DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO

ANAMNESIS
I. Datos Generales: Apellidos y Nombres Sexo Edad Lugar y Fecha de Nacimiento Grado de Instrucción Estado Civil Religión Domicilio Actual Fecha de Evaluación Examinadores II. Observaciones Generales: a. b. c. III. IV. Descripción del medio ambiente: Descripción del examinado: Descripción de conducta: : : : : : : : : : :

Nº de Hermanos y Lugar que Ocupa:

Enfermedad Actual: Historia Personal: 4.1 Estructura Familiar (Genograma): 4.2 Dinámica y Actitud frente a la Familia: 4.3 Niñez: 4.4 Educación: 4.5 Trabajo: 4.6 Cambios de Residencia:

Orgánicos: Psicológicos: Psiquiátricos: Actitud frente al problema: Sueños: .2 5.1 5. Antecedentes Clínicos: 5.8 Hábitos e Intereses: V.4.3 VI.7 Vida Sexual: 4. VII.

Actitud hacia el examinador: II. Contenido del Pensamiento: VI. Conducta Explícita y Actividad Psicomotora: C. Humor y Afecto: A. Juicio e Introspección: .EXAMEN MENTAL I. IV. Información e Inteligencia: VII. Grado de Adecuación de los Afectos: III. V. Conciencia: B. Impulsividad: A. Concentración y Atención. Humor: B. Lenguaje: Percepción: Contenido del Pensamiento y Tendencias Mentales: A. Sensorio y Cognición: A. D. Afecto: C. Juicio: B. Proceso de Pensamiento: B. Capacidad Visoespacial: F. Pensamiento Abstracto: G. Lectura y Escritura: E. Fiabilidad: VIII. Introspección: IX. Apariencia: B. Descripción General: A. Orientación y Memoria: C.

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