9.5.3:/.3/03.3   02:33.9/909..3 8-473 -  !02078.

 0- 93 /.9 80..3 0/:8 20.34/0 4/0 20309.3 8-473 !02078.703.3 .3 3 /..3 5079..5.97./.: ::3 48 8.2..3 -0..3 09.3..3 5078..3.7 /03.3 / . /. 9/.38:3 / -.2.3 /02.3!! /.3 :39: 20309.35.8 93  .3:7.: ..0-473-.9. 2..3 85439.5.3080259.3 507.3 :39: 20.7 :39: 20309.7 /03.: 8094 808.8: !! .98.3.3743903 !03:7:3.3 /.7 :.3 /-:.8:!!   .9 2./.2 .798 /.3907.3 80.9.3 507..3 ./.3.3 80.924907  !02078. 8:/.2 . 5078..9 /.   .3 /.34/0      ' 0907.300.3  -/.3.3 .3 02:33. .3.3 ..:80-07.70.7:8 /::7 /03. 82188 /.3..2.: 0-  03. /.:2.3.5.058  .:..-/.933.3 -/.3 -/.:2 /..3 05.7 9039.7:2  !078..  !02078.3 5079.:.92..3. 0- 00.3:39:/.5....305.3 502078. -07.. .3 .. .  4:909 .3 . .33/50..8 20.9.5.3 05./.203:7:9-/.: 853.3 -/.3 /....7821885:-8  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .3 .5.3/03..3/.7 /03.  .793.98     /.7:8 20. 5078. /. 0/:/:.5.3/:5./03.3 147.3.3:80-.5.3 $ . 8.3 5.-07:9   05.7 4/0   /.:. 5.7  %::. -/.3.3 8-473 /507:3.3/-:..703./.

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

:. 502078.3/03.3:07 077.3: 8090. 8084 808.9..8: !!  .3-:/.3 /.3 080259..3 -0:2 2. 0454/ '  /.3 8  -07.354891 /.3 .5.3 0:.3 . 2..3 . -034. 803...8 3 9/./..3502078..3 /03.5./.3 5.8 -0:2 2.3 /./9089  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .3 5078..2 507.3 ..2 40-. 89:.5.3/80-:919930.7.9 /7.3./. 05. /..-.:2.3. .3 5.3:7.3 8-473 203:3:.9/.8: 0 !!   %3/.79 /0108 05. .. -07:-.8.32094/0:07 077 &39: 0- 202-:9. 97.3  !02078..9/232.

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bW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .3 502078.3.2--07/7  !02078.9:3.3 5.3 202.3503.3:8  /.9 /.3 8..3 20.5.3 80-.

.3.3.7380903. ZbW^_`S_ ^_`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

:2030.3  2.3/5:9.7:8/. /05../.8.2../.390747 /.3  .3 2:/.8. /9025..702-./.7...-07/.3 .8    &39:502.39079:9:5850::2 /2.239749:8.38:3 /9025./03.30-0. 203.9: &:3850::2 .3...9.38:39.3.3.0/.80/9273 02:/.3/.75.502.8.3..30.3 5484.3 / 1473 54890747 5.7:80-0.3 80/9 0 /05.3/90..9.3.  $090.3 . 850::25079.3850::2$28 .  ::33.3 . ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  ./5. /3/3 -0.35079.44 -0-0  /.3 / 1473 .25.30-0-0./0-2:/.8:..30/:./.2.3.8.3850::2 .7.. /.2 0.3.9.3::33. 54784 ..3 /90.

.3  2:/.3 //4743 2..3 8944  09.8:.0.3:.:.7.3/03.3 203:3. .3 0 /05.-.    !02078.38:/.7:3 9.3.  .77.2 0 .9. /:.203.3 0 /.8:./03.8:.3.9..3 09.30/:. $0.8 400/:.3.3//3/3507:9     &39:20250740..3.3.  1:47 .790:3:/2.3/2. /.380..3 :39: 2033/.2 39749:8 .3. .3 :8..3 502078.3. 07484 507.3 -.3:7097.9.3 .3039..7 9.3 -2..-07/.5..7.25.8: 0- /.3 0 /.:09. .5.3 43470.     $0-0:29.78342.5 807.2.9  907-0.2 108  ':./3/3-0.3..39.3.3 /.: 20.8:.: 8.3.3 5003.7 /2.3 7  :.-07. /:7:8.3 /:.703/7.9:2 80/.  .7 /2...3 39749:8/.  9/.-:8  /.3.3/.3 .3 /:.3 ..8 :39: 502078.8:.:-.:.9: . 7:. -40 2030.90790.7.8.3  -: ..7 .3/2.8:.3..7 ..3.3 547849..3/-078.8  /.3.:.33.3 545 9:247 .8 807..0-. /.380-.3.3.3 0 /.3  /3/3 .8:.73/.  2039.2 .:8 39039:9/..9......3/2.3/.3.3/...  /.: /:/://05.3/3/3.3:. .3 -07/7 .3 8:5.3.7 :7:8 0 .3.:07.7 /09. /-:.3 /.88/.3.3.: 850::2 /-:.209.8:./0-0-.8.3 /58.8.5..7 .39742434.8.71473854890747:39:502078.  !02078.3.88    !02078..2:9 5.8/.3.0.025.  . 503/079. /.3 507:93.3..39.    03..3 0 -0.8 /094  . 54890747 /90.7 .9.5.3./.7:02:/. /. 94942/-079.. 2:. /2..3:...9.3.9.2 .3.:.3 -0. 9./-078.9 :. 202.3 ..3//.3502078.3 9:  /..3..3-2.7.3 5.: 8..7:88.9: .7  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .:::8907:9.:-..3/03..3./.88 :907 -:.8 :39: 502078.: . 14738 54890747 8.7 903..2/.3 0 /.: 4228:7./. /03.5 .3.39073.7.88:-2.3 /.3 /2.3.3907.7 903. .. / 5:3.5.3.3..3. 39749:8 203.9 .8 807.25.3850::2 /5078.2 70././ 2039. 20.9.25.  .3 54784 .5  805079 :8...3 /02.307 .3. /05.2 .78342.7 90:3: /. /.9: 9.:. ./.  03.. -.9.. ..08  ..-07-.3.

9.5.3. /. /03. /3/3 .:90-.9 /7. 90. 202..8989.3.8:.3 !.30 /.83 .3/. ZbW^_`S_ ^_`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

.3 8059:2 7094...:../.9708.9.8 .  /.74 .8.3 .9.3 /03.3 3 /. -07809:-: 5.3 /.382:8 !02078..37094.3 202..3 50:2.78342.3 203.. .7:3 9..3 3197.9708.3.3..3 /3/3 .: . . .: -0:2 5073. /. /3/3 .3..8  !02078. 203.9 /.  89. 5030-.8  203 7/:8 /.3. /. 0.3 :39: 203.. /.3 5.3.:.3 7094../.3805079 .:.  !02078..39.3.3.709     ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .3 -. 8.:.-/423.5.

.3 89094845 -:.7.:8 .79 203/03.!02078..3/09.7 /09.39:3.25.8.3/0.. 307.75.9.9/507:3..3:9 .9.39:3. -  :3../. .39:3.3:9907/03..33 .39:3   0802-.33/03/.479..7.97:2.5.8 .3/.907/03..3 907/03.332.350307:807.2/:5.502078./.1.7 /03.523: /09.9 203/03.3! .2 20303/.9.33 .3. /423.7 207:5.39:3 .   .7907:9073..33.3..-07:9   !.3:8:9.98 .79.2.15./. .-.945507  09.7-:.5:8.3 /09.78:/:9-:3.3203:7:3.3 .2  &39: /.7.825..:8 /.3/..5.9 455078:/../.7.3  0- .95..389094845.8/:5  !./09.39:3 .27.5507:-.89 0.98   07470805947 /..5.7907 ..39:3 .5.33 -07: 907/03.3.39.3/423.030.340-0-07.  83.3907/.7.3 907/.  839.-/423...3 0    80/.2:..3./.9:307.  :3-83:8:8 09.7.7.7.7/-07./.8.9: 809...3/03.9 5.2 7.:8 .3 ./.825. /. 5..3-.7498 .33. ...33/.8...33/9:3:.39:3.-07:2:723:  $0-.39:3.35.8 -07. ..3 02470805947 .39:3.3380-.33 ..33/..-:98.5.02...33    .33 /.33.3 -..338.:8  !.07.3 . -07.5..7 .33 -  07.9/09.9/8.:8:9.39:3.30   09.2-.33  #0805947 90780-:9803891907.94780-.8 :8:9.8 .:..1825.3 /03.907/03.9   .:2..  :3/09.25..208   20302:.-07:9   %.3 ..98/./..7.

  ..3.39.7/73.7.2039   %.

2039 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW % .

39.   .7.  472..

7.  .2039   7.7/73.39./.3.

2039   7.3.7/80/.   ./.7.39.

3/.2039   7.9:7.74 .7/-07./.

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bW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW % ..3..7.9 207:5.::220/8  .3::2.8.5.79: 3 /.2203039:. 907:9. 8.5207:.3 09..:9073 803.920.  ..818.3. 5:39:2 2. 3907..3  :2.3    $0.9.3 .3 80-.3 3 203:3:.9/.9/.8 /./  . /.5:3:3.3 .3:2.9../9:39:9.:. /8079.39:3 .

 :2-:8 90790.479.7.9/7.-4820  SYW  .7.8 O $:.5.3 20.-.3 .9:7 83:907:8 O $:.8 83:2-:8 O $:.9 07.: .3.907.9 O %07/03. O ":. .3/.3 /09.: :20380259 /.0333 907.3 /3/3:907:8 5079.: 802.7.203/088 170:0383./.3 O 03.8.9 203.9/.75.7.5.8 /.7. /. 0907.3 O &2-:8 2.038$:./ .3 907/03..3 .703.33 O $:.7.3 O 70:0383.7. :8:8 :39: 209.7.3 /.3 . .7.. /03. 83.5:3:3.7.253 /3/3 8.73. 23: 0   07.3:2.7..330-.3 90790.9/. .8:/.3 O 07.3 203:-.3..9 :8:8 O $:.05.33 :907:8 /-0.9.7:907:8 O $:.7. 50789.7. O $090.3/09.39:3 -: O $:.-. 805079 5::..: O 09.39:3./. /8.2.. O %07/03..7.7.9:7 O $:.7 . O $:./.3 5.7907 :9073.2.307. 907/03.907/03.7.7.2759:5.39:3.3.9/.8:.3 O 70:0388.73.3 40 . .3 43.3.8/./03.7 . 5488 -: 8:.7.2:8:8      ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  O %07.7/:.33 O .9. %07/03..7 3. 805079 . .2..703./ -: 83:8:8 O $:.7 805079203:5 07.: /. /80-.

3 .7 .3 O 302.  !02078.354895.7.3.947:2 .3.03.7/03..79:2 O 0:489 O 472. O .3.9.302..7 O 03.3 7 O .3 /.-47.3:9:2-:02-.7   0-/.3:.5 O -   .3..3 .  !02078. 0907.947:2 !02078.2 . .8. -: .-47.2    O 3108 -: . - :7.35078. 0:489   O 0- /.3!03:3.

 503./.:8..33108 &7303.9.5.5 O %/. ..9072.8 .3 /03.:.9 203.3 502078. O &2:23./5.. 907.907 /.33 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .9.9  7:948..9.0.3.30.22 02:33. &73   O %07/.. 9/.2:73 O .998 O 07-.9 . O &2:23.507:/2:38..  :383./.2-.5 803. .9 :.38 :730 !02078./.33108 O . O %07/.998 /.3 1:38.:./.2:/.9.5.70705.5. O .805.5./.3:.5. /.0:..9 3. 80-.3  !03.9 O !07: 907.3 0- 8073 907.83472.47./ 05.3 0:489 O %07/./ 31084.3472..3 0:489  909.703.3 O .3 -: O . O $0/203 /03.302:33.9 -8 O 03039:.:-.7.5 O :../.8503.942..2 O 31089.:..3:9.91 203:3:.3 9089407..35...2 :73 /. 3108.2 O &2:23.3:.9..38:48.

2 % # O :25:.3488 O 03039:.7.3.81./507:3.3.22:/.309.3.8 /507:3.3 :8:8 !02078.5.7 09:-..3 O 507:.:439./.7.350./....370.35030-.. /.O 0207:./20.. O .30.30--.9 /.3905. .27.:.343039.3/03.2 O .234845:39:203039:.3 448 !02078. O 03039:.2-. !02078.3.3 .3/.79:2 O 03039:.9 /:25.3 /.30.3 .3. O !.33.3.3 803.3&$/03.39.350.3 :8:83.82488  3108 3.5.343039..3 :.30. O 03039:.73. 438: -.5.8039.8.3 8073 .3 :8:8 /.3 8090.3 2: 503.84347.3.33.3 3108 0.3.3 #43903 O %/.820.9.33 /.9 2033/.8 O .02.3 02. 94845...3 &97.818.3 !02078.3 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  . :39: 20309.30.5.9.3:2..2343 44/0. 907.8/..7 40 0907.  425.3%.1 O 03039:..3..7 .3 234845 O &39:203039:.. /. ./03.3488/7.3 O !..89..0..3 5034-.8.8807448 O 02507:3.7./.3.5.3./.3::7.3 5034-.9. O 03039:.3 202-07.85.3807:5.3   -  !02078.89/.8 .7 09:-.0.-..9..2.:39:05.2343 O .3.3020 !02078.::-448 O 7-.-503/. -0./.

3 .38.2-.3 234839088 O !03.2043:2 !02078..7 09:-..-/423.3 97.

3907.9./0./.9503.3 502078.37424842  0.3. /03.89.3 .3:8:8 O ..  /80-:9 :.3.  897414949:..3 .302:33./.9 209.2.3.3 ..:..33.3.8:39:203039:.3. :39: 202.  #..30.3 503.3.3:4.3 0.:3  02:33.3 83/74243 .3 43039.9  #.980 30/  %.343039.7.:.33 .3.3. 20..9072.3 .3.0.4394 .9.  0241.3.3 503.89.  &2:7/.  //0138.3 80-.3 .5..3:9 !02078.3.38.3502078.3 0- .35.3 2025:3. O 3/.3.::2025:3.0330  !.5.-4820   .3907/.8502078.4 !02078.8.2-. 5078.3./. /8948...8  %07/. .9.79..3.302..2.8944.9:-0/010.9.. 0.33  02:33.9/...: 0.3907.3. 97./0..3 5034-.802.: 0.8.3.3 20207:.780.34309.330:7.-3472.9 3108 4. 470.9.3807.3 -.3 9:39:3. /03.302.3 $944 O &2:23.3 458 O 03.8  03039:.3488 !078.9.3 &$ /.9 5073.3809.7:/03.5.9 /.

5.-.3././.9.2-./.35.3.3.5.3  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .9.38 8.5.9./.3.5078.39/.3  9/.3. 8:9 $0-.- 80-. 0.3.3903.3.:02.2.09.95.-3. 2030-.9/../.30739.9/-.9...809.3472...9.2443.3-07:93 O 0.7.93.:81.55078.8803.20:.3.3../..2907/.3203.

 ..35030-.7.3/03.3 0- -.3 5.2.3/:..8.38   3079.3 -5../.703.3..373.09.3.. 2.88...9.854754943 0 .3 /.0 .302.3. 8903488 57:90584942  8059:2 9:247 / 0.3 !03::7.4489 0..285.7 -8.3.3 .3. -. /...3.3:80259 .:.7.703.3:! /   ':. .3. -07-.:2030-..805.33  !03::7.3/:3 -.8.3.33   !708039..8 .3 203.3.8 9039.5. :97.4!0.09.3 .3 .3 .8 /03.9. -.8:907.3/902:.39..3740390344  ZbW^_`S_ ^_`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bW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  ./.35078.//./..  /..:5:3.79:8 507.9 /.9:503.3 /03.

2090797.3 /.3 5.:7.3 207:5.9.3203:7:993/.:..9.33.3/.3.35.208972 %3.3 5. :7.3:7..380-.3-07::7.3.08.2 5.4-.7 .3 . .9.3  080259.8. .9.8 .07. 38 /. .3 503/0 5.43.-84:9  309/.  944   080259.3 20.2   03.3.2 .9.7 .   080259.7:8 203039:. '  .3 207:5.: .2 0- -08. /.3:   080259..22:9.3/.:/.9.3.2.3503::7..3 43:./44  9.3539:.20907 97.2  .9 ' .75.7  .7   .9 ' .8   2.07.43.3 ' .3 ::7.:7.38.85. .580259-.3.5 2030259 .2 43:. .078./.3::2:2 42-3.3503::7.3.9.2.5.3.3. .35.8080259.3/03.79.3 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .30-.3/.7..2 $57207 '.!02-..3:   080259.3 /02.20907 9070.3/..79:8507.3 -.33.9.2 $2:9./..393.3 809.43.2-47/0730 %3.7  03.9.2097 7.3/03.8 5. 309 /.0.3:903.703...:7./.3::7.3 .38.9.3 539: .43  .270. 43:.9 '.9. ..8  !%&%$!&$!% 0138 !39: .35.91 %3.-84:9  !02-.':7.3: 80.343:. /. /::7 .. .3:../5077.3207:5../.3/../.8.380.3: -.3 $57207. .9.2 5.8.343:.3: -.8 5..7.3:80259 %3. .7 .9 '  .35.3539:-.3 50. /.07.7 .3/.8./.580259-.2   .3.3 /.5.7   .:2:23.79:8-. .8.

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bW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .9 7. 3 80-03.7 ..5.090730707..:7.75.9.75. 207:5./. 8:.39.8..3: 0.7 .3 40 5.9./../. 5727.: /. :39: 2025:3.7:2.3 475:8 . ::7.3 502078.  9.3 1.8 5079.3 5.07.3 8:9 ..9.3 -.3 90709.2  5...2097 7403903  202507.::7. 38/03 5078. /9039:../. ::7.3 5.7 02:33. -0/.9..7. ::7. .8:.3 90780-:9 80259  38/03 08:9.2.3 907.9.9.3 -.3: 805079/0.3203:3.3-07:3.8.2  . ::7...7   .. .703.3 -08. 8..7.3 5.3 80-03. 545:.. .8 05.33.3: /03.2 -/.5.8.3 0./.07.3 9/.3..3 803.3 1. -072.33.8 5./.8:.39:3 5.3 20.5::7..3 ..73.3 5.3 .5.3/.7 ...9.330/.305.3 /.8 539: .3 05..3 /03.20907 97.9: /07.35.: .8:3.8 3 .709.3 -.8 503::7.3 5.9.9 539:.3 5.39..3 203039:.39..9: 80-.3 .73.3-08. 5.:5:3 :97.3 .7.3 2033.3 /.9072 -8. -.7 /.  7.2 203039:.970/07  /03. -07./.: /3/3 .9.3 50.2 8:./.: 43:.33 907. . ::7.33 . .85./.7.3 /03.3907-08. /03.35. 8. /07..3.:.8.:.3 80..7.84347...3 /..3 :97. 80.  3.7 ..05.9 200.07.3 203039:.9 8.3 80259  431:7.3 0.33 -:.3 .2. 20. 5:..-3472.3 /.078.94750393.3.3 /.39.8 5.9.: 0/:. 8.7  .8.3 43:. .5708039. .3: 202.07.9.9.

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bW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW % .9 /85745478  05. 5708039.8.338:/. 05.3&97.3 20303./ 8.2-.3.709...3..3 0. 502078..7.3.33 .25488108.3..380.3 87:2107038..3.2:3/02. -07.2.9 :97.-07.7.3 09/..8.: 203:3:.8503::7.3-:95708:259.80...

3.8 / . 5078.905./..3 .9.33 07. 5708039.9/.25078.3 -07.-0 9072.8:8 .8    839820 ./. .33 207:5. .3 05.-0-. 202-:.947 .5.9    ..8 -0.:.3:80259  /.9 /03../.3 5.5 203:3:..8:907:8/03.3.4394  5708039.. 5.8.8025.3. 5..3 . 0.3:80259 3.3.5.3.331472.3 9.3 5743488 .3 5078.5.. .5078.3:97.9.3.8 05./.907.2-/..8 .  . 3.7.3/05.385439. 43:.3 .38073/:25.:807.33 0. /.9.3/74/  /03.:.5743489.25.25..3 90780/.7  .3 0. 907.33.2.3390780-:9 203. 0.7.3  ZbW^_`S_ ^_`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

3 .35078..3.3: 8073../.9. .3/...3 /.3/03. -.3.333.320....:.3 -4 .3./.3 /.4-.3. .5700.9073. /9039:.3.7 02:33.39:    73.3 80-0:23.03/07:3 202507.9 80..3 !..7:59:70:907.7:8 /. 200.9 ..33 2.3 203/4743 -.:.7:880.3.-.8.9 99 4-897:8  207:5.3 903.9:/07. /5077.8 :907:8 .3 40 5743488:39:5078..7. 5727.3/:-.7907.  /8.35.80-.  207:5. 200.:90745.7.8039.39./3.79:8507.09.3 802.2. 5078. ..9.  $!%!&% 0138 /. /. /03.3 8:/.3202-.3..35743488/9039:.3. .3 5078.:.33 8:/..-.8 8:.9853.8:.253 -07.2:3  /03. -07/.39.0.9.  .3 ..28.8. .3 .8 807..80-0:2 . 9:  503:3./.3 ZbW^_`S_ ^_`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

9. .9.2.  .9./.  .8 / 80-0./8948.3/89.39..3 0/:.5. ./.7:2/.5 .080259.7:2 0- 0.35.-..209078./.5.078.3 .7:2   .8.3:903.  5:8 .8-0743.7 99 903./ 5.2 9:  909.3 /03.3:  3.907.:7..3 8. .3: 903.9. .803/7  !0303.8 / 80-0..9 /909. 2094/0 2.9..3/89../ -.854890747 /.9. 390785348:2    .9502078.7:2:7. 2:33 80259 .853.3.  30.  9039: 8.89 80259  0138 080259.7.3/.3.3 539: . /.38.3985.5..2 9.3 .705.2:3 5. 390785348:2 0 99 .3 5.3: 903.2  203.3 -.3 80-0:23.. 202-039: -.2 2030.20907 97.9/./3.3 5.3 5.3 .3/.3 54890747  .3 02.80025.7:2 /.390747 /. 9:-07:2 80259  085:3 /02.3/.3 / 80-0.: :2.3 /.7 537 -..7. 8.9. 5. . 2034340 /. 97.7:8 907.3 :.-.3 80259   ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  ./. 40 8. .: .: /.5.9.07. 438053/90..3907473. 82188 5:-8 0 8.2-:3.3: 903.3 0905./.3  /89.7  .3803. /.209073907853.7:25.7 . 853.::7. :-:3.2  085:3 /0138 080259.5030259. 80. 9/.907.3/. 080259./../.9 /.3: 903.9.::54389.3: 903.47907.2.209073907853. .74 310747 82188 5:-8 /.8 .8-.2.25350.47 &:7. .3. 9/.. 9..38.7.078.907.8..8 5.853.3 /89.3 085:39/.3 . ./ %07.3:9 203:3:.3 02:33. 904798 203:-:3..3: 903..38. 8.30.9:39: 203::7080259.3: 903.3 / 80-0. 8:/. . 9:-07:2 .3 5.7:2 .3:903.7. 080259.2 .2. 40 2.33  /8.8 02:33.85489074750./.3-..9.9..253/07.3 080259. . 202-.35.3 080259. 2025:3.8:2. /.7485348:2 803.3/.7:2 /.8.3 8.209078..3 80. 5.9080259./8948. ./:22.38 853.209073907853.3.2 43:..8:/. 7.3: 903. /8948.5.  .35./.2  5.7   /.39:35.38. 5.. 30. 40 .07038.38. 203..3 .2030-:9../.34003 /.8 3472.89. 9:-07:2/.: 20337..9.9.38.3:39: 203..8 310747 147.9.3 5079.2038. .2 /3/38.3:.-8.3 5. 5..3 203:3:.:0-0.3 54890747 /-.:147.9.3: 903. 853.3 202..-07:9/.2038.3: 903.9 /50740/03..-039:50.  9.3/.80-.3 03079   0- .3905.2039:28.../..3: 802.3-08.8 -.80259  07 /. 40 7. /89.3 5.:.3/05..: /89.8./.2/./:22. 203.3 3472.5.3.:. /-../.907.3 -.38. /478..3.02. -0:2 /.2:8 845:-:2  .0790-7.38079.3. 805079 5./..

3   503..3:39:203.3147805 .8 5.3 /0108 05. ./....   !03:3.37:.3 3 /.7..3 . ..3/.3 /03.8.3203079.33 /.338:/.390780-:9./.9.5.2:330-8073/:25.2 5488 2039.3 202-07./.94-897:8/.33 -0:2 200.39380.7:2 .3 -08.  %3/...7907.  .8..3 147805 903.2:39:203/4743 /. 809. 2479.:.3 5.81:3/:89/...3 .8.05.3 108 802039./.2 503.:.3147805903.: 9/.20907 -5.3 247-/9.340080259.20907 -5. -0-07.8 .3  03/. 200..3 /5078:9 /03.38.7.8 -03. ..  ZbW^_`S_ ^_`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

93..3907.703.-/.33 /.5:3 /85745478 ./. 203.3 ...35:3. 5..9072 .5.-8.3809.   .330. 9:-07 8. 5.3: 9/.209078.8.2-.35.3 90. 503:7.7..2:3 0.25.39:3 5. .8 -.9.9  3.3: ./.38.3. -.547.3 539: -.78 .95./.3 .7. .3 -08.7 -:..3 ::3 48 480:8  4-07 /..3.3.3/7..9..9 5. -:..3.3:9.. .. 5030-.3 9/..9: 0.3 203.8. -.. .54890747 .703.2 .35.3 907.  080259./.38:3 / -.3 0/:.3 3 8073 /8079.7. 080259./..0.5 .. /03. .2:8 845:-:2  !.3 907.-. 9:-07:2 .3 539: -.38:3.3 /89.7 /.- 7:59:70 50730:2  03.3 .  507803 /.. /. 2:3./ -..3 90780-:9 909..7 :39: 2032-:.: 0- 0.8:8 ..7:8 5:-8  485:9 9/.7   5727.: 0- 85081 ...33   ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  ..2./..803/7 2033.33 . 7:59:70 . 54890747 . 0.3 80.2. . 5. ...3907475.3: 903.3 080259.3 :.5..35./507:. ::7. .3 -07.3 5...7.907./.3: /902:. 90780-:9 0/:.3.3//05..3 /8948. 9:-07:2  .854890747539:-.3: 9.3 203.3 /:. 809. /89.9..8 40 ::3 .7:8203/474305.5727.3.42   !743488 .: .38...3 .5072:.: 0 -.3 80-. 88 9:. ::7.8 0/:..3   20.. 5.3: -.3 809. -8.7:2.. 5./3/..-. 5.35748085078.3...8:8 . .::5 -08.8.9.9.$!%!%&!& 0138/.907/. .38.2025:3.539:-.33.7:8 -075:9..-.2:84885:-8 /. /8079. .3 539: -.8..5.3 80-. .39/.9:-07:2/.5 203.  50730:2 .7   9././.. 5.2-.35./.338/03 080259.7   3. 8. /8008 802:.3/.3: 80./.7:8 802.3/-0. 3. 809..35030259. 82188 5:-8 909.8 907..7.38.3: 805079./:2  $0-. 7././.3 80259 9.3310747 54890747821885:-8 $09.3.3 .39.9/$94.3 /03.3.3 907/4743 0- ./3../. /89.2 .3 /8948.3 802593. 080259.    !39: -.7 .9 /.5 5:3.3 539: -.5 .3 5. 9:-07:2 207:5. 5..3:903.9 /8.3 50393 80-.3 05./.  !39: -.7 / 8003 .7  584942 20/4. 5:.88809.3 802.3 /02.79./...2 .5.3.  89.3 08972  05.3 /2.3 909.7.3 /./.0790-7.35./. /-.90.9.9.3 /03.3 -.3/:25.3 203:-:3. 080259..

 8.3 -07.3 7.7.220.9 /::75:.33.2-.94540880897.7   7 /.-: /.3  ./.33/.9-.2-..3 907.3    7 5..35079741/. 05.7.3/./3.3 200-   7  .. :.5.3 9:-: .257 80:7: 47. /. 2.947 . ./.7 8090.3.3 -.3/0 2:95.7.3 8:9  .80:07  02./.2.3: 3472.. -.5.2 907.3 /.3 5078.9-079. :7.9:8 :2:23./. .3 $0.33 80.  ..3488 8948.3 8079.9  08. 5. 02.3-07././.3 .7 .3 :. 9/. 5.3/3.3488 03039:. 203.9 3043.78:8:83.1107039.20/:.74842. .   ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .9:79.3 ::7.3403.3   %2-:3. /.:./..  .33 -08.3.302.3 40 907. 38 202./3. 50702. . 0- /./.8:-:9.3 507.909/03.3 -08./.9 /. 2030-.74842.3 202507.3 .9 -.2-.3.3 5079./3.8 /.7.843  07.-.73.705.73..$:5..32030-.0 .  !079.3 8 .35075. /.-.3 50393 /./.-./.3 -07.7 .7: /09..7.208:9. -08. 9/..!0 .  .80.-.3 5.3 -..33 /03.33  ..3 805079 54892..3 :.3.. .7.-.3 /.9:97.7  7 !.9 50702.9 0.74842.3203:3. 2020. :2:23.3   -  944 .350738:3820.5.2.9. 3 /80-.74842.947 09:7:3.33.32030-. 5./.3.3 9:  1. 2./. ./.: . -07.3  5.9-..33 /.8.3: 3472.3.

7   7. . -0784 203.703. .: 05.9..802.3 :7.3.3: 3472.3. .7 -.7 7.2. -.74842.. -8.-08.:743.2 5402.7 5078. :2:23. -.2-..7 .3 507.7   7 5.9.8 9/.73.7:..94 808. .3507-7:-302. 05.8 .3203/079.7 2.3. /50792-. .-.3..9 907.  507.85./:3.5402. 2.-090908.3.2 2.     5402.2 5.  .:..42 .941844  !.8: 539:. /. /.3 425.33 /09.3907.7 ..7./.3203.3:   /  !03.3-.8489./.3 /.7:8/50792-.3 93/.3 ./.-072..8 /..3/.-.80..  54.33 0- /..7.3.3. /3/.  .3.9 202. 9/...3: ./.7.7 :48.9 -. 2032-:.9.  $:2-07 440 .39:338:3  0  425.5. :7..3 5078. 80.703.9.94 808.8.  !. 5..7-:.: 0- /: /03./.70.2033.3 -07.5. 7./. 5.5.:  . ::7..7.3  08:.7084907.30-.7.:..33 /03.2:3 /02./.3.3 &$  !078.3.3 :39: -07./ /8948. -..3 -.3.3 -08.3 502078. 89.3-.9.7.9-08.78:920.3 0- 07.-:/.9.5.9 .8  /. /-. /07.9. -./ ./.3 08:.3 507.3 /.3 80.7/..3 5402.70./. .74842.

703. 3043. /.  &2:23.: . 9/. 2. 5402.9:89.3 38:3 5.3 ././././. 9/.3. 3 /80-.3043. 0. -.3.2  .3 40 ./.:48..8.82.8. 907.9.089.9./ 5.7.7-: 80/.5.3.2.203./5.3203:7:3  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  . 5402.893 /03..-.35.802:.9:8 :2:7    . 203/.7:48.

7 .802.2807:2 :7. 203/079. 54.-. ./.  54. .3 /.7 2..802.8:2 /.

3./ /03.

3 2030-.    8948./.  2 .7.7. 803.3507.7.:.8:290703/./ -08./03.-07:-:3. 203.8489. 17.0/07./8079. 87:.7 0.0./.3.8 ./.7./.7.-0908-:/.825.:8  $:2-07 440 .7. /.3 40 548.35. 7.3. 05.93...5.3 8070-74853.9.7.- 548902. ./ 500-.:8.03970 49.3.0 .0. 5.328.450./. 0507-7:-302.9.9:7 .3 80 /.-.108:8-7.11703 .3/85745478801..3 0/074-3 549038.-.3 909.5. 574/:8 80 /..0/07.:2:7  .-.74842..807..8. 8:9:7. 9 /74801.3 :-:3 :-:3 ..3.8.75.7..2-.:8 /74801.  .2..    . 207..3 9: 5033.:8 . /74801.39. /.380.3 0.397. 03../.81.9.3-.3 207:8.-.:.8 /.3 ..8 /.93. ./74801.:88073.33.3 .3 40 2033./.-.3 80:3/07 /80-.  .3 8:9:7.3 .93..8 /. /..3/03. :7.3503.3 -0-.8 !030-.7 /.9.8:-/:7. 1:38003. .2 .390792-:3/.!0 ..974/ .-:/03.3-07.2     !48902.8489.7.9.-. 0.3.3-07:7./. 54.3907../. . 0.  07...853.7.8. 2. 907.3/74801..5 2:33 /80-.  $0./5.3203.3.42  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  ./.3 2030-.0970-.907..7.8:07    507-7:-302.7.9.9 203/079.:90737435. 5480902../ 5032-:3.9.3 /2./.3 ...3 /02488 3 2033.3 507.802.:0247.3.33.93..

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bW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .. 203434 /.83..3 80203 -.2  !..7 /74801./ 7:59:7. 907.7:8 /0.3 5../.. -07.7. /90.    -89097. 5.05.9. 502078.3 05.38:3 805079 -. ./-.  $090. ..309. 5072:.:.3  -.3.3/../.:85.7 09././:.3 05.:8 .:.

703. 74-0 /. 807..3 05.  ./ 5030259. :907:8  3.880:3/07 /80-.253 9:  943:8 4949 :907:8 .947070/907 2:33 2020..8 ...:0.5.8.2  0.:3.9  803.3. 80.3 5.. 4397.:2 :907  0 80-. 807.. 2.8537807.3... -: /. 2030-./7:2.7.3 203. /.  !070.5.447/3././. . 2.2 -. -. 447/3. -.5 -: .3.5.3.90/507943.9.907:8 20307:8/.3/.3 /...3 7. 9025. :907:8 805079 5..7..2.5  -.5.9 203.3 80203 -./.3..-.3 5./.3 5:.5  803..8-07:-:3 /03.5078. 4507.3 9/.7. 807. 502-:. 0.8/.3 5.83.3 3 /03.4397.9047983.3 3 -8.3.3 5. . /.3 5.7. -. 0.50.3 2:73  73.3.39.5.3078.3 -070-..9.9/.. . 02-743./.8 -././. /80-:9 80-.  !.3 .35./..33./.93078.-.8.3307488.3502-:. /85745478 801..385. 502-:.3 438978 9/.-.7..3.8 903.9907../.8 5.82:887:07809025.9 /09.7.3.3..-.9. 01803/..8.3 3.92030-.8  28.3438978 $0.3. ..3.8 80.- 9:  . 2030-..:907 . /.:807.3-0781.7 0 -.-. 307 . 9/. 807. /902:.3 .  .8 .9 9:  3 /3.3 80203 -. /902:.  203. 57207 ./.3.703. 2:33 20303. 5727.3 . 907.3 0- 07.:90730.8:.8.9 807.3 47.3807./..: /03.3.:9.3 5.3.3 5727./.2. -07:-:3.:2 :907 5.7.8. . 2030-.9.3 .. 9:.  28.2.9 /03.30.5.33 ...2 0.3 .9/7.8.3 0 /.90/  :90730 .87:07  89478.9.3 .38 :8:83.2 502-039:.947 0248 09..3 548.807.: . ZbW^_`S_ ^_`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

.5 502078.350. 20.7:9.5.:.7:9 .450.2 9..3.3 ..3-./.38:/.: 3. 84943 80.9 1.3 9/.3 -: .-07:-:3/03. .2507:/.3  -.- ..5.7.5 507:/50792-.2:.3.5. 80.9 9.3-03.9 /.9.  /.35.38:3907:8  0..8:8:7. ..2.2 /.09:-.73 ./.7:8 203/.70.3 :48.9 202507-.3.5:3  0.2.2 ..5 5078..  805079 24713 /./.3 203:7.30..8..7:880.38:/.2-05:9:8.3-..3.8 1:3843.3-07.3 .3 502-07..8/488 . 5.38084808.3 909./.3 /.3 ..2.5078. 5072:.3:9 507: /09. 02.5.9. 807. %0. .3 507/3  .2.9.02:33. /-07.3.2-0825:.3503.9:83.3/.3502-0/...9/4-.35.703.:5078..2 -039: .980./.  .3 /-07 2.3 :907:8  &8. 502-:.-4:7  .7./.5.7. 5./.2 .7488 03/.:.-.82942.. . 0.3.39  &39: 203:7.59 /:..95:.:.3 .. 40 80-.  /..3.9/-.9 507./. :907 .:09:-.3 /.8 /.907..-40/9:3/. 2030-...3 507/3   2 .-.70.3 -.5 80903.-.3..943 /.5.9. -07.3.-.3 503/079.3:39:203008. .3 /.393/.  .3 09.3.:9. -.:.3 /.3...3 /.703.-40-07..30. 809. 203:7.3 /0/7./..3 .3  .39  .2  -..203.33 /.80 .3 $0.3.309. 09:-./.8 /.3 .7:3.7.9.3 808.5 5.2 203..50..: ./.7 -.3 .3 .3 8.. 3..80-.  .:.3..2.3 9/.7.3 -078.5.9 /-07..5.7..3 909.3. 5078.09:-.3 ./..:  !03.38:/.5.: .: 2.39:3 .7  -03..-3078..3 224713 !02078..79  507: /.. -: .5..8.3:2:2 507:/909.5.7 8:/.3/03.3 31:8 ...9.-.3 5. 2.28  03:9 .3/.2 203.3 503.9.5.3.3-0:203.5.5.3 7..2097740390344.507:/. 9039.5078..3.343978/. #0843.3 8:/..8:/.75:3 73.3..3.2 93.3/...3 .3 /03.2 /..:907:8-4738:348 /.. 5700.3.3 -07./. :39: 80/9  80/93.3  $0-.2.7.3108 $0-.. -.447/3..09..30.3 -08. 9/. 397. . 307 /./.9./.8 /03.3  &39:20309. 907-:.5.2 8090.5.2 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW % .3. 3108  5.:.0 2.7.4-.9/.:9079/.: /8.30-805.7:8 /. 3 /..3.3 0- 8073 /.3.90/ :90730 . 5078.50.5.39.350.03.38 ..9/.33..3 502078.33.9/-07.3907.5.3 943:8 4949 /. ...5 025.3909.3.3 80503:3.38:3  . 2:..05:9:8.5 0- . .3.5..5 5078./.8 8:/.2.:./.3:9.7:9./::79.9.:.98..3 .3:39:20.35078.3 0-8073 .38084808...: -0:250.9.9..3/:3 -...2 203039:./09./../.507:/. 447/3.3 -07./.9 /.:.3 3 507: /. 3078. /8574548 801.3 #  5.-0:2.:.7.38:3-07.3 .5.5.3808.5.2.   02:33.

450.2.:..3.8 2.5.88.33 /.90/ :90730 ..05.8../.5708039.3.   302.3 /./.8.8/:59075..332.9 /7.9474.3.907:9.2 ./.3/. 02.9 5078.9 -0-07..3.7:8/8008.:.3 8084 808.390780-:9 .9:503/0 .8.884-0 ..  944 3.3 3 907/.7.8903.   .947:2:2    !727.9 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  ..33. :8.8.3503:3.3.3/3.7.3024843.70.3909.8.73472./.   !03.3.   !07..8.    .:/.8:.5488 /.3 /2.3 5.33 803.9:5078. 20.7..9 /..7: /09. 3.../.3/03./.5.3 /.3/.3.943  !.8 80:3/07 .:2 :907 :39: 203.2- 8.3 9.5907/.3../.-. 80-0:2 ..7.9/-:. /89478.7.8 -0:2 /09.8:907:8:7.70.2 .3 .:3.:  0.2  5.3202.78488/.7.5.5..342.3503/0 .:907 4397.: .: .3..25. ..0:7.73472.9.70.:3.:3.5.. .8807.:907:8    .7.- 0.7.9:.5 805079 5..545.3.3 43978 /.3/85745478.1.9.9.5.3 .: 8090.7:47243.7:    . 05.9.8 807.../. 807. 03.  !... .2 .2-.2.9203.3.5.-..5.9 /-..0 .: 3. 9/. 93/.80203-.07/89038:907:8   0702-..3 438978 /.3 ..:907:8  8948.3 0 /.905. /89478. 02.3/:302/.3.  -.703.2 3.2 .: /3488 3.3.3  .:.947.7 80-...3./..3/.38084808.9 /.70.3 /03..3/.8  .338  ..2/:7.3 4397.5.3 /03.8.447/3.:489483   09/.7:9807..2-.:907:828.7:8 /.3. 807.357489.3. 20.3/.3709:2503:  -  . !   42.09   .8:907:8:7.  03.3 . /09./.8..9 3 2.3.9/7.3 /..8 57207 /.3 .9202503..73.3.5.  -.3.-./.34389782:33/.38084808.390..5.:8. /./.3079..9.2 3.

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

.9.3 5.3907.9 .92030-./7./.: 539: .5 803. .3 -0.-..5. /.3 2033.: 273  803.-.35078.2 2039   /  425..:.33 /.3. 05.5-:/.3.2.-07.8 /  8948.:907/. -039: 8079.3 02:/.3.2039  /.9 -07.35075:9. -079.0/05.3  7 /05.3 085:3:-:3 :-:30.3.3  .3 108 /.9..35./08:9.3 2039..9. ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW   . 8. /0/7.3.-8.3903.9: -. 5078.  05.3.3 5708039./.8 5...3  .8:907:87.3-07.3 8:9:7.0 .5.3 .8 3078.9 80.54884859.3  7 -0./././.7.3.2 0../...3: /03.9.. / 7 2039.8 2039.9.9.9.5..3./03.3 /05.:.:2:23..3 05.33.9907.7.3-0.8 -0.854890747507889038 !./. .3: 2025:3..34397. 7..9/. :-:3 :-:3 0..33 3108 0.3.-.3 .38:3.9.203/.33 9:7:3 20.3.

3 203.202-07..3108 -.33:39:202:9..3 2030259 8050795.9  803.2 203. /03./..3:0-5.3/..::7./.3.3 .907. .3 907.3::7.9 /.3/74/  2.4394  28.7.9.3  -  !03... 02-0 5.078..8..3..5 80-.3 8:/.9.5078..3 .:././.203.385439.9:5030-.39074548907475.2.3 3.8 .: 80203 /05.7   0.3:. ..3 3 /3./. -07. / -0.3 808.3.. /.9..30-808:.-./.3  2.3  $0-. .907. 0897.2.5.. 2:95.3:39:202507.7 0 /05.3/./.:-:3 :-:30.-0.. 485:9  85:9 . 4949 4949 /.305..3  0.7 0 /05...7.35079.3: ..8 5078.:3.3  803.:.: 05. -..3 0.397454/  ./3.-907.3.9.33 .3 . 5.33.5.3 0- :..3/02..33    ..3 202:9..50308:.. :7.3  .7 5.. ./.3 503.38.3.703.3 /03..3  803. .. 5078.33472.35.20907 97. /.- 80-.8.39025./..20907.7 897. .3: ..3 -.7..8.8.5.8 /./. / -0.305.5.9.3 09.. -0.7:8 /:8.3 :-:3 :-:3 0.7 0 /05..  !.-.5-039:/..8..3 .3 .3/.3 %3/././..5 / -0.7 5.947 .3 202:9.208:9.5488485:95489074750788903890780-:9.3/..3 .80-.7 5...8.3.5./.3 0- 2:/./.3 2:8::8 0.3 :-:3 :-:3 0.  944 $.7/..30.3 5488 485:954890747507889038  . :-:3 :-:3 0.:3.35. 202-039: 7:.70/05. ./3.3 0-07..9.2 5.3.. -075:9. / /05.:9. 805079 5.8.-..3./.3.3..907.2-.3 /. /.3 -:.3 .2.05. 9/..8...3 5078.. 05.5 5078. 5078.2.- ./.:.3 80-.3: ..20.3 9070- ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  . 9.5.42  .3: 80-.5./. :8.3.305.8 / /05..2  $:2-07 4-89097.3: /03. 9/.485:9 03.../..44 .3 .8.3 2. 909.5.3 :-:3 :-:3 0.703.

:/.3 .3 .9 /5:9.02:33. 5708039.3 /2. -07.3:-:3 :-:30.8  %09.30548942 20/4 .82. .3.3 05.5 5.3 ..3./.2 0.: /80-:9 :.3 %09..8/. . 05.3 5.703.5.5 05.33 !.:./.2 ../.273907.33 8:/.9.    ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .7 0- -08. . -07..3./. 5488 485:9 54890747 8:9 /7. /00597.5078.3 ./ 5075:9.. !078../.7.3108 .73../...-.3 803.3 0 /.90780-:99/./.  2.3:-:3 :-:30.:5708039.7.:.3 /. 2..3 /03.3 /03.:3.08:9.3../.3 20.3/03.9 /01083.907..3 ..3 05.8../ .3 9.3  803.33 /. . 85439. .  02:33.: .3  !075:9././.7  80/.3548839. /5./  803..3 503443 .3.  !708039. 2..:.0780 .  !743488 !078.. :-:3 :-:3 0.. -..2.5..390703/.3 ..3273907.../..8 /. 5:9.-.7 5.7 0 /05.3-.5.:3.3 2:/.38:3 0- . 90780-:9 /.3: /../.5708039.20..3.. .//05.  -..907. :-:3 :-:3 05..:-:3 :-:3-08.33/.5.../..3  ./.2.8 2:. /.85:3./..3-.3 .55.703/...2 0./-. .9..3/3.82:.//05.5.3 703/.8 5:3.3.8.3/5.: /03.0-93-.390703/.305.9.9. 207:5.3 5.3 .3  !.3  03/.9. -07503.9 /01083.3/03.7.-.-07.3 5078. 05. 3 /80-.9:200..9  803.335.../.3 /0108  07./. /07.77089  5.  !708039.5/-0.3 -. 5:9.8-0. 5708039.380..3.3 .:3.8.392-:3.9.3 &39:9:507:/../.3 0.:.2.7207:5.309..9 /.7...39079039:10805..90780-:9 8:9 .3 80..33/3.8. /.805..2.  !708039. 2039.2. /.:.5..3     !708039. -07.3 /.3 .7.//05.302./.2:.3 90780-:9 9/.:-:3 :-:30-0.7-07./5708039.9: /.3 502-0/. . 05.30897..3 /.9.3 0897. /07./.3 9./.9 :39: 203008. / /./.202.9 /.. /07.3 /03.:.05.35073./.8.3 07:8.:: .3.  803.::5 :.30.:.9 /01083.3/ 2./.33207:5.09.9.8:.3 9/./....9 /.:.:2./../. /07.3.35. 907. 0- -07.3 /03.7. .3:  .203.5.5-.3....2 /.-.9/01083.2. 0..7./.2 0...:2:23.39:3 5.3.33472..2  5...7.3.3 5488:-:3 :-:3 0.38.8 8385:9  907.909.3 0..9907.

3 05.3 802039.7. 5708039.3:2.3:3:8:24 80..:3 .5. :2:23..3 5.2..3.19.7. .33./. 8073./. 803.3 907.3 90703/. .5.3  .-./. 8:.703..8 5:3.3   .3 ..8 2:.:9073  . . 203. :2:23.3 /. :.3 .5:3:3/./3.703././.5078. /..8:8 9/./. 907. / -. . :7.3 /05./03.3 0/:/:.3 .  9./..39.3 /2./ 5.:8 /. 0.  5./.3 .82. 1743944859. .33.33 805079 . 82188 . .3.485:990790.7.9/03.7  :95.8 2:.: 5.2578.5.8 2./.   #:2. 907/./3..3..3 -..33 397.3 3.8 5:3. /.9: /03.5.8:.3 -07.3 5708039.9 4949 4949 .3 20.3907.-0..7 . -. 5708039.33. 8.3/3.7.3.303801.-..8:8 . !708039. 05./ 5708039.  0.9 7 594 .8 2:.8:8 ../. .3 /-0-07.8 2:.9: /03./..8 /03.  944 !...- 907.7 -07-0/. 0. 2.3 .3 99 5075:9.39././3.3/3..3 2.39./..33 -08./. 5708039. .3 5708039.8 -0..3 80:3/07 .-.8.9...7..3. 05.  . 207:5.. /.3 .     !708039. 207:5. 9/.8:8 907/.9 8..3 5708039.3 507:9 . 8.3943:83.8 2:.. 7:2.. 5708039.3.3.3 /.3.7 /03.3 ./..3 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  . 0.3 0. 8:/.7: 907.35.3.  .7 /.  !708039.3 202. ./.3 ..3 9:247 / 007 -.9.5.  80/.3 02:/.9 907. 0.. 207:5.9 .3 90.5 0 -.: 0.354884859.3 1.8.3 .3-.19..2 0/:/:.7:2.8 2:.9.8. ./ 5. 203.3 /0108 2.3.  0 .3 ..3 8.3 05.3 /. $. ..3 203.3: 80259 .9 203./. 02.. /.854890747507889038 803.3820 5078../. -0/.3 9: 0. 0/:.947 .   -  5/0244 3.7. 907. / 3/4308.3. 907.82././3.33 ./ 80.9 /902:.9.!.  !03.3 .. . /.3 .2...79. 05. 5078./.3 0. 5.:.. 108 05.  $0.2.: ..3./.5.9. 9: 5708039.32:.8 2:.3 -07:-.3.9:5078. 0.9. 5030-.-.3 7:2.. /0108 05.  !07-0/.39:3 :./.3  /.7 /-.33..0.3 202:/.3  ./ 108 05.3.8.3 57207 ../. 87:2107038. 507-.8 /.9.

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bW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .3 /.7.  5.5708039.07.:: :39: 202:9..82:..8.3.: -.3:93.8.7:8/3.3 0 /.39079039:/.7:907./.2 5.2   8. /.3./.35708039.5:9.3 0897.8  3/..203.3  909.8 2:/. -07.9.2  5.8:. //.3/.8 :39: 20.385439././ 5708039. 3 9/.:-07. 203.8 .  . 3 -07.3 /03.: 0 /05.3 85439.9.8 2:.  .7.8  /.5708039./. 90.2.3:  . 9/.3 9/.5..308:9.:39:203:-.3..3 2:./.3 0 /./. 80.9/.. . /9:3: 0./.8 .3 /2..2-. 203.5078.8 2:.33. 5708039.3502078. 8.3 /85745478801.5.9: 9.7..4-. /50.8 :39: 20./..3 9.3 -.7 . .5 .2 743.3 2030.70. 02:/.3.7.7. / -0.3 907.. /85745478 801.9./.3907.9. 5..:/.  :8..3 089038 9:-: .3 .20..8:.3 .

 3 207:5.  .3  !.3 05./. 080259.3 ./.9.3:   .3 3. 5073.390703/.:0-0././.3-..3 80-.3 05.3 /.3 -. /.8/.7 .3 -.3 .7.3 -.3 5030-. !.508:9.32::9/.8  . -0.5-.8 2:. 5078. 8:9:7.2 /.705.3 /2.7 5.5.3 8.3 907. !.3 09./ .02.5.5.8 2:.3.9/7. 8:9 /90.9 802039../.  0.8 //03.3. 97.3: 80-0:2::7.3 /.3/3.80-07.3 -08..7 / -.. .8 -0.5.  -  944 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .82.35073.8 807./.2 08:9./.253 9: /-. 08:9..2 3.9 /0.5./.3 5. .3 /03.  /. .3 5708039. 5078.. . 8025:73.7202-07./.3. 108 2.3 .5. 5072:.3. 0/:/:. /:3 /.3: 5.3 5708039.9.200.39/..7../.3/3. 502078.3 0/:/:.8 80..2.7. 80/9 0- -08.. 17439.:. 2.35078.8 3 .25.5. -07.3: /. /:9  5. 5078.  2:. 5708039.3 -0781./. 3 /.:9/. /03..3 80-0:23. .39:3.:7.3 5078.- 907.3 /.39.203434 03:9.35...3488 !.3/03. /-.3 5743488 :7..2 0.9907..9.9: /7.207:5./.-..347-9.3488 5708039.7.7 /.7507.305./.3 ..3  05.3 5.3. 5708039..33.3 90703/.3. 9/.. 0.7.8 /.3 .::5-:...3 8.3-07:-./. 203.5..9:/.3  ..3: /03.39.  3.3.2743.3 5.7. 2:33/.8 /..390780-:9.3/0108 2./3. -.2 5.30-8.8./.-.99:7:3 0 /. 0.: -07.5./.. .3.85.3 /.3:.8: 0 /.82:.3. 0 /. 90780-:9   8.-.3.3 0. / -0..7 /.3/.3 5078.:7.20./.9: / 80-0.3.703. !708039.33 9/. :2:23.  ./.9.3  .3 -.3. 05.8 /.3 5.3/.9.3.39.. ::3 ./.3. ::3 . 9/..39.3-08.9 /7. :-:3 :-:3 -08./. 909. 5.82. 5.0 .3907-08.7:8 9:7:3 8.3./ 5708039.38:3 9./.8/..75./  !743488 !..703. 5078..33.      !708039.. 87:21070388:-48594-702./. -07.3  /. /.8/.. /.5.3 ./.88050795.. 803. 5708039.3 05.3 / 2. .. /. . :2:23.709.703./.3  !02078.-.5708039. 203. /././..33 .5708039.045.5708039..3 207:5.3 -.9/./.8.-.8 2:.9539:.3 87:2107038...://05. %09.9 20. 5.7:8 /..3 -0.

2.33.3..3:..9.44 ./03.70.33 05.-07.3 -039: 539: .31488. 17439./..8 /. 02.85.709./ 24:.2::9/.3 .- 907..30:2-07. 907.33472.//0108 803..845.8 5.3 5.30:2..82:.8.33 ..8:0/.3  3.82:.8: 20.: 539: ./. 2.3 /7 5.3: .3 5708039.3907.3 8084 808. /. 2.9.-.$0-.3 507 .3.907.8.7 200.3 :.:-07.7 3.. 907.9 .7:/./03..5 /.305.7    80/.7 85439.: 202:9.50730:2/..42 .8 2039.3.3 5708039.3 87:2107038.2.8/.-08.0  /.80-. 542443 907./3.30.3.3 $08:/.0/. -08.805708039.5 ZbW^_`S_ ^_`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

3:  8948.8 2:33 .3  9/.3 02.:./.5 .8: 0 743./. /.5708039.2  .24:.. .  .8:0/.3:  909.:. 2. 2.9..5:9 8:80/..3.30-.7 /..7 3472.3 0.5708039..30.$07./.-.9 .9 /.203../.709.3 507. 5078.30:2 .33 .5.5 -.9/:8. 93/.9.5078.3 203:3:.9-07:-.3./.3 05.88 07:5.9.3 87:2107038.3.8 -0.8:907.7/.3  909..70. :.7 85439. 5. 9/. 507: .3  ../.2 .9  0  !743488 .33.2 02././ 5708039. . 3 /80-.  085:3 05.3502-:.7 85439.8 /.5 .32030-.3 -08. 9/.70.3.3 02.9 %473  909.  .:. 203:3:.85.8/.3203:-.703..7539:..3 ./.8/03.2 5708039. 5..5.  9/..7 ..3.3: /.  .:.3: /03.5.7 5.8 ..35. 203.7.3. 8:/..2743..38084 808. 2.:5:383472.-.7. .3907. 05..30--08.3-.3 -07.845.3 8084 808.  -0:2 2.380-.75.3.3 ./.33 /03...8.-. /8079.005.3 507.5..8 2:.35708039.8  80-.8 5./.807.35:..3. /. /. 9:7:3 20.3 .: 539: .3 -08.38078203.5. /.: 5708039. -07. ./9/.8 2:...3. .

807.8...07.: 202-:.07.8   /02..3/2..3.9:0.09.5.338073/:25.9.807.89/. .  .9:..8 3108.9.9.8 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW % .-.8       $07.07.07..3.:5.3807.: 7/..   $07..703.7:9-0.../. 5.78342..703.3./.8.2./.7:9 5./..39:3 ./.7/9   $07.8       $07./.32030-.07..843:207 43:207.80:7:807.5727.3.8.8:.:.33.7/9  $:.3.:-0.: 7/..81.0.2..8./.94807.: 0.

9.:9.3488 ..489:2:907089073:2/.3 ..3488/8948.4743        .703.703.3907.9.9.8:.3 2033.39:3 805079. 207:-.5078.3 93/.0./.34-..    $07.:5.3489:2:90739073:29/.38084808.8:.5./.502-:.2..8...3:.0. 807.7  80/..3/.8.07.9 4-.07.5.-0.9./.7:9 .3.3509/39/.33472.8.:.:2/.33.3. .3-.3.9:9079039: :.3907.:/-:.3. !7207  - $0:3/07 .5.3.98 .5727..3802-:/.:. .:.3805079./..:3108.3 -0-07./.9:.8.7 $07.9907-:./.3..3/.2.5.  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW % ..:.5.9./809.502078.703..8. $07.3.38090.:202-:.39:3 .39.502078.:  !03.39:3 ./.890.3/2.807.2-.:807.33.8090. :.5.8/-.907/.0-.3.9:0..502-07.7.9-.20..3 /.  /.

.7 $07.3.7./.35.5079443.338073/:25.39:35.3/2.2.: 202.80..39/.98...3.3905.35.43:207./.3.:.  .3.43:207.3203:7:9 :78803 /:788033.3.94.07.3.3..947  -  89:2:907089073:2/:5070-.38084 808.05.9  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .843:207 ..  89:2:907089073:2/.:..7 .7.9:0.2.7.3907.  /./.../.33.3.33/.3-0702-.7./.843:207 ./.3 502-:.9..2  /03..5.3.83 2.80.5/./.  0.3807. 202-:.07./. 03.2 .58:907/8079.9.33 .3 2..2-.-:.02.3909../958 3.5..3/03.9907-:..943807.3388/./9..3147805/.2:3489:2:907089073:29/.3574.94.24-807.843 3883/.202-:./.2/03./.9.3 !03..7.7/03.3 043.203.08.3547548../03.830-.3502-:.:.2  !03.    $07.39:7:33..8:.200-.5 80/./.3489:2089073:2 2..7.3489:2:907089073:29/..95479438          .907-:..8.9.489:2:90739073:2/.:907-:... 807.9../.4-.25.3.0..

: 2.3/8079.3.7.2 / 30.3 8084808.7.3807./.  .9.  W!02078.:2.3.  .3.9 8.2...33883.:5:3 30..:.97415.302. .:   !.2.30-.2 / 30..70.  .9././.8 5079741:8 .3203.9030-.:.9:39: 0897.3-. 5.3.  .3 570. 8.5502-:.3207:5.8079.:80.3 -.. -0702-.3488 907:8 :990.:./.807./.8.8/.02.3 080.4-897:8 .3:3380507907.302.3:.:.80.3 /.8.8 ::803/4  .../.30.0.7.3/. 0  21. ./.9 05.-07:9 . -:.3...-0702-./.3.-07.2.3 .. 307488 2.9....907:8 43:9./:25.38084808.95. 2.7.3-08.2.2/30.0.302.3/.7.39.9/902:.3807.2   !03.9./8948.3  .2:3380-.5.7.3   / 30.7.9 438058  /03./503: ./..380-.942... .3.3 90.. ..5/.5:.: 47/ 0.:38508.25703.0/02.807..9.3/03.39.  .: 203. .3.-.3 5077..7.3 ..318503/079.89/. ..39.5..    /02.70. ..3 502-:.9:502078./..3/. / .35.:1478059/.3 9/.9420.2-. 203/079./0345. -0702-. ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .943  2025077.2:3  -.73.502078.30.7:8/.5.7. 2070.89/.038 80-08. W8-.9 8.302.2 -  ::443.9.3 0- 2./.5.:9/.3&907:8 $% $%$   302..-079.3-: .!078.9 7.5  .8 W.9/902:.. $0-.3.9.9 507:-.3-2./30.1:3/:8 /  ::9:807.35./.7. 507025:.3.2 .807.7   5. 8503420.9.320.348.8.:95:.3 :3.909.8958/.8 .7507025:.9..

0244-320.80/.5  .:.4:20'20.3!03:3.475:8.-47.475:8.7.  !02078.502078.7.3 .3..3 .3 .03..7..3. 20..:.3203:3.35039:380 .207.3503:3.7.70244-3.3:2.:.!02078.9880-.43. $ . 3/0880/.475:8..7.94370/.3.947:2 O 9:3/..:942.7:8/.207.:.0/897-:943/9 # /.0397.

9. 28.2.. 3402.73..3202-07.3 /.9:7./.-.80/..32.9.5.3203.9..:/9:380.   .   .9..3 3/.3 # $03/.3./0188038-08.98203:3.380-.3.9/.33472..:2.3.3:..302.4942.39:3/107038.8/0..3/3.-0739/.5.5708039./.9/9:3/03.8080/.7489  O #09:489.207..7.7.207.35039:380/.  .:8:8/.-84:90 8.7.7.947038..3 /3.380-.

 80-.38073907..7./.3. 93 5071472.3.3070/907.73./.38.02488 .93  O 5:8.742.7..7.324714480/.3.207.7../50333./.  5.7.3.98/03..:.  20.3502-08.3/.90780-:9-.4942.7.202:33.7307.8.339.:39: 202078.3/...5:9 2085:38...39:3 /107038.8.947.93..9..: 5.7.380/.7.30.3.-3..3:.7.9:90380/07.3203:3:.7.06:/..31:388:28:29:.3 /01803802.35077.7.9-.3897 742.38.:8090..3 502078..80/./.5.9.3 /03.9/03.302:/.7.30244-3207:5.5034-.5:9 9742-489 /.3/-07./.7. 09741470880244-3..:./03. /2.88/0.7.80343 0245409/.24714480/.3 .7.3.35.8:.1.3703/.7.7.30244-3 /.3./ 5.3.9.:/0897:8 28.8 28.30.:./88:39:2005.3/.5 ! /./.9.3/.3#42.509:3::39:20309./-:.3.9./.390908.32030-.207..907.903 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .9 .3.3802:.9.3.9445030-..././.9 /9025.3/.80/..3..35039:380 5:8.3202078.73.  8090.3 80../-.348 /.3502-08.35.3/. 5:8.3:8.  :2..202:33.350..8032033.. 507/. 274845/03.207.0..947.2.287:.73.89  O . 28.7.30-93   5:8.

7..8..3.8 3472.9:39:-:.0/..880. ...7.8503.7.302.8.89.2807:2 /.3 203/.3 &2:23.5.83. .9.92033/.39...9:.2/.300974147088 0244-3 %03320:33.9 10793 -08/.203:3...79 4380397.20907./.3-.70244-3/-.947:290780-:9-07.3 /0908574547870.702.89.3488 302.98//0138.9.:942.35030-.7./.9503.-47.3 ..380-.:9:3 0797489/-.322:34.3:39:203.302..3472.80.3802./.3-08 /5078.-.57.98.5.9.28:9 /5.2.3 203:3..:7.2:3 3.23 14.09.9..  .-3472.-:.../:3. .5.93 .9.5.3/09080244-3..7-07-.88.2.3./.3..88/03. - -  -   O .8./.-.703.0244-33472.3.3.3.5074/0 0.

7 .9:820744 .3/.2:3 202-:./.3/..257.7.9.9479:7.2.389.-.93.3972089070.97:93 4380397.77.:02.3/.9.8:8:8 -07/.8.8- :7.

7972089075079.2.3 ./5././..

75030-.3.9 8:502039..3203.2./.3  .8-08 .20.-./.:39:203./.302.2.2.. 3./.5.3:7.30-8.-90703/./:8:.5.3 09../-./5.972089070/:.-: -:.9.8-.9: .3203/.

2.3 ./5.972089075079././.

309.2 O %7208907 O %7208907 O %7208907  07./.97208907 0/:./.-0 .-..8:39:.3 $9.9302.  %.2 .507025:.302.9:80./5.9.2.3 %/..5./.203:7:9  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  0244-3 .

9479      ./           02.

3 :39: 203039:./.3/909..3/.3 89..2-.5. .35.. 9.8..9:8 .302.:3.3 -. _7.7907.9:3472.7.8 .9047 . -: .9.2.3 /:3.2  //.

/ .73.3  .302.

7.-07./ /.3/.9 :7.302.3.

7  2. 7. 7./.9.3 /.9..7 0244-3 -: .3 ./ 07/. 9073.9.8 502078..7. 80-08. .8.2 .7./.

/ . 2./.70244-390703/.

//.390793 2.

3 :7.9 /80-.7.8.  .3 /9./ .33.3 8073 /902:.-0781.2. . .3 /8079.- .3 -.9 5. :98.- 203/.302./.3 2.../0:.3 /.   ..7 085038 .3 40 /018038 -08 .3 0797489 27489 54742 5.3108.3 /018038  3:978 .9.3 907:9.4-.3 . 0.9 /-.3 ./.3 40 /018038.3 .9.8./.3 5.: 2.8:5.89 . .7 .:8.8 3:978 4245409  $09.7.3 /018038 .3 9/..9  .3  0-:9:. 2.9  574808 31.2-.3/. 9.3 /../.3 .9  .3 .: 0.9 /.4:20 /.7./. .39.3.2.9  . .3 907:7. 905  !030-.-.3 0. 2033.9  -079.3 -08 5.7.3 /902: .2. 0244-345.- 9078073 0/:.01803808 :.05.3038302.3!030-.-847-8 .3 202507.2:3  5030-. 50393 . 0244-3 -:   018038 -08 207:5.8 . .3 .35079:2-:./.4. .9: 0. .-.3 0-:9:.3 8../. -0702-.3 -07.7.3  #0843.7.5:8.3 9/.3 -08 .3.3 070/907 805079 0244-345.2.9.33. 5030:.302.33.7..8:5.7. 0.7.33.2.302. 3:97843. 018038 -08 5. .-.3 2./. .38 3472./0:. .8 -08 807:2  /.3 -070-.:9  %/.703.7. . 9078073 .3 0/:./0180383.3 0. 205:9 ..3.3 /03.3 -07.:5:3 30.0.8.3 4380:038 /.3 /. 207:5.9 203.7 .2. 40 503:7:3.9 2.3 5./018038-085. 085. / 30. 8.302.2.9.- !030-.3/3. /018038 -08 207:5./  !02-.7.3 ./...3-07:93.3 /.3 /. 20.83. 825.93:978 $073.8.9078073.2.302.3.3 /.3 /80-.3.3.8 .:8.9:7.3.5 /018038 -08 .2 14.2-.3 /.. . 0.2 0.3  /.3.8  94889.::5  .-07/.7.7  .88. 3108   -:7:  . 8.3.3 9/. /.302.302. -08 0244-3 /.3 /8079. 31.8.2.3 9.9./. 9: ..7.3 5. 2.8 3 . 80.3 07.3 -08  4380397. .302.3 .9 2:950 /03.3 -070-.  /.8 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .703. /018038 -08 /.35. .5.23  !030-.3    302.9  302.

 .3 5702.9.9.5.9 207:5.7./.39.3..3 839088  /.9./.9 .302..9203.302.23  4-. 203.3.3 14.8 805079 0.393907.080:7:.  /.33.390.  .5.3 703/.0.8 :39: 038. 5./.9 2033. /018038 .: 82.3 43974.3. 3472.2.2 14.9:70  /.3.0.2 .25.25..9.4-. 805:: .25.- 0/:.9  018038 .9 5078.9907.3207:5.3. 02.3.: 28.4-.3/..5.-.-.331.3 40 .9 2033.0-:9:.8. 0./.3.8./.89 5.8.8.9479 .9.2-.3 7084 425.5.0 $  0.3 2./..7.3 2747.  9/.3 . ../.2.302.33 /03.7.3:7. /018038 .0723.8./5..     302.7 - .9/03.9.30--08.89 .3-082.: 3.2.3-07.8:5.3 /9.5 ./.2.3 57408907430 . ..3 2030-.803.89 .3 5030-.2. 147 089.-.7.39..2  0-:9:.3.3.3.: 5034-.7.89 :.. 202 010 503. 20.9 ..2.2 14..3 00-.9 .2 14../.33 .80-.3./. 0./03.39.:02-.89 !.302.3 -08 .9 :2:2907.  30. 2. 0.3 .3  /. 5033.3 . 8.8. 0.97.024/:85.3 907.9.3 203:7:3 !.5.0.8 -08 80.2.0.3 5079:2-:.3 .703.3/.3 14.7.3 .-847-8 14. ./.9.3 0.3 2479.381073 . 0.9./ .8 :90745. .703.2.3 .32033.2 87:.4-.4-.   8. . -: . 2. 9: ././. 0. 2.3.3 .7-: 0 .9742-488 /..7.0. 4380397.3943.3907/. 8:502039. .95./.9073.3 .3  302.2.302.2.2-.7.8039.9.703.3 0.2 14. 8.  909.2./.3.3.9.703.80244-3..0.302.3-08.3 /80-.9503.4-.8039.3   . /03.703.3 703/./.9073. /18038 .2507.078   30.4-.9 40 .2.:809. /018038.33 :39: 0797454088  0.7  $0.3 9/.703. . 8. /././.8 207:5.8 5073.9.943.23  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  . 80  80 20.7 2.7.2./.3  0-:9:.9  .   274 7.3 .7 - 203. 0 ..3 .3 0.7/. .2.3.0.703.7 507025:./.3 . 907-.3 -08  2.3/. 4380397.2. 7:93 5.-.3 203.8 0244-3 .9   302.3 ./..8 - /.950 20.9-08907.7.5 :.3/.9907.3 93 80.2 14.-:9.97. !033.3 2:950 /09..3 .3 .3 .8 ..39380.89 .3810714.3 .0.2././.  0 .3/.9..2 507 .3 /03.7 0897403 /.7. :39: 2.703.9.3 :2.35030-.7   !.547.20.9 2.3 9. 0249 .3:.3.83.3 4380397. 20.75.9 /..302 507: /93.:8  .. 5.3  0-:9:.3 /05.  0 ./018038-08  :-:3.3  $0.302. 9/.9 2033.3 -:7:  3108  .

 2471448 0- -08.2 14..9:7.82. 80.3 9:7:3.7. /018038 .3.3 8.20.. 570.3.302.  0.8. /018038 -08  &39: '  ./018038 .3 4898  !.-. .3/3. 9. .8.3 -08..3 9/.8.9 /.9.3 .7.8..-3472.39742-489.31089. 1472  50393 :39: 83908:8  .7 .9807:2.92..3703/.-3472.3 39  8945.8. -072. /03.::5 ..3 574/:8 .5.3 507-.3 . :7./.7 -07:3..3 .. 34724742   /./.9.89  0.: .3/. /.3 .87.:7847 0797489 80.7 2.39742-4894503.714.9 0:97503.3:489/.3 . 3 /./.302.2 .  80/.3 1844 0../..397./.381073 807:2 :. 502078.302.2.8.9 .2..3 202. :9 ..3.4.3/.3 /.214.3  -.3 2.7 /./.7489  /.33. /.9 2030-.25.8.9. :2:2 /9..2 14.4-.3 ' . . :. :39: 202-0/.8 -08 /.3.2-. 3472. %.9:7.31.9 /./.-.5:8.3 .7.73.234  .7 507:-..302. 5033.

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bW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .9/.9. 0.3 .9 .  302.:8..07 14.7/87:. .3..3 ./.30--.30/:.3 502-039:.3.7.9 ./.2.2 14.8.9 .3 14.4-.9. 2:9.. .2380.9 /.9 .:  302.2.3 :.9 2030-.9.39:-: 20307.   -:.3.3 5. 703/.7 90780-:9 207:5.9 73.9  .380/.5.7..

2./02488-07. 20.:7.3.: 42-3.5.3.38202:344.3 . -:.3.7..2.3 8090..9.3 .3 40 .3 9/.3.3 5./. 909.0797489   302.91 /33 .2./.39-4/ ..9 0. .91 .3/.33907.-.-3.3 /:25. 0.-. -:9 20.  302.0249/80-.2 -0-07.3/.83.9.7.39-4/. 0.3.9.3/2:.9 3 /9.8 80-.3  !03.9        .9././.-. 40 9/. 0.3 0399.:94.8 907803/7 /./80-.370/. 5. 0249 ..:0897..5.:/010397./.0.5 2:33 207:5.3503.

20.302..47.7.3 0-../.3.9.907.3 :2.8. 3/80-.      302.2.3 89074-30--.02488.3 002.    .3 0.210808 8.3/.802..3.3-07:-.5748080249805079 .3204890797489-.3 47.-9/.:9.9 4-. .. 805079709:489488/.7.7. 425.94.39.3.8:8070/907.: 70:0385.30.319.3302./4485.8079.93 -.35.3. 503.3.:3.502-08./.0. 203.5075.  302.0 8.808.3/8079.7502-:.5.947397.3 8079.2/:25./././..3.. /03.2..   0.35.882.35.2.-.05..33.475:8:07 /:25.94/3 0./. /.99.0.90347./..3/.2./.07974540888:28:2 9:.9.2.-.3 /.545.2-.7.3/3..340   . 0244-302.334724-.9.3./.89.-..2539:907/. 0244-3:7.. 00-.54903/907 9.94708974475:8:07 /80-. 349:73.4-./.3  !07-.7.802..3-07.2/.325.8.8-.8902./5. 8588 07.207.5..9-08079.5. 507-7:-302./.:/.3. 0.-9 0244-33.0244-3:70.380/.907.302./0.9.700307.0.39/.7.37./. 808.38:3.5020.3.9/.8./:25...8/. 507:74-3:7.9    %/..0./..302..3 !.3.39:.

3  .302.2.3  20./. 8:.7805079.90723. 545.3 5. /8079.95480:.3.3 0. 545. 9742-4894503. 0. 5.7.38./.25.3-.  202.3 5./ -078. 07974/  . 0. 545./.7   302.8.2. 0:4503.8..2..3.8 5.  .2.703.3 /:25.3 -.  -.89 5..8 0.: 545.9: 503:9 .9: ...3488 /90.:5:3 .5.7.. 0..7. ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  . /:25. 0-09:.3 80. 8090.7.3.8:8 .89 ..89 /.3 0.2.39. .3  /5489:. 202-.3  . 907. 809././.89 .38:28:29:. . 80-.: 8:.302.3 9.302.2.3.3 -08.8.7 . /.

25.-.3 5033.7   0- 93 5.: 5033.. 2:..9.9.  . 99 0802-..8 /.3 90. 9.9024/:8   85. . 0  09.   302.3 9/. 1844 /.3.:8.38 203:7:3.2:3  5033.5.5..545.9.3 .203:7:3. /03./..3 80 /./.3/.4:20 5.: -.3:2.9479  4380397.3 574/:8 0797454093  -.3 202-.7.4:20 5./. 203:7:3  0. 23: 0  8.3 507:-.39.2. 809.25.3 02.5.   $:.37094:89 /   !.25. 1844 5. //0391. . 0  0.8. 2. 507025:.25.2  !03:7:3. 23: 0  8.. 23: 0  0.3 4380397. . -: .3 4803 8079.  .9 0.2.3 907:8 203:7:3 8. 5079.7: :39:/.7.3  '4:20 5.3 4803 0- 93 803.2 5745478 .8-9..8 0244-3 /.  ./.3 202-.3/3.9479 9  4380397. 2033. 4380397. 0.3 507025:.9 907:8 2033. 545.7 - 703/.2. 202.7 ..82.3 /03.302.3 907085..7  3.2-: 5..3 !.3 3 -0:2 0.9.9.3 -079::.2.-./.. /.2./.80244-3 .7.89/80-..9.3 9:3 0797489 -. .33   85. 907.7.9 .941844  !.38 .302.7 507:-.4:20 5. 5./.3 203/.8 -.3.8./.3 5071:8 5.   .3 .3820 ./.38 .4:20 5.3502078.2...3 .2.3 203:7:3. 970.5.2-.-.82:2 5.803.98.3 202-039:80 80/. 2.31:3889073. .3 02:/.8 8.25.8  /.3:9780.3 5030-. 202 .340541:388:28:29:.82. 23: 0  0.8  20. 0.3 202507.3.302.2:3 .3907.82./ /. 850:.2.2 /.3 /./.82.-84:90-. /.5  502078.8 0244-3  /.3 -07. ./ 503:7:3. .0. 23: 0    !.3 0-:9:.3 /.82.2 87:..-0-07.0.3 .59/.4:20 5.3 802-: 8.3-07:93..:0797489 /.3 0- -08. 502078.7.8039.8 - 808:.2.3 4380397.25.9: 50309.3  909.39: 503. 5.2. 5.- .3 203.2.3 -079.5 /.9.9073.3 02.2 0./. 99 5:3.93.3 0797489 803..972089075079.2-. 0797489  2033. 207:5./.8489.9  .3/3.:. /-.3502078.29.7..893.82.03.39:30797489 909. 207. -079.3.2 /-.3488/507:.

/. 0.9: 5.  ./ 80/9 5033.8.3 5.9. 0.202.3 703/.:. 97208907 0/:./. 5.2.5. 97208907 09.38:/. //.3 809. 907.8 5./.7   23:  !./.3 . 507025:.3 . 2./.9.7-93  ./  4380397.

  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW % ..2./.502078./ 5.35079.

-47./018038-08 O 302.8502078.2-.7.2748954742 O :2..7..947:2   302.3 /.3.3. 205:9 80 54742.7.3 .9 O .2-.5:8.9742-4892033.

 27489  .3849488.

9.9.3.8.9 O 302.9. 202507.5.9907..3 80  80 .3 507802039.7:9/..5.35033.9..3 50780:07  5033.2.3./3108 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW % .302.8.2807:22033.9-089/./.7489 4.2 O 2:/.4-.9.:0180384.2:2.3472.980/.5.89 018038.314.7: .9.2-.7.8://03.39:2-:02-.3 5033.:703/.2.  14.3 :39: /.3/../.3 .82.4-.70:07.  O & -42. 2.39742-489 .9  /.8.9   425.3/2.3 2.5.8.5.9.3 O /.2.3   .30794-.3209.3/.3.8.3 9/.50.7825.397.80 O !.35702.8 202507.89 /.33 !03.907.9. 54489488 809.9   302.2.8  O 0793807:2-07:7.  O $:28:2 9:..3 -7:-3 807:2 3/70  .9.-08/.8 .0:489/.302.3/3.2 2092.3/..9.3.0.709 /.3425.89..380 5038  O $:28:29:.9.9:79.9 807:2 3472.381073/.9 /0/4703.380/.9.43.8:8-079./.3488 07974-.503.0. /.: 2033.8 O .3.381073.3/.7:.907.3 8945.204897.8503.79/.2../.3.9. .3 02488903 807:2 /018038.03: O #080594797.8 30:9741  4-:839  O !03:7:3.3 507-.33/.0./03.  079745408820.-479:8 O 5078.9.302.7489 /03.27.0.9 /0188038    5033.  O !033./.80../.3 .207.:14.3 -08807:2703/.. /018038    807:2 703/./. /507:.

9/48.: :.25./.7. /.3-08 907../.79:2 O 09:-.302.302.5-085..7. &39: 202507-.80-/.3. :907 O .79:280:3/07/.3397.2.:907:8   .38:3. 47.7.9..7:2 O 507/.9-.8039. /.9907. . 207.8.3507/.7703/.3905.847/8 -7  O 24. ../. /018038 -08 0. /.703.3 907.3.9..3.3 -08 80...7.943./.02./.8.90  .:9  ..9-07.3 /.3 93/..5.:9073 O 5078.9 0.703907.33 O -479:8 O %07.3 O .3./5./..3.3 /3/.7:8/. O 0.5./.943.90  1:2./. O 507020887..43..3/0425038. 5705.  2.5. .  10774:8 8:1.7.3 /488 507 ./.354895.39.3.3 502-07.3 O ..381:80 80 /..79:8907.9.9:79.5.: 40 -44/ .38090.9 /-07.3:9.2.7.203/.3 :39: 503.3 ..3 O -.3.3907..  !03.3/..35073.3./02.  %7.9907.5.3 O .703/.7 O .354895.3 5./507/./.9/:970903845.90  /03.7.302. O 390038.9 -08 47..5.3.3:.9..9.7.95078.7   2 -08 002039.  !.. 54.9-.9.9.O .7. O /.893 O -07.7.3807320207:.32030.907.3 -:.3..39.34507. /03.3 . ...3.3..9200.9./..-.202-.3 39407.38:3. /018038 -08 ...8../3 !     .3.302.38 0:.: ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .79:2.:7/..9.2.3/03.5.:..5.3.2:/.803. .8./.350. 5.402.35702.931088.3   !03..-07..547...'/.

39.3207./018038-08/.:8..3..9/50740 /03.3-07.8 0207038 .7./807..8 302.:0-5.-:/.20.9/03.3:2:23.5.2 14./-07.9. 545.2.3..7.38502039.9-085.20.3 .038 ./.8.3203438:282.-07.3.3 93  /.-.2 14.23  .3 907:9.9/.302.8 9:./..9 3/:3.:.: 80 3/:    !70. /018038   !02..3..8.502-07..23:.-. 907.9-08  !03./.9 20302-:./../.5.3 .35./.3.2.5.9/.9.8.25./.344-.:0.5..302.39....3..9:7 203.37085438.3:7.7.:5.39/.3.23    -.88.38:502039.3  .73.3.8-08/.3/018038.3 7028 80. !078.354895.7  !.3..5. :2:3.9.47. /03.3.314.9.9.9/.59:-:/..3 :39: 202-07.8./.3-. .3.9   !03.780./4-..25.3.3 .....5 ..:942:3   0:2 .3.2.8  .2 5:.80-:.5-:-.92030-. .9  07.3 . 80/.80-.35443 8079. -07..:7. .2 80-.803 203.2.385.9.5.3/03..3 5.3:39:203:7.78./.3.0391 302./.5.7:8 /8.9/.2. 97.302.. 57480/:7 4507.3   !./. /. 203../.3:7../.3.302.302../018038-08/.9-08/.5.3   2 8.3/488 2-08809.   : 14.3/507:.3:7.3 :39: 202-07.2/./.9-08:.2 /03.3 .0.9 80/93. 8050798.38:3805079-.32:/.34.3 .0249 %07..2.8970942949. /488  2  .3 .01091  -.  8./../03.:.30-2:/.9    203.9..8. 2.:7.0.8:5.9.3 .89 .7  !.39.9-08.9-08.203438:28/. 2. 203/.  -:.8.: 425.5.3 /. .3/03.5 :39: .3907/..9.9 /4708 2085:3 5.8.  2 507 .3   . .3 5.5 -07.7.9.2:3  -. 2070.-847-8  -: ..3.23  /.9.5.3 !07:/507.-:.8.3 :39: 20203: 0-:9:.35.302.302.3   2 -08 80.::5:39:20203:0-:9:.3-./.3 90.3:3 -:3.39:-: ..302.3.0. 4-.9 5. ./.214.  .9507.5805079-.2.3.3 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .9.507/./.9-07. 0. .79:2   !743488 !743488.2.-. /.3/.3..302.38050798070.3.980.5479489074/907.3 1844 80.5. 01091  %07.9/902:.9 07974549 .3-07802-.3./.3 909.3 570.5..5.75.

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bW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .5.203/079.383/742/.3802-:/.3.3/.2.39: $09.-.3-.32.545.3 54895.37424842805079$3/74243/.:9.7.8.3  /.9.380.9.342.:5:3-.3.392-:.3.503/079.5743488 ./.:7.3-:7:-.9/.203:3:.70.9203.3.92025:3.309:-.33.-..25780.214.2.80.25.35.8:8.302./.3.3 302.2..23432:332028.302.-0-07.92030-.2.3 $0-.5743488. 507/.0841.8.2.3.

9.2343907.2 ZbW^_`S_ ^_`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

.: 8./5.8.35.3.3 5073./.9.5./.8.0.7.3..5.9/9039:.1  /./.923:2.-.2343.8.97820890709.2/.7.:8.9073.-../.33/.: 502-:..3:.9:54090-.7.338:.  /7.5.3.84347.50702.8..3.8 .2030-.8:84-897:8 5..3-..3203. /7.33.    .2343.3  0..8.-.2   .850303/.2343   -:.350702.-/4203/902:.9-::.9-0702-.2.35.3.33  -:3.9/.3-0:2/09./.3.7/7.9 O 5.7.33  0.3 .-/7.33..387:.25.3.3  O .9.32032-:.3:97.-/42039..7.8:8 .5.35030./.9.343039.-. .32.3108 -07.5.73..7.703.73./.3.3/.3/..9: 02:3.2024/:.2./.3-07.3/:708848249.2343-070- !.:907/03././.-:2030-.4902038..3 !.8.../.90.3/03.3:.2.5.80-...:.90.3.7.3.3503:3.8.3/.39:3.3:2.9./.320.2343 !030-..339/.5.9./902:.3 8073907.-0908-:80.92030-..2343/.2.8.4:20.338:9//03....9..9.3.33.380.30:.3  -.3/03.:2030.-.7.3 805079503:/03.:8:9.8. O 03/.3488/7.: O 502078.309:-.3  90.340.  -.7./.3/7.-07:9 O ..33:.

9.8 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .:9 4 .39.280.2.7 4 %07/.3.38:3 /.3.3  $08..9:..31:3/:8:907809.90:.2.7.907.5.3.3/.  %/.7..5./03..2/.:-07.7.

/../9./.8709745.33 109.35702..9/.2343203.3..33..203.038907..8-08079.703.-.8039.83  29.58007.:.  .2343203.:3 4 0.3:.7..3907.39.9073././897088 O 8/02.2343  !034-.:3 %07.343039.82.9./84:945..30:.39340.7/ 4 507:.8/. .3  47-/9.3.947.-.2343/.2030-.5. 4 :33502078. .-07.8039. O /7.2./.5   /7.33  %07.7.9:79.5.9.0.5.  0-88073907.3  %07.8802.3.3 O 548.  3/4209. .3/-07.907./9.:8:9./5078.5.93.:203/..35.33.3/7.5/7.8 2479.9.3 4 425.38:30-.82.7 4 0:.3./.:39:203:7.:-07.4-.8-8..9/-.387:.9.9907.

./3.3 /02.5.35022078.7  -  !02-07.2343803./03.3.3943.2.3203::$$!  4 02507./ 507:-.9:8.05...7907.079./:./.7 O 0:39:3.33.803. 4 203:7:3.3574/:8:73.44/7.:5409.9/3/.5.9.99079:9:53.34-.907.33.7:8/:9/03.3  O 07:.3/.93/4209...7.92032-:.203:7:3.3:2.3&$:39: 20309.5.33803..790748:849.3024/3. 4 .2343    ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .3.83.7 09:-.84438978:2:2502-::/..28090.8:. 9072.

2343    ZbW^_`S_ ^_`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

.37424842./.  //0138.2343-07.38 :48.79:2 O %7.354895.79:2 .90705.93.3..3972089075079..380-.84:945. O !03/..8073907.8/7.-.39.35.35079:2-:.9   $% $%   .:5079.3405070../.7.8039.30-.33 479.8 5702.30...3.33  425.9502078.8.39407.79:28073907.7..8.3/09.35..703..7.3.9./.3207:5.3503/..354895.3.7.9:7  O :/..0-09:..703. /. 57434882.35./.5078../ 2.7.8039.3.   ..9:79.9./.33 $0-.3..9.35.9.3 .503/079.907.7/.79:2 O 310854895./.39:7:3. 5.23435.8:48. /81:38 :907:8/.7. .202-0/..9.34309.2-.:9/.425.380735../. !.9.-07-.3..33.-0908209:8089.5.3503/.2033.93. /.8039.0.5 97.7.3 !743488 $0..35702.02.3.9:7/.23430:./3108 425..7.33.9/7.843.2.8/.843.-:7: -.-:. 81:38:907:8/./.82942./38090.37:93  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW  .8:907:8/-.3708543907.:.2. !743488.:2.:2:2802.9..3 5073.7-:0./.33 O !702.3 .-090809:8089.335.1472.2343802.385479..35.85073.3.7.354895.7.7.507:203/././.880.3-08.9.2.3./.393.7.3.39.943:907:8 .7:48.8207.25.9.:.-08... O 0..8 O 0.703.8/7.9073./7. ..9.8.938:3.23435.2.3:.98803.-07:7.380.31:38..-./.9 0..3.1 203:3:./.5.5.2:2.9.9..29.3/80-.7.84347.3488/9039:.3.3472.

203.3..503.7.39.3:48.38:48.9.7:48.8. !02078.3503.47.39..2502-0-.3. 2-07.3:9.3./.3/03..2:48.7   /.8.3.7../.7  ../..3907-.3/../03../.2 8.3 7.9.390899407.9202. /90.3:48.39.3.3.89  !.941844 !./.2548957.5.39.202:/.5 /./.9:/03..7.390899408.3809.3..9: 0.3502078..25..748.93502078.9.3-..:2.5./-././.89.//.3.80.3.-0908209:8.3/.5. /::7.5078.3..80.73/.3./8:.3/.3184490780-:9 .3502-0-.3502078..5.3203/../.8090.3:. ..3200-  22.7.38:48.3/2../.3/4308.25./.9:200- 2  .   2-0:25.3488 /./.83./.79-:.39407..33.38/03809..7:48.3 ...:.5.-0:2/.3907.39089 9.9:/.47..-.9/:9/03. 80.3 5073..38 :48. 55 ./.3/03.7.9 /../.:.3:95.3 507:-.3.2.3507:-.3.  !.

425..30802.//. 38:3/.-3472./:./.:/1:89071.7:.  2030-..33:.3:. 4254888:2-070307/.8.3 $08:.35./.320/85.-4 5402.2-./.4592.50738:302.3. 542.8039..39:907..2202-7.2.9.593  0.93 .302:33.7.3.3.3309./4254888:2-070307. 907:9./507:-./.8.380-.738:3909.7..8.-:-079. .89. !03..9. %07.93.:2:23. 203.2 5./03.3209.1:3838:3203. /.82.33:...803.2.. 50304.370889038907.87:.501038:3 -. 54.802.8/..3907. :9907.3:../.8 $0.850304./9/.  507-7:-302.-.3. /2../ -07-.350304.

320.  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW % ..05.33 .3-:  O 43974 80.:7..33./.3. /.9.302.3 :5.3.3 -.3-.3.7 0- /3 50792-.- -.3-07.9.338:3. :5.:/758  O 3/.0.  07.350303/.:.9.3. 3108 8./02.7.3 02 .35.. 09./09/.7:.  .7./. 503.  80-./.9 -.9-.9907..33202/.: 3108 .. 43974 :7.3-007.33108/03.7 .2:33/-07.9 :.5...3.

9907.3 31:8 :48.3 /-07. 507: /-07. 803./ 5402.3:7.3.3  .. -. /09  /.2.7 /.7: ./.O !.3 907:9.3  .3.05.47.9.5.  O !03. ./. -.

 0.3.9:/0..47.:.5.7 4 ..8.080:7:.47-.3.47.74..3/5079:3.302:/50792-./.3.3/./.../.3.503/079.7..7.30-2:/. %     O 0-:9:..3:7.3/.3..:2..47..  O . /0.

3 .82.3   4 .47 4 !07:/3.3.2  7. 4 ./0.90-:9:.470.3574903-:.9.2.47:39:0.

2. . .5 /09 80.  2. 3472.7:48.7.9:./.9. -0:2 203..3 907.5:.  23: .7.../. /.5.7 :48. /03./.8./-.:3472402.

//. 2..255/-.3 .

32.25.3 /9.7...203:8:8008.39.38.3-079::.8:8:2:23./.9 /07.  /03.3 /.35.38.    ..5:.907.0./2:.  !02..3 203:3.7 :39: 9:2-: 02-.47 507 .3 80:2.8.9 503::7 :48.3/.8. /.7:48.. 2.3203:802-.507 !079:3.8..3./03.7:88007./03.  !0304.33 80..7./ 2.20./.538:3.2.3 /03.2.2.2. ..35079:3.3:39: O 025079.3 ./.2.2-.5..:.3.3.

7././..7:48.3..3./ O 025079.255 2.

7-48. O 03.3.0.9 -.  O 03.3.0584/05402.0../ O 025079.0943:7./.

9:7 232. /.  802.523: $.9-. .7 .2.3..3:7.5 .809.38073 -48.34592.25.33472.3502..9.3809.094.2./0./.3903.8/488/0.3 2.3.2:33/03..343974808:.7.3 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW % .5 23:80.3:..3:7.9..3 5078.3-:/.3 /0.9/5078.9.  . 7. ..3-07.80./.3-07.3 80./..972089075079.3 .-09 O 03:8.3:93./.. 43974 802.7.7  5. 809./.39.3 5077.70. 809.9-.33./.3:7. 502078. 8023: /0.3803/7/7:2...907.3 03.3.39:2-:02-..  .  03.:.7.9502078.9 /03.

9:8.3907.    /.39:389.3   -:3472..3/.3-:0-..3:7.-: -::7.

39.3/.90/. 38:3 .3/098.90  :39: 203.80. 38:3. 502-07.2-.72.50304..703.5.9./.5.5.3 390720/.9 20302-:8 8.39-4/907./.2  .9 5402 47.-.3/-07./.3 907-039:3..5.3.8039.38:3/488703/.38:3.:$  .039./.7:.5 38:3 03/403 /.9/. 9/.9 38:3 2.338:3 /.3 38:3 .33  !.7 !03.5. 38:3 07.2.7707 803.3/.4-089.3/:3.7 /...3.3 38:3  .7.-08.38:3/:3.07./.8. .94039.9 /42-3..3.8.-07.7.720.3-07.3 /:3.7 !.5...7:8 0- 8073  /.3 -:..3 ..3:8./03. 5..3 /..8 2.3  -.338:32:33.7:8 5705.3/.. 503/0 /.8     .393/. 390720/..92030-.. /:3.39-4/ 3 /.7:48.5.3.5./.8.. 343 :2..703.3 . 010 907.3         ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW%  .-44/-.9/08708..3:8.9202503. :2.7.7./.83.2:2.3 .

59.3..380259 2../.3.3.80-.380203-.807..9. .3010913. -.5:909:-.9.4397.:807./07.9.::5203434/.32.8:907:8 $02.3018034397.3:.832025:3. .7.3-07.3:.307.83..9./..5 .3.9//.3:9/. 5.35.-: 2.:907:8.38:3.2-.3 9070.9 -:7: 502.880307 ...703.3: 5748085078.35748085078.3/:3../.2...33.9.34009:-.8/5072:/.3.07.080:7:.907....3.39.9/./.90..3: 5..5.80. 5073..5..:907:8./.3903.309:-.7 .2./..080259.9/.5.890780-:9 802.380203-././.3802.3.2539:.05..:8090./5078.02039/..35.:05.202-7..3-./03.332..7:59:7:907203..907.350..:202-7.39.3.301080384397.3 .5.3  207:5.339/.3.:0.05..8 %09..3 202:.-3472.9..8:8802.3570/85488:7.3907.55..3-07:5..3503:7:3.305.3...33/.9.3:5.303/7.-.9-07.807..3.59.0/.3..85.33 5.202-./.2343 802. 03.-.38:3 -.9.3/02.820.3203.8 :907:8 03.9  $090./03..3:-:-09:-08.9.89: $0-.7:59:7/385439.3...907.80203-.8.8/./.3.3 2:/.3 907.3203:3:.301091803.3/7489.3:9: .3.3807:85.380259  ..85.2 807.3.7803.:907:8207:5.9 .3..35.59.8! !748085078.8 ....3.:/8547548.9.547.8:3.0 ..3.3..425. ..3-07/.3539:..333.3807:8-..85.7 5078.2.8.3.#:59:7&907 !0358..795743489/.33/./.9  02:33.5.2539:.3-.. /..3-..3././03.80.3.:907:8.9.202-.8  20./3. ..9.8.3507.09:-.3:80259.....3/.3.90.8$07./.3202../.7./.234350.3 !.35078.3.88..3907/.2.38 5.8:8 .9:.09/.-./ 2.8.79:8.3 /92-:.3-./ 507.3/..:5:3..3 /.3-0707.9./.35.2.980.3.350393/./ !.9.85.85.38073907./.3.2203039:.3 ./ -8/.: 8.85.3/.  %!& -3472.8807.3./90.35708039./.907..385439.38:35.8.8807.3:.35.23  ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW%  .2.3.807.3203.8 472.

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bW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW%  . 909.8:.390780-:9 307488-8./.203.

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bW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW%  .:/3/.3907. 9.7/.3.2.05.3 /..7420/.7 8090.33 . 5...3.3-.5.305.5:98:80/..5.3489.907..8 .  4:..7:23.3/80-..3.5.-.340.857.3 2033.780../.3.7.3/.7. 4:..9.2.9:.7./5..3390780-:9/.  .203/0.3/./.3/..8:8.709.. !.3./.78073907-039:5..38.574243947:28.9.35.390780-:9.2.38.3.3 1.397.324:..8.9907.9203:7.3907./9:0--08.3-08..3.8.9: 05.7..3202-.8005.2./.3 9:.380.-:.:9.807:5.33..39..3/.:485.5.7.-./..2032-:.:24/3  ..3/.3.2.3:.79:.38.3 9:..34859.788:9:7.309:-.350.709./.3.5..3507:-.3903947:2.305.224:..-.5:9.2032-:./..8-0:2200.8:907:8.

9:17.20303.803. 2.8.3207:5.3: .3.5./.5.83.20302:.8.8/.9 203./. 9.:200:9:.3807:8.33.5. /.302..33/.9:73907.7..9.9:7/03..34507..3..3:5.. 17. 9.49. /4708 /.3503434.4009/.3/...3-039:3.3..9:8.39:.3 09:9.548907478:9:7..9:.203.807:5.9:739/.9..-.3.3.703.3802:.:.3503/.8007.5072:./.3 /.3-07-039:805079803/4 905.9:790780-:92039.35708039.3/.3 /5072:/.3/..5.89:909.:..547.390347.9/.4743...  .9...3  3.02503 :.3/.20.30-. .3/..3 02.9:7.22039.3. 821885:-8 %.8:8 .907.39.380..2:3.3.9907-039:5.33043.3  03/.3/.0./:..7:8 /3.880:7: 90-./.320303.9:7.9 /.2481.33/.3./.2.9073.9.:39:20.7.3 .5:.5.8..8073./. .7.203.5 17..990780-:9/.3  20.29:.5 2025079.  03817.3/5.390347.9.918073/902:.9./.85439.3 90.59.. 8079.5:3..7./:25./.8574243947:28.3/:30280.3 17.3. .8025:73.3.2.390347.3/.3203.-.32032-:.3.9.3307488:905..9/80-0.3.:/.30/:.33. 9.0.8 5.9203..3/.907.3.7...5.3/.5038..7. 05..3-.8539:.3 !.85.70.3/507:./.3 502-07...5.3-.3.3/. 9.307.9:8.7..3-.78090..8:8..8.331:8794/73:39:2002.3 .9202.33.70.3909..385439.9:7425708..9.305. -.3   ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW%  .3 80.-.33/.89.9.7.3/.317.3:907:880-0:2/.95.5:8.95.3.7:2 .8:8.3-0-07./...3  !74./ 808:/.3-. 17...3.305.3.:0-.-.-.32039.8  %..8.3 93/.79:.3.3.3.:905.94808.33043..3 3.217.3.39/.300.3: .9:79:.5078.390347.574.9.7.:.3./.3 203:9:5-.3.30-203.0/07.8...205./. 9.8.32030-.-.7:9. 5..35708039.5078..3539:.218448:39:203.39.90780-:9-../.2425708.390780-:9 .3.35079...9 -./.-07-.17.5.:7 /.35.8/.05. 9.3./8008.9907.58:8:3: 425.581:3: 9./ %09.74. 202507-.9203:2-:3 .9/03..3./..3.703..5078.9:7 .90.

2.-: ZbW^_`S_ ^_`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

3 .3  .2 .5078.3 .9-08 09..::5. -07:9  :978./..2..3.3 0.-.47  !0309.3./3.253  /.7..3..3.3 7.: 0.3/.2/.2 80 80/.3 4949 /. .3-. /.3.5./.73. 3 207:5.380.4380397.2  0:  8:8:  90:7  018038 574903 /..9/0..3 .302.5.3.7.3/50740/.5.. -:.3503.80-. /507:.9 -08 -.5.-.9.3 .3 :2.3..7.3.35702.3 93 5. 50302-.5. ./.3/.8.   7..:.0382.37098..7.2/.2 .8:2 .5../0:.7503.30:.3.9:70 .3 1.947 570/854884 :39: 907. 207.3  .3 .. :2. -: ...7.::5.9072...9/.2 507 .380-..3 .:489042.3 0.9 2030-. /50740 .3 /507:.9.3 .8:2 /-:9:./.3-07-./.3-07.3/203079405.3 .33472.5..3-070-/.5./.9.258.380-.2 /03./.3 /507:./.47 :2..2   !74903 :2.3 :39: 5079:2-:.3 / 2.  0-07.9  018038 .2-.73. &39:203.7./.3.3.47.2 507 .31472...8:703.8.7-43.3.2 :39: 809.3 4803.-.  $:2-07 .3 0:. 574903 .-:  .9-.   2.7 9:2-:  9:2-:..  ..  7.3.34-089.9202-07.-.207.   ..-482 .:0244-3//... -: ./.85039390780-:9.30/02.3 :-: . 5700.9 /50740 /..8:2/.7..7.2.30.7  $:2-07 574903 90780-:9 /. -.8:2 0-:9:.5.92030-.39.73.47 . 5079. 8:8:  0:  4:79  /. /.3.  :2..3 40 -: .8:2 .92030-.8 .3  .5 .33  907:9.3.8:2 -: .200- 80.8 /.9-.3480320.3 2:/. 503443 /.8.9 .39039. 503/.80244-3.8:5./.7  .3 ..47 90780-:980-.3.2 20207:.3.

 /018038 .9 -07:5.90  0:7.3 /../.9.9 -08 5. 97208907 0/:.2 /.9 -08 .   .302.5.3 .90  .5. 502-07.9/.3 -08 507 23: .43.3.9 ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW%  .3.3. /902:.9-08  8.: 10774:8 8:5.7907:9.-./0:.::5 .2.-:.8090.3 /-07.90  10774:8 1:2.9 2030-.7.302.9  .214. 10774:8 :.

2.9 /80-.3.3 .3.7  !078.-:/.: -08.3./.33    0825:.3.3.5.214.:!  %3/. ./.5.3 40 -. .447/3.3 .3.3.7. /03.-:.9-08 80 80/.3 40 -: .3 8  0.3 -07-.3.38:3 803/7 9.8..9 /-07.5.214.3 ! /-.2-.3 .3 0. 2.-.5.3.3079.39:3 5.- /./.2 .7 .3.3 /.3 489483 .20207:.703.9.35.703.8.947 09:7:3.7.3 .92030-.8084808.3.943 80/.895.3.7 /.302./..2. 5030-.20.   2747.7 5078.3. 1.3 8 /. :907 8.3 ...4-.33 .90:90730.3..3 /-:9:.33-./..5.3  .3 . 1.3 /03.5.9/.703..3.9.7 507.2           ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW%  .33. 0.39.3. 9: 803/7  .:907/..7.:.207.2  907... /.3 93/.3.$0.3 . 080259..2 14.39/. . . /80-.35.25..39.3 5.7  0:7.3.7.9 92-:-. 0.502.9 .:.9 /-07.: .9 3079.3 .3 -07.9.33.947 /.-.3.33 /.3.3...3 5.3:.8.703.. 202:33.380  :2.70.3.3 907.3.-.8.0.-. 5.3.3 -.3.2   !743488 5.3./.3 !078.2.3 0.3905.-.9-. 503. 907/.2 507 . 5078.-./.3:.3 ..

2.7  8948.8974   $... !:89.3 !.9 080259.19.2  $:7434 44  0/947  -8097.-.79.3 4.9..79.308 /7..79.308  302..3.7:7..002. 0/.8.3 !03.  .2 /  4..59.59. 2:0-/..7:7.79.&         $:57.39.79.3. -..7!:89..0/.3.         3348.3 3./%0// :3..2.3:.3:.944/.35.       :333.3/7.3.1://3   #. -89097 ./ %  !02078.9.9.7:. ...7/4$.79.-.3 -89097/.7 #:89..7434 !078.944 / /  .318445078.944.       $:57./ %0//  :3.3 3044  2: . $009.2343 .3 0.79.3:  .-.79.2 ..3.    9.$009..33044 /8 .74.3 -89097 /.74. .33044 /8 .   ..3/:3..3 /8' .. .3 $345884-890974-890971844 4-890975.      .2.3.       473 4790# 2:0-/.39..3  /8 0   .34.3 0/947  .7/4       !7. $.28 /8 '4:20 .  .7434 !7.       4.3:.7  !02078.

9...3940/9470/8-.98 !0.8.3 ....33.3..94.7434!7..8.0 477. . -.    $.3 043. /.79843.197 #3.9073.3 !7.. 89..1://3  -/: 0/947  :: !.74.3/:.3.3 080.$.9.!0307-97.7/4      ZbW^_`S_ ^_`WZ ^VSSUSZS  SYW%% .9 . :7.79.$.!:89. 2.3/4308....30.79..8.3/07843!7.79.$.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->