You are on page 1of 115

身體評估

胸腔與肺臟評估
(Thorax and lungs)
 前胸的界限 (anterior thoracic
landmarks)
 胸骨上切跡 (suprasternal notch)
 胸骨 (sternum)
 胸骨角 (manubriosternal
angle)or(angle of Louis)
 肋骨角 (costal angle)
胸骨柄 胸骨上切跡

胸骨體 胸骨角 or 路易士


第二肋骨
第二肋間
劍突
肋軟骨

肋骨角
小於 90 度
 後胸的界限
 脊椎突起 (spinous processes) C7
 肩胛下角 (inferior border of
the scapula) 第 7 肋骨間
 第十二肋骨
參考線 (reference lines)

 前胸(anterior)
 胸骨中線 (midsternal)
 鎖骨中線 (midclavicular)
參考線 (reference lines)

 後胸(posterior)
 脊椎線 (vertebral)
 肩胛骨線 (scapular)
參考線 (reference lines)

 側胸區
 腋前線 (anterior axillary line)
 腋中線 (mid axillary line)
 腋後線 (posterior axillary line)
胸腔 (thoracic cavity)

 縱隔 (mediastinum)
 肺臟的邊緣 (lung of the board)
 肺尖 (apex): 鎖骨內三分之一,往上延伸
3 、 4cm(2~4cm)
 肺底 : 橫隔 鎖骨中線第六肋骨
 側胸 : 腋尖向下延伸 rib7 、 8
 後胸 : 肺尖約 c7 水平線
 肺下緣 : T10 胸椎棘突水平線 深呼吸 T12
肺葉 (lobe of the lungs)
 前胸 (anterior)
 斜裂或主裂 (oblique fissure or
major fissure): 後胸第 3 胸椎脊突,經右腋中
線 rib5 ,終止於於鎖骨中線第 6 肋骨
 水平裂 (horizontal fissure): 右腋
中線 rib5 ,右胸骨邊緣至第 3 or4 肋骨
 後胸(posterior)
 肺上葉 : T1~T3 or T4 的一小部份
 肺下葉 : 吐氣 T10 ,吸氣 T12

※ 右肺中葉看不到
 側胸 (lateral)
 右上肺葉 : 由腋尖至第五肋骨的水平裂
 右肺中葉 : 水平裂往下、往前鎖骨中線
rib6
 右下肺葉 : 腋中線 rib5 向下,腋中線
rib8
 側胸 (lateral)
 左胸
 左上葉 : 腋尖向下至腋中線 rib5

 左下葉 : 腋中線 rib5~rib8


肋膜 pleural
 臟層 viceral
 壁層 parietal
 肋膜腔維持持負壓
 氣管 (trachea)
 胸骨角下方分為左右主支氣管 (bronchi)
 後胸 T4 or T5
 右支氣管 (bronchi) 較短寬直
 死腔
 腺泡 (acinus) 功能性的呼吸單位 ( 細支氣管
bronchioles 、肺泡管 alveolar
ducts 、肺泡 alveolar sacs 及肺泡
alveoli)
 呼吸機轉
 四項功能
 一、提供身體產生能量,所需的養氣
 二、移除能量消耗所產生的廢物 -CO2
 三、維持動脈血液的酸鹼平衡
 四、維持熱交換
 呼吸的控制
 正常呼吸:橋腦 、 延腦
The primary respiratory
control center is located in
the medulla ( 延腦 ) and
pons of the brain. The
medulla is very sensitive to
carbon dioxide levels, but it
also receives input from
sensory receptors in the
carotid arteries.
Respiration

Unit 1 - Objective
Human Respiratory Structures
 Nose ( 鼻 )

 Pharynx ( 咽喉 )

 Trachea ( 氣管 )

 Bronchi ( 支氣管 )

 Bronchioles ( 微氣管 )

 Alveoli ( 肺泡 )

The human respiratory system.
咽喉

會厭軟骨


氣管
The human respiratory system.

支氣管

微氣管

肺泡
橫隔膜下降 橫隔膜上升

吸氣 吐氣

Flattening of Diaphragm
diaphragm and and ribs return
rib elevation to normal
positions
Breathing in humans occurs as the diaphragm contracts and flattens, and the
ribs rise, causing the lings to fill with air.
Gas exchange
Gas Exchange Function of the Lung
Arrows 箭號
represent
movement of
oxygen out of the
alveoli and into
the blood.

Watch for the


slow breathing
Gas Exchange Function of the
Lung

CO2 Return
主觀資料

 咳嗽
 呼吸急促
 呼吸時胸痛
 呼吸系統感染的過去病史
 吸煙史
 環境的暴露
 自我照顧行為
 後胸
 視診後胸部 : 對稱、脊柱側彎、肩胛是否對稱等

 胸廓
 前後徑與左右徑比例 1:2~5:7 eg 桶狀胸

 皮膚 顏色 及完整性
 姿勢 COPD
 觸診
 有無腫塊 壓痛 碾札音
 觸診後胸
 胸廓( thoracic )對稱性擴張
 T9 ,10 胸椎棘突的高度
 手置放 10th rib
 請病患深呼吸
 正常 : 兩姆指對稱 向外分離(回復)
 異 : 移動遲緩 或不對稱移動
 觸覺震顫 (tactile fremitus)
 單手手掌基部或手掌尺骨緣觸摸胸壁
 請病人說 99 or EE
 共鳴音產生強烈的振動
 胸壁兩側震顫強度應對稱
 靠近支氣管分叉,震顫強度最強
 右側震顫強度 較左側強 ( 右支氣管 短
寬直 )
 骨頭會抑制聲音傳導,避免肩胛骨上觸

 影響正常震顫強度的因素
 支氣管在胸壁的相對位置
 胸壁的厚度
 病人所發出的音調和強度
 叩診後胸
 肺尖開始位於兩側肩膀的共鳴音
 整個肺臟的區域 每隔 5cm 弓字形兩側
對稱進行叩診
 注意 : 完整的肺區、請病患抱胸、避開
肩胛骨
叩診

 肺臟 :共鳴音( reson )
 皮下組織 脂肪 濁音 (dullness)

 過度共鳴音( Hyper ) : 氣胸 肺氣腫


 濁音 (dull): 肺炎、 肋膜積水、 肺
擴張不全或腫瘤
 橫隔膜離軌度
 (1) 請病人深呼吸吐氣閉氣
 (2) 由肩胛下角開始往下叩
 (3) 分辨由反響音變濁音並作記號
 (4) 請病人深吸氣閉氣
 (5) 由第一記號觸 開始下叩
 (6) 分辨反響音變濁音並作記號
 (7) 以尺測兩點位置
 正常橫隔膜離軌度 3cm~5cm(5~6cm)

身體狀況較好可能 7~8cm
 右側因肝臟 高於左側
Auscultate the posterior chest

 弓字形對稱比較聽診呼吸音
 每處需聽完一呼吸周期
呼吸音 Breath sounds

 1. 檢查方法—病人採坐姿、前頃
 2. 請病人由口做深呼吸
 3. 監測病人呼吸狀況
 4. 聽診器膜面置放胸壁
 5. 每一部位 聽完整的呼吸
 6. 兩側胸部呼吸音比較
 易混淆
 1. 檢查者在聽診器管道上的呼吸音
 2. 聽診器管道互相碰撞產生的聲音
 3. 病人顫抖
 4. 病人的胸毛(摩擦)
 5. 長袍或覆蓋的布 ( 沙沙聲 )
正常呼吸音特性

 支氣管呼吸音
bronchia breath sound or tracheal breath sound

 支氣管肺泡音 bronchovesicular breath sound

 肺泡音 vescular breath sound


正常呼吸音特性

音調 強度 持續時 特性 位置

支氣管 high loud 吸<呼 粗糙、 氣管、
呼吸音 空洞、 喉、胸
骨柄
支氣管 medium medium 吸=呼 大氣管周圍:
後胸肩胛之間
前胸 1st
肺泡音 2nd 肋間周圍

肺泡音 low weak 吸>呼 風吹過 周邊大


樹的沙 部份肺
沙聲 區
呼吸音減少或消失的原因

 支氣管被阻塞 ~ (分泌物、黏液)
 肺氣腫 ~ 肺臟纖維彈性喪失或減弱(吸氣不會有太大的氣
流)
 干擾聽診傳導 ~ 肋膜炎、氣胸、肋膜積

呼吸音增加的原因
 肺臟周邊聽到支氣管呼吸音:(高音調
、呼氣延長)
 肺實質病變、肺炎、肋膜積水 ( 肺臟組
織密度增加,造成支氣管呼吸音傳導 )
 不正常的位置聽到支氣管呼吸音
傳導性語音 voice sounds

 懷疑肺有病變
 請病人說99 、小聲說 123 、長噫 ee
 正常:輕柔、低沉、模糊不清
 若病患肺臟組織密度(實質病變)增加
,會加強語音的傳導
傳導性語音 voice sounds

技巧 正常發現 異常

支氣管語響 聽不到病人說 99 可以清處分


bronchophony 99 辨,聲音接近
聽診器的耳朵
羊語音 長噫 ee (模糊 長噫 ee 變長
egophony ) aa
Wispered 小聲說 123 可分辨清處聽
pectoriloguy (微弱、模糊 到 123
、聽不到)
額外的呼吸音 ( 異常呼吸音 )
adventitious sounds
 爆裂音 (crackles)
 喘鳴音 (wheeze)
 乾囉音 (rhonchi)
 哮鳴音 Stridor
 肋膜摩擦音 Pleural rub
 Can you identify the underlying breath
sound ?
 Are these sounds inspiratory,expiratory, or
both ?
 Are these sounds Continue or discontinue ?
Long or short ?
 Is the sound high-pitched or low -pitched ?
 What is the underlying disease process
responsible for the production of this
sound ?
桶狀胸 (Barrel chest)

 前後徑等於左右徑
 正常年齡老化、氣喘、肺氣腫 ( 肺臟過
度澎脹 )
桶狀胸 Barrel
桶狀胸 Barrel
漏斗胸 (pectus excavatum)

 胸骨及相鄰肋軟骨下凹
 從第二肋間開始凹陷
 劍突 胸骨體交接關節下凹最明顯
 吸氣期明顯
 通常天生
漏斗胸 Pectus excavatum
雞胸 (pectus carinatum)

 胸骨往前突出、肋骨向後斜、肋軟骨關
節接合垂直下降
雞胸 Pectus Chriatum
脊椎後彎 (kyphosis)

 又稱駝背(hump back)
 胸廓外形異常,明顯背痛及活動限制
 嚴重影響心肺功能不全
脊柱後彎 kyphosis
脊柱後彎 kyphosis
脊柱側彎 (scoliosis)

 胸椎和腰椎側面 S 彎曲
 通常合併脊椎旋轉
 兩側肩膀、肩胛骨、髖關節不等高
 軀體突出的肋間向外突出
 嚴重側彎角度> 45 會造成肺容積減少
、心肺功能不全
脊柱側彎 Scoliosis
脊柱側彎 Scoliosis
脊柱側彎 Scoliosis
肺擴張不全 (Atelectasis)

 呼吸道阻塞 ~ 分泌物 異物 腫瘤
肺泡的氣體被肺微血管吸收,造成肺泡壁

 肺臟受壓迫
 缺乏表面張力素
肺擴張不全 (Atelectasis)
 視診:咳嗽、呼吸速率、脈搏增加、發

 觸診:異常側胸廓擴張減少、觸覺震顫
減少或消失, 陷範圍大,氣管偏向影響

 叩診:異常處為濁音
 聽診:呼吸音減少或消失;傳導語音有
變異
氣胸 (pneumothrax)

 空氣充塞肋膜腔,造成肺塌陷
 單側發生
 自發:空氣由破裂的肺泡壁進入肋膜腔
 外傷:空氣由受傷的胸壁開口進入肋膜

 張力:肋膜腔空氣增加,壓迫肺臟,造
成縱隔移向健康側
 視診:兩側胸廓擴張程度不一致
嚴重呼吸速率增加、發紺、肋
間 突出
 觸診:觸覺震顫減少或消失。氣管移向
對側 ( 未受影響側 ) 胸部擴張程度減少

 叩診:過度反響音,橫膈運動範圍減少
 聽診:呼吸音及傳導語音減少或消失
肺氣腫 Emphysema

 肺臟結締組織(彈力素、 elastin 、膠
原蛋白 collagen )破壞,支氣管末端
的肺泡被持續擴張及肺泡隔破裂造成,
增加呼吸道阻力
肺氣腫 Emphysema

 視診:胸廓前後徑增加,桶狀胸,呼吸
輔助肌,三點支稱姿勢,呼吸窘迫。
 觸診:觸覺震顫及胸廓擴張程度減少
 叩診:過度反響音,橫膈運動範圍減少
聽診:呼吸音減少,呼氣時間延長;肺
臟過度擴張,心音模糊
 額外呼吸音:偶而聽到喘鳴音
氣喘 Asthma

 視診:嚴重發作呼吸速率增加,呼吸急
促、喘鳴音、使用呼吸輔助肌、發紺
 觸診:觸覺震顫減弱
 叩診:反響音
 聽診:呼吸音減弱,呼氣延長,傳導語
音減弱
 額外呼吸音:呼氣兩側胸擴出現喘鳴音
肋膜積水 Pleural Effusion
 過多液體在肋膜間隙,壓迫肺臟組織
 觸診:觸覺震顫減少或消失
氣管由患側偏向健側
 叩診:濁音;患側橫隔運動消失
 聽診:呼吸音及傳導語音減弱或消失
肋膜部位可能有支氣管呼吸
音;支氣管語響;羊語音;耳語胸語響
 額外呼吸音:無
鬱血性心衰竭 Congestive heart
failure
 視診:呼吸速率增加;端坐呼吸;陣發
性夜間呼吸困難;夜尿;足踝水腫
 觸診:正常觸覺震顫
 叩診:共鳴音
 聽診:正常肺泡音;第三心音,奔馬音
 額外呼吸音:肺臟基部爆裂音
大葉性肺炎 lobar pneumonia
 視診:呼吸速率增加;胸廓運動遲緩
 觸診:患側胸廓擴張減少;支氣管通暢,
觸覺震顫增加;支氣管阻塞,觸覺震顫減少
 叩診:肺炎區濁音增加
 聽診:支氣管通暢,呼吸大聲;傳導語音增加
,可能有支氣管語響;羊語音;耳語胸語響
 額外呼吸音:細到中等程度爆裂音
支氣管炎( bronchitis )
 視診:乾咳濃稠痰;慢性支氣管炎呼吸
困難、疲憊、發紺
 觸診:正常觸覺震顫
 叩診:共鳴音
 聽診:正常呼吸音;傳導語音正常;慢
性支氣管炎呼氣延長
 額外呼吸音:阻塞呼吸道有爆裂音、或
可能有喘鳴音、
肺 虫性肺炎

 視診:焦慮、呼吸急促、吐氣呼吸困難
、抑鬱、呼吸加快、發燒、乾咳、發紺
 觸診:肺擴張程度減少
 叩診:液體浸潤呈濁音
 聽診:呼吸音減弱
 額外呼吸音:可能有爆裂音,通常不出

肺結核 tuberculosis
 視診:無痰咳嗽、濃綢痰、 綠痰、有
血絲、呼吸困難、端坐呼吸、疲憊、虛

 觸診:夜間盜汗;皮膚夜間顯潮溼
 叩診:剛開始共鳴音;若有積水為濁音
 聽診:呼吸音正常或減弱
 額外呼吸音:上肺葉爆裂音,呼氣或咳
嗽仍存在
呼吸輔助肌過度擴張

減弱
58 歲為身材瘦高的公務員,外
 李先生,
觀看起來比實際年齡還老,此時沒有急
性疼痛,但面部表情焦率緊張,過去兩
個月有呼吸急促及容易疲憊情形
 S: 主訴一年多前走三、四條街呼吸比平
時會喘的情形; 10 年清晨會有咳嗽,近
來痰增加,呈白色泡沫狀
 六個月前一次感冒,有嚴重的咳嗽,每
天咳半杯,咳嗽時有胸痛情形,持續兩
週,個案以感冒咳嗽藥水、化痰藥等成
藥治療,症狀有緩解
 三個月前輕微活動就會呼吸急促;下班
傍晚易疲憊,無法走平日活動量,睡覺
會有端坐呼吸,躺下會喘,夜間醒來
3.4 次
 現情況加劇無法走兩條街、無法爬樓梯
,清晨咳嗽痰增加,一天之中咳嗽情形
次數增多,睡覺要墊枕頭,端坐呼吸
 沒有胸痛、沒有咳血、沒有夜間盗汗、
抽煙 30 年,每天兩包,喝酒
 視診:端坐呼吸,用手支稱床緣,呼吸
規則淺,呼氣延長,前後徑等於左右徑
,始用呼吸輔助肌,輕微臉部漲紅
 觸診:胸廓擴張減少;觸覺震顫強度相
等,無腫塊、硬塊

 叩診:肺區為共鳴音;橫隔膜離軌度
1cm
 聽診:呼吸音減弱,後胸呼氣有喘鳴音
 工讀到現在,已經很熟析,幾乎沒再犯
錯,甚至可以做完事情,去幫學姊的忙
,也和單位的人相處的很愉快,學姐都
希望我畢業能回單位服務,甚至希望我
去參加單位明年 1 月 4 號的望年會。因
為我快結束了,甚至要幫我「送舊」,
讓我真是感動。
 當時聽到覺得好高興,從剛去幾乎天天被學姊
念甚至忍的學姊不高興,當初那些對我很兇的
學姊,現在也都跟他們相處的很愉快,學姊有
時候會跟我說,當初對我這麼兇是不是比較快
上手,比較記憶深刻,現在也總是苦盡甘來,
學姊不是就會說,我快結束了,問我要不要回
來,我當然會想回來,因為我覺得我們單位同
事間氣氛工作氣氛也都很好,互相會幫忙,不
會像其他單位分派或自己顧自己的,不互相幫
忙。
 我一直都是 care fixed 段落,有個病人是個缺氧性腦
病變, EKG SHOW VT 的病人,抽痰一定要刺激到
病人有咳嗽才抽的到,痰多又濃稠又黃,但是到後來
病人連抽痰的刺激都無法引發病人咳嗽,幾乎都要抽
到氣管才行,所以很難抽,但不抽又不行,病人只要
有痰就會 VT ,但是你只要有抽到痰, VT 就會不見
,所以我們都了解病人習性,只要你有耐心花時間在
病人那邊一直抽,抽乾淨,在你上班的時間,病人都
會很安穩,不會有 VT 出現。
 而照顧病人的護工已照顧病人 1-2 年,家屬每次都指
定要那個護工幫他們照顧病人,因為那護工很了解病
人的習性,也很用心在照顧病人。
 當我 OF 或白班大夜學姐不知病人習性的,每
次我剛上班或快下班,阿姨都會拜託我幫病人
抽個痰,因為有些學姐不知病人習性,都會隨
便抽一抽,抽不到就算了。可是病人就是很奇
怪,如果有痰不抽起來,病人就會一直呻吟,
或 VT 等不舒服表現,所以有時候阿姨就會跟
我說哪個學姐都抽一下抽不到就走,所以久了
就不會找那個學姐抽,或看到大夜是誰上班,
如果是不會抽的,就會請我下班前幫他抽一下

 我覺得好高興,因為表示我現在的表現讓學姐
還滿意,現在根本沒被念過罵過,甚至常常跟
學姐開開玩笑下了班去吃個宵夜什麼的。而且
覺得上班並不累,覺得臨床滿有趣的。我覺得
主要是單位的工作氣氛好,就會讓你不會想離
職,因為大家都這麼好,學姐說我們單位離職
率很低,當初很多人都想離職,因為我們單位
真的很累,但是都是因為大家相處融洽,工作
氣氛好,因為同事而捨不得離職。因為學姐幫
我「送舊」,讓我真是感動,發至內心的感動。
畢竟我只是工讀生,這表示學姐已經把我當自
己人看待,甚至問我會不會回去看他們,他們