Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud

Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud

MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

AGOSTO, 2005

ÍNDICE
Hoja No.
PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. II. III. IV. V. VI. VII. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS ESPECÍFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NORMAS BÁSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4 5 6 6 7 8 10

CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 19 21 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención 22 24 26

OTROS DOCUMENTOS
ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
CONSULTA DE URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 19 21 22

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NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE INGRESO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANESTÉSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE ENFERMERÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 32 17 19 21 33 24 26 22 35 37

OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE EGRESO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ALTA VOLUNTARIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. IX. X. ANEXO. GLOSARIO DE TÉRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VALIDACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIRECTORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención 40 42 43 44 45 46 48

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PRESENTACIÓN
El Instituto de Salud del Estado de México para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestión pública que responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la población de la Entidad; así, sobre las acciones integrales, que parten de una mejor atención de su personal en un trato digno, disminución de los tiempos de respuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura médica, hasta la sistematización, estandarización y actualización de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la información que se genera en la atención son, entre otros, los factores que interactúan para lograr uno de los propósitos del modelo de salud en el Estado de México. El instituto está centrando su atención en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de los elementos básicos, para la atención integral al paciente, la información emanada de la fuente primaria que es el Expediente Clínico Familiar de Primer Nivel de Atención, a fin de mejorar la satisfacción del usuario. El Expediente Clínico Familiar es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud-enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron; reúne un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual, en donde se registran las etapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso, hasta su solución parcial o total; mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen, así como las omisiones o deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica; es de carácter legal, confidencial y propiedad de la institución; para el instituto es un instrumento de autoevaluación del trabajo. El Instituto de Salud establece este Manual Operativo, como un instrumento para aplicarse en las unidades médica del primer nivel de atención, con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de la población usuaria. La elaboración de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetiva la integración de un documento de interés institucional y la aportación como modelo técnico está aquí, al alcance de todos.
Dr. Enrique Gómez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM

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Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención

I.

INTRODUCCIÓN

El Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clínico Familiar de Primer Nivel de Atención basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clínico, consta de diez apartados, el primero de ellos es la propia introducción. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el manual, en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clínico familiar. La base o fundamento legal del Expediente Clínico Familiar se menciona en el apartado número cuatro, solamente como referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculación con éste. Asimismo, se incluyen las normas básicas para el uso y operación del expediente (capítulo cinco). El sexto apartado contiene en forma gráfica el orden en que deberán colocarse los diferentes formatos que integran el expediente clínico familiar del primer nivel de atención. El séptimo apartado está constituido por los formatos que integran el expediente clínico y su respectivo instructivo de llenado, indicando la forma y cómo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada uno de ellos. Se incluye un apartado con los términos más importantes en un glosario. Por último, como todos los documentos técnico administrativos generados en la institución, son validados por las diferentes áreas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su instrumentación y aplicación institucional.

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Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención

Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y establecer controles programados de fechas para la atención del paciente. Contar con el registro adecuado que permita establecer el tratamiento médico del paciente. OBJETIVO GENERAL Establecer los criterios científicos. 6 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención . III. Integrar la historia clínica del paciente con fines de diagnóstico y control. tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. uso y archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clínico Familiar para el Primer Nivel de Atención. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atención médica de calidad. integración. Disponer de información para realizar estudios epidemiológicos sobre la salud de la población en general. y Servir de base para la investigación en la enseñanza médica.II.

Resolución por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Tratamiento y Control del Cáncer del Útero y de la Mama en la Atención Primaria. para la Prevención. Atención a la Mujer durante el Embarazo. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. 7 . para la Prevención. Control de la Nutrición. BASE LEGAL Ley General de Salud.para la Prevención y Control de la Tuberculosis en la Atención Primaria a la Salud. Ley Federal sobre Metrología y Normalización. para la Atención Integral a Personas con Discapacidad. Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atención Primaria. Parto. Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adolescente. Norma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993. para la Prevención y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas. Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998. para la Vigilancia Epidemiológica. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994. Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994. de los Servicios de Planificación Familiar Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993.IV. Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994. Puerperio y del Recién Nacido. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994. para la Prestación de Servicios de Salud en Unidades de Atención Integral Hospitalaria Médico-Psiquiátrica. para la disposición de Sangre Humana y sus Componentes con fines Terapéuticos. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. representante jurídico o autoridad competente. tendrán la obligación de cumplir los lineamientos establecidos en el presente documento. la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad. por lo tanto deberá de conservarse por un período mínimo de cinco años. tutor. es un instrumento expedido en beneficio del paciente. y de acuerdo al tipo de unidad médica: Centro de Salud Rural. NORMAS BÁSICAS El Expediente Clínico Familiar deberá elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez. Las notas médicas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico. b). contados a partir de la última fecha del acto médico registrado. 8 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención . Cuando el paciente abandone el tratamiento y regrese después de un mes. Cuando el paciente fue dado de alta y se presenta por cualquier nueva causa al servicio. familiar. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial. Los formatos del Expediente Clínico Familiar deberán ser llenados con letra de molde legible y. así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente. para arbitraje médico. con letra legible. En todos los establecimientos para la atención médica. El Consentimiento Informado deberá estar firmado por la persona responsable que autoriza el tratamiento. en su caso. sin abreviaturas. en forma ética y profesional. con el propósito de estandarizar los archivos clínicos de las unidades médicas del Instituto. El médico. Los prestadores de servicio otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito. Los formatos que integran el Expediente Clínico Familiar del Primer nivel de Atención deberán colocarse en el orden como se indican en este instructivo. El empleo de medios magnéticos.V. por el paciente. órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias. electromagnéticos. El Expediente Clínico Familiar es propiedad del Instituto. utilizar números arábigos. El Expediente Clínico Familiar deberá actualizarse en los siguientes casos: a). El Expediente Clínico Familiar debe ser llenado por el Médico Familiar. en caso de que no sepa escribir deberá colocar su huella digital y el responsable del servicio registrará el nombre de la persona que autoriza el tratamiento o responsable legal. de telecomunicaciones será exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico. atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente. especificándose con claridad el motivo de la solicitud. facilitar su ubicación y localización y permitir una mejor y ágil supervisión y aplicación de la normatividad. Centro de Salud Urbano y Centro de Salud con Hospitalización. y.

se podrá contar además con: sistema de identificación de la condición del riesgo de tabaquismo activo o pasivo. sólo serán consideradas en los servicios de urgencias y hospitalización. en las unidades donde exista éste recurso. Para el caso de la “Nota pre-operatoria”. dietología. quedará a cargo del responsable del área de archivo. se deberá utilizar el formato “Certificado de Muerte Fetal” que emite la Secretaría de Salud Federal. una copia de dicho contrato en el expediente. invariablemente. Las notas iniciales o de ingreso. ficha laboral y los que se consideren necesarios para la atención integral del paciente. hoja frontal. de revisión. el responsable de la apertura y resguardo del Expediente Clínico Familiar. Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención 9 . trabajo social. será el médico del núcleo.El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada). En caso de que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica. La apertura y resguardo del Expediente Clínico Familiar. notas de indicaciones médicas y notas de egreso. vigilancia y registro anestésico” y “Nota post-operatoria”. se deberá utilizar el formato de “Anestesia” Para el caso de las notas de defunción y muerte fetal. “Nota preanestésica. urgencias y hospitalización. Aparte de los documentos regulados en el presente documento como obligatorios. deberá existir. En las unidades médicas donde no se cuente con área de archivo. y serán identificadas en el formato de “Notas de Evolución”.

VI. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR CONSULTA EXTERNA NOTAS DE EVOLUCIÓN HISTORIA CLÍNICA GENERAL SOLICITUDRECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO SOLICITUDREPORTE DE LABORATORIO CLÍNICO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE OTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN 10 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención .

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS CONSULTA DE URGENCIAS EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUDRECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO NOTA: Solo para Centros de Salud con Hospitalización o Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención. 11 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención .

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN NOTAS DE EVOLUCIÓN HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO SOLICITUDRECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA HISTORIA CLÍNICA GENERAL NOTAS DE INGRESO ANESTESIA HOJA FRONTAL EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR SOLICITUDREPORTE DE LABORATORIO CLÍNICO ALTA VOLUNTARIA SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE HOJA DE ENFERMERÍA HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO HOJA DE EGRESO NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL NOTAS DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL NOTA: Solo para Centros de Salud con Hospitalización o Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención. 12 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención .

VII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR 13 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención .

14 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención ANOTAR EL NOMBRE DE L A LOC ALID AD DE DONDE ES LA FAMILIA. ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE Y NÚ MERO DE L A C ASA DEL PACIENTE. DEBERÁ ANOTAR EL NOMBRE DE L A MICRORREGIÓN DONDE SE ENCUENTRA UBICADO SU DOMICILIO. ASÍ COMO LA CLAVE QUE SE LE ASIGNA PARA SU IDENTIFIC ACIÓN DEBERÁ ANOTAR EL NOMBRE DE LA J URISDICCIÓN Y COORDINACIÓN MUNICIPAL A LA QUE PERTENECE. ANOTAR EL NOMBRE DE SECTOR Y DE C ASA DONDE SE ENCUENTRA UBICADO SU DOMICILIO. ANOTAR EL NÚ MERO DE ÁREA GREOGRÁFIC A. ESTADÍSTIC A BÁSIC A DE SALUD A L A QUE PERTENECE. . DEBERA ANOTAR EL NOMBRE D EL CENTRO DE S ALUD AL QUE ACUD E A RECIBIR LOS S ERVIC IOS DE S ALUD.CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO(ANVERSO) ANOTAR LOS APELLIDOS PATERNO Y MATERNO DE LA FAMILIA.

COMPOSICIÓN FAMILIAR APELLIDO PATERNO. VIGILANCIA Y REGISTRO ANESTÉSICO NOTA POST-OPERATORIA NOTA DE EGRESO HOJA DE ENFERMERÍA HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO OTROS DOCUMENTOS CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO HOJA DE EGRESO CASO MÉDICO LEGAL NOTAS DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL HOJA DE ALTA VOLUNTARIA ORDEN DE COLOCACIÓN QUE DEBEN TENER LOS FORMATOS QUE INTEGR AN EL EXPEDIENTE CLÍNICO HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA HOJAS DE EXÁMENES DE LABORATORIO HOJAS DE ESTUDIO RADIOLÓGICO OTROS DOCUMENTOS NOTAS MÉDICAS NOM-168 (ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN) 15 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención CONSULTA EXTERNA URGENCIAS NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN . INICIANDO POR PAPÁ. MAMÁ E HIJOS. MES Y AÑO EN QUE SE OTORGA L A CONSULTA. ANOTAR AL INICIO EL NOMBRE DEL JEFE DE LA FAMILIA EN CADA CUADRO SE DEBERÁ ANOTAR EL DÍA Y MES DE LA CONSULTA DE PRIMERA VEZ EXPEDIENTE CLINICO GENERAL COLOCAR UNA EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL CENTRO DE SALUD DE QUE SE TRATE. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS DOCUMENTOS SEGÚN EL TIPO DE UNIDAD MÉDICA: TIPO: CENTRO DE SALUD RURAL CENTRO DE SALUD URBANO CENTRO DE SALUD CON HOSPITALIZACIÓN ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DEL CENTRO DE SALUD DE QUE SE TR ATE Y SU UBICACIÓN.CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO(REVERSO) REGISTRO ANUAL DE CONSULTAS DE PRIMERA VEZ ANOTAR EN ORDEN DE EDAD LOS NOMBRES DE C ADA UNO DE LOS NTEGRANTES DE LA FAMILIA. MATERNO Y NOMBRE(S) AÑOS CUMPLIDOS ANOTAR EN C AD A CUADRO EL DÍA. ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA: ______________________________________________________________ HISTORIA CLÍNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIÓN NOTAS DE INTERCONSULTA NOTAS MÉDICAS DE INGRESO NOTAS DE EVOLUCIÓN NOTAS DE INTERCONSULTA HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA HOJA FRONTAL NOTAS DE INGRESO HISTORIA CLÍNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIÓN E INTERCONSULTA HOJA DE INDICACIONES MÉDICAS HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLÍNICO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE NOTA PRE-OPERATORIA NOTA PRE-ANESTÉSICA.

CONSULTA EXTERNA HISTORIA CLÍNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE OTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLÍNICO 16 .

COLONIA. TÍO. POBL ACIÓN. MENCIONE L AS ENFER MEDADES HEREDITARIAS QUE HA PADECIDO L A FAMILIA. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ESTE FOR MATO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. ALIMENTACIÓN. EN C ASOS DE DOMICILIO CONOCIDO. ANOTAR L A SINTOMATOLOGÍA CON QUE SE PRESENTA EL PACIENTE EN L A UNID AD MÉDICA ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO LA PACIENTE EN SU DESARROLLO SEXU AL. MADRE. ETC. ANOTE UN A REFERNCIA. ESCOLARIDAD. TUTOR. ESTADO CIVIL. HERMANO. ABUELO. ANOTAR D ATOS GENER ALES REFERENTE A VIVIENDA. MARQUE CON UNA X EL RECUADRO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL INTERROGATORIO MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE ANOTAR OFICIO. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE. PROFESION U OTR A ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPE EL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O TUTOR. ENBARAZO Y/O EN SUS PARTOS ANOTAR LOS SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA RESPITATORIO QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS GENITOURINARIOS QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTIN ALES QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS ENDOCRINOS QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS HEMATICOS Y LINFÁTICOS QUE REFIERE EL PACIENTE 17 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención . ETC. MES Y AÑO) ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE. MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR L A FECHA DE N ACIMIENTO DEL PACIENTE ( DIA.HISTORIA CLÍNICA GENERAL (ANVERSO) ANOTAR L A HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR EL NÚ MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MÉDIC A ANOTAR EL DIA. NÚMERO. EN C ASO DE QUE EL PACIENTE ESTÉ INCAPACITADO O SEA MENOR DE ED AD ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGUNA ENFERMEDAD MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL PACIENTE: PADRE.

EN SU PIEL Y MUCOSAS ANOTAR L AS C AR ACTERÍSTIC AS. SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE EN: SEÑALAR L A DOSIS. JUICIO QUE EMITE EL MÉDICO RESPECTO A L A EVOLUCIÓN DE UNA ENFERMED AD. DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO O LOS PROBLEMAS Y DIFICULTADES CLÍNICAS QUE PRESENTA EL PACIENTE. SOMATOMETRÍA. GABINETE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO. FRECUENCIA CARDIACA. PESO Y TALL A. ANOTAR LOS SÍNTOMAS MUSCULO-ESQUELÉTICOS QUE REFIERE EL PACIENTE DESCRIBA L A APARIENCIA EXTERNA QUE PRESENTA EL PACIENTE ANOTAR LOS SIGNOS Y C AR ACTERÍSTIC AS QUE PRESENTA EL PACIENTE. TEMPERATURA. . PERIODICIDAD Y DURACIÓN DE LOS MEDIC AMENTOS RECETADOS.HISTORIA CLÍNICA GENERAL (REVERSO) ANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR L A TENSIÓN ARTERIAL. FIRMA Y CARGO DEL MÉDICO RESPONSABLE DE SU ELABORACIÓN 18 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTU ALES DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE L ABOR ATORIO. Y TODOS AQUELLOS QUE SE LE H AYAN PRACTIC ADO AL PACIENTE. VÍA. FRECUENCIA RESPIRATORIA.

AÑO Y HORA EN QUE SE ELABOR A L A NOTA. DESCRIBA LA EVOLUCIÓN DEL ESTADO CLÍNICO QUE GUARDA EL PACIENTE. ASÍ COMO SOMATOMETRÍA Y SIGNOS VITALES. CADA VEZ QUE ASISTA A CONSULTA Y EN EL HOSPITALARIO UNA VEZ AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. 19 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención . MES.NOTAS DE EVOLUCIÓN (ANVERSO) ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDIC A ANOTAR EL NÚ MERO DE HOJA CONSECUTIVO ANOTE NOMBRE(S) EL Y ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGN A AL PACIENTE PARA SU IDENTIFIC ACIÓN MARQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS Y MESES CU MPLIDOS DEL PACIENTE ANOTE EL DÍA. EN EL AMBULATORIO.

NOTAS DE EVOLUCIÓN (REVERSO) ANOTE EL DÍA. ASÍ COMO SOMATOMETRÍA Y SIGNOS VITALES. MES. 20 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención . AÑO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA. DESCRIBA LA EVOLUCIÓN DEL ESTADO CLÍNICO QUE GUARDA EL PACIENTE.

ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA L A INTERCONSULTA MÉDICA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE INTERCONSULTA MÉDICA. ANOTAR L A HOR A EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD EN EL SERVICIO SOLICITADO. ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGIN AN LA SOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTRO SERVICIO MÉDICO. MES Y AÑO EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL SERVICIO SOLICITADO. MATERNO Y NOMBRE (S) QUE SE ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA MÉDICA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MÉDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD 21 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención . ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA L A INTERCONSULTA.ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDIC A ANOTAR EL NÚ MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIÓN. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD ANOTAR EL DÍA. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FOR MATO ANOTAR L A HOR A EN ELABOR A L A SOLICITUD ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. ANOTAR EL NÚ MERO DE C AMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SER VICIO.

PARA EL CASO QUE SE REQUIER A. ESTUDIOS DE ESPECIALIDAD. OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE TRASL ADO DE PACIENTES ANOTAR UN A “M” O UNA “F” SEGÚN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO ANOTAR EL NOMBRE DE L A UNID AD MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDIC A A L A QUE SE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE L A ESPECIALID AD O SER VICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTAR EL NÚ MERO CORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE CLINICO DEL PACIENTE ANOTAR EL NÚ MERO DE AÑOS CU MPLIDOS. SE ANEXARÁN LOS ESTUDIOS DE LABOR ATORIO Y GABINETE QUE SE HAYAN REALIZADO. MESES CU ANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O DÍAS CUANDO EL PACIENTE SEA M ENOR DE UN M ES ANOTAR UN A “M” O UNA “F” SEGÚN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO SEÑALE CON UNA X SI L A REFERENCIA SE CONSIDERA DE URGENCIA ANOTAR EL DIAGNÓSTICO ESTABLECIDO POR EL MÉDICO QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE L A ESPECIALID AD O SER VICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTE EL NIVEL SOCIOECONÓMICO QUE LE CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUERDO A SU SITUACIÓN. ANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGIN A L A REFERENCIA DEL PACIENTE A OTR A UNIDAD MÉDIC A (CONSULTA CON ESPECIALISTA. REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD MÉDIC A QUE REFIERE AL PACIENTE. TELÉFONO DEL PACIENTE. INICIANDO POR LOS APELLIDOS ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE. SE ANOTAR Á EL PROCESO EVOLUTIVO QUE VA TENIENDO EL PACIENTE EN EL TRATAMIENTO DE SU ENFER MED AD. CIUDAD. FRECUENCIA CARDIAC A. CON EL PROPÓSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO 22 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención . TEMPER ATUR A. MES Y AÑO EN QUE EL PACIENTE ES REFERIDO A OTR A UNIDAD MÉDIC A ANOTAR DE MANER A PROGRESIVA EL NÚMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTE A L A HOJA SRC ANOTAR EL NÚMERO PROGRESIVO PAR A CONTROL INTERNO DE CAD A JURISDICCIÓN Y/O HOSPITAL. TR ATAMIENTO. NÚMERO. ESPECIFICANDO SI ES MÉDICO GENERAL O ESPECIALISTA ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE QUE SE H AR Á C ARGO DEL PACIENTE ANOTAR EL DÍA. INCLUYENDO SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD MÉDIC A.REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE. CÓDIGO POSTAL. ÉSTE SERÁ DETERMINADO EN LA UNIDAD QUE LO ATENDIÓ POR PRIMER A VEZ Y DEBERÁ SER RESPETADO EN EL RESTO DE LAS UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO MARCAR CON UN A X SI EL PACIENTE REQUIERE ATENCIÓN DE URGENCIA O NO. ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DEL MÉDICO TRATANTE. ANOTAR EN EL RUBRO CORRESPONDIENTE LA TENSIÓN ARTERIAL. POBL ACIÓN. MESES CU ANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O DÍAS CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN MES ANOTAR EL NOMBRE DE LA C ALLE. PESO Y TALL A DEL PACIENTE. FRECUENCIA RESPIR ATORIA. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA SEA MOTIVADA ÚNICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE LABOR ATORIO O GABINETE DEBERÁ JUSTIFIC ARSE EN ESTE RUBRO.) ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDIC A A L A QUE SE REFIERE EL PACIENTE. ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO O PRESUNCIONAL QUE JUSTIFIQUE L A REFERENCIA REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE. NÚMERO Y COLONIA DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE SE ANOTAR Á EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE AUTORIZÓ L A RECEPCIÓN DEL PACIENTE DESCRIBIR DE MANERA CL ARA Y COMPLETA. MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA ADULTO O NIÑO ANOTAR EL NÚ MERO DE AÑOS CUMPLIDOS. ETC.

SE ANOTAR Á EL O LOS DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS PROBABLES. SE ANOTAR Á EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDIC A A L A QUE ASISTIÓ. ASÍ COMO ANOTAR LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS PAR ACLÍNICOS. SI FUE ATENDIDO SE AGREGAR Á L A FECHA. SI NO FUE ATENDIDO SE ANOTAR Á EL MOTIVO EN EL RUBRO ¿POR QUÉ? SE ANOTAR Á LA FECHA EN QUE SE REALIZA LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL. SE ANOTAR Á EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDIC A QUE EMITE LA CONTR ARREFERENCIA DEL PACIENTE. MES Y AÑO EN QUE SE REALICE LA CONTRARREFERENCIA. SE ANOTAR Á EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE ATENDIÓ AL PACIENTE. SE HARÁN LAS ANOTACIONES QUE SE CONSIDEREN NECESARIAS DE LA VISITA REALIZADA O MOTIVO POR EL CUAL NO FUE ATENDIDO SE ANOTAR Á EL DÍA. SE ANOTAR Á SI O NO. L A DOSIS Y L A DURACIÓN DEL TRATAMIENTO. MOTIVO DE SU INGRESO SE ANOTAR ÁN SUGERENCIAS O COMENTARIOS SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ORIGEN. . REGRESO A LA CONSULTA SUBSECUENTE. EN L A UNIDAD MÉDIC A QUE LO ATIEND A. AL SERVICIO Y LA FECHA. SEÑ ALANDO EL NOMBRE DE LOS MEDIC AMENTOS. 23 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención SE ANOTAR ÁN LAS CONDICIONES CLÍNICAS EN LAS QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD MÉDIC A. SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE.REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO) MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR CORRESPONDIENTE. ASÍ COMO SE INFOR MAR Á EN EL CASO DE ENVIAR AL PACIENTE A OTR A ÁREA DE ESPECIALID AD. EN ÉSTE SE INCLUIRÁN LAS SUGERENCIAS DE MANEJO HIGIÉNICODIETÉTIC AS. ESTA VISITA NO DEBERÁ EXCEDER A CINCO DIAS POSTERIORES A L A FECHA DE REFERNCIA SE ANOTAR Á L A FECHA EN QUE SE DÉ DE ALTA EL PACIENTE. SE ANOTAR Á EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DEL ESTADO PATOLÓGICO CON EL QUE EGRESA EL PACIENTE. Y EN CASO AFIR MATIVO LA FECH A DE NUEVA CITA A L A CONSULTA. SE ANOTAR Á EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL MÉDICO RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSER VACIÓN SE ANOTAR Á EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MÉDICO QUE TRATE AL PACIENTE REFERIDO. ASÍ COMO SU EVOLUCIÓN DURANTE SU ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDID AS TERAPEUTIC AS QUE SE LLEVAN A CABO. INDICAR SI SE CONTINUA EL TRATAMIENTO.

24 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención .

MES Y AÑO EN QUE SE ELABOR A L A SOLICITUD EN ESTE ESPACIO SE DEBERÁ ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PROFESION AL RESPONSABLE DEL LABOR ATORIO. MARCAR EL RECUADRO CORRESPONDIENTE SEGÚN LOS ESTUDIOS SOLICITADOS. ASÍ COMO REGISTRAR LOS RESULTADOS QUE ARROGEN LOS ESTUDIOS REALIZADOS 25 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención .SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLÍNICO (ANVERSO) INDIQUE EL DÍA. MES Y AÑO EN QUE SE ENTREGAR ÁN LOS RESULTADOS ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS Y MESES CU MPLIDOS DEL PACIENTE ANOTE EL NÚMERO DE RECIBO CONSECITIVO QUE SE ASIGN A AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIÓN ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO POR LOS APELLIDOS MARQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA ANOTE EL DÍA.

MARCAR EL RECUADRO CORRESPONDIENTE SEGÚN LOS ESTUDIOS SOLICITADOS.SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLÍNICO (REVERSO) REQUISITAR EL FORMATO SEGÚN LOS RESULTADOS QUE ARROJ EN LOS ESTUDIOS REALIZADOS. ASÍ COMO REGISTRAR LOS RESULTADOS QUE ARROGEN LOS ESTUDIOS REALIZADOS 26 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención .

ANOTE L A CLAVE QUE IDENTIFIC A EL TIPO DE ESTUDIO REALIZADO REGISTRAR EL DÍA. DESCRIBA LOS SÍNTOMAS CLÍNICOS QUE PRESENTA EL PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO MARQUE CON UNA X SI EL PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O SUBSECUENTE MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS CU MPLIDOS DEL PACIENTE DESCRIBA EL TIPO DE ESTUDIO A REALIZAR. MES Y AÑO DE L A PRÓXIMA CONSULTA MARQUE CON UNA X EL TAMAÑO DE LA PLAC A UTILIZADA DESCRIBA ESPECÍFIC AMENTE LOS RESULTADOS QUE ARROJO EL ESTUDIO REALIZADO.SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE ANOTE EL NÚMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE ANOTE EL DÍA. REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL MÉDICO R ADIÓLOGO DESCRIBA LAS ACCIONES RELEVANTES QUE SE DEBAN TOMAR EN CUENTA PAR A EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE 27 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención . MES Y AÑO EN QUE SE SOLICITA EL ESTUDIO ANOTE LA HORA Y MINUTOS EN QUE SE SOLICITA AL ESTUDIO ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDIC A ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE MARQUE CON UNA X EL RECUADRO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL SERVICIO DEL CUAL PROVENGA EL PACIENTE ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y APELLIDOS DEL PACIENTE DESCRIBA LOS D ATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO. SEGÚN EL DIAGNÓSTICO QUE PRESENTE EL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA EL ESTUDIO DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE POR EL CU AL SE SOLICITA EL ESTUDIO REQUERIDO ANOTE EL DÍA. MES Y AÑO EN QUE SE EFECTÚ A L A INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO.

OTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención 28 .

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS CONSULTA DE URGENCIAS NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención 29 .

NÚMERO.. COLONIA. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO. COLONIA. GABINETE Y OTROS. FRECUENCIA CARDIACA. FRECUENCIA RESPITATORIA. MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE. X. ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DE LA PERSON A RESPONSABLE DEL PACIENTE . MARQUE CON UNA X CORRESPONDA LA OPCIÓN QUE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TR ATANTE 30 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE. DONDE RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE. ANOTAR LA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA O LUGAR DONDE L ABOR A. ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE PROVIENE EL PACIENETE ANOTE L A(S) C ALLE(S).CONSULTA DE URGENCIAS ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD HOSPITAL ARIA ANOTAR EL DÍA. ETC. TEMPER ATUR A. ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE EN CASO DE SER MENOR DE ED AD ANOTAR LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO ACTUAL ANOTAR EL TIPO DE TR ATAMIENTO LLEVADO A C ABO AL PACIENTE IX. REALIZADAS AL PACIENTE. ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DE LA PERSON A QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE CON EL PACIENTE ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS RELACIONAD AS CON L A URGENCIA IV. TALLA ANOTAR LOS HALL AZGOS DE L A EXPLOR ACIÓN FÍSIC A DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO. ANOTAR EL (LOS) DIAGNÓSTICO(S) DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL PACIENTE EN C ASO DE ALTA VOLUNTARIA. MES Y AÑO) MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA. ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE.MARQUE CON UNA X SI O NO SEGÚN CORRESPONDA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOTIFIC A DEL CASO MÉDICO LEGAL. SIGNOS VITALES: ANOTAR L A TENSIÓN ARTERIAL. DIVORCIADO. ANOTAR L A HOR A Y LOS MINUTOS EN QUE SE ELABOR A L A NOTA ANOTAR EL NUMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE MARCAR CON UNA X EL TIPO DE INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA ANOTAR EL ESTADO CIVIL ACTUAL DEL PACIENTE (C ASADO. XI. MUNICIPIO Y ESTADO. VIUDO.) ANOTE LA OCUPACIÓN O TRABAJO QUE REALIZA ACTU AL MENTE ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DÍA. PESO. SOLTERO.

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN HOJA FRONTAL NOTAS DE INGRESO HISTORIA CLÍNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA ANESTESIA SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLÍNICO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE HOJA DE ENFERMERÍA HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO OTROS DOCUMENTOS CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO HOJA DE EGRESO NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL CERTIFICADO DE MUERTE FETAL ALTA VOLUNTARIA Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO 31 .

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO RESPONSABLE DE ATENDER AL PACIENTE Y OTORGAR CONSULTA. APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S) ) FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO MASC. MES Y AÑO) ANOTAR EL NÚ MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE Gobierno del Estado de México Secretaría de salud Instituto de Salud del Estado de México ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. ANOTAR L A SINTOMATOLOGÍA CON QUE SE PRESENTA EL PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA (MOTIVO DE LA CONSULTA) ANOTAR EL TIPO DE SANGRE Y FACTOR RH DEL PACIENTE ANOTAR L AS INTOLERANCIAS QUE TIENE EL PACIENTE. REACCIONES ALÉRGIC AS O RECHAZO DE MEDIC AMENTOS.HOJA FRONTAL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MÉDIC A ANOTAR L A FECHA DE N ACIMIENTO DEL PACIENTE ( DÍA. NÚMERO. MATERNO Y NOMBRE (S) Hoja Frontal UNIDAD MÉDICA EXPEDIENTE NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO. ALIMENTOS. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE DIRECCIÓN TELÉFONO FECHA DIAGNÓSTICO MÉDICO RESPONSABLE ANOTAR EL NÚ MERO TELEFÓNICO DEL PACIENTE INCLUYENDO LA CL AVE L ADA ANOTAR EL DÍA. FEM. COLONIA. POBL ACIÓN. ETC FACTOR RH ALERGICO A: 217B21302-041-04 32 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención . MES Y AÑO EN QUE ACUDE EL PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA. MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE.

ANOTE EL DÍA. . DE ACUERDO AL AVANCE PATOLÓGICO Y A LOS ESTUDIOS Y TRATAMIENTO CLÍNICO REALIZADO. FRECUENCIA RESPIRATORIA. AÑO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA.NOTAS DE INGRESO ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIÓN Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México ANOTAR EL NÚ MERO DE HOJA CONSECUTIVO ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDIC A Notas de Ingreso ANOTE EL NOMBRE(S) Y APLLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO POR LOS APELLIDOS UNIDAD MÉDICA NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO. EXPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO MENTAL EN SU CASO: ANOTAR L A TENSIÓN ARTERIAL. DESCRIBA EL POSIBLE PRONÓSTICO ESPERADO. NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO. FREC. TEMPER ATUR A. APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) SERVICIO: EDAD HOJA No. 217B50401-010-05 ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MÉDICO TR ATANTE. MES. C. EXPLORACIÓN FÍSIC A Y ESTADO MENTAL DEL PACIENTE. FRECUENCIA CARDIAC A. RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LOS SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO: DESCRIBA AMPLIAMENTE EL RESUMEN DEL INTERROGATORIO. PESO Y TALL A DEL PACIENTE. FREC. TRATAMIENTO: PRONÓSTICO: ANOTAR EL TRATAMIENTO RECOMENDADO POR EL MÉDICO TRATANTE. R. 33 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención ANOTAR LOS RESULTADOS QUE ARROJARON LOS ESTUDIOS REALIZADOS(EN SU C ASO) EN LOS SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. EXPEDIENTE GÉNERO MASC FECHA: HORA: FEM ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS Y MESES CU MPLIDOS DEL PACIENTE MARQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA ANOTE EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO AL QUE INGRESA EL PACIENTE SIGNOS VITALES T/A TEMP. EN SU CASO. PESO TALLA: RESUMEN DEL INTERROGATORIO.

ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGÚN ANESTÉSICO ANOTAR EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO PROBABLE QUE SE DETECTA AL PACIENTE. MOTIVO DE SU INGRESO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MÉDICO ANESTESIÓLOGO QUE RECETA Y MEDIC A AL PACIENTE ANTES DE LA OPER ACIÓN.ANESTESIA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UID AD MÉDICA ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S ) DEL PAC IENTE O ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SER VICIO ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGN A AL PACIENTE PARA SU IDENTIFIC ACIÓN ANOTAR L A FECHA DE N ACIMIENTO DEL PACIENTE (DÍA. MES Y AÑO) INDIQUE EL NOMBRE DE L A OPERACIÓN O PROCEDIMIENTO CLÍNICO QUE REQUIERE EL PACIENTE ANOTAR EL DÍA. LA VÍA DE ADMINISTR ACIÓN Y HOR ARIO DE APLICACIÓN AL PACIENTE ANTES DE LA OPER ACIÓN . MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ESTE FOR MATO ANOTAR LOS DATOS DEL PACIENTE SEGÚN LO INDICA LA TABL A. 34 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDIC AMENTO.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MÉDICO ANESTESIÓLOGO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MÉDICO CIRUJANO RESPONSABLE DE LA OPER ACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL JEFE DEL SERVICIO 35 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención .ANESTESIA (REVERSO) DESCRIBA LAS COMPLICACIONES MÉDICAS QUE SE PRESENTARON DURANTE L A INTER VENCIÓN QUIRÚRGICA ANOTAR TOD A AQUELLA INFOR MACIÓN QUE SE CONSIDERE DE IMPORTANCIA Y QUE SE H AYA PRESENTADO ANTES. ANOTAR SEGÚN EL MÉTODO Y LA TÉCNICA DE ANESTESIA EMPLEADA EN LA OPER ACIÓN ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDIC AMENTO. REQUISITE ESTE ESPACIO COMO SE INDICA. DURANTE Y DESPUÉS DE L A INTERVENCIÓN QUIRÚRGIC A PR ACTIC ADA ANOTAR L AS COMPLIC ACIONES QUE SE PRESENTAN DESPUÉS DE LA OPER ACIÓN Y AL PASAR EL EFECTO DE LA ANESTESIA ANOTAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO CONFIR MADO QUE DETERMIN A L A INTER VENCIÓN QUIRÚRGIC A A REALIZAR DESCRIBA EL TIPO DE OPER ACIÓN REALIZAD A. LA VÍA DE ADMINISTR ACIÓN Y HOR ARIO DE APLICACIÓN AL PACIENTE DESPUES DE L A OPER ACIÓN PAR A C ASOS OBSTÉTRICOS. EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA .

EN CASO DE ENCONTR ARSE INTERNADO. = MUJER ANOTAR EN L A PARTE SUPERIOR EL DÍA. EVACUACIONES: POR CADA EVACUACIÓN ANOTAR ( ) Y REGISTR AR CAR ACTERÍSTIC AS MICROSCÓPIC AS DE LA PRIMER A EVACUACIÓN SEGÚN CÓDIGO DE EVACUACIÓN ESTABLECIDO: F FORMAD A. P PASTOSA. SUCCIÓN O DRENAJES: ANOTAR EN MILILITROS O GR AMOS EL VOLU MEN DE LÍQUIDOS ELIMIN ADOS Y REGISTR AR L AS C ARACTERÍSTIC AS LABOR ATORIO Y PRODUCTOS BIOLÓGICOS: ANOTAR LOS EXAMENES REALIZADOS Y CUANDO ALGUNO QUEDE PENDIENTE PAR A DETERMINAR FECHA. HACER LA ANOTACIÓN CORRESPONDIENTE EN LA COLUMNA DE ESE DÍA Y REGISTRAR CU ANDO ÉSTE SE H AYA REALIZADO CON EL SIGNO CON VENCION AL ( ) Y LOS RESULTADOS EN EL SITIO CORRESPONDIENTE A OBSERVACIONES REACTIVOS: ANOTAR EL TIPO DE PRUEBA Y LOS RESULTADOS OBTENIDOS ESTUDIOS/ CIRUGÍAS: ANOTAR LOS ESTUDIOS Y/O CIRUGÍAS REALIZAD AS 36 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención FRECUENCIA CARDIACA. ANOTAR EL NÚ MERO DE AÑOS CU MPLIDOS. MES Y AÑO DE INGRESO DEL PACIENTE EN EL TURNO CORRESPONDIENTE. = HOMBRE. EN CASO INDICADO PESO: SE REALIZA EN EL TURNO MATUTINO. L LÍQUID A. Ac ACÓLIC A. O OLEOSA.HOJA DE ENFERMERÍA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UID AD MÉDICA ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALID AD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGN A AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIÓN ANOTAR EL NÚ MERO DE C AMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SER VICIO ANOTAR APELLIDOS Y NOM BRE (S) DEL PACIENTE MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPONDIENTE: MASC. V VERDE. SI SEMILÍQUIDA. SI SON L ACTANTES ANOTAR AÑOS Y MESES CU MPLIDOS. FEM. SE ANOTA EL DÍA DE ESTANCIA DEL PACIENTE. REGISTR ANDO LO QUE INGIERE EL PACIENTE LIQUIDOS OR ALES: C ANTID AD POR TURNO INDIC ADOS POR EL MÉDICO TOTAL: ANOTAR EL TOTAL DE LÍQUIDOS INGERIDOS POR TURNO LÍQUIDOS PERMANENTES. Fet FÉTID A. ASÍ COMO CARACTERÍSTIC AS SI ESTÁ INDICADO. A AMARILLA. EN CASO DE CONTROL DE LÍQUIDOS ANOTAR LA CANTID AD EN MILÍMETROS. SI SON MENORES DE 1 AÑO SE ANOTAR Á EL NÚMERO DE MESES. TEMPER ATUR A Y RESPIRACIÓN: MARC AR CON UN PUNTO EN EL SITIO EN QUE COINCIDAN L AS CIFR AS OBTENID AS EN RELACIÓN CON LA HORA . POR C ADA TURNO TOTAL: ANOTAR EL TOTAL DE LÍQUIDOS MINISTRADOS DURANTE EL TURNO URESIS: POR C ADA MICCIÓN ANOTAR ( ) . M MUCOSA. Y SI ES RECIÉN NACIDO EL NÚMERO DE DÍAS TENSIÓN ARTERIAL: REGISTRAR L A TENSIÓN ARTERIAL QUE PRESENTE EL PACIENTE. SI ASÍ LO INDICA EL MÉDICO DIETA: ANOTAR EL TIPO DE DIETA INDICAD A POR EL MÉDICO. SE ANOTA L A FECHA ACTU AL. EN C ADA TURNO °C TEMPER ATURA: ANOTAR CON NÚ MERO L A CIFR A MARCAD A EN L A GRAFIC A TALL A: SE REGISTR A AL INGRESO DEL PACIENTE. Mec MECONIO VOMITO. ADOLESCENTES. Ra RESTOS ALIMENTICIOS. S SANGUINOLENTA. G GRU MOSA. SI SON ADULTOS. N NEGR A. EN LA PARTE INFERIOR DEL RECTÁNGULO. ELECTROLITOS Y ELEMENTOS SANGUÍNEOS: ANOTAR CON EXACTITUD LA C ANTID AD DE LIQUIDOS QUE INGRESAN POR VÍA INTRAVENOSA. C C AFÉ. ESCOL ARES Y PREESCOLARES.

DESCRIBIR LA RESPUESTA Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE CON RESPECTO AL TR ATAMIENTO INDICADO. ANOTAR EL TRATAMIENTO COMPLETO INDICADO POR EL MÉDICO 1 ANOTAR LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE DURANTE EL TR ATAMIENTO. PRESENTACIONES. VÍA Y HORARIO DE AD MINISTRACIÓN. ANOTAR L A INFOR MACIÓN QUE SE CONSIDERE IMPORTANTE Y QUE NO ESTÉ CONSIDERAD A EN LOS CONCEPTOS ANTERIORES AL FINALIZAR EL TURNO SE REGISTRAR Á EL NOMBRE Y L A FIR MA DE L A ENFER MERA RESPONSABLE DE L A ATENCIÓN DEL PACIENTE 37 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención . REGISTR ANDO LA HOR A DEL SUCESO. DOSIS.HOJA DE ENFERMERÍA (REVERSO) ANOTAR NOMBRE.

HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS: Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLÍNICO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE 38 .

OTROS DOCUMENTOS EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS: CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO HOJA DE EGRESO NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL NOTAS DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL ALTA VOLUNTARIA Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención 39 .

C ASADO. PROFESIÓN U OTRA ANOTAR EL LUGAR DONDE SE ENCUENTR UBICADA LA UNIDAD MÉDIC A ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPA ANOTAR EL DIA. UNIÓN LIBRE ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE LO ATIENDE ANOTAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO ANOTAR TODOS LOS ESTUDIOS REALIZADOS ANOTAR TIPO Y NÚMERO DE ANESTESIAS RECIBIDAS ANOTAR SI H A SUFRIDO RIESGOS Y COMPLIC ACIONES ANOTAR LOS TRATAMIENTOS MÉDICOS RECIBIDOS ANOTAR LOS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE QUE AUTORIZA ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL TESTIGO 1 ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL TESTIGO 2 40 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención . VIUDO. COLONIA. LOCALID AD.CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MÉDIC A ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE OFICIO. ESTADO SOLTERO. MES Y AÑO DE EL ABOR ACIÓN ANOTAR HOR A EN QUE SE REALIZA MARCAR CON UN A X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA ANOTAR NÚ MERO DE EXPEDIENTE DEL PACIENETE ANOTAR L A ED AD EN AÑOS ANOTAR C ALLE. MUNICIPIO. NÚMERO. DIVORCIADO.

CURACIÓN 1. EL MOTIVO DEL ALTA.URGENCIAS DIRECTO ( ( FECHA Y HORA DE EGRESO ) ) ) ANOTAR EL DÍA...ENVIADO URGENCIAS 3. APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD: ANOTAR EL NOMBRE DEL SER VICIO MÉDICO HOSPITALARIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE SERVICIO: FECHA DE INGRESO TIPO DE INGRESO 1.. MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR EL NÚ MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIÓN Hoja de Egreso UNIDAD MÉDICA: FECHA: No.HOJA DE EGRESO (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MÉDIC A ANOTAR EL DIA.. ASÍ COMO L AS RECOMENDACIONES MÉDIC AS Y TRATAMIENTO QUE DEBE SEGUIR EL PACIENTE AL EGRESAR DE L A UNID AD MÉDICA 0.DIFERIDO ( ( ( ( ) ) ) ) CON PASE A: 1..OTRA UNIDAD 4.. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO Gobierno del Estado de México Secretaría de salud Instituto de Salud del Estado de México ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. MES.UNTARIA 3..DEFUNCIÓN SIN AUTOPSIA 7.NO AMERITA TRATAMIENTO DIAS DE ESTANCIA MOTIVO DE ALTA ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5...ENVIADO PROGRAMADO ( 2.. MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE A L A UNIDAD MÉDIC A ANOTAR EL NÚ MERO DE AÑOS CU MPLIDOS DEL PACIENTE ANOTAR EL DIA.ABANDONÓ TRATAMIENTO 2.-MEJORÍA 6. SEGÚN 217B50401-OO9-04 ANOTAR EL NÚ MERO DE DÍAS QUE SE LE PROPORCIONÓ ATENCIÓN MÉDIC A AL PACIENTE.CONSULTA EXTERNA 2.UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN 3. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención DESCRIBIR EN FORMA DETALL ADA LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGIC AS PRACTIC ADAS AL PACIENTE DURANTE SU ESTANCIA EN L A UNID AD MÉDICA ANOTAR L A CODIFIC ACIÓN MÉDIC A DE ACUERDO AL GRADO Y TIPO DE ENFERMEDAD RESULTADOS DE ESTUDIOS PATOLOGICOS DESCRIBIR DETALLAD AMENTE UN RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS AL PACIENTE.UNIDAD AUXILIAR ( ( ( ( ) ) ) ) MARQUE CON SI EL MOTIVO DEL ALTA DEL PACIENTE TIENE ACCESO A OTRO SER VICIO MÉDICO. EXPEDIENTE: NOMBRE DEL PACIENTE(APELLIDO PATERNO. 41 ..TRASLADO 4. AÑO Y HOR A EN QUE EGRESA EL PACIENTE DE L A UNID AD MÉDIC A DIAGNOSTICO ANOTAR L AS C AR ACTERÍSTIC AS Y SINTOMATOLOGÍA QUE PRESENTA EL PACIENTE AL MOMENTO DE EGRESAR DE L A UNIDAD MÉDIC A.DEFUNCIÓN CON AUTOPSIA 8.. NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD MÉDIC A MARQUE CON CORRESPONDA... COMPLICACIONES DESCRIBA DETALLAD AMENTE L AS COMPLIC ACIONES QUE PRESENTO EL PACIENTE DURANTE EL TRATAMIENTO..

INDICANDO DETALL ADAMENTE LAS RECOMENDACIONES MÉDIC AS QUE DEBERÁ SEGUIR AL EGRESAR DE L A UNID AD MÉDICA. OTROS D ATOS DE INTERES ANOTAR TODOS AQUELLOS DATOS RELEVANTES QUE CONSIDERE EL MÉDICO Y QUE SIR VAN DE REFERENCIA MÉDICA PARA QUE EL PACIENTE PUED A CONTINU AR SU TRATAMIENTO NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO PATÓLOGO EN SU CASO. OTROS DIAGNOSTICOS RESUMEN CLÍNICO DEL TRATAMIENTO Y ESTADO CLÍNICO AL EGRESO ANOTAR LOS DATOS QUE PIDE EL SIGUIENTE INSTRUCTIVO. DATOS DEL PRODUCTO O DE LOS PRODUCTOS DE ESTA GESTACIÓN PRODUCTOS DE ESTA GESTACIÓN SEMANAS DE ESTA GESTACIÓN PESO AL NACER EN GRAMOS GENERO F M MUERTE CAUSAS DE LA MUERTE FETAL FETAL NACIDO VIVO EVALUACIÓN (ESCALA APGAR) MUERTE NEO-NATAL ANOTAR EN FOR MA DETALLAD A L AS C AUSAS QUE ORIGIN ARON LA MUERTE DEL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO PATÓLOGO RESPONSABLE 217B50401-OO9-04 42 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención . ASÍ COMO LAS CAR ACTERÍSTICAS Y SINTOMATOLOGÍA QUE PRESENTA AL MOMENTO DE EGRESAR. ASÍ COMO L A CODIFICACIÓN MÉDIC A CORRESPONDIENTE. SOLO EN EL CASO DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL DESCRIBIR EN FORMA DETALL ADA UN RESUMEN CLÍNICO DE LA ATENCIÓN QUE SE LE OTORGÓ AL PACIENTE DURANTE SU ESTANCIA EN L A UNID AD MÉDICA. NECROPSIA PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES Y PL AN TER APÉUTICO DESCRIBIR LOS PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES CON QUE SE DA DE ALTA AL PACIENTE.HOJA DE EGRESO (REVERSO) ANOTAR OTROS POSIBLES DIAGNÓSTICOS DETECTADOS AL PACIENTE DURANTE SU TRATAMIENTO.

NOTIFICACIÓN CASO MÉDICO-LEGAL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MÉDIC A ANOTAR EL DIA. DÍA. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DE L A PERSONA RESPONSABLE DE LA NOTIFIC ACIÓN 43 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención ANOTAR LOS MOTIVOS DE L A CERTIFIC ACIÓN . MES Y AÑO EN QUE SE EXPIDE LA HOJA DE NOTIFICACIÓN ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE. MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR L A HOR A. COLONIA. LOCALID AD. INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO. MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA L A NOTIFIC ACIÓN ANOTAR EL NÚ MERO DE L A ADSCRIPCIÓN A L A QUE PERTENECE EL MINISTERIO PÚBLICO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE. NÚMERO.

NOTAS DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL EN ESTE APARTADO DEBERÁ INCLUIRSE EL FORMATO “CERTIFICADO DE MUERTE FETAL” QUE EMITE LA SECRETARÍA DE SALUD FEDERAL 44 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención .

de expediente _____________________________________. conociendo el estado de salud y los riesgos del paciente. eximo de toda responsabilidad a la Unidad Médica: ______________ _______________________________________________________________________________ médico. así como a su personal .ALTA VOLUNTARIA Gobierno del Estado de México Secretaría de salud Instituto de Salud del Estado de México ANOTAR EL DÍA. ANOTAR L A REL ACIÓN DE PARENTESCO QUE TENGA CON EL PACIENTE El que suscribe _________________________________________________________________ ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE. paramédico y administrativo de toda responsabilidad sobre el paciente. México. MATERNO Y NOMBRE (S) Alta Voluntaria Toluca. a de del . ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL PACIENTE. ANOTAR EL NÚ MERO DE EXPEDIENTE ASIGN ADO AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MÉDIC A Una vez firmado el presente. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL SOLICITANTE. INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO. INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO. Solicitante(s) Paciente (nombre completo y firma) Familiar responsable (nombre completo y firma) ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MÉDICO TRATANTE Solicitante(s) Médico Tratante (nombre completo y firma) Testigo (nombre completo y firma) ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DE UN TESTIGO Trabajador(a) Social (nombre completo y firma) ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DE L A TRABAJADOR A SOCIAL 217B50401-010-05 45 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención perteneciente al Instituto de Salud del Estado de México. MATERNO Y NOMBRE (S) (nombre completo del solicitante) en mi carácter de _____________________________________________ solicito Alta Voluntaria (anote la relación de parentesco que tiene con el paciente) de ____________________________________________________________________________ (nombre completo del paciente) con No. por así convenir a nuestros Intereses.

contenidos en el expediente clínico. deberá hacer los registros..a toda aquella persona.A todo problema médico-quirúrgico agudo.. anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención... diagnósticos.Documento escrito signado por el paciente o su representante legal. estudios de laboratorio y gabinete.Al conjunto de documentos escritos. cualquiera que sea su denominación. mediante los cuales se acepte. Referencia-contrarreferencia.documento elaborado por un médico.. en los cuales el personal de salud.procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente.A todo aquel establecimiento fijo o móvil. Urgencia. que ponga en peligro la vida. Este consentimiento se sujetará a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias. un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico. Consentimiento Informado.. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual. terapéuticos o rehabilitatorios. integral y de calidad. evolución. Interconsulta. servicio de internamiento de su diagnóstico..pacientes para rehabilitación. a solicitud del médico tratante. con el propósito de brindar atención médica oportuna. que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento. tratamiento o Paciente. que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.. los riesgos y beneficios esperados. Expediente Clínico.. 46 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención . Hospitalización.Beneficiario directo de la atención médica. o la pérdida de un órgano o una función y requiera la atención inmediata. proteger y restaurar su salud. en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente. con arreglo a las disposiciones sanitarias.. público. será revocable mientras no inicie el procedimiento para el que se hubiere otorgado y no obligará al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente. para facilitar el envío-recepciónregreso de pacientes.procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención. gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole. social o privado.VIII GLOSARIO DE TÉRMINOS Atención Médica. incluidos los consultorios. con el fin de promover. bajo debida información. pronóstico. Usuario. tratamientos.conjunto de servicios que se proporcionan al individuo. Resumen Clínico. Unidad Médica. paciente o no.

SILVIA MARÍA AGUILAR VILLA JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICA DE PRIMER NIVEL 47 . ENRIQUE GÓMEZ BRAVO TOPETE SECRETARIO DE SALUD Y DIRECTOR GENERAL DEL ISEM M. JORGE HUGO PAVÓN ROMÉRO SUBDIRECTOR DE ATENCIÓN MÉDICA DRA. ALBERTO ERNESTO HARDY PÉREZ COORDINADOR DE SALUD LIC. LUIS ESTEBAN HOYO GARCÍA DE ALVA DIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD DR.IX VALIDACIÓN DR. en C. HÉCTOR ALEJANDRO GUTIÉRREZ ORDAZ COORDINADOR DE ADMINISTRACIÓN Y FINANZAS Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención DR. B.

ARMANDO SANTÍN PÉREZ JEFE DEL DEPARTAMENTO DE DESARROLLO INSTITUCIONAL 48 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención . MARTHA MEJÍA MÁRQUEZ JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIÓN ADMINISTRATIVA LIC.L.E.A.

Programación y Evaluación L. Martínez Lozano Jefe de la Unidad de Contraloría Interna Lic. Alberto Ernesto Hardy Pérez Coordinador de Salud M en A. Enrique Gómez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM M. Planeación.A. P. Ernesto L. Martha Mejía Márquez Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención 49 . Enrique Vincent Dávila Jefe de la Unidad de Información.P. Héctor Alejandro Gutiérrez Ordaz Coordinador de Administración y Finanzas C.E.X DIRECTORIO Dr. Eduardo Barrera Villar Secretario Particular C. Francisco Javier Hernández Alonso Jefe de la Unidad de Control de Gestión Lic. Graciela Romero Monroy Coordinadora de Regulación Sanitaria Lic.B. Leopoldo Molina Zenteno Jefe de la Unidad de Asuntos Jurídicos Dr. Víctor Raúl Sánchez Jiménez Jefe de la Unidad Estatal de Protección Social en Salud Lic. en C. Fuad Abraham Isaac Naime Jefe de la Unidad de Comunicación Social Ing.

50 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención .

– 078 Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Créditos: L. Martha Mejía Márquez Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa Dra. Aldo Bastida Zamora Toluca.P. 2005 Manual Operativo Expediente Clínico Familiar/ Primer Nivel de Atención 51 . Silvia María Aguilar Villa Jefa del Departamento de Atención Médica de Primer Nivel Responsable de su elaboración e integración: Lic.A. México Agosto.E.© M.

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