SARCINA ŞI NAŞTEREA

PARTEA 1a

MAMA ŞI PRUNCUL

Decizia de a avea copii se bazează pe logică şi emoţii, o combinaţie de simţ practic cu dorinţa biologică profundă de a avea copii. Sarcina, naşterea, creşterea şi educaţia copilului necesită modificări fundamentale în viaţa familiei. O sarcină şi o naştere cu succes sunt în egală măsură, responsabilitatea ambilor părinţi.

DECIZIA DE A AVEA UN COPIL

Înainte de luarea acestei decizii trebuie să aveţi în vedere mai mulţi factori, printre care: - dorinţa ambilor soţi de a avea un copil. Uneori soţul refuză să accepte ideea. În asemenea cazuri, nu căuta să-l forţezi, ci continuă să discutaţi, să faceţi alte planuri în afara celor legate de copil. Înţelege că soţul nu este totdeauna împotriva copilului, ci îi este teamă de responsabilităţi, de dificultăţile financiare, de scăderea intimităţii şi a timpului liber; - vârsta. Perioada optimă pentru a da naştere unui copil este între 18 şi 35 de ani, iar perioada de fertilitate maximă a femeii este la 20-24 de ani. Fertilitatea mamei şi în măsură mai mică a tatălui, scade cu vârsta. Ambii părinţi trebuie sã fie însă destul de maturi pentru a-şi lua răspunderea creşterii copilului; - resursele financiare şi sociale. Copiii sunt

Vrem să fim părinţi

scumpi. Cheltuielile directe legate de creşterea unui copil absorb aproximativ 20% din veniturile familiei, iar pentru mulţi părinţi din România actuală, 2007, acest procentaj poate fi mult mai mare. Părinţii trebuie să fie pregătiţi să asigure suportul economic necesar, locuinţă şi cel puţin condiţii minime de trai; - relaţia dintre soţi. Soţii trebuie să aibă o idee realistă despre ce înseamnă sa creşti un copil, să participe la creşterea copilului, să cadă de acord asupra modului de creştere a copilului, a împărţirii responsabilităţilor şi activităţilor casnice; - starea sănătăţii ambilor părinţi. Dacă unul din părinţi fumează, consumă alcool, medicamente sau droguri, acesta influenţează fertilitatea şi ar trebui să-şi modifice stilul de viaţă înainte de a avea copii; - cariera. Trebuie acceptate anumite sacrificii pentru creşterea unui copil. Multe femei amână sarcina până la terminarea studiilor sau realizarea unei cariere. De reţinut că ceasul biologic însă nu iartă; - timpul. Factorul timp este important atât pentru părinţi cât şi pentru copil. Îngrijirea sugarului de către alte persoane decât părinţii naturali, poate afecta dezvoltarea sa emoţională şi ataşarea lui de părinţi; - legătura cu familiile părinţilor. Ajutorul rudelor şi prietenilor este extrem de important; - maturitatea emoţională. Viitoarea mamă trebuie să fie pregătită să-şi schimbe modul de viaţă pentru a îngriji şi iubi noul ei născut 24 de ore din 24; - starea civilă. Femeia singură care doreşte să aibă un copil are în faţă opţiuni dificile. Dăinuie încă opinia că a face un copil şi a-l creşte singură este o pată pe obrazul familiei. Unele femei necăsătorite îşi abandonează în disperare copilul în maternitate. Avortul însă nu este întotdeauna o soluţie. Mamele care-şi cresc singure copilul sunt în genere recompenste mai târziu de dragostea şi devotamentul lui. Concepţia trebuie supravegheată. Sarcina este un fenomen prea important şi complicat, pentru a fi lăsat la voia întâmplării. Cuplul trebuie să se informeze şi să acţioneze în baza cunoştinţelor moderne, pentru a-şi creşte şan29 Îngrijirea prenatală

Decizia de a avea un copil

MAMA ŞI PRUNCUL

sele unei sarcini cu succes. E nevoie să dai atenţie la stilul tău de viaţă cum ar fi: ce mănânci, consumul de alcool sau cafea, greutatea corpului, gradul de activitate fizică, fumatul şi intervalul activităţii sexuale, încă înainte de a deveni gravidă. Protecţia pruncului trebuie începută încă înainte de a-l concepe. De aceea este important să fii într-o stare de sănătate optimă încă înainte de concepţie. În momentul în care semnele de sarcină devin evidente, fătul este deja destul de evoluat, organele sale sunt în formare. Perioada critică de formare a organelor vitale este timpurie. Pregătirea pentru sarcină Cu cel puţin trei luni înainte de a concepe, începe pregătirile să devii gravidă: - asigură-te că vrei să aveţi copii. Discută cu soţul schimbările personale, financiare şi profesionale ce vor avea loc odată cu naşterea copilului, cum veţi face faţă şi vă veţi adapta; - află despre moştenirea genetică a ta şi a soţului; - îmbunătăţeşte-ţi stilul de viaţă: condiţia fizică, nutriţia, stopează sau diminuă folosirea de droguri (tutun, alcool, cofeină - o ceaşcă de cafea pe zi scade semnificativ şansele de a rămâne gravidă prin fertilizare in vitro-, medicamente fără reţetă, ilegale, unele ceaiuri ”naturiste” ş.a.), greutatea corporală, evită noxele din mediu, nivelul de stres şi ataşamentul dintre soţi. Fumatul lezează spermatozoizii, Tabelul 1. Perioada de formare a principalelor organe ale fătului
Organele Inima Sistemul nervos central Aparatul digestiv Plămânii, rinichii şi extremităţile Perioada de formare Între zilele 19 şi 27 Între săpt. 3 şi 7 Între săpt. 4 şi 10 Între săpt. 5 şi 8 Între săpt. 7 şi 10

Organele genitale

provoacă avort şi măreşte riscul de cancer la copil, chiar dacă mama nu fumează. Ovulele mamei s-au format încă înainte ca ea să se nască, spermatozoizii bărbatului adult sunt 30

Vizita medicală preconcepţională Consultă medicul înainte de a rămâne gravidă. La această vizită ar trebui să participe ambii soţi. Medicul, de obicei un obstetrician sau medicul de familie, va discuta cu tine despre planurile de a avea un copil şi va răspunde la întrebări despre fertilitate, eventuala sarcină şi naşterea copilului. Îţi cere informaţii despre trecutul tău ginecologic: avorturi, naşteri anterioare, boli cu transmitere sexuală ş.a., care ar putea influenţa posibilitatea de a concepe şi de a duce cu bine o sarcină normală. Îţi dă indicaţii despre modul cum poţi ameliora sănătatea ta şi a

însă produşi continuu, suferind influenţa mediului. Meseria tatălui poate fi periculoasă pentru urmaşii săi. Substanţele toxice de la locul de muncă se pot acumula în spermă şi transmite la făt Plumbul adus acasă de la lucru pe piele, păr, haine, încălţăminte, poate intoxica alţi membri din familie şi poate produce lezarea celulelor nervoase la făt. Tatăl contribuie astfel la mutaţiile genetice ale fătului ca si mama; - ia zilnic un preparat multivitaminic prenatal; - creşte-ţi şansele de a rămâne gravidă, prin contacte sexuale cu două-trei zile înaintea datei anticipate a ovulaţiei (prin urmărirea calendarului); rămâi în poziţia orizontală cca. 20 de minute după aceea; evită lubricanţii şi spălăturile vaginale; - menţine o relaţie monogamă, practică sex protejat pentru a evita BTS. Sexul neprotejat te poate lăsa infertilă, prin diferite infecţii care se pot transmite prin contactul sexual, fără a simţi acest lucru! - familiarizează-te cu condiţiile concediului prenatal, dacă asigurarea medicală acoperă cheltuielile de sarcină, de îngrijire a nou-născutului, resursele financiare pentru a acoperi costul medical şi nemedical din perioada gravidităţii şi după aceea. - vaccinează-te împotriva rubeolei şi a varicelei cu 3 luni înainte, dacă nu ai avut aceste boli; - consultă medicul obstetrician, chiar dacă formaţi un cuplu sănătos şi fertil şi îngrijeşte-ţi problemele prenatale, de exemplu, diabet, dacă este cazul. Vei face astfel o vizită preconcepţională înainte de a rămâne gravidă şi alte vizite prenatale, periodice, în timpul sarcinii.

Tabelul 2. Influenţa bolilor cu transmitere sexuală (BTS) asupra fertilităţii
Chlamydia Gonoreea Vaginoza bacteriană Uretrita negonococică BIP Sifilisul Cervicita Herpesul Negi genitali (HPV) SIDA Hepatita B HTLV 1 şi 2 Moluscum contagiosum Trichomonas Candidoza Păduchii laţi Scabia (râia) BTS Agenţi cauzali Bacterie Bacterie Bacterie Bacterii Bacterie Bacterii Virus Virus Virus Virus Virus Virus Produce infertilitate Da Da Nu Cancerigenă Nu Nu Nu Nu Mortală Nu Nu Nu Nu

copilului, de exemplu: alimentaţie, evitarea alcoolului, a tutunului, a substanţelor toxice, greutatea corporală, locuinţa, serviciul, nivelul de stres şi altele. Face recomandări pentru modul de a-ţi îngriji eventualele boli cronice: hipertensiune, boli de inimă, astm, diabet, boli de rinichi sau de ficat. Discută despre medicamentele pe care le foloseşti curent, cu sau fără reţetă, despre cele pe care va trebui să le

Bacterii Da

Da Nu Da Nu Posibil Nu Nu este sigurNu Nu este sigurDa Nu Nu Nu Nu Da Da Nu Nu Nu Nu Nu Nu

Posibil Posibil Nu Nu Nu

opreşti, să le înlocuieşti sau cele care îţi sunt permise în timpul sarcinii. Îţi evaluează şansele de a avea copii şi discută folosirea metodeleor de anticipare a ovulaţiei, cum ar fi: temperatura matinală, modificări ale mucusului cervical, teste de ovulaţie. Dacă ai peste 35 de ani sau ai un istoric în familie de boli moştenite, medicul îţi poate recomanda un consult genetic. Cuplurile cu boli moştenite în familie ar trebui să vadă un genetician, înainte de sarcină. Dacă există un risc genetic, ar trebui să se discute posibilitatea de a testa, a face tratament şi a modifica stilul

(după Potter D.A., 2005) Legenda: HPV= Virusul Pamilomatos Uman; HTLV= Virusul Uman cu Limfocite T; BIP= Boala Inflamatorie Pelvină

Parazit Nu Ciupercă Nu Parazit Nu Parazit Nu

Da Posibil Rareori Nu Nu Nu Nu Nu

de viaţă înainte de sarcină. Medicul se interesează dacă ai în familie membrii cu distrofie musculară, paralizie cerebrală, hemofilie, fibroză chistică, spina bifida, întârziere mintală, dacă există un risc mai mare de sindrom Down, anemie în formă de seceră, boala Tay–Sachs ş.a. Se explică importanţa condiţiei fizice, a activităţii fizice în timpul sarcinii şi îţi dă indicaţii despre asemenea activităţi. De asemenea, discută despre aspectele de nutriţie şi îţi prescrie multivitamine. Îţi recomandă să înlocuieşti multivitaminele, dacă le luai, cu un preparat multivitaminic de sarcină, care conţine minerale şi 0,4-0,6 mg de acid folic, începând cu o lună-două înainte de a concepe. Dacă ai luat pilule contraceptive înainte de a concepe, doza de acid folic trebuie crescută la 1 mg pe zi. Nu lua, însă, mai mult de un preparat multivitaminic pe zi. Dacă ai avut un copil sau o sarcină în care fătul a avut malformaţii ale sistemului nervos central, medicul îţi poate recomanda până la 4 mg de acid folic pe zi, cu o lună înainte de a concepe. Acest supliment de acid folic se adaugă la preparatul multivitaminic de sarcină. Factorii toxici din mediu pot fi un element de risc în sarcină, de aceea medicul te va întreba de expunerea la diferite noxe atât la locul de muncă cât şi acasă. Medicul efectuează apoi un examen medical general şi altul ginecologic, prin care încearcă să găsească eventuale anomalii, cum ar fi chistul de ovar, condiţia uterului, a bazinului osos (pelvisul), sechele ale unor infecţii genitale anterioare care pot îngreuna sau crea un risc în timpul sarcinii. Forma şi dimensiunile pelvisului sunt foar-

Decizia de a avea un copil

Tipuri de pelvis

31

te importante în evoluţia unei sarcini. Se întâlnesc următoarele tipuri de pelvis: - ginecoid (feminin), pelvis oval; - android (masculin), pelvis puţin alungit antero-posterior; - antropoid, pelvis lung şi îngust în plan antero-posterior; - plat, pelvisul apare turtit antero-posterior. Nu este necesar examenul radiologic pentru a preciza forma bazinului. În general pelvisul femeii este suficient de mare şi are forma potrivită pentru a permite trecerea copilului. Dacă nu există o fractură de pelvis anterioară sau boli neuromusculare, medicul poate încerca naşterea pe cale naturală, chiar dacã pelvisul pare mai mic. Se recomandă, apoi, probe de laborator pentru a diagnostica anemia şi bolile cu transmitere sexuală. Se iau probe de urină pentru infecţii urinare, diabet, rubeolă; se discută sau controlează stadiul de vaccinare, se dau sfaturi pentru a îmbunătăţi stilul de viaţă al tău şi al soţului, care pot influenţa sănătatea viitorului copil. Vaccinarea este posibilă pentru rubeolă (pojărel), varicelă (vărsat de vânt), hepatita B şi pentru tuberculoză. Tratamentul este posibil pentru sifilis, gonoree, infecţia cu Chlamydia, toxoplasmoză şi vaginoza bacteriană. Tratamentul de eradicare nu este posibil pentru infecţia cu Citomegalovirus şi HIV, ci doar pentru a diminua riscul de infectare al nou-născutului. Medicul va raspunde, de asemenea, la lista de întrebări, pe care este de presupus să o aduci cu tine, întrebări pregătite dinainte. Consultă medicul stomatolog înainte de a concepe şi cel puţin odată în timpul sarcinii. Dacă sunt probleme, este de dorit să le rezolvi înainte de apariţia sarcinii. Discută cu soţul problemele personale, profesionale şi financiare care vor interveni în viaţa voastră în timpul gravidităţii şi după naşterea copilului, precum şi modificările necesare. Nutriţia are un rol important în reproducere. Deficitul de vitamina C, fier, zinc, consumul de alcool, de cofeină şi aportul insuficient de proteine sau de calorii, pot scădea fertilitatea şi Nutriţia şi fertilitatea

MAMA ŞI PRUNCUL

cresc riscul de avort. Sugestii: - Alimentează-te sănătos. - Întrerupe complet consumul de alcool şi de cofeină. Consumul de o băutură alcoolică pe săptămână reduce fertilitatea cu cca. o treime, iar mai mult de o porţie de alcool pe săptămnă o poate reduce cu peste 50%. Mecanismul reproducţiei umane FECUNDAŢIA

Reproducerea umană începe cu alegerea conştientă a partenerului. Atracţia şi unirea dintre bărbat şi femeie sunt fenomene biologice profunde, complicate, influenţate de instincte puternice, hormoni, preferinţe personale, valori culturale, reguli sociale şi de împrejurări. Sărutul, de exemplu, creşte concentraţia de stimuli chimici erotici (feromoni). Este nevoie de zeci de mii de celule sexuale (ovule), de la mamă şi de miliarde de spermatozoizi, de la tată pentru a avea câţiva moştenitori. Acest proces complicat şi gingaş trebuie înţeles şi protejat, pentru a aduce pe lume urmaşi în condiţii cât mai bune. Fiecare fiinţă umană îşi începe viaţa dintr-o singură celulă, oul fertilizat, care conţine genele de la mamă şi tată cu întreaga moştenire genetică, care va fi transmisă urmaşilor. Fecundaţia se produce în momentul unirii unui

Penetrarea ovulului de către spermatozoid

32

ovul din ovarul femeii cu un spermatozoid de la bărbat. Spermatozoidul este celula sexuală produsă în testicole şi reprezintă contribuţia bărbatului la conceperea copilului. El este format dintr-un cap, care conţine materialul genetic (23 de cro-

Pătrunderea spermatozoidului în ovul

Fecundaţia mozomi), o piesă intermediară şi o coadă, care îl propulsează. Capul este protejat de un înveliş (acrosom), conţine enzimele care îl ajută să penetreze peretele ovulului. Producerea de spermatozoizi este un proces continuu. Numărul şi calitatea spermatozoizilor produşi scad, însă, după vârsta de 40 de ani. Ovulul este celula femeii care contribuie la conceperea copilului. Rezerva de ovule imature (ovocite) se află în ovare. Ovarele sunt situate în pelvis, fiecare în apropierea unei trompe şi conţin un mare număr de ovule imature. Dintre acestea, 400-500 de ovule se maturizează şi sunt eliberate lunar de-a lungul anilor de fertilitate. Un ciclu durează cca. 28 de zile, variAspectul spermatozoidului
Vas de sânge Foliculi primari Foliculi primordiali Folicul preantral

Corpul alb Corp galben matur

Folicul antral Folicul preovulator

Trompa în repaus

Captarea ovulului

ind în mod normal între 21-35 de zile. Eliberarea unui ovul gata de fertilizare se numeşte ovulaţie. Ovarele ovulează alternativ. În prima jumatate a ciclului ovarian încep să se maturizeze cam 20 de ovocite, formând o cavitate plină cu lichid numită folicul. Foliculul maturizat se sparge şi elimină un ovul aproximativ cu 14 zile înainte de sfârşitul ciclului, indiferent de lungimea totală a ciclului. Ceea ce rămâne din foliculul, care a eliberat ovulul matur, devine galben şi se numeşte corp

Ovulaţia

galben. Foliculul secretă estrogen,i iar corpul galben progesteron. Ceilalţi foliculi involuează, iar ovocitele lor mor. În absenţa sarcinii, corpul galben se atrofiază, secreţia de progesteron scade, mucoasa uterului se descuamează, rezultând menstruaţia şi începe un nou ciclu ovarian. Când are loc fecundaţia, corpul galben continuă să se dezvolte, secretând cantităţi tot mai mari de progesteron. În timpul actului sexual spermatozoizii sunt ejaculaţi din penis prin uretră, în vagin. Sperma mai conţine secreţii ale prostatei şi glandelor seminale. În medie, prin ejaculare, se eliberează aproximativ 300-500 milioane de spermatozoizi. Dintre aceştia, doar câteva sute ajung la ovul. Ceilalţi spermatozoizi se scurg în afara vaginului sau sunt distruşi de numeroasele obstacole de pe parcurs: aciditatea vaginală, dopul de mucus din colul uterin, absorbirea de către globulele albe. Alţi spermatozoizi intră în trompa necorespunzătoare sau intră în cea corespunzătoare, dar nu ajung la ovul. Ajunşi la ovul, spermatozoizii norocoşi eliberează enzime care înmoaie învelişul exterior al acestuia. Sunt necesare sute de spermatozoizi pentru a elibera suficiente enzime şi a permite pătrunderea unuia singur. Capul spermatozoidului învingător pătrunde prin membrana ovulului printr-o mişcare în spirală. Capul primei celule spermatice care atinge un punct favorabil de pe suprafaţa ovulului, se va uni cu nucleul acestuia, formând un ou fertilizat (zigot). Coada rămâne afară şi este eliminată. Îndată ce capul unui spermatozoid a pătruns în peretele ovulului, ovulul eliberează 33

Fazele maturării foliculilor ovarieni

Corpul galben iniţial

Ovulaţia

o substanţă chimică, care-l face impermeabil pentru ceilalţi spermatozoizi, chiar şi pentru cei pătrunşi parţial. Ovulul eliminat din foliculul ovarian trăieşte 12-24 de ore, iar celulele spermatice supravieţuiesc în organele genitale ale femeii 12-48 de ore, foarte rar 72 de ore. Pentru a se produce fertilizarea, actul sexual trebuie deci să aibă loc într-o perioadă, care începe aproximativ cu 72 de ore înainte şi se încheie cu 24 de ore după ovulaţie. După fecundare, nucleul celulei spermatice eliberează cei 23 cromozomi ai săi, care se unesc cu cei 23 cromozomi ai ovulului, formând un ou diploid (compus din două grupări), numit zigot şi care are 23 perechi de cromozomi, câte unul de la fiecare părinte. Din cei 46 de cromozomi care poartă moştenirea de la părinţi, sexul este determinat de 2 cromozomi numiţi X şi Y. Spermatozoidul conţine o pereche de cromozomi XY, iar ovulul o pereche de cromozomi XX. Sexul copilului este determinat din momentul fertilizării. Produsul concepţiei va fi fată (XX), dacă se combină cromozomii X de la spermatozoid şi ovul sau va fi băiat (XY), dacă se combină cromozomul X de la ovul cu cromozomul Y de la spermatozoid. Moştenirea genetică va avea o influenţă profundă asupra copilului tău, de la înălţime până la uşurinţa cu care va citi scrisorile de dragoste. Materialul genetic (ADN – acidul deoxiribonucleic) a fost comparat cu o matriţă folosită pentru a forma organismul. ADN-ul copilului tău seamănă mai degrabă cu inteligenţa artificială, 34 Rolul cromozomilor în determinarea sexului Moştenirea genetică

MAMA ŞI PRUNCUL

atât doar că este o inteligenţă naturală, adică înţelepciunea organismului său. ADN-ul la rândul lui este împărţit în gene, unităţile de bază, care vor determina trăsăturile specifice ale copilului tău, de exemplu, aspectul pielii, culoarea părului şi a ochilor, precum şi alte caracteristici mai subtile, ca preferinţa pentru anumite alimente, jucăriile pe care le alege şi prieteniile, pe care le va consolida. Fiinţa umană are cam 25.000 de gene. La nivel genetic oamenii sunt identici în proporţie de peste 99,9%, indiferent de rasă. Deşi suntem fiinţe foarte complexe, suntem cu mult mai asemănători între noi, decât suntem diferiţi. În ciuda asemănării genetice de bază, suntem diferiţi ca indivizi. Fiecare pereche de molecule de ADN reprezintă cca. un milion de zone, în care se vor produce modificări individuale. Aceasta permite o mare variabilitate pentru oameni, în timp ce îşi păstrează moştenirea genetică comună. Chiar gemenii identici, care pornesc cu un material genetic virtual identic, se vor schimba, pe măsură ce mediul uterin în care se dezvoltă le afectează ADN-ul. Amprentele lor digitale, de exemplu, vor fi diferite. Genele sunt doar un punct de plecare; nutriţia, aportul de sânge, poziţia şi viteza de creştere, toate le vor influenţa evoluţia din cursul sarcinii, chiar dacă vor fi 3 sau 5 gemeni. Fiecare om de pe planetă are o rudă apropiată, dar fiecare dintre ei este unic. Să sperăm că vor găsi înţelepciunea de a nu se urî între ei. Femeia este fertilă cam o treime din ciclul său menstrual. Perioada fertilă a ciclului poate fi recunoscută prin: secreţia cervicală adaptată perioadei de fertilitate, temperatura corpului dimineaţa, şi modificarea colului uterin, prin dozări hormonale sau probe de fertilitate. (Vezi cap. Infertilitatea) Femeia observă secreţia vaginală la nivelul vulvei. Mucusul cervical (secreţia colului uterin) este subţire când creşte secreţia de estrogen şi devine abundent şi dens după ovulaţie, când predomină progesteronul. La ovulaţie secreţia vaginală devine apoasă, este abundentă şi se aseamănă cu albuşul oului. Adică, secreţia este acum clară, filantă şi se întinde 2-3 cm între degete. Când femeia simte secreţia pe chilot Perioada de fertilitate

sau o poate şterge cu hârtia igienică, va şti că ovulaţia este foarte aproape. Mucusul fertil de tip estrogenic, este ca albuşul de ou nefiert. Ovulaţia are loc cu două zile înainte sau după această zi. Secreţia vaginală de tip progesteronic, care apare după ovulaţie, este opacă, adezivă, lipicioasă, dar nu se întinde între degete; ea împiedică trecerea spermatozoizilor. Temperatura corpului dimineaţa, înainte de a coborî din pat, este mai joasă înainte de ovulaţie ( 36o- 36,6o C) şi mai ridicată ( 36,4o- 37o C) după aceea. O creştere persistentă, pînă la 3 zile, de cel puţin 0,2o C arată că s-a produs ovulaţia. Dacă temperatura rămâne ridicată peste 17 zile este un semn de sarcină. Când femeia este fertilă, colul uterin se ridică şi se înmoaie, iar deschiderea lui se lărgeşte. Când secreţia cervicală se modifică din fluidă în vâscoasă, colul devine ferm (se întăreşte), coboară şi se închide. Femeia îşi poate simţi colul dacă stă pe vine în baie şi introduce în vagin degetul mijlociu sau indexul proaspăt spălate. Observând mucusul şi poziţia colului uterin, secreţia vaginală şi temperatura matinală, femeia poate afla perioada fertilă. Aceste modificări se pot urmări pe o fişă personală. Şansa de a procrea într-un ciclu menstrual a unui cuplu cu fertilitate normală creşte până la 71% când se urmăreşte perioada fertilă şi există cel puţin un contact sexual în săptămâna fertilă. Multe femei “ştiu instinctiv” când rămân gravide. Acest sentiment special se datorează probabil secreţiei masive de hormoni. Însă nu toate femeile prezintă aceleaşi simptome şi semne de sarcină. Diagnosticul sarcinii prin examen ginecologic nu se mai face, decât rareori. În prezent se folosesc probele de laborator. Vizualizarea embrionului sau a sacului embrionar de sarcină în uter, prin ecografie după 2 săptămâni de la absenţa menstruaţiei. Observarea bătăilor inimii fătului la 6 săptămâni de amenoree, cu ecograful intravaginal, Semnele sigure de sarcină DIAGNOSTICUL SARCINII

Tabelul 3. Semne posibile şi probabile de sarcină
Amenoreea (absenţa menstruaţiei) Semne posibile 14 zile după actul sexual În tot timpul sarcinii Perioada apariţiei Tulburări de ciclu hormonal, sarcină extrauterină, boli severe, oboseală, stres, alăptare, scădere sau creştere mare în greutate, pilule contraceptive Alte cauze posibile

Diagnosticul sarcinii

Menstruaţie uşoară

Pătare uşoară Oboseală Greaţă şi vărsături

La începutul sarci- Pilule contraceptive nii La implantarea ovului

Primul trimestru 2-8 săptămâni de la fecundaţie

Mărirea sânilor, cu sensibilitate şi furnicături Urinare frecventă Modificări în culoarea vaginului şi colului uterin Pigmentarea areolei (zona din jurul mamelonului) şi ridicarea de glande mici în jurul mamelonului Pofta de mâncare accentuată Semne probabile Înmuierea colului şi a uterului Lărgirea uterului şi abdomenului Contracţii uterine intermitente, nedureroase

Câteva zile după fecundaţie

6-8 săptămâni de la fecundaţie Primul trimestru Primul trimestru

De rutină la unele femei la jumătatea ciclului; semn precoce de avort iminent Insuficient somn, subalimentaţie, gripă sau alte boli Toxiinfecţii alimentare, ulcer gastroduodenal, răceală, multe alte boli Menstruaţie iminentă, sindrom premenstrual, xces de cofeină, pilule anticoncepţionale, boală fibrochistică a sânilor Infecţii urinare, fibrom uterin, exces de cafea, alte diuretice, diabet Menstruaţie iminentă, infecţii, activitate sexuală excesivă Dezechilibru hormonal, sarcină extrauterină

Primul trimestru

Dieta deficitară, stres, sindrom premenstrual

2-4 săptămâni după Menstruaţie întârziată fecundaţie 8-12 săptămâni Tumoră, fibrom, balonare abdominală

Mişcări fetale

La începutul sarcinii; cresc în frecvenţă pe măsură ce sarcina avansează 16-22 săptămâni de sarcinăşi ulterior

Contracţii intestinale, durerea laterală acută nu e normală şi trebuie raportată imediat medicului Contracţii intestinale, gaze

35

sau după 18 săptămâni cu stetoscopul. Mişcările fetale simţite prin abdomen, după 16 săptămâni de la concepţie. Sunt simple, rapide, la îndemână şi destul de exacte. Poţi opta pentru o probă de urină, care detectează nivelul crescând de gonadotrofină corionică umană (β-HCG), hormon produs de placentă, din prima săptămână după absenţa menstruaţiei. Proba berzei se poate face acasă, cu truse de unică întrebuinţare obţinute de la farmacie. Va trebui să urinezi într-un pahar, apoi să introTeste de sarcină

MAMA ŞI PRUNCUL

unei sarcini extrauterine, rezultatele testelor de sarcină pot fi neconcludente. Indiferent de rezultatul probelor de laborator, dacă bănuieşti că eşti însărcinată, îngrijeştete cu atenţie. Alte probe de sarcină Măsurarea exactă a nivelului de β-HCG în sânge; este necesară dacă se suspectează o sarcină extrauterină sau faci tratament pentru infertilitate. Ecografii la începutul sarcinii; sunt necesare dacă ai avut avorturi repetate, ai semne sau simptome de sarcină ectopică (extrauterină) sau nu eşti sigură de vârsta fătului. Vestea sarcinii şi hormonii ei, care-ţi circulă prin sânge îţi provoacă un val de emoţii puternice. Te poţi simţi surprinsă, îngrijorată, fericită, mândră, copleşită, indiferentă, apatică, şocată, înfricoşată, îngrozită. Te vei bucura mai mult de sarcină dacă vei avea încredere în tine şi vei învăţa cum să te îngrijeşti. Poţi simţi nevoia puternică de a da tuturor vestea că eşti însărcinată, încă din primele momente. Îi vei spune desigur soţului, care, în mod normal, se va bucura. Uneori, reacţia soţului nu este deloc entuziastă. Unii soţi au nevoie de timp pentru a accepta şi a se adapta. Alţii nu acceptă deloc ideea unei noi sarcini. Reacţia emoţională la sarcina nedorită este extrem de stresantă, mai ales la femeia necăsătorită. Nu lipsesc dramele. Unele perechi întârzie anunţarea veştii, până când riscul de avort spontan a scăzut. La trei luni, când sarcina este bine stabilită, se poate da vestea tuturor membrilor familiei, prietenilor şi colegilor de muncă. Evită să anunţi doar pe unii membri din familie. Secretul acestei veşti este greu de păstrat. Este bine ca să afle direct de la tine. Alege cu grijă când şi cum vei anunţa vestea sarcinii la serviciu. Spune-i întâi şefului; nu te aştepta să reacţioneze entuziast. Pregăteşte-ţi un plan privind un înlocuitor, instruirea lui, fără a discuta de pe acum durata concediului pre, postnatal şi a face promisiuni pe care nu le vei putea onora. Nu exclude ceilalţi copii (dacă îi ai) de la împărtăşirea veştii. Discută cu ei despre sarcină şi arată-le cărţi ilustrate cu femei ANUNŢAREA VEŞTII

duci banda de probă în urină. Când β-HCG din urină vine în contact cu banda de probă, îi schimbă culoarea. O primă linie colorată confirmă că proba funcţionează. A doua linie, care apare după câteva minute, arată că eşti gravidă. Foloseşte urina de dimineaţă, mai concentrată, respectă indicaţiile din prospect şi repetă proba după o săptămână, pentru confirmare. Rezultatul testului de sarcină poate să nu fie corect în unele situaţii, de exemplu: probă expirată, folosire incorectă, în apropierea menopauzei, menstruaţii neregulate, folosirea unor medicamente antidepresive sau fertilizante. Proba poate fi iniţial pozitivă, devenind negativă când este repetată după două săptămâni, deoarece oul fertilizat a fost eliminat. Jumătate din concepţii nu se termină cu sarcină. Consultă medicul pentru confirmare. Dacă nu ai avut o menstruaţie şi bănuieşti că eşti gravidă, dar probele de sarcină sunt negative, consultă medicul pentru a elimina posibilitatea unei sarcini extrauterine. În cazul 36

Vin berzele

gravide. După câteva luni, arată-le abdomenul tău. Mai târziu, pe timpul sarcinii, lasă-i să simtă mişcările fătului şi să-i audă bătăile inimii. Este extrem de important să nu se simtă neglijaţi în favoarea viitorului nou-născut şi să simtă că vor fi iubiţi şi îngrijiţi în continuare. Copiii mai mari trebuie ajutaţi să înţeleagă că mama are nevoie de mai multă odihnă şi ajutor; ei trebuie îndrumaţi să te ajute la creşterea viitorului copil, care va fi un membru al familiei lor şi care va avea nevoie de protecţia şi dragostea lor. Să fii mamă este cel mai frumos dar, cel mai profund sentiment de fericire şi bucurie şi cea mai mare împlinire pentru o femeie. Bucuriile de mamă încep mult înainte de a naşte. Din clipa în care ai aflat ca eşti însărcinată, nu îţi vei mai lua nici o clipă gândul de la micuţa viaţă care se formează în pântecul tău. Sarcina poate fi dorită, planificată, şi cu toate astea, te vei emoţiona de fiecare dată când te vei gândi „voi fi mamă”. Pe măsură ce sarcina devine vizibilă, oamenii cu care te vei întâlni vor fi tot mai binevoitori, mai zâmbitori, vei simţi că oamenii se solidarizează cu tine. Alte mame te vor întreba tot mai des în ce lună de sarcină eşti, ce vei avea: fetiţă sau băiat, etc. Aceste „amabilităţi” te pot ajuta sa vezi că nu eşti nici prima, nici ultima femeie gravidă, că miturile legate de durerile naşterii pot fi subiective, că nu eşti singură, că „lumea nu se termină” odată ce treci prin naştere. Poţi să te bucuri de atenţia şi empatia celor din jur, fii pregătită mereu să le răspunzi politicos şi să le zâmbeşti la rândul tău, să îţi manifeşti fără rezerve bucuria şi emoţia de a te alătura mămicilor. Fii sigură ca multe alte femei te invidiază chiar şi pentru clipele care ţi se par grele din timpul sarcinii. Probabil eşti deja nerăbdătoare să cunoşti senzaţiile, pe care orice mamă le are când îşi ţine pruncul în braţe. Te gândeşti cum va începe să gângurească, să meargă, să te strige. Mai e puţin până atunci şi e bine să te înarmezi cu răbdare. De altfel, chiar si pe parcursul sarcinii vei avea destule motive de bucurie, căci micuţul/a îşi va face simţită prezenţa, provocânduţi multe alte senzaţii, de care îţi vei aminti cu BUCURIA DE A FI MAMĂ

plăcere peste ani şi ani. Poţi fi liniştită sau îngrijorată când începe travaliul. Mai târziu îţi revin în minte fiecare clipă petrecutã în sala de naştere. Durerea pe care ai simţit-o, dacă ai născut fără anestezie, se va estompa imediat ce medicul ridică copilul şi ţi-l aşeazã pe abdomen. Primul supt, care ar trebui să urmeze imediat, crează o legătură unică între tine şi prunc, care va dăinui tot restul vieţii. Te surprinzi mirându-te că restul lumii, nu participă, în aceeaşi măsură la extazul tău. Copilul îţi va da aripi şi crezi că nu vor exista obstacole în viaţă, peste care să nu poţi trece. Te vei surpinde gândindu-te că pruncul va creşte sub ochii tăi, de multe ori îţi vei suna soţul la servici, mama sau prietenele ca să îi povesteşti ce “minune” sau nâzbâtie tocmai a facut puiul vostru. „Centrul universului şi echilibrului lumii, parcă se schimbă când ai devenit mamă”, afirma recent o mamă pe unul din forumurile de pe internet. Savurează la maximum această perioadă magică.

Bucuria de a fi mamă

Bucuria de a fi mamă

37

MAMA ŞI PRUNCUL

Se consideră infertil un cuplu de vârsta reproducerii, care nu a reuşit să aibă copii după un an de activitate sexuală frecventă şi neprotejată. Limita de un an este totuşi relativă. Majoritatea femeilor până la vârsta de 39 de ani, care nu devin gravide în primul an, pot rămâne însarcinate în al doilea an, fără ajutor medical, dacă soţul are mai puţin de 39 de ani şi este sănătos. În sens mai larg, infertilitatea înseamnă să nu poţi duce o sarcină la termen şi să naşti un copil. Infertilitatea poate fi primară, dacă femeia nu a fost niciodată însărcinată sau secundară, dacă apare după una sau mai multe sarcini. Frecvenţa Se consideră că aproximativ 15 % din cupluri din populaţia modernă sunt infertile. Din diverse motive, mai ales financiare, doar o proporţie mică din aceştia caută tratament. Infertiliatea a luat proporţii epidemice în societatea modernă, unde femeile amână naşterea copiilor până după vârsta de 30 de ani. După diferite statistici, 25-35% din cauzele infertilităţii ţin de bărbat 27-35% au la origine tulburări ale trompelor şi pelvisului, 15-27% de tulburările ovariene, 5% din diferite cauze, ca malformaţii anatomice, tulburări tiroidiene sau imunologice şi 1017% sunt necunoscute. Deseori cauzele ţin de ambii parteneri. Medicul va face un istoric al cuplului şi un examen fizic petru a cauta indicii de diagnostic. Viaţa sexuală la om este relativ ineficace. Numărul scăzut de spermatozoizi este o caracteristică umană. Monogamia infuenţează, se pare, scăderea numărului de spermatozoizi, care contribuie la infertilitate. Sub acest aspect omul se aseamănă cu gorila. Aceasta, deşi mare şi feroce, are un penis şi testicule foarte mici. Gorila este practic monogamă. Un bărbat face sex doar cu o femelă, rareori cu două, de care rămâne ataşat emoţional. Studii comparative făcute pe bărbaţii din Hong Kong, arată că la chinezi, dimensiunea testicolelor este cu jumătate mai mică decât a bărbaţilor albi din Hong Kong. Aceasta sugerează că datorită stilului de viaţă monogam al chinezilor, de-a lungul mileniiSpecific umane CAUZE

INFERTILITATEA (STERILITATEA)

lor, a rezultat într-un număr mai mic de spermatozoizi, decât la populaţia albă conlocuitoare, care nu este exclusiv monogamă. Un cuplu căsătorit şi fericit face sex de 2-3 ori pe săptămână. Viaţa modernă hectică, cu ambii soţi lucrând, micşorează însă dramatic această frecvenţă. În plus, când femeia nu ştie data ovulaţiei, poate face sex într-un moment nepotrivit. Infertilitatea era considerată în trecut ca o problemă pur feminină. Se ştie în prezent, că până la jumătate din cazurile de infertilitate implică şi bărbatul. De aceea soţul (partenerul) trebuie examinat încă de la început, împreună cu femeia. Anomaliile suspectate a fi motivul pentru care nu poţi face copii, sunt provocate de boli pe care medicul va căuta să le diagnosticheze. Tabelul 4. bărbat Indicii de diagnostic a infertilităţii la
Disfuncţie erectilă (impotenţă) Hipogonadism Prostatită

Stilul de viaţă modern

Contribuţia soţului la infertilitate

Dificultate de a obţine erecţia Libidou scăzut Activitate sexuală rară, folosirea de lubricanţi Sânge sau durere la ejaculare Spermă cu volum scăzut sau absentă Folosirea de hormoni steroizi anabolici Testicol necoborât, torsiune testiculară sau chemoterapie în trecut Intervenţii chirurgicale în regiunea inghinală sau scrotală Dureri de cap, tulburări de vedere Dispariţia mirosului Infecţii respiratorii frecvente Virilizare scăzută, distribuţia părului anormală, ginecomastie Vene dilatate palpabile la cordonul spermatic Tumoră scrotală palpabilă Testicole mici Examenul fizic

Istoric

Diagnostic posibil

Cauze multiple legate de actul sexual Ejaculare retrogradă

Suprimarea glandei hipofize, hipogonadism secundar Oligospermie sau insuficienţă testiculară

Obstrucţia canalului deferent Tumoră de glandă hipofiză Sindrom Kallmann Sindrom Young Hipogonadism Varicocel Tumoră testiculară Insuficienţă testiculară

38

Canale deferente nepalpabile Noduli de prostată Probe de laborator

Istoric

Cancer de prostată; anomalii ale canalelor ejaculatorii

Absenţa congenitală a canalelor deferente

Diagnostic posibil

Volum redus de spermă Azoospermie Globule albe (leucocite) în spermă Spermatozoizi în urină după ejaculare Nivel ridicat de FSH

Probă colectată insuficient; tulburare ejaculatorie Obstrucţia canalelor spermatice sau insuficienţă testiculară Prostatită Posibil varicocel Ejaculare retrogradă Insuficienţă testiculară Hipogonadism

Oligospermie, spermatozoizi cu mobilitate scăzută

Nivel scăzut de testosteron şi de FSH

(după Kolettis, 2003) Legenda: FSH= Hormonul Foliculino-Stimulant

Schiţa aparatului urogenital la bărbat Cauze de infertilitate ce ţin de bărbat

- cantitatea şi calitatea spermatozoizilor; - numărul mic de spermatozoizi (oligospermie); - lipsa spermatozoizilor în lichidul seminal ejaculat (azoospermie); - lipsa producerii de spermatozoizi (aspermie); - mobilitatea scăzută (astenospermie);

- formele anormale de spermatozoizi: cu capul mic şi strâmb, bifid sau cu coada răsucită (teratospermie); - bolile cu transmitere sexuală; alterează compoziţia lichidului normal forme anormale seminal şi în faze avansate produc cicatrici care blochează transportul spermatozoizilor; pentru diagnostic sunt necesare culturi din secreţia uretrei şi probe de sânge; - ejacularea retrogradă (lichidul seminal este descărcat în vezica urinară, în loc să iasă la exterior), se poate întâlni la diabetici, după unele medicamente (clorpromazina, tioridazina, terazosin) şi intervenţii pe prostată şi vezica urinară. Diagnosticul necesită analiza urinei după ejaculare; - varicocelul (dilatarea venelor scrotului); este prezent la 40% din bărbaţii infertili şi la 15% din bărbaţii adulţi, deşi unii specialişti consideră datele statistice exagerate, iar rolul varicocelului în infertilitate, ca fiind relativ minor. Semne şi simptome ale varicocelului: senzaţie de greutate şi durere în testicule, vene vizibile, umflate şi torsionate pe scrot, care dispar în poziţia orizontală, atrofia (micşorarea) testicolelor, număr scăzut de spermatozoizi; - blocajul canalelor de eliminare a spermei (canalele deferente şi epididimul) produs de infecţii, traumatisme, intervenţii chirurgicale (vasectomie) sau defecte congenitale. Diagnosticul necesită examen ecografic şi examinarea scrotului cu injecţii colorante şi radiografie. Tratamentul implică operaţii de repermeabilizare sau extracţie de spermatozoizi, pentru fertilizare în vitro; - anticorpii împotriva spermatozoizilor; sistemul imunitar nu recunoaşte proprii săi spermatozoizi şi îi atacă, considerându-i corpi străini. Diagnosticul necesită analize de sânge sau de spermă; - dezechilibrele hormonale: tulburări ale glandelor hipofiză sau tiroidă afectează producerea de spermatozoizi. Sunt necesare teste hormonale de laborator; - testicole necoborâte (ectopice). În acest caz producerea de spermatozoizi este scăzută sau absentă. Corectarea ar trebui făcută în copilărie;

Forme normale şi anormale de spermatozoizi

Infertilitatea

39

Tabelul 5. Efectul agenţilor toxici asupra funcţiei de reproducere a bărbatului
Antidepresante triciclice, Antipsihotice Spironolactona Beta-blocante Diuretice thiazide (Furosemid) Blocante ale canalelor de calciu (Verapamil, Nifedipin), Colchicina Alopodinolul Eritromicina Tetraciclina Sulfasalazina Nitrofurantoin, Cimetidina, Ciclosporina, Medicamente chemoterapeutice, Alcoolism, Tutun, Marijuana, Solvenţi organici, Pesticide, Metale grele: Pb, mercur, Radiaţii, Căldura, de ex. baia fierbinte prelungită Scad libidoul Scade formarea de spermatozoizi şi libidoul Scad funcţia erectilă şi libidoul Scad funcţia erectilă Scad capacitatea de fertilizare

- abuzul de steroizi anabolici (metiltestosteron) poate opri producerea de spermatozoizi; - bolile genetice: de exemplu fibroza chistică sau anomalii ale cromozomului Y (sindromul Klinefelter); - probleme sexuale: impotenţa (disfuncţia erectilă) şi ejacularea prematură pot diminua fertilitatea. La aceasta se pot adăuga factori emoţionali: stimă de sine scăzută, vinovăţie sau anxietate; - frecvenţa activităţii sexuale; când faci dragoste rareori, ai mai puţine şanse de a face copii; - boli cronice, cum ar fi hipertensiunea, diabetul, bolile de inimă, ateroscleroza; - medicamente şi substanţe toxice.; - stresul mintal şi fizic pot scădea libidoul. De exemplu problemele financiare, serviciul, relaţiile sau chiar grijile legate de infertilitate; - obezitatea: măreşte transformarea testosteronului în estrogen în ţesutul gras, iar excesul de estrogeni inhibă producerea de spermatozoizi;

MAMA ŞI PRUNCUL

- activitatea fizică excesivă măreşte secreţia de hormoni steroizi care pot afecta fertilitatea. Ciclismul prelungit poate provoca leziuni vasculare la nivelul şelei bicicletei; - infertilitatea idiopatică: înseamnă că nu se ştie cauza, după căutări amănunţite. Cauzele cele mai frecvente de infertilitate ce ţin de femeie sunt determinate de vârstă (ceasul biologic), obstrucţia trompelor şi neregularităţi ale ovulaţiei. Cauze de infertilitate ce ţin de femeie

Ovariene - Amânarea sarcinii. Scăderea rezervei ovulelor din ovar este progresivă cu vârsta. Se întâlneşte la cca 40% din femeile infertile. Maturizarea ovulelor în ovar urmează o succesiune de etape. Foliculii care se apropie de maturitate, numiţi preantrali, reprezintă rezerva imediată de foliculi maturi şi pot fi număraţi la examenul ecografic. Rezerva de ovuli scade odata cu calitatea lor. Această scădere a calităţii contribuie la reducerea fertilităţii, cât şi la creşterea frecvenţei avorturilor şi anomaliilor cromozomiale, la femeile vârstnice. Fertilitatea femeii începe să scadă la vârsta de 30 de ani şi încă mai mult după 40 de ani. Femeile vârstnice, cu rezervă ovariană scăzută, nu răspund bine la medicamentele de fertilitate.

Scade densitatea şi motilitatea spermatozoizilor Scade motilitatea spermatozoizilor Scade densitatea, motilitatea şi modifică forma spermatozoizilor Scad formarea de spermatozoizi

A- nr. de foliculi la naştere B- fertilitatea optimă C- scăderea fertilităţii D- sfârşitul fertilităţii E- menstruaţii neregulate

40

Excepţii sunt totuşi posibile. O româncă deţine recordul de a naşte o fetiţă normală, la vârsta de 67 de ani. - Sindromul de ovar polichistic (SOPC) în care ovarele produc cantităţi mari de hormoni androgeni, în

Rezerva ovariană de ovule scade cu vârsta

special testosteron. Din cauza dereglărilor hormonale, maturarea ovulelor este împiedicată, foliculii se măresc prin umplerea cu lichid şi formează chisturi. Ovarul se măreşte, uneori de mărimea unui grapefruit. Se asociază cu un exces de insulină, care îngreunează secreţia de hormoni foliculino-stimulant (FSH) şi luteinic (LH) de către glanda hipofiză. Rezultă o ovulaţie rară sau absentă. Se manifestă prin tulburări de menstruaţie, scăderea fertilităţii, tulburări hormonale, rezistenţa la insulină, hipertensiune arterială şi uneori aspect android (masculin). Menstruaţia devine neregulată sau absentă, nivelul de insulină este neregulat, obezitate, creştere excesivă a părului pe faţă, piept şi abdomen şi apare acneea. Creşterea rezistenţei la insulină poate duce la diabet de tip 2. Bolnavele trebuie să adopte o dietă bogată în proteine şi redusă în glucide cu scopul de a scădea în greutate. Chiar o scădere de 5% din greutatea corporală a unei femei obeze cu ovar polichistic, îi ameliorează fertilitatea. Femeile cu SOPC au o rezervă ovariană mare şi o viaţă reproductivă prelungită. Ele vor începe să ovuleze mai târziu în viaţă când rezerva lor ovariană scade, chiar dacă nu sunt tratate. - Insuficienţa ovariană precoce este o accelerare a îmbătrânirii ovariene: provoacă menopauza la femei sub 40 de ani. Ovarele nu mai produc ovule mature şi reduc secreţia de estrogen. Apar simptome de menopauză: menstruaţii scurte, neregulate sau absente, valuri de căldură, vagin uscat şi variaţii frecvente de dispoziţie. Cauze: rezervă scăzută de ovule de la naştere, infecţii pelvine, virale, intervenţii anterioare pe ovare, radioterapie şi chemoterapie pentru cancer, tulburări autoimune şi genetice legate de cromozomul X, (sindromul Turner, sindromul de cromozom X fragil). - Sindromul de ovar rezistent. Ovarul nu răspunde la stimularea naturală a FSH şi LH, nici la tratamentul cu gonadotrofine. Foliculii în dezvoltare sunt aproape absenţi, dar femeia mai poate ovula uneori. - Dezechilibre hormonale: scăderea nivelului hormonilor tiroidieni sau creşterea nivelului de prolactină provoacă ovulaţie neregulată. Adenomul (tumoră benignă) de glandă hipofiză creşte secreţia de prolactină, provoacă dureri de cap, tulburări de vedere şi secreţii mamare în absenţa sarcinii (galactoree). Tratamentul hormonal este simplu şi deseori eficace. Cervicale - Bolile cu transmitere sexuală netratate corespun-

zător, produc cicatrici, de exemplu infecţia cu Chlamydia şi N. gonorrhaee. - Leziuni sau stenoze de col uterin după chiuretaj, biopsie de col uterin, excizie prin electrocauter sau crioterapie. Acestea pot provoca cicatrici şi ulterior infertilitate. Cicatricea după avort este rară, asociată mai ales cu infecţie, rămăşiţe de ţesut sau avorturi multiple. Dacă stenoza împiedică eliminarea sângelui menstrual, celule din mucoasa uterină pot migra în trompe şi abdomen, producând endometrioză. - Mucus insuficient şi ostil. În mod normal, mucusul din colul uterin favorizează intrarea spermatozoizilor în uter în perioada ovulaţiei, când are un

Infertilitatea

aspect lamelar, în frunză de ferigă. Cel ostil are o structură lacunară. Mucusul cervical poate conţine anticorpi care atacă spermatozoizii, consideraţi, în acest caz, corpi străini şi atacaţi de sistemul imunitar al femeii. Asemenea probleme de obicei nu provoacă simptome. Pentru a diagnostica aceasta, medicul face un test postcoital, pentru a observa cum supravieţuiesc spermatozoizii. Proba este efectuată la femeie în perioada periovulatorie, între două şi opt ore, după actul sexual. Asemenea test este efectuat rareori în prezent, deoarece tratamentul cu clomid, urmat de însămânţare intrauterină, plasează spermatozoizii dincolo de colul uterin.

Aspectul lamelar şi lacunar al mucusului cervical

41

Uterine - Malformaţii congenitale: uter bicornut (în formă de inimă) permite sarcina, cu risc mare de avort, sarcină prematură, aşezare transversă sau malpoziţii ale placentei; uter septat: împarte parţial sau total uterul, permite uneori sarcina, dar cu frecvenţă mare de avort. Septul (porţiunea care împarte uterul în două) poate fi elminat prin histeroscopie; uter didelf: două utere independente care se deschid într-un vagin dublu. Sarcina este posibilă în acest caz, dar cu risc mare de avort şi naştere prematură; agenezia tubilor lui Müller în faza embrionară sau sindromul M a y e r Rockitansky (atrezia vaginului şi uter septat sau bicornut); absenţa părţii superioare a vaginului, a colului şi uneori a Malformaţii uterine uterului şi trompelor. Sarcina nu este posibilă. Medicul poate recomanda recurgea la mamă purtătoare (surogat). - Fibroame uterine. Aproape 25% din femeile adulte pot avea fibroame mici. De obicei nu influenţează sarcina şi nu necesită tratament. Fibromul poate fi situat în cavitatea uterină, în muşchiul uterin sau în afara uterului. Când fibroamele sunt mari, se asociază cu menstruaţie abundentă, presiune în abdomenul inferior, dureri de spate, urinare frecventă, avort de trimestru al doilea sau infertilitate. - Polipi, tumori, cicatrici postinflamatorii.

MAMA ŞI PRUNCUL

Tubare Blocarea trompelor poate fi cauzată de infecţii, în special după avort, boli inflamatorii pelvine (BIP), traumatism sau deformaţii congenitale. BIP rezultă din boli transmise sexual (Chlamydia provoacă 75% din cauzele tubare de infertilitate, urmată de gonoree), avorturi infectate, apendicită perforată, etc. Blocarea sau funcţia anormală a trompelor împiedică spematozoidul să ajungă la ovul sau oul fertilizat să treacă în uter. Diagnosticul se bazează pe histero-

42

Alte cauze - Boli cronice: renale, hipertensiune arterială, astm, diabet, lupus, boala Cushing, cancer, inflamaţii intestinale cronice (boala Crohn, colita ulcerativă), SIDA, etc. - Activitatea fizică excesivă: provoacă menstruaţie neregulată. - Stresul mintal şi/sau fizic. - Sindromul metabolic: stare prediabetică, care creşte riscul bolilor de inimă, manifestată prin obezitate abdominală, creşterea fracţiunii rele de colesterol (LDL), creşterea trigliceridelor, a tensiunii arteriale şi rezistenţă la insulină. Aceste femei au un nivel crescut de testosteron şi risc de infertilitate. - Medicamente folosite în tratamentul unor boli cronice: analgezice, hormoni, antidepresante şi antipsihotice. - Substanţe toxice: tutun, alcool, pesticide, plumb, mercur, alte metale grele, substanţe radioactive. - Emoţiile negative şi anxietatea. - Pierdere sau câştig extrem în greutatea corporală. - Sterilitate de cauze necunoscute. E posibil ca după efectuarea tuturor probelor la ambii soţi (parteneri), medicul să nu găsescă originea infertilităţii. Uneori apar leziuni minime, dar femei cu asemenea leziuni devin de regulă gravide şi fac copii. Medicii admit în prezent, tot mai deschis, că nu au găsit nimic anormal la nici unul din parteneri. Ei numesc aceasta infertilitate idiopatică, ceea ce în termeni

Peritoneale - Aderenţele peritoneale sunt cicatrici în formă de benzi, apărute după infecţii sau operaţii pe abdomen. Se manifestă prin dureri pelvine, obstrucţie intestinală incompletă sau totală, infertilitate, prin afectarea ovarelor sau trompelor. - Endometrioza rezultă din migrarea celuleor de tip mucoasă uterină (endometru) oriunde în abdomen. Poate fi localizată în trompe, ovare, vezica urinară, intestine sau rect. În timpul menstruaţiei, leziunile endometriozei sângerează de asemenea, provoacă iritaţie şi formarea de aderenţe. Simptome: dismenoree (menstruaţii dureroase), dispareunia (contact sexual dureros), dureri în spate, laterale sau în pelvis, tulburări intestinale, urinare frecventă şi dureroasă, toate asociate cu menstruaţia; uneori endometrioza produce infertilitate.

salpingografie.

Recomandările creşterii în greutate în funcţie de IMC Pentru a-ţi evalua greutatea corporală şi a afla dacă te situezi în zona normală este indicat să foloseşti conceptul mai nou de index de masă corporală (IMC). Poţi afla indexul tău de masă corporală folosind formula: IMC = G (kg)/Î (m)2 (greutatea în kg împărţită la înălţimea în metri la pătrat). Dacă, de exemplu, ai: G= 49 kg, Î= 1,65 m, rezultă IMC= 49/2,722 = 18. Deci eşti cam slabă; ar fi bine să câştigi în greutate cel puţin 3 kg.
Sub 19

Influenţa greutăţii corporale asupra fertilităţii Fiind grasă sau obeză sau, din contră, foarte slabă, îţi poţi influenţa profund fertilitatea şi evoluţia sarcinii. În timp ce o activitate fizică moderată este sănătoasă şi creşte fertilitatea, activitatea fizică excesivă împreună cu scăderea grăsimii din corp şi a greutăţii corporale, pot scădea fertilitatea şi creşte frecvenţa avorturilor. Greutatea corpului şi activitatea fizică nu au o influenţă majoră asupra fertilităţii bărbatului, dacă nu sunt excesive.

uzuali înseamnă „nu ştim care e cauza”. Aceasta nu înseamnă însă că nu există tratament. Chiar în cazurile în care nu s-a stabilit un diagnostic specific sau tratamentul specific a eşuat, fertilizarea în laborator are mari şanse de succes.

Tabelul 6. Indexul de masă corporală (IMC)
Slabă Normal 11-16 kg proporţionată Grasă 12,7-18 kg 6,8-11 kg

19-24,9 25-29,9

Peste 30 Obeză

cel puţin 6,8 kg

Creşterea în greutate recomandată în sarcina cu un singur copil

excesive. Obezitatea se asociază în plus cu creşterea riscului de avort şi complicaţii de sarcină ca: hipertensiune, diabet şi operaţie cezariană; plasează femeia în categoria de sarcină cu risc crescut şi influenţează şi sănătatea copilului. Sugestii: - Este nevoie să arzi mai multe calorii decât consumi, pentru a scădea în greutate. Aceasta înseamnă că trebuie să reduci caloriile pe care le iei, şi să creşti activitatea fizică. - Scăderea în greutate nu este o treabă uşoară. Indiferent de dieta pe care o foloseşti, trebuie să ţii seama de calorii şi să alegi acea dietă pe care crezi că o vei respecta, pe timp îndelungat. - Activitatea fizică consumă calorii, scade pofta de mâncare şi creşte metabolismul timp de 24-48 de ore, continuând să arzi calorii şi după ce ai terminat exerciţiul fizic. Trebuie să exersezi zilnic astfel încât frecvenţa inimii să crească la un nivel optim timp de o jumătate de oră. Zona pe care trebuie să o atingă frecvenţa inimii în timpul exerciţiului variază cu vârsta şi se calculează după formula: Frecvenţa optimă a inimii= (220 – vârsta ta) x 0,7 (bătăi/minut) De exemplu, dacă ai 32 de ani, atunci frecvenţa optimă a inimiii este (220 – 32) x 0,7 = 132 bătăi/minut. Asigură-te că mănânci echilibrat în timp ce scazi în greutate, că primeşti suficiente vitamine şi minerale; ia în plus zilnic o multivitamină prenatală.

Infertilitatea

Riscul scăderii fertilităţii la femeia grasă Obezitatea provoacă menstruaţii neregulate şi scade fertilitatea. Chiar fiind uşor supraponderală, şansele de graviditate sunt reduse de kilogramele în plus. Grăsimea în exces provoacă modificări ale leptinei şi insulinei din sânge. Aceşti hormoni influenţează funcţia ovarelor şi, prin aceasta, fertilitatea. Unele femei sunt foarte sensibile la excesul de grăsime corporală, aşa încât chiar o creştere uşoară în greutate poate provoca tulburări în aparatul lor de reproducere. Alte femei au un ciclu menstrual şi un nivel hormonal normal, în ciuda greutăţii corporale

(parţial după W. A. Walker, 2006)

Riscul scăderii fertilităţii la femeia slabă Femeile cu un IMC sub 19 au deseori cicluri menstruale rare sau absente, iar fertilitatea lor este deseori compromisă. Absenţa completă a perioadelor menstruale (amenoree) denotă infertilitate. Se întâlneşte frecvent la femeile atletice, la actriţele de cinematograf, supermodele. Desigur, alături de grăsimile din corp, alţi factori contribuie la funcţionarea sistemului de reproducere cum ar fi nutriţia şi stresul emoţional sau fizic. În perioadele de lipsuri alimentare, când depozitele de grăsime scad, creierul redistribuie consumul de energie către organele vitale şi încetineşte funcţia celor nevitale. Ovarele nu mai sunt stimulate şi îşi opresc cele mai multe din funcţiile lor. Pentru o femeie slabă, cu cicluri menstruale neregulate sau absente, care vrea să devină gravidă, creşterea în greutate şi scăderea activităţii fizice sunt soluţiile cele mai normale şi eficace. Nu trebuie

43

MAMA ŞI PRUNCUL

neaparat să ajungă la greutatea ideală. Creşterea în greutate cu circa 5% din greutatea normală poate fi eficace pentru reluarea menstruaţiei şi restabilirea unei fertilităţi normale. Altele au nevoie să câştige în greutate până ce IMC-ul depăşeşte 19, pentru ca ciclurile menstruale să se normalizeze. Există, desigur, medicamente, de exemplu, gonadotrofine care pot provoca ovulaţie la acest grup de femei slabe, indicate doar după ce măsurile celelalte nu au fost eficace. O femeie foarte slabă, însărcinată, riscă să nască un copil subponderal. Dacă eşti slabă, exersezi prea mult şi ai ciclurile menstruale scurte, neregulate sau absente, va trebui să reduci treptat activitatea fizică zilnică. Dacă eşti foarte activă fizic, poţi avea un IMC în limite normale, însă continui să ai un procentaj scăzut de grăsime corporală deoarece muşchii sunt mai grei decât grăsimea. E nevoie să câştigi în greutate până ce indexul de masă corporală este de cel puţin . Creierul şi emoţiile pe care le provoacă, au o influenţă puternică asupra secreţiei hormonilor. Hipotalamusul, o regiune primitivă a creierului, dirijează secreţia glandei hipofize (situată dedesubt) prin eliberarea de hormoni stimulanţi de gonadotrofină (GnRH) pentru a secreta FSH şi LH. Stresul singur nu provoacă infertilitate. O pereche nu devine fertilă doar dacă se calmează şi aşteaptă. Pot, din contră, să piardă un timp preţios, pe măsură ce ceasul biologic al femeii avansează. Mai sigur este că infertilitatea este o sursă puternică de tensiune şi stres. Tensiunea emoţională întârzie deseori ovulaţia şi este produsă de însăşi neputinţa de a naşte copii, în cazul perechilor infertile. O sursă importantă de anxietate, în cursul tratamentului, este programarea rigidă a activităţii sexuale pentru a coincide cu ovulaţia. Asemenea sincronizare este dificil de realizat. După ovulaţie ovulul poate fi fertilizat cu succes timp de 12 ore, iar spermatozoizii ejaculaţi sunt capabili de fertilizare timp de 3 zile. Dacă faci sex de 2-3 ori pe săptămână, ai şanse de a rămâne gravidă fără o programare rigidă şi stresantă (care nu are sens decât la perechile cu activitate sexuală doar o dată pe săptămână sau mai rar). Rolul emoţiilor în infertilitate Activitatea fizică şi fertilitatea

Emoţiile nu trebuie să te împingă, însă, să accepţi orice tratament recomandat cu riscul de a cheltui inutil timpul şi banii; de exemplu stimularea secreţiei de testosteron la bărbaţii cu oligospermie, intervenţii cu laser pe ovar în endometrioză, care distruge mii de ovule, suplimente nutriţionale aşa-zise naturiste, care nu pot ameliora fertilitatea şi pot fi chiar periculoase. Medicul îţi poate recomanda tehnici de relaxare. Cuplurile infertile care folosesc reproducerea asistată, obţin rezultate mai bune dacă sunt calmi şi pot să facă faţă stresului intens pe care această terapie o exercită asupra lor. Femeile anxioase au contracţii uterine frecvente care pot îngreuna implantarea ovulului fecundat. De aceea este bine să te calmezi înaintea implantării ovulului. Frica şi neliniştea contractă în mod inconştient sfincterele. Deoarece nu putem controla muşchii involuntari, poţi controla pe cei voluntari prin meditaţie. Poţi face aceasta stând într-o poziţie comodă, contemplativă, în timp ce-ţi contracţi şi apoi relaxezi pe rând fiecare grup de muşchi din corp. Treptat ajungi să-ţi poţi relaxa toţi muşchii, iar corpul să devină moale. Poţi creşte şansele de implantare şi de sarcină după transferul de embrioni, prin exerciţii de relaxare regulate, timp de câteva săptămâni. Infertilitatea este o problemă complexă, ca şi rezolvarea ei. Înarmează-te cu perseverenţă, cunoştinţe medicale, răbdare şi bani. Află care-ţi sunt problemele, ce ai de făcut şi contribuie la rezolvarea lor. Treptat poţi acumula cunoştinţe la nivelul unui student în medicină. Dacă metodele naturale de procreaţie nu dau rezultat, alege un doctor competent şi păstrează unul ca rezervă. În caz de dubiu, cere o a doua opinie. Nu aştepta să ţi se întâmple o minune, creaz-o singură. Fii proactivă. Învaţă să comunici cu medicii, asistentele şi tehnicienii. Include soţul şi formaţi o echipă; copilul va fi al vostru! Tratamentul se poate face în etape, prin: - creşterea şanselor de sarcină în mod natural; - medical şi chirurgical simplu, neinvaziv, clasic; - reproducere asistată (tehnologic). Încearcă să faci copii cât eşti tânără Fertilitatea femeii scade cu vârsta, iar infertilitaCreşterea şanselor de sarcină în mod natural TRATAMENTUL INFERTILITĂŢII

44

Vârsta Probabilitatea Probabilitatea Timpul mediu sarcinii pe lună sarcinii pe an necesar pentru % % a concepe (în luni) 20-25 26-30 31-35 10 36-40 8,3 25 15- 20 97 86 - 93 72 65 4 5- 6,7 10 12

Tabelul 7. Probabilitatea sarcinii la femeile fertile

Infertilitatea

Sugestii pentru a mări şansele de a rămâne gravidă: - Cunoaşte-ţi organismul prin: autoexaminarea vulvei, a secreţiilor vaginale, igiena intimă, rezultatul şi evidenţa probelor de laborator.

Întreruperea anticoncepţionalelor Poţi rămâne însărcinată imediat, de îndată ce hormonii pilulei se elimină din corp, deşi mai frecvent trec câteva luni înainte de reluarea ovulaţiei. Copiii născuţi imediat după întreruperea pilulei sunt la fel de sănătoşi ca şi cei născuţi de femeile, care au aşteptat câteva luni după aceea. Sarcina este posibilă imediat după întreruperea folosirii prezervativului, diafragmei, cupei cervicale, a steriletului sau a înlăturării chirurgicale a Norplantului; la 4 săptămâni după întreruperea injecţiilor Lunelle sau între 12 săptămâni şi 6 luni după ultima injecţie de Depoprovera. Intervalul de timp în care poţi rămâne însărcinată după o intervenţie chirurgicală de ligatură a trompelor variază, iar şansele de succes, după unele statistici, sunt între 30-65%.

tea este un fenomen biologic normal; dacă înveţi săţi controlezi ceasul biologic din timp, vei şti când să rămâi însărcinată, până nu e prea tarziu. Fertilitatea scade în mod normal odată cu vârsta partenerilor, în special a femeii. Declinul fertilităţii cu vârsta este datorat scăderii rezervei ovariene (numărul şi calitatea ovulelor). Declinul depinde de vârstă şi rareori de moştenirea genetică; nu este influenţat de folosirea anticoncepţionalelor, sarcinile anterioare sau abstinenţa de sex. Dacă şti câţi ani mai rămâi fertilă, îţi vei putea planifica mai uşor viitorul matern. La vârsta de 21-23 de ani doar 2% din femei sunt infertile, la 27-29 de ani cifra urcă la 16%, iar la 35 de ani infertilitatea atinge 30%. Şi fertilitatea bărbatului scade cu vârta după adolescenţă, deşi mult mai lent. Frecvenţa sarcinii la cuplurile cu bărbat de peste 40 de ani scade cu o treime, comparativ cu cele în care soţul are 25 de ani.

- Familiarizează-te cu ciclul tău menstrual. Ciclul începe în prima zi când observi sânge roşu necoagulat, nu doar pătare, şi se termină în ziua dinaintea începerii noului ciclu. Durează între 21 şi 35 de zile sau chiar mai mult. Dacă lungimea ciclului variază cu câteva zile de la un ciclu la altul, atunci este neregulat. - Familiarizează-te cu mecanismul reproducerii, rolul hormonilor, etapele ovulaţiei şi fecundaţiei, dezvoltarea embrionului, etc; de exemplu, află durata ciclului tău menstrual, dacă este regulat sau neregulat, dacă are 28, 25 sau 34 de zile. În acest caz ovu-

Autoexaminarea vulvei

laţia poate avea loc în ziua a 14-a, a 11-a sau a 20-a, adică 14 zile înaintea următoarei menstruaţii. Aceasta nu este totuşi constantă, ovulaţia putând avea loc uneori, cu 12-16 zile înaintea menstruaţiei - Îngrijeşte-ţi sănătatea, înainte de a concepe, printr-o alimentaţie sănătoasă, echilibrată, supli-

Influenţa hormonilor asupra ciclului menstrual

45

mentată cu un preparat multivitaminic prenatal zilnic; menţinerea unei greutăţi corporale normale, activitate fizică, controlul stresului şi vizita la dentist. (vezi cap. Îngrijirea prenatală) - Înţelege semnificaţia ceasului tău biologic şi posibilitatea de a rămâne gravidă la diferite vârste; - Monitorizează-ţi modul de funcţionare a aparatului genital, prin: urmărirea temperaturii bazale, a mucusului cervical (al colului uterin), poziţiei colului uterin şi a altor semne de ovulaţie (durerea de la mijlocul ciclului menstrual, probe de ovulaţie. - Implică soţul; ai nevoie de spermatozoizi numeroşi şi de calitate bună. Dacă soţul are spermatozoizi în concentraţie scăzută, puteţi avea contacte sexuale mai rare, axate pe perioada fertilă. El poate beneficia de o cură de multivitamine cu acid folic şi zinc. Tratamentul cu testosteron nu-i va creşte concentraţia de spermatozoizi, din contră; cel mult îi va dezvolta muşchii. - Faceţi sex deseori. Planifică-ţi contactele sexuale pentru a coincide cu cele 5-6 zile, cele mai fertile: 4-5 zile înaintea şi în ziua ovulaţiei. Problema unor cupluri infertile este uneori foarte simplă: nu fac sex în perioada fertilă a femeii. Doar ameliorarea perioadei şi tehnicii de activitate sexuală pot fi suficiente mucus pentru obţinerea sarcinii, fără nici o intervenţie Perioada infertilă şi fertilă din ciclul menstrual medicală. Cuplurile care fac dragoste în fiecare zi din perioada fertilă, au 25% şanse de a concepe într-un ciclu, cei care au contact sexual la fiecare două zile în aceeaşi perioadă au 22% şanse, iar cei care au contact sexual o dată pe săptămână au doar 10% şanse. Dacă sperma soţului este scăzută, se recomandă să faci sex la fiecare două zile sau chiar să vă abţineţi în zilele dinaintea peroadei fertile, pentru a lăsa sper-

MAMA ŞI PRUNCUL

matozoizii să se acumuleze. Oricum, nu-ţi limita viaţa sexuală la câteva zile pe lună. Numărul crescut de spermatozoizi nu compensează creşterea celor îmbătrâniţi, cu potenţial de fertilizare redus. Planificarea riguroasă a activităţii sexuale poate crea însă atâta anxietate, încât să deregleze ovulaţia, prin efectul stresului emoţional asupra hipotalamusului (regiunea de la baza creierului, care comandă glanda hipofiză). Rigiditatea vieţii sexuale poate chiar contribui la divorţ. - Poziţia sexuală avantajoasă este cea a misionarului, cu bărbatul deasupra. Sexul nu trebuie să fie viguros, însă ejacularea să fie adânc în vagin. Bărbatul poate rămâne un timp după aceea în această poziţie, iar femeia trebuie să stea culcată culcată pe spate o jumătae de oră. Nu e nevoie însă să-şi ridice picioarele pe perne. - Evită concepţiile greşite: terapia „naturistă” care a făcut „minuni” sau tehnici personale, oferite de prietene bine intenţionate, nu vor creşte numărul spermatozoizilor soţului, destupa trompele sau creşte rezerva ta ovariană. - Limitează timpul petrecut cu rudele, colegele sau prietenele, care te asaltează cu sfaturi despre cum să rămâi gravidă. Fă-ţi un plan de apărare în asemenea situaţii, răspunde scurt şi precis, schimbă subiectul sau scuză-te si părăseşte situaţia jenantă. Să evaluăm mai amănunţit semnele de ovulaţie pentru a afla dacă ovulezi. Simptomele ovulaţiei pe care le poţi observa uşor sunt: - menstruaţiile regulate; - sensibilitatea crescută a sânilor, crampele şi balonările abdominale premenstruale; - creşterea umidităţii vaginale şi uneori uşoară durere abdominală la mijlocul ciclului menstrual. Cele mai bune indicatoare naturale de ovulaţie sunt temperatura bazală corporală şi mucusul cervical. Temperatura bazală este temperatura ta orală de dimineaţă, în repaus. Trebuie luată imediat după trezire, înainte de a te ridica, a te da jos din pat, a bea sau mânca. Orice activitate cât de mică va creşte temperatura şi anula rezultatele. Temperatura din repaus creşte după ovulaţie cu cel puţin 0,2o C, sub Temperatura matinală bazală Confirmarea ovulaţiei

46

influenţa progesteronului. Temperaturi scăzute arată faza foliculară (estrogenică), iar temperaturi ridicate arată faza luteală (progesteronică). Indicaţii: - pregăteşte-ţi un caiet lunar ca în graficul alăturat sau oferit de medic, şi păstrează-l pe noptieră alături de termometru şi creion; fiecare grafic poate fi însoţit de observaţii pentru: sângerare (uşoară, medie, abundentă), mucus (absent, umed, elastic ca albuşul de ou, gros-opac), dispoziţia (veselă, tristă); - foloseşte un termometru electronic; cel cu mercur trebuie scuturat în seara precedentă; introdu-l în gură când eşti întinsă pe pat; - ia-ţi temperatura la aceeaşi oră dimineaţa (normal temperatura creşte dimineaţa cu 0,1o C pe oră); măsoară-o după cel puţin cinci ore de somn (temperatura normală a corpului atinge nivelul cel mai scăzut la câteva ore după încetarea întregii activităţi fizice şi mintale, iar agitaţia nocturnă o ridică); repetă măsurătoarea; - înregistreaz-o pe grafic timp de câteva cicluri. Aspectul e diferit în ciclul regulat, prelungit, anovular (fără ovulaţie) sau în sarcină; - arată graficul medicului, care te va ajuta să-l interpretezi, de exemplu ciclu fără ovulaţie, ciclu cu fază foliculară lungă şi cea luteală scurtă sau în caz de sarcină. Limite:

- este un indiciu indirect al producerii de progesteron; - temperatura creşte doar după ce a avut loc ovulaţia, timp în care nu mai poţi fi fertilizată, colul uterin s-a închis, iar mucusul cervical nu mai e favorabil înaintării spermatozoizilor; contactul sexual ar trebui să aibă loc cu o zi, două înainte de ovulaţie; - nu este o metoda exactă, deoarece ovulaţia se poate produce în zile diferite ale ciclului de la o lună la alta; astfel rezultatele pot fi fals pozitive (arată că ai sarcină când de fapt nu ai) sau fals negative (indică lipsa sarcinii deşi o ai); - poate fi influenţată de alţi factori: răceli, stări gripale, mersul târziu la culcare sau o noapte agitată; - necesită timp şi atenţie la detalii; - ai nevoie să-ţi reaminteşti în fiecare dimineaţă de aceasta; - devine frustrantă după repetate greşeli care anulează rezultatele; - a fost înlocuită parţial prin truse comerciale de detectare în urină a ovulaţiei, folosite acasă. Avantaje: - metodă ieftină; - oferă medicului o imagine utilă a ciclului menstrual, dacă e luată corect; - te ajută să cunoşti mai bine cum îţi funcţionează organismul.

Infertilitatea

Graficul temperaturii matinale în ciclul menstrual normal

Graficul temperaturii matinale în sarcină

47

MAMA ŞI PRUNCUL
Mucusul cervical

De-a lungul ciclului colul uterin oferă senzaţii diferite: uscat (fără secreţie), umed (puţin mucus), alunecos (mucus fertil) sau vâscos (mucus lipicios, aderent). În primele zile ale ciclului, colul uterin este închis şi produce puţine secreţii. Începând din ziua 10-a, sub influenţa estrogenilor secretaţi de foliculii ovarieni, colul se deschide uşor şi creşte secreţia de mucus. Dacă ai un ciclu regulat, de 28 de zile, mucusul tău cervical poate arăta astfel: - ziua 1-4: menstruaţia; - ziua 5-9: vagin uscat, cu mucus puţin sau absent; - ziua 10-12: mucusul cervical e gros, opac şi nu se întinde; - ziua 13-15: mucusul e subţire, alunecos, clar, abundent, cu aspect de albuş de ou nefiert şi se întinde între două degete; - ziua 16-21: mucusul devine iarăşi gros, opac si nu se întinde; - ziua 22- 28: vaginul este uscat, cu puţine secreţii. Dacă la mijlocul ciclului colul nu produce un mucus adecvat, nefiind stimulat hormonal suficient, spermatozoizii nu pot înainta în uter. Instrucţiuni: - cercetează-ţi mucusul cervical când mergi la toaletă; - examinează-ţi lenjeria intimă în baie pentru secreţiile colului uterin; - şterge-ţi regiunea vaginală cu hârtie igienică, din faţă spre spate, căutând mucusul, înainte de a urina; - introdu în vagin un deget curat, proaspăt spălat, şi atinge de-a lungul colului pentru a colecta puţin mucus; dacă găseşti mucus, ia-l între degetul arătător şi police, apoi depărtează-le. Dacă secreţia se întinde mai mult de 2,5 cm, eşti în perioada fertilă (a ovulaţiei). Rămâne doar să-ţi inviţi soţul la o partidă de sex. Înainte de ovulaţie colul se simte tare şi uscat, ca vârful nasului. În timpul ovulaţiei este mai moale şi umed. În ciuda afirmaţiilor contrarii, poziţia colului Poziţia şi fermitatea colului uterin

uterin nu se schimbă mult în cursul ciclului. Un alt semn de ovulaţie este durerea într-o parte a abdomenului inferior de la mijlocul ciclului menstrual.

Evoluţia foliculilor ovarieni

Ovulele sunt înconjurate de celule în formă de vezicule numite foliculi. Foliculii evoluează în stadii succesive (primordiali, primari, preantrali, antrali şi preovulatori) în interval de aproximativ 85 de zile. După ovulaţie foliculul devine corp galben şi secretă progesteron. Foliculii antrali situaţi către suprafaţa ovarului au diametrul de 1-2 mm şi sunt uşor vizibili cu un ecograf modern de rezoluţie înaltă. Numărul de foli-

Evaluarea ecografică a foliculilor ovarieni

culi antrali vizibil la ecograf este direct proporţional cu rezerva ovariană. Numărul lor dă medicului o indicaţie destul de corectă de câte ovule au rămas în ovar şi câte ovule vor putea fi colectate după stimularea ovariană în cadrul fertilizării in-vitro (FIV). Numărul de ovule, care pot fi recoltate într-un ciclu FIV, este indicele cel mai important pentru şansele tale de a deveni gravidă, cât şi pentru scăderea fertilităţii datorită vârstei. (vezi tabelul următor) De exemplu dacă la ecografie numărul foliculilor

Tabelul 8. Corelaţia dintre numărul foliculilor antrali, vârsta de fertilitate rămasă şi apropierea menopauzei
Nr.foliculilor Media anilor antrali până la ultimul în fiecare ovar copil posibil 20 15 10 5 14,8 9,3 4,2 Anii până la menopauză

48

24 18,4 12,9 7,3 (după Faddy şi col.,2003)

antrali este între 20 şi 40, poţi deveni infertilă în 1015 ani şi vei atinge menopauza 10 ani după aceea. Aproximativ 35 de foliculi mor zilnic, scăzând rezerva ovariană. Această scădere constantă micşorează numărul de ovule de la 400.000 la adolescenta de 18 ani la 25.000 la femeia de 37 de ani. După această vârstă scăderea ovulelor rămase este şi mai rapidă. Te ajută să afli când ovulezi, mai ales dacă ai avut un ciclu neregulat în ultimele 6 luni. Medicul poate recomanda o serie de probe, de exemplu, proba de
Nivelul de progesteron (ng/ml) 0-4 4 - 10 Rezultate

Probele de ovulaţie

Tabelul 9. Corelaţia dintre ovulaţie şi concentraţia de progesteron (în ziua 21- a ciclului menstrual)
lipsa ovulaţiei

- setul este mic, poate fi purtat în poşetă; - oferă rezultate corecte în 97% dacă e folosit corespunzător. Dezavantaje: - proba este indirectă; nu arată dacă ai ovulat, ci creşterea rapidă a LH; - devine pozitiv doar după ce ovulaţia a avut loc; - nu oferă avantaje pentru abţinerea de la sex până ce testul e pozitiv, faţă de o activitate sexuală de trei ori pe săptămână; - rezultatele sunt nesigure dacă femeia are ciclul neregulat, ia medicamente fertilizante (Pergonal), are ovare polichistice (dă rezultat fals pozitiv deoarece LH e crescut), insuficienţă ovariană prematură sau sindrom de folicul luteinizat nerupt; - nu este ieftină. Alte metode de prezicere a ovulaţiei, folosesc monitorizare computerizată pentru a analiza nivelul hormonilor în urină. Monitorul salivar de fertilitate este un microscop în miniatură a cărui lentilă o atingi cu limba, după care priveşti imaginea rezultată. Creşterea estrogenului dinaintea ovulaţiei măreşte concentraţia sării din salivă care formează un aspect de ferigă pe lentila microscopului. Detectarea perioadei fertile în salivă

Infertilitatea

progesteron sau truse comerciale de ovulaţie. Progesteronul este produs de corpul galben format după ruperea foliculului şi eliminarea ovulului matur. Rolul progesteronului este de a îngroşa şi pregăti mucoasa uterină, pentru a adăposti şi hrăni embrionul şi mai târziu, fătul.

Legenda: Ng/ml= nanograme pe mililitru

peste 10

ovulaţia prezentă

deosebit de fertilă

Probe comerciale de ovulaţie Seturile de fertilitate se folosesc acasă şi detectează creşterea de LH în urină. Sunt asemănănătoare cu proba berzei, dar măsoară în urină hormonul luteinic (LH) în loc de hormonul gonadotrofic corionic (HGC). Proba este simplă, urmează însă instrucţiunile cu atenţie. Se pun trei picături de urină pe casetă şi se compară rezultatul cu o linie colorată de referinţă. Rezultatul apare ca două linii. Când culoarea obţinută este mai închisă decât referinţa, rezultatul este pozitiv. Testarea se face după amiaza sau seara, deoarece creşterea LH are loc dimineaţa. Se începe cu 16 zile înaintea declanşării menstruaţiei, dacă ciclul este regulat; dacă e neregulat proba trebuie făcută la fiecare câteva zile. Dacă rezultatele sunt neclare, se reduce cantitatea de lichide consumate. Avantaje: - folosire uşoară şi rapidă;

Aspectul salivei privită la microscop în faza infertilă şi fertilă Avantaje: - prezice ovulaţia cu câteva zile înainte; - rezultate corecte în 98% din cazuri; - uşor de folosit oriunde, dar nu pe litoral, unde atmosfera e încărcată cu sare. Dezavantaje: - aspectul de ferigă nu apare clar la toate femeile; - nu este ieftin.

49

MAMA ŞI PRUNCUL

Tabelul 10. Corelaţia dintre concentraţia de hormoni, rezerva ovariană şi indicaţii de tratament
Nivelul Nivelul E2 concentraţia FSH (pg) (mui/ml) < 10 < 65 10 - 15 > 15 > 65

Rezultate /următoarea etapă normal/continuă tratamentul

orice valoare Legenda: mui/ml = un milion de unităţi internaţionale pe mililitru; pg = picogram

proba de stimulare cu Clomifen sau continuă tratamentul donarea de ovule

ron) sau inversarea raportului dintre FSH/LH, medicul poate suspecta rezistenţa la insulină şi va cere proba de toleranţă a glucozei, cu nivelul de insulină la două ore. O probă indirectă şi costisitoare, de evaluare a rezervei ovariene se bazează pe măsurarea hormonilor FSH şi estradiol (E2). Nivele scăzute de FSH indică o rezervă ovariană mare, iar nivele ridicate de FSH, o rezervă ovariană scăzută. În acelaşi timp se măsoară concentraţia E2 în a treia zi a ciclului menstrual. Tratamentul medical clasic este indicat atunci când resursele financiare sunt limitate, ai o sănătate de reproducere bună, ai încercat timp de şase luni să rămâi gravidă în mod natural şi te temi de intervenţii terapeutice invazive. Dacă după 6-12 luni, un tratament natural nu dă roade, trebuie să consulţi medicul cu privire la infertilitate (dacă ai depăşit 35 de ani, du-te la medic după 6 luni). Caută un specialist de încredere şi competent. Tratamentul medical simplu al infertilităţii

Dacă nu sunt semne de ovulaţie, medicul va cerceta nivelul a diferiţi hormoni pentru a afla cauza. Se vor cere probe de sânge pentru FSH, LH, TSH, prolactină, testosteron şi DHEA (dihidroepiandrosteron). Dacă sunt semne de ovar polichistic, obezitate, exces de hormoni androgeni (prea mult testosteCauza infertilităţii Blocajul trompelor Endometrioza Boala inflamatorie pelvină Tratament

Probe hormonale de ovulaţie

Tabelul 11. Tratamentul infertilităţii în funcţie de cauză
Chirugical (laparoscopie sau salpingostomie) pentru a elibera trompele; irigarea trompei cu lipiodol in cursul histerosalpingografiei; reproducerea asistată

Creşterea de prolactină

Prevenire prin tratamentul cu antibiotice, în cazul bolilor cu transmitere sexuală (infecţia cu Chlamydia), la ambii parteneri chiar dacă nu sunt simptome; tratamentul cu antibiotice în primele 2 zile după apariţia simpomelor de BIP Sindrom de ovar polichisticTratamentul simptomelor; Metformin pentru scăderea nivelului de insulină; Clomifen cu sau fără reproducere asistată; mai rar chirurgia ovarului, de reducere a chistelor Dostinex sau Parlodel pentru a scădea nivelul de prolactină; Bromocriptine şi Cabergolin pentru a micşora tumorile, care hipersecretă prolactina. După reapariţia ovulaţiei se întrerupe Carbegolinul cu o lună înainte de pregătirea de sarcină. Intervenţii neurochirugicale pentru tumorile mari

Chirurgia conservatoare este tratamentul de bază; GnRH agonişti (Lupron) după operaţie; reproducerea asistată

Vârsta peste 35 de ani Numărul şi calitatea ovulelor reduse necesită folosirea reproducerii asistate (scăderea rezervei ovariene) Insuficienţă ovariană Reproducerea asistată cu donare de ovule prematură Deficit de fază luteală Clomifen sau fertilizarea in vitro Infertilitate de cauză necunoscută Prezervarea fertilităţii după chemoterapie

50

Congelarea ovulelor şi fertilizare artificială după tratamentul anticanceros; extirparea şi congelarea ovarului (crioprezervarea) sau a unui segment de ovar, care contine ovule pentru a fi folosite mai târziu pentru reimplantare Stil de viaţă, medicamente hMG-hCG sau FSH- hCG urmată de ÎIU (însămânţare intrauterină), reproducere asistată

Poate fi un obstetrician-ginecolog, urolog sau un specialist în endocrinologia reproducerii. Obstetricienii îngrijesc sănătatea femeii în general şi sarcina în special; ginecologii practică şi chirurgia aparatului de reproducere feminin. Urologii tratează infecţiile urinare la bărbat şi femeie, precum şi tulburările de reproducere la bărbat. Soţul va consulta un urolog dacă are tulburări sexuale, malformaţii urogenitale sau un număr scăzut de spermatozoizi. Endocrinologii specializaţi în reproducere provin dintre obstetricienii, care s-au dedicat tratamentului infertilităţii; ei practică în plus tehnologia reproducerii asistate, donarea de spermă şi ovule, mamă-surogat şi chirurgia microscopică feminină de reproducere. Te adresezi unui specialist în reproducere dacă: - nu ai reuşit să ramâi gravidă timp de un an prin metode naturale sau tratament tradiţional; - ai vârsta de peste 35 de ani; - ai trompele astupate (blocate) sau o rezervă de ovule scăzută; - tratamentul cu Clomid nu a dat rezultate; - nu se cunoaşte cauza infertilităţii; - soţul are probleme de infertilitate. Cere referinţe în primul rând de la cineva cunoscător în domeniu: prietene/i din profesia medicală, medicul tău, prietene care au avut rezultate bune, spitale de prestigiu şi în ultimul rând din cartea de telefon, internet sau reclame. Informează-te despre succesele medicului specialist, cum defineşte şi măsoară el succesul. Întreabă ce documente trebuie să prezinţi la prima vizită. Srângeţi rezultatele analizelor de laborator, reţetele şi copii ale ecografiilor anterioare în legătură cu fertilitatea, de exemplu, lista temperaturii matinale în 2-3 cicluri menstruale, tratamentele anterioare (hipertensiune arterială, boli endocrine, diabet), chiar copii ale foilor de observaţie din consultaţiile anterioare. Pregăteşte-te mintal pentru consult. Revezi trecutul tău ginecologic, fă-ţi o listă de întrebări şi un carneţel pentru a-ţi nota răspunsurile. Deşi poţi fi nemulţumită după tratamentele anterioare, controlează-ţi supărarea şi discută cu medicul pe un ton vesel, optimist. Nu-ţi descărca frustrarea pe el. Notează însă atitudinea personaluPregătirea pentru consultul medical de infertilitate

Alegerea medicului specialist de infertilitate

lui, a medicului şi felul cum răspund la întrebările tale. - Ce procentaj din practica dumneavoastră este centrată pe fertilizare? - Ce feluri de tratamente oferiţi? Vor fi făcute toate aici, sau mă veţi trimite la alte laboratoare pentru probe? - Mai sunt alte tratamente neinvazive care ne-au scapat? - Ce tratament e indicat pentru noi? Ce obstacole sunt şi ce şanse am? - Mai avem şi alte opţiuni? - Câte transferări de ovule şi embrioni faceţi anual? - Ce procentaj de succes aveţi? Succesul este calculat prin fracţia următoare: Sarcini = procentajul de succes proceduri (implantări) Ce să întrebi medicul la cabinetul de infertilitate

Infertilitatea

Succesul variază între 9% şi 25% în funcţie de criteriile folosite. Succesul real într-un serviciu de fertilizare artificială este proporţia dintre naşterile de copii vii raportant la numărul de implantări. - Câte cazuri de fertilizare artificială (FA) aveţi în tratament pe an? (Cel puţin 100 de cazuri sunt necesare pentru a evalua realist calitatea programului) - Câţi copii se nasc anual în programul Dv. de fetilizare? - Care este procentajul de naşteri la femeile tratate, de vârsta mea, cu probleme asemănătoare? Câţi din ei au fost gemeni sau multipli? - De ce probe de laborator avem nevoie la început? - Ce fel de protocol veţi folosi pentru cineva ca mine? - Transferaţi embrionii după 3 sau 5 zile? De ce? - Păstraţi embrionii nefolosiţi? - Cum procedaţi dacă primul ciclu nu are succes? - Ce opţiuni avem dacă nu are succes cu ovulele şi spermatozoizii noştri? - Credeţi că aş putea avea nevoie de tehnici speciale? - Ce se întâmplă cu embrionii nefolosiţi? - Dv. veţi fi singurul medic sau lucraţi în echipă? - Când vom putea începe un ciclu? Cât durează? Cine va face injecţiile? - Pe cine voi întreba dacă am o nedumerire? Voi

51

putea întreba la telefon sau trebuie să vin la cabinet? - Poate începe medicul meu injecţiile sau va trebui să stau în această localitate pe toată durata tratamentului? - Ce părere aveţi dacă pe parcursul tratamentului vom cere o a doua opinie? - La cât apreciaţi costul total al tratamentului? Vor fi şi alte cheltuieli adiţionale? Ţi se poate cere să plăteşti de la început. - Aveţi un program de rambursare în caz de insucces? - Asigurările vor acoperi o parte din cost? - E dureros tratamentul? - Ce alte întrebări mi-au scapat? Infertilitatea este o problemă de cuplu. De aceea, ambii parteneri trebuie examinaţi pentru a găsi cauzele posibile. La prima vizită medicală este de dorit să vii împreună cu soţul. Istoricul sexual poate fi luat separat, dacă nu vreţi să cunoaşteţi detaliile vieţii celuilalt (BTS sau avorturi). Sinceritatea către medic ajută stabilirea unui tratament cu succes. Primul consult de fertilitate include un examen medical complet. Este mai simplu. Cuprinde: istoricul şi examenul general, analiza lichidului seminal, probe de sânge (dacă se va face fertilizare in vitro) şi examen urologic, dacă e nevoie. Dacă soţul are probleme de infertilitate, medicul poate trece direct la fetilizare artificială (in vitro), scutindu-te de examinări inutile, ca histerosalpingografie, laparoscopie şi cicluri de stimulare a ovulaţiei cu clomifen. Economisiţi astfel timp, energie şi bani. Dacă amânaţi prea mult tratamentul, vârsta ta ar putea deveni un obstacol. Istoricul - Reproducerii - sarcini anterioare în care el a fost tatăl; - operaţii de testicole, hernie, vezică urinară; - oreion după pubertate; - traumatism genital; - testicole necoborâte; - pubertate întârziată tratată cu hormoni; - Medical general - infecţii ale tractului urinar; - expunere la substanţe toxice, radiaţii sau căldură Examenul soţului Examinarea medicală a cuplului infertil

MAMA ŞI PRUNCUL

(febră ridicată în ultimele trei luni); - medicamente şi droguri folosite în trecut şi prezent; - Sexual - comportament sexual: cât de des faceţi sex, boli cu transmitere sexuală şi dacă ai avut relaţii sexuale extramaritale; - infecţii de prostată şi scrot; - disfuncţie sexuală. În cursul examinării urologul va observa proporţiile corpului, distribuţia părului, mărirea anormală a glandelor mamare; va cerceta penisul (deschiderea uretrei, scurgeri, sensibilitate), testicolele şi epididimul (mărime, duritate, sensibilitate); va căuta semne de varicocel şi va introduce un deget protejat de mănuşă în rect (tuşeu rectal), pentru a palpa prostata şi veziculele seminale, pentru semne de inflamaţie. Vor urma numeroase probe de laborator, luate în etape; cele mai simple, mai sigure şi mai ieftine ar trebui să fie făcute primele. Etapa 1-a: - graficul temperaturii bazale matinale sau probă de detectare a ovulaţiei; - analiza spermei; Etapa 2-a: - proba postcoitală; - concentraţia progesteronului în sânge; - ecografia foliculilor antrali; - histerosalpingografia (HSG); - biopsia de endometru (în caz de pierderi repetate de sarcină incipientă); Etapa 3-a: - laparoscopie; - alte probe: Probe de fertilitate

52

Probe de fertilitate pentru soţ Soţul va fi trimis la urologist, dacă medicul bănuieşte că are o problemă de infertilitate. Dacă soţul nu are varicocel, probele de sânge, genetice şi ecografice vor ajuta aflarea cauzei infertilităţii lui. Cea mai frecventă cauză de infertilitate la bărbat este cantitatea sau calitatea scăzută a spermatozoizilor. În ceea ce priveşte cantitatea spermatozoizilor aceştia pot fi în număr scăzut (oligospermie), pot lipsi din spermă (azoospermie) sau producerea de spermă poate lipsi (aspermie). Infertilitatea bărbatului poate fi reversibilă. Multe din cauzele infertilităţii lui răspund rapid la

Analiza spermei Soţului i se cere să dea o probă de spermă, prin masturbare, la cabinet sau acasă. Pentru ca analiza spermei să fie cât mai fidelă, e nevoie de o abstinenţă de 2-3 zile (abstinenţa prelungită scade mobilitatea spermatozoizilor), o atmosferă relaxată, asociată cu stimulante sexuale sub formă de video, ilustraţii sau ajutorul soţiei, daca sperma e obţinută acasă. Colectarea se face într-un recipient curat, menţinut la temperatura corpului şi dată la laborator în interval de o oră. Dacă analiza spermei este întârziată peste două ore, o proporţie mare de spermatozoizi viabili mor sau îşi pierd mobilitatea. Medicul poate cere repetarea probei, deoarece rezultatele sunt influenţate de starea de sănătate, oboseală, fumat, stres, cafea, medicamente sau droguri. Clasificarea spermatozoizilor se face după două criterii: OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii) şi Kruger. Proba OMS este mai superficială; proba Kruger este mai detaliată şi prezice şansele de fertilizare. În laborator sperma este supusă unor analize multiple: - coagulare după ejaculare; absenţa coagulării denotă tulburări ale veziculelor seminale; - lichefiere; dacă nu devine lichidă la ½ oră după ejaculare, poate fi o suferinţă de prostată; - aspect şi culoare; sperma normală e translucentă după lichefiere, de culoare albicioasă-gri; culoarea roşcată sau maronie indică prezenţa de sânge, iar o tentă gălbuie - infecţie; - miros: neplăcut în infecţii, absent în afecţiuni de prostată; - volum; normal ½ - 1 linguriţă. Dacă e prea mic, nu ajunge la cervix; exemplu:ejaculare deasă, retrogradă, obstrucţie, secreţie insuficientă; volumul este crescut în hiperactivitatea prostatei sau veziculelor seminale şi diluează spermatozoizii; - aciditate şi vâscozitate: modificate în infecţii de prostată sau vezicule seminale; - concentraţia spermatozoizilor: între 40 şi 120 milioane/ml. După criteriile OMS limita inferioară este 20 de milioane/ml. Cu cât sunt mai concentraţi, cu atât au mai multe şanse de ajunge la un ovul şi al fertiliza. Concentraţia spermatozoizilor a scăzut în

schimbări de mediu, obiceiuri şi metode naturale. Medicamentele şi hormonii, însă, nu cresc numărul de spermatozoizi la bărbaţii oligospermici sau azoospermici.

ultima jumătate de secol, probabil datorită toxinelor din mediu. Fertilitatea cuplurilor nu a scăzut însă în aceeaşi proporţie; - motilitatea lor; normal peste 50% se mişcă înainte; peste 25% avansează rapid. Dacă nu înoată repede, nu pot ajunge la ovul; - forma; peste 30% (după clasificarea OMS) sau peste 14% după proba Kruger) au formă normală. Cei anormali nu pot înainta suficient pentru a fertiliza ovulul; - anticorpii contra spermatozoizilor; prezenţa lor provoacă lipirea spermatozoizilor între ei şi-i imobilizează. Proba este pozitivă la 1-2% din populaţia fertilă şi la 5-10% din bărbaţi, în cuplurile infertile; - cultura sau probe ADN pentru infecţii subclinice cu Chlamydia, gonococ sau ureaplasma. - globule albe; normal 1 milion sau mai puţin pe ml; creşterea lor indică infecţie, de exemplu prostatită; - penetrarea mucusului cervical. Tabelul 12. Corelarea valorilor anormale ale spermei cu stări patologice
Criterii Volum (ml) Volum scăzut: tehnică incorectă, tulburare ejaculatorie, hipogonadism Aciditate (pH) 7,2 Spermă acidă: astuparea sau absenţa congenitală a canalelor deferente Densitate minim 20 Oligospermie sau (milionane azoospermie: varicocel, spermatozoizi medicamente, droguri, /ml) infecţii, substanţe toxice sau radiaţii, obstrucţie, testicol necoborât, boli endocrine, cauze necunoscute Motilitate (%) peste 50 Spermă astenică: abstinenţă prelungită, infecţii, anticorpi anti-spermă, obstrucţie parţială, defecte de structură ale spermatozoizilor, cauze necunoscute Forme normale minim 30 Malformaţii ale (%) spermatozoizilor: varicocel, testicol necoborât, medicamente, droguri, infecţii, toxine, radiaţii, genetice, cauze neconoscute (după Brugh V.M., 2004) Valori normale 1,5-5.0 Stări patologice

Infertilitatea

53

Aceste probe sunt costisitoare, îndelungate şi oferă puţine avantaje. Cea mai bună metodă pentru a afla gradul în care soţul contribuie la infertilitate este vechea analiză a spermei sau de numărare a spermatozoizilor. Rezultatele probelor de laborator ale spermei ajută medicul în stabilirea diagnosticului. Un număr scăzut de spermatozoizi nu înseamnă infertilitatea cuplului, dar frecvenţa sarcinii va fi mai mică. Obţinerea sarcinii va fi mai dificilă, mai ales dacă femeia are şi ea probleme.

MAMA ŞI PRUNCUL

Tabelul 13. Relaţia dintre numărul de spermatozoizi şi frecvenţa sarcinii la cupluri supuse tratamentului pentru infertilitate Spermatozoizi mobili (milioane/cm3) Sub 5 5-10 10-20 20-40 40-60 60-100 Peste 100 Procentajul de sarcini 20,8 33,3 52,9 57,1 60,0 62,5 70,0

dim, cu un ac subţire introdus prin scrot în epididim. Tehnica necesită doar anestezie locală. Spermatozoizii obţinuţi sunt folosiţi pentru injecţie intracitoplasmatică de spermatozoizi (IICS); - aspiraţia de spermatozoizi din epididim prin microchirurgie; este mai complicată, efectuată doar de urologi cu experienţă, sub sedare plus anestezie locală. Printr-o mică incizie în scrot, medicul disectă la microscop câteva canale din epididim, din care aspiră spermatozoizi cu o micropipetă. Este urmată de durere uşoară şi umflarea scrotului cu vindecare rapidă; - aspiraţia percutană de spermatozoizi sau prin microchirurgie, din testicol, sau chiar secţionarea testicolului cu microdisecţie, când nu se obţin rezultate bune din epididim. Dacă urologul găseşte mai mulţi spermatozoizi decât e nevoie, cei în exces vor fi congelaţi în azot lichid la -196o C, pentru eventuala folosire ulterioară. Au fost cazuri de femei fertilizate cu succes, de spermatozoizii congelaţi ai soţului decedat. Este mult mai complex. Cuprinde: istoricul, examenul medical general şi ginecologic, probe de sânge, ecografii, evaluarea trompelor şi a ovarelor. Medicul te poate întreba: - vârsta primei menstruaţii; - caracteristicele ciclului menstrual, de exemplu, menstruaţiile neregulate survin în cazuri de ovulaţie absentă, tardivă sau în dereglări hormonale; durerile puternice pot apare în endometrioză, dureri în mijlocul ciclului (Mittelschmertz) apar în momentul ovulaţiei; - calendarul temperaturii bazale matinale şi a altor probe de autoexaminare; - frecvenţa şi periodicitatea contactelor sexuale; - anticoncepţionalele folosite; - avorturi, spontane repetate sau provocate şi sarcini la termen; - boli din copilărie până în prezent, inclusiv BTS şi intervenţii chirurgicale; - examinări şi tratamente ginecologice anterioare; - infertilitate şi malformaţii congenitale în familie; - modul de viaţă (fumat, alcool, alte droguri, alimentaţie, activitate fizică); - durata infertilităţii, consulturi, analize de laborator şi tratamente; Examenul femeii

Analiza spermei la domiciliu Există probe de analiza spermatozoizilor de folosit acasă, care evită anxietatea şi jena unei asemenea analize în laborator. Setul, denumit BabyStart la farmacii, permite evaluarea a două emisiuni de spermă, dacă sunt în limite normale, de peste 20 milioane/ml. Acţionează prin colorarea celulelor şi compararea culorii lor după 20 de minute cu un eşantion colorat. Avantaje: - folosire uşoară, discretă, preţ moderat; bună ca fază preliminară; Dezavantaje: - mai puţin exactă (doar 78%) decât proba din laborator; nu dă detalii despre calitatea, forma, mobilitatea şi procentajul spermatozoizilor normali. Dacă soţul are oligospermie sau probleme de fertilitate, trebuie consultat un urolog.

Tehnici speciale de extragere a spermatozoizilor Dacă soţul nu poate produce spermatozoizi prin ejaculare, medicul îi poate extrage prin tehnici speciale: - aspiraţia percutană de spermatozoizi din epidi-

54

- dacă ai fost examinată de alt doctor pentru probleme de fertilitate şi ai urmat vreun tratament. Examenul medical include: - aspectul pielii, pentru semne discrete de creştere a hormonilor masculini: piele grasă, acnee persistentă, păr pe sâni, pe linia mijlocie a abdomenului inferior, pe degetul mare de la picior sau păr pufos în jurul anusului; - greutatea corporală: prea grasă sau prea slabă, se asociază frecvent cu dereglări hormonale şi infertiliate. Proba stimulării cu clomifen Clomifen (Clomid) este un hormon sintetic, care provoacă ovulaţia la femeile care ovulează neregulat sau ajută stimularea ovarelor, pentru a produce mai multe ovule. Poate fi folosit pentru diagnosticul deficitului de fază luteală, în care corpul secretă insuficient progesteron. Clomifenul stimulează ovarele să producă foliculi care eliberează estradiol. Acesta, în schimb, stimulează glanda hipofiză pentru a scade secreţia de hormon foliculino-stimulant (FSH). Proba stimulării FSH, prin clomifen, evaluează modul cum reacţionează ovarele. Tabelul 14. Proba stimulării cu Clomifen
Rezultate normal posibil rezistenţă la medicamentele de fertilitate; prognosticul rezervat prognosticul este redus, deşi sarcina e posibilă uneori; indicaţie pentru tratament agresiv (de exemplu ICSI) este preferabilă donarea de ovule menopauză

Probe de fertilitate la femeie

Histerosalpingografia (HSG) Radiologul injectează o substanţă de contrast în uter, după care analizează radiografia abdomenului. Se face de obicei între ziua 6-a şi a 13-a a ciclului menstrual. Blocajul poate fi uni sau bilateral. O trompă blocată poate fi dilatată, denumită medical hidrosalpinge. Histeroscopia Dacă HSG este anormală, se poate examina şi fotografia suprafaţa internă a uterului cu un instrument, ca un telescop subţire, introdus prin colul uterin, pentru un diagnostic mai precis.

Examinarea mucusului cervical înainte şi după ovulaţie În a 13-14-a zi a ciclului menstrual, când concentraţia de estrogeni este maximă, colul uterin se deschide larg, iar secreţia apoasă-clară se scurge înafară. După ovulaţie şi creşterea secreţiei de progesteron, colul se închide, iar secreţia de mucus cervical scade. Se observă astfel răspunsul colulul uterin la stimularea hormonală.

foloseşte pentru numărarea foliculilor preantrali, a rezervei ovariene şi evaluarea maturizării foliculilor şi a embrionului. Ecografia îţi poate spune în plus, dacă ai fibrom sau polip uterin, chiste ovariene sau tumoră. Pentru urmărirea maturizării foliculilor se scanează ovarul puţin înaintea datei presupuse a ovulaţiei, apoi la fiecare 1-3 zile, până ce foliculul a atins dimensiunile normale.

Infertilitatea

Nivelul FSH (mUI/ml) 3 - 10 10 - 12,5 12,5 - 15 15 - 20

Ecografia transvaginală Sonda de ultrasunet se introduce în vagin şi transmite ultrasunete la ţesuturile din jur. Ecoul lor este captat, creând imaginea ecografică. Fiind mai aproape de organele pelvine, acest examen oferă imagini mai clare, decât atunci când sonda e plasată pe abdomen. Examenul nu este dureros, nu are risc de iradiere şi nu necesită o vezică urinară plină. Se

Legendă: mUI= 1 milion de unităţi internaţionale pe mililitru; ICSI = injectarea intracitoplasmatică de spermatozoid.

peste 40

Laparoscopia Este o metodă invazivă, care constă în vizualizarea abdomenului cu un tub introdus printr-o mică incizie la nivelul marginii inferioare a ombilicului. Se pot observa aderenţele din jurul trompelor sau leziunile de endometrioză. Permeabilitatea trompelor se verifică prin introducerea unei substanţe colorate în colul uterin şi apariţita ei la capătul abdominal al trompelor. Laparoscopia chirurgicală, permite secţionarea aderenţelor mici ale trompei, extirparea tumorilor beningne de ovar, excizia sarcinii extrauterine şi chiar a apendicelui sau vezicii biliare, printr-un alt instrument introdus în abdomen. Desigur, nu vei fi supusă la toate aceste probe. Medicul le va alege pe cele mai indicate. După efectuarea lor, majoritatea cuplurilor vor avea o ideie

55

MAMA ŞI PRUNCUL

Proba postcoitală Constă din examinarea spermatozoizilor mobili în mucusul cervical, după ce perchea a făcut sex, în perioada ovulaţiei. Proba arată cantitatea şi calitatea mucusului, dacă spermazoizii soţului intră şi supraviţuiesc în el. Biopsia de endometru arată dacă ovulaţia a avut loc, nivelul de hormoni din a doua jumătate a ciclului menstrual şi răspunsul mucoasei uterine la hormoni pentru implantarea embrionului. Cu o zi înainte de test, se face o probă de sarcină pentru a se asigura că femeia nu e deja gravidă. Constă din introducerea în uter a unui tub de plastic subţire şi aspiraţia unei cantităţi mici de mucoasă uterină. Poate fi urmat de crampe uşoare; de aceea unii medici folosesc o sedare uşoară sau injectează un anestezic local în jurul colului. Probele concentraţiei de hormoni din sânge sunt scumpe şi nepractice. De aceea medicii recurg la indicii indirecte, ca temperatura matinală, analiza mucusului cervical, a hormonilor tiroidieni, prolactinei şi biopsia de endometru. Este deseori eficace, însă nu trebuie prelungit peste un an, la cuplul tânăr, 6 luni la femeile peste 35 de ani sau dacă numărul de foliculi antrali este sub 15. Nu trebuie pierdut un timp preţios cu tratamente puţin eficace ani îndelungaţi (ca cel pentru varicocel, de ameliorare a numărului de spermatozoizi, extirparea endometriozei), cu cicluri repetate de clomifen sau cu amânarea activităţii sexuale până în momentul ovulaţiei, care te drenează de emoţii şi bani fără a te apropia de sarcina la termen. La soţ Când analiza spermatică este normală se recurge la însămânţare intrauterină. În caz de azoospermie se foloseşte injectarea citoplasmatică de spmermatozoid. Varicocelul avansat se tratează chirugical sau se apelează la reproducerea asistată. Intervenţia chirurgicală făcută de către un urolog, ameliorează calitatea spermatozoizilor la majoritatea pacienţilor. Operaţia nu este lipsită de riscuri; de exemplu, ligatura arterei spermatice cu atrofia testiculului. O Tratamentul specific, în funcţie de cauză Tratamentul medicamentos simplu, tradiţional

clară de ce nu pot face copii.

intervenţie modernă, neinvazivă este embolizarea vasculară (introducerea unui cateter în vena femurală, împins până în vena spermatică) de către radiologist. După injectarea unui colorant radiologic, medicul implantează un material care blochează valvele venelor. O altă metodă modernă constă în laparoscopia scrotului şi clamparea venelor dilatate din scrot. Deoarece maturarea spermatozoizilor se face în circa 3 luni, ameliorarea analizei spermatice necesită 7-12 luni după operaţie. Studii recente pun la îndoială eficacitaea intervenţiilor de corectare a varicocelului în infertilitate. În caz de ejaculare retrogradă spermatozoizii pot fi colectaţi din urină şi folosiţi pentru inseminare artificială. Spermatozoizii de calitate scăzută beneficiază de însămânţarea intrauterină, transfer de gameţi în trompe (GIFT), transfer de zigot în trompe (ZIFT) sau injecţia citoplastimatică de spermatozoid (ICSI). Dacă soţul nu are spermatozoizi în spermă, se pot extrage din epididim sau testicol. Scăderea rezervei ovariene se tratează prin reproducere asistată, inclusiv fertilizare in vitro (FIV) şi, în ultima instanţă, implant de ovar. Lipsa ovulaţiei se tratează de obicei prin una din următoarele scheme: - clomifen; - gonadotrofină umană de menopauză (HGM) sau hormon foliculino-stimulant cu sau fără clomifen, pe care-l iei pentru a stimula dezvoltarea foliculelor, apoi sincronizezi actul sexual cu ovulaţia; - hormon stimulant de gonadotrofină (GnRH). Sindrom de ovar polichistic: - inducerea ovulaţiei cu clomifen sau metformin; - drilling ovarian laparoscopic; rezecţia parţială de ovar este rareori recomandată. Endometrioza: - supraveghere medicală cu tratament simptomatic. Metodele folosite pentru a reduce intensitatea durerii: repaus, analgezice, comprese calde pe abdomen, tehnici de relaxare (respiraţie profundă, vizualizare sau Yoga). Femeilor cu endometrioză minimă, care doresc sa rămână gravide, li se recomandă sex neprotejat timp de şase luni. Şansa lor de a rămâne gravide este statistic egală cu a acelora supuse tratamentului medical sau chirurgical; - pilule anticoncepţionale timp de nouă luni. Deoarece frecvenţa sarcinii ulterioare este redusă La soţie

56

(15% - 30%), se asociază alte medicamente; - progestinul este un produs sintetic, asemănător progesteronului, de exemplu, medoxiprogesteron (Provera), Aygestin şi Dienogest; are puţine efecte secundare, nu creşte riscul de cancer şi este relativ ieftin; - Danocrinul (Danazol) crează o stare de falsă menopază, cu simptome masculinizante, scade colesterolul bun şi este scump; - hormoni antagonişti stimulaţi de gonadotrofine, de exemplu, Leuprolid (Lupron) injecţii sau nafarelin (Synarel) ca spray nasal. Acest tratament scade durerile, dar nu creşte fertilitatea; poate chiar întârzia concepţia; - dacă iei danazol sau agonişti de GnRH va trebui sa foloseşti metode anticoncepţionale nehormonale (prezervativ, diafragmă sau cupă cervicală), deoarece aceste medicamente cresc riscul de malformaţii congenitale; - chirurgia modernă foloseşte laparoscopia, mai rar laparotomia, cu scopul de a reduce focarele de endometrioză, creşte fertilitatea şi eventual videcarea. Astuparea trompelor Tratamentul modern al sarcinii extrauterine constă în chirurgia trompei prin laparoscopie. Se folosesec tehnici microchirurgicale, ca microscop chirurgical, instrumente microchirurgicale, suturi mici şi petice peritoneale de tip Gore-Tex pentru a reduce riscul de aderenţe postoperatorii. Folosirea laserului este controversată. Sarcina extrauterină operată nu reduce cu mult şansa unei sarcini ulterioare. Păstrarea fertilităţii, după o sarcină tubară ruptă, este mai bună după chirurgia laparoscopică dacât după chirurgia abdominală tradiţională. Unii medici recomandă în asemenea cazuri fertilizarea in vitro. Intervenţia chirurgicală pe trompe are o perioada de recuperare prelungită (4-6 săptămâni) şi 5%-25% risc de sarcină extrauterină ulterioară; permite însă o altă sarcină normală, fără cheltuieli adiţionale. Fertilizarea in vitro are riscul sarcinilor multiple (gemeni sau tripleţi), şi necesitatea repetării tratamentului; sarcina se produce mai repede, iar rezultatele sunt mai previzibile. Desigur, diferite cupluri pot ajunge la concluzii diferite. Dacă centrul de fertilitate este situat la câteva sute de km distanţă, ar putea fi mai bine sa-ţi repari trompele, deoarece FIV poate necesita mari deplasări repetate.

Deficit de fază luteală Rareori, secreţia insuficientă de progesteron nu pregăteşte suficient endometrul înaintea implantării oului. În asemenea cazuri s-au prescris: - injecţii sau supozitoare vaginale cu progesteron în faza luteinică a ciclului; - clomifen (Clomid) sau doze mici de hCG; Progesteronul sau clomifenul trebuie luate timp de 6-12 luni pentru a fi eficace. Se poate pierde astfel un timp preţios, dacă nu dau rezultat. Diagnosticul însăşi e controversat; unii experţi îl consideră doar rezultatul scăderii rezervei ovariene şi recomandă FIV de la bun început. Afecţiuni ale colului uterin Tratamentele clasice sunt depăşite, fiind ineficace: antibiotice împotriva inflamaţiei, estrogen pentru ameliorarea secreţiei de mucus şi guaifenazina (Robitussin) pentru a subţia mucusul. Tratamentul modern constă din însămânţare artificială. Afecţiuni uterine Rareori sunt cauze de infertilitate, în general ele sunt cauze de avort. Fibroamul uterin Tratamentul chirurgical constă în extirparea fibromului (miomectomie). Dacă fibromul este mic şi proemină în uter, poate fi scos cu ajutorul histeroscopului. Unii medici reomandă tratamentul cu Lupron pentru a micşora fibromul uterin. Una din tehnicile moderne de tratament constă

Infertilitatea

în embolizarea arterei uterine sau a fibromului uterin. Radiologul introduce un cateter, prin care injectează o substanţă, care blochează vasele ce hrănesc fibromul. Lipsit de sânge, fibromul se micşorează şi eventual dispare. Uterul este extirpat (histerecto-

Fibroame uterine

57

Publicul este uneori interesat de tratamente alternative care completează medicina tradiţională, clasică pentru a creşte şansele de a face copii. Lista acestor tratamente alternative este lungă şi include acupunctura, fitoterapia (tratament cu plante medicinale), suplimente nutritive, homeopatie (folosirea medicamentelor extrem de diluate), meditaţia, rugăciunea, masajul, tehnici de respiraţie, vizualizarea, hipnoza, ayurveda, relaxarea musculară, reflexologia, yoga, aromoterapia şi participarea la un grup de

Tratamente alternative în fertilizarea artificială (terapia complementară sau alternativă)

mie), extrem de rar, la femeile adulte, în faza de procreare. În asemenea cazuri se pot recolta ovulele femeii, fertiliza cu spermatozoizii soţului, iar oul fertilizat (zigotul) poate fi transplantat la mama surogat, purtătoare. Anomaliile uterine pot fi o cauză de avorturi spontane. Anomaliile congenitale ale uterului (uter dublu sau bicornut) rezultă dintr-un defect în dezvoltarea uterului, la 6 săptămâni în viaţa intrauterină. Această anomalie nu crează o dificultate majoră pentru obţinerea unei sarcini. Unul din cele două utere poate adăposti sarcina, fără un risc crescut de avort spontan. Uterul septat apare normal la exterior, dar împărţit parţial în interior. Sarcina nu se poate dezvolta aici, iar frecvenţa avortului este mare. Septul poate fi extirpat prin chirurgie histeroscopică. Uterul bicornut are o singură prelungire şi poate duce sarcina la termen. Deşi anomaliile structurale ale uterului pot provoca avort spontan, anomaliile embrionului sunt mai importante. Infecţiile uterine, endometrita, cu ureaplasmă se tratează cu doxiciclină la ambii parteneri. Tratamentul medical al tuberculozei nu restabileşte fertilitatea şi necesită FIV. Infertililitate de cauză necunoscută Se recomandă stimularea ovarelor cu hMG-hCG sau FSH-hCG, urmată de ÎIU (însămânţare intrauterină). Ovulaţia se produce la 38-48 de ore după hCG. Intercursul sau ÎIU ar trebui să aibă loc la o zi, două, după injecţia cu hCG. Patru asemenea cicluri dau rezultate superioare procedeelor de reproducere asistată (FIV, ZIFT sau GIFT), la un preţ mai mic. Asemenea tratament ar putea fi urmat de mai toate cuplurile, înainte de a se decide pentru reproducere asistată, excepţie cei cu probleme severe ale trompelor sau spermatozoizilor.

MAMA ŞI PRUNCUL

sprijin reciproc. Unele din aceste metode, de exemplu masajul, au fost folosite satisfăcător de-a lungul mileniilor; altele, ca plantele medicinale, sunt uneori surse de medicamente. Lipsesc, însă, studii comparative riguros controlate ştiinţific, pentru a evalua eficacitatea lor. Lipsa unor asemenea studii ştiinţifice are cel puţin două motive: moral (etic), dificultatea de a experimenta o tehnică sau medicament potenţial dăunătoare la femei gravide, şi financiar, prin lipsa de interes a fabricilor de medicamente care subvenţionează o mare parte din cercetările ştiinţifice. Deşi sunt unele cazuri, în care folosirea uneia sau alteia din aceste metode au dat rezultate, asemenea metode terapeutice de tratament nu sunt verificate riguros ştiinţific. Uneori ele pot fi de-a dreptul dăunătoare sarcinii, pot întârzia sau înlocui tratamentul medical eficace, de aceea nu pot fi recomandate în totalitatea lor în prezent. Din aceste tratamente nu sunt lipsite, însă, de interes: - acupunctura, a fost folosită pentru ameliorarea greţei şi vărsăturilor de sarcină; - reflexoterapia sub forma unei brăţări metalice în acelaşi scop; - masajul uşor, terapeutic e folosit doar în scop de relaxare; - yoga şi ayurveda combină concepte fizice, fiziologice şi spirituale. Includ exerciţii de postură, respiraţie şi meditaţie, cu accentul pe stilul de viaţă sănătos; pot ajuta relaxarea, scădea stresul, echilibra dereglările hormonale şi cele ale ciclului menstrual; - suplimentele alimentare sub formă de acid folic, vitamina A, E, C, minerale ca zinc şi seleniu se găsesc în multivitaminele de sarcină; aminoacizii cu rol dovedit în fertilitate (L-arginina, L-carnitina) şi acizii graşi esenţiali sunt incluşi într-o dietă alimentară echilibrată, precum şi alte substanţe antioxidante, de exemplu lycopen din roşii, aşa încât nu este necesar consumul lor izolat. Poziţia rezervată, uneori sceptică faţă de terapia alternativă sau complementară nu se recomadă în general în tratamentul fertilităţii. Tratamentul infertilităţii prin reproducere asistată (RA)

58

Asistarea tehnologică a reproducerii constă în extragerea chirurgicală a ovulelor din ovarele femeii, combinarea lor în laborator cu spermatozoizii soţului sau ale donatorului şi reimplantarea lor în corpul viitoarei mame.

Însămânţare artificială intrauterină (ÎIA) Fertilizare artificială in vitro (FA, FIV)

Metoda

Tabelul 15. Principalele forme de reproducere asistată (RA)
Spermatozoizi proaspeţi sau congelaţi sunt injectaţi în uter printr-un cateter Descriere

Infertilitatea
Şansele de succes (% de copii vii) 4-17 31 28,6 24,5 29,2 20,3 43,3

Transfer de gameţi în trompă (GIFT) Transfer de embrioni (zigoţi) în trompă (ZIFT) Introducerea (transferul) de embrion congelat Donarea de ovule

Injectarea intracitoplasmatică de spermatozoid (ICSI)

Donarea de embrioni congelaţi Donarea de spermă Mama purtătoare (surogat)

Un ovul şi un spermatozoid sunt combinaţi în laborator, iar oul fertilizat este implantat în uter. Imensa majoritate a cazurilor de RA sunt FIV Un singur spermatozoid este injectat într-un ovul, sub microscop, iar zigotul (ovulul fecundat) rezultat, introdus în uter Ovulul şi spermatozoizii sunt introduşi direct în trompa uterină prin laparoscopie Ouăle sunt fertilizate în laborator, iar cele dezvoltate satisfăcător, în stadiul de zigot, sunt introduse direct în trompă Surplusul de embrioni, după fertilizare in vitro, sunt congelaţi şi păstraţi în laborator pentru implantare în uter, dacă transferul celor proaspeţi nu a avut succes Ovulele unei femei tinere sunt oferite, colectate şi fertilizate în laborator cu spermatozoizii barbatului şi apoi introduşi în uterul femeii infertile Embrionii viabili, congelaţi, rămaşi după FIV cu succes, pot fi donaţi unui alt cuplu sau pentru cercetări, de exemplu, celule suşe (tinere) Spermatozoizii congelaţi, proveniţi de la un anonim, selectat în prealabil de o bancă de spermă, sunt introduşi în uter prin însămânţare artificială (ÎUA) sau FIV cu ICSI

Ciclurile menstruale ale ambelor mame sunt sincronizate prin medicamente. Ovarul mamei biologice este stimulat ca pentru FIV, ovulele sunt fertilizate cu spermatozoizii soţului, iar embrionii transferaţi în uterul mamei purtătoare. După nouă luni de sarcină, nou-născutul trece direct la părinţii lui biologici şi legali

12% prin ÎUA 60% prin FIV cu ICSI

Sunt trei feluri principale de reproducere asistată (RA): fertilizare in vitro (FIV), transfer de zigot în trompe (ZIFT) şi transfer de gameţi în trompe (GIFT), precum şi alte tehnici asociate lor. FIV reprezintă 99% din cazurile de RA. Însămânţarea artificială este frecventă. Peste două milioane de copii s-au născut în 2005 prin ÎA şi mulţi alţii sunt pe drum. Circa 5% dintre copiii din Europa occidentală sunt rezultatul reproducerii asistate (RA). Dintre aceştia 30% sunt gemeni iar 25%, tripleţi. Însămânţarea artificială (ÎA) Este tehnica cea mai simplă de RA. Însămânţarea artificială include plasarea spermatozoizilor în uter (ÎIU), rareori în colul uterin (însămânţarea intracer-

vicală). Pentru a creşte producerea de ovule mature şi şansele de sarcină, se folosesc uneori medicamente stimulante ale ovulaţiei (supraovulatorii). Poţi folosi ÎIU, singură, fără medicamente, ÎIU cu clomifen sau cu injecţii de FSH. ÎIU scurtcircuitează mucusul cervical şi elimină sterilitatea de cauza cervicală, ca factor de infertilitate. Dacă soţul are 100 milioane de spermatozoizi, cel mult 100 vor ajunge la ovul. Dar dacă are doar 8 milioane de spermatozoizi mobili, doar circa opt vor atinge ovulul. În cazul ÎIU, medicul recoltează aproximativ aceeaşi cantitate de celule mobile, din care izolează cam 5,5 milioane şi le introduce direct în uter; dintre ele circa 550 vor ajunge la ovul. Aceasta îţi creşte şansa de fertilizare de 55 de ori. Descrierea tehnicii:

(după Centers of Disease Control, 2000)

59

- teste pentru boli infecţioase (hepatită, HIV ş.a.); - femeia ia de obicei (dar nu totdeauna) medicamente de fertilitate pentru a induce supraovulaţia (ovulatia mai multor foliculi) în prealabil; - ecograme pentru a măsura dimensiunea foliculilor; se pot folosi şi truse de prezicerea ovulaţiei sau monitoare de fertilitate; - injecţie cu HCG, de exemplu, Novarel, Pregnyl, Ovidrel şi Profasi când foliculii au atins 18-20 mm folosite pentru a declanşa ovulaţia; hCG stimulează creşterea LH, care declanşează expulzia foliculului din ovar (ovulaţia) la 34-40 de ore după injecţie; - bărbatul se abţine de la sex 2-5 zile înainte de a depune sperma prin masturbare în momentul ovulaţiei; - spermatozoizii sunt spălaţi şi centrifugaţi în prima oră de la ejaculare; - femeia stă liniştită pe masa ginecologică; relaxarea uşurează tehnica şi creşte şansele de succes; - spermatozoizii sunt introduşi în cavitatea uterină printr-un cateter subţire şi flexibil; - femeia ramâne culcată, liniştită, pe masa ginecologică, timp de 10 minute, apoi pe pat pentru 3045 de minute. Indicaţii: - prima etapă în cazurile de infertilitate necomplicată; - mucusul cervical nereceptiv, ostil la spermatozoizii soţului; - număr scăzut de spermatozozi; e preferabil totuşi ca cel puţin 5 mil/ml să fie mobili; - endometrioză si anomalii ale tractului genital; - infertilitate neexplicată (idiopatică) la ambii parteneri. Avantaje: - mai ieftină şi cu mai puţine riscuri de sarcini multiple decât FIV; - deşi FIV este mai eficace pe ciclu, cuplurile îşi pot permite mai multe cicluri de ÎIU, aşa încât frecvenţa obţinerii sarcinii în timp este asemănătoare. Eficacitatea tehnicii este scăzută în cazul vârstei înaintate a femeii, calităţii scăzute a ovulelor şi spermatozoizilor, leziuni avansate de endometrioză şi trompe uterine. Frecvenţa sarcinii pe ciclu este de 4% în ÎIU singură şi 8%-17% în ÎIU asociată cu supraovulaţie (procedeu de folosire a medicamentelor fertilizante care stimulează producerea de ovule). Dacă nu apar rezultate dupa 3-6 cicluri, medicul poate sugera FIV cu ovule proprii sau donate.

MAMA ŞI PRUNCUL

60

Metode alternative de supraovulaţie FIV nestimulată (naturală). Se urmăreşte ciclul menstrual prin ecografie şi probe hormonale înainte de ovulaţie. Nu se folosesc medicamente, deşi uneori medicul poate prescrie o injecţie de hCG, pentru a stimula creşterea rapidă de LH, care indică momentul de recoltare a ovulului. Se recoltează apoi un singur ou. Tehnica ulterioară este similară altor protocoale de FIV. Avantaje: este ieftină, puţin stresantă, femeile tolerează cicluri de fertilizare multiple, succesul sarcinilor la termen este destul de mare (32% în statisticile cele mai bune) şi evită riscurile supraovulaţiei. Dezavantaje: ovulul poate erupe înainte de fi recoltat pentru FIV. Medicamentele de stimulare a ovulaţiei acţio-

Stimularea ovariană Inducerea ovulaţiei înseamnă să iei medicamente pe gură, de exemplu clomifen, pentru a te ajuta să ovulezi. Dacă acest tratament singur nu reuşeşte, clomifenul poate fi folosit împreună cu ÎIU sau FIV pentru hiperstimulare ovariană. Hiperstimularea ovariană (supraovulaţia) constă din injecţii de gonadotrofine (FSH, FSH şi LH sau LH) ca Repronex, Follistim, Bravelle, Pergonal şi Gonal-f. Supraovulaţia se foloseşte de obicei în cadrul reproducerii asistate. Complicaţiile supraovulaţiei: - naşteri multiple: gemeni: 17%, tripleţi sau mai mulţi: 8% ; - sângerare şi ruperea chistelor ovariene; - sindrom de suprastimulare ovariană; este o complicaţie gravă; constă în balonare abdominală, greaţă, vărsături, respiraţie dificilă, leziuni de ficat şi rinichi.

Spălarea spermatozoizilor Are scopul de a separa spermatozoizii sănătoşi de componentele toxice din spermă. Sperma este un amestec de spermatozoizi, lichid seminal produs de prostată şi veziculele seminale, leucocite, prostaglandine, picături de grăsime şi mucus. Paradoxal, sperma este un mediu toxic pentru spermatozoizi. Lăsaţi în spermă, spermatozoizii mor repede (în 2-8 ore) şi nu pot primi mişcările rapide necesare fertilizării. În plus, prostaglandinele din spermă provoacă spasme uterine dacă ajung în uter. De aceea sperma, plus un mediu nutritiv, sunt centrifugate, iar spermatozoizii sănătoşi, de elită, de la fundul eprubetei sunt însămânţaţi în uter.

nează prin eliberarea de hormoni care declanşează sau reglează ovulaţia. Se administrează în tablete sau injecţii. Clomifenul (Clomid, Serophene) este de obicei primul medicament de fertilitate folosit la femei cu cicluri menstruale rare sau lungi. Acţionează prin blocarea estrogenului şi creşterea secreţiei FSH, de către hipofiză, care stimulează ovarele în prima fază a ciclului menstrual pentru a produce ovule. Avantaje: medicament ieftin, care poate fi luat pe gură, cu acţiune de intensitate moderată, nu necesită o supraveghere medicală severă, produce ovulaţia la femei cu ciclu anovulatoriu, maturează un singur ovul, rareori două, de aceea sarcina este unică, doar în 6% din cazuri rezultă sarcini multiple, mai ales gemeni; creşte numărul de spermatozoizi din sperma soţului, la care poate fi administrat dacă este cazul. Dezavantaje: are efect antiestrogenic asupra mucusului cervical şi endometrului (mucoasei uterine) ceea ce îngreunează sarcina, poate provoca uneori suprastimularea ovarelor şi are numeroase efecte secundare uşoare. Precauţii Anunţă medicul dacă sub tratament cu Clomifen prezinţi valuri de căldură, uscăciune vaginală, schimbări bruşte de dispoziţie sau tulburări de vedere. Se administrează doar în primele 5-8 zile ale ciclului. Se recomandă întreruperea Clomifenului dacă sarcina nu rezultă dupa 3-6 cicluri de tratament, în asemenea cazuri medicul poate recomanda Antragon sau Centrotide. Hormoni injectabili: - gonadotrofină chorionică umană (HCG), de exemplu Pregnyl, Novarel, Ovidrel si Profasi; - hormoni foliculino-stimulant (FSH): Follistim, Fertinex, Bravelle şi Gonadal-f; - gonadotrofina umană de menopauză (HMG): Pergonal, Repronex si Metrodin. Aceste medicamente combină FSH şi LH, secretaţi de glanda hipofiză; - hormoni de eliberare a gonadotrofinei (GnRH): Factrel şi Luterpulse; stimulează eliberarea (secreţia) de FSH şi LH de către hipofiză; - hormoni agonişti de stimulare a gonadotrofinei (GnRH agonişti): Lupron, Zoladex şi Synarel; - hormoni antagonişti de stimulare a gonadotrofinei (GnRH antagonişti): Antagon şi Centrotide.

Infertilitatea
Indicaţiile tehnicilor avansate de reproducere asistată tehnologic (RA)

- Încercări repetate, timp de un an, de a deveni gravidă prin tratamente medicale simple, fără succes. - Femei peste 35 de ani. - Spermatozoizi în număr redus, incapabili de a trece prin mucusul cervical. - Endometrioză. - Tulburări de ovulaţie, afecţiuni uterine sau tubare. - Infertilitate de cauze necunoscute. În noaptea de marţi, 25 Iulie 1978, la ora 11,47 p.m., într-un spital modest de lângă Manchester, Anglia, s-a născut o fetiţă normală, blondă, cu ochi albaştri, numită Louise Brown, primul copil fertilizat în eprubetă,. Meritul pentru acest pas uriaş în istoria medicinei îl au doctorii Robert Edwards şi Patrick Steptoe, după 12 ani de cercetări extrem de minuţioase. Unul din ei a declarat atunci: „Ultima dată când am văzut copilul era doar opt celule într-o eprubetă. Era frumoasă atunci şi continuă să fie frumoasă şi-acuma.” Această realizare biologică colosală a deschis o nouă eră, permiţând aproape fiecărui cuplu să aibă un copil. FIV este, în prezent, forma predominantă de tratament pentru familiile fără copii. Cele mai bune candidate pentru FIV sunt femeile cu trompele astupate. Acest procedeu poate fi chiar mai eficace decât chirurgia reparatorie a trompei. Înainte de a începe, întrebaţi-vă dacă sunteţi pregătiţi pentru FIV: - aveţi timpul şi banii necesari? - ai acceptarea şi ajutorul soţului? - sunt spermatozoizii lui normali? - ai disciplina de a urma întocmai protocolul de fecundaţie? - sunteţi pregătiţi să acceptaţi riscurile FIV? - aţi discutat ce veţi face cu embrionii rămaşi după transfer? - poţi tolera repetarea ciclurilor în caz de nereuşită sau chiar eşecul? - accepţi reducerea selectivă a embrionilor, dacă va fi cazul? - îţi poţi face singură injecţii sau poţi găsi pe cineva să ţi le facă? Fertilizarea artificială sau in vitro (FIV)

61

MAMA ŞI PRUNCUL

Etapele fecundaţiei artificiale În prima etapă se folosesc medicamente pentru stimularea ovarului pentru a obţine ovuli maturi, de calitate cât mai bună, care sunt recuperaţi sub control ecografic, exact la momentul potrivit. Urmează tehnici de laborator specifice FIV pentru manipularea şi cultivarea ovulelor şi embrionilor, precum şi congelarea embrionilor de prisos. La sfârşit embrionii sunt transferaţi în uter cât mai atraumatic posibil. În cele peste 30 de zile ce vor urma, echipa de fertilitate te va ajuta să faci un copil, pentru care aţi investit nu numai timp şi bani, dar mai ales speranţele şi visele unei vieţi întregi. Urmează descrierea diverselor etape ale fecundării artificiale. 1. Pregătirea pentru FIV începe cu folosirea pilulelor anticoncepţionale. Pilula îţi restabileşte ciclul menstrual la date specifice, pentru a permite medicamentelor de fertilitate să preia rapid controlul procesului de reproducere. Pe tot parcursul protocolului, va trebui să iei câte un preparat multivitaminic, care conţine acid folic. Unii medici adaugă un antibiotic cu spectru larg şi o doză mică (81 mg) de aspirină. Aspirina creşte circulaţia în mucoasa uterină şi ajută implantarea embrionului. 2. Blocarea maturizării ovulelor. Pentru a obţine cât mai multe ovule, se suprimă în prealabil ovulaţia, prin injecţii subcutanate de Lupron. Blocarea ovulaţiei normale îi permite medicului să controleze ciclul şi să reducă riscul ca ovulele să fie expulzate din ovar, înainte de a fi colectate. Etapele însămânţării artificiale durează mai mult de o lună şi încep cu prima injecţie de Lupron. Injecţia subcutanată poate fi făcută de soră sau de tine însăţi. Medicul îţi va recomanda să urmăreşti cu atenţie apariţia menstruaţiei, care se poate manifesta doar prin câteva

Protocolul fertilizării artificiale Echipa de FIV îţi va da, probabil, un calendar în care sunt notate secvenţial toate medicamentele, ecografiile, analizele de sânge, datele şi orele pentru ciclul tău de fertilizare. Fii atentă la ce-ţi spune doctorul şi personalul ajutător. Întreabă orice nu-ţi este clar. Acest protocol trebuie citit cu atenţie şi respectat întocmai. Dacă schimbi protocolul, rişti să dărâmi întregul tratament, cu supărare, pierdere de timp şi de bani. Implică-ţi soţul; ajutorul lui e preţios.

- ţi-e teamă că medicamentele de fertilitate pot produce cancer sau malformaţii congenitale? Dacă ai îndoieli, discută-le cu medicul.

62

picături de un roşu cafeniu. Telefonează-i imediat spre a te prezenta la cabinet a doua zi, pentru teste hormonale (estradiol) şi ecografie, care vor confirma că ovarele sunt în repaus şi nu s-au format chiste. 3. Stimularea ovarului, pentru a accelera creşterea şi maturizarea foliculilor ovarieni, prin medicamente superovulatorii, administrate subcutanat: Pergonal sau Repronex. Se continuă tratamentul cu Lupron în doză redusă. Injecţiile trebuie făcute la aceeaşi oră din zi, de obicei seara. Efectele secundare ale acestor medicamente pot fi multiple, incluzând oscilaţii mari în starea de dispoziţie. În acest interval, vei face câteva vizite la cabinet pentru probe hormonale şi ecografii. Ulterior, ecografia se face zilnic. Examenul poate fi neconfortabil, dar nu este dureros. Constă în introducerea unei sonde de ultrasunet în vagin prin care se văd organele genitale interne, inclusiv ovarul. Numărul de ovule dezvoltate prin stimulare hormonală depinde de rezerva ovariană, adică numărul total de ovule rămase în ovare. Pe lângă urmărirea foliculilor din ovul, medicul urmăreşte grosimea mucoasei uterine (endomentrului). O implantare de succes necesită o grosime de cel puţin 9 mm. Dacă foliculii cresc prea repede, medicul va reduce dozele de medicamente. 4. Maturizarea ovulului şi pregătirea foliculului ovarian pentru rupere. Când foliculii sunt aproape complet dezvoltaţi, cu diametrul de 15-18 mm, ţi se va cere să injectezi intramuscular gonadotrofină corionică umană (Pregnil, Profasi sau Novarel). Injecţia trebuie făcută exact la ora indicată, deoarece medicamentul va declanşa ovulaţia după 40 de ore, iar medicul trebuie să recolteze ovulul maturizat, cu câteva ore înainte. Cu cât sunt mai multe ovule mature, cu atât şansele de a obţine embrioni de calitate foarte bună sunt mai mari. 5. Colectarea ovulelor. Această fază te protejează prin antibiotice înainte de obţinerea ovulului şi prepară uterul pentru implantare. Pentru a ajuta implantarea, ţi se va recomanda să iei pe gură un steroid, împreună cu un antibiotic administrat ambilor parteneri, pentru a scădea riscul de infecţie. La aproximativ 36 ore după injecţia intramusculară, medicul va extrage mai întâi lichidul din foliculii ovarieni, apoi ovulele mature, cu o seringă fină, introdusă în vagin sub control ecografic. Fii foarte atentă să nu întârzii la vizită. Deşi manevra este puţin dureroasă, ţi se poate administra o sedare prin perfuzie intravenoasă. Pentru asta e nevoie să nu mănânci şi să nu bei nimic după miezul nopţii. În acest timp, soţul este condus într-o cameră

separată, pentru a-şi depozita sperma. Soţul depune sperma cu două ore înainte de fi prelucrată în laborator, în care timp spermatozoizii sunt spălaţi, centrifugaţi, examinaţi şi selectaţi. 6. Dezvoltarea embrionilor. Ovulele mature recoltate (în medie între 5-12), sunt plasate în cutii Petri cu medii de cultură speciale, la care se adaugă 50.000100.000 de spermatozoizi viguroşi, pentru fiecare ovul. Laboratoarele ultramoderne de FIV plasează fiecare ovul într-o picătură microscopică de cultură cu doar cca 3.000 spermatozoizi mobili în fiecare picătură. Se evită astfel riscul ca ovulul să fie fertilizat de mai mulţi spermatozoizi (polispermie), oprindu-i dezvoltarea. A doua zi embriologul urmăreşte la microscop semnele de fertilizare sub formă de doi corpusculi clari (pronuclei). Acesta este un indiciu că spermatozoidul s-a unit cu o v u l u l matur, formând un ou (zigot), ce va deveni ulterior embrion. În următoarele 3-5 zile, embrionii sunt examinaţi calitativ, microscopic şi clasificaţi în: foarte buni, buni, Unul din embrioni va deveni A.C. mediocri şi

Aspiraţia transvaginală a ovului sub ghidaj ecografic

slabi. Nu toţi embrionii evoluează optim. Embriologul îi va alege pe cei mai buni, pentru implantare. Selecţia embrionilor se face pe patru criterii: numărul celulelor, egalitatea lor, absenţa fragmentării celulare şi a nucleilor dubli. Caz ilustrativ: S.P., 31 de ani; din 20 foliculi colectaţi, după fertilizare in vitro, în ziua 4-a, erau: 6 în stadiu de morulă, câte un embrion cu 11, 10 şi 9 celule, 3 cu 8 celule iar restul prea mici pentru a continua dezvoltarea. În ziua a 5-a au fost implantaţi 2 blastociţi (A şi B), clasificaţi foarte buni, dintre care unul va deveni fetiţa A.C. 7. Deschiderea asistată a oului fecundat (în faza de blastocit cu câteva celule) Embrionii cu zona pellucida (coaja care-i înconjoară) mai subţire sunt mai uşor fetilizaţi prin FIV. Crearea unei mici deschideri în zona pellucida, măreşte şansele embrionului de a sparge coaja oului şi de a se implanta în mucoasa uterină. Manipularea sub microscop a embrionului în faza de şase-opt celule se face de către tehniciană prin: stabilizarea cu o pipetă, iar de partea opusă o altă pipetă mai mică, crează o deschidere în zona pellucida, folosind o soluţie acidă. Dacă deschiderea nu este perfectă, embrionul poate fi lezat şi scade şansele de implantare sau poate provoca gemeni identici (univitelini). Embrionii sunt apoi spălaţi de soluţia acidă, păstraţi câteva ore în incubator şi implantaţi în uter. Metoda măreşte şansele de fertilizare mai ales la femeile în vârstă de peste 38 de ani şi la cele la care FIV nu a reuşit după multiple cicluri datorită zonei pellucide mai groase a ouălelor. Deschiderea asistată a oului fecundat

Infertilitatea

8. Implantarea embrionului. După atâtea consulturi, medicamente, injecţii, ecograme, timp, bani, griji şi speranţe, ajungi la această zi cu teamă, anticipaţie şi nesiguranţă. Este de recomandat să fii calmă. Cei mai buni embrioni în vârstă de 3 sau 5 zile, sunt implantaţi în uter. În general, aceştia se implantează în a treia zi, atunci când există puţini embrioni de calitate foarte bună. Poţi vedea fotografiile la microscop ale embrionilor. Aceasta poate fi prima fotografie a viitorului tău copil/i. Dacă însă în a treia zi exis-

63

tă numeroşi (8-11) embrioni viguroşi, aceştia sunt cultivaţi în continuare în laborator, până în ziua a cincea, spre a-i alege pe cei care au rămas dezvoltaţi în final. La o femeie tânără (28 de ani) îi sunt implantaţi un număr mai mic de embrioni, faţă de o alta de 41 de ani, la care riscul de avort este mai mare. Implantarea este nedureroasă, se face printr-un cateter moale, subţire, introdus prin vagin, în uter. Orice iritare a uterului în timpul transferului reduce mult şansele embrionului de a se implanta. Pentru aceasta medicul foloseşte un cateter moale, iar colul uterin trebuie să fie relaxat. Starea de nelinişte contractă colul uterin, care este ca un sfincter şi îngreunează introducerea cateterului. Tehnicile de autorelaxare sunt indicate. Medicul poate fi asistat de anestezist sau asistentă pentru a te seda uşor. Sedarea uşoară, conştientă Este o tehnică modernă de anestezie, care constă în administrarea unui medicament sedativ, astfel încât femeia să se simtă confortabil, în timp ce anestezistul îi urmăreşte semnele vitale (pulsul, tensiunea şi gradul de conştienţă). După intervenţia de implantare a embrionilor, femeia părăseşte spitalul împreună cu soţul, în stare conştienţă, fără somnolenţă pronunţată, greaţă sau vărsături. Tensiunea, neliniştea şi discomfortul sunt astfel mult reduse. Embrionul introdus în cavitatea uterină pluteşte timp de câteva zile, până se implantează. În acest interval va trebui să stai cât mai liniştită, la pat. Repausul la pat Începe în cabinetul medical, unde vei rămâne cel puţin o jumătate de oră după implantare. Soţul te transportă cu maşina acasă, cu grijă, lent, cât mai uşor, întinsă cât mai mult pe scaun, ascutând o muzică relaxantă. La sosire el te ajută să mergi direct în pat. Acasă, soţul îţi pune la îndemână hrană sănătoasă, echilibrată, medicamente, apă şi sucuri naturale, cărţi, albume, radio, telecomanda TV şi un puzzle. El are rolul de însoţitor, asistent medical, bucătar şi prieten. Dacă nu va fi disponibil, asigură-ţi din timp ajutorul unei rude sau prietene. Repausul strict la pat durează cel puţin 3 zile. Sugestii: - Stai în pat pe spate, pe burtă sau pe o parte, cu o pernă sub picioare şi cel mult două sub cap. - Ridică-te doar pentru mese. - Mergi numai la WC. - Nu face duş în acest interval. - Continuă medicamentele prescrise. Ia acetaminofen pentru crampe, dar evită ibuprofenul. - Stai acasă în prima săptămână după transfer şi

MAMA ŞI PRUNCUL

evită activităţi fizice intense timp de două săptămâni. După aceea reia-ţi activitatea fizică sub formă de plimbări pe jos. - Sigura ta grijă va fi să nu te ridici în picioare. Cu cât mergi mai mult, cu atât rişti să-ţi desprinzi embrionul. Se continuă tratamentul cu estradiol i.m. şi progesteron (i.m. sau supozitoare vaginale). 9. Vestea sarcinii. Cam la două săptămâni după transferul embrionilor are loc prima probă de sarcină. Proba se bazează pe creşterea gonadotrofinei corionice umane, hormon produs de embrionul implantat în mucoasa uterină. Creşterea continuă este un semn că un embrion este implantat în uter şi este în evoluţie. Proba pozitivă de sarcină este un mare pas înainte, dar succesul nu e încă sigur. În acest stadiu sarcina poate evolua în una din patru direcţii: - sarcină (bio) chimică, oprită în evoluţie: fertilizarea a avut loc, embrionul s-a implantat şi începe să producă HCG, dar ceva nu merge bine şi dezvoltarea embrionului se opreşte. Proba de sarcină pozitivă a fost slabă şi nivelul HCG scade treptat la zero. Lipsesc semne de sarcină detectabile prin ecografie. Frecvenţa: 5%- 10%. - sarcină clinică: proba pozitivă de sarcină e însoţită de semne ecografice, care arată sacul amniotic, părţi ale fătului sau chiar bătăile inimii fetale.

64

În acest stadiu, bucuria creşte. Există încă riscul de avort, sarcină prematură şi sarcină multiplă. Avortul spontan în prima parte a sarcinii se produce între 10% şi 20% la cuplurile care concep sarcina neasistate. La cuplurile cu reproducere asistată (RA), riscul de avort spontan este în medie de 15,5%. Variaţia depinde mai ales de vârstă. Riscul de avort la femeile între 20 şi 29 de ani cu RA este de

Ecografia şi bătăile inimii fetale, înregistrate prin Doppler, ale lui A.C., la 12 săptămâni

Recomandări: - Bucură-te, dar cu rezerve; mai ai o cale lungă până ce-ţi vei alăpta copilul. - Evită orice activitate strenuoasă, ca ridicări de obiecte grele, exerciţii fizice, muncă în casă intense. - Sexul, cu sau fără orgasm, trebuie evitat timp de cel puţin şase săptămâni; poate provoca contracţii uterine şi creşte riscul de avort. - Evită fumatul, alcoolul, cofeina, orice medicament şi desigur drogurile. Excepţie: acetaminofenul pentru dureri, scăderea febrei şi progesteronul. - Continuă să iei progesteronul sub formă de supozitoare vaginale. Dacă nu poţi tolera supozitoarele sau sângerzi cât de puţin, reia injecţiile. - Revino la control ecografic la o săptămână dupa prima probă de sarcină. Se poate vedea acum un sac vitelin (de sarcină) sau mai multe. După două săptămâni de la proba berzei, ecografia arată bătăile inimii fătului şi alte semne de dezvoltare fetală, iar sarcina devine sigură. Vei şti acum dacă sarcina e uterină singură (75% din cazuri), multiplă sau tubară. - Dacă sarcina este normală, singură sau gemelară (în 22% din cazuri), vei fi trecută în grija unui obstetrician cu experienţă. - Dacă sunt vizibili tripleţi, în cca. 3% din cazuri, sau mai mulţi, situaţia se complică. Ţi se va propune reducerea selectivă a unora dintre feţi. Uneori corpul tău îţi spune că eşti însărcinată.

Ce-i vei spune copilului? Spune copilului adevărul, în funcţie de puterea lui de înţelegere, mai bine să afle de la tine decât de la alţii. Copiii pot accepta aproape orice informaţie, când părinţii le-o prezintă în mod sincer. Dă-i explicaţii simple, de exemplu: te-ai născut la spital cu ajutorul doctorului.

10% şi de 39,3% la cele în vârstă de peste 43 de ani; - sarcină extrauterină: embrionul rămâne agăţat şi se dezvoltă în trompă; mai frecvent dacă trompele au fost bolnave anterior. Frecvenţa: 0,7%. - naştere de copil viu: acesta e dorinţa fiecăruia. Încă mai poate fi un risc de malformaţii congenitale, ca şi în restul populaţiei. 10. Evoluţia sarcinii după FIV. La cinci săptămâni după transferul de embrioni, (trei sapt. după proba berzei) ecograma va arăta câţi embrioni s-au implantat cu succes. După ce sarcina devine vizibila ecografic, reproducerea asistată este considerată cu succes, iar femeia este trecută sub îngrijirea unui obstetrician.

Semnele începutului de sarcină pot fi, în afară de lipsa menstruaţiei, oboseala, greaţa, umflarea şi creşterea sensibilităţii sânilor, pofta intensă de anumite mâncări, urinare frecventă, constipaţie, dureri epigastrice (în capul pieptului) şi edeme.

Infertilitatea

Tehnica injecţiilor FIV nu este uşoară, amuzantă sau nedureroasă, dar trofeul merită efortul.

Printre altele, va trebui să înveţi cum iei numeroasele medicamente prescrise şi cum să-ţi faci injecţiile. Înjecţiile le poţi face tu, soţul tău, o prietenă sau o asistentă cu plată. De regulă injecţiile trebuie făcute la o anumită oră, uneori cu precizie. Asigură-ţi ajutorul unei persoane de încredere. Sunt două feluri de injecţii: sub piele, (s.c.) şi în muşchi (i.m.). Injecţiile subcutanate folosesc seringi cu un ac mic, subţire şi se fac sub piele, la nivelul coapselor sau abdomen. Se administrează astfel: Lupron, Gonal F, Follistim, Brevelle şi Repronex. Injecţiile intramusculare se fac cu un ac mai lung, adânc în muşchi, de regulă în cadranul supero-lateral al fesei. Se folosesc pentru progesteron şi hCG. Cele mai multe femei apelează la altă persoană pentru aceste injecţii. La prima vedere diversitatea medicamentelor te poate intimida; unele (Lupron) sunt un lichid clar, altele (stimulatoarele ovulatorii) se prezintă ca o pulbere albă; apoi fiole de soluţii de sare (serul fiziologic) pentru dizolvarea pulberei, alături de comprese, seringi şi ace. Frica de injecţii declanşează un mecanism de panică; este un fel de autosugestie. În realitate injecţiile nu sunt aşa de dureroase cât crezi iniţial. Recunoaşte-ţi fobia, discut-o cu medicul şi cere aju-

Trofeul mamei

65

torul asistentei medicale. Găseşte o strategie care ţi se potriveşte. Acţionează apoi rapid şi decisiv. Prima injecţie este mai grea; restul devine rutină. Injectarea unor medicamente este uşurată prin folosirea seringilor pen, cu dozele premăsurate. Sugestii: - Nu porni cu ideea preconcepută că nu-ţi poţi face injecţii singură; sute de mii de femei ca tine leau făcut. - Învaţă să faci injecţii făcând exerciţii prealabile pe o portocală. - Cere asistentei să-ţi deseneze pe piele locul injecţiilor. - Păstrează medicamentele la un loc sigur, inaccesibil copiilor, răcoros (Lupronul se păstrează în frigider după deschidere). - Asigură-te că ştii precis ce doză îţi injectezi; cere soţului să verifice. - Fă-ţi injecţiile la aceeaşi oră, de obicei seara, dacă medicul nu ţi-a recomandat altfel; rareori ele trebuie facute dimineaţa şi seara. - Crează-ţi o atmosferă liniştită, relaxantă, de exemplu, muzică în surdină. - Spală-ţi mâinile cu apă şi săpun. - Pregăteşte medicamemtele şi seringile. - Aplică gheaţă timp de un minut la locul injecţiei sau ciupeşte-l pentru a micşora durerea; se pot folosi creme analgezice. - Curăţă locul injecţiei cu un tampon cu alcool; aşteaptă până ce alcoolul s-a evaporat. - Injectează medicamentele la temperatura camerei. - Nu atinge acul, căci îl contaminezi. - Relaxează-ţi muşchii în prealabil. - Scoate bulele de aer din seringă. - Introdu acul cu o mişcare rapidă. - Aspiră uşor, trăgând de piston; dacă apare o picătură de sânge, schimbă poziţia acului în muşchi; nu schimba direcţia acului cât timp este sub piele. - Nu refolosi acele. - Alternează locul injecţiilor. - Nu arunca seringile la gunoi; pune-le într-o cutie etanşă şi urmează indicaţiile pentru a le depozita. - Anunţă medicul dacă ai injectat o doză mai mare; s-ar putea compensa eroarea, micşorând dozele în zilele următoare. - Fă o baie caldă pentru a micşora durerea uşoară de la locul injecţiilor.

MAMA ŞI PRUNCUL

Alte protocoale de FIV posible Protocolul scurt. Dacă rezerva ovariană este mică, se dă Lupron doar 2-3 zile, după care se încep gonadotrofine în doze mai mici. Rezultă mai puţine ovule. Protocolul prelungit, cu antagonişti. Lupronul este înlocuit cu medicamente noi, ca Centrotide sau Antagon, care previn creşterea rapidă de LH. Aceşti antagonişti sunt începuţi, când foliculii ating 14 mm. Microprotocolul. La femeile care nu au răspuns la protocolul anterior, au un nivel crescut de FSH sau sunt vârstnice, se folosesc în primele zile doze foarte mici de Lupron. Protocolul natural. Constă în FIV fără medicamente. Se urmăreşte ovulaţia frecvent prin ecografii şi probe de sânge. Este foarte greu de sincronizat, maturaţia ovulului nefiind controlată. Frecvenţa sarcinilor este joasă deoarece se însămânţează doar un ovul. Economia de medicamente este balansată de rezultate mediocre. Procentajul de succes în FIV este aproape egal în primele trei cicluri de trasfer, apoi scade treptat. Succesul cel mai mare (43%) se obţine cu ovulele donate proaspete. Şansele de sarcină cu ovulele proprii sunt mai mari (22%) la femeile sub 35 de ani şi scad la 14,6%, la cele între 41-42 de ani. Frecvenţa sarcinii rămâne mare la femeile vârstnice de la care s-au extras peste 10 ovule.

Tabelul 16. Frecvenţa sarcinilor şi a naşterilor prin reproducere asistată (pe ciclu de tratament, în clinici cu dotare optimă)
Vârsta Mai puţin 10 sau mai de 10 ovule multe ovule Sarcină Naştere Sarcină Naştere 44% 30% 19% 66% 56% 48% 61% 46% 33%

Sub 30 de ani 50% 30-35 de ani 44% 36-40 de ani 33%

(după S. Silber, 2005)

În afara FIV standard se mai folosesc transfer de gameţi (celule sexuale mature) în trompe (GIFT) şi transfer de ouă fertilizate (zigot) în trompe (ZIFT). Aceste două tehnici sunt variante ale FIV. Necesită tratament cu hormoni şi se efectuează prin laparoscopie sub anestezie generală. Riscul de sarcini multiple este mai mic, iar costul mai mare decât în FIV.

Alte tehnici de fertilizare artificială

66

Transferul de zigoţi în trompe (ZIFT) Este o combinaţie de FIV şi GIFT: - inducţia ovulaţiei ca în FIV; - colectarea ovulelor şi a spermatozoizilor; - ovulele combinate cu spermatozoizii sunt fertilizate în laborator; - medicul examinează zigotul şi se asigură că arată normal; - ouăle fertilizate (zigoţii sau embrionii cu o singură celulă) sunt implantate în trompe, ca în GIFT - embrionul(ii) se implantează în uter.
FIV GIFT ZIFT

Transferul de gameţi în trompe (GIFT) Etapele: - inducţia ovulaţiei ca în FIV; - colectarea ovulelor şi a spermatozoizilor; - celulele sexuale mature sunt amestecate, dar nu sunt fertilizate activ; - transferul gameţilor (un amestec de ovulele şi spermatozoizi maturi, nefertilizaţi) imediat în trompă cu un cateter subţire, prin laparoscopie; - fertilizarea are loc în trompă, în mod normal; - oul fertilizat avansează de-a lungul trompei şi devine embrion pe măsură ce se divide, apoi se implantează în mucoasa uterină.

menţinând tonusul muscular. Deoarece vei fi trează ţi se poate adăuga o uşoară sedare, pentru a micşora anxietatea. În anestezia generală ţi se administrează medicamente în perfuzia i.v. şi pe mască, iar ulterior pe mască aşezată în gură şi faringe, pentru a provoca un somn medicamentos şi un nivel de anestezie necesar operaţiei. După instalarea anesteziei se face o mică incizie pe marginea inferioară a ombilicului. Se introduce apoi un ac în cavitatea abdominală prin care se insuflă CO2, care destinde abdomenul. Tot prin această incizie se introduce teaca unui tub telescopat prin care se observă organele din pelvis. Alte incizii în peretele abdomenului inferior permit introducerea altor instrumente, care manipulează organele, aspiră foliculii ovarieni sau introduc gameţii (ouăle fertilizate) în trompe. Injectareaintracitoplasmaticădespermatozoizi(ICSI) Este o tehnică minuţioasă de fertilizare in vitro prin micromanipulare. Spermatozoizii nu fertilizează singuri ovulul, ci se alege un singur spermatozoid, de aspect normal, cu o pipetă extrem de subţire şi este injectat direct în ovul. Procedee moderne asociate FIV

Infertilitatea

Tabelul 17. Criterii de alegere între FIV, GIFT şi ZIFT
Necesită laparoscopie _ + + Necesită anestezie _ + + Recoltare sub ghidaj ecografic + +/+ Fertilizarea cunoscută + _ Fertilizarea la locul normal _ + _ Necesită trompă normală _ + + Oferă informaţie pentru diagnostic _ + + Infertilitate masculină severă + + care necesită ICSI (după Wisot A.L., 2004)

Laparoscopia Este folosită pentru extragerea ovulului în caz de GIFT sau ZIFT. În asemenea cazuri poţi fi admisă în spital în ziua operaţiei şi externată seara sau a doua zi. Va trebui să vii cu stomacul gol, fără să mănânci sau să bei după miezul nopţii. Ţi se va pune o perfuzie intravenoasă, iar anestezistul îţi va explica opţiunile pentru anestezie: peridurală în care anestezicul local este injectat în spaţiul de lângă măduva spinării, în apropierea rădăcinii nervilor spinali. Se întrerupe sensibilitatea dureroasă şi tactilă de la talie în jos,

Caracteristici: - tehnica microscopică este simplă, dar extrem de meticuloasă; - embriologul stabilizează ovulul cu o micropipetă şi injectează de partea cealaltă a ovului un singur spermatozoid, cu o altă pipetă; - ovulul este transferat într-o micropicătură de mediu de cultură; dacă eset fertilizat, oul este lăsat să se dezvolte două zile, după care este implantat în uter sau congelat; - este indicată în cazurile de infertiliate masculină, când soţul are spermatozoizi în număr scăzut, de formă anormală sau cu mobilitate redusă;

Injectarea unui spermatozoid infertil în ovul

67

MAMA ŞI PRUNCUL

Diagnosticul genetic la preimplantare (PGD) Constă în extragerea unui corpuscul polar (material genetic din apropierea oului pe cale de maturizare) sau a unei celule din embrionul foarte tânăr pentru analiza genetică. În acest stadiu celulele blastomere nu sunt diferenţiate, fiecare poate forma orice celulă din corp şi extragerea uneia nu provoacă malformaţii. Scopul este de a evita transferul unui embrion cu un material genetic anormal, corelat de regulă cu sexul masculin. Este folosit pentru selecţia embrionilor la perechile care au în familie unele boli genetice şi pentru aflarea timpurie a sexului. Înainte de PGD veţi consulta un consilier genetic, care vă va ajuta să decideţi asupra acestei tehnici. Embriologul sau geneticiana va examina nouă cromozomi (X,Y, 13, 15, 16, 17, 18, 21 şi 22), pe care sunt localizate cele mai frecvente anomalii genetice. Cu datele obţinute, medicul va stabili viabilitatea fiecărui embrion şi va decide pe care să-i implanteze, să-i păstreze sau să-i arunce. Proba este destul de corectă; doar 10% sunt inexacte, dar în 3% sunt fals negative, adică dau rezultat normal, când copilul este genetic anormal. Cele mai multe din cazurile negative vor sfârşi, însă, prin avort spontan. Indicaţiile PGD: - boli transmise genetic în familie; de exemplu sindromul Down, Turner, Klinefelter şi Marfan, fibroza cistică, hemofilia, distrofia musculară, anemia cu hematii în seceră, etc; - familii care au un copil cu boală genetică; - femei cu avorturi repetate (atribuite în prezent anomaliilor congenitale); - soţi în vârstă de peste 35 de ani; - cei care vor să continue sarcina, chiar dacă probele de sarcină sunt nefavorabile; - perechile la care repetate cicluri de FIV nu au avut succes, vor să afle de ce şi dacă îşi pot permite cheltuieli adiţionale.

Perforarea zonei protectoare a oului Este o altă variaţie a FIV, în care se practică un mic orificiu în coaja oului (zigotului) pe care enzimele uterine îl lărgesc, pentru a uşura implantarea. Ajuns în uter, embrionul trebuie să spargă coaja oului (zona pellucida), ca puiul de găină. Fără o tehnică perfectă, celulele oului pot fi traumatizate şi rezulta gemeni.

- se foloseşte chiar cu spermatozoizi imaturi, anormali. Urmările genetice tardive ale acestei atitudini nu se cunosc.

Înainte de a decide, evaluaţi beneficiile şi riscurile şi discutaţi-le cu medicul de fertilitate. Fiecare cuplu este diferit. Unii părinţi se opun reducerii selective de embrioni, din motive religioase sau morale. Alţii vor să accepte şi să iubească toţi copiii lor, indiferent de problemele care vor apare la naştere. Cei mai mulţi consideră, însă, proba genetică mai puţin dureroasă decât amniocenteza sau viaţa plină de suferinţă a copiilor născuţi cu malformaţii genetice grave. Transferul de blastociţi În loc să implanteze embrioni de 2-3 zile, prin această tehnică se implantează blastociţi, care sunt embrioni de cinci zile, mai complecşi. Nu mai este nevoie să se implanteze mai puţini embrioni, ceea ce scade ricul de naşteri multiple. Creşte însă uşor riscul de gemeni identici. Sarcina cu succes survine în 36% la prima încercare, mai ales la femeile tinere. Copiii născuţi sunt mai frecvent băieţi.

Păstrarea la gheaţă a embrionilor Ovulele, spermatozoizii sau ouălele pot fi păstrate (crioprezervate) la temperaturi de -196o C pentru a fi implantate, donate sau eventual aruncate. La această temperatură toate procesele metabolice sunt oprite, fără a leza, se pare, celulele. Embriologul depune excesul de embrioni, clasificaţi superiori, sau ovule într-o soluţie crioprotectoare, apoi într-un recipient de plastic plasat în zăpadă carbonică. Înainte de a fi implantate în uter, embrionii sunt dezgheţaţi cu meticulozitate, spălaţi şi plasaţi în mediu special de cultură în incubator. Timp de câteva săptămâni înainte de transfer vei lua estrogen şi progesteron pentru a-ţi pregăti endometrul. Folosirea de ovule refrigerate Este o tehnologie nouă, diferită de păstrarea la gheaţă a spermei, (spermatozoizii sunt uşor de prezervat, deoarece conţin puţină apă, ale cărei cristale de gheaţă ar avea un efect nociv) şi a embrionilor. Surplusul de embrioni, după fertilizare in vitro, sunt congelaţi şi păstraţi în laborator pentru implantare în uter, dacă transferul celor proaspeţi nu a avut succes. Ovulele dezgheţate sunt fertilizate prin injectare citopasmatică de spermatozoid (ICSI). Este nevoie de peste trei cicluri de fertilizare şi 50 de ovule crioprezervate pentru a concepe un singur copil. Indicaţii:

68

- femei nevoite să amâne graviditatea; - femei necăsătorite care nu si-au gasit încă soţul; - femei care încep chemo sau radioterapie pentru cancer; - perechi care nu acceptă congelarea embrionilor din motive religioase. Condiţii: - vârsta sub 35 de ani; - sănătate deplină şi FSH în limite normale; - timp şi bani disponibili. Vestea nereuşitei are efecte foarte puternice. Te poţi simţi deprimată după eforturile depuse timp îndelungat. Neputinţa de a face copii îţi produce stres sau depresie. Stresul se manifestă chiar la perechile tandre şi iubitoare, care s-au pregătit pentru posibilitatea unui eşec, la cei cu un rezultat anormal la probele genetice, sarcini multiple sau o naştere normală. Părinţii unui copil normal născut prin reproducere asistată sunt mai anxioşi decât cei care concep în mod natural. Depresia se poate manifesta prin: tristeţe, pierderea speranţei, vinovăţie, gânduri negre şi dezinteres pentru distracţii, prietene sau pentru sex. E bine sa prevedeţi această posibilitate pentru a vă dezvolta mecanisme de a face faţă. Fertilizarea nereuşită

neliniştea; - încearcă tehnici de reducere a stresului, ca meditaţia şi yoga; practică exerciţii de relaxare şi de scădere a a stresului; şi acupuncura te poate ajuta, dacă crezi în ea; - exersează fizic zilnic pentru a scădea tensiunea fizică şi emoţională; - caută sprijin emoţional. Alătură-te unui grup de discuţii şi ajutor, de exemplu pe Internet, cu preocupări sau situaţii asemănătoare; - învaţă cât mai mult despre cauzele şi tratamentul infertilităţii voastre; - cât timp tratamentul nu-ţi zdruncină căsnicia, sănătatea sau finanţele, ai motive să perseverezi. Aproape două treimi din perechile care fac tratament de infertilitate, devin părinţi. Reproducerea asistată nu este scutită de riscuri. Pot apărea: avorturi spontane, hiperstimularea ovariană, sarcini multiple, iar în cazuri extrem de rare, chiar deces. Se adaugă riscuri care ţin de tehnica medicală sau chirurgicală şi riscuri tardive ale medicamentelor folosite pentru stimularea ovariană. Acestea, deşi foarte rare, pot include sângerare, infecţie sau lezarea unui organ vital, situat alături de locul unde intenţiona să fie plasat acul. Riscuri pe termen îndelungat se referă, în special, la teama de cancer după folosirea medicamentelor de stimulare ovariană. Studiile recente cu statistici largi nu au găsit o legătură semnificativă între folosirea medicamentelor de infertilitate şi cancerul de sân. Riscurile, deşi rare, există şi este bine să fii informată asupra lor înainte de a începe tratamentul. Complicaţiile tehnologiei de reproducere asistată

Infertilitatea

Micşorarea stresului şi a depresiei Tensiunea emoţională din timpul tratamentului de infertilitate este intensă. Încearcă să te pregăteşti din timp: - decideţi cât timp şi ce fel de tratament veţi face şi câţi bani vă puteţi permite să cheltuiţi; - hotărâţi ce alternative aveţi, de exemplu, donarea de ovule, ouă (zigoţi), spermatozoizi, adopţia sau viaţa fără copii; - fiţi siguri că stăpânirea emoţiilor negative este tot atât de importantă ca tratamentul medical. Dacă eşti relaxată şi optimistă îţi măreşti şansele de a face copii. Anxietatea creşte nereuşita tratamentului infertilităţii; - împărtăşeşte-ţi gândurile şi grijile cu soţul, rudele şi prietenele. Cel mai bun ajutor îl poţi avea de la soţ. Comunică deschis cu el. Fă-l să simtă că participă la această realizare. Recunoaşte doar că el se comportă diferit de tine. Tu vrei să-ţi exprimi emoţiile, pe când el, să asigure viitorul copilului; - nu ezita să te rogi sau să porţi anumite bijuterii purtătoare de noroc, drept talisman; îţi pot micşora

Riscul de avort spontan În primul trimestru de sarcină, frecvenţa de pierdere spontană a sarcinii este de 10-20%, la cei cu sarcină pe cale naturală, ca şi la cei cu reproducere asistată. Variaţiile cele mai mari depind de vârsta mamei. Avortul spontan în sarcinile prin reproducere asistată este de aproximativ 10% la femeile între 20-29 de ani şi atinge 39% la cele în vârstă de peste 43 de ani. Peste 90% din avorturile ivite în cursul tratamentului infertilităţii sunt datorate malformaţiilor cromozomiale şi genetice ale embrionului şi nu datorită problemelor uterine sau sănătăţii femeii în general. Frecvenţa acestor avorturi creşte cu vârsta gravidei.

69

MAMA ŞI PRUNCUL
Hiperstimularea ovariană Hiperstimularea ovariană sau sindromul de stimulare excesivă se produce când femeia ovulează dintr-un număr mare de foliculi, plin cu lichid bogat în estrogeni, care se varsă din ovar în cavitatea abdominală. Stimularea ovariană controlată face parte din tehnica fertilizării în vitro. Medicul prescrie medicamente pentru a elibera mai multe ovule pe durata unui ciclu, care sporesc şansele de a rămâne gravidă. Dacă însă, produci peste 20 de ovule deodată, iar nivelul de estradiol din sânge, creşte foarte mult, există riscul de sindrom de hiperstimulare ovariană (SHSO). SHSO se manifestă prin: - balonare abdominală mare; - dureri în abdomenul inferior; - scăderea volumului de urină; - creştere în greutate; - greaţă; - intoleranţă alimentară; - respiraţie dificilă (semn de gravitate şi indicaţie de spitalizare de urgenţă). Este provocat de gonadotrofina corionică umană. Frecvenţa sindromului de SHO este mai mică de 1% la femeile sub tratament. Este mai frecvent la femeile cu ovar polichistic. În asemenea cazuri se folosesc doze mai mici de medicamente stimulatoare. Prevenirea se face prin respectarea tratamentului indicat, ecografii şi probe repetate de estradiol din sânge, pentru a controla dezvoltarea normală a foliculilor din ovar. Tratamentul include hidratare suficientă pe gură, pentru a menţine un volum de urină normal; medicul poate recomanda o soluţie echilibrată de săruri minerale, asemănătoare cu cea folosită la naştere şi tablete pentru calmarea durerii. Recuperarea durează o săptămână în lipsa sarcinii şi până la o lună, dacă eşti însărcinată. Femeile care au făcut copii prin FIV, au un risc mai mare în timpul sarcinii şi perioadei perinatale. Aceasta este valabil fie că au un singur copil, fie că au gemeni. Unele, dar nu toate riscurile, pot fi atribuite caracteristicelor acestui grup: vârsta mamei, sarcini multifetale, primipare, acordarea de “atenţie specială”. Starea copiilor născuţi prin reproducere asistată este aceeaşi cu cea a celor născuţi pe cale naturală; naşterea decurge la fel.

Sarcini multiple Există un risc ridicat de a avea sarcini multiple, în special gemelară, prin stimularea ovarelor în reproducerea asistată. Reducerea selectivă a embrionilor

Sarcina cu risc crescut Chiar fără o sarcină multiplă, sarcinile prin FIV poartă un risc, ceva mai mare, decât cele concepute natural. Există o creştere de-abia măsurabilă statistic, de sarcină prematură şi de întârziere a creşterii fătului. În alte statistici, apar ceva mai frecvent hipertensiunea, placenta praevia şi sângerarea asociată cu sarcina. Nu se poate preciza însă dacă acestea sunt asociate cu reproducerea asistată sau existau încă dinainte.

70

Îndată ce afli că ai sarcină multiplă (la cca şapte săptămâni de gestaţie) cere o consultaţie cu medicul de reproducere asistată. La 11 săptămâni de gestaţie, şapte săptămâni după ai avut proba berzei pozitivă, sau patru săptămâni după ce ecografia de la şapte săptămâni ţi-a arătat că ai sarcină multiplă, este indicat să ţi se facă o biopsie de vilozităţi coriale. A doua zi vei afla dacă şi care dintre embrioni au cromozomi anormali. Bazat pe această informaţie, medicul poate aspira sacii embrionici anormali, păstrându-i doar pe cei normali. Reducerea selectivă a sarcinii multifetale, se practică între săptămâna a 11-a şi a 14-a. Sarcina este redusă de la tripleţi sau mai mulţi feţi la gemeni. Medicul poate preciza care din fetuşi este mai puţin dezvoltat, are placenta compromisă, capul deformat, pielea cefii îngroşată (semn de sindrom Down) sau malformaţii intestinale. Decizia nu este uşor de luat; de fapt te poate devasta emoţional. Dacă feţii sunt toţi normali, opţiuea depinde de cât de uşor sunt accesibili şi ce influenţă va avea asupra feţilor care rămân. Operaţia este asemănătoare cu amniocenteza şi se efectuează sub control ecografic, cu anestezie locală. Cea mai frecventă complicaţie este, acum, avortul întregii sarcini, cu atât mai mare cu cât se reduc mai mulţi fetuşi. Reducerea feţilor, chiar selectivă, este o experienţă traumatizantă emoţional pentru mamă. Prevenirea sarcinilor multiple se face prin optarea fertilizării in vitro şi transferarea a numai doi embrioni. Dacă sunt gemeni în familie, poţi transfe-

ra doar un singur embrion. Desigur există riscul ca unul din embrioni să se scindeze, producând gemeni, deşi aceasta se întâmplă rar. Când, după luni sau ani, te-ai convins că nu poţi avea un copil în mod natural sau cu ajutorul doctorului, poţi apela la o altă persoană donatoare, să adopţi un copil sau să trăieşti fără copii. Donarea poate fi de spermatozoizi, de ovule, de embrioni sau se poate apela la o mamă purtătoare, care va purta sarcina familiei respective. Indicaţii: nereuşita metodelor naturale, a reproducerii asistate şi a FIV. Implică acceptarea unui copil fără întreaga voastră moştenire genetică. Avantajul este participarea la concepţia copilului de la bun început, spre deosebire de adopţie, în care deveniţi părinţii unui copil născut deja. Folosirea unei a treia persoane în reproducere

Donarea de spermatozoizi A fost practicată pe ascuns de peste un secol. A devenit mai populară după 1990 când obstacolele emoţionale, sociale şi legale, au diminuat. Indicaţii: - soţul nu are spermatozoizi viabili nici în spermă, nici în testicole; - sterilitatea soţului este ireversibilă, indiferent de cauză; - infertilitate de cauză predominant masculină, în care reproducerea asistată nu este acceptată de cuplu sau nu a dat rezultate; - soţul are sau este purtător de o boală ereditară cunoscută; - soţia este Rh-negativă şi sensibilizată grav la sânge Rh-pozitiv, iar soţul este Rh-pozitiv; - femeia vrea să aibă un copil fără partener; - nu este accesibilă tehnica de ICSI, care tratează cu succes majoritatea cazurilor de infertilitate masculină. De ce să ţineţi seama: - moştenirea biologică vine doar de la mamă (50%). Mărimea şi constituţia corporală, culoarea ochilor şi a părului copilului nu vor fi ca ale soţului. Personalitatea, inteligenţa şi chiar abilitatea sportivă vor depinde, însă predominant, de felul cum va fi crescut în primii ani de acasă, de către voi, cum îi veţi încuraja curiozitatea, entuziasmul şi stimularea intelectuală. Evoluţia creierului uman a fost posibilă, nu atât datorită calităţilor înnăscute, ci mai ales fle-

xibilităţii şi capacităţii de a învăţa; - discută cu soţul spre a vă asigura că sunteţi de acord. Când soţii consideră copilul ca fiind 100% al lor, nu doar 50%, iar contribuţia genetică nesemnificativă, atunci ataşamentul dintre tată şi copil va fi normal. Cuplurile care optează pentru donare de spermatozoizi, au de regulă o căsnicie excepţional de puternică. Dacă aveţi dubii sau nu sunteţi de acord, alegeţi alte opţiuni, de exemplu ICSI, (care permite părinţilor să aibă un copil cu genele lor proprii, folosind spermatozoizii soţului) sau adopţia; - soţul este considerat drept părintele legal, iar nou-născutul, copilul lui legitim; - donatorul este şi va rămâne anonim. El va fi controlat pentru a fi sănătos, fertil, inteligent, fără boli infecţioase. Donorul şi rudele lui apropiate nu trebuie să fi avut vreo malformaţie semnificativă evidentă, boli genetice sau familiale sau purtători de gene recesive pentru orice boală sau anomalie cromozomică. În plus să nu sufere de diabet de tip 1 (juvenil), boală coronariană precoce, psihoză sau epilepsie. Se exclud donatorii care au avut mai mult de o parteneră sexuală sau simptome de boală cu transmitere sexuală (BTS) în ultimele şase luni, au avut cândva herpes, negi sau hepatită cronică. Donorii sunt testaţi la fiecare şase luni pentru BTS: chlamydia, gonoree, virusul citomegalic, hepatita B şi C, sifilis şi HIV. Sunt notate de asemenea nivelul de educaţie, religia, interesele şi preocupările. - băncile de spermă aderă la standarde stricte de practică privind calitatea tehnologiei, evitarea infecţiei, selectarea donatorilor şi păstrarea anonimatului. Sperma unui donor este folosită doar la câteva cupluri, pentru a evita probabilitatea statistică, chiar foarte mică, de căsătorie în viitor între veri de gradul întâi, concepuţi prin această metodă; - părinţii aleg un donator cât mai sănătos, inteligent, cât mai apropiat de soţ la aspectul fizic (culoarea ochilor, părului, a pielii, constituţia corpului, etc.); - se folosesc spermatozoizi congelaţi, a căror calitate este mai scăzută decât a celor proaspeţi. Succesul sarcinii va fi puţin scăzut, comparativ cu cel în care se folosesc spermatozoizi proaspeţi. Avantajele congelării spermatozoizilor sunt: scăderea riscului de BTS prin testare directă şi carantinare pentru hepatită şi HIV; - spermatozoizii sunt fie introduşi cu o seringă în vagin, lângă colul uterin, fie sunt spălaţi şi introduşi printr-un cateter în uter (ÎIU). Deoarece spermatozoizii îşi menţin puterea de fecundare în aparatul

Infertilitatea

71

Donarea de ovule Tehnica constă în recoltarea de ovule de la o donatoare tânără, sănătoaă şi fertilă, fertilizarea lor cu spermatozoizii soţului sau ai unui donor, creşterea în laborator a embrionilor rezultaţi şi introducerea embrionilor în uterul mamei. Datorită dezvoltării tehnicii de injectare intracitoplasmatică de spermatozoizi, a scăzut nevoia de spermatozoizi donaţi, dar cerinţa pentru donare de ovule persistă. Este indicată în cazurile de: - menopauză (naturală, chirurgicală sau după chemoterapie); - insuficienţă ovariană prematură; - avorturi multiple; - trei sau mai multe cicluri de FIV fără succes; - lipsa de răspuns la medicamentele de stimulare ovariană; - ovule sau embrioni proprii de calitate inferioară; - absenţa ovarelor; - risc ereditar de boli genetice; - femei în vârstă de peste 40 şi chiar 60 de ani, deoarece cantitatea şi calitatea ovulelor lor scade cu vârsta. Mamele care folosesc ovule donate au şanse mai mari de avea copii, decât cele care folosesc ovulele proprii, mai ales după 40 de ani. Avantaje: - şanse mari de sarcină; - mama purtătoare poate avea un copil şi după menopauză; - donarea de ovule este mai uşor acceptată emoţional, decât cea de spermatozoizi. În Australia, lista de aşteptare pentru donare de ovule depăşeşte 10 ani; - mama este puternic ataşată de copil, chiar dacă nu-i aparţine genetic, deoarece îl poartă în pântece şi-l naşte; - copilul are jumătate din moştenirea genetică a familiei; - donatoarele pot fi fie persoane anonime, care-şi donează ovulele din motrive altruiste, deşi sunt plătite, fie prietene apropiate sau surori, care o fac din dragoste; Donatoarele sunt selecţionate dinainte după criterii asemănătoare celor de la bărbaţi. În plus, ele tre-

genital feminin timp de cca. două zile, iar ovulul doar 12 ore, însămânţarea artificială trebuie planificată chiar înainte de ovulaţie.

MAMA ŞI PRUNCUL

72

Mama purtătoare (surogat ) Dacă însămânţarea intrauterină, fertilizarea in vitro şi donarea de ovul sau de embrion nu au reuşit, ultima soluţie rămasă înainte de adopţie este folosirea unei mame purtătoare. Indicaţii: - absenţa uterului, din naştere sau postoperator; - uter anormal, din cauza aderenţelor, fibroamelor mari sau din naştere; - deformaţii fizice sau avorturi spontane multiple; - multiple cicluri de fertilizare in vitro fără succes, neexplicate; - boli grave ale mamei, de rinichi, artrită reumatoidă, lupus, etc. Soţul familiei infertile poate însămânţa prin contact sexual direct o femeie tânără, al cărei copil este apoi adoptat de la naştere. Această metodă este veche de când lumea, fiind citată şi în Biblie. Mama purtătoare era însămânţată cu sperma tatălui şi urma să poarte sarcina unui copil. Mama purtătoare de sarcină este o metodă relativ nouă, în care femeia primeşte un transfer de embrion, provenit din ovule fertilizate, proaspete sau congelate. Embrionii pot proveni din patru surse: - de la mama şi tatăl familiei infertile, implantaţi în mama purtătoare, cu moştenire biologică de

Donarea de embrioni Constă din donarea de embrioni congelaţi de la cupluri care i-au păstrat, dar nu îi mai folosesc. Rareori asemenea embrioni sunt creaţi special pentru donare, din spermatozoizi şi ovule donate, rezultă aşa-zişii embrioni orfani. Protocoalele folosite sunt asemănătoare celor cu spermatozoizi sau ovule donate. Beneficiile seamănă cu cele din cazul ovulelor donate, cu diferenţa că mama purtătoare nu are nici o contribuţie genetică la copilul ei. De aceea procedura mai este numită adopţia de embrion.

buie să aibă vârsta între 20 şi 32 de ani şi să fie destul de mature pentru a înţelege şi respecta instrucţiunile protocolului de fertilizare, care are loc concomitent cu cel pentru mama purtătoare. Donatorelor li se cere printre altele să: - nu reclame vreun drept legal asupra copilului; - înţeleagă efectele secundare ale medicamentelor de fertilitate; - evite contactul sexual de la începutul menstruaţiei până la o săptămână după recoltarea ovulului.

100%; - de la un ovul donat, fertilizat în laborator, cu spermatozoizii de la tatăl cuplului infertil, cu moştenire genetică de 50%; - de la ovulul mamei infertile, însămânţati cu spermatozoizii donaţi şi impantaţi în femeia purtătoare, cu moştenire genetică de 50%; - de la un ovul şi spermă care provin de la donatori/oare, cu moştenire genetică nulă. Mama purtătoare nu transmite, în nici unul din cazuri, o moştenire genetică. Femeia care nu poate avea sarcină sub nici o formă, de exemplu după histerectomie, poate avea copilul ei biologic (care poate fi purtat de sora ei, de o prietenă bună, de la o agenţie specializată sau chiar de mama ei) şi să preia copilul după naştere. În această situaţie de surogat gestaţional, adopţia poate fi făcută chiar înainte de naştere. Procesul selecţionării şi examinării mamei este asemănător cu cel al alegerii donatorilor, cu accentul pus pe trecutul obstretical al mamei purtătoare şi mai puţin pe trăsăturile fizice. Mama purtătoare este pregătită pentru transferul de embrioni, într-un mod asemănător cu transferul de ovule donate. Beneficii: - copilul va avea o moştenire genetică de la tată şi de la mamă, dacă aceasta donează ovule viabile; - viitoarea mamă evită neplăcerile sarcinii, dar poate fi implicată în naştere şi sarcină oricât doreşte; - soţii familiei infertile devin părinţii legali ai copilului, din momentul naşterii acestuia. Datorită numeroaselor aspecte emoţionale, financiare şi legale, implicate în acest proces, este nevoie de stabilirea unui contract legal şi financiar între viitorii părinţi şi mama purtătoare. Caracteristicile mamei surogat: casnică, mamă a cel puţin unui copil, sănătoasă, tânără, între 20 şi 40 de ani, stabilă mintal, familial, financiar şi social, dornică să-i ajute pe alţii, empatică, etc. Este exprimarea umană cea mai altruistă după donarea de organe. Mama purtătoare este deseori recompensată financiar pentru efort. Suma de bani este uneori foarte mare. Frecvenţa naşterilor cu succes, de copii vii, de către o mamă sub 35 de ani, este de 45%. Părinţii vor trebui să decidă dacă şi când îi vor spune copilului, că a fost născut de o mamă purtătoare.

Un ovar sau o parte din el poate fi extirpat chirurgical, congelat şi păstrat, în timp ce femeia este supusă tratamentului anticanceros (radio sau chemoterapie), care i-ar distruge toate ovulele. După ce femeia este vindecată, ovarul poate fi dezgheţat şi reimplantat. Dacă autogrefa reuşeşte, ovarul va începe să producă ovule, iar femeia, salvată de o boală care era înainte nemiloasă, va putea face copii. Decizia de a adopta un copil se ia în doi, soţ şi soţie, după ce toate celelalte încercări de procreare au eşuat. Condiţii preliminare: - convingerea că vei iubi copilul adoptat; - stabilirea vârstei şi sexului copilului adoptat; - preferinţe: asemănare sau nu cu părinţii, talente, etc. Adopţia se poate face înainte sau după naşterea copilului. Dacă adoptă înainte de naştere, viitoarea mamă se poate ataşa mai mult de copil, dacă urmăreşte progresul sarcinii, mişcările copilului, participă sau merge la vizitele prenatale periodice şi la naşterea copilului; îl poate chiar alăpta la sân. Părinţii gazdă formează o categorie specială, de îngrijire a copiilor orfani, abandonaţi sau în custodie, care nu devin niciodată părinţi legali. Aceştia oferă copilului siguranţă, un mediu iubitor şi îl ajută să se dezvolte cât mai bine. Renunţarea la visul de a avea copii poate fi extrem de dureroasă şi îndelungată. Este ca şi cum ai plânge după un copil pe care nu l-ai avut. Abandonarea tratamentelor de fertilitate îţi poate aduce totuşi o oarecare linişte. Viaţa fără copii în familie trebuie acceptată de ambii soţi. Viaţa fără copii nu înseamnă alungarea lor din viaţa ta. Te poţi bucura de copii în numeroase feluri: - prin ajutorul acordat unui copil nevoiaş; - te joci cu nepoţii sau copiii prietenilor; - participi ca voluntar la o şcoală, la o creşă, la o gradiniţă sau organizaţie neguvernamentală; - alege o profesie prin care ajuţi copiii (educatoare, profesoară, asistent social pentru copii, etc.). VIAŢA FĂRĂ COPII ADOPŢIA

Transplantul de ovar

Infertilitatea

73

MAMA ŞI PRUNCUL
Progresele recente realizate în reproducerea asistată în ultimul deceniu permit echipelor cu experienţă largă să obţină naşteri de copii vii de peste 40% la femei sub vârsta de 35 ani. La aceasta a contribuit: - perfecţionarea tehnicilor de laborator, - extragerea ovulului prin aspiraţie ghidată de ultrasunet la femeia supusă sedaţiei în timpul intervenţiei, - injectarea intracitoplasmatică de spermatozoid, ceea ce creşte şansele de succes pentru bărbaţi cu spermatozoizi de calitate redusă, - deschiderea asistată a blastocitului (perforarea zonei protectoare a oului fecundat, care creşte şansele de succes la femeile în vârstă), - diagnosticul genetic la preimplantare; permite eliminarea unor boli familiale la moştenitori, atunci când unul din părinţi este purtătorul unei gene de boală severă ce se moşteneşte, de exemplu sindrom Down. - congelarea embrionului; permite obţinerea unei sarcini adiţionale fără riscul stimulării ovariene şi recoltării ovulului. Ridicarea nivelului de expertiză şi de succes a clinicilor şi cabinetelor pentru tratamentul infertilităţii din ţară, în obţinerea sarcinilor viabile, la nivelul centrelor vest-europene si nord-americane. Este necesar ca rezultatele să devină mai constante pentru toate echipele, prin adoptarea tehnicilor folosite de programele de succes. Obţinerea asigurării medicale pentru tratamentul infertilităţii, inclusiv al reproducerii asistate, chiar dacă infertilitatea nu este o boală mortală. Supravegherea activităţii cabinetelor şi laboratoarelor de infertilitate de către asociaţiile medicale Stabilirea de standarde obligatorii pentru medicii şi tehnicienii laboratoarelor de infertilitate pentru ameliorarea calităţii. Criterii pentru reclame spre a evita informarea incorectă. De exemplu în loc de afirmaţia „Avem succes în proporţie de 25%” trebuie exprimat „Succesul nostru este de 25% naşterii de copii vii pe ciclu de ovule recoltate în anul 2006”. Limitarea transferului în uter de la doi embrioni, pentru a reduce posibilitatea de sarcini multiple: - creşterea receptivităţii uterine prin doze mici de Speranţe de viitor PROGRESE IN REPRODUCEREA ASISTATĂ

74

aspirină, amânarea transferului embrionilor până la stadiul de blastocit (6-8 celule) şi folosirea de medii de cultură la un standard ridicat; - folosirea embrionilor congelaţi (crioprezervarea); - prepararea spermatozoizilor cu tehnici mai avansate, ceea ce va scade frecvenţa insucceselor în fertilizare. De exemplu proba structurii cromatice a ADN-ului din spermatozoizi, care arată fragmentarea crescută a ADN-ului la cei care fumează. Fragmentarea ADN-ului produsă de fumat şi radicali liberi de oxigen ar putea beneficia de tratamentul cu antioxidanţi; - creşterea fertilizării la bărbaţii fără spermatozoizi maturi prin maturizarea lor în laborator sau injectarea de spermatozoizi imaturi în ovul; - folosirea de ovule donate la femeile în vârstă, la cele care nu răspund la stimularea ovariană sau la care cicluri repetate de FIV nu au avut succes; - transferul de citoplasmă (substanţa organică din celulă, fără nucleu) din ovulul unei donatoare în ovulul femeii infertile, tratată repetat cu FIV fără succes. Această tehnică experimentală va putea permite femeii să dea naştere unui copil, care poartă propria sa moştenire genetică. În etapa actuală există totuşi riscul amestecului de material genetic al celor două femei şi de anomalii cromozomiale; - transferul de nucleu, o altă tehnică experimentală, în care nucleul unui ovul, de calitate joasă, al unei femei vârstnice este introdus într-un ovul donat (purtător), din care s-a scos nucleul. Aceasta permite nucleului cu material genetic al viitoarei mame să funcţioneze mai bine în citoplasma mai tânără, care va învigora funcţiile celulare din ovulul ei îmbătrânit; - selecţia genetică; va permite alegerea embrionilor normali sau de sexul dorit: băiat sau fată. Este deja posibilă diferenţierea embrionilor cu distrofie miotonică şi alegerea pentru transfer doar a celor lipsiţi de această boală. Va fi posibil în viitor eliminarea unor defecte genetice, de exemplu diabetul insulinodependent, artrita reumatoidă, susceptibilitatea genetică pentru cancer de sân, întârziere mintală gravă, depresie, etc. Metoda este intens controversată; - folosirea de ovule imature din foliculi mici extraşi din ovare nestimulate şi maturarea lor în laborator; - altă tehnică va putea folosi o biopsie mică de ovar şi maturizarea completă a ovulelor, în timp ce femeia este supusă chemo sau radioterapiei care i-ar

fi distrus ovulele. Un fragment de ovar de la femei bolnave de cancer poate fi congelat şi transplantat sub piele după tratamentul anticanceros, unde foliculii cresc şi pot fi colectaţi apoi pentru FIV; - congelarea ovulului nefertilizat va putea fi ameliorată prin progrese tehnice. În prezent crioprezervarea este dificilă, deoarece ovulul este o celulă mare ce poate fi lezată de cristalele de gheaţă, rezultând anomalii cromozomiale. Congelarea embrionilor este în schimb mai uşoară şi se foloseşte deja pe o scară mai largă; - scăderea costului reproducerii. Medicamentele noi sunt, de obicei, încă mai scumpe, iar perfecţionarea tehnicilor de laborator necesită o aparatură şi expertiză tot mai avansată, care în final se traduc printr-un cost ridicat. De aici rezultă nevoia eşalonării tratamentului infertilităţii începând cu metodele cele mai simple şi mai ieftine, precum şi găsirea de metode noi mai eficiente care să crească şansele de fertilizare la un preţ mai redus. Maturizarea in vitro este o tehnică modernă, care permite fertilizarea fără medicamente costisitoare. Ovulele sunt recoltate imature, nestimulate, înainte de ovulaţie. Se extrag prin aspiraţie cca. 15 ovule, pe care embriologul le pune în mediu de cultură, pentru maturizare timp de 24-48 de ore. Sunt apoi fertilizate prin ICSI; după 3-5 zile rezultă doi sau trei embrioni viabili, viguroşi care sunt implantaţi în uter. Avantaje: - este ieftină, simplă, sigură, fără efectele secundare ale medicamentelor; - evită riscul suprastimulării ovariene; - poate da rezultate după cicluri repetate negative de FIV, care nu răspund favorabil la stimularea ovariană sau cu embrioni de calitate proastă; - primele rezultate arată că copiii născuţi astfel sunt normali şi sănătoşi, ca şi ceilalţi; - ar putea înlocui FIV, aşa cum se practică în prezent; Dezavantaje: - frecvenţa sarcinii este mică decât FIV; - tehnica e încă nouă, în fază experimentală. Se aşteaptă confirmarea rezultatelor. Alegerea sexului în sarcină Până în prezent nu a fost posibilă selecţionarea Maturizarea în laborator (in vitro)

sexului nou-născutului. O tehnică modernă de selectare a spermatozoizilor, numită MicroSort, este posibilă în faza încă experimentală la câteva centre din SUA. Metoda se bazează pe diferenţa dintre cromozomii X şi Y când sunt plasaţi într-un colorant pentru ADN. Spermatozoizii proaspeţi sau congelaţi sunt coloraţi în laborator. Colorantul se ataşează de o componentă inactivă a ADN-ului din fiecare spermatozoid. Proba este aşezată într-un citometru mobil, care numără şi alege volumele mari ale celulelor bazate pe cantitatea de ADN. Spermatozoizii care conţin cromozomi X, de volum mult mai mare, au 2,8 % mai mult ADN decât cei ce conţin cromozomi Y, aşa încât mai mult colorant se ataşează pe ei. Spermatozoizii care conţin cromozomi X au mai mult colorant şi strălucesc mai puternic la lumina laser, decât cei Y. Citometrul măsoară intensitatea strălucirii şi alege spermatozoizii în grupurile respective. Probele sunt apoi verificate microscopic de către embriolog pentru a le determina puritatea. Când cuplul doreşte un băiat i se va oferi spermatozoizi ce poartă în special cromozomi Y. Spermatozoizii sunt dezgheţaţi la centrul de fertilizare şi folosiţi prin tehnica de FIV cu ICSI. Indicaţii: evitarea bolilor genetice asociate cu cromozomul X. Acestea sunt numeroase, peste 500, şi includ întârzierea mintală, hemofilia şi distrofia musculară de tip Duchenne. În asemenea cazuri mama este purtătoare de boală, băieţii suferă de ea, iar fetele devin purtătoare. Dacă ai o asemenea boală în familie este de preferat să ai o fată. Alt motiv invocat pentru alegerea sexului nounăscutului este echilibrarea familiei, care are numeroşi copii de acelaşi sex. Peste 80% din solicitările pentru MicroSort au fost pentru cuplurile care doreau o fetiţă. Tehnica de alegere a sexului nou-născutului este controversată din motive etice. Dacă toate mamele din România ar vrea fetiţe, când acestea ar ajunge la pubertate, nu ar mai avea băieţi cu care să se joace, să facă dragoste sau să se căsătorească. Celulele tinere, stem sau suşe au potenţialul de a creşte şi se diferenţia în diferite organe şi ţesuturi. Primele 2-4 celule ale embrionului sunt total nediferenţiate, extragerea uneia nu împiedică dezvoltarea normală a embrionului, iar fecundarea de către doi spermatozoizi provoacă gemeni identici. Pe măsură ce celulele embrionului încep să se diferenţieze, dezTratamentul cu celule tinere

Infertilitatea

75

voltă proprietăţi şi funcţii specifice, datorită activării sau inhibării anumitor gene. Aceste celule tinere (stem sau suşe) sunt totipotente, deoarece au un potenţial total de a produce orice celulă din organism. Embrionul păstreză acest potenţial total până când atinge stadiul de blastocit cam în a 5-a zi. După aceea embrionul produce celule pluripotente. Ele pot crea diferite ţesuturi, dar în limite specifice, de exemplu piele şi nervi, organe interne, sânge, muşchi şi oase. Celulele pluripotente îşi continuă specializarea şi devin celule multipotente care produc celule cu o anumită funcţie, de exemplu celule musculare tinere dau naştere la muşchi dar nu se pot dezvolta în celule nervoase. După numeroase diviziuni celulele multipotente intră în faza finală de celule diferenţiate care formează organele, de exemplu inima, glandele endocrine sau creierul.

MAMA ŞI PRUNCUL

în viitor pacienţi cu aproximativ 70 de boli, de exemplu, lucemii la copii, infarct de miocard, artrită, cancer, osteoporoză, arsuri, diabet de tip I (juvenil), paralizii după leziuni ale măduvii spinării, infertilitate, etc. În clonare se folosesc celulele unui ţesut adult diferenţiat, pentru a obţine unul nediferenţiat totipotenţial al cărui ADN va dirija direct dezvoltarea completă a unui nou embrion. Se obţine pe cale asexuală o replică a animalului, plantei sau materialului genetic uman. Există diferenţe între clonarea tradiţională, reproductivă şi clonarea terapeutică sau transfer nuclear de celulă somatică. În clonarea terapeutică embriologistul extrage nucleul dintr-un ovul donat şi-l înlocuieşte cu un nucleu dintr-o celulă din corp (somatică). Nucleul este partea din celulă, care deţine informaţia genetică, în timp ce ovulul golit oferă substanţe nutritive care ajută ovulul să atingă stadiul de embrion. Dacă medicul implantează acest blastocit într-o femeie sterilă sau un surogat, se va dezvolta o sarcină la termen, rezultând un clon. Un clon este un organism ce reprezintă o replică genetică a altuia, obţinut pe cale asexuală. În clonarea terapeutică embriologul colectează celule tinere din blastocit şi foloseşte aceste celule, care conţin ADN-ul gazdei pentru tratament. Se evită astfel rejecţia de organe donate. Deoarece în această tehnică nu se folosesc spermatozoizi, iar celulele nu sunt transplantate în uterul femeii, clonara terapeutică nu produce fiinţe umane. Clonarea embrionară se produce în mod natural rezultînd gemeni identici. Embriologul poate separa celulele unui embrion în faza de 4 celule. Fiecare din aceste celule se pot dezvolta în embrioni separaţi ş.a.m.d. Această tehnologie controversată, posibilă în prezent, are numeroşi oponenţi din motive morale. Tehnici de fertilitate în viitor vor putea crea embrioni, fără participarea genetică a tatălui. În Japonia s-au realizat şoareci orfani de tată prin combinarea conţinutului genetic a două ovule, după modificarea conţinutului genetic al unuia din ele. Criticii consideră că această tehnică este asemănătoare clonării, iar rezultatul amestecului ADN-ului de la două mame este necunoscut şi consideră tehnica moralmente inacceptabilă. Copii făcuţi fără tată Clonarea

Diferenţierea celulelor suşe şi posibiltăţile terapeutice Oamenii de ştiinţă încearcă să folosească celule tinere embrionare sau de la adult (măduva osoasă), pentru a trata boli, ca diabet sau leziuni de măduva spinării, prin obţinerea de celule pluripotente nediferenţiate, spre a le diferenţia în ţesutul de înlocuire sănătos. Celulele stem recoltate din placentă şi cordonul ombilical vor putea fi depozitate în laborator la o temperatura de -196o C timp de aproximativ 15 ani. De un asemenea tratament vor putea beneficia

76

EVOLUŢIA SARCINII NORMALE Supravegherea medicală este obligatorie chiar şi pentru femeile cele mai sănătoase. În condiţiile liberalizării practicii medicale, femeia îşi poate alege medicul, care o va îngriji în timpul sarcinii şi naşterii, ţinînd seama mai ales de nevoile ei. Trebuie să iei în consideraţie următoarele: - Ce experienţă are medicul, cât timp a practicat şi la câte naşteri a asistat direct anual? Cum îl poţi contacta în caz de urgenţă? Cum asigură el/ea asistenţa de urgenţă, în afara orelor de serviciu? Va participa la travaliul tău dacă nu este de gardă? Cât este de accesibl? Cât de uşor poţi discuta cu el, dacă ai întrebări importante? Va răspunde în timpul nopţii sau va închide telefonul? - Ce program de consultaţii prenatale are? Te va putea vedea mai des dacă survin complicaţii de sarcină? Cât timp durează în medie o consultaţie? Care sunt preţurile? - Ce fel de probe de sarcină recomandă? Ce procentaj din gravidele lui necesită monitorizarea electronică a fătului, epiziotomie, sau operaţie cezariană? Îţi recomandă să îţi pregăteşti un plan de sarcină? Cât timp va fi cu tine în timpul travaliului? - Te va îngriji după naştere sau vei trece în grija altui medic? Copilul va ramâne cu tine în cameră după naştere? - Atitudinea lui. Este o persoană de încredere, ia în consideraţie şi dorinţele tale sau este o persoană rigidă, autoritară? Te face nervoasă sau te simţi comfortabil? - Preferi un doctor sau o doctoriţă? - Metodele lui de pregătire pentru naştere: îţi rãspunde satisfăcător la întrebările legate de îngrijirea prenatală (vitamina de sarcină, activitatea fizică şi altele), examinările periodice, controlul durerilor şi poziţiilor din timpul travaliului şi expulziei, supravegherea fãtului, sala de naştere, epiziotomia, inducerea artificialã a naşterii, prezenţa unui însoţitor, operaţia cezariană şi de alăptare?) - Ai probleme de sănătate, boli cronice, etc, care pot necesita îngrijirea de către un specialist? - Spitalul la care urmează să naşti are o ALEGEREA MEDICULUI OBSTETRICIAN

dotare adecvată, pediatru (neonatolog) de gardă, anestezist şi salon de terapie intensivă pentru nou născuţi? - Ce măsuri se iau pentru prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti, inclusiv hepatita epidemică şi HIV? - Maternitatea este de stat sau particulară? Care va fi costul îngrijirii medicale pentru naştere normală sau prin cezariană, pentru medicul obstetrician şi pediatru/neonatolog, anestezist, asistente, îngrijitoare? Este acoperit de asigurarea medicală? Naşterea nu evoluează întotdeauna după un plan dinainte stabilit. Medicul, deşi îţi respectă dorinţele, îşi va rezerva dreptul, în interesul tău şi al copilului, să intervină dacă este nevoie. Îţi va cere să ai încredere în el şi te va informa continuu despre evoluţia naşterii şi deciziile luate. Asistenta medicală de obstetrică sau moaşa te va ajuta nemijlocit de la primele contracţii până la expulzie. Datorită pregătirii sale, moaşa priveşte naşterea ca un proces natural, ce necesită mai puţină intervenţie medicală şi mai mult emoţională, ajutându-te în eforturile tale. Medicul te poate controla periodic în timpul travaliului, dar nu rămâne cu tine, până când expulzia nu este iminentă. Denumirea termenilor: - vârsta sarcinii calculată de medici, începe din prima zi a ultimei tale menstruaţii; durata sarcinii este de 40 săptămâni; - vârsta fertilizării ovulului, este de fapt vârsta copilului. Durata medie a sarcinii este de 38 de săptămâni (266 zile), cu două săptămâni mai scurtă decât vârsta menstruală. Acest calcul se foloseşte rareori, pentru că este destul de greu de stabilit data exactă a fertilizării, cu excepţia unor situaţii foarte clare, de exemplu un singur contact fecundant, fertilizare in vitro; - trimestrul – fiecare trimestru durează în obstetrică cca. 13 săptămâni. Sarcina are trei trimestre. Se foloseşte doar pentru a discuta aspectele generale; - lunile lunare – sarcina durează în medie 10 luni lunare de câte 28 de zile fiecare, deci 280 de zile sau 40 săptămâni de la începutul ultimei tale menstruaţii. 77 ESTIMAREA DATEI NAŞTERII

Alegerea medicului obstetrician

- vârsta gestaţională se exprimă numai în săptămâni, pentru că exprimarea în luni poate crea confuzii (de exemplu limita arbitrară între avort şi naştere este de 28 de săptămâni, adică 7 luni; dacă fătul părăseşte cavitatea uterină la 27 de săptămâni este avort; dacă este la 28 de săptămâni se consideră naştere, în timp ce 7 luni acoperă ambele variante). Regula lui Naegele: deşi nu se poate stabili cu certitudine, data naşterii, se va putea estima astfel: data primei zile a ultimei menstruaţii normale, la care se adaugă 7 zile şi se scad 3 luni; aceasta este data aşteptată a naşterii, cu un an mai târziu, desigur. ( Exemplu: ultima menstruaţie a început pe 17 iulie; adaugă 7 zile şi obţii 24 iulie; apoi numără înapoi 3 luni şi obţii 24 aprilie; aceasta este data de aşteptare a naşterii, în anul următor). Data aproximativă a naşterii copilului va fi la 280 de zile sau 40 de săptămâni de la prima zi a ultimei menstruaţii, care este cu cca. două săptămâni înainte de fecundaţie; este vârsta sarcinii folosită de medici cel mai des. Pentru a folosi data ultimei menstruaţii se presupune ca ovulaţia a avut loc în ziua a 14-a şi trebuie să fie îndeplinite trei condiţii: - să ai menstruaţii regulate, - să-ţi aduci aminte data exactă a ultimei menstruaţii, - să nu fi rămas gravidă în primele 28 de zile de la întreruperea pilulei anticontracepţionale. Această perioadă este calculată în luni de câte 28 de zile numite “luni lunare”. Într-o sarcină la termen sunt 10 luni lunare sau aproximativ 9 luni calendaristice. Pentru îngrijirea obstetricală adecvată este importantă stabilirea cât mai exactă a datei naşterii încă din primele luni de sarcină. Informaţiile date de tine sunt esenţiale. Dacă menstruaţiile sunt neregulate sau nu ştii data ultimei menstruaţii, atunci calcularea datei naşterii se face pe baza măsurătorilor din prima ecografie. Cele mai multe sarcini la termen durează între 38-42 săptămâni, prin urmare vei avea cele mai multe şanse sa naşti cu 2 săptămâni înainte sau după acest interval, dacă menstruaţiile îţi vin regulat la 28 zile. Dacă ciclurile menstruale sunt mai lungi de 28 zile, probabil vei naşte mai târziu decât data aşteptată, iar dacă sunt mai scurte, mai devreme. Dacă ciclul 78

MAMA ŞI PRUNCUL

este neregulat calculul anterior nu se mai aplică.

MAMA ŞI PRUNCUL
Di scu i ini l ca lculăr atei sarc ii d

Începe citirea discului prin a aşeza săgeata de la nivelul primei zile a ultimei menstruaţii la cifra 28, 32 respecetiv 24, în funcţie de durarta ciclurilor tale mestruale anterioare. (*) Săpt. 2-a: ovulaţia; Săpt. 3-a: implantarea oului în mucoasa uterină; Săpt. 4-a: absenţa menstruaţiei; Săpt. 5-a: proba berzei pozitivă; Săpt. 6-a: prima vizită prenatală pentru confirmarea sarcinii de către medic Săpt. 11-a: eventuală ecografie pentru translucenţa cefei (diagnosticul sidromului Down) Săpt. 16-18: eventual testul tripul sau qvadruplu; Săpt. 20-22: ecografia morfologică (detaliată); Săpt. 34-a: începe notarea contracţiilor uterine; Săpt. 35-a: recoltarea vaginală pentru Streptococul B; Săpt. 37-42: în fiecare săptămână se face testul nonstres (Non Stress Test)

Legenda:

Sunt absolut obligatorii. Ele îţi oferă posibilitatea de a discuta stările emotive prin care treci, modul de a te îngriji în timpul sarcinii şi de a cunoaşte persoanele, care vor participa la naşterea copilului. Obstetricianul va urmări schimbările pe care tu şi fătul le prezentaţi. Cele mai multe dintre acestea sunt normale. Alte schimbări pot indica o complicaţie actuală sau potenţială, care poate fi corectată dacă este detectată din timp şi urmărită îndeaproape. Aceste vizite prenatale îţi cresc şansele de a naşte un copil sănătos. La primul examen medical prenatal, medicul, de preferinţă un obstetrician-ginecolog, va confirma diagnosticul de sarcină, va evalua vârsta sarcinii şi va cerceta sănătatea ta anterioară şi prezentă, pentru a preveni sau trata problemele care pot influenţa sarcina şi naşterea. Va face un examen general care include măsurarea greutăţii şi a tensiunii arteriale. Examenul ginecologic va estima forma şi diametrul bazinului precum şi mărimea şi consistenţa uterului. Forma şi dimensiunile bazinului pot influenţa naşterea vaginală. Se recomandă ca tatăl să participe la prima vizită medicală pentru a se familiariza cu problemele gravidităţii şi naşterii. Fii pregătită să răspunzi la întrebările legate de: - data şi felul ultimei menstruaţii, avorturi, sarcinile anterioare, expunerea la substanţe toxice, alimentaţia, activitatea fizică, etc; - boli cronice anterioare: diabet, hipertensiune, boli de inimă, lupus, epilepsie sau boli transmise sexual; - prezenţa unor eventuale boli ereditare în familiile celor doi părinţi; - intervenţii chirurgicale anterioare; - medicamente: orice medicament luat anterior, chiar şi o vitamină, trebuie menţionat medicului. Medicamentele pot leza fătul, mai ales în prima parte a sarcinii; unele trebuie oprite, altele înlocuite. În timpul sarcinii se evită orice medicament sau produs natural („naturist”), care nu este absolut necesar şi nu este recomandat de medic. Acest examen medical se repetă lunar până în luna a 7-a de sarcină. În luna a 8-a se face la

EXAMENELE MEDICALE PRENATALE

două săptămâni, iar în luna a 9-a se face săptămânal. Tabelul 18. Vizitele prenatale
Săpt. 6-12 6 Prima vizită medicală prenatală În ce constă

Examenele medicale prenatale

11-14 16-18 16-20 20-22 24 28 30 32 34 34-41 41

Ecografie de morfologie fetală (detaliată) Vizita medicală de rutină

Ecografie pentru depistareatranslucenţei nucale (a cefei) pt. sindromul Down Probe de sânge din primul trimestru (testul triplu sau qvadruplu) Rezultatul probelor de sânge

Ecografie pentru primele bătăi cardiace fetale

Probe de sânge pentru anemie, glucoză, injecţie anticorpi anti Rh, dacă este cazul Vizita medicală de rutină Vizita medicală de rutină Probe de sânge pentru anemie

35-37 Probe de depistare a Streptococului B

Vizite medicale săptămânale

Perioadele din tabel sunt aproximative, dar secvenţa trebuie păstrată. Sunt două categorii de probe prenatale de laborator: de depistare a riscului anomaliilor din sarcină (screening) şi de diagnostic. Probele de depistare a anomaliilor de sarcină (screening) se fac la un număr mare de gravide, pentru a depista acele gravide cu un risc mărit de îmbolnăvire. De exemplu, proba de toleranţă la glucoză se face pentru a depista diabetul de sarcină, iar proba de detectare a nivelului de alfa-fetoproteină pentru a identifica riscul de malformaţii ale sistemului nervos central. Aceste probe nu sunt obligatorii, le faci doar dacă tu şi soţul vreţi să fie efectuate. Ele sunt sigure şi mai ieftine decât cele diagnostice. Nu identifică o anumită boală, sunt doar estimative. Atrag doar atenţia că poate exista o anomalie. Dacă proba este pozitivă, înseamă că ai o sarcină cu risc crescut, nu că copilul e bolnav; vei avea nevoie însă de alte probe. Dacă acestea 81 Probe prenatale de laborator

Discutarea posibilităţii inducerii travaliului

arată o anomalie cromozomială la făt, va trebui să decizi dacă vei continua sau nu sarcina. Probele de diagnostic urmează celor de depistare. Ele precizează dacă este ceva anormal cu copilul. Sunt mai invazive, mai riscante şi mai scumpe decât testele de depistare. Cele mai folosite sunt: amniocenteza, biopsia vilozităţilor coriale, ecografia de etapă a 2-a (specifică) şi proba toleranţei la glucoză (la trei ore). Rareori, se folosesc proba de sânge din cordonul ombilical, după săptămâna 18, pentru diagnosticul unor anomalii cromozomiale sau transfuzii de sânge la făt. Avantaje: - alegerea metodei de naştere în funcţie de riscul copilului; de exemplu, cezariană la un copil cu spina bifida; - pregătirea echipei de naştere şi a părinţilor pentru naşterea unui copil cu probleme, de exemplu, întâziere mintală; - terminarea precoce a sarcinii; - descoperirea unei anomalii şi tratarea copilului înaintea naşterii; de exemplu, transfuzia fătului în caz de incompatibilitate Rh. Dezavantaje: - nu descoperă toate anomaliile şi nici nu oferă o garanţie că vei naşte un copil perfect sănătos; - nu arată cât va fi de gravă defecţiunea copilului sau cât îi va afecta sănătatea; - pot da rezultate fals pozitive, adică indică un risc de anomalie, când copilul se naşte perfect normal; - atrag după ele alte probe, riscante, costisitoare şi alarmante, pentru a arăta că vei naşte un copil normal; - au riscul lor propriu; de exemplu, la o gravidă de 32 de ani, riscul amniocentezei de a provoca avort este mai mare decât cel de a naşte un copil cu un defect de naştere.

MAMA ŞI PRUNCUL

Tabelul 19. Riscul de a avea un copil cu sindrom Down sau alte anomalii cromozomiale
Vârsta mamei Riscul de S. Down Riscul de anomalii la data naşterii cromozomiale

82

Indicaţiile probelor prenatale: - vârsta de peste 35 de ani; - boli genetice în familie sau dacă ştii că eşti purtătoare a unei anumite boli; - expunere la substanţe toxice sau medicamente, ce pot provoca defecte de naştere; - infecţie în cursul sarcinii (toxoplasmoza sau rubeola); - sarcini anterioare neduse la termen sau naşterea unui copil cu malformaţii congenitale;

- vrei să te asiguri că copilul nu se va naşte cu anomalii. Contraindicaţii: - nu vrei să termini sarcina chiar dacă copilul nu e normal; - vei fi şi mai nervoasă după ce obţii rezultatul testului; - nu ai încredere în valoarea probelor; - nu vrei să iei riscul de a leza un făt sănătos. Nu e nevoie să accepţi orice probă prenatală, doar pentu că o recomandă medicul. Ce să întrebi medicul: În ce constă proba (testul) ? Ce beneficii şi riscuri oferă? Unde va fi făcut? Cum să mă pregătesc ? Ce experienţă are persoana, echipa sau labo-

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

1/1667 1/1667 1/1429 1/1429 1/1250 1/1250 1/1176 1/1111 1/1053 1/1000 1/952 1/909 1/769 1/625 1/500 1/385 1/294 1/227 1/175 1/137 1/106 1/82 1/64 1/50 1/38 1/30 1/23 1/18 1/14 1/11

1/526 1/526 1/500 1/500 1/476 1/476 1/455 1/455 1/435 1/417 1/384 1/384 1/323 1/286 1/238 1/192 1/156 1/127 1/102 1/83 1/66 1/53 1/42 1/33 1/26 1/21 1/16 1/13 1/10 1/8

Tabelul 20. Perioadele de efectuare a unor probe prenatale
Data 11-14 săpt 16-18 săpt 11-14 săpt repetată la 15-20 săpt. 11-14 săpt 14-16 săpt. 20-22 săpt. Probe de depistare Translucenţa cefei Testul triplu sau qvadruplu Proba combinată

ratorul în efectuarea acestui test? Cât este de exact ? Ce proporţie de rezultate fals negative şi fals pozitive are? Când primesc rezulatul? Cine mi-l va interpreta? Ce alte metode se pot folosi dacă nu fac acest test? Ce se va întâmpla dacă rezultatul va fi anormal? Cât mă va costa?

Examenele medicale prenatale

Probe de diagnostic Amniocenteză

Biopsia vilozităţilo coriale

Probe de sânge - Globule roşii (hematii), globule albe (leucocite) şi trombocite (plăcuţe). Arată dacă ai prea puţină hemoglobină în hematii (semn de anemie, probabil datorită lipsei de fier). După OMS, se consideră anemie de sarcină, valori ale hemoblgobinei sub 11g/dl. Anemia atinge un maximum între săpt. 20-24, datorită creşterii volumului plasmatic, care diluează hematiile. Această anemie de sarcină este normală, fiziologică. - Grupa de sânge, factorul Rh şi anticorpii anti globule roşii. Trebuie cunoscut grupul tău de sânge (0, A, B sau AB) pentru cazurile rare (cca 3%) de transfuzie de sânge la naştere. Dacă eşti Rh negativă şi soţul Rh pozitiv, vei primi o injecţie cu imunoglobulină în săptămâna 28-a de sarcină şi alta după naştere, dacă copilul va fi Rh pozitiv. Aceasta evită riscul de a dezvolta anticorpi periculoşi pentru copil şi anemiei hemolitice a fătului. Dacă tatăl este tot Rh negativ, nu ai nevoie de imunoglobulina Rh.

Ecografie morfologică, detaliată, pt. anomalii fetale (inimă, col. vertebrală) 20-40 săpt. Puncţia cordonului ombilical *Perioadele sunt aproximative

- Probe de glucoză în sânge. Proba de screening are scopul de a descoperi gravidele care au intoleranţă la glucoză. Măsoară concentraţia în sânge a glucozei la o oră după o băutură cu zahăr. Se face la săptămâna 24-28-a de sarcină, deşi dacă ai avut glucoză în urină (glicozurie), se face mai devreme. Poate fi repetată la săptămâna 32-34-a. Valori normale: sub 95-105 mg/dl pe nemâncate şi 130-140 mg/dl după o oră (depinde de laborator). - Proba diagnostic de toleranţă la glucoză. Când proba de screening este anormală, se face proba diagnostic de hiperglicemie provocată. După ce gravida bea o soluţie de zahăr, se iau trei probe de sânge la interval de o oră. Proba este anormală când glucoza depăşeşte 180 mg/dl. Gravidei cu diabet de sarcină i se recomandă regim hipoglucidic (scăderea dulciurilor şi o dietă redusă în glucide). Când aceasta nu scade glicemia, se adaugă medicamente, de exempluinsulină. - Testarea imunităţii pentru rubeolă şi varicelă. Ambele probe caută anticorpii pentru infecţia cu aceste virusuri. Cele mai multe gravide sunt imune prin vaccinare sau boală în copilărie. Dacă nu eşti imună şi primeşti rubeola în timpul sarcinii, poate rezulta avort, malformaţii congenitale grave sau decesul fătului. În condiţii asemănătoare, varicela poate provoca complicaţii în sarcină. - Testarea pentru hepatita B. Multe gravide cu hepatita B nu au simptome şi pot transmite boala la nou-născut, fără să se ştie. Dacă eşti 83

Valorile normale ale hemoglobinei din timpul sarcinii

purtătoare, copilul va primi injecţii cu vaccin şi imunoglobulină anti hepatita B, în primele 12 ore de la naştere, apoi altul la interval de 1 lună şi a treia doză la interval de 6 luni de la prima doză. - Testarea pentru sifilis. Dacă gravida are sifilis şi nu este tratată, ea suferă complicaţii grave iar copilul, sifilis congenital sau deces perinatal. Sifilisul congenital poate fi prevenit prin tratamentul gravidei din timp cu penicilină. - Testarea HIV. Gravida HIV pozitivă tratată la începutul sarcinii scade ricul de a transmite boala copilului la 2%; netratată, riscul este de 25%.

MAMA ŞI PRUNCUL

Probe de urină Ţi se va cere să te ştergi minuţios cu o compresă sterilă şi să urinezi câteva picături în toaletă, apoi într-un vas steril, chiar dacă nu ai semne de infecţie urinară. Se folosesc beţişoare de carton speciale pentru a identifica zahărul, proteinele şi corpii cetonici din urină. Proba va fi repetată la vizitele următoare pentru: - glucoză; prezenţa glucozei în urină (glucozurie) la un singur examen prenatal, în al doilea sau al treilea trimestru se întâlneşte în mod normal la jumătate din gravide. Glucoza în urină la începutul sarcinii sau persistenţa ei indică diabet de sarcină. La prima vizită ţi se va recomanda să scazi consumul de dulciuri, inclusiv a fructelor dulci. Dacă glicozuria persistă, vei avea un test de încărcare la glucoză; - proteinele; concentraţia este crescută în infecţii ale tractului urinar, boli renale cronice, iar mai târziu în sarcină, în caz de preeclampsie; - corpii cetonici apar în cazuri de greaţă şi vărsături severe sau scădere în greutate. Dacă nu tolerezi nimic pe gură, ţi se vor da lichide în perfuzie intravenoasă. Corpii cetonici împreună cu glucoza indică diabet; - globulele albe sau nitraţii (produşi de unele bacterii) indică o infecţie de tract urinar. Poate urma o cultură de urină şi antibiogramă pentru a găsi sensibilitatea la antibiotice; Testul triplu şi qvadruplu Aceste probe de depistare (screening) măsoară în sângele mamei: - alfa-fetoproteina, produsă de ficatul copilului, care trece în lichidul amniotic, placentă şi

84

sângele mamei; - gonadotropina corionică umană (HCG) produsă de placentă; - estriolul neconjugat (uE3) produs de făt şi de placentă; se face în testul triplu; - inhibina A, se face în testul qvadruplu (testul lui Bart). Indicaţii: aceste teste ar trebui oferite tuturor gravidelor, eventual cu excepţia celor care au gemeni sau la care nu se poate stabili vârsta sarcinii, la care rezultatele sunt dificil de interpretat. Se fac între săptămânile 16 şi 18. Avantajele testelor triplu/qvadruplu: sunt teste simple de sânge, fără riscul de a provoca avort. Identifică gravidele care pot naşte copii cu malformaţii de tub neural (spina bifida, anencefalie), anomalii cromozomiale (sindrom Down, trisomia 18), boli grave de rinichi sau de ficat, atrezie de esofag sau intestin, obstrucţie urinară şi sindrom de oase fragile (osteogeneza imperfectă). Gravidele cu testul triplu anormal, fără malformaţii evidente ale fătului, au un risc mărit de preeclampsie, naştere prematură, întârziere de creştere intrauterină, dezlipire abruptă de placentă sau de naştere de copil mort; de aceea vor fi urmărite cu mare atenţie în trimestrul al treilea. Dau relativ puţine rezultate fals negative (rezultate normale când copilul are o problemă). Dezavantaje: estimează doar posibilitatea de risc, nu pun şi diagnosticul. Dau numeroase rezultate fals pozitive; de exemplu, la gravide de peste 35 de ani, 49 din 1000 arată risc mare de sindrom Down, dar numai la una din ele se adevereşte aceasta. Pentru defecte de tub neural, rezultatele pozitive sunt de 25 la 1000, dintre care doar un copil se va naşte cu această malformaţie. Când rezulatul testului triplu sau qvadruplu este anormal, urmează o ecografie morfologică, detaliată, pentru a exclude sarcina gemelară, a preciza vârsta fătului, aspectul coloanei vertebrale, ceafa, nasul copilului (pentru sindromul Down) şi restului corpului. Gravida şi fătul vor fi expuşi apoi unui alt test mai riscant, amniocenteza, pentru a diagnostica anomalii cromozomiale. Dacă aceste teste sunt anormale, cele mai multe femei vor accepta întreruperea sarcinii, altele se pregătesc pentru creşterea unui copil cu nevoi speciale, iar unele nu ştiu ce

Proba combinată de sarcină Se efectuează în 2 etape. Prima între săptămânile 10-13, constă într-o ecografie detaliată, pentru a preciza data exactă a sarcinii şi a măsura translucenţa cefei. Se ia în plus o probă de sânge, pentru a măsura proteina A din plasmă asociată sarcinii (PAPP-A). În a doua etapă se ia o a doua probă de sânge, în care se măsoară alfa-fetoproteina, estriolul neconjugat (uE3), fracţiunea beta liberă de gonadotropină corionică umană şi inhibina A. Rezultatele acestei probe, împreună cu translucenţa cefei se introduc în computer pentru a calcula riscul de sindrom Down şi de spina bifida. Dacă proba combinată se consideră pozitivă, gravidei i se propune o amniocenteză. Dacă amniocenteza este pozitivă, doar 1 din 10 gravide va avea copil cu sindrom Down. Acesta este un progres, deoarece prin testul triplu şi amniocenteză sindromul Down se detectează doar la 1 din 50 femei la care a fost indicat. Rezultatele diferă la gravidele supraponderale, cele cu diabet tip 1, la sarcini gemelare şi după fertlizare in vitro. Acurateţea testelor pentru diagnosticul sindromului Down (SD) s-a triplat în ultimii 20 de ani. Bazându-ne pe vârsta mamei şi riscul de a avea o sarcină cu SD, se identifică prin amniocenteză sau biopsia vilozităţilor coriale, doar 30% din feţii cu acest sindrom. Dacă vârsta mamei se combină cu probele de detectare din sânge, sunt identificaţi 66% din feţii cu SD. Când se măsoară transparenţa cefei, procentajul de detectare atinge 80%, iar când aceasta se combină cu probe de sânge (detectarea protei-

Teste diagnostice prenatale Cele mai folosite teste diagnostice prenatale sunt: alfa-fetoproteina din testul triplu sau qvadruplu, ecografia şi amniocenteza. Mai rar folosite sunt: biopsia vilozităţilor coriale, Doppler, RMN, proba de sânge din cordonul ombilical şi fetoscopia, deoarece sunt mai riscante pentru copil şi tehnologia, complicată.

vor face. Indiferent de situaţie, discută avantajele şi dezavantajele tale cu soţul, medicul şi consilierul genetic, dacă e cazul. Consilierul genetic nu va lua decizii pentru tine, dar te va ajuta să înţelegi şi să faci faţă mai bine situaţiei.

nelor plasmatice din sarcină) procentajul detecţiei atinge 85%. O probă mai avanasată de depistare este proba complexă, în care procentajul de detectare este 85%, cu rezultate fals pozitive de doar 1%. Aceasta înseamnă că pot fi diagnosticaţi 9 din 10 copii cu SD şi doar 1% dintre gravidele examinate vor fi diagnosticate greşit, ca având risc de SD.
Metode de depistare Dublu test

Examenele medicale prenatale

Tabelul 21. Compararea probelor de screening

Vârsta mamei Triplu test

Nr de copii cu SD după ce rezultatul de fals de pozitive detectare este pozitiv 5% 30% 1 din 130 5% 5% 59% 69% 76% 80% 85% 80% 1 din 66 1 din 56

%

%

Testul qvadruplu 5% Translucenţa cefei 5% TC şi probe de 5% sânge Proba complexă 1%

1 din 50 1 din 47

1 din 45 1 din 9

Legendă: fals pozitiv înseamnă că a fost detectat pozitiv fără să fie; SD: sindrom Down

Foloseşte unde sonore de înaltă frecvenţă (ultrasunete), neauzibile, care trec prin ţesuturi şi organe cu densităţi diferite, sunt reflectate ca un ecou şi captate pe ecranul unui computer sub formă de dungi alb- negru sau colorate. Ecografia obişnuită, cea mai folosită, oferă o imagine alb-negru în două dimensiuni (D-2). Este de două feluri: transvaginală şi transabdominală. Ecografia transvaginală se foloseşte la începutul sarcinii, în săpt. 5-a pentru a vedea dacă sarcina este viabilă, iar între săpt. 6-8 pentru vârsta embrionului şi a-i detecta bătăile inimii. Sonda care emite şi primeşte undele este introdusă în vagin. Vezica trebuie să fie goală. Ecografia transabdominală foloseşte un traductor aplicat pe abdomen. Pentru a obţine o imagine clară, în cazul unei sarcini mici, e nevoie să ai vezica plină şi să ţi se aplice un gel pe abdomen. Va trebui să bei 1 litru de lichide cu câteva ore înainte. (Verifică ora programată). Tehniciana sau medicul specializaţi în ecografie 85

Ecografia

MAMA ŞI PRUNCUL

86

obstetricală va plimba traductorul pe abdomenul tău, iar pe ecran îţi va apare imaginea copilului. Află din timp dacă Ecografie A.C. la 19 laboratorul săptămâni eco are o dotare tehnică modernă care permite obţinerea de video, pentru a te înarma cu o video casetă. Ecografia morfologică, de gradul 2 sau la ţintă, mai minuţioasă, este folosită pentru anumite defecte de naştere la feţii cu anomalii cromozomiale, de exemplu, proba de translucenţă a cefei este folosită pentru detectarea precoce a sindromului Down. Se bazează pe măsurarea ecografică, a grosimii edemului de la nivelul cefei fătului. Alt marker ecografic pentru sindromul Translucenţa nucală Down este lipsa osului nazal. Ecografia în trei dimensiuni (3-D) necesită un echipament special şi tehnicieni competenţi, pentru a obţine imagini detaliate, realiste, aproape fotografice. Părinţii simt un ataşament puternic de copil la vederea lui. Se foloseşte pentru diagnosticul unor malformaţii ca spina bifida şi Eco 3-D ©<G. Lewis, RDMS>

gura de lup. Ecografia în patru dimensiuni (4-D) este o 3-D în mişcare. Seamănă cu precedenta, dar imaginile se succed 3-4 pe secundă arătând copilul în mişcare (expresiile feţei). Ecografia Doppler măsoară ţesuturile în mişcare, de exemplu circulaţia fetală, când se suspectează insuficienţă placentară şi fătul nu creşte satisfăcător. Ecocardiografia (ecografia inimii) fătului detaliază alcătuirea şi funcţia inimii pruncului. Se foloseşte pentru diagnosticul bolilor congenitale ale inimii. La ce foloseşte ecografia: - confirmă sarcina; - calculează vârsta gestaţională a copilului; - verifică prezenţa bătăilor inimii copilului; - caută prezenţa unei sarcini multiple; - urmăreşte creşterea, dezvoltarea şi bunăstarea copilului, tonusul muscular, mişcările extremităţilor, ale respiraţiei, a bătăilor inimii, chiar şi mimica; - descoperă unele anomalii congenitale; - măsoară cantitatea de lichid amniotic; - precizează sexul copilului. Exactitatea depinde de poziţia fătului şi competenţa tehnicienei. Anunţă din timp dacă nu vrei să ţi se spună sexul fătului; - ajută să afle cauza sângerărilor anormale; - localizează placenta - poziţie anormală în placenta praevia şi sarcina extrauterină; - localizează fătul, placenta şi cordonul ombilical în cursul amniocentezei, a probei de vilozităţi corionice sau a operaţiilor intrauterine; - evaluează starea placentei în caz de dezvoltare întârziată sau de suferinţă fetală; - observă starea colului uterin şi eventual riscul de naştere prematură; - caută semne de avort, sarcină extrauterină, mola hidatiformă sau moartea fătului; - ajută la deciderea metodei de naştere, vaginală sau prin cezariană; - asigură mama că sarcina evoluează normal, mai ales după pierderea unei sarcini anterioare. Imaginile de rezonanţă magnetică nucleară (RMN) Folosesc un magnet foarte puternic pentru a

obţine imagini ce sunt proiectate pe un ecran video. Permit examinarea diferitelor straturi ale corpului fătului. Se folosesc rar, sunt extrem de scumpe şi contraindicate în primul trimestru de sarcină. Nu se recomandă folosirea lor de rutină, ci doar când există indicaţii. Se face între săptămâna 11-13-a şi constă în obţinerea unui fragment mic de ţesut (biopsie), din placentă, sub control ecografic. Biopsia se face sub anestezie locală. Rezultatul provizoriu se obţine în 72 de ore, iar cel final după 10 zile. Deoarece cromozomii din celulele placentei sunt aceeaşi cu cei din celulele fătului, se pot diagnostica anomalii cromozomiale, ca sindromul Down, anemia hemolitică cu celule în seceră, talasemia. După consiliere genetică, este posibilă terminarea sarcinii, dacă cuplul decide astfel. Biopsia vilozităţilor coriale

Se face sub control ecografic, sub anestezie locală, pentru a ghida poziţia acului, astfel încâ să nu se atingă fătul sau placenta. Lichidul amniotic este centrifugat, celulele obţinute sunt cultivate şi apoi analizat materialul genetic. După puncţie se recomandă repaus la pat şi evitarea oricărei activităţi fizice, timp de 24 de ore. Poţi avea o uşoară jenă la locul injecţiei.

Examenele medicale prenatale

Dezavantaje: - este o probă invazivă, cu risc de avort egal sau uşor mai mare decât după amniocenteză; - rareori proba este neconcludentă, fiind necesară o amniocenteză pentru a confirma rezultatul. Constă în extragerea cu seringa a unei cantităţi mici de lichid amniotic, care este trimis la laborator. Perioada optimă de efectuare este între săptămânile 14-16 până la săptămâna 26. Amniocenteza

Biopsia vilozităţilor coriale

Indicaţii: - gravidă cu vârsta peste 35 de ani; - antecedente familiale de anomalii cromozomiale, de exemplusindrom Down; - sarcina prezentă cu rezultate anormale la probele de screening, translucenţa cefei anormală la ecografie; Terminarea sarcinii, dacă este cazul, se face prin inducerea artificială a travaliului. Avantaje: - risc scăzut de rezultate eronate; - risc scăzut de avort, 0,3%, în clinici cu mare experienţă. Avortul apare în primele 2 săptămâni după amniocenteză. Dacă survine după această perioadă, se datoreşte altor acuze. Dezavantaje: - rezultatele se obţin târziu, abia în săptămâna 17-18-a de sarcină; - efectuată prea devreme poate întârzia dezvoltarea plămânilor fătului. Se obţine prin introducerea unui telescop flexibil, subţire, iluminat, indrodus prin canalul cervical în uter. Intervenţia este foarte ris87 Fetoscopia

Amniocenteza

MAMA ŞI PRUNCUL

Se efectuează după a 18-a săptămână de sarcină, sub control ecografic. Acul se introduce sub anestezie locală, prin peretele abdominal şi uter, în cordonul ombilical, aproape de inserţia placentei. Este o metodă rapidă de a diagnostica anomalii cromozomiale, deoarece sângele fătului poate fi analizat direct şi rapid. Metoda se poate folosi şi pentru transfuzia de sânge a fătului. Riscul de avort este între 12%.

Analiza sângelui prin puncţia cordonului ombilical

cantă, poate provoca naştere prematură sau avort şi se efectuează extrem de rar.

FISH (Hibridizarea prin Fluorescenţă In Situ ) Permite determinarea rapidă, în 2-3 zile, a stării cromozomului sexual. Se folosesc markeri fluorescenţi pentru a evidenţia anumite segmente de ADN din cromozomii, care se ştie că produc anomalii genetice. Proba Babeş-Papanicolau (B-Pap)

foarte mică de lichid amniotic, ale cărui ADN este analizat prin reacţia de polimerizare în lanţ (PCR). Se foloseşte din săptămâna 12-a de sarcină.

Probe rapide Rezultatele probelor de sânge şi măsurătorile translucenţei nucale sunt introduse în computer, al cărui program evaluează riscul prezenţei anomaliilor cromozomiale, iar consilierul genetic interpretează rezultatul. Dacă riscul este mare, mama poate opta, de îndată, pentru biopsia vilozităţilor coriale, analizată prin hibridizare fluorescentă, cu rezultat preliminar a doua zi.

Tehnici moderne de analiză genetică

Puncţia percutană a cordonului ombilical

Detectează o eventuală modificare precanceroasă a colului uterin. Se ia o probă din cervix cu o spatulă sau perie, în timpul unui examen genital cu speculum. La femei tinere, o probă B-Pap anormală nu indică în general, cancer, dar este necesară urmărirea ulterioară. Când sarcina prezintă complicaţii şi când dotările o permit, examenele suplimentare de laborator vor urmări îndeaproape această sarcină cu risc. Dacă examenele prenatale de laborator sunt anormale, fătul poate avea o tulburare genetică sau o malformaţie congenitală mai mult sau mai puţin grave. În acest caz este necesar un consul genetic.

88

Proba amnio-PCR Permite diagnosticul rapid, în 48 de ore, al anomaliilor cromozomiale frecvente, care duc la defecte de naştere, de exemplu sindrom Down, fibroză chistică. Se extrage o cantitate

Testul B-Pap Consultul genetic

Este o şedinţă de informare, cu scopul eva-

luării probabilităţii de a avea un copil cu o boală genetică. Geneticianul va discuta cu voi rezultatul probelor de laborator, împreună cu istoricul bolilor existente în familiile ambilor părinţi. Detaliile interviului sunt foarte importante, de aceea nu ascunde informaţii din jenă sau ruşine. Nu e nimic ruşinos într-o boală genetică. Acest consult este recomandat cuplurilor cu boli ereditare sau care au în familie rude cu defecte din naştere; părinţiilor care au avut un făt sau un copil cu anomalii cromozomiale, cu întârziere mintală nediagnosticată; gravidelor cu avorturi multiple, care au înregistrat naşteri de copii morţi, precum şi gravidelor vârstnice sau expuse la substanţe teratogene. În toate aceste cazuri, gravidele se vor prezenta la laboratorul de specialitate, pentru ecografii detaliate, analize biochimice, cromozomicale. Specialistul în boli genetice va explica părinţilor posibilitatea apariţiei unei boli genetice manifeste sau ascunse (trăsătura genetică) la copilul lor, de ex: sindromul Down, Turner, Kleinfelter, fenilcetonuria, galactozemia. Gravida va trebui să decidă dacă va termina sau nu sarcina sau cum să se pregătească pentru naşterea şi îngrijirea unui eventual copil handicapat. Hormonii sunt mesageri chimici, care reglează numeroase aspecte ale sarcinii. Sunt produşi de glandele endocrine ale gravidei, placentă şi de fătul în creştere. Corpul mamei nu este doar un adăpost protector pentru făt, ci se modifică, răspunzând la mesajele chimice date de copilul în dezvoltare. Progesteronul menţine sarcina: previne contracţiile uterine şi ajută dezvoltarea vaselor de sânge din uter, esenţiale pentru hrănirea copilului. Are efect relaxant asupra vaselor de sânge, tubului digestiv, urinar, muşchilor, tendoanelor. Acţionează ca un hipnotic şi pregăteşte sânii pentru lactaţie. Estrogenul este produs de placentă, de ovar, de făt în cantităţi mari. Este hormonul cheie al sarcinii: ajută fertilizarea, creşterea şi modificările uterului, ale stratului său interior (endometrul), colului uterin, vaginului şi sânilor. Creşte flexibilitatea ligamentară. HORMONII
DIN SARCINĂ

Gonadotropina corionică umană (β-HCG) produsă de placentă, menţine secreţia estrogenului şi progesteronului de către corpul galben, până ce placenta se maturizează şi preia această funcţie. β-HCG este cea care anunţă sarcina: probele de sarcină o detectează în sânge şi urină; hormonul previne reacţia de respingere a fătului, ca pe un corp străin, de către corpul mamei. Lactogenul placentar este produs de placentă de la săptămâna a 5-a. Este hormonul de creştere al fătului. El schimbă metabolismul mamei, pentru a face proteinele şi zaharurile mai accesibile fătului, stimulează sânii să se dezvolte şi să se pregătească pentru producerea laptelui. Relaxina este produsă de ovare, are rol în relaxarea ligamentelor pelvine, înmuierea şi subţierea colului în cursul travaliului. Prolactina este produsă de lobul anterior al hipofizei. Stimulează dezvoltarea sânilor, dar efectul de a produce lapte este blocat până după naştere. Oxitocina produsă de lobul posterior al hipofizei. Are rol în contracţiile uterine în timpul travaliului, iar după naştere rol în ejecţia laptelui. ACTH (hormonul adenocorticotropic) este secretat de hipofiza anterioară, el iniţiază secreţia de cortizol. Acesta, la rândul lui, este secretat de suprarenale şi placentă. Cortizolul contribuie la dezvoltarea şi maturarea plămânilor fătului, în ultima parte a sarcinii. Testosteronul este produs de glandele suprarenale şi testicolele fătului. Contribuie la producerea de estrogeni în timpul sarcinii şi la dezvoltarea organelor sexuale externe la băieţi.

Hormonii din sarcină

Creşterea nivelului hormonilor în timpul sarcinii 89

MAMA ŞI PRUNCUL

DEZVOLTAREA SĂPTĂMÂNALĂ A GRAVIDEI ŞI A
COPILULUI ÎN UTER

Eşti invitată să urmăreşti transformările ce vor avea loc în corpul, mintea, sufletul tău şi al pruncului tău în timpul minunatei aventuri a sarcinii. Alimentaţia gravidei în trimestrul 1

Trimestrul 1 (primele 12 săptămâni)

Este important ceea ce mănânci, deoarece acum încep să se formeze organele principale ale pruncului (inimă, creier, ficat). În acest trimestru nevoile calorice sunt aproape aceleaşi ca şi înainte de sarcină. Creşterea în greutate este mai puţin importantă decât în următoarele 2 trimestre. Este de dorit totuşi să câştigi în greutate: - cca. 1,5 kg dacă ai greutatea medie, - cca. 2,5 kg dacă eşti slabă, - cca. 1 kg dacă eşti grasă sau obeză. Unele gravide însă, nu câştigă deloc în greutate în primul trimestru, datorită greţurilor şi vărsăturilor, fără urmări negative evidente, asupra fătului în dezvoltare. Când greţurile sunt persistente, orice aliment tolerat poate avea un efect calmant şi îţi permite să consumi apoi o hrană mai nutritivă. Poţi recupera câştigul în greutate în următoarele trimestre. Mănâncă puţin şi des: micul dejun, masa de prânz, masa de seară plus cinci gustări, pentru a evita scăderea glucozei din sânge. Ţine la îndemână gustări hrănitoare: nuci, brânză, fructe. Substanţele nutritive esenţiale sunt: - vitamina A are rol în creşterea şi dezvoltarea celulelor, ochilor; - acidul folic are rol în diviziunea şi dezvoltarea ţesutului nervos. Deficitul său contribuie la malformaţii nervoase, de exemplu spina bifida; - vitamina B6 poate scădea greaţa şi vărsăturile din timpul sarcinii; - zincul, al cărui deficit la începutul sarcinii contribuie la naşterea prematură; - potasiul ale cărui rezerve din organism scad în cazul vărsăturilor frecvente; - manganul are rol important în dezvoltarea aparatului auditiv. - acizii graşi esenţiali, rol în dezv. creierului 90

- continuă să iei zilnic preparatul multivitaminc prenatal, deoarece copilul are nevoie de substanţe nutritive din prima zi; - menţine igiena generală şi intimă (vezi cap.
Îngrijirea femeii gravide).

alcoolul şi cafeaua);

Săptămâna a 3-a Dezvoltarea gravidei Vestea sarcinii vă poate lăsa, pe tine şi pe soţ, surprinşi, bucuroşi, optimişti, îngrijoraţi, panicaţi, temători faţă de creşterea responsabilităţilor ce vă aşteaptă. Emoţiile tale vor fi puternice şi oscilante în lunile care urmează. Semnele ovulaţiei pot fi prezente. Unele femei simt instinctiv că sunt gravide, încă înainte ca proba berzei să devină pozitivă. Cele mai multe însă nu simt încă nici o schimbare. Sugestii: - atenţie la factorii de mediu nocivi şi la stilul de viaţă (vezi cap. Mediul înconjurător, Tutunul,

Săptămâna 1-a şi a 2-a Dezvoltarea gravidei În primele două săptămâni, după ultimul ciclu menstrual, nu eşti încă gravidă. Dacă sarcina este planificată, aceste prime săptămâni sunt pline de anticipaţie şi speranţă. La sfârşitul săptămânii a doua are loc fertilizarea. Sugestii: - continuă îngrijirile preconcepţionale; - ia precauţii de a-ţi mări şansele de fertilizare.

Luna 1-a

Prima săptămână din viaţa fătului în uter În prima săptămână după fertilizare are loc implantarea embrionului în mucoasa uterină. În interval de 12 ore, oul fertilizat numit zigot se împarte în 2 celule identice. Această diviziune continuă la fiecare 12 ore, pe măsură ce zigotul se mişcă în trompă către uter. În a treia zi are 16-32 de celule, seamănă cu o mură numită morulă şi intră în uter. În următoarele 2 zile, prin diviziuni succesive, va avea o formă sferică cu 500 de celule, numite blastocit, grupate în jurul unei cavităţi plină cu lichid. Celulele încep să se diferenţieze. Au încă aceleaşi gene şi acelaşi ADN, dar unele gene sunt activate, iar altele inactivate în diferite

Dezvoltarea copilului – vârsta de 2 săptămâni “Sunt de abia un embrion, iar celulele mele continuă să se diferenţieze. Dintr-o minge de celule (blastocit) mă dezvolt într-un disc flat, neted (discul embrionar). Ca şi puiul de găină, am un sac plin cu lichid, sacul vitelin, care ajută să mă hrănesc.” Placenta începe să se formeze cam la 12 zile după fertilizare prin muguri vasculari implantaţi în uter. Acest organ comun este locul

Săptămâna a 4-a Dezvoltarea gravidei Corpul tău începe să prezinte schimbări care se vor accentua de-a lungul sarcinii. În timp ce copilul, acum în faza embrionară, se dezvoltă în uter, mucoasa uterină se îngroaşă. Pot apare primele semne de sarcină. Inima îţi bate mai repede, sânii sunt mai plini, cu furnicături, ţi-e tare somn şi devii mai emotivă. Te gândeşti să-ţi faci acasă o probă de sarcină, deşi este încă prea devreme. Săptămâna vine şi trece fără a avea menstruaţie. Dispoziţia ţi se poate schimba în mod capricios, pofta de mâncare creşte, poţi avea aversiune pentru unele mirosuri şi gusturi, pentru fumat şi alcool.

celule, formând diferite ţesuturi cu funcţii variate. Stratul de celule din afară, va forma placenta, iar din partea internă se va dezvolta copilul. Între ele se formează o cavitate plină cu lichid amniotic. Există o legătură strânsă între copil şi mediul în care se dezvoltă. Această legătură se va menţine de-a lungul vieţii. Toţi suntem formaţi din aceleaşi substanţe chimice ca şi mediul în care trăim, de care suntem legaţi şi pe care ar trebui să-l protejăm. Blastocitul se plimbă liber în cavitatea uterină, iar la 7-10 zile după fertilizare se implantează în mucoasa uterină şi devine embrion. Din acest moment devii insărcinată, încă înainte de a nota absenţa unei menstruaţii. Placenta începe să secrete gonadotrofina corionică umană, care poate fi decelată în sânge şi apoi în urină, prin testul de sarcină. Proba berzei devine astfel pozitivă la 6-12 zile după fertilizare. Când ai rezultatul pozitiv, nu vezi doar culorile de pe testul băţ sau disc, vezi pruncul pe care-l vei ţine în braţe, precum şi viitorul tău şi al soţului, ca părinţi.

Dezvoltarea săptămânală a gravidei şi a copilului în uter

schimbului continuu de substanţe nutritive, eliminarea substanţelor toxice de la făt. “Placenta nu aparţine doar mamei sau doar mie, ci ambilor. Mama şi eu suntem împletiţi strâns, rămânând totuşi separaţi. Fiind separaţi, putem avea grupe de sânge diferite. Placenta e dovada vie a legăturii materne profunde – nutritive, protectoare, reciproce - cu copilul care voi deveni, pe care-l vei naşte şi creşte. La sfârşitul acestei săptămâni sunt format din 3 straturi de celule, din care se vor dezvolta diferite părţi din corp”. Stratul din afară, ectoderm, va forma creierul, măduva spinării, nervii, pielea, părul, unghiile, glandele mamare, sudoripare şi smalţul dinţilor. Stratul mijlociu, mezodermul, va forma inima, vasele de sânge, vasele limfatice, celule de sânge, muşchii, oasele, cartilagiile, ţesutul de sub piele, rinichii, ovarele şi testiculele. Stratul intern de celule, endodermul, va forma aparatul respirator, digestiv, urinar, glanda tiroidă şi timusul. Odată ce celulele au fost programate să aibă o anumită funcţie, nu se mai pot schimba ca să devină alt tip de celule. „În primele două săptămâni sunt relativ izolat de influenţele străine, dar dacă substanţele toxice ar ajunge la mine, ar provoca mai degrabă un avort, decât defecte de naştere. Sunt foarte mic, nu m-ai putea vedea cu ochii liberi; am lungimea doar de 0,1 – 0,2 mm.” Săptămâna a 5-a Dezvoltarea gravidei Începi să te simţi obosită, apare greaţa, sânii devin sensibili şi grei, cu vene dilatate şi furnicături în mameloane. Semnele de sarcină te pot deranja. Greaţa poate persista de-a lungul zilei şi simţi nevoia să urinezi mai frecvent. Unele femei totuşi nu au aproape nici un simptom. Proba berzei pozitive declanşează o furtună de emoţii, preocupări şi griji; oscilezi între linişte senină şi teamă. Îţi pui numeroase întrebări: cum voi face faţă? Putem să ne permitem un copil? Va fi copilul normal? Ce trebuie să fac să nasc un copil sănătos? Începi să te îngrijeşti cu mai multă atenţie. Aceasta este o perioadă nesigură. Sarcina nu este încă deplin stabilită. Riscul de avort este încă mare (peste 80% din avorturile spontane 91 Luna a 2-a (săptămânile 5 – 8)

MAMA ŞI PRUNCUL

au loc în primul trimestru), iar embrionul este extrem de vulnerabil (între a 18-a şi a 56-a zi de la concepţie). Rolul tău de mamă este fundamental: să-l hrăneşti, să-l protejezi şi să-i oferi un mediu de stimulare blândă pentru dezvoltare. Treptat aceste roluri vor deveni o parte firească din viaţa ta. Cele mai multe cunoştinţe de sarcină le însuşeşti automat, instinctiv. Cel mai periculos pentru copil sunt primele 56 de zile. De exemplu, un chef zdravăn de către mamă în a treia săptămână de la fecundaţie, când proba berzei este negativă şi nu ştie încă dacă e gravidă, riscă să devasteze creierul şi aspectul copilului. Sugestii: - confirmă proba de sarcină la cabinetul medical (vezi cap. Diagnosticul sarcinii); - alege-ţi medicul obstetrician; - fă-ţi o listă de întrebări pentru medic; - revizuieşte medicamentele luate anterior în mod obişnuit (vezi cap. Medicamentele în timpul sarcinii); evită, pe cât posibil, orice medicament, plante medicinale sau tratamente naturale în primul trimestru, când se formează organele şi membrele. Desigur continuă injecţiile cu insulină, dacă eşti diabetică; - începe să scrii un jurnal zilnic cu note scurte despre ce simţi şi faceţi în ziua aceea, tu şi copilul; - tu şi soţul puteţi reacţiona diferit la vestea sarcinii; - calculează data naşterii, deşi mai corect ar fi săptămâna naşterii; (vezi discul datei naşterii); - calculează perioada de risc major pentru defecte de naştere, perioadă în care se formează principalele organe, între săptămânile 6-10. Dacă de exemplu ai avut un ciclu menstrual regulat la 28 de zile, iar prima zi a ultimei tale menstruaţii a fost la 12 octombrie, fertilizarea sa produs probabil în jurul datei de 26 octombrie. Perioada de risc mărit pentru malformaţii congenitale durează între 13 noiembrie şi 21 decembrie. Riscul de avort spontan scade după 4 ianuarie, în săptămâna a 12-a, iar data probabilă de naştere la termen este 19 iulie, la 40 de săptămâni sau 280 de zile. Dezvoltarea copilului - săptămâna a 3-a de viaţă intrauterină “La sfâşitul acestei săptămâni, sunt bine

Săptămâna a 6-a Dezvoltarea gravidei Secreţia hormonilor de sarcină se accentuează, iar efectele lor le simţi din plin. Urinezi mai des, ceea ce e normal; durerea sau usturimea la urinat nu sunt însă normale. Să nu scazi cantitatea de lichide pe care le consumi, aşa cum ai fi tentată. Emoţiile pot fi mai puternice, poţi anunţa vestea celor apropiaţi. Simptomele sarcinii îţi pot crea dificultăţi la serviciu şi nu numai social. Înveţi să te adaptezi la greaţă şi vărsături. Cere-i soţului să te mângâie cu blândeţe, deoarece sânii îţi sunt mult mai sensibili. Posibilitatea avortului spontan este încă ridicată. Te preocupă sănătatea copilului şi riscul sarcinii extrauterine. Devii atentă la ce mănânci şi ce trebuie să eviţi. Îţi faci un plan de activitate fizică. Dezvoltarea copilului - săptămâna a 4-a pentru copilul din tine Începe perioada embrionară, care durează între săptamâna a 6-a şi a 10-a de sarcină, a 4-a

implantat în mucoasa uterină.” Discul embrionar se îndoaie într-un cilindru curbat, cu un cap şi o coadă. Are acum o formă alungită şi este format din 3 straturi. Partea de sus a stratului extern, care va forma sistemul nervos, se măreşte şi începe să formeze creierul. Începe formarea inimii, vaselor şi celulelor din sânge. Aproximativ în ziua 22-a, inima primitivă, de forma unui tub într-o ansă, începe să bată. Săptămâna viitoare se va împărţi în patru camere. Sistemul circulator este primul care începe să funcţioneze. Începe formarea tubului gastric şi a cordonului ombilical. Vârsta de la 3 la 8 săptămâni este perioada de sensibilitate maximă la factorii toxici. Fiecare organ şi sistem are o perioadă de sensibilitate maximă. “Surplusul nutritiv supraabundent oferit de placentă îmi ajută o creştere intensă. În această fază embrionară arăt ca un mormoloc şi am mărimea unei seminţe de susan.”

92

Dezvoltarea săptămânală a gravidei şi a copilului în uter

şi a 8-a de viaţă embrionară. Este perioada în care se formează toate organele importante din corp. Creşterea este foarte rapidă. “Am forma literei C iar capul şi coada mi se disting uşor.” Pe capul mare apar puncte unde se vor dezvolta ochii şi nasul, iar lateral adâncituri pentru urechi şi pe mijloc pentru gură. Sub gură corpul formează cute care vor deveni gâtul. Mai jos apar muguri ale extremităţilor. La 21- 25 de zile după fertilizare apar primele bătăi ale inimii vizibile la ecografie. Această dată, ca şi celelalte privind dezvoltarea copilului, sunt relative. Inima, formată doar dintr-o singură cameră, cât o sămânţă de mac, bate regulat cu cca. 150 bătăi/minut, începând să pompeze sângele propriu prin corp. Bătăile inimii pot fi înregistrate cu un aparat de ultrasunet numit Doppler. Dacă ai un asemenea examen, adu-ţi cu tine un casetofon pentru a înregistra primele bătăi ale inimioarei dragi. La melodiile universului s-a adăugat acum o nouă notă cristalină. Sperăm că această inimă va continua să bată mult timp după ce noi vom fi plecaţi. Sistemul nervos începe să se formeze, când

Perioadele vulnerabile în dezvoltarea embrionului şi a fătului

stratul de celule de pe spatele corpului se îndoaie la mijloc şi în jurul zilei a 28-a devine măduva spinării. După aceea capul creşte rapid, iar partea superioară a tubului neural se măreşte pentru a forma creierul. Creierul se dezvoltă în componente distincte şi apar primii nervi cranieni. În următoarele cinci luni, peste 100 de miliarde de neuroni se vor forma în creier. Apare un mugure de ţesut din care se vor forma plămânii şi se observă protuberanţa inimii.. Încep să se formeze muşchii, oasele şi glanda hipofiză. “Posed un sistem de hrănire, format dintr-un sac vitelin legat de intestin, prin care se fac schimburile de substanţe nutritive şi deşeuri.” Sacul vitelin menţine creşterea embrionului până în săptămâna 8-a şi a 9-a, când placenta preia treptat acest rol. Din această săptămână până la săptămâna a zecea de sarcină sau a opta de viaţă fetală, embrionul este cel mai sensibil la factorii toxici. Cele mai multe malformaţii congenitale au loc în această perioadă critică. “Am acum mărimea unui bob de linte.” 93

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 5-a de viaţă intrauterină “Îmi apar mâinile şi picioarele sub formă de mici lopăţele, iar coada mi se micşorează. Se măreşte cordonul ombilical prin care circulă sângele de la placentă la corpul meu.” Se dezvolă rapid creierul şi inima. Capul este mult mai mare decât restul corpului, dovadă a creşterii rapide a creierului. Celulele nervoase din creier se dezvoltă în ritmul de 250.000 pe minut. Apar cele două emisfere cerebrale ale creierului cu suprafaţa netedă şi lichidul cefalorahidian. Sunt două puncte întunecate pe laturile capului, unde se vor forma ochii. Inima se împarte în patru camere. Pielea şi acoperişurile creierului sunt încă transparente. Ficatul începe să forme94

Săptămâna a 7-a Dezvoltarea gravidei Începi să te simţi gravidă. Poţi începe să câştigi în greutate, te închei mai greu la pantaloni, deşi ceilalţi din jur nu pot observa că eşti gravidă. Dacă greaţa şi vărsăturile sunt accentuate poţi chiar pierde în greutate. Poţi avea mici pete de sânge (sângerare vaginală uşoară). Uterul, înainte de sarcină de mărimea pumnului tău, aproape s-a dublat în ultimele 5 săptămâni. Vulva şi vaginul capătă o culoare purpurie; cresc secreţiile vaginale. În canalul cervical se formează un dop de mucus care protejează împotriva infecţiilor. Acest dop este eliminat în ultima fază a sarcinii, când colul se subţiază şi se deschide în cursul pregătirii pentru travaliu. Începi să gândeşti ca o mamă. Ai dubii că vei fi o mamă perfectă. Linişte-te însă; vei învăţa pe parcurs. Poţi invidia soţul, fiindcă are un rol minor în această perioadă. Emoţiile te fac uşor sa lăcrimezi, plângi de tensiune, stres, teamă, anticipare, bucurie, dar când îţi palpezi abdomenul, simţi intens prezenţa copilului şi totul capătă un aspect frumos, serafic. Ţi se iau probe de laborator: pentru toxoplasmoză şi rubeola. Evită unele treburi casnice, mai ales cele care sunt asociate cu miros puternic, îţi fac greaţă, de ex: vopsele cu plumb, curăţirea după animale, îngrăşăminte chimice, insecticide.

MAMA ŞI PRUNCUL

ze globule roşii, până când măduva osoasă va prelua acest rol, iar pancreasul secretă insulină care ajută digestia. “În această săptămână arăt cât un bob mic de fasole şi mi-am dublat lungimea la 5- 6 mm”. Săptămâna a 8-a Dezvoltarea gravidei

Observi că talia se îngroaşă datorită mai ales acumulării de gaze din intestin. Îţi cresc sânii şi poţi avea nevoie de un nou sutien. Poţi simţi crampe în abdomenul inferior. Manifestările de început ale sarcinii, cum sunt oboseala, arsura în epigastru, greaţa şi insomnia sunt prezente şi deranjante. Salivaţia crescută, senzaţia de sete, urinări frecvente, constipaţie, mâncărimi de piele, tulburări de somn, oboseală asociată uneori cu ameţeli sunt de asemenea semne, că organismul trece printro perioadă de adaptare la noua condiţie, fapt care impune un regim de viaţă adecvat şi multă odihnă. În uter creşte placenta, necesară nutriţiei fătului ale cărui organe se dezvoltă. Toată acestă creştere consumă multă energie. Săptămânile trecute gravida dorea să se odihnească; acum – trebuie! Partea bună este că aceste semne arată că sarcina este bine stabilită şi că ai puţine şanse de avort. Mergi la prima vizită de îngrijire prenatală, eventual cu soţul. Îţi planifici vizitele prenatale: între săptămânile 6 şi 28: o vizită la 4 săptămâni; între săptămânile 28 şi 36: o vizită la 2-3 săptămâni, iar între săptămâna 36 şi naştere: o

Ecograma lui A.C. la 8 săpt. “Sunt mic/ă, dar mă fac mare şi am dreptul la viaţă! “

vizită la fiecare săptămână. Ţi se iau primele probe de laborator prenatale. Ecografia permite evaluarea vârstei şi aspectului normal al fătului, iar examinarea Doppler poate arăta bătăile inimii. Asigură-te că iei suficient fier. Adaptează-ţi viaţa sexuală la realităţile sarcinii. Anunţă medicul dacă prezinţi următoarele simptome (observate de tine) sau semne (observate de alţii), care pot apare în lunile a 2-a sau a 3-a. Dezvoltarea copilului- săptămâna a 6-a din viaţa Tabelul 22. Când să chemi doctorul în luna 2-a şi a 3-a
Simptome şi semne Durere Durere de cap severă şi pesistentă, Imediat mai ales dacă e asociată cu ameţeli, leşin, greaţă, vărsături sau cu tulburări de vedere Durere în pelvis moderată sau severă Orice durere pelvină care nu cedează în 4 ore Dureri de cap uşoare şi rare Intinderi, furnicături, ciupituri, pişcături ocazionale, de o parte sau ambele părţi ale abdomenului Sângerări Vărsături Asociate cu durere sau febră Rare sau una pe zi Altele Pătare uşoară care dispare într-o zi Când să anunţi medicul?

Dezvoltarea săptămânală a gravidei şi a copilului în uter

picioarele s-au alungit şi pot să le mişc, iar coada aproape a dispărut. Pielea este foarte subţire. Trăsăturile feţei continuă să mi se dezvolte. Încep să se formeze muşchii feţei, gâtul şi coloana vertebrală. Am un început de nas cu nări, iar mandibula se uneşte spre a forma gura în care am limba.” Pleoapele acoperă parţial ochii. Începe să se formeze retina, conductele respiratorii cresc de la nivelul gâtului, pentru a se ramifica şi forma plămânii. Se dezvoltă aparatul circulator. Intestinele se lungesc şi sunt cuprinse într-un sac în afara abdomenului, alături de cordonul ombilical. Pe trunchi se observă protuberanţa ficatului. “Am acum mărimea unui bob de fasole mare, lung de 14-20 mm, greutatea de cca 1,5 g şi mă mişc tot timpul.” Luna a 3-a (săptămânile 9 – 12)

Vizita următoare Imediat In următoarele 24 de ore La vizita următoare Imediat

Mai mult de 3 ori pe zi sau nepuţinţa de a mânca sau bea între vărsături

Săptămâna a 9-a Dezvoltarea gravidei Te simţi tot mai mult gravidă şi-ţi lărgeşti îmbrăcămintea la talie. Transpiri cu uşurinţă datorită creşterii circulaţiei, în timp ce alţii în jur tremură de frig. Fluctuaţiile emoţionale sunt puternice. Soţul are preocupările lui de viitor proprii. Continuă activitatea fizică. Te preocupă creşterea treptată în greutate de-a lungul sarcinii; pentru o sarcină unică: 1116 kg dacă ai început cu o greutate normală, 1318 kg dacă erai slabă, 7-11 kg dacă erai grasă sau obeză înainte de sarcină. Dacă ai peste 35 de ani, medicul îţi poate recomanda biopsia vilozităţilor coriale şi consiliere genetică.

Urinat dureros sau neputinţa de a urina

Frisoane sau febră ( 38o C sau peste) Urinare frecventă Constipaţie moderată

În aceeaşi zi La vizita următoare

copilului “Trunchiul mi se lungeşte şi apar mai puţin îndoit. Apar degetele, la început unite; mâinile şi

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 7-a din viaţa copilului “Încep să arăt ca un copil. Capăt pentru prima dată aspect de fiinţă umană. Faţa mi se rotunjeşte, iar coada dispare.” Toate părţile corpului sunt prezente, în continuă transformare. Capul mare este îndoit pe piept, degetele de la mâini şi picioare sunt prezente. Se formează valvele inimii şi rădăcina dinţilor. Ochii sunt formaţi, dar pleoapele rămân închise până în saptămâna 24-a. Se dezvoltă muşchii şi nervii, iar copilul începe să mişte. Urechea, nasul şi gura sunt mai evidente. Intestinele se mută în abdomen, 95

MAMA ŞI PRUNCUL

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 8-a din viaţa fătului „La sfâşitul acestei săptămâni voi absolvi faza de embrion şi voi promova la cea de făt”. Organele importante ca inima, plămânii, creierul, rinichii, intestinele şi ficatul au început să funcţioneze şi continuă să se dezvolte de-a lungul sarcinii. Copilul înghite lichid amniotic, apar unghiile, îşi mişcă mâinile şi loveşte în jur. Oasele încep să se întărească. Coloana vertebrală este vizibilă prin piele. A dispărut coada embrionică. Creierul se dezvoltă rapid. În această săptămână se termină perioada embrionară, în care apar cele mai multe malformaţii congenitale. A depăşit perioada cea mai riscantă a vieţii lui. (Mai mulţi copii sunt avortaţi înainte de ziua 56, decât cei care ajung la termen – uneori fără ca mama să ştie că era gravidă). În gură încep să se formeze organele de gust. Începe să simtă mirosul din lichidul amniotic şi aroma alimentelor consumate de mamă. Se obişnuieşte de pe acum şi va prefera mai târziu ce mănâncă mama lui. La fetiţe ovarele încep să coboare în pelvis. Riscul de malformaţii scade. În acestă perioadă toţi copiii au cam aceeaşi marime, aşa încât medicii le pot ghici vârsta cu aproximaţie de cinci zile, prin măsurătorile ecografiei. “Sunt de mărimea unei nuci şi cântăresc cca. 5g.” 96

Săptămâna a 10-a Dezvoltarea gravidei Pielea, sub influenţa creşterii progesteronului şi gonadotrofinei (HCG), are un aspect mai lucios, strălucitor, de sarcină. Pot apare puncte de acnee, deoarece aceşti hormoni cresc secreţia galndelor sebacee. Scade riscul de avort spontan. Consumă alimente pe care vrei sa le manănce mai târziu copilul şi sugerează soţului cum să-şi manifeste tandreţea faţă de tine.

care este acum destul de mare pentru a le adăposti. Rinichii încep să producă urină. Placenta preia funcţia de a secreta hormoni. Organele genitale externe apar asemănătoare pentru ambele sexe. “Am lungimea de 22-30 mm de la cap la fese şi cântăresc 2 grame.”

Săptămâna a 12-a Dezvoltarea gravidei Respiri uşurată deoarece riscul de avort spontan a scăzut mult, şi eşti tot mai încrezătoare că vei naşte un copil sănătos. Poţi anunţa vestea sarcinii celor din jur, dacă nu ai făcut-o încă. Poţi simţi partea de sus a uterului, numită fundus, deasupra osului pubis, în partea de sus a părului pubian. Greţurile şi aversiunile pentru unele mâncări scad. Începi să te simţi

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 9-a de viaţă a copilului “În prima zi a acestei săptămâni devin fetus sau făt până la naştere”. Toate organele importante – creier, plămâni, rinichi, ficat şi intestie – s-au format şi se măresc. “Pot deschide mâna şi forma pumn”. Oasele încep să se întărească, iar rădăcinile dinţilor apar sub gingii. Capul este acum pe jumătate din lungimea întregului corp. “Pe măsură ce corpul creşte şi mă întăresc, voi face balet în apă prin întoarceri, răsuciri, întinderi şi lovituri, protejat de lichidul amniotic. Muşchiul diafragm sa format şi pot sughiţa.” Intestinul începe să formeze cute, pregătindu-se pentru digestie. Se dezvoltă mugurele organelor genitale, cu un şanţ pe mijloc. Dacă şanţul se închide, se formează un penis, iar dacă rămâne deschis se formează clitorisul şi labiile mari. “Cântăresc cca 8 g iar lungimea între cap şi fese este de 4,5 - 6 cm.”

Săptămâna a 11-a Dezvoltarea gravidei Greţurile scad şi te simţi mai energică. Arsurile din piept şi constipaţia se pot însă accentua. Poţi nota modificări ale părului şi unghiilor. Uterul e de mărimea unui grepfruit. Dacă şi după ce ai auzit bătăile inimii copilului, începi să-l priveşti ca pe o persoană. Te preocupă tot mai mult viitorul lui. Dacă eşti preocupată de tine, vei continua să fii atractivă (vezi cap. Cosmetica gravidei). Interesul în activitatea sexuală se poate schimba. Soţul face faţă cu greu fluctuaţiilor tale emoţionale. El are nevoie nu numai de răbdare, ci şi să înţeleagă ce se întâmplă cu tine; de exempluoboseală până la epuizare, dureri diverse sau dezinteres în sex. Consumă alimente care ajută dezvoltarea creierului copilului (vezi cap. Nutriţia). Odihneştete îndeajuns.

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 10-a de viaţă a fătului “Cresc repede şi mă schimb de la o zi la alta. Celulele nervoase şi sinapsele dintre ele se dezvoltă frenetic. Îmi apar reflexele; stimularea în unele puncte mă poate face să strâng pleoapele, să deschid gura, să fac mişcări de sugere cu buzele sau să-mi mişc degetele, iar în curând, să scot limba. Îmi mişc picioarele, ca şi cum aş păşi, folosind peretele uterin drept trambulină. Voi practica zilnic acest reflex de mers, cât timp voi avea suficient spaţiu în uter. Ţin mâinile la gură sau înaintea feţei, în poziţia de boxer”. Intestinul subţire se poate contracta şi absorbi glucoza. La baza creierului se formează glanda hipofiză şi începe să secrete hormoni. Ochii şi urechile s-au apropiat de poziţia de la naştere. Apar primii muguri ai dinţilor permanenţi, iar pe corp păr fin, numit lanugo. “Am lungimea de cca. 6 cm. de la cap la fund şi 7,5 cm până la picioare, iar greutatea de 8-14 g.”

mai bine şi să câştigi în greutate. Ai programată a doua vizită prenatală. Dacă ţi se face o ecografie şi primeşti o copie, o veţi privi uimiţi de nenumărate ori, împreună cu soţul. Simţi cum inima continuă să bată tare şi puternic. Vederea poate deveni puţin neclară, ceea ce nu este un semn de îngrijorare. Simţi furnicături, tensiune sau crampe în abdomenul inferior datorită întinderii ligamentului rotund al uterului. Menţine-ţi postura corectă a corpului pentru a diminua durerile de spate (vezi cap. Activitatea fizică). Te documentezi asupra diferitelor aspecte de sarcină prin discuţii cu rudele, prietenii, consultarea site-urilor de pe Internet şi studiul cărţilor cu acest subiect, cum ar fi aceasta. Asemenea informaţii trebuie folosite doar ca un ghid, care nu au în vedere variaţiile individuale. Sarcina ta este unică şi poate fi uşor diferită de celelalte. Pentru probleme specifice trebuie consultat medicul. Cu această săptămână se termină primul trimestru de sarcină. Sarcina este bine stabilită şi te obişnuieşti cu idea că eşti gravidă. Începi săţi imaginezi cum micul făt creşte în tine şi se dezvoltă într-o fiinţă umană.

Dezvoltarea săptămânală a gravidei şi a copilului în uter
În aşa-zisa perioadă de aur a sarcinii te simţi mai energică; ai poftă de viaţă, de sex şi de mâncare. Te bucuri de lumea din jur şi devii tot mai conştientă de rolul tău în crearea unei vieţi noi. Pofta de mâncare a revenit, te simţi mai energetică şi câştigi în greutate 6-6,5 kg (cca ½ kg pe săptămână). Meniul trebuie să fie echilibrat, bogat în proteine şi glucide. Nu-ţi pierde timpul cu mâncărurui elaborate; bazează-te pe gustări hrănitoare. În cazul creşterii rapide în greutate este necesar un plan alimentar scăzut în glucide şi bogat în proteine. Substanţele nutritive esenţiale: - proteinele sunt necesare dezvoltării uterului, sânilor, sângelui mamei, fătului, placentei; - fierul este esenţial pentru formarea heamatiilor din sângele mamei şi pentru făt, care începe să depoziteze fier. Dacă te simţi extrem de obosită lipsa de fier poate fi o cauză; - vitamina C este necesară pentru formarea colagenului, o componentă a ţesutului conjunctiv, care se găseşte în aproape toate organele şi sistemele; - potasiul cu rol în transmiterea impulsului nervos. Este necesară refacerea rezervelor de potasiu în cazul vărsăturilor abundente din primul trimestru; - cromul are rol în reglarea glucozei în sânge. Deficitul său poate contribui la diabetul de sarcină. Săptămâna a 13-a Dezvoltarea gravidei Ai câştigat până acum în greutate 1-2 Kg, dacă greaţa şi vărsăturile nu au fost prea puternice. Dacă ai câştigat prea mult în greutate nu trebuie acum să încerci să slăbeşti, ci doar să-ţi creşti nivelul de activitate fizică pentru a încetini creşterea în greutate. Cere sfatul medicului sau al dieteticienei în legătură cu regimul alimentar. Include soţul în programul de activitate zilnică. 97 Luna a 4-a (săptămănile 13 -16) Alimentaţia gravidei în trimestrul al 2-lea

Trimestrul al 2-lea (săptămânile 13- 24)

Săptămâna a 14-a Dezvoltarea gravidei Abdomenul se măreşte şi silueta începe să dispară. Simţi cum viaţa ta se schimbă, ai alte priorităţi. Copilul e acum pe primul plan. Constaţi cu teamă că nu poţi controla totul în cursul sarcinii. Concentrează-te pe îngrijirea ta şi a copilului, în ciuda grijilor care apar din când în când. Planifică-ţi activitatea spre a avea mai mult timp pentru tine. Fă-ţi timp să visezi şi să te bucuri de această perioadă. Învaţă să citeşti eticheta de pe alimente. Încep modificări ale pielii. Poţi nota o uşoară închidere a culorii feţei numită masca sau cloasma sarcinii, mai ales dacă ai pielea albă şi părul negru. Linia albă dintre părul pubian şi ombilic se închide la culoare. Aluniţele preexis98

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 11-a de viaţă a fătului “Pielea mea este subţire, se văd venele şi organele din corp, iar trunchiul mi se lungeşte. Cresc aşa de repede, încât îmi voi dubla lungimea la sfârşitul acestui trimestru. Organele vitale se dezvoltă în volum şi eficienţă. Nervii şi muşchii sunt formaţi şi încep să acţioneze împreună. Mişcările sunt sacadate, îmi îndoi braţele şi lovesc cu picioarele, deschid şi închid pumnul, duc degetul mare la gură, dar nu-l sug încă. Mă joc deseori cu cordonul ombilical, care e la îndemână; fiind destul de elastic nu-l pot smulge. Gâtul este destul de puternic pentru a permite mişcărie capului. Faţa este mai animată; îmi încrunt sprâncenele şi mişc buzele. Încep să se formeze corzile vocale. Dacă sunt fetiţă, am acum peste două milioane de ovule primitive în ovare. Am lungimea de 7,5 cm şi cântăresc 20 g”.

Uterul începe să crească în sus în abdomen, îl simţi ca o minge mică şi moale. Te simţi mai bine, eşti mai calmă şi câştigi în greutate mai repede. Simţi un surplus de vitalitate şi de energie. Te gândeşti la un nume pentru copil. Încerci să-ţi adaptezi locul de muncă la condiţia ta de sarcină. Îţi revine apetitul sexual. Pot apare primele picături de colostru. Îţi modifici poziţia de dormit. Ai vrea să călătoreşti. Anunţi vestea sarcinii copilului mai mare.

MAMA ŞI PRUNCUL

Săptămâna a 15-a Dezvoltarea gravidei Poţi simţi uterul la 8-10 cm sub ombilic. Te simţi mai bine dormind pe o parte. Dacă ţi se recomandă amniocenteză pentru a identifica anomalii genetice şi cromozomiale, ţi se poate face de-acum până în săptămâna a 18-a. Fii atentă la aportul de fier din alimentaţie
(vezi cap. Nutriţia).

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 12-a de viaţă a fătului “În această lună, lungimea corpului aproape se dublează, iar greutatea creşte de 4 ori. Datorită dezvoltării creierului îmi pot schimba expresia feţei, prind cu mâna, îmi sug degetul şi urinez în lichidul amniotic. Mişcările sunt acum mai line. Corpul creşte mai repede decât capul, gâtul este mai evident, iar braţele mi se lungesc. Cerul gurii este complet format, şi dacă sunt băiat, mi se dezvoltă prostata.” Ficatul începe să producă bilă, iar splina, globule roşii. Glanda tiroidă începe să producă hormoni. Se poate diferenţia sexul după forma organelor genitale externe. “La ecografie, dacă organele genitale sunt îndreptate în sus, voi fi băiat; dacă sunt în jos voi fi fetiţă. Lanugo acum îmi acoperă tot corpul. Am lungimea de 8-9,3 cm şi cântăresc aproape 25g.”

tente se pot mări şi închide la culoare. Apar primele vergeturi. Pot apare hemoroizi.

fizică- relaxarea)

Poţi avea dificultăţi să te concentrezi şi uiţi mai uşor. Învaţă cum să te relaxezi. (vezi cap. Activitatea

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 13-a de viaţă a fătului “Picioarele cresc mai lungi decât braţele; îmi pot mişca extremităţile de la toate încheieturile. Încep să explorez pe întuneric lumea mea. Aceasta îmi dezvoltă simţul tactil. Se dezvoltă muşchii gâtului şi-mi pot întoarce capul. Plămânii mi se dezvoltă încet şi fac uşoare mişcări respiratorii. Deşi pleoapele sunt închise pot simţi uneori lumina. Dacă-ţi proiectezi lumina puternică a unei lanterne pe abdomen, îmi voi îndepărta capul de la ea. Oscioarele din urechea medie au început să se

întărească, dar fiindcă centrii auditorii din creier nu s-au dezvoltat încă, nu înţeleg ce aud. Începe să-mi apară un moţ de păr pe cap şi sprâncenele. Ecografia îmi poate dezvălui sexul, deşi nu totdeauna. Am lungimea de 11 cm şi greutatea de 50 g.”

Dezvoltarea săptămânală a gravidei şi a copilului în uter
Tabelul 23. Când să chemi doctorul în luna a 4-a
Când să anunţi medicul? Imediat În următoarele 24 de ore La vizita următoare Imediat Simptome şi semne Durere asociată cu febră sau sângerare Durere în picior asociată cu roşeaţă şi edem (umflătură) Durere de cap moderată, supărătoare, care nu cedează la acetaminofen Crampe la picioare cu durată de peste 4 ore Pătare, sângerare sau secreţii vaginale Sângerare moderată sau severă Eliminare de ţesuturi Secreţii vaginale persistente, galben- verzui, puternic mirositoare sau asociate cu roşeaţă, mâncărimi în regiunea vulvară Pătare uşoară Altele Simptomele sau semnele de mai sus asociate cu gânduri de a-ţi face rău ţie sau altora Poftă pt substanţe nealimentare, de exemplu, pământ sau detergent Indispoziţie prelungită, lipsa plăcerii pt lucruri de care te bucurai anterior Durere

Dezvoltarea copilului - săptămâna 14-a de viaţă a fătului “Continuă să mi se dezvolte muşchii, oasele, scheletul şi măduva spinării, iar expresia feţei este mai variată. Îmi place să dau din picioare, să mă rotesc şi să fac tumbe.” Mişcările corpului sunt mai coordonate - unele mame le simt ca o uşoară fluturare. Rapiditatea, subtilitatea şi complexitatea acestor mişcări arată un grad avansat de control cerebelar (al creierului mic). Scheletul se dezvoltă, iar nevoia de calciu creşte. Ochii se mişcă lent sub pleoapele închise. Inima şi rinichii lucrează din plin. “Sistemul meu imun începe să producă anticorpi, deşi trebuie să mă bazez încă pe anticorpii mamei, care trec prin placentă. Sunt acum cât o pară şi cântăresc cca. 80 g.”

Săptămâna a 16-a Dezvoltarea gravidei Partea de sus a uterului a ajuns la jumătatea distanţei dintre osul pubic şi ombilic, iar ligamentele rotunde care-l susţin sunt întinse şi te pot durea. Nu poţi prezice cum te vei simţi de la o zi la alta. Medicul îţi poate recomanda să faci proba de diagnostic triplă/qvadruplă care măsoară alfa-fetoproteina plus 2 sau 3 hormoni de sarcină. Poţi simţi primele mişcări ale fătului sub formă de fluturături, ca mişcări de gaze. Alte mame simt acestea la 18 săptămâni sau chiar după, iar mişcările propriu-zise ale fătului pe la 20 de săptămâni. Uneori poate mişca dacă îi vorbeşte soţul. Soţul poate remarca faptul că uiţi cu uşurinţă. Respiraţia devine mai rapidă şi uneori mai greoaie, iar picioarele se umflă. Eşti mai predispusă la infecţii urinare. Anunţă medicul pentru următoarele simptome (observate de tine) sau semne (observate de alţii) care apar în luna 4-a, în afara celor menţionate anterior.

În următoarele 24 de ore

Imediat La vizita următoare

Săptămâna a 17-a Dezvoltarea gravidei Pe măsură ce uterul creşte, centrul tău de gravitate se mută înainte şi în sus şi te simţi uneori nesigură pe picioare. Pentru a compensa, coloana vertebrală se curbează înapoi, cea ce întinde muşchii şi ligamentele spatelui, putând cauza dureri; restul muşchilor, articulaţiilor şi oaselor se adaptează. Poartă pantofi cu tocul jos pentru a scădea riscul de cădere. (vezi cap. Îmbracamintea gravidei- încalţămintea). Îţi zâmbesc străinii pe stradă şi îşi exprimă simpatia până la exuberanţă. Poartă centura de siguranţă pe partea de jos a abdomenului, strânsă pe oasele bazinului (crestele iliace). Fii prudentă când călătoreşti. 99

Luna a 5-a (săptămânile 17 – 20)

Săptămâna a 18-a Dezvoltarea gravidei Te simţi mai energică, iar pofta de mâncare creşte. Porţi îmbrăcăminte mai largă, confortabilă. Îţi refaci garderoba de tip maternitate. Tensiunea arterială scade datorită dilatării vaselor. Ridică-te încet din poziţia culcată, spre a evita ameţeli. Stai culcată pe o parte pentru a evita compresiunea uterului pe vasele mari şi foloseşte perne în spate şi sub coapsă sau genunchi. Simţi mişcările copilului şi eşti exaltată. Radiezi la faţă, iar soţul ar trebui să calce mândru alături de femeia frumoasă de lângă el. Soţul te poate ajuta la decorarea camerei copilului. Evită orice miros de vopsele sau gaze! La examenul prenatal, fundul uterului este situat la cca. 16 cm de la simfiza pubiană. Examenul ecografic măsoară creşterea copilului, dacă sarcina este unică sau multiplă, poziţia placentei şi a cordonului ombilical, poate evalua data naşterii şi detecta unele malformaţii de naştere. Cere copii după ecografie pentru a completa albumul familiei. Cresc secreţiile vaginale de culoare alb-galbenă destul de groase, numite leucoree. Spre deosebire de infecţiile vaginale, aceste secreţii normale nu sunt urât mirositoare şi nu produc mâncărimi. Evită spălăturile vaginale. 100

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 15-a de viaţă a copilului “Sunt slab la faţă, fiindcă nu am grăsime sub piele.” Scheletul se întăreşte, transformându-se din cartilagiu în os (osificare), iar cordonul ombilical se îngroaşă. Aparatul circulator şi urinar funcţionează bine. Inima pompează cca 24 de litri sânge pe zi. “Înghit lichid amniotic şi-l elimin prin urină. Fac exerciţii de respiraţie, mişcând lichid amniotic în şi în afara căilor respiratorii.” Se dezvoltă grăsimea cenuşie (sub piele) care produce căldură, izolează şi ajută la menţinerea temperaturii, la nou-născuţii şi la animalele care hibernează. La fetiţe apar trompele uterine. “Sunt lung de 12 cm şi cântăresc 100 g.”

Ochii sunt mai uscaţi şi poţi folosi lacrimi artificiale. Nu e nevoie însă să schimbi lentilele de contact.

MAMA ŞI PRUNCUL

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 17-a de viaţă a copilului Este săptămâna dezvoltării senzoriale; apar zonele din creier care localizează auzul, vede-

Săptămâna a 19-a Dezvoltarea gravidei Modificările pielii se accentuează; protejează-te de expunerea intensă la soare. Poţi simţi dureri ale ligamentului rotund pe măsură ce copilul creşte mai repede. Ai câştigat în greutate între 3,5 şi 6,3 Kg. Dintre acestea cca. 200 g este copilul tău. Poţi simţi ameţeli când stai întinsă jos pe spate (hipotensiune prin compresiunea uterului) sau când te ridici repede din poziţia şezândă (hipotensiune posturală). Alte cauze de ameţeală pot fi anemia şi scăderea zahărului din sânge (hipoglicemie). Ridică cu grijă obiectele grele, inclusiv copilul tău mai mare.

Dezvoltarea copilului- săptămâna a 16-a de viaţă a copilului “Arăt mai bine fiindcă la faţă s-a depus puţină grăsime. Mişcările mele devin mai puternice, urechile capătă poziţia finală, nervii se acoperă de o teacă de mielină, proces care va continua în primul an după ce mă voi naşte. Se formează buzele şi mameloanele. Se osifică oscioarele din urechea internă, şi încep să-ţi aud vocea, bătăile inimii, murmurul sângelui ce trece prin cordonul ombilical sau gazele din intestinul tău. Pot să tresar la zgomote puternice. Pielea îmi este sensibilă la presiune, temperatură, durere şi poziţie. Simt dacă îţi mângâi abdomenul. Poţi varia presiunea şi ritmul pentru a vedea cum reacţionez; nu apăsa însă prea tare. Îmi apare reflexul de supt, unul din cele mai importante reflexe pentru a supravieţui în primele luni după naştere. Înghit constant lichid amniotic. Uneori sughiţ (fără zgomot, din lipsă de aer). Inima îmi este complet dezvoltată, aşa încât la această vârstă ecografia poate detecta unele anomalii. Dacă se suspectează o malformaţie cardiacă la examenul ecografic, se solicită consultul unui cardiolog de nou-născuţi (neonatologist). Am lungimea de 12,5- 14 cm de la creştetul capului la fese şi greutatea de 150 g.”

Consumă multe fibre alimentare din fructe şi zarzavaturi pentru a evita constipaţia.

Săptămâna a 20-a Dezvoltarea gravidei Felicitări, ai ajuns la jumătatea sarcinii! Uterul a atins nivelul ombilicului. Muşchii abdominali întinşi pot fi îndepărtaţi şi separaţi pe linia din mijloc. Aceasta apare ca o umflătură când îţi ridici capul din poziţia culcată pe spate. Acest tip de „hernie” se numeşte diastaza muşchilor drepţi. Se reduce de obicei după sarcină. Continuă exerciţiile de întărire a acestor muşchi. Poţi auzi bătăile inimii copilului cu un stetoscop. Soţul se obişnuieşte cu gusturile tale culinare bizare. Te înscrii la clase de educaţie prenatală. Anunţă medicul pentru următoarele simptome (observate de tine) sau semne (observaTabelul 24. Când să chemi doctorul în luna a 5-a
Când să anunţi medicul? Simptome şi semne Durere Crampe la picioare care te trezesc din somn Altele

rea, gustul, mirosul, atingerea şi senzaţia altor părţi din corp. “Creierul dezvoltă unele căi nervoase, care-mi vor permite să simt alte părţi ale corpului meu. Încep să-mi apropii mâinile, apoi degetele. Părul de pe cap continuă să se dezvolte, iar pielea este acoperită de un strat protector albicios numit vernix caseoza produs de glandele sebacee. Creierul continuă să se dezvolte, nu atât în mărime, cât în complexitate şi conexiuni nervoase, pe măsură ce învăţ într-un ritm intens despre corpul meu şi al tău. Deoarece îţi aud vocea, te rog să-mi citeşti tare, să-mi vorbeşti şi să-mi cânţi. Fac primele mişcări conştiente, precum şi mişcări involuntare, pe care le poţi simţi sau nu. Unii copii sunt mai activi decât mine, alţii mai puţin. Sunt lung şi slab. Dacă sunt băiat, organele genitale mi se recunosc cu uşurinţă.. Am mărimea unui dovlecel mic (13-15 cm) şi cântăresc cca. 200 g.”

Dezvoltarea săptămânală a gravidei şi a copilului în uter

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 18-a de viaţă a copilului “Am ajuns cam la jumătatea drumului din evoluţia mea în uter! Pielea mi se îngroaşă. Stratul exterior al pielii, epidermul, conţine crestele epidermice, care determină desenul specific de pe vârful degetelor, palme şi planta piciorului, determinate genetic. Părul şi unghiile continuă sămi crească. Aud estompat sunetele din exterior. La un zgomot puternic ridic mâna pentru a-mi acoperi urechea. Inima imi poate fi auzită cu un stetoscop. Înghit tot mai mult, exersându-mi tubul digestiv. Intestinul produce sucuri digestive, care ajută absorbţia lichidului amniotic. În intestin apare meconiu (resturi nedigerate ale lichidului amniotic înghiţit împreună cu celulele mucoasei tractului digestiv), care se acumulează, eliminat în primele zile după naştere sub formă de scaun negru lipicios. Meconiu nu conţine bacterii, are culoarea de la verzui-negru la cenuşiu-deschis şi îl elimin înainte de naştere, în timpul travaliului, sau după. Este periculos dacă îl inhalez în plămâni. Dacă sunt fetiţă, am deja aproape şase milioane de ovule în ovarele mele; la naştere vor rămâne însă doar un milion. Am lungimea de 14-16 cm de la cap la fese şi greutatea de 250 g.” Săptămâna a 21-a Dezvoltarea gravidei Începi să te simţi mai confortabilă cu sarcina. Este timpul să te relaxezi şi să te bucuri de ea. Invită-ţi soţul să-i vorbească blând şi să-i cânte copilului; îi va recunoaşte, astfel, vocea după naştere. Continuă să mergi pe jos zilnic, dacă nu sunt contraindicaţii. Aceasta îţi micşorează riscul de a face varice. Din acelaşi motiv dormi culcată pe o parte, sprijinită de perne. Alege poziţia convenabilă pentru a dormi mai bine. Poţi simţi primele contracţii uterine false (Braxton – Hicks). Practică exerciţii de întindere a muşchilor şi ligamentelor. Hotărăşte-te dacă vrei să afli sexul copilului la următoarea ecografie. 101 Luna 6-a (săptămânile 21 – 24)

te de alţii) care pot apare în luna 5-a, pe lângă cele enunţate la lunile anterioare.

Vizita următoare Imediat În aceeaşi zi, dacă apar deseori La vizita următoare, dacă apar rareori.

Scurgere continuă sau abundentă de lichid apos din vagin Oboseală, slăbiciune, palpitaţii, respiraţie dificilă, ameţeli sau leşin

MAMA ŞI PRUNCUL

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 20-a de viaţă a copilului “Am căpătat trăsături purpurii ale feţei. Pielea este roşie, mai puţin transparentă şi încreţită, fiind lipsită de stratul de grăsime, ce se va acumula ulterior. Pleoapele şi sprâncenele sunt acum bine dezvoltate, iar unghiile acoperă vârful degetelor. La ochi s-a format irisul, pentru moment lipsit de pigment. Muşchii devin tot mai puternici, iar picioarele proporţionate cu restul corpului”. La băieţi testicolele încep să coboare din abdomen în scort, iar la fetiţe uterul, ovarele şi vaginul sunt prezente, împreună cu toate ovulele necesare de-a lungul vieţii. “Am cam 19 cm lungime de la cap la fese şi cântăresc cca 350 g.” Săptămâna a 23-a Dezvoltarea gravidei Gleznele şi picioarele încep să se umfle

Săptămâna a 22-a Dezvoltarea gravidei Abdomenul tău apare mărit şi atrage comentariile celor din jur. Porţi cca. 500 ml de lichid amniotic, care se reînnoieşte la fiecare 3 ore; de ceea trebuie să bei lichide multe. Depresiunea ombilicului se şterge şi începe să fie proeminent. Pe piele pot vedea vergeturi. Somnul îţi poate fi întrerupt de coşmaruri. Începi să te interesezi de concediu prenatal.

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 19-a de viaţă a copilului “Mişcările îmi devin mai puternice şi după un anumit tipic; unii copii sunt mai activi seara când mama lor încearcă să adoarmă, iar alţii în timpul zilei. Mă antrenez cu fiecare mişcare. Uneori prin lovituri încerc să-ţi atrag atenţia asupra mea, aşa cum o voi face prin surâs după câteva luni. Măduva osoasă începe să producă celule de sânge, alături de cele produse de ficat şi splină în această prioadă. Îmi apar papilele gustative de pe limbă, iar simţul atingerii (tactil) se ameliorează, datorită dezvoltării creierului şi a nervilor. Înghit cam 500 ml de lichid amniotic în 24 de ore. Aceasta contribuie la dezvoltarea aparatului meu digestiv şi acoperă o mică parte din nevoile mele calorice, prin folosirea glucozei pe care o conţine. La ecografie pot fi văzut deseori cum îmi ating faţa. Sug degetul sau mă joc cu cordonul ombilical. Lungimea mea este acum 21 cm (16 cm de la cap la fese), iar greutatea 270 g.”

puţin seara. Continuă activitatea fizică regulată şi poartă pantofi confortabili. Bea suficiente lichide; hidratarea previne edemele. Arată-i soţului modificările abdomenului şi tot ce simţi de la copil, pentru a-l ajuta să se ataşeze de el. Dacă vrei, poţi afla sexul copilului, la examenul ecografic. Tensiunea arterială revine la valorile dînaintea sarcinii, după ce scăzuse în săptămânile anterioare. Continuă să iei 30 mg de fier zilnic pentru a preveni anemia; ai nevoie acum de două ori mai mult fier decât înainte de sarcină.

102

Săptămâna a 24-a Dezvoltarea gravidei Ai câştigat în greutate cca. 6-7 Kg dacă ai pornit cu o greutate normală. Simţi uşoare contractări uterine, rare şi nedureroase (numite Braxton-Hicks). Învaţă să le deosebeşti de semnele de travaliu prematur. Consumă zilnic suficiente proteine. Fă-ţi timp pentru a te îngriji. Duceţi-vă în vacanţă, dacă puteţi. Dacă la locul de muncă este mult zgomot, încearcă să-l schimbi, poţi cere un loc de muncă mai liniştit. Zgomotele puternice din jur, care necesită să strigi pentru a fi auzită, în timpul sarcinii, pot leza auzul fătului. La examenul periodic prenatal ţi se poate lua o probă de încărcare la glucoză, pentru diabet de sarcină şi o probă pentru determinarea de anticorpi anti Rh.

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 21-a de viaţă a copilului “Mă mişc tot mai mult; mă simţi cum dansez sau mă poţi chiar vedea sub îmbrăcăminte. Mi se dezvoltă vasele de sânge din plămâni şi o substanţă care căptuşeşte alveolele, numită surfactant, care ajută alveolele să se umfle uşor şi să nu se lipească atunci când se dezumflă. Prin aceasta, îmi cresc şansele de a supravieţui, dacă m-aş naşte la această vârstă, dar ar fi nevoie de îngrijiri speciale de terapie intensivă. Mişcările respiratorii deplasează doar lichid amniotic, aerul lipseşte din plămâni înainte de a mă naşte. Auzul este mai bun deoarece s-au întărit oscioarele din urecea internă. Aud mai bine vocea mai groasă a lui tăticu decât vocea ta mai ascuţită. Greutatea: cca 450 g iar lungimea 20 cm. de la cap la fese.”

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 22-a de viaţă a copilului “Aceasta este o dată importantă deoarece, cu îngrijire specială, am şanse de a supravieţui în afara uterului. Continui să cresc; plămânii produc tot mai mult surfactant şi încep să se dezvolte saci mici, care se vor umple cu aer (alveole pulmonare). Grăsimea se acumulează, deşi pielea e încă subţire şi transparentă. Se dezvoltă urechea internă care controlează echilibrul corpului, aşa încât simt dacă stau cu capul în jos sau în sus în cavitatea Tabelul 25. Când să chemi doctorul în luna a 6-a
Simptome şi semne Durere Când să anunţi medicul?

Anunţă medicul pentru următoarele simptome (observate de tine) sau semne (observate de alţii) care pot apare în luna 6-a, pe lângă cele enunţate la lunile anterioare.

Dezvoltarea săptămânală a gravidei şi a copilului în uter

amniotică. Aud bine vocea mamei, bătăile inimii ei, zgomotele intestinului, sughiţul şi strănutul ei. Îmi place să ascult muzică. Lungimea de la cap la fese este de cca. 21 cm, cea totală de 26 cm şi cântăresc circa 540 g”.

Trimestrul al 3-lea (săptămânile 25-40)

În faţa leagănului pregătit pentru A.C

Durere în partea posterioară a Imediat gambei, care nu cedează când îndoi glezna în sus sau este asociată cu roşeaţă şi edem (umflătură) Durere sau arsuri când urinezi sau urină puţină sau absentă Altele Umflarea bruscă a feţei, mâinilor Imediat sau picioarelor, câştig rapid în greutate (peste 2 kg într-o săpt.) Mâncărimea pielii peristentă şi generalizată Tulburări de vedere (slabă, înceţoşată, pete mişcătoare) Traumatism abdominal Agravarea oricărei probleme, pentru care ai fi chemat doctorul, chiar dacă nu are legătură cu sarcina, de exemplu, o răceală Leşin (lipotimie) Scăderea mişcărilor fătului comparativ cu nivelul de activitate anterioară obişnuită (după ce a început să mişte regulat) Urinare frecventă asociată cu durere sau usturimi, febră, dureri în abdomen sau în spate. În aceeaşi zi

Accentul se pune pe mese mici şi dese, care oferă o nutriţie maximă pentru tine şi copil. Substanţele nutritive esenţiale: - proteinele necesare datorită creşterii rapide a fătului; - acizii graşi omega 3, importanţi pentru dezvoltarea creierului copilului; - vitamina A necesară pentru refacerea în lăuzie a mucoasei vaginale, uterine; - vitamina B6 cu rol în metabolismul proteic, formarea neurotransmiţătorilor din ţesutul nervos. Nevoile cresc paralel cu nevoile proteice; - vitamina C întăreşte funcţia sistmului şi împreună cu vitamina E şi B5 participă la refacerea întegrităţii ţesuturilor după naştere. Săptămâna a 25-a Dezvoltarea gravidei Te mişti mai greu. Mersul devine legănat, Luna 7-a (săptămânile 25 – 28)

Alimentaţia gravidei în trimestrul al 3-lea

Pe măsură ce sarcina se apropie de sfârşit, eşti tot mai nerăbdătoare să-ţi vezi pruncul. Te întrebi cu cine va semăna. Deşi te simţi obosită, instinctul de cuib predomină şi-i pregăteşti camera. Înainte numărai săptămânile până la data naşterii; acum numeri zilele.

103

tipic de sarcină. Îţi modifici programul de exerciţii fizice pentru a te pregăti pentru naştere. Începi să alegi nume pentru copil şi-ţi lărgeşti repertoriul cântecelor. Uterul are mărimea unei mingi de fotbal, iar vârful lui e la jumătatea distanţei dintre ombilic şi partea inferioară a sternului, osul de pe partea mijlocie a pieptului, care leagă cele două rânduri de coaste. Soţul poate auzi bătăile inimii copilului, dacă pune urechea pe abdomenul tău. Se fac comentarii, dacă n-ai aflat încă, despre probabilitatea sexului copilului, după frecvenţa bătăilor inimii sau forma abdomenului. Aceste preziceri se adeveresc uneori, deşi nu au baze ştiinţifice.

MAMA ŞI PRUNCUL

Continuă să iei precauţii pentru a preveni infecţiile urinare.

Săptămâna a 26-a Dezvoltarea gravidei Învaţă să eviţi căderile. Pregăteşte-ţi o metodă spre a te apăra de stres. Ai câştigat în greutate între 7 şi 9 Kg. Poţi avea dureri de spate şi presiune în pelvis, iar crampele la picioare şi durerile de cap pot fi mai frecvente. Starea de oboseală începe să revină. Participă la cursuri de şcoala mamei dacă ai posibilitatea. Tensiunea arterială începe să crească uşor (era scăzută între săptămâna a 22-a şi săptămâna a 24-a). Observă şi notează variaţile tensiunii arteriale, pentru a le discuta cu medicul. Cunoaşterea semnelor şi simptomelor de preeclampsie sunt foarte utile în diagnosticul incipient al bolii (vezi cap. Preeclampsia). 104

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 23-a de viaţă a copilului “Pielea încreţită începe să mi netezească, apar amprentele digitale, iar părul de pe cap devine mai des. Mâinile sunt complet dezvoltate şi le folosesc pentru a explora ce am la îndemână. Nările încep să mi se deschidă, iar în gingii apar mugurii dinţilor permanenţi. Nervii din jurul gurii sunt mai sensibili, ceea ce mă pregăteşte pentru găsirea mamelonului, când voi începe să sug. Cele mai importante organe, cu excepţia plămânilor, sunt bine dezvoltate. Cântăresc cam 700 g, iar lungimea este de 22 cm de la cap la fese.”

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 24-a de viaţă a copilului “Spaţiul liber din uter devine tot mai strâmt. Coloana vertebrală se întăreşte şi-mi pot sprijini corpul, care creşte. Se dezvoltă nervii acustici. Deşi aud mai bine, sunetele sunt estompate, deoarece urechile îmi sunt acoperite cu vernix şi datorită lichidului amniotic, care mă înconjoară. Reacţionez la atingere şi la sunete. Îmi creşte pulsul, dacă aud ceva, iar uneori mă mişc în ritmul muzicii. Continui să practic mişcări respiratorii, inhalând lichid amniotic. Se depune tot mai multă grăsime, deşi pielea rămâne încreţită. Încep să-mi crească unghiile la mâini. Dacă sunt băiat, testicolele sunt în drum spre scrot, iar celulele care fac testosteron, sunt mai numeroase. Tata poate să-mi asculte bătăile inimii dacă pune urechea pe abdomenul tău. Cântăresc 900 g, lungimea de la cap la fese este de 23 cm iar cea totală, 30 cm.” Săptămâna a 27-a Dezvoltarea gravidei Mişcările copilului te ajută să-i simţi prezenţa şi să te ataşezi de el. Simţi cum inima îţi bate mai tare, ceea ce e normal. Nu e normal însă să ai dureri de piept. În acest caz, consultă medicul. Poţi avea unele dureri de torace, datorită coastelor care se ridică şi se depărtează, pe măsură ce uterul creşte. Dormi mai uşor pe o parte; procură-ţi mai multe perne sau una de gravidă. Îţi poţi modifica programul de lucru pentru a-ţi permite să te odihneşti mai mult. Nu uita să bei 8 pahare (2 litri) de lichide pe zi. Emoţiile continuă să fluctueze. Depresia înainte de naştere este mai frecventă decât cea post-natală. Te interesezi despre maternitatea unde vei naşte. Naşterea acasă este foarte riscantă pentru copil şi pentru mamă. Dezvoltarea copilului - săptămâna a 25-a de viaţă a copilului “Încep să am aspectul unui nou-născut, deşi sunt mai mic, mai slab şi mai roşcat. Acţionez aproape ca nou-născutul: dorm şi sunt treaz la intervale regulate de 20-30 minute, deschid şi

Săptămâna a 28-a Dezvoltarea gravidei Începând cu această săptămână vei face vizite medicale la fiecare două săptămâni. Uterul este acum cam la 5 cm deasupra ombilicului; distanţa în cm dintre fundul uterului şi osul pubis coincide cu durata sarcinii în săptămâni. Câştigul în greutate variază între 7,7 şi 10,8 Kg. Acum câştigi cel mai mult în greutate, până la 400 g pe săptămână, din care jumătate pentru copil. Câştigul tău în greutate se datoreşte în parte creşterii volumului tău de sânge. Poţi avea constipaţie, arsuri epigastrice şi mişcări involuntare ale picioarelor în timpul somnului. Te temi de cum va decurge naşterea, dacă vei avea dureri şi cum le vei suporta. Pentru a micşora aceste temeri, informează-te despre cum decurge travaliul şi naşterea. Fă-ţi un plan de naştere şi discută-l cu obstetricianul tău. În ultimul trimestru veştile rele au tendinţa să te afecteze mai mult decât de obicei. Pe măsură ce copilul creşte, cantitatea de lichid amniotic scade, nu mai are destul loc să se mişte, iar mişcările lui pot apare mai slabe. Dacă survin complicaţii ale sarcinii (preeclampsie, placenta praevia, travaliu prematur, etc.) medicul îţi va prescrie repaus la pat. Dezvoltarea copilului - săptămâna a 26-a de viaţă a copilului

închid ochii şi îmi sug degetele. Pielea îmi este acoperită de mai mult vernix. Oasele continuă să se întărească. Creierul este foarte activ. Toate cele cinci simţuri sunt complet dezvoltate: pot să aud, să văd, să miros, să pipăi şi să gust. Miam dezvoltat o nouă funcţie: pot să plâng! S-a terminat maturizrea lentă a ochilor prin formarea retinei. Deschid uneori pleoapele. Şansele sunt să am ochii verzi închis. Culoarea reală a ochilor va apare doar la săptămâni şi luni după naştere, având nevoie de expunere la lumină, pentru a se forma. Deosebesc lumina de întuneric. Plămânii, ficatul şi sistemul imunitar nu s-au maturizat încă. Deşi plămânii sunt imaturi, pot supravieţui, dacă m-aş naşte acum. Cântăresc cca. 1 Kg, lungimea de la cap la fese este de 24 cm, iar lungimea totală (cu picioarele întinse) este de 38 cm.”

Dezvoltarea săptămânală a gravidei şi a copilului în uter

“Am atins cam o treime din greutatea de la naştere. Sunt atât de mare, încât poziţia mea poate fi evaluată de medic sau moaşă prin examen abdominal. Am gene şi clipesc din ochi. Mă mişc mai puternic, încă mai pot face salturi în sacul amniotic. Uneori sughiţ, ceea ce mama simte ca uşoare mişcări intermitente. Datorită dezvoltării mari a creierului, suprafaţa lui, scoarţa cerebrală începe să formeze cute (circumvoluţiuni cerebrale). Încep să visez. Fac mişcări respiratorii, dar lichidul amniotic intră doar în bronhii, nu ajunge la alveole. Nevoile mele nutritive sunt în prezent mai mari. Îmi place să aud vocile părinţilor; vă rog să vorbiţi cu mine şi să-mi cântaţi cântece de leagăn. Am câştigat în greutate de 10 ori în ultimele 11 săptămâni. Cântăresc acum 1,1 Kg. iar lungimea parţială este de 25 cm.” Luna a 8-a (săptămânile 29-32)

Săptămâna a 29-a Dezvoltarea gravidei Înveţi să notezi mişcările fătului. Nu neglija semnalele pe care ţi le trimite corpul tău de gravidă. Odihneşte-te când eşti obosită, du-te la toaletă prima dată când simţi nevoia, dă atenţie oricărui nou discomfort, bea suficiente lichide şi mănâncă ori de câte ori ţi-e foame. Nu exagera însă încercând să fii perfectă. Dorinţa de a face orice perfect de-a lungul sarcinii provoacă anxietate şi te poate abate de la deciziile cele mai importante, asupra cărora ar trebui să-ţi concentrezi energia. Nu uita să te şi relaxezi şi să te simţi bine, bucuroasă, fericită pentru că eşti gravidă. Aceasta este una dintre cele mai importabte ocazii din viaţă, a cărei semnificaţie şi bucurie nu trebuie să-ţi scape. E de preferat să mănânci des şi puţin, pentru a suplini constant fătul cu substanţe nutritive. Poţi avea prurit. Te îngrijorează travaliul: durata, durerea, pierderea controlului, epiziotomia, posibilitatea unei cezariene; ataşarea de copil, ce fel de mamă vei fi etc. Exersezi acasă poziţiile pentru travaliu. Respectă cu stricteţe repausul la pat, dacă medicii ţi-au recomandat aceasta. Câştigul în greutate este între 8,55 şi 11,25 Kg. 105

MAMA ŞI PRUNCUL

Săptămâna a 30-a Dezvoltarea gravidei Te simţi mai greoaie şi-ţi poţi pierde echilibrul mai uşor. Te preocupă cum va decurge naşterea şi dacă vei fi o mamă bună. Nu ţine îngrijorările în tine; discută-le cu soţul, prietenele, rudele, în eventualele clase de educaţie prenatală cu asistenta socială, asistenta medicală şi cu medicul tău. Iritabilitatea şi îngrijorarea crescândă poate fi un semn de depresie din timpul sarcinii. Ia-ţi măsuri de precauţie când călătoreşti. Secreţiile vaginale sunt mai abundente; este normal să fie lăptoase şi nemirositoare. Nu e normal să arate diferit, să fie clare (poate fi lichid amniotic) sau să aibă miros de peşte (infecţie cu trichomonas). Consultă de îndată medicul. Sarcina nu e o perioadă să practici autodiagnostic. Dacă nu eşti superstiţioasă, începi să faci cumpărături pentru copil. Câştigul în greutate pe timpul sarcinii pentru gravida cu greutate normală este între 11,4 şi 15,9 kg. Jumătate din această greutate ţine de copil, placentă, lichidul amniotic şi uter. 106

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 27-a de viaţă a copilului “Muşchii continuă să mi se dezvolte; sunt încă mai viguros, deşi mi-e tot mai greu să găsesc loc ca să mă mişc, aşa cum făceam înainte. În mod normal simţi peste 10 lovituri de-ale mele în cursul unei dimineţi. (E timpul să începi numărătoarea lor!) Capul continuă să crească iar oasele moi permit aceasta, pentru a face loc creierului în dezvoltare. Celulele nervoase şi circuitele creierului sunt active. Se formează o teacă protectoare de grăsime, numită mielină, care continuă să se dezvolte. Drept rezultat, impulsurile nervoase călătoresc mai rapid, sunt acum capabil de mişcări tot mai complexe. Pot să-mi controlez respiraţia şi temperatura corpului, deşi aş avea nevoie de incubator, dacă m-aş naşte în această fază. Îmi apar primele manifestări de temperament. Se dezvoltă partea de creier, care controlează inteligenţa şi temperamentul. Diferenţele de temperament sunt vizibile prin nivele de activitate varibile, ritmul lor, raportul dintre acţiune şi reacţie şi prin mobilitatea feţei Cântăresc 1,25 Kg, lungimea parţială (de la cap la fese) este de 26 cm, iar cea totală, cu picioarele întinse, de 34 cm.”

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 29-a de viaţă a copilului “Sunt aproape matur, cu excepţia plămânilor şi a tubului digestiv. Întorc capul şi mă mişc mult, arătându-ţi cât sunt de activ şi de sănătos. Dacă sunt băiat testicolele continuă să coboare în scrot, iar dacă sunt fetiţă clitorisul este vizibil, neacoperit încă de labii. Plămânii şi creierul continuă să se dezvolte. Dacă m-aş naşte acum, riscul de hemoragie cerebrală ar fi mai mic faţă de săptămânile anterioare. Inima îmi bate mai repede când aud vocea ta sau a tatălui. Mi se dezvoltă memoria. Îmi voi aminti după naştere muzica pe care o aud acum. În uter sunt expus la diferite sunete ca cele produse de inima ta, gazele din intestine şi sângele ce pulsează prin cordonul

Săptămâna a 31-a Dezvoltarea gravidei Oboseşti uşor şi ţi-e foame mai des. Contracţiile uterine ocazionale, rare şi nedureroase, persistă. Poţi pierde colostru prin mamelon, ceea ce necesită un tampon în sutien. Consideră ce metodă de atenuare a durerii vei alege în travaliu sau dacă vei naşte cu cât mai puţine manevre artificiale posibil, prin metode naturale ( de exemplu, Lamaze, Bradley sau Grantly Dick-Read). Practică exerciţii de respiraţie împreună cu soţul. Ai crescut în greutate între 9,45 şi 12,15 Kg. Este tot mai greu să găseşti o poziţie confortabilă în timpul somnului, din care te trezeşti, totuşi, deseori spre a te mişca sau a merge la toaletă. Ţi se dau numeroase sfaturi nesolicitate de la prietene şi necunoscuţi.

Dezvoltarea copilului- săptămâna a 28-a de viaţă a copilului “ Părul (lanugo) care-mi acoperea corpul începe să dispară. Scheletul mi se întăreşte tot mai mult. Măduva osoasă a preluat producerea de globule roşii în locul ficatului. Continui să cresc în greutate cam 200 g pe săptămână în următoarele 2 luni. În acelaşi timp volumul lichidului amniotic scade, vederea se dezvoltă, dar pot vedea doar foarte aproape. Deschid şi închid ochii tot mai des. Plămânii se apropie de maturitate. Pot să respir ritmic şi coordonat, întrerupt uneori de sughiţ. Cântăresc cca. 1,35 Kg, iar lungimea parţială este de 27 cm.”

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 30-a de viaţă a copilului “Continui să cresc şi să mă maturizez. Pot să văd, să aud, miros, gust şi să ating. Reflexul de
Simptome şi semne

Săptămâna a 32-a Dezvoltarea gravidei Te simţi mai greoaie. Te preocupă tot mai mult naşterea. Poţi lua concediu prenatal. Abdomenul ia forme diferite, pe măsură ce copilul se roteşte. Spune-i soţului că nu loveşte copilul dacă faceţi dragoste. Poţi avea neşansa să faci hemoroizi, mai ales dacă eşti constipată. Respiri mai greu pe măsură ce diafragmul este împins de uterul în creştere. Poţi pierde urină când tuşeşti, strănuţi sau râzi. Dacă sângerezi din vagin, consultă imediat medicul; poate fi un semn de placenta praevia. Practică exerciţii de relaxare; gravidele mai puţin înfricoşate în timpul travaliului şi al naşterii au travaliu mai scurt şi şanse mai mari de a naşte copii sănătoşi. Anunţă medicul pentru următoarele simptome sau semne, care pot apare în luna 8-a, pe lângă cele menţionate la lunile precedente.

ombilical. Împreună, aceste sunete seamănă pentru mine cu zgomotul produs de o maşină de spălat, ceea ce explică de ce, dacă voi fi plângăreţ, mă vei putea linişti, când sunt aşezat lângă un spălător în funcţiune. Câştig mult în greutate şi mai puţin în înălţime. Cântăresc cca. 1,6 Kg, lungimea parţială este de 28 cm.”

Dezvoltarea săptămânală a gravidei şi a copilului în uter

prindere îmi este foarte dezvoltat. Îmi pot prinde degetele, mâinile, picioarele, cordonul ombilical, iar dacă suntem gemeni, ne prindem unul pe altul. Voi câştiga între o treime şi jumătate din greutatea de la naştere în următoarele 7 săptămâni. Dorm cam 9095% din timp. M-am întors cu capul în jos în uter, pregătindu-mă pentru naştere. Ocup aproape întreaga cavitate uterină, iar loviturile par mai puţin puternice, dar va trebui, d-ta mămico, să continui numărătoarea lor periodică! Cântăresc cca. 1,8 Kg, lungimea parţială este de 29 cm, iar cea totală de 42 cm.” Luna 9-a (săptămânile 33 – 36)

Tabelul 26. Când să chemi doctorul în luna a 8-a
Când să anunţi medicul? Imediat

Sângerare, pătare sau secreţii vaginale Orice sângerare cât de mică Altele

Simptomele sau semnele Imediat asociate cu gânduri de a-ţi face rău ţie sau altora Oboseală, slăbiciune, palpitaţii, La vizita următoare respiraţie dificilă, ameţeli sau leşin dacă apar rareori În aceeaşi zi dacă apar deseori

Săptămâna a 33-a Dezvoltarea gravidei Eşti de acum mega-gravidă şi devii centrul atenţiei, oriunde mergi. Te legeni în mersul devenit mai instabil. Simţi mai intens mişcările copilului. Poţi avea furnicături în mână şi degete. Dacă ombilicul proeminent este prea sensibil, acoperă-l cu o bandă de leucoplast. Apetitul sexual poate fi prezent şi activitatea sexuală poate continua până la ruperea apelor. Activitatea sexuală în al treilea trimestru necesită unele adaptări. Consumă o alimentaţie echilibrată în mese mici. Ia gustări ce conţin proteine şi glucide pentru a-ţi creşte nivelul de energie. De exemplu, iaurt degresat sau parţial degesat cu fructe, brânză cu biscuiţi, pâine integrală cu o bucată de pui, cu fasole bătută sau un pahar de lapte cu un fruct. O porţie de alimente este relativ mică, de exemplu: - o felie de pâine integrală, - o cană de paste făinoase: cât un pumn închis, - o cană (240 ml) de cereale uscate, - 100 g de carne de vită, pui sau peşte: cât un set de cărţi de joc, - ½ cană de fructe sau de zarzavaturi gătite, - 50 g de brânză: cât patru zaruri, - iaurt sau îngheţată: cât o minge de tenis, - o linguriţă de unt: cât vârful degetului mare. Practică masajul perineului pentru a scădea riscul de epiziotomie, dacă eşti primipară. Câştigi în greutate mai mult decât în orice 107

MAMA ŞI PRUNCUL

108

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 32-a de viaţă a copilului

Săptămâna a 34-a Dezvoltarea gravidei Te simţi obosită şi te ridici mai greu. Încetineşte-ţi activitatea şi păstrează-ţi energie pentru naştere. Pot apare pe coapse şi fese mici ridicături care te mănâncă, numite plăci de sarcină sau papule pruritice urticariene. Consultă medicul pentru diagnostic. Dacă mâncărimile sunt generalizate pot fi datorite unei tulburări hepatice. Îţi pregăteşti trusa pentru maternitate, iar tatăl citeşte despre îngrijirea copilului. Pregăteşte-ţi sânii pentru alăptare dacă ai mameloane plate sau inversate. Masează-ţi perineul (într-o baie caldă de şezut, 10 minute pe zi), pentru a scade nevoia de epiziotomie. Partea de sus a uterului a atins 14 cm de la ombilic. În curând această distanţă se va micşora deoarece capul copilului intră în canalul de naştere. Până când nu este angajat în canalul de naştere, copilul flotează şi se poate chiar retrage de la degetele care-l examinează. Îţi notezi contracţiile uterine.

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 31-a de viaţă a copilului “Încreţiturile pielii mi-au dispărut. Oasele se întăresc, dar cele ale capului rămân moi şi flexibile, permiţând expulzia. Depozitez fier în ficat, calciu şi fosfor în oase. Mă aşez în poziţia de naştere, cel mai des cu capul în jos, apăsând pe pubis şi vezica urinară pentru a mă adapta la lipsa de spaţiu din uter, aşa încât te lovesc acum sub coaste. Plămânii sunt aproape complet dezvoltaţi, celulele alveolelor pulmonare secretă surfactantul care permite destinderea lor, imediat după naştere. Pupilele reacţionează la lumină. Îmi dau tot mai mult seama de ceea ce mă înconjoară, ca zgomotele din jur şi lichidul amniotic. Scot limba ca să gust lichidul amniotic, care diferă după ceea ce bei şi mănânci. Am perioade de somn superficial şi profund. Cântăresc cca. 2 Kg şi măsor 30 de cm de la cap la fese şi 43 cm de la cap la vârful picioarelor.”

perioadă a sarcinii, iar vârful uterului se simte la 13 cm deasupra ombilicului.

Săptămâna a 35-a Dezvoltarea gravidei Uterul apasă tot mai mult asupra organelor abdominale, când capul copilului nu a coborât încă în pelvis. Observi că te umfli treptat în cursul zilei, cu maximum noaptea. Dacă edemele apar rapid şi cuprind faţa, poate fi un semn de preclampsie; cheamă imediat doctorul. Scoate-ţi inelele din degete, cât timp mai ies uşor. Vizita medicală prenatală are loc, de acum, săptămânal. Ţi se ia o probă de cultură vaginală şi rectală pentru streptococul B. Conturul abdomenului depinde în parte de mărimea şi poziţia copilului, înăţimea şi constituţia ta şi de felul cum porţi sarcina: jos, sus, în faţă sau pe lături. Toate sunt normale şi nu indică sexul pruncului. La măsurătoarea uterului, copilul poate apare mai mic atunci când: capul a coborât în pelvis, eşti mică de statură, copilul este în poziţie transversă, este mic, dar normal (sănătos) sau are o întârziere de creştere intrauterină. Poţi avea vise vivace. Completează-ţi din timp planul de naştere. Te pregăteşti să iei concediu de naştere. Discută cu soţul cum vrea să participe la naştere şi confirmă aceasta cu medicul. Poţi deveni tot mai îngrijorată de evenimentele naşterii, chiar a celor fără însemnătate. Soţul poate fi de asemenea îngrijorat. Discutaţile împreună cu medicul. Îţi faci un plan de anunţare a soţului, de transport la maternitate şi porţi fişa medicală cu tine.

“Arăt roz şi mai rotunjit, datorită acumulării de grăsime. Substanţa albă protectoare, care îmi acoperă pielea, se îngroaşă. Unghiile de la mâini sau alungit, mai puţin cele de la picioare. Oasele continuă să crească şi să se întărească. Sistemul nervos se maturizează rapid. Mi se dezvoltă memoria. Recunosc o piesă muzicală dacă am mai auzit-o de repetate ori şi mă mişc în ritmul ei. Prefer muzica de pian şi cea corală. Unele genuri de muzică mă stimulează, altele mă relaxează. Fiindcă am crescut, nu mai pot pluti liber în lichidul amniotic. Mişcările-mi sunt mai puţine, dar sunt mai puternice şi mai prelungite. Cântăresc cca. 2,3 Kg; lungimea parţială este de 32 cm (vertex la fund), iar cea totală 44 cm.”

rea creşterii bătăilor inimii şi a cortizolului, se crede că fătul simte durerea încă de la 24 săptămâni de gestaţie).

Dezvoltarea copilului- săptămâna a 33-a de viaţă a copilului “Sunt tot mai strâns în uter deoarece continui să cresc. Nu mă mai întorc, dar loviturile rămân puternice. Am faţa mai mobilă şi expresivă. Pot să clipesc, să casc, să-mi scot limba, să sug, să zâmbesc, să mă incrunt de supărare sau durere.” (Prin detectaPlămânii sunt aproape maturizaţi. Rinichiul este complet dezvoltat, iar ficatul poate inactiva unele produse de excreţie. “Dezvoltarea mea fizică este aproape completă şi continui să cresc în greutate. Cântăresc cca. 2,5 Kg, iar lungimea parţială este de 33 cm.”

Te familiarizezi cu semnele ruperii pungii apelor. Întreabă medicul ce trebuie să faci când crezi că ai început travaliul. Ai câştigat în greutate între 10,8 şi 13 kg.

Dezvoltarea săptămânală a gravidei şi a copilului în uter

Urmăreşti mai atent activitatea copilului, care-ţi apreciază vocea şi mângâierile. Nu mai călători departe de casă şi de maternitate. Fă-ţi o listă cu toate cele necesare înainte de travaliu: numele de telefon ale doctorilor, membrii familiei, prieteni, colegi, o geantă pentru tine şi alta pentru soţ, scaun de siguranţă auto pentru nou-născut, etc. Pregăteşti camera sau colţul copilului şi cele necesare când îl vei aduce acasă. Anunţă medicul pentru următoarele simptome sau semne care pot apare în luna 9-a, pe lângă cele menţionate la lunile anterioare.
Simptome şi semne Durere

Tabelul 27. Când să chemi doctorul în luna a 9-a
Când să anunţi medicul? Imediat

Săptămâna a 36-a Dezvoltarea gravidei Sânii măriţi au pe areole glande uleioase care umezesc pielea. Dacă fătul se prezintă cu picioarele (în poziţie podalică), medicul poate încerca să-l mişte cu capul în jos sau îţi poate recomanda unele poziţii acasă. Te simţi mai uşoară şi respiri mai liber, după coborârea capului copilului în pelvis. Coborârea poate fi lentă sau bruscă. Tolerezi mai uşor alimentele. Continui să pierzi urină la efort şi urinezi mai des. Simţi picioarele uşor mai depărtate, datorită laxităţii ligamentelor articulare. Continuă să exersezi, dar cu multă grijă. Vaginul se dilată, iar uneori poate deveni dureros. Aceasta este normal, dar învaţă să deosebeşti durerea vaginală de cea pelvină, mai ales dacă se asociază cu febră, frisoane sau diaree. Continui exerciţiile Kegel spre a-ţi pregăti corpul pentru naştere. Practici anumite poziţii şezânde, în acelaşi scop. Pelvisul s-a lărgit şi poate fi dureros. Pregăteşti copilul mai mare pentru frăţiorul/surioara care va veni. Contracţiile Braxton-Hicks devin mai frecvente. Învaţă să le deosebeşti de cele de la începutul travaliului.

Peste 6 contracţii pe oră, timp de două sau mai multe ore Sângerare, pătare sau secreţii vaginale Altele Sângerare vaginală mult mai mare decât pătare Umflarea bruscă a feţei, mâinilor sau picioarelor Tulburări de respiraţie grave Tulburări de vedere (slabă, în ceaţă)

În aceeaşi zi Imediat

Câştig brusc în greutate Urinare frecventă însoţită de arsuri, dureri abdominale sau pelvine sau febră Mâncărimi de piele intense

În aceeaşi zi

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 34-a de viaţă a copilului “Aproape a dispărut vernix caseoza, care mă acoperea şi-mi proteja pielea în lichidul amniotic, pe care îl înghit şi-l depozitez în intestinul gros, ca meconiu. Mă îngraş treptat, iar faţa îmi este rotunjită, datorită grăsimii şi dezvoltării muşchilor de supt. Plămânii funcţionează intens pentru a produce surfactant. Mă antrenez “respirând” în lichidul amniotic. Sunt treaz pe perioade mai lungi şi aceasta se vede printr-o gamă mai mare de 109

La vizita următoare

expresii ale feţei. Reacţionez puternic la vocile cu care m-am obişnuit. Greutatea mea este de cca. 2,75 Kg, lungimea de la cap la fese este de 34 cm, iar cea cu picioarele întinse, de 45-50 cm.” Eşti de acum la termen. Către sfârşitul sarcinii poţi simţi un amestec de excitaţie, nerăbdare şi nervozitate, cu gândul la naştere. Pe masură ce copilul creşte, te simţi mai agitată şi iritabilă; toate aceste emoţii sunt normale şi naturale. Luna 10-a (săptămânile 37 – 41)

MAMA ŞI PRUNCUL

Săptămâna a 37-a Dezvoltarea gravidei Poţi naşte în orice moment; plămânii copilului s-au maturizat şi se adaptează uşor la viaţa extrauterină. Secreţiile vaginale cresc, iar dopul de mucus cervical se poate elimina. Află dacă rezultatul culturii pentru streptococul B este înregistrat în foaia de observaţie. Eşti nerăbdătoare să se termine sarcina. Te familiarizezi cu semnele de fals travaliu. Îţi poţi lua concediu de sarcină, dacă nu l-ai luat deja. Ai câştigat în greutate între 11,3 şi 14,9. Fundul (vârful) uterului este situat cam la 16-17 cm de ombilic. Vei avea un examen pelvin de sarcină în care medicul evaluează progresul sarcinii, poziţia fătului şi a colului uterin, dacă ai început sau nu să pierzi lichid amniotic. Notează-ţi datele acestei examinări medicale. Primeşti indicaţii când trebuie să anunţi medicul şi să mergi la maternitate. Te familiarizezi cu termeni medicali folosiţi în timpul travaliului, de exemplu: dilataţia colului uterin, staţiile de coborâre în canalul de naştere, etc. Dezvoltarea copilului - săptămâna a 35-a de viaţă a copilului “Continui să cresc în greutate şi mai puţin în lungime. Părul de pe cap este mai abundent, dar culoarea nu este totdeauna aceea a părinţilor. Nu mai lovesc tare ca înainte, dar mă mişc mult, încercând să-mi întind braţele şi picioarele. Dorm mai tot timpul. Chiar în somn însă continui să cresc şi să mă dezvolt. Acumulez anticorpi, care îmi vor oferi protecţie împotriva microbilor şi virusurilor în primele 6 luni de viaţă. Am greutatea de cca. 2,9 Kg 110

Săptămâna a 38-a Dezvoltarea gravidei Abdomenul nu-ţi mai creşte mult în ultimele săptămaini de sarcină, dar te simţi tot mai necomfortabil. Sânii s-au dezvoltat complet pentru lactaţie. Poţi observa secreţia de colostru. Îţi e tot mai greu să dormi confortabil şi poţi avea visuri urâte şi perioade depresive. Odihneşte-te ziua, cât timp o mai poţi face. Ar trebui să fii odihnită, ca şi cum ai naşte a doua zi. Fă exerciţii de relaxare. Continuă să notezi mişcările copilului; ar trebui să fie tot atât de activ ca şi înainte. Umflarea picoarelor este normală, dar nu şi a feţei. Te pregăteşti să mergi la maternitate. Nu ai nevoie de clismă nici să te razi în regiunea genitală. Familiarizează-te cu ce te aşteaptă la maternitate, cu semnele de travaliu

şi lungimea de 35/47 cm.”

Săptămâna a 39-a Dezvoltarea gravidei Aştepţi să termini. Începi să te saturi de sarcină. Informează-te ce să faci dacă ţi se rupe punga apelor. Soţul face o listă cu persoanele de anunţat vestea naşterii. Continuă să te hidratezi, indiferent cât te-ai simţi de umflată, cât de des mergi la baie sau cât de plin îţi simţi stomacul. Vei avea astfel mai multă energie şi rezistenţă, decât dacă ai începe travaliul deshidratată.

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 36-a de viaţă a copilului “De acum sunt într-adevăr grăsuţ. Organele mi s-au maturizat şi sunt gata pentru viaţa extrauterină. Dezvoltarea creierului va continua dea lungul copilăriei, făcându-mă susceptibil la stimularea educativă a familiei, dar şi la acţiunea substanţelor nocive. Dacă nu sunt aşezat în poziţia cu capul în jos, mai am încă o săptămână două, pentru a-mi schimba poziţia. Glandele suprarenale secretă mult cortizon, un hormon care-mi ajută maturizarea plămânilor şi stimulează uterul pentru expulzie. Greutatea este de cca.3,1 kg şi lungimea de 47 cm.”

Uneori apar contracţii regulate, tot mai dese, care apoi încetează, aşa încât nu a venit timpul încă. Cheamă imediat medicul dacă observi: - scăderea mişcărilor copilului sub 10, în interval de două ore; - sângerare din vagin; - durere abdominală puternică şi continuă.

Dezvoltarea săptămânală a gravidei şi a copilului în uter

Săptămâna 40-a Dezvoltarea gravidei Data prezisă a naşterii vine şi trece, iar tu eşti neliniştită. Aşteptarea îţi intensifică emoţiile; orice altceva se întâmpă în lume devine irelevant. Poţi să nu fii chiar atât de în urmă pe cât crezi; data concepţiei poate fi diferită de cea pe care o crezi. Sarcina la termen ţine între 37 şi 42 săptămâni. Medicul te va urmări mai îndeaproape şi cere probe adiţionale (profil biofizic, proba contracţiei la stres, indexul lichidului amniotic şi testul nonstres), deoarece frecvenţa complicaţiilor creşte după 41 de săptămâni. Continuă să numeri mişcările copilului şi să anunţi imediat orice scădere în activitatea motorie. Soţul pregăteşte aparatul foto. Nu încerca să aplici acasă manevre de stimularea travaliului (stimularea mamelonului, ulei de ricin) fără a consulta medicul. Actul sexual nu declanşează naşterea, dar orgasmul şi prostaglandinele din spermă pot stimula contracţiile uterine şi ajută înmuierea colului uterin. Dezvoltarea copilului - săptămâna a 38-a de viaţă intrauterină “Sunt matur din punct de vedere medical. Toate reflexele îmi sunt acum coordonate. În ultimele

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 37-a de viaţă a copilului “Toate organele mi s-au maturizat, cu excepţia plămânilor, care mai au nevoie de câteva zile.” Intestinul gros conţine meconiu. Diferenţele de greutate şi înălţime dintre copii devin mai accentuate. Greutatea este de cca. 3,25 kg, iar lungimea totală de 48 cm. Greutatea normală a unui copil născut la vârsta de 37 săptămâni (a 39-a săptămână de sarcină) poate varia între 2,7-4 kg.

Săptămâna a 41-a Dezvoltarea gravidei Ai cele mai multe şanse ca travaliul să înceapă de la sine; doar 10-15 % din copii se nasc după 41 săptămâni şi sunt denumiţi post term. Sarcina va fi indusă săptămâna aceasta sau cea următoare, dacă colul este „copt”, pregătit şi dilatat prin dezlipirea membranelor din jurul colului. Medicul va evalua atent starea fătului: mărimea lui, a lichidului amniotic, profilul biofizic (mişcările extremităţilor şi cele respiratorii, tonusul mucular şi frecvenţa bătăilor inimii) şi va cerceta ecografic placenta pentru indicii de felul cum funcţionează. Învaţă semnele şi simptomele complicaţiilor din această perioadă: travaliu prelungit, folosirea forcepsului, a extracţiei cu vacuum şi operaţie cezariană, suferinţă fetală şi chiar naştere de copil mort, dacă placenta nu mai funcţionează normal. Poţi avea o cezariană de urgenţă.

săptămâni faţa mi-a devenit tot mai expresivă. Plămânii sunt gata să se extindă, iar grăsimea depozitată sub piele îmi permite menţinerea temperaturii. Am peste 70 de reflexe diferite, care mă vor ajuta să mă adaptez vieţii din afara uterului. Mă pot naşte în orice moment şi de abia aştept să mă pui la sân! Placenta, care m-a susţinut timp de multe săptămâni, a îmbătrânit, şi mă hrăneşte mai greu, iar lichidul amniotic a scăzut mult.” Aceasta este săptămâna calculată pentru data naşterii, deşi doar 5% din femei nasc exact la data fixată. Copilul joacă un rol cheie în declanşarea naşterii sale. Când a atins un anumit grad de maturitate, el emite o serie de semnale biochimice şi hormonale, care arată că a sosit momentul de a vedea lumina zilei. Aceste semnale provoacă modificări în corpul mamei care declanşează travaliul. Greutatea este cca. 3-3,4 kg, iar lungimea de 48-50 cm, deşi acestea sunt dimensiuni medii.

Dezvoltarea copilului - săptămâna a 39-a de viaţă intrauterină “Continui să cresc, dar pielea îmi devine uscată, pergamentoasă, datorită contactului prelungit cu lichidul amniotic. Medicii nu vor lăsa să treacă mai mult de două săptămâni peste data naşterii, datorită riscului crescut de complicaţii pentru noi doi”. 111

MAMA ŞI PRUNCUL

Acestea sunt: travaliu prelungit, leziuni traumatice în naşterea vaginală şi frecvenţă mărită de operaţii cezariane.

Deşi nu se poate preciza ce ţi se va întâmpla în timpul travaliului, fii sigură ca marea majoritate naşterilor se petrec fără accidente sau incidente neplăcute. Durează peste 42 săptămâni de la începutul ultimei menstruaţii sau peste 40 de la fecundaţie. Ca şi prematuritatea, naşterea după termen poate fi periculoasă. Aceşti copii sunt denumiţi şi dismaturi, deşi 90% din copiii născuţi între 42-44 de săptămâni sunt perfect sănătoşi. Modificări care apar: - tulburări nutritive: creştere în greutate, creşterea grăsimii subcutane, piele îngroşată; - modificãri ale ritmului inimii fătului în timpul travaliului; - insuficienţă placentară (datorită îmbătrânirii placentei); - naştere vaginală grea datorită mărimii fătului; - aspiraţia de meconiu de către făt cu blocarea căilor respiratorii. Aceasta se întâmplă când fătul are primul scaun (meconiu) în lichidul amniotic. În sarcina prelungită scade mult cantitatea de lichid amniotic. Aceasta creşte riscul de comprimare a cordonului ombilical în timpul travaliului, întrerupând fluxul de oxigen la copil. În cazuri mai grave se pot produce leziuni ale creierului sau chiar moartea fătului. Conduita în sarcina prelungită pentru a evalua risul de suferinţă fetală: - numărarea zilnică a mişcărilor fetale de către mamă, - teste nonstres efectuate de 2-3 ori pe săptămână, - teste de profil bifizic de 2-3 ori pe săptămână, - ecografii de 2 ori pe săptămână pentru evaluarea volumului lichidului amniotic. Mulţi medici nu pemit progresia sarcinii după 42 de săptămâni. Se provoacă travaliul, dacă este sigur că nu există o greşeală în calcularea datei de fecundare. Fătul poate fi supravegheat continuu, prin observarea instrumen112 SARCINA PRELUNGITĂ (POSTMATURITATEA)

tară a bătăilor inimii în timpul contracţiilor uterine; în mod normal bătăile inimii cresc în timpul contracţiei, scăderea lor fiind un semn de suferinţă fetală. Dacă există vreun pericol pentru copil, medicul poate stimula contracţiile uterului prin perfuzie cu oxitocină. Naşterea se poate face prin operaţie cezariană, când copilul este prea mare, sau pe cale vaginală când colul este şters şi înmuiat, iar copilul nu dă semne de suferinţă. Nou-născuţii postmaturi tind sa aibă corpul lung şi subţire, fără a fi acoperiţi cu vernixul albicios; au unghii lungi, palme şi tălpi încreţite şi mult păr. Evoluţia lor pe termen lung este în general excelentă. Cele mai multe manifestări din timpul sarcinii ţin mai degrabã de inconfort. Multe din ele sunt produse de o combinaţie a modificărilor hormonale şi a solicitării crescute a corpului, putând fi tratate în mod simplu. Uneori însă aceste manifestări reprezintă tulburări, iar gravida trebuie să le recunosacă, pentru a acţiona prompt. Oboseala PRIMUL TRIMESTRU MANIFESTĂRILE SARCINII

Este foarte frecventă în primul şi al treilea trimestru. Se datoreşte nivelului crescut de progesteron, tulburărilor de somn, stresului emoţional, greţei şi vărsăturilor, care scad rezervele de energie necesare dezvoltării copilului şi obligaţiilor de serviciu. Toate funcţiile corpului tău se axează pe rolul important de a crea copilul. Este normal şi obişnuit să te simţi obosită acum şi să dormi mai mult decât de obicei. Oboseala scade în luna a patra şi poate reveni sau chiar accentua în ultimul trimestru, deşi persistă de-a lungul celor nouă luni la femeile, care lucrează ore lungi la slujbă sau au alţi copii acasă. Dacă oboseala este extremă şi nu cedează la repaus suplimentar, poate fi datorită anemiei sau insuficienţei tiroidiene; este nevoie să consulţi medicul. Sugestii: - Ai nevoie de repaus în plus şi de 10-11 ore

Manifestări

Tabelul 28. Manifestările lunare din sarcină
Luna 1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 2 3 4 5 6 7 8 9

Crampe abd. Sensibilitatea sânilor Greaţă, vărsături Modif. poftei mâncare Miros exagerat Pătare, sângerare Oboseală Urinare frecventă Prurit Mărirea sânilor Aversiune pt unele mâncări Sete Gaze, balonare Constipaţie Insomnie Dureri de cap Ameţeli, leşin Modif. la ochi Resp. dificilă Sângerare gingii Congestie nazală Sângerare nas Modif. piele Secreţii vaginale crescute Infecţii cu ciuperci Plâns Dureri lig. rotund Masca sarcinii Transpir. crescută Hemoroizi Dureri de şold Dureri de pubis Linia neagră abd. Separearea m. abd Sindr. de tunel carpal Dureri ombilicale Contracţii false Dureri epigastrice Edeme Vergeturi Erupţii pe piele Varice Incontinenţă urinară Crampe la picioare Dureri de spate Sciatică

de somn în fiecare noapte. Odihneşte-te de câte ori poţi; întinde-te pe canapea îndată ce ajungi acasă. Mergi la culcare cu câteva ore mai devreme. Dormi după-amiază împreună cu copilul

Primul trimestru

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x

mai mare. Odihneşte-te îndeajuns şi la sfârşit de săptămână. - Aeriseşte camera înainte de culcare. Înlătură, pe cât poţi, ceea ce îţi tulbură somnul. Foloseşte o lumină mică, mai multe perne, umidifică dormitorul, mergi la culcare la ore regulate, după un anumit program: lectură, muzică relaxantă, un duş cald sau o plimbare uşoară. - Păstrează-ţi energia. Ai nevoie de ea pentru dezvoltarea fătului, travaliu, naştere şi viaţa cu copil mic. - Acceptă ajutorul soţului, limitează sau elimină obligaţiile neesenţiale. - Alternează somnul cu mişcarea. Fă exerciţii fizce moderate. Mersul pe jos câte o jumătate de oră pe zi este un bun remediu de refacere a energiei. În mod paradoxal inactivitatea fizică accentuează oboseala. - Mănâncă alimente proaspete şi variate, cu suficiente calorii, vitamine, proteine şi fier. Oboseala este agravată de zahăr şi cofeină, ca şi de lipsa de proteine şi fier în alimentaţie. De regulă, sunt tulburări matinale, dar pot să dureze uneori toată ziua şi chiar noaptea; se întâlnesc la aproape 70% din femeile gravide. Apar, mai ales, pe stomacul gol şi se datoreazã acţiunii hormonilor de sarcină asupra tubului digestiv. Apar de obicei între săptămâna a patra şi a opta de sarcină. După trei luni, aceste simptome dispar treptat. Sunt mai accentuate la primipare, femei tinere sau obeze, cele cu migrene anterioare, sarcină multiplă şi la cele 113 Greaţa şi vărsăturile

Oboseala mamei

MAMA ŞI PRUNCUL

ale căror mame sau surori au avut aceleaşi manifestări. Ele au totuşi o parte bună: arată că sarcina s-a instalat ferm, cu şanse scăzute de avort spontan. Dacă eşti norocoasă şi nu ai greţuri sau vărsături, nu înseamnă că nu ai destui hormoni în corp sau este ceva în neregulă cu sarcina; organismul tău reacţionează însă diferit. Se pot asocia cu salivaţie excesivă (sialoree), repulsie faţă de unele alimente şi sensibilitate crescută la mirosuri. Uneori doar gândul la mâncare agravează greaţa. Unele mirosuri din casă sau chiar parfumul soţului pot deveni repulsive. Nu influenţează fătul şi nici nu arată că acesta este bolnav. Dacă se prelungesc îngreunează nutriţia. Pot fi un motiv de concediu medical. Tabelul de mai jos cuprinde o serie de alimente tolerate mai uşor de stomac în perioada cu greaţă şi vărsături, care sunt şi remedii naturale împotriva greţei. Chiar şi aceste alimente Tabel 29. Alimente tolerate mai uşor de gravidă în perioada cu greaţă şi vărsături
Iaurt Felii de pâine prăjită Mere coapte Budincă Pere Paste făinoase Banane Covrigi Lămâie Cereale Rubarba Seminţe de fl.soarelui Pepene roşu Ceai din frunze de afin Struguri Apă minerală cu lămâie Mentă Ceai de muşetel Cartofi copţi Roşii Dovlecei Morcovi Ghimbir sub diverse forme Orez fiert Biscuiţi săraţi Portocale

trebuiesc testate. Un aliment tolerat de o gravidă provoacă greaţă alteia. Medicina alternativă recomandă ca remedii: bio-feedback-ul, hipnoza, acupunctura şi presopunctura, ultima sub forma unei brăţări de cupru, ce apasă pe faţa internă a încheieturii mâinii. O formă mai avansată (de exemplu Relief-Band) o constituie o brăţară, ca un ceas de mână, purtată pe partea internă a încheieturii pumnului, unde stimulează nervii locali. Meditaţia şi vizualizarea ajută unele femei. O formă severă de vărsături o constituie hiperemeza gravidei. 114

Liquiriţia în guma de mestecat

Sugestii: - Evită să fii cu stomacul gol sau prea plin. Ia mese mici sau gustări frecvente. - Mănâncă ceva uşor înainte de culcare, preferabil fructe sau pâine, paste făinoase, care vor menţine nivelul glucozei din sânge în timpul nopţii. Adaugă alimente antiacide ca lapte, iaurt sau îngheţată pentru a neutraliza acizii din stomac în timp ce dormi. Gustă ceva în timpul nopţii când te trezeşti pentru a merge la toaletă. - Mănâncă înainte de a ţi se face foame. Dimineaţa sau noaptea dacă te trezeşti cu greţuri, ia câţiva biscuiţi nesăraţi, apoi stai liniştită 20-30 de minute, înainte de a coborî din pat. Mănâncă des şi puţin (cel puţin de 5-6 ori pe zi), stomacul gol favorizează greaţa. La serviciu şi la plimbare poartă cu tine gustări care îţi plac. - Consumă alimente nutritive, bogate în proteine şi glucide complexe, care scad greaţa. Chiar dacă nu-ţi place nimic, mănâncă totuşi ceva! - Mănâncă alimente care îţi stimuleazã setea: brânză, murături. Bea lichide puţine la masă. - Consumă alimente reci sau la temperatura camerei, care emit mai puţin miros. - După ce ai mâncat stai culcatã pe o parte. Poziţia culcat pe spate agraveazã greaţa. - Ridică-te încet din pat. - Bea lichide între mese, câte puţin, până la 8 pahare pe zi, dar nu ceai sau cafea, care sunt diuretice şi scot lichidul din organism. Preferă apa, sucurile diluate de fructe şi supele. Sucurile citrice şi apa carbogazoasă pot provoca gaze sau dureri de stomac. Dacă vomiţi mult, bea o soluţie ce conţine zahăr, sare şi potasiu. - Ceaiurile de plante, în special de mentă, pot combate gustul metalic din gură, asociat frecvent cu greaţa. - Evită alimentele grase, care sunt digerate lent, condimentate, acide sau prăjite, care irită stomacul. Preferă pe cele fără miros, bogate în proteine: gelatină, nuci, lapte, supă de pui. - Nu te forţa să mănânci alimente care nu-ţi plac sau îţi fac greaţă. - Evită să vezi, să miroşi sau să guşti alimentele care îţi produc greaţã. Pune-i pe alţii să gătească. Suge gumă sau acadele cu diverse

arome. - Aeriseşte camera şi încearcă să dormi cu fereastra deschisă. - Fă mişcare în aer liber. Evită lenjerie prea strânsă care îţi lasă urme la talie. - Redu stresul zilnic şi fii optimistă. Supărarea accentuează tulburãrile de stomac. - Ia un supliment de multivitamine pentru gravide, seara la culcare. Dacă vitaminele pentru gravide îţi provoacă greaţă, ia-le pisate cu o lingură de iaurt, sau poţi suge vitamine de copii; ia un supliment de acid folic, după ce ai cerut avizul medicului. Acesta îţi poate recomanda în plus vitamina B6, câte 50 mg de două ori pe zi. Încearcă ceai de ginger. - Este bine să eviţi expunerea copilului tău în dezvoltare, la medicamente, dacă e posibil. Când nimic din cele menţionate nu ajută, cere medicului să-ţi prescrie un medicament, de exemplu, proclorperazină, trimetbenzamidă, ranitidină, famotidină sau amestecul dextrozălevuloză, acid fosforic. Nu lua însă nici un medicament, cu sau fără reţetă, în timpul sarcinii şi alăptării fără să ai mai întâi aprobarea medicului tău. - Îngrijeşte-ţi dinţii. Perie-ţi dinţii după fiecare masă şi clăteşte-ţi gura după vărsătură pentru a micşora gustul metalic şi efectul vărsăturilor asupra smalţului şi gingiilor. Consultã dentistul preventiv. - Pregăteşte-ţi o trusă de urgenţă pentru serviciu sau călătorie ce conţine: o pungă de plastic opacă, şerveţele de hârtie, un vas mic de plastic cu apă, periuţă şi pastă de dinţi şi eventual bomboane de mentă. Înseamnă „vărsături excesive în sarcină”. Se manifestă prin vărsături frecvente, persistente şi grave în timpul sarcinii. Se întâlneşte 1 din 200 gravide. Factori agravanţi: consumul exagerat de grăsimi, deficitul de vitamine B şi infecţia cu Helicobacter pylori. Gravida nu poate tolera lichide, alimente, vitamine sau medicamente pe gură timp de 24 de ore, pierde în greutate, ameţeşte şi are semne de deshidratare. Vărsăturile pot sărăci organismul de lichide şi minerale, scăzând presiunea sangvină şi cresc riscul de tromboze venoase. Semnele care arată că te deshidratezi: Hiperemeza gravidei

- vărsăturile se agravează; sunt mai frecvente de 3 ori pe zi; - urinezi puţin şi de culoare închisã; - simţi o sete intensă; - eşti constipată; - simţi gura şi pielea uscată, iar ochii îşi pierd strălucirea; - scazi în greutate peste 5 % din greutatea corporală iniţială - te simţi tot mai obosită; - ai tot mai des ameţeli şi senzaţie de leşin; - activitatea mintală scade. Deshidratarea se asociază cu cetoacidoza; corpul este sărăcit de substanţe nutritive, în special glucide, ţesuturile proprii încep să fie consumate, iar în sânge apare un exces de corpi cetonici care agravează greaţa. Consultă imediat doctorul. El îţi poate recomanda lichide sărate (supe), evitarea alimentelor care-ţi declanşează vărsături, medicamente ca metoclopramid, mese frecvente, mici. Medicul va elimina posibilitatea altor cauze de vărsături grave: - tulburări acute gastrointestinale (gastrită, ulcer, colecistită, ocluzie, pancreatită); - endocrine: diabet necontrolat (acidoză diabetică), hipertiroidism, boala Addison; - genitourinare: infecţii de tract urinar, uremie, sarcină molară, preeclampsie; - sistem nervos central: tumori intracraniene, leziuni vestibulare. O ecografie poate rareori arăta o anomalie gravă a sarcinii (mola) care trebuie evacuată. Dacă medicul nu răspunde, du-te la camera de urgenţă. Ai nevoie de internare în maternitate şi perfuzie intravenoasă cu lichide şi săruri minerale pentru rehidratarea organismului timp de o zi-două. După aceea, se începe hidratrea pe gură, apoi mese mici şi dese. Continuă suplimentarea cu vitamine, în special B1. Rareori, când condiţia gravidei nu se imbunătăţeşte şi nutriţia ei şi a fătului sunt ameninţate, se adaugă substanţe nutritive speciale pe perfuzia intravenoasă, numită medical „hiperalimentaţie intravenoasă”. Medicul poate prescrie medicamente: antiemetice (metoclopramid, prometazină, ciclizină) şi/sau corticosteroizi (metilprednison). Sarcina continuă astfel fără riscuri pentru copil, până ce tubul digestiv va tolera din nou alimentele. 115

Primul trimestru

MAMA ŞI PRUNCUL

Hormonii de sarcină relaxează muşchii netezi ai tractului digestiv. Aceasta încetineşte digestia, produce balonare, gaze, râgâială, flatulenţă, senzaţie neplăcută de discomfort după mese copioase. Sugestii: - Selectează şi elimină periodic alimetele care îţi produc multe gaze (fasolea, varza, conopida, ceapa), precum şi băuturile carbogazoase şi cele îndulcite cu fructoză. - Ia 4-5 mese mici pe zi. Mănâncă încet, bea apă multă între mese şi nu în timpul lor. - Continuă-ţi exerciţile fizice de-a lungul sarcinii. Creşterea poftei de mâncare şi modificarea gustului

Balonarea abdominală

116

Pe măsură ce sarcina avansează, creşte şi pofta de mâncare – un mod natural de a asigura hrana necesară pentru mamă şi făt. Saliva este mai abundentă şi poate căpăta un gust metalic. Gustul unor alimente se schimbă: unele îţi repugnă, cafeaua care era plăcută înainte, nu mai poate fi tolerată, iar altele îţi plac în mod deosebit. Aversiunea pentru unele alimente se asociază cu un gust metalic în gură, creşterea salivaţiei şi a mirosului. Gusturile devin capricioase, se pot schimba de la un moment la altul. Pofta intensă după anumite alimente este considerată de mult timp un semn nespecific de sarcină. Sugestii: Nu mânca alimente care nu sunt bune pentru tine. Întreabă-te dacă într-adevăr ţi-e foame sau ai nevoie de altceva, de exemplu apă sau somn. Alimentele sunt deseori folosite ca un înlocuitor; crezi că ţi-e foame când de fapt ţi-e sete sau eşti obosită. Controlează apetitul puternic pentru alimente „grele” sau pentru cele bogate în calorii, dar cu o valoare nutritivă scăzută (slănina afumată). Dacă ai aversiune pentru fructe şi zarzavaturi proaspete va trebui să găseşti alte surse de substanţe nutritive pentru a le înlocui (sucuri naturale de fructe, zarzavaturi congelate sau opărite la aburi). Încearcă alt aliment, o felie de fruct proaspăt sau de brânză, în loc să te laşi dusă de pofta necontrolată pentru un ali-

Pica Unele gravide au o dorinţă anormală, numită pica, de a mânca substanţe necomestibile ca de exemplu sodă de bucătărie, cuburi de gheaţă, cenuşă, pământ (lucru care micşoreazã absorbţia fierului şi creşte riscul de malnutriţie). Poate fi un semn de deficit de fier în organism. Consultă medicul. Această anomalie încetează odată cu sfârşitul sarcinii. Apar înaintea modificărilor abdominale. La început, se simt umflaţi şi sensibili, ca în a doua parte a ciclului menstrual. Poţi simţi furnicături, tensiune sau o uşoară durere. Mameloanele pot fi mai sensibile, mărite sau în erecţie. Sânii încep să crească de la două săptămâni după fecundaţie, se măresc cu o cupă în primul trimestru şi cu încă una, în restul sarcinii. Areolele se măresc şi se închid la culoare, putând rămâne aşa şi după sarcină. Venele sânilor devin mai vizibile, de asemenea pot apare vergeturi ca cele de pe abdomen. Senzaţia de furnicătură în mameloane poate fi unul din primele semne de sarcină. Ridicăturile mici de pe areolă – tuberculii lui Montgomery – încep să se mărească. Sunt glande care produc un ulei antimicrobian ce umezeşte şi înmoaie pielea mameloanelor şi a areolelor. Sub influenţa hormonilor crescuţi, sânii devin mai plini, calzi şi grei, sensibili şi dureroşi, ceea ce poate deranja în timpul preludiului. Canalele de lapte cresc şi se întind, fiind Modificările sânilor

ment mai puţin nutritiv. Pofta nestăpânită de un aliment, de exemplu dulciuri, nu este un semn că organismul are nevoie de el. Pentru a rezista tentaţiei, încearcă să-ţi distragi atenţia: citeşte o carte, fă o plimbare sau distrează-te în alt fel. Poţi mânca ceea ce îţi place, dar în limite raţionale. Nu ţine la îndemână alimente nenutritive, pe care eşti tentată să le consumi în exces. Nu evita să mănânci ce pofteşti în timpul sarcinii dacă alimentul este sănătos. Bizareriile alimentare scad sau dispar în luna a patra. Persistenţa lor poate fi susţinută de nevoi emoţionale nesatisfăcute, atenţie adiţională din partea soţului, mai multă intimitate, romantism. Aceste nevoi trebuiesc discutate şi, sperăm, satisfăcute.

Pregătirea mameloanelor pentru alăptare Frecarea şi masarea mameloanelor, nu este necesară proeminent deoarece nu previne durerea din timpul a l ă p t ă r i i . Mameloanele dureroase pot fi prevenite plat prin poziţionarea corectă a copilului în timpul alăptării. Pentru a pregăti sânii în timpul sarcinii, observă cum se cutat extind mameloanele în afară. Dacă mameloanele nu proemină suficient, spontan sau prinse între degete, sugarului îi inversat va fi greu să sugă. Mameloanele tale pot fi proeminente, Aspecte diferite de unul sau ambele pot mameloane fi plate, înfundate, cutate sau inversate. Practică proba prinderii, prin strângerea uşoară a întregii areole între degetul mare şi arătător şi observă modificarea mameloanelor Această probă se aseamănă cu prinderea mamelonului de către sugar în timpul suptului. Dacă mameloanele plate, cutate sau inversate proemină când sunt strânse între degete, atunci nu necesită corecţie; altfel necesită corectare.

umplute cu lapte, pregătite pentru alăptare. Sânii încep să producă lapte după luna a 6a. Creşterea cea mai mare a sânilor se produce între a 2-a şi a 4-a zi după naştere. Deşi unele gravide sunt jenate de aspectul sânilor lor, indiferent de mărime, sânii sunt adaptaţi perfect pentru a hrăni şi alinta copilul. Sânii oferă sugarului alimentul ideal pentru creşterea şi dezvoltarea lui, căldura, comfortul şi siguranţa de care fiecare prunc are nevoie. La gravidele multipare cu sânii mici, aceştia se măresc treptat în timpul sarcinii sau chiar după naştere, când încep să producă lapte. Sânii mici pot să producă suficient lapte pentru copil ca şi cei mari.

Deseori absenţa proeminenţei mameloanelor se corectează spontan datorită acţiunii hormonilor de sarcină. Când aceasta nu se întâmplă, în a doua jumătate a sarcinii, se recomandă purtarea capacelor de plastic pe mameloane. Capacele de mameloane, purtate sub sutien, presează uşor sânul şi ajută la ieşirea în afară a mameloanelor. Încearcă să porţi aceste capace, cât mai mult în timpul zilei, dar în limita comfortului. Sugestii: - Poartă o brasieră mai mare, protectoare, încă de la începutul sarcinii, pe toată durata zilei, iar dacă sânii sunt mari, chiar şi în timpul nopţii. Suportul sânilor previne lezarea ţesutului de susţinere, micşorînd astfel riscul căderii lor, după ce revin la mărimea de dinaintea sarcinii. - Alege un sutien de sarcină care să fie deja confortabil chiar la poziţia cea mai stransă, pentru a permite ulterior lărgirea lui. Noaptea poţi purta un sutien sportiv de bumbac mai confortabil, mai lejer. Mărimea cupei şi sistemul de închidere să fie ajustate, pe măsura creşterii sânilor. Materialul să fie din bumbac şi ăã nu aibã întărituri de sârmă. Bretelele să fie late pentru a nu lăsa urme adânci pe umeri sub greutatea sânilor. - Spală sânii uşor, odată pe zi cu un săpun neiritant şi usucă-i prin tamponare. Săpunul tinde să usuce mameloanele şi să îngreuneze alăptarea. În ultimele luni de sarcină, spală-i doar cu apă şi evită săpunul. Aplică o cremă hidratantă dacă sânii sunt dureroşi, dar nu pe areole şi mameloane, deoarece scade acţiunea antimocrobiană a secreţiilor naturale ale sânilor. - Aplicã comprese reci, prosoape udate în apã rece, câteva minute, de câteva ori pe zi, pe sânii dureroşi. Comunică soţului această sensibilitate dureroasă spre a-şi orienta mângâierile către alte zone erogene. Relaxarea muşchilor netezi ai tubului digestiv produsă de excesul de progesteron şi mai târziu a presiunii uterului mărit asupra rectului, provoacă scaune uscate şi tari, dificil de eliminat. Constipaţia este agravată de lipsa de lichide, de lipsa fibrei alimentare, de inactivita117 Constipaţia

Primul trimestru

MAMA ŞI PRUNCUL

118

Sângerările nepericuloase sunt nedureroase, scurte, mici şi fără alte simptome. Sângele este roşu sau roz şi nu conţine fragmente de ţesuturi. Cauzele pot fi: implantarea embrionului în mucoasa uterului (se poate confunda cu începutul unei menstruaţii), modificări hormonale în perioada când trebuia să apară menstruaţia, după actul sexual (sub forma unei pete). În acest caz trebuie consultat medicul pentru a exclude posibilitatea existenţei unei leziuni a colului uterin. Cele mai multe sângerări sau pătări în primele luni de sarcină nu înseamnă o

Sângerarea vaginală uşoară din primele luni de sarcină

te, de mese neregulate, stres şi adaosul de calciu şi fier ca medicament. Constipaţia favorizează apariţia hemoroizilor şi fistulei anale. Sugestii: - Mănâncă fructe, în special prune, pere, caise şi smochine; legume şi zarzavaturi, mai ales din cele tari ca: morcovi, castraveţi, dovlecei şi ţelină; cereale şi făină integrală (cu tărâţe). Fibrele alimentare trec prin intestine nedigerate şi acţionează ca un burete aspirând lichide. Lichidul crescut favorizează un scaun mai moale şi mai rapid. Pentru a beneficia cât mai mult de fibra fructelor şi zarzavaturilor, mănâncă-le crude sau gătite cât mai puţin. Curăţă însă coaja fructelor tratate cu pesticide. - Redu consumul de alimente grase şi dulciuri procesate. - Bea lichide suficiente. - Educă-ţi aparatul digestiv să aibă activitate la ore fixe; cel mai bine dupã masa de dimineaţă. Nu amâna când simţi nevoia de a merge la toaletă. - Mergi la toaletă când simţi nevoia. Inhibarea repetată a mişcărilor intestinale slăbeşte muşchii care le controlează şi duce la constipaţie. - Fă mai multă mişcare. Mersul este un mod excelent de a preveni constipaţia. Nu lua laxative fără a consulta medicul. Ia tabletele de calciu şi fier cu suc de prune. - Medicul îţi poate recomanda un laxativ uşor, emolient sau fibre alimentare (de exemplu Metamucil).

complicaţie şi se pot asocia cu naşterea unui copil sănătos. Sângerările de la începutul sarcinii trebuiesc investigate prin ecografie, pentru a verifica integritatea embrionului şi a sacului vitelin şi de a asigura continuitatea sarcinii. Sângerările vaginale periculoase sunt însoţite uneori de dureri sau crampe, sunt puternice şi persistente, iar sângele este de culoare închisă, cu cheaguri, putând conţine sau nu resturi de ţesuturi. Trebuie anunţat imediat medicul, deoarece poate fi un semn de avort sau sarcină extrauterină. Alte cauze de sângerare pot fi: endometrioza, mola hidatiformă, boală inflamatorie pelvină, torsiune de ovar. În timpul sarcinii este normal să existe o scurgere vaginală subţire, albicioasă sau gălbuie, cu miros slab sau absent, numită leucoree. Ea seamănă cu scurgerea vaginală premenstruală, fiind mai abundentă şi constantă, produsă de creşterea hormonilor. Se accentuează de-a lungul sarcinii. Are reacţie acidă, cu efect antimicrobian. Nu produce arsuri, mâncărimi sau durere şi nu necesită tratament; gravida simte nevoia să-şi schimbe lenjeria mai des sau să poarte un tampon absorbant. La sfârşitul sarcinii o secreţie groasă, abundentă, cu striaţii de sânge, se datoreşte eliminării dopului de mucus din canalul cervical, care apără uterul de intrarea microbilor şi precede declanşarea travaliului. După naştere secreţiile vaginale, numite lohii, scad treptat în câteva săptămâni. Scurgerea vaginală poate fi un semn de infecţie vaginală în cazul în care ea devine galbenă, verzuie, purulentă, cu aspect brânzos, sau urât mirositoare. Provoacă usturimi sau mâncărimi, labiile sunt umflate, roşii şi sensibile sau apar usturimi la urinat. Cauzele frecvente ale scurgerilor vaginale anormale, neplăcute sau iritante sunt: - vaginoza bacteriană se prezintă ca o scurgere subţire, apoasă, cu miros de peşte alterat. Jumătate din femeile cu vaginoză bacteriană nu au simptome. Este produsă de diferite microorganisme (Gardnerella Vaginalis), sau de modificarea florei normale din vagin. Se asociază cu ruperea prematură a membranelor, naşterea prematură, infecţii ale lichidului amniotic, endometrita postpartum. Diagnosticul necesită Scurgerile vaginale

examen microscopic al secreţiei vaginale. Consultă medicul pentru tratament (metronidazol sau clindamycin), care poate fi amânat până la începutul celui de al doilea trimestru, când organele copilului sunt deja formate. Tratamentul este eficient. - trichomoniaza. Infecţia transmisă sexual cu trichomonas (un protozoar parazit), produce o scurgere galben-verzuie, spumoasă, cu miros neplăcut. Protozoarul se găseşte şi în vezica urinară şi uretră, de aici necesitatea unui tratament general. Trichomoniaza este frecvent însoţită de infecţii cu Chlamydia şi gonoreea. Se asociază cu ruperea prematură a membranelor şi naşterea prematură. Poate provoca uneori pneumonie la nou-născut. Medicul va recomanda, după primul trimestru de sarcină, metronidazol pe cale bucală sau supozitor vaginal. În prima parte a sarcinii se poate administra o cremă cu clindamicin, care însă nu reduce riscul de sarcină prematură. Partenerul sexual trebuie de asemenea tratat. - infecţii cu ciuperci (fungi), de exemplu, cu candida (candidoze), monilia albicans, denumite medical micoze. Asemenea ciuperci se găsesc în mod normal în cavităţile organismului, inclusiv în vagin. În unele condiţii (modificări hormonale, tulburări nutritive, stres, tratament cu antibiotice) aceste microorganisme pot provoca infecţii. În acest caz secreţia este albicioasă, puţin mirositoare, dar groasă, cu aspect brânzos. Excesul de zahăr agravează infecţia. Se asociază cu infecţii ale lichidului amniotic. Gura nou-născutului se poate infecta în timpul trecerii prin vagin. Infecţia bucală a gurii la copil este numitã “mărgăritărel” şi se poate întinde la mameloanele mamei, producând durere la alăptare. Micoza vaginală necesită tratament cu cremă, aplicată pe vulvă, sau supozitoare vaginale, prescrise de medic. - infecţia cu Chlamydia Trachomatis este transmisă sexual. Simptomele apar doar la 15% din femeile infectate, sub formă de secreţii vaginale galben-verzui, simptome urinare (usturimi) şi dureri pelvine. Chiar în lipsa simptomelor, infecţia poate afecta vaginul, colul uterin, uterul, uretra, anusul sau ochii. Infecţia la mamă poate provoca ruperea prematură a membranelor, sarcină prematură şi copil cu greutate mică la naştere. Netratată, la naştere provoacă infecţii la 40% din nou născuţi (pneumonie, con-

junctivită). Tratamentul se face cu antibiotice: azitromicină, amoxicilină şi clindamicină. Partenerul sexual trebuie examinat şi tratat şi el. - gonoreea este, de asemenea, o infecţie bacteriană cu transmitere sexuală. Este foarte contagioasă, cu localizare la nivelul colului uterin, faringe, rect, ochi. Infecţia poate fi asimptomatică sau prezintă secreţii vaginale, cervicită, tulburări urinare. Se asociază cu ruptura prematură a membranelor şi sarcina prematură. Necesită tratament precoce cu antibiotice, deoarece pot fi transmise copilului în timpul expulziei cu lezarea ochilor. Ca precauţie, li se pun picături în ochi imediat după naştere. Evită orice contact sexual, care include organele tale sexuale până ce tu şi soţul sunteţi declaraţi de medic complet vindecaţi. Folosiţi prezervativ în următoarele şase luni. Evită transmiterea microbilor de la anus la vagin, cu penisul, degetele sau limba. Sugestii: - Pentru a preveni infecţiile vaginale din timpul sarcinii: - Păstrează o igienă meticuloasă. Menţine zona vulvei şi vaginului cât mai curată şi uscată posibil. Spală pielea din jurul vaginului cu apă şi săpun neiritant (slab) de 2-3 ori pe zi. Clăteşte zona cu apă după săpun. Spală-te şi şterge-te întotdeauna din faţă către spate ( de la vagin către anus). - Poartă îmbrăcăminte confortabilă, largă. Evită pantalonii strâmţi, de gimnastică şi materialele sintetice care nu “respiră”. Poartã cămaşă de noapte fară chiloţi, în loc de pijama. - Poartă chiloţi de bumbac în timpul zilei pentru a menţine zona vaginală uscată şi a preveni iritaţia. Foloseşte un tampon absorbant şi evită-le pe cele intravaginale datorită riscului de sindrom toxic. - Evită baia cu spumă în cadă, spray-urile, parfumurile şi săpunurile parfumate. - Evită spălăturile vaginale, care pot provoca infecţii (vaginită bacteriană), sarcină prematură sau pot introduce aer în sistemul circulator (embolie gazoasă ), prin lichidul sub presiune. - Redu timpul cât stai pe scaun din plastic acasă, la serviciu sau în automobil. - Redu zahărul din alimentaţie şi consumă iaurt ce conţine culturi de bacili lactici (Lactobacillus Acidophilus). 119

Primul trimestru

MAMA ŞI PRUNCUL

- Impune soţului fidelitate conjugală, iar dacă eşti nesigurã, recomandă-i prezervativul. - Consultă medicul pentru orice suspiciune de infecţie vaginală. Nu te trata singură, chiar dacă ai făcut-o înainte cu succes. Sarcina nu e timpul de autodiagnostic şi tratament. Urinarea frecventă şi pierderea de urină

Vei remarca tendinţa de a urina des în primul şi al treilea trimestru de sarcină. Se datoreşte congestiei pelvine, iar ulterior creşterii volumului de lichide din organism şi apăsării uterului pe vezică. Dacă ţi se umflă picioarele, poţi urina mai des noaptea¸ deoarece când dormi în poziţie laterală, o parte din lichidul reţinut în cursul zilei este eliminat noaptea de rinichi. Dispare treptat aproape totdeauna după naştere. Sarcina avansată influenţează nu numai uterul, ci şi tonusul muşchilor planşeului pelvin. Drept urmare, poţi pierde câteva picături de urină la ridicări, când tuşeşti, strănuţi sau râzi puternic, numită incontinenţă urinară de efort (stres). Aceste manifestări sunt normale atâta timp cât nu sunt asociate cu semne de infecţie urinară. Sugestii: - Bea suficiente lichide (cel puţin opt pahare pe zi) în timpul zilei; dar nu înainte de culcare. - Urinează ori de câte ori simţi nevoia, fără a amâna. - Goleşte-ţi vezica mai des şi complet, chiar înainte de a simţi nevoia. Staza urinară favorizează infecţia. Urinează aplecată înainte, pentru a comprima vezica. După ce ai terminat de urinat, încearcă să urinezi din nou; ridică-te pentru un moment, apoi aşează-te din nou. Practică Compresia uterului gravid pe vezica urinară

exerciţii Kegel pentru a-ţi întări muşchii planşeului pelvin. - Poartă lenjerie de bumbac şi ciorapi pantalon cu croci de bumbac, neparfumate. - Evită băuturile cofeinate, carbogazoase, sucurile de citrice, de roşii şi mâncărurile picante care tind să irite vezica. - Menţine drumul la baie noaptea uşor iluminat şi ferit de obstacole şi mergi acolo cu picioarele goale, ca să nu aluneci. - Dacă urinarea este mai frecventă decât odată pe oră, sau însoţită de arsuri şi dureri, trebuie consultat doctorul pentru a detecta şi trata o eventuală infecţie urinară. Sarcina este acum mult mai bine suportată. Sunt posibile totuşi unele tulburãri ca: dureri de spate, crampe la picioare, dureri de stomac, indigestie, gaze abdominale, sângerarea gingiilor, pigmentaţie şi crăpături ale pielii. Eşti mai predispusă la dureri de spate dacă le-ai avut şi înainte, ai mai născut, ai gemeni, eşti grasă, cu tonus mucular scăzut. În al doilea trimestru şi mai ales către sfârşitul sarcinii, durerile vagi de spate pot deveni mai localizate şi se manifestă ca sciatică, durere în regiunea coccigiană, sacroiliacă şi la nivelul simfizei pubiene. Durerea lombară de sarcină o simţi la nivelul taliei, în spate, uneori radiază la picioare. Este agravată de statul îndelungat în picioare sau pe scaun, ridicarea de obiecte grele, copilul mai mare, şi se accentuează către seară. Durerea pelvină apare odată cu avansarea sarcinii şi poate fi situată la nivelul articulaţiei sacroiliace, a coccisului sau anterior la simfiza pubiană. Durerea sacroiliacă Articulaţia între sacru şi oasele iliace devine mai laxă sub influenţa hormonilor de sarcină şi presiunea uterului în creştere. O simţi profund în fese sau coapse, uneori de o singură parte. Este accentuată de mers, statul prelungit în picioare, ridicarea din pat, îndoirea corpului sau urcatul scărilor. Se agravează când te Durerea de spate AL DOILEA TRIMESTRU

120

Simfiza sacro-iliacă Sacru Simfiza pubiană Nervul sciatic Coccis

Durerea simfizei pubiene Durerea de la nivelul osului pubic se simte la nivelul părului pubian. Ligamentele de la nivelul simfizei pubiene, situată în faţa vezicii urinare, devin mai laxe şi dureroase. Durerea este accentuată de mers, mai ales când picioarele sunt rotate în afară sau genunchii îndepărtaţi. Rareori, când este intensă, prelungită şi însoţită de febră, poate fi datorită inflamaţiei articulaţiei cu distrucţie ososă (osteita pubisului) şi necesită tratament medical. Pentru a micşora acest tip de durere, evită mişcările care presupun îndepărtarea bruscă a picioarelor, de ex când te dai jos din pat. Practică exerciţii de apropiere a genunchilor şi de balansare a pelvisului. Pune comprese cu gheaţă pe zona dureroasă, câte 10 minute la 3 ore. Foarte rar oasele simfizei pubiene se separă (diastaza simfizei pubiene), iar durerea devine foarte intensă. Când compresele calde şi repausul la pat nu sunt suficiente, asemea gravide sunt nevoite săşi limiteze activităţile strenuoase şi chiar nevoite să folosească cârje pentru a merge.

apleci, de exemplula birou. E micşorată dacă foloseşti un scaun ajustabil, cu partea orizontală uşor coborâtă în faţă.

Localizarea durerilor de spate

Durerea coccigiană Situată în partea de jos a spatelui, deasupra cutei dintre fese. Durerea poate fi foart intensă, mai ales când stai în şezut. Foloseşte comprese sau pungi cu apă caldă.

Sciatica Se manifestă prin dureri puterice la nivelul feselor, constante sau intermitente, care radiază de-a lungul piciorului, asociate cu amorţeli sau furnicături. Nervul sciatic este comprimat de uterul gravid. Este mult mai rară, la cca 1% din gravide. În asemenea condiţii poţi avea dificultăţi la urinat, dar dacă sciatica se asociază cu pierderea senzaţiei vezicii urinare sau cu slăbirea forţei musculare a piciorulului, consultă medicul. Apare în partea inferioarã, uneori dea lungul feselor şi a gambelor, odată cu avansarea sarcinii, mai ales dupã statul îndelungat în picioare, într-o poziţie incorectã sau dupã ridicarea de obiecte grele. Se datoreazã relaxării ligamentelor articulare, schimbarea centrului de greutate al corpului, a poziţiei pentru a te echilibra şi felul cum te mişti. Durerea poate fi ameliorată uneori prin: corectarea poziţiei corpului, exerciţii de balans a pelvisului, de întinderi musculare (de exemplustând culcată pe spate, pe podea, întinde-ţi coloana, prin ridicarea capului pe o pernă). Manipularea blândă a fătului, de către medic, pentru a micşora compresia nervoasă, nu este întotdeauna eficace. Dacă durerea de spate este constantă şi puternică, poate fi un semn de infecţie a rinichiului, sau de hernie de disc şi trebuie consultat medicul. Sugestii: - Îndreaptă-ţi corpul, în poziţia de femeie „mândră”, cu pelvisul împins înainte şi umerii traşi înapoi şi în jos, când mergi, stai în picioare sau şezi. Gravidele au tendinţa de a se apleca şi de a-şi arcui spatele. - Evită pantofii cu toc înalt ca şi pe cei complet plaţi, deoarece produc arcuirea spatelui şi întind muşchii. Poartă pantofi comozi cu toc jos (2-3cm) şi cu suport arcuit al tălpii piciorului. - Evită să stai în picioare timp îndelungat. Aşează un picior înainte şi mută-ţi greutatea de pe un picior pe altul. - Stai jos cât de des, într-o poziţie corectă, sprijinind un picior pe un scaun jos. Dacă stai cu picioarele uşor ridicate, nu le încrucişa. Pe scaun, sprijină-ţi bine spatele sau aşează o pernă mică între spetează şi şale. - Şezând turceşte acasă, muţi greutatea uterului în faţă, şi uşurezi astfel tensiunea asupra 121

Al doilea trimestru

muşchilor spatelui. - Ridică-te după fiecare oră sau două şi fă câţiva paşi sau ieşi puţin afară, dacă serviciul îţi cere să stai pe scaun timp îndelungat. Foloseşte-ţi braţele şi picioarele când te ridici de pe scaun sau din pat. - Evită să ridici obiecte grele, copiii sau să împingi puternic, ceea ce solicită spatele. Evită activităţi care-ţi cer să te apleci şi răsuceşti corpul în acelaşi timp, ca măturatul sau aspiratorul. Nu te întinde după obiecte înalte. Cere ajutorul altora, cel puţin acum! Ca să ridici un obiect, nu te apleca din talie; îndoaie genunchii, ţine spatele drept şi ridică cu picioarele, nu cu

MAMA ŞI PRUNCUL

spatele. - Mergi, exersează acasă, la sala de gimnastică; fă întinderi cel puţin de trei pe săptămână pentru a întări muşchii spatelui, picioarelor şi ai abdomenului. Nu face nimic ce-ţi provoacă dureri şi evită exerciţiile cu un impact puternic. - Fă exerciţii de basculare a pelvisului. - Fă mişcări lente, nu bruşte şi nu întinde braţele deasupra capului. - Dormi pe un pat tare, cu o scândură sub saltea, aşezată pe o parte, cu genunchii şi coapsele îndoite. Aşează o pernă sub abdomen şi alta între genunchi. - Când te dai jos din pat îndoie-ţi picioarele la genunchi şi şolduri, întoarce-te pe o parte şi sprijină-te pe braţe ca să te ridici şi apoi să-ţi cobori piciorele la marginea patului. 122

Poziţia corectă pentru ridicarea de obiecte grele

- Pune comprese calde sau fă o baie călduţă; compresele sau baia nu trebuie să fie fierbinţi, nici de lungă durată. Nu dormi sub pătura electrică. Creşterea temperaturii corpului pe perioade îndelungate este periculoasă pentru făt. - Cere să ţi se facă masaj la spate şi practică tehnici de relaxare, mai ales seara, la culcare. - Exersează pentru a întări muşchii spatelui şi preveni durerea. - Poartă un brâu sau cordon lat, elastic, pentru susţinerea abdomenului inferior în ultimul trimestru. Încearcă exerciţii de întindere, înainte de a lua un medicament pentru durere prescris de medic, de exemplu acetaminofen. Brâu pentru abdomen A n u n ţ ă medicul dacă durerea de spate durează peste patru ore şi se asociază cu: febră, hemoragie sau scurgere de lichid prin vagin, pierderi de ţesut prin vagin, dureri sau crampe abdominale, contracţii uterine repetate la intervale regulate, presiune în pelvis.

Ridicarea din pat

Sunt dureri bruşte apărute la coapsă, gambă sau picior, mai ales noaptea. Cauzele nu se cunosc, probabil intervine scăderea circulaţiei la repaus. Înainte sau după crampe pot apărea fasciculaţii vizibile. Sugestii : - Când ai crampe, întinde-ţi muşchii gambei: întinde întâi călcâiul, apoi încet degetele în sus, contra unei rezistenţe. Alt exerciţiu: stai în picioarele goale pe podea şi ridică degetele de la picioare. La început te doare, apoi durerea scade treptat. Masează-ţi muşchii sau pune comprese calde. Mergi, dacă poţi.

Crampele la picioare

Sindromul de picior agitat Se întâlneşte rareori către sfârşitul sarcinii şi se manifestă prin agitarea piciorului şi senzaţie de furnicături în el care-ţi îmipiedică somnul. Se întâlneşte în cursul nopţii şi uneori seara, îţi loveşti soţul cu piciorul şi nu îţi permite să te odihneşti. Cauza nu se cunoaşte iar remediile folosite pentru crampele apărute la picioare sunt ineficace. Poate fi agravat de consumul de glucide seara, de anemia prin deficit de fier sau stres. Tratamentele folosite pentru acest sindrom, la femeile negravide, sunt medicamente toxice sarcinii, aşa încât evită să le foloseşti. Ce poţi face: plimbă-te înainte de culcare, meditează şi redu stresul. Este produs de regurgitarea conţinutului gastric acid în esofag. Îl simţi ca o indigestie în stomac, o senzaţie de stomac plin sau o arsură în spatele sternului (pirozis), însoţită de regurgitaţia acidă din stomac. Apare mai ales în poziţia culcată, la tuse, screamăt şi ridicarea de greutăţi. Este favorizat de progesteron, care încetineşte golirea stomacului şi relaxează muşchiul dintre esofag şi stomac, de ingestia de fier şi de uterul mărit, care împinge stomacul în sus. Gravidele care au greţuri înghit mult aer, ceea ce accentuează balonarea abdominală. Evită următoarele: - supraîncărcarea stomacului; excesul de alimente vine înapoi în esofag, provocând dureri de stomac; - să stai culcată timp de 2 ore după ce ai mâncat sau ai băut; - băuturile carbogazoase, citrice, ceai sau cafea; - alimentele agravante: fasolea, ceapa, varza, conopida, roşii, muştar şi oţet, citrice ca fructe sau sucuri; - alimentele prăjite, grase şi condimentate, greu de digerat, care rămân în stomac timp îndelungat; - constipaţia care contribuie la balonare; 123 Refluxul gastroesofagian

gamba este roşie, umflată şi dureroasă la atingere, cheamă medicul. Pot fi consecinţa unui cheag de sânge format într-o venă (tromboflebită) şi necesită tratament medical.

Al doilea trimestru

- Îndoaie piciorul în sus şi roteşte-ţi gleznele când stai la birou, la masă, priveşti la TV ori seara la culcare. - Evită statul în picioare sau pe scaun cu picioarele încrucişate timp îndelungat. - Mergi zilnic, dacă nu ai contraindicaţii medicale. - Poartă ciorapi elastici în timpul zilei, dacă stai mult timp în picioare. - Încălzeşte patul şi relaxează-ţi muşchii înainte de culcare. - Fă exerciţii de întindere a muşchilor gambei înainte de culcare şi de a coborî din pat; masează picioarele înainte de culcare, ridică-le pe o pernă în timpul nopţii şi dormi pe partea stângă. - Menţine muşchii gambei flexibili, făcând exerciţii fizice. Menţine o poziţie corectă a corpului. Dacă durerile sunt severe şi persistente, iar

Mişcări ale gleznelor

- îmbrăcăminte strâmtă la talie sau abdomen; Sugestii: - Ia mese mici şi dese, 5-6 pe zi, la intervale regulate; mănâncă încet şi mestecă bine. - Dormi cu capul şi spatele ridicat pe câteva perne şi cu partea de sus a corpului ridicată cam 15 cm de la saltea. - Apleacă-te de la genunchi, nu din talie. - Consumă alimente neiritante, necondimentate. - Stai dreaptă la masă; aplecarea măreşte presiunea din stomac. - Bea un pahar cu lapte la culcare, pentru a neutraliza aciditatea gastrică. - În fazele târzii ale sarcinii, ia tablete antiacide conţinând carbonat de calciu; (Dicarbocalm), după ce ai obţinut aprobarea medicului. Creşterea volumului de sânge şi a hormonilor din organism fac gingiile foarte sensibile la microbii din placa dentară şi provoacă gingivita de sarcină. Necurăţată, placa se întăreşte cu săruri minerale şi devine tartru dentar. Placa şi tartrul irită gingia, care se retractă, formează şanţuri în care se adună alimente şi microbi, lăsând rădăcina dintelui neacoperită. Se întâlneşte la jumătate din gravide şi se manifestă prin: salivaţie crescută, gingii sensibile, umflate, moi, care sângerează uşor la periaj şi curăţatul cu aţă. Netratată de dentist, gingivita avansează către paradontită, în care infecţia se propagă la os şi ţesuturile de suport ale dinţilor. Paradontita se manifestă prin: sensibilitate şi durere dentară, mai ales la rece, cald sau dulce, gingii frecvent sângerânde, umflate sau retractate, miros şi gust neplăcut al gurii, dinţi mobili cu sau fără puroi în jur, urmate de pierderea dintelui. Paradontita creşte riscul de preeclampsie la gravidă, naştere prematură sau de copil subponderal, iar ulterior favorizează apariţia ateromatozei şi a bolilor de inimă. La nivelul gingiilor poate apare rareori în timpul sarcinii un nodul mic, ce sângerează uşor, numit granulom piogenic. Nu prezintă nici un pericol şi dispare de la sine după naştere. Dacă te supără, dentistul îl poate scoate sub 124 Sângerarea gingiilor

MAMA ŞI PRUNCUL

anestezie locală.

Se pot manifesta sub formă de pulsaţii, apăsare, bandă care strânge capul sau ca o migrenă. Unele durează câteva minute, altele toată ziua. La unele femeile cu migrene cronice, durerile de cap devin mai puternice în timpul sarcinii, iar la altele se răresc. Durerile de cap din sarcină sunt produse de fluctuaţiile hormonale, la care contribuie modificările emoţionale şi fizice, oboseala, congestia nazală şi creşterea tensiunii arteriale. La cele mai multe gravide asemenea dureri de cap scad şi dispar treptat în al doilea trimestru, deşi migrenele se comportă diferit. Durerile de cap severe, persistente sau frecvente, în special cele asociate cu tulburări de vedere în trimestrul al doilea sau al treilea, pot fi un semn de preeclampsie şi trebuie raportate imediat medicului. Medicamentele folosite în tratamentul durerilor de cap pot fi periculoase în timpul sarcinii, de exemplu, ibuprofenul (Nurofen) precum şi preparatele de ergot (Secatoxin). Dozele mici de acetaminofen (Paracetamol) par să fie bine tolerate în sarcină, dar nu în doze mari. De aceea este important să foloseşti un tratament nemedicamentos pentru preveni şi micşora durerile de cap. Sugestii: - Află ce declanşează durerile de cap. - Dacă dimineaţa la coborârea din pat îţi vine leşin şi ai dureri de cap, ridică-te încet şi treptat. - Dacă apar când ţi se face foame, ia gustări dese. Poartă cu tine în poşetă gustări ca biscuiţi, nuci sau fructe. Evită deshidratarea. După ce ai vomat, bea lichide cât poţi de des. - Evită activitatea intensă; odihneşte-te întro cameră liniştită, întunecoasă şi încearcă să dormi. - Cere soţului să-ţi maseze picioarele. Degetul mare (halucele) e locul de acupunctură pentru cap. - Dacă devii nervoasă sau încordată în anumite împrejurări sau în prezenţa unor persoane, încearcă să le eviţi. Învaţă cum să faci faţă stresului. La nevoie consultă un terapist. - Stai în aer curat; camerele încărcate, slab

Durerile de cap

Migrenele Se produc atunci când vasele de sânge din creier se contractă şi apoi se dilată. Se manifestă prin dureri puternice, pulsative, uneori doar de o parte a capului asociate deseori cu greţuri, vărsături şi sensibilitate crescută la lumină şi sunet. Factori care pot declanşa migrena: - alimente: brânză fermentată, alte produse lactate, peşte afumat, ceapă, ciocolată, citrice, băuturi ce conţin cofeină; - factori de mediu: schimbări de vreme, fum, mirosuri, lumini puternice, alergeni; - emoţii intense; - lipsa de somn; - fluctuaţiile hormonilor din sarcină. Unele gravide prezină o aură, sub formă de stele, raze de lumină înainte de apariţia durerii de cap; altele prezintă pierderea trecătoare a vederii. Peste 10% din gravide suferă de migrenă pentru prima dată în timpul sarcinii, de obicei în primul trimestru. La majoritatea gravidelor care sufereau de migrenă înainte de sarcină, de exemplu înainte de menstruaţie, s-a observat o ameliorare în această perioadă sau chiar dispariţia lor, de obicei în al doilea trimestru de sarcină. Prezenţa migrenelor în timpul sarcinii nu constituie un factor de risc sau

ventilate, poluate sau supraîncălzite pot produce congestie sinusală şi dureri de cap. Evită încăperile pline cu fum. - Pune comprese calde pe frunte şi tâmple, nas şi ochi, dacă ai dureri de sinusuri; comprese reci pe frunte şi ceafă pentru cefalee de tensiune sau migrene. - Controlează-ţi vederea dacă observi că cititul sau lucrul la computer îţi provoacă dureri de cap. - Încearcă remedii nemedicamentoase: masaj la cap cu presiune alternativă pe tâmple, masaj la ceafă, umeri şi la spate, exerciţii fizice, inhalaţii de aburi timp de 20 de minute, tehnici de relaxare ca meditaţia, yoga sau imagini vizuale plăcute. - Ia acetaminofen, cu aprobarea medicului. - Consultă de urgenţă medicul dacă durerile de cap sunt intense, prelungite, frecvente sau sunt însoţite de modificări de vedere; pot fi datorate hipertensiunii arteriale din preeclampsie.

Ameţelile În general nu sunt dăunătoare pentru mamă sau copil şi sunt mai frecvente în al doilea trimestru de sarcină. Ele se produc din cauză că în timpul sarcinii sistemul cardiovascular nu reacţionează suficient de rapid, pentru a preveni scăderea presiunii sângelui, care urcă la creier. Această presiune scăzută datorită schimbării de poziţie, este numită de medici “hipotensiune posturală”, datorită faptului că uterul competiţionează cu creierul pentru aportul de sânge. Alteori din cauza statului în picioare timp îndelungat, sângele se acumulează în jumătatea inferioară a corpului micşorând fluxul de sânge la creier; rezultă ameţeli sau chiar leşin, condiţie denumită “hipotensiune ortostatică”. Cauzele anormale de ameţeli sau leşin în timpul sarcinii sunt: scăderea glucozei din sânge şi anemia. Ele trebuie tratate prompt prin consumul adecvat de alimente. Alte cauze favorizante: talie înaltă, deshidratarea, căldura, baia fierbinte, respiraţia adâncă şi rapidă, neaerisirea camerei, hainele strâmte, inactivitatea, stresul, efortul intens, oboseala şi foamea. Ameţeala sau leşinul repetate, însoţite de pierderea conştienţei, de dureri abdominale sau sângerare, sunt anormale şi trebuie raportate imediat medicului. Sugestii: - Consumă regulat alimente nutritive, de exemplu, pâine integrală, pentru a evita scăderea glucozei din sânge (hipoglicemie) şi a fierului (anemie). - Urmează examenele periodice prenatale. - Evită să stai în picioare sau să şezi pe loc timp îndelungat; mişcă-ţi greutatea corpului de pe un picior pe altul sau plimbă-te în jur. - Mişcă-te încet; ridică-te treptat din poziţia 125

de complicaţii. Sugestii: Cele mai multe medicamente eficace pentru prevenirea sau tratarea migrenelor, înainte de graviditate, nu trebuiesc folosite în timpul sarcinii fiind periculoase. Poţi lua însă acetaminofen pentru durere, desigur cu avizul medicului. Ibuprofenul şi alte antiinflamatoare nesteroidiene trebuie evitate complet după săptămâna a 32-a de sarcină, deoarece pot leza rinichii fătului.

Al doilea trimestru

culcată la cea şezândă şi din cea şezândă în picioare - în special dimineaţa la trezire. - Fă duş cald, nu fierbinte, cu fereastra camerei de baie deschisă. - Odihneşte-te dacă te simţi obosită. - Dacă te simţi ameţită, încearcă să-ţi creşti circulaţia sângelui la creier astfel: aşează-te jos, stai culcată şi cu picioarele uşor ridicate sau, când nu e posibil, şezi cu capul între genunchi. - Dacă eşti îmbrăcată gros într-o cameră încălzită sau autobuz aglomerat, scoate-ţi taiorul şi slăbeşe-ţi cordonul rochiei, ieşi afară la aer curat sau deschide fereastra. - În a doua jumatate a sarcinii dormi pe partea stângă. Aspectul radiant al feţei Regiunile bogat vascularizate, în special faţa, capătă un aspect roz strălucitor; simţi că uneori roşeşti la faţă. Nu toate modificările pielii sunt însă binevenite sau apreciate. Pot apărea mâncărimi, piele uscată sau grasă, creşterea transpiraţiei şi a pigmentaţiei la faţă şi abdomen. Modificări ale pielii

MAMA ŞI PRUNCUL

Masca de sarcină sau cloasma Apare simetric, ca o mască, pe suprafeţele expuse la soare ale feţei, sub formă de pete cenuşii sau gălbui pe obraz, nas, frunte şi bărbie. La brunete apar cearcăne. Masca de sarcină nu poate fi prevenită, dar poate fi micşorată, prin scăderea expunerii la soare; de obicei dispare după lăuzie, spre deosebire de porţiunile pigmentate de pe abdomen, sâni şi coapse, care nu dispar complet, decât mult mai tîrziu.

Hiperpigmetarea din sarcină Zonele pigmentate ale pielii, ca mameloanele, areola, pistruii, cicatricele, subraţ, partea internă a coapselor şi vulva devin mai intens colorate, mai închise la culoare în timpul sarcinii. Linia neagră constă în înnegrirea unei linii palide situate între ombilic şi osul pubic. Se datoresc creşterii, secreţiei de melanină, o substanţă normală care colorează pielea, părul şi ochii. Această pigmentare scade de obicei după sarcină, nu întotdeauna complet şi nu constituie nici un risc pentru copil. 126

Vergeturile de sarcină Sunt produse de ruperea fibrelor elastice de colagen, care susţin pielea. Apar mai frecvent pe sâni şi abdomen şi mai rar pe coapse, fese, braţe. Hormonii şi creşterea în greutate contribuie la formarea lor. Sunt de culoare roz, roşiatică sau cafeniu închis, în funcţie de culoarea pielii tale. Încep să apară în a 2-a jumătate a sarcinii pe măsură ce abdomenul se măreşte; sunt mai frecvente la cele care câştigă repede în greutate, au sarcină cu gemeni, copii de greutate mare sau un exces de lichid amiotic; sunt mai mici la brunete. Dispar uneori incomplet după lăuzie. Dacă persistă la un an după sarcină şi te deranjează, consultă dermatologul care le poate diminua prin tratament cu laser sau microdermoabrazie. Nu folosi izotretinoin în timpul sarcinii sau al alăptării! Pentru folosirea lui după sarcină consultă dermatologul. Sugestii: - Duşuri calde, nu fierbinţi; apa fierbinte usucă pielea. - Bea apă multă;deshidratarea uscă pielea. - Controlează greutatea pentru a evita întinderea bruscă a pielii. - Îmbracă-te confortabil cu haine de bumbac care permit pielii să respire. - Spală zonele grase cu un săpun emolient. - Nu sta mult în soare, poartă pălarie cu boruri largi, acoperă-te când poţi cu bluze cu mâneci lungi şi pantaloni, limitează expunerea la soare între orele 10-14 şi foloseşte o cremă blocantă a razelor ultraviolete A şi B, cu factor de protecţie solară (SPF) de cel puţin 30. - Evită bronzarea artificială, de asemenea produsele care conţin alcool sau sunt puternic parfumate şi care pot irita pielea sensibilă. - Dacă întinderile pielii produc mâncărimi, aplică o cremă hidratantă. Efect calmant are şi baia, la care s-a adăugat o ceaşcă de amidon de porumb (zeamil) şi o jumătate de ceaşcă de bicarbonat de sodiu. Se pot folosi de asemenea comprese conţinând câte o lingură de amidon de porumb şi de bicarbonat de sodiu la un litru de apă caldă. - Evită cremele uleioase care astupă porii. - Masajul grijuliu denumit şi “vitamina M” linişteşte nu numai pielea dar şi sufletul. - Nutriţia deficitară se citeşte pe faţă. O dietă echilibrată conţinând în special vitamina C şi B6 ajută pielea. Dacă pielea îţi este uscată

trebuie să consumi mai mult acid linoleic din peşte şi uleiuri vegetale. - Practică regulat exerciţii fizice pentru a-ţi controla greutatea. - Uleiurile, loţiunile şi poţiunile nu influenţeazã formarea sau dispariţia vergeturilor. Ele pot micşora doar uscăciunea şi mâncărimile. - Anunţă medicul dacă ai mâncărimi pe tot corpul către sfârşitul sarcinii (posibil colestază de sarcină), când pigmentarea pielii e însoţită de durere, roşeaţă sau sângerare, dacă ţi se umflă pleoapele şi creşti rapid în greutate (preeclampsie), observi că o aluniţă se măreşte sau îşi schimbă culoarea (melanom). Steluţe vasculare Sunt vene mici de sânge dilatate la suprafaţa pielii care apar ca o pânză de păianjen. Apar mai frecvent pe faţă şi picioare, apoi pe gât, piept şi pe braţe, se datoresc creşterii volumului de sânge şi a hormonilor. Nu sunt dăunătoare şi dispar după sarcină. Pliuri ale pielii Pot apare pe diferite părţi ale corpului mamei, în timpul sarcinii. Se formează în zonele unde pielea este presată de îmbrăcăminte (sutien). Dacă nu dispar după naştere, pot fi excizate uşor în ambulatoriu, sub anestezie locală.

- creşterea bilirubinei în sânge; - hiperemeza gravidei (hiperemesis gravidarum). Dermatoze specifice de sarcină

Al doilea trimestru

Eritemul polimorf de sarcină.

Pruritul de sarcină Dacă aveai pielea uscată înainte, această condiţie se poate accentua în timpul sarcinii, dar va disparea la sfârşitul ei. Femomenul poate fi destul de intens şi supărător mai frecvent pe sâni şi abdomen. În zonele pruriginoase pielea prezintă pete de erupţie roşie şi scuamoasă. Se întâlneşte cam la 15% din sarcini. Cauze frecvente: - boli de piele (dermatoze) specifice de sarcină; - colestază intrahepatică de sarcină; - boli cutanate preexistente; - boli generale cu manifestări cutanate; - reacţii alergice; - erupţii cutanate la medicamente; - prurit asociat cu vergeturi; Cauze rare: - boli pruriginoase de ficat, hepatite, rinichi, tiroidă sau limfoame;

“Papule” sau “Plăci” urticariene pruritice de sarcină (PUPPP) este o afecţiune a pielii specifică sarcinii, de cauză necunoscută. O denumire mai nouă este Eritemul polimorf de sarcină. Este cea mai frecventă dermatoză de sarcină. Apare de obicei în al treilea trimestru. Se vindecă fără a mai reapare. Erupţia este polimorfică (forme diferite) de la pete mici, roşii, pruriginoase sau pete mai largi urticariene, până la vezicule pruriginoase. Începe la nivelul vergeturilor abdominale şi se întinde pe trunchi fără a cuprinde palmele şi tălpile. Diagnosticul se pune doar pe aspectul clinic, nefiind necesare date de laborator. Mâncărimile sunt foarte intense şi pot înnebuni cea mai calmă gravidă, cu toate acestea nu pun nici un risc pentru făt şi mamă. Erupţiile cutanate la căldură sunt frecvente datorită creşterii transpiraţiei. Tratamentul este simptomatic, cu unguent cu steriozi şi antihistaminice pe gură. Herpesul de sarcină (pemfigoid) este o boală autoimună de sarcină şi lăuzie. Începe cu o erupţie urticariană, pruriginoasă, pe abdomen inclusiv ombilic, care se transformă ulterior în bule (beşici). Este generalizată, afectează palmele, tălpile, cu stare generală proastă, febră cu frisoane şi se vindecă spontan în lăuzie fără 127

©<Chris Lehmann, MD>, DermAtlas

cicatrici. Poate reapare în sarcinile următoare. Se asociază rareori cu naştere prematură şi naştere de copil mic pentru vârsta gestaţională. Tratamentul include unguent cu steroizi, cu sau fără antihistaminice pe gură sau în cazuri mai grave steroizi pe gură sau ciclosporină, care nu vor afecta evoluţia fătului.

MAMA ŞI PRUNCUL

Ele se pot agrava în timpul sarcinii. Consultă dermatologul pentru o îngrijire atentă în timpul sarcinii. Poate apare o erupţie de coşuri pe faţă, piept şi pe spate. Coşurile vor dispărea după sarcină dar, dacă în prezent faci tratament pentru ele este necesar să consulţi medicul, deoarece unele din medicamentele folosite pentru tratamentul acneei sunt periculoase în sarcină. Sugestii: - Spală-ţi faţa în mod obişnuit de numeroase ori pe zi. - Nu îţi freca faţa cu prosop umed, foloseşte doar mâinile cu blândeţe pentru a-ţi spăla faţa. - Usucă-ţi faţa prin tamponare, deoarece frecarea poate irita acneea. - Evită substanţele astringente sau măştile care irită pielea. - Nu îţi stoarce coşurile, ceea ce ar înrăutăţi şi provoca mici cicatrici. - Evită machiajul intens care astupă porii. - Dacă te fardezi, foloseşte preparate pe bază de apă, nu de ulei, care poartă menţiunea “neacneeigenice” - ceea ce înseamnă că nu astupă porii şi nu provoacă erupţii acneice. - Curăţă-ţi întotdeauna machiajul de pe faţă înainte de a merge culcare. - Evită produsele cosmetice pentru păr sau cele care îşi propun să mascheze acneea. - Poartă o cremă blocantă de soare, dacă soarele îţi agravează acneea. - Evită ca părul, mâinile, pălăriile, îmbrăcămintea, sau alte obiecte să îţi atingă faţa, în special când transpiri, deoarece transpiraţia, praful şi sebumul contribuie la producerea sau agravarea acneei. - Evită medicamentele care afectează sarcina (isotretionin, tetraciclina, estrogeni, spironolactona). Tetraciclina (colorează dinţii copilului), întârzie dezvoltarea oaselor şi poate provoca boli de ficat la mamă. Medicul îţi poate recomanda o cremă cu eritromicină sau clindamicină, care pot fi folosite şi în timpul sarcinii. Acneea

Colestaza intrahepatică de sarcină (obstetricală) se datorează unei tulburări de ficat, în care sărurile biliare se acumulează din sânge sub piele. Se manifestă ca un prurit generalizat, care începe la palme şi tălpi, apoi se întinde la restul corpului. Când icterul este prezent se numeşte icter intrahepatic de sarcină, iar când nu este prezent bola se numeşte prurit de sarcină. Cauza cea mai frecventă de icter cu colestază este hepatita virală. Creşterea acizilor biliari după mese este o importantă probă de laborator. Absorbţia grăsimilor din intestin este defectuoasă, ceea ce produce un deficit de vitamina K cu tulburări de coagulare. Riscul pentru făt include suferinţă fetală (de exemplu hemoragie intracraniană), sarcină prematură şi naştere de făt mort. În cazuri grave poate fi necesară terminarea prematură a sarcinii. Se recomandă urmărirea funcţiilor hepatice şi a acizilor biliari, în sânge, la 2-4 săptămâni, supravegherea iniţială a fătului, terminarea electivă a sarcinii la 37-38 de săptămâni. Tratamentul, în cazuri uşoare, este simptomatic cu emoliente şi antipruritice locale. În formele mai grave se foloseşte acidul ursodeoxicolic, colestiramină şi vitamina K, dextametazonă, UVB. Evită duşurile sau băile fierbinţi care usucă pielea şi agravează pruritul.

Foliculita pruritică de sarcină. Apare sub formă de papule foliculare roşietice şi pustule pruriginoase. Erupţia predomină pe trunchi, apare în al doilea sau al treilea trimestru şi dispare spontan după sarcină. Nu prezintă risc pentru făt. Tratamentul se face cu ungunte cu steroizi, peroxid de benzoil, raze ultraviolete de tip B (UVB).

Boli cutanate preexistente sarcinii Cauze frecvente: eczemă, acnee, psoriazis, lupus sistemic eritematos, porfiria cutanată. 128

Nu ezita să te faci frumoasă. Tenul tău arată mai bine ca oricând, este mai fin şi mai transparent, datorită estrogenilor. Cele mai potrivite sunt acum măştile hidratante şi cele pentru curăţirea tenului. Dacă ochii tăi sunt obosiţi şi umflaţi, alege comprese reci pentru 5 minute, apoi geluri hidratante. Dacă eşti palidă şi pari încordată, scufundă-ţi faţa, imediat după trezire, într-un vas cu apă rece, de preferat minerală carbogazoasă, care îţi clarifică privirea, mintea şi oferă o mai bună irigaţie pielii. Sau poţi opta pentru comprese alternative reci şi calde pentru piele mai roz. În nici un caz nu renunţa la ruj. El poate fi folosit, cu economie, pe frunte, osul zigomatic, tâmple, pe bărbie şi pe buze. De asemenea ţine seama de culoarea hainelor pe care o alegi, ele trebuie să te facă să te simţi proaspătă şi optimistă. În această perioadă trăieşti bucuria creşterii sânilor, te simţi mai feminină. Răsfaţă-ţi sânii cu duşuri alternative calde şi reci, cu o loţiune nutritivă sau cu ulei de corp. Nu uita că şi abdomenul are nevoie de multă hidratare, cu o cremă puternic emolientă, pentru a reduce numărul vergeturilor. Subliniază frumuseţea din timpul sarcinii printr-un machiaj uşor, de împrospătare. Poţi folosi o cremă hidratană de zi, o tamponare cu fard de ten sub formă de cremă şi un contur de buze viu colorat, care se armonizează cu rujul. Nu numai pielea, dar şi părul pare a fi mai bogat, lucios şi mai rezistent ca înainte de sarcină. Şampoanele nuanţatoare nu numai că dau părului culori atractive, dar îi asigură şi un luciu intens. Părul bine limpezit este de asemenea mai lucios. Părul deteriorat nu va fi dintr-o dată sănătos, de aceea taie vârfurile la 4 săptămâni, iar dacă este uscat, aplică un tratament de întreţinere cu vitamina E. Poţi adopta o nouă tunsoare care să te binedispună, să îţi dea senzaţia că eşti în ton cu moda, chiar dacă eşti gravidă. Dacă eşti însărcinată, nu înseamnă că nu poţi fi modernă şi sexy. Părul scurt, ca şi cel lung, necesită puţin efort şi îndemânare, dar rezultatul este mult apreciat atât de tine cât şi de soţ: o femeie tânără, feminină şi încrezătoare în ea. Cu creşterea sarcinii vei transpira mai mult şi vei simţi nevoia de a te răcori. Nu face duş cu

Cosmetica gravidei

apă rece. Apa călduţă afectează mai puţin inima şi circulaţia sangvină. După un duş, se pot folosi deodorante care nu sunt interzise în timpul sarcinii. În zilele calde, pudra de corp este foarte plăcută, îţi dă o siguranţă în plus şi are efect absorbant. Nu te lăsa amăgită de reclamele de la televizor, din reviste şi din ziare. Nu toate produsele cosmetice sunt eficace şi fabricate în condiţii igienico-sanitare optime; unele farduri, rujuri, creme, demachiante, săpunuri, loţiuni de corp, creme de epilat şi altele, pot fi alergizante, iritante sau chiar otrăvitoare. O cosmetică adecvată alături de o alimentaţie sănătoasă şi activitate fizică regulată, te vor face să te simţi puternică şi frumoasă în timpul sarcinii. Sunt de asemenea influenţate de schimbările hormonale. Căderea părului în sarcină este mai rară, în schimb poate apare un exces de păr pe faţă, abdomen, picioare. Părul crescut în timpul gravidităţii, produs de hormonii androgeni, este mai gros şi mai lucios decât înainte şi va cădea în primele 3-6 luni după naştere. Unghiile cresc mai repede, dar sunt mai fragile şi mai moi, cu şanţuri mici la bază. Şi aceste modificări sunt temporare. Sugestii: - Foloseşte un şampon mai puţin degresant atunci când pãrul este uscat. - Spală-ţi părul de 2-3 ori pe săptămână sau mai des dacă e nevoie. Masează-l la rădăcină în timp ce-l speli cu şampon, pentru a înlătura celulele moarte ale pielii, grăsimea (sebumul) şi pentru a stimula circulaţia scalpului. Apoi limpezeşte-l cu apă şi aplică balsam. Foloseşte un pieptene lat pentru părul lung umed. Piaptănăte seara la culcare. - Usucă-te cu prosopul în locul foenului. - Foloseşte creme emoliente pentru mâini şi unghii şi poartă mănuşi când foloseşti detergenţi. - Evită decoloranţii şi depilatorii chimici, care pot irita pielea. - Evită coloranţii de păr şi soluţiile de permanent în primul trimestru. Părul şi unghiile

Trimestrul al treilea

129

MAMA ŞI PRUNCUL

Întregul organism simte influenţa fătului în creştere. În aceastã perioadă apar tulburări precum: respiraţia grea, varice, hemoroizi, edeme, mai ales la picioare, dureri abdominale joase, tulburări de vedere şi modificări de somn. Apare din cauza uterului mărit, care apasă pe diafragm şi limitează capacitatea plămânilor de a se extinde complet. Nu înseamnă că fătul este lipsit de oxigen. Nevoile tale de oxigen cresc cu 15-20% în timpul sarcinii, dintre care jumătate sunt folosite de uter, placentă şi făt. Dacă eşti la prima sarcină, senzaţia de dificultate în respiraţie se reduce în ultimele săptămâni, pe măsură ce copilul coboară în pelvis. La următoarele sarcini, fătul coboară doar după începutul travaliului. Dacă, însă, respiri brusc foarte greu chiar în poziţie ridicată sau în repaus şi aceasta se asociază cu durere în piept, puls rapid şi/sau învineţirea buzelor şi a unghiilor (cianoză), atunci trebuie să chemi imediat medicul, deoarece poate fi ceva grav, de exemplu pneumonie sau cheag de sânge în plămân (embolie pulmonară). Sugestii pentru a-ţi îmbunătăţi respiraţia: - Stai în poziţie ridicată cât mai des posibil. Această poziţie scade presiunea de pe diafragm. - Fii realistă de ceea ce poţi şi ceea ce nu poţi face acum; odihneşte-te când simţi că respiri greu. - Practică exerciţii respiratorii cu partea superioară a toracelui, (respiraţie costală), deoarece respiraţia abdominală adâncă devine tot mai dificilă. Din poziţia ridicată, inspiră adânc ridicându-ţi braţele; expiră lent pe măsură ce cobori braţele. Pentru a verifica mişcarea, aplică mâinile pe coaste: pe măsură ce inspiri adânc vei simţi coastele împingând pe mâini. Aminteşte-ţi această senzaţie de respiraţie adâncă pentru a o practica atunci când respiraţia abdominală devine dificilă. - Exersează zilnic fără a te obosi; modifică exerciţiile fizice în ultima parte a sarcinii. - Nu te întinde complet pe spate, în această poziţie uterul apasă asupra plămânilor şi a 130 Respiraţia grea

TRIMESTRUL AL TREILEA

vaselor mari din abdomen, scăzând tensiunea arterială şi circulaţia sângelui la făt. - Încearcă diverse poziţii de odihnă şi somn care te ajută să respiri mai uşor. Dormi pe o parte. Dacă trebuie să dormi neapărat pe spate, pune două perne sub cap şi una sub spate, ca să micşorezi apăsarea uterului. - Stai pe scaun cu spatele drept, cu pieptul în afară şi umerii spre spate (poziţia mândră), pentru a uşura extinderea plămânilor, în timpul sarcinii şi după. - Concentrează-ţi atenţia pe respiraţie; observă cum respirând adânc şi lent, aerul intră în faringe (spatele nasului) şi imaginează-ţi cum ajunge treptat la copil. Apar frecvent şi se agravează cu fiecare sarcină. Sunt produse de presiunea uterului mărit asupra vaselor de sânge din abdomen, fapt care produce staza sângelui în picioare. Venele se dilată în sarcină sub efectul progesteronului, pentru a cuprinde volumul de sânge crescut. Valvele venelor dilatate nu se mai închid normal şi sângele circulă mai încet. Simptomele pot lipsi sau apar ca o jenă uşoară până la durere puternică în picioare, senzaţia de greutate, umflare. O dungă vânătă proeminentă de la gleznă către coapse sau mai sus către vulvă, cu pielea de deasupra umflată, uscată şi iritată, poate însemna inflamaţia venei (flebita). De cele mai multe ori venele varicoase de sarcină se ameliorează spontan după naştere. Tratamentul chirurgical sau screloterapia cu soluţie salină nu este recomandat în timpul sarcinii. Dacă planifici să ai mai mulţi copii este mai bine să aştepţi ultima sarcină înainte de a consulta chirurgul sau dermatologul, deoarece varicele au tendinţa să se agraveze cu fiecare sarcină. Dacă observi o durere severă sau roşeaţă la nivelul unei vene a piciorului care s-a umflat mult, mergi imediat la medic; poate fi un cheag de sânge (tromboflebită). Dacă vena se poate simţi întărită, ca un cordon sub piele, tromboza este superficială, mai puţin gravă decât cea a venelor profunde, dar necesită totuşi o vizită la medic. Varicozităţile la nivelul vulvei, deşi pot fi supărătoare; nu împiedică naşterea pe cale vaginală. Vene varicoase (varice)

Sugestii: - Evită să stai în picioare perioade îndelungate de timp. Dacă totuşi trebuie să stai, fă exerciţii cu picioarele pentru a ameliora circulaţia, de exemplumers timp de o jumătate de oră. - Evită creşterea excesivă în greutate. - Nu sta picior peste picior. Mişcă-te periodic pentru a mări circulaţia sângelui la picioare. - Când stai culcată, ridică picioarele pe o pernă. - Poartă îmbracăminte largă. Evită pantaloni strâmţi, cordoane strânse, jartiere care pot împiedica circulaţia. La nevoie, poartă ciorapi elastici de maternitate, care oferă o presiune gradată, mai mare la glezne şi se micşorează treptat în sus. Îi îmbraci dimineaţa înainte de a te da jos din pat şi înainte ca venele să se dilate sub influenţa gravitaţiei. Sunt vene varicoase în rect, care apar în ultima parte a sarcinii sau imediat după naştere. Au aceleaşi cauze, la care se adaugă constipaţia. Venele mărite proemină sub mucoasă, în rect sau în afara lui. Uneori sunt pruriginoşi, dureroşi şi sângerează, mai ales după scaun. Prevenire: Toaleta pentru hemoroizi - Evită constipaţia. Nu amâna când simţi nevoia de a avea scaun. Nu sta mult pe scaun, fie chiar pentru a citi din această carte. Nu te forţa când eşti la toaletă. Şterge-te uşor, mai mult prin atingere decât prin frecare. Menţine curată regiunea anală. Spală-te sau şterge-te cu comprese reci după fiecare scaun, ori de câte ori este posibil. Pentru spălături de şezut se poate folosi scaunul de toaletă, pe care ai aşezat un bazinet de plastic. - Nu sta mult în picioare; evită să şezi timp îndelungat mai ales pe suprafeţe tari. Evită să dormi pe spate. Stai pe partea stângă când dormi, citeşti sau priveşti la TV. Hemoroizii

- Nu ridica obiecte grele, deoarece acest lucru creşte presiunea din abdomen şi din venele rectale. Tratează-ţi tusea, din aceleaşi motive. - Practică exerciţiile Kegel pentru a creşte circulaţia în regiunea rectală şi întări muşchii din jurul anusului. Sugestii pentru tratamentul hemoroizilor: - Comprese reci sau pungi cu gheaţă. - Poziţia “în patru labe “ scade momentan presiunea pe vasele dilatate. - Şezi pe o parte, pe o pernă sau pe un colac; evită să stai timp îndelungat pe un scaun tare. - Cu aprobarea medicului foloseşte pentru cca. o săptămână un laxativ sau un unguent cu anestezic local, dacă hemoroizii nu se mai reduc şi sunt dureroşi. Tendinţa de a reţine un exces de apă cu umflarea ţesuturilor subcutanate este normală în cursul sarcinii. Presiunea uterului, gravitaţia şi nivelul de progesteron crescut contribuie la încetinirea circulaţiei sângelui, mai ales la picioare, favorizând astfel acumularea de lichid în ţesuturi şi umflarea lor. Stând în picioare toată ziua, în special pe vreme caldă, lichidele se acumulează la nivelul gleznelor. Toate femeile gravide au un grad oarecare de edem; corpul lor are nevoie de lichide în plus pentru o sarcină normală. După luna a 5-a sau a 6-a gravida îşi poate simţi mai grele şi uşor umflate mâinile şi picioarele, regiuni în care se acumuleazã lichidele datorită gravitaţiei. Edemele sunt considerate normale atunci când: - sunt mai accentuate seara; - se modifică în funcţie de efectul gravitaţiei; - umflarea picioarelor se micşorează după ridicarea lor timp de o oră; - alimentaţia este echilibrată; - câştigul în greutate şi dezvoltarea copilului sunt normale; - tensiunea arterială este în limite normale; - nu sunt urme de proteine în urină. Edemele nu sunt normale în următoarele cazuri: - câştigul în greutate este rapid şi excesiv; - umflarea picioarelor este exagerată; apăsarea cu degetul lasă urmă pe piele; 131 Edemul

Trimestrul al treilea

MAMA ŞI PRUNCUL

- edemul nu se micşorează după ridicarea picioarelor timp de o oră; - tensiunea arterială este ridicată; - alimentaţia gravidei este nepotrivită; - gravida nu se simte bine, iar copilul nu se dezvoltă normal. Umflarea mâinilor sau a feţei poate fi un semn de preeclampsie mai ales când se asociază cu creşterea tensiunii arteriale, scăderea volumului de urină, albumină în urină, creşterea rapidă în greutate (peste 2 kg pe săptămână), dureri de cap persistente, tulburări de vedere, greaţă, vărsături şi dureri abdominale.

132

În această situaţie trebuie sã mergi imediat la medic. Sugestii: - Ridică nivelul picioarelor când stai pe scaun sau culcată mai ales la sfârşitul zilei. - Evită să şezi timp îndelungat. - Practică exerciţii care favorizează circulaţia sângelui la braţe şi picioare: mersul, folosirea bicicletei staţionare şi înotul. - Hrăneşte-te sănătos. Supravegheză consumul de sare, dar nu o scoate din alimentaţie fără acordul medicului. Pentru a scădea consumul de sare, înlătură solniţa de pe masă şi foloseşte mai puţină sare în bucate. Se poate înlocui cu zeamă de lămâie, mirodenii. - Bea suficiente lichide. Consumul scăzut de lichide nu scade edemele. - Observă culoarea urinei; urina incoloră sau uşor gălbuie arată că bei suficiente lichide. - Poartă îmbrăcăminte largă. - Scoate-ţi inelele din timp ca să nu fie nevoie să le tai. - Dormi pe partea stângă cu picioarele uşor ridicate. - Nu lua diuretice; ele sunt ineficace, alterează echilibrul lichidelor şi sărurilor din corp şi pot fi periculoase pentru sarcină.

Ridicarea picioarelor pentru micşorarea edemelor

Durerea costală Durerea de coaste se datoreşte lărgirii cutiei toracice. Sugestii: - Schimbarea poziţiei deplasează uşor uterul. - Stai pe scaun cu spatele drept şi foloseşte o pernă în regiunea lombară. - Compresele calde sau pernele electrice pot ajuta uneori.

Torsiunea uterului Torsionarea uşoară (sub 40 de grade) în axa uterului este asimptomatică şi se observă la majoritatea sarcinilor. Torsionarea mai mare de 45 de grade se produce la 6% din sarcini, în primul trimestru, 25% în al doilea şi 49% în al treilea trimestru. Simptomele sunt: durere, tulburări intestinale şi urinare, sângerare, stagnarea travaliului, şoc. Depind de gradul de torsionare şi pot fi acute sau intermitente. Este favorizată de fibroame, anomalii congenitale sau intervenţii chirurgicale anterioare. Formele accentuate crează risc de asfixie a fătului sau hipotensiune gravă a mamei. Tratamentul conservator constă în repaus la pat, analgezice şi modificarea poziţiei mamei pentru a încerca corectarea torsiunii. Poate fi necesară intervenţia chirurgicală, pentru detorsionarea uterului şi operaţie cezariană.

Dureri datorate ligamentului rotund Apar în regiunea inghinală sau în bazin, surde sau ascuţite, mai ales după schimbări bruşte de poziţie. Se datoresc întinderii ligamentului rotund, o formaţiune care suportă uterul. Dacă durerea nu cedează după scăderea activităţii fizice, limitarea exerciţiilor şi doze mici de analgezice, medicul va face investigaţii suplimentare pentru a elimina alte cauze, de exemplu contracţii Braxton-Hicks sau devierea axei (torsiunea) uterului.

În ultima parte a sarcinii durerile pot fi localizate în abdomen, vagin, în regiunea inghinală, în bazin, la şolduri sau la fese, cu radiere spre picior.

Durerile diferite

Alte cauze de dureri abdominale la gravide Fără gravitate pentru mamă şi făt. În al treilea trimestru cele mai multe gravide pot prezenta jenă până la durere, datorită senzaţiei de arsură în regiunea epigastrică, vărsăturilor, distensiei abdominale, activităţii viguroase a fătului, presiunea capului fătului în pelvis şi a constipaţiei. Mersul devine legănat, uneori dureros. Senzaţia de presiune, neasociată de durere, sângerare sau alte simptome, se întâlneşte frecvent şi nu este de obicei periculoasă. Discută cu medicul care o va diferenţia de travaliul prematur. Boli legate de sarcină. Exemple: avortul spontan, sarcina extrauterină, fibromul uterin, travaliul precoce, infecţiile amniotice, ruptura uterină şi dezlipirea bruscă a placentei. Boli nelegate de sarcină. Exemple: refluxul gastroesofagian, ulcerul gastric, apendicita acută, colecistita acută, ocluzia intestinală, pancreatita acută, infecţiile urinare. Orice sângerare în ultima parte a sarcinii poate fi gravă, iar dacă este abundentă şi asociată cu durere, trebuie anunţat imediat medicul. Chiar pentru o simplă pătare, fără alte simptome, trebuie consultat medicul în aceeaşi zi. Acesta va efectua o ecografie pentru a evalua starea fătului. Cauzele cele mai frecvente de sângerare vaginală, în această fază a sarcinii, sunt: placenta praevia, dezlipirea prematură de placentă, rupturi ale mucoasei uterine, avort tardiv, travaliu prematur. Sângerările vaginale

Furnicăturile sau amorţelile braţelor şi mâinilor Se datorează presiunii pe nervi de către sânii măriţi şi a acumulării de lichide. Evită mişcările care întind articulaţiile dureroase. Mişcă-te cu grijă şi evită întoarcerile sau aplecările bruşte. Ridică-te încet din pat sau de pe scaun. Odihneşte-te cu picioarele uşor ridicate. Continuă exerciţiile Kegel. Ridică-ţi pelvisul pe perne deasupra nivelului pieptului câteva minute. Ridicarea umerilor şi mişcarea circulară a braţelor pot scădea amorţelile locale.

Retenţia de lichide şi hormonii de sarcină provoacă modificarea formei ochilor. Pot rezulta: - vedere mai tulbure; apare de obicei în luna treia şi durează până după naştere; - uşoară schimbare a acuităţii vizuale; schimbarea ochelarilor este rareori necesară, mai ales că aceasta este trecătoare; - umflarea pleoapelor. Mai frecvent, ochii se simt uscaţi şi iritabili, cu senzaţie de arsuri sau oboseală şi tolerezi cu greu lentilele de contact. Sugestii: - Foloseşte picături de ochi lubricante (lacrimi artificiale). - Poartă ochelari în locul lentilelor de contact pe timpul sarcinii. - Poartă ochelari de soare în lumină puternică pentru a-ţi proteja ochii deveniţi sensibili. Gravidele diabetice sau hipertensive necesită un control oftalmologic atent în timpul sarcinii. Dacă vederea scade, devine tulbure sau dublă, cu puncte (muşte) mişcătoare, poate fi un semn de preeclampsie. Adresează-te imediat medicului. Pe măsură ce sarcina progresează somnul tău devine tot mai asemănător cu acela al nounăscutului: durata de somn profund se micşorează, iar cea de somn superficial creşte. Tulburările de somn

Modificările de vedere

Trimestrul al treilea

Insomnia Neputinţa de a adormi sau de a dormi noaptea, te face iritabilă şi obosită în cursul zilei. Dificultatea de a găsi o poziţie confortabilă noaptea, pe măsură ce copilul creşte, mişcările lui, durerile regurgitaţiei gastroesofagiene, durerea de spate, crampele de la picioare, nevoia frecventă de a urina, visele urâte şi grijile care se adună, te trezesc deseori. Somnul tău superficial poate continua şi după naştere. Sugestii: - Fă-ţi un program relaxant înainte de culcare şi culcă-te la ore regulate. - Bea puţine lichide seara pentru a urina mai rar noaptea. - Evită alimentele picante, cafeaua, ceaiul şi 133

MAMA ŞI PRUNCUL

alte băuturi cu cofeină. Nu te culca cu stomacul prea plin. Ia o masă uşoară, cu alimente care provoacă somnul, lapte cald, carne de pasăre slabă sau ouă; ele conţin triptofan, un aminoacid care creşte nivelul de serotonină din creier, cu efect sedativ. O gustare bogată în proteine, ca brânză, un sandvici cu carne slabă pentru a menţine nivelul glucozei din sânge. Scăderea glicemiei poate provoca visuri urâte, transpiraţii nocturne şi dureri de cap ce-ţi pot tulbura somnul. - Ceaiul de muşeţel are un efect calmant. - Fă mai multă mişcare cu cel puţin patru ore înainte de somn, ca să fii mai obosită, dar nu epuizată, la culcare. Nu exersa sau face treburi obositoare prin casă înainte de culcare, în afară de întinderi musculare uşoare. - O baie sau un duş călduţ înainte de culca-

134

- Dacă poţi, foloseşte un pat mare, cu multe perne. S-au confecţionat perne speciale de maternitate. Dormi pe o parte după săptămâna a 24-a spre a evita compresia vaselor mari de către uter, care-ţi provoacă greţuri. - Dacă poţi, amenajează-ţi dormitorul: destul de întunecat şi liniştit, cu o temperatură confortabilă; dacă soţului îi este frig, acoperă-l cu o pătură în plus. Unele gravide dorm mai bine cu fereastra deschisă. Umidificarea aerului din cameră poate ajuta. - Mergi relaxată la culcare. O doza de râs este calmantă, ca şi muzica. - Nu te uita tot timpul la ceas, deoarece aceasta îţi creşte neliniştea. Fii liniştită; pruncul tău doarme, chiar când tu nu poţi închide ochii. - Evită certurile înainte de culcare şi rezervă

re.

Perna de maternitate

discuţiile aprinse cu soţul pentru timpul zilei; cere-i în schimb să-ţi facă un masaj odihnitor de la cap la picioare; fă apoi dragoste pentru un final fericit înainte de a adormi. Într-o statistică la peste 10.000 gravide din SUA, mijloacele folosite pentru a adormi mai uşor, au fost: lectura, un duş cald sau o partidă de sex, la câte un sfert din viitoarele mame, iar restul au apelat la tehnici de relaxare, ca yoga sau respiraţii profunde, un pahar cu lapte cald sau o gustare bogată în glucide şi proteine. - Foloseşte patul doar pentru somn şi sex. - Dormi câte puţin ziua pentru a compensa insomnia. - Încearcă tehnici de relaxare nocturnă: masaj, respiraţii adânci, relaxare musculară progresivă, imaginare ghidată, yoga. - Dacă nu poţi să adormi într-o jumătate de oră, ridică-te şi mergi în altă cameră. Citeşte, ascultă muzică, tricotează, fă diverse treburi calmante şi culcă-te mai târziu. - Nu lua somnifere şi nu bea alcool, oricât de mult ai vrea să dormi. Alcoolul este un drog care tulbură somnul natural, trezindu-te mai devreme şi mai puţin odihnită; în plus lezează şi fătul. - Dacă eşti epuizată şi nu poţi să-ţi faci activitatea zilnică din pricina insomniei, medicul îţi poate prescrie un medicament, de exemplu difenilhidramina sau doxilamina, considerate sigure în sarcină. Nu lua însă medicamente fără aprobarea medicului. Sugestii pentru soţ: - Strânge şi curăţă după masa de seara pentru a-i da mai mult timp să se odihnească, să citească sau să asculte muzică. - Fă-i un masaj înainte de a adormi; aranjează-i pernele pentru a-i sprijini abdomenul şi spatele; ajut-o să se urce şi coboare din pat. - Fii indulgent cu schimbarea orarului de somn al soţiei. - Mută-te în altă cameră dacă sforăitul tău o deranjează. Somnul fătului în uter Copilul tău doarme în uter independent de tine. Straturile de piele, muşchi, uter şi lichidul amniotic îl izolează de sunetele şi mişcările din afară. Nu-l deranjează zgomotele care te supără pe tine, deşi un zgomot brusc şi puternic îl poate trezi şi simţi că-ţi dă o mică lovitură.

Copilul îşi dezvoltă un ciclu propriu de somn şi veghe, încă de când este în uter. La 7 luni de gestaţie apar perioadele de mişcări rapide ale ochilor (REM), faza de somn în care visează, iar după o lună se adaugă perioadele non-REM, de somn liniştit. Fătul, ca şi nou-născutul, alternează perioadele de somn cu momente când este treaz, fără a avea un program de zi şi de noapte. Nu-ţi face griji că-i tulburi ritmul de somn; acesta se va stabli doar în prima sau a doua lună după naştere. Citeşte-i de repetate ori aceeaşi poveste; se va obişnui cu ea şi va adormi uşor.

Visele gravidei Deoarece o mare de parte din somn este superficial, de tip REM, visele tale sunt mai numeroase, iar trezirea frecventă îţi uşurează reamintirea lor. Visele reflectă în mod inconştient grijile zilei, ele sunt derularea subconştientului. La începutul sarcinii poţi visa animale mici, uneori acvatice, deoarece te pregăteşti să îngrijeşti o creatură mică şi fragilă. Mai târziu pot apare vise puternice, uneori erotice, alteori înfricoşătoare, de exemplu pierderea copilului. Visele tulburătoare, ca şi grijile, sunt normale în timpul sarcinii, ele îţi spun ceea ce te preocupă. Când visezi o călătorie, înseamnă că te pregăteşti pentru aventura naşterii. Visele în care aştepţi la rând traduc neastâmpărul aşteptărilor tale pentru ca sarcina să se termine. Nu lua visele în serios şi nu te înspăimânta din cauza lor. În timpul sarcinii se modifică nu numai corpul, dar şi emoţiile. Sub influenţa modificărilor hormonale apar schimbări de dispoziţie, de la exuberanţă la depresie. A purta o sarcină nu este o continuă distracţie. Gravida poate deveni deseori critică şi iritabilă, exagerând fapte minore, nesigură pe sine, uneori până la panică, cu crize de plâns şi depresie nervoasă. Este îngrijorată că se îngraşă şi devine neatractivă. Alteori dimpotrivă sarcina este privită foarte pozitiv; gravida poate fi mai tot timpul bine dispusă: are visuri plăcute şi este veselă, chiar euforică. Deşi fătul reacţionează la emoţiile mamei, Schimbări emoţionale

lovind cu picioarele când aceasta este suparată, schimbările emoţionale din timpul sarcinii nu par să-l influenţeze negativ. Pentru a face faţă schimbărilor emoţionale, e bine ca gravida să le considere o forţă, care o ajută să se adapteze la sarcină şi să devină mamă. Gravida se poate simţi uneori singură sau izolată. Este bine să-şi găsească persoane cu care să poată comunica: soţ, rude, prieteni. Prima persoană cu care trebuie să comunice este desigur soţul. Cei doi au acum nevoie unul de celălalt, mai mult decât înainte. Grijile şi emoţiile nu vor dispare dacă sunt ignorate sau evitate. Simţăminţele înăbuşite se acumulează, apoi izbucnesc puternic la suprafaţă pe nepregătite; devin astfel probleme majore, greu de rezolvat. De aceea este bine de evitat acumularea de probleme, discutându-le în mod deschis atunci când apar. Variaţiile emoţionale în sarcină pot fi unerori prea intense, fiind afectată de depresie, anxietate, furie, încât ai nevoie de ajutor profesional. Când aceste emoţii te tulbură şi nu cedează după săptămâni întregi, iar cei apropiaţi sunt îngrijoraţi de comportarea ta, poţi avea o tulburare emoţională de sarcină. Emoţiile soţului în timpul sarcinii soţiei Nu-l critica dacă reacţiile lui sunt diferite de cum te aştepţi tu. Dă-i timp să se obişnuiască în ritmul său, cu sarcina. Soţul este preocupat de sarcină chiar dacă nu ţi-o spune. El poate fi îngrijorat de asigurarea condiţiilor de trai, cheltuielile ce vor urma, cum va decurge naşterea, cum va fi viaţa cu un copil şi cum va influenţa viaţa sexuală. Gânduri şi preocupări ale soţului: - Se va preocupa soţia numai de copilul? - Ce se întâmplă dacă unul din noi nu va mai lucra? - Relaţiia noastră de căsnicie va rămâne la fel? - Ce voi face dacă ceva nu merge merge bine? - Voi reuşi să fiu un tată bun? Sugestii pentru apropierea emoţională a soţilor în timpul sarcinii: - Luaţi împreună deciziile importante de sarcină. Mulţi viitori taţi sunt înfricoşaţi de naştere. - Include-l în discuţiile cu alţii: “vom avea 135

Trimestrul al treilea

un copil “ în loc de “ sunt însărcinată”. Evită însă să faci din sarcină singurul subiect de discuţie. - Discutaţi deschis şi calm grijile şi problemele majore ce se ivesc, în loc să le evitaţi. - Avansează treptat în decizii, nu-l copleşi deodată cu schimbări majore. - Ia o atitudine pozitivă; lamentările prelungite îndepărtează chiar şi cel mai binevoitor soţ. - Explică-i că emoţiile te depăşesc uneori şi scuză-te dinainte, dacă ajungi să-l superi. - Spune-i cum te poate ajuta când eşti supărată, nu anticipa ca el să ghicească ce vrei. - Discută-ţi necazurile mai degrabă cu o prietenă. Cei mai mulţi bărbaţi se maturizează încet în relaţiile dintre persoane. De aceea poate părea că nu-i pasă de tine când te simţi rău. - Fă-l să se simtă util. Din sarcinile mai puţin stresante se nasc copii mai sănătoşi. Copilul lui va creşte mai bine dacă el are grijă de tine. Cere-i să-ţi facă zilnic un masaj şi arată-i cât de mult îţi place. - Mergeţi împreună la cursurile de educaţie prenatală. Pune-l să simtă mişcările copilului şi să-i asculte bătăile inimii şi minunaţi-vă împreună. - Recompensează-l afectiv în perioada de la mijlocul sarcinii când te simţi mai bine. - Creaţi-vă momente de intimitate în loc să alergi după cumpărături. - Cere-i ajutor la treburile casei şi creşterea celorlalţi copii. - Renunţati împreunăla obiceiuri nesănătoase, de exemplu fumatul. - Gândurile triste din timpul sarcinii sunt normale şi trecătoare; ele nu influenţează calitatea femeii de a fi o viitoare mamă iubitoare. Cele mai multe modificări din timpul sarcinii, aspectul, nivelul de energie şi dispoziţiile schimbătoare, sunt dincolo de propriul control; gravidele au nevoie de sprijin şi dragoste pentru a trece cu bine prin această perioadă. Este aceea pe care o primeşti de la membrii familiei, de la prieteni, de la medic şi moaşă, dar mai ales aceea pe care ţi-o oferi tu însăţi. Nu este suficient să fii văzută regulat de medic sau de moaşă. Aceştia îţi urmăresc sarcina pe ÎNGRIJIREA FEMEII GRAVIDE

MAMA ŞI PRUNCUL

linia profesiei lor, pentru a te menţine într-o stare cât mai bună şi a scădea riscul de complicaţii. Cel mai eficient mod de a-ţi proteja copilul este să te îngrijeşti tu însăţi. Ignoranţa nu este bună pentru gravidă. Hormonii sarcinii modifică fiecare parte a corpului tău, inclusiv pielea, părul, sânii şi dinţii. Pentru a te menţine în condiţie bună, îngrijirea zilnicãătrebuie să fie cât mai minuţioasă. - Spală-ţi mâinile cu apă şi săpun timp de cel puţin 20 de secunde, de mai multe ori pe zi şi, mai ales, când te întorci acasă. Spălatul mâinilor are trei componente: apa curgătoare, preferabil caldă, săpunul cu spumă sau detergentul lichid de vase şi frecarea. Săpunul antimicrobian nu este necesar. Un foarte eficace înlocuitor antiseptic şi emolient este de exemplu, Cetaphylul, introdus recent în unităţile sanitare vestice; conţine printre altele glicerină şi alcool. - Fă zilnic duş sau baie cu apă călduţă; apa fierbinte usucă pielea. Nu sta în cadă timp îndelungat, deoarece baia prelungită deshidrateazã pielea şi creşte riscul de hiperemie pentru făt. Nu uita să-ţi speli regiunea genitală, anală şi axilară (subsuoara). Insistă pe cutele pielii. Parfumurile nu pot înlocui baia, săpunul sau duşul. - Spală-ţi faţa cu săpun moale, neiritant, de două ori pe zi: dimineaţa şi seara. Săpunul obişnuit înlătură o parte din uleiurile naturale ale pielii . Foloseşte un săpun pe bază de glicerină şi un prosop mic, cu care să te speli. - Spală-ţi picioarele cel puţin o dată pe zi. Usucă-le bine mai ales între degete, unde se adună microbi şi apar ciuperci, producând o infecţie fungică (picior de atlet). - Schimbă-ţi zilnic lenjeria. Lenjeria colectează celulele moarte ale pielii, transpiraţie şi pete. Microbii se înmulţesc pe ele în cursul nopţii, iar a doua zi nu mai miros bine. - Evită fumul de ţigară, care impregnează părul şi hainele; fumatul pasiv are multe efecte negative pentru tine şi făt. Cere membrilor familiei şi prietenilor să nu fumeze în casă sau în maşină. - Schimbă-ţi hainele de stradă şi agaţă-le pe umeraş pentru a se aerisi. Igiena corporală zilnică

136

Îngrijirea pielii - Evită expunerea prelungită la soare şi vânt. Nu sta la soare în orele de intensitate maximă (11-16) şi protejează-te cu creme şi loţiuni cu indice de protecţie solară mai mare de 30. Vântul şi soarele usucă tare pielea, scăzându-i posibilitatea de a se apăra. - Păstrează-te în formă prin activitate fizică zilnică. - Mănâncă echilibrat şi bea apă multă, pentru a satisface nevoile organismului. - Odihneşte-te 9-11 ore pe zi, pentru sănătate şi frumuseţe. - Demachiază-ţi faţa. Demachiantul trebuie să fie potrivit tenului tău. Demachierea se face cu mişcări uşoare, mai ales în jurul ochilor, cu vată şi demachiant sau cu demachiante, care se spală cu apă. În general, dacă nu ai probleme dermatologice poţi alege orice “pentru ten normal sau mixt”. Cere sfatul dermatologului ca să ştii ce săpunuri sau loţiuni antibacteriene să foloseşti, pentru a le evita pe cele care omoară microbii normali ai pielii sau pe cele care exagerează degresarea pielii, iritând-o. Săpunul, chiar dacă este sub formă de lichid sau gel, poate irita pielea. Ca să eviţi asemenea probleme, cumpără produse destinate igienei sugarului, care sunt testate dermatologic. - Curăţă-ţi unghiile, fără a tăia pieliţa din jurul lor. Aceasta apără de infecţii şi nu permite fisurarea şi vălurirea unghiilor. În mod normal, unghiile au formă migdalată. Nu tăia exagerat colţurile acestora; ar putea duce la încărnarea unghiilor, durere şi infecţii. Evită folosirea unghiilor false sau lipiciul, care duce la distrugerea unghiei naturale. Nu folosi oja ieftină, contrafăcută. - Nu te epila cu ceară refolosită, cu lama altcuiva sau cu maşina electrică (epilator) împrumutată. Crema epilatoare sau lama de ras sunt de preferat pentru părul axilar sau pubian, deoarece aceste zone sunt sensibile şi

- Lasă încălţămintea să se usuce peste noapte. Transpiraţia picioarelor favorizează creşterea microbilor şi ciupercilor. Pantofii curaţi miros mai puţin. Pantofii sport pot fi spălaţi cu apă şi săpun sau în maşina de rufe. Branţurile (căptuşeala pantofilor) se pot spăla şi mai des. - Nu uita să-ţi cureţi şi dinţii! Gura e barometrul sănătăţii corporale.

Igiena regiunii genitale Dacă te speli bine cu apă şi cu săpun, nu miroşi şi scazi riscul de infecţii genitale. Pentru labii foloseşte un săpun (solid sau lichid) neiritant. Evită orice altă substanţă de curăţat, deodorantele, şampoanele, precum şi săpunurile tari sau parfumate. Apa nu trebuie să fie nici prea rece, nici prea fierbinte. Spală-te zilnic, deoarece vulva, caldă şi umedă este un loc favorabil pentru dezvoltarea microbilor. Spală-ţi vulva şi intrarea vaginală după fiecare contact sexual. Îndepărtează labiile şi curăţă spaţiul dintre ele. Foloseşte jetul de apă al duşului sau un prosopel moale, înmuiat în apă caldă, pentru a înlătura secreţiile groase şi aderente, acumulate. La fel curăţă-ţi clitorisul. Trage-i gluga şi curăţă secreţiile adunate dedesubt. Dacă nu te cureţi bine, aceste secreţii se usucă şi provoacă durere la contact. Un uscător de păr poate fi util pentru uscarea rapidă şi completă a regiunii. Îmbrăcămintea care favorizează umezeala (blugi strâmţi, dresuri, chiloţi de nailon), duce la dezvoltarea bacteriilor şi ciupercilor, care produc mirosuri dezagreabile. Lenjeria curată, absorbantă, permite ventilaţie, ajută la menţinerea igienei genitale doar dacă se asociază cu duş zilnic sau măcar cu spălare locală. Poartă chiloţi de bumbac sau cel puţin chiloţi cu un strat de bumbac la mijloc. Noaptea scoate-i. Pe vreme caldă poţi să-i scoţi chiar când ajungi 137

se suprainfectează uşor. Pentru părul de pe picioare poţi folosi ceara “la rece”, (ceara caldă sau fierbinte duce, în timp, la deteriorarea pielii şi apariţia varicelor), maşina electrică de epilat (epilator) sau lama de ras, cu condiţia să-ţi aparţină. Dacă mergi la un cabinet de cosmetică, cere să folosească doar ceară de unică folosinţă. Efectul cremelor şi loţiunilor în sarcină nu se cunoaşte şi e prudent să le eviţi. Tot din prudenţă evită emolientele pentru încetinirea creşterii părului, cu produse din soia, ce pot conţine hormoni vegetali. - Dacă observi că părul de pe corp se îndeseşte şi se îngroaşă sau îţi apare păr pe faţă, dute la dermatolog sau la endocrinolog; poţi avea o boală numită hirsutism. Nu te epila pe faţă, fără a consulta un dermatolog. Smulgerea pufului cu ceară sau penseta, duce la îngroşarea şi îndesirea lui.

Îngrijirea femeii gravide

acasă. Mănâncă echilibrat. Abuzul de dulciuri măreşte riscul de apariţie a infecţiilor vaginale. Foloseşte doar creme hidratante (pe bază de apă); cele uleioase favorizează infecţiile. Foloseşte prezervativul, dacă nu eşti într-o relaţie monogamă, pentru a evita riscul de infecţii transmise sexual. Nu muta degetul, penisul sau altceva din rect direct în vagin. Şterge-te întotdeauna de la vulvă către anus. Dacă te ştergi invers, aduci bacteriile de la rect înspre vagin, care produc infecţii. Foloseşte hârtie de toaletă albă, neparfumată; cea colorată şi parfumată poate fi iritantă. Nuţi cheltui banii pe tampoane parfumate, mirosul neplăcut provine de la bacterii, mai ales dacă nu te speli. Schimbă-le însă des. Evită spray-urile igienice, care pot irita pielea. În plus, partenerul poate fi alergic la el. Evită contactul cremelor depilatoare sau lamei de ras cu labiile mici. Protejează labiile mici cu o cremă hidratantă, dacă se extind peste labiile mari, dar fără să atingi vaginul. Nu atinge vaginul, dacă nu eşti curată pe mâini şi nu ai unghiile tăiate scurt; unghiile lungi pot leza vaginul. Dacă găseşti vreun coş pe labii, rezistă tentaţiei de a-l stoarce. Aplică comprese calde de mai multe ori pe zi, până dispare. Dacă te mănâncă rău şi persistă, consultă medicul, deoarece poate fi semn de infecţie sau boală de piele. Spălăturile vaginale sunt contraindicate în timpul sarcinii şi după naştere; în general nu sunt indicate la femeia sănătoasă. Spălăturile vaginale pot forţa pătrunderea microbilor de-a lungul tractului genital, pot modifica aciditatea mediului vaginal şi creşte riscul de vaginite. Produsele cosmetice pot irita vaginul sau pot produce reacţii alergice. Tampoanele la gravidă Tampoanele externe şi interne sunt de mărimi diferite sau grade de absorbţie. Sunt de unică folosinţă, făcute dintr-un material care imită bumbacul şi au o folie impermeabilă externă (cele externe). Au sau nu aripioare adezive. Tipurile moderne de tampoane au un grad mare de absorbţie, deoarece transformă sângele în gel. Se recomandă utilizarea tampoanelor externe, cele interne cresc riscul de 138

MAMA ŞI PRUNCUL

sindrom toxic.

În timpul sarcinii hormonii crescuţi pot provoca umflarea gingiilor, care devin mai sensibile, moi şi sîngerează uşor ( gingivita de sarcină). Alimentaţia echilibrată, care conţine cantităţi suficiente de proteine de calitate, calciu şi vitaminele B, C şi D, împreună cu igiena dentară, previne tulburările gingiilor şi dinţilor. O naştere nu trebuie să se asocieze cu un dinte pierdut. Pierderea unui dinte în timpul sarcinii este consecinţa lipsei de îngrijire a dinţilor, nu a absorbţiei calciului pentru dezvoltarea oaselor fătului. Igiena defectuoasă a gurii nu provoacă numai carii dentare. O parte din placa dentară se formează la nivelul gingiei unde produce iritaţie şi sângerarea gingiilor, iar mai târziu paradontoze şi căderea dinţilor. Paradontoza la gravide creşte riscul de naştere prematură. Este necesară curăţirea plăcii şi tartrului dentar pentru a înlătura pungile cu microbi şi toxine din jurul rădăcinolor dinţilor. Dinţii curaţi scad riscul infecţiilor gingiei şi ale dinţilor. Perierea dinţilor de 2 ori pe zi cu pastă fluorinată şi curăţirea cu aţa dentară o dată pe zi este baza igienei gurii. Vechile metode de periere a dinţilor intenţionau să cureţe dinţii şi să înlăture particolele alimentare. Asemenea tehnici foloseau mişcări largi de sus în jos cu o periuţă tare, iar aţa dentară era utilizată rareori, pentru a înlătura particolele alimentare aderehnte. Noile tehnici urmăresc controlul plăcii dentare, iar folosirea aţei dentare este obligatorie. Se foloseşte o periuţă cu dinţi moi; se ating dinţii la zona de unire cu gingia cu o presiune foarte mică şi se mişcă puţin periuţa, sub un centimetru, cu o frecare rapidă, aproape vibratorie, făra a deplasa capul periuţei; este nevoie doar de îndoirea părului periuţei. Sugestii: - Continuă îngrijirea dinţilor cu o periuţă moale şi aţă dentară în timpul sarcinii. - Perie dinţii uşor şi frecvent, după fiecare masă. - Fiecare persoană trebuie să aibă periuţa sa proprie (risc de transmitere a bacteriilor, care produc carii dentare, a hepatitei virale şi

Igiena gurii

SIDA). - Schimbă periuţa cînd începe să se uzeze (la 3 luni). - Păstrează periuţa într-un loc unde să se usuce repede, fără să se atingă de alte periuţe. Periuţa de nylon necesită o zi pentru a se usca. Sunt necesare 2 periuţe pentru a fi folosite alternativ. - Periuţa trebuie înlocuită după o viroză. Rãcelile persistente pot fi provocate de periuţe de dinţi care adăpostesc microorganisme ce continuă să reinfecteze femeia. - Aţa dentară folosită corect, o dată pe zi, este obligatorie pentru menţinerea igienei dentare. Aţa înlătură placa şi resturile alimentare dintre dinţi şi de sub linia gingiei, pe care nici cel mai bun periat nu le poate înlătura complet şi masează gingia. - Evită dulciurile lipicioase. - Clătirea gurii cu apă, consumul de alimente fibroase sau guma de mestecat fără zahăr, deşi utile, nu pot înlocui folosirea periuţei de dinţi şi a aţei dentare. Gravida trebuie examinată de dentist, cel puţin o dată în jurul lunii a 4-a de sarcină, pentru a preveni infecţia gingiilor. Curăţirea tartrului previne paradontita (inflamaţia ţesuturilor dintre dinte şi os), micşorează riscul de naştere prematură, iar ulterior căderea dinţilor. Radiografiile dentare trebuie evitate pe cât posibil; când sunt absolut necesare, abdomenul gravidei trebuie acoperit cu un şorţ de plumb. Dificultatea gravidei este de a combina sarcina şi serviciul cu condiţia de mamă şi soţie. Alegerea gravidei de a lucra sau sta acasă, nu influenţează dezvoltarea copilului, dacă slujba este tolerabilă. Mai important penGRAVIDA CARE LUCREAZĂ Folosirea aţei dentare

tru copil este buna sa îngrijire şi structura stabilă, fericită, din familie. Soţii trebuie să stabilească: dacă pot trăi pe baza unui singur salariu. Ce este mai important evoluţia profesională sau copilul? Dacă slujba oferă felxibilitate ca orar, jumătate de normă? Cât poate fi prelungit concediul de maternitate sau eventual de paternitate? Aceste dificultăţi sunt micşorate prin organizarea judicioasă a timpului. Fiecare femeie gravidă trebuie să-şi ia timp liber înainte şi după naşterea copilului. Chiar şi taţii pot avea concediu de maternitate. O femeie sănătoasă cu o slujbă normală poate continua să lucreze în cea mai mare parte a sarcinii. Este nevoie însă de unele precauţii. Înaintea naşterii, timpul liber poate fi folosit pentru odihnă şi pregătire, iar după naştere pentru îngrijirea nou-născutului, revenirea la forma dinaintea sarcinii, adaptarea la viaţa de părinte şi bucuria de a avea un copil. Din păcate, cele mai multe femei au rareori posibilitatea de a beneficia de timp liber. Află despre pericolele locului tău de muncă înainte de a fi gravidă. Uneori nu cunoaştem substanţele care pot leza copilul pe cale de dezvoltare. Este periculos să lucrezi în timpul sarcinii când: - stai în picioare peste 3-4 ore pe zi; - eşti expusă la substanţe chimice toxice, metale grele, boli infecţioase, radiaţii şi fum, inclusiv fumatul pasiv; - faci eforturi fizice intense, numeroase aplecări, urcare pe scări sau ridicări de obiecte grele; - locul de muncă este foarte cald, rece sau umed; - ai ture lungi, schimbătoare sau de noapte. Sugestii: - Anunţă şeful că eşti gravidă înaintea altor colege de serviciu. Momentul poate fi la sfârşitul primului trimestru, când sarcina devine mai sigură, sau mai devreme dacă oboseala ta devine evidentă. Oferă-i sugestii privind înlocuitorul şi păstrează-ţi deschise unele opţiuni (mamă acasă cu copilul, înapoi la serviciu curând după naştere, jumătate de normă, ore flexibile, serviciu de acasă ş.a), în funcţie de felul cum va evolua sarcina. - Nu lua parte la nimic periculos pentru tine 139

Gravida care lucrează

şi copil. - Nu sta în picioare timp îndelungat, poartă ciorapi elastici şi pantofi cu tocul jos. - Odihneşte-te în pauze şi la masa de prânz. - Ridică-te şi mergi puţin la fiecare jumătate de oră. - Adu-ţi mâncarea de prânz şi gustări nutritive. - Bea apă multă, deoarece ai nevoie de mai multe lichide decât înainte. - Dacă e posibil, modifică-ţi programul. Încearcă să te readaptezi la locul de muncă, deoarece acum ai mai puţină energie. Adu cu tine gustări pe care le tolerezi, nu amâna masa, oricât de ocupată ai fi, ţine o sticlă cu apă la îndemână din care să bei deseori, ridică-ţi picioarele pe un scăunel, menţine o poziţie corectă pe scaun la birou, stai cu capul pe birou câteva minute şi fă pauze scurte şi dese. - Identifică ceea ce este riscant pentru tine la locul de muncă şi luptă pentru a fi transferată într-un alt loc mai sigur. De exemplu statul îndelungat (peste patru ore) în picioare, ridicarea repetată de obiecte grele, vibraţii puternice sau distanţe lungi până la serviciu, predispun la naştere prematură sau nou-născut cu greutate mică. - Nu permite să se fumeze în jurul tău. - Acceptă ajutorul altora; colegelor de serviciu le-ar face plăcere să te ajute. - Învaţă cum să tolerezi stresul la locul de muncă. - Schimbă-ţi locul de muncă încă înainte de a rămâne gravidă, dacă lucrezi cu substanţe toxice (de exemplu aerosoli, vopsele, inhalanţi şi solvenţi toxici, monoxid de carbon, formaldehidă, azbest, plumb, mercur, medicamente contra cancerului, raze X, etc.). Chiar şi expunerea tatălui la substanţe toxice poate avea efecte nocive asupra conceperii. Dacă lucrezi în fotografie, pictură, ceramică sau vopsitorie, poţi veni în contact cu numeroase substanţe chimice, în special plumb. Merită să-ţi controlezi nivelul de plumb din sânge, iar dacă e crescut, să schimbi locul de muncă. În asemenea cazuri poartă mănuşi şi mască, fă duş îndată ce-ai ajuns acasă şi spală hainele de lucru separat de restul familiei. - Agricultorii şi horticultorii sunt expuşi la insecticide şi paraziţi, ca toxoplasmoză. Coafezele se recomandă să poate mănuşi când 140

MAMA ŞI PRUNCUL

colorează părul, să stea pe scaun cât mai des şi să aerisească salonul. - Dacă lucrezi în învăţământ, domeniul sănătăţii, grădiniţe de copii, serviciul veterinar sau industria cărnii, eşti mai expusă la infecţii ca herpes, varicelă, hepatită A, B, toxoplasmoză, virusul citomegalic, boala cincea (parvovirus) sau chiar HIV. Micşorează expunerea prin folosirea de mănuşi, halat, mască şi ventilare adecvată. Dealtfel poţi fi deja imună la unele din aceste boli, prin vaccinare sau îmbolnavire prealabilă. În plus riscurile mediului toxic sunt relativ minore, comparate cu cele ale tutunului, alcoolului sau drogurilor. Stresul la locul de muncă Nivele crescute de stres se asociază cu un risc mai mare de complicaţii de sarcină, ca avort, preeclampsie, sarcină prematură şi naştere de copil cu greutate mică pentru vârsta gestaţională. Stresul emoţional prenatal creşte concentraţia unor hormoni, tensiunea arterială şi frecvenţa inimii. La aceasta se adaugă modificări în stilul de viaţă, provocate de stres, cum sunt: oboseala, insomnia, fumatul şi alimentaţia nesănătoasă. Tolerezi mai uşor stresul dacă anticipezi prezenţa lui şi iei o atitudine proactivă. Încearcă să te odihneşti îndeajuns, să-ţi reorganizezi viaţa micşorând din obligaţii, să rezolvi eficient conflictele cu persoane dificile şi să faci exerciţii fizice în mod regulat. ÎMBRĂCĂMINTEA GRAVIDEI Începînd cu luna a treia gravida se simte mai bine în îmbrăcăminte l a r g ă . Îmbrăcămintea confortabilă nu înseamnă însă n e g l i j e n ţ ă . Asortarea cu gust a unor accesorii, aranjarea părului şi a feţei dau femeii însărcinate o notă de eleganţă, disUn costumas purtat în două feluri

tincţie şi îi cresc buna dispoziţie. Costumaşe clasice, lejere, din lycra, le poţi purta de-a lungul întregii sarcini. Cu doar puţină imaginaţie poţi arăta ca o femeie de profesie sau gata de a merge la un picnic, folosind acelaşi costumaş. Evită curelele strânse în jurul taliei. Încearcă ciorapi elastici pentru a preveni sau micşora varicele. Îmbracă-te mai subţire decât de obicei; creşterea metabolismului şi a stratului de grăsime te fac să te simţi mai caldă. Un tricou lejer, şic şi o pereche de pantaloni scurţi sunt ţinuta perfectă într-o frumoasă zi de vară, pentru a merge la plimbare sau la plajă. Poartă o plălărie cu boruri largi şi protejeazăte cu o cremă cu factor de Ţinuta de mers pe plajă sau la plimbare

Îmbrăcămintea gravidei

întotdeuna binevenită. Ca să te simţi comodă, dar în acelaşi timp confidentă în tine însăţi, îmbracă un trening mai bun şi pune un palton larg, cu care să te poţi înfăşura dacă este vânt. Vă veţi simţi minunat după plimbare, tu şi pruncul din tine.

Un palton la modă care te înveleşte şi te înfrumuseţează Un poncho şic de iarnă îţi acoperă silueta, este călduros şi foarte la modă. Poate fi asortat cu o fustă lungă de lână sau cu o perche de pantaloni groşi de iarnă. Este o ţinută potrivită pentru o seară la operă sau pentru mers în vizită la prieteni.

protecţie peste 30, dacă îţi planifici câteva ore în soare. Împrumută sau încearcă să-ţi confecţionezi singură haine pentru sarcină. Blugii pe care îi iubeai înainte de sarcină poţi să îi porţi, dacă faci unele mici ajustări ca de exemplu o bucată de material elastic în talie. Alege îmbrăcăminte de bumbac neiritantă şi răcoroasă, în special lenjeria, înlocuind bikini cu chiloţi lejeri. Poartă sutienul de maternitate chiar şi noaptea; lărgeşte elasticul dacă îţi lasă urme pe piele. În timpul sezonului de toamnă, iarnă, este bine să te simţi protejată de frig, dar în acelaşi timp să păstrezi o notă de eleganţă, chiar şi cu multe straturi de haine. O plimbare în aer liber, într-o frumoasă după amiază de toamnă, este Blugii preferaţi

Un poncho şic de iarnă Nu neglija evenimentele în familie, nunţile rudelor apropiate sau prietenilor, doar pentru că eşti gravidă şi te simţi neatractivă. Din contră feminitatea, sensibilitatea unei femei gravide sunt de invidiat. O rochiţă simplă clasică, largă în talie, asortată cu mărgele sau perlele bunicii, îţi vor pune în evidenţă stilul rafinat. 141

MAMA ŞI PRUNCUL

2h

2h20min 3h

3h

4h

6h

De asemenea, o fustă elegantă cu talie elastică şi mărgele sexy, asortată cu un top elastic de bumbac, pot constitui o toaletă de invidiat la nunta celei mai bune prietene sau la un cocktail de la firma soţului. Dacă este vară, o rochiţă fără umeri, cu decolteu şi prinsă după gât îţi va sublinia frumuseţea gâtului, spatelui şi a umerilor. Soţul tău va fi mândru să fie alături de tine la reuniuni de familie sau chiar şi la un suc în oraş

Rochiţă clasică elegantă

Un plus de feminitate

într-o frumoasă după amiază de vară. Alege încălţăminte largă, cu tocul jos şi lat, pe care o poţi încălţa uşor, fără să te apleci, pentru o plimbare zilnică. Iată câteva sugestii de încălţăminte şi durata maximă cât porţi purta o anumită pereche de pantofi. Femeile gravide, al căror serviciu implică deplasări frecvente, pot adopta o ţinută clasică, comodă dar elegantă în acelaşi timp, pentru a păstra o notă de profesionalism. Dacă o femeie este gravidă nu înseamnă că nu îşi poate exercita profesia la nivelul aşteptărilor. Este important să te simţi în formă atât ca femeie de profesie, cât şi ca femeie gravidă.

Pantofi pentru diferite ocazii şi durata de purtat

6h30min

+7h

+7h

toată ziua toată ziua

tot timpul

Ţinuta de călătorii CĂLĂTORIA

142

Arată-ţi eleganţa umerilor gâtului şi a spatelui

În timpul sarcinii este cel mai bine tolerată între lunile a 4-a şi a 6-a.

Poartă întotdeauna centura de siguranţă, dar plaseaz-o jos, sub uter, de-a lungul pelvisului. Foloseşte centura de umăr şi aşeaz-o între sâni, dar nu prea sus, spre a nu-ţi freca gâtul. Tu şi copilul aveţi mai multe şanse de a supravieţui unui accident, dacă porţi corect centura de siguranţă. În plus suportul pentru cap îţi măreşte confortul şi micşorează riscul de fractură a coloanei cervicale (gâtului) în caz de

Automobilul

Dacă ai intrat în travaliu, nu conduce singură maşina la maternitate. Riscul unei călătorii este neglijabil, în cazul unei sarcini normale. Când este posibil, alege un loc unde îţi poţi întinde picioarele. Ridică-te, întinde-te şi mergi în jur la zborurile lungi, pentru a evita staza venoasă şi formarea de cheaguri de sânge. Bea apă de-a lungul zborului, deoarece deshidratarea este accentuată de aerul uscat din cabină. Nu se recomandă călătoria cu avionul în trimestrul al 3-lea de sarcină; de fapt este mai bine să stai aproape de casă. Dacă este necesar să călătoreşti, ia cu tine fişele medicale cu recomandările medicului şi medicamentele. În lumea poluată în care trăieşte gravida, factorii cei mai nocivi rămân totuşi fumatul, alcoolul şi malnutriţia. Deşi rareori îţi poţi crea un mediu perfect în timpul sarcinii, trebuie să încerci să eviţi: respirarea gazelor de eşapament, mânuirea animalelor, inclusiv a deşeurilor acestora, mânuirea de carne crudă şi insecticide. Evită folosirea sprayurilor cu aerosoli în casă, substanţele care formează vapori, ca benzina, soluţii de curăţat, creozot, vopsele volatile, lacuri, dizolvanţi, unele adezive, soluţii (spray) de curăţat aragazul. Radiografia de abdomen sau şolduri include fătul în fascicolul de raze X şi pot fi periculoase. În schimb, televizorul nu pare să emită radiaţii nocive. E de preferat ca apa potabilă consumată în timpul sarcinii să fie fiartă şi răcită. Deşi gravida poate lua diferite infecţii de la oamenii cu care vine în contact, ea nu trebuie să se izoleze sau să poarte mască atunci când vorbeşte cu alţii. Totuşi este bine să fie prudentă, în special în preajma copiilor sau adulţilor febrili, cu toate că perioada de contagiune începe înaintea apariţiei semnelor de boală. O răceală sau gripă nu va leza fătul, dar îngrijeşte-te pentru a evita febra. Mulţi factori din mediul înconjurător pot afecta fătul. Majoritatea nu sunt cunoscuţi încă. 143 MEDIUL ÎNCONJURĂTOR Avionul

Mediul înconjurător

accident. Deplasarea nu precipită travaliul şi nu produce avort sau alte complicaţii de sarcină. Cere însă avizul medical. Planifică-ţi călătoriile pentru a nu interfera cu consultul şi examinările medicale. Medicul te poate sfătui să stai aproape de casă, dacă ai gemeni sau o sarcină cu risc crescut. Călătoria poate fi însă epuizantă, aşa încât distanţele trebuiesc limitate. Coboară din maşină la intervale de timp regulate, întinde-ţi muşchii şi articulaţiile şi mergi puţin în jur, pentru a îmbunătăţi circulaţia sângelui şi a urina. Pentru confort, foloseşte perne şi întinde-ţi des picioarele. Când stai, roteşte gleznele, mişcă degetele la fiecare jumătate de oră, întinde şi îndoaie picioarele pentru a contracta muşchii posteriori ai gambei; nu încrucişa picioarele. Iaţi mâncare hrănitoare pe drum, nu te baza pe ce vei găsi pe traseu. Să ai la îndemână pungi, în caz de greţuri, vărsături. Dacă poţi, foloseşte aerul condiţionat în timpul verii.

Poziţia corectă a gravidei la volan

Dintre medicamente, 85% nu au fost studiate pe gravide, aşa încât nu se cunoaşte efectul lor asupra fătului. Pentru a-ţi scădea riscul de infecţii: - alimentează-te raţional, dormi, exersează suficient şi nu te obosi muncind din răsputeri. Fereşte-te de oamenii bolnavi; - evită aglomeraţia şi persoanele care tuşesc în spaţii închise; - spală-ţi mâinile cu meticulozitate, în special înainte de a atinge nasul, gura sau ochii; - nu folosi obiecte personale ale altora, de exemplu, periuţa de dinţi; - ţine doar animale sănătoase în jurul casei. Vaccinează-le. Dacă ai pisică ia măsuri ca să eviţi toxoplasmoza.

MAMA ŞI PRUNCUL

FACTORI Droguri care produc dependenţa: heroina, cocaina, marijuana, LSD Alcoolul

Tabelul 30. Factori care acţionează asupra gravidei şi efectele lor asupra dezvoltării fătului

Fumul de tutun conţine cam 4000 de substanţe toxice, dintre care unele pot afecta grav fătul. Printre substanţele toxice din fumul de ţigară sunt: nicotina (un drog adictiv), care îngustează vasele de sânge, monoxidul de carbon, care sărăceşte organismul de oxigen prin blocarea acestuia, benzenul-posibil cancerigen, acidul cianhidric - o otravă puternică, amoniacul şi aldehida formică. Fumatul în timpul sarcinii, în special în primul trimestru, creşte riscul multor complicaţii, eventual cu oprirea în evoluţie a sarcinii. Fumatul îngreunează nutriţia fătului prin îngustarea vaselor uterine de către nicotină şi lezează creierul în dezvoltare al fătului. Copiii

TUTUNUL, ALCOOLUL ŞI CAFEAUA

Virusul citomegalic Cap mic; paralizii; surditate; calcificări intracraniene Scăderea funcţiei gl. tiroide Cretinism; cap mic Substanţe chimice din mediu (arsenic, benzen, Leziuni ale cromozomilor; avorturi spontane; greutate scăzută la naştere cadmiu, bisulfit de carbon, monoxid de carbon, aldehida formică, eteri glicolici, pesticide, plumb, mercur, toluen) Infecţie cu HIV Alimentaţie nesănătoasă Iradiere Vârsta mamei sub 18 ani Vârsta înaintată a mamei Rubeola Fumatul Sifilis Medicamente: Acid retinoic (antiacneic) Amfetamine Antihistaminice Antiemetice (împotriva greţei) Aspirina Barbiturice Chinina Dietilstilbestrol Sulfamide Steroizi anabolizanţi Streptomicina Tetraciclina Diazepam Insuficienţa a sistemului imunitar, eventual deces Întârzierea dezvoltării creierului; nou-născut de dimensiuni reduse; rahitism Deformităţi fizice; debilitate mintală Prematuritate; naştere de făt mort; frecvenţă crescută de sindrom Down Infertilitate, frecvenţă crescută de sindrom Down Orbire; surditate; malformaţii ale inimii; naştere de făt mort Prematuritate; nou-născut de dimensiuni reduse Debilitate mintală; deformităţi fizice; moartea fătului în uter şi avort

EFECTE: Greutate mică la naştere; dependenţa nou-născutului de drog; risc crescut de tulburări respiratorii şi sângerare în creier; leziuni ale cromozomilor şi avort Debilitate mintală; întârziere în creştere; avort spontan; cap mic (microcefalie); anomalii ale feţei; coeficient de inteligenţă scăzut

144

Urechi mici sau absente; hidrocefalie; defecte ale inimii Defecte cardiace şi boli de sânge Malformaţii fetale Malformaţii fetale Tulburări de coagulare Malformaţii congenitale Surditate Cancer vaginal la adolescente şi scăderea fertilităţii la urmaşi Tulburări de sânge la copil Icter la nou-născut Efect masculinizant al fătului de sex feminin Surditate Colorarea dinţilor Buza de iepure şi gura de lup

gravidelor fumătoare au greutatea şi circumferinţa capului mai mici la naştere, risc crescut de apnee (oprirea respiraţiei), de moarte subită, coeficient de inteligenţă scăzut, performanţă intelectuală scăzută şi mai multe probleme de comportament (de exemplu copii hiperactivi ) în timpul şcolii, comparativ cu copiii ai căror mame nu fumează. Când fumează gravida, fumează şi fătul. Bătăile inimii sale cresc, în schimb el nu se poate dezvolta suficient, din lipsă de oxigen. Efectele fumatului în sarcină sunt proporţionale cu numărul de ţigări consumate. Reducerea ţigărilor poate fi iluzorie, pentru că deseori fumătoarea compensează inhalând mai adânc şi mai des. La fel se întâmplă când trece la ţigări cu nicotină sau cu gudron scăzute. Fumatul este o dependenţă, nu o obişnuinţă. Dependenţa este greu de abandonat, aproape fiecare celulã din corp este influenţatã de nicotină. La această dependenţã fizică se adaugã cea psihică, de senzaţie plăcută în timpul fumatului. Chiar şi fumatul în jurul gravidei îi agravează greţurile şi influenţează fătul. Dacă soţul sau altcineva fumează în aceeaşi încăpere, fătul va fi la fel de afectat de fumul de ţigară, ca şi cum ar fuma gravida. Insistă ca soţul să se lase de tutun cu câteva luni înainte de a concepe, iar rudele, prietenii şi colegii să nu fumeze în aceeaşi cameră cu tine. Gravidele ar trebui să aibă dreptul legal la un mediu nepoluat de tutun la locul de muncă şi în alte locuri publice. Momentul cel mai bun pentru a renunţa la tutun este înainte de a deveni gravidă, deoarece primele săptămâni de sarcină sunt esenţiale pentru dezvoltarea copilului. Desi renunţarea la tutun poate fi unul din lucrurile cele mai dificile din viaţa ta, mesajul este clar: nu fuma!

Alcoolul poate leza atât spermatozoizii şi ovulele înainte de concepţie, cât şi embrionul în dezvoltare. Trece uşor de la gravidă la făt, care îl elimină de două ori mai lent. Alcoolul consumă unele substanţe nutritive şi vitamine, care ar trebui sa hrănească fătul. Nu se cunoaşte doza minimă de alcool pe care fătul o poate tolera fără urmări grave şi de aceea se recomandă femeilor gravide să nu consume băuturi alcoolice. Sunt gravide care după unul sau

Cofeina din cafea, ciocolată, ceai, cola şi alte băuturi dulci, trece prin placentă la făt. În doze moderate, două ceşti pe zi, cafeaua nu pare să producă suferinţă fătului. În cantităţi mari, peste 3 ceşti pe zi, este dăunătoare. Consumul zilnic de 3 sau mai multe ceşti de cafea sau ceai în primul trimestru de sarcină creşte riscul de avort şi poate duce la naşterea de copii subponderali. Cafeaua are un efect diuretic, eliminând din corp lichide şi calciu, importante pentru sănătatea mamei şi a fătului. Accentuează urinarea frecventă din timpul sarcinii şi contribuie la deshidratare. Scade absorbţia de fier, contribuind la producerea anemiei. După naştere cofeina se transmite copilului prin lapte. Cafeaua şi ceaiul, mai ales cu frişcă şi zahăr strică pofta de mâncare fără a fi nutritive. Cafeaua poate exagera variaţiile emoţionale ale gravidei şi îi îngreunează repausul. Creşte nivelul de adrenalină şi produce tulburări trecătoare pulsului, respiraţie rapidă şi tremurături la făt, iar mai târziu poate favoriza apariţia diabetului de tip adult. 145

două pahare băute zilnic, nasc copii afectaţi de alcool. Forma cea mai gravă este sindromul de alcoolism fetal. Apare la copiii gravidelor, care consumă zilnic 4 sau mai multe pahare de vin, bere sau ceşti de alcool concentrat (de exemplu ţuică). Tulburările la făt sunt: faţa caracteristică, întârziere mintală şi de creştere, precum şi leziuni ale creierului şi sistemului nervos. În plus creşte riscul de avort şi de naştere de făt mort. Asemenea nou-născuţi sunt mai subţiri, au ochii mici şi nasul scurt cu rădăcina adâncită. Pot prezenta malformaţii ale articulaţiilor, membrelor, inimii şi sistemului nervos central, cu întîrziere mintală şi tulburări de comportament, hiperactivitate, nervozitate excesivă şi deficit de atenţie. Efectul cel mai grav al alcoolului este cel asupra dezvoltării creierului. Primul trimestru este cel mai periculos timp de a consuma alcool. Dacă te gândeşti să rămâi însăãrcinată sau bănuieşti că eşti gravidă nu consuma deloc alcool. Dacă ai fost obişnuită să te “relaxezi” seara cu un pahar de vin, încearcă să-l înlocuieşti cu lapte cald, ceai de muşeţel, băi călduţe, muzică, masaj, exerciţii, lectură, meditaţie. Este mult mai uşor dacă soţul ţi se alătură în acest efort.

Tutunul, alcoolul şi cafeaua

MAMA ŞI PRUNCUL

Încearcă să scazi cafeaua treptat. O poţi înlocui ocazional cu una decofeinizată, dar nu lăsa să ia locul laptelui sau sucurilor de fructe. Apa de băut sau apa gazoasă sunt mai bune decât coka-cola pentru sete. MEDICAMENTELE ÎN TIMPUL SARCINII

pentru făt sau gravidă sau să-l întrerupă. Cele mai multe medicamente sunt sigure la gravide, altele sunt sigure, dar cu rezerve, iar unele sunt de-a dreptul periculoase. - Paracetamol (Acetaminofen, Panadol, Tylenol). - Antiacide: Cimetidina, Famotidina, Maalox. În doze mari pot produce însă creşterea magneziului şi creşterea/scăderea calciului la mamă şi făt. Ranitidina nu se foloseşte în primul trimestru. - Antibiotice: peniciline, eritromicina, cefalosporine, clindamicin, nitrofurantoin. - Antiasmatice: bronhodialatatoare, cromolinice. - Pseudoefedrina, fenilefrina sunt decongestionantele preferate de femeile gravide. - Sulfamide, doar în primele 6 luni. - Insulina. - Plante medicinale: florile de tei, muşeţel, sunătoare, nalbă, albăstrele, ciuboţica cucului, lumânărica, porumbarul, salcâm, şovârf, frunzele de mentă, urzica moartă albă, nalbă, afin, dud, patlagină şi mesteacăn. Chiar şi aceste ceaiuri din plante se consumă cu moderaţie; cantităţi mari (peste 500ml/zi) de ceai de mentă sau zmeură pot provoca contracţii uterine, creşte riscul de avort şi naştere prematură. Doar cu prescripţie medicală, în dozele şi durata precise, când medicul hotărăşte că beneficiile pentru mamă şi copil sunt mai mari decât riscul potenţial. - Aciclovir (antiherpetic). - Albuterol (antiastmatic). - Antibiotice: Flagyl, Gentamicina, Izoniazida, Rifampicina, Vancomicina. - Antiemetice (împotriva greţii şi vărsăturilor): Fenergan, Compazina. - Antidepresive: Imipramina, Amitriptilina, Nortriptilina. - Antipsihotice: Fenotiazina, Haloperidol. - Medicamente împotriva durerii conţinând codeină (în primele 6 luni). Antihistaminice şi antiemetice: Clorfeniramină, Meclizina, Ciclizina, Medicamente folosite cu precauţie Medicamente lipsite de risc

Multe femei iau medicamente înainte şi în timpul sarcinii, dintre care unele nu sunt prescrise de medic. Aproximativ la jumătate din medicamenetele folosite de gravidă, nu se cunoaşte efectul asupra embrionului sau fătului. La o parte mică din gravide, medicamentele sunt necesare pentru a trata boli grave ca diabetul sau astmul bronşic. La acestea se aleg medicamentele al caror beneficiu este mai mare decât riscul potenţial, iar dozele adaptate pentru un efect terapeutic cât mai bun. Cele mai frecvent folosite de gravide sunt: vitaminele, fierul, analgezicele (contra durerii), laxativele, antiemeticele (împotirva greţurilor şi vărsăturilor), antibioticele, sedativele şi diureticele. Aproape orice medicament luat în timpul sarcinii, chiar şi o aspirină, trece prin placentă putând influenţa copilul. Dacă femeia intenţionează să devină gravidă sau este însãrcinatã, se recomandă să nu ia nici un medicament decât dacă este aprobat în mod special de medic pentru sarcină. Uneori efectele medicamentelor asupra fătului devin cunoscute publicului doar după mulţi ani. Talidomida de exemplu, folosită în Europa prin 1960, a provocat malformaţii congenitale grave, ca lipsa sau scurtarea extremităţilor. E bine să fii prudentă şi să eviţi folosirea medicamentelor în timpul sarcinii. Perioada cea mai periculoasă de a lua medicamente este în primele trei luni de sarcină, când fătul este cel mai vulnerabil la leziuni. În dorinţa de a evita medicamentele, gravida este îndrumată să practice medicina preventivă, scăzând expunerea la boli infecţioase şi poluanţi, hrănindu-se sănătos şi îngrijindu-se prin metode nemedicamentoase. Un medicament util înainte de sarcină va fi probabil necesar şi în timpul gravidităţii. Pentru boli dinaintea sarcinii, gravida va fi sfătuită dacă e prudent să continuie medicamentul, să-l schimbe cu un altul mai puţin riscant 146

Bromfeniramina, Loratadina, Cetirizina, Prometazina, Clorpormazina. - Siropuri de tuse cu goaiacol. - Vaccinuri cu virusuri omorâte. - Plante medicinale: cimbrul, cimbrişorul, cruşinul, feniculul, ienupărul, păducelul, pelinul, plămânărica, potbalul, rostopasca, iarba de negi, siminichia, tătăneasa (numai în uz extern) şi vâscul. - Retinoizi: doze mari de vitamina A (peste 15.000 UI/zi), Etretinate, Acitretin, Isotretinoinfolosit în tratamentul acneei. Pot provoca boli de inimă şi anomalii grave ale feţei (gura de lup), ale ochilor, creierului, extremităţilor. Riscul de malformaţii persistă încă săptămâni după întreruperea tratamentului. Alt derivat de vitamina A, Etretinate (Tegison) folosit în tratamentul psoriazisului, trebuie, de asemenea, evitat înaintea şi în timpul sarcinii. - Hormoni: androgeni, Dietilsilbestrol, Danazol. Produc malformaţii ale tractului genital, cancer de vagin, avort spontan şi sarcină extrauterină, la fetele mamelor, care au luat dietildilbestrol în timpul sarcinii. Metiltestosteronul (un androgen) produce masculinizarea fătului de sex feminin. - Antibiotice: Streptomicina poate provoca surditate, când este folosită de gravidă timp îndelungat. Tetraciclina poate întârzia creşterea oaselor şi modifica culoarea dinţilor. Sulfamidele în al treilea trimestru provoacă icter la nou-născut. Cloramfenicolul poate produce anemie aplastică la mamă şi sindromul de copil cenuşiu la nou-născut. Trimetoprimul (component al Biseptolului) produce defecte de tub neural. - Antimicotice: Flucozanolul produce anomalii ale feţei, gura de lup şi boli de inimă. - Antivirale: Amantadina, Ribavirin. - Anticoagulante: Warfarina şi alte preparate cumadinice. Produc hidrocefalie, microcefalie, anomalii ale ochilor şi ale nasului. - Anticonvulsivante: Fenobarbital şi Diazepam (deşi se mai prescriu cu indicaţii speciale în sarcină), Fenitoina, Acid valproic, Trimetadione, Carbamazepina, Primidona. Diazepamul produce buza de iepure şi gura de lup, dacă este luat la începutul sarcinii şi depreMedicamente riscante pentru făt

sia nou-născutului, când este luat în travaliu. Produc întârzieri în creştere şi dezvoltarea mintală, anomalii cranio-faciale. Evaluarea riscului acestor medicamente este dificilă, deoarece epilepsia însăşi poate provoca anomalii congenitale. - Antineoplazice: Metotrexat, Busulfan, Ciclofosfamida; produc avort spontan, malformaţii congenitale: hidrocefalie, gură de lup, statură mică, hipertelorism, absenţa degetelor. - Chinina dă surditate, defecte de ochi. Medicamente cardiovasculare. Verapamilul şi alte blocante de canale de calciu scad circulaţia sangvină uterină, deprimă miocardul şi dau stop cardiac la făt. Propranololul şi câteva alte beta-blocante întârzie creşterea intrauterină, provoacă depresie respiratorie, bradicardie, scăderea glicemiei. Nifedipinul şi labetelolul sunt bine tolerate. Diazoxidul produce alopecie, creşterea glucozei în sânge. Furosemidul scade circulaţia sangvină uterină şi creşte bilirubina. Spironolactona produce feminizarea glandelor genitale masculine. Tiazidicele produc scăderea trombocitelor la nou-născut. Captoprilul şi alţi inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, produce malformaţii renale, anurie. - Analgezice nonsteroide: Indometacin, Ibuprofen, Aspirina. Pot produce închiderea prematură a canalului arterial la făt sau nounăscut cu hipertensiune pulmonară secundară, scad volumul de lichid amniotic. Nu se recomandă utilizarea lor după săptămâna 34-a. Aspirina luată ocazional în timpul sarcinii, nu va face rău copilului, în special în primele două trimestre. Aspirina este riscantă însă în ultimul trimestru, când chiar şi o singură doză produce tulburări hemoragice la mamă şi făt. - Expectorante conţinând iod produc hipotiroidism la făt. - Narcotice: Morfina, Mialgin, Codeină, Dihidrocodeina deprimă respiraţia nou-născutului dacă sunt administrate înainte de naştere; nu se dau în travaliul declanşat. - Corticoizii dau malformaţii ale placentei şi fătului şi chiar moartea fătului în uter; - Tranchilizantele pot produce tremurături, care continuă luni de zile după naştere. - Antitiroidiene: Propiltiouracil, Iodura de potasiu provoacă hipotiroidism fetal şi guşă. - Plantele medicinale sunt medicamente 147

Medicamentele în timpul sarcinii

uneori foarte puternice. Unele au fost folosite de mii de ani pentru a provoca avortul: cetina de negi, vârnaţul, tulpina de muşcată, ceaiul de ştir şi vrej de dovleac. Pot provoca diaree, vărsături, tulburări cardiace, hepato-nefrite, hemoragii uterine grave, comă şi moarte. Sunt total contraindicate. Pot produce malformaţii congenitale: mărul lupului, limba mielului (întreaga planta inclusiv florile), cruciuliţa, pătrunjelul creţ, dediţel, ruta, tătăneasa, roiba (rădăcina), busuiocul (uleiul extras din plantă), ferig (rizomul), podbalul ( florile şi rădăcina) şi captalan (rizomul). Sugestii: - Consultă medicul înainte de a lua orice medicament în timpul sarcinii. Recomandările din această carte nu pot înlocui avizul medicului tău. - Asigură-te că înţelegi clar de ce şi cum iei medicamentele, ce efecte secundare sunt posibile şi ce metode alternative există. - Urmează cu grijă instrucţiunile medicului pentru luarea medicamentului. Nu te baza doar pe informaţia din prospectele medicamentelor. Deseori acestea au scopul de a proteja fabricantul mai degrabă decât a informa consumatorul. - Evită medicamentele compuse din mai multe substanţe. De exemplu, tabletele contra răcelii pot conţine un amestec de aspirină, antihistaminice şi decongestionante. - Caută remedii nemedicamentoase pentru afecţiunile uşoare. - În cazuri grave - cum ar fi o criză de astm - este mai bine totuşi să iei medicamentul (Albuterol), chiar dacă ele pot avea unele riscuri pentru copil. Teama de malformaţii congenitale produse de medicamente, deşi reală, trebuie considerată în funcţie de alte cauze. Cele mai multe malformaţii congenitale (65-70%) sunt fără o cauză cunoscută; mutaţiile genetice produc 20-25% din cazuri, infecţiile intrauterine 3-5%, boli ale gravidei (diabet zaharat, epilepsie, fenicetonuria) 4%. Mai puţin de 1% din cazuri sunt produse de medicamentele prescrise de medic. Mulţi avocaţi, medici şi părinţi suspectează totuşi medicamentul doar dacă nou născutul a fost expus la el. 148

MAMA ŞI PRUNCUL

Unele gravide recurg la plante medicinale, pentru a-şi trata unele simptome apărute în cursul sarcinii. Efectele acestor plante asupra gravidei şi fătului sunt în mare parte necunoscute, ele nu au fost studiate îndeajuns la gravide şi unele au potenţial toxic. (Vezi cap. Medicamente riscante pentru făt). Chiar cele folosite timp îndelungat la adulţi pot avea efecte nocive asupra fătului, de exemplu usturoiul, ginseng-ul, pelinul, ginkgo-biloba; pot mări sângerarea în timpul travaliului. Altele ca ardeiul iute, ienupărul, levănţica şi inul, stimulează contracţiile uterine şi pot provoca avort sau sarcină prematură. Unele plante ayurvedice pot conţine concentraţii toxice pentru adult de plumb, mercur şi arsenic; pentru făt riscul este şi mai mare. Plantele acceptabile pentru gravide sunt acelea folosite drept condimente în mâncăruri, ceaiurile de plante uzuale. Ceaiurile se folosesc în cantităţi moderate de până la 500 ml/zi. În concluzie fii prudentă şi sceptică. Înainte de sarcină NUTRIŢIA

Plantele medicinale la gravide

Dacă îţi planifici din timp sarcina, încearcă să-ţi ameliorezi alimentaţia, deoarece nutriţia ta va influenţa dezvoltarea fătului şi chiar sănătatea lui, mai târziu. Menţine o greutate normală a corpului, măsurată prin IMC, care are valori normale cuprinse între 19-24,9. Consumă zilnic alimente variate şi nutritive, care să conţină fructe, zarzavaturi, pâine şi cereale integrale, produse lactate fără grăsime sau parţial degresate, carne de pasăre, de vită slabă, peşte, leguminoase. Sunt de preferat grăsimile nesaturate celor saturate şi de evitat grăsimile trans. Consumă mai puţine produse făinoase rafinate, dulciuri, elimină orice băuturi alcoolice, fumatul şi eventual drogurile şi micşorează consumul de cafea. Discută cu medicul îngrijirea unei eventuale boli preexistente. Măsuri asemănătoare trebuie luate şi de soţ, deoarece ambii sunteţi parteneri egali în probleme de fertilitate. Ia zilnic un supliment de acid folic, singur sau inclus în preparatul multivitaminic prena-

În realitate complicaţiile din sarcină şi sănătatea copilului depind în mare parte de factori pe care mama nu îi poate controla îndeajuns: factori genetici, calitatea îngrijirii medicale, starea economică, violenţa şi expunerea la toxine şi factori poluanţi din mediu. Influenţa nutriţiei asupra sănătăţii fătului şi copilului

tal.

Nutriţia din timpul sarcinii are efecte îndelungate asupra sănătăţii şi riscului de boli cronice, mai târziu din viaţa copilului. Se cunoaşte în prezent, că unele aspecte ale metabolismului unei persoane sunt programate încă din viaţa intrauterină. Efectul acestei programări fetale îi poate influenţa sănătatea ca adult.
În sarcină În copilărie şi la adult

Tabelul 31. Efectele nutriţiei asupra sănătăţii fătului şi copilului
Efectele nutriţiei în timpul sarcinii, copilăriei şi la adult Dezvoltarea creierului Performanţa în educaţie şi cunoaştere Rezistenţa fizică şi imunitatea

Creşterea şi compoziţia organismului Programarea metabolică

Rolul nutriţiei sănătoase la gravidă. O dietă sănătoasă la gravidă furnizează energie, calorii, pentru corp şi creşterea copilului. În plus furnizează toate substanţele necesare (proteine, grăsimi, minerale, fibre alimentare, antioxidanţi şi fitoelemente) pentru a menţine corpul sănătos şi a forma corpul copilului. Îţi menţine echilibrul metabolic pentru a avea o greutate, tensiune arterială şi nivel de glucoză în sânge normale. A mânca bine în timpul sarcinii înseamnă a urma aceleaşi recomandări pentru alimentaţie şi sănătate ca şi înainte de sarcină, adăugând la acestea alimentele în cantităţile necesare fătului în creştere. Dacă femeia cunoaşte principiile de bază ale nutriţiei sănătoase şi s-a hrănit corect înainte de a fi însărcinată, atunci ea va adăuga 300 kcalorii pe zi de alimente nutritive, incluzând proteine, calciu, acid folic, vitamina C,

Diabet, obezitate, boli de inimă, hipertensiune ş.a.

fier, zinc. Exemple de alimente care furnizează 300 de kcalorii: - o omletă din 2 ouă cu brânză, sau - o cană de fasole boabe; - un cartof copt în coajă, garnisit cu o lingură de brânză parţial degresată şi o farfurioară de conopidă şi brocoli; - o cană de cereale integrale cu stafide, o jumătate de cană de lapte degresat şi o banană mică; - o cană cu iaurt degresat şi un măr mijlociu. Acidul folic poate fi obţinut printr-o tabletă de supliment vitaminic, fierul printr-o tabletă de 30 mg de sulfat feros. Nu toate caloriile au valoare egală. Unele alimente sunt mai nutritive decât altele, deoarece pe lângă calorii sunt încărcate cu substanţe necesare creşterii şi dezvoltării fătului (proteine, acizi graşi esenţiali, vitamine, Fe, Ca, Zn, antioxidanţi, fitoelemente ş.a.). Alimentele cu calorii goale (zahărul) conţin calorii, dar au puţine alte elemente nutritive. Alimentele dense în calorii conţin şi multe substanţe nutritive într-un volum mic. În primul trimestru de sarcină este greu de realizat o nutriţie sănătoasă datorită tulburărilor digestive. Trebuie însă asigurat cel puţin volumul de lichid necesar (8-12 pahare de lichid, la care se adaugă vitaminele prescrise de medic). Pe măsură ce sarcina progresează creşte pofta de mîncare, dar nevoile energetice cresc doar cu 15% (300 de kcalorii pe zi). Excesul de calorii, indiferent de sursa alimentară, se transformă în exces de grăsimi. Controlează greutatea optimă prin activitate

Nutriţia

Tabelul 32. Necesarul de kcalorii şi substanţe nutritive la femeia înainte de sarcină, în timpul sarcinii şi alăptării
Kcalorii Proteine Calciu Fier Zinc Iod Vitamina A Vitamina C Vitamina D Vitamina B12 Acidul folic Înainte de sarcină 2000 50 1000 mg 15 mg 8 mg 50 mcg 700 mcg 75 mg 5 mcg 2 mcg 0,4 mg Gravida 2300 70 g 1200 mg 30 mg 11 mg 220 mcg 770 mcg 85 mg 5 mcg 2,2 mcg 0,4 mg Alăptare 2400 75 g 1200 mg 15 mg 11 mg 220 mcg 1300 mcg 95 mg 5 mcg 2,6 mcg 0,3 mg

Legenda: mcg= micrograme

149

MAMA ŞI PRUNCUL
Substanţa nutritivă Vitamina A (retinol şi carotenoizi) Cantitate

Tabelul 33. Pricipalele substanţe nutritive în sarcină
Creşterea celulelor, dezvoltarea pielii, membranelor mucoase, oaselor, ochilor, creşterea rezistenţei la infecţii; are rol în metabolismul grăsimilor Ajută dezvoltarea sistemului nervos, inclusiv a creierului şi a inimii; are rol în producerea de energie din glucide Ajută creşterea, vederea, dezvoltarea nervilor, muşchilor, oaselor şi pielii Ajută metabolismul glucidelor, proteinelor şi grăsimilor, dezvoltarea sistemului nervos, globulelor roşii şi a imunităţii Ajută dezvoltarea şi funcţia sistemului nervos; închiderea tubului neural din care se va forma sistemul nervos central Formarea ţesuturilor, creşterea oaselor şi dinţilor, întăreşte gingiile, producerea de hormoni Necesară pentru creşterea oaselor şi dinţilor; rol în intărirea imunităţii Ajută creşterea, dezvoltarea, glandelor suprarenale, producerea de anticorpi; rol în metabolismul proteinelor şi grăsimilor Creşterea oaselor şi dinţilor, activitatea nervilor, muşchilor, inimii Formarea hemoglobinei care transportă oxigenul pentru energie şi creştere; dezvoltarea oaselor şi dinţilor Efecte, Rol Sursa Ficat şi alte alimente de origine animală; fructe şi zarzavaturi colorate (cartofi copţi, spanac, morcovi) Gălbenuş de ou, peşte, orez maro, legume, carne de porc

770 mcg retinol sau 2565 UI 1,4 mg 1,4 mg 1,9 mg 600 mcg

Vitamina B1 (tiamina)

Vitamina B2 (riboflavina) Vitamina B6 (piridoxina) Acid folic (folat)

Produse lactate, peşte, carne, cereale integrale Cartofi copţi, mazăre, morcovi, carne de pasăre, peşte, seminţe şi nuci Linte, fasole boabe tărcată, cereale integrale, spanac, portocale, seminţe de floarea soarelui, sparanghel Citrice, măceşe, ardei graşi, căpşuni, roşii, zarzavaturi verzi

Vitamina C 85 mg (acid ascorbic)

Vitamina D 5 mcg (200 UI) (calciferol) Vitamina B6 6 mg (acid pantoteic) Calciu Fier Vit E Colina

1000 mg (1300 mg pt. adolescentele gravide) 27 mg 15 mg (22,5 UI) 450 mg 30 mg 2,6 mcg

Lactate, peşte, uleiuri vegetale, cereale (ovăz), lumina soarelui Ouă, ficat, lactate, nuci, legume, cereale integrale Produse lactate, sardine, zarzavaturi cu frunze verzi

Biotina

Vitamina B12

Niacina 1,8 mg (B3 sau vit. PP) Zinc 11 mg Iod Fluor 220 mg 3 mg

Necesară pentru sinteza unor neurotransmiţători, membranelor celulare Rol în metabolismul proteinelor, glucidelor şi grăsimilor Stimulează sistemul imun, previne bolile de inimă, intervine în formarea hematiilor, diviziunea celulară Funcţii multiple în metabolismul glucidelor, proteinelor, acizilor graşi Creşterea şi dezvoltarea fătului

Antioxidant. Deficitul duce la sterilitate, anemie şi anomalii neuromusuclare

Carne roşie, ficat, ouă, peşte, verdeţuri, fasole, linte, pâine integrală, urzici, stafide, cereale fortificate, frunze de păpădie Cereale integrale, grâu încolţit, ulei de porumb, de soia, nuci şi seminţe, mere, morcovi, fructe de mare Lapte, ouă, ficat Ouă, organe de animale, peşte, cereale integrale, mazăre, spanac Carne, peşte, ouă, lapte, brânzeturi

150

Rol în funcţia glandei tiroide. Deficitul în sarcină produce tulburări multiple la făt Formarea dinţilor de lapte începând Apa potabilă tratată, ceai, peşte din săptămâna a zecea şi a celor permanenţi

Cereale integrale, fasole, carne, peşte, nuci Carne roşie, pâine integrală, fasole şi mazăre boabe, seminţe de floarea soarelui, iaurt Sare iodată, fructe de mare, lapte

Substanţa nutritivă Magneziu Mangan Crom

350 mg 2 mg 30 mg

Cantitate

Potasiu Fosfor Cupru Seleniu

Până la 2000 mg 700 mg 1 mg

Acizi graşi omega 3

60 mcg 1g

Formarea ţesuturilor, oaselor, dinţilor; reglarea insulinei şi a glucozei din sânge Formarea oaselor, nervilor, în sinteza glucidelor şi grăsimilor Formarea insulinei, reglarea glucozei din sânge şi sinteza proteinelor din ţesuturile în formare Activitatea musculară, a aparatului cardiovascular şi a sitemului nervos Formarea oaselor şi dinţilor, coagularea sângelui şi funcţia inimii Necesar pentru absorbţia fierului - cu rol în formarea hemoglobinei -, component al numeroase enzime Antioxidant, rol în funcţia sistemului imun şi a inimii Dezvoltarea creierului fătului, retinei Rol protector asupra sănătăţii; întăresc imunitatea şi grăbesc vindecarea, scad colesterolul, previn osteoporoza şi unele cancere Protejeză împotriva uzurii ţesuturilor şi organelor

Efecte, Rol

Sursa

Nutriţia

Cereale, seminţe, nuci, fructe uscate şi ouă Cereale integrale, cele germinate, struguri, legume, brânză, carne Verdeţuri, legume, tărâţe de grâu, caise, banane, nuci Lapte, fasole

Seminţe de dovleac, spanac, peşte

Fitochimicale

cu moderaţie

Fasole uscată neagră şi roşie, afine, măceşe, zmeură, căpşuni, mure, coacăze, fragi, mere, struguri, cireşe, prune, nuci, potocale, roşii, morcovi, ceapă, mazăre, linte, soia, ouă, peşte, ceai chinezesc, ciocolată neagră Probiotice Componente microbiene din unele alimente Iaurt cu bacterii probiotice vii: Bacillus Bifidus , Acidophilus Legendă: ui = unităţi internaţionale; mcg=micrograme

Antioxidanţi

Carne, cereale integrale, plante puternic colorate, fructe de mare Nuci, hering, somon, sardine, ton, seminţe de in, ulei de floarea soarelui, măsline, rapiţă, ouă de casă Plante puternic colorate: pătrunjel, vinete, citrice, cireşe; cereale integrale, seminţe, ulei vegetal

Nuci, cereale integrale, zarzavaturi, fructe de mare

fizică. Deseori, o alimentaţie sănătoasă este bazată doar pe bun simţ. Dacă gravida este sănătoasă, foarte probabil şi copilul său va fi sănătos. Fătul primeşte toate substanţele nutritive de la mamă, dar el este în competiţie cu ea pentru cele care nu sunt suficiente pentru amândoi. Când hrana gravidei este scăzută în acid folic, fier sau calciu, fătul primeşte cea mai mare parte, iar mama suferă (anemie, scăderea Ca). Dacă te hrăneşti raţional: - ajuţi copilul să crească la potenţialul genetic deplin; - ceea ce mănânci în timpul sarcinii influenţează copilul nu numai la naştere, ci şi de-a lungul vieţii sale, chiar până la bătrâneţe; - scazi riscul de complicaţii; - măreşti volumul de sânge, pentru a face

faţă nevoilor crescute ale sarcinii; - starea ta de nutriţie va influenţa compoziţia laptelui tău. Nu te lipsi pe tine pentru a hrăni alţi membri ai familiei. Sunt substanţele nutritive cele mai importante pentru copil şi mamă. Aminoacizii stau la baza formării celulelor copilului şi a placentei. Influenţează mărimea fătului în limitele determinate de ereditate. Proteinele complete conţin toţi aminoacizii esenţiali (pe care organismul nu-i poate fabrica) şi provin din sursele animale. Proteinele animale sunt asociate deseori cu grăsimi saturate, al căror consum trebuie limitat; de aceea 151 Proteinele

MAMA ŞI PRUNCUL

Gravida vegetariană Trebuie să acorde atenţie deosebită nutriţiei, având nevoie de proteine complete, vitamine şi minerale (fier, calciu, zinc, vitamina B12 şi acid folic), mai ales dacă nu consumă ouă, brânză şi lapte. Dietele vegetariene sunt deseori sărace în fier (care este mai abundent şi mai bine absorbit din sursele animale), vitamina B12 (aflată mai ales în alimentele de origine animală), acid folic (prezent în verdeţuri în cantitate prea mică pentru a acoperi nevoile din sarcină), acizi graşi omega 3 (din peşte gras ca păstrăv, ton, somon), calciu (din produse lactate), zinc (carne, ouă) şi vitamina D (dacă gravida nu este suficient expusă la soare). Vegetarienii sunt de diverse categorii: de la lacto-ovo-vegetarieni (cei care consumă lapte şi ouă) până la cei strict vegetarieni (vegani). Chiar şi veganii pot avea suficiente proteine în 152

alege carne slabă şi produse lactate degresate sau parţial degresate. Alimentele de origine vegetală, cu excepţia soiei, sunt incomplete, conţinând doar unii aminoacizi esenţiali, dar sunt şi ele o sursă bună de proteine. Pentru a obţine toţi aminoacizii esenţiali este necesar să se combine diferite surse de proteine, ca de exemplu: pâine, paste făinoase sau cereale cu legume, produse lactate sau carne. Nevoile de proteine cresc de la 50 la 70 g /zi. Suplimentul de proteine este necesar mai ales în al 2-lea şi al 3-lea trimestru. Sursele de proteine pentru gravide sunt: carne de pasăre, carne de vită slabă, ouă, lapte, brânză, iaurt, tofu, peşte, scoici, fasole, mazăre, linte, cereale integrale, nuci şi seminţe. Proteinele de origine vegetală conţin în plus grăsimi nesaturate, vitamine, minerale şi fibre alimentare. Necesarul zilnic de proteine pe zi se obţine dintr-un pahar de lapte, o cană de iaurt şi o porţie de carne de pasăre. Peştele furnizează proteine de prima calitate, este bogat în vitamine şi uleiuri polinesaturate (omega 3, 6, 9). Se consumă moderat, 500g pe săptămână, datorită riscului contaminării cu plumb, mercur, şi a altor poluanţi din mediu. Ficatul este un aliment foarte nutritiv, însă consumul exagerat în timpul sarcinii poate avea efecte toxice asupra fătului din pricina concentraţiei mari de vitamina A.

dietă, din fasole, nuci, lapte de soia, orez şi tofu. Necesarul de acid folic, fier, proteine, magneziu, şi alte substanţe nutritive este furnizat de 4 porţii de fasole şi mazăre uscate, la care se adaugă câteva nuci şi seminţe. Calciul şi vitamina D poate proveni din lapte degresat sau parţial degresat sau din lapte de soia fortificat cu vitamina D. Proteinele trebuiesc incluse la fiecare masă şi gustare. Vitaminele, fibrele alimentare şi alte substanţe nutritive necesită consumul de 8-10 porţii de fructe şi zarzavaturi proaspete. Vitaminele B şi caloriile pentru energie sunt furnizate de 6-11 porţii de cereale integrale din alimente ca pâinea integrală, orez brun şi fulgi de ovăz. Vitamina B12 provine din galbenuşul de ou, sau dacă nu consumi ouă, din lapte sau alimente de soia fortificate. Gravidele vegane, trebuie să considere schimbarea dietei pentru sănătatea fătului. Pentru a asigura un echilibru nutriţional, unele femei vegetariene mănâncă totuşi carne în timpul sarcinii. Daca eşti vegetariană şi vrei sa fii sigură că îţi acoperi nevoile nutritive, ia un supliment de vitamine şi minerale de sarcină şi consultă o dieteticiană competentă. Furnizează cea mai mare parte de energie pentru gravidă şi copil; ele permit proteinelor să fie folosite la creşterea ţesuturilor. Cele mai bune glucide sunt acelea cu molecula mare, complexă, din cereale, cartofi şi legume care sunt absorbite încet, menţin un nivel de glucoză şi energie prelungit; dau senzaţia de saţietate şi bună dispoziţie. Asemenea alimente conţin, în plus, alte substanţe nutritive cum ar fi: vitamine, minerale şi fibre alimentare. Dimpotrivă, glucidele simple, dulciurile sub diferite forme, având molecula mică, sunt absorbite repede de intestin, furnizând o energie de moment. Multe dulciuri oferă doar calorii „goale”, fără alte substanţe nutritive adiţionale. Dulciurile conţin zaharuri simple, ca zahăr nerafinat, fructoză, glucoză, miere, siropuri, zaharoză (dextroză) şi sucroză. Limitarea consumului de zahăr nu înseamnă limitarea în Glucidele

întregime a dulciurilor. Acestea se pot consuma sub formă de fructe proaspete, sucuri de fructe, şi prăjituri preparate în casă. Înlocuitorii artificiali de zahăr Au avantajul că nu cresc nivelul de glucoză în sânge la diabetice, precum dulciurile calorice. Unii înlocuitori de zahăr pot şi folosiţi cu moderaţie de către gravide. Ei pot să nu fie toxici pentru sarcină, dar nici nu adaugă ceva bun nutritiv. Sucraloza (Splenda) constă din modificarea moleculei de zahăr, pentru a fi de câteva sute de ori mai dulce decât zahărul. Nu este absorbită sau metabolizată în tubul digestiv, fiind nepericuloasă pentru gravidă. Zaharina este un carcinogen slab, trece prin placentă şi ajunge la făt. Trebuie evitată în sarcină. Aspartamul (Equal, Nutra Sweet) nu traversează placenta şi pare sigur la gravide dacă e consumat moderat. Trebuie evitat de cele care suferă de fenilcetonurie. Ştevia şi alţi îndulcitori vegetali prezentaţi ca suplimente dietetice nu au fost studiaţi ştiinţific. Se recomandă evitarea lor. Sunt partea nedigerabilă a cerealelor integrale, a zarzavaturilor, legumelor şi fructelor. Fibrele alimentare sunt necesare pentru buna funcţionare a intestinelor, diluarea unor toxine şi substanţe cancerigene, scăderea colesterolului din sânge şi prevenirea bolilor de inimă. Sugestii: - Alege glucide din cereale integrale, în locul celor din făina albă; făina albă este digerată asemănător cu zahărul şi este lipsită de numeroase vitamine şi fibre alimentare. - Consumă şi alte cereale integrale ca porumb, orz, mei, hrişcă. - Scade consumul de alimente dulci; de preferat dulciurile din fructe şi zarzavaturi. Sunt o sursă majoră de energie şi prin acizii graşi esenţiali contribuie la structura unor ţesuturi importante, cum este ţesutul nervos. Grăsimile, inclusiv colesterolul, sunt esenţiale Grăsimile Fibrele alimentare

Grăsimile „bune” şi acizii graşi esenţiali Valoarea nutritivă a grăsimilor este diferită; unele sunt bune, altele nu. Grăsimile bune provin în special din plante. Acestea sunt uleiul de porumb, floarea soarelui, măsline, soia, rapiţă sau în cel de in. De asemenea grăsimi bune întâlnim în seminţe, nuci, cereale integrale (cu coajă), peşte, laptele de sân şi formula (lapte praf adaptat). Asemena grăsimi au rol în dezvoltarea copilului, în special a creierului şi a ochilor. Grăsimile bune sunt mononesaturate şi polinesaturate. Ambele feluri scad colesterolul rău din sânge şi-l cresc pe cel bun. Acizii graşi mononesaturaţi (grupul omega-9), se găsesc mai mult în uleiul de rapiţă şi de măsline, ei sunt necesari dar nu esenţiali, deoarece pot fi produşi în organism. Acizii graşi polinesaturaţi conţin acizi graşi esenţiali, care nu pot fi fabricaţi în organism şi trebuie obţinuţi din alimente. Aceste grăsimi esenţiale sunt deosebit de importante în alimentaţia gravidei, pentru a fi utilizate de făt. Ele intră, printre altele, în compoziţia celulelor creierului, care se dezvoltă în unele perioade cu viteza de un sfert de milion pe minut. Sunt două grupe de acizi graşi esenţiali: - omega 6: acidul linoleic. Se găseşte în seminţe şi ulei de floarea soarelui, ulei de porumb şi de şofrănel, în nuci, seminţe de dovleac şi de susan; - omega 3: acidul alfa- linolenic, EPA (Acid EicosaPentaenoic) şi DHA (Acid DocosaHexaenoic). Acizii graşi omega 3 se găsesc în seminţe şi ulei de in, nuci, ulei de rapiţă rafinat, germeni de grâu (înlăturaţi din nefericire prin fabricarea făinei albe), peşte de apă rece (păstrăv, scrumbie, sardine, somon, ton), spanac, soia, alge, precum şi în carnea sau ouălele animalelor sau păsărilor hrănite cu seminţe de rapiţă sau de in. Uleiul de peşte conţine EPA şi DHA cu efecte antiinflamatorii. Sămânţa de in are de două ori mai mulţi acizi graşi omega 3 decât uleiul de peşte şi este mai ieftină. Se pisează în râşniţa de cafea şi se presară proaspătă pe salată sau cereale. Acizii graşi esenţiali (AGE) sunt necesari pentru funcţia sistemului nervos, cardiovascu153

pentru dezvoltarea creierului copilului şi pentru producerea hormonilor de sarcină.

Nutriţia

lar, imunitar, de reproducere şi vedere. AGE sunt necesari pentru creşterea şi dezvoltarea copiilor, în special a creierului şi a organelor de simţ, reducerea inflamaţiilor şi a riscului de boli cardiovasculare şi diabet la adult. Ambii acizi intervin în procesul de inflamaţie, dar în sens opus: acizii graşi omega 6 favorizează oxidaţiile, pe cand cei omega 3 au rol antioxidant, protector. Proporţia optimă dintre omega 6 şi omega 3 din alimentaţie este de 4/1. În alimentaţia zilnică a adulţilor, proporţia este de cca. 25/1. Acest dezechilibru nutritiv din alimentaţia omului modern se pare că joacă un rol în numeroase boli: inflamaţii cronice, ateroscleroză, hipertensiune, diabet zaharat, de aceea este nevoie de supliment cu acizi omega 3.

MAMA ŞI PRUNCUL

Tabelul 34. Procentajul diferitelor feluri de grăsime în margarină
Margarine Din pachet; 70% ulei de soia Din cutie, moale 16 67% ulei de pormb şi soia Din cutie, moale; 17 48% ulei de soia Lichidă; 60% ulei 18 de floarea soarelui, soia şi rapiţă

Între unt şi margarină În trecut margarina era prezentată ca un înlocuitor sănătos al untului. Deoarece însă margarina solidă conţine cantităţi mari de grăsimi trans, este mai nesănătoasă pentru inimă şi artere decât untul, care are grăsimi saturate şi colesterol. Pe cât posibil evită margarina solidă. Alege uleiuri vegetale sau margarină lichidă etichetată fără grăsimi trans sau nehidrogenată. Dacă foloseşti totuşi margarină moale, alege una scăzută în grăsimi saturate şi bogată în acizi omega 3. Citeşte conţinutul ambalajului.
Saturate Mono Poli Tr a n nesaturate nesaturate s 18 2 29 23 27 24 22 44 49 54 11 8 5

Grăsimile „rele” Sunt nesănătoase deoarece cresc nivelul colesterolului în sânge. Ele sunt de două feluri: saturate şi trans (hidrogenate). Grăsimile saturate sunt mai ales de origine animală şi se găsesc în carne, produse lactate integrale (unt, lapte, brânză şi îngheţată) şi în nucile de cocos. Ele cresc colesterolul rău (LDL) ca şi pe cel bun (HDL); ele trebuie limitate în alimentaţie din cauza riscului de ateroscleroză, prin consumul de carne slabă şi produse lactate parţial su complet degresate. Grăsimile trans (hidrogenate sau parţial hidrogenate) sunt obţinute prin încălzirea uleiurilor vegetale în prezenţa hidrogenului (hidrogenare). Grăsimile trans se găsesc în margarine şi în numeroase preparate alimentare gata preparate ca prăjituri şi biscuiţi, inclusiv cele de fast-food. Cu cât au mai mult hidrogen, cu atât sunt mai tari la temperatura camerei. Margarina din pachet are mai multă grăsime trans, decât cea din cutie, iar aceasta din urmă are mai multă grăsime trans decât margarina lichidă. Grăsimile trans sunt mai dăunătoare, chiar decât cele saturate deoarece cresc colesterolul rău, LDL, şi-l scad pe cel bun, HDL. Ele favorizează inflamaţia şi provoacă boli de inimă, hemoragie cerebrală, diabet şi alte boli cronice. Drept avertizare, proporţia de grăsimi trans ar trebui să figureze pe ambalajele alimentelelor. În viitor grăsimile trans vor fi probabil interzise în comerţ. 154

Gravida are nevoie de grăsimi, inclusiv de acizi graşi esenţiali, pentru dezvoltarea creierului fătului, în special omega 3, din ulei de porumb, de floarea soarelui, de rapiţă (consumat în amestec cu cel de floarea soarelui), din cereale integrale, nuci, soia şi din peşte gras (scrumbie, păstrăv, sardine, hering, ton). Uleiul de peşte consumat mai des de două ori pe săptămână, deşi bogat în acizi graşi omega 3, poate fi dăunător în doze mari datorită excesului de vitamine A şi de mercur (Hg), pe care le conţine. Consultă medicul înainte de a-l folosi. Sugestii pentru a limita cantitatea de grăsimi nesănătoase pe care le consumi: - Găteşte cu uleiuri vegetale, inclusiv cele bogate în omega 3, în loc de margarină, unt sau untură. - Curăţă toată grăsimea vizibilă din carne înainte de a o găti. - Înlătură grăsimea de la suprafaţa supei şi a altor mâncăruri înainte de a le consuma. - Coace, fierbe în abur, găteşte la microunde sau frige la grătar, în loc de a prăji.

Culoarea Substanţe nutritive Albastru /violet Verde

Tabelul 35. Curcubeul fructelor şi zarzavaturilor

Nutriţia

Exemple

Antioxidanţi cu rol în memorie şi prevenirea infecţiilor urinare; fructele proaspete care conţin vitamina C Fitoelemente de exemplu, luteina cu rol în vedere; zarzavaturile cu frunze verde închis sunt foarte bogate în vitamine (acid folic, vit K), substanţe minerale şi antioxidanţi Vitamina C şi alţi antioxidanţi, luteina în porumb, vitamina B6 în banane, vitamina A în pepene galben Carotenoizi de exemplu, licopeni cu rol posibil în prevenirea cancerului, vitamina K Vitamine şi antioxidanţi de exemplu, allicin din ceapă cu rol în stimularea sistemului imun Antioxidanţi

Galben

Portocaliu Beta caroten, vitamina C şi antioxidanţi Roşu Alb Negru

Fructele şi zarzavaturile Aceste alimente au puţine calorii, dar conţin multe vitamine, cum ar fi vitamina A şi C şi mai puţin B, acid folic, fibre alimentare, fitoelemente, antioxidanţi, calciu, fier şi alte minerale. În ordinea preferinţei consumă zilnic fructe şi zarzavaturi crude bogate în vitamina C, apoi cele fierte uşor la aburi, congelate, gătite şi în ultimul rând, conservate fără zahăr. Trebuie folosite fructe şi zarzavaturi de culori cât mai variate (culorile curcubeului), pentru că acestea au o compoziţie diferită, în funcţie de culoare.(Vezi tabelul 35). Dacă nu tolerezi zarzavaturile, încearcă să le consumi sub formă de sucuri (de roşii sau de morcovi), să le asociezi cu fructe (de exemplu morcov şi mere) sau să înlocuieşti zarzavaturile prin fructe. Sucurile proaspete pregătite în casă din mere, struguri, aguridă, corcoduşe, coacăze, porumbele, măceşe, agrişe, cătină albă de râu, tulpini de orz verde, frunze de măcriş şi portocale, sunt o sursă bună de vitamina C. Cele mai multe sucuri din comerţ, chiar şi cele numite ”naturale”, au puţine substanţe nutriti-

- Evită mâncărurile prăjite, cremoase, sau cu ingredinte bogate în grăsimi pregătite acasă sau mai ales la restaurant.

O alimentaţie variată în timpul sarcinii oferă de obicei toate vitaminele şi substanţele nutritive necesare, cu excepţia fierului, calciului şi acidului folic. Laptele şi derivatele lui oferă proteine, calciu, vitamina D şi B2, toate necesare în timpul sarcinii. Brânza este o sursă concentrată de proteine şi calciu. Datele statistice arată, însă, că românii consumă lapte şi produse lactate în cantităţi insuficiente. Consumă doar produse lactate pasteurizate, fierte. Alege produse lactate degresate sau parţial degresate, care păstrează acelaşi conţinut de proteine şi calciu ca şi laptele integral. Produsele integrale au o concentraţie crescută de grăsime saturată nesănătoasă. Limitează produsele lactate îndulcite, care aduc doar calorii goale. Iaurtul şi probioticele Iaurtul este un alt aliment excelent care conţine proteine, grăsimi, calciu şi probiotice. Poate fi consumat şi de gravidele care nu tole155 Laptele şi produsele lactate

ve.

Murele, fragi, struguri negri, prune, vinete, varză roşie Spanac, varză de Bruxelles, linte, fasole verde, arei graşi verzi, varză verde, mazăre, dovlecei, kiwi, mere verzi, struguri verzi, brocoli Pepene galben, ardei gras galben, porumb, banane, prune galbene, lămâi Dovleac, cartofi dulci, piersici, portocale Roşii, fasole roşie, pepene roşu, cireşe, vişine, mere roşii, căpşuni, ardei gras roşu, sfeclă, zmeură, strugurei roşii, grepfruit roz Ceapă, usturoi, praz, ridichi, conopidă, rădăcina de ţelină, banane, pere Fasole neagră (boabe)

rează laptele. Prin conţinutul mare de acid lactic este un bun antiseptic intestinal, inhibând flora patogenă. Probioticele sunt culturi de microorganisme vii, asociate alimentelor, care contribuie la echilibrarea florei intestinale, prevenirea alergiilor, întărirea sistemului imun, a metabolismului (arderilor din organism) şi a organismului în general. Se găsesc în iaurtul bogat în bacterii prietenoase, vii, de exemplu: B. Bifidus, L. Acidophilus, L. Bulgaricus, S. Thermophilus. Copilul născut pe cale vaginală, primeşte bacterii intestinale de la mamă. Cei a căror mamă a consumat probiotice, se pare că au mai multe şanse de funcţie intestinală sănătoasă, creşterea imunităţii şi scăderea alergiilor. Nevoile de vitamine în timpul sarcinii cresc puţin, în contrast cu nevoile mărite de proteine, fier şi calciu. Vitaminele

MAMA ŞI PRUNCUL

Vitaminele prenatale Gravidele care consumă alimente variate (carne, lactate, fructe, zarzavaturi, legume, nuci, seminţe şi cereale) îşi acoperă aproape toate substanţele nutritive de care au nevoie ele şi pruncul lor. În realitate, aproape toate gravidele, în special cele ce suferă de greaţă şi vărsături beneficiază de suplimentarea cu un preparat multivitaminic zilnic, care conţine acid folic şi fier necesare dezvoltării fătului şi greu de obţinut doar din alimentaţia simplă. Suplimentarea cu vitamine este necesară în special la fumătoare, consumatoare de alcool şi la vegetariene. Nu lua orice fel de multivitamine, datorită riscului de supradozare a vitaminelor solubile în grăsimi, în special a vitaminei A. Vitamina C întăreşte gingiile, dinţii şi asigură oase sănătoase copilului; asigură buna funcţionare a ţesuturilor mamei; ajută corpul să folosească fierul, calciul şi acidul folic; grăbeşte vindecarea rănilor; creşte rezistenţa la infecţii. Consumul insuficient de vitamina C la gravidă se asociază cu ruperea prematură a membranelor şi creşterea mortalităţii la nou-născuţi. Acidul folic (folat). Dieta umană este deficitară în acid folic. Femeile care au luat pilule anticoncepţionale pot fi sărăcite de acid folic. 156

Organismul nu face depozite din aceasta vitamină, iar eliminarea în sarcină este mai mare. Doza zilnică necesară este de 400-800 micrograme, dublu decât înaintea sarcinii. Acidul folic este necesar pentru sinteza proteinelor în primele luni de sarcină şi pentru creşterea normală a fătului; lipsa lui produce malformaţii congenitale, (de exemplu, spina bifida şi mielomeningocel). Suplimentarea cu acid folic este necesară cu cel puţin o lună înainte de a concepe şi pe tot parcursul sarcinii şi lăuziei. Piridoxina (vitamina B6) este necesară de asemenea pentru dezvoltarea sistemului nervos, a globulelor roşii şi a ADN-ului. Unii sugari ai caror mame au luat doze mari de vitamina B6 au, însă, risc mai mare de a face convulsii. Vitamina A este necesară pentru dezvoltarea celulelor, formarea dinţilor şi creşterea oaselor. Deficitul ca şi excesul de vitamina A sunt dăunătoare. Pentru a evita supradozarea se recomandă folosirea sub formă de beta-caroten (din fructe, zarzavaturi, multivitamine), pe care organismul îl transformă în vitamina A. Deficitul de vitamina A se poate asocia cu oprirea creşterii fetale, naştere de copil cu greutate mică şi naştere prematură. Excesul de vitamina A poate însă produce malformaţii congenitale grave. Femeile gravide care iau suplimente de vitamine conţinând peste 10.000 UI/zi au un risc de 5 ori mai mare de a avea copii cu malformaţii congenitale (inimă, buză de iepure, gură de lup). Doza medie de vitamina A recomandată este de 2600 UI/zi (770 mcg). Dozele mari de vitamina A trebuie întrerupte 3-4 luni înainte de a încerca să devii gravidă. Trebuie evitate multivitaminele ce conţin doze mari de vitamina A, mai ales dacă la aceasta se adaugă consumul de produse animale, în special din ficat şi eventual din alimente fortificate. O porţie 100 g de ficat de porc poate conţine de 8 ori doza recomandată de vitamina A. Preparatul multivitaminic de sarcină Dacă nu consumi suficientă carne, produse lactate şi zarzavaturi proaspete, ai nevoie de vitamine suplimentare, care vor fi prescrise de medicul care ştie că eşti gravidă. Nu sunt indicate doze mari de vitamine în timpul sarcinii. Excesul de vitamine A, D, B6 şi E este asociat cu defecte de naştere sau tulburări ale gravidei. Gravida trebuie să consume

Tabelul 36. Exemplu de supliment prenatal (pt. gravidă sau mama care alăptează) cu vitamine şi minerale
Cantitatea pe tabletă Vit A 4000 UI Vit C 100 mg Vit D 400 UI Vit E 11 UI Vit B1 1,84 mg Vit B2 1,7 mg Vit B3 18 mg Vit B6 2,5 mg Folat 800 mcg Vit B12 4 mcg Calciu 200 mg Fier 27 mg Zinc 25 mg Procentaj zilnic din doza dinainte de sarcină 50% 167% 100% 37% 108% 85% 90% 100% 100% 50% 15% 150% 167%

zilnic doar un preparat multivitaminic de sarcină. La indicaţia medicului poate lua capsule de ulei de peşte sau suplimente de DHA extrase din alge.

O dietă echilibrată trebuie să conţină suficiente cantităţi de minerale şi microelemente (substanţe ce contribuie la funcţionarea normală a organismului, dar nu pot fi sintetizate de acesta). Sodiul este necesar în cantităţi mai mari în timpul sarcinii, datorită creşterii volumului de lichid la mamă, nevoilor fătului şi formării lichidului amniotic. Gravida nu trebuie să limiteze consumul de sare dacă nu este sfătuită de medic să o facã. Limitarea consumului de sare este necesarã la gravidele cu insuficienţă cardiacă congestivă sau hipertensiune arterialã sensibilă la sare înainte de sarcină. Seleniul şi iodul sunt singurele microelemente din laptele de sân dependente de alimentaţia mamei. Iodul previne apariţia cretinismului la nounăscut şi a guşii în timpul sarcinii, în special la adolescente. Când gravida are guşă, şansele copilului de a avea guşă cresc de 10 ori. Iodul se găseşte în sarea iodată, vinete şi peşte oceanic. Este bine de consumat sare iodată încă înainte de concepţie, deoarece gravida are

Mineralele

nevoie de iod suplimentar pentru a preveni deficitul tiroidian din timpul sarcinii. Administrarea suplimentară de iod în zonele de deficit endemic, prin sare iodată, iodură de potasiu sau ulei iodat (lipiodol) previne guşa la gravide şi tulburările mintale la copii. Două substanţe minerale - fierul şi calciul sunt în special importante pentru dezvoltarea fătului. Fierul este esenţial pentru producerea de hemoglobină. Consumul său în timpul sarcinii trebuie să fie suficient şi continuu. Multe femei suferă de o lipsă de fier încă înainte de sarcină. Fosforul din băuturile comerciale şi medicamentele folosite împotriva acidităţii gastrice scad şi mai mult absorbţia fierului. Cantităţile de fier necesare în sarcină sunt aproape imposibil de obţinut doar din alimentaţie, deşi capacitatea lui de absorbţie aproape se triplează. De aceea suplimentarea fierului este necesară pentru toate gravidele (30 mg/zi; mai mult în sarcinile gemelare sau la mame anemice). Fătul absoarbe fierul mamei pentru a-şi forma propriile lui rezerve, care să dureze primele 4-6 luni după naştere, când laptele sărac în fier va fi singurul lui aliment. Fără fier suficient gravida rămâne anemică. Mamele anemice au rezistenţa scăzută la infecţii şi prezintă un risc mai mare de a naşte copii prematuri sau cu greutate scăzută. Simptomele de deficit de fier - oboseală, iritabilitate, putere de concentrare scăzută – pot apare şi în sarcina normală. Gravida poate avea deficit de fier chiar înainte de scăderea hemoglobinei şi a hematocritului; diagnosticul se face prin analize moderne ale globulelor roşii. Consumă cât mai multe alimente bogate în fier. Fierul din vegetale nu este bine absorbit. Este nevoie să mănânci mult spanac, pentru aţi acoperi nevoile zilnice de fier. Dacă eşti anemică din lipsă de fier, medicul îţi va prescrie tablete de fier sau injecţii în timpul sarcinii. Ia suplimentul de fier cu o oră înainte de masă sau cu două ore după masă, împreună cu băuturi bogate în vitamina C (suc de roşii, pepene galben sau roşu, grapefruit). Nu lua suplimentul de fier cu lapte, ceai sau cafea. Ai nevoie de alimente bogate în zinc – peşte sau grâu încolţit – deoarece fierul, în special cel din tablete suplimentare, poate bloca absorbţia 157

Nutriţia

MAMA ŞI PRUNCUL

de zinc necesar dezvoltării creierului şi sistemului nervos al copilului. De aceea alimentaţia trebuie să fie variată. Calciul este necesar pentru creşterea oaselor Tabelul 37. Alimente bogate în fier
Caise uscate(1/2 cană) Pâine 1 felie Fasole uscată (1 cană) Sfeclă (1 cană) Soia (1 cană) Mazăre (1 cană) Cartof cu coajă Orz (1 cană) Ton (110 g) 5 Smochine Linte (1 cană) Varză acră (1 cană) Dovleac (1 cană ) Cireşe (1/2 cană) Ficat 110g Broccoli (1 căpăţână) Alimentul Fe (mg) 3 1 5 3 2-3 2,7 4 2 4 3,5 3,4 1,6 8,5 3,5 3,5 2 3 1,5 2 3 2 2 5 5

va sărăci rezervele din oasele tale, favorizând mai târziu apariţia osteoporozei. Nevoile de calciu în timpul sarcinii ating 1600 mg pe zi. Asta înseamnã cel puţin 4 porţii de alimente bogate în calciu pe care trebuie să le consumi zilnic (lapte, brînză, iaurt). Gravidele care nu tolerează lactoza (zahărul din lapte) pot consuma zarzavaturi cu frunze verzi, soia, conserve de peşte cu oase. Tabelul 38. Alimente bogate în calciu
Alimentul Iaurt (225 g) Brânză de vaci (225 g) Lapte (225 g) Melasă (1 linguriţă) Ton, sardine (110 g) alţi peşti Smochine 3 Brânză (30 g ) Migdale (30 g) Tofu (220 g) Fasole (1/2 cană) Rubarbă(1/2cană) Soia (1/2 cană) Ca (mg) 400 150 300 135 250 80 200 75 200 70 175 65

Melasă (1 linguriţă)

Piersici uscate (1/2 cană) Carne de vacă (110g) Sardine (110g) Scoici (110 g) Paste fainoase (1 cană) Seminţe de floarea soarelui 30 g Struguri (1/2 cană)

şi dinţilor fătului, dar şi pentru funcţia muşchilor, inimii, dezvoltarea nervoasă, coagularea sângelui şi activităţii enzimelor. Oasele copilului încep să se formeze între a 4-a şi a 6-a săptămână. Este esenţial ca femeia sa aibă un depozit crescut de calciu înainte de sarcină şi să-l menţină şi după aceea, pentru a face faţă nevoilor crescute de calciu din timpul alăptării. Absorbţia intestinală a calciului se dublează la începutul sarcinii, depunându-se în oasele mamei, de unde este preluat de făt în ultima parte a sarcinii. Cele mai multe gravide consumă mai puţin calciu decât au nevoie. Se recomandă un supliment de calciu în timpul sarcinii. Gravidele care iau un supliment de calciu, îşi scad riscul de hipertensiune şi preeclampsie. Dacă nu ai suficient calciu în alimentaţie, fătul 158

Este important să consumi lichide în cantităţi suficiente, deoarece în timpul sarcinii volumul de sânge şi restul fluidelor se măreşte cu aproape jumătate. Sunt necesare 8 pahare de lichide zilnic: apă potabilă, lapte degresat, fructe apoase, sucuri naturale din fructe şi limonade preparate în casă. Cea mai bună băutură este apa, care la nevoie a fost fiartă în prealabil, urmată de sucurile de fructe. Lichidele necesare în cantităţi mari în timpul sarcinii previn concomitent constipaţia şi pielea uscată. Chiar dacă suferi de edeme, nu încerca să-ţi limitezi consumul de lichide. Cafeaua şi alcoolul, pe lîngă alte neajunsuri provoacă şi o diurezã crescută, provocând deshidratare. Organismul, gravid sau nu, necesită o varietate de substanţe nutritive: proteine, glucide, grăsimi, vitamine, fibre alimentare, fitochimicale, antioxidanţi, minerale - în special Ca şi Fe - şi apă. Nutriţia echilibrată din sarcină înseamPiramida alimentară în sarcină

Lichidele

Nutriţia
Grupul alimentar Pâine şi cereale integrale Substanţe nutritive Glucide complexe, vit. in special B, acid folic, proteine, substanţe minerale, fibre alimentare, calorii

Tabelul 39. Ghid de nutriţie pentru gravide
Nevoile zilnice 6-8 porţii

Sursa

Grăsimi vegetale

Legume şi fructe variat colorate

Calorii, acizi graşi esenţiali (omega 3, 6,9) Vitamina C şi A, acid folic, alte vitamine şi minerale, fibre alimentare, calorii Calciu, proteine, vitamine, calorii

1 porţie

Lapte şi produse lactate parţial sau complet degresate

8-9 porţii în total 1 porţie = din care 2 porţii vit. C/zi; 1 cană de legume crude 1 porţie vit. A/ la două zile sau ½ cană legume gătite; un măr, portocalăsau ½ banană 3/4 cană suc natural de fructe 3-4 porţii

1 porţie = 1 felie pâine; ½ chiflă ½ cană cereale, orez fiert sau paste (60-100g) 3 căni de floricele 5 biscuiţi 1 cartof mic copt 1 linguriţă ulei vegetal, 6 nuci

Carnea slabă, peşte, Proteine, Fe, Zn, vitamine, ouă, nuci, leguminoase calorii

3-5 porţii

Grăsimi animale (saturate) , dulciuri, pâine albă

calorii

nă proporţia de 20 % din kcalorii provenite din proteine, 50 % din glucide şi 30 % din grăsimi, plus dozele zilnice recomandate de vitamine şi minerale. Adolescentele gravide au nevoie de ceva mai multe calorii şi proteine, calciu şi fosfor zilnic, decât cele adulte, deoarece ele sunt încã în creştere. Alimentaţie în plus au nevoie şi femeile care au avut două sau mai multe sarcini (inclusiv avorturi) la interval de 2 ani, precum şi cele care fumează, consumă alcool, droguri,

1 porţie= 1 picior de pui (85 g); ½ piept de pui; 1 cotlet mic de porc; 1 file mic de peşte (150g); ½ cană fasole boabe, linte sau năut (125g) gătite; 1 ou; 1 cană de tofu; ½ porţie sau 4 linguri de seminţe de floarea soarelui (fără coajă), nuci. 1 linguriţă de grăsime 4 porţii de grăsime aprox. 45 kcalorii: 1 felie şuncă sau costiţă 1 lingură brânză grasă 1 linguriţă de maioneză (după P.M.Insel, W.T.Roth 1996, W.A. Walker 2006)

1 porţie = o cană (240 ml) cu lapte sau iaurt; ½ de cană brânză de vaci sau îngheţată; 50 gr de brânză

au boli cronice sau sunt vegetariene. Consumând alimente variate, legume şi fructe proaspete, seminţe şi nuci, cereale integrale (neprocesate), carnea animalelor crescute natural şi produse lactate scăzute în grăsime, se asigură un mediu sănătos pentru dezvoltarea fătului. Conceptul de piramidă alimentară aşează la bază alimentele recomandate în cantitate mare (pâine integrală, cereale, făinoase), din abundenţă fructe şi zarzavaturi, apoi consuma159

te în cantităţi moderate peşte, pui, ouă, leguminoase, lapte şi produse lactate. Urmează alimentele consumate în cantităţi mai mici (carnea roşie, de porc, grăsimi animale, dulciuri,

MAMA ŞI PRUNCUL

sucuri îndulcite). Aceasta te ajută la alegerea unei diete echilibrate şi sănătoase. Fiecare grup alimentar oferă unele, dar nu toate, dintre substanţele nutritive ale unei diete sănătoase. Alimentele dintr-un grup nu le pot înlocui pe cele din alt grup, aşa că nu elimina nici o categorie dintre ele, dacă vrei sa mănânci corect. Pentru a avea un copil sănătos trebue sa mănânci zilnic din toate. Alimentaţia corectă este greu de realizat pentru gravida săracă sau ignorantă. Femeia însărcinată nu trebuie să rămână nemâncată timp îndelungat, nici să postească. Mănâncă 5-6 mese mici pe zi, în loc de 2-3 mese copioase. Menţine consumul de calorii de 2200-2400 kcalorii la începutul sarcinii şi creşte-l cu 300 kcalorii în ultima parte. Specialiştii atrag întotdeauna atenţia viitoarelor mame să nu consume brânzeturi moi şi anumite sortimente de carne. Acestea pot fi contaminate cu o bacterie numită Listeria, care poate produce îmbolnăvirea gravă - sau chiar moartea - fătului. Pentru protejarea copilului Alimente de evitat in timpul sarcinii

Piramida alimentară

tău, înlocuieşte brânzeturile moi cu brânzeturi tari şi consumă numai carne foarte bine gătită. Câteva exemple de brânzeturi moi pe care trebuie să le eviţi sunt: brânza de burduf, brânza de capră, Brie, Camembert, Roquefort. Simptomele infecţiei bacteriene pot apare între 2 şi 30 de zile de la consumarea alimentelor contaminate. Dacă infecţia se transmite fătului, este posibil să se declanşeze o naştere prematură. Anunţă imediat doctorul dacă observi următoarele simptome: - febră şi frisoane sau alte “semne de gripă”; - migrene; - stări de vomă. Pentru a preveni infecţia, respectă câteva măsuri de precauţie: - consumă brânzeturi tari; dacă totuşi doreşti brânzeturi moi, consumă-le fierte; - asigură-te că toate produsele lactate pe care le consumi sunt pasteurizate; - asigură-te că toate produsele de carne, pasăre sau peşte sunt bine fierte. Încă o lista de alimente de evitat: hot-dog, cârnaţi, delicatese din carne, mâncăruri care conţin ouă crude, peşte crud, scoici. Centrele pentru controlul şi prevenirea bolilor arată că alimentele contaminate consumate de gravide provoacă retardare mintală sau orbire la 400 până la 6000 de copii pe an, iar alţi 80 de copii se nasc morţi sau mor din aceeaşi cauză. Listeria este cauza a circa 2500 de îmbolnăviri şi 500 de morţi pe an, iar o treime din cazurile fatale sunt femei însarcinate şi copiii lor. Unele alimente sunt contaminate cu bacterii, care îmbolnăvesc persoanele vulnerabile: gravidele şi copiii mici. Sarcina creşte riscul intoxicaţiilor alimentare, iar simptomele bolii sunt mai accentuate la gravidă. Toxinele bacteriene trec de la mamă la copil. Sugestii: - Acordă o grijă deosebită mânuirii alimentelor. - Bea apa fiartă şi răcită. - Foloseşte pe cât posibil alimente proaspete, neprelucrate industrial, deoarece substanţele chimice adăugate pot dăuna copilului. - Spală mâinile, ori de câte ori este nevoie şi Igiena alimentaţiei la gravidă

160

mai ales înainte de prelucrarea alimentelor, dar şi după ce ai atins carnea crudă, peştele sau ouăle crude. Nu lăsa carnea sau ouăle crude să vină în contact cu alte alimente. - Obişnuieşte-te să găteşti corect, pentru a evita intoxicaţia alimentară. - Asigură-te că produsele lactate au fost pasteurizate. - Păstrează mâncarea fiartă fierbinte, iar mâncarea rece, răcită. - Pune resturile prompt în frigider şi nu consuma alimentele nesigure. - Foloseşte întotdeauna tacâmuri curate în bucătărie. Este de preferat ca vasele să fie din sticlă, oţel inoxidabil. - Găteşte complet carnea de vită, de pasăre, peştele şi ouăle. Nu mânca ouă moi, din pricina riscului de salmoneloză. - Nu mânca la restaurant, dacă nu eşti sigură că respectă condiţiile de igienă. Consumul insuficient de alimente are consecinţe grave asupra copilului. Lipsa proteinelor şi a caloriilor în ultimul trimestru poate împiedica dezvoltarea creierului, iar lipsa de acid folic provoacă unele defecte ale măduvei spinării. Un studiu recent arată că mamele cu o dietă excelentă au avut 95% copii foarte sănătoşi, pe când în grupul mamelor cu o dietă deficitară, doar 8% dintre copii au avut o sănătate foarte bună. Malnutriţia se întâlneşte în condiţii de sărăcie, dietă neadecvată, post prelungit, dietă vegetariană, creştere în greutate insuficientă sau chiar pierdere de greutate, interval scurt între sarcini, gravide adolescente, abuz de alcool şi tutun, boli renale şi diabet. Dezvoltarea fătului este o perioadă critică. Un organ (de exemplu, creierul) nedezvoltat suficient în această perioadă, nu se mai poate dezvolta complet ulterior. O mamă sever subnutrită nu poate asigura dezvoltarea optimă a creierului copilului. Una dintre cele mai mari crime ale unei societăţi este să-şi subnutrească gravidele. Influenţa subnutriţiei asupra sarcinii

Gustul alimentelor consumate acum trec din sângele tău în lichidul amniotic, pe care fătul îl înghite, obişnuindu-se cu ele. Se crează astfel şansele ca pruncul să le prefere mai târziu la masă. Legendă: 1 cană= 240 ml; K= Potasiu; Na= Sodiu; Fe= Fier, Se= Seleniu, Mg= Maganeziu, Zn= Zinc; Ca= Calciu. Salate

REŢETE ALIMENTARE PENTRU GRAVIDE (*)

Reţete alimentare pentru gravide

Salată de legume crude cu paste făinoase. Ingrediente: 300 g paste făinoase, preferabil din făină integrală, usturoi, 1 roşie, 1 ceapă verde, 4 frunze de salată verde sau 1 mână de spanac, 1 morcov ras, 5 măsline, eventual 1 avocado. Pastele se fierb şi se scurg de apă. Câţiva căţei de usturoi se taie mărunt, se călesc în 2-3 linguri de ulei şi se amestecă cu pastele. Separat se prepară salata de crudităţi, după ce acestea au fost în prealabil bine spălate. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, fibre alimentare, Na, K, Fe, Se, Mg, vit A, B1, B2, B3, B6, C, E, folaţi, fitoelemente, antioxidanţi. O altă modalitate de preparare a pastelor este următoarea: sosul de usturoi se înlocuieşte cu brânză telemea sau brânză de vacă condimentată cu boia de ardei; se pot adăuga bucăţele de pui fiert, sau de carne de porc, puţin sote, mazăre verde aburită, morcovi aburiţi sau orice altă combinaţie de legume. Salată de sfeclă roşie. Ingrediente: 1 sfeclă mare roşie, 1 praf de sare, piper. Sfecla spălată se fierbe, se curăţă de coajă şi se taie felii sau se rade. Se adaugă sare, piper, zeama de lămâie sau oţet, 1 linguriţă de hrean ras. Se poate servi ca atare sau garnitură la carne. Conţine: glucide, fibre alimentare, Na, K, Fe, folaţi. Salată de dovlecei. Ingrediene: 1-2 dovlecei mijlocii, 2 ouă, 1 lingură zeamă de lămâie sau oţet, 1-2 linguri de ulei de măsline, 3 căţei de usturoi. Se spală, curăţă şi taie în felii subţiri dovleceii. Se prăjesc în ulei ca atare sau se tăvălesc prin făină cu ou, ca pentru şnitel, şi apoi se prăjesc. Se scurg apoi de ulei, se aşează într-o farfurie adâncă, peste care se adaugă zeama de lămâie sau oţet şi usturoi tocat. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, coles* A contribuit Dr. Mariana Ciobanu

161

terol, fibre alimentare, Na, K, Se, vit A, B2, B12, E, antioxidanţi. Salată verde cu nuci şi brânză. Ingrediente: 1 salată verde, o mână de nuci, 1 mână de brânză rasă, 2 linguri ulei de măsline, 1 linguriţă de muştar, 1 lingură zeamă de lămâie, usturoi. Se spală foarte bine salata verde şi se taie în bucăţi potrivite. Se aşează într-un castron în care se adaugă nucile, usturoiul tăiat mărunt şi brânza rasă. Se amestecă salata şi se serveşte cu un dressing din uleiul de măsline, zeama de lămâie si linguriţa de muştar. Se piperează după gust. În loc de salata verde se poate folosi spanac. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Zn, Ca, vit B2, B3, B6, E, folaţi. Salată de ardei copţi cu brânză telemea dulce sau mozarela. Ingrediente: ardei, brânză telemea sau moţarela rasă, ulei de măsline. Ardeii se spală şi se coc, apoi se răcesc şi se curăţă de coajă şi cotor. Într-un castron se aşează în straturi ardeii şi brânza rasă. Se acoperă cu undelemn şi oţet. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Se, Ca, vit A, B1, B6, B12, C, folaţi. Salată de morcovi cu mere. Ingrediente: 4 morcovi raşi, 3 mere, 2-3 linguri de iaurt sau lapte bătut, 1 mână de pătrunjel proaspăt tocat. Morcovii se curăţă şi se rad. Merele se taie în felii foarte subţiri şi se amestecă cu morcovii. Peste salată se adaugă iaurtul sau laptele bătut, zeama de lămâie sau oţet, pătrunjel, eventual piper. Salata se poate servi ca atare sau cu 1-2 felii de pâine integrală prăjită. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Mg, Zn, Fe, vit A, B2, B6, B12, C, D, fitoelemente, folaţi. Salată de castraveţi. Ingrediente: castraveţi lungi, proapeţi, curăţati, 2 căni de brânză de vaci, ½ cană de iaurt. Se taie castraveţii în felii foarte subţiri şi apoi se amestecă cu brânza şi iaurtul. Salata se poate servi ca atare sau cu 1-2 felii de pâine integrală prăjită. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Mg, Zn, vit A, B2, B12, D, fitoelemente, folaţi. Salată de ouă. Ingredienete: 1-2 ouă, 2-3 tulpini de ţelină tăiată mărunt, 1 morcov ras, ceapă roşie tăiată mărunt, 1 lingură de iaurt, 1 linguriţă de muştar. Ouăle se fierb, se răcesc şi se taie felii. Se aşează într-un castron împreună 162

MAMA ŞI PRUNCUL

cu celelalte ingrediente şi se amestecă. Se poate servi cu pâine integrală prăjită. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Se, Ca, Fe, vit A, B2, B6, B12, C, D, fitoelemente. Salată californiană. Ingrediente: 1 legătură de salată verde spalată şi tăiată mărunt, 2-3 ouă fierte tăiate felii, un piept de pui fiert tăiat cubuleţe, 2-3 felii de şuncă tăiate mărunt, brânză telemea, dressing (2 linguri ulei de măsline, 1 linguriţă de muştar, 3 linguriţe zeamă de lămâie). Se amestecă toate ingredientele, apoi se adaugă dressing-ul. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Zn, Fe, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, C, D. Salată de sfeclă roşie cu spanac şi brânză. Ingrediente: 2 mâini de spanac, 1 sfeclă roşie fiartă şi tăiată felii, ½ cană de brânză telemea, sfărmiţată, 1 mână de nuci, ¼ cană de suc de portocale, 2 linguriţe de oţet, ½ cană de ulei de măsline sau de canola, sare. Sucul de portocale, împreună cu nucile, uleiul, oţetul, se omogenizează cu mixerul sau la blender. Dressingul obţinut se toarnă peste spanacul amestecat cu sfecla şi brânza. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate (omega 3), colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Mg, Fe, vit A, C, folaţi. Salată de ouă. Ingrediente: 3 ouă fierte, tari, plus albuşul de la alte 2 ouă fierte şi tăiate mărunt, ½ ţelină rasă, 1 morcov ras, ½ ceapă tocată, 1 lingură de iaurt, 1 linguriţă de muştar, ½ linguriţă de zeamă de lămâie, 1 praf de sare şi piper. Se amestecă toate şi se fac ca o pastă. Se pune la frigider şi se serveşte sub formă de sandiciuri. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Se, Fe, vit A, B2, B6, B12, C, folaţi, fitoelemente. Salată de somon grecească. Ingrediente: 2 fileuri somon, sparanghel, 1 salată verde, 4 cartofi fierţi în coajă, 2 roşii tăiate felii, 2 ouă fierte, 10-15 măsline, 2 cepe verzi mărunţite, 3 linguri de zeamă de lămâie, 3 linguri de ulei de măsline, 2 linguriţe de muştar, 1 căţel de usturoi, 1 praf de sare, piper. Se fierbe sparanghelul la aburi, 10 minute. Se taie salata în bucăţi, se Preparate din peşte

pun fileurile de somon pe o farfurie mare întinsă. În jur se aşează cartofii, roşiile, bucăţile de ou, măslinele, se presară ceapa taiată. Separat se face o vinegretă din zeamă de lămâie, untelemn de măsline, muştar, usturoi; se sărează, se piperează şi se presară peste salată. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Se, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, C, folaţi, fitoelemente, antioxidanţi. Păstrăv prăjit cu roşii şi spanac. Ingrediente: 34 fileuri de păstrăv, ½ cană făină de mălai, 2 linguri de caşcaval, 1 linguriţă de sare de lămâie, 1 praf de sare, piper, usturoi pisat, 1 ou mare, ¼ cană de lapte bătut, 4 roşii bine coapte şi tocate, 1 mână de spanac curăţat şi spălat, felii de lămâie. Se amestecă mălaiul, cu brânza rasă, usturoiul, sarea şi piperul. Se bat ouăle şi apoi se adaugă laptele bătut. Se dă peştele prin mixtura de ou şi apoi prin cea de faină de mălai. Se prăjeşte peştele, aproximativ 4 minute pe fiecare parte. Într-un castron se amestecă 1 lingură ulei de măsline cu zeama de lămâie, se adaugă roşiile şi se pun pe foc, apoi se adaugă spanacul. Se ţin la foc cam 3-4 minute apoi se presară peste fileurile de peşte prăijit. Se serveşte cu bucăţi de lămâie. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Mg, Zn, vit A, B1, B3, B6, B12, C, D, E, folaţi, fitoelemente, antioxidanţi. Păstrăv cu chimen. Ingrediente: 1-2 păstrăvi, 1 linguriţă de chimen. Se ia peştele curăţat foarte bine, se şterge de apă, se sărează uşor pe ambele părţi şi se pune pe una sau două foi de aluminiu, unse cu puţin undelemn. Se presară peste peşte, chimenul şi se împachetează apoi în foile de aluminiu. Se pun la cuptor pentru aproximativ 15 de minute. Se serveşte cu garnitură de orez sau legume fierte la aburi. Conţine: proteine, grăsimi saturate, nesaturate, K, Se, vit B1, B3, B6, B12. Mâncare de somon. Ingrediente: 1-2 fileuri de somon, 1 lămâie, 1 lingură pătrunjel sau mărar verde tocat, 1 praf de sare, piper. Peştele se spală foarte bine, se sărează, se presară cu pătrunjel verde sau mărar. Se aşează într-o tigaie cu puţin undelemn şi se prăjeşte la foc mare. Se stoarce puţină lămâie chiar în tigaia în care s-a prăjit, când este gata. Se serveşte cu legume fierte la aburi sau sote. Sosul din tigaie care conţine sucul de la peşte, cu puţin undelemn şi

cu puţină lămâie se presară peste peşte. Conţine: proteine, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, Na, K, vit B1, B3, B6, B12. Salata de somon. Ingrediente: somon fiert sau prăjit, 1 cană de cartofi fierţi, mărar, ceapă verde tăiată mărunt, 1 linguriţă de muştar. Se amestecă toate şi se servesc ca atare sau ca o garnitură. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, vit B1, B3, B6, B12, fitoelemente. Chifteluţe de somon. Ingrediente: 1 conservă de somon sau ½ kg somon curăţit de oase şi fiert, 2 cartofi fierţi şi decojiţi, 2 ardei graşi tăiaţi mărunt, 4 cepe mici tocate, 1 ou, mărar proaspăt, coajă de lămâie, 2 linguri de undelem de măsline. Peştele se pasează cu o furculiţă şi apoi se amestecă, într-un castron cu toate celelate ingrediente până, ce reiese o compoziţie ca o pastă. Se divide compoziţia în 4, şi se fac 4 chiftele mai mari, care se prăjesc. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, vit B1, B3, B6, B12, C, folaţi, fitoelemente. Paste făinoase cu perişoare de pui sau de vită. Ingrediente: 500 g paste făinoase, 300 g carne tocată de pui sau de vită, 100 g brânză rasă, 1 praf de sare, piper, câteva roşii proaspete, 1 frunză de dafin. Pastele făinoase se fierb şi se scurg de apă. Separat se prepară perişoarele de carne. Peste pastele făinoase se presară brânza, perişoarele se amestecă cu sosul de roşii, apoi se toarnă peste paste. Sosul de roşii se prepară din roşii decojite la care se adaugă morcov ras, pătrunjel, apă şi o foaie de dafin, fierte. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Se, Zn, Ca, vit B1, B2, B3, B6, B12, C, antioxidanţi. Paste făinoase cu mazăre şi fasole verde. Ingrediente: 300 g paste făinoase integrale, 1 cană mazăre verde proaspătă, 1 cană fasole verde proaspătă, 1 cană sos de roşii, sare, piper. Se fierb împreună pastele cu mazărea şi fasolea, se scurg foarte bine, se pun pe o farfurie adâncă şi apoi se presară un sos de roşii, preparat ca în reţeta de mai sus. Conţine: proteine, glucide, fibre alimentare, Na, K, Fe, Mg, Zn, Se, vit B1, B3, B6, C, folaţi, antioxidanţi. 163 Preparate din paste făinoase

Reţete alimentare pentru gravide

MAMA ŞI PRUNCUL

164

Tăieţei la cuptor. Ingrediente: 500 g tăieţei laţi, 500 g brânză de vaci, 500 g spanac bine spălat şi fiert, 2 căni de sos de roşii. Tăieţeii se fierb, nu foarte tare (al dente - să fie puţin tari când se încearcă cu furculiţa) apoi se pun întro tavă, tapetată cu unt. Peste ei se presară un strat de brânză de vaci, un strat de spanac. Apoi se pune un alt strat de tăieţei, spanac şi brânză. Se toarnă sosul de roşii pe deasupra, apoi se dau la cuptor. Dacă aveţi, tăieţeii se pot înlocui cu foi de lasagna. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Mg, vit A, B1, B6, folaţi, antioxidanţi. Brocoli cu brânză la cuptor. Ingrediente: 2-3 mâini de brocoli bine spălat, 6 ouă întregi, ½ cană lapte degresat, 1 lingură de muştar, 1 ½ cană de brânză rasă. Se bat ouăle împreună cu laptele şi muştarul. Se aşează brocoli într-o tavă unsă cu ulei, peste care se adaugă compoziţia de ouă. Se presară deasupra brânză. Se pun la cuptor pentru 30 de minute. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, vit A, B2, B6, B12, D, folaţi, fitoelemente. Porumb la cuptor. Ingrediente: 1-2 căni de porumb fiert, 1 cană de lapte degresat, 1 linguriţă de sare, 1 linguriţă de zahăr, 100 g brânză rasă, 4 ouă, piper. Porumbul împreună cu laptele, sarea, zahărul se omogenizează cu mixerul. Se adaugă ouăle bătute, brânza, piperul şi se dau la cuptor 40 minute. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Mg, Zn, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, D, folaţi. Cartofi la cuptor. Ingrediente: 1 ½ cartofi spălaţi, în coajă, 2 ouă, 3 ½ pahare de lapte, sare, piper, 150 g caşcaval ras. Cartofii se taie în bucăţi mari, apoi se aşează într-o tavă. Separat se bat ouăle şi apoi se amestecă cu laptele, brânza, sarea şi piperul. Compoziţia se toarnă peste cartofi şi se pun la cuptor pentru aproximativ 1 oră, la foc potrivit. La jumătatea timpului de copt se scot cartofii şi se amestecă bine cu o lingură, apoi se pun din nou la copt. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Fe, vit A, B1, B2, B3, B6, B12. Coji de cartofi la cuptor. Ingrediente: 4 cartofi

Preparate lacto-vegetariene

mari, 1 lingură de unt, 100 g brânză de vaci, sare, piper. Se pun cartofii înţepaţi cu furculiţa în cuptor şi se coc pentru 40-50 minute. Se răcesc apoi, se taie în lung, se scobesc. Miezul de cartofi se foloşete pentru un pireu. Cojile rămase se ung cu unt, se presară cu sare şi piper. Se coc din nou 10 minute. Se umplu cu brânză de vaci şi se servesc fierbinţi. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Fe, vit A, B1, B2, B3, B6, B12. Pilaf de orez cu mazăre. Ingrediente: 1 cană de orez integral, 1 lingură de ulei, ½ ceapă tăiată mărunt, 4 căni de apă sau zeamă de carne, un praf de sare, 1 cană de mazăre proaspătă, 1 cană de iaurt. Orezul se spală bine şi se clăteşte. Într-o tigaie se încălzeşte uleiul, se adaugă ceapa şi se căleşte uşor. Orezul scurs de apă se toarnă peste ceapă călită, se adaugă apa şi se fierb la foc mic aproximativ 10 minute. Se adaugă mazărea. Se mai fierb încă 10 minute. Se răceşte 10-15 minute şi se serveşte cu iaurtul. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Fe, Mg, Zn, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, D, folaţi, fitoelemente. Omleta cu spanac. Ingrediente: 2-3 ouă, 1 praf de sare, 1 mână de spanac fiert, 50 g brânză. Se bat bine ouăle şi se pun într-o tigaie încinsă cu ulei. Când e aproape coaptă omleta, se adaugă brânza şi spanacul taiat mărunt. Se îndoaie în jumătate omleta, se acoperă cu un capac, focul se dă la minim şi se mai lasă încă 23 minute. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Fe, Mg, vit A, B2, B12, folaţi. Budincă de pâine cu brânză şi spanac. Ingrediente: 6-8 felii de pâine mai veche, 4 ouă, 500 g spanac proaspăt bine spălat, 1 pahar de brânză rasă, o cană de lapte, 1 iaurt. Într-un vas uns cu margarină, se aşează feliile de pâine înmuiate în lapte. Se face o compoziţie din spanac tocat şi călit, brânza rasă şi ouăle bătute. O parte din această compoziţie se toarnă peste pâinea din tavă, apoi se pune un alt strat de pâine şi un alt strat de compoziţie cu spanac. Se pune la cuptor la foc potrivit, între 40-60 minute sau până când se rumeneşte uniform. Se serveşte caldă, cu iaurt, sau rece. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Mg, vit A,

B1, B2, B6, B12, folaţi, fitoelemente. O altă umplutură pentru budinca de mai sus se poate face cu mazăre fiartă, carne de pui fiartă, praz fiert la aburi sau orice legume ai la dispoziţie. Se amestecă toate şi se adaugă 1 cană de brânză şi 4 ouă bine bătute. Mâncare de ouă cu ardei gras. Ingrediente: 1 lingură de ulei, 2 cartofi fierţi în coajă şi tăiaţi bucăţele, ½ ceapă mică tăiată mărunt, sare, piper, 2 ouă mari, 1 ardei verde tăiat mărunt, ¼ cană de brânză. Într-o tigaie se încălzeşte undelemnul, se adaugă cartofii, ceapa şi se lasă să se rumenească puţin. Apoi se adaugă ardeiul gras şi se mai lasă un minut. Ouăle se bat bine cu telul şi se pun peste compoziţia din tigaie. Se dă focul la mic şi se coace încă 3 minute. Se presară la sfârşit brânza. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Fe, Mg, vit A, B2, B6, B12, folaţi, fitoelemente. Sandvici. Pâine integrală cu felii de piept de pui sau curcan, caşcaval ras, 2 frunze de salată verde, eventual ½ avocado. Pâinea se poate unge cu fasole batută, brânză de vaci sau iaurt. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Se, Zn, vit B1, B3, B6, B12, C, folaţi, fitoelemente. Supa de linte. Ingrediente: ½ cană de orez integral spălat, 3 linguri de ulei, 3 căţei de usturoi tocaţi, 2 morcovi tăiaţi bucăţele mici, 1 ceapă tăiată mărunt, 1 ½ cană de linte, 2 foi de dafin, 1 litru de apă sau bulion de pui. Ceapa, usturoiul şi morcovii se călesc într-o tigaie cu uleiul măsurat. Se adaugă lintea, orezul, foile de dafin, apa şi se fierb aproximativ 1 oră sau până ce orezul este fiert. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Se, Mg, Zn, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, D, E, fitoelemente. Supa de brocoli şi brânză. Ingrediente: 1 lingură de undelemn, ½ ceapă mică tocată, 2 căni de brocoli, 1 cartof tăiat cubuleţe, 2 căni de bulion de pui sau apă, ¾ cană de brânză rasă, ¼ cană de lapte bătut, un praf de sare, piper. Într-o tigaie cu undelemn se căleşte ceapa. Se adaugă brocoli, cartofii şi zeama de pui sau apa. Se fierb aproximativ 10 minute. Se răceşte Supe

supa şi se omogenizează cu mixerul până ce devine o supă cremă şi se pune din nou la foc pentru a se încălzi. Se adaugă brânza rasă şi laptele bătut. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Mg, vit A, B2, B6, B12, D, folaţi, fitoelemente. Supă de roşii cu avocado. Ingrediente: 2 linguri de undelemn, 3 cepe tocate, 2 căţei de usturoi tăiaţi mărunt, 4 roşii tocate sau 1 conservă de roşii bucăţi, 4 căni de suc de roşii, sare, piper, 1 avocado mărunţit, ½ ardei gras mărunţit. Se căleşte ceapa şi usturoiul într-o olişoară, apoi se adaugă roşiile şi sucul de roşii. Se condimentează cu sare, piper, oregano. Se dau la fiert pentru 15 minute la foc potrivit. Se serveşte cu avocado. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, fibre alimentare, Na, K, Fe, vit A, B1, B6, C, folaţi, fitoelemente. Supă de peşte cu cartofi. Ingrediente: 1 lingură undelemn, 1 ceapă medie tocată, 1 morcov ras, 1 ½ apă sau bulion de pui, 4 cartofi mici tăiaţi în sferturi, 250 g peşte tăiat bucăţele, sare, piper, mărar, ½ ardei gras tăiat mărunt. Se căleşte ceapa şi morcovul. Se adaugă supa de pui sau apa. Se fierb la foc mic. Se adaugă cartofii şi se mai fierb 10 minute. La sfârşit se adaugă peştele şi mărarul şi se fierb la focul foarte mic. Se serveşte fierbinte cu ardeiul gras presărat peste. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Se, Mg, Zn, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, D, folaţi, fitoelemente. Tocană din carne de vită. Ingrediente: 750 g carne de vită slabă, 1 praf de sare, piper, 2 linguri de ulei de floarea soarelui, 1 ceapă mică, 3 căţei de usturoi, 2 ½ căni de bulion de vită sau apă, 1 cană de roşii bucăţi, 1 lingură de bulion de roşii, 1 lingură de oţet, 1 linguriţă de rozmarin tăiat mărunt, 2 căni de morcovi, 3 cartofi tăiaţi în cuburi, 1 cană de mazăre, ¼ linguriţă de pătrunjel tocat. Se încinge untelemnul, se adaugă carnea, se rumeneşte 5-7 minute şi apoi se scoate din ulei. În acelaşi ulei se adaugă ceapa şi usturoiul şi se călesc aproximativ 10 min. Se adaugă carnea din nou, împreună cu ceapa şi usturoiul, se adaugă roşiile, apa sau bulionul de vită, bulionul de roşii şi pătrunje165 Preparate de carne

Reţete alimentare pentru gravide

lul. Se fierb încet 1 oră sub capac, la foc mic. La sfârşit se adaugă morcovii, cartofii, mazărea. Se mai fierb încă 45 minute, descoperit. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Se, Mg, Zn, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, E, folaţi, fitoelemente, antioxidanţi. Tocană de carne de pui cu brânză parmezan şi roşii. Ingrediente: 2 piepţi de pui tăiaţi în 4, ¼ cană de pesmet, 2 linguri de parmezan ras, 1 praf de sare şi piper, 2-3 ardei copţi şi tăiaţi în bucăţi, ¼ cană de sos de roşii, ½ cană de roşii proaspete, 2 felii de brânză. Într-un castronel se pune pesmetul şi brânza rasă. Separat, piepţii de pui se presară cu sare şi piper şi se tăvălesc în pesmetul cu brânză. Apoi se pun într-un vas uns cu untdelem. Fiecare bucăţă de piept de pui se acoperă cu bucăţele de ardei copt, cu jumătate din sosul de roşii şi jumătate din compoziţia de roşii proaspete. Se adaugă deasupra o felie de brânză. Se pune la cuptor pentru 25 de minute. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Se, Zn, vit A, B1, B3, B6, B12, folaţi, antioxidanţi. Ostropel de pui. Ingrediente: 1 piept de pui sau bucăţi de pui, 3 linguri ulei, 4 căţei de usturoi, 1 mână de pătrunjel proaspăt, tocat, 1 praf de sare, piper. Se spală bine puiul şi se curăţă de piele. Se încinge puţin undelemn într-o tigaie şi se înăbuşă puiul după ce a fost presărat cu sare. Se acoperă cu un capac, apoi când s-a prăjit uşor, se adaugă puţin câte puţin, apă. Între timp câţiva căţei de usturoi se taie mărunt şi se pun în sosul respectiv. Când este aproape gata, se presară pătrunjelul. Pentru persoanele cărora le place puţin mai picant se poate pune piper. Se poate servi simplu cu pâine sau cartofi înăbuşiţi. Celora cărora le place, se pot adăuga felii de morcov proaspăt şi lăsate în sos să se înmoaie puţin. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, Na, K, Fe, Se, vit B1, B3, B6, B12. Pui fript. Ingrediente: 1 pui mijlociu, curăţat de organe, 3 linguri de ulei, 1 praf de sare, piper, boia dulce de ardei. Puiul se spală foarte bine, cu apă rece, se scoate grăsimea, se condimentează cu ulei, sare, piper şi boia. Puiul se aşează într-o tavă, se pune la cuptor, la focul mare, pentru 10 minute, apoi la foc mic, pentru încă 45 de minute. Se întoarce de pe o parte pe 166

MAMA ŞI PRUNCUL

alta ca să nu se ardă. După ce s-a fript (sucurile se scurg clare la înţeparea cu furculiţa), se taie bucăţi, se serveşte cu garnitură de legume. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, Na, Fe, Se, Zn, vit B1, B3, B6, B12. Friptură la grătar. Ingrediente: 500 g carne de vită tânără (vrăbioară, muşchi de vită), 2 linguri de ulei. Carnea de vită bine spălată şi scursă de apă se taie în felii groase. Se pune o mică cantitate de undelemn într-o tigaie cu fund gros care se încinge foarte bine. Carnea se poate freca cu un căţel de usturoi pe ambele părţi şi se aşează în tigaie, se întoarce rapid de pe o parte pe alta până s-a pătruns bine. De preferabil carnea să nu fie arsă. Se poate stoarce puţină zeamă de lămâie. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, Na, Fe, Se, Zn, vit B1, B3, B6, B12. Mâncare de porc cu legume verzi. Ingrediente: 300 g cotlet de porc, ½ cană de praz tăiat bucăţi, 2 căni de spanac proaspăt, bine spălat, 1 cană de fasole verde, o mână de pătrunjel verde tocat, 1-2 căţei de usturoi, 1 lingură zeamă de lămâie, 1 lingură de bulion sau 2 roşii proaspete. Se ia carnea de porc, se taie în bucăţi mai mari, se spală foarte bine şi se usucă. Într-o tigaie cu puţin undelemn se prăjeşte carnea pe amble părţi. Separat se iau legumele (prazul, spanacul, fasolea verde) şi se pun într-o tigaie pentru a se căli uşor. Se adaugă deasupra pătrunjelul, zeama de lămâie, usturoiul, roşiile sau bulionul. Peste această compoziţie de legume se adaugă bucăţile de carne de porc şi se servesc fierbinţi ca atare sau pe un pat de orez fiert. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Mg, vit A, B1, B3, B6, B12, folaţi, fitoelemente, antioxidanţi. Frittata. Ingrediente: 8 ouă, 2-3 căţei de usturoi, 3 linguri de lapte, 500 g spanac fiert şi mărunţit, sare, piper. Se bat ouăle cu puţină sare şi piper, la care se adaugă usturoiul tocat, laptele şi spanacul. Compoziţia se pune într-o tigaie foarte bine încinsă cu puţin undelemn. Se lasă la foc mare pentru 2 minute, apoi se potriveşte focul mai mic şi se pune eventual un capac deasupra. Se lasă aproximativ încă 5 minute, până când s-a întărit compoziţia. Se poate pune la cuptor pentru a se rumeni mai bine. Se serveşte cu pâine prăjită. Conţine: pro-

teine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Mg, vit A, B1, B2, B6, B12, folaţi. Fasole bătută. Ingrediente: 500 g fasole boabe uscată, o ceapă, 2-3 căţei de usturoi, 2-3 morcovi mici, 1 păhărel de ulei de măsline, 1 frunză de dafin. Se fierbe fasolea, împreună cu ceapa, usutroiul, morcovii şi o frunză de dafin. După ce a fiert, se scurge cea mai mare parte din apă şi apoi cu furculiţa se zdrobeşte compoziţia fiartă. Se obţine o pastă, la care se adaugă treptat uleiul de măsline, pănâ când se îngroaşă bine. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, fibre alimentare, Na, K, Fe, Se, vit A, B1, B6, E, fitochimicale, antioxidanţi. Şarlotă de ciocolată. Ingrediente: 300 g ciocolată, 1 păhărel de lapte fierbinte, 2-3 linguri de suc de portocale, 1 pahar de iaurt degresat, 1 lingură de zahăr. Într-o cratiţă cu apă până la jumătate se aşează un ibric, în care se pune ciocolata la topit. Peste ciocolată se toarnă laptele fierbinte, sucul de portocale şi zahărul. Când se răceşte se adaugă şi iaurtul. Se pune la congelator şi se serveşte rece. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, Na, K, Ca, Se, Mg, Zn, vit A, B2, B12, D, fitoelemente. O altă modalitate de a prepara şarlota de ciocolată este următoarea: se pun într-un vas 23 linguri de cacao, 2-3 gălbenuşuri de ouă, 2-3 linguri de zahăr şi 2 linguri de zeamil. Se amestecă foarte bine cu lapte rece, apoi se pun la focul foarte mic, amestecându-se continuu ca să nu se facă cocoloaşe. Se poate pune un praf de sare. După ce a fiert se toarnă în căniţe şi se pune la frigider. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, mononesaturate, colesterol, Na, K, Cu, Fe, Zn, Se, vit A, B2, B12, fitoelemente. Parfait de cereale cu fructe. Ingrediente: 1 cană de căpşuni tăiate felii, 2 banane tăiate felii, 1 ½ pahar de iaurt degresat, 1 praf de vanilie, 1 praf de scorţişoară, 2-3 linguri de zahăr, 1 cană de cereale. Iaurtul se combină cu zahărul, scorţişoara şi vanilia. În pahare adânci se aşează, în straturi cerealele, iaurtul, fructele, apoi iarăşi cereale. Se serveşte rece ca mic dejun sau gustare în timpul zilei. Conţine: proteine, glucide, Deserturi

grăsimi nesaturate, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Se, Mg, Zn, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, C, D, fitoelemente, folaţi. Şarlota de dovleac. Ingrediente: 3 felii de dovleac copt, 1 praf de vanilie, 2 linguri de suc de portocale, 1 pahar de iaurt degresat, ¼ cană de zahăr, 1 mână de nuci. Se amestecă dovleacul cu iaurtul, vanilia, sucul de portocale. Se pun într-un pahar si deasupra se presară nuci sfărmiţate. Conţine: proteine, glucide, grăsimi nesaturate, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Se, Mg, Zn, vit A, B2, B12, C, D, E. Budincă de pâine cu mere şi cu piersici. Ingrediente: ½ cană de stafide, 6-7 felii de pâine mai veche, 2 linguri de unt nesărat, 2 mere curăţate, 4 ouă întregi, 1/3 cană de zahăr, 2 ½ căni de lapte, 1 praf de vanilie, frişcă sau smântână. Se unge o tavă cu unt. Peste stafide se toarnă apă fierbinte şi se ţin 1 minut. Feliile de pâine se ung cu unt, apoi se taie cubuleţe. Pâinea se aşează într-un castron, se adaugă merele tăiate bucăţele, stafidele şi se amestecă bine. Se aşează compoziţia în tavă unsă cu unt. Ouăle se bat cu zahărul şi praful de vanilie, se adaugă laptele şi apoi toată compoziţia se toarnă peste pâinea şi merele din tavă. Se pun la cuptor mediu până când laptele este absorbit de pâine, iar culoarea este galben auriu. La această compoziţie se pot adăuga şi piersici curăţate. Se serveşte fierbinte cu frişcă sau smântână deasupra. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Fe, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, fitoelemente. Cremă de fructe. Ingrediente: 200 g brânză de vaci, 1 cană de iaurt degresat, fructe înghetate (căpşuni, mure, affine). Se dezgheaţă fructele. Se adaugă 1 lingură de zeamă de lămâie şi se amestecă bine. Separat brânza de vaci se amestecă cu iaurtul până se face ca o pastă. Pasta se adaugă la fructele dezgheţate şi se amestecă foarte bine. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Mg, Zn, Fe, vit A, B2, B12, D, fitoelemente, antioxidanţi. Brioşe din piure de mere. Ingrediente: 1 ½ cană făină, 2 linguriţe de praf de copt, 1 linguriţă de scorţişoară, 1 ou, ½ cană de zahăr, ½ de curmale tăiate mărunt, ½ kg de mere tăiate, ¼ cană de gem de fructe. Se amestecă făina cu praful de copt şi scorţişoara, într-un castron larg. Se 167

Reţete alimentare pentru gravide

face o gaură în mijloc unde se pune oul, zahărul şi curmalele tăiate mărunt. Se amestecă şi treptat se adaugă sosul de mere. Se umplu 12 forme de brioşe cu 1/3 dintr-o cană de umplutură, peste care se pune o linguriţă din gemul de fructe. Deasupra se pune încă o mică parte din compoziţie. Se aşează în cuptorul încins, aproximativ 30 de minute sau până s-au îngălbenit uşor la suprafaţă. Conţine: proteine, glucide, grăsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Se, vit A, B1, B2, B3, B12. Activitatea fizică este o componentă importantă a unei vieţi sănătoase. Stilul de viaţă activ include mersul pe jos, urcarea scărilor, activitatea în casă şi grădină combinat cu exerciţii fizice de 3-6 ori pe săptămână. Intesitatea şi tipul exerciţiilor din sarcină depind de starea generală a gravidei, de gradul de antrenament şi de evoluţia sarcinii. Exerciţiile fizice la gravidă fac sarcina mult mai uşoarã şi chiar confortabilă, pregătind în felul acesta corpul pentru naştere. Mişcarea micşorează durerea de spate, crampele, constipaţia şi respiraţia dificilă; creşte nivelul de energie, previne creşterea excesivă în greutate, creşte şansele de a duce sarcina la termen şi face ca gravida să-şi revină mai repede după naştere la forma iniţială. Exerciţiile pot fi făcute împreună cu soţul, cu alţi membri din familie, iar după naştere împreună cu pruncul. Exerciţiile fizice asigură întărirea: - muşchilor abdominali pentru a suporta mai bine fătul, a te pregăti pentru naştere şi a te ajuta să recapeţi un abdomen suplu după lăuzie; - a muşchilor spatelui pentru a evita durerea; - a muşchilor bazinului pentru a te pregăti de travaliu şi a preveni probleme ale intestinului şi vezicii urinare după naştere. În timpul exerciţiului mamei, fătul beneficiază de mai mult oxigen în sânge, ajutat de creşterea metabolismului şi funcţionarea mai bună a ţesuturilor, în special a creierului. La începutul exerciţiului, copilul este stimulat de adrenalina mamei, iar în timpul exerciţiului, sub influenţa endorfinelor, se simte bine. După 168 ACTIVITATEA FIZICĂ

MAMA ŞI PRUNCUL

exerciţiu, endorfinele au un efect liniştitor ce poate dura până la 8 ore, pe care copilul îl simte. Muşchii abdominali exercită un masaj asupra lui, liniştindu-l. Circulaţia sângelui rămâne crescută după exerciţiu, ajutând dezvoltarea copilului. Exerciţiile fizice trebuie adaptate sarcinii deoarece: - centrul de gravitate al corpului se modifică şi îţi pierzi mai uşor echilibrul; - articulaţiile sunt mai laxe şi se pot luxa uşor; - nivelul metabolic este mai crescut, iar exerciţiile pot scade glucoza din sânge; - frecvenţa inimii este mai mare şi îţi poate provoca ameţeli mai ales dacă eşti anemică; - frecvenţa respiratorie crescută îţi scade toleranţa la efort; - temperatura corpului este crescută şi poate dăuna fătului, dacă nu bei cantităţi suficiente de lichide. Înaintea începerii unui program de exerciţii fizice gravida va consulta medicul. Acesta poate contraindica exerciţiile fizice în situaţii de: hipertensiune de sarcină, boli preexistente cardiovasulare, pulmonare, hipertiroidism, obezitate, anemie, sângerare prelungită; în al doilea sau al treilea trimestru: palcenta praevia, sarcină multiplă, dilatarea prematură a colului uterin (col incompetent), întârzierea creşterii intrauterine, dureri severe la nivelul simfizei pubiene, sarcini anterioare cu avort în al doilea trimestru, ruptură prematură de membrane, travaliu prematur. Un program de exerciţii fizice complet include 4 componente: - exerciţii aerobice sau cardiovasculare, - rezistenţa musculară, de exemplu yoga, - forţa musculară, - flexibilitatea, pentru menţinerea mobilităţii articulaţiilor. Exerciţiile aerobice sau cardiovasculare cresc frecvenţa bătăilor inimii, a respiraţiei şi transpiraţia. Pentru a afla limita superioară a efortului fizic pe care îl faci, măsoară-ţi pulsul în timpul efortului astfel: Pulsul la limita efortului fizic = (220-vârsta Limita toleranţei la efort

(ani)) x (60% până la 80%) De exemplu, dacă ai 30 de ani şi vrei să ajungi la o frecvenţă de 70% din valoarea normală, calculul este (220-30)x70/100 = 133 bătăi/minut. Este recomandat să-ţi păstrezi frecvenţa inimii sub această valoare când exersezi. Pentru a-ţi simţi pulsul aplică degetele 2 şi 3 la nivelul gâtului, lateral de laringe, apăsând uşor. Numără pulsaţiile timp de 30 de secunde şi îmulţeşte cu 2. Un alt mod de a evalua toleranţa la efort este să poţi respira destul de uşor, pentru a menţine o conversaţie în timp ce exersezi. Se recomandă o încălzire înaintea începerii exerciţiilor: - respiră adânc de câteva ori; - roteşte uşor articulaţiile, scutură extremităţile şi roteşte capul; - pune mâinile pe coapse şi îndepărtează picioarele, apoi îndoaie trunchiul lateral, în faţă şi în spate pentru a întinde coloana vertebrală; - dacă este nevoie, sprijină-te de ceva pentru echilibru. Începe exerciţiile în mod lent, mărind treptat intensitatea şi durata în ritmul tolerabil. Opreşte-te dacă apar dureri, crampe, ameţeli, dureri în piept sau dificultăţi de respiraţie, contracţii uterine, sângerări vaginale şi scurgere abundentă de lichid din vagin. Dacă respiri greu, copilul va fi şi el lipsit de oxigen. Dacă nu ai exersat înainte, nu începe un program viguros de exerciţii acum când eşti gravidă. Un program de mers moderat zilnic sau de cel puţin 3 ori pe săptămână este însă bun pentru oricine. Întinde-ţi uşor muşchii după ce exersezi. Precauţii: - Ascultă-ţi organismul; el îţi va spune dacă exersezi cât trebuie sau prea mult. Dacă nu poţi conversa cu uşurinţă, exerciţiul este prea intens pentru tine şi pentru copil. - Bea multă apă înainte, în timpul şi după exerciţii pentru a evita deshidratarea şi încălzirea corpului. - Poartă un sutien de tip sportiv pentru a-ţi sprijini sânii şi evita întinderea lor. - Opreşte-te imediat dacă ai dureri, oboseşti, ai ameţeli, greţuri sau respiraţie grea, bătăi puternice de inimă sau palpitaţii, dureri de cap, vedere tulbure, contracţii, dureri de orice fel, sângerare sau pierderi de lichid prin vagin. Nu

risca! Discută cu medicul. - Scade intensitatea, durata şi frecvenţa exerciţiilor în al treilea trimestru de sarcină. - După luna a patra nu exersa stând pe spate mai mult de câteva minute, pentru că presiunea uterului poate împiedica circulaţia sângelui la făt. Pentru a ameliora circulaţia în această poziţie, se pune o pernă sub partea dreaptă a spatelui. - Evită exerciţiile care solicită muşchii abdominali, genunchii şi gleznele în ultima parte a sarcinii. - Evită mişcările bruşte, exerciţiile viguroase pe vreme caldă sau umedă şi cele cu risc de loviri; la fel schiul şi călăria după săptămâna a 20-a. - Exersează pe mochetă sau covor pentru a micşora şocul şi a preveni alunecarea. - Ridică-te încet şi treptat pentru a evita ameţeala şi leşinul. Termină exerciţiul în mod gradat. - Dacă ai pierdut o zi, nu exersa dublu în ziua următoare. Mersul pe jos este un exerciţiu excelent. Începe câte puţin şi creşte treptat, în 3-4 săptămâni, ca frecvenţă şi durată. Poartă pantofi confortabili de tip sport, cu suport al tălpii piciorului. Principalele exerciţii la podea sunt 4 exerciţii Mersul pe jos importante, care ajută la întărirea muşchilor pelvisului şi abdomenului: statul pe vine, mişcări ale bazinului, contracţiile abdomenului şi exerciţiile Kegel. Statul pe vine, ajută întărirea muşchilor planşeului pelvin, coapselor, şoldurilor şi creşterea flexibilităţii în articulaţiile pelvisului. Dacă nu te supără genunchii, începe cu picioarele depărtate, aşezându-te încet pe vine cât de jos poţi; la nevoie sprijină-te cu mâinile de mobilă sau de soţ. Încearcă să menţii călcâiele pe sol, cu greutatea distribuită egal între degete şi călcâi. Poţi sprijini călcâiele pe câte o carte. Menţine aceasta poziţie atât timp cât te simţi confortabil, la început doar câteva secunde. 169

Activitatea fizică

Când te ridici sprijină-te de un scaun sau ia un ajutor să-ţi ţină mâinile ca să nu-ţi pierzi echilibrul. Repetă de trei ori. Dacă te supără genunchii, coboară doar pe jumătate. Statul pe vine periodic pentru câteva minute în timpul travaliului te va ajuta să-ţi deschizi pelvisul cu circa 0,5-1 cm, de aceea trebuie să-l practici des în timpul sarcinii, pentru a întãri muşchii necesari. Paturile de spital din maternitate ar trebui să aibă o bară transversală, care să te ajute să practici această mişcare în trava-

MAMA ŞI PRUNCUL

sexual. Ţine 3-6 secunde, apoi revino în poziţia inţială, fără a mai îndoi spatele. Repetă de trei ori. Mişcarea poate fi făcută din diferite poziţii: în picioare, aşezată, culcată, în genunchi sau în poziţia pe patru labe. Efecturarea în poziţia culcată nu se recomandă în trimestrul al treilea. Exerciţiul ajută corectarea posturii, micşorarea durerii de spate, întărirea muşchilor abdominali şi uşurează naşterea. Contracţia abdomenului. Din poziţia pe spate cu genunchii îndoiţi şi mâinile încrucişate pe abdomen, ridică umerii şi capul, contractând muşchii abdominali anteriori. Nu este necesar să ridici corpul complet până la atingerea genunchilor. Inspiră înainte de exerciţiu şi expiră în timp ce te ridici. Dacă în timpul exerciţiului simţi o ridicătură moale pe linia mijlocie a abdomenului, aceasta poate fi produsă de separarea muşchilor abdominali anteriori şi doar se agravează exersând astfel. Pentru corectare, palmele se pun pe părţile laterale ale muşchilor abdominali, susţinându-i sau se apli-

liu. Se recomandă exersarea statului pe vine şi după naştere. Mişcări ale bazinului. Se practică în prima parte a sarcinii: stai întinsă pe spate, cu braţele lipite de corp şi palmele pe podea. Sprijinită pe palme şi tălpi, ridică şi coboară încet bazinul (pelvisul). Roteşte apoi şoldurile formând cercuri cu partea de jos a spatelui pe podea. Repetă mişcarea şi în celălalt sens. Bascularea pelvisului contractă muşchii feselor şi împinge bazinul înainte în timp ce-ţi tragi abdomenul şi curbezi spatele. Este mişcarea obişnuită din actul Bascularea pelvisului din picioare

Statul pe vine

Exerciţii pentru întărirea abdomenului că un brâu în jurul abdomenului la nivelul ombilicului. (Vezi Dehiscenţa muşchilor abdominali). Exerciţiile Kegel sunt numite astfel după medicul austriac, care le-a descris. Au rol de întărire a muşchilor bazinului (perineului), care suportă uterul, vezica şi rectul. Sarcina provoacă relaxarea muşchilor; dacă planşeul bazinului este slăbit, apare pierderea de urină (incontinenţa) pe măsură ce uterul creşte. Incontinenţa poate continua după sarcină, muşchii slăbiţi fiind întinşi prin trecerea copilului. Exerciţiile Kegel previn sau tratează incontinenţa de sarcină. În acelaşi timp, uşurează naşterea învăţând gravida să-şi relaxeze aceşti muşchi şi tonifică muşchii vaginului accentuând plăcerea în timpul actului sexual. După naştere exerciţiile Kegel prelungite ajută la prevenirea căderii uterului (prolapsului ute-

rin). Scopul principal al exerciţiilor în timpul sarcinii este ca gravida să înveţe să-şi relaxeze aceşti muşchi în timpul expulziei când, din cauza durerii, are tendinţa să-i contracte şi să reziste trecerii capului copilului. Trebuie contractaţi numai muşchii planşeului bazinului, fără ajutorul muşchilor coapsei sau abdomenului. Pentru a localiza muşchii planşeului pelvin încearcă să opreşti fluxul de urină la mijlocul lui. Dacă o poţi face uşor, muşchii perineului au un tonus bun. Alt mod de a localiza aceşti muşchi este să strângi vaginul în jurul a două degete curate introduse în el sau a penisului partenerului în timpul actului sexual. Se contractă astfel muşchii din jurul celor trei orificii: urinar, al vaginului şi al anusului. Un exerciţiu Kegel are o fază de contractare şi una de relaxare: contractă muşchii planşeului pelvin, ca şi cum ai vrea să opreşti fluxul urinar. Menţine contractura 5-10 secunde, apoi relaxează pentru alte 10 secunde. Repetă de 5-6 ori; prelungeşte ulterior durata şi numărul contracţiilor. Alte variante de exerciţii Kegel: - repetiţii multiple de contractură şi relaxare a muşchilor planşeului pelvin. Începe cu 10 contracturi şi progresează până la 50 de contracturi repetate de câteva ori pe zi; - contracturi prelungite: contractă muşchii pelvici până numeri la 5, apoi relaxeză-i; repetă de 10-20 de ori. Creşte treptat durata contracturii muşchilor; - super-Kegel: menţinerea contracturii muşchilor bazinului peste 15-20 de secunde oferă maximum de forţă musculară. Cu cât mai prelungit pot fi ţinuţi contractaţi, cu atât muşchii

vor fi mai puternici; - ascensorul vaginal. Vaginul poate fi considerat ca un tub muscular cu etaje aranjate ca inele, unul deasupra altuia. Prin antrenament fiecare inel muscular poate fi contractat separat pentru o secundă-două, apoi continuat cu următorul, mai sus. Când s-a ajuns la etajul cel mai de sus, se menţine contractura câteva momente, apoi se coboară progresiv către bazin. Acest exerciţiu pregăteşte gravida să împingă în jos în timpul expulziei. Instructorii prenatali recomandă între 5 şi 10 serii de contracturi de fiecare exerciţiu, repetate de 4 ori pe zi. Exerciţiile Kegel pot fi făcute în orice poziţie: culcată, pe vine, în patru labe, etc.; înainte, după sarcină şi în diferite ocazii. Mişcări pentru a preveni sau reduce durerile de sarcină Poziţia croitorului: stai pe podea cu spatele drept, cu genunchii îndoiţi şi cu coapsele sprijinite de perne; adu-ţi tălpile cât mai aproape de tine. Împinge genunchii cu coatele către podea; respiră adânc de câteva ori. Îndoirea genunchilor. Stai pe spate, cu genunchii îndoiţi şi cu tălpile pe sol. Adu un genunchi la piept, simţind o uşoară întindere a muşchilor spatelui. Relaxează spatele, în timp ce susţii genunchiul 10 secunde. Schimbă genunchii şi repetă de trei ori. Împingerea la perete. Pentru întărirea braţelor şi umerilor şi pentru flexibilitatea tendonului lui Ahile (de la călcâi). Începe prin a te sprijini de zid cu braţele întinse. Îndoaie Împingerea la perete braţele, permiţând capului şi părţii superioare a trunchiului să vină încet spre zid. Menţine această poziţie 10 secunde, simţind întinderea muşchilor gambei şi a tendonului lui Ahile. Împinge-te înapoi, încet, la poziţia iniţială. Repetă de trei ori. 171

Activitatea fizică

Muşchii planşeului pelvin

MAMA ŞI PRUNCUL În sarcină, previne durerea de spate şi ajută să respiri mai uşor când copilul, în creştere, va împinge pe diafragm. Poziţia incorectă va întinde ligamentele, deja în tensiune, pentru a se adapta la greutatea suplimentară şi va slăbi muşchii, făcându-i să-şi revină mai greu după naştere. În poziţia verticală corectă bărbia este orizontală, umerii sunt relaxaţi, traşi înapoi şi în jos, destinzând toracele, muşchii abdominali uşor contractaţi, coloana vertebrală uşor arcuită, fesele sunt strânse, genunchii uşor îndoiţi; această poziţie (”mândră”) mută centrul de greutate deasupra şoldurilor, menţine echilibrul şi alinierea corpului. Pentru a-ţi verifica postura lipeşte-ţi spatele cât mai aproape de perete, cu călcâiele la 10 cm de perete, depărtate la nivelul umerilor. Pe măsură ce-ţi basculezi bazinul înainte împingeţi curbura de jos a spatelui către perete, concoPostura corectă

Un mod confortabil de a sta pe un scaun cu spetează pe măsură ce abdomenul creşte, este călare pe scaun şi sprijinită cu braţele de spătar. Micşorarea tensiunii musculare uşurează evoluţia sarcinii şi a travaliului. Unele gravide se relaxează mai uşor decât altele. Cu educaţie şi practică cele mai multe pot învăţa să se relaxeze. Încearcă metodele de relaxare care ţi se potrivesc mai bine. Avantajele relaxării sunt: scăderea oboselii musculare, psihice, conservarea energiei, calmare emoţională, scăderea stresului şi micşorarea durerii. Pe măsură ce abdomenul se măreşte, vei băga de seamă, că te simţi mai confortabil să stai pe o parte cu capul sprijinit pe pernă. Ridică picioarele pe un scaun sau pat pentru a te relaxa. Poziţia culcată. În a doua parte a sarcinii, când stai culcată pe o parte, pune o pernă între genunchi şi una sau două perne sub cap. În ultima parte a sarcinii poţi folosi o pernă mică pentru a sprijini abdomenul. Pernele lungi de sarcină, plasate în faţă sau în spate, sprijină corpul în întregime. Poziţia laterală poate fi mai confortabilă, dacă aluneci puţin cu corpul înainte, cu piciorul de deasupra îndoit deasupra pernei, iar cel de jos întins. Relaxarea gravidei

Poziţia în picioare corectă şi incorectă a gravidei

mitent cu împingerea pieptului înafară. Îndoaie uşor genunchii. Postura corectă este greu de realizat pe tocuri înalte. Poziţia şezândă: stai pe scaun cu spetează, cu o pernă la spate în dreptul taliei, cu genunchii depărtaţi. Nu sta picior peste picior, deoarece aceasta poziţie răsuceşte coloana şi micşorează circulaţia la picioare favorizând varicele. 172

Legenda: poziţia corectă- gâtul şi umerii sunt drepţi, spatele este îndreptat, fesele strânse şi împinse înainte; poziţia incorectă- gâtul este îndoit în faţă, umerii cad, spatele este încurbat.

Poziţia semişezândă sprijinită pe două sau mai multe perne uşurează respiraţia dificilă sau refluxul gastroesofagian. Cum înveţi să te relaxezi? Începe prin a deveni conştientă de mesajele corpului şi minţii tale. Observă cum îţi scade tensiunea musculară şi nervoasă când eşti relaxată. Respiraţia devine înceată şi egală. Începe prin a-ţi contracta câte un grup muscular de la

Relaxarea în poziţia culcată pe o parte

Masajul de relaxare Masajul făcut de soţ sau de tine însăţi, este un mod foarte bun de a te relaxa, micşorând tensiunea. El stimulează terminaţiile nervoase ale pielii, ameliorează circulaţia şi mângâie muşchii obosiţi, creând o senzaţie de linişte şi bună dispoziţie. Stimularea receptorilor de presiune de sub piele invadează creierul cu

extremităţi, apoi de a-l relaxa. Continuă cu fiecare grup muscular al corpului, apoi relaxeazăi pe toţi odată. Înveţi întâi să te relaxezi în poziţie culcată, apoi pe scaun cu mâinile sprijinite pe spătar şi în cele din urmă în picioare, deoarece travaliul presupune o mare varietate de poziţii. Când înveţi tehnicile de relaxare, începe într-o atmosferă caldă, liniştită şi progresează spre una mai agitată, cum vei întâlni în sala de travaliu. În etapa următoare contractă diferite părţi ale corpului şi apoi relaxează-le. Fă acelaşi lucru pentru tot corpul. Foloseşte vizualizarea pentru a descoperii efectul minţii asupra corpului. Imaginează-ţi de exemplu contracţiile uterine care vin ca o undă şi se amplifică în tot corpul. Poţi considera această undă drept prieten care te poartă prin corp, la uter, deschide colul şi ajută expulzia copilului. Deoarece te ajută, nu te împotriveşti undei prietenoase, te laşi moale, simţindu-te liniştită şi împăcată. Unda se micşorează apoi, şi se retrage, iar tu te simţi relaxată. Interpretând astfel durerea contracţiilor uterine, îţi modifici reacţiile la ea. Vizualizezi durerea ca un element cu efect pozitiv. Vizualizarea se poate extinde la scene plăcute din viaţa împreună cu copilul, după ce se naşte.

senzaţii plăcute, micşorând pe cele dureroase. Masajul include manevre diverse ca: mângâieri uşoare, circulare, uşoare atingeri cu vârful degetelor sau apăsări mai puternice cu palmele. Atingerile cu vârfurile degetelor se fac pe faţă şi scalp; presiuni şi frecţii, pe muşchii mari. Folosirea uleiurilor aromatice întăreşte efectul masajului. Ca şi în altele, fiecare gravidă are şi în masaj preferinţele ei. Spune-i persoanei care te masează ce anume te relaxează şi ce te irită. Această practică străveche de exerciţii şi respiraţie, poate uşura o parte din neplăcerile sarcinii şi îţi pregăteşte corpul pentru travaliu. Poziţiile corpului, îţi întind muşchii şi întăresc corpul, iar meditaţia şi respiraţia controlată, te relaxează şi focalizează gândirea. Foloseşte poziţii simple, evitând cele strenuoase, extreme. Etape: găseşte loc şi timp liniştit şi întindete într-o poziţie confortabilă timp de 5-10 minute. Închide ochii şi relaxează-ţi muşchii. Respiră liniştit şi fără efort, eliberează-ţi mintea de griji şi de obligaţii. Exerciţile yoga pentru sarcină sunt doar o parte din sistem, aceasta fiind o filozofie care cuprinde întreaga viaţa. Pentru a beneficia, trebuie practicată cu regularitate, cu mult înainte de a fi gravidă. Gravida trece prin multe modificări fizice, emoţionale şi psihice, care îi vor influenţa atitudinea faţă de sex. Exprimarea sexualităţii diferă de la o gravidă la alta. Unele se simt greoaie şi nesexuale sau chiar au repulsie faţă de sex, în timp ce altele se simt frumoase, energice, senzuale şi sunt interesate de sex. Există în general o scădere a interesului faţă de sex în primul trimestru, mai ales dacă suferă de oboseală, greaţă, vărsături, dureri de sâni, urmând o creştere în al doilea trimestru şi un alt declin în ultimul trimestru. Uneori însă, gravida poate găsi activitatea sexuală mai excitantă şi satisfăcătoare decât înaintea sarcinii. Unele chiar pot avea orgasm unic sau multiplu pentru prima dată în timp ce sunt gravide. Această 173 SEXUALITATEA ÎN TIMPUL SARCINII Yoga

Sexualitatea în timpul sarcinii

Masajul de relaxare

MAMA ŞI PRUNCUL

174

accentuare a sexualităţii se datorează în special nivelului crescut de hormoni de sarcină, care circulă prin corpul ei, provocând modificări în organele sexuale şi sâni, făcându-i în unele cazuri mai senzitivi şi reactivi, în timp ce în alte cazuri nu permite nici măcar atingerea lor. Progesteronul şi estrogenii produc o stare de bună dispoziţie, o piele suplă şi strălucitoare şi o aură de linişte şi mulţumire. În realitate corpul gravid este superb! Femeia însărcinată este o afirmare a feminităţii şi a instinctului de reproducere, simbol suprem al sexualităţii. Gravida trebuie să se convingă de frumuseţea corpului ei. Pentru aceasta trebuie să-ţi cultivi stima de sine prin: enumerarea calităţilor care îţi accentuează sexualitatea. Gândeşte-te cum e să fii sexy, analizează-ţi trecutul sexual, influenţat de familie, cultură şi religie şi observă cum te influenţează în prezent; consideră-te aleasă şi deosebită pentru că porţi copilul bărbatului pe care îl iubeşti. De la sexul de procreaţie, treci la sexul de plăcere. Astfel energia ta este crescută, legătura emoţională este mai puternică, te exprimi intim mai liber, emani senzualitate. Sexul îţi cuprinde astfel tot corpul, mintea, emoţiile şi fanteziile din prezent, trecut şi viitor într-un mod special, minunat. Sexul înseamnă comunicare la un nivel intim, profund. Intimitatea sexuală îţi permite să-ţi exprimi iubirea, dorinţele, vulnerabilitatea, numeroase alte emoţii dincolo de cuvinte. Trebuie să poţi comunica cu soţul ce îţi place, ce dorinţe ai. Comunici mai uşor atunci când: vă faceţi timp să discutaţi despre sex, eşti clară, directă cu exemple concrete, asculţi cu atenţie, ştii când să te opreşti, eviţi certurile, blamarea, negociezi şi accepţi compromisuri. Exprimă-ţi afecţiunea şi prin limbajul corpului. Gesturi neverbale, sexuale, care pot fi folosite des includ: atingeri uşoare pe mână, coapsă sau gât în timpul discuţiei, stând aproape pe canapea, privirea în ochi prelungită, ţinutul de mână, sărutul uşor prelungit ca parte bun venit bun sau la revedere, adormirea în poziţia lingură. Masajul senzual poate fi prin el însuşi o sursă de plăcere sau folosit ca o formă de preludiu sexual. Un masaj senzual făcut cu dragoste poate fi relaxant şi foarte erotic, întărind sentimentul reciproc de dragoste. Începe cu mângâieri şi îmbrăţişări tandre, continuând

apoi cu un masaj reciproc de-a lungul corpului, de la cap spre picioare, folosind mişcări lente, senzuale, eventual, folosind ulei de masaj. Masajul este binefăcător şi pentru copil, care răspunde cu plăcere când corpul gravidei este mângâiat. Începând din luna a 5-a fătul simte mişcările de atingere ale abdomenului, care-l liniştesc. Actul sexual este permis şi nepericulos în timpul sarcinii, dacă nu există interdicţii medicale de a te abţine de la el. Activitatea sexuală din timpul sarcinii nu provoacă infecţia sau lezarea fătului, deoarece colul este astupat de un dop de mucus, care previne înaintarea bacteriilor în uter. În timpul actului sexual penisul partenerului nu este îndreptat direct spre uter, datorită unghiului vaginului. Copilul este complet înconjurat de sacul amniotic, care este rezistent la rupturi chiar sub presiune mare şi protejează copilul de forţele exterioare. Activitatea foarte puternică însă poate provoca usturimi şi escoriaţii (zgârieturi) ale vaginului, care trebuie evitate. Poziţiile sexuale folosite anterior gravidităţii pot deveni inconfortabile. Poţi încerca noi poziţii care să-ţi creeze plăcere atât ţie cât şi partenerului. Poziţiile superioară, laterală sau posterioară sunt confortabile şi plăcute, deoarece abdomenul nu se află sub presiunea par-

tenerului. Penetraţia este deosebit de uşoară datorită abundenţei lichidului vaginal, iar orgasmul se obţine rapid, intens şi puternic, mai ales dacă clitorisul este stimulat concomitent. Perioada de revenire din orgasm este prelungită, în special în ultimul trimestru, buzele mici şi partea inferioară a vaginului rămânând umflate timp de 2 ore. Menţinerea vieţii sexuale pentru părinţi necesită adaptarea continuă la schimbările

Poziţie sexuală în timpul sarcinii

Rolul soţului Este bine ca soţul să participe cât mai mult şi să vă bucuraţi împreună de sarcină. Ca soţ, învaţă să fii răbdător, înţelegător, tandru şi romantic, când faci dragoste cu soţia ta gravidă. Nu obliga gravida să facă dragoste dacă nu doreşte şi nu te aştepta întotdeauna să aibă un orgasm. Arătându-i înţelegere şi afecţiune în această perioadă poţi îmbogăţi relaţia voastră pentru tot restul vieţii. Bărbaţii cred că dorinţa femeii gravide pentru sex (penetrare) scade; în realitate nevoia femeii de dragoste (tandreţe şi intimitate) creşte în timpul sarcinii. Pe măsură ce sarcina avansează poţi experimenta, pentru prima oară, poziţii noi de făcut dragoste şi alte forme de activitate sexuală, ca masturbarea reciprocă şi sexul oral. Stimularea orală a vulvei este permisă dacă soţul are grijă să nu sufle aer în vagin; aerul sub presiune are putea intra într-o venă, apoi ajunge la plămân producând un accident grav, chiar mortal pentru mamă şi făt. Nu există reguli de sexualitate în timpul sarcinii ci doar modalităţi diferite de a o exprima. Sarcina este o perioadă de relaxare, un prilej de a te bucura de corpul în schimbare al femeii, de a vorbi afectuos, de a va mângâia unul pe altul şi de-a explora o gamă întreagă de modalităţi sexuale şi nesexuale prin care vă exprimaţi afecţiunea. Sugestii: - Gândeşte pozitiv despre tine însăţi şi despre noul aspect al corpului tău. - Schimbă-ţi coafura, cumpără-ţi lenjerie în care să te simţi atrăgătoare. - Încurajează romanţa, chiar aventura. Ne ezita să iniţiezi actul sexual. - Explică-i soţului dacă ai un interes mai scăzut pentru sex. Nu-l blama pe el pentru că tu te

mamei: recuperarea după lăuzie şi alăptare, modificările vaginului, epuizarea din primele luni după naştere, prezenţa unui nou membru în familie Încearcă să înţelegi schimbările dorinţelor sexuale petrecute cu tine şi cu soţul tău şi să discutaţi deschis nevoile voastre, fără a lăsa totuşi, viaţa sexuală să devină un element dominant al legăturii voastre. Concentrează-te pe dragoste, redescoperind intimitatea şi bucuria simplă de a fi alături de cel pe care-l iubeşti.

Contraindicaţiile activităţii sexuale în sarcină Actul sexual este contraindicat când penetraţia este dureroasă, avorturi repetate anterioare, sarcină prematură în trecut, în cazul suspiciunii de avort, col incompetent, placenta praevia, sarcină multiplă, sângerări, ruperea prematură a membranelor, travaliu prematur, abruptio placenta, boli cu transmitere sexuală la unul din parteneri, etc. Este greu de făcut o statistică a femeilor bătute de soţ, de foşti soţi, parteneri, prieteni, părinţi sau chiar copii. Aceste relaţii abuzive se agravează deseori în timpul sarcinii. Soţul abuziv este frecvent alcoolic, fără ocupaţie stabilă sau şomer, se consideră inferior soţiei, este frecvent nemulţumit şi impulsiv. El poate încerca să controleze fiecare aspect al vieţii femeii, inclusiv unde merge, ce poartă, câţi bani cheltuieşte sau când îşi face treaba în casă. Deseori nu-şi recunoaşte violenţa şi îşi neagă responsabilităţile, învinuindu-şi soţia. Violenţa fizică în timpul sarcinii este deseori îndreptată asupra fătului prin lovituri abdominale. Violul şi obligarea la relaţii sexuale este tot o formă de abuz în familie. Abuzul verbal este şi mai frecvent - uneori până la obişnuinţă - şi lasă urme emoţionale puternice şi îndelungate. O formă nu tocmai rară de abuz domestic este neglijarea: evitarea sau ignorarea gravidei de către soţ. Violenţa asupra femeii este deliberată, gravă şi în general repetată. Semnele de abuz la gravidă pot fi: vânătăi, depresie, consum de alcool. Abuzul domestic în timpul sarcinii ameninţă sănătatea şi uneori chiar viaţa femeii şi creşte riscul de avort şi de naştere prematură. Cam jumătate din soţii care abuzează gravida vor abuza şi copiii. Femeia cere rareori ajutor, fiind ruşinată. În Romania sunt multe organizaţii neguverna175 Abuzul domestic al gravidei

simţi nesexuală. S-ar putea ca el să te găsească mai atractivă ca oricând. - Arată-i soţului modificările corpului tău; nu le ascunde. - Fotografiază-te în timpul gravidităţii. - Înlătură sentimentul că sexul este o obligaţie casnică.

Sexualitatea în timpul sarcinii

MAMA ŞI PRUNCUL

mentale care au ca activitate sprijinirea femeilor victime ale abuzului domestic şi educarea societăţii civile, pentru a reacţiona la violenţa îndreptată împotriva femeilor şi copiilor. ALEGEREA NUMELUI

Numele de botez trebuie sa fie potrivit în toate fazele vieţii, să sune bine împreună cu numele de familie şi în alte limbi, să nu creeze asociaţii neplăcute, care pot deveni subiect de batjocură. Uneori, părinţii sunt atraşi de sunetul lui armonios sau pot adăuga un al doilea nume, alteori numele de botez urmează tradiţia familiei. Numele influenţează modul în care copilul este văzut de alţii sau se vede pe sine însuşi. De exemplu, într-o clasă cu copii cu inteligenţă egalã, copiii cu nume plăcute iau note mai bune decât ceilalţi. Femeile bine informate nasc mai uşor. Prin educaţie, medicina modernă urmăreşte să obţină o îngrijire pre şi postnatală mai bună. Educaţia părinţilor se poate face prin publicaţii, inclusiv cărţi ca aceasta, abordarea subiectelor pe Internet, cursuri prenatale şi discuţii cu persoane calificate. Sunt utile mai ales pentru părinţii aflaţi la primul copil şi au avantajul că: - informează asupra sarcinii, naşterii şi a nou-născutului. Poţi învăţa cum să te pregăteşti de naştere, când să vii la maternitate, ce să iei cu tine, ce ţi se întâmpă după admitere, tehnici de exerciţii fizice, de relaxare şi de respiraţie, cum decurge naşterea, ce se poate întâmpla pe neaşteptate, cum să faci faţă durerii şi cum să te îngrijeşti în lăuzie. Urmează lecţii simple despre îngrijirea copilului, de exemplu, beneficiile alăptării, cum să-i dai să sugă, să-i faci baie, săi îngrijeşti buricul, cum arată scaunul copilului etc.; - permit să pui întrebări lămuritoare şi să întâlneşti gravide în situaţii asemănătoare ţie; - sporesc încrederea prin familiarizarea cu etapele sarcinii şi naşterii; 176 Cursurile prenatale EDUCAŢIA PRENATALĂ A PĂRINŢILOR

Relaxarea corpului Relaxarea tuturor muşchilor în timp ce uterul se contractă îţi micşorează durerea şi ajută progresia travaliului. Relaxarea ajută, de asemenea, la menţinerea echilibrului dintre hormonii adrenergici (de stres), crescuţi în frică şi epuizare, şi endorfine (produse de organism împotriva durerii).

Controlul durerii prin concentrare Înveţi să disociezi durerea din minte imaginându-ţi o scenă plăcută. Dacă te concentrezi pe o melodie sau o imagine plăcută, în intervalul dintre contracţii, te ajută să uiţi de durere, evitând să o laşi să devină dominantă. Imaginile pot fi diferite: peisaje, plimbări, scene de dragoste, împingerea copilului de către uter sau chiar deschiderea ca o floare a vaginului. Un alt mod de a-ţi îndepărta gândul de la durere este concentrarea atenţiei pe tehnicile de respiraţie.

Învaţă din timp anumite strategii: pentru a face faţă mai uşor durerii de naştere.

Pregătiri pentru a micşora durerea de naştere

- dau sfaturi asupra alăptării şi demonstrează baia şi înfăşatul copilului; Aceste cursuri pot dura 1-2 ore pe săptămână, timp de 8 săptămâni, în al treilea trimestru de sarcină. Unele cursuri sunt axate strict pe sarcină, iar altele oferă lecţii variate şi pentru perioada de după naştere: de la îngrijirea nounăscutului până la gelozia fraţilor şi sfaturi pentru bunici. Toate maternităţile şi dispensarele ar trebui să ofere asemenea lecţii. OMS-ul încurajează acest proces educativ. Este bine ca ambii părinţi să participe la aceste cursuri, sarcina fiind o perioadă de iniţiere pentru amândoi, în care femeia poartă cea mai grea parte. Soţul are prilejul acum să intre în legătură intimă cu viitorul lui copil. Pentru aceasta el trebuie să: - înţeleagã dificultăţile prin care trece gravida, - îşi imagineze cum îşi va petrece timpul cu copilul după naşterea lui şi - preia o parte din treburile casnice, mai ales dacă mai sunt şi alţi copii.

Înveţi astfel să izolezi durerea de contracţiile musculare, în loc să te laşi dominată de ea. Dacă eşti relaxată în travaliu, îţi controlezi mai uşor corpul, te simţi mai bine şi naşti mai uşor. În travaliu te vei odihni între contracţii, iar în timpul contracţiilor, în loc să te încordezi, vei inspira adânc şi vei expira lent, relaxându-te. Relaxarea musculară nu se învaţă uşor; informarea din cărţi şi din lecţii nu prea ajută, relaxarea fiind controlată parţial de subconştient. Este necesară practică îndelungată, atât în clasă cu instructorul, cât şi acasă cu soţul. Muzica preferată, acasă sau în maternitate, ajută relaxarea. Încearcă relaxarea fiecărui grup muscular în mod progresiv, de la cap la picioare, în diferite poziţii. Contractă mai întâi fiecare grup muscular, apoi relaxează-l, simţind cum muşchii devin mai moi. Alte exerciţii combină relaxarea cu masajul. Fiecare grup muscular contractat ca mai înainte este relaxat, pe măsură ce este masat de către soţ. În travaliu vei cere soţului sau asistentei săţi maseze zonele dureroase. Atenţia personalului Cercetările au dovedit că gravida simte cu atât mai puţină durere, cu cât i se acordă mai multă atenţie. Această atenţie diferă însă mult de la o maternitate la alta şi chiar de la o echipă la alta.

Tehnici de respiraţie în timpul travaliului Modul cum respiri arată felul cum cooperezi în travaliu. Respiraţia adîncă, lentă şi ritmică arată că suporţi bine contracţiile; respiraţia rapidă şi neregulată denotă tensiune şi frică. Respiraţia rară şi adâncă are un efect relaxant asupra corpului, permite oxigenarea optimă a gravidei şi fătului şi micşorează durerea de naştere. Respiraţia rapidă şi superficială are efect invers şi se întîlneşte la gravida înfricoşată. În realitate, modul corect de respiraţie în timpul travaliului este acela natural, care furnizează cel mai mult oxigen mamei şi copilului, cu un efort minim. La clasele prenatale se pot menţiona două tehnici de pregătire pentru travaliu: Tehnica Lamaze, pune accentul pe exerciţiile de respiraţie pentru fiecare stadiu al travaliului, împreună cu tehnici de relaxare. Sunt

demonstrate patru feluri de respiraţii: profunde, din piept, la începutul travaliului; superficiale, pufăite, repezi (ca ale câinelui la soare), când contracţiile devin mai rapide; prelungite cu gura întredeschisă când naşterea devine iminentă şi permite femeii de a rezista nevoii de a împinge, până îi spune asistenta; de expulzie, în timp ce împinge; constă din două respiraţii lente, adânci, urmate de o împingere (un screamăt). În timpul screamătului gravida îşi tine respiraţia cât mai mult posibil, după care respiră din nou adânc. Scremetele trebuie să fie scurte (5-6 secunde) şi dese (3-4 de fiecare contracţie). Între ele gravida respiră adânc şi lent. Împinsul se face doar în timpul unei contracţii. Metoda recomadă şi concentrarea pe un subiect anume, pentru a se distrage atenţia de la durere. Metoda Bradley se concentrează pe ceea ce este natural (naştere naturală sau pregătită), pe prezenţa tatălui în sala de travaliu şi de naştere, pe o nutriţie adecvată şi exerciţii fizice. Se prezintă aspectele normale ale gravidităţii, complicaţiile posibile şi modul de a le preveni. Se discută fazele travaliului şi posibilitatea folosirii medicamentelor împotriva durerii. Gravidele sunt instruite să se concentreze pe ceea ce se întâmplă în corpul lor, în loc să se disocieze de el. Ele învaţă să participe activ în expulzia fătului; când şi cum să contracte muşchii abdominali şi să-i relaxeze, concentrânduşi atenţia asupra respiraţiei, pentru a micşora durerea. Asemenea gravide sunt mai calme şi mai relaxate în timpul travaliului, ştiind la ce să se aştepte. Metoda Brantley Dick-Read este asemănătoare cu precedentele. Se consideră că naşterea este ceva natural, de care să nu te temi, iar frica inutilă este cauza principală a durerii mari asociată cu naşterea. Te ajută să ai o participare activă la naştere şi lăuzie. Pregăteşte acest plan din timp şi discută-l cu medicul sau asistenta în prima parte a sarcinii, asigurându-te că sunt de acord cu dorinţele tale, dar fii realistă şi flexibilă. Vorbeşte cu medicul sau cu asistenta în timpul vizitelor prenatale, despre cum va decurge travaliul şi naşterea, pentru a-ţi face un plan 177 Planul de naştere

Educaţia prenatală a părinţilor

realist de naştere. Fii pregătită să întrebi aspecte care ţi se par importante şi realiste: Unde voi naşte? Ce îmbrăcăminte să iau cu mine? Pot aduce o pernă în plus? Poate un însoţitor (soţul meu, o rudă) să stea cu mine în sala de travaliu? Pot să umblu în prima fază a travaliului sau trebuie să stau la pat? Pot să beau apă/limonadă sau să iau o gustare uşoară în timpul travaliului? Mi se va rade părul pubian? Total sau parţial? Mi se va face o clismă sau mi se va goli vezica urinară cu o sondă? Începutul travaliului va fi spontan sau va fi indus de medicamente? Mi se rupe punga apelor de regulă sau numai cînd este nevoie să se grăbeascã naşterea? Se va folosi vreo tehnică de monitorizare (măsurătoare) electronică? Ce medicamente sau tehnici se vor folosi contra durerii? Pot avea peridurală la cerere sau trebuie să discut în prealabil cu anestezistul? Pot să iau altă poziţie în afara statului pe spate? Ce exerciţii de respiraţie pot folosi? Sunt mai multe paturi în sala de naştere? Se pot face poze la naşterea copilului? Mi se va arăta când va veni momentul (în faza de expulzie) cum şi cât timp să împing (mă screm), sau o voi face instinctiv? Aveţi oglindă în sala de naştere pentru a vedea când iese copilul? Când este necesară epiziotomia? Pot să ţin copilul la piept după naştere? Cât timp? Pot să încerc să-l alăptez cât de curând posibil? Copilul va sta cu mine sau într-o sală comună? Cât de des îl pot vedea? Pot să-l alăptez la cerere sau după un program fixat dinainte? Dacă voi avea cezariană, pot sa-mi alăptez copilul în sala de reanimare? Pot cere să-l alăpez exclusiv la sân, fără suplimentare cu apă sau formulă? Formulează planul ca pe o simplă scrisoare în mai multe copii. Dă două copii medicului, 178

MAMA ŞI PRUNCUL

care va păstra una în fişa ta, iar pe cealaltă ar trebui să o trimită maternităţii unde vei naşte. Pentru siguranţă, ia o copie cu tine, pe care a arăţi asistentelor şi medicului din sala de naştere. Naşterea nu evoluează însă întotdeauna după un plan dinainte stabilit. Variaţii în poziţia copilului şi forţa contracţiilor sunt amănunte asupra cărora nu ai nici un control. Uneori apar probleme pe neaşteptate. Atunci personalul medical trebuie să intervină rapid; lasă-i săşi facă datoria. Controlează ceea ce poţi controla şi lasă celor în drept să facă ceea ce nu-ţi stă în putere. Dorinţa ta este să aduci pe lume un copil sănătos; detaliile sunt mai puţin importante. Dacă eşti pregătită, educată, şi flexibilă, ai multe şanse ca travaliul şi naşterea să fie o experienţă emoţionantă, răsplătită. Pregătirile pentru maternitate Includ: planul de transport, numerele de telefon necesare, trusa pentru maternitate, împachetarea celor necesare şi aranjamente pentru membrii familiei care rămân acasă. Ia propriile tale decizii bazate pe informaţii. Nu lăsa rudele şi prietenii să decidă pentru tine. Acţionează pe baza informaţiilor date de personalul medical, preferabil doctorul. Aspectul acesta ţine seama parţial de arondarea la teritoriu. Liberalizarea practicii medicale, cu înmulţirea maternităţilor particulare, schimbă modul de acordare a asistenţei şi va extinde competiţia medicală. Încearcă să afli din timp gradul de curăţenie, de igienă şi de dotare sanitară din maternitate, comportamentul personalului, competenţa echipei de naştere, de îngrijire a nou-născuţilor, regulile de funcţionare şi cota de plată. Îngrijirea obstetricală a făcut progrese imense în scăderea mortalităţii, bolilor mamei şi nou-născutului. Organizarea acestei îngrijiri a căpătat însă un pronunţat aspect tehnic, asemănător chirurgiei. Naşterea este tratată deseori ca un act chirurgical: gravidei i se administrează medicamente, este rasă şi pregătită ca pentru operaţie, apoi culcată pe spate pe masa de travaliu, cu picioarele fixate în suporturi. După expulzie mama se recuperează în salonul de ALEGEREA MATERNITĂŢII

lăuzie, în timp ce copilul este îngrijit de alţi specialişti în salonul de nou-născuţi, administrându-i-se după program lichide clare sau un produs artificial numit lapte praf umanizat (formulă). În ultima vreme a apărut o nouă atitudine faţă de naştere, iar gravidele sunt tot mai interesate de ea. Gravidele participă la luarea deciziilor privind naşterea. Ele învaţă să lucreze cu corpul propriu pentru a-şi controla durerea, în loc să scape de ea prin medicamente. S-a constatat că bărbieritul pubian creşte riscul de infecţii şi nu mai este recomandabil. Fixarea picioarelor pe suporturi şi epiziotomia nu mai intră în rutina naşterii. Se folosesc noi poziţii pentru naştere: şezând, stând în picioare, pe vine, sau chiar în cada plină cu apă. Se organizează reţele de femei gravide care se ajută între ele. Soţii apar în sala de travaliu pentru sprijinul emoţional al gravidei. Copilul este oferit mamei imediat după tăierea cordonului ombilical, iar alăptarea înlocuieşte alimentaţia artificială în primele luni. Purtarea copilului în braţe sau într-un sac pentru sugar înlocuieşte căruciorul şi întăreşte ataşarea dintre mamă şi copil. Noutatea nu este însă totdeauna soluţia optimă pentru fiecare gravidă. Evită alternativele riscante, cum ar fi naşterea sub apă, care nu şi-au făcut proba timpului, chiar dacă sunt trâmbiţate de mass media. Maternităţile moderne din societăţile avansate, pentru a deveni competitive şi umanizate, permit gravidei să-şi petreacă travaliul, expulzia şi lăuzia într-o singură cameră şi să-şi păstreze copilul cu ea, dacă nu există o complicaţie medicală, care să necesite separarea lor temporară. Atmosfera din maternitate este plăcută, cu decoraţie interioară atractivă şi mobilier confortabil. Fiecare cameră are o baie şi un pat pentru însoţitor. Echipamentul medical este imediat disponibil, dar neobstructiv. Tatăl şi eventual ceilalţi copii asistă la naştere şi încurajează gravida. Atitudinea şi competenţa echipei care asistă la naştere au desigur o importanţă mai mare pentru evoluţia mamei şi a copilului decât aspectul decorativ al camerei. Personalul competent, medici şi asistente, pariticipă periodic la cursuri obigatorii de reîmprospătare a cunoştinţelor medicale pentru a-şi menţine dreptul

de practică; ajută gravida să meargă în timpul travaliului şi să nască în orice poziţie confortabilă, acceptîndu-i dorinţele, atâta timp cât nu influenţează îngrijirea optimă pentru ea şi pentru copil. Acest personal este capabil să intervinã imediat în caz de naştere cu risc cresut sau de complicaţii. Naşterea la domiciliu asistată de moaşă poate fi o alternativă, dar este extrem de rară, pentru gravidele cu risc scăzut şi cu naşteri anterioare normale, în lipsa mijloacelor de transpot. În general sarcina este o perioadă normală, fiziologică, din viaţa femeii. Uneori însă, boli preexistente sau neaşteptate ale mamei sau fătului pot complica sarcina. Riscul de complicaţii în aceste cazuri este mai mare decât la restul gravidelor. Probleme de sarcină care cresc riscul: sarcina prematură, hidramnios, oligohidramnios, întârzierea creşterii intrauterine, sarcina prelungită, anomalii cromozomiale. Boli ale mamei care pot complica sarcina: hipertensiune cronică, diabet, boli de inimă, plămâni (astm, TBC), rinichi, tiroidă, gastrointestinale, hepatice, sânge (anemie, tulburări de coagulare), boli neurologice (epilepsie), malnutriţie, boli infecţioase (SIDA), abuz de droguri legale şi ilegale (tutun, alcool, cocaină, heroină), cancer al mamei, deformări de pelvis, boli psihice etc. Alte categorii de sarcini cu risc crescut sunt: sarcinile gemelare sau multiple, sarcina sub un an şi jumătate după precedenta naştere, sarcina la femei vegetariene şi la cele cu un nivel social scăzut, sarcina nedorită. Înainte de a rămâne gravidă, consultă medicul, pentru a te asigura că nu există contraindicaţia de a avea un copil. Îngrijirea medicală modernă permite totuşi tratamentul cu succes a multor complicaţii de sarcină. Scăderea riscului în sarcină, inclusiv în cazurile cu risc mare, se poate obţine prin : - îngrijire prenatală bună, chiar înainte de a fi gravidă; - este important, dar nu suficient să ai un bun obstetrician, moaşă şi maternitate. Trebuie să fii tu însăţi o gravidă cooperantă. 179 SARCINI CU RISC CRESCUT

Sarcini cu risc crescut

Informează-te şi participă la decizii, dar nu încerca să fii propriul tău doctor; - urmărirea, îndeaproape, clinică şi prin metode laborator moderne, a sarcinii; - alimentaţie adecvată, suplimentarea cu vitamine de sarcină; - exerciţii fizice (gimnastică, mersul pe jos); - creşterea în greutate în limite normale; - evitarea eforturilor excesive, mai cu seamă la gravidele care muncesc sau au mai mulţi copii; - evitarea toxinelor din mediu şi de la locul de muncă (tutun, alcool, cafea, droguri, plumb, radiaţii penetrante, etc.); - prevenirea şi tratamentul imediat al oricărei infecţii; când a fost contactată, infecţia trebuie tratată prompt, de un medic care ştie că eşti însărcinată; - evitarea stresului cronic. Sarcina este posibilã între vârsta de 8 şi 63 de ani. Adolescentele şi femeile peste 35 de ani au o probabilitate mai mare de complicaţii medicale în timpul sarcinii. Sarcina la vârste extreme

MAMA ŞI PRUNCUL

Sarcina după vârsta de 35 de ani Vârsta avansată singură, nu pune gravida în mod automat într-o categorie cu risc crescut, dar o cumulare de mai mulţi factori de risc o pot pune. Sănătatea mamei este un factor mai important decât vârsta ei. Multe femei cu vârsta peste 35 de ani, au sarcini normale, deşi statistic riscul lor de complicaţii este mai mare decât al gravidelor mai tinere. Cel mai mare risc al femeii peste 35 de ani este subfertilitatea. Dacă rămân totuşi însărcinate, majoritatea femeilor peste 35 de ani au sarcini normale. Ceasul biologic al femeii nu aşteaptă. Fertilitatea scade cu vârsta. La femei este maximă între vârsta de 20 şi 24 de ani, scade cu 15% la 30 de ani, cu 25-50% la 40 de ani şi coboară la 95% la 45 de ani. La scăderea fertilităţii contribuie: scăderea numărului şi calităţii ovulelor din ovar, scăderea receptivităţii mucoasei uterine, creşterea frecvenţei avorturilor spontane, modificările hormonale şi bolile asociate cu trecerea anilor. Dacă eşti mai în vârstă, probabil că soţul 180

este de asemenea. Bărbaţii suferă cu timpul o scădere a fertilităţii, deşi uneori o pot păstra până la adânci bătrâneţi. La bărbaţi fertilitatea începe să scadă după vârsta de 35 de ani. Spermatozoizii sunt mai puţini, prezintă modificări cromozomiale şi sunt mai puţin mobili. Factorii agravanţi sunt fumatul, toxinele din mediu, unele medicamente, etc. Soţul poate contribui şi el la malformaţiile congenitale ale nou-născutului. Riscul de a avea un copil cu sindrom Down este de cca.1% la un bărbat de 40 de ani şi de 2% la vârsta de 45 de ani. Riscul de infertilitate al femeii în vârstă, poate fi corectat parţial prin fecundaţie artificială asociată cu injectare introcitoplasmatică de spermatozoid, dacă bărbatul este de asemenea subfertil (Vezi cap. Infertilitatea). Medicul îţi va evalua riscul de sarcină, nu atât după vârstă, ci după starea de sănătate dinaintea sarcinii. Dacă înainte de sarcină ai fost sănătoasă, ai o îngrijire prenatală bună şi un stil de viaţă sănătos, vei avea cele mai multe şanse de o sarcină normală, cu puţine sau fără complicaţii. Dacă ai 39 de ani şi eşti sănătoasă ai un risc mai mic de a prezenta tulburări de sarcină, decât o femeie de 22 de ani cu diabet insuficient controlat. Sarcina ta va fi diferită pe măsură ce înaintezi în vârstă şi anume: - vei avea mai multe şi mai dese probe de laborator. Ţi se va recomanda amniocenteză, biopsia vilozităţilor coriale sau consiliere genetică; - e mai probabil să ai o sarcină prin însămânţare artificială decât gravidele tinere; - vei fi urmărită mai atent pentru manifestări de hipertensiune, diabet de sarcină, sarcină multiplă; - ai tendinţa să câştigi mai mult în greutate, să ţi se lase sânii, să ai mai multe vergeturi şi un tonus muscular mai scăzut; - va trebui să dai încă mai multă atenţie nutriţiei şi activităţii fizice moderate, în acelaşi timp, însă, să te odihneşti mai mult, deoarece oboseala te poate copleşi. Învaţă să refuzi suprasolicitările. Stresul emoţional al sarcinii poate fi mai intens; - avort mai frecvent; - în cursul sarcinii pot surveni mai des complicaţii: preeclampsia, placenta praevia, diabet de sarcină, naştere prematură, întârzierea creş-

Sarcina la adolescente Au un risc mai mare de complicaţii ale sarcinii, fiindcă organismul lor este încă în creştere şi în plus nu se îngrijesc. Sunt deseori subnutrite, anemice, fumătoare şi needucate. Fără o îngrijire prenatală, ele suferă mai frecvent de preeclampsie şi eclampsie. Adolescentele gravide au o frecvenţã mai mare de avort, de întârziere a creşterii fătului, de naşteri premature sau de făt mort, decât femeile cu câţiva ani mai în vârstă. Multe dintre sarcinile adolescentelor sunt nedorite, fiind consecinţa lipsei de control prin anticoncepţionale cât şi a subestimării riscului de a rămâne gravidă. Dacă o adolescentă nu a avut o menstruaţie, dar a avut contact sexual anterior, este indicat să consulte de îndată medicul. Deseori, când adolescentele află că sunt însărcinate, sunt înspăimîntate şi întârzie să spună părinţilor sau să consulte medicul. Unele adolescente încearcă sã-şi ascundă sarcina, evitând să mănânce. Pentru multe gravide adolescente, greutăţile nu se termină cu naşterea copilului. Aceste fete-mame suferă un lanţ de umilinţe şi răutăţi. Adolescenta-mamă nu-şi va mai putea continua studiile, slujba şi prieteniile anterioare, fiind eventual obligată la o căsătorie grăbitã, neplanificată. Rezolvarea unei sarcini întâmplătoare este deseori întreruperea ei. Cu cât

terii fătului în uter, anomalii congenitale necromozomiale de exemplu, boli de inimă, hernie diafragmatică; travaliu prelungit datorită dilatării greoaie a colului uterin, operaţie cezariană mai frecventă, sângerare după naştere mai prelungită, etc.; - bolile cronice anterioare sunt mai frecvente la femeile peste 40 de ani, hipertensiune, diabet, bolile arterelor coronare, boli renale, autoimune; risc crescut de a naşte copii cu anomalii cromozomiale, de exemplu, probabilitatea de a naşte un copil cu sindrom Down este de 1/1667 la 20 de ani şi 1/30 la 45 de ani. Gravidele în vârstă au nevoie de mai multe vizite prenatale şi odihnă decât cele mai tinere. Cele mai multe din aceste riscuri sunt tratabile, iar rezultatele sunt incomparabil mai bune decât cu 25 de ani înainte. În plus, gravidele mai în vârstă au mai multă experienţă de viaţă şi siguranţă financiară, ceea ce le ajută la creşterea şi îngrijirea copilului.

avortul este făcut mai curînd, cu atât riscul este mai mic. Tinerele mame întâmpină un mediu familial şi social ostil. Pot fi alungate de părinţi, abandonate de parteneri, lipsite de dragoste şi ocrotire, disperate şi derutate. Ajung uneori să-şi abandoneze copilul. Au nevoie de o îngrijire prenatală intensivă. De la bun început trebuie subliniat cã sarcina nu este o boală, iar gravida nu este o pacientă. Cele mai multe femei trec prin sarcină, fără nici o complicaţie majoră. Sunt însã unele boli cronice ca hipertensiunea, diabetul ori diferite infecţii, care pot complica sarcina. La femeia gravidă se poate întâlni: - hipertensiune de sarcină: preeclampsia şi eclampsia; - hipertensiune cronică înainte de sarcină, de cauze diferite, iziolată sau asociată cu preeclampsia; Denumim hipertensiune valori ale tensiunii peste 130/85 mm mercur sau creşterea cu 30 mm Hg a tensiunii maxime (sistolice) şi cu 15 mm Hg a celei minime (diastolice), peste nivelul de dinaintea sarcinii. Hipertensiunea arterială PROBLEME MEDICALE ALE SARCINII

Probleme medicale ale sarcinii

Hipertensiunea cronică preexistentă Se poate agrava în timpul sarcinii. Femeia hipertensivă înainte de a fi gravidă poate să ducă cu bine sarcina la termen, atâta timp cât este supravegheată medical îndeaproape şi urmează indicaţiile date. Hipertensiunea moderată (140/90 până la 179/109), oferă şanse excelente de a naşte un copil normal, deşi creşte ricul de preeclampsie la 10%. Dacă este controlatã prin exerciţiu fizic, dietă şi doze mici de medicamente, poate să nu provoace alte complicaţii în timpul sarcinii. O hipertensiune mare (peste 180/110), necontrolată şi netratată poate provoca însă complicaţii grave: edeme, preeclampsie, dezlipire bruscă de placentă, modificări de vedere, insuficienţă congestivă a inimii, scăderea funcţiilor rinichilor şi ficatului, sângerare, convulsii sau chiar deces la mamă precum şi scăderea circulaţiei sângelui la uter, întârzie181

rea creşterii fătului, naştere prematură, risc crescut de asfixie. Poţi să fii hipertensivă fără să ai nici un simptom; hipertensiunea este descoperită de către doctor sau moaşă prin controlul periodic al tensiunii arteriale, în cursul vizitelor tale prenatale. Urmează tratamentul recomandat de medic. Se defineşte prin creşterea tensiunii arteriale în timpul sarcinii, însoţită de edeme (umflare) ale feţei, mâinilor şi picioarelor, apariţia de proteine în urină. Apare mai frecvent la prima sarcină, la femei cu sarcini multiple sau care au boli cronice ca hipertensiune, boli de rinichi sau diabet şi, posibil, suferă de un deficit de vitamină D. Formele grave apar mai târziu în sarcină. Altele apar în timpul travaliului. Cauza nu se cunoaşte. Preeclampsia poate fi moderată sau gravă. Netratată poate duce la eclampsie, la moartea mamei şi a copilului. La început semnele pot lipsi sau sunt nesemnificative. În această etapă vizitele prenatale sunt de o importanţă majoră în depistarea precoce a hipertensiunii şi proteinelor în urină. Ulterior apar semne mult mai concludente: tulburări de vedere, dureri de cap severe, puls accelerat, anxietate, respiraţie dificilă, dureri în abdomenul superior, greaţă, vărsături şi creşterea rapidă în greutate (peste 1 kg pe săptămână sau 3 kg într-o lună) în ultima parte a sarcinii. Umflarea feţei, a mâinilor şi picioarelor nu este prin ea însăşi un semn de preeclampsie, putând fi întâlnită şi în sarcini normale. Semne de preeclampsie gravă: edemul intens al feţei şi extremităţilor, hipertensiunea arterială depăşeşte 160/110 mmHg, creştere marcată în greutate, scade volumul de urină, creşte albumina în urină. Valorile mari ale tensiunii pot leza rinichii, creierul, ficatul şi ochii gravidei, producând sângerări în aceste organe. Excesul de lichid se adună în plămâni îngreunând respiraţia, iar reflexele sunt exagerate. Semne fetale: mişcări fetale devin lente şi rare, întârzierea creşterii intrauterine a fătului la examenul clinic şi ecografic, testul nonstres areactiv, scăderea pulsaţiilor la nivelul venei ombilicale şi a funcţiei cardiace a fătului, ceea ce necesită terminarea imediată a sarcinii. Prevenirea preeclampsiei se face prin con182 Preeclampsia

MAMA ŞI PRUNCUL

sultaţii prenatale. Nu există tratament specific. Principalul scop în tratamentul preeclampsiei este menţinerea sub control a tensiunii arteriale. Se menţine o alimentaţie hiperproteică, care va compensa pierderea de proteine prin urină, fără excese de sare. Sunt necesare examinări frecvente şi analize ale sângelui şi urinei, pentru a urmări funcţia rinichilor şi examen ecografic pentru a urmări creşterea fătului. Monitorizarea fătului este necesară pentru a decide timpul optim de inducere a travaliului. Unii medici administrează doze mici de aspirină (60-80mg/zi), în timpul sarcinii, începând cu săptămâna a 12-a până la o săptămână înainte de termen. Mai puţin certe sunt suplimetarea cu calciu, untură de peşte şi vitamina E. Formele uşoare de preeclampsie se tratează prin repaus la pat, ceea ce permite continuarea sarcinii dacă nu sunt semne de suferinţă a fătului. Gravida stă în poziţie laterală stângă, pentru a îmbunătăţi circulaţia sîngelui la placentă. De două ori pe săptămână se controlează tensiunea arterială, urina şi starea copilului. Gravida îşi poate măsura zilnic tensiunea arterială, greutatea corporală şi număra bătăile fetale. Ea trebuie să fie familliară cu semnele de agravare a bolii, pentru a anunţa imediat medicul. Dacă preeclampsia este mai gravă se recomandă spitalizare şi tratament medicamentos (hidralazină şi sulfat de magneziu i.v.). Medicamentele antihipertensive folosite sunt metildopa, beta blocanţi (labetalol), blocanţi ale canalelor de calciu (nifedipin), dihidralazina (Hipopresor). Pentru profilaxia convulsiilor se foloseşte, în mod obligatoriu, sulfatul de magneziu i.v. Sub nici un motiv gravida nu va lua diuretice, fără a consulta medicul. Se urmăreşte starea de maturitate a copilului şi cantitatea de lichid amniotic. Lipsa creşterii fătului şi un nivel scăzut de lichid amniotic sunt un semn că placenta nu este sănătoasă şi nu aduce suficiente substanţe nutritive la făt. În acest caz poate fi necesară inducerea travaliului şi prevenirea convulsiilor prin sulfat de magneziu intravenos. Tratamentul preeclampsiei se încheie abia după terminarea sarcinii prin inducerea naşterii sau operaţie cezariană. Indicaţiile terminării sarcinii în preeclampsia severă:

Factori care ţin de mamă: - tensiunea arterială nu coboară sub 160/110mmHg prin tratament medicamentos; - semne de leziuni hepatice şi renale; - scăderea persistentă a volumului de urină, deteriorarea analizelor de laborator; - sarcină înainte de termen asociată cu contracţii uterine; - ruperea membranelor; -semne de agravare clinică. Factori care ţin de făt: - întârziere gravă a creşterii intrauterine; - scăderea lichidului amniotic; - scăderea bătăilor inimiii fătului către sfârşitul contracţiei uterine, observate prin monitorizarea gravidei. Este stadiul avansat al preeclampsiei, marcat de apariţia convulsiilor şi pierderea conştienţei. Este una dintre cele mai grave complicaţii ale sarcinii; poate fi fatală pentru mamă şi copil. Convulsiile pot apărea în sarcină, în travaliu şi în primele 10 zile după naştere. Convulsiile din eclampsie pot provoca hemoragie în creier (accident vascular cerebral), care este cauza cea mai frecventă de moarte a mamei prin eclampsie. Tratamentul eclampsiei este de urgenţă extremă şi se face în echipă. Necesită îngrijirea convulsiilor, protecţia căilor aeriene, monitorizarea fătului, terminarea de urgenţă a sarcinii, de obicei prin operaţie cezariană, şi îngrijirea după operaţie în salonul de terapie intensivă. În general după naşterea copilului starea mamei se ameliorează progresiv. Alteori însă preeclampsia evoluează în eclampsie şi după 3 zile de la naştere. Semnele care preced convulsiile sunt: durere în partea superioară dreaptă a abdomenului, dureri de cap, stele luminoase în câmpul vizual. Urmează convulsii asociate cu pierderea conştienţei. Este o boală în care nivelul glucozei din sânge este ridicat, deocarece organismul nu produce destulă insulină sau nu o poate folosi corect. Se întâlneşte la 3-5% din gravide, poate Diabetul zaharat Eclampsia

fi premergător sarcinii sau apare în timpul sarcinii, caz în care se numeşte diabet de sarcină. Diabetul necontrolat poate provoca numeroase complicaţii pentru mamă şi mai ales pentru copil. Glucoza crescută din sângele mamei trece prin placentă, dar nu şi insulina. Glucoza în exces din sângele copilului este depozitată ca grăsime şi stimulează secreţia de insulină la făt. Insulina fetală acţionează ca un hormon de creştere, mărind în plus greutatea fătului.

Probleme medicale ale sarcinii

Diabetul înainte de sarcină Netratat la gravidă, crează risc de hipoglicemie, avort, exces de lichid amniotic, naştere prematură, infecţii, complicaţii la inimă, plămâni, rinichi, retină, preeclampsie, frecvenţă crescută de operaţii cezariene şi hemoragie după naştere. Diabetul se asociază cu boli ale vaselor mici şi mari. Lezarea vaselor mici afectează retina, rinichii şi nervii. Lezarea vaselor mari predispune la infarct de miocard, ischemia extremităţilor (gangrena piciorului), accidente cerebrale vasculare. Nou-născuţii mamelor diabetice al căror nivel de glucoză nu a fost controlat îndeajuns, tind să fie deosebit de mari şi au riscul de a avea zahăr scăzut în sânge (hipoglicemie), suferinţă respiratorie (produsã de plămâni insufici ent dezvoltaţi), icter în primele săptămâni de sarcină, malformaţii congenitale, predispoziţie la diabet sau deces. Pentru a reduce aceste riscuri, femeia diabetică trebuie să-şi menţină glicemia sub control şi să ajungă la greutatea ideală, înainte de a rămâne însărcinată, prin dietă, exerciţii fizice şi medicamente. Este necesară analiza hemoglobinei glicolizate (HbA1c), pentru a verifica gradul de control al glicemiei din lunile anterioare. Valorile norale sunt 4-6%. Nu intra în panică şi considera avortul dacă proba berzei este pozitivă, fără să-ţi fi luat măsurile necesare de precauţie. Eşti însărcinată, nu bolnavă! Îngrijirea obstetricală modernă îţi permite să duci sarcina la capăt şi să naşti fără complicaţii un copil sănătos. Cât timp diabetul este controlat cu atenţie de către obstetrician, în cooperare cu internistul/endocrinologul, rezultatul ar trebui sa fie satisfăcător. 183

Diabetul de sarcină Diabetul de sarcină este mai frecvent la femei peste 30 de ani, grase sau obeze, cu antecedente în familie, sau care au născut un copil mort sau deosebit de mare. În asemenea cazuri medicul va solicita executarea unei analize simple de laborator în primul trimestru de sarcină, numită glicemia provocată, pentru a diagnostica starea de prediabet. Prediabetul sau alterarea toleranţei la glucoză prezintă o creştere a glucozei în sânge mai mare decât normal, dar sub limita considerată pentru diabet. Femeile cu prediabet riscă să devină diabetice, în următorii 10 ani, dacă nu-şi modifică stilul de viaţă. Pentru a evalua tolereanţa la glucoză, gravida trebuie să bea o soluţie de zahăr, iar după o oră se ia o probă de sânge, pentru a se măsura nivelul glucozei; dacă rezultatul este anormal se face o probă de toleranţă la glucoză la 3 ore; dacă rezultatul acesta va fi normal, se vor lua alte probe între săptămânile 24 şi 28 (perioadă în care apare de obicei diabetul de sarcină). Această probă se ia pentru toate gravidele la această vârstă de sarcină. Simptomele de diabet în sarcină pot fi: oboseala, greu de diferenţiat de oboseala sarcinii; o sete neobişnuită; urinare frecventă şi abundentă (comparativ cu urinarea frecventă, dar în cantităţi mici de la începutul sarcinii); zahăr prezent în urină şi rareori, corpi cetonici. Corpii cetonici sunt substanţe chimice înrudite cu acetona, care apar în urină în formele grave, necontrolate de diabet. Când glucidele nu sunt disponibile pentru a furniza energie, sunt consumaţi în locul lor acizii graşi, rezultând cetoza. Cetoza poate produce vărsături, dureri la stomac şi în fază avansată pierderea conştienţei şi deces. Cheia succesului tratamentului în diabetul de orice fel este menţinerea nivelului normal de glucoză din sânge. Îngrijirea optimă a gravidei diabetice se face de o echipă formată din medicul de familie, internist-endocrinolog, obstetrician, moaşă, dietetician şi asistenta socială. Femeia gravidă trebuie să participe activ în această echipă la îngrijirea sa. Ea trebuie să urmeze dieta stabilită, să-şi controleze nivelul glucozei în sînge de 4-5 ori pe zi (înainte de a mânca şi după mese) şi trebuie să ştie cum săşi administreze singură insulina. Când controlul acesta nu este posibil acasă se recomandă 184

MAMA ŞI PRUNCUL

internarea în spital. În ultimul trimestru de sarcină starea copilului se monitorizează prin ecografie şi amniocenteză (examenul lichidului amniotic), spre a evalua dacă plămânii sunt destul de maturi, pentru a permite inducerea travaliului sau operaţia cezariană. Gravidei i se poate cere să ţină o evidenţă zilnică a mişcărilor fetale. Tratamentului diabetului la gravide este prescris de medic şi pe acela trebuie să-l urmezi; cel schiţat mai jos este doar un ghid: - dacă ai diabet consultă medicul înainte de a rămâne însărcinată; - controlează-ţi des zahărul din sânge pentru diabet; aparatul şi testele de glicemie trebuie să fie întotdeauna la îndemână. Nu face economie la ele. Ascultă-ţi organismul când îţi spune că îi este foame sau sete, dar ia-ţi şi glicemia; - dieta va fi bogată în glucide complexe (jumătate din calorii), moderată în proteine (20 % din aportul caloric), scăzută în grăsimi şi colesterol (30% din kcalorii, nu mai mult de 10% din cele saturate) şi fără dulciuri. Consumă multe alimente cu reziduu fibros (4070 gr pe zi) deoarece fibrele alimentare scad nevoile de insulină. Caloriile pot fi reduse dacă eşti grasă. Mănâncă regulat în ciuda greţei, pentru a evita scăderile periculoase ale zahărului în sânge. Fii atentă să mãnânci suficiente glucide dimineaţa. Gustãrile ar trebui să includă un glucid complex, pâine integrală, şi o proteină (brânză sau carne). Nevoile tale calorice vor creşte cu 300 de kcalorii peste cele dinaintea sarcinii, iar cele de proteine cu 30 g (o porţie de carne sau peşte). Dieta va trebui corectată periodic pentru a-ţi menţine controlul zahărului din sânge şi a face faţă nevoilor fătului în creştere. Astâmpără-ţi poftele; nu te gândi mereu „Oare ce aş mânca acum?”. Bea suficientă apă; nu aştepta să-ţi fie sete. Evită îndulcitorii artificiali; nu-ţi aduc nimic bun şi nu se ştie dacă şi cât de nocivi pot fi pentru făt; - nu folosi sarcina ca să slăbeşti. Creşterea medie în greutate din timpul sarcinii este de 1113,5 kg; - un program de exerciţii moderate îţi va da mai multă energie, ajută reglarea zahărului din sânge şi va forma o condiţie fizică bună la naştere. Programul de exerciţii fizice depinde de nivelul glucozei din sânge şi de stadiul sarcinii;

- repaus; - dacă dieta (mese mici şi frecvente) şi exerciţiul fizic nu sunt eficiente, se adaugă insulina, injectată de tine însuţi. Nevoile de insulină cresc deoarece hormonii de sarcină interferează cu acţiunea insulinei. Dacă diabetul era controlat prenatal prin tablete, medicul îţi poate prescrie insulină, deoarece medicaţia pe gură pentru controlul glucozei nu este eficientă şi poate avea efecte dăunătoare asupra fãtului; - controlează-ţi stresul şi supărările. În lăuzie mama trebuie să-şi menţină acelaşi control strict al glucozei. Mama care alăptează trebuie să ia o gustare înainte sau după supt şi să bea multe lichide. Cam jumătate din femeile cu diabet de sarcină pot face diabet de tip 2 în primii doi ani după naştere. De aceea este indicată o probă de toleranţă la glucoză, la câteva săptămâni după naşterea copilului şi schimbări în activitatea fizică, alimentaţie şi greutatea corpului. Consultă o dieteticiană pentru alimentaţie şi schimbări în stilul de viaţă. Este o afecţiune cronică inflamatorie a căilor aeriene, cu exacerbări, manifestată prin respiraţie şuierătoare dificilă, wheezing, tuse, constricţie toracică. Bolnavii de astm au perioade de linşte, fără simptome, intercalate cu crize acute. Astmul poate fi declanşat de alergeni ca praf, polen, unele alimente, substanţe chimice, igrasie, acarieni, fum, în special de tutun, păr de animale, fulgi de păsări. Poate urma şi după infecţii virale respiratorii. Este agravat de stresul emoţional. Criza de astm se manifestă prin respiraţie şuierătoare, dificilă, senzaţie de constricţie toracică, dureri în piept, tuse cu sau fără expectoraţie. Gravidele cu astm pot preveni crizele de astm prin: folosirea medicamentelor recomandate de medic, evitarea substanţelor care le declanşează criza, precauţii pentru a micşora riscul de răceli, gripă şi alte infecţii respiratorii, purtarea unui spray inhalator pentru tratamentul imediat al unei eventuale crize. Astmul bronşic poate crea dificultăţi gravidei, prin scăderea fluxului de aer, ceea ce poate Astmul bronşic

sărăci copilul de oxigen. Cele mai multe femei astmatice, însă, duc sarcina la termen, fără complicaţii pentru copil dacă continuă tratamentul sub supraveghere medicală. Tratamentul astmului trebuie revizuit la începutul sarcinii sau chiar înainte de aceasta. Controlul va trebui repetat la nevoie în cursul sarcinii. Astmul trebuie tratat devreme înaintea declanşării atacului şi a tulburărilor respiratorii, deoarece criza de astm este mai greu de controlat la gravidă. Medicamentele antiasmatice sunt în general bine tolerate în timpul sarcinii; evită însă pe cele care conţin iod, deoarece pot provoca tulburări în glanda tiroidă a copilului. Albuterolul, principalul medicament antiasmatic, este folosit frecvent sub forma de spray inhalant. Corticosteroizii pe cale inhalatorie sunt consideraţi nepericuloşi în sarcină, fiind absorbiţi în sânge în cantităţi minime. Sunt preferaţi celor administraţi pe gură. Corticosteroizii pe cale generală cresc riscul de preeclampsie şi de întârziere a creşterii intrauterine a fătului. În crizele severe de astm se recurge la tratament cu steroizi injectabili. Alăptarea la sân a copilului, scade riscul acestuia de a dezvolta alergii mai târziu. Cele mai frecvente boli de inimă la gravidă sunt de natură reumatică sau congenitale, preexistente sarcinii. O sarcină normală poate provoca semne şi simptome, care imită boli cardiace, ceea ce îngreunează punerea diagnosticului de către medici. Boli cardiace cu risc scăzut pentru gravidă: - prolaps de valvă mitrală; - boli ale valvei tricuspide sau pulmonare; - persitenţa canalului arterial; - forme uşoare de stenoză mitrală, care nu limitează activitatea fizică sau produce simptome uşoare; - boli congenitale de inimă corectate fără tulburări cardiace reziduale. Boli cardiace cu risc moderat pentru gravidă: - stenoza mitrală cu fibrilaţie atrială; - valvă artificială; - stenoza aortică; - infarct miocardic anterior; 185 Bolile de inimă

Probleme medicale ale sarcinii

- insuficienţă ventriculară moderată. Boli cardiace cu risc mare pentru gravidă: - orice boală cardiacă severă sau decompensată cu limitarea activităţii fizice, care provoacă oboseală, palpitaţii, respiraţie dificilă şi angină pectorală. Ele pot fi agravate de sarcină prin creşterea în greutate şi reţinerea de lichide, care fac ca inima să lucreze mai greu şi precipită insuficienţa cardiacă. Travaliul şi expulzia solicită în plus activitatea inimii. Femeile cu boli de inimă au un risc mai mare de avort sau de naştere prematură, iar copiii lor tind să fie mai mici, datorită circulaţiei placentare scăzute. Gravidele cu boli congenitale de inimă au un risc de 5% de a naşte un copil cu aceeaşi boală. Ecografia făcută după a 20-a săptămână de sarcină poate diagnostica cele mai multe defecte de inimă la făt. Dacă ai o boală de inimă, mai ales a unei valve ţi se vor administra antibiotice în timpul travaliului. Dacă eşti sănătoasă în afara bolii de inimă şi nu ai semne de insuficienţă cardiacă, ai cele mai multe şanse de a tolera sarcina şi de a avea un copil sănătos. Când însă boala de inimă ţi-a limitat deja activitatea înainte de sarcină, ai nevoie de supravegherea unui cardiolog. Dieta trebuie suplimentatã cu fier şi acid folic pentru a preveni anemia, iar sarea trebuie scăzută. Creşterea mare în greutate, reţinerea anormală de lichid şi anemia sunt deosebit de periculoase la gravida cu boli de inimă şi trebuie evitate. Uneori se recomandă repaus prelungit la pat. Anestezia peridurală şi folosirea forcepsului micşorază efortul în tipul expulziei. Trebuie anunţat medicul dacă apar ameţeli, dureri sau alte tulburări. Sugestii: - Urmează cu atenţie vizitele prenatale şi sfaturile cardiologului. - Odihneşte-te îndeajuns; evită căldura, umiditatea şi creşterea excesivă în greutate. Apare atunci cînd hemoglobina, o proteină care transportă oxigen la ţesuturi, scade sub 11g/dl şi hematocritul sub 33%. Scăderea hemoglobinei (Hb) şi a hematocritului (Ht), reflectă însă etapele târzii ale anemiei prin lipsa de fier. Anemia prin deficit de fier, trece prin 3 186 Anemia

MAMA ŞI PRUNCUL

faze: în prima fază, rezervele de fier sunt scăzute, dar suficiente pentru formarea de hematii. Formele uşoare de deficit de fier nu se prezintă cu simptome. În cea de a doua fază, rezerva de fier pentru formarea hematiilor este scăzută. Valorile Hb din sânge sunt aproape normale, dar hematiile sunt mai mici. Doar în faza finală de decifit de fier apare anemia, manifestă clinic. Cauzele cele mai frecvente sunt lipsa de fier, acid folic din alimentaţie şi pierderile de sânge. Eşti mai predispusă la anemie prin lipsă de fier, dacă ai avut menstruaţii abundente, fără a lua suplimente de fier, alimentaţia este scăzută în carne, peşte şi vitamina C, care ajută la absorbţia fierului, bei multă cafea sau ceai, ceea ce îngreunează absorbţia fierului, ai avut sarcini repetate la interevale scurte de timp sau sarcină gemelară. Femeile gravide sunt mai predispuse la anemie deoarece nevoile de fier sunt de 2 ori mai mari decât înainte de sarcină, iar rezervele de fier existente sunt mobilizate pentru volumul crescut de sânge şi pentru hemoglobina din placentă şi făt. Anemia se manifestă prin următoarele simptome: paloare, slăbiciune, oboseală, respiraţie grea, ameţeală, dureri de cap, palpitaţii, sufluri „funcţionale” la inimă, limbă inflamată şi sensibilă precum şi dureri abdominale. Complicaţii posibile ale anemiei: naşterea prematură, creşterea riscului de infecţie şi agravarea anemiei prin pierderea de sânge la naştere, necesitând uneori transfuzie de sânge. Fătul se naşte cu rezerve scăzute de fier şi cu riscul de anemie în primul an de viaţă. Deficitul de fier la sugar, chiar în absenţa anemiei, se asociază cu scăderea indexului de dezvoltare mintală si fizica, evaluata prin indexul Bayley şi posibil ulterior cu hipertensiune arterială la adult. Anemia poate fi prevenită mâncând alimente bogate în fier ca: ficat, carne, pâine integrală, ouă şi fructe uscate, asociate cu legume verzi şi fructe bogate în vitamina C, care ajută absorbţia fierului. Surse bogate de acid folic sunt: fasole, linte, mazăre, seminţe de floarea soarelui, zarzavaturi verzi. Pentru a preveni anemia de sarcină este necesară suplimentarea cu fier şi acid folic chiar înainte de concepţie şi continuată în tim-

pul alăptării, deoarece fierul din alimentaţie este insuficient. Dacă nivelul de hemoglobină nu creşte după 3-4 săptămâni de tratament cu fier sunt necesare probe suplimentare de laboratori pentru a găsi cauze mai rare de anemie. OMS-ul defineşte femeia grasă (suprapoderală) cu un index de masă corporală (IMC) între 25-29,9 şi femeia obeză cu un IMC peste 30. Femeile grase au un risc mărit de complicaţii: avort, preeclampsie, hipertensiune preexistentă, diabet de sarcină, infecţii după naştere, operaţie cezariană, copii postmaturi supraponderali, naştere dificilă, dificultăţi în alăptare, infecţii de tract urinar, pietre la vezicula biliară, tromboflebită, hemoragie postpartum, infecţii ale suturilor. Pentru a preveni aceste complicaţii este necesar să se obţină o greutate normală şi nutriţie sănătoasă înainte de graviditate. Dacă femeia obeză este deja gravidă, câştigul în greutate în sarcină (6,8-11 kg) trebuie să Obezitatea

fie mai mic decât al femeilor slabe sau cu greutate normală. Nu se recomandă dietă de slăbire. Sunt necesare exerciţii fizice zilnice, începând cu mersul timp de câteva minute şi apoi crescut progresiv, alimente suficient de nutritive şi energetice. Sarcina poate limita mobilitatea femeii infirme şi poate agrava tulburările anterioare. Datorită modificărilor de sarcină, infirmităţii şi atmosferei din maternitate (clădiri greu accesibile), discriminare, ignoranţă şi un personal insensibil; gravida se poate simţi neputincioasă şi copleşită. Multe gravide infirme rămân în maternitate mai mult decât celelalte lăuze. Infirmitatea mamei nu este, în general, stresantă pentru făt. Femeile handicapate pot fi mame bune. Alăptatul la sân uşurează efortul mamei handicapate, micşorând deplasările pentru pregătirea hranei. Pentru a-ţi limpezi gândurile, întreabă-te dacă sarcina şi naşterea îţi vor periclita sănătatea, cum poţi scădea riscurile, dacă poţi transmite infirmitatea la copil (cele mai multe infirmităţi nu sunt moştenite) şi dacă vrei să ai un copil cu toate aceste riscuri. Discută cu medicul despre felul cum va influenţa sarcina handicapul tău şi efectul medicamentelor asupra copilului. Nu ezita să ceri o a doua părere a cuiva cu experienţă. Aminteşte-ţi că tu eşti expertă în infirmitatea ta şi cu nevoile tale. Discută cu alte femei care au trecut prin experienţa ta. Pregăteşte din timp o notă cu problemele şi cu dorinţele tale, pentru cei care te vor asista la naştere. Adu-ţi un însoţitor. Ai încredere în tine. Femeile cu epilepsie au un risc de 2-3 ori mai mare de a avea copii cu malformaţii congenitale, în special de inimă şi ale feţei (buza de iepure şi gura de lup). Nu este sigur dacă acest risc este datorat convulsiilor sau medicamentelor anticonvulsive luate în timpul sarcinii, ca acid valproic şi carbamazepină. Frecvenţa convulsiilor creşte în sarcină, în special datorită nerespectării tratamentului de teamă că medi187 Epilepsia Gravida infirmă

Probleme medicale ale sarcinii

Slabe

Indexul de masă corporală

Greutatea ideală

Grase

Obeze

camentele afectează fătul. Unele medicamente antiepileptice scad nivelul de acid folic, de aceea se necesită suplimetarea cu acid folic, înainte de a deveni gravidă şi în primele trei luni de sarcină. Unii medici recomandă întreruperea tratamentului cu anticonvulsive, la gravidele care nu au avut convulsii timp de 2 ani. Se ţine cont de vârsta apariţiei, frecvenţa şi tipul convulsiilor şi de aspectul encefalogramei. Când întreruperea completă nu este posibilă, se recomandă un singur medicament, de exemplu, fenitoin, pentru a scădea riscul de malformaţii fetale. Concentraţia medicamentului în sânge trebuie controlată periodic şi menţinută la nivelul minim eficace. Sunt necesare ecografii şi amniocenteză pentru descoperirea timpurie a anomaliilor fetale, de exemplu, spina bifida. Complicaţiile din timpul travaliului sunt de asemenea mai mari la femeile cu epilepsie. Lorazepamul este medicamentul preferat la femeile cu convulsii în timpul travaliului. Se administrează oxigen pentru a diminua riscul de suferinţă fetală. Băieţii femeilor cu epilepsie grand mal, au un risc mai mare de a avea ei însuşi convulsii. Totuşi, sub supraveghere atentă şi tratament corect, majoritatea femeilor epileptice pot avea sarcini normale şi copii sănătoşi. Alăptarea la sân este indicată, deşi unele medicamente trec prin lapte şi pot seda uşor sugarul. În bolile autoimune organismul atacă propriile sale ţesuturi. Exemple: lupus eritematos, sindromul antifosfolipid, artrita reumatoidă, sclerodermia, miastenia gravis; aceste boli au un risc crescut penru mamă: avort, preeclampsie, trombembolism, iar pentru făt întârzierea creşterii intrauterine. Este necesară supravegherea şi îngrijirea nou-născutului dacă anticorpii materni persistă în corpul lor. Unele boli ca artrita reumatoidă şi sclerodermia sistemică se ameliorează în timpul sarcinii, în timp ce lupusul eritematos şi boala Graves tind să se agraveze. Îngrijirea prenatală a bolnavelor cu boli autoimune include stabilizarea bolii, scăderea medicamentelor pentru a micşora riscul asupra fătului în primul trimestru de sarcină şi evita188 Bolile autoimune

MAMA ŞI PRUNCUL

Lupusul eritematos Este o boală autoimună cronică, care afectează multe organe şi sisteme: rinichii, pielea, articulaţiile, sângele, inima, plămânii şi sitemul nervos. Femeile cu lupus activ sunt descurajate să rămână gravide, până ce se obţine ameliorarea bolii. Femeile cu lupus tratate cu medicamente citotoxice sau care au boli uşoare de rinichi, nu au de obicei dificultăţi în a rămâne însărcinate. Simptomele de lupus pot fi: oboseală intensă, febră, dureri articulare, musculare, roşeaţă în fluture persistentă la nivelul feţei, sensibilitate la lumină, ulceraţii în gură şi faringe, artrită, anemie, uneori convulsii, tulburări renale, imunologice şi psihice. Dacă rinichiul este afectat sunt mai multe şanse de a face preeclampsie. Gravidele cu lupus prezintă un risc mai mare de hipertensiune, avorturi şi naştere prematură. Rareori fătul poate prezenta lupus neonatal manifestat prin erupţie pe piele şi bloc de ramură congenital, o anomalie cardiacă Miastenia gravis Boala afectează transmiterea dintre nervi şi

Artrita reumatoidă Este o boală autoimună cronică cu inflamarea simetrică a articulaţiilor. Manifestările apar gradat cu oboseală, slăbiciune musculară, rigiditatea articulară matinală, dureri articulare, umflarea articulaţilor. Boala are pusee şi remisii. Tratamentul este cu medicamente antiinfalmatorii, dietă adecvată, fizioterapie (mişcări adecvate în toate articulaţiile). Medicamentele nesteroide antiinflamatorii trebuiesc întrerupte înainte de săptămâna 32, pentru a evita închiderea prematură a canalului arterial la făt. Sunt necesare ecografii repetate datorită riscului de oligohidramnios. De obicei simptomele se ameliorează în timpul sarcinii. Activarea bolii în timpul sarcinii se urmăreşte prin probe de sânge (anticorpi), rigiditatea articulară matinală, numărul articulaţiilor cuprinse. Boala activă în sarcină se asociază cu risc de bloc complet de ramură a inimii la făt.

rea substanţelor teratogene. Datorită progreselor recente în tratamentul acestor boli, multe femei afectate pot duce sarcina la termen.

muşchi, de unde rezultă slăbirea muşchilor voluntari şi oboseala lor după efort repetat. Simptomele apar după amiaza şi seara: vedere dublă, căderea pleoapei, greutăţi la înghiţire şi vorbire. Se tratează cu neostigmină pe gură şi i.m. în travaliu. Gravidele cu miastenia gravis pot naşte copii sănătoşi, deşi se recomandă supraveghere specială în timpul sarcinii. La unele femei simptomele dispar spontan în timpul sarcinii; la un mic procentaj din gravide, anticorpii pot fi transferaţi prin placentă producând o formă de slăbiciune musculară generalizată la nou-născut, numită miastenia neonatală. Deşi boala este de scurtă durată, nou-născutul necesită îngrijire specială şi medicamente (anticolinesterazice) timp de 3 săptămâni până la 3 luni. Alăptatul este contraindicat în timpul tratamentului mamei. Este o boală genetică în care lipseşte o enzimă care transformă fenilalanina (un aminoacid); aceasta duce la creşterea excesivă în sânge a fenilanalinei, care devine toxică. Fenilalanina se găseşte în cantităţi mari în alimente bogate în proteine ca lapte şi produse lactate, carne, peşte, ouă, fasole şi nuci. La gravida afectată care nu respectă dieta necesară, fenilanalina poate trece prin placentă la făt producând întârziere mintală, convulsii, scăderea greutăţii la naştere, cap deosebit de mic (microcefalie) şi boli de inimă. Când boala există în familie, în cadrul consultului genetic, se cercetează ADN-ul membrului de familie afectat şi cel al fătului, obţinut prin biopsia vilozităţilor coriale, spre a stabili dacă fătul este afectat. Riscul fătului de a fi afectat este de 1/80. Riscul de anomalii la făt este mult redus dacă femeia urmează o dietă bogată în fructe şi zarzavaturi, orez, porumb, pâine şi paste sărace în proteine, suplimentate ci vitamine de sarcină şi minerale inclusiv zinc şi cupru înainte de a rămâne însărcinatã şi de-a lungul sarcinii. Sunt contraindicate alimetele şi sucurile îndulcite cu aspartam. Bolile infecţioase Din timpul sarcinii pot produce leziuni ireFenilcetonuria

Varicela (vărsatul de vânt) Este produsă de virusul varicela-zona zoster. Există un vaccin viu atenuat, recomandat femeilor care nu au avut varicelă sau nu au fost vaccinate şi care vor să rămână însărcinate. Evită însă să rămâi gravidă 1 lună după ce ai făcut vaccinul. Boala poate fi gravă pentru gravidă şi copil. Fătul poate fi infectat în uter sau în timpul naşterii, cu risc mare de malformaţii. Riscul cel mai mare este când gravida se îmbolnăveşte cu două săptămâni înainte de naştere, perioadă 189

Rubeola (pojărel, boala a 3-a ) Este o boală eruptivă relativ uşoară la copil, dar cu efecte devastante la făt, mai ales dacă este contactată în primul trimestru de sarcină, perioada în care se formează organele. La adult produce febră uşoară, o erupţie cu mâncărimi şi inflamarea ganglionilor occipitali. Efectele cele mai frecvente ale rubeolei în timpul sarcinii sunt: avortul, naştere de făt mort, defecte de naştere (cataracta ce poate duce la orbire, surditate, boli de inimă, întârziere mintală) - numite împreună “sindrom de rubeolă congenitală”. Riscurile sunt atât de mari, încât se recomandă întreruperea sarcinii, deoarece nu există tratament. Rubeola poate fi prevenită prin vaccinare cu triplul vaccin (RRO). Imunitatea dobândită prin îmbolnăvire sau vaccinare durează în general toată viaţa, aşa încât majoritatea femeilor sunt protejate la vârsta fertilităţii. Cele neprotejate însă, ar trebui să facă o analiză de anticorpi înainte de a rămâne însărcinate şi care arată dacă femeia a avut rubeolă. Pentru prevenirea rubeolei la viitoarea mamă neprotejată se recomandă vaccinarea cu cel puţin trei luni înainte de a deveni gravidă, timp în care femeia ar trebui să folosească metode eficace de contracepţie. Femeia cu copii mai mari trebuie să se asigure că aceştia sunt imunizaţi prin vaccin sau natural împotriva rubeolei şi să evite vaccinarea lor în timpul gravidităţii. Dacă însă ai fost vaccinată accidental la începutul sarcinii nu te alarma deoarece nu sunt cunoscute cazuri cu rubeola congenitală prin vaccinare.

parabile la făt, chiar dacă boala la mamă nu pare gravă.

Probleme medicale ale sarcinii

MAMA ŞI PRUNCUL

insuficientă pentru formarea anticorpilor materni şi imunizarea fătului. Când copilul se naşte înainte de a fi primit anticorpi de la mamă, el se va îmbolnăvi şi poate să moară, dacă nu a fost injectat imediat (chiar prin placentă) cu imunoglobulina varicela-zoster. Dacă eşti gravidă şi nu ai avut varicelă niciodată, trebuie să ţi se facă o injecţie cu globulină varicelă-zoster pentru imunizare.

Toxoplasmoza Este produsă de un parazit cu o singură celulă (Toxoplasma gondii). Se transmite prin consumul de carne infectată şi insuficient gătită (de porc, vânat), zarzavaturi nespălate, prin contactul cu fecale de animale infectate, mai ales pisici, ori direct de la gravida infectată la copil. Parazitul ingerat îşi face loc în diferite ţesuturi: muşchi, creier, ochi, inimă şi plămâni, unde formează chisturi viabile pentru restul vieţii. Marea majoritate a oamenilor nu ştiu că au fost infectaţi şi au dezvoltat anticorpi la acest parazit, dar cu cât femeia este mai tânără cu atât are mai puţine şanse să fie imună. Toxoplasmoza nu este de obicei o boală gravă, cu două excepţii: infecţia generalizată, fulminantă, la cei cu imunitatea scăzută (SIDA) şi toxoplasmoza congenitală, în care infecţia trece de la gravidă la făt. Dacă gravida este infectată, există o şansă din trei ca fătul să se infecteze şi el de la mamă. La începutul sarcinii boala poate provoca avort. Cei mai mulţi nou-născuţi din mame cu toxoplasmoză nu au semne de boală, dar ulterior prezintă surditate, leziuni oculare, întârziere în dezvoltare, de aceea mulţi medici recomandă 190

Gripa şi răcela (guturaiul) Nu se asociază cu un risc crescut pentru făt, dacă nu sunt însoţite de febră ridicată. Febra mare (peste 38,3o C) în primul trimestru poate provoca defecte de naştere, cardiace, sau avort. Se recomandă lichide multe, repaus la pat şi acetaminofen. La gravidele cu boli cronice respiratorii (astm, bronşită, emfizem), cardiace (angină, infarct) şi diabet unii medici recomandă vaccinarea antigripală, de preferat în trimestrul doi sau trei, deşi Centrul de control al bolilor din SUA recomandă vaccinarea tuturor gravidelor.

Hepatita Este inflamaţia ficatului produsă de virusurile hepatitei A, B, C, D (doar asociat cu hepatita B) şi E. Hepatita mai poate fi produsă de bacterii (ale septicemiei, tuberculozei, sifilisului) sau de substanţe toxice (alcool, contraceptive, ciuperci otrăvitoare, fier, salicilaţi, izonidazida, etc). Hepatita virală de tip B şi C la gravidă are riscuri mai mari pentru făt, decât cea de tip A şi E. Se poate transmite prin produse de sânge contaminate şi în timpul actului sexual prin secreţii vaginale sau spermă. Hepatita A se manifestă prin oboseală, febră uşoară, greaţă şi lipsa poftei de mâncare. Se transmite prin apă şi alimente contaminate cu fecale umane. Se vindecă de la sine şi nu are risc pentru gravidă şi făt. Hepatita B se manifestă ca şi hepatita A sau este fără simptome. Este gravă, poate duce la insuficinenţă hepatică, ciroză hepatică, cancer. Riscul de a transmite virusul de la gravidă la făt este foarte mare (80-90%), dacă femeia este infectată în ultimul trimestru de sarcină. Dacă gravida are hepatita B sau este purtăoare de virus, nou-născutul va primi anticorpi (imunoglobulină) pe lângă vaccinul antihepatita B, imediat după naştere. Acest tratament

oricum tratarea lor. Cei îmbolnăviţi au semne uşoare; numai un mic număr se nasc prematur, cu surditate, corioretinită, orbire, convulsii, hidrocefalie, calcificări intracerebrale, retardare mintală sau mor din cauza bolii. Infecţia mamei se trateazã cu antibiotice prescrise de medic. Unele femei optează pentru terminarea sarcinii dacă fătul este infectat. Sugestii : - Consumă doar carne bine fiartă sau friptă şi spală-ţi întotdeauna mâinile cu apă şi săpun după ce atingi carnea, zarzavaturile crude, după contactul cu animale sau lucrezi în grădină. - Evită contactul cu pisicile şi deşeurile lor. Dacă aceasta nu este posibil, deşeurile trebuie aruncate zilnic, deoarece fecalele pisicilor devin infecţioase înainte de 24 de ore de la eliminare şi rămân infecţioase timp de peste un an. - Controlează pisica la medicul veterinar, pentru a afla dacă are o infecţie activă, iar dacă are dă-o unui prieten pe timpul sarcinii.

Infecţia cu virusul citomegalic (CMV) Provoacă puţine simptome la marea majoritate a adulţilor. Un risc crescut de a contacta infecţia îl are populaţia cu un nivel social economic scăzut, datorită aglomeraţiei şi igienei precare, contactul cu copiii, imunocompromişii. Mama se poate contamina de la copiii mai mari, care merg la creşă sau grădiniţă. Infecţia se transmite prin contact direct cu urină, lacrimi, salivă, lapte de sân, sânge.

Infecţia cu Streptococ tip B Strepococul B se găseşte în vagin, la 30% din femeile gravide. Este diferit de streptococul din gât care produce faringita, angina streptococică. De obicei nu produce simptome. Poate produce infecţii urinare şi infecţii uterine grave la lăuze. Se depistează la examenele prenatale prin frotiu vaginal pe lamă în ultimele luni de sarcină. Dacă proba este pozitivă, gravida se tratează cu antibiotice în timpul travaliului, nu în timpul sarcinii. Unii medici administrază antibiotice, fără probe de laborator, la gravidele cu risc crescut: cele cu febră, ruperea prematură a membranelor. La lăuză pot produce infecţie puerperală gravă. Poate provoca infecţia nou-născutului. Simptomele apar în primele 2 zile de la naştere şi cuprind tulburări respiratorii şi şoc, mai rar meningită, în a şaptea zi. Prevenirea îmbolnăvirii include o igienă genitală riguroasă. Tratamentul nou-născutului cuprinde antibiotice, dar mortalitatea este mare.

permite prevenirea hepatitei B la peste 90% din copii. Din cei 10% de copii trataţi, care totuşi se infectează, marea majoritate devin purtători de virus pe viaţă. Ei au risc mai mare de boli de ficat, cancer de ficat şi de a transmite virusul la alte persoane. Dacă probele de sânge confirmă hepatita virală, indiferent de tip, gravida are nevoie de repaus la pat şi o dieta echilibrată, neexistând un tratament specific. Internarea în spital este obligatorie, boala fiind foarte contagioasă. În cazul lăuzei nu se recomandă alăptarea deoarece virusul se găseşte în lapte. Mama trebuie să-şi spele cu grijă mâinile înainte de a atinge nou-născutul şi să evite, ca acesta să vină în contact cu lohiile sau rufele murdare.

Boala se poate declanşa în condiţii de stres sau de scădere a imunităţii. Simptomele manifestate sunt de oboseală intensă, febră, ganglioni măriţi. Dacă aceste simptome nu sunt datorate gripei, faringitei streptococice sau mononucleozei, medicul îţi poate recomanda tratament cu imunoglobulină citomegalică pentru a preveni transmiterea infecţiei la făt. Testarea lichidului amniotic (amniocenteza) se face pentru a vedea, dacă fătul a fost infectat. Dacă este pozitiv, se repetă la 2 săptămâni. Dacă din nou este pozitiv se recomandă întreruperea sarcinii. La începutul sarcinii boala produce sângerare şi afectarea ficatului şi poate fi un motiv de întrerupere a sarcinii. Doar un mic procentaj din copiii născuţi cu infecţie sunt afectaţi grav. La aceştia virusul poate provoca leziuni ca: defecte de naştere cuprinzând orbire şi întârziere mintală, sau deces. Simptomele tardive sunt: dificultăţi de auz şi de învăţătură şi creşterea riscului de infecţii în primii doi ani de viaţă. Sugestii: - Spălarea mâinilor cu apă şi săpun pentru a menţine o igienă riguroasă. - Nu bea după nimeni, nu împărţi mâncarea cu alte persoane. Menţinerea stării de sănătate este cea mai bună apărare împotriva virusului citomegalic. Infecţiile tractului urinar Sunt frecvente la gravide, în special cistita, infecţia vezicii urinare, fără ca multe din ele să ştie. Presiunea uterului gravid asupra vezicii împiedică golirea completă a acesteia, iar stagnarea urinei constituie un mediu de creştere pentru microbi. Deseori gravdiele pot avea microbi activi în tractul urinar fără nici un simptom, afecţiune numită „bacteriurie asimptomatică”. Dacă nu sunt tratate, 30-40 % dintre acestea fac infecţii renale; cu tratament frecvenţa scade la 10 %. De aci reiese importanţa examenului de urină. Simptomele de infecţie a tractului urinar sau a vezicii includ: urinare dureroasă, miros neplăcut, arsuri la urinare, creşterea frecvenţei şi a nevoii de a urina, dureri abdominale joase sau pelvine şi posibil sânge în urină. Dacă gravida are simptome de cistită, se iau analize de urină pentru a detecta infecţia şi a începe trata191

Probleme medicale ale sarcinii

MAMA ŞI PRUNCUL

mentul, înainte ca bacteriile să ajungă la rinichi. Cele mai frecvente bacterii sunt E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Stafilococul saprofit. Când infecţia se întinde în sus la rinichi producând pielonefrita, apar dureri severe de mijloc, febră, frisoane, greaţă şi vărsături, puls rapid şi stare generală proastă. Boala de rinichi netratată în timpul sarcinii se poate agrava şi duce la întârzierea creşterii fătului şi naştere prematură. Pielonefrita se tratează în maternitate timp de 10-14 zile cu antibiotice, care nu prezintă risc pentru gravidă. Culturi repetate de urină ajută detectarea reapariţei infecţiei. Infecţiile de tract urinar cu streptococ B din timpul sarcinii se tratează cu antibiotice în timpul travaliului. Sugestii: - Păstrează igiena regiunii genitale. - Bea lichide în plus. - Urinează ori de câte ori ai nevoie. - Goleste-ţi complet vezica prin metoda de triplă urinare: urinează odată complet, aşteaptă apoi 10 secunde, urinează totul din nou, fă o pauză şi apoi urinează pentru a treia oară. - Goleste-ţi vezica înainte şi după actul sexual. - Poartă îmbrăcăminte largă. - Prezintă-te la examenele prenatale, la care ţi se vor lua probe de urină pentru semne de infecţii. - Consumă preventiv sucuri de măceşe, merişor. Dacă ai semne de cistită consultă imediat medicul. Bolile cu transmitere sexuală

Au o gravitate crescută în sarcină. Ele pot fi transmise la făt în timpul sarcinii sau al naşterii, cu consecinţe grave. Se recomandă ca toate gravidele să fie testate la începutul sarcinii cel puţin pentru gonoree, Chlamydia, hepatita B, HIV şi sifilis. Cel mai mic semn de asemenea boli trebuie descoperit înainte de sarcină şi anunţat imediat medicului pentru tratament, spre a preveni riscul la viitorul copil. Herpesul genital Este o infecţie foarte contagioasă produsă

192

de virusul herpetic simplu (HSV) de tip 1 şi 2. Prevalenţa bolii prin HSV-1 a crescut recent, odată cu frecvenţa sexului oral. Herpesul genital rămâne în mare parte nediagnosticat; cca. 90% din cei afectaţi nu ştiu că au boala. Dintre cei ce se ştiu infectaţi, 70% treansmit virusul în perioade când nu au simptome. Herpesul contactat în timpul sarcinii este în marea majoritate asimptomatic; la 30% din gravide la care apar simptome, manifestările diferă de la leziuni uşoare cu jenă minimă, la leziuni genitale întinse, asociate cu dureri mari pelvine, urinare dureroasă, indispoziţie, cefalee şi febră. După un atac, virusul poate deveni latent pe timp îndelungat. Erupţia herpetică poate fi declanşată de o boală, de stres, acte sexuale frecvente şi viguroase, sarcină, igienă proastă, îmbrăcăminte strânsă, supraîncălzire, expunere la soare. Formele generalizate sunt foarte rare, dar grave. Reactivarea herpesului rămâne şi ea în mare parte nerecunoscută. Herpesul poate fi diagnosticat prin probe de sânge luate în laborator cu rezultatele obţinute în 2-3 săptămâni. Gravidele care se îmbolnăvesc de herpes, în special în al treilea trimestru al sarcinii, au un risc crescut de avort, naştere prematură şi de transmitere a infecţiei la copil în momentul expulziei. Deşi rară, o infecţie herpetică la nounăscut poate provoca leziuni ale pielei, gurii, ochilor şi ale creierului sau deces. Tratamentul herpesului genital simptomatic în sarcină se face cu acyclovir sau valacyclovir pentru a reduce riscul de infectare a fătului în timpul expulziei. La gravidele cu herpes genital activ, naşterea se face prin cezariană. Cele fără simptome pot naşte pe cale vaginală, dar fără procedee invazive în cursul travalilui (ruperea artificială a membranelor sau extracţie prin forceps), care cresc riscul transmiterii virusului la nou-născut. Dacă ai un rezultat negativ la testarea ta pentru HSV înainte de sarcină, iar soţul este pozitiv, ai risc crescut de a te infecta. Testarea serologică pentru HSV la examenul prenatal al gravidelor şi soţilor lor influenţează comportarea sexuală şi scade riscul infecţiei în timpul sarcinii. Dacă nu eşti într-o relaţie monogamă sigură, evită contactul sexual sau practică sex protejat în ultima parte a sarcinii.

Infecţia cu Chlamydia Este foarte frecventă şi poate leza ochii nounăscutului expulzat pe cale vaginală. Cele mai multe femei infectate cu Chlamydia nu au nici un simptom, iar altele au simptome minime, neştiind că sunt infectate. Când apar, simptomele sunt deseori confundate cu acelea de gonoree, infecţie de tract urinar sau inflamaţii pelvine. La bărbat este cauza majoră de infecţie negonococică a uretrei. Deşi simptomele de inflamaţie pelvică sunt foarte uşoare putând trece neobservate, Chlamydia poate produce lezarea trompelor, sarcină extrauterină şi infertilitate permanentă.

Gonoreea Deseori nu produce nici un simptom la femei şi poate rămâne nediagnosticată şi netratată cu consecinţe grave. La femeia negravidă, locul cel mai frecvent al infecţiei gonococice este canalul cervical al uterului, de unde infecţia se răspândeşte în pelvis. Chiar un singur episod de gonoree sau de Chlamydia poate provoca cicatrici severe ale trompelor şi ovarelor, ce pot duce la infertilitate. Simptomele iniţiale ale gonoreei sunt urinare dureroasă şi frecventă şi secreţii vaginale purulente galben-verzui, iar uneori inflamarea organelor genitale externe. Prezervativul oferă oarecare protecţie, dar cu cât femeia are mai mulţi parteneri sexuali, cu atât este mai probabil ca va contracta una sau ambele boli. După luna a 3-a de sarcină dopul mucos din colul uterin previne răspândirea infecţiei la uter. Infecţia rămâne localizată la colul uterin, glandele anexe şi uretră până la ruperea membranelor, când infecţia se poate răspândi mai sus. Gonoreea poate fi transmisă la nou-născut în timpul expulziei, producând leziuni ale ochilor, cu secreţii purulente şi eventual orbire. De aceea, tuturor nou născuţilor li se aplică preventiv sub pleoape soluţie de nitrat de argint sau unguent cu antibiotic, îndată după naştere. Infecţia se trateazã strict sub supravegherea medicului, cu antibioticele permise în sarcină atât la mamă, tată cât şi la copil. Tratamentul recomandat pentru infecţia gonococică la col, anorectală sau faringe este: ceftriaxon plus doxiciclina sau cu ofloxacin.

Sifilisul Este produs de o spirochetă (Treponema Pallidum), care poate pătrunde prin pielea şi mucoasele intacte şi este transmisă prin contact direct cu leziunile de piele sau cu sânge, în special în timpul actului sexual. Se transmite inclusiv prin sărut. După contactare, boala progresează încet, devenind manifestă după câteva săptămâni, luni. Boala prezintă un şancru de inoculare în faza primară şi apare pe organele genitale, pe buze, amigdale, degete sau anus, sub forma unei mici ulceraţii nedureroase, cu marginile indurate. Infecţia nu se termină odată cu dispariţia şancrului (într-o lună), ci se răspândeşte în sânge. În faza a 2-a (între 6 săptămâni şi 6 luni) boala poate afecta orice organ; bolnava prezintă erupţie cutanată, febră, dureri de cap, gât şi articulaţii. În faza a 3-a, latentă, tardivă, este afectat sistemul cardiovascular (anevrism şi insuficienţă aortică) şi sistemul nervos (parali193

Papilomatoza (condiloamele sau negii genitali) Apar pe organele genitale externe, sunt moi, umezi şi roz; pot fi unici sau multipli, plaţi sau ridicaţi; sunt în general nedureroşi şi foarte contagioşi. Sunt produşi de virusul papilomatos uman; unele subtipuri de virus pot duce, tardiv, la apariţia cancerului de col uterin. Cresc mai repede în timpul sarcinii. Virusul poate fi transmis de la gravidă la copil producând uneori papiloame în gâtul copilului. Uneori îngreunează naşterea pe cale vaginală, necesitând operaţie cezariană. Tratamentul constă în cauterizare, preferabil cu laser, care nu elimină însă virusul din tractul genital. Alt tratament este arderea cu acid tricloracetic sau cu zăpadă carbonică aplicate local. Este exclusă folosirea altor medicamente (de exemplu, Pedofilin) la femeia gravidă deoarece produc leziuni congenitale şi chiar moartea fătului.

În timpul sarcinii infecţia cu Chlamydia creşte riscul de avort, naştere prematură sau fãt mort. În prezent există probe rapide şi precise pentru detectarea Chlamydiei (micro TRAK şi Chlamydiazyme) uşurând mult detectarea bolii, spre deosebire de culturile vaginale, care sunt lente şi neconcludente. Se tratează cu eritromicină ambii parteneri.

Probleme medicale ale sarcinii

MAMA ŞI PRUNCUL

Infecţia cu HIV La gravidă poate fi transmisă prin contact sexual cu un bărbat infectat cu HIV (virusul imunodeficienţei umane), prin transfuzie de sânge sau preparate de sânge, ace contaminate, sau prin însămânţare artificială cu spermă infectată. Femeile cu mare risc de a contacta virusul sunt: prostituatele, cele cu parteneri multipli, bisexuali, cele care îşi injectează droguri şi cele însămânţate artificial de la un donator necontrolat pentru HIV. Infecţia cu virus HIV se poate produce chiar după un singur act sexual cu un partener infectat. Singurul mod absolut sigur de a preveni infecţia cu HIV este abstinenţa de la activitatea sexuală, de la folosirea acelor de seringă sau a altor obiecte contaminate. Altă opţiune foarte bună este o relaţie sexuală monogamă, pe termen lung, cu cineva cunoscut ca HIV negativ. Dacă partenerul a avut alte relaţii sexuale, un mod eficace de a scădea riscul este practicarea sexului protejat (fără schimburi de lichide orga194

zie generală, tabes şi semne neurologice de focar). Dacă gravida nu este tratată pentru sifilis, poate transmite boala la făt prin placentă după a 16-a săptămână de sarcină, rezultând sifilisul congenital. Cu cât gravida a fost infectată mai recent, cu atât sifilisul congenital este mai grav. Un sfert din copiii infectaţi se nasc morţi sau mor curând după naştere. Copiii cu sifilis congenital netratat prezintă leziuni ale creierului, ochilor şi inimii. Semnele caracteristice târzii de sifilis congenital sunt dinţii “în fierăstrău” şi nasul “în şa”. Pentru a preveni sifilisul congenital ambii părinţi sunt cercetaţi pentru sifilis înainte de căsătorie, iar gravidele la primul examen prenatal. Aceasta permite tratarea bolii înainte ca spirocheta sifilisului să traverseze placenta şi să infecteze fătul. Gravidele cu risc mare de sifilis pot fi testate din nou către sfârşitul sarcinii, deoarece lezarea fătului - deşi nu este reversibilă - poate fi oprită printr-un tratament precoce. Sifilisul este tratat sub supraveghere medicală prin injecţii cu benzatin-penicilină. Urmează probe serologice lunar pentru a umări răspunsul la tratament.

nice). Se recomandă folsirea prezervativului, care nu este însă 100% eficient. Gravida infectată cu HIV, netratată, poate transmite copilului virusul în timpul sarcinii, al travaliului şi alăptării, ca şi personalului sanitar. Nou-născuţii femeilor cu HIV pozitiv au 25-30 % risc de a lua infecţia în timpul sarcinii, cu boală severă şi moarte. Aceasta proporţie a scăzut la 1 - 2 % în ţările dezvoltate, cu tratament antiviral intensiv şi operaţie cezariană. Tratamentul poate avea însă efecte toxice grave pentru gravidă şi făt; de aceea ar trebui început înainte de a concepe. Alăptarea trebuie evitată. Tulburările obişnuite ale sarcinii se pot agrava sau se adaugă unele simptome severe ca cele de mai jos. Cheamă imediat medicul sau moaşa pentru orice simptom care te nelinişteşte. Este terminarea unei sarcini înainte de termen, atunci când fătul nu poate supravieţui în afara uterului. Cele mai multe avorturi spontane se produc în primele 12 săptămâni; după săptămâna a 16-a, riscul de avort este mic. Cauzele cele mai frecvente ale avortului: - anomalii cormozomiale, până la 65% din avorturile spontane. Se produc la întâmplare şi nu reapar la sarcini ulterioare; - dezechilibru hormonal: insuficienţă progesteronică la o treime din cazuri, tiroidinană, sindrom de ovar polichistic; - boli ale mamei: boli renale cronice, diabet, incompatibilitate de factor Rh, infecţii şi defecte ale uterului (col incompetent, cicatrici intrauterine după chiuretaj anterior, fibrom uterin mare, uter septat, endometrioză), expunerea la toxine (tutun, droguri, substanţe chimice, doze mari de radiaţii), infecţii (chlamidia, gonoreea), deficit de vitamină B12, iod; - vârsta mamei, la 20 de ani riscul de avort spontan este de 10 %, iar după 40 de ani, de 50%. Avortul nu este produs, în sarcina normală, de activitatea fizică, sexuală sau ridicarea obiectelor grele. Simptome şi semne ale avortului: pătare sau Avortul COMPLICAŢIILE SARCINII

Abdomen ferm, nedureros cu sau fără sângerare vaginală Pierdere de lichid clar din vagin Pleoape, faţă sau mâini umflate puternic sau brusc Dureri de cap frecvente şi severe Ameţeală Tulburări de vedere Durere sau arsuri când urinezi Scurgere vaginală abundentă sau care produce mâncărimi sau usturimi Frisoane şi febră Greaţă extremă şi vărsături persistente Schimbări în activitatea fetală Lipsa mişcărilor fătului timp de 10 ore după luna a 5-a Roşeaţă, durere în picior la repaus sau mers Durere puternică în regiunea pubiană, şolduri Convulsii Sete neobişnuită Semne de naştere cu mai mult de o lună înainte de termen Senzaţia că nu mai eşti gravidă

Crampe şi dureri abdominale puternice

Semne de alarmă Sângerare, cheaguri sau bucăţi de ţesut prin vagin

Tabelul 40. Semne de îngrijorare în sarcină

Probleme posibile Avort, placenta praevia, dezlipire de placentă, travaliu prematur Avort, sarcină ectopică, dezlipire de placentă, contracţii premature Dezlipire de placentă Ruptura prematură a membranelor Hipertensiune de sarcină, preeclampsie Infecţie urinară, boli cu transmitere sexuală

Infecţie Infecţie, hiperemeza gravidei Suferinţă fetală Tromboflebită

Separarea simfizei pubiene Eclampsie Diabet de sarcină sau diabet anterior necontrolat Naştere prematură Moartea fătului în uter

sângerare nedureroasă, dureri abdominale sau crampe cu sângerare abundentă, cu sau fără cheaguri, scurgere de lichid din vagin prin ruperea membranelor, dispariţia bruscă a simptomelor de sarcină (greaţa, modificări ale sânilor). Aproape jumatate dintre ovulele fecundate sunt avortate spontan, de cele mai multe ori fără ca femeia să ştie că este gravidă, crezând că are doar o menstruaţie târzie sau abundentă. În cele mai multe cazuri femeia nu poate face nimic pentru a preveni avortul, deoarece cele mai multe sunt produse de factori din

afara controlului ei. Clasificarea avortului: Avortul poate fi de două feluri: spontan şi provocat. Forme de avort spontan: - iminent. Avortul este posibil, dar nu inevitabil. Se manifestă prin sângerare vaginală şi uneori durere. Poate fi confundat cu menstruaţia. O parte din sarcini mai pot încă fi salvate în această fază, prin repaus la pat şi evitarea contactului sexual timp de câteva săptămâni; trebuie consultat medicul. Uneori o mică sângerare vaginală apărută la implantarea în uter a oului fertilizat, cam la 7-10 zile după concepţie sau la momentul când era aşteptată menstruaţia, poate fi greşit interpretată ca un avort. Pătarea sau sângerarea la începutul sarcinii pot fi semne de sarcină extrauterină, complicaţie gravă care necesită tratament imediat. Aceste condiţii pot fi diferenţiate prin examen ginecologic, ecografie şi probe de sânge pentru sarcină; - inevitabil. Când embrionul (în primele 8 săptămâni) sau fătul (după 8 săptămâni) moare, avortul este însoţit de dureri abdominale joase sau în spate. Avorturile ce se produc în primele 8 săptămâni de sarcină sunt de Avort complet obicei complete; - incomplet. Embrionul şi placenta nu sunt expulzate complet. Cu cât avortul se produce mai târziu în sarcină, cu atât are mai multe şanse să fie incomAvort incomplet 195

Complicaţiile sarcinii

MAMA ŞI PRUNCUL

plet. Sângerarea şi durerile pot continua câteva zile şi există un mare risc de infecţie; trebuie imediat consultat medicul, care va curăţa uterul prin aspiraţie sau chiuretaj; - întârziat. Fătul este mort, dar neexpulzat; poate rămâne în uter câteva luni, iar femeia nu are simptome de avort. Absenţa creşterii uterului de la o examinare la alta şi lipsa bătăilor inimii fetale după 10 săptămâni de gestaţie sugerează avortul întârziat; - recurent. Femeia pierde consecutiv 3 sau mai multe sarcini mai mici de 20 de săptămâni, cu un făt mai mic de 500g. Deşi la jumătate din femeile cu avort recurent nu se găseşte cauza, aproximativ 60% din ele vor putea avea ulterior o sarcină normală. Avortul provocat Poate fi terapeutic sau la cerere. Terminarea sarcinii se poate face terapeutic, dacă viaţa mamei este periclitată de sarcină. Avortul la cerere este frecvent şi greşit folosit în locul altor mijloace anticoncepţionale. Decizia femeii de a-şi termina sarcina prin avort rămâne una din problemele cele mai personale, mai intime şi mai emoţionale. Avortul septic este mai frecvent după avortul spontan sau poate fi o complicaţie a avortului provocat. Se manifestă prin febră, secreţii vaginale urât mirositoare, dureri în pelvis, abdomen, dureri la tuşeul vaginal. Se poate asocia cu perforaţia uterină şi complica cu peritonită şi infecţie generalizată. Tratamentul include spitalizare şi antibiotice intravenos pentru
Cauze Diagnostic

Tabelul 41. Diagnosticul şi tratamentul avortului recurent
Tratament

microbii aerobi şi anaerobi. Necesită chiuretaj, iar dacă nu răspunde la tratament chiar histerectomie. Prevenirea avortului. Cele mai multe avorturi nu pot fi prevenite fiind datorate unor defecte embrionare sau ale fătului. Se pot lua însă măsuri pentru scăderea riscului de avort: stil de viaţă sănătos cu o nutriţie echilibrată, vitamine prenatale, menţinerea greutăţii corporale normale, evitarea infecţiilor transmise sexual, evitarea medicamentelor riscante pentru gravidă. Alte măsuri includ controlul activităţii glandei tiroide, eventualelor boli cronice, folosirea sării iodate, evitarea alcoolului, tutunului şi eforturilor fizice intense în perioada de implantare a oului (în primele 5-10 zile) după ovulaţie. Tratamentul avortului: aspiraţie, chiuretaj, injecţie cu soluţie salină, injecţii cu prostaglandine, cu hormoni, evacuarea fătului (după 18 săptămâni) şi empirice. Uneori se inserează laminarii pentru dilatarea progresivă a colului cu 4–24 de ore înaintea chiuretajului. Tratamentul chirurgical al avortului se efectuează prin dilataţie, aspiraţia mucoasei printro sondă cu vacuum sau chiuretaj. Tratamentul nechirurgical al avortului foloseşte administrarea de Mifepristone în combinaţie cu Misoprostol înaintea săptămânii a 7-a sau a 9-a de sarcină. Metoda este eficace şi puţin riscantă, dacă se urmează indicaţiile clinice şi femeia are acces la efectuarea avortului chirurgical în caz de complicaţii. Femeile candidate la avortul medicamentos

Erori genetice

Anomalii ale Histerosalpingografie, aparatului genital histereoscopie Tulburări hormonale Dozarea hormonilor tiroidieni, rogesteronului, testarea tolerenţei la glucoză, biopsie de endometru Infecţia Culturi din colul uterin pentru Chlamydia şi gonoreea, eventual pentru mycoplasma şi ureaplasma Boli sistemice Evaluarea tensiunii arteriale, a funcţiei renale şi anticorpi antilupus Factori de mediu Anamneza şi sau dozarea drogurilor Facori imuni Necunoscute 50% Sindromul antifosfolipid; se dozează anticorpii anticardiolipin şi anticorpii lupus anticoagulanţi Anomalii cormozomiale

Probe genetice pentru ambii soţi

Însămânţare artificială de donator, transfer de embrioni. Testarea prenatală la sarcinile ulterioare Extirparea fibroamelor, cerclaj de col Hormoni tiroidieni, progesteron sau clomifen. Dietă diabetică şi/sau insulină Antibioticele adecvate

Prednison, medicamente antihipertensive Renunţarea la fumat, alcool, droguri Doze mici de aspirină, heparină

196

Pot să nu reapară la sarcini ulterioare

şi ce poţi face pentru a evita un alt avort în viitor. Caută să găseşti un echilibru între nevoia de a plînge pierderea suferită şi nevoia de a merge înainte. Se produce când oul fertilizat se implantează şi creşte în afara uterului: 95% în trompă, iar restul pe ovar, colul uterin sau pe peretele cavităţii abdominale. Pe măsură ce se dezvoltă, embrionul face ca trompa să se întindă peste capacitatea ei şi să se rupă provocând hemoragie, uneori foarte gravă. Sarcina extrauterină apare mai frecvent după boli inflamatorii pelvine, boli transmise sexual, inflamaţii după folosirea unui sterilet, endometrioza, aderenţe pelvice postoperatorii, sarcină extrauterină anterioară. Cauze tubare: toate cauzele de mai sus pot produce cicatrici şi îngustarea trompelor uteriSarcina extrauterină

Complicaţiile sarcinii

trebuie să fie sănătoase şi să aibă acces la transport şi îngrijire medicală de urgenţă, în caz de complicaţii. După un avort pătarea poate continua timp de mai multe săptămâni. Raporturile sexuale trebuie evitate 4-6 săptămâni dupã avort pentru a da timp colului uterin să se închidă şi a scădea astfel riscul de infecţii. Reducerea sarcinii multifetale este o metodă rară de avort nechirurgical folosită în primul trimestru, pentru a scădea numărul de fetuşi într-o sarcină multiplă. Asemenea tratamente devin tot mai frecvente odatã cu dezvoltarea tratamentelor pentru infertilitate care cresc sansele de sarcini multiple. Complicaţiile avortului: - Fizice: pierderea poftei de mâncare, insomnie, vărsături, epuizare, sângerare, dureri mari, febră, infecţii, sterilitate, avort repetat, naştere viitoare de făt mort, sarcină extrauterină, uter perforat, peritonită, şoc, comă, deces. - Emoţionale: nervozitate, vinovăţie, regret, jale, lipsa de încredere în sine, disperare, neajutorare, interes crescut pentru copii, ură faţă de persoanele legate de avort, lipsă de interes sexual, frigiditate, negarea instinctelor materne, neputinşă de a se ierta, dorinţa de a termina legătura cu partenerul, coşmaruri. Orice avort este dureros emoţional pentru femeie, uneori şi pentru ceilalţi membri ai familiei. Lasă destul timp după un avort, pentru a te recupera emoţional. Nu te învinui pe tine însăţi; în schimb, încearcă să afli ce a fost greşit

Tratamentul avortului prin aspiraţia cu vacuum

ne. Trompa poate fi destul de largă pentru a permite spermatozoizilor să ajungă la ovul şi să-l fertilizeze, dar nu suficient pentru a permite trecerea oului spre uter, acesta rămânând în porţiunea strâmtată a trompei. Alte cauze: anomalii ale embrionului sau fătului, ovulaţie şi fertilizare tardivă, în a doua parte a ciclului, anticoncepţionale ce conţin doar progestin, prezenţa steriletului, fumatul, vârsta înaintată, avorturi anterioare. Semnele de sarcină extrauterină: Neruptă: în a 2-4 săptămână, după lipsa unei menstruaţii apare pătare sau hemoragie vaginală minoră, de culoare cafenie, asociată cu 197

Sarcina ectopică

dureri. Durerile abdominale joase difuze sau crampe, de obicei pe o parte, se agravează cu tusea, screamăt sau mişcare. Se poate asocia cu greaţă sau vărsături, oboseală sau ameţeli, dureri în umăr, presiune pe rect. Deoarece diagnosticul precoce este foarte important, dă o mare importanţă acestor semne de alarmă asociate cu lipsa mentruaţiei. La examenul medical se constată durere pelvină, o formaţiune la nivelul trompei şi semne tipice de sarcină. Probele de sarcină devin pozitive. În această fază nu s-a produs încă ruptura trompei. Unele femei cu sarcină extrauterină nu au nici un simptom, până când aceasta nu se rupe. Ruptă: când se produce o sângerare bruscă în abdomen prin ruperea trompei, de obicei după săptămâna a şasea a sarcinii; femeia simte o durere bruscă, acută, în abdomenul inferior, dureri de spate, ameţeli, greaţă, vărsături şi leşin; presiune arterială scăzută, pulsul devine rapid şi slab şi se poate instala şocul hemoragic. Dacă prezinţi astfel de simptome, consultă imediat medicul. Sarcina extrauterină poate fi diferenţiată cu greu de alte afecţiuni ca: avortul, ruptură de chist ovarian, torsiune de ovar, infecţia trompelor, apendicita, gastroenterită sau sângerarea dintr-o sarcină normală. În avort durerea este mai spre mijlocul abdomenului şi sângerarea este mai mare, iar în sarcina extrauterină durerea este într-o parte şi sângerarea mai mică şi de culoare închisă. Dacă medicul suspectează o sarcină extrauterină, după examenul genital, va efectua o ecografie. În mod normal ecografia arată o sarcină în uter la 6 săptămâni după ultima menstruaţie. Dacă ecografia nu arată o sarcină în uter sunt posibile trei explicaţii: sarcina nu este atât de avansată cât s-a crezut, poate fi extrauterină sau un avort. Dacă femeia nu are dureri sau sângerări medicul poate programa altă ecografie după 7-10 zile, pentru a urmări dacă sarcina este vizibilă şi o probă de sânge pentru a măsura gonadotrofina corionică umană (HCG) produsă de celulele placentei în dezvoltare. Într-o sarcină normală HCG se dublează la fiecare 1,5-2 zile. În sarcina extrauterină însă, placenta nu are destul loc să se mărească şi concentraţia de HCG nu creşte tot atât de repede. Printr-o serie de probe de HCG în sânge, medi198

MAMA ŞI PRUNCUL

cul determină dacă nivelul acestui hormon creşte normal, atrăgându-i atenţia asupra posibilităţii unei sarcini extrauterine înainte de a apare la ecografie sau a se rupe. Dacă diagnosticul probabil este de sarcină extrauterină, laparoscopia îl poate confirma. Acest procedeu constă în introducerea în abdomen, printr-o incizie sub ombilic, a unui tub ca un telescop care vizualizează cavitatea abdominală, inclusiv trompa afectată. Tratamentul este de obicei chirurgical. În condiţii de dotare adecvată se începe prin laparoscopie dacă femeia nu este în şoc. Printr-o mică incizie abdominală joasă se introduc instrumentele chirurgicale (foarfecă lungă sau electrocauter). Sarcina extrauterină va fi înlăturată printr-o incizie a trompei şi scoaterea embrionului. Dacă trompa este ruptă sau sângerează se poate scoate o parte din ea sau în întregime. Se încearcă pe cât posibil să se păstreze trompa şi în acest fel fertilitatea viitoare. Scoaterea unei trompe se numeşte salpingectomie şi nu influenţează funcţia celeilalte trompe. Dacă trompa rămasă este sănătoasă, femeia va putea rămâne gravidă. Cam 60% dintre femeile, care au avut o sarcină extrauterină pot deveni din nou gravide, 30 % evită noi sarcini, iar restul sunt infertile. O sarcină extrauterină ruptă şi sângerândă necesită o intervenţie abdominală mai largă numită laparotomie. Se practică înlăturarea sarcinii extrauterine, sutura trompei sau rezecţia segmentară cu suturarea trompei, în cazul sarcinilor tubare. Puncţia, prin vagin sau în timpul laparotomiei, a fundului de sac posterior permite aspirarea de sânge, în sarcina extrauterină ruptă. Poate fi necesară transfuzia de sânge. Uneori sarcina ectopică poate fi tratată medicamentos; dacă diagnosticul este sigur, sarcina extrauterină este la început şi trompa nu s-a rupt, femeia nu are dureri nici sângerări, atunci medicul poate folosi metotrexat şi misoprostol. Acesta lizează (topeşte) ţesuturile sarcinii anormale, pe care apoi corpul le absoarbe. Se poate administra prin injecţii intravenoase timp de câteva zile sau injecta direct în trompă prin laparoscopie sub control ecografic.

Este o tumoră rară din interiorul uterului, formată prin creşterea anormală a vililor corionici, mici prelungiri în forma de degete, placentă. Tumora are aspect de ciorchine de strugure. Lipsit de substanţe nutritive fătul degenerează sau moare, dar mola continuă să crească; testele de sarcină ramân pozitive, iar femeia are senzaţia că este însărcinată. În 80% din cazuri mola hidatiformă este benignă (nu este canceroasă); în 15% din cazuri însă, mola invadează peretele uterin ducând la hemoragie gravă şi predispunând la infecţie. Cam în 5% din cazuri mola se transformă într-un cancer cu creştere rapidă numit coriocarcinom, care se răspândeşte prin sânge la alte organe, ca plămânul şi creierul.

Mola hidatiformă

nevoie de terminarea imediată a sarcinii, deoarece sarcinile molare se pot maligniza uneori şi este extrem de important ca tot ţesutul anormal să fie evacuat din uter. Aceasta se face prin aspirarea cu vacuum a conţinutului uterin sau chiuretaj. Se adaugă chimioterapie profilactică cu metotrexat sau dactinomicină pentru a distruge celulele potenţial canceroase, care ar putea rămâne în uter. Dacă femeia nu mai doreşte să aibă copii, se recomandă scoaterea uterului (histerectomia). După chiuretaj sau histerectomie se iau probe de sânge pentru HCG, la fiecare 1-2 săptămâni, până la normalizare, apoi la interval de 3 luni timp de încă un an. Dacă nivelul de HCG nu revine la normal, mola poate să fi devenit canceroasă. Femeia este sfătuită să folosească contraceptive foarte eficace ( pilule orale ) şi să aştepte un an după revenirea la normal a HCG, înainte de a încerca să rămână din nou gravidă. Altfel este greu de spus dacă nivelul hormonal ridicat se datorează cancerului sau sarcinii. Dacă mola hidatiformă a devenit invazivă sau s-a dezvoltat un coriocarcinom, acestea sunt tratate de obicei doar prin chimioterapie. Coriocarcinomul răspunde la chimioterapie mai bine decât orice alta tumoră; rareori este necesară şi scoaterea uterului. Este un exces de lichid amniotic în jurul fătului. Excesul este evident când volumul depăşeşte 2 litri. Se asociază deseori cu malformaţii congenitale. Cauzele pot fi: producerea crescută de lichid amniotic, prin creşterea suprafeţei placentei, în sarcină gemelară; creşterea volumului de urină în diabet necontrolat; malformaţii, care nu permit fătului înghiţirea de lichid (atrazie esofagiană); insuficienţă cardiacă; anemie gravă sau cauze necunoscute. Hidramniosul creşte riscul de travaliu prematur, prezentări anormale, prolaps de cordon ombilical. Semne: - abdomen sub tensiune, cu dificultatea palpării fătului; - mărirea dureroasă a abdomenului; - umflarea picioarelor; - tulburări de respiraţie; 199 Hidramniosul (polihidramniosul)

Complicaţiile sarcinii

Semne observate de medic şi simptome simţite de pacientă: - greaţă şi vărsături severe şi precoce, asociate cu hipertensiune arterială ca în preeclampsie; - sângerare vaginală, de la pătare până la hemoragie francă; - creştere deosebit de rapidă a uterului şi ovare mari; - lipsa bătăilor cordului fetal; - eliminare prin vagin de ţesut asemănător cu boabele de struguri; - niveluri mai mari decât normal de gonadotrofină corionică (HCG) în sânge şi urină. Medicul suspectează o sarcină molară doar după a 12-a săptămână, prin absenţa bătăilor cordului fetal şi prezenţa sângerării vaginale însoţite de greaţă şi vărsături severe. Dacă femeia nu avortează spontan, este

Mola hidatiformă

- greţuri sau vărsături; - travaliu prematur. Se diagnostichează prin ecografie. Medicul va recomanda repaus, medicamente pentru a relaxa uterul şi eventual va extrage cu acul lichid amniotic de mai multe ori, deşi aceasta poate declanşa travaliul prematur şi infecţie. Lichidul amniotic poate fi testat genetic pentru anomalii congenitale, de exemplu, sindrom Turner şi Down. Dacă ai hidramnios şi membranele s-au rupt prematur, prezinte-te de urgenţă la spital, deoarece există riscul de prolabare a cordonului ombilical cu asfixierea ulterioară a fătului. Semnifică o cantitate redusă de lichid amniotic. Reducerea lichidului amniotic, se determină ecografic, la începutul sarcinii. Se poate asocia cu anomalii renale, pulmonare sau ale extremintăţilor. Către sfârşitul sarcinii, oligohidramniosul poate indica întârziere în creşterea fătului, ruperea membranelor sau sarcină suprapurtată cu un făt normal. În timpul sarcinii colul este în mod normal ferm, închis şi astupat cu un dop de mucus. Fătul rămâne astfel în siguranţă în uter, până când începe travaliul, moment în care colul începe să se dilate. La unele femei colul este prea slab pentru a susţine greutatea crescândă a fătului de-a lungul întregii sarcini. Când colul se deschide în al doilea trimestru sau la începutul celui de al treilea, sacul amniotic conţinând fătul coboară în vagin şi se rupe, cu pierderea bruscă a lichidului amniotic, putând rezulta avort sau naştere prematură. Cauze: - ţesut conjunctiv insuficient pentru a menţine colul inchis; - anomalii ale colului la femei a căror mamă a făcut tratament cu dietilstilbestrol în timpul sarcinii; - operaţii anterioare pe col, de exemplu, biopsie, conizaţie. Multe femei nu au nici un simptom, doar dilatare nedureroasă a colului şi proeminenţa 200 Colul uterin incompetent Oligohidramniosul

MAMA ŞI PRUNCUL

membranelor uterine la inspecţia vaginală. Se pot asocia sângerare uşoară şi secreţii vaginale, presiune în perineu şi diferite senzaţii dureroase ce traduc inflamaţia membranelor uterine (corioamniotita). Colul incompetent este de obicei diagnosticat doar după producerea primului avort, multe femei neavând niciun simptom. Gravida suspectată de col incompetent trebuie să se prezinte la spital imediat ce simte o presiune sau crampe în pelvis, are pierderi de sânge sau lichid prin vagin. Medicul va examina colul uterin de-a lungul sarcinii, pentru semne de dilatare, deşi există riscul de infecţie. Cea mai frecventă formă de tratament este închiderea chirurgicală a colului prin suturi în jurul lui, numită cerclaj, prevenind astfel expulzia fătului. Repausul la pat şi abstinenţa de la act sexual vaginal, sunt recomandate de medic pentru tot restul sarcinii. Firele se taie când sarcina ajunge la termen sau când începe travaliul. Copilul este de obicei născut normal pe cale vaginală. Orice hemoragie vaginală din timpul sarcinii este îngrijorătoare şi trebuie anunţat imediat medicul. Deşi cele mai multe sângerări vaginale sunt legate de sarcină, ele pot avea şi alte cauze. Cauze: - obstetricale: naşterea prematură, placenta praevia, dezlipirea bruscă de placentă, ruptură uterină; - neobstetricale: cervicita cu tricomonas, Chlamydia, gonococ, herpes, polipi cervicali, Hemoragia de sarcină

rupturi vaginale, vaginite, displazie sau cancer de col uterin; - generale: boli şi tratamente care influenţează coagularea sângelui (scăderea numărului de trombocite, tratament prelungit cu aspirină). Peste jumătate din gravide prezintă sângerare vaginală în primul trimestru de sarcină. Aproximativ jumătate din aceste femei vor avea un avort, mai ales dacă sângerarea este puternică şi asociată cu dureri. Sângerarea vaginală din al 3-lea trimestru nu trebuie niciodată ignorată. Ea poate marca începutul travaliului sau alte cauze grave care pun în pericol sarcina. Este necesar să te prezinţi de urgenţă la spital, unde vei fi examinată, ţi se va instala o perfuzie intravenoasă, administra lichide, efectua o ecografie pentru a exclude placenta pravia nediagnosticată sau dezlipirea bruscă de placentă. Este implantarea joasă, în segementul inferior al uterului, constituind un obstacol în coborârea fătului. Poate fi implantată complet, parţial deasupra colului sau la marginea lui (placenta praevia completă, parţială sau marginală). Copilul nu poate coborî fără a dezlipi placenta, întrerupându-şi astfel propria sa sursă de sânge. Poziţia placentei se poate schimba pe măsură ce uterul creşte. Placenta inserată marginal la săptămâna 20-a, se poate depărta de col, pe măsură ce uterul creşte, fără a mai bloca trecerea fătului, permiţând naşterea vaginală. Se întâlneşte mai frecvent la gravidele în vârstă, multipare şi cu cezariantă anterioară. Simptomul major este sângerarea vaginală nedureroasă. De obicei sângerarea este uşoară, doar câteva pete, alteori abundentă, fără nici o cauză aparentă, cu sânge roşu, proaspăt. Nu sunt semne de suferinţă fetală, dacă sângerarea nu este abundentă şi nu produce complicaţii cum ar fi şoc hipovolemic sau prolaps de cordon ombilical. Trebuie anunţat imediat medicul. Când dotarea permite, examenul cu ultrasunete pune diagnosticul în 98% din cazuri. Ecografiile trebuiesc repetate pentru precizarea diagnosticului. Placenta praevia

Complicaţiile sarcinii

Un examen ginecologic al colului, oricât de blând, poate provoca hemoragie. De aceea este făcut doar când operaţia cezariană poate fi efectuată imediat. Tratamentul depinde de vârsta sarcinii, cantitatea de sânge pierdut, gradul de placenta praevia, poziţia şi viabilitatea fătului, starea colului şi dacă travaliul a început sau nu. Gravida este internată în spital, unde rămâne sub supraveghere având 2 unităţi de sânge compatibil pregătite pentru transfuzie. Când placenta praevia este parţială, medicul poate recomanda limitarea activităţii fizice şi abstinenţa de la contactul sexual. În placenta praevia completă este necesar repaus absolut la pat. Chiar mersul limitat face ca greutatea fătului să apese pe placentă provocând sângerare. Sângerarea vaginală severă sau repetată necesită spitalizarea. Scopul tratamentului este să dea timp fătului să se maturizeze. Gravidelor cu sarcina între 24-36 de săptămâni, li se administrează o doză de betametazonă, pentru a grăbi maturizarea plămânilor fătului. Se evită doze prelungite de steroizi, datorită riscurilor pentru mamă şi făt. Înainte de săptămâna 36-a, se administrează transfuzii de sânge şi tocolitice pentru a prelungi sarcina. Hemoragiile mici şi repetate pot întârzia creşterea intrauterină a fătului. Dezvoltarea fătului se urmăreşte prin probe de maturare a plămânilor, inclusiv surfactantul din lichidul amniotic şi măsurarea ecografică a creşterii. Majoritatea sarcinilor cu placenta praevia sunt induse între săptămâna 36 şi 40. În apropierea datei de naştere, se poate face operaţia cezariană, spre a preveni altă hemoragie şi suferinţa fetală. Când sângerarea din placenta praevia este extrem de abundentă ea se opreşte, doar după ce fătul şi placenta au fost 201

Placenta praevia completă şi marginală

MAMA ŞI PRUNCUL

extrase prin operaţie cezariană, care trebuie făcută neîntârziat, chiar dacă fătul este prematur. Un astfel de copil are şanse mai mari de supravieţuire prin îngrijire într-o secţie de terapie intensivă modernă, decât în interiorul uterului, care nu-l mai poate hrăni. Sângerarea gravă este rareori fatală pentru gravidă dar poate produce moartea fătului. După naşterea copilului se produce deseori hemoragie postpartum (după naştere). Îndată ce copilul este născut se administrează medicamente, care contractă uterul, pentru a opri hemoragia. În cazuri foarte rare, hemoragia continuă în ciuda tratamentului, necesitând scoaterea uterului (histerectomie). Din această cauză, placenta praevia trebuie tratată întotdeauna de către obstetricieni calificaţi să facă faţă acestor complicaţii, în spitale bine dotate. Ruperea prematură a membranelor

202

Survine înaintea săptămânii 37 de sarcină. Provoacă o scurgere abundentă sau mică şi prelungită de lichid amniotic, prin vagin. Scurgerea este mai abundentă atuci când femeia stă culcată. Lichidul poate conţine urme de meconiu sau vernix cazeosa (un strat de grăsime albicios care protejează fătul). Ruperea prematură a membranelor se însoţeşte de scăderea dimensiunii uterului, iar fătul poate fi palpat mai uşor. În marea majoritate a cazurilor fătul este matur. Cauzele nu se cunosc, dar este asociată cu infecţia mamei (infecţie de tract urinar, vaginită, boli cu transmitere sexuală, infecţie uterină), incompetenţa colului uterin, hidramnios, sarcini multiple anterioare, deficit nutriţional, scăderea rezistenţei membranelor, istoric familial de ruptură prematură a membranelor. Există risc de infecţie şi naştere prematură. Medicul va face o examinare ginecologică, în condiţii sterile, pentru a diferenţia ruptura de membrane de vaginită, secreţii vaginale crescute, incontinenţă urinară, hidroreea gravidei (scurgerea de lichid apos din vagin, în timpul sarcinii). Analiza lichidului amniotic poate evalua dacă plămânii copilului sunt destul de maturi, pentru a supravieţui unei naşteri premature. Tratamentul rupturii premature a membranelor depinde de vârsta fătului şi de prezenţa

sau absenţa infecţei. Dacă infecţia este prezentă se induce travaliul, indiferent de vârsta fătului, în timp ce se administrează antibiotice cu spectrul larg. Sarcina la termen (vârsta gestaţională peste 37 de săptămâni) fără infecţia lichidului poate fi îngrijită în două feluri: unii medici aşteaptă 12-16 ore, alţii induc travaliul medicamentos (oxitocin). Sarcina înainte de termen fără infecţie: sarcina peste 33-34 de săptămâni se menajează ca şi o sarcină la termen. Se aşteaptă declanşarea spontană a travaliului, cât timp nu sunt semne de infecţie. Sarcina înainte de săptămâna 24 are un risc foarte mare pentru mamă şi făt, iar medicamentele nu au un beneficiu clar. Terminarea sarcinii poate fi indicată. Sarcina cu vârsta între săptămâna 24-32: îngrijirea include antibiotice, steroizi, medicamente ce inhibă contracţiile uterine (progesteron). Când evoluţia este favorabilă gravida poate fi trimisă acasă, cu condiţia de a monitoriza orice semn de infecţie. Dezlipirea bruscă a placentei placentae) (abruptio

Este separarea prematură de peretele uterin a placentei normal inserate, în ultimul trimestru de sarcină. Separarea poate fi rapidă şi completă sau înceată şi parţială. Această detaşare rupe vasele de sânge care leagă placenta de peretele uterin întrerupând circulaţia fătului şi punându-i viaţa în pericol. Produce mari dureri abdominale şi de spate, sângerare şi în cazuri grave stare de şoc, rigiditate uterină şi tulburări de coagulare a sângelui. Sângerare evidentă Sângele se poate colecta în spatele placentei sau apare ca sângerare vaginală. Este o cauză Dezlipirea bruscă Sângerare de placentă ascunsă

majoră de moarte a fătului în ultimul trimestru de sarcină. Dacă nu sunt semne de suferinţă fetală, mama va rămâne sub supraveghere în spital până la termen. Când sângerarea este mare sau fătul este în pericol se intervine imediat, de regula prin operaţie cezariana. În cazuri extrem de grave poate fi neceară histerectomia pentru oprirea sângerării. În primele săptămâni de sarcină provoacă de obicei avort. Rareori, fătul moare după luna a 5-a din cauza unor boli sau complicaţii de sarcină: preeclmpsie, eclampsie, diabet al mamei, hemoragie de sarcină, postmaturitate, boala Rh, malformaţii congenitale grave, infecţii netratate la gravidă (pojar, gripă, varicelă, toxoplasmoză, rubeolă, infecţia citomegalică, sifilis, herpes genital şi malarie) sau din cauze necunoscute. Moartea fătului în uter este silenţioasă. După decesul fătului, hormonii de sarcină din sângele mamei scad aproape complet. Drept rezultat, multe din semnele şi senzaţiile gravidităţii dispar brusc, iar uterul nu mai creşte, apoi se micşorează prin absorbţia lichidului amniotic. Aceasta poate provoca o scădere bruscă a greutăţii corporale, de aceea lipsa creşterii în greutate în timpul sarcinii este un semn foarte serios. Mama îşi dă seama că nu mai simte copilul mişcând, iar medicul nu-i aude bătăile inimii. Ecografia determină absenţa bătăilor inimii şi confirmă diagnosticul. Dacă travaliul nu începe spontan, se vor da medicamente pentru a-l provoca sau se face operaţia cezariană. Reţinerea prelungită a fătului mort în uter poate provoca anomalii de coagulare a sângelui (coagulare intravasculară diseminată), care pot declanşa o hemoragie extrem de gravă. De obicei sunt posibile sarcini viitoare. Dificultatea majoră este deprimarea părinţilor pentru pierderea copilului lor. Părinţii îndureraţi se pot simţi izolaţi, furioşi pe ei, pe alţii, pe personalul medical, pe nedreptatea vieţii. Răspunsul mamei la pierderea fătului depinde de personalitatea ei, de puterea de adaptare şi de importanţa sarcinii pentru ea şi soţ. Asemenea emoţii sunt normale; ele trebuie acceptate; nu e cazul să fie cineva învinovăţit. Moartea fătului în uter

Include feţii situaţi pe graficele de creştere sub a 10-a percentilă. Este o cauză importantă de mortalitate perinatală, după prematuritate şi malformaţii congenitale. Cauze: - generale: nivel socioeconomic scăzut, educaţie prenatală redusă, multiparitate; - materne: greutatea mamei înainte de sarcină, nutriţie deficitară, creştere de mai puţin de 10 kg în timpul sarcinii, fumatul, alcoolul, droguri, antagonişti de acid folic (metotrexat), infecţii congenitale (toxoplasma, rubeola, herpes, varicela-zoster, virusul citomegalic, listeria), boli asociate sarcinii: diabet, HTA, anemie, malnutriţie, boli renale, boli pulmonare cianogene; - fetale: boli genetice, boli ale placentei, sexul fătului- fetiţele sunt mai predispuse, fiind cu 150 g mai slabe şi 1 cm mai scurte. Copii cu greutate mică la naştere au rezerve scăzute de glicogen şi de grăsime; ca urmare le scade glucoza din sînge (hipoglicemie), respectiv temperatura corpului (hipotermie). Pot avea nevoie să li se dea glucoză după naştere. Tolerează mai greu stresul travaliului, decât nou-născuţii normali. Diagnosticul se face prin măsurarea înălţimii uterului. Între 18 şi 34 de săptămâni distanţa în cm dintre osul pubian şi fundul uterului corespunde cu numărul de săptămâni de sarcină. Înainte de 20 de săptămâni de sarcină, un examen ecografic complex determină cu acurateţe vârsta sarcinii, deoarece pot exista erori furnizate de mamă. Ecografiile repetate în al 2lea şi al 3-lea trimestru, identifică feţii cu întârziere în dezvoltare şi forme simetrice sau asimetrice ale creşterii. În întârzierea creşterii simetrice, capul şi corpul sunt afectate în mod egal, încă de la începutul sarcinii. Se întâlneşte în infecţii fetoplacentare şi consumul de toxine (fumat, alcool). Întârzierea creşterii asimetrice, apare după 20 de săptămâni, datorită insuficienţei placentare. Se întâlneşte în preeclampsie, sarcină gemelară. Fluxul de sânge la placentă este scăzut şi este îndrumat preferenţial către creier şi inimă, pentru a proteja creşterea acestora. Creierul devine relativ mai mare, faţă de abdomen şi extremităţi. În condiţii de dota203

Întârzierea creşterii în uter

Complicaţiile sarcinii

MAMA ŞI PRUNCUL

re adecvată, fluxul de sânge din artererele ombilicale este evaluat prin ecografie Doppler. Aceşti feţi mici şi fragili necesită mai multă îngrijire medicală decât cei normali. Ei au un risc crescut de complicaţii neonatale şi de sindrom de moarte subită la sugar. Când copilul nu pare să crească îndeajuns, medicul va reco-

manda repaus la pat pentru a creşte aportul de oxigen şi nutriţie sănătoasă. În caz de suferinţă fetală sau creştere insuficientă medicul poate induce prematur travaliul sau efectua cezariana. Mărimea copilului la naştere nu este întotdeauna un indiciu al dezvoltării sale ulterioare. Cei mai mulţi copii cu creştere intrauterină întârziată tind să-i ajungă pe cei normali către 18-24 de luni. În lipsa unor defecte grave de naştere cei mai mulţi dintre ei vor avea o dezvoltare fizică şi intelectuală normală. Este o nepotrivire între sîngele mamei şi al fãtului, a cărui suferinţă apare după a doua sarcină. Înainte sau în timpul sarcinii femeia trebuie să-şi facă o analiză de sânge pentru a afla dacă are factorul Rh, o proteină situată pe suprafaţa globulelor roşii şi care pot provoca isoimunizarea Rh. Dacă are acest factor, cum au 85% dintre oameni, sângele îi este Rh pozitiv, altfel este Rh negativ. Rh-ul negativ nu influenţează femeia dacă nu este gravidă şi nu influenţeazã nici sarcina dacă femeia are acelaşi Rh cu soţul ei. Dacă femeia însă este Rh negativă şi partenerul Rh pozitiv, poate fi însărcinată cu un făt al cărui sânge este Rh pozitiv. În timpul naşterii globulele roşii Rh pozitive ale copilului intră în sângele mamei. Deoarece factorul Rh al fătului diferă de al mamei, sistemul imunitar al femeii recunoaşte globulele roşii ale fătului ca fiind străine şi produce anticorpi pentru a le distruge. Prima sarcină apare de obicei normală deoarece anticorpii produşi nu sunt suficienţi pentru a leza fătul. Anticorpii rămân însă în corpul femeii, cresc repede în a doua sarcină cu făt Rh pozitiv şi atacă globulele roşii ale copilului. Distrugerea unei părţi din globulele roşii ale fătului, provoacă anemie gravă, numită boala hemolitică a nou-născutului, insuficienţă cardiacă şi moarte. Gravidelor cu Rh-negativ li se face o injecţie cu imunoglobulină Rh în a 28-a săptămână de sarcină, după un avort, sarcină extrauterină, amniocenteză şi traumatism abdominal în timpul sarcinii, pentru a preveni formarea anticorpilor. Femeia trebuie vaccinată Incompatibilitatea de factor Rh

204

Legenda: MVG= Mare pentru vârsta gestaţională; NVG= Normal pentru vârsta gestaţională; mVG= Mic pentru vârsta gestaţională.

Corelarea greutăţii, înălţimii şi a perimetrului cranian a fătului cu vârsta gestaţională

din nou în primele 72 de ore de la această primă sarcină, când copilul este Rh pozitiv. La naştere copilului Rh pozitiv, cu mamă Rh negativă, i se fac analize de Hb, gup de sânge, Rh, concentraţia de bilirubină şi proba Coombs (evidenţiază anticorpii Rh materni). Icterul după naştere este mai frecvent şi mai grav la aceşti copii. Dacă mama a fost sensibilizată Rh şi fătul este afectat, este necesară naşterea precoce, urmată uneori de transfuzie la făt, pentru a trata anemia gravă. Transfuzia înlocuieşte sângele fătului cu sânge Rh negativ. În trecut, aceşti copii mureau de boala Rh, deoarece transfuzia nu se putea face decât după naştere. Tehnologia modernă permite transfuzia prin cordonul ombilical în timp ce fătul este încă în uter, după săptămâna a 18-a de sarcină. Acest procedeu nu este însă lipsit de riscuri şi mulţi obstetricieni preferă să inducă travaliul şi să trateze copilul după naştere.

Diagnosticul de sarcină gemelară sau multiplă se face evaluându-se creşterea sau dimensiunea anormală a abdomenului, mişcările exagerate în uter ale feţilor, decelarea bătăilor a două sau mai multe inimi separate, care sunt confirmate prin ecografie la 18-20 de săptămâni

Complicaţiile sarcinii

Incompatibilitatea de factor Rh Sarcini gemelare sau multiple

Frecvenţa sarcinilor multiple (gemeni, tripleţi şi chiar quadrupleţi) a crescut datorită creşterii numărului grvidelor mai în vârstă şi a tehnicilor de fertilizare artificială. Gemenii rezultă fie din dezvoltarea paralelă a două ouă, fie din scindarea unuia singur, imediat după fecundare. În cazul scindării incomplete rezultă gemeni (lipiţi) siamezi. Dacă două ouă sunt fecundate de doi spermatozoizi, rezultă gemenii fraterni cu o placentă dublă sau fuzionată şi pot fi de sexe diferite. Gemenii identici (univitelini) provin dintr-un singur ou, care poate forma o singură placentă, sau în mai puţine cazuri o placetă dublă sau fuzionată şi au acelaşi sex.

şi dozarea alfa fetoproteinei din sângele matern. Pentru a preveni complicaţiile este necesar să se pună diagnosticul de sarcină gemelară sau multiplă cât mai repede posibil. Ecografia poate fi folosită începând cu săptămâna a 4-a. Se recomandă repetarea la fiecare 4 săptămâni în trimestrul al 3-lea sau mai des, dacă se suspicionează întârzierea creşterii intrauterine. Anomaliile fetale în sarcinile gemelare sunt de 3 ori mai frecvente decât la sarcinile cu un singur făt. Riscurile de complicaţii sunt mai frecvente în sarcina multiplă. Riscuri fetale: întârzierea creşterii intrauterine, hidramnios, anomalii congenitale, feţi siamezi, lipiţi, sindrom de transfuzie de la un geamăn la altul, travaliu şi naştere prematură, sindrom de încetare a dezvoltării şi dispariţie a unui geamăn. Riscuri materne: accentuarea simptomelor la începutul sarcinii, avort mai frecvent, anemie, HTA, hemoragie de sarcină, hidramnios, preeclampsie şi eclampsie, frecvenţă crescută de operaţii cezariene şi de hemoragie după naşte205

Cum sunt concepuţi gemenii?

MAMA ŞI PRUNCUL Îngrijirea prenatală cuprinde suplimentarea cu fier, vitamine, acid folic şi alimentaţie bogată în proteine. Gravida câştigă în greutate aproximativ 16-20 kg, când este însărcinată cu gemeni şi aproximativ 23 kg când are tripleţi. Spitalizarea pentru repaus la pat şi cerclajul profilactic nu par să prezinte avantaje. Vizitele prenatale sunt mai frevente. În sarcina gemelară, probele de laborator mai frecvente sunt: diagnostic genetic prenatal pentru decelarea anomaliilor cromozomiale mai frecvente, amniocenteza, biopsie de vili corionici şi testarea toleranţei la glucoză. Medicul va diferenţia sarcina gemelară de mola hidatiformă, hidramnios, tumori abdominale. Gravida este internată la primul semn de travaliu. Ecografia arată prezentaţia feţilor şi greutatea estimativă a lor. Se recomandă monitorizarea bătăilor inimii, se iau precauţii pentru operaţie cezariană de urgenţă, la nevoie. Echipa medicală este formată din obstetrician, neonatolog, pediatru, anestezist şi asistente medicale pentru fiecare copil. Se instalează o perfuzie intravenoasă, se numără globulele roşii, se pregăteşte sânge compatibil, în caz de transfuzie. Naşterea poate fi vaginală când primul făt este în poziţie longitudinală şi nu sunt semne de suferinţă fetală. Unii medici preferă cezariana de la bun început. Indicaţii pentru cezariană sunt: semne de suferinţă fetală, gemeni univitelini, difernţe mari de mărime, placeta praevia. Nou-născuţii din gemeni sau sarcini multiple au în general o greutate mai mică. Naşterea unui copil este unul dintre cele mai memorabile evenimente din viaţa ta. Cu fiecare naştere vei simţi îngrijorare, teamă, chiar durere, dar şi o sărbătoare intimă şi unică a vieţii tale. Recompensa merită cu prisosinţă efortul. Fie că naşti vaginal sau prin cezariană, că primeşti anestezie sau nu, născând “natural” la spital, această experienţă este a ta însăţi şi fiecare decizie trebuie luată în cel mai bun interes al tău şi al pruncului tău. Dacă eşti bine informată, rămâi încrezatoare, ai sprijinul soţului, al moaşei şi al doctorului, vei avea toate şansele să îndeplineşti fără TRAVALIUL ŞI NAŞTEREA re.

probleme misiunea copleşitoare de a aduce pe lume un copil. Modificările reciproce ale fătului, mamei şi placentei în ultima parte a sarcinii În ultimele 6-8 săptămâni de sarcină au loc numeroase modificări corelate ale mamei, fătului, uterului şi placentei. Mama, fătul şi placenta formează o unitate funcţională, care se influenţează reciproc. Rezultă naşterea unui copil matur şi viabil, de către o mamă capabilă să-şi alăpteze şi îngrijească copilul. Hormonul eliberator de corticoptropină, produs de placentă şi creierul fătului, contribuie la declanşarea naşterii. Nimeni nu poate preciza începutul sau durata travaliului; 95% dintre femei nasc înainte sau după data aşteptată, de la câteva zile la câteva săptămâni. Înainte de începerea travaliului apar unele semne care arată că naşterea este iminentă: - coborârea capului în bazin. Vei observa o schimbare în forma burţii, pare coborâtă. Respiri mai uşor, iar senzaţia de arsură epigastrică a scăzut. În schimb simţi mai Poziţia capului la multă presiune în pelînceputul travaliului vis şi nevoia de a urina mai des sau de a-ţi goli intestinul; - contracţii uterine slabe, neregulate, cu rol de a tonifica uterul pregătindu-l pentru naştere, numite contracţii Braxton Hicks; - eliminarea dopului de mucus din colul uterin. Colul uterin se subţiază, se scurtează şi se dilată 1-2 cm, iar dopul cervical, care proteja uterul de infecţii este eliminat împreună cu Eliminarea dopului de câteva pete de sânge; mucus Semne premergătoare ale travaliului

206

poţi continua totuşi sarcina câteva zile după aceea; - poziţia fătului este evidentă: capul se prezintă de obicei primul, cu occiputul posterior, anterior sau transvers; - dureri de spate şi pelvis prin întinderea ligamentelor uterine şi pelvine; - creşterea secreţiei vaginale, cu aspect de albuş de ou sau uşor roz; scurgerile vaginale pot deveni apoase, datorită ruperii membranelor sau a pierderii de urină; pentru a le diferenţia, pune un tampon şi contactează imediat moaşa sau doctorul; - scaune moi, chiar diareice; - durata poate fi scurtă sau persista câteva zile; - mama se simte energică; - modificările emoţionale variază de la o femeie la alta (anxietate, frică, îndoială, anticipare, nerăbdare, mulţumire şi chiar exaltare), nesiguranţa dacă este în travaliu sau nu, accentuarea instinctului matern (de „cuib”); gravida face în grabă ultimele pregătiri pentru naşterea copilului sau se poate prezenta la maternitate prea devreme, supraestimând progresul travaliului. Acestea sunt semne că travaliul se apropie. Perioada de pregătire a travaliului durează de la câteva ore la câteva săptămâni. În acest timp copilul coboară în pelvis pe când colul uterin se subţiază, „ştergându-se” parţial şi se deschide (se dilată ) 1-2 cm. Sugestii pentru mamă: - Pregăteşte-ţi bagajul pentru maternitate. - Alternează repausul şi somnul cu activităţi

Schimbarea profilului abdomenului în ultimele săptămâni de sarcină

plăcute, neobositoare. - Plimbă-te, vizitează-ţi prietenii, fă un duş, ascultă muzică, aranjează îmbăcămintea pruncului sau fă-i o cămăşuţă. - Mănâncă şi bea normal, evită deshidratarea. - Foloseşte tehnici învăţate anterior de a-ţi asigura confortul şi micşora durerea. Sugestii pentru soţ: - Încurajează-i activitate moderată şi perioade de somn în timpul zilei. - Oferă-i suport fizic şi emoţional. - Vizionaţi un film sau vizitaţi prieteni. - Oferă-i masaj pentru a o relaxa. - Măsoară-i periodic contracţiile uterine. - Verifică detaliile: numere de telefon ale rudelor şi prietenilor, gustări şi lichide pentru amândoi, modul de transport la meternitate. Uneori este greu de făcut deosebirea între contracţiile adevărate ale travaliului şi cele false. În travaliul fals uterul se contractă fără a dilata colul. Contracţiile false, numite Braxton Hicks, de dinaintea travaliului: - sunt neregulate, neritmice, nepredictibile, rare, la fiecare 10-30 de minute, şi neprogresive; nu devin mai puternice, mai frecvente sau mai lungi; - se simt mai mult în partea de dinainte a abdomenului inferior, nu în spate; - se simt mai mult ca o presiune decât ca durere; simţi uterul întărit ca o minge; - scad în intensitate cu schimbarea poziţiei, în mers, în poziţia culcată, sub un duş cald sau dacă bei două pahare cu apă. Dacă te prezinţi la maternitate în travaliu fals, vei fi trimisă acasă, după ce ai fost examinată, cu indicaţii de ce trebuie sa faci. Mai bine însă o alarmă falsă, decât să te prezinti la sala de naştere în ultimul moment. Dacă ai o sarcină cu risc crescut (diabet, hipertensiune), vino la maternitate mai devreme. Travaliul activ Începe când colul uterin este dilatat 3-4 cm. Contracţiile adevărate de travaliu: Travaliul fals

Travaliul şi naşterea

207

Regula 1-5-1 Este greu de stabilit cu cu certitudine declanşarea travaliului, deoarece aceasta diferă de la o femeie la alta. În general se aplică regula 1-5-1 şi anume: când contracţiile durează cel puţin un minut, apar la interval de cinci minute şi durează de peste o oră. Când observi aceste semne trebuie să te îngrijeşti de asigurarea transportului la spital. La una dintre ultimele vizite prenatale ai primit indicaţii despre momentul când trebuie să te prezinţi la maternitate. Dacă ai probleme obstetricale deosebite, va trebui să mergi mai devreme pentru siguranţă. Dacă eşti la prima sarcină nu trebuie să eviţi prezentarea la maternitate de teama unei alarme false; la primul copil nu ai de unde să ştii cum este travaliul sau cât este dilatat colul uterin. Ruperea membranelor („apei”)

- sunt regulate şi progresive; - ele devin mai puternice, mai lungi şi mai frecvente; - sunt simţite în abdomenul inferior şi iradiază în partea de jos a spatelui; - variază ca intensitate de la o senzaţie de presiune la cea de durere prin întindere; - nu diminuează prin schimbarea poziţiei şi pot fi intensificate prin mers. Semne şi simptome de început ale travaliului: - contracţiile adevărate apar aproximativ la fiecare 15 minute; - colul se şterge şi se dialtă; - durerea se mută de la abdomen la spate, radiază spre picoare şi nu mai cedează cu schimbarea poziţiei; - simţi nevoia să-ţi goleşti intestinul; - ruperea apelor (membranelor): pierzi din vagin un lichid, care nu seamănă cu urina.

MAMA ŞI PRUNCUL

rine nu au început în 24 de ore după ruperea apei, la o gravidă de peste 35 de săptămâni. La majoritatea gravidelor membranele se rup spontan pe măsură ce travaliul progresează. Ruperea membranelor declaşează secreţia de prostaglandine, care întăreşte contracţiile uterine. Rareori membranele nu se rup şi capul copilului apare acoperit de sacul amniotic. Ruperea prematură a membranelor înainte de începutul travaliului este rară, doar în 10% din cazuri. Din momentul când „s-a rupt apa”:

- păstrează-ţi curată regiunea vaginală pentru a scădea riscul de infecţie. Poţi face un duş; - evită baia în cadă, tampoane interne, spălătura vaginală, actul sexual sau să te examinezi vaginal tu însăţi; - fii atentă la orice schimbare de culoare a lichidului, de la galben (normal) la cafeniu sau verde, care indică prezenţa de meconiu, un produs eliminat de intestinul copilului; este un semn de suferinţă fetală; sau de culoare roşie, semn de sângerare; în asemenea cazuri trebuie mers imediat la spital.

Proeminenţa pungii apelor şi ruperea apelor

Ruperea membranelor amniotice, cu scurgerea bruscă sau înceată, nedureroasă, de lichid este un alt semn, care arată că travaliul este iminent. Odată ce sacul amniotic s-a rupt spontan (în 15% din sarcinile la termen), travaliul începe în următoarele 24 de ore. Medicul poate rupe artificial membranele pentru a induce travaliul, dacă contracţiile ute208

Ruperea artificială a membranelor

Pregăteşte bagajul pentru tine şi copil cu cel puţin o lună înainte de data presupusă a naşterii. Stabileşte legătura cu mame, care au născut în acea maternitate unde intenţionezi să naşti pentru sugestii deoarece regulile şi nevoile diferă de la o clinică la alta. Iată o listă cu ce poţi să iei cu tine: - pentru mamă: - obiecte de igienă personală: săpun, pastă şi periuţă de dinţi, deodorant, şampon, perie de păr, hârtie igienică, prosop, tampoane externe super absorbante, 2-3 pachete de vată; - halat, pijama cu nasturi în faţă şi mânecă scurtă pentru eventuale perfuzii, lenjerie de rezervă, papuci de casă, pernă; - tacâmuri, farfurie, şerveţele; - apă plată, limonadă, suc natural; - gustări (biscuiţi, batoane energetice, iaurt cu fructe, fructe care nu fermentează); - o revistă şi o carte; - telefon mobil cu numerele personalului medical, care te va ajuta să naşti; - carte de identitate, fişa de gravidă; - pentru copil: - scutece de bumbac şi/sau unică folosinţă; - îmbrăcăminte pentru nou-născut: body-uri sau cămăşuţe, pantalonaşi din bumbac, căciuliţă, şosetuţe; - cremă, suzetă, biberon, formula, şerveţele umede; - pentru tată (dacă maternitatea este suficient de evoluată pentru a-l admite în sala de naştere) - hrană rece şi apă minerală; - aparat foto sau cameră video; - lista numerelor de telefon a persoanelor de anunţat; - bani de buzunar. În general la prima naştere mergi la maternitate când: - contracţiile vin la interval de 15 minute, durează 1 minut; - contracţiile sunt destul de puternice, încât nu mai poţi vorbi sau îţi opreşti activitatea în timpul lor; - „simţi” că trebuie să mergi. Admiterea la maternitate

Trusa de maternitate

Dacă transportul la maternitate nu prezintă dificultăţi, femeile cu o sarcină normală pot rămâne acasă în travaliu cât mai mult posibil. Sosirea prea devreme la spital poate încetini travaliul. Este nevoie să anunţi imediat medicul sau moaşa şi să mergi la spital dacă: - ai o sângerare vaginală (risc de placenta praevia) sau o secreţie verzuie, groasă, nu secreţia roză, sero-sangvinolentă, menţionată mai sus; - nu mai simţi copilul mişcând; - ai febră, dureri de cap puternice sau tulburări de vedere; - ai durere severă şi constantă, în loc de contracţii intermitente; - o buclă de cordon ombilical iese din vagin, sau simţi un corp străin în vagin după ruperea apei; - scurgere vaginală de lichid verzui, gros. Aceste semne pot indica unele condiţii grave ca placenta praevia, în care placenta blochează ieşirea din uter, dezlipirea placentei, în care placenta se separă timpuriu de uter şi micşorează aprovizionarea cu oxigen a copilului sau prolapsul cordonului ombilical. La admiterea în maternitate va avea loc: - citirea fişei medicale şi eventual a celei de asigurare medicală; - schimbarea hainelor; clisma nu se mai practică de rutină; - întrebări despre data estimativă a naşterii, mişcările copilului, ruperea apei, felul contracţiilor, ce ai mâncat sau băut recent, dacă şi ce medicamente ai luat în timpul sarcinii, naşteri anterioare, eventuale complicaţii de sarcină; - recoltarea şi proba de urină (pentru proteine şi glucoză) şi de sânge pentru grupa de sânge şi Rh; - măsurarea tensiunii arteriale, a pulsului, respiraţiei, a temperaturii, a contracţiilor uterine şi a bătăilor inimii fătului, eventual monitorizarea lor; - palparea abdomenului pentru aflarea prezentaţiei; - examen vaginal pentru măsurarea dilatării colului; - discutarea planului de sarcină, dacă îl ai; - aranjamnete financiare. Rezultatele, cu excepţia finanţelor, sunt înregistrate în fişa de naştere, la care este de 209

Travaliul şi naşterea

MAMA ŞI PRUNCUL

dorit să se adauge graficul de naştere sau partograma. Când ai contracţii regulate şi colul a început să se dilate peste 3-4 cm ţi se va spune că eşti „în travaliu”. Dacă medicul sau moaşa consideră că nu eşti în travaliu, iar tu şi copilul sunteţi bine, ai putea fi admisă pentru observaţie sau trimisă acasă. După ce ai fost admisă în spital, moaşa sau medicul vor discuta cu tine amănuntele legate de naştere. Dacă regulamentul permite, soţul sau alt membru din familie te poate însoţi în camera de naştere. Sala de naştere

abdomenului. - Continuă măsurarea tensiunii arteriale şi a pulsului. - Evaluează periodic frecvenţa, durata şi calitatea contracţiilor, precum şi scurgerea de sânge din vagin. - Execută un examen intern pentru a cerceta progresul travaliului şi a prezice dimensiunile interne ale pelvisului. Gravida poate întreba medicul sau moaşa ce a constatat. Prezentaţia este partea cu care vine în contact cu colul şi care va apare prima la naştere. Cea mai frecventă (95%) şi mai uşoară poziţie este prezentaţia cefalică, în care vârful capului este situat deasupra colului. Alte prezentări sunt pelvină, cu faţa sau cu umărul. Poziţia se referă la direcţia în care fătul (partea prezentată a lui) este orientat în corpul tău. Poziţiile pot fi longitudinal- anterioare orientate către faţa ta, longitudinal- posterioare către spatele tău, oblică şi transversă. Când asistenta îţi spune că pruncul este în occiput anterior, însemnă că partea din spate a capului copilului, care conţine osul occipital, este orientată înainte, spre faţa ta. Exemple de prezentaţie şi poziţie: occiput anterior drept sau stâng - occiputul fătului este orientat în faţă, uşor spre dreapta sau stânga; occiput posterior - partea din spate a capului fătului este orientată spre coloana ta vertebrală. Termeni medicali folosiţi în travaliu

Poate conţine: - patul de naştere; este înalt, poate fi coborât şi ridicat, are capătul detaşabil şi locuri pentru perfuzie i.v., pentru bara transversală şi suporturi de picioare; - tuburi pentru oxigen şi aspiraţie; - tensiometru; - plască de urinat şi catetere pentru sondaj urinar de folosinţă unică; - aparate de monitorizare; - oglindă pentru a vedea copilul născânduse pe cale vaginală; - trusa de reanimare a fătului. Atitudinea personalului din maternitate faţă de gravidă influenţează evoluţia travaliului. Femeile care primesc o îngrijire competentă şi sunt încurajate în timpul travaliului şi naşterii, au mai multe şanse de a rămâne calme şi stăpâne pe sine şi să aibă o naştere normală. Când o moaşă competentă, de încredere îşi concentrează atenţia asupra nevoilor gravidei, instruind-o şi sprijinind-o, aceasta poate ajuta ca naşterea să se producă mai repede, mai confortabil. Combinaţia unei atmosfere relaxate, calde şi prietenoase pentru naşterile obişnuite, cu accesul la terapia intensivă medicală şi la sala de operaţie de urgenţă în cazul apariţiei unor complicaţii, oferă condiţii optime femeilor, nou-născuţilor şi membrilor familiei lor. Ce face personalul medical în timpul travaliului? - Este tot timpul prezent să-ţi dea sugestii, să te încurajeze, să te maseze, să-ţi pună comprese reci, să ajute şi să răspundă la întrebările sau temerile tale. - Evaluează poziţia fătului prin palparea 210

Prezentaţie

Prezentaţie

Prezentaţie

În timpul travaliului prezentaţia rămâne de obicei aceeaşi. Poziţia însă se schimbă. Capul se rotează în poziţia occipital anterioară pe măsură ce coboară. Angajarea înseamnă că diametrul mare al capului a intrat în strâmtoarea pelvină.

Tipuri de prezentaţie

Travaliul şi naşterea

Staţia se referă la localizarea capului fătului sau alte părţi care se prezintă, în raport cu intrarea în pelvis. Nivelele de coborâre ale capului sunt linii orizontale imaginare, prin pelvis la distanţa de un cm. Intrarea în strâmtoarea pelvină este staţia minus cinci (-5). La acest nivel capul este situat deasupra pelvisului, plutind deasupra osului pubic. Staţia zero (0) este atinsă când vârful capului ajunge la jumătatea cavităţii pelvine, iar plus cinci (+5), când apare la deschiderea vaginului. Primipară este gravida la prima iar Occiput anterior respectiv naştere, multipară, gravida posterior cu naşteri anterioare. Travaliul poate fi iniţiat prin mijloace artificiale sau stimulat după ce a început spontan. Sunt necesare în prealabil, evaluarea fătului, a colului uterin prin scorul Bishop şi a mamei. Inducerea artificială a travaliului se realizează prin ruperea membranelor şi administraInducerea travaliului

Poziţia transversă, longitudinală şi oblică a fătului

rea de oxitocină sau prostaglandine, care stimulează contracţiile uterine. Travaliul poate fi provocat când sănătatea mamei necesită terminarea rapidă a sarcinii sau sunt semne de suferinţă gravă a fătului Indicaţii fetale: sarcină prelungită (postmaturitate) peste 41 de săptămâni, pentru a scade riscul naşterii unui copil decedat din cauze inexplicabile şi alte complicaţii de postmaturitate, tulburări de factor Rh şi anomalii fetale, ce necesită intervenţii chirurgicale imediat după naşterea copilului. Cauze materne: diabet avansat şi necontrolat, preeclampsie gravă, boli preexistente grave de inimă, rinichi sau ficat, boli autoimune (de exemplu, lupus eritematos sistemic), membrane rupte fără declanşarea spontană în intervalul 12-24 ore, infecţii şi insuficienţă placentară, sarcină anterioară rapidă cu risc de a naşte acasă în condiţii de urgenţă. Alte cauze: maternitatea este la distanţe mari de casă, specialiştii pentru sarcini cu risc avansat şi neonatologistul cardiolog sunt disponibili doar pentru anumită dată, mama doreşte să nască într-o anumită dată din motive personale. Contraindicaţii: placenta praevia, disproporţie fetopelvină (bazin mic, malformat), cicatrici uterine, poziţie transversă, prezentaţie pelvină, sarcini multiple, prematuritate. Riscuri asociate: - riscul să nu reuşească şi să necesite repetarea inducţiei sau operaţie cezariană; - hiperstimularea uterului: contracţii tetanice prea puternice, prea frecvente sau prea lungi care afectează fătul, prolaps de cordon ombilical. Este necesară monitorizarea elctronică continuă în timpul inducerii; 211

Staţiile de coborâre în pelvis

MAMA ŞI PRUNCUL

Tabelul 42. Scorul Bishop pentru inducerea artificială travaliului
Factori (Starea colului uterin) Scorul 0 1 2 3

- prostaglandinele sau pitocina pot declanşa extrem de rar, dezlipirea placentei sau ruperea uterului; - scor Apgar mic. Medicul sau asistenta te vor examina şi monitoriza electronic fătul, pentru a se asigura că nu sunt semne de suferinţă fetală. Palparea abdomenului se face pentru a confirma poziţia longitudinală, prezentaţia cefalică (cu capul înainte) şi angajarea capului. Examinarea vaginală va permite evaluarea colului prin scorul Bishop. Succesul de inducere a travaliului depinde în mare parte de condiţia colului uterin. Condiţiile de inducţie sunt favorabile când colul a început deja să se înmoaie, să se dilate şi să se subţieze iar capul copilului este situat relativ în pelvis. Pentru a evalua dacă eşti gata pentru travaliu medicul sau asistenta folosesc scorul Bishop, în care se dă un punctaj între 0 şi 3 pentru următorii factori: dilatare, staţia capului, consistenţa, poziţia şi ştergerea colului. Pentru inducerea artificială a travaliului este ncesar un scor Bishop de 9 sau mai mare. Tehnica aceasta se foloseşte şi pentru accelerarea travaliului în cazul în care contracţiile uterine sunt slabe sau

Dilataţia

Staţia capului Consistenţa Poziţia Ştergerea

Col închis 1-2 cm Col ferm 0-30% -3 Mediu -1,-2

3-4 cm Moale -1, 0

peste 5 cm +1, +2 -

Posterior

avansează lent. Inducţia travaliului se poate face electiv: dacă gravida a fost admisă în spital la o dată stabilită, sau se recurge la ea în urgenţă, în caz de preeclampsie, hipertensiune, boli de inimă, sângerare sau pentru a reduce suferinţa fătului. Pentru inducerea travaliului se folosesc: 212

40-50%

Mijloc Anterior 60-70%

80%

1. Medode de înmuiere şi dilatare a colului uterin: - prostaglandin E: Misoprostol (PgE1), Dinoprostone (PgE2); - supozitoare vaginale sau gel vaginal; - sonda Foley folosită pentru cateterism vezical, se introduce în canalul cervical, se umflă balonul şi se retrage uşor până la nivelul orificiului intern al colului; - dilatatoare de col uterin: laminaria (plantă marină), deshidratată se ţine în canalul cervical timp de 6-12 ore, timp în care îşi măreşte diametrul de 3-4 ori scoţând apa din ţesutul din jur şi dilată astfel treptat colul; - dilatatoare sintetice: Lamicel, Dilapan; sunt foarte eficace. 2. Inducerea travaliului prin: - ruperea artificială a membranelor (amniotomie); se introduce în uter prin colul uterin, un instrument ca o croşetă pentru a face o mică deschizătură în membrană pe unde se va elimina apa. Procedeul este nedureros; - separarea membranelor; în timpul unui examen vaginal, medicul introduce un deget în col şi separă manual membranele amniotice de partea inferioară a uterului. Aceasta provoacă secreţia de prostaglandine, care ajută înmuierea colului şi declanşarea contracţiilor în următoarele zile. Procedeul poate fi dureros. După „ruperea apei”, travaliul se accelerează, iar contracţiile se intensifică; - perfuzia intravenoasă cu oxitocină. Doza este adaptată fiecărei gravide şi necesită observarea permanentă, de către asistente competente. În condiţii de dotare optimă dozarea oxitocinei se face cu o pompă automată. Perfuzia se întrerupe când apar semne de hiperstimulare uterului sau de suferinţă fetală şi reîncepută când bătăile inimii fătului şi activitatea inimii revin la normal. Medicul sau moaşa vor urmări progresul naşterii prin trei măsurători: ştergerea, dilatarea şi coborârea. „Ştergerea” înseamnă subţierea colului uterin şi se măsoară în procente. „Dilatarea” se referă la cât de mult s-a deschis colul şi se măsoară în cm. „Coborârea” înseamnă cât de jos în pelvis a ajuns partea care se prezintă a copilului, de obicei capul. Cu cât se Examinările din timpul travaliului

Fişa de travaliu În unele maternităţi se folosesc foi de observaţie speciale pentru a urmări evoluţia travaliului. Aceste fişe conţin datele personale, graficele de înregistrare a bătăii inimii fătului, numărul contracţiilor la interval de 10 min, tensiunea arterială, pulsul, temperatura, cantitatea de lichide băute sau injectate, volumul de urină şi probele de laborator. Se notează pe un grafic dilatarea colului şi staţia atinsă de capul fătului, după fiecare examinare. Aceasta permite evaluarea rapidă a progresului travaliului şi eventula întârziere a lui. Unele fişe pot avea deja schiţate curbele de dilatare de la 0 la 15 cm. Nu fiecare sarcină urmează acelaşi tip de progres, dar dacă este mult încetinit, apare clar nevoia unei intervenţii cât mai precoce. Durata primei naşteri este în medie de peste 12 ore. În general se intervine după 24 ore de travaliu; nu se aşteaptă să răsară sau să apună soarele de două ori peste o naştere. La sarcinile ulterioare travaliul este de obicei mai scurt. Este influenţat de mulţi factori şi anume: - mărimea copilului, în special a capului; - poziţia copilului; naşterea este cea mai uşoară atunci când capul coboară primul, cu bărbia la piept şi ceafa înainte; - forma şi diametrul bazinului mamei; - dilatarea colului uterin; proprietatea sa de a se retrage şi dilata; - abilitatea mamei de a împinge eficient; - poziţia de naştere; - pregătirea mintală a mamei; - ajutorul dat de personalul medical şi de însoţitor; Progresul travaliului

simte mai bine capul la examinare cu atât travaliu a progresat mai mult. Medicul stimulează travaliul cu oxitocin, dacă progresul este prea lent, sau ruperea artificială a membranelor, dacă sunt încă intacte. Continuă să monitorizeze fătul cu stetoscopul sau echipament electronic, dacă există, şi prin observarea lichidului amniotic (culoarea verdecenuşie poate fi un semn de suferinţă fetală), pe care le notează în fişa de travaliu. Administrează medicamente împotriva durerii. Este gata să intervină dacă apar complicaţii.

- medicamentele administrate, de exemplu, cele contra durerii. Travaliul are faze previzibile, detaliile lui însă (cât va dura, dacă vei avea nevoie de medicamente de durere sau când va trebui să te scremi), nu se pot anticipa. Află din timp dacă poţi fi admis în sala de naştere. Învaţă din timp la ce să te aştepţi. Citeşte, discută cu soţia şi cu alţii bine informaţi. Îţi va fi greu să-ţi vezi soţia în dureri, dar naşterea copilului tău va deveni memorabilă. Discutaţi împreună planul de naştere, ca să ştii ce vrea soţia în diferite situaţii. Fii gata să-ţi exprimi părerea, dacă situaţia o cere, iar ea nu e în măsură să o facă. Recunoaşte-ţi limitele; nu face pe viteazul, ca apoi să leşini în sala de naştere. Ai răbdare; naşterea e prelungită şi grea, nu decurge ca-n filme. Pregăteşte-te pentru diferite roluri. La naştere gravidele au nevoi diferite: unele vor să fie încurajate şi sprijinite emoţional, altele cer să fie ţinute de mână, plimbate pe culoar sau masate. Acordă-i sprijin fizic şi emoţional; încurajeză-o să se odihnească; calmeaz-o; menţie o atmosfera optimistă. Mângâie-ţi şi sărutăţi soţia. Aceasta îi oferă confort. Ţine-i companie încă de la începutul travaliului, faceţi o plimbare împreună. Sprijin-o în poziţiile care-i micşorează durerea. Încurajează-i unele activităţi, ca mersul prin salon sau coridor. Fi prezent acolo, liniştit, optimist şi încuraAjutorul soţului în timpul travaliului

Travaliul şi naşterea

Suport emoţional în travaliu

213

jator. Ceea ce doreşte gravida mai mult este ca soţul să stea lângă ea şi să-l simtă alături. Udă-i buzele, dă-i să sugă cuburi de gheaţă, şterge-i faţa şi corpul cu un prosop înmuiat în apă rece; punei şosete în picioare dacă-i este frig. Aminteşte-i să se relaxeze între contracţii şi să urineze la fiecare oră. Schimbăi des poziţia; nu o lăsa să stea numai pe spate. Maseaz-o pe spate dacă are Sprijinită de soţ în dureri. Fii intermetravaliu diarul ei cu personalul medical. Acceptă-i iritabilitatea. Depistează semne de încordare, frică sau durere şi încearcă să o încurajezi. Menţine contactul fizic; priveşte-o în ochi, ţineo de mână, fii calm, respiră odată cu ea. Nu-ţi manifesta teama sau anxietatea. Măsoară durata contracţiilor şi încurajeaz-o în intervalul dintre ele. Întreab-o ce poţi face pentru ea; n-o contrazice. Evită vorbele dulci şoptite în permanenţă; uneori o pot irita, respectă-i dorinţa dacă îţi spune să o laşi în pace, dar stai pe aproape. Acesta este timpul cel Plimbare pe mai greu pentru ea şi coridor în travaliu trebuie sã fii indulgent, indiferent de ce spune sau cum se comportă, fiindcă durerea o face săşi piardă controlul. Nu fii surprinsă însă dacă soţul refuză să fie prezent în sala de naştere. Poate îi e greu să te vadă prin ce treci. Bărbaţii sunt mai detaşaţi de 214

MAMA ŞI PRUNCUL

sarcină, nu se pot implica total fizic şi emoţional. Cu toate acestea, un tată, care participă la naşterea copilului lui va fi martorul unui eveniment unic, de care-şi va aminti totdeauna. Legăturile dintre soţi pot fi astfel întărite. Încurajează-l să facă ce se simte în stare. Primele trei etape încep cu câteva zile sau săptămâni înainte de travaliu. Ultimele trei în timpul travaliului. 1. Colul se orientează înainte 2. Colul uterin se inmoaie 3. Colul se şterge, se scurtează 4. Colul se dilată 5. Capul copilului se roteşte 6. Copilul coboară prin pelvis Travaliul este împărţit medical în trei stadii: 1. Ştergerea şi dilatarea colului, care permite fătului să coboare în canalul de naştere. 2. Coborârea şi expulzia, este timpul în care se naşte copilul. 3. Eliminarea placentei şi a membranelor. Lăuzia timpurie este perioada de refacere imediată după naştere. Este stadiul cel mai lung; durează mai puţin la următoarea sarcină. Începe cu contracţii uterine puternice, regulate şi se termină când colul este dilatat complet, la 10 cm. Cum lucrează uterul? Uterul, crescut mare şi puternic, împinge cu Primul stadiu al travaliului Stadiile travaliului Etapele naşterii vaginale

Poziţia copilului la începutul travaliului

partea de sus, pe când colul, se trage înapoi peste capul copilului. Ştergerea şi dilatarea colului marcheză începutul acesui proces. În acest timp uterul îşi schimbă forma de la una de pară întoarsă, la cea de cilindru, pe măsură ce partea de jos se relaxează şi se dilată. La rândul lui, primul stadiu este împărţit în trei faze: 1. iniţială sau latentă 2. activă 3. de tranziţie

mite colului să se dilate şi necesită contracţii uterine tot mai puternice, la fiecare 10-20 de minute, cu durata de 30-60 de secunde.

Travaliul şi naşterea

0

Etapele primului stadiu de travaliu Faza iniţială sau latentă Este cea în care colul se subţiază, se “şterge” şi se dilată de la 0 la 3cm. Este cea mai lungă fază, între 12 şi 18 ore la prima sarcină. Orice durată între o oră şi 20 de ore este considerată normală, dacă fătul şi mama nu suferă. Colul se şterge până la aproximativ 50% şi se dilată până la 3cm. Contracţiile sunt încă rare. Caracterul lor se schimbă, devin mai dureroase, ritmice, mai lungi, mai dese, nu le poţi controla şi nu se mai opresc până când nu s-a născut copilul. Contracţiile subţiază colul şi partea de jos a uterului, trăgându-le peste capul fătului (dacă se prezintă cu capul), ca o mănuşă. Această „ştergere”, cum este numită în sala de naştere, per-

Continuă eliminarea de mucus pătat cu sânge, iar membranele uterine se pot rupe acum. Uneori contracţiile pot fi destul de dureroase. Durerea este o experienţă foarte subiectivă. De obicei simţi durerea ca o „întindere” sau tracţiune în spate sau la coapse, asemănătoare crampelor menstruale puternice. Poţi simţi nevoia să te ghemuieşti în pat. Poţi să nu fii încă sigură de începutul travaliului sau să nu mai ai nici un dubiu. Te poţi simţi entuziasmată, încrezătoare, cu poftă de vorbă sau dimpotrivă, nervoasă, chiar înfricoşată. Sugestii: - Alternează repausul cu perioade de activitate. - Fă ceea ce ţi-e mai confortabil. - Relaxează-te, respiră încet, practică exerciţii de reducere a tensiunii musculare şi concentrază-ţi atenţia pe ceva plăcut în timpul contracţiei. - Odihneşte-te şi aţipeşte între contracţii pe cât poţi; păstrează-ţi energia pentru efortul ce urmează. - Încearcă diferite poziţii în timpul contracţiilor şi alege-o pe cea care îţi este mai confortabilă. - Stai în picioare şi fii activă. Mişcă-te cât mai mult în timpul travaliului. Mersul este excelent pentru că ajută naşterea; la fel şi sprijinirea de cineva sau ceva (persoană sau obiect). Imobilizarea în pat prelungeşte travaliul. Paturile moderne de naştere, acolo unde există, pot fi ajustate pentru ca gravida să se poată sprijini confortabil şi să adopte poziţia dorită de travaliu şi expulzie. - Mănâncă puţin şi des la începutul travaliului alimente uşor tolerate, pentru a stoca energie, dacă nu ai greţuri şi vărsături. Medicul 215

Contracţia uterină în faza latentă a primului stadiu de travaliu

15

30

45

60

75

90 sec

îţi poate cere să nu mai mănânci, ca precauţie în eventualitatea unei cezariene. - Bea cât de multe lichide tolerezi. Consumă frecvent - cel puţin un pahar de apă la începutul travaliului şi câte o gură între contracţii; eviţi astfel deshidratarea, care îţi scade energia şi încetineşte travaliul. O limonadă poate fi preparată astfel: 1/3 cană suc de lămâie, 1/3 cană miere, câte o linguriţă de sare şi bicarbonat de sodiu şi o tabletă de calciu pisată într-un litru de apă. Dacă bei doar apă, iar sarcina se prelungeşte, vei avea nevoie de pefuzie i.v. cu glucoză, pentru a-ţi menţine energia. - Urinează la fiecare oră, pentru a evita destinderea vezicii, care ar micşora forţa contracţiilor şi a spaţiului prin care coboară fătul. - Evită, dacă poţi, medicamentele pentru calmarea durerii în această fază, pentru a nu fi obligată să stai în pat şi a permite gravităţii să ajute progresia travaliului. - Manifestă-te sonor aşa cum doreşti! Sala de naşteri nu are liniştea unei catedrale. Gemetele sau chiar ţipetele involuntare te ajută să eliberezi tensiunea din timpul unei contracţii. Unele zgomote pot ajuta naşterea, altele însă, o îngreunează. Gemetele joase şi prelungite uşurează şi sunt energizante; strigătele ascuţite, bruşte măresc tensiunea corpului şi înspăimântă; pot fi un semn că îţi pierzi controlul, iar văietele prelungite te vor epuiza. Prezenţa soţului alături de tine în această etapă este deosebit de importantă. Acest lucru ar putea influenţa relaţia dintre voi pentru toată viaţa. Grija lui, atenţia pe care ţi-o acordă îţi va întări sentimentul de încredere şi dragoste şi-ţi va da puteri sporite să lupţi cu durerea.

MAMA ŞI PRUNCUL

Faza activă În travaliul activ începe munca! În această fază colul se şterge complet şi se dilată de la 34 la 8 cm, cam 1 cm pe oră la prima naştere. Durează în medie 2-4 ore, deşi sunt variaţii mari. Dilatarea colului se asociază cu coborârea şi rotaţia capului în pelvis. Uterul îşi schimbă forma, din cea de pară cu vârful în jos, în formă cilindrică. Contracţiile cresc, sunt mai puternice, mai lungi, peste un minut, şi mai dese. De la fiecare 10-15 minute la 5 şi apoi la fiecare 2 minute. Uterul munceşte mai mult; îl simţi cum se 216

contractă dacă pui o mână pe abdomen. La fiecare contracţie durerea creşte treptat, atinge un maximum cu durată de cca 30 de secunde, apoi scade. Contracţiile uterine scad uşor aportul de oxigen la făt. Frecvenţa bătăilor inimii lui scade puţin când contracţia este maximă. Frecvenţa inmii fătului poate fi monitorizată pe măsură ce travaliul progresează, pentru a se asigura că nu suferă. Durerea este ca un brâu strâns în jurul abdomenului inferior sau ca o presiune crescândă în spate şi la picioare, alteori ca o senzaţie de arsură. Dacă nu eşti pregătită durerea îţi poate provoca reacţii necontrolate: gemi, plângi, strigi sau te superi pe cei din jur. Pot apare simptome de hiperventilaţie: ameţeală, vedere tulbure, furnicături şi amorţeala degetelor. Capul copilului coboară în pelvis şi deseori rupe spontan membranele, eliberând lichidul amniotic, care se scurge prin vagin. Membranele amniotice pot fi rupte şi artificial, de către medic sau moaşă. Doctorul sau moaşa îţi vor face un examen pelvin, pentru a evalua progresul travaliului. Simţi oboseală, greaţă sau agitaţie. Poţi deveni iritabilă, simţi că nu poţi controla travaliul, ai lacrimi în ochi. Ţi-e greu să te relaxezi. Te concentrezi pe travaliu. Sugestii: Începe exerciţiile de respiraţie când contracţiile sunt atât de puternice încât nu mai poţi vorbi; nu te screme încă; respiră rar şi calm, cu partea superioară a toracelui, nu cu abdomenul unde au loc contracţiile. Odihneşte-te între contracţii, deşi acest lucru va fi tot mai greu. Când simţi că vine o contracţie, în loc să-ţi încordezi muşchii, inspiră adânc pe nas, relaxează-te şi dă aerul afară încet pe gură, apoi inspiră din nou adânc, uşurându-te de încordarea acumulată. Travaliul devine tot mai intens şi consumă tot mai multă energie pe măsură ce progresează, aşa încât ai nevoie de relaxare pentru faza de împingere

Contracţia uterină în faza activă a travaliului

0

15

30

45

60

75

90 sec

Tranziţia Este faza în care colul uterin se dilată de la 8 la 10 cm (dilataţia maximă). Este partea cea mai grea şi mai epuizantă a travaliului, dar şi cea mai scurtă. Durează în medie între 15 minute şi 1 ½ ore, uneori doar 10-20 contracţii. În acest timp copilul se pregăteşte să iasă din uter. Întregul col se deschide şi se uneşte cu uterul, creând un canal continuu prin care va ieşi copilul. Contracţiile se modifică, devin furioase, mai puternice, lungi şi frecvente la 2-3 minute,

(scremet) ce va urma. Încordarea muşchilor se poate citi pe faţă; dacă faţa este încordată şi ceilalţi muşchi sunt încordaţi. Muşchii încordaţi dor mai mult şi obosesc mai repede, decât cei relaxaţi. Oboseala musculară duce curând la epuizare fizică şi mintală, crescând senzaţia de durere şi scăzând puterea de a-i face faţă. După terminarea unei contracţii trebuie să te relaxezi complet; dacă nu te odihneşti între contracţii, nu vei putea să te refaci pentru următoarea. Foloseşte orice truc pentru a te relaxa între contracţii. Imaginează-ţi scene plăcute, care îţi relaxează corpul, cel puţin între contracţii. Asemenea exerciţii mintale au rolul de a ajuta corpul să lucreze mai eficient; ele nu pot înlătura durerea, dar îţi vor ajuta corpul să funcţioneze mai bine în timpul travaliului. Umblă prin cameră dacă te simţi în stare; mersul ajută progresul travaliului datorită mişcării şi influenţei gravitaţiei. Încearcă diferite poziţii de naştere (laterală, pe vine, sprijinită, în genunchi, pe minge de naştere) şi alege pe cea care-ţi convine mai bine. Urinează la fiecare oră chiar dacă nu simţi nevoia; din cauza presiunii exercitate de copil, senzaţia de a urina scade chiar dacă ai vezica plină. Dacă ai nevoie să-ţi micşorezi durerea, nu ezita să ceri ajutorul personalului medical.

uneori mai des, şi durează 1-1 ½ minute, cu puţină uşurare între ele. Sângerarea vaginală creşte, datorită ruperii mai multor vase capilare din col. Durerea este tot mai intensă, pe măsură ce canalul de naştere se dilată. Presiunea este Poziţia copilului în puternică în spate şi rect. Ai senzaţia de faza de tranziţie scaun şi simţi nevoia de a împinge şi a geme. Este foarte important să nu te scremi, până când ţi se spune că eşti complet dilatată. Dacă te contracţi prea devreme, când colul este dilatat doar 8-9 cm, se poate fisura sau edemaţia (va forma un inel edemaţiat pe creştetul capului copilului, în loc de o membrană subţire) şi va întârzia coborârea. În loc de a te screme va trebui să respiri superficial şi repede. Poţi să-ţi schimbi poziţia, de exemplu, să stai pe patru labe cu fundul ridicat spre a micşora presiunea capului pe pelvis. Dacă ai o epidurală asistenta îţi va mări puţin doza, aşa încât coborârea capului şi dilatarea completă să se facă înainte de a începe să te scremi. Ai simptome ca: greaţă, vomă, sughiţ şi crampe la picioare. Transpiri sau ţi-e frig şi ai tremurături necontrolabile. Poţi fi obosită, epuizată, descurajată, speriată, iritabilă, chiar furioasă - pe partener, medic, moaşă sau pe durere, dorind să ştii cât mai durează. Apare toropeală sau epuizare între contracţii, pe

Travaliul şi naşterea

0

Contracţia uterină în faza de tranziţie

15

30

45

60

75

90 sec

Respiraţia superficială în timpul contracţiei uterine din faza activă

0

15

30

45

60

75

90 sec

măsură ce oxigenul de la creier este drenat la locul travaliului. Ţi-e teamă de durerea şi inten-

217

sitatea travaliului. Simţi că nu te mai poţi controla, deoarece travaliul continuă de la sine şi nu mai poţi opri naşterea copilului, care e aproape. Sugestii: - Alege o poziţie confortabilă, nu sta pe spate, deoarece scade circulaţia sângelui către făt.

MAMA ŞI PRUNCUL

Metoda cea mai simplă de monitorizare este cu stetoscopul fetal plasat pe abdomenul mamei. Se face la intervale regulate, la sfârşitul unei contracţii, prin ascultarea inimii sau un monitor fetal electronic. Monitorizarea electronică a fătului îi urmăreşte frecvenţa bătăilor inimii, pentru a preveni suferinţa fetală. Metoda intermitentă simplă se poate face cu un aparat de ultrasunet Doppler, ţinut în mână, care transmite sunetele bătăilor inimii fătului.

Monitorizarea fătului

- Este esenţial să nu te scremi în această fază. Stăpâneste-ţi impulsul de a împinge, deşi este foarte greu să rezişti. Expulzia va urma în curând. Suflă prelungit şi repetat, până când ţi se spune că eşti dilatată complet. Împingând contra unui col incomplet dilatat, îl poţi rupe sau umfla (edemaţia), îngreunând naşterea. - Relaxează-te cât mai mult între contracţii, cu respiraţii rare şi ritmice. Foloseşte tehnicile de respiraţie şi relaxare învăţate anterior; dacă le-ai uitat, întreabă moaşa. La nevoie respiră superficial, pentru a controla nevoia prematură de a împinge, de a te screme. Aminteşte-ţi că tranziţia este intensă, dar scurtă. Concentrazăte pe fiecare contracţie ca şi cum ar fi ultima. - Acceptă decizia medicului în privinţa medicamentelor contra durerii; cele intravenoase ar putea încetini travaliul şi influenţa respiraţia nou-născutului. Sugestii pentru soţ: - Stai lângă ea, încurajeaz-o, vorbeşte-i calm, laudă-o şi dă-i indicaţii simple. - Intervino dacă îşi pierde controlul, priveşte-o în ochi, arată-i cum să respire. - Ţine-o strâns sau evită să o atingi în funcţie de reacţia ei, alin-o dacă plânge. Trecerea fătului prin canalul de naştere este marcată de pericole, de aceea necesită o supraveghere atentă. 218

Scăderea debitului cardiac în poziţia culcată (decubit dorsal)

Monitorizarea bătăilor inimii fătului cu aparatul Doppler Se foloseşte în cazurile de sarcină cu risc mare şi mai rar după inducerea naşterii sau a anesteziei epidurale. Monitoarele electronice măsoară continuu frecvenţa bătăilor inimii şi amploarea contracţiilor uterine, iar rezultatele le afişează ca un traseu sau cifre. Pot fi externe sau interne. Cele externe sunt aplicate pe abomenul mamei iar cele interne pe scalpul copilului. Frecvenţa bătăilor inimii la făt (normal 110160 bătăi/minut) se schimbă continuu la fiecare 5-15 bătăi; această schimbare este numită variabilitate normală. Lipsa variabilităţii între contracţile uterine şi frecvenţa sub 100 pe minut sau mai mare 160 pe minut sunt semne de suferinţă fetală. Cel mai frecvent însă, echipa de naştere urmăreşte modificările bătăilor inimii copilului produse de contracţiile uterine. Monitoarele externe conţin două benzi elastice, care transmit la aparat frecvenţa inimii şi contracţiile uterine; pot fi folosite continuu sau intermintent. Sunt indicate mai ales în sarcina cu risc crescut, sarcină dificilă prelungită, prezenţa de meconiu în lichidul amniotic, travaliu indus medical sau naştere vaginală după cezarină anterioară.

Monitorizarea fetală internă. Este indicată în cazuri de tulburare fetală, pentru a permite echipei medicale luarea de decizii rapide. Monitorul intern este ataşat de pielea capului copilului, dacă membranele sunt rupte şi colul uterin dilatat peste 2 cm . Un alt electrod înregistrează presiunea contracţiilor uterine.

Monitorizarea externă în cusul travaliului

Dacă monitorizarea arată semne de distres fetal, se pot lua câteva picături de sânge de pe scalpul copilului, pentru a măsura pH (aciditatea, alcalinitatea) şi gazele (O2, CO2) din sânge. Cu cât rezultatul este mai acid şi scăzut în oxigen, cu atât suferinţa fetală este mai mare. Poate fi necesară o cezariană de urgenţă. Dacă dilataţia este completă, naşterea vaginală poate fi uşurată, prin folosirea pompei cu vacuum sau a forcepsului. Dacă fătul nu suferă se continuă probabil naşterea vaginală. De ce este dureroasă naşterea? Naşterea la femeie este dureroasă deoarece bazinul omului a suferit modificări prin trecerea la staţiune bipedă, iar creierul, şi odată cu el capul copilului, este disproporţionat de mare la naştere, ceea ce permite o evoluţie intelctuală rapidă în copilărie. Modul în care vei simţii durerea depinde de mulţi factori: gradul de oboseală, stres, durata travaliului şi poziţia fătului. Travaliul se asociază cu durere, descrisă uneori drept crampe menstruale severe, alteori ca dureri de spate. Pe măsură ce se intensifică, devin un val de senzaţii neplăcute, care apoi dispar. Durerile de naştere se datorează în special întinderii colului, a vaginului şi a ţesuturilor dimprejur, pe măsura ce copilul iese. Muşchiul uterin, ca şi ceilalti muşchi, nu doare dacă nu este obosit şi tensionat. Durerea de naştere este diferită de cea provocată de un accident: acum ai de câştigat, deoarece vei aduce pe lume o nouă fiinţă. Durerea spune ceva gravidei: cea tolerabilă arată un col care lucrează normal, deschizându-se pentru a permite trecerea copilului. O durere intolerabilă arată nevoia de schimbare în ceea ce se face pe moment. Durerile de naştere insuportabile nu sunt normale, nici necesare; de exemplu, dacă gravida simte o durere sfâşietoare în spate, o poate interpreta ca un semn de a-şi schimba poziţia până când se linişteste; prin schimbarea poziţiei va permite copilului sa fie eliminat mai uşor. Fiecare gravidă simte durerea în mod diferit. Ceea ce pentru una este o “senzaţie”, pentru 219 Calmarea durerii de naştere

Analize de sânge în travaliu

Travaliul şi naşterea

Detectarea timpurie a suferinţei fătului atrage atenţia medicului să intervină înainte de a se produce leziuni grave; datele nu sunt însă întotdeauna uşor de interpretat şi alarme false pot mobiliza echipa de naştere la intervenţii operatorii nenecesare. Folosirea electrodului pe scalpul fătului poate provoca, rareori, un abces sau o zonă de chelie permanentă. În plus imobilizează gravida la pat ceea ce poate prelungi travaliul. Dezavantajul este că personalul tinde să se concentraze mai mult pe aparat decât pe mamă. Folosirea de rutină a monitorizării electronice fetale creşte mult posibilitatea intervenţiilor inutile, pentru presupuse tulburări fetale şi nu îmbunătăţeşte, de fapt, starea copilului în cursul unei naşteri normale necomplicate.

Monitorizarea internă în cursul travaliului

Calmarea durerii fără medicamente Dacă preferi să eviţi folosirea medicamentelor pentru durere este bine să vă familiarizaţi, tu şi soţul tău, cu diferite metode de calmare a durerii, încă din timpul sarcinii. Asemenea metode îţi cresc rezistenţa la durere prin endorfine, calmante ale durerii şi relaxante proprii, care influenţează buna dispoziţie şi reglează contracţiile uterine. De regulă răspunsul endorfinic se epuizează la un anumit moment în timpul naşterii, după care travaliul devine dificil, dar tolerabil. Pentru un efect optim, va trebui să combini mai multe metode. Efectele lor sunt variabile; pot calma unele gravide, dar sunt ineficace la altele. Metodele naturale sunt cele pe care le foloseşti singură sau cu ajutorul soţului şi a echipei de naştere (exerciţii de respiraţie, relaxarea, masajul, vizualizarea, baia caldă). Altele folosesc aparatură sau personal speciatizat (hipnoză, acupunctură, etc.) Poziţia – mergi, stai pe vine, pe scaun sau balon de naştere, culcată pe partea stângă, sprijinită de perete sau de soţ, decât să stai culcată pe spate în pat. Masajul făcut de însoţitor îţi va calma durerile, mai ales pe cele de spate. Poate fi extins la umeri, ceafă, frunte şi tâmple. Respiraţia. Practică o respiraţie rară în travaliu, când contracţiile devin atât de intense încât nu mai poţi merge sau vorbi în timpul lor fără a face o pauză.

alta este durere intensă. Cu cât gravida este mai informată şi mai pregătită, cu atât va fi mai puţin înfricoşată şi naşterea va fi mai puţin dureroasă.

MAMA ŞI PRUNCUL

Respiraţie rară în faza activă a travaliului

0

15

30

45

60

75

90 sec

Foloseşte respiraţia superficială când devii tensionată şi nu te mai poţi relaxa în timpul 220

contracţiei. Pentru respiraţia superficială poţi folosi toracele sau abdomenul. Vizualizarea: Crează-ţi în minte imagini, care pot micşora frica şi durerea, mai ales între contracţii. Concentrază-te pe o imagine pe care o găseşti calmă şi liniştitoare. Sunetele produse pot împrăştia durerea şi neliniştea de naştere. Geamătul, mormăitul, oftatul, văitatul, ca şi cântecul, sunt moduri de a-ţi micşora tensiunea şi nu trebuie să te laşi intimidată de a le folosi. Poţi asculta o muzică preferată la radio sau casetofon. Hipnoza trebuie practicată înainte. Unele femei răspund foarte repede la ea. Hipnotizatorul trebuie să fie familiarizat cu etapele travaliului. Acupunctura poate reduce durerea de naştere, mai ales dacă ai folosit-o anterior. Stimularea nervoasă electrică transcutanată. Impulsurile dureroase conduse de nervi sunt blocate de un curent electric al unui aparat special, care stimulează producerea de endorfine. Stimulatorul este conectat prin fire de electrozi plasaţi lângă şira spinării. Are eficacitate redusă. Apa călduţă, nu fiartă, dintr-o cadă sau bazin poate avea un efect calmant, liniştitor între contracţii. Sub supraveghere obstetricală, unele femei au putut naşte mai uşor într-un mic bazin cu apă. Bazinele de naştere sunt folosite în general pentru calmare. În naşterea sub apă există un risc de sufocare pentru copil, dacă nu este scos imediat din apă. Sugestii: - Urmăreşte travaliul pas cu pas, cu fiecare contracţie; dacă poţi să te relaxezi între contracţii atunci când colul este dilatat 6-7 cm şi poţi să-ţi controlezi modul cum respiri, înseamnă că progresezi foarte bine. - Când dilataţia a ajuns la 7-8 cm, contracţiile sunt cele mai dureroase, deşi ulterior pot deveni mai dese; dacă travaliul continuă normal, iar echipa de naştere te ajută, probabil vei putea face faţă naşterii fără medicamente de durere. - Concentrează-te să treci prin următoarea contracţie folosind tehnica de respiraţie învăţată. - Nu te gândi la câtă durere te aşteaptă; găseşte moduri de a-ţi distrage atenţia către altceva.

Calmarea durerii prin medicamente Dacă ţi-e frică de durerile naşterii sau durerea este atât de intensă, încât împiedică progresul travaliului, este nevoie să se recurgă la medicamente. Ele sunt un adaos binevenit, dar nu un înlocuitor al metodelor naturale proprii de scădere a durerii. Medicamentele au şi efecte nedorite asupra mamei, ca somnolenţă, ameţeli şi greaţă, chiar vărsături. Cele mai multe medicamente trec prin placentă, influenţând şi copilul. Substanţele analgetice Sunt reprezentate de Mialgin (Demerol), Butirofanol (Stadol), Nubain, Fentanil şi, mai rar, morfină; se pot injecta în muşchi sau în venă; ele nu sunt indicate pentru a oferi un travaliu lipsit de durere, dar în doze corespunzatoare îl pot face mai confortabil. Efecte secundare la mamă: greaţă, vărsături, întârzierea golirii stomacului şi somnolenţă; la făt: sedare, scăderea variabilităţii bătăilor inmii şi dificultatea de a interpreta monitorizarea, iar la nounăscut: scăderea scorului Apgar. Anestezia regională - peridurală (epidurală), rahidiană, prin blocajul nervilor sau infiltraţie locală- elimină durerea, fără a influenţa sensibil evoluţia travaliului. Anestezia peridurală Acţionează prin “blocarea” nervilor la ieşirea lor din măduva spinării. O peridurală bună blochează senzaţiile de la abdomen şi durerea contracţiilor uterine. Metoda necesită dotare adecvată şi prezenţa unui medic anestezist 24 de ore pe zi. Este larg folosită în maternităţile din Statele Unite. Înaintea administrării ei, vei avea la mână o

- Rămâi cât mai relaxată posibil; tensiunea măreşte durerea. - Fiecare contracţie te apropie de naşterea copilului, aşa că ai motive să perseverezi. - Încearcă să bei puţină limonadă şi să guşti câte ceva pentru a-ţi menţine nivelul de energie. - Caută diferite poziţii mai puţin dureroase. - Dacă te simţi epuizată şi vrei să ceri medicamente de durere, întreabă-te înainte cât este de dilatat colul şi cum progresează travaliul. - Dacă vrei o anestezie peridurală sau medicamente contra durerii, cere din timp, nu în ultimul moment.

perfuzie i.v. cu soluţie salină şi glucoză, pentru a evita scăderea rapidă a tensiunii arteriale la instalarea epiduralei. Vei sta în poziţie şezândă, sprijinită pe braţe sau culcată pe partea stângă, cu spatele îndoit. După amorţirea pielii, anestezista introduce cu atenţie între două vertebre din regiunea lombară, un ac de seringă, în spaţiul peridural, din afara durei, membrana ce încojoară la exterior măduva spinării.

Travaliul şi naşterea

Travaliu confortabil sub anestezie peridurală În acest timp trebuie să stai foarte liniştită, să respiri normal şi să anunţi dacă ai o contracţie, pentru a se face o pauză. După ce medicul s-a asigurat că acul este plasat corect, se introduce un cateter subţire de plastic, care ramâne pe loc, iar acul se scoate. Un filtru bacteriologic sa ataşează pe cateter, care se lipeşte de piele, aşa încât te poţi mişca fără a-l deplasa. Anestezicul local se injectează în doze mici pentru calmarea durerii; poţi avea o senzaţie de rece la spate, în acest moment. Curând după aceea simţi cum abdomenul îţi amorţeşte, deşi peridurala pentru cezariană se instalează mai încet. Metode noi de anestezie peridurală: - Peridurala combinată cu anestezia rahidiană este o Tehnica periduralei 221

variantă mai rafinată, în care se foloseşte pentru peridurală un anestezic local, iar pentru rahidiană, un narcotic (sufentanil sau fentanyl). Metoda permite mişcarea mamei, de aceea se mai şi numeşte „peridurală ambulatorie” . Avantaje: vei putea mişca picioarele, deşi le vei simţi grele, probabil nu vei avea nevoie de cateter urinar, poţi simţi contracţiile uterine pentru a-ţi sincroniza împingerile (scremetele) iar blocarea durerii (analgezia) va fi adaptată evoluţiei travaliului. - Anestezia epidurală continuă cu un anestezic local (marcaină) şi fentanil în perfuzie. - Anestezia peridurală controlată de gravida în travaliu. O pompă electronică automată perfuzează lent soluţia de anestezic ataşată la cateterul peridural. Mama sau asitenta apasă pe un buton şi infuzează o doză prestabilită de anestezic pe cateter, care micşorează durerea din timpul travaliului. Mama deţine controlul înlăturării durerii, ceea ce contribuie la satisfacţia experienţei naşterii. Vei avea monitorizate tensiunea arterială (la fiecare 5 minute în prima jumătate de oră) şi frecvenţa bătăilor inimii fătului. Indicaţiile periduralei: - dureri mari în timpul contracţiilor (din stadiul 1 sau 2 al travaliului). Nu trebuie să suferi inutil. Nu face pe eroina şi nu te jena să soliciţi calmarea durerii când dilatarea colului a atins 4 cm; - sarcină prematură sau prelungită; - sarcină asistată cu vacuum sau forceps; - sarcină multiplă; - poziţii anormale (podalică; în cea transversă, pentru a se face versiune externă sau cezariană); - sutură de perineu după epiziotomie sau ruptură; - operaţie cezariană. Dezavantaje: - scăderea forţei contracţiilor voluntare (a scremetelor) în stadiul al doilea; - prelungirea travaliului, dacă epidurala este activată (îşi face efectul) prea devreme, când colul nu este dilatat îndeajuns, iar capul copilului nu a coborât suficient; nu te grăbi să ceri epidurala încă de la începutul travaliului; lasă echipa obstetricală să decidă momentul optim când vei primi anestezia; - prelungirea travaliului, dacă epidurala 222

MAMA ŞI PRUNCUL

Anestezia rahidiană şi rahidiană joasă. O singură injecţie de anestezic local în şira spinării (spaţiul subarahnoidian) amorţeşte complet abdomenul inferior sau doar regiunea perineală. Folosită în aplicare de forceps, pentru relaxarea muşchilor perineului şi chiar în operaţia cezariană. Analgezia (suprimarea durerii) se instalează rapid. Elimină forţa contracţiei voluntare a muşchilor, aşa încât femeia nu se mai poate screme; scade presiunea sanguină, uneori la nivele periculoase. Anestezia rahidiană combinată cu cea peridurală. Folosită în operaţia cezariană. Rahidiana blochează rapid durerea, iar peridurala instalată ulterior permite adăugarea de doze mici de anestezic în perioada postoperatorie. Blocajul plexului ruşinos: anestezicul local este injectat lateral prin peretele vaginului şi blochează durerea în jumătatea inferioară a vaginului şi în perineu, în stadiul al doilea al travaliului, fără a influenţa contracţiile şi forţa de a împinge. Folosit pentru extragerea prin pompa de vacuum sau prin forceps şi sutura după epiziotomie. Nu influenţează fătul. Blocajul paracervical. Anestezicul este injectat în jurul colului, în prima fază a travaliului; micşorează durerea de contracţie şi dilataţie, fără a influenţa forţa de a împinge. Nu este totdeauna eficace şi trebuie repetat; uneori poate încetini temporar bătăile inimii fătului. Folosit pentru extragerea de urgenţă prin forceps.

este activată prea devreme, când colul nu este dilatat, iar capul copilului nu a coborât suficient. Nu te grăbi să ceri epidurala încă de la începutul travaliului; acceptă unele contracţii dureroase la început şi lasă echipa obstetricală să decidă momentul optim când vei primi anestezia (analgezia); - analgezie uneori incompletă, doar pe o parte a corpului; - creşterea riscului de a naşte cu forceps, vacuum sau cezariană, datorită neputinţei de a împinge fătul şi întârzierea coborârii fătului. Complicaţii: - hipotensiune - scăderea tensiunii arteriale; - dureri de cap şi de spate; Contraindicaţii: infecţii cutanate locale, tratament cu anticoagulane sau traumatisme vertebrale.

Anestezia generală. Ţi se dă să respiri oxigen pe mască, în timp ce echipa obstetricală face toate pregătirile pentru operaţie. În acest timp eşti trează, culcată pe o parte pe masa de operaţie, cu o perfuzie la braţ. Anestezistul injectează medicamente de somn şi relaxante, introduce o sondă în trahee, pentru a te ajuta să respiri şi să primeşti gaze anestezice. Chirurgul începe imediat operaţia şi scoate fătul în câteva minute, înainte ca majoritatea medicamentelor să fi trecut placenta, aşa încât nou-născutul nu este influenţat. Indicaţii: cezariană la mamă care preferă să doarmă în timpul operaţiei, urgenţe obstetricale extreme (de exemplu, dezlipirea placentei, prolaps de cordon, hemoragie severă), placenta praevia anterioară, boli de inimă, tulburări de coagulare, deformări ale coloanei vertebrale ş.a. Riscul anestezic este mai mare decât cel al anesteziei peridurale. Poziţia pe care gravida o alege pentru travaliu este bazată de obicei pe obişnuinţa şi preferinţa medicului sau a moaşei. În numeroase părţi ale lumii, poziţiile ridicate, mai avantajoase naşterii, sunt cele mai frecvente: şezând, în picioare, în genunchi, pe vine sau chiar sprijinită pe palme şi genunchi. Poziţia culcată pe spate a devenit populară pentru că permite mai uşor asistenţa de către personal. Stând pe spate însă, uterul apasă pe vasele mari ale abdomenului, scăzând circulaţia sângelui la placentă şi făt şi pe diafragm, îngreunând respiraţia. În plus, contracţiile împing copilul în sus, către osul pubic, împoPoziţii de travaliu

Compresia vaselor mari de către uter în poziţia culcată pe spate

Vena cavă inferioară

triva gravitaţiei, în loc de ieşirea pelvică. Gravidele care stau cea mai mare parte din travaliu culcate, fac efort mai mare şi îşi prelungesc naşterea. Statul pe spate are puţine avantaje, în afară de cazul când se aplică forcepsul sau pompa de extracţie. Mulţi practicieni încurajează în prezent gravidele să folosească poziţii mai ridicate. Este bine să încerci dinainte poziţii diferite, spre a vedea în care te simţi mai confortabilă. Dacă nu sunt restricţii, ascultă ce-ţi spune organismul. Găsind poziţia în care te simţi mai bine, vei ajuta progresul travaliului. Poziţiile ridicate cresc eficienţa contracţiilor uterine, scurtează travaliul, dilată mai bine colul şi lărgesc strâmtoarea pelvică, uşurând ieşirea copilului. În acelaşi timp permit întinderea naturală a ţesuturilor canalului de naştere micşorând riscul de rupere a acestora. Datorită gravitaţiei, contracţiile sunt mai puternice şi mai eficace, iar uterul se relaxează complet între ele şi apasă capul copilului pe col, dilatându-l mai repede. Variante de poziţii: - Statul în picioare sau mersul sunt cele mai recomandate la începutul travaliului. Sprijinăte de perete, soţ sau asistentă în timpul contracţiilor. După aceea respiră adânc şi continuă mersul. Foloseşte gravitatea în timpul şi între contracţii. Contracţiile pot fi mai puţin dureroase şi mai eficace, ajută prezentaţia fătului, poate micşora durata travaliului, dacă gravida a stat anterior culcată şi poate creşte senzaţia de împingere în stadiul al 2-lea. - Sprijinită de un obiect, soţ, în p i c i o a r e . Micşorează durerea de spate, favorizează rotaţia şi permtie masajul spatelui. - Şezând pe o minge mare, uterul cade înainte şi scade presiunea de pe diafragm. Când spitalul nu are Poziţia şezând pe minge minge de naştere, întreabă dacă poţi în travaliu 223

Travaliul şi naşterea

MAMA ŞI PRUNCUL

perineului. - Semişezând în pat, sprijinită de soţ. Poate fi folosită pentru naştere, permite examenul vaginal, e bine tolerată. - În genunchi pe o pernă, proptită înainte pe un scaun. Este o poziţie mai puţin obositoare. Când încep contracţiile, alunecă înainte şi trage aer în Poziţie de travaliu sprijini- piept, iar când tă pe scaun şi perne retragi spatele, dă aerul afară. - Statul pe vine poate deschide pelvisul mai larg, lăsând copilului mai mult spaţiu să se rotească, pe măsură ce coboară prin canalul pelvin Poate accentua rotaţia şi coborârea în sarcina dificilă. Micşorează durerea de spate. - Pe genunchi, în pat, sprijinită de două persoane. Poziţie de travaliu - Sprijinită pe sprijinită de două asismâini şi genunchi (în tente

Poziţia şezând pe scaun cu sprijinul soţului

aduce una. Micşorează durerea de spate, permite masajul spatelui. - Şezând pe scaun sprijinită de soţ permite o apropiere a celor doi, un suport emoţional valoros din partea soţului în aceste momente, micşorează anxietatea. - Aşezată pe scaunul de toaletă, ajută la relaxarea

4 labe). Micşorează durerea de spate şi ajută rotaţia. Poate scădea senzaţie de împingere prematură. Pemite balansarea pelvisului şi examenul vaginal. Poate proteja fătul, în caz de prolaps al cordonului ombilical şi încetini stadiul al 2-lea al travaliului. - Sprijinită pe genunchi şi coate. Scade presiunea pe colul uterin edemaţiat; utilă în caz de prolaps al cordonului ombilical. - Poziţia laterală. Scade durerea de spate şi tensiunea arterială; ajută progresul travaliului când se asociază cu mersul, micşorează durerea hemoroidală, încetineşte un stadiu rapid de naştere.

Poziţia laterală de travaliu - Şezând ridicată în pat, sprijinită de perne.

- Se poate ataşa o bară la pat, pentru sprijin. Poziţia ridicată în travaliu nu înseamnă că trebuie să stai tot timpul în picioare, sprijinită sau pe vine. Adoptă aceste poziţii în timpul contracţiilor, iar între ele poţi sta culcată pe o parte. În expulzie se poate recurge la poziţia semiridicată (sprijinită de o bară laterală a patu-

Poziţie de travaliu sprijinită de perne în pat

lui sau cu umerii şi capul sprijiniţi în perne) sau poziţia laterală (cu capul patului ridicat), înlăturând astfel greutatea uterului de pe vasele mari de sânge. Pat de maternitate cu bară Schimbă poziţia pentru a găsi una mai confortabilă, pe măsură ce travaliul progresează, dar ai răbdare câteva minute, înainte de a evalua avantajul noii poziţii. Dacă ai o epidurală, picioarele îţi vor fi amorţite şi moi, iar modul cel mai uşor de a împinge va fi din poziţia semişezândă, cu capul patului ridicat. Asistenta sau soţul îţi pot sprijini picioarele în timp ce te scremi. În prezentaţia normală copilul poate fi născut bine din aproape orice poziţie a gravidei, atâta timp cât cineva îl poate prinde. Expulzia, naşterea copilului sau al 2-lea stadiu al travaliului

tul acestuia de a împinge copilul în jos şi în afară.

Travaliul şi naşterea

Reflexul de împingere Pe măsură ce capul copilului întinde muşchii vaginului şi ai perineului, receptorii nervoşi din aceste ţesuturi declanşează reflexul de a împinge, de a se screme (reflexul Ferguson). Acest reflex stimulează şi secreţia de oxitocină care măreşte contracţiile uterine. Când femeia împinge (se screme) muşchii săi abdominali şi pelvini presează asupra uterului mărind efor-

Începe când colul este dilatat complet şi se termină cu naşterea copilului. Durează de obicei 1- 1 ½ ore (uneori 2-3 ore) la prima sarcină şi 5-40 de minute la următoarele. Contracţiile uterine durează 1-1 ½ minute şi apar la interval de 2-4 minute. Acest stadiu poate fi prelungit, dacă anestezia peridurală scade impulsul mamei de a împinge. De aceea unii medici scad sau opresc administrarea de anestezic în perioada de tranziţie permiţând mamei să participe din plin în faza de împingere.

Tehnica de împingere (de screamăt) Trebuie să împingi în timpul contracţiilor şi să te odihneşti între ele. Pe măsură ce contracţia începe, trage adânc aer în piept, ţine-l, prinde-ţi genunchii cu mâinile, contractează diafragmul şi muşchii abdominali şi împinge în jos copilul. Imaginează-ţi că împingi direct spre pelvis, cu vagin şi rect, nu undeva vag în abdomen. Nu te screme prelungit, de-a lungul întregii contracţii, spre a nu sărăci fătul de oxigen şi a te obosi prematur. Ia 2-3 respiraţii adânci cu tot atâtea împingeri, în timpul unei contracţii puternice. Odihneşte-te apoi şi pregăteşte-te pentru o nouă contracţie. La sfârşitul fiecărei contracţii, relaxează-te lent, nu brusc, pentru a permite copilului să continue coborârea. Când ai o peridurală este de dorit ca acum intensitatea ei să scadă, aşa încât să simţi contracţiile, dar nu durerea. Dacă nu simţi contracţiile, ţine o mână pe abdomen, care se întăreşte în timpul lor şi ascultă indicaţiile echipei de naştere pentru momentul când trebuie să împingi. În această fază mama este transferată de obicei în sala de naştere. Moaşa sau doctorul aşează gravida în pozi-

ţie de naştere. Poziţia de travaliu aleasă depinde de experienţa şi preferinţa personalului medical şi de ceea ce este mai confortabil şi eficace pentru mamă. Expulzia poate fi împărţită la rândul ei în 225

Sala de naştere

MAMA ŞI PRUNCUL

Faza activă, de coborâre Revin contracţiile puternice, care coboară şi rotesc copilul. Capul copilului apare la exterior în timpul scremetelor şi se retrage între eforturi. Între contracţii, capul alunecă înapoi Aceasta mişcare de du-te vino este normală. Poţi vedea capul copilului într-o oglindă, poziţionată anterior. Moaşa sau medicul sprijină perineul şi spune mamei când să împingă. Simţi o presiune puternică în vagin, care persistă între contracţii şi nevoia puternică de a împinge. Datorită presiunii intense pe vagin, te poţi alarma şi contracta involuntar. Gemi fără să vrei, îţi ţii respiraţia şi te încordează. Dacă travaliul este lent, devii nerăbdătoare, descurajată. Când nevoia de a împinge devine irezistibilă, screme-te timp de 5-7 secunde. Respiră superficial şi odihneşte-te între contracţii. Relaxează perineul, nu-l contracta. Urmează indicaţiile medicului sau moaşei. Schimbă poziţia dacă travaliul progreseză încet. Apariţia şi naşterea capului Este perioada când capul copilului nu mai alunecă înapoi între contracţii, ci rămâne la ieşirea vaginului care îl înconjoară ca o “coroa-

Faza latentă, de repaus Este perioada de calm de între durerile intense ale tranziţiei şi apariţia senzaţiei de a împinge. Capul copilului coboară în canalul de naştere. Mama nu simte contracţii, nevoia de a se screme sau durere timp 5-30 min. Pe măsură ce trece prin canalul vulvo-vaginal, capul tare, dar pliabil şi corpul mai moale al copilului se modelează pe conturul acestuia, rotindu-se, împins de fiecare contracţie uterină (involuntară) şi de împingerea (voluntară) a mamei. Această fază de împingere nu trebuie grabită. Supravegheată şi condusă corect, această fază nu afectează copilul prin durata sa. Gravida este mai relaxată sau somnolentă, îi revine energia sau chiar umorul. Sugestii: odihneşte-te, bea puţină limonadă şi schimbă-ţi poziţia în una mai confortabilă, dacă această fază durează mai mult de 15 minute.

trei faze: latentă, activă şi naşterea capului.

nă”. Medicul sau moaşa îţi va cere acum să nu mai împingi (să nu te mai scremi), pentru a lăsa capul să iasă uşor şi pentru a evita ruperea ţesuturilor interne sau ale perineului. Respiră superficial sau suflă prelungit ca şi cum ai mişca o frunză situată la 30 cm distanţă. Dacă travaliul progresează prea repede, zona perineală se poate rupe parţial. În timpul contracţiilor medicul sau moaşa presează perineul, pentru a-l ajuta să se subţieze fără a se rupe. Medicul va evalua situaţia, iar dacă e nevoie poate face o mică tăietură, numită epiziotomie, pentru a preveni ruperea perineului. Ai acum o senzaţie de arsură puternică sau de defecaţie, apoi de amorţeală, pe măsură ce capul copilului apasă pe perineu. Corpul tău secretă acum tot mai multă oxitocină, care stimulează contracţiile. Când capul ajunge sub osul pubian naşterea este iminentă. În acest moment însoţitorul poate ajuta mama, spriji-

Naşterea capului copilului

226

Întoarcerea capului către coapsa mamei

Iată nou-născutul!

nindu-i spatele sau picioarele. Pe măsură ce capul copilului apare, de cele mai multe ori cu faţa în jos, moaşa sau doctorul apasă uşor cu o mâna pe abdomen, iar cu cealaltă pe perineu, pentru a uşura expulzia. Atmosfera din cameră devine emoţionantă, pe măsură ce apare faţa copilului: fruntea, nasul, buzele şi în sfârşit, bărbia. După ce capul a ieşit, se întoarce cu faţa către una din coapsele mamei, iar umărul copilului se aşează sub osul pubian. Mama are o senzaţie de arsură la nivelul vaginului datorită întinderii lui, care o poate alarma. Senzaţii de frică, nelinişte, nerăbdarea de a naşte şi vedea copilul, se succed rapid. În cazuri rare poate fi necesar forcepsul sau pompa de extracţie cu vacuum, pentru trecerea capului copilului. Medicul sau moaşa vor susţine capul şi vor palpa în jurul gâtului spre a se asigura că nu este înconjurat de cordon ombilical. Dacă înconjoară gâtul copilului, îl va ridica deasupra

Primul ţipăt al pruncului

capului sau va face cu el o buclă prin care trece copilul. Imediat după aceasta curăţă gura şi nările copilului de secreţii, prin aspiraţie cu un tub. După ieşirea capului, contracţiile uterine se opresc pentru circa un minut; când reîncep, ele vor scoate umerii, unul după altul. Primul umăr iese singur de sub simfiza pubiană (osul pubis), ajutat de o tracţiune uşoară în jos a capului de către medic. După ieşirea primului umăr, medicul mişcă cu blândeţe umărul liber şi capul în sus, permiţând umărului posterior să iasă în timul câtorva contracţii. Restul corpului alunecă apoi uşor afară. Medicul sau moaşa îl ţin strâns, fiind alunecos, acoperit cu lichid amniotic, sânge şi o substanţă albicioasă, cremoasă, numită vernix caseosa. Mama se simte uşurată că travaliul s-a terminat, dar vrea să ştie dacă pruncul arată normal, este sănătos şi aşteaptă să audă primul ţipăt. După expulzie, atenţia cea mai mare se îndreaptă spre copil, care va începe să ţipe, spre bucuria tuturor şi va avea o culoare albastruialbicioasă, spre uimirea mamei. Copilul poate deja să ţipe şi să respire. Prima respiraţie trebuie să fie adâncă, pentru a umfla plămânii. În primele minute de viaţă, pe măsură ce copilul respiră, lichidul care umplea plămânii este forţat afară în circulaţie, de unde este eliminat în câteva zile. În cazul în care copilul nu respiră imediat, are nevoie de îngrijiri speciale, cum ar fi: aspiraţia de meconiu, stimularea respiraţiilor şi i se va da oxigen. Copilul trebuie menţinut cald, de aceea este înfăşurat cu un prosop, apoi evaluat rapid prin scorul Apgar şi dat mamei să-l ţină la piept.

Travaliul şi naşterea

Prima îmbrăţişare

227

MAMA ŞI PRUNCUL

Protocol de reanimare a nou-născutului

Eşti extrem de curioasă să-ţi vezi copilul şi să ţii în braţe acest odor inestimabil. Vor trece anii, copilul tău va creşte, va deveni adult, iar tu vei ieşi la pensie, dar această legătură intimă cu copilul tău va rămâne indestructibilă. 228

după American Society of Anesthesiologists, 2007

Este o mică tăietură a perineului (zona dintre vagin şi rect) şi a vaginului pentru a uşura trecerea copilului şi a preveni ruperea ţesuturilor din jur. Este făcută de medic cu foarfeca,

Epiziotomia

după anestezie locală, dacă nu ai deja o epidur a l ă . Sângerarea este minimă, deoarece perineul este acum întins ca o foaie de h â r t i e . Epiziotomia laterală Epiziotomia poate fi mediană sau mediolaterală în formă de J; ultima evită riscul ruperii rectului. De obicei se taie doar pielea şi ţesuturile de dedesubt. S-a crezut că avantajele epiziotomiei sunt înlocuirea ruperii necontrolate a ţesuturilor din jur cu o incizie chirurgicală, care se poate vindeca mai uşor. Studiile recente arată însă că epiziotomiile nu micşorează durerea, sângerarea sau riscul de prolaps al perineului comparativ cu fisurile vaginale, dacă se produc. Epiziotomia de rutină nu se mai practică. Epiziotomia este totuşi necesară atunci când: copilul este prea mare sau în suferinţă şi trebuie scos imediat; pentru a proteja capul copilului prematur, când naşterea este iminentă, dar perineul nu mai are timp să se întindă; când mama nu-şi poate controla împingerile, în prezentaţii anormale (de exemplu podalică copilul iese cu picioarele) şi când este nevoie de aplicarea forcepsului sau a pompei de extracţie. Dacă epiziotomia este făcută prea devreme, înaintea subţierii ţesuturilor, sângerarea poate fi mare. Cicatrizarea poate fi dureroasă mai ales în primele trei zile sau dacă se infectează; face dificilă poziţia şezândă şi necesită evitarea contactului sexual pentru câteva luni după naştere. Epiziotomia nu scade frecvenţa incontinenţei de urină după naştere, nici nu strâmtează vaginul. Femeile care nu au avut epiziotomie tind să aibă muşchii perineali mai puternci după naştere. Cele mai multe tăieturi se vindecă în 1-2 săptămâni dacă sunt îngrijite, iar suturile sunt rezorbabile. Cum să scazi riscul de epiziotomie: Găseşte un medic sau asistentă (moaşă) competentă şi confortabilă cu naşterea fără epiziotomie, deşi ea este uneori o necesitate.

Masează-ţi perineul zilnic, începând din săptămâna a 34-a. Tehnica: Poziţie semişezândă, confortabilă, picioarele depărtate. Unghiile scurte, degetele curate. Unge zona curăţită şi degetele cu ulei cu vitamină E, dintr-o capsulă de viamina E sau ulei vegetal pur (ulei de măsline). Evită uleiul mineral, cel de copil sau vaselina. Introdu ambele degete mari în vagin, 3-4 cm şi apasă uşor, dar ferm în acelaşi timp în spate, către rect, şi lateral, până ce simţi o senzaţie de furnicătură sau arsură. Ţine întins două minute până ce furnicăturile scad. Masează-ţi apoi blând, timp de 3-4 minute, partea inferioară a vaginului, prin mişcări de dutevino, cu degetele mari îndoite lateral, apăsând uşor înainte, ca şi cum ar trece capul copilului. Apoi masează uşor peretele vaginului între degetul mare şi arătător timp de un minut. Evită presiunea anterioară pe uretră (deschiderea orificiului urinar) care ar provoca iritaţie sau infecţie. Desigur această tehnică nu poate ajuta pe fiecare gravidă. Evită să stai pe spate cu picioarele fixate în sus în timpul expulziei; această poziţie micşorează ieşirea pelvină şi tensionează muşchii perineului. Controlează-ţi scremetele; împingând prea tare sau născând prea repede îţi măreşti riscul de a-ţi rupe perineul, sau de a avea o epiziotomie. Medicul sau moaşa susţin perineul în timp ce este întins de capul copilului. Discută cu medicul din timp despre posibilitatea epiziotomiei. Fă exerciţii Kegel în ultimele luni de sarcină. Îngrijirea epiziotomiei: Sutură chirurgicală atentă; pune comprese locale cu gheaţă şi ia acetaminofen pentru durere, nu sta pe fund timp de zece zile, foloseşte un colac la şezut, toaleta locală se face din faţă spre spate, minim de trei ori pe zi, cel puţin de fiecare dată când mergi la toaletă, apoi se usucă local prin tamponare; menţine zona curată şi uscată, iar ulterior masează cictricea cu creme de estrogen şi practică exerciţii Kegel. Evită constipaţia, începând din prima zi, timp de câteva săptămâni. Nu sunt necesare soluţii dezinfectante; evită însă uleiurile sau săpunurile parfumate.

Travaliul şi naşterea

229

MAMA ŞI PRUNCUL

Sunt rare, apar la naşteri grele, cu forceps, extractor cu vacuum sau cu copil mare, de peste 4 kg. Se descriu patru grade, după extinderea lor. Primele două sunt cele mai frecvente. Gradul 1 – fisuri minore ale mucoasei vaginale; se vindecă uşor şi nu necesită suturi. Gradul 2 – sunt rupţi peretele vaginului şi muşchii perineului, dar sfincterul anal este intact; necesită suturi multiple ale diverselor straturi. Gradul 3 – este rupt şi sficterul anal dar mucoasa rectului e intactă; necesită repararea minuţioasă a structurilor afectate. Gradul 4 – este ruptă şi mucoasa rectului; repararea necesită un chirurg competent, pentru a sutura ruptura începând de la vârful ei şi a preveni formarea unei fistule între vagin şi rect. Rupturile de perineu adânci (gradul 3 şi 4) sunt mai frecvente după: folosirea forcepsului, epiziotomie (care la unele femei favorizează laceraţii mai profunde decât ar fi avut fără), naştere de copil mare sau un perineu scurt (distanţa dintre orificiul vaginal şi anus). Tăierea cordonului ombilical

Rupturile de perineu

resuscitarea; - după 1-3 minute (de preferat) – după ce pulsaţiile în cordon au dispărut, permiţând “transfuzia” a încă 60-100 ml de sânge din placentă la nou-născut, utilă mai ales la copiii prematuri. Două pense sunt puse pe cordon la 4-5 cm distanţă şi tăiat între ele. Cordonul poate fi tăiat şi de către soţ, dacă i se permite şi are curajul necesar. Aceasta îi va oferi un moment de neuitat. Suprafaţa secţionatã se atinge cu tinctură de iod, pentru a distruge eventualii microbi de supuraţie şi de tetanos. Eliminarea placentei sau stadiul al 3-lea al travaliului

Cordonul ombilical este pensat şi tăiat: - în timpul travaliului - dacă face o buclă în jurul gâtului; - imediat după naştere - mai ales la cei cu tulburări de respiraţie, pentru a se începe 230

Legarea cordonului ombilical

Semne de eliminare a placentei: - scurgerea unui jet mic de sânge, - alungirea cordonului ombilical, - reluarea contracţiilor uterine şi proeminenţa fundului uterin pe peretele abdomenului, - nevoia de a împinge (a te screme) din nou. Aceste evenimente au loc într-un interval de cca. 20 de minute. Medicul sau asistenta pune apoi o mână pe abdomen, deasupra pubisului şi îţi cere să te mai scremi o dată, în timp ce trage uşor de cordon, pentru a scoate placenta şi membranele dezlipite, împreună cu un cheag de sânge. Această tracţine controlată a cordonului scade mult riscul de sângerare postpartum. Dacă s-ar trage puternic, placenta ar putea fi scoasă afară împreună cu uterul. Se masează apoi puternic abdomenul inferior pentru a favoriza contracţia uterului şi a preveni continuarea sângerării. Îngrijirea activă a expulziei placentei, un aspect

După naşterea copilului, uterul continuă să se contracte. Placenta se micşorează, se dezlipeşte de peretele uterului şi se îndoaie înăuntru, ceea ce rupe vasele de sânge, care o legau de uter. În spatele ei se formează un hematom. Contracţiile uterine, mai slabe şi relativ nedureroase, ajută separarea placentei şi a membranelor de peretele uterului şi le elimină prin canalul de naştere împreună cu un cheag de sânge. Contracţiile continui ale uterului ajută eliminarea placentei, închiderea vaselor de sânge şi astuparea lor cu cheaguri.

primitorul. Eliminarea placentei poate fi însoţită de contracţii uşoare sau moderate, frison prelungit, necontrolabil, greaţă intensă şi vărsături cu bilă. Toate acestea sunt normale şi trecătoare. Mama se simte uşurată, fericită, preocupată de copil şi obosită. Evoluţia gravidei şi pruncului în primele ore după naştere

Travaliul şi naşterea

al obstetricii moderne, constă în injectarea de către asistentă de oxitocină în muşchii coapsei, imediat după ieşirea capului şi a unui umăr. Oxitocina menţine uterul contractat timp de cca. 45 de minute şi reduce sângerarea. Continuă masajul abdomenului la intervale regulate timp de oră, preferabil două, timp în care nu trebuie să dormi. Eliminarea este ajutată de punerea copilului la sân cu încurajarea suptului şi de golirea vezicii urinare, cât de curând posibil. După expulzie, placenta este examinată pentru a vedea dacă este completă şi dacă nu a rămas o parte din ea în uter, ceea ce ar cauza hemoragie şi infecţie. Personalul medical examinează apoi partea tăiată a cordonului, cercetând dacă vasele ombilicale sunt normale, apoi colul şi vaginul pentru crăpături sau răni şi coase eventuala epiziotomie sau ruptură de perineu. Placenta normală are un diametru de 20-25 cm în şi cântăreşte 500g. Arată ca o farfurie cu faţa dinspre copil albastră-cenuşie, lucioasă şi netedă, acoperită de membrane, iar cea care a fost ataşată de uter - roşie-închis, străbătută de şanţuri, ca o conopidă, ceea ce a mărit suprafaţa de schimburi nutritive dintre mamă şi copil. Poţi cere să o vezi. Placenta este un material biologic preţios. Sângele cordonului ombilical poate fi folosit pentru tratamentul leucemiei şi a altor cancere, ca o alternativă la transplantele de măduvă osoasă. Acest sânge este bogat în celule imature găsite şi în măduva osoasă, însă celulele din sângele fetal declanşează mai puţin reacţia de respingere, dacă nu sunt perfect compatibile cu

Poziţia placentei după expulzia fătului

Dacă planifici să alăptezi, poţi începe acum, dacă pruncul vrea. Când este posibil, suptul la sân ajută eliberarea hormonului oxitocină ce contractă uterul, micşorând sângerarea. Alăptarea ulterioară va produce contracţii, care ajută revenirea uterului la dimensiunile de dinaintea sarcinii. Legătura intimă dintre mamă şi copil începe astfel imediat după naştere. Ţii pruncul tău în braţe, îl mângâi şi îi arăţi dragostea ta. Copilul, ieşit dintr-un mediu confortabil, se simte bine aşezat pe abdomenul tău. Dacă nou-născutul este dus în altă cameră, cere să-ţi fie adus înapoi cât mai curând posibil. El se naşte cu nevoia biologică de a fi alături de mama sa. Venind dintr-un loc cald şi sigur are nevoie sa se simtă în continuare iubit şi în siguranţă. Continuă masajul abdominal la fiecare oră pentru a stimula contractarea uterului. În prima oră după naştere, asistenta va mai efectua: - cântărirea şi măsurarea circumferinţei capului şi a lungimii copilului; - bandă de identitate la mână sau gleznă şi una identică la mamă sau chiar la tată cu numele mamei, numărul din spital şi data naşterii, şi, în unele maternităţi, amprentele tălpilor copilului şi etichetarea pătuţului copilului; - examinarea sumară pentru depistarea malformaţiilor congenitale: observă faţa, abdomenul şi spatele, îşi plimbă degetele de-a lungul coloanei vertebrale, ascultă inima şi plămânii cu stetoscopul, numără degetele de la mâini şi de la picioare, notează dacă anusul este deschis şi dacă a urinat. O altă examinare mai minuţioasă va fi făcută de neonatolog sau pediatru, înainte de externare. - aplică picături sau unguent cu antibiotice în ochi , pentru a-l proteja de infecţii oculare. 231

MAMA ŞI PRUNCUL

232

Evaluează starea de sănătate a nou-născutului la 1 şi 5 minute după n a ş t e r e . Momentul naşterii este acela când se văd simultan vârful capului şi al p i c i o a r e l o r. Frecvenţa inimii, Aplicarea picăturilor în efortul respiraochi ţiei, tonusul muscular, culoarea şi reflexele (răspunsul la un tub introdus în nară), sunt evaluate individual, cu un scor de la 0 la 2. Totalul este numit scorul Apgar. Un scor de 10 arată un copil în condiţie perfectă, cu o frecvenţă a inimii de peste 100 pe minut, care respiră bine şi ţipă, este activ, tuşeşte sau strănută, când i se introduce cateterul în nară şi este complet roz, inclusiv buzele, mâinile şi picioarele. Nou-născuţii cu un scor între 10 şi 7 nu necesită nici un tratament special în afară de aspirarea secreţiilor din gură şi nas. Cei cu un scor Apgar de 6-4 necesită în plus administrarea de oxigen, pe lângă aspirarea secreţiilor din căile respiratorii. Dacă scorul este sub 4, copilul are bătăile inimii slabe sau neauzibile, este palid sau chiar vânãt, iar reflexele sunt scăzute sau absente. Asemenea nou-născuţi necesită reanimare imediată în sala de naştere şi alte îngrijiri ulterioare în salonul de terapie intensivă. Dacă nou- născutul are semne de suferinţă gravă, reanimarea lui începe înainte de trecerea primului minut. Scorul Apgar la 5 minute arată răspunsul copilului la eventualele măsuri de reanimare şi dacă mai are mevoie de monitorizare. Scorul între 7 şi 10 este normal. Dacă scorul este acum sub 7, copilul va fi supravegheat atent şi un nou scor va fi luat la fiecare cinci minute, timp de 20 de minute. Scorurile Apgar evaluează condiţia iniţială a copilului, dar nu prezic starea lui ulterioară de sănătate. Un scor scăzut nu arată neapărat, prin

Scorul Apgar

el însuşi, o problemă ulterioară de durată.
Scorul (Nota) Culoarea pielii 2

Tabelul 43. Scorul Apgar
1 Corpul roz, extremităţile cianotice Neregulată, ţipăt slab Sub 100/min.

Respiraţia

Frecvenţa pulsului sau a bătăilor inimii Tonusul muscular

Bună, ţipăt puternic Peste 100/minut

Roză peste tot

0

Palid sau vănăt peste tot Nu respiră Absente

Faza latentă a travaliului rapid, trece neobservată, fără a sesiza primele semne de travaliu. Dintr-o dată te afli în faza activă fără timp să te pregăteşti. Primele contracţii pot fi lungi şi foarte dureroase. Devii confuză sau chiar panicată. Trebuie să mergi de îndată la spital, unde, după examinare, personalul se va grăbi să te transfere în sala de naşteri. Dacă sarcina a avansat rapid şi dilataţia este de 8-9 cm naşterea va urma rapid, iar anestezia nu mai este necesară sau va acţiona prea târziu pentru a-ţi fi de ajutor. Ai nevoie să te concentrezi pe tehnicile învăţate anterior, care îţi măresc confortul. Încearcă să respiri superficial sau lent în timpul contracţiilor. Contracţiile puternice pot fi atât de eficace, încât copilul ajunge la perineu, iar tu simţi nevoia să te scremi, înainte ca echipa obstetricală să fie gata. În această situaţie, respiră rapid, superficial, cu gura deschisă, pentru a permite canalului de naştere să se întindă, fără fisuri sau rupturi şi pentru a proteja capul copilului de presiunea rezultată de trecerea prea rapidă prin vagin. După naştere, copilul este de obicei în stare bună, iar tu te vei minuna de rapiditatea evenimentelor. Este cel care durează de peste 24 de ore de la începutul contracţiilor adevărate. Este mai frecvent decât cel rapid, mai obosiTravaliul prelungit

Travaliul rapid, precipitat

Mişcări active, Mişcă uşor puternice braţele şi picioarele

Moale

tor şi îngrijorător. Pentru echipa obstericală este mai importantă faza în care s-a produs încetinirea travaliului decât durata ei. Prelungirea fazei preliminare, deşi dificilă pentru mamă, se corectează frecvent prin ea însăşi şi evoluează normal, după ce dilatarea a atins 4-5cm. Prin contrast, dacă travaliul se încetineşte sau opreşte în faza activă sau mai târziu, medicul sau moaşa pot fi îngrijoraţi şi îţi vor oferi ajutor medical pentru a-l accelera. Într-un travaliu prelungit se folosesc frecvent medicamente pentru a stimula contracţia, a micşora durerea şi se monitorizează îndeaproape fătul. Mama este deseori în tensiune, nedormită, îngrijorată de starea fătului şi neputincioasă în evoluţia travaliului.

Sunt mai greu de diagnosticat în prezenţa anesteziei peridurale şi necesită monitorizarea contracţiilor uterine. Când dilatarea colului este înceată, sub 2 cm, într-o perioada de 2 ore şi capul nu coboară, medicul poate decide operaţia cezariană de urgenţă; - obstrucţie de cauză fetală. Copilul pote fi prea mare pentru pelvisul mamei (disproporţie cefalopelvină); - obstrucţie de cauză maternă, disproporţie sau deformitate a pelvisului, fibroame uterine foarte mari sau chiste de ovare mari, anomalii uterine, cervicale sau vaginale. Rareori în stadiul al 2-lea al travaliului, uterul se poate contracta segmentar şi provoacă o bandă contractilă. În această situaţie uterul se îngroaşă în partea superioară şi se subţiază şi întinde în partea inferioară, cu risc de ruptură, iar travaliul nu progrsează; situaţia necesită operaţie cezariană de urgenţă; - disproporţie cefalopelvină. Capul copilului este prea mare pentru pelvisul mamei . Se suspectează la prima naştere când capul nu a intrat în pelvis la termen, când mama are sub 155 cm şi poarta pantof de marime mică. Acestea servesc doar pentru orientare; progresul coborârii şi rotirii capului în pelvis se evaluează prin evoluţia travaliului. În 95% din naşterile la termen, capul copilului se îndreaptă către colul uterin. De obicei capul este apăsat spre piept, cu vârful către canalul vulvo-vaginal. Partea posterioară (occiputul) apare prima. Naşterea este cea mai uşoară şi necomplicată atunci când copilul este în poziţie occipitoanterioară. În cazuri neobişnuite se prezintă faţa, fruntea sau vârful capului, pelvisul sau fătul este în aşezare transversă. În aceste cazuri travaliul este prelungit, copilul poate suferi şi poate fi necesară operaţia cezariană. Se asociază mai frecvent cu sarcini multiple, prematuritate, hidramnios, placenta praevia, fibroame şi malformaţii uterine. Unele se rezolvă spontan, în cursul travaliului, cum ar fi cea cu faţa, altelecea transversă- se încearcă a fi corectate în ultima parte a travaliului. În caz de nereuşită se intervine prin operaţie cezariană. 233 Prezentaţii şi poziţii anormale

Travaliul şi naşterea

Durate diferite de travaliu în tulburările de contracţie uterină Lipsa de proges a travaliului Survine atunci când durează peste 12 ore. Copilul nu coboară suficient, iar colul nu se dilată. Te simţi obosită, chiar epuizată. Medicul îţi pune o mână pe abdomen, mai rar, foloseşte un monitor intern, pentru a evalua contracţiile. Cauzele frecvente, deseori combinate, sunt: - contracţii uterine ineficace. Uterul poate fi slăbit (inerţie uterină) răspunde la stimularea cu pitocină (oxitocină sintetică) în perfuzie, dacă nu sunt datorite unei disproporţii între capul copilului şi bazin sau altui tip de obstrucţii; - hiperactivitatea uterină, rezultată când diferite părţi ale uterului se contractă necoordonat, asemenea contracţii nu dilată suficient şi sunt foarte dureroase, cu riscul de ruptură uterină.

MAMA ŞI PRUNCUL

Poziţia occipit- posterioară În această situaţie travaliul este mai prelungit, obositor şi mai dureros, deoarece copilul nu îşi poate îndoi gâtul, iar occiputul apasă pe sacru. Spre a ajuta rotaţia capului copilului, se recomandă să stai în picioare şi să mergi cât poţi mai mult. Pentru a micşora presiunea pe spate se poate recomanda să stai pe 4 labe, sprijinită de mâini şi genunchi, să şezi aplecată înainte, cu picioarele încrucişate sau să faci mişcări de balansare a pelvisului, evitând să stai culcată pe spate. Când copilul nu se roteşte în poziţia anterioră la începutul stadiului 2, se poate creşte doza de anestetic din peridurală pentru a preveni impulsul de împingere (de screamăt). Când asemenea manevre nu reuşesc poate fi necesară rotirea capului cu ajutorul forcepului, extragerea cu pompa de vacuum sau operaţia cezariană. Prezentaţia pelvină În săptămâna 28, un sfert din feţi sunt în această prezentaţie, dar majoritatea dintre ei se plasează în prezentaţie cefalică, spre sfârşitul sarcinii. Este de 2 tipuri: - completă: fesele ating colul, genunchii sunt flexaţi pe coapse, iar coapsele pe abdomen. - incompletă: modul feselor, modul genunchilor, modul picoarelor. Naşterea vaginală este posibilă, sub supravegherea atentă a obstetricianului. Poziţia fătului

De cele mai multe ori travaliul este simplu; uneori însă pot apare complicaţii care necesită un tratament special. Cu o îngrijire prenatală bună, cele mai multe probleme potenţiale ar trebui anticipate şi tratate, deşi uneori o anumită problema este identificată numai în timpul travaliului. Fătul poate primi insuficient oxigen (hipoxie) în timpul travaliului, care poate avea urmări grave dacă nu este corectată prompt. Hipoxia se asociază cu acidoză, care influenţează funcţia organelor vitale, producând leziuni trecătoare sau permanente, chiar deces. Suferinţa poate fi acută sau cronică. Semnele de suferinţă fetală : - bătăile inimii sunt prea lente (sub 100/minut) sau prea rapide (peste 160/minut) timp îndelungat; - modificarea mişcărilor fetale; - proba de stimulare fetală este negativă: ritmul bătăilor inimii nu se accelerează la atingerea capului fătului cu degetul examinatorului sau stimulare vibro-acustică; - scorul profilului biofizic este mai mic de 6 puncte; - scăderea pH-ului sângelui fetal, recoltat de la nivelul scalpului. Recunoaşterea timpurie a semnelor de suferinţă fetală este decisivă pentru intervenţia promptă spre a preveni lezinile permanente de sistem nervos central sau chiar decesul. Suferinţa fătului

COMPLICAŢIILE TRAVALIULUI ŞI NAŞTERII

traversă sau oblică Există în asemenea caz, un risc crescut de prolaps de cordon ombilical, de aceea gravidele se internează în maternitate, în ultima parte a sarcinii. Se încearcă versiuna externă, bimanuală, sau internă, pentru a aduce fătul în prezentaţie cefalică. Dacă nu se reuşeşte se practică operaţia cezariană. 234

Prezentaţia pelvină completă

Profilul biofizic al fătului Pentru evaluarea suferinţei fetale echipa obstetricală procedează în etape: Testul non-stres. Dacă acesta este nereactiv atunci este urmat de stimularea vibro-acustică a fătului. Când şi aceasta este nereactivă se recurge la profilul biofizic, care evaluează suferinţa fetală în detaliu. Un scor de profil biofizic sub 6 se asociază cu risc crescut de suferinţă fetală, cu un Apgar la 5 minute de 7, cu creşterea mortalităţii perinatale.

Complicaţiile travaliului şi naşterii
Fătul Comportare normală (2 puncte) Mişcări respiratorii Mai mult de un episod cu durata de 30 de secunde, intermitent, într-un interval de 30 minute; se numără şi sughiţul Mişcări ale corpului 3 sau mai multe mişcări vizibile într-o perioadă de 30 de minute Tonusul şi postura Extensia activă cu revenirea la flexie a extremităţilor, rotaţia rapidă a trunchiului, deschiderea şi închiderea pumnului, gurii, lovituri Variaţia frecvenţei Mai mult de 2 acceleraţii (10-20 bătăi/minut) asociate cu bătăilor inimii mişcările fătului într-un interval de 20 de minute Indexul lichidului amniotic Fără elemente de reducere a volumului lichidului amniotic

Tabelul 44. Componentele profilului biofizic

Comportare anormală (0 puncte) Respiraţii repetate sau continui fără încetare sau complet absente

Mişcări lente sau absente, revenire incompletă a flexiei, poziţia flască a extremităţilor, postură anormală Mişcările fătului nu se asociază cu acceleraţiile. Frecvenţa inimii nu creşte sau chiar scade Reducerea volumului lichidului amniotic

2 sau mai puţine mişcări în 30 de minute

Suferinţa fetală acută Cauze: hipotensiune, şoc, insuficienţă cardiacă acută, supradozare de oxitocină, contracţii uterine tetanice, dezlipirea placentei, placenta praevia, îmbătrânirea prematură a placentei, compresia cordonului ombilical, postmaturitate. Suferinţa fetală cronică Influenţează creşterea şi dezvoltarea fătului, datorită scăderii circulaţiei fetale şi metabolismului fetal anormal. Cauze materne: HTA, preeclampsie, diabet complicat, boli de inimă severe, emfizem pulmonar. Cauze fetale: postmaturitate, anomalii şi infecţii congenitale, incompatibilitatea de Rh.

de urgenţă prin cezariană, pentru a preveni leziunile cerebrale (deşi majoritatea lor sunt produse înainte de declanşarea travaliului) sau chiar moartea fătului. Dacă expulzia este întârziată, medicul poate folosi unele instrumente: extractorul cu vacuum şi forcepsul, pentru a ajuta naşterea. Aceste instrumente uşurează expulzia, cu ajutorul contracţiilor uterine şi screamătele mamei; ele nu au rolul de a extrage singure fătul afară. Folosite cu îndemnare aceste instrumente salveazã viaţa multor copii. Contraindicaţii: - disproporţii cefalopelvine; - prezentaţii plevine sau ale feţei; - capul fătului nu este angajat în pelvis; - membranele sunt intacte. Extragerea cu vacuumul Este folosită frecvent în naşterea asistată, înlocuind practic forcepsul. Extractorul cu vacuum constă dintr-o cupă de plastic sau de metal, care se continuă cu un mâner de tracţiune şi un tub ataşat la un aspirator. Ataşarea cupei la capul fătului trebuie să fie fermă. Se trage de mâner, urmând linia de curbură a pelvisului, în timpul contracţiilor uterine şi când mama împinge. Când capul a coborât îndeajuns, se înlătură instrumentul, permiţând contracţiilor ulterioare rotaţia capului, ieşirea umerilor şi restului corpului. Procedeul necesită mai puţină anestezie com235 Naşterea asistată

Măsuri terapeutice Reanimarea intrauterină poate fi realizată prin schimbarea poziţiei mamei, corectarea hipotensiunii materne prin lichide intravenoase, la care se poate adăuga soluţie de bicarbonat de sodiu pentru a corecta acidoza fetală, soluţie hipertonică de glucoză pentru hipoglicemia fătului. Pentru scăderea activităţii uterine se opreşte perfuzia cu oxitocină sau se administrează tocolitice şi oxigen pe mască. Travaliul poate continua dacă fătul prezintă semne de ameliorare prin ascultarea cu stetoscopul, stimularea scalpului sau probe de sânge. Dacă situaţia se agravează, semnele de suferinţă fetală persistă peste o jumătate de oră sau nu se ameliorează cu tratament, este necesară naşterea imediată. Medicul poate decide intervenţia

MAMA ŞI PRUNCUL

parativ cu extragerea cu forcepsul. Dacă nu este eficace după 3-5 contracţii, se renunţă la vacuum şi se face cezariană. Complicaţiile traumatice sunt mult mai mici şi includ hematomul cefalic, care dispare în 2-5 zile.

Tracţiunea se aplică pe capul copilului, în timpul contracţiilor, pentru a ajuta coborârea şi naşterea lui. Forcepsul nu se aplică atunci când capul este sus situat, datorită riscurilor de leziuni fetale şi materne. Epiziotomia este necesară, deseori, în extragerea cu forcepsul. Este definit prin coborârea cordonului ombilical în segmentul uterin inferior. El poate să nu coboare în vagin şi atunci se numeşte prolaps ocult sau poate fi vizibil în vagin. După ruperea bruscă a membranelor, o ansă a cordonului ombilical poate aluneca prin deschiderea colului şi apare prin vagin, înainte de naşterea fătului. Este mai frecventă la copii prematuri, gemeni sau multipli, prezentaţie transversă, pelvină, când capul nu este angajat încă în pelvis. Presiunea pe cordon exercitată de copil prin apăsarea pe col, în special în timpul contracţiei, poate bloca circulaţia sângelui la placentă. Complicaţia este gravă, deoarece vasele de sânge din cordon, expuse la aer rece, intră în spasm şi opresc aportul de oxigen la făt. Nu încerca să împingi cordonul înapoi. Cheamă de urgenţă ambulanţa. Îngenunchează sprijinită pe palme, cu pieptul coborât la sol şi fundul în sus. Rămâi în această poziţie în timpul transportului la maternitate. Gravitaţia micşorează astfel presiunea copilului pe col. Un ajutor poate înveli cordonul cu o batistă umedă şi caldă. Prolapsul cordonului ombilical

Extragerea cu vacuumul Forcepsul Naşterea prin froceps s-a folosit de câteva secole. Este mai rar folosit în prezent. Extracţia cu vacum a devenit mai des utilizată, pentru ca provoacă mai puţine leziuni ale vaginului şi perineului mamei. Datorită progreselor în anestezie, terapia intensivă pentru mamă şi nou-născut, antibioticelor şi transfuzii de sânge, operaţia cezariană a devenit mai sigură şi mai frecventă, înlocuind forcepsul. Frocepsul este un instrument metalic, ca o foarfecă, în formă de lingură.

236

Extragerea cu forcepsul

Prolaps ocult de cordon ombilical

Prolaps evident de cordon ombilical

Comprimarea moderată şi intermitentă provoacă semne de suferinţă fetală, vizibile la monitorizarea electronică. De obicei fătul are suficiente rezerve de energie pentru a-şi reveni repede din lipsa temporară de oxigen. Se întâlneşte când cordonul este scurt sau înconjurat în jurul capului fătului. Provoacă asfixie şi tulburări fetale mai ales la feţii cu întârzierea creşterii intrauterine, la cei postmaturi cu oligohidramnios. Survine atunci când placenta rămâne în uter peste 30 de minute după naşterea copilului. Este mai frecventă la copii prematuri, deoarece cordonul se poate rupe când se trage de el. Deoarece se asociază frecvent cu hemoragie postoperatorie este necesară scoaterea ei rapidă, în sala de operaţie. Înseamnă pierdere de sânge care depăşeşte 500 ml în naşterea vaginală sau un litru după cezariană. Hemoragia este precoce, dacă apare în primele 24 de ore după naştere, şi tardivă dacă apare până la 6 săptămâni. Hemoragia severă se asociază cu scăderea tensiunii arteriale, puls rapid şi slab, paloare, răcirea extremităţilor până la stare de şoc. Sunt necesare măsuri terapeutice imediate, cu aplicarea strictă a protocolului obstetrical în asemenea cazuri, în terapie intensivă. Se administrează perfuzii intravenoase pentru sânge şi alte fluide, pentru reechilibrarea mamei. Cauzele cele mai frecvente, includ: rupturile de ţesuturi, retenţia de placentă, atonia uterină şi tulburările de coagulare (în trombocitopenia idiopatică, preeclampsia severă, infecţie, embolism cu lichid amniotic). Hemoragiile postpartum tardive sunt secundare retenţei de placentă şi infectarea acesteia. Mama are dureri abdominale, stare generală alterată, febră mare şi scurgeri vaginale mirositoare. Este necesar diagnosticul rapid, tratament cu antibiotice şi înlăturarea sub anestezie generală a fragmentelor reţinute. Hemoragia postpartum Retenţia de placentă

Comprimarea cordonului ombilical

Factori de risc includ operaţii anterioare pe uter (cezariană, fibroame uterine), supradistensia uterului prin hidramnios, sarcini multiple, sarcină cu făt mare, mola hidatiformă, sarcină ectopică la nivelul implantării trompei în uter, placenta acreta. Se produce de obicei în timpul travaliului, deşi o treieme apar înainte de declanşarea lui. Ruptura poate fi tăcută, nedureroasă sau asociată cu durere puternică şi şoc hemoragic, precum şi suferinţă fetală acută. Este necesară histerectomie de urgenţă, cu salvarea posibilă a fătului. Sunt însoţite de febră mai mare de 38o C, luată de 2 ori la interval de cel puţin 24 de ore, din a 2 zi după naştere. Orice lăuză cu febră, curând după naştere, trebuie considerată cu infecţie puerperală, până nu se găseşte altă cauză. Cuprinde infecţiile lăuzei cu punct de plecare în organele genitale. Microbii pot proveni de la mamă (plaga uterină infectata, infecţii anterioare) sau din mediu (obiecte murdare, instalaţii sanitare, lenjerie, personal medical sau vizitatori purtători de germeni). Infecţia este favorizată de o naştere prelungită şi traumatică, ruperea prematură a membranelor, retenţia de fragmente de placentă în uter, examinări vaginale cu echipament nesteril în timpul travaliului, sângerare excesivă după naştere, rezistenţă scăzută la infecţii. Se poate localiza la regiunea perineală, ca după o epiziotomie, la mucoasa uterină (endometrită) sau se poate răspândi prin vasele de sânge (septicemie). Infecţia superficială (perineală) se manifestă iniţial prin dureri şi roşeaţă locală, lohii seropurulente, urât mirositoare şi febră moderată, fără modificarea stării generale. Formele mai grave de infecţie se manifestă prin febră crescută, puls accelerat, dureri abdominale, de cap şi de muşchi, lohii fetide, uter mare şi dureros. Complicaţii posibile sunt: tromboza venelor din pelvis, infecţie generalizată şi şoc infecţios. Tratamentul include antibiotice în doze mari, la nevoie pe cale intravenoasă, lichide suplimentare pe gură sau intravenos, 237 Infecţiile purperale

Ruptura uterină

Complicaţiile travaliului şi naşterii

MAMA ŞI PRUNCUL

Paracetamol pentru febră şi dureri; eventual tratament chirurgical pentru eliminarea fragmentelor de placentă din uter. Se produce la mai puţin de 37 de săptămâni de sarcină, ca o consecinţă a unor boli sau tulburări apărute în cursul sarcinii. Iminenţa de naştere prematură se manifestă prin contracţii uterine, care durează mai mult de 1 oră, se repetă la fiecare 5-10 minute cu o durată de 30 secunde, iar examenul vaginal arată colul dilatat la peste 2,5 cm. Gravidele cu risc crescut de naştere prematură : - vârsta sub 16 de ani sau peste 35ani; - grase (supraponderale); IMC peste 25; - slabe (subponderale) înainte de sarcină, IMC sub 19; - malnutriţie; - suport familial şi social scăzut; - abuz în căsnicie, fumătoare; - avorturi anterioare; - sarcini premature anterioare; - interval scurt, de 3 luni, între sarcini; - creştere în greutate insuficientă sau excesivă în timpul sarcinii; - hipertensiune severă de sarcină, preeclampsie; - vaginoze bacteriene; - boli cronice asociate: de inimă, renale, pulmonare, infecţii, anemie, anomalii uterine. Alte cauze de naştere prematură: col incompentent, anomalii fetale, supradistensia uterului prin sarcini multiple, hidramnios, dezlipirea bruscă a placentei, infecţii de tract urinar, apendicită, infecţii uterine, iatrogenice. Două treimi din gravidele, care se cred în travaliu prematur, nu sunt de fapt în travaliu, deoarece nu se încadrează în aceste criterii şi nu necesită tratament. Există situaţii în care sarcina prematură este lăsată să evolueze spre naştere: preecalmpsie gravă, dilatarea colului peste 4 cm, hemoragie maternă, boli cardiace şi pulmonare decompensate, suferinţă fetală, făt peste 2500 g. O gravidă ameninţată de naşterea prematură este îngrijită astfel: evaluarea corectă a vârstei sarcinii, găsirea cauzei, se monitorizează contracţiile şi bătăile inimii fetale, se examineaNaşterea prematură

ză colul uterin, se practică cerclajul dacă este indicat, se observă prezentaţia fătului, se administrează corticosteriozi, pentru maturizarea plămânilor fătului, antibiotice dacă membranele sunt rupte sau există semne de infecţie. Se încearcă oprirea contracţiilor uterine prin medicamente (sulfat de maganeziu, nifedipin, terbutalină, indometacin). Se contactează pediatrul, se discută metoda de naştere cezariană sau vaginală. Atunci când s-au rupt membranele, anunţă medicul. Dacă travaliul nu începe în 48 de ore, odihneşte-te la pat şi evită contactul sexual. Dacă te afli în travaliu prematur, scopul tratamentului din spital va fi întârzierea declanşării travaliului, pentru a permite copilului să rămână cât mai mult posibil în uter şi să continue să fie hrănit de mamă. Personalul medical urmãreşte condiţia copilului şi eventuale semne de infecţie. După ruperea membranelor, travaliul prematur decurge ca cel normal, fiind în general mai scurt şi mai uşor decât cel la termen. Personalul medical va lua însă măsuri de protejare a fătului în timpul expulziei (epiziotomie, injecţii cu vitamina K şi administrare de oxigen). Dacă apar suferinţe fetale se face cezariană. Operaţia poartă numele împaratului roman Caesar (100 î.C.- 44 î.C). Romanii tăiau într-adevăr cadavrul gravidei pentru a salva copilul, dacă mama deceda. Acest lucru nu s-a întâmplat cu mama lui Caesar (Aurelia), pe care istoria o descrie în viaţă în timpul domniei lui. Copilul se naşte printr-o incizie în abdomenul şi uterul mamei. Uneori cezariana este programată dinainte, alteori decizia este luată de urgenţă, pentru că travaliul nu progresează normal sau copilul este în suferinţă acută. Indicaţiile operaţiei cezariene depind de factori multipli, uneori neprevăzuţi, care apar în travaliu; mai rar depind de prezenţa echipei obstetricale sau dorinţa mamei: - suferinţă fetală atunci când copilul are dificultăţi din pricina travaliului sau comprimării cordonului ombilical; - probleme ale placentei, de exemplu placenta praevia; OPERAŢIA CEZARIANĂ

238

- prezentaţie anormală: transversă sau pelvină. În cea pelvină copilul stă cu fesele sau picioarele la intrarea pelvisului, deşi uneori poate fi repoziţionat- rotat- pentru a permite o naştere vaginală; - disproporţie între capul prea mare al copilului şi pelvisul prea mic al mamei; - boli ale mamei, diabetul sau herpes genital activ; - cezariană anterioară, în special cu incizia longitudinală a uterului. Riscul unei operaţii cezariene este mai mare decât naşterea pe cale naturală. Progrese recente din îngrijirea obstetricală au micşorat acest risc prin: - folosirea largă a ecografiei, care permite identificarea gravidelor şi feţilor cu risc crescut, înainte de apariţia complicaţiilor. - folosirea largă a anesteziei regionale în operaţiile cezariene. Frecvenţa operaţiilor cezariene a crescut datorită: creşterii numărului gravidelor în vârstă şi a sarcinilor gemelare sau multiple prin fertilizare artificială, a copiilor născuţi prematur, folosirii mai rare a forcepsului, a solicitării mai frecvente de către gravide şi prudenţei crescute a medicului pentru a evita aspectele legale ale naşterilor cu risc mare. Riscul pentru făt nu este mai mare prin cezariană. Se credea că prin naşterea cezariană fătul are mai multe tulburări respiratorii, deoarece nu trece prin canalul de naştere, care ar ajuta la eliminarea de lichid amniotic din plamâni; nu s-au găsit însă date concrete. Naşterea vaginală este posibilă după operaţia cezariană, în 50-80% cazuri, când ai un singur copil, plasat în uter cu capul în jos, proporţionat cu uterul tău şi vei naşte într-o maternitate cu anestezist de gardă, în cazul în care vei avea nevoie de o cezariană de urgenţă. Beneficiile naşterii vaginale comparativ cu cezariana: - este mai puţin riscantă, - refacerea este mai rapidă, - ai un rol activ în naşterea vaginală. Dezavantajele naşterii vaginale: - incontinenţa urinară mai frecventă, - risc de prolaps uterin. După felul inciziei uterului, operaţiile cezariene sunt de două tipuri: - incizia joasă, de tip “bikini”, în porţiunea

Cum decurge o operaţie cezariană? Dacă operaţia cezariană nu este făcută de urgenţă, caz în care vei fi adormită sub anestezie generală, vei putea avea o anestezie peridurală - cu mult preferabilă - sau rahidiană (spinală), care-ţi permit să rămâi trează, fără să simţi durere şi să ţii copilul în braţe, de îndată ce s-a născut. Dacă nu este o cezariană de urgenţă unele spitale pot, sau ar putea, permite prezenţa soţului în sala de operaţie. Înainte de operaţie, o sora îţi va spăla şi rade abdomenul şi curăţa regiunea cu o soluţie antiseptică. Vei avea nevoie de o perfuzie cu lichide adiţionale şi medicamente (pentru scăderea secreţiilor, acidităţii gastrice), de oxigen suplimentar şi de o sondă cateter pentru a drena urina în timpul operaţiei. Obstetricianul îţi va face rapid o incizie mică orizontală la baza abdomenului şi alta asemătoare în uter, va rupe membranele şi va scoate cu grijă capul copilului prin incizie. La nevoie poate fi folosit forcepsul. În acel moment vei avea o senzaţie de tracţiune în abdomen, dacă eşti sub anestezie peridurală Se aspiră secreţiile din gura şi nările copilului, după care corpul este scos cu grijă, se clampează şi se taie cordonul ombilical. Întregul procedeu poate dura mai puţin de cinci minute. După ce copilul este examinat de medic sau moaşă prin scorul Apgar şi i se dau primele îngrijiri, vei putea să ţii copilul în braţe şi să-l pui la sân. 239

inferioară mai subţire a uterului, fie transversală, fie verticală; incizia clasică, verticală, în porţiunea superioară a uterului. După o cezariană cu incizie joasă, femeia poate naşte pe cale naturală la o Incizia cezariană joasă şi sarcină ulterioaverticală ră. Incizia superioară produce mai multă sângerare şi se poate rupe mai des în sarcinile ulterioare decât cea joasă; se practică rareori în prezent.

Operaţia cezariană

Stimularea mamelonului accentuează contracţiile uterului şi micşorează sângerarea uterină. Chirurgul extrage placenta cu mâna, controlează uterul, îl maseză uşor, pentru a elimina eventuale cheaguri de sânge şi începe să închidă cu suturi. În perioada imediat după operaţie vei fi supravegheată pentru semne de sângerare şi infecţie. Nefiind forţat să treacă prin canalul strâmt de naştere, nou-născutul prin cezariană are faţa regulată şi capul rotund. Naşterea cezariană este o operaţie majoră şi sunt posibile complicaţii: febră, infectarea plăgii operatorii, a vezicii şi a rinichilor; sângerare, rară dar gravă, aspiraţia de lichid sau conţinut gastric în plămâni în timpul anesteziei generale şi formarea de cheaguri de sânge (tromboze sau embolii). Mortalitatea este mai mare decât la o naştere vaginală normală, deoarece se intervine în sarcini cu risc crescut. Copiii născuţi prin cezariană pot respira mai repede sau pot fi uşor vineţii la extremităţi şi în acest caz e nevoie sã li se administreze oxigen. După operaţie ţi se va scoate cateterul urinar şi vei fi îndrumată să cobori din pat şi să te mişti prin cameră chiar în aceeaşi zi, pentru aţi stimula circulaţia şi a evita riscul de tromboză şi de embolie pulmonară. Ţi se vor da medicamente contra durerii, uneori pe cale peridurală. De obicei începi să mănânci în prima zi după operaţie. Poţi să ţii copilul în braţe, sprijinit pe o pernă, ca să-l alăptezi, sau culcată pe o parte, deoarece abdomenul va fi sensibil. Poţi pierde puţin sânge prin vagin. Legătura emoţională cu copilul poate fi iniţial mai grea, căci te vei simţi ameţită şi cu dureri. Vei putea părăsi spitalul la o săptămână după naştere. E posibil să ai nevoie de un laxativ şi tablete de durere. Stai dreaptă după ce cobori din pat şi presează-ţi mâinile peste incizie când tuşeşti, strănuţi sau râzi. Cu cât te mişti mai mult, cu atât te vei vindeca mai repede. După 2-3 săptămâni vei vizita chirurgul, care-ţi va scoate firele de sutură. Cel puţin pentru şase săptămâni evită să faci exerciţii obositoare sau să ridici corpuri grele, cum ar fi copii mai mari. Uneori travaliul progresează atât de repede, NAŞTEREA DE URGENŢĂ ÎN AFARA MATERNITĂŢII

MAMA ŞI PRUNCUL

încât nu mai este timp pentru o asistenţa profesională în spital sau acasă. Rândurile următoare sunt doar sfaturi utile în asemenea situaţii extreme. Ar fi greşit sã le consideri un ghid, deoarece naşterea în afara spitalului fără asistenţă calificată, poate fi un act foarte riscant. Dacă însă eşti chemată să ajuţi naşterea unui copil în condiţii de urgenţă, încercă să rămâi calmă. Aminteşte-ţi că naşterea este un fenomen natural. Mama şi copilul vor face cea mai mare parte din efort. Dacă femeia spune că va naşte foarte curând, dă-i crezare. Trimite după medic sau moaşă. Ţine privitorii afară şi încălzeşte camera. Încurajează mama să respire repede şi superficial şi să nu se screamă sau să ţină picioarele împreunate, încercând să întârzie naşterea, deoarece poate provoca lezarea creierului la făt. Dacă ai timp, spală zona genitală şi mâinile tale cu apă fiartă apoi răcită şi săpun sau detergent. Dacă nu mai este timp, aşterne-i sub fese cearceafuri curate, sau haine făcute sul. Dacă este posibil, aşează mama pe o masă sau pat, cu fesele la margine, picioarele sprijinite pe scaune şi cu un lighean dedesubt.

240

Alteori mama vrea să se aplece înainte şi să prindă genunchii cu mâinile, să stea pe vine sau pe o parte. Las-o să decidă ce poziţie îi este mai comfortabilă. Pe măsură ce apare capul copilului, cere mamei să respire uşor, fără a împinge, şi menţine cu mâna o uşoară contrapresiune pe perineu, pentru a-l împiedica să iasă prea repede. Lasă capul să iasă treptat, nul trage deloc în afară. Dacă din vagin apare o parte albastră-cenuşie lucioasă, poate fi o ansă de cordon ombilical în jurul capului, introdu un deget sub el şi îndreaptă-l uşor peste capul copilului. Când capul a ieşit, trage uşor în jos

Naşterea acasă de urgenţă

de marginile nasului, pentru a îndepărta secreţiile şi lichidul amniotic din nas şi gură; ţine-l cu gâtul şi bărbia în sus. Dacă membranele sunt încă prezente peste faţa copilului, rupe-le uşor cu unghia, ca să poată respira. Prinde apoi cu blândeţe capul cu amândouă mâinile şi împinge-l foarte uşor în jos, fără a-l trage, cerând mamei să se screamă, pentru a expulza umărul din faţă. Pe măsură ce iese umărul de deasupra, ridică capul cu grijă, urmărind expulzia umărului posterior. După eliberarea umerilor, restul copilului alunecă afară cu uşurinţă. Prinde copilul strâns, cu grijă, căci este alunecos. Înveleşte-l repede cu un cearceaf sau prosop curat, preferabil proaspăt călcat. Dacă este acoperit cu o substanţă albicioasă, nu i-o înlătura. Aşează copilul pe abdomenul mamei, sau când cordonul este destul de lung, pe pieptul ei; nu trage de cordon. Dacă nu ţipă imediat, aşează copilul pe coapsa sau abdomenul mamei, cu capul mai jos decât picioarele şi freacă-i uşor spatele. Aceasta ajută drenarea secreţiilor şi-i creşte presiunea aterială, uşurându-i declanşarea primei respiraţii. Nu trage afară placenta; aşteaptă să fie eliminată spontan. Masează uşor abdomenul mamei cu mişcări circulare, apăsând uşor în jos 5-7 cm sub ombilic, pentru a stimula contracţiile uterului şi a micşora hemoragia. Menţine mama şi copilul în condiţii de căldură şi confort. Nu te grăbi să tai cordonul ombilical până nu va sosi un ajutor calificat. În lipsa acestuia, taie cordonul la 10 cm de la piele, cu o foafecă ţinută în prealabil la flacără şi atinge capătul secţionat cu alcool iodat sau alcool medicinal. Aşează placenta lângă copil, pentru a-i ţine de cald. Nu spăla copilul de vernix. După ce copilul respiră, aşează-l la sânul mamei. Dacă poate să-l alăpteze, stimularea mamelonului va ajuta contracţia uterului şi eliminarea placentei. Dacă copilul nu suge, mama îşi poate masa uşor mameloanele, pentru a ajuta stimularea uterului. Naşterea pe câmp. Este posibil ca naşterea să se declanşeze pe neaşteptate la cules de cartofi sau porumb, chiar fără însoţitor. În această situaţie extremă un lucru trebuie ţinut minte: înoadă cordonul ombilical, fără a-l tăia, după eliminarea placentei. Tăierea şi legarea cordonului trebuie făcută în condiţii aseptice (sterile) spre a evita infecţia, inclusiv tetanosul nou-născutului.

Lăuzia cuprinde de obicei primele 6 săptămâni după naşterea copilului. În realitate e nevoie de mai multe luni, uneori chiar de un an, pentru refacerea modificărilor fizice, emoţionale şi sociale, apărute după naşterea unui copil. În realitate nu vei reveni complet la ceea ce ai fost. Unele modificări din timpul sarcinii rămân permantente, cum ar fi: vergeturile - nu dispar complet -, vaginul are un tonus mai scăzut. Alte schimbări sunt temporare: abdomenul balonat se întăreşte ajutat de exerciţii musculare, iar scurgerile de lapte din sân vor dispare. Constaţi că ai devenit mai suplă, dar te simţi totuşi balonată, arătând ca o gravidă în luna a cincea. Imaginea ta în oglindă este normală pentru o mamă care abia a născut. În sufletul tău simţi misunea sfântă de a fi MAMĂ. În lăuzie se pot deosebi 3 etape: imediată, în primele 24 de ore, intermediară, următoarele 10-12 zile şi tardivă, primele 6-8 săptămâni. Imediat după naştere te poţi simţi energetică şi exuberantă. Te miri doar ca restul lumii nu-ţi împărtăşeşte bucuria fără margini. Alte mame se pot simţi, epuizate, dezamăgite, îngrijorate, mai ales dacă au survenit complicaţii. Această perioadă postnatală poate fi foarte obositoare pentru noua mamă. Ea are nevoie de somn, hrană, linişte şi de mult ajutor pentru a se ocupa de nou născut. În maternitate tendinţa modernă este ca lăuzele să rămână internate 1-2 zile. Personalul medical le va cerceta temperatura, pulsul, tensiunea arterială şi evoluţia vindecării eventualelor suturi, va evolua nou-născutul şi da indicaţii pentru îngrijirea lui acasă, în special alăptarea şi baia (vezi cap. Nou-născutul). Pot recomanda mamelor să pună pungi cu gheaţă pentru a preveni inflamaţia locală; vor examina picioarele pentru semne de tromboză, condiţia uterului pentru involuţie, scurgerea lohiilor şi starea emoţională a mamei. Micşorarea uterului începe îndată după naştere. Simţi fundul uterului la nivelul ombilicului. Va reveni la forma prenatală după 5-6 săptămâni. Pentru a-l menţine contractat şi a micşora pierderile de sânge, e nevoie să masezi 241 Recuperarea imediată după naştere

LĂUZIA

Lăuzia

uterul astfel: goleşte-ţi vezica, stai culcată pe spate şi caută fundul uterului presând pe abdomen sub ombilic. Dacă îl simţi tare ca un grapefruit, nu e nevoie să-l masezi. Dacă nu îl simţi, masează-l cu o mână prin Regresia uterului după naştere mişcări circulare, până ce îl simţi că se contractă şi se întăreşte. Uneori se asociază crampe. Dacă nu poţi simţi uterul anunţă asistenta. Crampele uterine apar în abdomenul inferior timp de câteva zile, pe măsură ce uterul se contractă şi revine la mărimea lui de dinaintea sarcinii. Cu cât sunt mai puternice, cu atât lăuza va sângera mai puţin. Crampele sunt accentuate de alăptare. Pot fi uşurate prin relaxare sau cu medicamente împotriva durerii. De obicei dispar după prima săptămână. Revenirea menstruaţiei. Dacă alăptezi, menstruaţia este întârziată, deşi ovulaţia poate să apară în acest timp. Dacă nu alăptezi, menstruaţia poate reveni între 4-8 săptămâni după naştere. Primele fluxuri menstruale pot fi mai abundente şi mai lungi, dar revin curând la normal. Sunt secreţii vaginale normale, care se elimină după naştere, în timp ce uterul îşi revine la mărimea şi starea lui anterioară. Durata lor variază între 2-6 săptămâni, în medie 3 săptămâni; alăptatul scade durata lor; suptul produce oxitocină care ajută micşorarea uterului şi a sângerării. Scurgerea lohiilor trece prin trei faze pe măsură ce locul unde a fost inserată placenta se vindecă. În primele câteva zile sunt 242 Lohiile

MAMA ŞI PRUNCUL

de culoare roşu deschis, ca o menstruaţie abundentă şi pot conţine câteva cheaguri, uneori surprinzător de mari. Către sfârşitul primei săptămâni volumul lor scade treptat şi devin apoase roz. În următoarele săptămâni scurgerea scade tot mai mult şi culoarea se schimbă în maro, apoi alb-gălbuie sau incoloră. Lohiile trebuie să aibă un miros proaspăt, ca de sânge menstrual sau nici un miros. Consultă medicul atunci când lohiile sunt anormale şi prezinţi următoarele semne: - sângerarea continuă să fie roşie, abundentă şi necesită schimbarea tampoanelor la fiecare oră în primele zile; - cheaguri mari eliminate împreună cu sânge roşu. Este normal să elimini în primele zile un cheag cât o nucă, dupã alăptat; - miros greu, persistent; - ameţeli şi paloare crescânde, răceală şi transpiraţie, asociate cu palpitaţii. Normal ar trebui să te simţi mai în putere cu fiecare zi ce trece. Cauzele cele mai frecvente sunt contractura insuficientă a uterului, retenţia de fragmente de placentă sau infecţie. Până la consultul medical se pot aplica pungi cu gheaţă pe abdomenul inferior, deasupra uterului sau la perineu, deasupra epiziotomiei, dacă sângerarea pare să vină de acolo. Nu trebuie introdus nimic în vagin, până ce vindecarea nu este completă. Nu se folosesc tampoane intravaginale în primele şase săptămâni după naştere, ci doar tampoanele externe, pentru a evita infecţia. Sunt frecvente simptome cauzate de constipaţie, hemoroizi, sutura după epiziotomie sau cezariană. După dilatarea intensă din timpul travaliului vaginul este întins, dilatat şi se reface încet pe parcursul câtorva săptămâni. Poţi ajuta refacerea vaginului, contractând şi relaxând muşchii pelvini (Vezi exerciţiile Kegel). Începe aceste exerciţii la 24 ore după naştere, iar pe cele pentru tonificarea muşchilor abdominali, după oprirea lohiilor. Labiile rămân uşor mai mari şi mai închise la culoare decât înaintea sarcinii. Îngrijirea regiunii vaginale

Are ca scop micşorarea durerii, uşurarea vindecării şi prevenirea infecţiei. Suturile, dacă există, se absorb între 2-4 săptămâni, iar ţesuturile se vindecă în 4-6 săptămâni, deşi poţi simţi o jenă şi după aceea. Edemul şi durerea după epiziotomie, pot fi scăzute prin aplicarea de comprese reci sau pungi cu gheaţă imediat după naştere. Continuă folosirea lor în următoarele câteva zile. Căldura aplicată local, duşul cald sau baia caldă de şezut, cresc fluxul de sânge şi ajută vindecarea. Sugestii: - Şezi sau stai culcată în poziţie confortabilă, pe un colac de cauciuc sau pe un colac făcut dintr-un prosop răsucit, pentru a micşora presiunea. - Menţine zona cât mai curată posibil. - Spală-ţi mâinile înainte şi după atingerea perineului. - Schimbă tampoanele la câteva ore; nu atinge tamponul pe partea care vine în contact cu perineul; aplică-l şi scoate-l din faţă către spate. Şterge-te totdeauna din faţă spre spate, pentru a evita răspândirea microbilor din rect pe perineu. Bacteriile care cresc în mod normal în rect nu sunt dăunătoare acolo, dar dacă sunt introduse în vagin, uretră sau zona de epiziotomie, pot provoca infecţii grave. - După fiecare urinat sau scaun spală-ţi perineul cu apă caldă de la robinet. Ar fi util un vas de plastic, cu care să poţi spreia cu apă regiunea perineală, după fiecare urinat. - Exerciţiile de contractare a muşchilor pelvini, cresc circulaţia locală, restabilesc tonusul muscular, scad edemul şi ajută vindecarea. - Exerciţii pelvine la sol ajută vindecarea. - Evită constipaţia. - Nu trage apa la toaletă până nu te ridici. - Trebuie să te mişti, ajutată, cât mai curând posibil după naştere, deşi la început te poţi simţi uşor ameţită sau slăbită. După primele şase ore de stat în pat, te poţi mişca în jur, pentru a-ţi recăpăta puterea mai repede, a uşura funcţia urinară şi intestinală şi pentru a preveni flebita.

Îngrijirea perineului

La 4-6 săptămâni după naştere este necesar un consult postnatal. Notează-ţi intrebările pe care le ai pentru medic. Medicul te va examina pentru a se convinge că recuperezi bine fizic şi emoţional după naştere. Îţi va examina abdomenul, pentru a se convinge că uterul a revenit în poziţia normală. La sâni va căuta eventuale formaţiuni, secreţii din mamelon, semne de infecţie şi canal de lapte astupat, dacă alăptezi. Tabelul 45. Semne şi simptome de alarmă în lăuzie
Semene de alarmă Probleme posibile Infecţie uterină Mastită Temperatură 38o C sau mai mare

Consultul postnatal

Lăuzia

Infecţie urinară, de rinichi de epiziotomie Infecţie urinară, de rinichi Inflamaţie sau traumatism al uretrei Infecţia suturii cezariene,

Arsuri sau dureri la urinare, de a urina

nevoie de a urina fără a ieşi mult, sânge în urină, imposibilitatea

Inflamaţie, roşeaţă, durere la un picior Durere, roşeaţă, căldură la nivelul Eliminarea unor cheaguri necesită schimbarea unui persistentă sau umflătură

Tromboflebită Mastită

(nu masa piciorul!)

sânului sau ambilor însoţite de febră Pierderea de sânge nu s-a micşorat abundentă sau hemoragie, care de sânge mari, urmate de sângerare

Reteţie de placentă Infecţie uterină

tampon în mai puţin de o oră Secreţii vaginale urât mirositoare Durere al nivelul suturii de epiziotomie, cezariene, însoţită de puroi şi febră Erupţie cutanată, urticarie

Infecţie uterină, vaginală Infecţia suturii de epiziotomie sau cezariene Alergie la medicamente Durere de cap post anestezie regională

Durere de cap puternică, severă, înrăutăţeşte în poziţie stând ridicată Durere şi sensibilitate în faţă şi în neputinţa de a umbla Agitaţie, panică, depresie însoţite de plapitaţii, respiraţie dificilă, insomnie sau lipsa poftei de mâncare spatele pelvisului însoţită de începută la naştere, care se

Separarea simfizei pubiene Tulburări emoţionale

plâns necontrolat, sentimente de furie, de panică, depresie, gândire obsesivă,

postpartum incluzând atac îngrijorare exagerată. Embolie pulmonară

Dureri în piept, respiraţie grea, scuipi sânge

243

MAMA ŞI PRUNCUL

Se examinează şi perineul spre a constata, dacă eventuala rană de la naştere se vindecă satisfăcător. Cu speculul ţi se va face un examen intern, pelvin, spre a vedea dacă eventuale fisuri pe colul uterin sau în vagin se vindecă satisfăcător. De asemena ţi se vor lua probe pentru testul Papanicolau. La examenul pelvin medicul va palpa uterul şi ovarele, precum şi tonusul muscular al vaginului. Vizita îţi va da prilejul să discuţi despre alimentaţie, scăderea în greutate, exerciţiile pe care trebuie sã le faci, pentru a întări muşchii abdominali, despre măsurile de prevenire a altei sarcini imediate, tristeţea sau depresia după naştere, reluarea activităţii sexuale şi alte întrebări pe care le ai. De asemenea discută despre dezvoltarea pruncului, dificultăţi în alăptare. Dacă ai avut o cezariană, medicul te va consulta la două săptămâni după operaţie. Cheamă urgent medicul obstetrician când prezinţi următoarele simptome şi semne. Urinarea dureroasă

Cele mai multe femei pierd 5-6 kg imediat după naştere. O parte din greutatea rămasă este sub formă de lichide şi se va pierde treptat în următoarele săptămâni. Restul este grăsime depozitată, care furnizează calorii pentru producerea de lapte în următoarele luni. Scăderea în greutate este mai mare pentru lăuzele care alăptează. Cu activitate fizică, alimentaţie adecvate şi alăptat, cele mai multe femei îşi revin la greutatea dinaintea sarcinii, în 5–6 luni. Evită să scazi în greutate prea repede; aceasta poate influenţa calitatea şi volumul laptelui de sân. Pentru a scadea în greutate treptat e nevoie de o oră de exerciţii pe zi, ceea ce consumă cam 400 de kcalorii; dacă mai renunţi şi la câteva dulciuri, aceasta înseamnă cam 500 de kcalorii pe zi, permiţându-ţi să scazi cam ½ kg pe săptămână, ceea ce este suficient. Înseamnă a începe să-ţi cunoşti copilul, să-i poţi înţelege semnele şi nevoile, să descoperi ce i se potriveşte şi ce nu, să-i răspunzi cu sensibilitate şi deci să-l îngrijeşti ca mamă. Nou-născutul răspunde la dragostea mamei manifestându-şi ataşamentul faţă de ea. Modul cum îl vei îngriji îi va modela viaţa şi personalitatea. Unele mame îşi cunosc intuitiv copilul, nu numai conştient. Ele simt imediat ce îl face să plângă, ce îl calmează, cum îi place să fie ţinut şi cum reacţionează la lucrurile din jur. Dezvoltarea unei astfel de intuiţii este uşurată de contactul timpuriu cu nou-născutul, alăptarea şi ţinutul în braţe. Legătura timpurie cu copilul se face prin ţinerea lui în aceeaşi cameră cu mama din momentul naşterii şi până la ieşirea din maternitate, dacă nu există vreo complicaţie care să împiedice aceasta. Lăuza are grijă de copil, iar personalul medical o ajută şi o sfătuieşte. A fi împreună 24 de ore pe zi este cel mai bun mod de a se cunoaşte unul pe celălalt. Asemenea nou-născuţi plâng mai puţin şi învaţă să sugă mai devreme, iar mamele se odihnesc mai mult, fiind mai puţin îngrijorate cu privire la copil. Mângâiatul şi privitul copilului în ochi trezesc sentimente materne liniştitoare. Sânul este pentru copil o sursă de hrană dar Legătura mamei cu nou-născutul

Greutatea

După naştere vezica urinară, intestinul şi peretele pelvin pot fi sensibile şi dureroase, făcând urinarea dificilă. Un duş cald poate relaxa muşchii şi uşura urinatul, mai ales după epiziotomie. Sugestii: - Practică exerciţii de relaxare şi contractare a muşchilor pelvini. - Consumă lichide multe. - Comprese reci şi calde pe perineu. - Atenţie: dacă prezinţi arsuri, durere senzaţii frecvente de a urina poţi avea o infecţie urinară şi e nevoie să consulţi medicul. Se datoreşte scăderii tonusului intestinal, absenţa alimentelor în timpul travaliului, asocierea hemoroizilor şi/sau dureri de perineu. Sugestii: - Măreşte consumul de lichide şi fibre alimentare şi amplifică activitatea fizică. - Prune uscate, moi sau compot. - Ceaiuri de cruşin, muşeţel, anghinare. - Când aceastea nu dau rezultate, medicul poate prescrie un laxativ uşor. 244 Constipaţia

şi de confort. Alăptarea permite o mai bună cunoaştere a copilului. Mama învaţă să recunoască semnele premergatoare plânsului; copilul nu mai trebuie să plângă pentru a-i fi îndeplinite nevoile. Ţinutul copilului în braţe sau într-un sac pentru copil câteva ore pe zi; de acest obicei străvechi beneficiază atât mama cât şi copilul. Copiii purtaţi în braţe plâng mai puţin, contactul fizic cu mama liniştindu-i. Mama care alăptează are nevoie de proteine, vitamine, minerale, lichide şi calorii în plus, chiar mai mult decât în timpul sarcinii. În primele 4-6 luni de viaţă pruncul creşte cât în cele 9 luni de sarcină. Laptele mamei îi oferă toată energia de care are nevoie, pentru a-şi dubla greutatea de la naştere, până când începe diversificarea alimentaţiei. Nu este nevoie de alimente speciale pentru creşterea secreţiei de lapte, ci de o alimentaţie echilibrată. Sunt necesare alimentele bogate în fier, deoarece pierderile de sânge de după naştere cresc riscul de anemie. Lăuza trebuie să consume 400-500 kcalorii în plus faţă de perioada prenatală, pentru a asigura producerea de lapte şi scăderea treptată în greutate (2 kg pe lună). O parte din grăsimea depozitată în timpul sarcinii este folosită pentru lactaţie. Curele de slăbire nu sunt indicate în primele luni după naştere sau la femeile care alăptează. Chiar mamele subnutrite îşi pot alăpta copiii, dar cele cu o dietă sănătoasă au un lapte de calitate mai bună. Unele componente din laptele de sân variază cu ceea ce mănânci. De exemplu mamele cu o dietă bogată în grăsimi nesaturate au un lapte bogat în acizi graşi omega 3, ai căror copii au performanţe mai bune la testele de acuitate mintală, 4 ani mai târziu. Consumă peşte, nuci, soia, seminţe de in şi ulei de rapiţă, bogate în grăsimi omega 3 şi în special DHA şi mai puţină margarină la cutie. Se recomandă trei mese pe zi şi între ele gustări uşoare: fructe, nuci, brânză şi lapte. Proteinele suplimentare se obţin din porţii mai mari de carne, lapte, ouă sau brânză. Calciul suplimentar se poate obţine din două pahare de lapte pe zi, iar vitamina D prin expunere la Nutriţia lăuzei

lumina soarelui. Bea suficientă apă pentru a înlocui lichidele pe care le pierzi alăptând. Fructele şi zarzavaturile proaspete te rehidratează, combat constipaţia, oferă vitamine, fibre şi fitoelemente. Berea nu creşte secreţia de lapte. Trebuie evitate alcoolul şi cafeina care trec uşor prin lapte la copil. Dacă ocazional consumi o mică băutură, nu alăpta copilul în următoarele 2 ore. Cafeina produce agitaţie şi insomnie la copil, de aceea consumul trebuie limitat la 1-2 ceşcuţe pe zi. Nu reîncepe să fumezi, dacă erai fumătoare înainte de sarcină. Chiar fumatul pasiv este carciongen pentru copilul mic, iar mamei fumătoare îi scade viaţa cu cca. 15 ani. Vitaminele din laptele de sân depind de alimentaţia şi depozitele mamei. O alimentaţie a mamei scăzută în vitamine duce la scăderea lor în lapte şi la deficitul de vitamine la sugar. Mamele care alăptează au deseori un deficit în vitaminele B6 şi D, precum şi în iod şi seleniu. Dacă gravida a fost complet vegetariană în timpul sarcinii, nou-născutul va fi deficitar în vitamina B12, chiar dacă mama nu prezintă nici un semn de deficit. Vitaminelele prenatale ca şi un adaos de fier, sunt de asemenea necesare, pentru refacerea depozitelor şi combaterea oboselii. Evită consumul excesiv de vitamine şi iod din preparatele comerciale, deoarece dozele mai mari decât cele recomandate nu oferă avantaje şi se pot elimina prin lapte putând fi toxice pentru copil. Se recomandă continuarea unei alimentaţii sănătoase după sarcină şi lăuzie, pentru a scădea riscul de obezitate, boli de inimă, diabet, artrită şi alte boli legate de stilul de viaţă în timp ce devii un model pentru pruncul tău în dezvoltare. În funcţie de alimentaţia mamei, unii sugari pot prezenta erupţii cutanate, diaree, constipaţie, vărsături, wheezing, iritabilitate marcată după supt. Acestea pot fi semne de alergie la alimente. Este prudent să elimini treptat alimentul suspect pentru câteva săptămâni pentru a vedea dacă simptomele dispar. Va trebui însă să-l înlocuieşti cu un alt element nutritiv pentru a nu compromite echilibrul alimentar. Alăptarea Majoritatea mamelor sunt capabile să alăp-

Lăuzia

245

MAMA ŞI PRUNCUL

246

teze. Laptele mamei este cea mai bună sursă de nutriţie pentru nou-născut. Are substanţe nutritive speciale, care ajută copilul să crească şi anticorpi, care îl apară de unele infecţii. Alăptarea are şi beneficii emoţionale, uşurând formarea unei legături calde şi strânse între mamă şi copil. Producerea de lapte este influenţată de sănătatea, alimentaţia şi starea psihică a mamei. Sânii sunt pregătiţi pentru a produce lapte încă din timpul sarcinii. Hormonii produşi de placentă şi ovare stimulează creşterea ţesutului glandular din sâni. Declanşarea secreţiei de lapte este produsă de hormoni din hipofiză, dar continuarea secreţiei şi golirea glandei sunt reflexe stimulate de suptul copilului. Aceste reflexe pot fi declanşate de supt, plânsul copilului înfometat, sau chiar de apropierea sa de mamă. La început sânii produc un lichid subţire şi lipicios numit colostru. Colostrul conţine apă, proteine, zahăr, vitamine, substanţe minerale şi anticorpi care protejează nou născutul de infecţii. La 3-5 zile după naştere producerea de colostru scade treptat şi începe secreţia de lapte. Când începe să vină laptele, sânii se măresc, devin sensibili şi întăriţi; apar vene sub piele. Aceste schimbări sunt normale; cel mai bun remediu este alăptatul frecvent al unui sugar flămând. Femeile cu sânii mici pot produce suficient lapte; alăptarea nu este legată de mărimea sânilor. Mama poate să-şi alăpteze copilul îndată după naştere, chiar în sala de naştere. Cu cât se începe alăptarea mai devreme cu atât mai repede mama va avea lapte suficient. Acest concept nu este încă acceptat în toate maternităţile. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a elaborat o serie de recomandări pentru a veni în sprijinul maternităţilor şi a face din aceste instituţii adevărate “prietene ale nou-născutului”: - program scris de alăptare la sân cu instructaj frecvent al întregului personal medical; - însuşirea tehnicilor necesare pentru realizarea competentă a acestui program, de către întregul personal medical; - informarea gravidelor despre beneficiile alăptării; - ajutarea mamelor pentru a începe alăptarea în prima jumatate de oră după naştere;

- instruirea mamelor asupra tehnicii alăptării şi a menţinerii lactaţiei, chiar dacă sunt separate de copiii lor; - interdicţia de a da nou-născuţilor să bea sau să mănânce altceva decât lapte de sân, fără o indicaţie a medicului; - permisiunea rămânerii împreună a mamelor şi a nou-născuţilor timp de 24 de ore pe zi în aceeaşi cameră; - încurajarea alimentaţiei la sân la cerere; - interzicerea tetinei sau suzetei la nou-născuţii alimentaţi la sân; - încurajarea formării grupurilor de sprijin a alăptării la sân şi recomandarea lor după ieşirea din maternitate. Înainte de externarea din maternitate medicul şi asistenta vor învăţa lauza despre: baia copilului, îngrijirea cordonului ombilical, alimentaţie, scaune şi urină, aspirarea secreţiilor din nas şi gură, prevenirea supraîncălzirii sau a pierderii de căldură, comportarea copilului, somn, plâns, semne de boală, prevenirea accidentelor acasă, eventual folosirea scaunului pentru copil în automobil, examinarea periodică, evitarea unei noi sarcini în urmatorii doi ani. Se pot adăuga liste de instructaj, broşuri, vizionarea de casete, cărţi pentru îngrijirea copilului, etc. Lăuza trebuie să cheme medicul sau moaşa dacă prezintă: febră persistentă, modificarea lohiilor, durere localizată la sâni, abdomen, perineu sau gambe, urinare frecventă sau dureroasă şi depresie continuă. Umflarea sânilor (furia laptelui) Apare între a doua şi a şaptea zi după naştere. Este mai accentuată la primul copil sau când nu a fost pus la sân decât după 24-36 de ore de la naştere. Dacă laptele vine repede, sânii pot deveni aşa de plini, tari şi sensibili, încât nou-născutul nu mai poate prinde mamelonul să sugă. Alăptatul devine dureros, iar mama poate rări suptul. În plus congestia sânilor îngreunează scurgerea laptelui. Chiar dacă nou-născutul prinde mamelonul, nu poate suge suficient. Starea se îmbunătăţeste după câteva zile. Până atunci se pot folosi comprese reci sau un analgezic slab, recomandat de medic. Probleme ale sânilor după naştere

Comprimarea manuală sau aspiraţia cu pompa ajută curgerea laptelui în exces şi permite copilului să prindă mai bine areola sânului. Sub nici un motiv nu încerca să eviţi alăptatul, din cauza durerii, deoarece cu cât copilul suge mai puţin, cu atât sânii vor fi mai umflaţi. Alăptările frecvente şi prelungite sunt modul Congestia masivă a sânilor cel mai bun de a evita umflarea sânilor. Sugestii pentru a micşora disconfortul produs de umflarea bruscă a sânilor: - Alăptează frecvent, la 1-3 ore, ori de câte ori îi e foame, de la ambii sâni, cel puţin câte 1020 minute la fiecare sân. - Dacă mamelonul e prea tare, stoarce puţin lapte din el înainte de supt. - Învaţă copilul să prindă corect sânii din primele zile, când sunt încă moi. Prinderea sânului se face cu toată gura, aşa încât buzele şi gingiile sunt aşezate în spatele areolei. - Încearcă să-i cobori buza de jos aşezând-o sub areolă. - Masează uşor sânul în timp ce alăptezi. - Pune comprese reci sau gheaţă pe sânii umflaţi. - Excesul de lapte trebuie muls manual în pat, sub duş cald sau cu o pompă. - Spălarea sânilor cu apă călduţă stimulează curgerea laptelui. - Poartă chiar când dormi, un sutien care oferă un suport ferm. - Ia o tabletă de acetaminofen. Dureri ale mameloanelor Durerile uşoare din mamelon în timpul suptului sunt frecvente, mai ales în primele minute de alăptare când copilul prinde sânul şi trage

mamelonul în gură, cam până la al 20-lea supt, după care scad, sânul devenind mai rezistent. Sunt mai frecvente la blonde sau când nou-născutul suge viguros sau incorect. Copilul poate freca mamelonul de cerul gurii când suge sau nu prinde sânul corect, fie că nu deschide gura larg când prine sânul sau îi scapă areola şi suge doar din mamelon. O durere vie în timpul alăptării poate fi datorată unei fisuri în mamelon, care uneori poate chiar sângera. Fisurile se produc dacă mameloanele nu sunt uscate complet, după fiecare supt, când resturile de lapte se usucă pe mameloane şi prin lipsa de igienă. Fisurile pot duce la infectarea sânilor. Prevenirea se face prin expunerea sânilor la aer, cât mai des în cursul zilei şi aplicarea unei picături de lapte de sân Mamelon fisurat sau de unguent pe tamponul de sub sutien. Medicul poate recomanda o cremă calmantă cu lanolină, aplicată de câteva ori pe zi, după alăptare. Fisura se vindecă în câteva zile. Sugestii pentru micşorarea durerilor de mamelon: - Opreşte suptul înainte de a lua copilul de la sân, băgându-i un deget în gură; copilul va lăsa mamelonul (sfârcul) fără să tragă de el. - Alăptează-l întâi din sânul care doare mai puţin şi eventual goleşte-l manual pe cel cu fisură. - Alăptează frecvent, cam la fiecare 2 ore. - Stimulează eliminarea laptelui, înainte de a pune copilul la sân, prin comprese calde, masaj sau mulgere uşoară. - Spală-ţi mâinile înainte de a atinge sânii. - Nu-ţi spăla mameloanele cu săpun după fiecare supt; săpunul usucă pielea eliminând stratul de grăsime protectoare şi poate agrava un mamelon fisurat sau dureros. Usucă sânii prin tamponare uşoară, nu prin frecare. - Lasă sfârcurile să se usuce la aer între alăp247

Lăuzia

Blocarea unui conduct de lapte Apare ca o umflătură mai mică sau mai mare, sensibilă sau dureroasă, roşie şi dură în sân. Este produsă de sânii umflaţi prin golirea incompletă, de un sutien prea strâns sau de secreţii uscate, care astupă deschiderea mamelonului. Deshidratarea, prin consum insuficient de lichide, este o cauză favorizantă. Dacă nu este tratat poate rezulta o infecţie acută. Baza tratamentului este menţinerea scurgerii laptelui. Sugestii: - Alăptează frecvent, cel puţin la fiecare două ore. Începe alăptarea la sânul afectat şi goleşte-l complet sânul la fiecare supt. Nu opri alăptatul. - Comprese calde umede pe sân timp de 1520 de minute înaintea alăptării. - Masează uşor sânul din spatele zonei dureroase, în timp ce alăptezi, pentru a împinge laptele către mamelon. - Aşează copilul la sân cu bărbia aproape de aria afectată, pentru a o drena mai bine. Dacă nici aceasta nu are efect, intră sub duş, săpuneşte-ţi sânii şi presează-i uşor, dar prelungit, din spatele zonei dureroase, către mamelon. - Mulge laptele rămas, dacă la sfârşitul suptului laptele curge încă în jet, când sânul este stors. Folosirea pompei poate fi utilă. - După fiecare supt curăţă mamelonul cu un tampon înmuiat în apă fiartă şi răcită şi apoi lăsa-l să se usuce. - Evită presiunea pe conductul astupat. - Caută pe mamelon urme de lapte uscat sau de canal astupat, ca un coş mic, pe care medicul sau asistenta îl pot deschide cu un ac steril. Aceasta poate provoca o mică sângerare, dar 248

tări. - Mulge câteva picaturi de lapte şi lasă-le să se usuce pe sfârc; anticorpii din lapte ajută vindecarea pielii. - Poartă tampoane de bumbac sub sutien şi schimbă-le des; evită-le pe cele din plastic. - Cercetează gura copilului pentru semne de mărgăritărel (micoză cu candida): pete albe pe limbă, gingii, pe partea internă a obrajilor şi buzelor. - Evită aplicarea cremelor, fără recomandarea medicului.

MAMA ŞI PRUNCUL

Mastita (infecţia sânului) Infecţia acută a sânului se produce când bacteriile (mai des stafilococul auriu) intră printr-o fisură a pielii mamelonului într-un conduct de lapte. Transmiterea se face de la gura şi nările copilului, a mamei, a personalului medical, lohii sau obiecte contaminate. Este favorizată de golirea insuficientă a sânului, sutiene cu suport de sârmă, schimbarea rară a compreselor de sân, deshidratare, anemie, oboseală, şi stres. Apare mai frecvent între a 7-a şi a 28-a zi după naştere. Partea afectată din sân devine foarte dureroasă, roşie, umflată, fermă şi caldă, iar ganglionii din axilă pot fi măriţi. Lăuza se simte obosită, are dureri de cap sau de încheieturi, ca într-o gripă, urmate de febră mare şi frisoane. Infecţia nu se transmite la copil, dar acesta poate avea o erupţie. Consultă imediat medicul. Tratamentul include antibiotice: cefalosporine, cloxacilin, dicloxacilin sau augmentin, pe întreaga durată prescrisă, chiar dacă simptomele au dispărut; repaus la pat, înlăturarea sutienelor strâmte, alăptare frecventă (la 2-2 ½ ore) oferind prima dată sânul afectat; schimbarea poziţiei sugarului la sân la fiecare alăptat, lichide pentru a satisface setea, comprese calde şi medicamente contra durerii. Antibioticele vor schimba culoarea scaunelor copilului. Mastita este o infecţie a sânului nu a laptelui. De aceea laptele nu este periculos pentru copil. Compoziţia laptelui nu este afectată. Alăptatul trebuie continuat pentru golirea sânilor. Întreruperea temporară a alăptării poate încetini vindecarea sau duce la alte complicaţii. Cu tratament precoce, mastita se vindecă în câteva zile. Dacă nu este tratată, se formează un abces care va necesita o mică operaţie pentru al drena. Mastita la ambii sâni este foarte rară, provocată de streptococ luat de la copil. Medicul trebuie anunnţat imediat pentru a trata şi copilul. După cura de antibiotice şi vindecare, fii atentă la semne de infecţie cu ciuperci (micoză).

nu e dureros. - Dacă umflătura nu dispare într-o zi, două, consultă imediat medicul; poţi să ai un abces la sân ( o parte de ţesut infectat, plin cu puroi).

Abcesul de sân Este o acumulare de puroi în sân. Apare prin întârzierea tratamentului mastitei. Simptomele sunt: durere severă, pulsatilă; umflătură (edem) care nu se modifică după supt, durere şi căldură în zona afectată şi febră între (37,8-39,4o C). Pe lângă antibiotice, tratamentul include de obicei drenaj chirurgical sub anestezie locală. Unii chirurgi încearcă să dreneze abcesul prin aspiraţii repetate cu seringa, în interval de câteva săptămâni. Prin incizie se va scurge lapte pentru scurt timp, dar se va vindeca şi secreţia de lapte va continua. Suptul la sânul afectat trebuie oprit temporar, deşi trebuie să-ţi goleşti sânul, fără a folosi laptele recoltat, până ce te vindeci şi reiei alăptatul. Inflamarea venelor (flebita) şi formarea de cheaguri de sânge, care îngustează sau astupă vena (tromboflebita) sunt complicaţii posibile la femeia lăuză. Hormonii de sarcină, imobilizarea în pat, deshidratarea şi varicele favorizează formarea de cheaguri. La venele picioarelor, se manifestă prin durere, roşeaţă şi umflare locală; dacă vena este superficială, se observă traiectul ei îngroşat şi dur. Apare de obicei în primele zile după naştere, mult mai rar după câteva săptămâni. Principalul pericol al tromboflebitei este mobilizarea cheagului şi trecerea lui prin vene la inimă sau la arterele pulmonare, unde poate opri parţial circulaţia sângelui. Cheagul oprit în plămân produce embolie pulmonară; după mărimea cheagului simptomele pot fi absente, sau: durere în piept, respiraţie dificilă, şoc şi chiar deces. Tromboza venelor superficiale este mai puţin gravă şi poate fi tratată prin ridicarea extremităţii, comprese calde şi medicamente antiinflamatorii timp de câteva săptămâni. Diagnosticul se face prin examen clinic, ultrasunet, probe care măsoară fluxul de sânge şi eventual flebografie (radiografia venei). Tratamentul se face în spital şi include: repaus la pat, poziţie ridicată a piciorului, medicamente care previn formarea de cheaguri noi. Se continuă cu un anticoagulant pe cale bucală Flebita şi tromboflebita

timp de 3-6 luni. Lăuza va fi imobilizată la pat, nu va putea merge nici măcar la baie, în schimb va putea avea copilul cu ea şi alăpta. Tromboflebita pelvină se produce în venele profunde, mai ales după cezariană. Durerea apare în abdomenul inferior, mai mult pe dreapta, la câteva zile după naştere; se însoţeşte de febră, greaţă şi vărsături. Tratamentul cuprinde antibiotice, heparină şi rareori operaţie. Prevenirea flebitei şi tromboflebitei se face prin prevenirea şi îngrijirea varicelor, mobilizarea precoce după naştere, consumul crescut de lichide, bandajarea cu faşă elastică a picioarelor, sau purtarea de ciorapi elastici, pentru a preveni stagnarea sângelui în venele varicoase. Flebita din lăuzie se poate repeta la sarcinile următoare. Pentru prevenire, gravidei i se pot administra anticoagulante în timpul sarcinii. Naşterea unui copil se însoţeste deseori de fluctuaţii emoţionale, de la forme uşoare la cele mai grave. Cauzele sunt multiple: scăderile bruşte ale hormonilor, oboseala, modificările corporale, greutăţile din timpul naşterii, sarcina nedorită, boli, neîncredere în capacitatea mamei de a îngriji copilul, probleme nerezolvate din propria copilărie, sprijin social şi emoţional insuficient de la soţ sau familie, dificultăţi financiare. Sunt mai frecvente la femeile cu un trecut de depresie personală sau în familie, alcoolism sau stres, după o sarcină traumatică, avort. Modificările depresive după naştere îmbracă trei forme după gravitatea lor: tristeţea, depresia şi psihoza. Tulburările emoţionale după naştere

Lăuzia

Tristeţea după naştere Afectează până la 80% dintre lăuze; apare de obicei la câteva zile după naştere şi rareori durează mai mult de o săptămână. Se poate transforma în depresie postnatală în următoarele sarcini. Simptomele includ perioade scurte de nelinişte, tristeţe, plâns, epuizare, dureri de cap, iritabilitate, desconsiderare de sine, lipsa poftei de mâncare - care trec de la sine. Sugestii: nu suferi în tăcere, exprimă-ţi îngrijorarea la alţii în care ai încredere, mănâncă regulat şi sănătos, ai grija de tine şi de copil, 249

MAMA ŞI PRUNCUL

cere altora să te ajute la treburile casei, exersează zilnic dar odihneşte-te suficient, ieşi afară din casă, nu ezita să ceri din vreme sfatul medicului. Dacă simptomele de tristeţe persistă mai mult de zece săptămâni sau apar gânduri de sinucidere, femeia va trebui să consulte fără întârziere medicul, pentru depresia de după naştere.

Tulburarea obsesiv-compulsivă Se manifestă prin gânduri obsesive (teama de germeni) şi rituale compulsive (spălarea pe mâini de zeci de ori). Au gânduri obsesive de aşi leza proprii copii. Spre deosebire de femeile cu psihoză postpartum, acestea nu-şi materializează gândurile. Unele însă îşi pot neglija copiii. 250

Psihoza postnatală Este rară şi gravă. Mamele pierd contactul cu realitatea. În primele două zile după naştere femeia este agitată intens şi are insomnie, apoi brusc prezintă perioade de paranoia (delir de persecuţie şi grandoare), confuzie, dezorientare, incoerenţă. Devine iraţională, are halucinaţii, coşmaruri, delir, gânduri şi acţiuni ostile faţă de ea şi copil. Cu un tratament adecvat de urgenţă, simptomele dispar în două luni, dar pot apare în sarcinile viitoare. Mama trebuie să continue tratamentul acasă, la indicaţiile psihiatrului şi să participe la şendinţe de psihoterapie.

Depresia postnatală Afectează 10-20% din lăuze şi este mai frecventă la a doua sarcină. Imediat după naştere femeia se simte bine, iar simptomele apar după cel puţin o săptămână - uneori după 6-8 săptămâni sau mai mult. Aceste simptome sunt: oboseală intensă, anxietate pesistentă, tulburări de somn, crize de frică şi de plâns, dificultăţi de concentrare, gânduri ostile faţă de sine, vinovăţie, lipsă de energie, respingerea soţului şi pierderea interesului pentru orice. Femeile se simt incapabile să-şi îngrijească copilul şi consultă des pediatrul. Depresia este fluctuantă, o zi bună fiind urmată de zile rele.

Tratamentul tulburărilor psihice postnatale Se recomandă repaus, somn, exerciţii fizice regulate (mersul), expunere zilnică la soare, în aer liber, timp liber pentru persona proprie, cu limitarea responsabilităţilor. Pe cât posibil se evită cofeina, alcoolul şi medicamentele de somn. Sprijinul emoţional al familiei şi al prietenilor este vital. Formele mai grave sunt tratate cu medicamente şi psihoterapie; în acelaşi timp se iau precauţii pentru evitarea lezării mamei sau a copilului. Dacă tratamentul medicamentos nu este eficace, se pot folosi electroşocuri (tratament electroconvulsiv)

Tulburarea de anxietate şi panică postnatală Femeile care au avut înaintea sarcinii crize de panică pot prezenta o înrăutăţire a lor după naştere. Aceste crize se manifestă prin dureri în piept, tremurături, transpiraţii, palpitatii, respiraţie accelerată urmate de furnicături în extremităţi şi amorţeală în jurul gurii, ameţeli, greaţă, diaree, senzaţie de detaşare, pierderea controlului şi tristeţe profundă. Poate avea o frică ireală de a rămâne singură, de a pierde copilul, frică de moarte. Crizele încep la 2-3 săptămâni după naştere, se pot repeta în cursul unei zile, pot împiedica îngrijirea copilului sau pot evolua către un sindrom depresiv. Diagnosticul modificărilor emoţionale începe de la prima vizită prenatală şi continuă la fiecare examen medical, la care gravida este întrebată despre ce şi cum se simte. Când variaţiile emoţionale apar anormale, medicul poate recomanda consult psihiatric. După naştere, se poate cere, în plus, o probă de funcţionare a glandei tiroide; 2-4% din lăuze pot prezenta scăderea funcţiei acestei glande, simptomele fiind asemnătoare cu acelea ale depresiei postnatale nepsihotice.

Sindromul de stres postraumatic postnatal Poate rezulta din trauma psihică a unei naşteri înfricoşătoare, după o boală neaşteptată a mamei sau a copilului. Simptomele se intensifică când sarcina îi declanşează amintiri din traume trecute, cum ar fi spitalizarea anterioară, care a înfricoşat-o, abuz fizic sau sexual. Femeia experimentează retrăirea momentului traumatic, coşmare, furie şi protecţia excesivă a copilului sau propriu.

Spitalele moderne permit internarea mamei psihotice împreună cu copilul. Mama trebuie să continue tratamentul după indicaţiile medicului, chiar dacă se simte mai bine. Sunt cel mai bun mod de restabilire a tonusului muscular şi de recăpătare a formei de dinaintea sarcinii. Exerciţiile după naştere fac să scadă abdomenul şi întăresc perineul. Ele previn pierderea de urină (incontinenţa urinară la stres), căderea (prolapsul) organelor genitale, dificultăţile sexuale, micşorează riscul de varice, dureri de spate, crampe la picioare, edeme şi formarea de cheaguri de sânge în vene; ajută îmbunătăţirea circulaţiei, grăbesc vindecarea uterului şi revenirea la normal a articulaţiilor, ajută relaxarea şi scad stresul. La câteva săptămâni după naştere, după vindecarea epiziotomiei, încetarea lohiilor şi vizita medicală, încearcă să-ţi stabileşti un program zilnic de exerciţii fizice, ceea ce nu este uşor, având deja atâtea de făcut. Treburile zilnice nu te vor ajuta prea mult să-ţi revii la forma iniţială. Combină mersul pe jos cu exerciţiile la sol (aerobice) şi eventual alergatul, bicicleta, înotul şi altele asemănătoare. Începe lent, cu exerciţiile cele mai uşoare, de încălzire. Exersează puţin şi des, cu pauze scurte deoarece muşchii se refac în perioadele de repaus şi opreşte-te înainte de a obosi. Înainte de exerciţii alăptează şi apoi poartă un sutien sport sau 2 sutiene obişnuite, pentru a suporta sânii. Mergi la baie înainte de a exersa. Include copilul în activitatea ta Exerciţii care includ fizică. Plimbă-l cu căruciorul sau aşeanou-născutul Exerciţiile fizice în lăuzie

Exerciţii la sol Din a patra zi după naştere, dacă nu ai diastază (îndepărtarea muşchilor drepţi abdominali), poţi trece la exerciţii mai grele. Din poziţia culcată îndoaie genunchii şi apasă spatele în întregime, de la ceafă la fese, pe podea. O zi, două după operaţia cezariană poţi începe exerciţii uşoare pentru a grăbi vin251

Corectarea distazei muşchilor abdominali Înainte de a începe exerciţii mai grele, află dacă nu ai separarea (diastaza) muşchilor drepţi abdominali, situaţi de o parte şi alta a liniei mijlocii, produsă în timpul sarcinii. Pentru aceasta întreabă medicul sau moaşa şi examinează-te singură asfel: din poziţia culcată, ridică uşor capul, cu braţele întinse înainte; dacă simţi o umflătură moale sub ombilic, aceasta arată separaţia. Pentru a corecta separaţia muşchilor abdominali, practică următorul exerciţiu: din poziţia culcată de repaus, trage aer în piept, apoi încrucişează-ţi mâinile pe abdomen folosind degetele ca să apropii marginile muşchilor abdominali, pe măsură ce dai aerul afară şi îţi ridici uşor capul. Inspiră în timp ce îţi cobori uşor capul. Repetă de 3-4 ori, de două ori pe zi.

ză-l pe burtă când faci exerciţii la sol, când îşi ţine capul. Poţi începe curând exerciţiile fizice după o naştere vaginală necomplicată, cu respiraţii adânci şi exerciţii Kegel. Programul de exerciţii ar trebui să cuprindă încălzirea, exerciţii aerobice, de întărire, de flexibilitate şi apoi relaxarea corpului cu repiraţii adânci şi rare. Nu neglija exerciţii de întărire a muşchilor abdominali, ai spatelui şi ai pelvisului. Nu exagera, deoarece articulaţiile sunt încă laxe. Fă pauze când oboseşti şi opreşte-te când ai dureri, ameţeli, palpitaţii, respiraţie grea, vedere tulbure, greaţă, dificultăţi la mers sau sângerare vaginală abundentă. Respiraţia abdominală profundă se face din poziţia de repaus: cu mâinile pe abdomen, se simte ridicarea lui în timpul unei inspiraţii profunde; se contractă apoi muşchii abdomenului în timp ce se expiră pe gură. Se începe cu 2-3 respiraţii, crescând treptat, pentru a evita hiperventilaţia, manifestată prin ameţeli, furnicături la degete sau înceţosarea vederii.

Lăuzia

MAMA ŞI PRUNCUL

decarea. Întărirea abdomenului. În poziţia de repaus, cu genunchii îndoiţi şi mâinile apăsate pe abdomen, respiră adânc. Ridică-ţi capul în timp ce expiri şi apropie-ţi cu mâinile muşchii abdominali, apoi relaxează-te. Repetă de 10 ori. Cu timpul vei putea să-ţi ridici capul tot mai sus.

Exerciţii pentru întărirea abdomenului Îndoiri laterale. Stai drept, cu picioarele depărtate. Aşează-ţi mâna dreaptă cât mai jos pe coapsă, aplecându-te cu braţul stâng peste cap, şi respiră adânc. Ţine-ţi respiraţia pentru scurt timp, apoi îndreaptă-te în timp ce expiri. Repetă îndoindu-te în partea cealaltă. Aplecarea înainte. Cu picioarele întinse, depărtate cât distanţa dintre umeri, împreunează-ţi mâinile la spate. Apleacă-te înainte din şolduri, ţinând spatele drept. Ridică apoi mâinile cât poţi de sus. Respiră adânc de câteva ori, apoi îndreaptă-te şi repetă. Se recomandă reluarea activităţii sexuale penetrante doar după oprirea lohiilor, vindecarea vaginului şi perineului şi după examinarea medicală (minim 4-6 săptămâni după naştere). Reluarea activităţii sexuale are multe beneficii. Pe lângă plăcere, ea reafirmă dorinţa şi afecţiunea dintre soţi, iar hormonii eliberaţi în cursul actului sexual produc contracţii uterine, care ajută revenirea la starea dinaintea sarcinii. Interesul pentru sex după naştere variază de la o femeie la alta. Educaţia sexuală a mamei creşte bucuria şi interesul ei pentru sex. Lipsa de interes pentru sex a unor lăuze este naturală, ele având nevoie de timp să-şi revină din transformările sarcinii şi naşterii. Femeia se poate considera neatractivă, ceea ce o face timidă şi negativistă. Noile griji, frica de a nu rămâne din nou gravidă, prezenţa unei noi per252 Sexualitatea în lăuzie

soane în casă, limitează capacitatea de relaxare şi bucuria de a face dragoste. Femeia poate deveni atât de absorbită de copil, încât să aibă mai puţină nevoie de alte legături emoţionale sau contact fizic, evitându-şi soţul. Chiar reacţiile sale sexuale se pot centra pe copil, deoarece alăptatul, prin secreţia de oxitocină, poate fi un stimulent sexual, până la orgasm. Vaginul poate fi încă dureros, mai uscat, mai ales după o epiziotomie. Primul contact sexual poate fi dureros; aceasta este un indiciu că este nevoie de mai mult timp pentru vindecare. Dacă durerea se repetă va fi consultat medicul. Ar putea fi o mică zonă nevindecată în vagin sau o sutură, care nu s-a absorbit. În ciuda acestor neplăceri, unele femei încearcă să-şi satisfacă sexual soţii, din teama de a nu-i pierde, ceea ce ar îmbrăca aspecte de abuz sexual. O formulă mai simplă ar fi sexul oral. Comunică deschis cu soţul tău, fii sinceră cu el şi spune-i că sexul îţi provoacă dureri. Evitaţi penetraţia în primele relaţii sexuale şi bucuraţivă de o sexualitate tandră, nepenetrantă. Soţii au nevoie de mai multe îmbrăţişări, mângâieri, sărutări şi alte jocuri intime, înainte de a deveni excitaţi sexual. Intimitatea se reface treptat. La reînceperea activităţii sexuale după naştere, femeile care nu doresc să rămână din nou însărcinate trebuie să folosească imediat metode contraceptive (prezervative şi creme spermicide). După naştere ovulaţia se poate produce în orice moment, chiar înaintea reapariţiei menstruaţiei. Alăptatul nu este o metodă contraceptivă sigură. Pilulele anticoncepţionale scad secreţia de lapte şi nu trebuie folosite în primele 2-3 săptămâni după naştere, până la stabilirea secreţiei lactate. Cele mai multe familii trec printr-o perioadă de adaptare, de aproximativ un an, pentru a se obişnui cu noua atmosferă. Factori care influneţează adaptarea sunt: starea ta de sănătate şi echilibrul emoţional, sănătatea şi temperamentul copilului, spijinul familiei şi prietenilor, starea financiară, dificultăţi de alăptare etc. Soţul trebuie inclus în îngrijirea nou-născutului. Mama nu trebuie să-şi asume singură răspunderea creşterii şi îngrijirii copilului, pentru Adaptarea familiei la noul stil de viaţă

că aceasta face ca soţul ei să se simtă îndepărtat. Mulţi părinţi tineri subestimează eforturile necesare îngrijirii unui copil. Este o activitate epuizantă, care schimba profund modul anterior de viaţă. Noua mamă are de învăţat numeroase aspecte de îngirjire a copilului, deşi unele sunt instinctive. Oboseala este inevitabilă după naştere. Naşterea cere un efort asemănător urcuşului pe o potecă de munte, lungă de 19 km. Oboseala se datoreşte lipsei de somn, mai ales dacă mai ai alţi copii, eşti anemică, ţi-ai reînceput serviciul sau pruncul suge predominant noaptea. Sugestii: - Cere ajutor de la soţ, alte rude, prieteni şi vecini. Rolul lor este să te ajute pe tine, mai degrabă decât să aibă grijă de copil. Se pot forma grupuri de mame noi ce se ajută între ele. Colectează-ţi laptele de sân în biberon, pentru a fi dat copilului de către soţ la masa de noapte, tot aşa cum ar face-o cu laptele praf dacă nu ai alăpta. - Odihneşte-te îndeajuns. Dormi câte puţin şi în timpul zilei, chiar dacă numai 15-20 minute. - Consumă alimente variate pentru a te asigura că primeşti toate substanţele nutritive, de care ai nevoie. Ia 3 mese regulate şi două gustări între ele, pentru a-ţi menţine nivelul de glucoză în sânge şi de energie. Evită dulciurile şi alimentele cu calorii goale. - Acordă prioritate îngrijirii copilului şi dă mai puţină atenţie altor treburi casnice. - Nu te simţi vinovată dacă refuzi alte obligaţii. - Limitează orele de vizită. Dacă simţi că nu poţi primi vizitatori, pune un anunţ pe uşă: ” Sandra-Elena s-a născut la ora 21, în 19 Mai, cântărind 3650 g; mama şi copilul sunt sănătoşi şi vă roagă să-i scuzaţi, dar sunt obosiţi şi se odihnesc”. - Găteşte mai puţin, simplifică meniul familiei, dar nu-ţi neglija propria alimentaţie. Bea cel puţin 8 pahare de apă pe zi; deshidratarea provoacă oboseală. - Fă-ţi timp liber singură, ieşi afară din casă, aerul proaspăt te va înviora. Te vei simţi mai bine chiar după o scurtă pauză de schimbare a decorului. - Exersează fizic zilnic şi progresiv. Activitatea fizică moderată îţi dă energie.

- Nu-ţi neglija hrana spirituală; vorbeşte cu persoane pe care le apreciezi şi împarte-ţi gândurile cu ele. - Noile griji pot influenţa apropierea şi intimitatea dintre tine şi soţ. - Începe prin a-ţi organiza priorităţile; îngrijirea sănătăţii de exemplu, este mai importantă decât aranjarea casei. Odihneşte-te îndeajuns, alimentează-te corect, foloseşte ajutorul familiei şi prietenilor şi nu te simţi vinovată, dacă nu eşti o mamă perfectă de la bun început. Stabileşte-ţi un program, incluzând soţul, axat pe activitatea zilnică a copilului: alimentaţie, somn şi joacă. - Faceţi-vă timp liber pentru a-l petrece împreună, doar tu cu soţul tău. Discutaţi noile voastre roluri, participaţi împreună la diverse activităţi şi nu lăsaţi neînţelegerile să vă înstrăineze unul de altul. - Menţineti legăturile cu cei din afara casei, incluzând şi nou-născutul. Îl ajutaţi astfel să se familiarizeze cu mediul înconjurător.

Lăuzia

Vizita bunicilor la maternitate Sugestii pentru bunici: - Respectaţi deciziile tinerilor părinţi şi modul lor de a îngriji copilul. Unele lucruri sau schimbat de când aveaţi voi copii mici. Daţi sfaturi doar când sunt cerute. - Asiguraţi tinerii că vor fi nişte părinţi minunaţi. - Căutaţi sa aflaţi lucruri noi despre îngrijirea pruncului eventual citind aceleaşi cărţi ca şi 253

mama. - Întrebaţi cum îi puteţi ajuta la pregătirea mesei, spălatul rufelor, curăţenia în casă, la cumpărături sau la suptul de noapte cu biberonul. - Munca voastră va fi grea, odihna puţină, oboseala intensă, dar foarte apreciată. Amintiţivă cum eraţi şi voi ca părinţi pentru prima dată. Înţelegeţi oboseala şi eforturile copiilor, iertând greşelile ivite. - Rezistaţi tentaţei de a purta tot timpul copilul în braţe, el are nevoie de căldura sufletească a părinţilor mai mult ca orice. - Participaţi la fotografii şi înregistrări video, care vor deveni amintiri de neuitat.

MAMA ŞI PRUNCUL

.

254