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ACTUALIZACIÓN

Enfermedad cerebrovascular
B. Romero, J.M. Aguilera y A. Castela
Unidad de Neurología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme. Sevilla.

PUNTOS CLAVE Concepto La enfermedad cerebrovascular engloba déficits neurológicos focales de instauración brusca, aunque haya mediado traumatismo previo, de naturaleza vascular, isquémica o hemorrágica. Epidemiología La prevalencia de ictus en nuestro medio en mayores de 65 años es del 4-8,5%. Además, es la causa más frecuente de invalidez permanente en adultos. Los principales factores de riesgo son la edad, el sexo masculino, la hipertensión arterial, el tabaquismo, la diabetes mellitus y la fibrilación auricular no valvular. Diagnóstico clínico y topográfico Los infartos cerebrales se agrupan en cinco grupos etiológicos: ictus aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, de causa inhabitual y de causa indeterminada. Por su topografía se diferencian los siguientes: el infarto total de circulación anterior /TACI), el infarto parcial de la circulación anterior (PACI), el infarto lacunar (LACI) y el infarto de la circulación posterior (POCI).

Conceptos generales
La terminología para denominar a las enfermedades vasculares del cerebro ha ido variando a lo largo del tiempo. En los últimos años, se viene utilizando el término “ictus” que procede del latín (golpe) el cual implica brusquedad y gravedad, sin pretensiones etiológicas. Por tanto, este término engloba a déficits neurológicos focales de instauración brusca, sin que haya mediado traumatismo, de naturaleza vascular, ya sea isquémica o hemorrágica. Debido a la presencia de diferentes entidades nosológicas o subtipos de ictus, al perfil evolutivo, a las características de la neuroimagen, a la naturaleza, tamaño y topografía de la lesión y al mecanismo de producTABLA 1 ción y etiología, los términos y Enfermedades vasculares clasificaciones son múltiples. Secerebrales gún la naturaleza de la lesión enAfectación arterial cefálica se distinguen dos grandes Isquémica tipos de enfermedades cerebrovasIsquemia focal culares: isquémicas y hemorrágiAccidente isquémico cas (tabla 1). transitorio Consideramos un ictus isquéInfarto cerebral mico a un síndrome de signos clíestablecido Estable nicos caracterizado por una alteProgresivo ración focal de la función Con transformación cerebral, de naturaleza no trauhemorrágica mática, que se desarrolla rápidaIsquemia global mente por falta de aporte de flujo Leucoaraiosis sanguíneo cerebral. Si la duración Hemorrágica de la sintomatología es menor de Parenquimatosa 24 horas, entonces se denomina Subaracnoidea accidente isquémico transitorio Subdural (AIT), si la sintomatología perduEpidural ra más de 24 horas y no hay moAfectación venosa dificaciones de la sintomatología Trombosis venosas (infartos venosos) durante ese tiempo (o 72 horas si

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evitar el infarto cerebral posterior.es el 17/12/2007. vel periventricular. De forma que la duración media de los AIT carotídeos es de 14 minutos y de 8 minutos los vertebrobasilares. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. múltiples hipodensidades en la sustancia blanca en la TAC e hiperintensidades en secuencias potenciadas en T2 de la resonancia magnética (RM) cerebral. aunque constituyen otro tipo de enfermedad cerebral de origen vascular1. donde la sangre se observa como una imagen hiperdensa. El identificar este tipo de ICE tiene importancia. Esta entidad tiene una relevancia clave. Fig.7. Estas diferentes entidades hemorrágicas se diagnostican fácilmente mediante tomografía axial computarizada (TAC). es importante señalar que la mayoría de los AIT duran menos de una hora.4. La hemorragia intracraneal puede ser debida a varias entidades: hemorragia intraparenquimatosa (HIP). El daño cerebral es difuso. y constituye entre el 10 y el 15% del total de las enfermedades vasculares cerebrales5. Se produce una oclusión por material trombótico de las venas de drenaje cerebrales corticales o profundas. ya que el AIT precede al ICE en un 2030% de los casos. 1. habitualmente por lisis de un émbolo. Suponen aproximadamente el 1% de los ictus en los adultos jóvenes y sus factores etiopatogénicos son muy variados (infecciosos. Se ha relacionado con un mayor riesgo de infarto cerebral y progresión hacia la demencia6. Fig. por tanto. ya sea arterioarterial o cardiógeno (fig. Sin embargo. etc. un episodio de pérdida breve de la función cerebral o retiniana (amaurosis fúgax monocular) originada por la isquemia en un territorio vascular carotídeo o vertebrobasilar que revierte sin dejar ningún síntoma o signo en un plazo no superior a 24 horas. Este término significa rarefacción de la sustancia blanca del cerebro. fundamentalmente en las primeras 24 horas de evolución. . hemorragia subdural (acumulación de sangre entre duramadre y aracnoides) (figs. Estas lesiones están constituidas por áreas isquémicas subcorticales de tamaño lacunar (diámetro inferior a 15 mm) y gliosis con pérdida de mielina en los axones a ni4582 Medicine. Infarto cerebral con transformación hemorrágica. traumatismos. alteraciones hematológicas. profundas troncoencefálicas y cerebelosas. enfermedades autoimunes. 1). 3. lo que dificulta la definición de criterios diagnósticos8.9(72):4581-4588 Fig. si la duración es superior a ese tiempo. 4) cuya inclusión en esta revisión de las enfermedades vasculares cerebrales isquémicas es discutible. el infarto cerebral progresivo4. Tomografía axial computarizada craneal. 2. senos durales e inicio de la vena yugular. hemorragia intraventricular. Otras entidades como la isquemia cerebral global no se pueden considerar un ictus. la probabilidad de resolución completa es inferior al 15%3. se clasifican en lobares. por el perfil evolutivo en las primeras horas. 2007.doyma. hemorragia subaracnoidea (HSA). Se refiere a un hallazgo frecuente en neuroimangen. La entidad cerebrovascular hemorrágica no traumática más frecuente es la HIP. donde se produce una extravasación de sangre a su interior.6. con síndromes clínicos secundarios a lesiones de territorios arteriales distales o zonas de anastomosis entre las tres grandes arterias cerebrales. Dentro de los ICE se engloba. Hemorragia intraparenquimatosa con invasión intraventricular. habitualmente en ambos hemisferios cerebrales. Hematoma subdural en paciente anticoagulado. dado que este grupo de pacientes tiene una mayor morbimortalidad. El ictus hemorrágico es una colección de sangre dentro del cráneo producida por la rotura de un vaso encefálico. Otra entidad es la leucoaraiosis (fig. El AIT es. se localiza en el sistema vertebrobasilar) se habla de infarto cerebral establecido (ICE)1. en muchas ocasiones. Tomografía axial computarizada craneal. En estos casos el paciente presenta un agravamiento de los síntomas o se suman nuevos déficits o signos. Copia para uso personal. Otro tipo de ICE es el infarto hemorrágico.). Tomografía axial computarizada craneal.ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III) Documento descargado de http://www. 2 y 3) y extradural o epidural (acumulación de sangre entre duramadre y diploe óseo).2. diferenciando distintas entidades dependiendo de dónde esté localizada la acumulación hemática en el parénquima cerebral. que de ser adecuadamente diagnosticado y tratado permitiría. La patología venosa cerebral posee un amplio espectro de manifestaciones clínicas.

los factores de riesgo se clasifican en modificables. pero la cifra media es de 500 pacientes con ictus por cada 100. el riesgo de ictus se duplica cada 10 años. Tabaquismo Constituye un factor de riesgo para el ictus.).000. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 2007. es difícil establecer realmente la magnitud epidemiológica.4-11. incrementa el riesgo de ictus. A partir de los 55 años. Los resultados de los diversos estudios varían dependiendo de la metodología utilizada. Leucoaraiosis en paciente senil con hipertensión arterial. sobre todo. Los estudios epidemiológicos demuestran que el ictus.4% para las mujeres) en el año 1995. Sexo El ictus es más prevalente en hombres que en mujeres. Las tasas ajustadas por edad fueron 74. La mayoría de los estudios sobre incidencia de AIT presentan tasas anuales que oscilan entre 30/100. Factores modificables y parcialmente modificables Hipertensión arterial Se debe señalar que está presente hasta en un 60-70% de los pacientes que han tenido un ictus. porque muchos pacientes que presentan un cuadro transitorio no consultan. A pesar de estos datos. siendo mucho mayor en otro estudio realizado en Madrid del 8.000 habitantes.5%).5% (IC 95%: 5.13 en mujeres.doyma. 4. El metaanálisis de 22 estudios confirma que el Medicine.000 y 60/100.9(72):4581-4588 4583 . Así se comprueba que el riesgo de presentar un ictus se duplica por cada incremento de 7. tanto isquémico como hemorrágico. potencialmente modificables y no modificables (tabla 2) Estos últimos son importantes de identificar. Epidemiología de la enfermedad vascular cerebral A pesar de los avances logrados en las últimas décadas. Con respecto a los países de nuestro entorno. incluso para la HTA leve. pero cuando se realiza un estudio puerta a puerta las cifras de incidencia son mayores.29 en hombres y 60.7%). Los estudios de prevalencia muestran cifras muy dispares (debido en parte a las pirámides de población).6-2. etc.8.35 para las mujeres). se obtuvo un prevalencia del ictus del 4% en una población rural mayor de 65 años (intervalo de confianza [IC]-95%: 1. La edad y la hipertensión arterial (HTA) son los principales factores de riesgo asociados al ictus (tanto isquémico como hemorrágico)8-11. los estudios epidemiológicos de incidencia del ictus han estimado una incidencia anual que varía entre 132-174 casos por cada 100. Copia para uso personal.1 en hombres y 2. La tasa cruda de mortalidad fue 101.85 para los hombres y 116. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR TABLA 2 Factores de riesgo en las enfermedades cerebrovasculares Factores de riesgo no modificables Edad Sexo Raza Herencia Factores de riesgo modificables Hipertensión arterial Diabetes mellitus Tabaquismo Dislipemia Fig. sirvan como ejemplo los estudios de la incidencia del AIT3.38 por 105 personas y año (85. isquemia periférica. de manera que uno de cada cuatro hombres y una de cada cinco mujeres padecerán un ictus si llegan a los 85 años de vida. comparte factores de riesgo con las otras manifestaciones clínicas de aterosclerosis (cardiopatía isquémica.5 mmHg de presión diastólica. incluso cuando el hábito es leve.6% para los hombres y un 14. Esta caída de la mortalidad del ictus en nuestro país contrasta con el estancamiento de la mortalidad por cardiopatía isquémica2. porque aquellos pacientes que los presenten precisan de un control más estricto de los factores de riesgo modificables.9 en mujeres. En España. Raza Determinadas razas como afroamericanos y orientales muestran en los estudios una mayor incidencia y mortalidad por ictus que la caucásica. Corte coronal. Sin embargo. Centrando el problema en nuestro país. Factores no modificables Edad Es un hecho evidente que con la edad aumenta el riesgo. Resonancia magnética cerebral.Documento descargado de http://www. cuando se comparaba con normotensos. Además. Esto es así salvo en los grupos de edad comprendidos entre los 35 y 44 años y los mayores de 85 años.000 habitantes2. Generalmente.58% (un 9. las tasas de mortalidad por ictus en España llevan más de 20 años descendiendo de forma prácticamente paralela en ambos sexos. la tasa de mortalidad por ictus en España se encuentra en posición intermedia. se ha comprobado que reduciendo la presión arterial (PA) 5-6 mmHg se reduce un 40-50% el riesgo de ictus. En el estudio Framingham el riesgo relativo (RR) ajustado por edad entre las personas con HTA fue de 3. En todos los países desarrollados se encuentra entre las primeras causas de muerte y. Sin embargo.8. pero hay que señalar que es tan importante la presión sistólica como la diastólica.es el 17/12/2007. La mortalidad por ictus en España constituyó un 11. Una de cada 6 mujeres morirán de ictus comparado con 1 de cada 25 que morirán de cáncer de mama. que es más frecuente con la edad. hasta un 30% mayor en hombres que en mujeres. el ictus continúa siendo el problema neurológico grave más frecuente del mundo. La HTA sistólica aislada. la mortalidad por ictus es mayor en las mujeres. es la primera causa de invalidez permanente en adultos.

etc. tanto el macroangiopático como el microangiopático. se encuentran entre el 3-5% del gasto total de sanidad2. 8. que junto con la 5. 9. el riesgo es bajo cuando la FANV es “aislada”. 3. etc. engloban procesos fisiopatológi4584 Medicine. Elevación del hematocrito. en los últimos años se han acumulado evidencias que señalan que niveles elevados de colesterol LDL y/o aumento del colesterol total favorece la presentación de determinados ictus. la atención médica (bien en asistencia especializada o bien en primaria). porque promueve la aterosclerosis. siendo el principal imaislada) plicado la HTA. Hoy en día tal es su importancia como problema de salud que se puede asegurar que. sin patología cardíaca estructural asociada. Además. Estenosis mitral con fibrilación auricular hemorrágicas. Alteraciones en la pared de los vasos con malformaciones (aneurismas cerebrales. tanto en costes directos como indirectos.). Inactividad física. sobre todo. comparten factores 3. Anticonceptivos orales con dosis elevadas de estrógenos. las alteraciones en 6.).8 en hombres y de 3 en mujeres. con frecuencia. 5. en España. Cardiopatías Lógicamente constituyen un factor de riesgo importante en el ictus embólico de origen cardíaco. A las anteriores consideraciones hay que añadir que el problema no ha tocado techo. angiomas. Síndrome de seno enfermo HTA y la edad. Prótesis valvulares estas enfermedades vasculares del mecánicas cerebro. tanto isquémicas como 2.9(72):4581-4588 TABLA 3 cos tan diferentes como una HIP Cardiopatías de alto riesgo y un embolismo cerebral de oriembolígeno gen cardíaco. Migraña. Disquinesia de pared en de riesgo para la hemorragia cereventrículo izquierdo bral. Hipercolesterolemia Aunque ha sido un tema controvertido. sobre todo. como Inglaterra. 7. 2. 6. Así.). cada 6 minutos se produce un nuevo ictus y cada 15 minutos tiene lugar un fallecimiento por esta causa. incrementándose hasta el 12-16% en los mayores de 75 años.. Consumo de tóxicos como cocaína. pero en general se puede afirmar que supone una enorme carga de angustia y de trabajo. etc. Además. 4. 4. Alteraciones estructurales del cerebro como tumores (primarios. procesos inflamatorios como vasculitis (primarias. fallo congestivo. RR de ictus es el doble en fumadores moderados (15 cigarrillos/día) en comparación con los no fumadores. Impacto de la enfermedad vasculocerebral El impacto social del ictus se puede considerar desde varias perspectivas que. aunque no se han podido de10. fenilpropilamina. ya que supone la causa del 10% de las muertes. metástasis. Las cardiopatías se han clasificado dependiendo de su riesgo embólico (tabla 3). Síndrome de apneas obstructivas del sueño. proteína C y S.es el 17/12/2007. Infarto de miocardio la coagulación son los factores de reciente (menos de 4 semanas) riesgo más claramente estableci7. teniendo en cuenta el envejecimiento de la población española. Trombo ventricular dos para la hemorragia cerebral. Estados protrombóticos (déficit de antitrombina III. con unos 40 millones de habitantes y una tasa de crecimiento cada vez más . se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. pericarditis o tirotoxicosis es mayor del 6% anual. todas 1. al igual que en el resto de los países desarrollados. de edad avanzada. y. También se observa que el riesgo se incrementa con el aumento de cigarrillos consumidos al día. El incremento del RR es de 1. El riesgo de ictus cae sustancialmente a los 2 años de dejar el tabaquismo y se iguala con los no fumadores a los 5 años. etc. Dieta rica en grasas. Diabetes mellitus Aumenta el riesgo de ictus.). En España. fundamentalmente tras la fase aguda del ictus. El impacto económico es enorme. las familias y los cuidadores.ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III) Documento descargado de http://www. el consumo de grandes 8. la hiperglucemia está relacionada tanto con una mayor intensidad del ictus como con la recurrencia precoz del mismo.) o bien existencia de una microangiopatía (amiloidea. etc. Esta arritmia afecta del 2 al 5% de los adultos mayores de 60 años. Miocardiopatía dilatada (no aislada) cantidades de alcohol es un factor 9. los pacientes diabéticos presentan una mayor mortalidad y morbilidad como resultado de un ictus. En nuestro país no existen estudios que lo cuantifiquen. 10. ya que. pero si se asocia a agrandamiento de cavidades. aumenta hasta un 10-20% anual si el paciente ha presentado un ictus previo. Como hemos visto. 2. sobre todo los relacionados con lesiones ateromatosas en carótidas extracraneales. izquierdo También. 3.doyma. las dimensiones del ictus son alarmantes. El tabaquismo tiene mayor peso como factor de riesgo en mujeres que en hombres.). Además. Otros factores de riesgo del ictus isquémico cuya influencia sobre el riesgo de presentar un ictus es menos conocida son: 1. La más prevalente es la fibrilación auricular no valvular (FANV) y representa la mitad de los ictus cardioembólicos. 2007. Fibrilación auricular (no de riesgo. Sin embargo. La FANV presenta un riesgo de ictus variable. Hiperhomocistenemia. Francia. Niveles elevados de fibrinógeno. en este proceso se ven implicados en un pequeño porcentaje de pacientes otros factores de riesgo como son: 1.. Endocarditis infecciosa cíficas en pacientes alcohólicos. Trombo en aurícula o Sólo mencionar para el ictus apéndice auricular izquierdo hemorrágico. las enfermedades vasculares cerebrales son muy heterogéneas. pero en países de nuestro entorno. Mixoma auricular mostrar lesiones vasculares espe11. se ha comprobado que la disminución de colesterol LDL con estatinas disminuye la incidencia de ictus en poblaciones de alto riesgo vascular. Obesidad. Holanda. Copia para uso personal. fármacos simpaticomiméticos (anfetaminas. En los estudios. coinciden en parte: los pacientes. lipohialinosis. parainfecciosas.

hubiesen preferido morir durante la fase aguda del ictus. la arteriosclerosis afecta a los troncos supraaórticos y a las arterias cerebrales grandes y de mediano calibre13-16. 4. En relación con síncope. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR baja. Ictus isquémico aterotrombótico La arteriosclerosis es la causa más frecuente de infarto cerebral y AIT (alrededor del 40% de los casos). Existen diversos mecanismos de producción: embolia distal por migración de un trombo fresco formado en la placa que conlleva la aparición de un infarto territorial y oclusión arterial por complicación sobre la placa de ateroma con descenso de la presión de perfusión distal que produce una lesión en territorios limítrofes entre territorios de distribución de dos grandes arterias cerebrales (infartos de causa hemodinámica o de territorios “frontera”) (fig. placa ulcerada mayor de 2 mm de profundidad u oclusión de una arteria intra o extracraneal ipsilateral al hemisferio sintomático (fig. Arteriografía por sustracción digital de arteria carótida izquierda. no debemos olvidar como médicos el impacto personal que supone para nuestro paciente un ictus. 4. 5. no es suficiente para asegurar que el ACV ha sido de origen cardioembólico16-18. De acuerdo con un importante número de autores. Existen una serie de cardiopatías embolígenas que conllevan un elevado riesgo embolígeno (tabla 3).Documento descargado de http://www. Así. Sólo señalar que la FAVN. Déficit neurológico máximo desde el inicio. Además. pudiéndose estratificar el riesgo para recibir diferente tratamiento2. con manifestaciones de arteriosclerosis en otros territorios vasculares. Fig. Aparición durante el sueño o al despertar. AIT previos. c) 75 años o Medicine. Tomografía axial computarizada craneal. Estenosis grave (más del 90%) de la arteria carótida interna. En general. 6. en ausencia de otras causas identificables. Aún con los datos anteriores y la presencia de una cardiopatía embolígena. Criterios clínicos sugestivos de ACV cardioembólico: 1. Ictus isquémico cardioembólico Para establecer el origen cardioembólico deben cumplirse una serie de criterios clínicos y radiológicos y descartarse la presencia de ateromatosis extra e intracraneal. Antecedentes de claudicación intermitente en miembros inferiores (MMII). Déficit neurológicos de diferentes territorios arteriales. la calidad de vida cambia radicalmente. d) ictus isquémico de causa inhabitual y e) ictus de causa indeterminada. Existencia de embolismo en otros órganos o en miembros. frecuentes o breves ipsilaterales. casi la mitad de los pacientes. Copia para uso personal. Infarto cerebral en territorio “frontera” en paciente con estenosis carotídea ipsilateral (se trata del paciente de la arteriografía de la figura 5). 3. Déficit neurológico que progresa en las primeras horas. El ACV isquémico de causa cardiembólica constituye aproximadamente el 20% de los ACV.es el 17/12/2007. por lo que podemos hablar de una verdadera epidemia. se puede diferenciar el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico como de probable origen aterotrombótico cuando se observa una estenosis mayor del 50% en la arteria carótida interna (ACI). c) ictus isquémico lacunar. 5. b) embolismo previo. 2007. se prevé para dentro de 25 años que de los 42 millones de habitantes de nuestro país entonces el 25% de ellos tendrán más de 65 años. Los infartos cerebrales se pueden agrupar en cinco grupos etiológicos que son: a) ictus isquémico aterotrombótico. 6). un paciente con FANV y uno o más de los siguientes factores de riesgo: a) ACV isquémico previo.9(72):4581-4588 4585 . Se trata de ACV isquémico de posible origen aterotrombótico cuando ocurre en un paciente con 2 o más factores de riesgo. es muy heterogénea. Antecedentes de cardiopatía isquémica. por lo que no es de extrañar que algunos estudios en supervivientes de ictus señalen que. Fig. Soplo cervical ipsilateral a la zona isquémica. No hay criterios absolutos que permitan establecer de forma concluyente el diagnóstico de ACV isquémico cardioembólico. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Con estos datos en las próximas décadas probablemente aumentará la incidencia del ictus. etiología más frecuente de ACV cardioembólico.13. 5. 2. Diagnóstico topográfico y clínico El primer escalón de cualquier actuación en el manejo del paciente con ictus está basado en un correcto diagnóstico clínico12. b) ictus isquémico cardioembólico. Criterios clínicos sugestivos de ACV aterotrombótico: 1. Clasificación de la enfermedad cerebrovascular. 3. 5). 2. 6. Presentación durante la vigilia y en relación con el ejercicio.doyma. A partir del momento del ictus.

Fig. Por lo que se ve el aspecto clave radica en establecer cuándo se considera completo un estudio. centro semioval o base de la protuberancia (fig. TABLA 4 Causas “inhabituales”de infarto cerebral Arteriopatías inflamatorias No infecciosas (vasculitis necrosantes.) Fármacos Cirugía Radioterapia Enfermedades metabólicas Homocistinuria Dislipoproteinemias Enfermedad de Fabry Enfermedades del tejido conectivo Pseudoxantoma elástico Síndrome de Ehlers-Danlos Enfermedad de Marfan Osteogénesis imperfecta Enfermedades mitocondriales (MELAS) Otras: cáncer..ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III) Documento descargado de http://www. que da lugar a una microangiopatía arteriosclerótica y se asocia a síndromes clínicos definidos: déficit motor puro. más de edad. proteína C y S. Aparecen a cualquier edad.. Los criterios diagnósticos varían de una serie a otra. El IL está relacionado fundamentalmente con la HTA. aquellos en los que coexisten dos o más causas potenciales. asilada del sistema nervioso central) Infecciosas (meningitis bacterianas. enfermedades inflamatorias y autoinmunes. síndromes neurocutáneos. . Se consideran como infarto de causa indeterminada aquellos en los que. y disartria mano torpe.9(72):4581-4588 Clasificación clínica En los últimos años. la clasificación del Oxfordshire Community Stroke Project19. enfermedades metabólicas.5 cm) se produce por la oclusión de una arteria perforante del parénquima cerebral por diversos mecanismos: los más habituales. Las causas que dan lugar al ACV isquémico dentro de este grupo son enfermedades de la pared arterial (arteriopatías no arterioscleróticas). ya que más de un tercio de los IL no llegan a verse nunca en la TAC) que muestran lesiones en cápsula interna. menos frecuentemente. neoplasias. corona radiada. etc. que son responsables de entre el 5% y el 10% de los ictus isquémicos. etc. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 7). aunque son más frecuentes en infartos en pacientes jóvenes (menores de 45 años). Tomografía axial computarizada craneal. por insuficiencia hemodinámica en territorios arteriales distales. Copia para uso personal. y los ACV en los que no se ha definido la etiología por estudio incompleto. 4586 Medicine. no se define la etiología. Ictus isquémico de causa indeterminada o desconocida Constituye una de las “causas” más frecuentes en la mayoría de las series de pacientes con ACV isquémicos (suponen entre un 20 y un 30% de los mismos). tras estudio completo y adecuado. Infarto lacunar en sustancia blanca profunda hemisférica derecha en paciente hipertenso con síndrome sensitivo-motor en hemicuerpo izquierdo. estados protrombóticos. por la existencia de microateromas o por lipohialinosis de la pared de la arteria.doyma..) Síndrome de hiperviscosidad Otros Migraña Yatrogenia Métodos diagnósticos (angiografías. de células gigantes. Ictus isquémico lacunar Por otro lado. tálamo. y raramente por émbolos de pequeño tamaño o trastornos reológicos como en policitemia o estados de hiperviscosidad sanguínea. utilizaremos los propuestos por el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología. JNNJ en 1991. ataxia-hemiparesia. por hipersensibilidad. 2007. El diagnóstico se establece por el cuadro clínico y por neuroimagen (frecuentemente RM cerebral. embarazo y puerperio. El infarto cerebral puede ser la manifestación del comienzo de la enfermedad causal o aparecer en el curso de la misma. el infarto cerebral lacunar (IL) es de pequeño tamaño (menos de 1. que se deben investigar cuando se han excluido las causas más prevalentes de infarto cerebral.. d) HTA y e) fracción de eyección disminuida.es el 17/12/2007. se consideran pacientes de «alto riesgo embolígeno» que conlleva unas connotaciones pronósticas y terapéuticas diferentes a los pacientes con FANV “aislada”. déficit sensitivo puro. víricas o parásitos) Arteriopatías no inflamatorias Disección de arterias craneocervicales Displasia fibromuscular Enfermedad de Moya-Moya Papulosis atrófica maligna (enfermedad de Kohlmeier-Degos) Síndrome de Sneddon CADASIL Estados protrombóticos Síndrome antifosfolípido primario Coagulopatías primarias (déficit de factores de la coagulación: antitrombina III. muchos ensayos clínicos y estudios han ido instaurando una clasificación clínica basada en la topografía lesional parenquimatosa propuesta por Brambord et al. trasplantes Ictus isquémico de causa inhabitual Este tipo de infarto se produce por causas muy heterogéneas (tabla 4). 7. déficit sensitivo-motor.

3. En: Millán Núñez. Déficit motor o sensitivo más restringido que en el infarto lacunar (LACI). 2. 2001. 1999. 3. Bath PMW. Cuando cumple 2 de los 3 criterios de TACI. Hemianopsia homónima aislada. Infarto anterior de parte del territorio de la arteria cerebral media izquierda (PACI). menos frecuente es la trombosis arterial. Hemiparesia-ataxia homolateral.SabinMillán NúñezLarracoechea J. Infarto de circulación posterior Cuando cumple 1 de los siguientes criterios: 1. Síndrome sensitivomotor que afecte a 2 de las 3 áreas corporales. Síndrome sensitivo puro que afecte a 2 de las 3 áreas corporales. ✔ ✔ ✔ ✔ fermedades vasculares cerebrales. Alteración oculomotora. Epidemiología del ic✔ tus. Naylor AR. 4. Disfunción cerebral cortical. 2007. 2. Alberts MJ. 1137-47. Barcelona: Masson SA. 3.9(72):4581-4588 4587 . Fig. Constituyen el 25% de los ICE en las series. 1999. Tomografía axial computarizada craneal. Infarto lacunar Se caracteriza este tipo de lesión porque no existe disfunción cortical ni hemianopsia y cumple uno de los siguientes criterios: 1. 4. 3. BMJ 2001. BMJ. de la arteria basilar o de las cerebrales posteriores (fig. Tomografía axial computarizada craneal. La causa más frecuente es el embolismo. tienen una mortalidad escasa. Constituyen el 15% de los ICE. 2. 2004. Fig. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Déficit motor o sensitivo en al menos 2 de 3 áreas (cara/miembro superior/miembro inferior). etc. La causa más habitual es la aterosclerosis y constituye el 25% de los ICE. Movimientos anormales focales y agudos. inatención. Am J Med. 5. Medicina cardioen España. Díaz Guzmán J. Producen una elevada mortalidad y si se sobrevive una gran incapacidad funcional. Disfunción cerebelosa sin paresia ispsilateral. Déficit motor o sensitivo bilateral. Acute stroke. 8.GuiuCastillo J. Clasificación y nomenclatura En: J. J.es el 17/12/2007. Enfermedades vasculares cerebrales. La lesión se localiza en los ganglios basales o protuberancia (fig. Álvarez-Sabín J. Barcelona: Masson SA. Bath PMW. Disfunción cerebral cortical (afasia. 2.a ed. Tomografía axial computarizada craneal. Infarto parcial de circulación anterior Un infarto cerebral se clasifica como infarto parcial de circulación anterior (PACI) cuando cumple alguno de los siguientes criterios: 1. Hemianopsia homónima. Infarto anterior extenso en todo el territorio de la arteria cerebral media y anterior derechas (TACI). Barcelona: Prous Science. 4. Álvarez J. Kennedy RL. El problema Pérez Sempere A. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Fig. Constituyen el 35% de los ICE en las series. 10. Tomo II. 1129-35.363-403. editor. La causa más habitual es la lipohialinosis asociada a HTA. 9. 8). Patología vascular cerebral hemorrágica. Barcelona: Prous Science S. Manual de envascular. 3. Arboix A. 9). Secondary prevention of transient ischaemic attack and stroke.Documento descargado de http://www. 2005. 7). Kennedy RL.320:991-4. Medicine. Martínez Vilatransitorio. editor. 7. ramas de la ACM o de la anterior o el infarto estriatocapsular.106:211-21. Infarto en territorio de arterias perforantes de la arteria basilar (POCI) de localización protuberancial izquierda en paciente diabético.doyma. El territorio vascular es el tronco superior o inferior de la ACM (fig. 6.A. Dávalos A. 2005. ✔ del ictus.). Afecta al territorio superficial y profundo de la arteria cerebral media (ACM) y la arteria cerebral anterior (ACA) (fig.320:920-3. Medicina cardiovascular. Tomo II. La lesión se localiza en el territorio de las arterias vertebrales. Infarto total de circulación anterior Decimos que un paciente tiene un infarto total de circulación anterior (TACI) cuando el déficit neurológico cumple tres criterios: 1. 10). En: Martí-Vilalta J. aunque no resultan tan benignos como habitualmente se piensa. p. E.a ed.. Copia para uso personal. Disartria-mano torpe. Ataque isquémico En: ✔ Martí-Vilalta J. 2. 5. 6. 5. 2. Matías-Guiueditor. p. Afectación ipsilateral de pares craneales y déficit motor contralateral. 2. dado que con frecuencia recurren (8-12% anual) y se relacionan con el desarrollo de deterioro cognitivo. editores. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Matías J. Las causas son en igual proporción la cardioembólica o una trombosis arterial. Diagnosis and treatment of ischemic stroke. Síndrome motor puro que afecte a 2 de las 3 áreas corporales.

ac.30:1991-4. Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología. 2. Classification 19. Barcelona: Uriach.9(72):4581-4588 . 1999. Burn J.es el 17/12/2007. 17. Stroke. Eccles M. Goldstein LB. 13. Gorelick PB.A. 15.316:1303-9. ✔ 12. Easton D. Martí-Fábregas J. Freemantle ✔ Guideline DevelopmentN. Díez Tejedor E. Disponible en: www.. P. ✔ pañola de Neurología. Tratamiento antiagregante para la prevención de ✔ los ictus Imirizaldu isquémicos: un análisis de beneficio/riesgo. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Castillo Sánchez J.uk/pubs/books/stroke/index. Easton D. Gru✔ po de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Es9. BMJ. Recomendaciones 2000.109:802-7. Disponible en: www. Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología. 1991. 8.rcplondon.18(2). En: Martí-Vilalta JL. PAPPS-Sociedad EsFamiliar y Comunitaria 2000. 2004. ✔ 10. Lancet. Cognitive ✔ 1997. Belvis R.ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III) Documento descargado de http://www. Prevención de las ✔ pañola de Medicinaenfermedades cardiovasculares. Kelly-Hayes M. 1998.337:1521-26. College of Physicians. Zarranz JJ. htm (Barc). ✔ 11. 18. Cerebrovasc Dis. Med Clin cerebrales 16.7Supl3.43-58. ✔ and natural Sandercockclinically identificable sutypes of cerebral infarchistory of tion. Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack. National Clinical Guidelines for Stroke. 1999.doyma.5-11. 2000. Copia para uso personal. Barcelona: Prous Science S. Martí-Vilalta JL.a ed. Neurologic Clinics. Factores de riesgo y prevención. editores. editor.Dennos M. ✔ Stroke. Guía para el manejo del paciente con ictus. Clagett P.es Manejo del paciente con enfermedad vascular cerebral aguda. Royal ✔ 2000. corralotes of leukoaraiosis. Wolf PA. Warlow C. Protocolos diagnósticos-terapéuticos en patología cerebrovascular. 4588 Medicine. En: Álvarez Sabín J.sen. Bamford J. 2007. 1997. 14. Enfermedades vasculares cerebrales. et al. Mason J and the North of England Aspirin Group.

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