Doenças encefalovasculares

Leopoldo Jorge

Doença encefalovascular (DEV)

Todas as alterações nas quais uma área encefálica é, transitória ou definitivamente, afetada por uma isquemia e/ou sangramento, ou nas quais um ou mais vasos encefálicos são envolvidos num processo patológico

Doença encefalovascular (DEV)
Classificação DEVI (ISQUÊMICO) DEVH (HEMORRÁGICO)

Doença Encefalovascular Hemorrágica (DEVH)
Classificação
Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP)

Hemorragia Subaracnóidea (HSA)

Hemorragia intraparenquimatosa (HIP)
Aspectos Gerais • Tipo mais comum de Hemorragia Intracraniana(HIC) – 10% de todos os AVE • Taxa de letalidade de 50%

Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) Fisiopatologia • HAS. traumatismos e angiopatia amilóide cerebral causam a maioria das HIP • Idade avançada e consumo elevado de álcool aumentam o risco • Uso de Cocaína entre jovens .

cerebelo profundo e ponte .HIP Hipertensiva • geralmente causada por ruptura espontânea de uma a. mas pode ocorrer devido a distúrbios hemorrágicos. tálamo. neoplasias e malformações vasculares(MAV) • mais comuns nos núcleos da base (putame). profunda do cérebro. penetrante pequena na subst.

HIP Hipertensiva Manifestações Clínicas •Início abrupto de déficit neurológico focal •Convulsões são incomuns •Evolui com piora de déficit focal (3090min) •Nível decrescente de consciência .

HIP Hipertensiva Possíveis Localizações • Hemorragias Supratentoriais -Putâmen -Tálamo -Lobos • Hemorragias Infratentoriais -Ponte -Cerebelo .

Hemorragias supratentoriais Hemorragias do Putâmen • Local mais comum de hemorragia hipertensiva • Cápsula interna adjacente sempre é lesionada • Hemiparesia contralateral • Fala incompreensível .

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surgem sinais de compressão do tronco encefálico .Hemorragias supratentoriais Hemorragias do Putâmen Afasia global qdo no hemisfério E e negligência severa qdo no D • • Olhos desviam para o lado da lesão • Qdo hemorragias grandes. a sonolência leva ao estupor.

Hemorragias supratentoriais Hemorragias do Putâmen Coma. irregular e intermitente • • Midríase fixa ipsilateral e rigidez de decerebração . respiração profunda.

Hemorragias supratentoriais Hemorragias Lobares • Cefaléias e vômitos • Convulsões na instalação são comuns .

Hemorragias supratentoriais Hemorragias Lobares Geralmente pequenas hemorragias -occipital: hemianopsia -temporal E: afasia ou delírio -parietal: hemiperda sensorial -frontal: fraqueza do braço • • Grandes hemorragias: estupor ou coma se comprimir tálamo ou mesencéfalo .

Hemorragias supratentoriais Hemorragias Talâmicas • Hemiparesia/plegia contralateral por compressão da cápsula interna adjacente • Déficit sensorial em todas as modalidades • Afasia(tálamo dominante) .

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Hemorragias supratentoriais Hemorragias Talâmicas • Sonolência(dano do sistema reticular ativador) • Anormalidades dos movimentos oculares e ptose • Pupilas anisocóricas com ausência de reação fotomotora .

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Hemorragias Infratentoriais Hemorragias pontinas • Coma profundo com tetraplegia em minutos • Pupilas puntiformes • Comprometimento dos movimentos oculares horizontais reflexos(olhos de boneca) .

Hemorragias Infratentoriais Hemorragias pontinas Padrão respiratório e de pulso irregulares • • Aumento da temperatura corporal • Rigidez de descerebração .

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vômitos repetidos e ataxia de marcha • Tontura e vertigem • Ataxia ipsilateral do membro e paralisia .Hemorragias Infratentoriais Hemorragias Cerebelares • Associado a HAS • Causado geralmente por MAV ou tumores • Cefaléia occipital.

pode salvar o . antes da compressão do tronco.Hemorragias Infratentoriais Hemorragias Cerebelares • Disartria e disfagia • Evolui para estupor e coma por compressão do tronco ou hidrocefalia obstrutiva • Evacuação cirúrgica imediata.

Hemorragias Infratentoriais Hemorragias Cerebelares Hidrocefalia por compressão do tronco pode ser aliviada por drenagem ventricular externa. há recuperação plena . mas evacuação definitiva de hematoma é essencial à sobrevida • • Se núcleos cerebelares profundos forem poupados.

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Outras causas de Hemorragia Intracerebral Angiopatia amilóide cerebral • Cocaína • Traumatismo craniano • Induzida por antitrombóticos e anticoagulantes • Tumor cerebral • Encefalopatia hipertensiva • Doença de Moyamoya • .

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Angio-TC e Angiografia convencional por raios X .Avaliação Neurorradiológica • TC detecta as hemorragias focais agudas no espaço supratentorial • Hemorragias pontinas pequenas podem não ser identificadas • RM é mais sensível para delinear lesões da fossa posterior • Qdo a causa da HIC é incerta. faz-se uso de RM.

Hemorragia Subaracnóidea (HSA) Causas • Aneurismas ( mais preponderante) • Mecanismos Não-aneurismais espontâneos: -MAVs -malformações cavernosas ou angiomas -processos inflamatórios -tumores ocasionais -HAS -abuso de drogas .

Hemorragia Subaracnóidea (HSA) Aspectos Gerais • Abrupto • Mais freqüente devido a ruptura de aneurismas • Pouco mais da metade dos pacientes morre logo após a ruptura • HSA aneurismal é tratável • Hemorragias podem não ser observadas na TC nas primeiras 72 h .

Hemorragia Subaracnóidea (HSA) Apresentações clínicas • “pior dor de cabeça da minha vida” • Cefaléia súbita quando associada a ruptura de aneurismas • Náuseas.após ruptura • Pode haver convulsão . vômitos. dor no pescoço e alteração de consciência • 25% dos pacientes – coma .

Hemorragia Subaracnóidea (HSA) Apresentações clínicas • Hemorragia previa ou sangramento de aviso • Meningismo com rigidez de nuca(manobra de Brudzinski) • Fundo de olho com hemorragia retiniana • Perda visual com provável recuperação • Aneurisma rompe e disseca para tecido cerebral adjacente • Aparecem déficits focais associados .

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faz-se punção lombar • LCR xantocrômico(hemólise) . Hemorragias Intraventricular ou Subdural • Quando TC negativa. hematoma IP.Hemorragia Subaracnóidea (HSA) Abordagem diagnóstica • Confirmação através de TC cerebral • 50% das HSA severas são visíveis na TC uma semana após o ictus • TC destaca também aspectos associados como hidrocefalia.

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(<10 mm). grandes(10-25mm) e gigantes(>25mm) . cerebrais • 85%(circulação anterior) e 15%(na posterior) • Aneurismas peq.Hemorragia Subaracnóidea (HSA) Fisiopatologia Aneurismas intracranianos • Aneurismas saculares são mais comumente associados a HSA • Pontos de ramificação das grandes a.

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relativa estabilidade e baixo índice de ruptura .Hemorragia Subaracnóidea (HSA) Aneurismas intracranianos • 5% da pop. maior espessura da parede aneurismal. adulta contém aneurismas/ mais mulheres • Aneurisma roto: perda da lamina elástica interna. desorganização da arquitetura vascular normal e redução do colágeno • Aneurismas não-rotos: 2x mais colágeno que o normal.

Aneurismas intracranianos Aneurismas Rotos • Maior incidência aos 60 a • 20% em pacientes de 15-45 a • 50% dos pacientes relatam sangramento sentinela com cefaléia 2-3 semanas antes • Quase metade morre antes de chegar ao hospital • Outros sucumbem a uma repetição hemorrágica • Mortalidade de 70% para segundas hemorragias .

Aneurismas intracranianos Fatores de risco • Tabagismo • Anticoncepcionais orais • Álcool • Gravidez e parto .

Aneurismas intracranianos Complicações da ruptura de aneurismas • Ressangramento • Objetivo principal do tto da HSA é evitar o ressangramento • Prevenção definitiva é a obliteração direta do aneurisma por técnicas cirúrgicas ou endovasculares .

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Aneurismas intracranianos Complicações da ruptura de aneurismas Hidrocefalia • 25% dos pacientes fazem edema cerebral e hidrocefalia aguda associada • Drenagem ventricular externa com oclusão precoce do aneurisma .

resultando em espasmos e estreitamento vascular .Aneurismas intracranianos Complicações da ruptura de aneurismas Vasoespasmo cerebral • Estreitamento vascular com redução do fluxo sanguineo cerebral e conseqüente AVC • Sangue no LCR causa desequilíbrio entre relaxamento e constrição vascular.

Aneurismas intracranianos Complicações sistêmicas • Elevação maciça da PIC • Parada global da circulação cerebral • PIC diminui • Circulação cerebral reconstituída • Resposta neuroendocrina maciça(catecolaminas) • Anormalidades cardíacas • SARA • Hipertensão .

Aneurismas intracranianos Aneurismas não-rotos • Risco de HSA é baixo • Sintomáticos: requer tto • Assintomáticos: não requer tto .

Bibliografia Neurologia de Netter (H. Jr.) Medicina Interna (Harrison) Neurologia que todo médico deve saber .Royner Jones.

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